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Índice

Reações alérgicas a Hymenoptera – David BK Golden MD FACP

Última revisão: 10/04/2012

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David B.K. Golden, MD, FACP

Associate Professor of Medicine, Division of Allergy-Clinical Immunology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD

 

 

Artigo original: Golden DBK. Allergic reactions to Hymenoptera. ACP Medicine. 2011;1-8.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figuras 1 e 2 – Stephen B. Bambara (cortesia do North Carolina State University Department of Entomology).

Figuras 5 e 6 – James Baker, PhD (cortesia do North Carolina State University Department of Entomology)

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

As reações ao veneno dos insetos ocorrem primariamente como resultado da picada de insetos da ordem Hymenoptera. Insetos picadores podem causar inchaço alérgico no local da picada, mas apenas raramente há desenvolvimento de anafilaxia. Reações não alérgicas ao veneno de insetos também foram relatadas, incluindo nefropatia e insuficiência renal, síndromes neurológicas centrais e periféricas, púrpuras trombocitopênicas idiopáticas e rabdomiólise. Essas reações são tóxicas e não são mediadas pela imunoglobulina E (IgE). As reações alérgicas a picadas manifestam-se como uma inflamação local de fase tardia (como por meio de inchaço prolongado e severo) ou como respostas sistêmicas (p. ex., anafilaxia).

 

Epidemiologia

Reações alérgicas a picadas de Hymenoptera foram descritas em indivíduos de todas as idades. As reações podem ser precedidas por certo número de picadas sem produção de qualquer efeito. As reações alérgicas sistêmicas são relatadas em até 1% das crianças e 3% dos adultos, embora anticorpos alérgicos contra o veneno de Hymenoptera possam ser detectados em 17 a 26% dos adultos.1,2 A frequência das reações alérgicas locais amplas é incerta, porém se estima que seja de 5 a 10% em indivíduos adultos. Reações alérgicas fatais a picadas de insetos podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns em adultos com mais de 45 anos.3,4 Metade das pessoas que desenvolvem reação fatal não apresentam história prévia de alergia à picada de insetos. A outra metade já desenvolveu reações anteriores, contudo estes indivíduos falharam em adotar medidas preventivas adequadas. Nos Estados Unidos, ocorrem ao menos 40 mortes a cada ano em decorrência de picadas de insetos, sendo que outras fatalidades causadas por picadas provavelmente não são identificadas. Em muitos casos de morte súbita inexplicada, a análise pós-morte de amostras de sangue revela a presença de anticorpos IgE específicos para o veneno de Hymenoptera e também níveis elevados de triptase sérica, apontando a verdadeira causa das reações fatais.5,6

Durante 50 anos, extratos de corpo total foram utilizados como tratamento-padrão de imunoterapia. Este uso baseava-se na falta de conhecimento da história natural de alergia a picadas de insetos.7 Atualmente, sabe-se que o risco de uma reação anafilática a uma picada varia de acordo com a história de picadas anteriores e está correlacionado com os resultados do teste cutâneo para veneno ou da quantificação dos níveis séricos de anticorpos IgE específicos. Em pacientes de alto risco, o risco de desenvolvimento de uma reação é de 50 a 70%. Outros indivíduos com história de alergia à picada de inseto podem apresentar risco significativamente menor. A maioria das crianças afetadas desenvolve apenas reações cutâneas sistêmicas, sem sintomas respiratórios ou vasculares, com um risco inferior a 15% de desenvolver reação sistêmica a uma picada subsequente e um risco inferior a 5% de apresentar uma reação mais grave.8,9 O risco de desenvolver uma reação sistêmica é menor que 10% entre indivíduos adultos ou crianças que apresentaram apenas reações locais amplas a picadas de inseto. Em muitos casos, a alergia à picada de inseto é autolimitada, sendo que o risco de reação alérgica declina gradualmente com o passar do tempo após o desenvolvimento da reação inicial a uma picada [Tabela 1]. O risco de reação cai de 50% inicialmente para 33% após 3 a 5 anos. O risco de haver uma nova reação cai para 20 a 25% decorridos mais de 10 anos desde a última reação.10,11 Entretanto, o risco de anafilaxia com frequência persiste por décadas, mesmo na ausência de picadas intervenientes.

