Transtornos alimentares – W Stewart Agras MD

W. Stewart Agras, MD

Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, Stanford University School of Medicine, Stanford CA

Visão geral dos transtornos alimentares

Os transtornos alimentares – anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno alimentar compulsivo – tendem a ser condições crônicas que frequentemente são acompanhadas de depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade. Além disso, existem sérios problemas médicos associados à anorexia nervosa (devido à inanição crônica) e ao transtorno alimentar compulsivo (devido à obesidade). Os transtornos alimentares também podem estar associados a um significativo comprometimento da vida do paciente, interações interpessoais defeituosas e isolamento social. Nas mulheres, os transtornos alimentares que abrangem todos os critérios diagnósticos atingem prevalência de cerca de 4% ao longo da vida. Se os casos subclínicos forem incluídos, a prevalência geral dos transtornos alimentares será, provavelmente, algo entre 6 e 8%. Na população masculina, observam-se 10% do total de casos de transtorno alimentar. A bulimia nervosa e o transtorno alimentar compulsivo, cada um dos quais pode ocorrer como uma síndrome total ou parcial, são os transtornos alimentares mais comumente observados na prática clínica. A anorexia nervosa é encontrada com menor frequência.

O tratamento dos casos de bulimia nervosa é caro. Um estudo que usou dados obtidos junto a um amplo banco de dados de seguros descobriu que a média dos gastos anuais por pacientes era de US$ 6.045,00 em casos de anorexia nervosa, de US$ 2.962,00 em casos de bulimia nervosa e de US$ 3.207,00 em casos de transtorno alimentar não especificado (TANE).¹ É provável que a maioria dos casos de TANE fossem de pacientes com transtorno alimentar compulsivo. Além disso, as despesas com o tratamento de distúrbios alimentares crônicos aumenta com o aumento da frequência dos casos de internação hospitalar – daí a necessidade de se estabelecer um diagnóstico ainda no início e instituir o tratamento, particularmente no caso da anorexia nervosa.

Tratamento

Tratamento ambulatorial

A maioria dos pacientes com transtorno alimentar é tratada como paciente de ambulatório [Figura 1]. O tratamento envolve tanto um médico da assistência primária como um profissional de saúde mental. Nos casos difíceis, como o de pacientes com anorexia nervosa ou de adolescentes diabéticos com transtorno alimentar, é preciso estabelecer uma estreita relação de trabalho entre os profissionais que atuam no tratamento. É importante selecionar um profissional de saúde mental experiente e um especialista no tratamento de pacientes com transtornos alimentares. Quando o diagnóstico deste tipo de distúrbio é estabelecido, o médico da assistência primária deve fornecer ao paciente informações corretas sobre a natureza, complicações e tratamento da condição. Também pode ser apropriado fornecer estas informações aos familiares do paciente. O reconhecimento precoce e o encaminhamento para tratamento de adolescentes com anorexia nervosa são medidas particularmente importantes, uma vez que a rápida instituição do tratamento pode evitar que o transtorno se torne crônico. O médico da assistência primária pode oferecer um manual de autoajuda, um antidepressivo ou ambos como uma primeira etapa do tratamento para alguns pacientes com bulimia nervosa e transtorno alimentar compulsivo. Se este tratamento falhar, o paciente deve ser encaminhado a um profissional de saúde mental para receber tratamento.

Figura 1. Algoritmo para o tratamento de transtornos alimentares.

Tratamento de internação

O principal critério para a internação médica hospitalar de um paciente apresentando transtorno alimentar, mais comumente a anorexia nervosa, é o peso inferior a 75% do peso corporal ideal (PCI). Outros critérios incluem desidratação, instabilidade vascular, hipotermia e, no paciente anoréxico que clinicamente apresenta purgação, depleção significativa de potássio e outros eletrólitos. Assim, o tratamento médico de internação para casos de anorexia nervosa envolve a reidratação e a correção dos distúrbios eletrolíticos. O paciente deve ser examinado com frequência, e os níveis de eletrólitos (isto é, sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, fósforo e magnésio) também devem ser monitorados com frequência. É importante alertar o paciente sobre a possibilidade de haver formação de um edema temporário em decorrência da reidratação e da correção dos eletrólitos. Esta informação ajuda a aliviar as preocupações do paciente com relação ao peso e à aparência. Em alguns casos, pode haver insuficiência cardíaca congestiva no início do período de realimentação. Por isso, é interessante realizar uma cuidadosa avaliação da condição cardiovascular durante os estágios iniciais da realimentação.² O paciente também pode desenvolver hipofosfatemia nesta fase, quando as reservas estão depletadas. A terapia de internação psiquiátrica para casos de anorexia nervosa, diferente da estabilização médica, é mais bem realizada em unidades especializadas e deve ser administrada por profissionais com considerável experiência no tratamento da anorexia nervosa. Depois de ganhar um pouco de peso, o paciente pode ser mais bem tratado por meio de um programa de internação parcial, que tenha como objetivo recuperar o peso e fazer o paciente atingir pelo menos 90% do PCI. Estudos controlados indicam que a psicoterapia ambulatorial pode ser tão efetiva quanto o tratamento de internação para pacientes anoréxicos.³ Portanto, no caso de pacientes com anorexia nervosa cujo peso ultrapassa 75% do PCI e que não apresentam instabilidade médica significativa, o tratamento ambulatorial deve ser tentado antes de se optar pela internação.

Gestação em pacientes com transtorno alimentar

Pacientes com anorexia e bulimia nervosa que engravidam durante o curso da doença devem receber assistência pré-natal mais intensiva, em função do risco aumentado de nascimento de bebês com pouco peso, entre outras possíveis complicações perinatais.⁴ Mulheres com transtornos alimentares podem ter dificuldade para alimentar seus bebês, devido às preocupações com o peso e a formação de seus filhos.⁵ A alimentação inadequada destes bebês pode resultar em atraso do crescimento e do desenvolvimento. É necessário monitorar atentamente o estado nutricional e o desenvolvimento destas crianças.

