FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Abordagem do paciente com doença renal – Biff F Palmer MD FACP

Última revisão: 18/05/2012

Comentários de assinantes: 0

Biff F. Palmer, MD, FACP

Professor of Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Texas Southwestern Medical School (Dallas, Estados Unidos).

 

 

Artigo original: Palmer BF. Approach to the patient with renal disease. ACP Medicine. 2008;1-10.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

As doenças renais podem se manifestar como uma variedade de síndromes, Em alguns casos, a apresentação clínica está diretamente associada ao rim, como ocorre diante do achado de proteinúria ou concentração sérica de creatinina elevada. Em outros casos, a apresentação reflete o impacto da função renal comprometida sobre outros sistemas de órgãos, como no edema ou na falta de ar resultantes da retenção renal de sal. Existem, ainda, pacientes assintomáticos que simplesmente apresentam resultado anormal de urinálise nas avaliações de rotina. Por causa desta variabilidade, a abordagem do paciente com suspeita de doença renal deve ser sistemática, a fim de garantir que um diagnóstico correto seja estabelecido e uma terapia adequada seja instituída.

Em primeiro lugar, o clínico deve determinar a duração da doença. Em segundo lugar, a função renal deve ser avaliada para determinar se o paciente sofreu perda de função renal e, caso isto tenha ocorrido, em que grau. Em terceiro lugar, é preciso identificar a categoria específica da doença renal (ou seja, se pré-renal, pós-renal ou intrínseca) com base na informação obtida por meio da história e do exame físico, exames laboratoriais de rotina e análise de imagens dos rins. A avaliação da condição do volume merece atenção especial, uma vez que as anormalidades de volume são um achado comum em pacientes com doença renal e fornecem um indício valioso não só da existência de insuficiência renal, mas também de seu tratamento. Abordar o paciente desta forma permitirá ao clínico estabelecer o diagnóstico correto e determinar a duração, o curso e a severidade da doença renal, bem como instituir uma terapia apropriada.

 

Determinação da duração da doença

Estabelecer se a doença renal é aguda ou crônica é importante tanto em casos de paciente assintomático com função renal normal como para pacientes com evidências clínicas de insuficiência renal. Existem duas razões principais para se diferenciar a doença renal aguda da crônica. A primeira reside na maior propensão da doença renal aguda a ser autolimitada. Assim, pacientes com a forma aguda da doença renal têm maior tendência a apresentar prognóstico melhor. A segunda está associada ao fato de o tratamento da doença renal poder variar, conforme a doença tenha surgido recentemente ou há muito tempo. Isto é particularmente válido para o tratamento da insuficiência renal aguda, em comparação com o tratamento da doença renal crônica. Atualmente, existem terapias específicas para certos tipos de insuficiência renal aguda que não se aplicam à doença renal crônica. Além disso, esse tipo de terapia teoricamente é capaz de evitar que a insuficiência renal aguda se torne crônica.

Várias ferramentas podem ajudar a determinar a duração da doença [Tabela 1]. O uso de registros médicos antigos é particularmente valioso para datar o início da elevação da concentração sérica de creatinina, proteinúria ou hematúria. Em pacientes com função renal comprometida, é bastante útil obter a medida do tamanho do rim por ultrassonografia renal ou radiografia do abdome. Rins pequenos (isto é, com comprimento total inferior a 8 cm em um indivíduo adulto) constituem um sinal quase certo de doença renal. Por outro lado, se o tamanho dos rins for normal, não será possível descobrir se a doença é aguda ou crônica. Evidências radiográficas de osteodistrofia renal na região distal das clavículas, mãos, costelas, crânio, coluna espinal e pelve sustentam fortemente o diagnóstico de um processo crônico. Entretanto, pacientes com doença renal crônica ainda nos estágios iniciais podem não apresentar lesões ósseas, mesmo se o tamanho dos rins for pequeno. A forma mais precisa de diferenciação das formas aguda e crônica de doença renal consiste no exame de biópsia renal. Este procedimento, contudo, não é prático nem necessário na maioria dos casos. A biópsia renal é útil em casos de pacientes com suspeita de doença renal crônica em decorrência de suas histórias e cujos rins apresentam tamanho normal à ultrassonografia ou em radiografias planas de abdome (vista dos rins, ureteres e bexiga – RUB).

 

Tabela 1. Ferramentas empregadas na diferenciação das formas aguda e crônica de doença renal

Registros hospitalares e médicos antigos

Determinação do tamanho dos rins (normal ou pequeno)

Evidência radiográfica de osteodistrofia renal

Biópsia renal

O grau de anemia, quando existente, e a determinação dos níveis séricos de potássio não são úteis para esta finalidade.

 

Avaliação da função renal

Uma vez detectada a doença renal, é preciso determinar a existência ou o grau de disfunção renal. A taxa de filtração glomerular (TFG) geralmente é considerada a melhor medida de função renal. A avaliação seriada da TFG pode permitir ao clínico estabelecer o curso da doença subjacente, por meio da demonstração de taxas de declínio de função renal rápidas ou lentas. A determinação correta da função renal também ajuda o clínico a ajustar a dosagem de agentes farmacológicos, com o intuito de prevenir o acúmulo de fármacos e metabólitos e, assim, evitar potenciais toxicidades.

 

Creatinina sérica

A medida da concentração sérica de creatinina constitui o método mais comumente utilizado para determinar o nível de função renal. A concentração de creatinina pode ser utilizada para estimar a TFG, pois a concentração de creatinina varia inversamente com a função renal. Em mulheres, a concentração de creatinina normal varia de 0,6 a 1 mg/dL e, nos homens, de 0,8 a 1,3 mg/dL.

