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Insuficiência cardíaca – Mariell Jessup MD

Última revisão: 26/03/2012

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>>Mariell Jessup, MD>>>>>

>>Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Associate Chief, Clinical Affairs, Division of Cardiovascular Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania, Medical Director, Penn Heart and Vascular Center, Philadelphia, PA >>>>

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>>>Artigo original:>>> Jessup M. Heart failure. ACP Medicine. 2010;1-14. >>>>>

>>>[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]>>>>>

>>Tradução:>> Soraya Imon de Oliveira>>>>>

>>Revisão técnica:>> Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti>>>>>>

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>>>Definição >>>>>>

>>A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica resultante de um distúrbio estrutural ou funcional que compromete a capacidade do ventrículo de se encher com sangue ou ejetá-lo para atender às necessidades do corpo. Essa síndrome, composta de uma série de sinais e sintomas, é primariamente manifestada por dispneia, fadiga, retenção de líquidos e diminuição da tolerância ao exercício. A insuficiência cardíaca pode resultar de distúrbios envolvendo pericárdio, miocárdio, endocárdio, estruturas valvares ou grandes vasos do coração, ou ainda de perturbações do ritmo. É importante enfatizar que nem todos os pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca apresentam anormalidades cardíacas estruturais similares. De fato, o principal objetivo da avaliação inicial de um paciente com insuficiência cardíaca consiste em definir as anormalidades cardíacas associadas aos sintomas. >>>>>

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>>>Classificação >>>>>>

>>A insuficiência cardíaca foi classificada de várias formas. Uma estrutura útil envolve a descrição da cardiomiopatia subjacente, que com frequência sugere a etiologia [Tabela 1> e Figura 1>].>1-4> Alguns exemplos de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) são as cardiomiopatias isquêmica, hipertrófica, restritiva e idiopática dilatada. Nos Estados Unidos, a hipertensão constitui o maior fator de risco predisponente ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, contudo, a causa mais comum da insuficiência com disfunção sistólica é a cardiomiopatia isquêmica resultante de doença arterial coronariana (DAC).>5-8> >>>>>

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>>Tabela 1. Exemplos de classificações descritivas e etiológicas da insuficiência cardíaca.>>>>>>

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>>>Esquema de classificação >>>>>>>

>>>Distúrbio ou processo patológico>>>>>>>

>>>Comentários >>>>>>>>

>>Por distúrbio >>>>>>

>>Cardiomiopatia dilatada>>>>>>

>>Dilatação e comprometimento funcional do ventrículo direito ou de ambos os ventrículos; múltiplas etiologias: isquemia, doença valvar, processo infeccioso, processo inflamatório, toxinas, causa familiar/genética, idiopática. >>>>>>>

>>Cardiomiopatia hipertrófica>>>>>>

>>Hipertrofia do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, com frequência assimétrica e envolvendo o septo interventricular; muitas vezes, associada a mutações envolvendo as proteínas sarcoplasmáticas; associada a arritmias e morte súbita. >>>>>>>

>>Cardiomiopatia restritiva>>>>>>

>>Em geral, associada a uma função sistólica normal e ao comprometimento da função diastólica; pode ser idiopática ou estar associada a doenças infiltrativas, como amiloidose, sarcoidose e fibrose endomiocárdica.>>>>>>>

>>Cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita / displasia arritmogênica do ventrículo direito>>>>>>

>>Substituição do miocárdio por tecido adiposo; pode envolver também o ventrículo esquerdo; está associada a arritmias ventriculares; pode ter um componente genético. >>>>>>>

>>Por processo patológico>>>>>>

>>Doença cardíaca isquêmica >>>>>>

>>Secundária à doença arterial coronariana. >>>>>>>

>>Doença valvar >>>>>>

>>Causada pela doença valvar primária. >>>>>>>

>>Hipertensão>>>>>>

>>Geralmente, está associada à hipertrofia ventricular esquerda; pode envolver disfunção sistólica e/ou diastólica. >>>>>>>

>>Diabetes melito>>>>>>

>>Associada à disfunção sistólica e/ou diastólica e à hipertrofia ventricular esquerda, ainda que independa da coexistência de hipertensão ou doença arterial coronariana. >>>>>>>

>>Doença inflamatória/infecciosa >>>>>>

>>Disfunção sistólica a partir do miocárdio; múltiplas etiologias infecciosas, tanto virais (p. ex., vírus Coxsackie, vírus ECHO, HIV) como bacterianas (febre reumática). >>>>>>>

>>Distúrbios metabólicos>>>>>>

>>Associada a anormalidades endócrinas (p. ex., hiper e hipotireoidismo), deficiências de eletrólitos (potássio, magnésio), deficiências nutricionais (p. ex., beribéri) e doença do armazenamento de glicogênio (p. ex., doença de Pompe, doença de Gaucher). >>>>>>>

>>Doença sistêmica geral >>>>>>

>>Associada a doenças do tecido conectivo (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) e doenças infiltrativas (p. ex., sarcoidose, amiloidose). >>>>>>>

>>Distrofias musculares>>>>>>

>>Inclui as distrofias musculares de Duchenne, de Becker e miotônica. >>>>>>>

>>Doença neuromuscular >>>>>>

>>Inclui a ataxia de Friedreich e a síndrome de Noonan. >>>>>>>

>>Toxinas>>>>>>

>>Associada ao consumo abusivo de álcool e cocaína, tratamento com agentes quimioterápicos cardiotóxicos (p. ex., antraciclinas) e radioterapia. >>>>>>>

>>Taquicardia >>>>>>

>>Associada a taquicardias incontroláveis (p. ex., fibrilação atrial e outras taquicardias supraventriculares). >>>>>>>

>>Distúrbios genéticos/familiares>>>>>>

>>Associada a uma história familiar de cardiomiopatia e/ou morte súbita; muitas cardiomiopatias anteriormente denominadas idiopáticas podem cair nessa classificação. >>>>>>>

>>Gravidez >>>>>>

>>Manifesta-se no período periparto. >>>>>>>>>

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>>Figura 1. As diferentes morfologias cardíacas observadas na insuficiência cardíaca: (a) normal; (b) cardiomiopatia dilatada; (c) cardiomiopatia hipertrófica; (d) insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. O coração é visto a partir da lateral esquerda, com a valva mitral parcialmente cortada. A valva aórtica é visível na parte superior do ventrículo esquerdo. >>>>>>>

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>>Outra abordagem prática para fins de classificação consiste em dividir os pacientes com insuficiência cardíaca em grupos de pacientes com e sem disfunção primariamente sistólica. Para o médico clínico, isso significa avaliar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) do paciente, em geral por ecocardiografia.>9-11> Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica costumam apresentar um baixa FEVE (em geral, inferior a 40 a 45%), cavidade ventricular esquerda dilatada e débito cardíaco reduzido por causa da menor contratilidade miocárdica. Em contraste, pacientes com insuficiência cardíaca diastólica apresentam FEVE e contratilidade normais, porém o preenchimento cardíaco é comprometido por uma variedade de anormalidades patofisiológicas, e a homeostasia de sal e água é anormal.>12-15> Essa síndrome tem sido cada vez mais referida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Apesar da maior compreensão acerca das etiologias e patofisiologia da insuficiência cardíaca, bem como dos avanços no tratamento dessa condição, a morbidade e a mortalidade a ela associadas continuam sendo inadmissivelmente elevadas.>7,16,17> Os mais entendidos concordam com o fato de que o reconhecimento precoce da síndrome ou a melhor identificação dos pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca podem oferecer as maiores esperanças de uma futura diminuição do número de mortes. Isso é análogo aos esforços planejados dos estudos para detecção do câncer ainda nos estágios mais iniciais, antes de a doença se tornar capaz de resistir à terapia. Consequentemente, em 2001, o comitê encarregado de revisar as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association> (ACC/AHA) para avaliação e supervisão de casos de insuficiência cardíaca tomou a corajosa iniciativa de desenvolver uma nova classificação destinada aos pacientes com essa condição.>18> Essas diretrizes podem ser obtidas pelo site da ACC (>>>http:/content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2008.11.013>>>) ou pelo site da AHA (>>>http:/circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192064>>>). As diretrizes foram atualizadas em 2005 e, mais uma vez, em 2009, empregando essa abordagem para elaborar recomendações específicas.>19> >>>>>

