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Índice

Rinite alérgica conjuntivite e sinusite

Última revisão: 23/01/2012

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Raymond G. Slavin, MD, MS

Professor of Internal Medicine and Molecular Microbiology and Immunology, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, MO

 

Charles B. Carpenter, M.D.

Professor of Medicine, Harvard Medical School, and Senior Physician, Brigham and Women's Hospital

 

 

Artigo original: Slavin RG, Carpenter CB. Allergic rhinitis, conjunctivitis, and sinusitis. ACP Medicine. 2008;1-7.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Definição

            A rinite alérgica, a conjuntivite e a sinusite são distúrbios estreitamente relacionados. A rinite alérgica e a conjuntivite compartilham as mesmas causas e patofisiologia. A sinusite geralmente ocorre como complicação da rinite alérgica.

 

Rinite alérgica

            A rinite alérgica é uma resposta inflamatória que ocorre no nariz. Pode ser classificada como sazonal ou perene, dependendo dos alérgenos que desencadeiam a reação. Uma classificação mais recente distribui os pacientes nas categorias intermitente branda, persistente branda, intermitente moderada/severa e persistente moderada/severa.1

 

Epidemiologia

            A rinite alérgica é a doença atópica mais comum nos Estados Unidos. Afeta 24 milhões de norte-americanos – estimados em 8% da população – com distribuição igual entre homens e mulheres.1 A prevalência da rinite alérgica varia de acordo com a idade: 32% dos pacientes têm até 17 anos de idade; 43% estão na faixa etária de 18 a 44 anos; 17% estão na faixa dos 45 aos 64 anos; e apenas 8% dos pacientes possuem 65 anos de idade ou mais.

            As despesas geradas pelo tratamento da rinite alérgica (assim como os gastos indiretos decorrentes do distúrbio, como queda da produtividade e tempo perdido no trabalho ou na escola) são substanciais. Estima-se que, nos Estados Unidos, o total de despesas diretas de assistência de saúde com tratamento da rinite alérgica seja de 7,3 bilhões de dólares, enquanto o total de despesas indiretas estimado é de 4,2 bilhões de dólares.2

 

Etiologia e patofisiologia

            Os alérgenos transmitidos pelo ar responsáveis pela rinite alérgica podem ser divididos em sazonais (árvores, grama, ervas e mofo) e não sazonais (ácaros da poeira doméstica, animais de estimação e insetos).3 Estes aeroalérgenos se instalam na mucosa nasal, são processados pelas células apresentadoras de antígeno e, então, apresentados para as células T auxiliares. Em indivíduos geneticamente predispostos, esta interação promove a geração e a liberação de citocinas que induzem as células B a produzirem IgE antígeno-específica. A IgE se fixa aos receptores existentes nos mastócitos e basófilos, tornando o paciente sensibilizado. Numa exposição subsequente, o alérgeno estabelece uma ponte entre as moléculas de IgE a que se liga, com consequente liberação de mediadores, sobretudo de histamina.4 A histamina provoca aumento da permeabilidade, vasodilatação e estimulação de um refluxo parassimpático. Como resultado, há liberação de acetilcolina e consequente hipersecreção marcante de muco, além de intensificação do fluxo sanguíneo. A ativação dos centros localizados junto ao sistema nervoso central faz o indivíduo espirrar.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

            Os sintomas da rinite alérgica podem incluir paroxismos de espirros, congestão nasal, rinorreia límpida e prurido no nariz e no palato. Padrões temporais distintos de produção de sintomas podem ajudar no diagnóstico. Exemplificando, os sintomas da rinite alérgica sazonal geralmente aparecem durante uma época específica do ano, quando os aeroalérgenos são encontrados em abundância ao ar livre. Os sintomas de rinite que se manifestam sempre que o paciente entra em contato com animais de estimação peludos sugere a existência de sensibilidade mediada por IgE a essas espécies.3 A rinite alérgica pode resultar em fadiga e em significativa incapacitação.