 

Tabela 1. Risco de reações sistêmicas e recomendações clínicas com base na reação a picadas anteriores e nos resultados do teste cutâneo para veneno ou do teste para IgE sérica

 

 

Probabilidade de futura reação sistêmica à picada (%)

 

Reação prévia à picada

Teste cutâneo e/ou de IgE sérica

Qualquer

Severa

Recomendação clínica

Nenhuma

Positivo

10 a 15

5

Evitar

Local ampla

Positivo

5 a 10

2

Evitar

Cutânea sistêmica:

Criança

Positivo

1 a 10

< 3

Evitar

Adulto

Positivo

10 a 20

< 5

Imunoterapia com veneno

Sistêmica moderada

Positivo

30 a 50

10

Imunoterapia com veneno

Anafilaxia

Positivo

50 a 75

30

Imunoterapia com veneno

Anafilaxia

Negativo

5 a 10

30

Repetir o teste cutâneo/IgE sérica veneno-específica

 

Etiologia

A alergia a Hymenoptera é dirigida contra as proteínas alergênicas presentes no veneno da picada dos insetos. Existem 3 famílias de Hymenoptera importantes causadoras de alergia. As abelhas (ou seja, abelhas produtoras de mel e abelhões) e os vespídeos (isto é, yellow jackets, vespões e vespas) são os mais bem conhecidos [Figuras 1 a 4]. As formigas-de-fogo (espécies de Solenopsis) importadas representam um problema de saúde que vem crescendo rapidamente nas regiões sudeste e centro-sul dos Estados Unidos, especialmente na costa do Golfo [Figura 5].12,13 Picadas de abelha são mais comuns em áreas rurais. As picadas de yellow jackets são mais frequentes nas áreas da América do Norte e Europa, enquanto as vespas-do-papel (espécies de Polistes) estão mais comumente implicadas ao longo da costa do Golfo (Estados Unidos) e na costa do Mediterrâneo (Europa). Formigas picadoras de várias espécies têm se tornado cada vez mais causa de anafilaxia na Austrália e na Ásia.14

 

 

Figura 1. A abelha do mel (Apis mellifera).

 

 

Figura 2. O vespão europeu (Vespa crabro germana) foi introduzido nos Estados Unidos na metade do século XIX. O inseto habita a maior parte do oeste norte-americano, Louisiana e ambas as Dakotas. Embora seja uma espécie de florestas, seu ninho pode ser encontrado em celeiros, sótãos, buracos de parede, casas de passarinho e colmeias de abelha abandonadas.

 

 

Figura 3. Yellow jacket oriental (Vespula maculifrons). Reproduzido com permissão de Vespa-ALK-Abello Laboratories.

 

 

Figura 4. Vespa-do-papel (Polistes exclamans). Reproduzido com permissão de Vespa-ALK-Abello Laboratories.

 

 

Figura 5. Formiga-de-fogo vermelha (Solenopsis invicta) importada.

 

O conhecimento sobre o comportamento desses insetos pode ser útil na avaliação da história de pacientes afetados. As abelhas do mel são relativamente dóceis e raramente picam ou formam enxames, a menos que sejam provocadas. Em geral, as picadas resultam da exposição a jardins ou de andar descalço em ambientes ao ar livre. O ferrão farpado da abelha permanece na pele, causando a morte do inseto. As abelhas africanizadas (abelhas assassinas) são mais agressivas e agora estão presentes no sul dos Estados Unidos.15 Estas abelhas não diferem das abelhas produtoras de mel domésticas quanto à anatomia ou ao veneno, porém as abelhas africanizadas tendem a formar enxames mediante provocação mínima, e as vítimas são picadas por grande número de abelhas. Um grande número de picadas pode causar envenenamento. As reações tóxicas resultantes são fatais para o gado e para seres humanos. As picadas de abelhões, ainda que sejam pouco frequentes, são causadoras de anafilaxia ocupacional entre agricultores que trabalham em estufas na Europa.16

As yellow jackets geralmente fazem ninhos subterrâneos, em rachaduras de construções, nós de madeira ou toras utilizadas em paisagismo de residências. Os vespões, por sua vez, costumam construir seus ninhos em arbustos e árvores. As vespas-do-papel fazem ninhos abertos contendo células visíveis, sendo que os ninhos costumam ser encontrados no beiral ou peitoril da janela das casas, grades de terraços ou cercas. As yellow jackets são varredoras e são comumente encontradas rodeando a comida de piqueniques e em pomares, latas de lixo e caçambas. São altamente agressivas e picam prontamente seus alvos. As vespas são menos agressivas, mas picam prontamente ao serem perturbadas. O ferrão dos vespídeos geralmente possui rebarbas mais finas do que aquelas encontradas no ferrão das abelhas, e é mais difícil permanecer na pele da vítima após a picada.