A principal limitação dos níveis séricos de creatinina é a insensibilidade a diminuições leves a moderadas da função renal. A relação existente entre os níveis de creatinina e a TFG é não linear. Uma mudança dos níveis de creatinina de 0,6 para 1,2 mg/dL reflete um declínio na TFG correspondente a aproximadamente 50%. Diante da falta de um valor basal de creatinina anterior para fins de comparação, a detecção de uma concentração de creatinina igual a 1,2 não despertaria atenção clínica para uma possível diminuição da TFG. No entanto, os nefrologistas são frequentemente consultados em caráter emergencial quando a concentração de creatinina de um paciente aumenta de 5 para 8 mg/dL – fato este bem menos crítico, porque neste caso a TFG cairia de aproximadamente 20 para 15 mL/min (um declínio de 25%). Em vez disso, é importante detectar as alterações ocorridas na TFG diante de valores de creatinina relativamente baixos, enquanto a lesão renal ainda pode ser revertida.

As alterações da concentração sérica de creatinina são lentas para refletir as alterações agudas de função renal. O acúmulo de creatinina no sangue e a conquista de um novo estado estável ocorrem de maneira gradual. Exemplificando, quando há desenvolvimento de insuficiência renal aguda e a TFG cai de repente de 100 para 10 mL/min, a produção diária de creatinina se torna maior do que a excreção renal, e a excreção renal aumenta. Decorridos cerca de 6 a 7 dias, a excreção renal volta a corresponder à produção diária, e a concentração de creatinina no soro se estabiliza, ainda que com um valor mais alto.

 

Depuração de creatinina (CCr)

Uma forma mais correta de avaliar a TFG consiste na coleta de urina de 24 horas para determinação da CCr. A creatinina constitui um marcador endógeno de filtração, que é produzido a uma taxa relativamente constante. A CCr pode ser calculada com a seguinte equação:

 

CCr (mL/min) = creatinina urinária (mg/dL) x volume de urina (mL/min)/creatinina plasmática (mg/dL) x 1.440

 

A CCr normal é de aproximadamente 95 ± 20 mL/min em mulheres e 125 ± 25 mL/min em homens. A creatinina é livremente filtrada e não é reabsorvida. Portanto, é excretada primariamente por filtração. Contudo, 15 a 20% da creatinina urinária deriva da secreção tubular mediada por uma bomba de ácido orgânico existente no túbulos proximal. Desta forma, é de se esperar que o uso da CCr para avaliação da TFG resulta na superestimação da TFG.1 Os níveis plasmáticos de creatinina (PCr), por sua vez, quando quantificados por meio de alguns métodos baseados no uso do ácido pícrico (p. ex., reação de Jaffe), tipicamente se mostram aumentados em decorrência da presença cromógenos diferentes da creatinina, como glicose, acetoacetato, piruvato, ácido úrico e proteínas encontradas no plasma. Assim, o aumento de 15 a 20% dos níveis urinários de creatinina produzido pela secreção tubular pode ser equilibrado pelos níveis aumentados de PCr, resultando no estabelecimento de uma correlação razoavelmente estreita entre a CCr e a TFG.

A confiabilidade das avaliações da CCr, todavia, é diminuída pela variabilidade apresentada pela secreção tubular da creatinina e pela incapacidade da maioria dos pacientes de coletar corretamente amostras de urina no momento certo.2,3 A acurácia das amostras de urina pode ser estimada com base na taxa diária normal de excreção de creatinina: 15 a 20 mg/kg de massa corporal magra em mulheres e, em homens, 20 a 25 mg/kg de massa corporal magra. Uma taxa de excreção de creatinina significativamente inferior à taxa diária normal usualmente indica uma coleta de urina incompleta. Some-se a isto que a secreção tubular de creatinina aumenta proporcionalmente aos níveis declinantes de função renal, levando a superestimativas adicionais da TFG.4 O armazenamento prolongado da urina também pode invalidar as medidas de CCr urinária, porque as elevadas temperaturas e o baixo pH promovem a conversão da creatina em creatinina na urina.5

Para evitar a falta de acurácia e a inconveniência das coletas de urina programadas, é possível estimar a CCr utilizando a equação de Cockcroft-Gault. Esta equação considera a idade e a PCr do paciente, que estão inversamente correlacionadas com a TFG, bem como o peso corporal ideal (PCI) do paciente, que está diretamente correlacionado com a TFG:

 

CCr estimada = (140 – idade) x (PCI em kg)/72 x PCr

 

Quando esta equação é empregada para estimar a CCr em mulheres, os resultados devem ser multiplicados por 0,85. Esta equação fornece uma estimativa de cabeceira rápida e razoavelmente correta da TFG, sendo particularmente útil para determinar os ajustes de dosagem dos agentes farmacológicos excretados pelos rins.

Outra equação, derivada do estudo intitulado Modification of Diet in Renal Disease (MDRD – Modificação da Dieta na Doença Renal), também pode ser utilizada para avaliar a função renal de forma mais acurada6:

 

TFG = 170x[SCr]-0,999 x [idade]-0,176 x [0,762 para mulheres] x [1,180 para afrodescendentes] x [BUN]-0,170 x [albumina]0,318

 

Onde SCr é o nível sérico de creatinina, e BUN se refere a blood urea nitrogen. (para se converter o BUN em ureia, que é mais corriqueiramente utilizada no Brasil, basta multiplicar o valor por 2,14). Esta equação estima a TFG, em vez da CCr, bem como fatores associados a etnia, sexo e concentração sérica de albumina. A TFG normal é de aproximadamente 95 ± 20 mL/min em mulheres e 125 ± 25 mL/min em homens.

As equações de Cockcroft-Gault e MDRD atualmente constituem os métodos preferidos para avaliação da função renal em pacientes com doença renal crônica, segundo as recomendações da National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [ver Tratamento da doença renal crônica]. É preciso enfatizar que estas fórmulas podem ser utilizadas apenas em casos de pacientes com função renal estável, mas são inúteis em casos de insuficiência renal aguda, em que a concentração sérica de creatinina sofre alterações diárias.