>>A classificação da ACC/AHA enfatiza a evolução e o progresso da insuficiência cardíaca, definindo 4 estágios de distúrbio [Tabela 2>]. O estágio A identifica pacientes que apresentam risco elevado de desenvolver insuficiência cardíaca, mas não apresentam nenhuma anomalia cardíaca estrutural evidente. Nessa categoria, estão incluídos os pacientes com hipertensão, diabetes ou DAC; pacientes com história de febre reumática, alcoolismo ou exposição a fármacos cardiotóxicos; e pacientes com história familiar de cardiomiopatia. O estágio B denota os pacientes com anomalia cardíaca estrutural, que ainda não desenvolveram sintomas de insuficiência cardíaca.>20> Esse grupo inclui indivíduos com hipertrofia ou dilatação ventricular esquerda, diminuição da FEVE ou doença valvar, bem como pacientes com história anterior de infarto do miocárdio. Os estágios A e B podem ser considerados estágios pré-clínicos. O estágio C representa os pacientes com anomalias cardíacas estruturais, que apresentam sintomas clínicos de insuficiência cardíaca. Nesse grupo, estão os pacientes com dispneia, fadiga ou sobrecarga hídrica, além daqueles com diagnóstico anterior de insuficiência cardíaca que estejam sob tratamento para alívio dos sintomas. Notavelmente, uma vez que os pacientes tenham manifestado sintomas de insuficiência cardíaca, eles permanecem no estágio C mesmo se vierem a apresentar uma subsequente melhora clínica. Pacientes com ICFEP sintomática também pertencem a esse estágio. O estágio D inclui pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, que é refratária ao tratamento padrão. Os pacientes típicos do estágio D são aqueles que frequentemente requerem internação hospitalar por causa da insuficiência cardíaca, aguardam um transplante de coração, estão sendo mantidos por agentes endovenosos ou dispositivos auxiliares mecânicos, ou que estejam sob cuidados paliativos para insuficiência cardíaca em estágio terminal.>21-23>>>>>>

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>>Tabela 2. Estágios da insuficiência cardíaca.>18>>>>>>>

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>>>Estágio >>>>>>>

>>>Descrição >>>>>>>

>>>Exemplos >>>>>>>>

>>A>>>>>>

>>Pacientes com alto risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, em virtude da existência de condições fortemente associadas ao desenvolvimento dessa doença. Ausência de anormalidades estruturais ou funcionais do pericárdio, miocárdio ou valvas cardíacas. Ausência de história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. >>>>>>

>>Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana, diabetes melito, história de terapia farmacológica cardiotóxica ou consumo abusivo de álcool, história de febre reumática, história familiar de cardiomiopatia. >>>>>>>

>>B>>>>>>

>>Pacientes com doença cardíaca estrutural fortemente associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, todavia sem história (atual ou antiga) de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. >>>>>>

>>Pacientes com fibrose ou hipertrofia ventricular esquerda, hipocontratilidade ou dilatação ventricular esquerda, doença cardíaca valvar assintomática, episódio anterior de infarto do miocárdio. >>>>>>>

>>C>>>>>>

>>Pacientes que apresentam ou apresentaram sintomas de insuficiência cardíaca associada à doença cardíaca estrutural. >>>>>>

>>Pacientes com dispneia ou fadiga atribuível à disfunção ventricular sistólica; pacientes assintomáticos submetidos ao tratamento de sintomas anteriores de insuficiência cardíaca, pacientes sintomáticos com ICFEP. >>>>>>>

>>D>>>>>>

>>Pacientes com doença cardíaca estrutural em estágio avançado e sintomas marcantes de insuficiência cardíaca em repouso, apesar da terapia médica máxima. necessidade de intervenções especializadas. >>>>>>

>>Pacientes que são hospitalizados com frequência e não podem ser liberados com segurança do hospital; pacientes internados no hospital à espera de transplante de coração; pacientes que permanecem em casa recebendo suporte endovenoso contínuo para alívio de sintomas ou sendo mantidos com auxílio de dispositivo mecânico de suporte circulatório; pacientes em cuidados paliativos em virtude de insuficiência cardíaca. >>>>>>>>>

>>ICFEP = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.>>>>>

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>>A classificação da ACC/AHA constitui um afastamento da tradicional classificação da New York Heart Association> (NYHA), que caracteriza os pacientes conforme o grau de severidade dos sintomas. Pacientes com insuficiência cardíaca podem progredir do estágio A para o estágio D, porém o inverso nunca ocorre. Por outro lado, muitos pacientes apresentando sintomas de classe de NYHA-IV podem regredir para a classe II mediante terapia apropriada. A classificação da ACC/AHA destaca a importância dos fatores de risco conhecidos e das anomalias estruturais para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Adicionalmente, essa classificação reforça o conceito de que a insuficiência cardíaca constitui um distúrbio progressivo, cujo início é evitável ou a progressão pode ser contida, por meio de identificação e intervenção precoces. >>>>>

>>É importante notar que essa classificação em estágios não é adotada pelas demais diretrizes publicadas, entre as quais uma revisão das diretrizes da Heart Failure Society of America>.>24,25> Seja qual for a diretriz utilizada, todas as fontes concordam com a importância da prevenção da insuficiência cardíaca, bem como do reconhecimento dos fatores de risco que podem ser modificados. Em adição, uma unanimidade quanto à natureza dinâmica dos sintomas de insuficiência cardíaca e sobre a fraca correlação existente entre capacidade funcional e anormalidades estruturais nessa síndrome. >>>>>

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>>>Epidemiologia >>>>>>

>>A insuficiência cardíaca é um dos distúrbios cardíacos mais importantes nos Estados Unidos, em termos de número de pacientes afetados, morbidade e mortalidade associadas, e quantia em dólares gastos com assistência de saúde. Dados fornecidos pelo Framingham Heart Study> indicam que a incidência dessa condição é próxima de 10 a cada 1.000 na população de indivíduos com mais de 65 anos de idade. Nos Estados Unidos, para homens e mulheres aos 40 anos de idade, o risco de desenvolver insuficiência cardíaca ao longo da vida é igual a 1 a cada 5 pessoas. Os hipertensos, por exemplo, com pressão arterial (PA) acima de 160/90 mmHg, apresentam um risco 2 vezes maior de desenvolver a doença, quando comparados àqueles com PA abaixo de 140/90 mmHg. Adicionalmente, dados fornecidos pelo grupo Olmsted County> revelam que a incidência de insuficiência cardíaca não declinou nas 2 últimas décadas, embora a taxa de sobrevida de um modo geral tenha melhorado. Essa melhora da sobrevida, contudo, foi menor entre mulheres e idosos.>7,17,26> >>>>>

>>A hospitalização por insuficiência cardíaca constitui um evento sentinela para o paciente. Dados fornecidos pelo estudo Atherosclerosis Risk in Communities> (ARIC), realizado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute>, revelaram que, após as internações, as taxas de casos fatais em 30 dias, 1 ano e 5 anos foram de 10,4%, 22% e 42,3%, respectivamente.>16 >Num grupo diferente de pacientes, a mortalidade por insuficiência cardíaca entre pacientes internados no hospital foi de 5,1%. A insuficiência cardíaca é mencionada no atestado de óbito de 1 em cada 8 mortes que ocorrem nos Estados Unidos. Os dados de Framingham sugerem que 80% dos homens e 70% das mulheres com insuficiência cardíaca e idade inferior a 65 anos morrerão dentro de um período de 8 anos. Além disso, a frequência dos casos de morte súbita por causa cardíaca é 6 a 9 vezes maior do que aquela observada na população em geral. Para 2009, foram estimados gastos diretos e indiretos da ordem de 37,2 bilhões de dólares com casos de insuficiência cardíaca, nos Estados Unidos.>7>>>>>>

