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Anafilaxia – Cem Akin MD PhD

Última revisão: 24/02/2012

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Cem Akin, MD, PhD

Associate Physician, Harvard Medical School, Brigham and Women's Hospital, Department of Rheumatology, Immunology, and Allergy, Boston, MA

 

 

Artigo original: Akin C. Anaphylaxis. ACP Medicine. 2010;1-7.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Os autores e editores agradecem ao colaborador da edição anterior, Vincent Beltrani, MD, pelo desenvolvimento e escrita deste capítulo

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

  

Definição

A anafilaxia é uma reação alérgica séria, cujo início ocorre rapidamente e pode causar a morte do paciente. Esta definição foi publicada por um painel internacional, como declaração de consenso, após um simpósio sobre definição e supervisão da anafilaxia.1 O mesmo painel também recomendou os critérios diagnósticos para anafilaxia. De acordo com esses critérios, o desenvolvimento de anafilaxia é altamente provável quando um destes 3 critérios é atendido:

 

1.   Início agudo de uma doença (de alguns minutos a várias horas) envolvendo pele, tecido mucoso ou ambos (p. ex., urticária; prurido ou rubor; inchaço dos lábios, língua ou úvula) e ao menos uma das seguintes manifestações:

a.   Comprometimento respiratório (p. ex., dispneia, sibilo ou broncoespasmo, estertor, redução do pico do fluxo expiratório, hipoxemia).

b.   Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção de órgão alvo (p. ex., hipotonia, colapso, síncope, incontinência).

2.   Duas ou mais das seguintes manifestações, ocorrendo rapidamente após a exposição do paciente a um provável alérgeno (minutos a várias horas):

a.   Envolvimento da pele ou do tecido mucoso (p. ex., urticária generalizada; irritação ou rubor; inchaço de lábios, língua ou úvula).

b.   Comprometimento respiratório (p. ex., dispneia, sibilo ou broncoespasmo, estertor, redução do pico do fluxo expiratório, hipoxemia).

c.   Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção de órgão alvo (p. ex., hipotonia, colapso, síncope, incontinência).

d.   Sintomas gastrintestinais persistentes (p. ex., dor de cólica abdominal, vômitos).

3.   Redução da pressão arterial após a exposição do paciente a um alérgeno conhecido (de minutos a várias horas):

a.   Bebês e crianças: pressão arterial sistólica baixa (específica da idade) ou uma redução de mais de 30% na pressão arterial sistólica. Uma pressão arterial sistólica baixa para crianças é definida do seguinte modo:

       menos de 70 mmHg, a partir de 1 mês até 1 ano;

       menos de (70 mmHg + [2 x idade]), a partir de 1 ano até 10 anos;

       menos de 90 mmHg, a partir de 11 anos até 17 anos.

b.   Adultos: pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou diminuição de mais de 30% em relação ao nível basal do indivíduo.

 

O termo “anafilaxia” tem sido historicamente restringido à definição das consequências da ativação de um sistema múltiplo de basófilos e mastócitos mediada pela IgE, com o termo “anafilactoide” empregado para designar mecanismos independentes de IgE.2 Essa distinção foi abandonada nas últimas diretrizes, porque as manifestações clínicas e o tratamento destes dois tipos de reação são idênticos e porque, em certos casos, talvez seja impossível excluir todos os mecanismos mediados pela IgE.

 

Epidemiologia

A anafilaxia não é uma manifestação rara. Sua prevalência ao longo da vida foi estimada em aproximadamente 0,5 a 2%.3 Esta informação está de acordo com a observação de que cerca de 1% da população em geral recebe prescrição de epinefrina autoinjetável.4 Os autores de todos os relatórios epidemiológicos referentes à anafilaxia acreditam que a incidência dessa condição tenha sido subestimada, por conta da falha em relatar ou reconhecer todos os episódios ocorridos. Um estudo holandês estimou que apenas 4 a 8% das reações anafiláticas foram relatadas.5 Um recente estudo de coorte retrospectivo conduzido em Rochester, Minnesota (EUA), empregando códigos de ICD-9, descobriu que a incidência anual da anafilaxia havia aumentado durante o período em que o estudo foi conduzido, passando dos 46,9 casos a cada 100.000 indivíduos registrados em 1990 para 58,9 casos em 100.000 indivíduos em 2000.6 No geral, estes números foram bem maiores do que as taxas previamente relatadas, que eram de 3,2 a 20 casos por 100.000 indivíduos.7-9 Constatou-se que a taxa mais alta de anafilaxia havia ocorrido durante a 1ª década de vida, sendo que os homens foram afetados com mais frequência. Observou-se, então, que a incidência diminuiu gradativamente até a 4ª década de vida, quando apresentou um segundo pico (53,3 casos para cada 100.000 indivíduos, sobretudo entre as mulheres).