 

Depuração da inulina

A inulina é um polímero da frutose encontrado na chicória e na alcachofra-de-Jerusalém. É livremente filtrada pelo glomérulo, mas não reabsorvida nem secretada pelos túbulos. Desta forma, a depuração da inulina (CIn) é um dos métodos mais acurados para se determinar a função renal. É possível determinar a CIn utilizando-se a seguinte equação:

 

CIn (mL/min) = inulina urinária (mg/dL) x volume de urina (mL/min)/inulina plasmática (mg/dL)

 

A inulina é um composto exógeno e, portanto, deve ser administrada via infusão contínua, para atingir as concentrações sanguíneas correspondentes ao estado estável. A necessidade de instituir uma infusão contínua, bem como o custo e o suprimento limitado de inulina, impedem a implementação do teste de CIn na rotina clínica.

 

Depuração de iohexol

Para evitar os problemas na avaliação da TFG já descritos, os pesquisadores utilizam técnicas de depuração de plasma. Há pouco tempo, tais medidas dependiam do uso de marcadores radiomarcados de TFG, como o tecnécio-99m/ácido pentacético dietilenotriamina, cromo-51/ácido acético etilenodiaminotetracético e iodo-125/iotalamato, que, embora sejam acurados, são caros e envolvem exposição a material radioativo. A depuração do iohexol, um agente de contraste não iônico e sem marcação radioativa, fornece uma medida acurada da TFG.7,8 Baixas concentrações de iodo podem ser quantificadas por meio de técnicas que empregam fluorescência de raios X e uma única amostra de sangue, após a administração de um bolo de iohexol. Como o iohexol é excretado por filtração glomerular, a queda dos níveis plasmáticos de iodo pode ser convertida em um valor de depuração de plasma. As determinações da TFG iohexol-derivadas são acuradas dentro de ampla gama de valores; e o iohexol não parece ser nefrotóxico, mesmo diante de níveis extremamente baixos de TFG (< 10 mL/min).9,10

 

Técnicas de análise de imagem para o sistema geniturinário

O uso seleto de estudos de análise de imagens pode ser uma ferramenta efetiva para avaliação inicial de pacientes com doença renal [Tabela 2]. A ultrassonografia renal fornece informações sobre tamanho, estrutura e simetria dos rins, espessura cortical e sobre ocorrência de hidronefrose e nefrolitíase. Ao mesmo tempo, a ultrassonografia evita a nefrotoxicidade associada aos procedimentos que empregam grandes volumes de meio de radiocontraste, como o pielograma endovenoso. Uma radiografia plana do abdome (RUB) pode ser utilizada para se avaliar o tamanho dos rins e detectar calcificações indicativas da existência de cálculos renais ou nefrocalcinose. A análise de imagem por ressonância magnética (IRM) do trato geniturinário também constitui uma modalidade de análise de imagens útil e não invasiva.11 Além de fornecer uma imagem estrutural detalhada dos rins, ureteres e bexiga, a IRM pode ser empregada para avaliação da vasculatura renal. A angiografia por ressonância magnética, em que um agente de contraste à base de galidônio (sem iodo) é administrado no paciente por via endovenosa, pode ser utilizada para se avaliar a doença renal vascular. Esta abordagem evita a nefrotoxicidade do contraste iodado empregado na angiografia convencional. A IRM também é efetiva como ferramenta de detecção da trombose venosa renal.

 

Tabela 2. Estudos de análise de imagem empregados na avaliação de pacientes com doença renal

Estudo de análise de imagem

Uso

Radiografia plana do abdome (RUB)

Determinação do tamanho e formato dos rins; detecção de nefrolitíase (radiopaco) e nefrocalcinose

Ultrassonografia e TC

Determinação do tamanho e formato dos rins; detecção de obstrução urinária e cálculos radioluscentes; distinção entre cistos simples e complexos; avaliação inicial da doença renal policística; avaliação de massas renais

Pielografia endovenosa

Determinação do tamanho e formato dos rins, bem como de sua anatomia caliciforme; diagnóstico de rim esponjoso medular e necrose papilar; detecção do sítio e causa da obstrução

Análises com radionuclídeos

Detecção de obstrução urinária e vazamento de urina; exame para detecção de estenose arterial renal; avaliação do fluxo arterial renal

Arteriografia renal

Detecção de estenose arterial renal; avaliação em busca de evidências de vasculite; distinção de massas vasculares vs. sólidas

Cistouretrografia de esvaziamento

Detecção de refluxo vesicouretral

Pielografia retrógrada ou anterógrada

Determinação do sítio de obstrução; colocação de stent uretral

IMR

Detecção de massa renal; detecção de trombose venosa renal

IMR = imagem de ressonância magnética. RUB = rins, ureteres e bexiga. TC = tomografia computadorizada.

 

Um aspecto que chama atenção acerca do uso de agentes de contraste contendo galidônio se refere às crescentes evidências associando o uso destas substâncias ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com função renal diminuída. Este agente de contraste não deve ser usado por pacientes com estimativas de TFG inferiores a 30 mL/min.12

 

Principais síndromes de doença renal

Após determinar a cronicidade e os níveis correntes de função renal, o clínico deve tentar classificar a doença renal apresentada pelo paciente em uma das várias síndromes existentes, baseando-se nas estruturas renais mais afetadas [Figura 1]. Esta classificação apoia-se nas informações fornecidas pela história, exame físico, exames laboratoriais e estudos de análise de imagem selecionados [Tabelas 2 e 3]. É particularmente importante identificar os distúrbios pré e pós-renais, que frequentemente são rapidamente reversíveis.

 

 

Figura 1. Abordagem do paciente com doença renal.