>>É importante reconhecer que a insuficiência cardíaca possui causas diversas e afeta diferentes populações. Até pouco tempo, essa diversidade não era refletida na composição dos estudos para detecção de insuficiência cardíaca realizadas nos Estados Unidos, que normalmente recrutavam homens brancos de meia-idade apresentando cardiomiopatia isquêmica. De fato, a população de indivíduos norte-americanos com insuficiência cardíaca inclui números significativos de mulheres, idosos e membros de minorias raciaise esses pacientes tendem a apresentar várias formas de insuficiência cardíaca. Exemplificando, estima-se que a função sistólica esteja preservada em 20 a 50% dos pacientes com essa doença (ou seja, esses pacientes possuem ICFEP) e é mais provável que esses indivíduos sejam mulheres idosas.>7,27-29> Além disso, existem dados substanciais que sugerem etiologia e história de insuficiência cardíaca possivelmente diferentes para afro-americanos e brancos.>30> Também foi constatado que a terapia para insuficiência cardíaca apresenta eficácias distintas dependendo dos antecedentes raciais, étnicos e genéticos.>31-33>>>>>>

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>>>Etiologia >>>>>>

>>Nos Estados Unidos, ao menos 75% dos casos de insuficiência cardíaca possuem antecedentes de hipertensão. Adicionalmente, a DAC está associada a cerca de 2/3 dos casos de insuficiência cardíaca nesse país.>34> O infarto ou isquemia coronariana pode acarretar insuficiência cardíaca via diversos mecanismos: síndromes coronarianas agudas ou infartos podem causar insuficiência cardíaca aguda num coração saudável. Do mesmo modo, agressões por isquemia ou infarto repetidamente podem causar cardiomiopatia crônica. Além disso, muitos pacientes com ICFEP apresentam DAC subjacente. O diabetes tem sido cada vez mais reconhecido como fator de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, sobretudo em mulheres e idosos. A prevalência do diabetes tem aumentado entre os pacientes idosos com insuficiência cardíaca, atuando como fator de risco para morte, em especial quando as duas condições estão associadas a um clearance de creatinina reduzido.>35-37>>>>>>

>>A disfunção ventricular pode ser produzida por uma variedade de causas não isquêmicas [Tabela 1>]. Entre elas, estão doença valvar, arritmias, toxinas miocárdicas, miocardite decorrente de vários agentes infecciosos (incluindo o HIV) e hipotireoidismo. As causas infiltrativas de disfunção ventricular geralmente associadas a uma cardiomiopatia restritiva são amiloidose, hemocromatose e sarcoidose.>38-42> A disfunção sistólica miocárdica sem causa aparente é identificada como cardiomiopatia idiopática. Ao longo dos últimos anos, tem sido cada vez mais reconhecido que essas conhecidas cardiomiopatias idiopáticas são, em grande parte, familiares. Alguns centros se concentram ativamente na identificação das irregularidades genéticas responsáveis pelos fenótipos anormais.>43>>>>>>

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>>>Patofisiologia >>>>>>

>>Não existe um modelo simples e único que explique efetivamente a síndrome da insuficiência cardíaca. Atualmente, a visão de consenso integra múltiplos modelos patofisiológicos para explicar a complexa cascata de eventos que leva a essa síndrome clínica.>44,45> As diferentes alterações estruturais, funcionais e biológicas que culminam na insuficiência cardíaca conduziram a diversas modalidades de tratamento dirigidas a esse grupo de fatores causais.>45-47> Por exemplo, durante muitos anos, os betabloqueadores foram contraindicados para pacientes com insuficiência cardíaca, pois esse distúrbio era considerado um resultado primário da diminuída contratilidade miocárdica que seria agravada pela terapia inotrópica negativa. Entretanto, o modelo mais antigo de insuficiência cardíaca foi substituído por outro que atribui um papel central à ativação simpática patológicaos mecanismos mal-adaptativos que levam a vasoconstrição, arritmias e remodelamento ventricular (ver adiante). Esse modelo explica os benefícios terapêuticos do bloqueio beta. >>>>>

>>O modelo hemodinâmico de insuficiência cardíaca concentrou-se no papel da carga aumentada sobre o ventrículo afetado. Essa abordagem conceitual conduziu ao uso bem-sucedido dos vasodilatadores e inotropos. Posteriormente, o modelo neuro-hormonal de insuficiência cardíaca identificou a importância crítica do eixo renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático na progressão da disfunção cardíaca, conduzindo ao uso disseminado dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), betabloqueadores e antagonistas de aldosterona. >>>>>

>>O reconhecimento de que a dilatação ventricular progressiva serve de marcador da progressão da doença chamou atenção para o monócito e para o papel do interstício cardíaco.>48> Ambas as terapias, médica e cirúrgica, foram direcionadas a esse mecanismo. >>>>>

>>A disfunção ventricular esquerda começa com uma lesão ao miocárdio. A questão sem resposta consiste no porquê de a função ventricular continuar a piorar na ausência de agressões recorrentes. Esse processo patológicodenominado remodelamentoconstitui a resposta estrutural à lesão inicial. Fatores mecânicos, neuro-hormonais e possivelmente genéticos alteram o tamanho, o formato e a função ventriculares para diminuir o estresse sobre a parede e compensar a lesão inicial. O remodelamento envolve hipertrofia, perda de miócitos e fibrose aumentada, além de ser secundário tanto à ativação neuro-hormonal como a outros fatores mecânicos.>49,50> Por fim, as alterações no formato ventricular diminuem a eficiência da bomba cardíaca. A regurgitação mitral funcional ocorre com frequência à medida que o ventrículo sofre dilatação e se torna mais globular, aumentando a sobrecarga de volume. Aparentemente, o remodelamento produz mais remodelamento adverso. >>>>>

>>As arritmias frequentemente contribuem para a disfunção miocárdica e constituem um efeito colateral indesejado da insuficiência cardíaca. As arritmias supraventriculares, em particular a fibrilação atrial, por vezes revelam os sintomas de insuficiência cardíaca em um paciente até então assintomático.>51,52> Atrasos de condução intraventricular e bloqueios de ramo muitas vezes são observados no paciente com insuficiência cardíaca. A condução ventricular anormal, em particular o bloqueio de ramo esquerdo, produz efeitos hemodinâmicos detrimentais significativos que levaram ao reconhecimento das consequências adversas da dissincronia ventricular.>53-55> Além de contribuir para a piora da insuficiência cardíaca, as arritmias ventriculares são provavelmente uma causa direta de morte para muitos desses pacientes. A taxa de morte súbita decorrente de problemas cardíacos entre indivíduos com insuficiência cardíaca é 6 a 9 vezes maior que aquela observada na população em geral.>56-57>>>>>>

>>Esses modelos patofisiológicos não explicam facilmente a ICFEP.>58> Entre os 20 a 50% de pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam função sistólica normal, o débito cardíaco é limitado pelo preenchimento anormal e relaxamento desordenado dos ventrículos, especialmente durante o exercício. As pressões ventriculares são elevadas para um dado volume ventricular, acarretando congestão pulmonar, dispneia e edema periférico idêntico àquele observado em pacientes cujo coração apresenta dilatação e contração precária.>14,59-62> Com frequência, DAC ou isquemia compõem o comprometimento do desempenho ventricular observado nos pacientes com insuficiência cardíaca diastólica, que, em geral, são mulheres idosas, hipertensas, diabéticas e obesas.>33>>>>>>

>>Para todas as formas de insuficiência cardíaca, existe uma apreciação expandida dos outros mecanismos patofisiológicos que contribuem para a piora da síndrome de insuficiência cardíaca, entre os quais as implicações significativas da doença renal. O papel da rigidez e da impedância aórtica e a capacidade vasodilatadora do músculo esquelético ajudam a explicar, em parte, as diferentes manifestações desta doença complexa.>14,63-64> >>>>>

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>>>Diagnóstico>>>>>>

>>>Estágio A>>>>>>

>>A primeira etapa do diagnóstico de insuficiência cardíaca consiste em identificar pacientes que apresentam risco de desenvolver a síndrome. Esse conceito é parte do raciocínio por trás do sistema de estadiamento da ACC/AHA.>18> Os pacientes no estágio A são aqueles com DAC, hipertensão, diabetes, história de consumo abusivo de álcool ou exposição a fármacos cardiotóxicos (p. ex., certos agentes quimioterápicos, cocaína), história de febre reumática ou história familiar de cardiomiopatia ou morte súbita. No caso desses pacientes de alto risco, os fatores de risco reversíveis devem ser tratados com agressividade para evitar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Em particular, amplas evidências sustentando a importância do controle ótimo da hipertensão como forma de reduzir substancialmente a incidência de insuficiência cardíaca sintomática.>65-68>>>>>>