 

Etiologia

Numerosas substâncias são conhecidamente causadoras de anafilaxia [Tabela 1].10 Os alimentos constituem a causa mais comum de anafilaxia entre crianças, enquanto os fármacos e o veneno de Hymenoptera são considerados as causas mais comuns entre adultos. Mariscos e amendoim são os alimentos mais comumente envolvidos nas reações que ocorrem em adultos e crianças, respectivamente.11 Leite, ovo, soja, trigo, nozes e peixe também são causas comuns de hipersensibilidade imediata a alimentos.12 Entre os fármacos, os antibióticos betalactâmicos são a causa mais comum.13 A anafilaxia mediada pela IgE é produzida por agentes que atuam como haptenos (p. ex., antibióticos betalactâmicos) ou por antígenos integrais (p. ex., venenos, alimentos, extratos de alérgenos). Os produtos da degradação do complemento, C3a e C5a (anafilatoxinas), com frequência medeiam as reações ao plasma humano e aos produtos do sangue. Entre os ativadores não imunológicos de mastócitos, estão os meios de radiocontraste,14 opioides, alguns relaxantes musculares e fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH).13 A anafilaxia a agentes biológicos – como os anticorpos monoclonais utilizados no tratamento de distúrbios autoimunes (p. ex., infliximabe),15 câncer (cetuximabe),16 e asma (omalizumabe)17 – tem sido cada vez mais relatada em razão do uso mais frequente dessas medicações na prática médica. Outras causas de anafilaxia incluem látex,18 líquido seminal,19 exercícios28 e frio.21 A anafilaxia induzida pelo exercício e dependente de alimentos é uma manifestação rara, em que o consumo de alimento seguido da prática de exercícios provoca reação anafilática.22

 

Tabela 1. Ativadores de mastócitos selecionados de possível relevância clínica na anafilaxia.

IgE dependente

Alérgenos

Alimentos

Venenos

Fármacos

Alérgenos inalatórios (p. ex., pólen, ácaro da poeira)

IgE independente

IgG via FceRI

Componentes bacterianos:

     peptidoglicano: TLR 2/6;

     LPS: TLR 4;

     fMLP

C3a, C5a

Citocinas/quimiocinas: SCF, NGF, MIP-1-alfa

Neuropeptídeos

Fármacos: opioides, relaxantes musculares, material de radiocontraste, adenosina

Estímulos físicos: calor, frio, pressão

Hormônios: estrogênio, progesterona, alfa-MSH, CRH

TLR = receptor do tipo Toll (Toll-like receptor); LPS = lipopolissacarídeo; fMLP = N-formil-metionil-leucilfenilalanina; NGF = fator se crescimento de nervo (nerve growth factor); MIP-1 = proteína inflamatória do macrófago 1 (também conhecida como CCL3) (macrophage inflammatory protein-1); MSH = hormônio estimulador de melanócitos (melanocyte stimulating hormone); CRH = hormônio liberador de corticotropina (corticotropin-releasing hormone).

 