O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) fornece um excelente guia sobre o tratamento dos transtornos alimentares.⁶

Anorexia nervosa

A anorexia nervosa caracteriza-se por uma diminuição do PCI equivalente a pelo menos 15%, acompanhado (nas mulheres) de amenorreia. Esta condição também se caracteriza por um intenso medo de ganhar peso, preocupação com a comida, obsessões e rituais relacionados à comida, visão distorcida da imagem corporal (o paciente sente-se gordo apesar das evidências do contrário) e prática exagerada de exercícios. Uma perda de peso inexplicável em um adolescente deve alertar o médico quanto à possibilidade de anorexia nervosa, mesmo que esta perda seja inferior a 15% do PCI.

Estudos de seguimento prolongado revelaram que a anorexia nervosa segue um curso prolongado e está associada a mortalidade de 5 a 15%, dependendo da duração do seguimento.⁷ Aproximadamente metade dos casos de morte ocorrem por suicídio associado a uma depressão significativa. Outros casos de morte resultam de complicações médicas associadas à desnutrição. Ambos os estados, mental e físico, devem ser monitorados ao longo de todo o curso da doença. Entre 40 e 50% dos anoréxicos se recuperam dentro de um período de 10 anos. Os demais pacientes continuam apresentando transtorno alimentar, mais frequentemente a bulimia nervosa subclínica ou a clínica com baixo peso.⁸

Epidemiologia

A anorexia nervosa é um distúrbio relativamente raro, com incidência de 5 a 10 casos/100.000 indivíduos e prevalência ao longo da vida igual a 0,25 a 0,50% na população feminina.^7,8 O transtorno parece estar se tornando mais frequente entre os adolescentes.⁹ A anorexia nervosa pode ter início durante a infância, porém emerge mais comumente na adolescência. Um número de casos relativamente menor emerge durante a fase adulta.

Etiologia/genética

Estudos familiares sobre anorexia nervosa demonstraram que o distúrbio é mais frequente entre parentes de indivíduos afetados do que entre parentes de indivíduos que nunca apresentaram transtorno alimentar.¹⁰ Tais achados sugerem que a transmissão genética, influências familiares ou ambos os fatores exercem papel na etiologia. A atuação da transmissão genética é sustentada por estudos envolvendo irmãos gêmeos, que mostraram que a anorexia nervosa é mais propensa a se desenvolver em irmão gêmeo idêntico de alguém que apresente o distúrbio do que em gêmeo não idêntico.¹¹ Além disso, estes estudos sugeriram que a hereditariedade contribui para até 50% da causalidade associada à anorexia nervosa.

Patogênese

Perturbações das vias que envolvem a serotonina (5-hidroxitriptamina – 5-HT) provavelmente exercem papel na patogênese da anorexia nervosa.¹² As vias da serotonina contribuem para a modulação de alguns comportamentos comumente associados a este distúrbio, tais como inibição, obsessão, ansiedade e medo, depressão e regulação do apetite. Muitos estudos mostram a ocorrência de perturbações da atividade de 5-HT em indivíduos que estão doentes ou que se recuperaram da anorexia nervosa. Além disso, foi demonstrado que as concentrações de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um inibidor da 5-HT que tende a inibir a ingesta alimentar, no líquido cerebrospinal estão elevadas nos anoréxicos em processo de recuperação a longo prazo. Entretanto, a regulação do apetite é extremamente complexa, e é improvável que apenas o sistema serotonérgico esteja implicado.

Os achados genéticos, apesar de serem preliminares, também confirmam as anormalidades no funcionamento da serotonina em pacientes com anorexia nervosa. O achado genético mais significativo envolve um polimorfismo funcional na região promotora do gene do transportador de 5-HT humano (5-HTT).¹³ Diversas linhas de evidência sugerem que o genótipo com duas cópias do alelo longo está associado a uma maior recaptação de 5-HT do que os genótipos com apenas uma ou duas cópias do alelo curto.¹⁴ Como o 5-HTT regula as concentrações de 5-HT ao reciclar a 5-HT liberada, pessoas com o alelo curto são propensas a apresentar maiores concentrações de 5-HT extracelular. Uma metanálise sugeriu que o alelo curto parece aumentar o risco de desenvolvimento de anorexia nervosa.¹⁵ Estes achados ainda não são clinicamente úteis, embora exista a possibilidade de que estudos adicionais venham a descobrir marcadores genéticos úteis na anorexia nervosa e, assim, possibilitem a prevenção precoce.

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Os sintomas primários da anorexia nervosa são a severa restrição dietética e a acentuada perda de peso, que muitas vezes ocorrem após um período de ganho de peso. Às vezes, a restrição dietética é desencadeada por comentários negativos acerca do ganho de peso. Em outros casos, o distúrbio emerge após um evento estressante na vida do indivíduo. Entre pacientes do sexo feminino, a amenorreia é observada com frequência logo após o aparecimento do distúrbio. A distorção da percepção da imagem do próprio corpo constitui outro sinal característico: as pacientes estão definhando, mas acreditam que certas partes do corpo (p. ex., estômago, coxas e membros superiores) estão gordas. A prática excessiva de exercícios é igualmente comum. É comum os pacientes desenvolverem pensamentos obsessivos relacionados à comida, bem como estabelecer muitas regras alimentares irracionais (p. ex., comer apenas alimentos verdes ou sempre deixar sobras de comida no prato). Os pacientes também executam rituais durante a alimentação (p. ex., mastigar os alimentos determinado número de vezes). Todos os pacientes restringem a própria ingesta alimentar. Contudo, metade destes pacientes também come compulsivamente e apresenta episódios de purgação, embora as compulsões possam ser mínimas. Os sintomas depressivos são comuns. Um percentual relativamente alto de pacientes apresenta algum distúrbio de ansiedade associado, por vezes uma fobia social, ou um distúrbio obsessivo-compulsivo.