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>>>Estágio B>>>>>>

>>Os pacientes em estágio B apresentam doença cardíaca estrutural assintomática. A ecocardiografia é certamente a melhor ferramenta diagnóstica a ser utilizada para revelar a dilatação ou hipertrofia ventricular esquerda, doença valvar ou anormalidades de movimentação da parede que sejam indicativas de um episódio anterior de infarto do miocárdio. Os pacientes em estágio B representam uma parte significativa da população com insuficiência cardíaca e constituem uma oportunidade essencial para intervenção.>20,69,70> Em uma pesquisa baseada na comunidade, menos da metade dos pacientes com disfunção diastólica ou sistólica de grau moderado ou severo, conforme definido pelos parâmetros ecocardiográficos, apresentam sintomas identificados de insuficiência cardíaca.>62> As atuais diretrizes da ACC/AHA não recomendam a triagem de rotina por ecocardiografia para um vasto número de pacientes que apresentam risco de desenvolver insuficiência cardíaca. Essas diretrizes, contudo, incluem uma recomendação de classe I, segundo a qual deve ser realizada uma avaliação não invasiva da função ventricular esquerda de pacientes que possuem significativa história familiar de cardiomiopatia ou foram expostos a terapias cardiotóxicas.>19,71,72>>>>>>

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>>>Estágios C e D>>>>>>

>>Os estágios C e D representam a definição tradicional de insuficiência cardíaca. Nesses estágios, os pacientes costumam apresentar menor tolerância ao exercício, retenção hídrica ou ambos. A avaliação inicial desses pacientes deve se concentrar nas anormalidades estruturais causadoras da insuficiência cardíaca, bem como na avaliação de sua etiologia. Os testes diagnósticos devem incluir a ecocardiografia tridimensional com estudos de fluxo por Doppler, radiografia de tórax, ecocardiografia e exames laboratoriais (urinálise, contagem sanguínea total, bioquímica sérica, avaliação da função hepática e quantificação dos níveis de hormônio estimulador da tireoide [TSH]). Esses testes servem primariamente para excluir outras potenciais causas de dispneia ou fadiga. Em pacientes com dispneia, a medida dos níveis de peptídeo natriurético (peptídeo natriurético cerebral [BNP, brain natriuretic peptide>] ou NT-pró-BNP) pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Uma elevação marcante dos níveis de peptídeo natriurético sugere que a dispneia tem origem cardíaca, em vez de pulmonar. Do mesmo modo, níveis baixos de peptídeo natriurético são bastante úteis para excluir a possibilidade de síndrome de insuficiência cardíaca.>73-75> A exclusão de uma DAC significativa deve ser fortemente considerada, pois a DAC constitui a principal causa de disfunção sistólica ventricular esquerda. As diretrizes da ACC/AHA incentivam bastante a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca por angiografia coronariana, em vez de testes não invasivos, mesmo na ausência de história conhecida de DAC. As diretrizes mencionam o fato de os testes não invasivos poderem gerar resultados inacurados para pacientes com cardiomiopatias (p. ex., defeitos de perfusão ou anormalidades da movimentação da parede em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica). Entretanto, a informação obtida com os testes não invasivos, entre os quais o teste funcional provocativo e a avaliação da perfusão por imagem, com frequência complementa os estudos invasivos e pode facilitar a tomada de decisão. Segundo argumentam alguns clínicos, poucas evidências de que as alterações de revascularização modificam o resultado ou prognóstico de pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda e, por isso, a revascularização deve ser utilizada apenas para aliviar a angina.>76>>>>>>

>>Vários parâmetros clínicos são úteis para a subsequente avaliação e supervisão da insuficiência cardíaca. O peso do paciente deve ser medido no consultório e os pacientes devem ser ensinados a acompanhar seus pesos corpóreos em casa para avaliar a retenção hídrica. A avaliação da pressão venosa jugular ainda no consultório, e também do refluxo hepatojugular, ritmo de galope e edema periférico, pode ajudar a estabelecer o diagnóstico inicial e orientar a necessidade de diurese. A capacidade funcional, sendo uma importante variável clínica, deve ser medida e documentada periodicamente para que possa ser avaliada com maior objetividade. Para tanto, muitas vezes é realizado um teste de corredor de 6 minutos ou mede-se a capacidade máxima de oxigênio (>>> >>>>O>2>máx). Além de orientar o tratamento, esses parâmetros da insuficiência cardíaca podem ser importantes do ponto de vista prognóstico.>77-80> >>>>>

>>> >>>>

>>>Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP)>>>>>>

>>Ainda que alguns pesquisadores tenham sugerido opções, não uma definição de ICFEP que seja universalmente aceita para orientar o diagnóstico.>15,59,62,81-84> Este geralmente é estabelecido por um clínico que reconhece os sinais e sintomas típicos da insuficiência cardíaca, apesar do achado de função sistólica normal (isto é, uma FEVE normal) ao ecocardiograma. Técnicas de ecocardiografia Doppler também podem ajudar a detectar a existência de disfunção diastólica. Com a expansão da disponibilidade dos peptídeos natriuréticos, a tríade 1) paciente com sintomas de insuficiência cardíaca, 2) anormalidades de enchimento diastólico ao ecocardiograma e 3) níveis elevados de peptídeo natriurético atrial tornou-se bem estabelecida como definitiva para o diagnóstico de ICFEP.>82,85>>>>>>

>>> >>>>

>>>Tratamento >>>>>>

>>O tratamento para insuficiência cardíaca é ajustado de acordo com o estágio da síndrome, conforme definem as diretrizes da ACC/AHA [Tabela 3>]. Em todos os estágios, o objetivo do tratamento é prevenir ou amenizar o processo de remodelamento [ver Patofisiologia]. Além disso, a terapia para os estágios C e D da insuficiência cardíaca é planejada para aliviar os sintomas incapacitantes da doença. >>>>>

>>> >>>>

>>Tabela 3. Tratamento da insuficiência cardíaca.>19>>>>>>>

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>>>Estágio >>>>>>>

>>>Estratégias de tratamento>>>>>>>>

>>A>>>>>>

>>Tratar a hipertensão>>>>>>>

>>Incentivar o abandono do tabagismo >>>>>>>

>>Tratar distúrbios lipídicos >>>>>>>

>>Incentivar a prática regular de exercícios >>>>>>>

>>Desestimular o consumo de álcool e drogas ilícitas>>>>>>>

>>Prescrever IECA ou BRA para pacientes apropriados que apresentem doença vascular ou diabetes >>>>>>>

>>B>>>>>>

>>Todas as medidas adotadas para o estágio A >>>>>>>

>>IECA ou BRA, quando apropriado >>>>>>>

>>Betabloqueadores, quando apropriado>>>>>>>

>>C>>>>>>

>>Todas as medidas adotadas para o estágio A>>>>>>>

>>Restrição dietética ao sal >>>>>>>

>>Fármacos para uso de rotina: >>>>>

>>•>     >>>>IECA ou BRA; >>>>>

>>•>     >>>>betabloqueadores; >>>>>

>>•>     >>>>diuréticos de alça para a retenção hídrica>>>>>>>

>>Fármacos ou dispositivos para pacientes selecionados: >>>>>

>>•>     >>>>antagonistas da aldosterona; >>>>>

>>•>     >>>>digitálico; >>>>>

>>•>     >>>>hidralazina/dinitrato de isossorbida; >>>>>

>>•>     >>>>marca-passo biventricular (TRC); >>>>>

>>•>     >>>>desfibriladores implantáveis (CDI)>>>>>>>

>>D>>>>>>

>>Todas as medidas adotadas para os estágios A, B e C>>>>>>>

>>Dispositivos auxiliares mecânicos >>>>>>>

>>Transplante cardíaco>>>>>>>

>>Infusões inotrópicas IV contínuas (não intermitentes) de ação paliativa>>>>>>>

>>Assistência institucional >>>>>>>

>>Fármacos ou cirurgia experimental >>>>>>>>>

>>IECA = inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável.>>>>>

>>> >>>>

>>>Estágio A>>>>>>

>>A meta do tratamento para pacientes em estágio A de insuficiência cardíaca consiste na prevenção de doença cardíaca estrutural. Para tanto, os fatores de risco devem ser controlados (p. ex., hipertensão, DAC, diabetes melito, hiperlipidemia, tabagismo, consumo de álcool e uso de fármacos cardiotóxicos), o que diminuirá a incidência de eventos cardiovasculares tardios. O tratamento efetivo da hipertensão, por exemplo, diminui a hipertrofia ventricular esquerda e a mortalidade cardiovascular, além de poder reduzir a incidência de casos de insuficiência cardíaca em 30 a 50%.>68,86-89> >>>>>

