Laboratório
Cristália
Apresentação NITROPRUS
Pó Liófilo Injetável + Solução Diluente:
Caixa com 5 Cartuchos contendo 1 frasco-ampola de cor âmbar com 50 mg + 1 ampola com 2 ml de diluente + envelope fotoprotetor.
NITROPRUS – Indicações
NITROPRUS é indicado para estimular o débito cardíaco e para reduzir as necessidades de oxigênio do miocárdio na insuficiência cardíaca secundária ao infarto agudo do miocárdio, bem como na doença valvular mitral e aórtica e na cardiomiopatia, incluindo tratamento intra e pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca;
para produzir hipotensão controlada durante intervenções cirúrgicas, enquanto o paciente está sob anestesia, com o objetivo de reduzir a perda sanguínea intra-operatória e diminuir o fluxo sanguíneo no campo operatório;
para reduzir rápida e eficazmente a pressão sanguínea em crises hipertensivas;
em situações que requerem redução imediata da pressão sanguínea como: encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, descompensação cardíaca aguda acompanhada por edema pulmonar, aneurisma dissecante, síndrome de sofrimento respiratório idiopático em recém-nascidos, nefrite glomerular aguda, na ressecção cirúrgica de feocromocitoma;
no espasmo arterial grave e para pronta correção da isquemia dos vasos periféricos provenientes de envenenamento com drogas contendo ergotamina;
para aumentar o fluxo sanguíneo periférico e, com isto, também estimular a troca das substâncias de diálise peritoneal, e para acelerar a troca de calor em casos de pirexia extrema.
Contra indicações de NITROPRUS
O produto não deve ser usado no tratamento da hipertensão compensatória, isto é, em pacientes com shunt arteriovenoso ou coarctação da aorta. Em pacientes com hipersensibilidade à droga ou aos componentes da fórmula.
Advertências
Se forem usadas quantidades excessivas de nitroprusseto de sódio e se os suprimentos de enxofre, normalmente tiossulfato, estiverem depletados, pode ocorrer toxicidade por cianeto.
Se a infusão do produto for prolongada, principalmente se houver disfunção renal, a dose recomendada não pode exceder a velocidade máxima de infusão de 10 mcg/kg/minuto. Se durante a terapia houver tolerância aumentada à droga, mostrado pela necessidade de aumento da velocidade de infusão, deve-se monitorar o balanço sanguíneo ácido-base, pois a acidose metabólica é uma das primeiras evidências de toxicidade por cianeto. Se esses sinais aparecerem, a administração do produto deve ser interrompida, substituindo-a por droga alternativa.
Em pacientes com distúrbios conhecidos do fluxo sanguíneo cerebral, deve-se reduzir a pressão arterial com extrema cautela e empregar apenas doses abaixo do máximo.
Havendo acentuada alteração da função hepática, só se devem administrar doses baixas, ou administrar tratamento profilático usando os antídotos recomendados (Ver Superdosagem).
Em pacientes com hipotireoidismo, deve-se ter em mente que concentrações mais elevadas de tiocianato inibem a absorção de iodeto. Em experiências com animais, observou-se que o nitroprusseto de sódio não é especialmente embriotóxico nem teratogênico, mesmo quando administrado nas mais altas doses possíveis. Contudo, os benefícios terapêuticos potenciais para mulheres grávidas devem ser cuidadosamente avaliados em relação a possíveis riscos para a criança. A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de anemia, insuficiência cerebrovascular, hipotireoidismo, disfunção hepática ou renal, déficit de vitamina B12, encefalopatias ou outros estados de hipertensão intracraniana.
O nitroprusseto de sódio deve ser administrado exclusivamente através de infusão intravenosa e em dose não superior a 10 mcg/kg/minuto.
A acidose metabólica pode ser sinal prematuro de toxicidade.
Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos hipotensores da droga.
Em tratamentos prolongados (superiores a 3 dias), é conveniente a determinação do nível de tiocianato no sangue, que não deve ultrapassar a 100 mcg/ml.
Interações medicamentosas de NITROPRUS
Para aumentar o efeito hipotensor de NITROPRUS podem-se administrar outras drogas anti-hipertensivas. Para administração a curto prazo, o agente concomitante empregado deve demonstrar duração comparavelmente curta de ação (meia-vida biológica).