As formigas-de-fogo picadoras (e principalmente seus ferrões, mas nem tanto a picada) causam reação alérgica. As formigas-de-fogo estão disseminadas pelo sudeste dos Estados Unidos. Em muitas áreas, as picadas são eventos frequentes, com até 50% da população sendo picada anualmente. As formigas-de-fogo constroem ninhos que têm formato de montes grandes. Estes ninhos são comuns em áreas residenciais e costeiras. Na maioria dos casos de picada de formiga-de-fogo, múltiplas formigas aplicam, uma a uma, múltiplas picadas, causando dor mínima. As lesões únicas formam pústulas estéreis que podem se tornar infectadas mediante escoriação [Figura 6].

 

 

Figura 6. Aspecto de uma pústula resultante da picada de uma formiga-de-fogo. Esta fotografia foi tirada 24 horas após o paciente ter sido picado.

 

A sensibilidade alérgica é dirigida contra as proteínas existentes no veneno (e não na saliva ou nos corpos) dos insetos picadores.17 O veneno da abelha do mel contém alérgenos únicos, enquanto os venenos dos vespídeos apresentam extensiva reação cruzada entre si e possuem basicamente os mesmos alérgenos. O veneno das vespas Polistes apresentam menos reação cruzada, em comparação aos venenos dos demais vespídeos. Apenas 50% dos pacientes alérgicos ao veneno da yellow jacket apresentam resultado positivo de teste cutâneo ou de teste sorológico para veneno de vespas. Algumas das proteínas alergênicas presentes no veneno da formiga-do-fogo são únicas, apresentando relativamente pouca reatividade cruzada com o veneno das formigas picadoras asiáticas.

 

Patogênese

A patogênese da alergia a Hymenoptera é idêntica à patogênese das outras formas de anafilaxia. Um episódio inicial de picada envolvendo indivíduo geneticamente suscetível leva à produção de anticorpos IgE contra os alérgenos presentes no veneno. Os anticorpos IgE fixam-se aos mastócitos teciduais e basófilos circulantes que, assim, se tornam armados para responder a um encontro posterior com o mesmo alérgeno. Uma picada subsequente pode causar ligação cruzada destes anticorpos alérgicos, provocando a liberação de mediadores (p. ex., histamina, leucotrienos, fator ativador de plaquetas [PAF, platelet-activating factor], entre outros) que produzem as manifestações clínicas da reação alérgica. Existe uma associação entre condições que envolvem um número ou função anormal de mastócitos e a anafilaxia decorrente da picada de insetos. As reações alérgicas a picadas são mais severas em pacientes com níveis basais de triptase sérica elevados ou mastocitose, sendo observada maior incidência de falhas de tratamento e recidivas após a terapia entre estes pacientes.18-21 A anafilaxia severa a picadas também foi associada a anormalidades dos níveis séricos de PAF e PAF acetil-hidrolase.22 Extratos de corpo total de formigas-de-fogo importadas são utilizados no teste diagnóstico e são efetivos para fins de imunoterapia, enquanto os extratos de corpo total de outros insetos de Hymenoptera comprovadamente não contêm os alérgenos do veneno. Extratos de veneno da formiga saltadora australiana mostraram-se efetivos para fins de diagnóstico e tratamento.23