>>O diabetes merece atenção especial, pois a incidência de DAC ou de insuficiência cardíaca na ausência de DAC é alta entre os pacientes com diabetes melito. O diabetes causa muitas alterações bioquímicas e funcionais cardíacas detrimentais independentemente da isquemia.>35-37,90-92> Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) assumem papel importante na redução do risco de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos (ver adiante). Em pacientes de alto risco assintomáticos com diabetes ou doença vascular, que não possuam história de insuficiência cardíaca nem disfunção ventricular esquerda, foi demonstrado que o tratamento com esses agentes reduz significativamente a ocorrência de mortes, infarto do miocárdio e AVC, bem como atrasa a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca.>93-97>>>>>>

>>> >>>>

>>>Estágios B, C e D>>>>>>

>>As metas da terapia para pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE baixa consistem em diminuir a progressão da doença e o número de hospitalizações, melhorar os sintomas e a sobrevida, e minimizar os fatores de risco. Intervenções simples podem ajudar os pacientes a controlarem a própria doença. Exemplificando, hábitos básicos de restrição moderada ao sódio, monitoramento do peso e aderência aos esquemas de medicação servem para prevenir hospitalizações em decorrência de sobrecarga hídrica de instalação rápida. Outras causas frequentes de descompensação na insuficiência cardíaca são anemia, arritmias (especialmente fibrilação atrial), falta de complacência com as medicações e dieta, bem como o uso de fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH).>52, 98-101>>>>>>

>>> >>>>

>>>Terapia farmacológica>>>>>>

>>O tratamento farmacológico de rotina da insuficiência cardíaca com FEVE baixa inclui o uso de diuréticos, antagonistas da angiotensina e betabloqueadores. Em certos casos, pode ser utilizada a digoxina e os antagonistas da aldosterona ou inotropos [Tabela 4>]. Ainda que nenhum estudo tenha explorado esse aspecto, a maioria dos clínicos que tratam de insuficiência cardíaca considera que a terapia médica deveria ser continuada por tempo indeterminado para a maioria dos pacientes, mesmo quando a função ventricular ou os sintomas apresentam melhoras.>>>>>

>>> >>>>

>>Tabela 4. Farmacoterapia da insuficiência cardíaca >>>>>>

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>>>Categoria >>>>>>>

>>>Fármaco >>>>>>>

>

>>>Dose>>>>>>>

>>>Comentário >>>>>>>>

>>Dose diária inicial>>>>>>>

>>Dose diária máxima>>>>>>>

>> >>>>>>>>

>>Diuréticos de alça >>>>>>

>>Bumetanida >>>>>>

>>0,5 a 1 mg 1 ou 2 vezes/dia>>>>>>

>>Até 10 mg>>>>>>

>>Titular para obter o peso seco; monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina. >>>>>>>

>>Furosemida >>>>>>

>>20 a 40 mg 1 ou 2 vezes/dia>>>>>>

>>Até 400 mg>>>>>>>

>>Torsemide >>>>>>

>>10 a 20 mg 1 ou 2 vezes/dia>>>>>>

>>Até 200 mg>>>>>>>

>>IECA >>>>>>

>>Captopril >>>>>>

>>6,25 mg 3 vezes/dia>>>>>>

>>50 mg 3 vezes/dia>>>>>>

>>Monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina.>>>>>>>

>>Enalapril >>>>>>

>>2,5 mg 2 vezes/dia>>>>>>

>>10 a 20 mg 2 vezes/dia>>>>>>>

>>Fosinopril >>>>>>

>>5 a 0 mg>>>>>>

>>40 mg>>>>>>>

>>Lisinopril >>>>>>

>>2,5 a 5 mg>>>>>>

>>20 a 40 mg>>>>>>>

>>Quinapril >>>>>>

>>10 mg 2 vezes/dia>>>>>>

>>40 mg 2 vezes/dia>>>>>>>

>>Ramipril >>>>>>

>>1,25 a 2,5 mg>>>>>>

>>10 mg>>>>>>>

>>Betabloqueadores>>>>>>

>>Bisoprolol*>>>>>>

>>1,25 mg>>>>>>

>>10 mg>>>>>>

>>Titular a dose por intervalos de 2 até 8 semanas, monitorar cuidadosamente os sinais e sintomas de sobrecarga hídrica, hipotensão ou bradicardia.>>>>>>>

>>Carvedilol >>>>>>

>>3,125 mg 2 vezes/dia>>>>>>

>>25 mg 2 vezes/dia (50 mg 2 vezes/dia para pacientes com peso > 85 kg)>>>>>>>

>>Succinato de metoprolol de uso estendido >>>>>>

>>12,5 a 25 mg>>>>>>

>>200 mg>>>>>>>

>>Nebivolol*>>>>>>

>>2,5 mg>>>>>>

>>40 mg>>>>>>

>>> >>>>>>

>>Digitalina >>>>>>

>>Digoxina >>>>>>

>>0,125 a 0,25 mg>>>>>>

>>0,125 a 0,25 mg>>>>>>

>>Janela terapêutica estreita; monitorar cuidadosamente os níveis em pacientes idosos e naqueles com insuficiência renal. >>>>>>>

>>Inibidores da aldosterona>>>>>>

>>Espironolactona >>>>>>

>>12,5 mg/dia>>>>>>

>>100 mg/dia>>>>>>

>>50 mg/dia foi a dose máxima de espironolactona empregada no estudo RALES;>140> utilizar com cautela concomitantemente com IECA ou BRA; monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio e creatinina; utilizar se a concentração de potássio < 5 mmol/L, creatinina < 2,5 mg/dL. >>>>>>>

>>Eplerenona >>>>>>

>>12,5 mg>>>>>>

>>50 mg/dia>>>>>>>

>>Bloqueadores do receptor da angiotensina>>>>>>

>>Candesartana >>>>>>

>>4 mg>>>>>>

>>32 mg>>>>>>

>>Usar se os pacientes apresentarem tosse ou angioedema diante do uso de IECA; pode ser adotado como terapia de primeira linha. >>>>>>>

>>Irbesartana*>>>>>>

>>75 mg>>>>>>

>>300 mg>>>>>>>

>>Losartana*>>>>>>

>>25 mg>>>>>>

>>150 mg>>>>>>>

>>Valsartana >>>>>>

>>80 mg>>>>>>

>>320 mg>>>>>>>>>

>>IECA = inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; RALES = Randomized Aldosterone Evaluation Study>.>>>>>

>>*Nos Estados Unidos, esse fármaco não foi aprovado para uso em casos de insuficiência cardíaca. >>>>>

>>> >>>>

>>Diuréticos.>> Para os pacientes sintomáticos em estágios C e D, os diuréticos frequentemente são os primeiros fármacos prescritos para diminuir a sobrecarga de líquidos e os sintomas de congestão. Os diuréticos de alça são mais comumente administrados a esses pacientes, seja como terapia de manutenção ou conforme a necessidade. Os diuréticos de alça podem ser combinados a tiazídicos para otimizar a diurese, sobretudo nos casos de pacientes que parecem ser refratários aos diuréticos de alça isolados, mesmo quando administrados por via endovenosa. O monitoramento cuidadoso dos eletrólitos e da função renal é obrigatório diante do uso de doses altas de diuréticos, especialmente quando combinados a tiazídicos ou administrados em paciente com insuficiência renal estabilizada. Os clínicos devem titular a necessidade de uma diurese adicional por meio da avaliação contínua do exame clínico, por exemplo, do edema ou distensão venosa cervical, bioquímica do sangue e sintomas.>102-103>>>>>>