As vantagens principais de NITROPRUS estão na sua facilidade de controle e na sua rápida reversibilidade. Não são, portanto, recomendados tratamentos simultâneos com bloqueadores ganglionares de longa duração ou com a clonidina.
A administração auxiliar de beta-bloqueadores só é indicada se já se prevê tratamento prolongado com NITROPRUS.
Na hipotensão deliberada, deve-se ter em mente a ação hipotensiva intrínseca de grande número de anestésicos (por exemplo, halotano, etc.). Nos pacientes com deficiência do bombeamento (síndrome de baixo débito) e congestão capilar pulmonar, é em geral indicada a administração auxiliar de uma droga inotrópica positiva, como a dopamina. Nesses casos, a co-infusão de NITROPRUS (0,5 – 1,8 µg/kg de peso corporal/min) e dopamina em dose baixa (3,5 µg/kg de peso corporal por minuto; variação da posologia 3-7 µg/kg de peso corporal/min), provoca uma queda da pressão capilar pulmonar, da pressão arterial pulmonar e da velocidade de consumo específico de oxigênio pelo miocárdio. O débito cardíaco aumenta e a função circulatória geral fica sinergisticamente estimulada.
Reações adversas / efeitos colaterais de NITROPRUS
Reduzindo a pressão arterial demasiado rápido, podem ocorrer os seguintes sintomas: náuseas, vômitos, sudorese, cefaléia, vertigem, palpitações, apreensão, tremores musculares, desconforto retroesternal e dor abdominal. Esses sintomas desaparecem se a velocidade da infusão for mais lenta ou se a infusão for interrompida temporariamente.
Outras reações adversas relatadas são:
CARDIOVASCULAR: bradicardia, mudanças eletrocardiográficas, taquicardia.
DERMATOLÓGICA: rash cutâneo
HEMATOLÓGICA: metemoglobinemia
NEUROLÓGICA: pressão intracraniana elevada
DIVERSAS: flushing, estrias venosas, irritação no local de infusão.
NITROPRUS – Posologia
Preparação da solução para infusão:
Reconstituir o conteúdo do frasco-ampola âmbar contendo nitroprusseto de sódio, com o diluente, solução glicosada (2 ml) contida na ampola; a solução preliminar assim obtida deve ser diluída em 1000, 500 ou 250 ml de glicose a 5%.
A solução para infusão, levemente marrom, deve ser protegida da luz e usada imediatamente. Qualquer solução remanescente após o término da infusão deve ser descartada, bem como toda solução que tenha sua cor alterada.
Observações gerais relativas à posologia:
A velocidade da infusão terá de ser determinada para cada paciente por meio de controle contínuo da pressão sanguínea, não se permitindo que a dose ultrapasse as doses máximas relacionadas abaixo. O nitroprusseto de sódio deve ser administrado usando-se um regulador de microgotas.
Para evitar uma acentuada reação compensatória que ocorre especialmente em pacientes jovens associada a um aumento abrupto dos níveis de catecolamina e renina, e com taquicardia, a dose tem de ser aumentada lentamente até atingir o efeito desejado. Não se deve interromper subitamente a infusão, mas num espaço de tempo de 10 e 30 minutos, para evitar aumento excessivo da pressão arterial (efeito rebote).
Sendo maior a idade do paciente, a dose necessária para atingir a mesma redução da pressão arterial diminui.
Posologia padrão:
Para infusão que dure até três horas, recomendam-se as seguintes doses:
…………………………………………………….µg Nitroprus / kg / minuto
Dose inicial ………………………………………………………… 0,3 a 1 µg
Dose média ……………………………………………………………….. 3 µg
Dose máxima: Adultos …………………………………………………. 8 µg
Dose máxima: Crianças ……………………………………………… 10 µg
Em pacientes sob anestesia ou que estão recebendo concomitantemente medicação anti-hipertensiva, uma posologia geral de menos de 1 mg por kg de peso corporal administrada durante um período de 3 horas é em geral suficiente para atingir o nível desejado de hipotensão.
Numa velocidade de infusão de 3 µg por kg de peso corporal por minuto, pode-se em geral reduzir a pressão arterial a 60%-70% do nível pré-tratamento e mantê-la nessa faixa.