Exame físico

O exame físico de um paciente com anorexia nervosa revela um definhamento acentuado, ressecamento de pele (a qual pode estar coberta com pelos finos [lanugo]) e membros cianóticos e frios, por vezes acompanhados de edema periférico, bradicardia e hipotensão. Os pelos púbicos e axilares tendem a ser preservados. A densidade óssea diminui em consequência da nutrição precária e dos baixos níveis de estrogênio que acompanham o distúrbio. Metade dos pacientes com anorexia nervosa sofre de osteoporose, sendo que o risco de fraturas é maior.² O esvaziamento gástrico frequentemente está retardado, levando os pacientes a se queixarem de sofrimento gástrico após a alimentação. A inanição pode comprometer a função cognitiva, acarretando prejuízos em termos de concentração, memória e julgamento. O comprometimento cognitivo pode não ser evidente ao exame clínico, mas pode ser detectado por testes neuropsicológicos. Este tipo de comprometimento pode impedir os efeitos da psicoterapia.

Exames laboratoriais

Os exames de sangue revelam a existência de várias anormalidades, embora poucas sejam notadas usualmente nos níveis de eletrólitos, enzimas ou proteínas. Os níveis de potássio podem estar baixos nos anoréxicos que também sofrem de bulimia, enquanto a função hepática ocasionalmente pode estar comprometida. Tanto a anemia como a leucopenia são observadas com frequência,¹⁶ sendo que os níveis de colesterol e betacaroteno podem estar aumentados. Os níveis de vários hormônios estão anormais, sugerindo disfunção hipotalâmica. Os níveis plasmáticos de gonadotrofina encontram-se significativamente diminuídos, enquanto o padrão de 24 horas do hormônio luteinizante se assemelha àquele observado em meninas na fase de pré-puberdade. Os níveis de hormônio folículo-estimulante e estrogênio também estão baixos, enquanto os níveis de hormônio do crescimento estão aumentados. Os níveis séricos totais de tiroxina e tri-iodotironina geralmente estão baixos, porém os níveis de tiroxina livre em geral permanecem normais. Os níveis plasmáticos de cortisol em repouso estão nas faixas de valores normal-alto ou elevado, e o padrão de secreção diurna se encontra diminuído. Estas anormalidades hormonais são causadas pela inanição e também são observadas em outras síndromes caracterizadas pela desnutrição e perda de peso significativa.¹⁶

A eletrocardiografia pode revelar a ocorrência de bradicardia sinusal, voltagem diminuída e prolongamento do intervalo QTc. Estas anormalidades são causadas por alterações cardíacas funcionais e estruturais consequentes à desnutrição.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de anorexia nervosa geralmente é direto, porque a apresentação, história e achados de exame físico são típicos da condição. Outras causas de perda de peso acentuada na adolescência incluem malignidades, síndromes de má absorção, diabetes melito e hipertireoidismo. O diagnóstico diferencial nos casos em que a perda de peso ainda não atingiu o nível do critério diagnóstico (15% a menos do que o PCI) pode representar um problema, pois pode ocorrer amenorreia no início do distúrbio. Nestes casos, a possibilidade de hipopituitarismo terá de ser excluída, embora a obtenção de uma história detalhada costume revelar a restrição dietética da paciente, a preocupação com seu peso e forma e, talvez, compulsão alimentar e purgação. Ocasionalmente, pacientes esquizofrênicas apresentam ilusões centradas na ingesta de alimentos (p. ex., ilusão de estar senso envenenada) e podem perder peso de maneira considerável. Entretanto, a ausência de preocupações com o peso e a forma associada à existência de ilusões geralmente evidencia o diagnóstico. Uma depressão significativa acompanhada de acentuada perda de peso também pode mimetizar um caso de anorexia nervosa, embora os outros aspectos deste distúrbio estejam ausentes.

Tratamento

Um dos principais obstáculos ao tratamento de pacientes anoréxicos reside no fato de estes pacientes negarem a gravidade de sua condição e se recusarem a cooperar com o regime terapêutico. Como os pacientes não cooperantes acabam sendo pouco beneficiados pelo tratamento, vale a pena dedicar um tempo considerável com os pacientes e seus familiares para vencer, ao menos parcialmente, esta resistência antes de fazer o encaminhamento para a assistência especializada. Em geral, quanto mais cedo o tratamento for iniciado após o surgimento do distúrbio, maiores serão as chances de o paciente ser beneficiado. Esta constatação é a base para a importância de se reconhecer e instituir precocemente o tratamento da síndrome durante a infância e a adolescência. Uma vez que o distúrbio tenha chegado à fase crônica, é menos provável que o tratamento seja bem-sucedido, e a reabilitação e melhora da qualidade de vida passam a ser as metas do tratamento.

Terapia familiar

Estudos controlados sugerem que a terapia familiar destinada especificamente aos transtornos alimentares deve ser o tratamento de escolha para pacientes anoréxicos adolescentes.¹⁷ Cerca de 2/3 dos pacientes respondem bem a esta forma de terapia ambulatorial. Isto permite reduzir os custos associados à internação. A terapia consiste essencialmente em ajudar os pais a retomarem o controle sobre a alimentação do paciente anoréxico e iniciar um programa de realimentação. Nas sessões finais, são abordados os problemas familiares mais gerais relacionados ao paciente anoréxico. Um estudo constatou que a maioria dos pacientes apresenta bom desempenho com 12 sessões de terapia familiar realizadas ao longo de um período de 6 meses.¹⁷ Entretanto, pacientes com traços obsessivo-compulsivos saem-se melhor com 24 sessões realizadas em um período de 12 meses. O seguimento prolongado revelou que 89% dos indivíduos tratados apresentavam peso equivalente ao PCI.¹⁸

Terapia cognitiva-comportamental

A terapia cognitiva-comportamental da anorexia nervosa, geralmente destinada a pacientes adultos, emergiu como estratégia terapêutica. Esta abordagem psicoterapêutica concentra-se no aconselhamento nutricional, monitoramento dos efeitos deste aconselhamento e aconselhamento dos pacientes para promover o enfrentamento das distorções cognitivas e dos padrões de evitação presentes em suas relações interpessoais. Nenhum estudo adequadamente controlado avaliou a eficácia desta abordagem, seja por causa do tamanho inadequado da amostra ou pelas altas taxas de desistência. O tratamento de adultos, que usualmente se encontram na fase crônica da anorexia nervosa, é difícil e pode requerer psicoterapia e reabilitação por tempo prolongado. Estes pacientes devem receber acompanhamento médico a intervalos regulares, porque apresentam risco aumentado de desenvolver complicações associadas à desnutrição.