>>Ao mesmo tempo em que se reconhece a necessidade de administrar diuréticos a muitos pacientes com insuficiência cardíaca, é importante notar que os resultados apresentados por pacientes hospitalizados com essa doença pioram proporcionalmente em relação à dose de diuréticos necessária. Quanto maior a dose de diuréticos utilizada no hospital, maior é a mortalidade observada. Isso é atribuível, em parte, à ativação adicional do sistema renina-angiotensina-aldosterona que ocorre após o uso dos diuréticos.>104-108>>>>>>

>>> >>>>

>>Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).>> Os IECA são recomendados para todos os pacientes com FEVE baixa nos estágios B, C e D, bem como para pacientes com ICFEP, no contexto da doença vascular e/ou diabetes. Ao diminuir a conversão da angiotensina I em angiotensina II, os IECA minimizam os múltiplos efeitos patofisiológicos da angiotensina II, tais como vasoconstrição e fibrose. Os IECA (mas não os BRA) também reduzem a degradação da bradicininauma substância que causa vasodilatação e natriurese. Em pacientes com insuficiência cardíaca, foi demonstrado que os IECA aumentam a sobrevida, melhoram o desempenho cardíaco, diminuem os sintomas e hospitalizações e diminuem ou retardam o processo de remodelamento.>109-111>>>>>>

>>Ainda é preciso esclarecer se todos os IECA são igualmente efetivos em todas as formas de insuficiência cardíaca. Não dados provenientes de estudos controlados, por exemplo, sobre a eficácia dos IECA na ICFEP, quanto aos resultados na insuficiência cardíaca isoladamente, embora tenha sido demonstrado que o uso desses agentes minimiza a ocorrência de eventos vasculares recorrentes.>112,113> Adicionalmente, apesar de várias diretrizes enfatizarem a necessidade de maximizar a dose de um IECA para atingir os níveis-alvo (em vez de utilizar apenas a PA para orientar a determinação da dose), as recomendações atualmente em voga subestimam a necessidade de adicionar betabloqueadores ao regime dos pacientes com insuficiência cardíaca de FEVE baixa em estágio C, ainda no início do curso do tratamento, mesmo que as doses-alvo de IECA não tenham sido alcançadas. >>>>>

>>> >>>>>

>>Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA).>> Esses agentes bloqueiam os efeitos da ligação da angiotensina II ao seu respectivo receptor de tipo 1. Inicialmente, as recomendações do uso de BRA limitavam-se aos casos de pacientes com disfunção sistólica, que não podiam tolerar os IECA por causa da tosse ou angioedema. As diretrizes enfatizam que os BRA são comparáveismas não superioresaos IECA.>114-116> Várias estudos importantes, todavia, relataram intervenções bem-sucedidas com BRA para pacientes nos estágios B e C.>117-120> Os possíveis papéis exercidos pelos BRA em pacientes que receberam betabloqueadores, com ou sem IECA, foram igualmente explorados nos estudos.>121,122> uma considerável discussão sobre a sequência apropriada em que os fármacos devem ser adicionados ao regime de pacientes que continuam sintomáticos após o tratamento com um diurético, um IECA e um betabloqueador. Alguns clínicos acrescentam um BRA, enquanto outros preferem adicionar antagonistas de aldosterona, digoxina ou outros vasodilatadores. Infelizmente, diversos estudos falharam em demonstrar um impacto significativo do uso dos BRA nos resultados apresentados pelos pacientes com ICFEP.>120,123-126>>>>>>

>>> >>>>>

>>Betabloqueadores.>> Embora os betabloqueadores tenham sido contraindicados para pacientes com insuficiência cardíaca secundária à disfunção sistólica, múltiplos estudos demonstraram que esses fármacos exercem efeitos notáveis sobre muitos aspectos da insuficiência cardíaca, em todos os seus estágios. A ação primária desses agentes consiste em contrapor os efeitos prejudiciais da atividade aumentada do sistema nervoso simpático sobre a insuficiência cardíaca. Os betabloqueadores aumentam a sobrevida e melhoram a fração de ejeção e a qualidade de vida. Esses agentes também diminuem a morbidade, hospitalizações, morte súbita e efeitos mal-adaptativos do remodelamento.>127,128> Estudos de longa duração, placebo-controlados, demonstraram a melhora da função sistólica e a reversão do remodelamento após 3 a 4 meses de tratamento com betabloqueadores.>129-130> Uma análise revelou que até mesmo o mais doente dos pacientes com insuficiência cardíaca foi capaz de tolerar a terapia à base de betabloqueadores, e que esta resultou em queda da mortalidade e das hospitalizações dentro de 14 a 21 dias após o início da terapia.>131> Os médicos clínicos devem ter extrema cautela, todavia, no que se refere a iniciar a administração de betabloqueadores a pacientes com doença reativa das vias aéreas significativa, pacientes diabéticos que apresentam episódios frequentes de hipoglicemia e em pacientes com bradiarritmias ou bloqueio cardíaco sem marca-passo implantado. >>>>>

>>As diretrizes recomendam o uso apenas de betabloqueadores que comprovadamente melhoraram as taxas de morbidade e mortalidade em estudos randomizados: carvedilol, bisoprolol, nebivolol e succinato de metoprolol. A administração de betabloqueadores deve ser iniciada com a menor dose possível e aumentada lentamente a intervalos de 2 a 4 semanas. Os pacientes devem ser monitorados de perto quanto à piora dos sintomas ou retenção hídrica, que, às vezes, ocorre no início da terapia com esses agentes. Se os pacientes apresentarem exacerbação durante o início do curso de betabloqueadores, a terapia diurética pode ser intensificada e a elevação da dose do betabloqueador pode ser feita ainda mais lentamente. >>>>>

>>Digoxina.>> A digoxina constitui, muito tempo, um ponto fundamental no tratamento da disfunção ventricular esquerda em pacientes sintomáticos, apesar da falta de dados provenientes de estudos clínicos demonstrando benefícios em termos de sobrevida.>132> Um amplo estudo randomizado demonstrou que a digoxina foi utilizada com sucesso na diminuição do número de casos de hospitalização por insuficiência cardíaca, porém não diminuiu a mortalidade.>133,134> A análise post hoc> dos dados fornecidos por esse estudo revelou que, dentre os pacientes randomizados para receberem terapia à base de digoxina, a mortalidade pode ter sido mais alta entre as mulheres do que entre os homens.>135> Foi hipotetizado que as janelas terapêuticas para digoxina podem ser diferentes para homens e mulheres, sendo que as mulheres talvez precisem receber uma dose menor de fármaco.>136> De fato, os dados sugerem que menores concentrações (0,5 a 0,9 ng/mL) séricas de digoxina melhoram a morbidade tanto quanto as concentrações mais altas, contudo produzem menor toxicidade.>137> Os clínicos devem monitorar cuidadosamente todos os pacientes quanto aos sinais e sintomas de toxicidade da digoxina, em especial no caso de pacientes idosos ou que apresentem disfunção renal. Médicos e pacientes também devem ter em mente que a digoxina interage com inúmeros fármacos distintos. O uso da digoxina não é bem tolerado em casos de ICFEP, entretanto pode ser útil para pacientes que apresentam fibrilação atrial concomitante.>138> >>>>>

>>> >>>>>

>>Antagonistas da aldosterona.>> Os antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona) constituem outra classe farmacológica relativamente antiga, com novos dados sustentando seu uso em casos de insuficiência cardíaca.>139> Por causa da ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, que é suprimido de modo incompleto pelos IECA, os pacientes com insuficiência cardíaca exibem níveis aumentados de aldosterona circulante, com consequente retenção de sódio e perda de potássio. A aldosterona também atua localmente no miocárdio, contribuindo para a hipertrofia e a fibrose observadas no coração deficiente.>48> Um amplo estudo randomizado demonstrou que a adição de uma dose baixa de espironolactona ao tratamento padrão reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca de classes III e IV da NYHA (pacientes em estágios C e D).>140> Subsequentemente, constatou-se que a eplerenona foi eficiente para uma população de pacientes com insuficiência cardíaca ligeiramente diferente.>141> Apesar dos resultados notáveis, esses fármacos estão associados a uma menor margem de segurança, se comparados aos IECA e betabloqueadores. Os clínicos devem ser cautelosos ao selecionar os pacientes que deverão receber essa classe de terapia, e devem monitorar cuidadosamente os níveis séricos de eletrólitos e a função renal após o início da administração do fármaco. Atualmente, existe um estudo em andamentodenominado estudo TOPCAT (número do estudo clínico: NCT00094302) – cujo objetivo consiste em examinar a eficácia dos antagonistas da aldosterona no tratamento de pacientes com ICFEP.>>>>>