A tabela abaixo mostra a quantidade de substância ativa contida nas diferentes soluções de NITROPRUS.
( 1 ml = 17 gotas = 50 microgotas )
50 mg de NITROPRUS dissolvido em dissolvido em: Quantidade de substância ativa contida em
1 ml 1 gota 1 microgota
1.000 ml de glicose a 5% 50 µg 3 µg 1 µg
500 ml de glicose a 5 % 100 µg 6 µg 2 µg
250 ml de glicose a 5% 200 µg 12 µg 4 µg
Adaptação da dose à sensibilidade individual:
Para adaptar a dose individualmente a cada paciente, pode-se diluir primeiro a solução concentrada em 1.000 ml (1 gota terá cerca de 3 µg de NITROPRUS): ou preferindo-se fazer a diluição já em 500 ml, infundindo-se a solução resultante inicialmente em uma velocidade 2 vezes menor que a calculada para o caso em questão segundo a fórmula adiante. Esta velocidade deverá ser aumentada gradativamente até atingir-se um gotejamento tal que propicie a desejada redução da pressão.
Caso se tenha utilizado um frasco de 1.000 ml de solução de glicose a 5%, uma vez atingida a dose de NITROPRUS adequada à redução desejada da pressão, substitui-se a solução por outra de concentração de NITROPRUS mais elevada (em frasco de 250 ml ou 500 ml de glicose a 5%) com redução correspondente do número de gotas por minuto (para ¼ ou para ½ ). O frasco de 1000 ml deverá ser então eliminado.
Fórmula para calcular o número de gotas por minuto a serem administradas:
1 – (Valor posológico µg/kg/min.) x (Peso do paciente em kg)
= número µg/min.
………..n.º µg/min.
2 – _________________ = número de gotas/minuto
………..µg/gotas
A infusão com NITROPRUS deve se prolongar até que o paciente esteja em condições de continuar, com segurança, o tratamento apenas com hipotensores orais. O efeito hipotensor do NITROPRUS instala-se muito rapidamente, e ao se interromper a infusão a pressão arterial volta imediatamente aos valores anteriores ao tratamento. Por causa da rápida instalação do efeito e de sua intensidade, deve-se infundir a solução de NITROPRUS com um microrregulador de gotas ou uma bomba de infusão que permita estabelecer a velocidade adequada da infusão. A velocidade de administração deve ser ajustada mediante freqüentes mensurações da pressão arterial a fim de se obter o desejado efeito hipotensor.
Instruções para posologia especial:
Posologia a longo prazo:
Na terapêutica a longo prazo (dias e/ou semanas), não se deve ultrapassar a velocidade média de infusão de 2,5 µg/kg de peso corporal/min., (equivalente a 3,6 mg/kg de peso corporal/dia).
Nas infusões lentas, os níveis de cianeto tanto no plasma como no sangue têm de ser controlados: os limites de tolerância são 100 µg/100 ml para concentrações sanguíneas de cianeto e/ou 8 µg/100 ml para concentrações plasmáticas de cianeto.
Se esses valores forem ultrapassados ou sempre que se administrarem doses superiores às recomendadas, devem-se empregar os antídotos recomendados na parte referente à Superdosagem como terapêutica ou tratamento preventivo.
Administrando-se uma infusão por mais de 3 dias, devem-se controlar também os valores de tiocianato no soro: eles não devem exceder 6 mg/100 ml
Níveis excessivamente elevados de tiocianato podem ser rapidamente diminuídos com hemodiálise.
Posologia no espasmo vascular devido ao envenenamento por ergotamina:
As doses a serem administradas encontram-se nos limites inferiores da dose recomendada (0,3 – 2,5 µg/kg de peso corporal/min.).
A duração da infusão é em geral de 10-30 horas.
Super dosagem
Se NITROPRUS for administrado em dose elevada durante longos períodos, ou se ocorrer hiperdosagem de curta duração, os níveis do tiossulfato endógeno disponível podem ficar diminuídos e, consequentemente, a velocidade de desintoxicação de cianeto ficará reduzida. Se, em consequência, os níveis plasmáticos (livres) de cianeto excederem o valor tolerável de 8 µg/100 ml, podem aparecer os seguintes sintomas de intoxicação por cianeto:
Frequência respiratória aumentada, mesmo taquipnéia, na presença de compleição rosada e boa circulação sanguínea cutânea; vômitos; vertigem; elevação dos quocientes de O2/CO2 no sangue; elevação das concentrações sanguíneas de lactato, e mesmo acidose (odor de HCN no ar expirado); respiração curta com pulso imperceptível; reflexo pupilar ausente; e pupilas dilatadas.