 

Exame físico

            O paciente com rinite alérgica pode aparentar estar desconfortável, respirando pela boca. As crianças, em particular, apresentam as conhecidas olheiras alérgicas (escurecimento sob os olhos). As olheiras alérgicas se desenvolvem porque o tecido nasal edematoso comprime as veias que drenam os olhos, fazendo o sangue se acumular sob as órbitas. Na ponte do nariz, pode haver formação de uma dobra alérgica – resultante do ato constante de esfregar a ponta do nariz em direção ascendente (conhecido como “saudação alérgica”). Durante o exame nasal, é típico observar uma mucosa pálida e inchada, de tonalidade azul-acinzentada, quando o edema de mucosa é mais severo. Muitos pacientes são considerados normais ao exame, embora frequentemente possam apresentar espirros e rinorreia acompanhada de edema de mucosa. Os demais achados físicos tendem a ser observados nos pacientes mais gravemente afetados.

 

Testes laboratoriais

            Embora a obtenção de uma história detalhada seja a etapa mais importante do diagnóstico da doença alérgica, o teste cutâneo pode ser útil para apontar o alérgeno agressor [ver Princípios Diagnósticos e Terapêuticos na Alergia]. A simplicidade, a facilidade e a rapidez da execução, bem como o baixo custo e a alta sensibilidade do teste cutâneo, fazem dele o teste in vitro preferido.4

 

Diagnóstico diferencial

            As duas condições nasais mais comumente confundidas com a rinite alérgica são a rinite infecciosa e a rinite não alérgica perene (rinite vasomotora). A rinite infecciosa é caracterizada pela manifestação de sintomas constitutivos e rinorreia purulenta. Um esfregaço nasal mostra preponderância de neutrófilos, enquanto, na rinite alérgica, observa-se predominância de eosinófilos. A rinite não alérgica perene é mais frequente em mulheres, sendo precipitada por fatores inespecíficos como mudanças de temperatura, umidade e pressão barométrica; odores fortes; álcool; e fumaça de cigarro. A congestão nasal com frequência se desloca de um lado a outro e muitas vezes pode ser aliviada por meio de exercícios.3

 

Tratamento

            A terapia da rinite alérgica é constituída por três elementos: minimização do contato com o alérgeno (controle ambiental); farmacoterapia; e imunoterapia, que é reservada para pacientes selecionados. Tomados em conjunto, estes tratamentos garantem um excelente prognóstico para a rinite alérgica.

 

Controle ambiental

            Reduzir ou evitar completamente o alérgeno agressor constitui uma parte essencial da supervisão da alergia [ver Princípios Diagnósticos e Terapêuticos na Alergia]. No caso das alergias sazonais, manter portas e janelas fechadas com o ar condicionado ligado é uma medida que reduzirá consideravelmente a carga de aeroalérgenos.5 As medidas adotadas para evitar os ácaros da poeira doméstica devem enfocar a cama do paciente, observando a cobertura do colchão, a contenção das molas em uma caixa e a manutenção dos travesseiros dentro de capas fechadas; a lavagem semanal da roupa de cama a 54,4°C ou a temperaturas mais altas; desumidificação a níveis inferiores a 50%; e remoção de reservatórios (p. ex., carpetes). Desfazer-se de animais de estimação é a abordagem ideal para pacientes sensíveis a esse tipo de alérgeno. Caso o paciente se recuse a se desfazer do animal, lavá-lo semanalmente irá reduzir os níveis de alérgeno transmissíveis pelo ar.6 Do mesmo modo, pacientes com rinite alérgica parecem ser mais sensíveis a irritantes inespecíficos, tais como fumaça de cigarro.7

 

Farmacoterapia

            Os anti-histamínicos orais são efetivos para a redução do prurido, espirros e rinorreia associados à rinite alérgica. Uma limitação importante dos anti-histamínicos de primeira geração (clássicos) é o efeito sedativo. Os anti-histamínicos de segunda geração – cetirizina, fexofenadina e loratadina, bem como seu metabólito desloratadina – produzem uma sedação significativamente menor. Para pacientes com congestão nasal, pode ser utilizada uma combinação de anti-histamínico com descongestionante.3 O uso de sprays de anti-histamínicos intranasais, como a azelastina e olopatadina, também se mostrou eficaz. Nos casos severos, pode ser necessário instituir um breve curso de corticosteroides orais.

            As medicações mais efetivas para controlar os sintomas de rinite alérgica são os corticosteroides nasais inalatórios.8 Estes incluem beclometasona, budesonida, fluticasona, flunisolida, mometasona, triancinolona e ciclesonida. Tais agentes geralmente não estão associados a efeitos colaterais sistêmicos significativos. Os efeitos colaterais locais (p. ex., irritação nasal e sensação de ardência) são minimizados se os pacientes forem instruídos a dirigir o spray para a orelha, afastando-o do septo. O uso de anticolinérgico intranasal (Atrovent® nasal em spray a 0,3%) pode reduzir a rinorreia.