Pacientes com mastocitose apresentam um risco cerca de 1.000 vezes maior de desenvolver anafilaxia, em comparação à população em geral.23 Em até 60% dos casos, a etiologia da anafilaxia permanece indeterminada.24 Esses casos são denominados anafilaxia idiopática.25 Evidências crescentes sugerem que a suscetibilidade à anafilaxia é influenciada pelas alterações genéticas ocorridas no compartimento dos mastócitos, além da presença de IgE alérgeno-específica. Estudos recentes detectaram a presença de mastócitos clonais em subgrupos de pacientes com anafilaxia idiopática26 ou anafilaxia induzida pelo veneno de Hymenoptera.27 Esses mastócitos carregam uma mutação ativadora (D816V) no gene c-kit, que está classicamente associado à mastocitose. Entretanto, essas células podem não apresentar os aspectos patológicos característicos de uma doença proliferativa de mastócitos no exame de biópsias teciduais. Nestes pacientes, os mastócitos também exibem marcadores clonais aberrantes, como CD2 e CD25, que não são expressos nos mastócitos normais. O termo “síndrome da ativação de mastócitos monoclonal” foi proposto para definir os pacientes que apresentam episódios anafiláticos recorrentes e possuem mastócitos que carregam a mutação D816 c-kit e/ou exibem CD2 ou CD25 aberrantes em sua superfície sem atenderem aos critérios diagnósticos para mastocitose.28

 

Patogênese

A anafilaxia clássica mediada pela IgE ocorre quando a IgE alérgeno-específica ligada à superfície dos mastócitos encontra o alérgeno.29,30 Isso resulta na ligação cruzada do receptor de IgE de alta afinidade e na ativação do mastócito iniciada pela fosforilação das sequências do motif de ativação à base de tirosina do imunorreceptor, na cadeia gama do FceRI, pela Src tirosina-quinase Lyn, e subsequente ativação de Syk.29 Os mastócitos também podem ser ativados por meio de numerosos mecanismos não mediados pela IgE [Tabela 1], incluindo IgG, complemento, componentes microbianos, fármacos, hormônios, estímulos físicos e emocionais, bem como citocinas. O interferon-gama pode induzir os mastócitos humanos a modularem positivamente os receptores de IgG de alta afinidade, cuja ligação cruzada pode acarretar uma degranulação de mastócitos comparável aos níveis promovidos pela interação alérgeno-IgE.31 C3a e C5a, que são produtos da ativação da via do complemento, são capazes de ativar certos tipos de mastócitos (p. ex., mastócitos da pele, mastócitos na artrite reumatoide) por meio da ligação direta a seus respectivos receptores localizados na superfície dos mastócitos.32,33 Agentes infecciosos também podem estimular diretamente os mastócitos via receptores Toll-like (tool-like receptors – TLR), que reconhecem padrões comuns a patógenos microbianos ou virais. Nesse sentido, foi demonstrado que os mastócitos humanos expressam TLR1-7 e TLR9, bem como respondem à estimulação do TLR liberando citocinas e LTC4.34,35 Fármacos, como opioides analgésicos,36 adenosina37 e vancomicina38 podem induzir prurido, rubor e broncoconstrição ao ativarem diretamente os mastócitos. As reações de hipersensibilidade aos AINH inibidores de cicloxigenase foram atribuídas ao desvio do metabolismo do ácido araquidônico para a via da 5-lipoxigenase nos mastócitos. Isso leva ao aparecimento de sintomas atribuíveis à superprodução de leucotrienos e, menos frequentemente, à geração de IgE específica para AINH individuais.39 Estímulos físicos, como frio, calor, pressão e exercício, podem ativar diretamente os mastócitos e produzir manifestações clínicas que variam de urticária à anafilaxia.40 Os papéis destes mecanismos não mediados pela IgE ainda não foram estudados de modo detalhado na anafilaxia humana.

A contribuição dos basófilos, eosinófilos e macrófagos para a anafilaxia humana ainda é controversa. Em modelos de experimentação animal, os animais deficientes de mastócitos estão protegidos contra a anafilaxia sistêmica experimental, em contraste com aqueles que são depletados de basófilos.41,42

A ativação dos mastócitos resulta na degranulação e na liberação dos mediadores pré-formados que ficam armazenados nos grânulos.43 Estes mediadores pré-formados incluem histamina e proteases (p. ex., triptase, quimase e carboxipeptidase).44 Além disso, mastócitos ativados sintetizam metabólitos do ácido araquidônico, como prostaglandina D2 (PGD2), cisteinil leucotrienos45 e fator ativador de plaquetas,46 a partir dos lipídeos de membrana.47 A ativação do mastócito também resulta na síntese de uma variedade de citocinas, entre as quais o fator de necrose tumoral e a interleucina-4.48-50 As respostas fisiológicas aos mediadores inflamatórios liberados incluem espasmos da musculatura lisa nos brônquios e no trato gastrintestinal, vasodilatação, aumento da permeabilidade e estimulação das terminações nervosas nociceptoras. Em pacientes com distúrbios de mastócitos clonais, como a mastocitose ou a síndrome da ativação de mastócitos monoclonal [veja Etiologia, seção anterior], considera-se que a presença de uma mutação ativadora c-kit D816V reduz o limiar de ativação dos mastócitos a níveis semelhantes àqueles produzidos pela estimulação mediada ou não pela IgE.29