 

Tabela 3. Achados de urinálise e aspectos selecionados das síndromes de doença renal

Doença renal

Achados de urinálise

Outros aspectos

Pré-renal

GE = 1,020; negatividade para glicose e proteína; cilindros hialinos ocasionais

Sinais e sintomas de diminuição do volume de sangue arterial efetivo; insuficiência cardíaca

Pós-renal

GE = 1,007; negatividade para proteína e sangue; 0 a 3 eritrócitos/CMA, 0 a 3 leucócitos/CMA

Fluxo urinário diminuído, sintomas de prostatismo em homens

Necrose tubular aguda

GE = 1,010; traços de proteína; negatividade para sangue; 1 a 3 leucócitos/CMA, muitos cilindros granulares pigmentados; 5 a 10 cilindros tubulares renais/CMA; célula tubulares renais ocasionais

História de hipotensão, sepse ou administração de nefrotoxinas (p. ex., radiocontraste, aminoglicosídeos, cisplatina)

Síndrome nefrótica

GE = 1,015; proteína 4+; corpúsculos lipídicos ovais; cilindros de gordura

Edema, hipoalbuminemia

Nefrite tubulointersticial aguda

GE = 1,012; proteína 1+, sangue 2+, 20 a 30 leucócitos/CMA; coloração + para eosinófilos; poucos cilindros de leucócitos; 1 a 15 eritrócitos/CMA

Febre, erupção morbiliforme, eosinofilia, administração recente de antibióticos

Nefrite tubulointersticial crônica

GE = 1,012; proteína 1+; glicose 1+ com níveis séricos de glicose normais; 10 a 15 leucócitos/CMA; sem bactérias

Acidose tubular renal de tipo IV, anemia, perda de sódio

Glomerulonefrite aguda

GE = 1,020; proteína 2+; sangue 3+; 15 a 20 eritrócitos/CMA; 3 a 5 cilindros de eritrócitos/CMA; 0 a 3 leucócitos/CMA

Infecção recente no trato respiratório superior, síndrome nefrítica

Glomerulonefrite de progressão rápida

Idem à glomerulonefrite aguda

Síndrome nefrítica, hemoptise, perda rápida da função renal

CMA = campo de maior aumento. GE = gravidade específica.

 

Doença pré-renal

A doença pré-renal diz respeito à azotemia resultante de uma diminuição do volume de sangue arterial efetivo (VSAE). O conceito de VSAE proporciona uma forma significativa de explicar o motivo pelo qual a insuficiência cardíaca (uma condição associada à sobrecarga de volume corporal total) e a êmese severa (uma condição associada à depleção do volume sanguíneo corporal total) são caracterizadas por uma resposta renal semelhante. Nestas duas condições, o rim se comporta como se a perfusão renal estivesse diminuída. O rim permanece estruturalmente normal e está simplesmente respondendo ao subpreenchimento circulatório percebido ou real. Os achados utilizados para estabelecimento do diagnóstico da doença pré-renal são revisados em detalhes em outra seção [ver Insuficiência renal aguda ].

 

Doença pós-renal

A obstrução do fluxo urinário pode ocorrer em qualquer parte ao longo do trato urinário, desde a pelve renal até a uretra. A anúria sugere a ocorrência de obstrução urinária completa, embora também possa ser um aspecto associado à trombose arterial renal bilateral, necrose cortical aguda ou necrose tubular aguda severa. Na ausência de uma obstrução total, o fluxo urinário pode não necessariamente estar diminuído e, na verdade, estar até aumentado. A obstrução parcial crônica dos ureteres leva à dilatação ureteral que, por sua vez, sobrepuja o bloqueio do fluxo urinário. Além disso, a obstrução compromete a capacidade de concentração da urina e, assim, contribui para o desenvolvimento de um estado poliúrico. As causas comuns de obstrução urinária incluem nefrolitíase, aumento da próstata, bexiga neurogênica em pacientes diabéticos e câncer de colo de útero progressivo. O resultado da urinálise na uropatia obstrutiva é inespecífico. O diagnóstico é mais frequentemente estabelecido por meio da demonstração da dilatação ureteral por ultrassonografia renal. Se a ultrassonografia renal resultar normal e a suspeita de obstrução urinária permanecer, recomenda-se realizar a análise de imagem por tomografia computadorizada (TC) do abdome. A TC é particularmente útil para a detecção de processos patológicos no retroperitônio. Exemplificando, a fibrose retroperitoneal constitui uma causa de obstrução urinária que pode ser prontamente detectada por varredura de TC, mas que muitas vezes está associada a uma ultrassonografia renal normal, porque os pacientes com fibrose retroperitoneal não apresentam hidronefrose.13

 

Doença renal intrínseca

Após excluir a possibilidade de doença pré e pós-renal, o clínico deve enfocar as diversas causas de doença renal intrínseca. Esta condição pode ser subdivida em necrose tubular aguda, doença vascular renal, doença renal tubulointersticial e doença glomerular [ver Figura 1].

 

Necrose tubular aguda

A necrose tubular aguda constitui a causa mais comum de doença renal intrínseca. Este distúrbio resulta mais comumente de uma lesão renal isquêmica ou nefrotóxica.14,15 Em geral, a lesão isquêmica aguda é consequência da hipotensão severa, como ocorre no choque cardiogênico, sepse ou hemorragias. As causas comuns de lesão nefrotóxica incluem os aminoglicosídeos e agentes de radiocontraste. Os achados característicos da urinálise incluem a existência de cilindros granulares e de células epiteliais [Figura 2]. Também são observadas células tubulares renais livres. As características clínicas da necrose tubular aguda são revistas em detalhe em outra seção [ver Insuficiência renal aguda].

 

 

Figura 2. Componentes do sedimento urinário.

 

Doença renal vascular

A doença renal vascular pode envolver as artérias ou as veias. A trombose de veias renais consiste em uma complicação da síndrome nefrótica. A trombose venosa renal aguda manifesta-se como dor súbita no flanco e hematúria, enquanto a trombose venosa renal crônica costuma ser assintomática. Em alguns casos, os trombos venosos renais podem atuar como fonte de êmbolo pulmonar.

As doenças arteriais renais podem apresentar diversas manifestações. A estenose arterial renal pode causar hipertensão secundária ou levar ao desenvolvimento de nefropatia isquêmica com perda lenta e gradual da função renal.16 A administração de um inibidor de enzima conversora de angiotensina ou de um bloqueador de receptor de angiotensina pode precipitar a insuficiência renal aguda diante de uma estenose arterial renal bilateral ou da obstrução de um dos rins. Uma revisão abrangente sobre a doença renal vascular pode ser encontrada em outras seções [ver Doenças renais vasculares].