            Antagonistas de receptor de leucotrienos tiveram o uso aprovado para tratamento da rinite alérgica e podem ser considerados um componente da terapia combinada, particularmente se o paciente apresentar asma associada.

            O omalizumabe é um anticorpo monoclonal IgE recombinante, humanizado, utilizado no tratamento da asma de grau moderado a severo. Foi demonstrado que esse fármaco reduz significativamente os níveis séricos de IgE e exerce efeitos benéficos sobre a rinite alérgica.9 Entretanto, o custo e a presente indicação pelo Food and Drug Administration apenas para casos de asma impedem seu uso na rotina para tratamento da rinite alérgica.

 

Imunoterapia

            A imunoterapia contra alérgenos é altamente efetiva no controle dos sintomas de rinite alérgica.10 Deve ser considerada no caso de pacientes com sintomas severos que não podem ser controlados por outras modalidades de tratamento, bem como para pacientes apresentando comorbidades (p. ex., asma). A imunoterapia pode prevenir a piora da asma ou possivelmente o desenvolvimento dessa condição.11 A efetividade das medicações sintomáticas, em particular dos corticosteroides intranasais, tornou a imunoterapia menos relevante.

 

Complicações

            Existem boas evidências de que a rinite alérgica mal supervisionada pode resultar em otite média11 e sinusite.12 A rinite e a asma frequentemente coexistem.13 Mais do que isso, a rinite parece ser um fator de risco para o desenvolvimento da asma,14 sendo que o seu tratamento pode melhorar a asma coexistente.15 A prevenção da asma constitui uma meta especialmente importante para pacientes com história familiar de asma ou doença atópica e sensibilidade a aeroalérgenos.16

 

Conjuntivite alérgica

            A conjuntivite alérgica representa a contraparte ocular da rinite alérgica, sendo que ambas frequentemente ocorrem juntas. Cerca de 70% dos pacientes com conjuntivite alérgica apresentam uma doença atópica associada, como rinite alérgica, asma ou dermatite atópica.

 

Epidemiologia

            A conjuntivite alérgica sazonal e a conjuntivite perene constituem as formas mais frequentes de alergia ocular. A maioria dos relatos atesta que a conjuntivite alérgica afeta até 20% da população mundial.17

 

Etiologia e patogênese

            A conjuntivite alérgica é desencadeada pelos mesmos aeroalérgenos e resulta dos mesmos processos patofisiológicos que a rinite alérgica [ver Rinite Alérgica, Etiologia e Patofisiologia, na seção anterior].

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

            Pacientes com conjuntivite alérgica apresentam prurido nos olhos, acompanhado de lacrimejamento e sensação de ardência. A reação comumente é bilateral, embora a conjuntivite unilateral possa ocorrer no paciente em que tenha havido contato direto entre a mão e o olho com transmissão de um alérgeno, como pelo de cão ou de gato.

 

Testes laboratoriais

            Embora o exame da secreção ocular na conjuntivite alérgica geralmente revele a presença de numerosos eosinófilos, esse teste jamais é realizado. Em vez disso, a conjuntivite alérgica em geral é diagnosticada clinicamente. Como na rinite alérgica, pode ser realizado um teste cutâneo para identificar o(s) alérgeno(s) agressor(es) [ver Rinite Alérgica, Testes Laboratoriais, na seção anterior].

 

Diagnóstico diferencial

            A condição ocular que tem maiores chances de ser confundida com a conjuntivite alérgica é a conjuntivite infecciosa (viral ou bacteriana). Pacientes com conjuntivite infecciosa se queixam de embaçamento das pálpebras, com a produção de secreção ocular mucopurulenta evidente. A conjuntiva se torna profundamente avermelhada e, embora a sensação de ardência seja comum, o prurido não é tão intenso quanto na conjuntivite alérgica. A conjuntivite primaveril – que também pode ser confundida com a conjuntivite alérgica – é uma condição ocular bilateral recorrente que ocorre durante a primavera. É marcada por um prurido intenso e pelo aspecto típico em paralelepípedo da pálpebra superior.