 

Diagnóstico

O diagnóstico da anafilaxia é clínico. O reconhecimento de sintomas temporalmente em relação a um potencial agente desencadeador é de máxima importância. Por exemplo, um aumento repentino das pressões ventilatórias ou da pressão da artéria pulmonar acompanhado de hipotensão na sala de operações deve ser imediatamente considerado um caso de anafilaxia perioperatória. Os sintomas clássicos de anafilaxia incluem rubor, urticária, angioedema, prurido, broncoespasmo e cólica abdominal com náusea, vômito e diarreia.12 Pode haver hipotensão e choque em decorrência de uma perda de volume intravascular, vasodilatação e disfunção miocárdica.51 Os pacientes podem apresentar evidências de dano a órgão alvo, como isquemia miocárdica ou cerebral atribuível à hipotensão. Em geral, os sintomas surgem em 5 a 30 minutos após a introdução do agente causal no corpo por via parenteral e 2 horas após a sua ingestão. Em raros casos, o início dos sintomas pode ser retardado por várias horas. A reação bifásica, que inclui as reações imediata e prolongada, pode não ser identificada.52 A reação prolongada é a menos comum e, nela, a reação imediata persiste por horas.

Embora os produtos da ativação dos mastócitos, como a triptase e a histamina, possam estar elevados em alguns pacientes se o sangue for obtido dentro da janela temporal adequada, as decisões referentes ao tratamento precisam ser tomadas antes de se disponibilizar os resultados desses testes.53 Contudo, esses testes laboratoriais são bastante úteis para confirmar de maneira retrospectiva a natureza anafilática da reação e devem ser obtidos quando o diagnóstico for incerto. Os níveis séricos ou plasmáticos de triptase são determinados principalmente por triptases (beta) maduras e protriptases (alfa e beta).54 A protriptase alfa é enzimaticamente inativa e destinada à membrana celular após ser sintetizada sem ser armazenada nos grânulos dos mastócitos.55 Dessa forma, os níveis basais de triptase refletem primariamente a protriptase alfa. Os níveis medianos de triptase na população em geral são de aproximadamente 4,5 a 5 ng/mL. Níveis inferiores a 12 ng/mL são considerados normais. Níveis basais elevados de triptase, acima de 20 ng/mL, sugerem mastocitose ou hiperplasia de mastócitos.56 Em contraste, a triptase (beta) madura é armazenada nos grânulos dos mastócitos e liberada após um episódio anafilático. Os níveis de triptase madura atingem o pico em aproximadamente 1 hora após o evento anafilático, podendo estar aumentada por até 4 horas após a reação.54 O nível basal de triptase deve ser obtido alguns dias após o momento em que um evento suspeito foi detectado, para documentar o retorno aos níveis normais. Entretanto, níveis normais de triptase após a ocorrência de uma reação suspeita não excluem totalmente o diagnóstico de anafilaxia. Os níveis de triptase podem permanecer normais, particularmente em pacientes com anafilaxia induzida por alimentos.37 Os níveis plasmáticos de histamina apresentam uso prático mais limitado, uma vez que a histamina é rapidamente degradada após ser liberada (em geral, em 1 hora). Mesmo assim, essa medida ainda pode ser um teste útil desde que seja obtida sob condições controladas, com acesso intravenoso (IV) imediato, como na sala de operações ou quando o paciente é hospitalizado ou testado em um ambiente controlado. Os testes de detecção de histamina na urina normalmente não têm valor em casos emergenciais, em consequência da baixa sensibilidade e especificidade. Ensaios para determinar o conteúdo de N-metil-histamina e 11-beta-prostaglandina F2, metabólitos da histamina e PGD2, respectivamente, também são comercialmente disponibilizados. Esses ensaios costumam requerer uma coleta de urina de 24 horas.