 

Doença renal tubulointersticial

A doença renal tubulointersticial refere-se às doenças que envolvem, sobretudo, os túbulos ou o interstício, em que os glomérulos são relativamente poupados. Estas doenças podem ser essencialmente renais ou fazer parte de um distúrbio sistêmico. A doença tubulointersticial pode ser subdividida em aguda e crônica, com base na apresentação clínica e nos achados laboratoriais.

A doença renal intersticial afeta mais comumente pacientes sob tratamento à base de sulfas ou antibióticos betalactâmicos, mas pode ocorrer com o uso de qualquer tipo de fármaco. Em termos de clínica, esta condição apresenta-se como um distúrbio alérgico sistêmico, com febre e erupções cutâneas, que se manifesta em 7 a 10 dias após o início do curso do fármaco. Os exames laboratoriais mostram a elevação da concentração sérica de creatinina e a existência de eosinofilia. A urinálise mostra a presença de leucócitos, cilindros de leucócitos e eosinófilos [ver Figura 2]. A proteinúria tende a ser de baixo grau, com menos de 1 a 2 g de proteína em uma amostra de urina de 24 horas. Em termos de histologia, observa-se uma marcante infiltração de células inflamatórias no interstício, com evidências de tubulite.

A doença renal tubulointersticial crônica constitui uma apresentação bem menos intensa, frequentemente se manifestando apenas como uma elevação lenta e gradativa da concentração de creatinina, que ocorre ao longo de meses a anos. O achado histológico característico na nefrite tubulointersticial crônica é a fibrose intersticial. Os exames laboratoriais caracterizam-se por evidenciar a existência de disfunção tubular. Os achados característicos incluem a incapacidade de concentrar a urina, hipercalemia desproporcional à diminuição ocorrida na TFG, desenvolvimento precoce de acidose metabólica hiperclorêmica com anion gap normal e uma tendência à perda de sais. A piúria estéril costuma ser revelada pela urinálise. É comum haver anemia, que tende a ser mais grave do que na doença glomerular, porque a eritropoetina é sintetizada principalmente pelas células intersticiais. A doença renal tubulointersticial é discutida em detalhes em outra seção [ver Doenças tubulointersticiais].

 

Doença glomerular

As doenças que afetam o glomérulo podem se manifestar como uma dentre 5 síndromes clínicas conhecidas: glomerulonefrite crônica; síndrome nefrótica; glomerulonefrite aguda; glomerulonefrite de progressão rápida; e hematúria ou proteinúria assintomáticas [ver Figura 1]. As características clínicas e os resultados da urinálise são úteis em determinar a ocorrência da síndrome em pacientes com suspeita de doença glomerular [ver Tabela 3].

As doenças que causam inflamação ativa no glomérulo estão tipicamente associadas a uma constelação de aspectos clínicos relacionados à síndrome nefrítica. Esta síndrome caracteriza-se por sinais e sintomas sugestivos de retenção de sal primária pelos rins, com consequente sobrecarga de volume e congestão circulatória. As manifestações incluem hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e edema periférico. O resultado da urinálise também reflete a ocorrência de uma inflação glomerular ativa e é descrito como de natureza nefrítica. Um sedimento urinário nefrítico caracteriza-se por um número variável de hemácias, leucócitos e cilindros hemáticos [ver Figura 2]. O achado de cilindros hemáticos é patognomônico de uma glomerulonefrite ativa. Na maioria dos casos, a proteinúria é modesta, variando de 2 a 6 g em amostras de urina de 24 horas, enquanto a TFG com frequência está severamente diminuída.

A síndrome nefrótica resulta de doenças pouco produtivas em termos de inflamação glomerular ativa e que, em vez disso, causam um intenso vazamento de proteínas através da membrana basal glomerular. O desenvolvimento de hipoalbuminemia e o subsequente declínio da pressão oncótica fazem o líquido intravascular se deslocar para o compartimento extravascular, dando origem a um VSAE contraído. A diminuição do VSAE, por sua vez, resulta em retenção renal de sal secundária. Diferente da síndrome nefrítica, a hipertensão é menos proeminente, e não há achados de congestão circulatória. É comum a TFG se encontrar apenas levemente reduzida. O resultado da urinálise também reflete a ausência de inflamação no glomérulo. Os achados característicos são: gotículas de gordura livres; corpúsculos lipídicos ovais; cilindros de gordura; e apenas quantidades mínimas de células. Tais achados, aliados à detecção de grandes quantidades de proteína na urina, constituem um sedimento urinário nefrótico.

 

Glomerulonefrite crônica. Pacientes com glomerulonefrite crônica apresentam evidências de doença renal crônica com características de doença glomerular. A urinálise demonstra a presença de poucas hemácias e leucócitos, contudo é inespecífica em sua maioria. Observa-se a existência de proteinúria de intensidade variável. O tamanho do rim é tipicamente pequeno, refletindo a ocorrência de fibrose em estágio avançado e glomeruloesclerose. Os pacientes que apresentam esta síndrome provavelmente têm uma doença glomerular que evoluiu para o estágio final, deixando os rins lesados de maneira irreversível.

 

Síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica caracteriza-se por um quadro clínico nefrótico e sedimento urinário também nefrótico. Além do edema, hipoalbuminemia e grandes quantidades de proteína na urina, numerosos achados distintos são típicos da síndrome nefrótica. Tais achados incluem hiperlipidemia, hipercoagulabilidade e predisposição à infecção com organismos gram-positivos encapsulados em decorrência da hipogamaglobulinemia. Assim como ocorre em outras síndromes clínicas, a causa subjacente da síndrome nefrótica pode ser uma doença renal primária ou um envolvimento renal secundário que ocorre como parte de um distúrbio sistêmico. Como o rim é capaz de responder à injúria de poucas maneiras, os distúrbios sistêmicos com frequência produzem o mesmo quadro histológico que uma doença renal primária. A glomerulopatia membranosa, por exemplo, constitui uma doença renal primária. No entanto, o padrão histológico observado na glomerulopatia membranosa também pode se desenvolver como resultado do lúpus eritematoso sistêmico ou em associação com a antigenemia de superfície da hepatite B crônica.