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

As reações alérgicas a picadas de inseto podem causar inflamação alérgica local ou produzir todo o espectro das manifestações da anafilaxia. Reações locais amplas constituem reações alérgicas de fase tardia, usualmente apresentando mínima reação local imediata. O inchaço progressivo começa por volta de 6 a 12 horas após a picada, atinge o pico de tamanho em 24 a 48 horas e resolve-se em 5 a 10 dias. As reações locais amplas podem ser definidas como aquelas que apresentam diâmetro maior que 15 cm. Podem ser maciças em termos de tamanho e causar dor considerável. Nos membros, pode haver aparecimento de estrias linfangíticas inflamatórias na direção dos nodos axilares ou inguinais, as quais podem ser confundidas com sinais de infecção. As reações sistêmicas levam, mais comumente, à manifestação de sinais e sintomas cutâneos, incluindo rubor generalizado, prurido, urticária e angioedema. Outras manifestações típicas são de caráter respiratório (p. ex., constrição de garganta ou torácica, dispneia, sibilos) ou circulatório (p. ex., delírio, hipotensão ou inconsciência). Os sinais menos comuns de anafilaxia são cólicas gastrintestinais ou uterinas, arritmias cardíacas (p. ex., taquicardia ou, ocasionalmente, bradicardia) e vasoespasmo coronariano.24,25

Em crianças com menos de 17 anos de idade, as reações sistêmicas a picadas geralmente causam apenas sintomas cutâneos (p. ex., urticária ou angioedema). Os sintomas respiratórios são menos comuns, e as manifestações circulatórias, infrequentes. As reações sistêmicas usualmente seguem um padrão previsível e individual em cada paciente, sendo que a piora da reação ocorre em menos de 5% dos casos em adultos e crianças.8,26 Os indivíduos afetados comumente não procuram atenção médica e costumam falhar em relatar a ocorrência de reações a picadas, a menos quando são solicitados a fazê-lo.

O diagnóstico de alergia à picada de inseto baseia-se em uma história de reatividade alérgica, pois os anticorpos IgE veneno-específicos podem ser detectados em muitos indivíduos normais. O resultado positivo no teste cutâneo para veneno confirma a natureza alérgica da reação à picada e ajuda a definir a especificidade alergênica. A história é mais importante e deve ser revista em detalhes com relação à natureza, ao número e ao momento em que ocorreram as picadas, bem como ao curso temporal da reação, além de todos os sintomas associados e tratamentos. A história familiar, história atópica e história médica geral também são interessantes. Ademais, é útil saber quais medicamentos foram tomados pelo paciente antes de a reação ter ocorrido, bem como quaisquer medicações estão atualmente em uso. Existe um risco aumentado de anafilaxia severa entre pacientes que tomam inibidores da enzima conversora de angiotensina e betabloqueadores.20

 

Exame físico

É mais importante medir os sinais vitais e o fluxo de ar (p. ex., pico da taxa de fluxo expiratório) em casos de dispneia, assim como documentar sinais cutâneos. Alguns pacientes apresentam sintomas, como tontura e dispneia, que não correspondem aos sinais objetivos (p. ex., pressão arterial, pico da taxa de fluxo expiratório) e podem ser resultantes de ansiedade, pânico e hiperventilação. Qualquer tipo de história sugestiva de reação alérgica sistêmica deve ser considerado com seriedade.

 

Testes diagnósticos

O diagnóstico de alergia ao veneno de insetos pode ser confirmado por meio de testes cutâneos ou testes sorológicos empregando venenos de Hymenoptera. Ambos os métodos são úteis e frequentemente complementares para a avaliação diagnóstica dos pacientes afetados. A interpretação de ambos os métodos requer experiência e treinamento específicos para que se evitem conclusões falsas. Os testes diagnósticos não são realizados com frequência na ausência de uma história de reação alérgica sistêmica. Isto se deve ao fato de ocorrerem resultados de teste positivos em 20 a 30% dos adultos, associados a uma probabilidade relativamente baixa (inferior a 17%) de haver reação sistêmica a uma picada no futuro.2,17

Os testes cutâneos intradérmicos utilizando diluições seriadas de 5 extratos de proteínas do veneno de Hymenoptera são o procedimento recomendado. No caso da sensibilidade à formiga-de-fogo, os testes com extratos de corpo total de formigas-de-fogo importadas apresentam sensibilidade e especificidade diagnósticas razoáveis. Para o teste de veneno de Hymenoptera, são realizados testes intradérmicos com concentrações de veneno que variam de 0,001 a 1 mcg/mL com o objetivo de determinar a concentração mínima capaz de produzir um resultado positivo, comparativamente a um controle de diluente negativo (p. ex., salina com albumina sérica humana) e a um controle de histamina positivo. Testes de punção utilizando uma concentração de veneno de até 100 mcg/mL podem ser empregados, a princípio, para pacientes com história de reações bastante severas.