O teste cutâneo e o exame de sangue para detecção de IgE alérgeno-específica para o agente causativo (p. ex., alimento, veneno de Hymenoptera, látex ou fármaco), quando indicados e disponíveis, devem ser realizados 4 a 6 semanas após o episódio para que seja alcançada uma maior sensibilidade.43 Reagentes confiáveis para realização do teste cutâneo são disponibilizados para alimentos, veneno de Hymenoptera e alérgenos inalatórios, incluindo pólen, ácaros da poeira, pelos de animais e penicilina. Concentrações não irritantes para a pele de antibióticos adicionais foram publicadas.58 Uma reação positiva a uma concentração não irritante de um antibiótico é considerada sugestiva de sensibilização alérgica, enquanto um resultado negativo não exclui a possibilidade de alergia ao fármaco.

 

Manifestações clínicas

A anafilaxia é um distúrbio multissistêmico que pode afetar quase todos os tecidos. O sítio de envolvimento tecidual mais comum é a pele (em até 80% dos pacientes). Os sistemas respiratório, gastrintestinal e cardiovascular também são comumente afetados [Tabela 2].12

 

Tabela 2. Sinais e sintomas que podem ser identificados na anafilaxia, de acordo com o sítio tecidual.

Sistêmico

Desmaio

Fadiga

Dermatológico

Rubor

Irritação

Urticária

Angioedema

Cardiovascular

Alterações da pressão arterial e choque

Dor torácica

Frequência cardíaca elevada

Respiratório

Sibilos

Edema de vias aéreas superiores

Musculoesquelético

Lombalgia

Gastrintestinal

Náusea

Vômitos

Dor abdominal

Diarreia

Neuropsiquiátrico

Dificuldades cognitivas

Tontura

Vertigem

Parestesias

Pânico e sensação de desgraça iminente

Convulsão

Nasal-ocular

Congestão

Irritação

Espirro

Urogenital

Cólicas uterinas e vesicais

 

Pele e partes moles

Histamina, LTC4, PGD2 e fator ativador de plaquetas, todos derivados de mastócitos, provocam uma reação do tipo pápula e eritema na pele. A urticária aguda frequentemente é causada pela estimulação dos mastócitos por alérgenos, patógenos microbianos e fármacos, além de acompanhar a anafilaxia sistêmica em mais de 80% dos pacientes.59 A ativação do mastócito na derme mais profunda e nos tecidos subcutâneos resulta em angioedema. O angioedema decorrente da ativação do mastócito deve ser diferenciado dos angioedemas associados a outras causas, como aqueles causados por inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) ou deficiência de inibidor de esterase C1, que se manifestam sem urticária.60 A ativação do mastócito em reações anafiláticas sistêmicas pode ser acompanhada de um rubor que é produzido pelos efeitos vasodilatadores da histamina e dos mediadores de mastócitos derivados de lipídeos.

 

Respiratório

A histamina derivada de mastócitos, PGD2 e cisteinil leucotrienos promovem broncoconstrição e sibilos. Congestão nasal (que ocorre em até 56% dos pacientes), rinorreia (16%), edema de laringe, dispneia (47%), broncoespasmo (24 a 47%), tosse e rouquidão podem ser, todos, parte da síndrome da anafilaxia. O angioedema nas vias aéreas superiores pode levar a risco de morte diante da ocorrência de reações anafiláticas sistêmicas.

 

Cardiovascular

A anafilaxia pode conduzir à hipotensão com consequente manifestação de delírio e síncope em um subgrupo de pacientes. A ocorrência de uma taquicardia compensatória muitas vezes está associada ao evento hipotensivo. Entretanto, outras anormalidades rítmicas e anomalias de perfusão miocárdicas levando a risco de morte podem ser sobrepostas, especialmente em pacientes com doença cardíaca estrutural coexistente.

 

Gastrintestinal

A degranulação sistêmica de mastócitos com frequência está associada a queixas gastrintestinais, tais como pirose, náusea, vômitos, diarreia e cólicas abdominais.

 

Urogenital

Cólicas uterinas e vesicais pode ser observadas em indivíduos com anafilaxia. As cólicas uterinas podem ser percebidas como uma dor na região inferior das costas.

A Tabela 3 apresenta causas de diagnóstico diferencial da anafilaxia.