A abordagem do paciente com síndrome nefrótica é voltada para a distinção das formas primária e secundária de doença glomerular. Uma avaliação de rotina pode ser suficiente para fazer esta distinção. Todavia, em muitos casos, é necessária a realização de exames de laboratório adicionais [ver Doenças glomerulares].

 

Glomerulonefrite aguda. Na glomerulonefrite aguda, os pacientes apresentam uma síndrome clínica nefrítica de início abrupto, que é acompanhada de um sedimento urinário nefrítico. Há evidências de congestão circulatória, manifestada por hipertensão e, ocasionalmente, por congestão pulmonar. O exame de urina mostra a presença de hemácias, leucócitos e cilindros hemáticos. A TFG é relativamente estável, contrastando com a queda rápida da TFG observada na síndrome de glomerulonefrite rapidamente progressiva. A glomerulonefrite aguda muitas vezes está associada a uma infecção precedente e pode se resolver de maneira espontânea. É necessária a realização de uma investigação para se esclarecer se o distúrbio subjacente é uma doença renal primária ou um distúrbio sistêmico que está afetando o rim [ver Doenças glomerulares].

 

Glomerulonefrite rapidamente progressiva. A possibilidade de glomerulonefrite rapidamente progressiva deve ser considerada em casos de pacientes que apresentam quadro clínico nefrítico e também sedimento urinário nefrítico. Esta condição se distingue da glomerulonefrite aguda pela rápida perda da função renal, que é definida como uma elevação da concentração sérica de creatinina superior a 2 mg/dL dentro de um período de 3 meses. A glomerulonefrite rapidamente progressiva apresenta uma relação temporal menos consistente com a infecção do que a glomerulonefrite aguda, havendo uma pequena tendência à recuperação espontânea.

Esta síndrome precisa ser identificada ainda no início, para que seja possível realizar o exame de biópsia renal e instituir a terapia imediatamente, caso haja indicação. Em casos de pacientes cuja biópsia revela glomerulonefrite crescêntica, a realização de ensaios de imunofluorescência fornece uma classificação útil das doenças que mais comumente originam esta síndrome clínica. A coloração linear é indicativa de doença mediada por anticorpos antimembrana basal glomerular. Um padrão de coloração granular indica a ocorrência de um distúrbio mediado por imunocomplexos, seja pela deposição de imunocomplexos circulantes ou pela formação de imunocomplexos in situ. Um caso de glomerulonefrite crescêntica com resultado negativo do ensaio de imunofluorescência sugere a presença de anticorpos anticitoplasmáticos neutrofílicos circulantes (ANCA).

 

Proteinúria ou hematúria assintomáticas. Na proteinúria ou hematúria assintomáticas, o paciente apresenta hematúria, proteinúria ou ambas as condições, mas não apresenta outros sintomas clínicos. A nefropatia por IgA e a doença da membrana basal delgada constituem as doenças glomerulares mais comumente associadas a esta apresentação. Uma discussão mais detalhada sobre a abordagem de pacientes com hematúria e/ou proteinúria assintomáticas é disponibilizada adiante.

 

Anormalidades de sedimento urinário assintomáticas

Proteinúria

A proteinúria é um achado relativamente comum, com 5 a 10% dos exames de urina com fita reagente (dipstick) fornecendo resultados positivos para pacientes adultos durante os exames.17 Como muitos estados e mecanismos patológicos podem ser subjacentes à proteinúria, é importante rever o processamento proteico renal sob condições normais, com o intuito de se formular um diagnóstico diferencial baseado em anormalidades estruturais-funcionais.

 

Proteinúria transiente e ortostática

Existem dois tipos de proteinúria isolada e assintomática que precisam ser considerados: proteinúria funcional ou transiente e proteinúria ortostática.18 A proteinúria transiente ocorre diante de condições em que a há diminuição do VSAE. Alguns exemplos são febre, insuficiência cardíaca, atividade convulsiva, pancreatite e exercício. Este tipo de proteinúria tem origem hemodinâmica e está relacionado ao aumento da fração de filtração que acompanha a subperfusão renal. A proteinúria é resolvida à medida que VSAE é restaurado. A proteinúria ortostática ocorre em até 5% dos adolescentes, mas é incomum em indivíduos de faixas etárias maiores.19 Tipicamente, esses pacientes apresentam proteinúria quando permanecem posicionados na vertical; a proteinúria é resolvida com o posicionamento na horizontal. Estudos de seguimento de longa duração demonstraram que a função renal não sofre deterioração com o passar do tempo. Em geral, a proteinúria ortostática se resolve de maneira espontânea.19

 

Proteinúria persistente

A proteinúria persistente geralmente implica uma patofisiologia renal significativa. A excreção renal de proteínas é determinada essencialmente por três fatores: as caraterísticas da proteína (ou seja, seu tamanho e sua carga, bem como a concentração sanguínea); a permeabilidade da parede dos capilares glomerulares; e o grau de reabsorção tubular da proteína filtrada. A taxa de filtração no espaço urinário é maior para proteínas menores e mais positivamente carregadas do que para proteínas maiores e mais negativamente carregadas. Pode-se dizer que 1 a 3 g de proteína (cerca de 2/3 de globulinas e 1/3 de albumina) são filtrados diariamente. Mais de 90% da carga filtrada é reabsorvida pelos túbulos, de modo que mais de 150 mg de proteína são excretados a cada dia. O limite máximo da excreção normal de albumina diária é 30 mg.