Tratamento:
Se for diagnosticado envenenamento por cianeto à luz de sintomas acima descritos, devem-se tomar imediatamente as seguintes providências:
1 – Interromper a infusão de NITROPRUS;
2 – Infundir solução de hidroxicobalamina durante 15 minutos em quantidade equivalente a, pelo menos o dobro da quantidade de NITROPRUS empregado.
Obtém-se a solução para infusão diluindo-se 100 mg de hidroxicobalamina em 100 ml de solução de glicose a 5%. Deve ser preparada de novo, a cada vez, e ser protegida da luz. Em emergências, a hidroxicobalamina também pode ser administrada por via intramuscular. A hidroxicobalamina reage com cianeto “livre” resultando em cianocobalamina não tóxica (vitamina B12) que é rapidamente eliminada.
3 – Simultânea ou imediatamente depois, deve-se infundir tiossulfato de sódio (12,5 g em 50 ml de solução de glicose a 5%) durante 15 minutos. Em casos graves pode-se repetir a infusão. Em conseqüência da passagem lenta do tiossulfato através das membranas celulares, ele só age completamente após 15 a 30 minutos. Os dois antídotos podem ser administrados como co-infusão. Como nenhuma das duas substâncias prejudica a ação do nitroprusseto de sódio, também se podem administrar hidroxicobalamina e/ou tiossulfato, profilaticamente, enquanto se infunde o produto. O uso recomendado até o presente de agentes formadores de metemoglobina (por exemplo nitrito de amilo) não é aconselhável, pois a formação de grandes quantidades de metemoglobina afetará ainda mais negativamente a utilização já criticamente baixa de oxigênio do paciente envenenado com cianeto.
Caracteristicas farmalogicas
O nitroprusseto de sódio acumula-se nas células dos músculos vasculares, onde diminui o tono muscular por si mesmo ou formando nitrito “ativo”. Em doses terapêuticas, a substância é completamente metabolizada em poucos minutos. A degradação ocorre nos eritrócitos, onde o nitroprusseto de sódio se desintegra depois de entrar em contato com a hemoglobina, com a formação de cianometemoglobina, Fe2+ e cianeto.
Cianeto e cianometemoglobina ficam retidos nos eritrócitos (cianeto fixado) sem alterar significativamente a função destes últimos, e só são liberados a baixa velocidade no plasma (cianeto livre). No fígado, o cianeto livre é transformado muito rapidamente em tiocianato relativamente não tóxico na presença de tiossulfato e rodanase, uma enzima de alta capacidade.
A toxicidade do nitroprusseto de sódio, que foi observada em casos de Superdosagem e/ou ausência de tiossulfato endógeno, é devida quase inteiramente à presença de concentrações excessivamente elevadas (> 8 µg por 100 ml) de cianeto plasmático “livre”.
Em consequência da sua similaridade físico-química com o íon iodeto, o tiocianato está sujeito a repetida recirculação enterohepática antes de ser eliminado pelos rins. Em pessoas com rins funcionalmente normais, a meia-vida biológica da substância é de vários dias.
Em pacientes com insuficiência renal, sua meia-vida pode ser consideravelmente mais longa. Quando o nitroprusseto de sódio é administrado em doses elevadas por mais de três dias, podem resultar níveis tóxicos de tiocianato (> 6 mg/100 ml).
Resultados de eficacia
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Usos em idosos, crianças e em outros grupos de risco
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Armazenagem
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Dizeres legais
USO RESTRITO A HOSPITAIS.
Nº do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide rótulo e caixa.
Reg. MS nº 1.0298.0218
Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis – CRF SP nº 5061
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18
CRISTÁLIA – Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rod. Itapira-Lindóia, km 14 – Itapira-SP
CNPJ N.º 44.734.671/0001-51
Indústria Brasileira
NITROPRUS – Bula para o paciente
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Data da bula
07/10/2011