Terapia farmacológica

O principal uso dos agentes farmacológicos na anorexia nervosa crônica consiste no tratamento das psicopatologias associadas, tais como distúrbio do pânico, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Muitas vezes, a depressão é resolvida com o ganho de peso e pode até dispensar o tratamento farmacológico.

Várias abordagens psicofarmacológicas de tratamento de pacientes anoréxicos foram avaliadas em estudos controlados, tendo incluído o uso de antidepressivos tricíclicos, fluoxetina, lítio e compostos antipsicóticos (p. ex., olanzapina). São diversas as lógicas para o uso destes compostos – a observação de que os pacientes sob tratamento com agentes antipsicóticos tendem a ganhar peso, por exemplo, assim como o achado de sintomas depressivos frequentes em anoréxicos. No entanto, os resultados destes estudos foram desapontadores: não foi constatada nenhuma evidência da efetividade clinicamente útil destes medicamentos, seja na fase aguda do tratamento ou após a recuperação do peso.¹⁹ Além disso, pacientes com anorexia nervosa muitas vezes relutam em tomar a medicação, particularmente quando o medicamento pode levar ao ganho de peso.

Internação

O principal objetivo da internação para tratamento da anorexia nervosa consiste na intensificação do ganho de peso e obtenção da estabilidade fisiológica. A síndrome da realimentação constitui uma preocupação especial durante a fase inicial da internação de pacientes severamente desnutridos. Esta síndrome envolve mudanças significativas dos níveis de líquido e eletrólitos, em particular de fósforo e potássio, podendo ser prejudicial à vida devido às sequelas cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e efusão pericárdica. A síndrome pode ser prevenida com uma realimentação lenta e monitoramento diário dos níveis séricos de fósforo e potássio ao longo de um período de 7 a 10 dias após a admissão hospitalar. Estudos conduzidos no cenário hospitalar demonstraram que, quando uma ingesta calórica e promoção de ganho de peso são acompanhados por alguma forma de reforço positivo, o ganho de peso é acelerado. As estratégias de reforço positivo podem ser tão simples quanto permitir que o paciente saia do quarto do hospital, a princípio para ver televisão, e, posteriormente, permitir saídas do hospital por curtos períodos. Estes privilégios são contingentes com ganhos de peso pequenos e contínuos. Quando a condição do paciente tiver se estabilizado, é possível iniciar um regime de internação parcial ou tratamento ambulatorial.

Complicações médicas

Complicações cardiovasculares. Entre as complicações médicas mais graves observadas em pacientes com anorexia nervosa estão aquelas que afetam o sistema cardiovascular.² A eletrocardiografia tipicamente mostra um padrão de baixa voltagem e bradicardia. Entretanto, as arritmias, incluindo as arritmias ventriculares, podem ser causadas tanto pela inanição como pela hipocalemia, estando implicadas nos casos de morte súbita que ocasionalmente ocorrem entre anoréxicos com baixo peso. Miocardiopatia secundária à inanição e o uso abusivo de xarope de ipeca (para a indução de vômito) também podem ser observados.

Complicações renais. A desidratação prolongada acompanhada de hipocalemia pode causar complicações renais, incluindo dano irreversível aos túbulos renais. Também há relatos de formação de cálculos renais em consequência da desidratação.

Osteopenia e osteoporose. A osteopenia e a osteoporose são observadas na maioria dos casos de anorexia nervosa. Um estudo de secção transversal, em caráter comunitário, envolvendo mulheres com anorexia nervosa revelou que 51,7% apresentavam osteopenia e 34,6% tinham osteoporose.²⁰ O tratamento deste importante problema é incerto. A melhor evidência obtida até hoje sugere que uma nutrição adequada promotora de ganho de peso, aliada a uma ingesta de 1.500 mg de cálcio/dia e de 400 UI de vitamina D/dia, resulta no aumento da densidade óssea. Mesmo assim, é incomum haver recuperação completa. A terapia de reposição hormonal (combinação de estrogênio e progesterona) não se mostrou útil para casos de pacientes com anorexia nervosa, em diversos estudos clínicos controlados.²

Prognóstico

A anorexia nervosa apresenta uma das maiores mortalidades associadas a transtornos psiquiátricos. Em estudos de seguimento a longo prazo, menos de 50% dos pacientes com anorexia nervosa apresentaram recuperação e, entre aqueles que se recuperaram, a funcionalidade social e profissional frequentemente era precária. Os pacientes recuperados muitas vezes sofriam de ansiedade e depressão. Quanto mais curta a duração da doença e maior o peso apresentado pelo paciente no início do tratamento, melhor o prognóstico. Por estes motivos, é importante tratar o transtorno durante a infância ou adolescência, quando a perspectiva de recuperação é mais positiva.^17,18

Bulimia nervosa

A bulimia nervosa caracteriza-se pela compulsão alimentar seguida de uma purgação compensatória. A compulsão alimentar consiste na sensação de perda do controle sobre a alimentação e, usualmente, no consumo de grandes quantidades de comida, que em geral é composta por carboidratos simples e gordura. A purgação tipicamente consiste no vômito autoinduzido, uso abusivo de laxantes e (menos comumente) diuréticos ou enemas ou, ainda, na prática de mastigar a comida e cuspi-la. Ocasionalmente, pacientes com bulimia nervosa se envolvem em episódios de jejum que podem durar vários dias. As vítimas de bulimia também se ocupam, frequentemente, com a prática excessiva de exercícios para compensar a compulsão pela comida. As preocupações com o peso e a forma, bem como a preocupação com a comida muitas vezes dominam o pensamento destes pacientes.

Epidemiologia

A bulimia nervosa apresenta prevalência de 1 a 15% ao longo da vida na população feminina.²¹ Este distúrbio raramente afeta indivíduos do sexo masculino.