O diagnóstico da alergia à picada de inseto estabelecido pela detecção de anticorpos IgE alérgeno-específicos no soro é um método que apresenta elevado potencial, mas desempenho variável.28,29 Os laboratórios podem utilizar qualquer uma das numerosas metodologias comercialmente disponibilizadas, que nem sempre fornecem os mesmos resultados. A maior parte das evidências publicadas utilizou o método ImmunoCAP (um imunoensaio ligado à enzima fluorescente; Phadia AB, Suécia) para quantificar os anticorpos IgE alérgeno-específicos. Em pacientes com história de reação alérgica a picadas, uma nítida elevação dos níveis de IgE veneno-específica é certamente diagnóstica. Contudo, o teste sorológico, nestes casos, fornece resultados negativos em 15 a 20% dos pacientes com resultado positivo de teste cutâneo. Na maioria dos pacientes com história definida de reações a picada de insetos, os resultados do teste cutâneo são nitidamente positivos. Entretanto, em muitos outros casos, estes resultados são claramente negativos. Resultados negativos de teste cutâneo para paciente com história de reações à picada de insetos podem representar uma perda de sensibilidade, porém é importante testar também os anticorpos IgE veneno-específicos presentes no soro.30 Os testes cutâneos para veneno e os testes sorológicos podem resultar negativos em até 50% dos pacientes alérgicos durante as primeiras semanas subsequentes à reação à picada, mas devem fornecer resultados acurados quando são realizados em 4 semanas após a reação. Recentemente, foi demonstrado que os resultados dos testes cutâneos e dos testes de detecção de IgE sérica para veneno podem variar durante um período de semanas a meses, em qualquer momento.31 Havendo necessidade, o teste cutâneo pode ser repetido após vários meses. Métodos diagnósticos alternativos, como os testes de ativação de basófilos, podem ser úteis em casos difíceis, embora a acurácia diagnóstica destes testes não seja melhor do que a acurácia dos métodos já utilizados. Além disso, estes métodos alternativos geralmente não estão disponíveis nos Estados Unidos. Outrossim, evidências de aumento da ativação de basófilos podem estar associadas a risco maior de reações adversas e de proteção incompleta durante a imunoterapia com veneno.32-34 É especialmente importante medir os níveis basais de triptase sérica em pacientes com história de reação de choque hipotensivo a picadas, porque anormalidades são encontradas em 20 a 25% dos casos.19,20 Isto é importante no planejamento e monitoramento da imunoterapia com veneno, podendo haver necessidade de investigações médicas adicionais.

Poucos casos de anafilaxia por picada de inseto não são mediados pela IgE e podem estar relacionados a uma mastocitose subclínica ou simplesmente a uma condição de hiperliberação tóxica dos mastócitos. É importante notar que o grau de sensibilidade detectado pelo teste cutâneo ou via teste de detecção de IgE sérica não apresenta correlação confiável com o grau de reação à picada. A sensibilidade mais forte aos testes cutâneos muitas vezes é observada em pacientes que apresentaram apenas reações locais amplas, sendo que alguns pacientes que desenvolveram choque anafilático quase fatal apresentam apenas um fraca sensibilidade ao teste cutâneo ou ao teste de IgE sérica. Devido à reatividade cruzada, os testes cutâneos resultam positivos para os 3 tipos comuns de veneno de vespídeos (yellow jacket, vespão amarelo e vespão-de-cabeça-branca) em 95% dos casos de pacientes alérgicos ao veneno de yellow jacket. Mais da metade dos pacientes sensíveis a este veneno também apresentam reações positivas no teste de sensibilidade ao veneno das vespas Polistes. É possível determinar se um paciente apresenta sensibilidade específica ou sensibilidade com reatividade cruzada ao veneno das vespas por meio um teste de inibição da ligação de IgE sérica, que é realizado em laboratórios especializados.35 A positividade dupla diante dos venenos de abelha e de yellow jacket pode ser mais comum com o uso de determinados métodos sorológicos do que com outros e frequentemente representa a sensibilização a determinados carboidratos que apresentam reatividade cruzada e são clinicamente irrelevantes.36

 

Diagnóstico diferencial

Embora o diagnóstico da alergia à picada de insetos seja relativamente simples, a história e os testes diagnósticos podem causar confusão em alguns casos. O inchaço local pode ser resultante de uma inflamação não alérgica, porém a infecção é um evento bastante incomum e que provavelmente pode ocorrer vários dias após a picada. Os sinais cutâneos locais não devem ser confundidos com uma erupção sistêmica. Sintomas de dispneia, desconforto torácico e tontura podem ser produzidos por uma hiperventilação associada à ansiedade. Pacientes com asma que sofrem uma picada podem desenvolver sintomas asmáticos que são difíceis de distinguir dos sintomas de uma reação alérgica. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com história de reações alérgicas a picadas de insetos possuem uma anormalidade subjacente relacionada à liberação de mediadores pelos mastócitos ou basófilos, conforme demonstrado pela elevação dos níveis basais de triptase sérica. Alguns desses pacientes apresentam uma forma de mastocitose. As picadas de insetos constituem a causa mais comum de anafilaxia entre pacientes com mastocitose, sendo que este aspecto pode ser o sinal de apresentação desta condição.19,21

 

Tratamento agudo

O tratamento da reação alérgica sistêmica aguda a picadas de inseto é idêntico ao tratamento da anafilaxia resultante de outras causas. O tratamento de escolha é a administração de adrenalina por via intramuscular.37,38 A dose recomendada é 0,3 a 0,5 mg (0,3 a 0,5 mL de uma solução 1:1.000 em peso/volume [p/v]) para adultos e 0,01 mg/kg para crianças. O atraso em administrar adrenalina contribui para a ocorrência de reações fatais. Alguns indivíduos, quando entram em estado de choque anafilático, são resistentes à adrenalina. Pacientes que fazem uso de betabloqueadores também podem apresentar resistência aos efeitos da adrenalina. Em algumas circunstâncias, a anafilaxia é prolongada ou recorrente (bifásica) durante um período de 6 a 24 horas, podendo requerer cuidados médicos intensivos. Todos os pacientes anafiláticos devem receber atenção médica de emergência e permanecer sob observação durante um período mínimo de 6 horas. Os corticosteroides não possuem utilidade para o tratamento da anafilaxia aguda, e, embora sejam administrados com o intuito de prevenir reações de fase tardia, não há evidências de que os esteroides previnam a anafilaxia bifásica.

Reações locais amplas podem requerer uma dose de ataque de corticoides orais, que será mais efetiva se for iniciada em 2 horas após a picada. Depois da administração de uma dose inicial de 40 a 60 mg, a dosagem pode ser diminuída no decorrer de 3 a 5 dias.

 

Tratamento preventivo

Medidas gerais

Pacientes liberados da unidade de emergência após terem sofrido anafilaxia devem ser esclarecidos sobre o risco de reações futuras. Estes pacientes também devem ser orientados a passarem por consultas de alergia, bem como receber informações sobre prevenção.39 Em ambientes ao ar livre, o indivíduo afetado deve evitar aproximar-se de arbustos e jardins, bem como consumir alimentos e bebidas mais propensas a atrair insetos. As bebidas, especialmente quando tomadas em latas, garrafas e com o uso de canudos, podem atuar como fonte imperceptível de picada na língua ou na garganta. A prescrição de um autoinjetor de adrenalina deve ser fornecida a qualquer paciente que tenha sofrido uma reação alérgica sistêmica, sendo necessário demonstrar o modo correto de seu uso e orientar sobre quando utilizar o autoinjetor. Alguns pacientes podem precisar usar adrenalina imediatamente após serem picados por um inseto (até poderem ser imunizados). Um curto atraso no tratamento pode ser razoável no caso de pacientes com história de reações sistêmicas leves a moderadas, pois a maioria desses pacientes não reage a uma picada inicial e as reações que ocorrem geralmente não são mais severas do que as reações anteriores. A probabilidade de haver uma reação severa é bem maior entre pacientes com história de reação severa. No paciente que desenvolve inchaço na garganta, desconforto respiratório ou delírio, um atraso na administração de adrenalina pode pôr sua vida em perigo. A idade em que o paciente deve receber prescrição de um autoinjetor com dose para adultos, em vez de um autoinjetor pediátrico, é incerta. O uso de um injetor com potência para adultos pode ser considerado quando a criança atinge um peso de 25 kg.40 Todos os pacientes devem saber que o uso de um kit de adrenalina não substitui o atendimento médico de emergência.