 

Tratamento

            Como a conjuntivite alérgica é produzida pelos mesmos alérgenos causadores de rinite alérgica, as medidas de controle ambiental e imunoterapia adotadas são também as mesmas [ver Rinite Alérgica, Tratamento, na seção anterior].

            O tratamento farmacológico para conjuntivite alérgica geralmente começa com uma combinação de anti-histamínico tópico e descongestionante, como antazolina-nafazolina ou feniramina-nafazolina. A próxima linha terapêutica incluiria um anti-histamínico seletivo para receptor H1, que é uma categoria onde estão incluídos o cetotifeno, epinastina, levocabastina, azelastina e olopatadina. Uma preparação de administração diária de olopatadina atualmente é disponibilizada. Cetotifeno, epinastina e olopatadina também apresentam propriedades estabilizadoras de mastócitos. Uma metanálise confirma o benefício proporcionado pelos agentes estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos de uso tópico, em relação ao placebo, no tratamento da conjuntivite alérgica.18 Uma opção terapêutica adicional é um agente anti-inflamatório não hormonal, como o cetorolaco. Metanálises demonstraram que estes fármacos são benéficos para o tratamento da conjuntivite alérgica.19 Recentemente, foi demonstrado que o uso de corticosteroides intranasais pode ser benéfico para pacientes com conjuntivite alérgica.20 Para a maioria dos casos mais severos de conjuntivite alérgica, o clínico pode considerar a administração de colírios à base de corticosteroides – etabonato de loteprednol ou rimexolona – por 2 a 3 semanas. Como o uso prolongado desses agentes foi associado ao desenvolvimento de glaucoma, cataratas e infecção secundária, deve ser feito sob supervisão de um oftalmologista.

 

Sinusite

Definição e classificação

            Foi sugerido que o termo “rinossinusite” poderia ser mais acurado do que o termo “sinusite”, pelos seguintes motivos:

 

       a rinite geralmente precede a sinusite;

       a sinusite raramente ocorre sem rinite;

       a mucosa do nariz e os seios nasais são contíguos;

       os sintomas de secreção nasal são proeminentes na sinusite.21

 

            A rinossinusite é classificada como aguda, aguda recorrente, subaguda e crônica. A sinusite aguda é definida como a inflamação dos seios que dura menos de 4 semanas. A sinusite subaguda, com duração de 4 a 8 semanas, constitui o desenvolvimento e a manifestação de sinais mínimos a moderados de inflamação sinusal sem evidência de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) nem surgimento abrupto dos sintomas. A sinusite crônica é definida como uma inflamação sinusal persistente com duração superior a 8 semanas. Uma definição operacional da sinusite crônica é a de inflamação persistente, documentada por técnicas de imagem, que continua por no mínimo 4 semanas após a iniciação da terapia médica apropriada, na ausência de interposiçãode um episódio agudo.

 

Epidemiologia

            A rinossinusite é a doença crônica relatada com mais frequência nos Estados Unidos, afetando 16% da população adulta. A rinossinusite crônica responde por 11,6 milhões de visitas a consultórios médicos a cada ano e gera gastos diretos globais estimados em 4,3 bilhões de dólares anuais, naquele país.22

            Em um estudo envolvendo pacientes com rinossinusite, uma pesquisa sobre saúde abrangendo 36 itens apontou uma piora significativa de vários domínios, entre os quais dor no corpo, saúde geral, vitalidade e funcionamento social. A comparação com outras doenças crônicas (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, angina e dor nas costas) revelou que os pacientes com sinusite apresentam dor corpórea e atuação social significativamente piores.23

 

Patogênese

            Os seios paranasais são compostos pelos seios etmoide, frontal, maxilar e esfenoide [ver Figura 1]. Microrganismos, poluentes, irritantes e outras partículas estranhas que escapam ao aparelho nasal são capturadas pelo muco existente dentro do seios. O batimento estável dos cílios que forram os seios move o muco para fora dos seios e para dentro das vias nasais através de um óstio drenante. Esta depuração contínua dos seios é importante para a manutenção da saúde.

 

 

Figura 1. Os seios paranasais drenam para dentro das vias nasais através de um óstio estreito. O óstio por onde ocorre a drenagem do seio maxilar está localizado na parede mediana superior do seio. Por isso, os seios maxilares drenam contra a força da gravidade. Um edema de mucosa nasal associado à rinite alérgica pode obstruir o óstio, enquanto o resultante acúmulo de muco junto aos seios promove infecção bacteriana.