Etiologia/genética

Estudos prospectivos delinearam vários fatores de risco para o desenvolvimento dos sintomas de bulimia. Estudos envolvendo meninas adolescentes descobriram que as preocupações com o peso e relacionadas a ter um corpo magro, aliadas à pressão social para ter um corpo mais magro constituem fatores preditivos significativos da manifestação de sintomas de bulimia.²² As influências exercidas pela família e pelo grupo, como não dar a devida atenção e criticar ou caçoar a pessoa por seu peso ou forma física, também parecem ser importantes.²³ Este tipo de influência familiar pode ter origem na insatisfação dos pais com seus próprios corpos. Além disso, apresentar peso corporal maior durante a fase final da infância e adolescência gera insatisfação e leva ao hábito de fazer dietas. O efeito negativo (depressão e ansiedade) também constitui um fator de risco para o desenvolvimento dos sintomas da bulimia. Os médicos devem estar alertas quanto à presença destes fatores de risco, em particular no caso de pacientes adolescentes e pré-adolescentes do sexo feminino, e também devem monitorar estas pacientes quanto ao desenvolvimento de compulsão alimentar e purgação.

Estudos familiares revelaram que os parentes dos pacientes que apresentavam formas puras de anorexia nervosa ou bulimia nervosa apresentavam a mesma chance de desenvolver um ou o outro distúrbio, sugerindo a possível existência de uma predisposição genética comum ao desenvolvimento destas duas condições.⁹ Evidências demonstram a existência de uma significativa sobreposição parcial entre a predisposição genética ao desenvolvimento de distúrbios alimentares e depressão, sugerindo que um fator genético comum pode aumentar o risco de desenvolvimento de ambas as condições.

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Quando a bulimia nervosa se manifesta, os pacientes podem apresentar queixas de fadiga, diminuição da energia, dor abdominal, amenorreia, vômitos recorrentes (sem revelar que são autoinduzidos) e depressão. Menos frequentemente, estes pacientes podem cuspir sangue em decorrência de uma pequena ruptura no esôfago. Também podem apresentar dor abdominal ou outro traumatismo subsequente à prática excessiva de exercícios. O diagnóstico da bulimia nervosa também deve ser considerado quando os exames laboratoriais de rotina revelam uma queda inesperada dos níveis séricos de potássio, diante do aumento de tamanho inexplicável da glândulas parótida ou salivares submaxilares, ou, ainda, quando o paciente apresenta queda de dentes e doença periodontal, que podem ser resultantes da compulsão por doces e da presença de ácido na boca após a purgação.

Os pacientes que atendem aos critérios mínimos para o diagnóstico de bulimia nervosa (do tipo purgativa) envolvem-se em episódios de comer compulsivamente e purgação em média 2 vezes ou mais por semana, durante um período de 3 meses. Como alternativa, os pacientes talvez não pratiquem a purgação (bulimia nervosa tipo não purgativa), mas apresentam comportamentos compensatórios, como jejuar ou praticar exercícios de forma exagerada. Os pacientes que não atendem aos critérios clínicos para diagnóstico de um transtorno alimentar plenamente desenvolvido, ou aqueles que apresentam uma manifestação atípica são classificados como pacientes com síndrome subclínica. Evidências sugerem que os transtornos alimentares parcial e plenamente desenvolvidos causam níveis similares de incapacitação e estão associados a psicopatologias semelhantes. Portanto, os casos parciais também devem ser considerados para encaminhamento de tratamento, sobretudo durante a adolescência, antes que a síndrome plena se manifeste.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de bulimia nervosa, é importante revisar a história e o estado mental atual do paciente, a fim de detectar a existência de comorbidades psicopatológicas. Mais da metade de todas os pacientes com bulimia nervosa apresentam história de depressão significativa, enquanto cerca de 20% apresentam depressão significativa no momento em que são diagnosticados. Os distúrbios de ansiedade também são bastante comuns. Cerca de 1/3 dos pacientes possui história de dependência ou vício em álcool ou drogas, sendo que um percentual elevado dos pacientes é dependente de álcool ou drogas no momento do diagnóstico.

História do paciente

A bulimia nervosa usualmente tem início na adolescência. Assim como os pacientes com anorexia nervosa, aqueles com bulimia nervosa tipicamente apresentam história de realizar dieta após um ganho de peso modesto. Entretanto, a maioria destes pacientes vítimas de bulimia permanece junto à faixa de peso corporal normal. A dieta é seguida pela compulsão alimentar e purgação, ou por outros comportamentos compensatórios. O tamanho das compulsões varia de pequeno (menos de 100 kcal) a bastante grande (vários milhares de kcal). O principal aspecto de uma compulsão reside na sensação de perda do controle sobre a alimentação, em vez de na quantidade de comida ingerida. A compulsão consiste, em média, em cerca de 1.500 kcal (isto é, equivalente a mais ou menos duas refeições).

As compulsões podem ser precipitadas pela restrição dietética. Contudo, o agente deflagrador mais comumente relatado são as emoções negativas que surgem de problemas interpessoais. Durante a compulsão, as emoções negativas podem declinar conforme a compulsão progride. Entretanto, os sentimentos de culpa aumentam após a purgação. Embora o peso de uma típica vítima de bulimia seja quase normal, alguns pacientes afetados pelo distúrbio são quase anoréxicos, enquanto outros apresentam sobrepeso e até são obesos. Os indivíduos com bulimia se preocupam com seu peso e forma corporal, mas estas preocupações não são tão extremas como a distorção da imagem corporal percebida pelos anoréxicos.

Exame físico

Pode ser difícil estabelecer o diagnóstico de bulimia nervosa, porque os pacientes tendem a esconder seus sintomas dos familiares, amigos e médicos. Este comportamento de esconder os sintomas resulta da vergonha que sentem. É essencial que o clínico estabeleça um bom relacionamento com o paciente com suspeita de transtorno alimentar e que obtenha uma história detalhada por meio de perguntas moderadas e abertas. Foi demonstrado que pacientes com transtorno alimentar visitam o médico da família com mais frequência do que os pacientes com outras doenças, nos anos que antecedem o diagnóstico do transtorno alimentar. É importante lembrar que nem todos os transtornos alimentares são observados em mulheres jovens e magras. Cerca de 15% das vítimas de bulimia apresentam sobrepeso, e muitas são de meia-idade. Perguntas simples, como “Você acha que pode ter um transtorno alimentar?” ou “Você se preocupa demais com seu peso?”, podem ser úteis para fins de varredura geral. Embora possa ser difícil obter, uma história detalhada da ingesta alimentar é útil para estabelecer o diagnóstico. Esta história pode ser obtida determinando-se a ingesta alimentar do paciente nas últimas 24 horas e, em seguida, determinar o quão típica esta ingesta é para o paciente, observando as diferenças entre os dias da semana e os finais de semana. O paciente com bulimia tende a restringir a ingesta no início do dia, mas perde gradualmente o controle sobre a alimentação, e isto o leva a comer compulsivamente ao fim do dia e durante a noite.