 

Imunoterapia com veneno

Seleção do paciente

As atuais indicações da imunoterapia com veneno são a história de uma reação alérgica sistêmica prévia à picada de inseto e um resultado positivo no teste cutâneo de veneno.41,42 Os pacientes considerados de maior risco são aqueles com história recente de anafilaxia por picada de inseto e resultados positivos em testes cutâneos de veneno. Nestes pacientes, o risco de haver reação sistêmica a uma picada subsequente é de aproximadamente 50%. Crianças e adultos com história de reações locais amplas são considerados de baixo risco para o desenvolvimento de uma reação sistêmica (abaixo de < 10%),8,43,44 como é o caso das crianças cujas reações sistêmicas se limitam a sinais e sintomas cutâneos.8,9 Nestes indivíduos de baixo risco, a imunoterapia com veneno é desnecessária, mas alguns pacientes ainda precisarão receber tratamento por razões relacionadas ao medo de desenvolver novas reações ou à exposição frequente. Nestes casos, o comprometimento da qualidade de vida pode ser uma indicação aceitável para a imunoterapia com veneno.45 Crianças que desenvolvem reações sistêmicas moderadas a severas apresentam risco relativamente alto de sofrer reações alérgicas sistêmicas recorrentes, mesmo decorridos 10 a 20 anos da reação alérgica à picada de um inseto.8 Há certos casos de piora progressiva das reações alérgicas em indivíduos adultos, de modo que todos os pacientes adultos com reações sistêmicas são aconselhados a se submeterem a imunoterapia com veneno. Não existe nenhum teste capaz de predizer com acurácia quais pacientes irão ou não progredir para reações mais severas. Pacientes com história de anafilaxia por picada de inseto podem não desenvolver reação a uma picada subsequente e continuar a apresentar uma reação severa à última picada. A variabilidade da ocorrência de uma reação pode ser resultante de variáveis biológicas intrínsecas. Em alguns casos, a variabilidade foi associada às diferenças existentes entre as espécies de insetos.46

A lógica do tratamento, que consiste em prevenir o comprometimento da qualidade de vida associada à saúde, foi clinicamente validada.47 Geralmente, não basta recomendar a adoção de medidas preventivas e prescrever um kit de adrenalina. A necessidade de usar este kit significa que uma reação potencialmente perigosa já está em curso. A imunoterapia com veneno, no entanto, previne totalmente o desenvolvimento da reação. De fato, a maioria dos pacientes não se sente tranquila por ter de contar com injetor de adrenalina,48 e a grande maioria dos pacientes que sofrem um novo episódio de anafilaxia não usa o injetor prescrito por diversos motivos.

Não há contraindicações à imunoterapia com veneno. Existe um risco aumentado de desenvolvimento de reação sistêmica às injeções de veneno entre pacientes que fazem uso de betabloqueadores ou de medicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina. Estes medicamentos devem ser suspendidos, quando possível.20 Contudo, o risco associado à interrupção da medicação ou à suspensão da imunoterapia com veneno pode ser maior do que o risco associado à administração da imunoterapia com veneno concomitantemente ao uso destas medicações.49

 

Terapia inicial

A seleção dos venenos a serem utilizados na imunoterapia deve incluir todos os venenos que geram resultados positivos nos testes diagnósticos. A imunoterapia para formiga-de-fogo emprega extratos de corpo total, que aparentemente são efetivos.50 A imunoterapia com veneno destinada a casos de anafilaxia por picada de formiga saltadora mostrou-se efetiva em um estudo duplo-cego, controlado por placebo.23 A imunoterapia com veneno inicial pode ser concluída com um regime de tratamento de 8 injeções de veneno semanais ou um regime tradicional ao longo de um período de 4 a 6 meses. A imunoterapia de rush (acelerada), tipicamente administrada em 2 a 3 dias, foi descrita como sendo tão segura e efetiva quanto os regimes usuais.51-53 A dose de manutenção recomendada é 100 mcg de cada veneno que produziu resultado positivo no teste cutâneo. A terapia-padrão apresenta uma eficácia de 85 a 98% para a completa prevenção de reações alérgicas sistêmicas, apesar de alguns pacientes necessitarem de doses mais altas para obterem proteção total.54 A mesma dose tem sido recomendada para crianças a partir dos 3 anos de idade, todavia foi relatado recentemente que a utilização de metade da dose (50 mcg) de veneno de abelha foi efetiva para crianças.55