 

            Os fatores-chave que predispõem um indivíduo à rinossinusite são locais [ver Tabela 1]. Dentre esses fatores, os mais comuns são as IVAS e a rinite alérgica. O edema de mucosa nasal, que é característico da rinite alérgica ou da rinite infecciosa aguda, resulta na obstrução do óstio, diminuição da ação ciliar nos seios paranasais e aumento do volume e da viscosidade do muco. O acúmulo subsequente de muco no seio propicia um ambiente favorável ao desenvolvimento de infecções bacterianas secundárias, bem como à conversão do muco em mucopus.

            Nas culturas de material oriundo de adultos e crianças com sinusite aguda crescem predominantemente organismos aeróbios, com maiores rendimentos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Embora o papel de vírus e bactérias na produção de sinusite infecciosa aguda seja bem estabelecido, o papel da infecção microbiana na doença sinusal crônica é bem menos compreendido. Acreditava-se que os organismos anaeróbios eram responsáveis pelos casos de sinusite crônica, contudo agora são os organismos aeróbios que estão sendo implicados como causa principal. Uma forma não infecciosa de rinossinusite crônica, às vezes referida como rinossinusite eosinofílica hiperplásica crônica, é marcada por uma preponderância de eosinófilos e células mononucleares mistas, e pela escassez de neutrófilos. Essa condição é frequentemente associada à existência de pólipos nasais, asma e sensibilidade à aspirina.24

 

Tabela 1. Fatores predisponentes à sinusite

Infecção de vias aéreas superiores (IVAS)

Rinite alérgica

Variantes anatômicas

       Desvio de septo

       Células de Haller (células etmoides infraorbitais)

Adenoides hipertróficas

Pólipos nasais, espessamento mucoso crônico

Tumores nasais ou sinusais

Corpos estranhos

Fumaça de cigarro

Natação e mergulho; barotraumas

Rinite medicamentosa

Vício em cocaína

Intubação nasal

Abscesso periapical em dente saliente

Extração ou injeções dentais

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

            Sinusite aguda. O indício clínico mais importante para o diagnóstico de sinusite aguda é a não resolução dos sintomas após um resfriado típico. A secreção nasal anteriormente límpida se torna amarela ou esverdeada. A febre persiste e o paciente pode apresentar calafrios. As bochechas com frequência ficam doloridas ou o paciente pode sentir dor na testa. O desconforto muitas vezes é pior quando o paciente se inclina ou com o estiramento. Se o óstio do seio maxilar for bloqueado, a dor pode ser severa e sentida nos dentes

            Durante o exame físico, observa-se uma secreção espessa, purulenta, de cor verde ou amarelo-escuro no nariz situado no mesmo lado em que está o seio adoecido. Como o seio maxilar é o mais comumente envolvido, as secreções purulentas são vistas com mais frequência no meato médio, que constitui o sítio de drenagem do seio maxilar [ver Infecções Bacterianas do Trato Respiratório Superior]. O meato médio pode ser ocultado pelo turbinado médio e, por esse motivo, talvez seja necessário contrair o turbinado utilizando um descongestionante tópico. Uma vez que isso tenha sido feito, o nariz (em particular o meato médio) pode ser totalmente examinado para detecção não só de pus como também de problemas subjacentes, como desvio de septo nasal, esporões e pólipos. Com frequência, uma listra de pus é visível ao longo da parede lateral da orofaringe. Quando o diagnóstico de sinusite é duvidoso, pode ser útil encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista, que irá submetê-lo a uma nasofaringoscopia com fibra ótica. Essa técnica proporciona uma melhor oportunidade para visualização do óstio de drenagem dos seios infeccionados.

 

            Sinusite crônica. Se o mucopus não for evacuado, a sinusite aguda pode entrar em uma fase subaguda ou crônica. A sinusite maxilar crônica pode ocorrer isoladamente, contudo, em geral, está associada à sinusite frontal ou etmoide crônica. A ausência de dor ou de sintomas sistêmicos dificulta o diagnóstico da sinusite crônica apenas por meio da história isolada. Um paciente pode se queixar da existência de uma compressão incômoda sobre a face ou a cabeça. A sinusite crônica geralmente se manifesta como rigidez nasal unilateral persistente, hiposmia, secreções purulentas nasais e pós-nasais, dor de garganta, mau hálito e mal-estar. As secreções com frequência se acumulam na hipofaringe durante a noite, e o paciente se queixa de aumento da drenagem pós-nasal com consequente tosse e, às vezes, sibilos. Ao exame físico, um paciente com sinusite crônica pode exibir uma mucosa nasal edemaciada e hiperêmica, imersa em mucopus. A sinusite crônica pode ser acompanhada de pólipos nasais.