Os únicos achados fornecidos pelo exame físico que sugerem a ocorrência de bulimia nervosa são a pele ressecada, evidências de desidratação e hipertrofia flutuante das glândulas salivares, que são observadas com bastante frequência. A bradicardia em repouso também pode estar presente.

Exames laboratoriais

O achado laboratorial mais comum é a elevação dos níveis séricos de amilase, que usualmente tem origem na parótida. A alcalose metabólica secundária à purgação também é detectada com frequência, com níveis séricos de bicarbonato elevados, hipocloremia e, ocasionalmente, hipocalemia (embora este último achado seja observado apenas em 5% dos pacientes com bulimia nervosa).

Diagnóstico diferencial

Existem poucas condições que estão associadas à manifestação de sintomas semelhantes àqueles da bulimia nervosa, embora as pacientes com vômitos espontâneos devam ser distinguidas daquelas com vômito autoinduzido.

Tratamento

Psicoterapia

Em geral, há um consenso de que o tratamento mais efetivo para casos de bulimia nervosa consiste em uma tentativa de terapia cognitiva-comportamental a nível ambulatorial. Um número considerável de estudos controlados demonstraram que esta terapia é mais efetiva do que a ausência de tratamento, outras formas de psicoterapia, medicação antidepressiva e placebo.²⁴ O curso usual do tratamento consiste em 20 sessões realizadas em um período de 6 meses. Cerca de 50% dos pacientes que concluem um curso completo de terapia cognitiva-comportamental se recuperam, e mais 20 a 30% apresentam melhora significativa. Estas melhoras geralmente são mantidas de modo satisfatório.

Terapia cognitiva-comportamental. A terapia cognitiva-comportamental tem como objetivo reverter a restrição dietética subjacente à compulsão alimentar e purgação. Durante a primeira fase da terapia, o paciente monitora a ingesta dietética, a compulsão alimentar e a purgação, enquanto o terapeuta o ajuda a mudar para um padrão alimentar composto por três refeições e dois lanches por dia, aumentando gradualmente a quantidade e variedade de alimentos até então evitados pelo paciente. Na segunda fase, o foco muda para o enfrentamento do pensamento distorcido do paciente em relação a seu peso, forma e regras alimentares, bem como para uma forma de lidar com os fatores desencadeadores da compulsão alimentar. Por fim, a atenção se volta para a prevenção da recorrência. Tais princípios foram recentemente incorporados aos manuais de autoajuda.²⁵ Estes manuais, combinados a um breve auxílio do terapeuta (autoajuda orientada), têm-se mostrado úteis para pacientes em diversos estudos controlados.²⁴ Um estudo controlado recente demonstrou que autoajuda orientada é superior à terapia familiar em termos de benefícios para adolescentes com bulimia nervosa.²⁶

Psicoterapia interpessoal. A psicoterapia interpessoal parece ser útil no tratamento da bulimia nervosa, embora seus efeitos benéficos demorem mais para se manifestar, em comparação aos efeitos produzidos pela terapia cognitiva-comportamental. Um amplo estudo clínico constatou que a terapia cognitiva-comportamental foi mais efetiva do que a terapia interpessoal ao final de um período de 20 semanas de tratamento.²⁷ Entretanto, não houve diferenças significativas entre os tratamentos após um período de seguimento de 1 ano. A psicoterapia interpessoal enfoca diretamente os problemas interpessoais atuais da paciente e pode ser efetiva porque há diminuição do afeto negativo associado às interações interpessoais defeituosas, reduzindo, assim, a influência de um poderoso fator deflagrador da compulsão alimentar.

Terapia farmacológica

Tanto os antidepressivos tricíclicos (p. ex., 150 a 300 mg de desipramina/dia) como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) (p. ex., 60 mg de fluoxetina/dia) se mostraram efetivos no tratamento da bulimia nervosa.²⁸ Entretanto, apenas 20 a 30% dos pacientes que concluíram um tratamento com a medicação deixaram de apresentar a compulsão alimentar e a purgação. Um estudo controlado empregou uma sequência de duas medicações (ou seja, desipramina seguida de fluoxetina).²⁹ Quando a desipramina falhava, era descontinuada e a fluoxetina passava a ser administrada. Este uso sequencial da medicação foi tão efetivo quanto a terapia cognitiva-comportamental, sugerindo que os tratamentos sequenciais com mais de um agente antidepressivo valem à pena. Outro estudo controlado constatou que a fluoxetina foi mais efetiva do que o placebo no tratamento de pacientes que falharam em responder à terapia cognitiva-comportamental ou que apresentaram recaída.³⁰ O agente anticonvulsivo topiramato, administrado em doses de até 400 mg, também pareceu ser efetivo na redução da compulsão alimentar e purga.³¹ Como o topiramato pode causar perda de peso, esta medicação não deve ser usada por pacientes com bulimia que estejam abaixo do peso.

O tratamento com antidepressivos parece ser a abordagem com melhor relação custo-benefício (ou seja, custo por paciente recuperado) para o tratamento da bulimia nervosa.³² Pode ser apropriado iniciar o tratamento com uma medicação antidepressiva suplementada pelo uso de um manual de autoajuda, reservando a terapia cognitiva-comportamental para os pacientes que falharem em melhorar. É provável que a medicação tenha de ser mantida durante um período mínimo de 6 meses. É importante desmamar esta medicação gradualmente e monitorar o paciente quanto à recidiva dos sintomas. Caso os sintomas voltem a se manifestar, a medicação deve ser reiniciada.