>>> >>>>

>>Hidralazina e dinitrato de isossorbida.>> Pacientes sintomáticos incapazes de tolerar IECA ou BRA, geralmente por causa de insuficiência renal, podem ser beneficiados pelo uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida. Em um estudo sobre insuficiência cardíaca avançada em pacientes negros, a adição dessa combinação farmacológica à terapia padrão para insuficiência cardíaca resultou em uma menor taxa de mortes e de primeira hospitalização em decorrência dessa condição, bem como na melhora da qualidade de vida. De fato, o estudo foi concluído precocemente por causa da mortalidade significativamente mais alta no grupo tratado com placebo.>142> Todavia, ainda é preciso esclarecer se esse benefício será operante em outros grupos étnicos ou raciais, embora estudos menores tenham indicado a utilidade dessa combinação em casos de pacientes hospitalizados.>143>>>>>>

>>> >>>>>

>>Inotropos endovenosos.>> Pacientes com insuficiência cardíaca refratária (pacientes em estágio D) com frequência requerem terapia inotrópica endovenosa intermitente para auxiliar a diurese e melhorar os sintomas.>144-146> Em termos de sobrevida, o tratamento inotrópico não produziu nenhum efeito demonstrável, em nenhuma das formas de administração utilizadas. Esses agentes devem ser considerados para terapia paliativa ou de manutenção destinada a pacientes que aguardam transplante de coração. >>>>>

>>> >>>>

>>>Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada>>>>>>

>>Apesar do número significativo de pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE normal, poucos ensaios clínicos abordaram a supervisão desses casos e, destas, nenhuma demonstrou a efetividade da terapia em relação ao tratamento com placebo.>124,126> Os princípios fisiológicos utilizados para orientar o tratamento desses pacientes incluem o controle da PA, frequência cardíaca, isquemia miocárdica e volemia.>14,59,81,147>>>>>>

>>> >>>>

>>>Dispositivos elétricos implantados>>>>>>

>>>Terapia de ressincronização cardíaca>>>>>>

>>Muitos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam retardos de condução ventricular que podem contribuir para a dissincronia ou a contratilidade miocárdica alterada.>148-150> O marca-passo biventricular, ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC), é uma nova terapia para pacientes que apresentam disfunção sistólica ventricular esquerda e QRS significativamente ampliado, sobretudo no caso de pacientes com bloqueio de ramo esquerdo.>151> Nesse procedimento, as derivações do marca-passo são instaladas no átrio direito, no ventrículo direito e dentro de uma veia cardíaca localizada na parede lateral do ventrículo esquerdo, via seio coronário. A meta dessa terapia é restaurar o padrão normal de ativação elétrica do ventrículo esquerdo e, assim, restaurar a sincronia ventricular.>152> Evidências indicam que o processo de remodelamento é interrompido e revertido com a recuperação da sincronia ventricular proporcionada pela TRC. Estudos demonstraram que a implantação da TCR resulta em diminuição dos volumes e do tamanho ventricular, melhora da função ventricular e diminuição da regurgitação mitral. Esses resultados melhoraram a tolerância ao exercício, reduziram o número de hospitalizações e melhoraram a qualidade de vida.>153-155> Uma metanálise de estudos mais amplos demonstrou que houve uma diminuição de 51% dos casos de morte por insuficiência cardíaca progressiva.>156> Além disso, um amplo estudo clínico da TCR, instituído a pacientes com insuficiência cardíaca, foi interrompido precocemente, por ter sido constatado que a terapia de ressincronização foi benéfica com significância estatística para o desfecho combinado de mortalidade e hospitalização.>157> Adicionalmente, um amplo estudo randomizado de avaliação do papel da TCR demonstrou uma diminuição importante da mortalidade apenas com o sistema de marca-passo, na ausência de um desfibrilador concomitante.>158> Mais recentemente, constatou-se que a adição da TCR ao tratamento de pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca branda e FEVE baixa, para os quais havia sido agendada uma terapia com CDI, reduziu sobremaneira as hospitalizações e atendimentos emergenciais a casos de insuficiência cardíaca.>159>>>>>>

>>Atualmente, alguns estudos estão sendo conduzidos visando a explorar métodos alternativos de identificar candidatos apropriados para esse tipo de terapia (p. ex., por meio da identificação de dissincronia).>160> Além disso, esforços têm sido continuamente realizados no sentido de compreender o motivo pelo qual certos pacientes falham em responder ao marca-passo.>161,162> Conjuntamente, o uso da TCR representa um avanço notável para a supervisão de pacientes com FEVE baixa, uma vez que os dispositivos melhoram consideravelmente a função cardíaca, a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes.>>>>>

>>> >>>>>

>>>Cardioversor-desfibrilador>>>>>>

>>Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) têm sido cada vez mais utilizados na prevenção primária da morte súbita para pacientes com disfunção ventricular esquerda. Evidências crescentes indicam que a instalação do CDI reduz a mortalidade de pacientes com cardiomiopatia isquêmica, independentemente de esses pacientes terem arritmia ventricular não sustentada.>163> O papel desses dispositivos para pacientes com insuficiência cardíaca de causa não isquêmica tem sido, do mesmo modo, expandido com a realização vários estudos importantes.>157,164> Todos os pacientes com FEVE inferior a 35% e em estágio B ou C de insuficiência cardíaca, independentemente da etiologia, devem ser considerados para a terapia com CDI. As exclusões significativas a serem consideradas incluem diminuição da expectativa de vida, sintomas de insuficiência cardíaca em estágio final ou existência de distúrbios psiquiátricos. Uma discussão atual enfoca a extensão e a duração da terapia médica a ser instituída antes da implantação do CDI.>165,166>>>>>>

>>> >>>>

>>>Revascularização e terapia cirúrgica>>>>>>

>>Pacientes em todos os estágios de insuficiência cardíaca devem ser avaliados quanto à DAC. A angioplastia e a revascularização cirúrgica melhoram os sintomas isquêmicos e podem conduzir à melhora da função cardíaca>167,168> em pacientes selecionados, que apresentem insuficiência cardíaca e sintomas de angina.>169> O risco cirúrgico aumenta em função da severidade dos sintomas de insuficiência cardíaca e do grau de disfunção sistólica. O estudo STICH, um ensaio clínico randomizado e multicêntrico irá explorar o papel da revascularização em pacientes com cardiomiopatia isquêmica severa, com ou sem cirurgia de remodelamento ventricular adicional.>170> >>>>>

>>> >>>>

>>Nota dos editores do MedicinaNET>>: o estudo STICH foi recentemente publicado e, após um acompanhamento médio de 56 meses, não foi demonstrada diferença entre tratamento clínico otimizado versus> tratamento clínico otimizado associado a revascularização miocárdica em pacientes com insuficiência cardíaca severa (FE < ou = 35%) candidatos a revascularização miocárdica. >>Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. >>N Engl J Med 2011; 364:1607-1616>>>>>>>>

>>> >>>>

>>Atualmente, estão em andamento estudos clínicos para investigar o papel das intervenções cirúrgicas na interrupção ou na reversão do processo de remodelamento em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou dilatada severa. Tais investigações incluem o reparo ou a substituição da valva mitral e a instalação de dispositivos mecânicos para redução do estresse na parede.>171-173> Uma fase do estudo STICH, citado, demonstrou que os resultados da insuficiência cardíaca não são favorecidos pelo acréscimo do procedimento RVC (reconstrução ventricular cirúrgica).>170> >>>>>