 

Esfregaço nasal e cultura sinusal

            A cultura nasal não fornece uma imagem adequada dos organismos responsáveis pela sinusite. O exame microscópico das secreções nasais, contudo, pode ter valor diagnóstico significativo. Quando se trata de um caso de sinusite, é possível observar camadas constituídas de neutrófilos polimorfonucleares e bactérias. Diante desse achado, é improvável que se trate de um caso de IVAS viral (que se caracteriza pela escassez de neutrófilos polimorfonucleares) ou de rinite alérgica (em que pode ser observado um elevado percentual de eosinófilos). A punção antral fornece uma verdadeira amostra de microbiologia da cavidade sinusal e geralmente é realizada pelo otorrinolaringologista quando é importante determinar o patógeno envolvido (p. ex., em caso de suspeita de infecção fúngica).25

 

Radiologia

            Duas modalidades de imagem são empregadas para o diagnóstico da sinusite: radiografia plana e tomografia computadorizada (TC). No caso de indivíduos adultos, foi demonstrado que as chapas planas dos seios com espessamento de mucosa maior que 8 mm, nível de ar-líquido ou opacificação apresentam correlação com culturas bacterianas positivas quando são feitas punções antrais. Para crianças com mais de 1 ano de idade, os achados anormais em radiografias de seio maxilar geralmente estão relacionadas à inflamação das vias aéreas superiores. O choro não foi demonstrado como responsável pelas anormalidades detectadas nas radiografias sinusais dessas crianças.26

            O valor diagnóstico das chapas planas é controverso. Algumas autoridades fazem advertências contrárias aos estudos de radiografia simples, particularmente para o diagnóstico da sinusite crônica. As radiografias convencionais podem retratar as alterações associadas à sinusite aguda nos seios maxilar, etmoide, frontal e esfenoide, mas são incapazes de delinear o status das células de ar etmoides individualmente ou do complexo osteomeatal, e tampouco mostram com acurácia a extensão da doença inflamatória nos pacientes afetados. Por esses motivos, a TC constitui a modalidade radiográfica de escolha para examinar os seios paranasais. As varreduras de TC coronais mostram o complexo ostiomeatal e detectam a doença ainda mínima, que não é mostrada pelas chapas planas. O custo das varreduras de TC costumava ser proibitivo, porém o aprimoramento tecnológico e o uso de porções limitadas resultaram numa diminuição de preços a níveis bem próximos daqueles cobrados pelas radiografias na maioria dos centros*. Uma varredura de TC coronal, de quatro partes, limitada, fornece quantidade significativamente maior de informações do que as chapas planas. Se comparada a uma varredura de TC integral, a TC coronal de quatro partes fornece mais informação utilizando uma dose de radiação bem menor e mais econômica.27

 

  *Nota dos editores do MedicinaNET – obviamente, tal colocação não se adequa ao nosso país.

 

            A transiluminação e a ultrassonografia são empregadas no diagnóstico de sinusite. No entanto, ambas estão sujeitas a erros consideráveis e não podem ser recomendadas até o momento.

 

Testes laboratoriais auxiliares

            Outros testes laboratoriais podem ser considerados em certos casos de sinusite resistente ao tratamento. A alergia subjacente pode ser determinada por um teste cutâneo apropriado após a obtenção de uma detalhada história que identifique prováveis alérgenos. O teste imunológico pode ser indicado porque pacientes com sinusite refratária podem apresentar disfunção imunológica. Uma imunodeficiência associada é diagnosticada por meio dos níveis séricos de imunoglobulinas e pelas respostas a antígenos específicos, como pneumococos, difteria e tétano. Outras considerações pertinentes aos casos de sinusite resistente a medicamentos são fibrose cística, refluxo gastresofágico e nasofaríngeo, doença respiratória exacerbada pela aspirina, rinossinusite crônica, rinossinusite fúngica alérgica e anormalidades anatômicas.28

 

Diagnóstico diferencial

            A condição mais frequentemente diagnosticada, de forma errônea, como rinossinusite é a IVAS viral, que constitui a causa predisponente de rinossinusite aguda mais importante. O paciente provavelmente apresenta rinossinusite quando os sintomas de IVAS não se resolvem em 3 a 6 dias; se as secreções (em particular as secreções pós-nasais) se tornarem amareladas ou esverdeadas e persistirem ao longo do dia; e se o paciente notar uma repleção da cabeça e um desconforto na face e nos dentes.

 

Tratamento

            Existe uma preocupação em relação ao superdiagnóstico da rinossinusite e ao tratamento desnecessário da IVAS viral com antibióticos. São critérios mais restritos para o uso de antibióticos a presença de sintomas durante 10 a 14 dias ou a manifestação de sintomas graves, como febre acompanhada de secreção nasal purulenta, dor ou sensibilidade facial e inchaço periorbital.3,29,30

            O antibiótico de escolha para o tratamento da sinusite aguda é a ampicilina ou amoxicilina. Para adultos com sinusite aguda, uma dose apropriada de amoxicilina é 875 mg, 2 vezes/dia, durante 10 a 14 dias. No caso de pacientes alérgicos à penicilina, uma alternativa adequada é o sulfametoxazol-trimetoprim (um comprimido de potência dupla, 2 vezes/dia). O número de relatos de organismos produtores de betalactamase tem aumentado cada vez mais. Nos casos de sinusite resistente à penicilina, os antibióticos recomendados são amoxicilina com ácido clavulânico e quinolonas (p. ex., levofloxacina). O tratamento antibiótico da sinusite crônica deve ser continuado durante pelo menos 2 semanas. Caso o paciente relate estar se sentindo melhor em torno do último dia de regime, mas ainda apresente secreção nasal purulenta, o tratamento à base de antibiótico pode ser mantido por mais 5 a 7 dias.

            Tratamentos auxiliares para sinusite, incluindo descongestionantes orais e diluentes de muco, têm sido defendidos. No entanto, ainda não foram realizados estudos controlados para comprovar a efetividade dessa terapia. A adição de corticosteroides intranasais pode ser modestamente benéfica para o tratamento de pacientes com rinossinusite aguda recorrente ou crônica.31

            Em alguns casos de sinusite resistente crônica, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Existe uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos disponíveis, entretanto a cirurgia sinusal endoscópica funcional emergiu como técnica de escolha.

As condições anatômicas predisponentes à rinossinusite crônica que são amenizáveis pela intervenção cirúrgica incluem desvio de septo, concha bolhosa, hipertrofia do turbinado inferior, obstrução do meato médio, célula de Haller do seio maxilar e hipertrofia da adenoide.32

 

Complicações

            Houve uma diminuição da incidência de complicações da sinusite desde a introdução dos antibióticos. As complicações mais comuns são celulite, abscesso e trombose do seio cavernoso (todas envolvendo a órbita); abscessos epi e subdural; formação de mucocele; e osteomielite.33 Tanto em crianças34 como em adultos,35 não só existe uma clara associação entre sinusite e asma como também é evidente que a sinusite é um importante agente desencadeador da asma. Num paciente com sinusite e asma, é difícil supervisionar a asma até que a sinusite tenha sido controlada médica ou cirurgicamente.

 

Prognóstico

            O prognóstico para pacientes com sinusite deve ser excelente se o diagnóstico for estabelecido com acurácia e imediatamente, e se for administrado o antibiótico apropriado por um período suficiente. A consulta a um especialista deve ser considerada nos seguintes casos:

 

       diante da necessidade de esclarecer o alérgeno ou as bases imunológicas da sinusite;

       se a sinusite for refratária ao tratamento antibiótico comum;

       em caso de sinusite recorrente;

       quando a sinusite está associada a infecções oportunistas incomuns;

       se a sinusite afetar significativamente o desempenho e a qualidade de vida do paciente.

 

            A consulta também é conveniente se o paciente apresentar outras condições concomitantes que compliquem a avaliação ou o tratamento, incluindo otite média crônica, asma brônquica, pólipos nasais, pneumonia recorrente, imunodeficiências, sensibilidade à aspirina, doença fúngica alérgica, granulomas e sensibilidade a múltiplos antibióticos.