O tratamento médico também inclui a suplementação com potássio para pacientes cujos níveis séricos de potássio estejam baixos, bem como a correção do uso abusivo de laxantes. A suplementação com potássio é importante, porque o paciente com bulimia e peso baixo cujos níveis de potássio estão baixos, do mesmo modo como o paciente com anorexia nervosa, corre risco de desenvolver arritmias fatais. A melhor forma de tratar os pacientes que fazem uso abusivo de laxantes é persuadi-los a cessar de uma vez este uso ou a substituir os laxantes estimuladores por laxantes de volume. Entretanto, é preciso orientar e dar suporte a estes pacientes no que se refere à dor e ao desconforto que inevitavelmente ocorrem conforme o intestino se readapta à função normal.

Complicações médicas

Complicações odontológicas. As complicações odontológicas ocorrem com frequência e incluem a erosão do esmalte (que, às vezes, causa protrusão de obturações) e a doença periodontal. Por isso, é preciso orientar os pacientes a não escovarem seus dentes após a purgação, a usarem enxaguatório bucal alcalino e a visitarem regularmente o dentista.³³

Diabetes melito. A bulimia nervosa ou os transtornos alimentares subclínicos podem afetar um número significativo de adolescentes com diabetes de tipo 1.³⁴ Adolescentes diabéticos muitas vezes perdem peso antes de serem diagnosticados com diabetes. Quando o tratamento começa, estes pacientes frequentemente ganham peso com rapidez. Este ganho de peso pode intensificar as preocupações com o peso e a forma do corpo na população feminina de adolescentes diabéticos, com consequente adesão a dietas e, subsequente compulsão alimentar e purgação. O tratamento intensivo do diabetes com restrição ao consumo de carboidratos, hábitos alimentares consistentes e titulação da insulina podem expor o paciente a um risco aumentado de desenvolvimento de transtorno alimentar, devido às restrições envolvidas. Os adolescentes diabéticos muitas vezes descobrem que são capazes de diminuir a ingesta calórica se omitirem as doses de insulina, apesar de terem consciência da importância da adesão ao regime médico. A ocorrência de bulimia nervosa ou de uma variante subclínica devem ser suspeitadas em pacientes adolescentes do sexo feminino diabéticas, cujo diabetes seja mal controlado. Em um estudo, 29% das adolescentes diabéticas apresentaram padrões de transtorno alimentar de grau moderado a alto.³⁵ Os níveis de hemoglobina A_1c estavam significativamente mais altos nas pacientes com perturbação do comportamento alimentar do que naquelas que apresentam padrões alimentares normais. Decorridos 4 anos de seguimento, as pacientes com alteração dos padrões alimentares ao nível basal tenderam mais a apresentar retinopatia. Para prevenir as complicações iniciais do diabetes, é importante obter uma história abrangente dos hábitos dietéticos e alimentares de todas as meninas adolescentes diabéticas.

Complicações raras. São poucos os efeitos produzidos sobre os principais sistemas orgânicos. Em raros casos, as complicações observadas são a ruptura esofágica decorrente da purgação e o rompimento e dilatação aguda do estômago, que ocorrem, ambos, após compulsões bastante intensas. O uso abusivo de laxantes pode levar à dependência fisiológica crônica. Cerca de 1/4 das vítimas de bulimia passaram por um episódio de anorexia nervosa. Nestes pacientes, pode haver osteopenia ou osteoporose que podem necessitar de tratamento.

Prognóstico

O prognóstico dos pacientes com bulimia nervosa é mais favorável do que para os pacientes com anorexia nervosa. Em estudos de seguimento prolongado envolvendo pacientes com bulimia nervosa, observou-se recuperação de cerca de 70%. Após a recuperação, todavia, muitos pacientes apresentaram uma psicopatologia residual, como ansiedade e depressão. Apesar de raros, os casos de morte inesperada podem envolver pacientes com bulimia nervosa, geralmente aqueles com peso abaixo do normal cujos níveis sanguíneos de potássio são baixos e que desenvolvem arritmia cardíaca.

Transtorno alimentar compulsivo

O transtorno alimentar compulsivo caracteriza-se por episódios de compulsão alimentar sem comportamentos compensatórios, como a purgação, que são frequentemente acompanhados de sobrepeso ou obesidade. É importante não deixar este distúrbio passar despercebido em pacientes obesos ou que estejam acima do peso, pois o transtorno é acompanhado de um sofrimento psicológico além daquele causado pelo ganho de peso.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos sobre o transtorno alimentar compulsivo sugerem uma prevalência ao longo da vida de 2 a 3% na população feminina.²¹ Alguns estudos sugerem uma proporção de 3 para 2 de pacientes do sexo feminino em relação aos pacientes do sexo masculino afetados pelo transtorno alimentar compulsivo. Esta proporção faz deste distúrbio o único transtorno alimentar que afeta uma proporção significativa da população masculina. A prevalência do transtorno alimentar compulsivo na população obesa é de aproximadamente 25%. A maioria dos pacientes com este distúrbio apresenta sobrepeso ou é obesa. Entretanto, nos adolescentes e adultos jovens, o peso pode estar dentro da faixa normal.

Etiologia

Estudos retrospectivos de caso-controle constataram que a obesidade infantil e a superalimentação familiar ou a compulsão alimentar constituem fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno alimentar compulsivo. Por outro lado, a raça não foi implicada como fator de risco, sendo que afrodescendentes e brancos parecem estar expostos a um mesmo grau de risco de desenvolver o distúrbio. Um estudo familiar em larga escala observou que o transtorno alimentar compulsivo estaria agrupado de maneira independente da obesidade, sugerindo que estes dois distúrbios estão associados a fatores de risco diferentes.³⁶

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Pacientes que atendem aos critérios clínicos mínimos para o diagnóstico do transtorno alimentar compulsivo comem de modo compulsivo ao menos 2 dias por semana, durante um período de 6 meses. Enquanto na bulimia nervosa a compulsão alimentar é medida pelo número de episódios, no transtorno alimentar compulsivo esta compulsão é determinada pelo número de dias em que o paciente come de modo compulsivo. Esta diferença se deve à ausência de purgação entre os pacientes com transtorno alimentar compulsivo, que dificulta que eles relembrem corretamente os episódios. Embora os pacientes com este transtorno frequentemente estejam acima do peso normal, exibem maior grau de insatisfação com seu peso e forma do corpo e também apresentam mais comorbidades psicopatológicas do que os indivíduos com sobrepeso que não apresentam o transtorno alimentar compulsivo.