 

Tabela 3. Diagnóstico diferencial da anafilaxia.

Urticária aguda

Angioedema hereditário ou adquirido, atribuível à deficiência do inibidor de C1

Asma aguda

Choque cardiogênico

Sepse

Hipovolemia

Lesão na coluna vertebral

Ataque de pânico

Intoxicação por ingestão de peixes mal conservados, particularmente os da família dos escombrídeos

Síndromes de rubor endocrinológicas

Carcinoide

Feocromocitoma

Tumor medular da tireoide

VIPoma

Mastocitose e síndrome da ativação de mastócitos monoclonal

Distúrbios do sistema nervoso autônomo

Reação vasovagal

Aspiração de corpo estranho

Insuficiência suprarrenal

Disfunção das cordas vocais

Distúrbio de somatização

Síndrome de Munchausen

Convulsões

Síndrome do homem vermelho (o rubor costuma depender da velocidade de infusão da vancomicina)

Síndrome do extravasamento capilar

 

Tratamento

As etapas essenciais da supervisão da anafilaxia são prevenção, reconhecimento, tratamento imediato e rápido transporte até um estabelecimento de atendimento emergencial.12

A prevenção depende da identificação dos indivíduos que apresentam risco de desenvolver a condição. Pacientes com alergias conhecidas a alimentos ou fármacos devem ler os rótulos desses produtos para evitar consumir aqueles aos quais são alérgicos. Pacientes severamente alérgicos a alimentos devem ter cuidado especial quando vão jantar fora e podem querer evitar comer em restaurantes com outras pessoas. Pacientes com história de reação anafilática ao veneno de Hymenoptera devem receber informação sobre a necessidade de evitar novas picadas e devem ser encaminhados a um especialista em alergias para que seja considerada imunoterapia contra o veneno. Pacientes com história de anafilaxia devem sempre levar consigo um autoinjetor de epinefrina (EpiPen). Pacientes alérgicos a antibióticos devem ser avaliados por um especialista em alergias. Muitas vezes é possível utilizar um antibiótico alternativo para tratar uma dada infecção. Entretanto, a dessensibilização sob uma cuidadosa observação médica pode ser indicada para indivíduos que não dispõem de outras opções.

O diagnóstico imediato de uma reação em desenvolvimento é imperativo. Por causa do risco de colapso respiratório e cardiovascular, as vias aéreas do paciente, a respiração e a circulação (conhecido em inglês como ABC da emergência: airways, breathing, circulation) devem ser rapidamente avaliados.

Todo o cuidado deve ser tomado se houver suspeita de anafilaxia. Se houver qualquer suspeita de uma reação anafilática, o melhor a fazer é chamar imediatamente o resgate e iniciar a terapia. O tratamento deve ser instituído de modo rápido e apropriado. Em cada consultório ou estabelecimento médico, devem estar a postos um protocolo e suprimentos para a pronta instituição do tratamento. Organizações profissionais publicaram diversas declarações de posicionamento frente ao diagnóstico e a supervisão da anafilaxia.12,61

A absorção do antígeno deve ser diminuída sempre que possível. Por exemplo, no caso da anafilaxia induzida por picadas de inseto, injeções intramusculares ou imunoterapia pode-se bloquear o retorno venoso através da aplicação de um torniquete acima do local de inoculação do alérgeno. As infusões IV devem ser suspendidas imediatamente caso surja uma suspeita de anafilaxia. Podem ser realizadas tentativas de limpeza da boca e da pele e lavagem gástrica, quando houver suspeita de que anafilaxia tenha sido causada pela ingestão de alimentos ou de medicação oral.