Há três categorias de proteinúria persistente: por transbordamento, glomerular e tubulointersticial. Na proteinúria por transbordamento, as proteínas são filtradas normalmente e produzidas em quantidades tão elevadas que acabam ultrapassando a capacidade de reabsorção tubular e sendo derramadas na urina. A barreira da filtração glomerular permanece intacta e funcionando de maneira normal. Os distúrbios de paraproteínas, como o mieloma múltiplo, nos quais há produção excessiva de cadeia leve de imunoglobulinas, resultam na presença da proteína de Bence-Jones na urina. A lisozimúria, que ocorre em pacientes com leucemia mielógena, e a mioglobinúria causada pela rabdomiólise são dois exemplos adicionais de proteinúria por transbordamento. As fitas reagentes de urina padrão reagem positivamente apenas com a albumina (e outras proteínas com carga negativa) e, desta forma, apresentam negatividade diante de estados disproteinêmicos, quando as paraproteínas (proteínas com carga positiva) aparecem na urina. Havendo suspeita destes distúrbios, devem ser empregados métodos à base de ácido sulfossalicílico ou precipitação por calor para se detectarem as espécies proteicas diferentes da albumina.

Na proteinúria glomerular, a barreira de filtração glomerular apresenta-se estruturalmente anormal (como na nefropatia diabética, amiloidose e glomerulopatia membranosa) ou perdeu sua carga negativa fixa (como na doença de lesões mínimas). Tanto a barreira de filtração da membrana basal glomerular quanto a capacidade de reabsorção tubular são excedidas. Como resultado, é comum o pacientes desenvolver uma intensa proteinúria, em que a albumina constitui a proteína mais prevalente. Quando a excreção urinária de proteína ultrapassa 3,5 g em uma amostra de urina de 24 horas, considera-se que o paciente apresenta uma proteinúria na faixa nefrótica.

A proteinúria tubulointersticial ocorre quando a lesão e disfunção tubular obstruem as vias de reabsorção normais das proteínas filtradas, sobretudo das globulinas de baixo peso molecular. Além disso, os tubos danificados podem secretar material proteináceo excessivo dentro do espaço urinário (mucoproteína de Tamm-Horsfall). Tipicamente, a excreção proteica equivale a 1 a 2 g/24 horas, mas pode ultrapassar 3 g/24 horas, conforme a doença tubulointersticial evolui, causando lesão glomerular secundária. A nefrite tubulointersticial e as toxinas tubulares (p. ex., aminoglicosídeos, chumbo e cádmio) podem estar por trás desse tipo de proteinúria. A proteinúria denominada indeterminada (0,3 a 3 g/24 horas, principalmente de albumina) pode ser observada em doenças como a nefroesclerose hipertensiva, uropatia obstrutiva e nefrite tubulointersticial crônica.

 

Diagnóstico da proteinúria

A determinação da quantidade de proteína excretada por determinado paciente é realizada, por convenção, mediante coleta de urina de 24 horas. Entretanto, as coletas de urina programadas são inconvenientes em termos de obtenção de amostra, além de poderem estar associadas a erros e, por isso, serem muitas vezes abandonadas. Uma alternativa eficiente e acurada consiste em medir a proporção proteína/creatinina em uma pequena amostra de urina.20 O valor atribuído a esta proporção representa a quantidade de proteína urinária excretada, expressa em gramas/dia. Exemplificando, se um paciente apresenta concentração proteica de 150 mg/dL e concentração de creatinina igual a 50 mg/dL em uma pequena amostra de urina, será esperada uma taxa de excreção proteica total da ordem de 3 g/24 horas. Além de ser utilizada para detecção de doença renal crônica, a medida da proporção proteína/creatinina é uma maneira útil de se monitorar a proteinúria em pacientes com doença renal crônica comprovada. As alterações do grau de proteinúria estão diretamente associadas ao risco de perda da função renal.

A quantidade de albumina presente na urina também pode ser quantificada por meio da utilização de uma pequena amostra de urina e determinação da proporção albumina/creatinina. Um valor inferior a 30 mg/g é considerado normal; valores na faixa de 30 a 300 mg/g são denominados microalbuminúria; e um valor acima de 300 mg/g evidencia a proteinúria. Uma proporção albumina/creatinina acima de 300 mg/g representa o limiar em que o exame de urina com fita reagente de rotina registra um resultado positivo para presença de proteína.

O exame de urina com fita reagente pode fornecer resultados falso-positivos diante da presença de vários agentes farmacológicos e hematúria grosseira, ou quando o pH urinário está elevado (> 7). Os resultados falso-negativos destacam o fato de o teste com fita reagente detectar principalmente a albumina, mas deixar passar as proteínas positivamente carregadas, como as paraproteínas (p. ex., cadeias leves da imunoglobulina de Bence-Jones).

 

Hematúria

A hematúria é definida como uma contagem de hemácias superior a 1 hemácia/campo de maior aumento para os homens e por uma contagem acima de 3 hemácias/campo de maior aumento para mulheres. Como alternativa, perdas de sangue urinárias superiores a 8.000 a 15.000 hemácias/mL de urina são consideradas anormais. A hematúria pode ser micro ou macroscópica, porém o grau de hematúria geralmente tem pouco valor diagnóstico ou prognóstico. A presença de até 1 mL de sangue/L de urina pode produzir uma alteração de cor visível. Nem todas as urinas de cor castanho-avermelhada resultam de hematúria. A hemoglobinúria e a mioglobinúria podem promover uma descoloração semelhante, contudo apenas o sobrenadante de uma amostra de urina centrifugada apresenta esta descoloração. Nesses casos, as hemácias estão ausentes à microscopia de urina. Certos fármacos, como a rifampina, a sulfassalazina e compostos fenotiazínicos também podem produzir uma descoloração avermelhada na urina [Figura 3].

A hematúria é um achado clínico relativamente comum. Froom et al. relataram uma incidência de hematúria de 40% na urinálise de rotina de 1.000 homens, com idade entre 18 e 33 anos. Foi relatado que 13% das mulheres em pós-menopausa apresentaram hematúria nas varreduras de rotina.21,22 A cristalúria decorrente de hipercalciúria ou hiperuricosúria muitas vezes pode ser responsável pela conhecida hematúria idiopática, em indivíduos assintomáticos. Considera-se que os microcálculos ou agregados de cristais promovem lesões no epitélio endotelial tubular, com consequente aparecimento de hematúria. Andres et al. constataram que mais de 30% das crianças com hematúria isolada apresentavam hipercalciúria e história familiar positiva para nefrolitíase.23 Se não forem tratadas, estas crianças apresentam risco aumentado de desenvolver novos cálculos renais posteriormente, ao longo de suas vidas. Padrões similares foram observados em adultos. A correção da hipercalciúria ou da hiperuricosúria conduz à resolução da hematúria na maioria dos casos.