 

            Para desenvolver a pesquisa clínica, o autor recebeu apoio financeiro da Genentech, Inc. e da Schering Plough. Para a realização de atividades educacionais, contou com o apoio financeiro da AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Atualmente, atua como consultor na Dey, Inc.

 

Referências

1.         Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol 2006;117:158.

2.         Schoenwetter WF, Dupclay L Jr, Appajosyula S, et al. Economic impact and quality-of-life burden of allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20:305.

3.         Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122 Suppl:S1.

4.         Dykewicz MS, Fineman S. Executive summary of Joint Task Force Practice Parameters on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:463.

5.         Nelson HS, Hirsch SR, Ohman JL, et.al. Recommendations for the use of residential air-cleaning devices in the treatment of allergic respiratory diseases. J Allergy Clin Immunol 1988;82:661.

6.         Patel NJ, Bush RK. Role of environmental allergens in rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2000;20:323.

7.         Effect of passive smoking on respiratory symptoms, bronchial responsiveness, lung function, and total serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey: a cross-sectional study. European Community Respiratory Health Survey. Lancet 2001;358:2103.

8.         Kaszuba SM, Baroody FM, deTineo M, et al. Superiority of an intranasal cortico-steroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of seasonal allergic rhinitis. Arch Intern Med 2001;161:2581.

9.         Casale TB, Condemi J, LaForce C, et al. Effect of omoalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis, a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:2956.

10.      Durham SR, Walker JM, Varge EM, et al. Long term clinical effi cacy of grass pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999;341:468.

11.      Jacobsen L. Preventive aspects of immunotherapy: prevention for children at risk of developing asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:43.

12.      Rachelefsky GS. National guidelines needed to manage rhinitis and prevent complications. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:296.

13.      Skoner DP. Complications of allergic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt 2):S605.

14.      Fox RW, Lockey RF. The impact of rhinosinusitis on asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:513.

15.      Greisner WA 3rd, Settipane RJ, Settipane GA. The course of asthma parallels that of allegic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 2000;21: 371.

16.      Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB, et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: a longitudinal study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:863.

17.      What are the candidate groups for pharmacotherapeutic intervention to prevent asthma? ETAC Study Group. Pediatr Allergy Immunol 2000;11 Suppl 13:41.

18.      Owen CG, Shah A, Henshaw K, et al. Topical treatments for seasonal allergic conjunctivitis; systematic review and meta-analysis of effi cacy and effectiveness. Br J Gen Pract 2004;54:451.

19.      Swamy BN, Chilov M, McClellan K, et al. Topical nonsteroidal anti-infl ammatory drugs in allergic conjunctivitis: meta-analysis of randomized trial data. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:311–9.

20.      Priglieri C, Bielory L. Intranasal corticosteroids and allergic rhinoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:450–6.

21.      Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005;116:513–47.

22.      Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:3.

23.      Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolarnygologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;113:104.

24.      Hamilos D. Approach to the evaluation and medical management of chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol 2007;20:299–320.

25.      Orlandi RR. Biospy and specimen collection in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193: 24.

26.      Kovatch AL, Wald ER, Ledesma-Medina J, et al. Maxillary sinus radiograph in children with nonrespiratory complaints. Pediatrics 1984;73:306.

27.      Wippold FJ II, Levitt RG, Evens RG, et al. Limited coronal CT: an alternative screening examination for sinonasal infl ammatory disease. Allergy Proc 1995;16:165.

28.      Slavin RG. Resistant rhinosinusitis: what to do when usual measures fail. Allergy Asthma Proc 2002;24:303–6.

29.      Clinical Practice Guidelines: management of sinusitis. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on the Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Pediatrics 2001;108:798.

30.      Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495.

31.      Lund V, Black S, Laszlo ZS, et al. Budesonide aqueous nasal spray is effective as monotherapy in stable patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:290.

32.      Slavin RG. When should consideration be given to referring a patient with chronic rhinosinusitis to an ear, nose, throat specialist? J Allergy Clin Immunol 2008;121:1519–20.

33.      Bachert C, Van Cauwenberge P. Nasal polyps and sinusitis. In: Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, et al, editors. Allergy: principles & practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1421–36.

34.      Smart BA, Slavin RG. Rhinosinusitis and pediatric asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:67–82.

35.      Dhong H, Jung YS, Chung SK, Choi DC. Effect of endoscopic sinus surgery on asthmatic patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngnol Head Neck Surg 2001;124:99–104.

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