>>O transplante cardíaco continua sendo o único tratamento definitivo para pacientes em estágio D. Nos Estados Unidos, contudo, está disponível grosseiramente a apenas 2.500 pacientes/ano.>174,175> Os dispositivos auxiliares para o ventrículo (DSV) esquerdo são disponibilizados para dar suporte aos pacientes que aguardam um transplante de coração. Evidências crescentes sustentam o uso desses dispositivos como forma de terapia permanente para pacientes em estágio D, muitos dos quais não são elegíveis para o transplante cardíaco. O uso dos DSV para tratamento permanente em casos de insuficiência cardíaca severa é agora tido como terapia de destino e está sendo estudado para uma variedade de dispositivos.>176,177> Um desses DSV de lado esquerdo foi aprovado para uso como terapia de reposição permanente para casos de insuficiência cardíaca em estágio D.>21,178> >>>>>

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>>>Programas de monitoramento, testes e dispositivos>>>>>>

>>Pacientes com insuficiência cardíaca avançada frequentemente são hospitalizados, a custos elevados e com morbidade e mortalidade associadas. Esforços continuam sendo empreendidos no sentido de desenvolver sistemas que melhorem os resultados da insuficiência cardíaca, sobretudo aqueles que previnam hospitalizações recorrentes. Programas de supervisão da insuficiência cardíaca têm sido cada vez mais utilizados, envolvendo enfermeiros e outros clínicos especializados, para o tratamento de pacientes complicados com insuficiência cardíaca. Uma metanálise demonstrou que esses programas, por vezes associados a diversos aspectos da telemedicina, podem melhorar a sobrevida e o status> funcional.>179> Softwares> mais modernos para CDI e/ou TCR, bem como novos dispositivos implantáveis, também estão sendo explorados como métodos que atuem como sistema de alerta precoce para pacientes e/ou clínicos quando o volume ou as pressões intravasculares estiverem se elevando.>180,181>>>>>>

>>Alguns estudos foram conduzidos para estabelecer a segurança e a eficácia do uso dos níveis de peptídeo natriurético como forma de monitoramento adicional e para determinação da terapia em casos de insuficiência cardíaca. Embora atualmente esteja bem estabelecido que os peptídeos natriuréticos são marcadores prognósticos importantes, além de serem críticos para o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca, as evidências obtidas até o momento ainda não demonstraram sua utilidade para a orientação da terapia.>182>>>>>>

>>> >>>>

>>>O paciente com insuficiência cardíaca hospitalizado >>>>>>

>>Tem sido cada vez mais reconhecido que a mortalidade hospitalar dos pacientes internados com insuficiência cardíaca pode ser vertiginosamente alta, aproximando-se de 5 a 20%.>7> Embora tenham sido criadas diretrizes que destacam uma estratégia de supervisão, é evidente que a falta de estudos randomizados que avaliem essa população de pacientes deixa uma lacuna significativa em nosso conhecimento.>19,24> No entanto, vários princípios importantes podem ser inequivocadamente estabelecidos. Primeiramente, a transição entre o cenário ambulatorial e o cenário hospitalar está repleta de erros médicos, e a conciliação da medicação no momento da admissão e também na liberação constitui uma prioridade fundamental. Em segundo lugar, é essencial estabelecer as condições de comorbidade apresentadas pelo paciente hospitalizado com insuficiência cardíaca, incluindo aspectos importantes como fibrilação atrial, síndromes coronarianas agudas, diabetes e insuficiência renal. Por fim, o uso de terapias baseadas em evidência para casos de insuficiência cardíaca deve ser bem estabelecido antes de o paciente ser liberado, sobretudo o uso de betabloqueadores, quando apropriado.>183-185>>>>>>

>>> >>>>

>>>Prognóstico >>>>>>

>>Apesar dos numerosos avanços ocorridos na supervisão da insuficiência cardíaca, essa doença continua representando uma ameaça à vida. A insuficiência cardíaca sintomática continua a conferir um prognóstico pior do que aquele associado à maioria dos cânceres, nos Estados Unidos. Mesmo assim, é difícil discutir o prognóstico da insuficiência cardíaca como um todo, pois as chances individuais de sobrevida de um paciente estão relacionadas à causa da insuficiência cardíaca, bem como a múltiplos fatores clínicos distintos.>37,186,187> Por exemplo, dada a mesma severidade dos sintomas de insuficiência cardíaca, uma mulher de 85 anos de idade com cardiomiopatia isquêmica teria menos chances de sobrevida do que um homem de 45 anos de idade com cardiomiopatia idiopática. Um estudo envolvendo 1.230 pacientes com cardiomiopatia constatou que a sobrevida foi significativamente pior para os pacientes com cardiomiopatia decorrente de isquemia, doença infiltrativa, quimioterapia cardiotóxica, infecção pelo HIV ou doença do tecido conectivo, em comparação aos pacientes com cardiomiopatia idiopática.>188> >>>>>

>>Existem dados conflitantes sobre o prognóstico dos pacientes com ICFEP. Entretanto, estudos demonstraram que a mortalidade entre esses pacientes pode ser tão alta quanto a mortalidade observada entre os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, enquanto as taxas de hospitalização são iguais. Adicionalmente, pacientes com ICFEP são mais propensos a morrer por causa não cardíaca.>26,189,190>>>>>>

>>É igualmente importante para os clínicos lembrar que uma FEVE baixa não é universalmente preditiva de um resultado precário. No caso dos pacientes encaminhados para transplante cardíaco, foi estabelecida uma correlação mais próxima entre a sobrevida e outras variáveisnotavelmente, o pico do consumo de oxigênio durante o exercício.>191> Um modelo prospectivamente validado para predição da sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca severa incorporou a FEVE a outros 6 fatores clínicos: >>>>>

>>> >>>>

>>·>       >>>>existência de doença coronariana;>>>>>

>>·>       >>>>frequência cardíaca em repouso;>>>>>

>>·>       >>>>PA arterial média;>>>>>

>>·>       >>>>existência de retardos de condução intraventricular;>>>>>

>>·>       >>>>concentração sérica de sódio;>>>>>

>>·>       >>>>pico do consumo de oxigênio durante o exercício.>192> >>>>>

>>> >>>>

>>Essas variáveis, entre outras, podem ser utilizadas para estratificar os pacientes de acordo com o risco e para utilizar da maneira mais apropriada as terapias e as modalidades de tratamento modernas. De fato, houve uma expansão do uso dos escores prognósticos para auxiliar a identificação dos pacientes que podem se candidatar a programas de supervisão da doença, transplante ou terapia com DSV.>193>>>>>>

>>Como os médicos podem melhorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca? Um relato de 2002, do Framingham Heart Study>, revelou evidências promissoras de sobrevida aumentada após o diagnóstico de insuficiência cardíaca [Figura 2>].>17,194> Para promover essa tendência, os médicos devem trabalhar em prol da implementação disseminada de terapias que sabidamente diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca. Os pesquisadores também devem investigar mais completamente o impacto da terapia médica na sobrevida de pacientes com ICFEP. Deve haver esforços contínuos no sentido de aumentar o número de pacientes tradicionalmente sub-representados (p. ex., mulheres e minorias) entre os inscritos nos estudos de insuficiência cardíaca. Por fim, de acordo com a ênfase dada pelas diretrizes do ACC/AHA, os clínicos devem se concentrar na identificação e no tratamento dos pacientes que apresentam maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, a fim de evitar que isso ocorra. >>>>>

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>>Figura 2. Dados do Framingham Heart Study> indicam que, desde a década de 1950, existe uma tendência ascendente de sobrevida idade-ajustada após o surgimento da insuficiência cardíaca.>133> As estimativas mostradas se referem a pacientes com 65 a 74 anos de idade. >>>>>>>

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>>O autor atuou como membro do Medtronic Independent Physician Quality Panel e, para tanto, recebeu honorários modestos. O programa de Insuficiência Cardíaca/Transplante, ao qual a autora está associada junto ao Hospital of the University of Pennsylvania, recebe apoio financeiro da Amgen, Celladon, Scios e Medtronic.>>>>>>>

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>>>Referências >>>>>>

>>>1.>         >>>>>Boffa GM, Thiene G, Nava A, et al. Cardiomyopathy: a necessary revision of the WHO classification. Int J Cardiol 1991;30:17.>>>>>

>>>2.>         >>>>>Goodwin JF. Overview and classification of the cardiomyopathies. Cardiovasc Clin 1988;19:37.>>>>>

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>>>4.>         >>>>Pisani B, Taylor DO, Mason JW. >>Inflammatory myocardial diseases and cardiomyopathies. Am J Med 1997;102:45969.>>>>>

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