 

 

Figura 3. Abordagem do paciente com hematúria.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de hematúria é extenso, mas pode ser dividido em duas categorias amplas: fontes renais, também referidas como fontes do trato superior, e fontes não renais, também referidas como fontes do trato inferior. 24 Na maioria dos casos, a hematúria não tem origem renal. Mariani et al. determinaram a etiologia da hematúria assintomática e isolada em adultos, em 1.000 casos consecutivos.25 De um total de 883 casos cujas causas foram identificadas, apenas 13 (1,5%) apresentavam origem glomerular, enquanto uretrite, doença de próstata, carcinoma de bexiga e cistite foram responsáveis por mais de 75% dos casos.

As hemácias originárias do glomérulo apresentam um aspecto dismórfico distintivo, ao serem observadas por microscopia de contraste de fase. Por outro lado, a hematúria originária do trato urinário inferior (hematúria não glomerular) caracteriza-se pela presença de hemácias uniformes e intactas, similares àquelas observadas em um esfregaço de sangue periférico. Em termos de diagnóstico, o uso do dimorfismo de hemácias é um tanto limitado pela necessidade de usar microscopia de contraste de fase e de contar com um microscopista treinado em exame de urina.

Se a glomerulonefrite parecer um diagnóstico improvável, com base nos achados clínicos, deve ser realizada uma urinálise seriada para se determinar se a hematúria é transiente ou persistente. A hematúria transiente, particularmente em indivíduos jovens, é um achado bastante comum e raramente indica existência de uma patologia significativa.26 Quando presente em pacientes com mais de 50 anos de idade, todavia, a hematúria transiente justifica a realização de uma avaliação abrangente para excluir a possibilidade de malignidade. A hematúria persistente em pacientes de qualquer idade exige a realização de uma investigação diagnóstica completa.

Os indícios fornecidos pela história revelam informações diagnósticas fundamentais para a avaliação de pacientes com hematúria. As formas herdadas de doença renal são prováveis, por exemplo, quando o paciente apresenta história familiar de doença renal policística autossômica dominante, surdez (doença de Alport) ou traço/anemia falciforme. Dor no flanco que irradia para a virilha pode ser indicativa da existência de obstrução no trato urinário causada por cálculos ou coágulos sanguíneos. Os achados de disúria, frequência urinária e urgência são consistentes com uma fonte infecciosa. Uma infecção recente no trato respiratório superior pode ter desencadeado uma nefropatia por IgA ou uma glomerulonefrite pós-infecciosa. A hematúria pode se desenvolver espontaneamente em pacientes sob tratamento com anticoagulantes. Finalmente, o exercício intenso (p. ex., corrida a longa distância), assim como o aumento do tamanho da próstata, podem precipitar a hematúria.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.      Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, et al. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985;28:830.

2.      Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Serum creatinine levels in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2000;35: 178.

3.      Rahn KH, Heidenreich S, Bruckner D. How to assess glomerular function and damage in humans. J Hypertens 1999;17:309.

4.      Levey AS, Berg RL, Gasman JJ, et al. Creatinine filtration, secretion, and excretion during progressive renal disease. Kidney Int 1989;36 Suppl 27:S73.

5.      Fuller NJ, Elia M. Factors influencing the production of creatinine: implications for the determination and inter-pretation of urinary creatinine and creatinine in man. Clin Chim Acta 1988;175:199.

6.      Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461.

7.      Gaspari F, Perico N, Ruggenenti P, et al. Plasma clearance of nonradioactive iohexol as a measure of glomerular filtration rate. J Am Soc Nephrol 1995;6:257.

8.      Brandstrom E, Grzegorczyk A, Jacobsson L, et al. GFR measurement with iohexol and 51Cr-EDTA: a comparison of the two favoured GFR markers in Europe. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1176.

9.      Lundqvist S, Holmberg G, Jakobsson G, et al. Assessment of possible nephrotoxicity from iohexol in patients with normal and impaired renal function. Acta Radiol 1998; 39:362.

10.   Swan SK, Halstenson CE, Kasiske BL, et al. Determination of residual renal function with iohexol clearance in hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:232.

11.   Francois M, Tostivint I, Mercadal L, et al. MR imaging features of acute bilateral renal cortical necrosis. Am J Kidney Dis 2000;35:745.

12.   Morcos S, Thomsen H. Nephrogenic systemic fibrosis: more questions and some answers. Nephron Clin Pract 2008;110: c24–32.

13.   Reilly RF. Retroperitoneal fibrosis presenting as acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol 2005;1:55.

14.   Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Intern Med 2002;137:744.

15.   Choudhury D, Ahmed Z. Drug associated renal dysfunction and injury. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:80.

16.   Safian RD, Textor S. Renal artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431.

17.   Larson TS. Evaluation of proteinuria. Mayo Clin Proc 1994;70:308.

18.   Wingo CS, Clapp WL. Proteinuria: potential causes and approach to evaluation. Am J Med Sci 2000;320:188.

19.   Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr, et al. Fixed and reproducible orthostatic proteinuria: results of a 20-year follow-up study. Ann Intern Med 1982;97:516.

20.   Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Founda-tion practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137.

21.   Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of micro-haematuria in young adults. Br Med J Clin Res Ed 1984; 288:20.

22.   Mohr DN, Offord KP, Owen RA, et al. Asymptomatic microhematuria and urologic disease: a population-based study. JAMA 1986;256:224.

23.   Andres A, Praga M, Bello I, et al. Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kidney Int 1989;36:96.

24.   Cohen R, Brown R. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:30.

25.   Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, et al. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989;141:350.

26.   Murakami S, Igarashi T, Hara S, et al. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990;144:99.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal