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Doença ulcerosa péptica

Última revisão: 26/01/2012

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Mark Feldman, M.D., M.A.C.P.

William O. Tschumy, Jr., M.D., Chair of Internal Medicine; Clinical Professor of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical School at Dallas; and Director, Internal Medicine Residency Program, Presbyterian Hospital of Dallas

 

Michael S. Le, M.D.

Resident, Department of Internal Medicine, Presbyterian Hospital of Dallas

 

 

Artigo original: Feldman M, Le MS. Peptic ulcer diseases. ACP Medicine. 2007;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Cristina Monteiro

Revisão Técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Definição

Úlceras pépticas são lesões no revestimento interno do trato gastrintestinal atribuídas a exposição da mucosa a ácido gástrico e pepsina. As úlceras pépticas se estendem ao longo da mucosa e da muscularis mocasae, com uma fina camada de músculo liso separando a mucosa da submucosa mais profunda, da própria muscularis e da membrana serosa. A maioria das úlceras pépticas é redonda ou oval, mas algumas são de formato linear, triangular ou irregular. As úlceras têm profundidade quando vistas através de um endoscópio. Em geral, apenas uma única úlcera está presente. Uma erosão é uma perda focal de células e glândulas epiteliais superficiais sem extensão pela muscularis mucosae. Na endoscopia, as erosões aparecem como rupturas no revestimento mucoso sem profundidade. No outro extremo, uma úlcera péptica pode pronunciar-se inteiramente através da parede do trato gastrintestinal, ligando, assim, o lúmen gastrintestinal com a cavidade peritoneal (úlcera perfurada), com um órgão sólido, como o pâncreas (úlcera penetrante), ou outro órgão oco como o intestino ou o duto biliar (úlcera fistulizante).

 

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, a úlcera péptica afeta até 10% de homens e 4% de mulheres em algum momento de suas vidas. A incidência é influenciada por idade (pessoas mais velhas são mais suscetíveis que pessoas mais jovens) e gênero (os homens são mais suscetíveis que as mulheres). Visto que a úlcera péptica é frequentemente recorrente, sua prevalência excede sua incidência. A erradicação da Helicobacter pylori do estômago reduz sobremaneira a ocorrência de úlcera. Com o uso difundido de regimes de tratamento para H. pylori, a prevalência de úlcera péptica está diminuindo nos Estados Unidos. A reinfecção com H. pylori continua sendo um evento incomum nos Estados Unidos, com uma incidência de aproximadamente uma reinfecção por 100 pacientes/ano.

 

Patogênese e fatores etiológicos

O estômago e o duodeno normais são capazes de resistir à autodigestão por ácido-pepsina. Entretanto, altas taxas de secreção de ácido-pepsina ou fatores de resistência mucosa prejudicada, tal como deficiência de prostaglandina, podem predispor a formação de úlcera duodenal (mais comum na parte mais proximal do duodeno, o bulbo) ou a formação de úlcera gástrica (tipicamente na parte mais distal do estômago, o antro).

Em raras ocasiões, as úlceras pépticas ocorrem na segunda, terceira, ou quarta porção do duodeno (úlcera pós-bulbar) ou mesmo no jejuno proximal. Comumente, secreções alcalinas do duodeno, trato biliar e pâncreas neutralizam o ácido gástrico no duodeno, mas altas taxas de secreção de ácido gástrico (p. ex., na síndrome de Zollinger-Ellison) podem oprimir essas secreções alcalinas endógenas e levar a ulcerações pós-bulbares ou jejunais.

Em pacientes com quantidades patológicas de refluxo gastresofágico de ácido-pepsina, e em muitos pacientes com hipersecreção de ácido gástrico, erosões e úlceras podem se desenvolver na parte inferior do esôfago [ver Transtornos Esofágicos]. Úlceras pépticas podem ocorrer onde ácido e pepsina são secretados heterotopicamente, tal como em um divertículo ileal (de Meckel) congênito.

Independentemente de localização e etiologia, as úlceras pépticas crônicas são semelhantes do ponto de vista patológico. Além da perda focal de células epiteliais mucosas, essas úlceras têm quatro camadas características em sua base: necrose fibrinoide, exsudato, tecido de granulação e uma cicatriz fibrosa (a camada mais profunda). Uma camada de tecido de granulação e fibrose pode estar ausente nas úlceras agudas que ocorrem em situações de trauma sério ou de doenças cirúrgicas ou médicas graves [ver Úlceras de Estresse Agudo, mais adiante]. O motivo que leva uma úlcera péptica a ser uma lesão tão focal não é claro. Embora as úlceras pépticas requeiram a presença de ácido-pepsina, estes sozinhos apenas raramente são suficientes para produzir uma úlcera, a menos que uma hipersecreção gástrica marcada esteja presente, tal como na síndrome de Zollinger-Ellison. Na maioria dos pacientes, deve haver outro fator predisponente, tal como infecção do estômago por H. pylori,1 uso de medicamentos anti-inflamatórios não hormonais (AINH), ou estresse [ver Figura 1].

 

Figura 1. Etiopatogênese de úlceras pépticas. (a) Heliobacter pylori induz uma gastrite superficial ativa crônica, difusa, geralmente por todo o estômago. O modo exato como esta gastrite infecciosa resulta em doença ulcerosa péptica ainda é desconhecido. (b) Medicamentos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) bloqueiam a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) para reduzir a quantidade de prostaglandinas gastroduodenais (PG) sintetizadas de seu precursor, ácido araquidônico. Os inibidores seletivos da COX-2 não reduzem as prostaglandinas e estão associados com muito menos úlceras pépticas do que os AINH não seletivos inibidores da COX-1/COX-2. (c) O gastrinoma no pâncreas ou no duodeno secreta grandes quantidades de gastrina na circulação. Níveis de gastrina sérica elevados promovem a liberação de histamina pela ação nos receptores para colecistocininaB (CCKB) e gastrina, que estão localizados nas células gástricas tipo enterocromafina (ECL). A histamina age nos receptores H2 nas células parietais e principais para aumentar a secreção de ácido clorídrico (HCl) e pepsina.

 

Úlceras por H. pylori

A prevalência de infecção do estômago por H. pylori é muito mais alta em pacientes de úlcera duodenal e, em um grau um pouco menor, em pacientes de úlcera gástrica do que em indivíduos de controle comparados por idade [ver Figura 2].2 Além disso, a cura de infecção por H. pylori com terapia antimicrobiana reduz marcadamente as recorrências de úlceras duodenais e gástricas.3 4 Contudo, a correlação de infecção por H. pylori com úlceras pépticas não é consistente. Úlceras duodenais se desenvolvem em algumas pessoas infectadas; em outras, desenvolvem-se úlceras gástricas. A maioria das pessoas infectadas, entretanto, não desenvolve úlceras.

O mecanismo etiológico ligando infecção por H. pylori e ulcerogênese ainda não está absolutamente estabelecido, pelas seguintes razões:

 

       a ingestão voluntária de H. pylori leva a infecção gástrica e a gastrite, mas não a úlceras;

       úlceras duodenais ou gástricas desenvolvem-se em apenas 10 a 20% de indivíduos com gastrite por H. pylori, sugerindo que apenas certas pessoas com fatores de risco genéticos, anatômicos, fisiológicos, ou ambientais adicionais estão predispostas a úlceras ou que apenas certas cepas de H. pylori são ulcerogênicas;

       H. pylori induz uma inflamação difusa no estômago, porém, a ligação mais forte entre H. pylori e úlcera péptica é com úlcera bulbar duodenal focal;

       infecção gástrica por H. pylori é tão comum em mulheres quanto em homens, embora úlcera duodenal seja 2 a 3 vezes menos comum em mulheres. Atualmente, a H. pylori pode ser considerada o fator de risco mais importante para úlceras duodenais e gástricas, mas é evidente que a mera presença de H. pylori no estômago não é suficiente para causar úlceras pépticas [ver Figura 1a]. Pacientes com úlceras duodenais tendem a ser infectados mais frequentemente com cepas cagA-positivas do que pacientes infectados com H. pylori sem úlcera.5 Estudos genéticos de cepas de H. pylori no leste da Ásia e na América do Sul revelaram um gene promotor de úlcera duodenal (dupA) de H. pylori. Este gene estava associado com um risco aumentado de úlceras duodenais e um risco reduzido para atrofia gástrica, metaplasia intestinal e câncer gástrico.6

 

Figura 2. Prevalência de infecção por H. pylori no corpo gástrico ou no antro gástrico, avaliada por biópsia endoscópica e histologia mucosa. Indivíduos de controle normais foram comparados, quanto a idade e sexo, a pacientes com úlceras duodenais e a pacientes com úlceras gástricas. Nenhum dos pacientes de úlcera estava recebendo aspirina ou AINH.2

 

Úlceras por AINH

A ulcerogenicidade dos AINH foi estabelecida experimentalmente por exposição de animais, voluntários humanos e pacientes a esses medicamentos. Estudos experimentais foram confirmados por inúmeros estudos de controle de caso e por estudos de necropsia. Ao contrário de úlceras pépticas relacionadas a H. pylori, que mais frequentemente ocorrem no bulbo duodenal, as úlceras por AINH costumam ocorrer no estômago. Uma úlcera gástrica ou duodenal associada com uso de AINH é classificada como uma úlcera péptica e geralmente é curada com terapia antissecretora de ácido potente, mesmo se o uso do AINH for continuado. Os AINH também podem causar úlceras no jejuno, no íleo ou no cólon, onde ocorre pouca ou nenhuma secreção de ácido-pepsina. Essas úlceras, na verdade, não são úlceras pépticas.

Embora a patogênese de úlceras por AINH seja multifatorial, de longe o mecanismo mais importante parece ser a inibição de cicloxigenase-1 (COX-1), a enzima limitadora da taxa na síntese de prostaglandina gastrintestinal [ver Figura 1b]. As prostaglandinas normalmente protegem a mucosa GI de dano mantendo o fluxo sanguíneo mucoso e aumentando a secreção mucosa de muco e bicarbonato. O bloqueio da atividade da COX-1 por AINH reduz a síntese de prostaglandina e, portanto, diminui o fluxo sanguíneo mucoso gastrintestinal e a secreção de muco e bicarbonato. Continua a acumular-se evidência indicando que gastrite por H. pylori aumenta em aproximadamente duas vezes o risco de formação de úlcera gastroduodenal em usuários de AINH.7 Além disso, úlceras pépticas clinicamente sintomáticas ocorrem com muito menos frequência se a gastrite por H. pylori for tratada antes de iniciar terapia de AINH de longo prazo.8 Úlceras pépticas clinicamente diagnosticadas se desenvolvem em aproximadamente 2 a 4% das pessoas em uso de AINH por ano de exposição. O grau com que os efeitos prejudiciais dos AINH sobre o estômago são mais tópicos do que sistêmicos não é claro. Muitos AINH, tal como a aspirina, são acídicos e, portanto, não são ionizados no estômago acídico, onde podem ser absorvidos e iniciar dano à mucosa gástrica. Entretanto, AINH (p. ex., cetorolaco) administrados por injeção parenteral e aspirina administrada por via transdérmica são ulcerogênicos; da mesma forma, os chamados pró-medicamentos AINH, tais como sulindaco e nabumetona, que não inibem a prostaglandina gástrica até serem metabolizados para sua forma ativa após absorção gastrintestinal. A evidência sugere que dano mucoso agudo por AINH (p. ex., hemorragias e erosões, mas raramente úlceras) é causado principalmente pelos efeitos prejudiciais tópicos dos AINH. Em contraste, a formação de úlcera crônica, frequentemente com complicações como sangramento e perfuração, resulta sobretudo do efeito sistêmico dos AINH sobre a síntese de prostaglandina pela mucosa gastrintestinal.

Estudos epidemiológicos sugerem que os AINH variam em sua capacidade de causar úlceras,9 mas esta questão é complicada pela dificuldade em comparar doses equipotentes de AINH. Todos os AINH prescritos ou vendidos sem receita devem ser considerados ulcerogênicos, com o risco de úlcera relacionado a dosagens e a outros fatores relacionados ao paciente, particularmente idade avançada e história prévia de úlcera.

Estudos epidemiológicos indicam que o maior risco de úlceras por AINH é no início do curso de tratamento (entre o 7o e o 30o dia após o início). Mesmo baixas doses de aspirina usadas para profilaxia de doença cardiovascular (p. ex., 75 a 325 mg/dia) são ulcerogênicas em seres humanos.10 Nem aspirina buffered nem revestimento entérico parecem reduzir a incidência de formação ulcerosa clinicamente detectada.11 Salicilatos não acetilados, como ácido salicílico (salsalato), não bloqueiam a COX-1 e não são ulcerogênicos.

A maioria dos AINH, incluindo a aspirina, bloqueiam tanto a COX-1 como a COX-2. Ao contrário da COX-1, a COX-2 é induzida e expressa em locais inflamatórios, mas não no trato gastrintestinal normal.12 A celecoxiba é um inibidor seletivo da COX-2, analgésico e anti-inflamatório, mas oferece pouca vantagem gastrintestinal sobre os AINH tradicionais e também carrega um potencial para desfechos cardiovasculares adversos.13

Corticosteroides, que bloqueiam a COX-2, mas não a COX-1,12 não são ulcerogênicos quando usados sozinhos, embora possam prejudicar a cura de úlceras preexistentes. Quando corticosteroides são usados em combinação com AINH, o risco de formação de úlcera é muito maior do que no uso isolado de AINH.

 

Úlceras em gastrinoma ou outros estados hipersecretórios

Um gastrinoma é um tumor endócrino do pâncreas ou do duodeno (geralmente maligno) consistindo de células de gastrina (G). O gastrinoma causa menos de 1% de todas as úlceras pépticas, as quais se desenvolvem em 95% de pacientes com gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). As úlceras ocorrem mais comumente no bulbo duodenal, mas também são vistas no duodeno pós-bulbar, jejuno, parte inferior do esôfago e estômago. Úlceras múltiplas estão presentes em até 25% de casos de síndrome de Zollinger-Ellison.

Pacientes com um gastrinoma têm altos níveis circulantes de gastrina [ver Figura 1c], que age nos receptores para colecistocininaB (CCKB) e gastrina localizados nas células tipo enterocromafina (ECL) dentro da mucosa do corpo gástrico. As células ECL então liberam histamina, que age nos receptores de H2 presentes na membrana de células parietais adjacentes para estimular (por meio de um caminho mediado por adenilato ciclase-monofosfato de adenosina cíclica [cAMP]) a secreção de ácido clorídrico por uma bomba de próton única, a bomba H+/K+-ATP-ase. De menor importância fisiológica, a gastrina também age diretamente nos receptores de CCKB/gastrina nas células parietais, aumentando os níveis de cálcio no citosol nas células parietais.

A hipergastrinemia na síndrome de Zollinger-Ellison resulta em uma taxa alta contínua de secreção de ácido clorídrico e pepsina, mesmo sob condições basais (jejum). Essas secreções oprimem a capacidade tamponante e neutralizante do alimento e de secreções digestivas superiores, bem como os fatores de defesa mucosos. O resultado é uma úlcera péptica e, em muitos casos, ocorre diarreia (com ou sem má absorção).

Aproximadamente 20 a 30% de pacientes com gastrinomas têm aspectos sugerindo uma neoplasia endócrina múltipla tipo I (MEN I), tal como uma hipercalcemia secundária a hiperparatireoidismo, um adenoma pituitário ou ambos. MEN I é herdada como um transtorno autossômico dominante.

Alguns pacientes com úlcera duodenal têm hipersecreção de ácido marcada, mas níveis séricos de gastrina normais. Alguns destes pacientes têm hiperistaminemia causada por mastocitose sistêmica ou leucemia basofílica crônica. Para a maioria dos pacientes com hipersecreção de ácido, não há razão conhecida para o transtorno (diz-se que esses pacientes têm hipersecreção de ácido basal idiopática). Alguns pacientes, entretanto, são infectados com H. pylori; nestes pacientes, a erradicação de H. pylori pode reduzir a hipersecreção de ácido basal.

 

Úlceras idiopáticas

Nos Estados Unidos, até 20% de úlceras gástricas e duodenais crônicas ocorrem em pacientes sem evidência de infecção por H. pylori, que negam estar tomando AINH e têm concentrações de gastrina sérica normais. Essas úlceras são chamadas de úlceras pépticas idiopáticas. Alguns pacientes com este transtorno podem estar tomando AINH secretamente ou não têm conhecimento de que estão tomando tais medicamentos. Em outros, estados emocionais e tabagismo, talvez associados com hipersecreção de ácido gástrico, podem ser fatores contribuintes.14 Estudos de coorte de pacientes com úlceras pépticas sangrantes em Hong Kong demonstraram que houve um aumento recente na incidência relativa de úlceras idiopáticas, comparado com úlceras por medicamentos como AINH, por H. pylori ou por ambos os fatores. As úlceras idiopáticas representaram cerca de 20% das internações recentes por úlcera sangrante.15 Além disso, pacientes com úlceras idiopáticas tiveram um risco relativamente alto de sangramento recorrente durante os 12 meses subsequentes (13%). É curioso notar que 30% dos pacientes de Hong Kong com úlceras idiopáticas tinham evidência histológica de metaplasia intestinal no estômago ou de atrofia gástrica, sugerindo infecção pregressa por H. pylori.15

 

Úlceras por estresse agudo

Erosões e úlceras gastroduodenais agudas são muito comuns em pacientes com condições médicas e cirúrgicas sérias.16 Essas condições incluem traumatismo craniano grave (úlceras de Cushing); queimadura (úlceras de Curling); procedimentos cirúrgicos maiores; e doenças potencialmente fatais como choque séptico, insuficiência respiratória requerendo ventilação mecânica, insuficiência hepática, insuficiência renal e insuficiência de múltiplos órgãos. Ao contrário das úlceras pépticas, as úlceras por estresse em geral são assintomáticas e raramente causam dispepsia ou dor epigástrica. Por volta de 10 a 25% de pacientes com úlceras por estresse agudo experimentam sangramento gastrintestinal superior indolor de gravidade variável. O sangramento pode manifestar-se na unidade de tratamento intensivo como um aspirado nasogástrico escuro (também chamado “borra de café”) ou sanguinolento, uma diminuição do hematócrito, uma necessidade aumentada de transfusão ou uma hipotensão inexplicada.

A patogênese das úlceras por estresse não é bem entendida. O ponto em comum parece ser hipoxia tecidual e acidose, precipitado por vasoconstrição mucosa e isquemia. Hipoxia sistêmica, acidose metabólica, anemia e rendimento cardíaco reduzido costumam ser fatores contribuintes. Uma vez desenvolvida a hipoxia mucosa, os fatores de defesa mucosos são prejudicados e as células que revestem o estômago e o duodeno tornam-se vulneráveis a dano por ácido-pepsina. As úlceras por estresse agudo tornaram-se menos comuns em virtude do uso rotineiro de medicamentos profiláticos efetivos em pacientes com alto risco para esta condição (ver a seguir).

 

Úlceras de Cameron

Erosões gástricas lineares que ocorrem em uma hérnia de hiato são conhecidas como úlceras de Cameron.16 As erosões parecem estar relacionadas ou à lesão traumática do estômago pelo diafragma adjacente ou à isquemia mucosa a ponto de o estômago sofrer uma hérnia através do diafragma. Como as úlceras por estresse agudo, as úlceras de Cameron tendem a apresentar-se como sangramento sem dispepsia. Perda sanguínea gastrintestinal, tanto aguda como crônica, são desfechos possíveis das úlceras de Cameron.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

As úlceras pépticas produzem uma variedade de sintomas, porém nenhum específico para a doença. Além disso, os sintomas de úlcera duodenal são indistinguíveis dos sintomas de úlcera gástrica. Pacientes com úlceras não complicadas normalmente experimentam dor abdominal leve a moderada, geralmente no epigástrio. Entretanto, a dor pode estar localizada no quadrante superior esquerdo ou direito do abdome, na parte superior do tórax (subxifoide ou subesternal), no meio do abdome ou nas costas. A dor é frequentemente em ardor ou queimação. Ela pode ocorrer no meio da noite, ma é raro que ocorra ao despertar pela manhã. O desconforto é aliviado por alimento ou por um antiácido. Dor grave ou um aumento rápido na dor sugere uma complicação da úlcera (p. ex., perfuração ou penetração) ou outro diagnóstico (p. ex., pancreatite aguda).

Sintomas dispépticos associados incluem náusea, inchaço, azia e eructações. Embora vômito possa ocorrer com úlceras pépticas e possa temporariamente aliviar a dor, vômito repetido sugere uma complicação da úlcera (p. ex., obstrução da saída gástrica) ou outro diagnóstico (p. ex., obstrução intestinal).

As úlceras pépticas são a causa mais comum de sangramento gastrintestinal superior agudo. Portanto, hematêmese, melena ou ambos, mesmo em um paciente sem história de úlcera e sem sintomas dispépticos, deve sugerir a possibilidade de uma úlcera péptica sangrante. Pacientes que desenvolvem úlceras durante o uso de AINH prescritos ou sem receita ou doses baixas (cardiovasculares) de aspirina frequentemente não têm historia de dor semelhante a úlcera. Outros pacientes com úlceras sangrantes terão experimentado sintomas dispépticos nos dias ou semanas precedentes, apenas tendo uma diminuição desses sintomas quando o sangramento acontece.

Além de uma revisão dos sintomas do paciente e de fatores de risco para úlcera (particularmente uso de AINH e tabagismo), uma história familiar deve ser obtida. Essa história pode ser atribuída a infecção familiar por H. pylori, a uso de AINH ou a tabagismo. Entretanto, uma história familiar de úlcera, hiperparatireoidismo, cálculos renais ou tumor endócrino deve alertar o médico para a possibilidade de gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison), com ou sem síndrome MEN I autossômica dominante.

 

Achados do exame físico

Na úlcera péptica não complicada, os resultados do exame geralmente são normais. A presença de sensibilidade gástrica não diferencia dispepsia causada por úlcera péptica de outros tipos de dispepsia.

Pacientes com úlceras complicadas frequentemente têm taquicardia e hipotensão, que são exageradas quando o paciente assume uma posição ereta. Esses achados podem indicar úlcera sangrante, úlcera perfurada com peritonite ou úlcera de obstrução com vômito prolongado e depleção de volume. As medidas de pulso e pressão sanguínea podem fornecer uma informação enganosa sobre a extensão da contração de volume se o paciente tiver hipertensão preexistente, doença cardiovascular ou estiver tomando medicamento que possa afetar tais parâmetros (p. ex., um betabloqueador ou um bloqueador do canal de cálcio). Febre e taquipneia sugerem úlcera perfurada com peritonite.

Atenção especial deve ser dada ao estado mental do paciente, às membranas mucosas, ao coração, aos pulmões e, naturalmente, ao abdome e ao reto. Proteção involuntária, rigidez, sensibilidade de rebote e uma escassez ou ausência de sons intestinais sugerem úlcera perfurada com peritonite. Esses achados podem ser menos proeminentes ou mesmo ausentes em pessoas muito jovens, no idoso e em pacientes tomando corticosteroides ou analgésicos. Distensão abdominal sugere obstrução da saída gástrica ou íleo. Em um paciente que não se alimentou nas últimas 6 horas, um som de respingo sobre o estômago quando o corpo é sacudido (sucussão) sugere obstrução da saída gástrica ou esvaziamento gástrico atrasado causado por íleo. Melena ou um exame positivo para sangue oculto nas fezes sugere sangramento da úlcera. Hematoquezia ou fezes avermelhadas podem estar presentes se o sangramento for volumoso e o trânsito intestinal for rápido. A detecção de melena, hematoquezia ou fezes avermelhadas devem sugerir a colocação de um tubo nasogástrico para obter um aspirado de conteúdos gástricos. Se este aspirado for maciçamente sanguinolento, o diagnóstico de sangramento gastrintestinal superior é confirmado e a probabilidade de uma úlcera sangrante é aumentada.

 

Estudos laboratoriais

Os resultados laboratoriais são normais na maioria dos pacientes com úlcera não complicada. Um hemograma completo deve ser feito se houver suspeita de perda sanguínea ou úlcera perfurada; além disso, eletrólitos séricos, ureia e creatinina sérica devem ser medidos se o paciente tiver ingestão oral pobre, náusea ou vômito. Um nível de cálcio sérico elevado sugere a possibilidade de hiperparatireoidismo e MEN I com síndrome de Zollinger-Ellison, mas a probabilidade pré-teste desta condição é muito baixa em pacientes apresentando sintomas semelhantes à úlcera para recomendar medição de rotina de cálcio sérico. Se o paciente tiver uma história familiar forte de úlcera ou de cálculos renais ou tiver uma história pessoal de cálculos renais, a medição do cálcio sérico é justificada, bem como a medição de gastrina sérica de jejum, uma vez que a úlcera seja confirmada e outras etiologias de úlcera sejam excluídas. Se o nível de cálcio for elevado, uma medição de hormônio paratireoidiano sérico deve ser solicitada.

Pacientes com úlceras complicadas frequentemente têm anormalidades laboratoriais significativas, mas tais anormalidades não são específicas para úlcera. Pacientes com úlceras sangrantes têm anemia e podem ter leucocitose. Os índices de hemácias (p. ex., volume corpuscular médio) em geral são normais. Nas primeiras horas após o sangramento de uma úlcera aguda, a concentração de hemoglobina não reflete completamente a gravidade da perda sanguínea até que ocorra hemodiluição compensatória ou até que líquidos intravenosos, como solução salina isotônica, sejam administrados. Portanto, a frequência cardíaca e a pressão sanguínea nas posições supina e ereta são melhores indicadores iniciais da extensão da perda sanguínea do que as contagens de hemácias. Pacientes com úlceras sangrantes costumam ter azotemia, com razões de ureia para concentrações de creatinina sérica (em mg/dL) excedendo a 40:1, resultado de digestão e absorção intestinal de componentes sanguíneos azotados em conjunto com perfusão renal reduzida.

Em pacientes com úlceras perfuradas e peritonite, a exsudação de plasma dentro da cavidade peritoneal (o chamado terceiro espaço) pode resultar em uma concentração de hemoglobina aumentada por hemoconcentração. A presença de leucocitose, desvio à esquerda ou leucopenia deve levantar a suspeita de septicemia intra-abdominal. Acidose lática com um intervalo aniônico (anion gap) aumentado pode decorrer de uma síndrome séptica ou hipovolemia.

Pacientes com obstrução da saída gástrica costumam exibir uma alcalose metabólica hipocalêmica, hipoclorêmica. Se a perda de volume for extrema, uma acidose lática metabólica coexistente com um intervalo aniônico aumentado pode estar presente, o que pode causar a queda para o normal ou mesmo para abaixo do normal de um nível de bicarbonato sérico elevado. Igualmente, hiponatremia leve a moderada frequentemente se desenvolve em pacientes com vômito por obstrução da saída gástrica. Azotemia pré-renal e uma razão de ureia-creatinina sérica maior que 40:1 são típicas.

 

Estudos de imagem

Embora uma doença ulcerosa possa ser sugerida pela história, pelo exame físico e por estudos laboratoriais, nenhum destes tem especificidade suficiente para confirmar o diagnóstico. As úlceras são diagnosticadas por endoscopia, radiologia ou cirurgia. Uma vez diagnosticada a úlcera, estudos adicionais podem ajudar a determinar sua causa (p. ex., infecção por H. pylori, uso de AINH, gastrinoma ou câncer mascarado como úlcera benigna).

 

Endoscopia

A endoscopia é a forma mais precisa de diagnosticar uma úlcera péptica [ver Figura 3]. A maioria dos pacientes requer anestesia local da faringe e sedação consciente com um agente intravenoso como midazolam. As vantagens da endoscopia são: quase 100% de especificidade (falso-positivos raros), sensibilidade maior que 90%, portabilidade (ou seja, pode ser realizada na unidade de terapia intensiva, no pronto-socorro ou na sala de operação) e capacidade de obter amostras de tecido para ajudar a determinar a etiologia da úlcera. As desvantagens da endoscopia são seu custo e seu potencial para efeitos colaterais sérios. As complicações mais sérias da endoscopia são depressão respiratória causada por sedação e perfuração do trato gastrintestinal. Quando há suspeita de uma úlcera sangrante ou obstrutiva, o estômago deve ser entubado e esvaziado com um tubo de grande calibre antes da endoscopia para diminuir a possibilidade de aspiração broncopulmonar de conteúdos gástricos e para facilitar a visualização endoscópica de lesões mucosas. A endoscopia é contraindicada em casos de suspeita de úlcera perfurada.

 

Figura 3. Abordagem de um paciente com sintomas de úlcera, novos e não diagnosticados, refratários a uma tentativa de terapia antissecretora de ácido com um bloqueador H2 ou um inibidor da bomba de próton dado em doses prescritas costumeiramente, ou com sintomas recorrentes de úlcera quando o medicamento antissecretor de ácido é interrompido.

 

Radiologia

Apesar de uma sensibilidade e especificidade mais baixas do que a endoscopia, uma série radiográfica gastrintestinal superior usando bário e ar (contraste duplo) pode ser preferida por médicos de cuidados primários e pelos pacientes ao encaminhamento para endoscopia por suspeita de úlcera não complicada. Uma série gastrintestinal superior oferece custo mais baixo, mais disponibilidade e menos complicações [ver Figura 3]. Entretanto, para dispepsia incômoda e não diagnosticada, uma série gastrintestinal superior pode ser supérflua, visto que um resultado normal frequentemente leva à necessidade de endoscopia (a endoscopia é mais sensível do que a radiografia) e porque uma série gastrintestinal superior mostrando uma úlcera gástrica também necessita de endoscopia para a biópsia da úlcera excluir malignidade gástrica. Em muitos pacientes, apenas um achado de uma úlcera bulbar duodenal em uma série gastrintestinal superior impossibilitará a endoscopia [ver Figura 4].

Filmes planos do abdome, sonografia abdominal e varreduras tomográficas computadorizadas podem ser úteis em pacientes com suspeita de úlceras complicadas, particularmente úlceras perfuradas ou obstrutivas. A radiografia do tórax de um paciente em pé, portador de úlcera perfurada, pode mostrar ar intraperitoneal livre [ver Figura 4b], normalmente abaixo do hemidiafragma direito. Quando os filmes planos são negativos ou equívocos, pneumoperitônio pode ser diagnosticado por sonografia abdominal ou varredura por TC. Esses estudos devem ser realizados apenas se o diagnóstico não for claro; se os sinais físicos de peritonite forem óbvios, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião. Pacientes com obstrução da saída gástrica podem ter um estômago dilatado com restos de alimento antigo demonstrado por filme plano do abdome, séries gastrintestinais superiores, sonografia abdominal ou varredura por TC.

 

Figura 4. (a) Série gastrintestinal superior na qual é usado contraste duplo (bário e ar), mostrando coleção de bário arredondada em uma úlcera (seta) no bulbo duodenal de um paciente apresentando dispepsia (úlcera duodenal não complicada). (b) Radiografia de tórax do paciente em pé, mostrando ar abaixo do hemidiafragma direito (pneumoperitônio) de um paciente apresentando um abdome agudo causado por uma úlcera duodenal perfurada.

 

Diagnóstico cirúrgico

Certos pacientes não têm as úlceras diagnosticadas até que a cirurgia seja realizada. Esses pacientes incluem os que se apresentam com abdome agudo, nos quais o diagnóstico de úlcera perfurada é feito por laparotomia exploratória; aqueles que se apresentam com sangramento gastrintestinal superior abundante, nos quais é difícil para o endoscopista visualizar e tratar a úlcera, e naqueles com úlcera obstrutiva que têm um piloro identificado ou uma estenose duodenal que impede a passagem do endoscópio além da estenose.

 

Testes para estabelecer a etiologia da úlcera

Testes endoscópicos

O endoscopista pode fazer a biópsia do estômago de um paciente com úlcera para determinar se organismos H. pylori estão presentes [ver Figura 5]. Os organismos H. pylori contêm quantidades abundantes de urease, que divide a ureia em dióxido de carbono e amônia. Se a amostra de biópsia for colocada em um meio contendo ureia, que também contém um corante sensível à pH, uma mudança na cor indica que amônia está sendo produzida. Este teste, chamado teste rápido da urease, tem uma alta sensibilidade e especificidade (> 90%) para H. pylori. Se o teste rápido da urease for negativo, um espécime de biópsia separado deve ser enviado a um laboratório de patologia fixado em formalina para histologia. H. pylori pode ser detectado com colorações de hematoxilina e eosina de rotina [ver Figura 5] ou, se necessário, por colorações especiais. Além disso, a presença de gastrite crônica ativa difusa é altamente sugestiva de infecção por H. pylori, e sua ausência exclui infecção por H. pylori.

Outro procedimento endoscópico útil é obter biópsias múltiplas das bordas e da base da úlcera para excluir malignidade, geralmente um adenocarcinoma. Úlceras duodenais não necessitam sofrer biópsia, a menos que a úlcera esteja localizada em uma massa distal ao bulbo duodenal.

A endoscopia também pode demonstrar um tumor neuroendócrino compatível com um gastrinoma em colorações especiais. Este tipo de tumor está geralmente localizado no duodeno proximal.

Em um paciente portador de úlcera com um teste rápido da urease negativo e sem gastrite por H. pylori ou malignidade gástrica na histologia, uma história adicional de uso de AINH deve ser obtida do paciente e da família do paciente. Muitos pacientes com úlceras relacionadas a AINH têm erosões, hemorragias subepiteliais ou ambas, que indicam ao endoscopista a possibilidade de uso oculto ou clandestino de AINH, e essas lesões podem ocorrer com ou sem úlceras gástricas ou duodenais.7

 

Figura 5. Amostras de biópsia gástrica coradas com hematoxilina e eosina demonstrando (a) gastrite ativa crônica com alguns organismos H. pylori fracamente observados no lúmen de uma glândula e (b) gastrite ativa crônica com organismos H. pylori mais abundantes.

 

Testes sorológicos

Existe uma quantidade de testes de anticorpos séricos para H. pylori cujas sensibilidade e especificidade são maiores que 90% se o paciente ainda não tiver recebido terapia para H. pylori.17 Em pacientes nos quais as úlceras ativas são diagnosticadas por radiologia ou cirurgia e nos quais o tecido gástrico não está disponível, a sorologia para H. pylori pode confirmar infecção com alta precisão [ver Figura 3].

Em pacientes com úlcera sem evidência de infecção por H. pylori ou uso de AINH, a concentração sérica de gastrina de jejum deve ser medida [ver Figura 3] para avaliar gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). Se a concentração de gastrina sérica for maior que 1.000 pg/mL em um paciente com úlcera duodenal, o diagnóstico de gastrinoma é confirmado. Uma elevação modesta na concentração de gastrina sérica de jejum (ou seja, uma elevação > 150 pg/mL, mas < 1.000 pg/mL) é sugestiva de gastrinoma, mas um teste provocativo deve ser realizado usando secretina intravenosa (2 IU/kg em bolo).18 Um aumento na concentração de gastrina sérica de mais de 200 pg/mL após administração de secretina tem sensibilidade e especificidade para gastrinoma maior que 90%. Visto que acloridria pode produzir hipergastrinemia marcada como resultado da perda de feedback negativo de ácido gástrico na liberação de gastrina, a produção de ácido basal ou pH deve ser medida para confirmar que o estômago secreta ácido em pacientes com úlcera por hipergastrinemia de jejum. A combinação de acloridria, hipergastrinemia e úlcera duodenal é extremamente rara, enquanto a combinação de acloridria, hipergastrinemia e úlcera gástrica é, às vezes, encontrada e deve sugerir adenocarcinoma gástrico ou uso de AINH. Uma medição do pH gástrico de jejum quase invariavelmente distingue gastrinoma (pH 1 a 2) de acloridria (pH 6 a 8), a menos que o paciente tenha recebido um agente antissecretor de ácido potente antes da medição do pH.

A medição de tromboxano B2 sérico (atividade plaquetária de COX-1) tem sido usada em laboratórios de pesquisa para demonstrar uso oculto ou clandestino de AINH.19 Entretanto, este ensaio não está amplamente disponível.

 

Testes respiratórios

Um método não invasivo para detectar H. pylori no estômago, o teste respiratório com ureia, começa com a ingestão oral de ureia marcada com carbono-13 (13C) ou carbono-14 (14C). Se H. pylori, com sua urease abundante, estiver presente no estômago, a ureia marcada será rapidamente convertida para 13CO2 ou 14CO2, que pode ser detectado em amostras respiratórias coletadas durante os primeiros 30 a 60 min após a ingestão de ureia. A sensibilidade e a especificidade do teste respiratório são comparáveis aos da sorologia.16 Em um paciente para o qual não há indicação clínica para endoscopia, um teste respiratório com ureia é uma alternativa à sorologia para documentar infecção por H. pylori [ver Figura 3]. Entretanto, visto que inibidores da bomba de próton podem suprimir H. pylori sem erradicá-lo, o uso desses medicamentos deve ser evitado por duas semanas antes do teste respiratório com ureia ser administrado para minimizar resultados falsos negativos.

Uma vez que a sorologia é mais rápida, ela é preferida ao teste respiratório para o diagnóstico inicial. O teste respiratório é mais útil que a sorologia para diagnosticar falha de erradicação de H. pylori ou reinfecção em pacientes que foram tratados anteriormente para infecção por H. pylori, porque a sorologia geralmente permanecerá positiva por vários meses mesmo após tratamento bem-sucedido.20

 

Teste de antígeno fecal

Um exame de fezes para antígeno de H. pylori compara-se favoravelmente com os testes respiratórios com ureia.21 O teste também pode diferenciar infecção atual (antígeno presente nas fezes) de infecção passada (antígeno não presente nas fezes).

 

Diagnóstico diferencial

O transtorno mais comum confundido com úlcera péptica não complicada é a dispepsia não ulcerosa; o transtorno gastrintestinal mais sério confundido com úlcera péptica não complicada é o câncer gástrico [ver Cânceres Pancreático, Gástrico e Outros Cânceres Gastrintestinais].

Úlceras complicadas podem ser confundidas com uma variedade de transtornos, que incluem processos tanto intra-abdominais como musculoesqueléticos [ver Tabela 1].

 

Tabela 1. Diagnóstico diferencial de doença ulcerosa péptica

Apresentação

Diagnóstico

Suspeita de úlcera não complicada

Dispepsia não ulcerosa, refluxo gastresofágico, cólica biliar, doença pancreática, angina do peito, câncer gástrico

Úlcera sangrante

Varizes, laceração de Mallory-Weiss, esofagite, lesão vascular (malformação arteriovenosa, lesão de Dieulafoy, angiodisplasia)

Úlcera perfurada

Apendicite, pancreatite, colecistite, peritonite bacteriana espontânea, isquemia ou infarto intestinal, diverticulite

Úlcera penetrante

Pancreatite, tensão muscular, hérnia de disco, cálculo ureteral

Úlcera fistulizante

Cálculos biliares, malignidade gastrintestinal, doença de Crohn, abscesso intra-abdominal

 

Tratamento

As metas da terapia de úlcera são:

 

       alívio rápido dos sintomas;

       cura da úlcera;

       prevenção de recorrências de úlcera;

       redução das complicações relacionadas a úlcera, da morbidade (incluindo a necessidade de terapia endoscópica ou cirurgia) e da mortalidade.

 

A estratégia geral em um paciente com úlcera deve ser:

 

       tratar as complicações agressivamente, se presentes;

       determinar a etiologia da úlcera;

       interromper o uso de AINH se possível;

       erradicar infecção por H. pylori se presente ou fortemente suspeitada, mesmo se outros fatores de risco (p. ex., uso de AINH) também estiverem presentes;

       usar terapia antissecretora de ácido para curar a úlcera se infecção por H. pylori não estiver presente.

 

A cessação do tabagismo deve ser encorajada. Se uma úlcera duodenal for diagnosticada por endoscopia, o teste rápido da urease de amostras de biópsia gástrica obtidas por endoscopia, com ou sem exame histológico, deve estabelecer com segurança a presença ou ausência de H. pylori. Se uma úlcera duodenal for diagnosticada por radiografia, então é recomendado que um teste sorológico, um teste respiratório com ureia ou um teste de antígeno fecal sejam realizados para diagnosticar infecção por H. pylori antes de tratar o paciente para H. pylori.

 

Tratamento de úlceras duodenais não complicadas

Úlcera duodenal relacionada a H. pylori

Úlcera duodenal associada com infecção por H. pylori deve ser tratada com terapia antimicrobiana porque o sucesso da terapia está associado com recorrências de úlcera bastante reduzidas [ver Figura 6].3 4 A terapia antimicrobiana é geralmente mais empírica do que baseada em resultados de cultura e em teste de sensibilidade antimicrobiana in vitro. Nenhum agente antimicrobiano sozinho tem uma taxa de sucesso aceitavelmente alta contra H. pylori. Combinações de agentes antimicrobianos são necessárias, e alguns regimes que foram aprovados pela Food and Drug Administration podem ser recomendados [ver Tabela 2].

O H. pylori adaptou-se ao estômago acídico, e potentes agentes antissecretores de ácido facilitam sua erradicação por agentes antimicrobianos. Compostos de bismuto, assim como os inibidores da bomba de próton, suprimem o crescimento de H. pylori, mas geralmente não o erradicam do estômago sozinhos. Por esta razão, eles são frequentemente empregados junto com antibióticos.

Agentes antimicrobianos com atividade contra H. pylori incluem metronidazol, tetraciclina, claritromicina e fluoroquinolonas como levofloxacino. Mais populares nos Estados Unidos são os regimes de combinação de 10 a 14 dias, embora cursos de sete dias possam ser quase tão efetivos22 e são mais populares na Europa. Um curso de duas semanas de um regime de três medicamentos, incluindo um inibidor da bomba de próton, claritromicina e amoxicilina, tem uma taxa de sucesso próxima de 90%. Um estudo recente realizado na Itália demonstrou eficácia próxima de 90% com uma terapia tripla baseada em levofloxacino de sete dias; a taxa de eficácia excedeu as de terapias triplas-padrão (baseadas em amoxicilina ou em metronidazol) de sete dias em 10 a 15%, sugerindo que este regime pode ser uma alternativa a regimes-padrão de 10 dias e 14 dias para terapia de primeira linha.23

As principais causas de fracasso do tratamento são falta de adesão ao regime e resistência à claritromicina; esta ocorre em 10 a 25% das cepas atuais e está aumentando com maior uso de macrolídeo na população. Mutações pontuais no local da peptidiltransferase do gene de RNA ribossômico 23S do H. pylori (particularmente uma mutação de A2143G) foram implicadas como tendo um papel importante na resistência à claritromicina. Um regime sequencial de 10 dias (cinco dias de rabeprazol e amoxicilina, seguido por cinco dias de rabeprazol, claritromicina e tinidazol) foi significativamente mais efetivo do que terapia tripla-padrão na erradicação de cepas resistentes à claritromicina com a mutação A2143G (erradicação foi observada em nove de 13 casos com o regime sequencial, versus dois em 10 casos com terapia tripla-padrão).24

Resistência a metronidazol ocorre em 30 a 40% das cepas. Entretanto, ao contrário da resistência à claritromicina, que é geralmente absoluta, a resistência ao metronidazol é relativa e pode ser superada em alguns pacientes.

Se o tratamento falhar em um paciente que aderiu totalmente a um dos regimes baseados em claritromicina, a resistência à ela é provável. Nesses casos, um novo regime de tratamento não deve incluir claritromicina. A maioria dos médicos escolhe um regime consistindo de metronidazol, tetraciclina, bismuto (p. ex., Pepto-Bismol) e um inibidor da bomba de próton ou bloqueador do receptor H2. Uma vez que a resistência ao metronidazol é frequente, outros antimicrobianos com atividade contra H. pylori são usados mais constantemente.25 Esses agentes incluem azitromicina, as quinolonas norfloxacino e levofloxacino e rifabutina [ver Tabela 3]. Em um estudo, um tratamento de resgate de sete dias para infecção por H. pylori persistente usando o inibidor da bomba de próton rabeprazol mais rifabutina e levofloxacino teve uma taxa de sucesso de 95%, assim como o teve um regime de quatro medicamentos consistindo de rabeprazol, subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina.26 Os resultados foram um pouco menos impressionantes em outro ensaio clínico controlado randomizado em pacientes nos quais uma ou mais terapias tinha falhado anteriormente; este estudo verificou que a terapia tripla com levofloxacino, amoxicilina, e pantoprazol administrada por 10 dias erradicou H. pylori muito mais efetivamente do que a terapia quádrupla consistindo de omeprazol, tetraciclina, metronidazol e subcitrato de bismuto administrada por 7 dias (taxa de sucesso de 70% versus 37%).27 Em um terceiro estudo que avaliou pacientes com H. pylori resistente tanto ao metronidazol como à claritromicina, a terapia tripla com rifambutina, amoxicilina e esomeprazol administrada por sete dias ou a terapia dupla de alta dose com omeprazol e amoxicilina administrada por 14 dias erradicaram H. pylori em aproximadamente 75% dos casos.26

Pode ser possível prever resistência à claritromicina ou ao metronidazol obtendo-se uma história cuidadosa para buscar exposição anterior a esses medicamentos. Esta história poderia ajudar o médico a escolher um regime de primeira linha com mais probabilidade de êxito.

Os efeitos colaterais da terapia dirigida a H. pylori não são raros, mas geralmente são leves. Colite associada a antibiótico pode ocorrer. Entretanto,29 os médicos devem estar cientes das possíveis interações medicamentosas se o paciente estiver recebendo outros medicamentos. Se o paciente tiver uma úlcera sintomática aguda, um medicamento antissecretor deve ser continuado a uma dosagem reduzida (padrão) por 2 a 5 semanas após a finalização do regime antimicrobiano.

Após um paciente ter completado um curso de terapia de úlcera para uma úlcera duodenal não complicada relacionada a H. pylori, é aceitável acompanhar o paciente clinicamente sem confirmação de erradicação, porque a maioria dos pacientes aderentes ficarão curados de sua infecção por H. pylori [ver Figura 6]. Um paciente com úlcera duodenal relacionada a H. pylori que não sofre recorrência de sintomas dentro de dois anos após a terapia antimicrobiana provavelmente está curado. A esta altura, a sorologia frequentemente reverteu para negativa.20

Pacientes nos quais sintomas recorrentes de úlcera se desenvolvem durante os primeiros dois anos após a terapia devem ser avaliados por endoscopia (para recorrência de úlcera e para persistência ou reinfecção por H. pylori) ou por um teste respiratório com ureia ou teste de antígeno fecal. A causa mais comum de ulceração recorrente em pacientes tratados para úlcera duodenal relacionada a H. pylori é o fracasso em erradicar o organismo. Um novo tratamento desses pacientes é indicado [ver Tratamento de úlceras duodenais ou úlceras gástricas intratáveis, mais adiante]. Causas mais raras de recorrência de úlcera duodenal incluem um estado hipersecretor de ácido (p. ex., síndrome de Zollinger-Ellison), uso de AINH e reinfecção por H. pylori.

 

Figura 6. Abordagem do tratamento e acompanhamento de um paciente com úlcera duodenal ou gástrica não complicada.