A epinefrina (1:1.000) deve ser prontamente administrada por via intramuscular (geralmente, na lateral da coxa) logo após a identificação da anafilaxia.10 O ideal é que o paciente permaneça deitado, em vez de sentado ou em pé. A dose de epinefrina intramuscular é igual a 0,3 a 0,5 mg para adultos e, para crianças, deve ser igual a 0,01 mg/kg. As formulações padrão de epinefrina autoinjetável disponíveis nos Estados Unidos contêm de 0,3 a 0,15 mg de fármaco. Crianças com menos de 25 kg devem receber a dose de 0,15 mg (p. ex., EpiPen Jr.). Pacientes e seus respectivos cuidadores devem reconhecer que talvez seja necessário aplicar mais de uma dose de epinefrina.62 Recomenda-se ter cautela para não administrar a epinefrina a 1:1.000 como bolo IV. Se o paciente estiver com parada cardiopulmonar decorrente de anafilaxia ou se a hipotensão severa persistir, pode ser administrada epinefrina a 1:10.000 por via IV, sob a forma de infusão lenta e contínua, a uma dose de 2 a 10 µg/min em adultos e 0,01 µg/kg até que seja alcançada uma velocidade máxima de 10 µg/min. Para crianças, a dose total é de 0,3 mg, titulada de acordo com a pressão arterial e o efeito clínico. Outros protocolos detalhados relacionados à administração IV da epinefrina também foram publicados.12 O monitoramento cardiovascular deve ser disponibilizado durante a administração IV de epinefrina. Pacientes sob tratamento com betabloqueadores podem apresentar uma resposta enfraquecida à epinefrina. Diante dessa suspeita, pode ser feita a administração IV de uma dose de 1 a 5 mg de glucagon em indivíduos adultos, e de 20 a 30 µg/kg até uma dose máxima de 1 mg em crianças, ao longo de 5 minutos. Essa dose pode ser seguida de uma infusão de 5 a 15 µg/min.1,63 Pacientes que apresentam hipotensão refratária, apesar da administração de epinefrina, podem receber agentes vasopressores adicionais, como a dopamina e a norepinefrina.64 Pacientes com hipotensão devem receber fluidos endovenosos.

Embora também devam ser administrados anti-histamínicos H1 (p. ex., 50 mg de difenidramina) e H2 (p. ex., 50 mg de ranitidina ou 300 mg de cimetidina), a ação desses agentes tem início mais lento se comparada ao início da ação da epinefrina. Além disso, esses anti-histamínicos exercem pouco efeito sobre a pressão arterial.65,66 O broncoespasmo pode ser tratado com agonistas beta-adrenérgicos em aerossol (albuterol).65 Um caso de broncoespasmo severo e/ou edema em vias aéreas superiores pode requerer entubação endotraqueal ou cricotireotomia. O paciente pode apresentar insuficiência respiratória com ou sem comprometimento das vias aéreas superiores. Hipoperfusão e isquemia persistentes podem levar a infarto do miocárdio, isquemia central ou insuficiência renal. É necessário fornecer suprimento de oxigênio.

Uma vez que a reação aguda tenha sido controlada, pode ser feita a administração sistêmica de glicocorticoides (p. ex., 1 a 2 mg/kg/dose de metilprednisolona a cada 6 horas).12,65 A administração de prednisolona por via oral (1 mg/kg até 50 mg) poderia ser considerada para casos de episódios mais brandos. Não existem estudos controlados sobre a eficácia dos glicocorticoides no tratamento da anafilaxia. Após ser levantada a suspeita de anafilaxia, o paciente deve permanecer sob observação durante várias horas no departamento de emergência ou como paciente internado, pelo risco de reações retardadas ou bifásicas. Para reações severas que ameacem a vida, foi sugerido um período de observação de 4 a 6 horas com tempos mais longos de observação.1 Todos os pacientes que recebem alta devem receber pelo menos 2 seringas de epinefrina autoinjetáveis, e devem ser instruídos sobre quando e como utilizá-las. Cartões ou joias de identificação médica devem ser considerados pelos pacientes sob risco.67

 

Prognóstico

A maioria dos pacientes sofre apenas um único episódio de anafilaxia, contudo há alguns que passam por múltiplos episódios.9,68 A morte por anafilaxia não é comum, mas é possível.69 A maioria das causas são fármacos, alimentos e picadas de inseto. Doenças pulmonares ou cardiovasculares preexistentes, incluindo asma ou mastocitose, aumentam o risco de resultados fatais. O desenvolvimento de complicações também não é comum. A maioria dos pacientes se recupera completamente. Entretanto, a insuficiência respiratória decorrente de broncoespasmo severo ou edema de laringe pode causar hipóxia e esta, quando prolongada, pode acarretar lesão cerebral.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados nesta subseção.

 

Referências

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Por: CARLOS VOLPONI em 12/11/2012 às 21:29:12

"anafilaxia"

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