 

Reações adversas

A imunoterapia com veneno produz reações que não são mais frequentes do que aquelas produzidas pela imunoterapia para alérgenos inalatórios.56 Sintomas sistêmicos ocorrem em 10 a 15% dos pacientes durante as primeiras semanas de tratamento, independentemente do regime utilizado. A maioria das reações é leve, sendo que menos da metade destas reações requer administração de adrenalina. Em casos não usuais, pode haver problemas repetidos associados ao desenvolvimento de reações sistêmicas às injeções. Reações locais amplas são comuns, mas não são preditivas de reações sistêmicas a injeções subsequentes. Todos os pacientes devem atingir uma dose mínima de 100 mcg para obterem uma proteção clinicamente ideal.

 

Manutenção e monitoramento

Depois que a dose integral é atingida, ela é repetida a intervalos de 4 semanas, durante um período mínimo de 1 ano. O intervalo entre as doses, então, deve ser gradualmente aumentado para uma vez a cada 6 a 8 semanas, ao longo de vários anos de tratamento. O teste cutâneo para veneno ou o teste para IgE sérica é repetido periodicamente – em geral, a cada 2 a 3 anos – com o objetivo de determinar se houve um declínio significativo dos níveis de IgE veneno-específica.42 Os resultados do teste cutâneo geralmente permanecem inalterados durante os primeiros 2 a 3 anos, mas apresentam declínio significativo após 4 a 6 anos.11,57 Menos de 20% dos pacientes apresentam resultados negativos no teste cutâneo após um período de 5 anos, contudo 50 a 60% apresentam resultados negativos após 7 a 10 anos.58 O mecanismo de atuação da imunoterapia com veneno pode ser diferente durante os estágios iniciais (associado à produção aumentada de interleucina-10), em relação aos estágios finais de tolerância.59-63

 

Duração

Os manuais que acompanham os kits comerciais de imunoterapia com veneno disponibilizados nos Estados Unidos recomendam uma imunoterapia indefinida. Entretanto, os parâmetros da prática publicados refletem a experiência e as recomendações mais recentes.41,42 Na maioria dos pacientes, os resultados do teste cutâneo e do teste de IgE sérica permanecem positivos após 5 a 10 anos de tratamento. Estudos envolvendo várias centenas de adultos e crianças demonstraram que mesmo quando os testes cutâneos se mantêm positivos, a imunoterapia com veneno geralmente pode ser interrompida após 5 anos.57,58,64 A observação de pacientes durante um período de 5 a 10 anos após a conclusão de um curso de tratamento com veneno revelou a existência de um risco de 5 a 10% de desenvolvimento de sintomas sistêmicos após um evento de picada qualquer, mas risco de apenas 2% de haver reação com necessidade de tratamento à base de adrenalina.65 Os pacientes que apresentam frequência mais alta de recidivas são aqueles submetidos à terapia com veneno de abelha, indivíduos com história de reações à picada bastante severas no pré-tratamento, pacientes com níveis basais elevados de transcriptase sérica e aqueles que desenvolveram reação sistêmica a uma picada ou a uma injeção durante o curso da imunoterapia com veneno.65 Vários estudos demonstraram que um período de 5 anos após a terapia é superior a um período de 3 anos em termos de supressão da resposta de IgE e remissão de duração mais prolongada.66,67 Alguns pacientes preferem continuar o tratamento com veneno por se sentirem continuamente protegidos. No caso do tratamento estendido, intervalos de 12 semanas são considerados seguros e efetivos. Crianças que passaram por um curso de 3 a 5 anos de imunoterapia com veneno apresentam uma tolerância persistente, mesmo 10 a 20 anos após a suspensão do tratamento.8

 

O autor é consultor e atua nas agências de conferencistas da ALK Laboratories e da Novartis/Genentech, tendo recebido apoio financeiro da ALK Laboratories.

 

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