 

Tabela 2. Regimes selecionados baseados na claritromicina para erradicar Helicobacter pylori

Esomeprazol, amoxicilina, claritromicina (EAC)

Esomeprazol, 40 mg 2 x/dia por 10 dias; então 40 mg/dia por 18 dias se uma úlcera ativa estiver presente

Amoxicilina, 1 g 2 x/dia por 10 dias

Claritromicina 500 mg 2 ou 3 x/dia por 10 dias

Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina (LAC)

Lansoprazol, 30 mg 2 x/dia por 10 a 14 dias; então 15 mg/dia por 14 a 18 dias se uma úlcera ativa estiver presente

Amoxicilina, 1 g 2 x/dia por 10 a 14 dias

Claritromicina, 500 mg 2 x/dia por 10 a 14 dias

Omeprazol, amoxicilina, claritromicina (OAC)

Omeprazol, 20 mg 2 x/dia por 10 dias; então 20 mg/dia por 18 dias se uma úlcera ativa estiver presente

Amoxicilina, 1 g 2 x/dia por 10 a 14 dias

Claritromicina, 500 mg 2 x/dia por 10 dias

Rabeprazol, amoxicilina, claritromicina (RAC)

Rabeprazol, 20 mg 2 x/dia por 7 dias; então 20 mg/dia por 21 dias se uma úlcera ativa estiver presente

Amoxicilina, 1 g 2 x/dia por 7 dias

Claritromicina, 500 mg 2 x/por 7 dias

 

Tabela 3. Outros agentes antimicrobianos com atividade contra Helicobacter pylori

Agente*

Dosagem

Comentários

Azitromicina

500 mg/dia

Combinada com amoxicilina ou metronidazol, mais um inibidor da bomba de próton, por 3 a 7 dias

Norfloxacino

400 mg 2 x/dia

Combinado com um inibidor da bomba de próton por 14 dias

Levofloxacino

500 mg/dia

Combinado com amoxicilina ou metronidazol, mais um inibidor da bomba de próton por 7 dias

Rifabutina

300 mg/dia

Combinada com amoxicilina e um inibidor da bomba de próton por 7 a 10 dias

* Esses agentes são comercializados nos Estados Unidos, mas ainda não são aprovados para terapia contra H. pylori.

 

Úlcera duodenal negativa para H. pylori

Em um paciente com úlcera duodenal que é negativo para H. pylori, o médico deve considerar uso de AINH e gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).30 Pacientes com úlcera duodenal em uso de AINH devem interrompê-lo, se possível. Ao mesmo tempo, um medicamento antissecretor de ácido deve ser administrado por 4 a 8 semanas [ver Tabela 4]. A taxa de cura antecipada com este regime é de 85 a 95%.

Pacientes com úlcera duodenal como parte da síndrome de Zollinger-Ellison devem ser tratados inicialmente com uma alta dose de um inibidor da bomba de próton, seguido por uma dose de manutenção orientada por medidas de ácido gástrico. Se não houver evidência de metástase hepática na varredura por TC abdominal, então laparotomia exploratória para ressecção de gastrinoma, com ou sem vagotomia de célula parietal, deve ser considerada. Cintilografia com radionuclídeos com octreotida, um análogo da somatostatina, é um teste pré-operatório altamente sensível e específico para detectar e classificar o estágio do gastrinoma, assim como a ultrassonografia endoscópica.

A ampla maioria das úlceras duodenais, independentemente da causa, é curada após oito semanas de terapia antissecretora com um inibidor da bomba de próton ou um bloqueador do receptor H2. Antiácidos são frequentemente prescritos quando é necessário aliviar os sintomas de úlcera.

Em casos raros de úlcera duodenal idiopática, é prudente que, após a úlcera ter sido curada por um agente antissecretor de ácido, o paciente seja colocado em um regime de manutenção de um bloqueador do receptor H2, administrado ao deitar para reduzir a recorrência de úlcera. Os inibidores da bomba de próton também são efetivos para prevenir recorrências de úlcera duodenal. Não é necessário confirmar a cura da úlcera duodenal por endoscopia ou radiografia antes de reduzir a dose do medicamento antissecretor a um nível de manutenção.

 

Tabela 4. Medicamentos antissecretores aprovados pela FDA para doença ulcerosa péptica*

Classe

Medicamentos

Dosagem

Interações medicamentosas

Bloqueadores do receptor H2

Cimetidina

800 mg antes de dormir ou 400 mg 2 x/dia

Varfarina, teofilina, fenitoína, benzodiazepínicos, itraconazol, cetoconazol, atazanavir, cefpodoxima, cefditoreno, gefitinibe, memantina, metformina e outros.

Ranitidina

300 mg antes de dormir ou 150 mg 2 x/dia)

Varfarina, atazanavir, itraconazol, cetoconazol, cefpodoxima, cefditoreno, enoxacina, gefitinibe, memantina, metformina, tolazolina.

Nizatidina

300 mg antes de dormir ou 150 mg 2 x/dia

Atazanavir, itraconazol, cetoconazol, cefpodoxima, cefditoreno.

Famotidina

40 mg antes de dormir ou 20 mg 2 x/dia

Atazanavir, itraconazol, cetoconazol, cefpodoxima, cefditoreno.

Inibidores da bomba de próton§

Omeprazol

20 mg/dia, em jejum

Benzodiazepínicos, ampicilina, atazanavir, digoxina, ferro, itraconazol, cetoconazol, voriconazol, metotrexato, tacrolimo.

Lansoprazol

15 mg/dia, em jejum

Ampicilina, atazanavir, digoxina, ferro, itraconazol, cetoconazol.

Esomeprazol

40 mg/dia, em jejum

Atazanavir, digoxina, ferro, cetoconazol.

Rabeprazol

20 mg/dia, em jejum

Varfarina, ampicilina, atazanavir, digoxina, ferro, itraconazol, cetoconazol.

Pantoprazol

40 mg/dia, em jejum

Ampicilina, atazanavir, ferro, itraconazol, cetoconazol.

* Pacientes com gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) geralmente necessitarão de dosagens muito mais altas de medicamentos antissecretores do que as listadas nesta tabela.

Uso por 4 a 8 semanas no tratamento de úlcera duodenal e 6 a 12 semanas no tratamento de úlcera gástrica. Úlceras duodenais que não curam em 8 semanas e úlceras gástricas que não curam em 12 semanas são consideradas intratáveis. A dosagem dos bloqueadores do receptor H2 deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal.

Micromedex Health Care Services. Muitas dessas interações medicamentosas são menores e não clinicamente relevantes; contudo, é aconselhado cautela.

§ Omeprazol e lansoprazol são aprovados para úlceras gástricas; omeprazol, lansoprazol e rabeprazol são aprovados para úlceras duodenais.

 

Tratamento de úlceras gástricas não complicadas

Úlcera gástrica relacionada a H. pylori

Úlcera gástrica associada com H. pylori deve ser tratada com antibióticos [ver Tabela 2]. Por serem maiores que as úlceras duodenais, as úlceras gástricas levam mais tempo para cura. Portanto, após a administração de antibiótico, o paciente deve ser tratado com um agente antissecretor de ácido [ver Tabelas 3 e 4] por mais 4 a 8 semanas. Pacientes com úlceras gástricas devem ser acompanhados endoscopicamente até a cura completa ter sido alcançada, de modo que um câncer gástrico ulcerado não passe despercebido. Biópsias gástricas devem ser realizadas durante a endoscopia de acompanhamento para determinar se a erradicação de H. pylori ocorreu [ver Figura 6]. Pacientes com história de úlcera gástrica não complicada e atualmente silenciosa devem ser avaliados para infecção por H. pylori; se o resultado for positivo, eles devem ser tratados para infecção por H. pylori para prevenir recorrências de úlcera.

 

Úlcera gástrica relacionada a AINH

A terapia para uma úlcera gástrica relacionada a AINH ativa é a administração de um inibidor da bomba de próton [ver Tabela 4 e 5], bem como interrupção do uso do AINH. As taxas de cura com bloqueadores do receptor H2 são quase tão altas quanto com inibidores da bomba de próton se o AINH puder ser interrompido.

 

Tabela 5. Tratamento e prevenção de úlceras pépticas

Tipo de úlcera

Tratamento

Prevenção

Comentários

Úlceras relacionadas a H. pylori

Antibióticos [ver Tabelas 2 e 3] + agentes antissecretores [ver Tabela 4]

Nenhuma é necessária, se o H. pylori for erradicado

Altamente custo-efetivo; documentar cura na úlcera gástrica; documentar erradicação de H. pylori na úlcera duodenal ou gástrica complicada e na úlcera duodenal ou gástrica intratável

Úlceras relacionadas a AINH

Agentes antissecretores (inibidores da bomba de próton têm maior eficácia que bloqueadores do receptor H2) [ver Tabela 4]

Interromper o uso do AINH, se possível.

Misoprostol* (600 a 800 mcg/dia). Inibidor da bomba de próton (p. ex., omeprazol, 20 a 40 mg/dia, ou lansoprazol, 15 a 30 mg/dia) junto com um AINH.

Diarreia pode limitar a adesão em pacientes tratados com misoprostol*; evitar misoprostol* durante a gravidez (abortivo); inibidores da bomba de próton não são aprovados pela FDA para prevenção de úlceras relacionadas a AINH.

Úlceras associadas com síndrome de Zollinger-Ellison e outros estados hipersecretores

Inibidor da bomba de próton de dose alta

Inibidor da bomba de próton, ajustado para manter a produção de ácido basal < 5 a 10 mEq/h

Considerar laparotomia exploratória (guiada por estudos de imagem abdominal) para remover gastrinomas facilmente ressecáveis, se possível; considerar síndrome MEN-1 (presente em 20 a 30% de casos).21

Úlceras idiopáticas

Bloqueador do receptor H2 ou inibidor da bomba de próton

Bloqueador do receptor H2 noturno ou inibidor da bomba de próton matinal

Vagotomia de célula parietal para úlcera duodenal intratável e antrectomia para úlcera gástrica intratável.

Úlceras de estresse (ICU)

Bloqueador do receptor H2 ou inibidor da bomba de próton (p. ex., pantoprazol) via I.V.

Angiografia (?)

Cirurgia (?)

Bloqueador do receptor H2 ou inibidor da bomba de próton via I.V.; sucralfato intragástrico; ou antiácido intragástrico

Manter o pH acima de 4 com bloqueador do receptor H2, inibidor da bomba de próton ou antiácido; infusão I.V. contínua é superior a bolos I.V. de medicamento antissecretor.

Úlceras de Cameron (erosões gástricas lineares em uma hérnia de hiato)

Sais de ferro; transfusões de concentrado de hemácias; hemostase endoscópica

Angiografia (?)

Cirurgia (?)

Reparo de hérnia de hiato, laparoscópico ou aberto

Papéis dos bloqueadores do receptor H2 e dos inibidores da bomba de próton não provados

MEN-1: neoplasia endócrina múltipla tipo 1; AINH: anti-inflamatório não hormonal; I.V.: intravenoso.

 

* Nota dos editores do MedicinaNET: embora o misoprostol seja efetivo na prevenção de úlceras, também tem efeito abortivo e tem sido usado ilegalmente para este fim em nosso país. No Brasil, a sua comercialização é proibida para o público em geral desde 1998 e é registrado pela Anvisa somente para uso hospitalar.

 

Tratamento de úlceras duodenais ou úlceras gástricas intratáveis

Úlceras que não curam

Úlceras refratárias à farmacoterapia são raras e, na maioria dos casos, prolongar o curso do medicamento antissecretor de ácido, aumentar a dose ou tomar ambas as medidas levará a cura. As causas da falha em curar incluem falta de adesão aos medicamentos, estado hipersecretor de ácido que requer doses mais altas que o habitual de medicamentos antissecretores, uso continuado de AINH e infecção persistente por H. pylori. Frequentemente, combinações desses e outros fatores (p. ex., tabagismo e estresse) estão presentes.

A falta de adesão aos medicamentos necessita de educação do paciente e a consideração de uma cirurgia de úlcera eletiva. Uma concentração de gastrina sérica de jejum pode ser usada para avaliar um estado hipersecretor de ácido resultando da síndrome de Zollinger-Ellison. Os médicos devem estar cientes de que medicamentos antissecretores (especialmente os inibidores da bomba de próton) também podem elevar os níveis de gastrina sérica modestamente (para 150 a 600 pg/mL). A documentação definitiva de um estado hipersecretor de ácido requer medição quantitativa de ácido gástrico (análise gástrica). O uso de AINH deve ser interrompido se possível. Infecção persistente por H. pylori é resultado de falta de adesão aos medicamentos ou é causada por cepas resistentes ao medicamento.25-29 O H. pylori revelou-se resistente a metronidazol em 30 a 40% dos casos e a claritromicina em 10% dos casos; resistência a tetraciclina ou amoxicilina ocorre em 1% de cepas ou menos.25 Resistência combinada à macrolídeos (p. ex., claritromicina) e imidazoles (p. ex., metronidazol) ocorre em aproximadamente 5% de pacientes, nos quais a infecção pode se revelar difícil de erradicar. A cultura de material de biópsia gástrica para H. pylori, seguido por teste de suscetibilidade a medicamento antimicrobiano quando disponível, pode orientar um novo tratamento. Na ausência desta informação, o paciente deve ser tratado novamente por 2 semanas com um inibidor da bomba de próton, com amoxicilina ou tetraciclina, e com claritromicina ou metronidazol (qualquer que seja o agente antimicrobiano que o paciente não recebeu inicialmente). Alguns médicos usam uma preparação de bismuto (p. ex., subcitrato de bismuto coloidal, subsalicilato de bismuto ou citrato de bismuto ranitidina) em lugar de um inibidor da bomba de próton [ver Tabela 2]. Diversos outros antibióticos são ativos contra H. pylori e podem se revelar úteis na terapia de resgate para pacientes nos quais os tratamentos falharam; muitos desses pacientes abrigam cepas resistentes a antibiótico. Entre os agentes disponíveis nos Estados Unidos estão o macrolídeo azitromicina, as quinolonas norfloxacino e levofloxacino e a rifabutina [ver Tabela 3].

 

Úlceras de recorrência frequente

Outro tipo de intratabilidade são as úlceras de recorrência frequente (pelo menos três por ano). Este tipo de intratabilidade ocorre mais quando H. pylori não foi erradicado com sucesso (necessitando de novo tratamento) ou, menos frequentemente, quando o uso de AINH é reiniciado ou quando um estado hipersecretor de ácido está presente. Às vezes, a recorrência das úlceras idiopáticas é frequente, e os pacientes que vivenciam tais situações requerem manutenção vitalícia com bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de próton. Alguns desses pacientes podem preferir cirurgia da úlcera (vagotomia de célula parietal para úlcera duodenal ou antrectomia para úlcera gástrica) a tomar medicamento pelo resto da vida.

 

Tratamento de úlceras pépticas complicadas

Úlceras sangrantes

A prioridade em um paciente com uma suspeita de úlcera péptica sangrante é estabilizar os sinais vitais com ressuscitação com volume, idealmente em uma unidade de terapia intensiva. Tal abordagem está associada com melhora dos desfechos do paciente.31 Em alguns casos selecionados, a monitoração hemodinâmica pode auxiliar na reposição de líquido e sangue, particularmente se o paciente tiver doença cardíaca significativa (New York Heart Association classe II ou IV).

Após o paciente tornar-se hemodinamicamente estável, a endoscopia gastrintestinal superior diagnóstica é realizada [ver Figura 7]. Se uma úlcera ativamente sangrante ou uma úlcera com um vaso visível for encontrada, a lesão é tratada por endoscopia, geralmente por injeção de epinefrina, por aplicação térmica com uma sonda quente ou um eletrodo bipolar, ou por uma combinação destes métodos. Uma meta-análise de 16 estudos demonstrou que a terapia combinada foi superior à injeção de epinefrina para reduzir sangramento, cirurgia de emergência e mortalidade.32 A terapia endoscópica é bem-sucedida para controlar sangramento em aproximadamente 90% de pacientes, os outros 10% são encaminhados para cirurgia se um sangramento importante persistir.

Biópsias gástricas aleatórias são realizadas no momento da endoscopia para detectar H. pylori por teste rápido da urease e, se necessário, para histologia gástrica.

Uma vez demonstrada a úlcera, a terapia antissecretora gástrica intravenosa pode ser iniciada, geralmente com um inibidor da bomba de próton (p. ex., pantoprazol). A terapia oral com um inibidor da bomba de próton é superior a nenhuma terapia na redução de novo sangramento, caso a terapia endoscópica não seja tentada33; os inibidores da bomba de próton também reduzem novo sangramento da úlcera após terapia endoscópica. A combinação de terapia endoscópica e inibidor da bomba de próton intravenoso é superior ao inibidor da bomba de próton isolado em pacientes com vasos visíveis ou com coágulos aderentes à úlcera.35 Entretanto, a terapia endoscópica pode resultar em perfuração, necessitando de cirurgia.35 Tão logo a alimentação oral seja reiniciada, a terapia intravenosa deve ser mudada para terapia oral com um inibidor da bomba de próton. Se o teste rápido da urease ou a histologia gástrica for positiva para H. pylori, o paciente deve receber pelo menos dois antibióticos efetivos (p. ex., claritromicina e amoxicilina) por 14 dias, juntamente com um inibidor da bomba de próton [ver Figura 7]. O inibidor da bomba de próton é mantido na mesma dosagem até a semana seis para úlcera duodenal ou a semana oito para úlcera gástrica. Se a endoscopia subsequente mostrar cura completa da úlcera e desaparecimento de H. pylori tanto por teste rápido da urease como por histologia gástrica, o risco de novo sangramento é baixo34 36 e a terapia pode ser interrompida. O uso futuro de AINH ou aspirina é quase sempre proibido. Embora o uso de celecoxibe em vez de um AINH seja atraente, não há garantia de que não ocorrerá novo sangramento. Se um AINH ou aspirina de baixa dose for absolutamente necessário, ser deve-se prescrevê-lo junto com o análogo de prostaglandina E1 misoprostol*37 ou comum inibidor da bomba de próton.38 Se a úlcera é curada, mas organismos H. pylori ainda estão presentes, o paciente deve ser tratado novamente para H. pylori ou mantido com um bloqueador do receptor H2 ou um inibidor da bomba de próton. Se a úlcera não for curada, há probabilidade de infecção persistente por H. pylori. Sob estas circunstâncias, o tecido gástrico pode ser cultivado para H. pylori, se for possível, de modo que sensibilidades à antibiótico possam ser determinadas antes de novo tratamento. Finalmente, se a úlcera não for curada ainda que o H. pylori tenha sido erradicado, então o uso de AINH, um estado hipersecretor ou câncer devem ser considerados. Amostras de biópsia da úlcera devem ser obtidas, especialmente se a úlcera for gástrica.

Um paciente com úlcera péptica sangrante, negativo para H. pylori por teste rápido da urease e histologia gástrica, geralmente tem úlcera relacionada a AINH. Se possível, este deve ser interrompido e um inibidor da bomba de próton de alta dose (p. ex., 40 mg de omeprazol ou 30 mg de lansoprazol) é prescrito por oito semanas para úlcera gástrica ou 4 a 6 semanas para úlcera duodenal. A repetição da endoscopia é geralmente indicada para avaliar a cura de uma úlcera gástrica; se a úlcera não curou, uma biópsia é realizada. A realização de uma endoscopia repetida para avaliar a cura 4 a 8 semanas após uma úlcera duodenal sangrante relacionada a AINH é controversa. Se for demonstrado que a úlcera curou após o paciente não estar mais tomando o AINH, nenhuma terapia adicional é requerida, a menos que o paciente volte a tomar AINH ou aspirina, mesmo em dose baixa. Os AINH devem ser evitados em pacientes com úlceras sangrantes. Quando o recomeço do AINH é inevitável, misoprostol* (200 mcg 1 vez ao dia) é modestamente protetor contra sangramento subsequente.37 Também há evidência de que , a terapia de manutenção com um inibidor da bomba de próton, tal como lansoprazol ou omeprazol, está associada com uma baixa taxa de ressangramento da úlcera relacionada a AINH. Um estudo revelou que, em pacientes com artrite de alto risco com sangramento de úlcera anterior, o celecoxibe foi tão efetivo quanto a combinação de um AINH, diclofenaco e o inibidor da bomba de próton omeprazol.39 Com qualquer uma das terapias, entretanto, o sangramento reiniciou em 5 a 6% desses pacientes durante os seis meses subsequentes. Em pacientes com doença cardiovascular e úlcera sangrante induzida por aspirina, uma vez que a cura da úlcera tenha ocorrido, o sangramento recorrente foi reduzido mais efetivamente com o uso concomitante de aspirina e esomeprazol do que usando clopidogrel isoladamente. Novo sangramento da úlcera durante o ano subsequente ocorreu em apenas 1% de pacientes tratados com aspirina e esomeprazol, comparado com uma taxa de 9% de novo sangramento da úlcera em pacientes mudados para clopidogrel, uma vez que a úlcera sangrante inicial tenha sido curada.40

Pacientes com úlceras sangrantes idiopáticas que curam com o uso de um medicamento antissecretor devem continuar a terapia de longo prazo com um bloqueador do receptor H2 ou com um inibidor da bomba de próton.

 

Figura 7. Abordagem ao tratamento e acompanhamento de pacientes com uma úlcera duodenal ou gástrica complicada.

 

Úlceras por estresse agudo

A terapia para úlceras e erosões sangrantes por estresse agudo envolve transfusão de sangue, se for necessário, e tentativas de tratar o estado de doença subjacente. O papel de bloqueadores do receptor H2 ou de inibidores da bomba de próton intravenosos não é comprovado. A terapia endoscópica geralmente não é curativa, porque lesões sangrantes múltiplas estão frequentemente presentes. Em casos raros, angiografia visceral com embolização do local de sangramento maior é tentada. Gastrectomia para sangramento contínuo ou ressangramento significativo é usada para último recurso e está associada com uma mortalidade muito alta.

Em razão das graves consequências de úlceras por estresse e da falta de uma terapia efetiva, pacientes de alto risco em unidades de terapia intensiva devem ser colocados em profilaxia para úlcera por estresse.42 O paciente com risco mais alto para sangramento são aqueles com falha de múltiplos órgãos e aqueles que estão recebendo assistência respiratória por mais de 24 horas. A incidência de sangramento significativo em pacientes de alto risco é reduzida de uma variação de aproximadamente 10 a 25% para uma variação de aproximadamente 1 a 5% com o uso de antiácidos ou sucralfato intragástricos ou orais profiláticos ou com o uso de bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de próton intravenosos administrados por infusão contínua. A terapia antissecretora intravenosa tem como vantagens a facilidade de administração, a capacidade de monitorar o pH gástrico para avaliar a efetividade (a meta é um pH > 4) e a eficácia comprovada em ensaios clínicos.

 

Úlceras perfuradas

Quando um visco perfurado é documentado ou fortemente suspeitado, o paciente é iniciado em antibióticos intravenosos de amplo espectro cobrindo bacilos aeróbicos Gram-negativos, enterococos e aneróbios como espécies Bacteroides, e é então levado para cirurgia para fechamento da perfuração com omentoplastia. Se o cirurgião não obtiver uma amostra de biópsia gástrica intraoperatória, o paciente deve ser submetido a teste pós-operatório para H. pylori por sorologia, teste respiratório com ureia ou teste de antígeno fecal; se houver infecção, esta deve ser tratada.43 Muitas úlceras perfuradas estão associadas mais com uso de AINH do que com infecção por H. pylori.44 Independentemente do status de H. pylori do paciente, medicamentos antissecretores devem ser administrados por 6 a 8 semanas após a cirurgia. A endoscopia é então realizada para avaliar a cura. No momento da endoscopia, o sucesso da erradicação de H. pylori é determinado por biópsia gástrica com teste rápido da urease e histologia.

Até 10% de úlceras gástricas perfuradas são, na verdade, cânceres gástricos perfurados. Se não for feita biópsia ou ressecção da úlcera no momento do reparo da perfuração, a endoscopia pós-operatória com biópsia é imperativa antes de o paciente receber alta do hospital ou logo após a alta.

A mortalidade em pacientes com úlceras pépticas perfuradas é de 5 a 10%. Fatores associados com mortalidade mais alta incluem diagnóstico e tratamento demorados da perfuração; idade avançada; condições comórbidas, como doença cardíaca, pulmonar ou hepática; imunodeficiência; e malignidade avançada.

Um pequeno número de pacientes com úlceras pépticas perfuradas melhoram rapidamente após a cirurgia ser realizada. Outros recusam cirurgia ou são maus candidatos à cirurgia. Uma alternativa à cirurgia nessas situações é a terapia não operatória consistindo de nenhuma alimentação ou medicação por via oral; líquidos e eletrólitos intravenosos; um antibiótico de amplo espectro, como ticarcilina/clavulanato ou piperacilina-tazobactam; e sucção nasogástrica. Comparada com terapia cirúrgica, a terapia não operatória está associada com mais complicações abdominais (p. ex., abscessos), menos complicações pulmonares (p. ex., atelectasia) e mortalidade similar.45

 

Úlceras obstrutivas

O paciente com uma úlcera obstrutiva é inicialmente colocado em sucção nasogástrica, líquidos e eletrólitos intravenosos e um inibidor da bomba de próton administrado por via intravenosa. Se a obstrução é resultado de edema associado com uma úlcera ativa, a saída gástrica pode abrir à medida que o edema desaparece e a úlcera cura no decorrer de dias a semanas. Se, por outro lado, a obstrução for resultado de cicatrizes de úlceras anteriores, ela não se resolverá com tais medidas. Em alguns pacientes, é difícil determinar se edema ou fibrose é a causa primária da obstrução da saída gástrica. Visto que a obstrução pode se resolver com o tempo, deve ser considerada antecipadamente a hiperalimentação parenteral. Esta intervenção previne ou minimiza o catabolismo de tecido durante o período de espera e também induz um equilíbrio de nitrogênio positivo, que será benéfico se a saída gástrica falhar em abrir e o paciente necessitar de cirurgia.

Um teste de carga salina pode ser usado para orientar o tratamento. Trinta minutos depois da infusão de 750 mL de solução salina isotônica no estômago através do tubo nasogástrico, os conteúdos gástricos (solução salina mais secreção) são aspirados. Um retorno de menos de 200 mL indica esvaziamento gástrico de líquidos normal e está associado com um bom prognóstico; 200 a 400 mL é indeterminado; e mais de 400 mL é sugestivo de uma obstrução de alto grau que provavelmente necessitará de intervenção. Repetir o teste de carga salina diariamente ou a cada dois dias também fornece informação se a obstrução está se resolvendo.

Se a obstrução se resolver dentro de 3 a 7 dias, o tubo nasogástrico é removido e o paciente é alimentado e observado clinicamente. Um inibidor da bomba de próton ou bloqueador do receptor H2 oral é iniciado tão logo seja possível. Agentes pró-cinéticos gástricos (p. ex., metoclopramida) não devem ser usados. Pelo menos 50% de pacientes cuja obstrução se resolve com terapia médica conservadora experimentam outra obstrução dentro de aproximadamente um ano. Ainda não se sabe se o tratamento de rotina de infecção por H. pylori reduz esta alta taxa de recorrência. Ao contrário do sangramento ou da perfuração, a obstrução é geralmente uma complicação tardia de doença ulcerosa. Portanto, a erradicação de H. pylori em pacientes com úlcera tem mais probabilidade de ser efetiva na prevenção primária da obstrução do que na prevenção secundária. AINH também podem causar obstrução da saída gástrica e, portanto, devem ser evitados. A terapia endoscópica é uma opção para obstrução que não se resolve com terapia conservadora.46 Usando balões inflados colocados sobre fios-guia, o endoscopista pode dilatar um piloro ou duodeno estenótico sob orientação fluoroscópica, embora complicações como perfuração possam ocorrer. A dilatação do balão endoscópico, quando possível, é uma medida de contemporização e raramente previne a cirurgia. Portanto, obstrução que reincide após terapia médica ou após terapia endoscópica é uma indicação para cirurgia. Piloroplastia, gastrenterostomia e ressecção mais gastrenterostomia são as operações mais populares para uma úlcera obstrutiva. Piloroplastia e gastrenterostomia normalmente são combinadas com uma vagotomia para reduzir a probabilidade de ulceração recorrente.

 

Úlceras fistulizantes

Para úlceras gástricas ou duodenais com fístulas, biópsias devem ser realizadas para excluir malignidade. Inicialmente, úlceras benignas são tratadas do mesmo modo que uma úlcera não complicada [ver Figura 6]. Um agente antissecretor — de preferência, um inibidor da bomba de próton — deve ser prescrito, juntamente com antibióticos se organismos H. pylori estiverem presentes. A úlcera pode curar com fechamento da fístula. Se a fístula persistir, sua ressecção cirúrgica é justificada apenas se sintomas significativos estiverem presentes (p. ex., diarreia incômoda em paciente com fístula gastrocolônica ou colangite em paciente com fístula colédoco-duodenal).

 

Úlceras de Cameron

Embora os inibidores de secreção de ácido sejam frequentemente usados no tratamento de erosões lineares em hérnias hiatais (úlceras de Cameron), seu valor é incerto.16 A terapia padrão consiste em transfusões de concentrado de hemácias para sangramento agudo, reposição oral de ferro para sangramento crônico e reparo laparoscópico ou aberto da hérnia hiatal quando a terapia médica falha. Muitos desses pacientes são idosos ou têm um alto risco para complicações cirúrgicas; para esses pacientes, a cirurgia deve ser realizada apenas quando a terapia médica falha ou torna-se incômoda.

 

Os autores não têm relacionamentos comerciais com os fabricantes de produtos ou os provedores de serviços discutidos neste capítulo.

 

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