História do paciente

O diagnóstico do distúrbio alimentar compulsivo deve ser considerado para todos os pacientes com sobrepeso, em particular aqueles que apresentam ganho de peso relativamente grande ou ciclos de peso marcantes. O transtorno alimentar compulsivo geralmente tem início no final da adolescência. Assim como pacientes com bulimia, os indivíduos com transtorno alimentar compulsivo possuem história de ganho de peso seguido de dietas e manifestação da compulsão alimentar. Em alguns casos, no entanto, a compulsão alimentar precede a dieta. Muitos pacientes relatam tentativas de purgação no início do curso do transtorno, as quais não prosseguiram porque os pacientes consideraram este comportamento repulsivo ou foram incapazes de realizar purgação com facilidade ou regularmente. O distúrbio parece ser crônico e muitas vezes é acompanhado de um inexorável ganho de peso. Os pacientes geralmente não procuram tratamento para o transtorno alimentar compulsivo, sendo muitas vezes diagnosticados em fases tardias da vida, quando aderem a um programa de perda de peso.

O transtorno alimentar compulsivo é caracterizado por períodos de restrição dietética alternados com a compulsão. Os períodos de restrição dietética são menos rigorosos do que aqueles característicos dos pacientes com bulimia. As compulsões são menos nitidamente definidas, sendo que um episódio compulsivo frequentemente se funde a outro. Embora as compulsões apresentem uma variação considerável em termos de proporções, são menores do que aquelas observadas em pacientes com bulimia nervosa (em média, 1.000 kcal por compulsão alimentar vs. 1.500 kcal para bulimia nervosa). Assim como a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, o transtorno alimentar compulsivo com frequência é acompanhado de uma depressão significativa, de transtornos de ansiedade e de transtornos de personalidade. Como estas condições são mais comumente observadas em pacientes com transtorno alimentar compulsivo do que em indivíduos obesos com peso compatível sem transtorno alimentar compulsivo,³⁷ parece que a psicopatologia está relacionada ao transtorno alimentar, e não à obesidade. Assim como na bulimia nervosa, é importante avaliar o paciente quanto à ocorrência de depressão, distúrbios de ansiedade e consumo de álcool ou drogas.

Diagnóstico diferencial

À parte os raros casos de lesão cerebral associados à compulsão alimentar, existem poucas condições com manifestações semelhantes.

Tratamento

Psicoterapia

Estudos controlados sugerem que a terapia cognitiva-comportamental é uma abordagem efetiva para tratamento do transtorno alimentar compulsivo.³⁸ Entretanto, esta terapia exerce pouco efeito sobre o peso. Sendo assim, deve ser considerada a instituição concomitante do tratamento do excesso de peso ou da obesidade. O uso de um manual de autoajuda que abranja os princípios cognitivos-comportamentais, aliado a uma breve supervisão do terapeuta, também pode ser uma forma efetiva de reduzir a compulsão alimentar.³⁸ Em contraste com o que ocorre nos casos de bulimia nervosa, estudos controlados constataram que a psicoterapia interpessoal é tão efetiva quanto a terapia cognitiva-comportamental para os casos de pacientes com transtorno alimentar compulsivo. Esta constatação é válida tanto no fim do tratamento como no seguimento.³⁸

Como o tratamento para perda de peso envolve restrição dietética, alguns pesquisadores questionaram a possibilidade de este tipo de tratamento intensificar a compulsão alimentar. Os estudos forneceram poucas evidências que sustentem esta hipótese. De fato, os estudos demonstraram que o tratamento para perda de peso diminui a taxa de compulsão alimentar.³⁹ Esta redução na taxa de compulsão alimentar pode ocorrer porque os hábitos alimentares caóticos exibidos pelos pacientes com distúrbio alimentar compulsivo são substituídos por hábitos alimentares mais regulares, a partir do momento em que eles aderem aos programas de controle de peso.

Terapia farmacológica

Assim como na bulimia nervosa, a medicação antidepressiva (p. ex., 60 mg de fluoxetina/dia) é útil no tratamento da compulsão alimentar.³⁸ Embora não haja evidências que demonstrem um efeito dos antidepressivos no sentido de intensificar a efetividade da psicoterapia na promoção de alívio do transtorno alimentar, o uso combinado de antidepressivos e terapia cognitiva-comportamental pode resultar em perdas de peso maiores.³⁹ Portanto, a combinação de tratamentos psicológicos e psicofarmacológicos deve ser considerada. Foi demonstrado que o topiramato (em doses de até 600 mg/dia) diminui a compulsão alimentar. Este fármaco também está associado a uma substancial perda de peso e, assim, pode se mostrar particularmente útil neste distúrbio. Em um estudo controlado de longa duração, os participantes tratados com topiramato apresentaram uma perda de peso média de 15 kg.⁴⁰ Em estudos controlados, também foi demonstrado que a sibutramina e a zonisamida são úteis para controlar a compulsão alimentar e diminuir o peso em pacientes com transtorno alimentar compulsivo.⁴¹

Como também ocorre no tratamento para perda de peso de pacientes obesos, o médico da assistência primária pode exercer um papel importante no tratamento de pacientes com transtorno alimentar compulsivo, ao realizar o seguimento do paciente a intervalos regulares, monitorar tanto a compulsão alimentar como as flutuações de peso e reinstituir o tratamento adequado quando necessário.

Complicações médicas

A principal complicação do transtorno alimentar compulsivo é o ganho de peso, que pode ser acompanhado de problemas de saúde associados ao sobrepeso. Sendo assim, havendo suspeita de que um paciente apresenta transtorno alimentar compulsivo, o médico deve se concentrar em detectar e tratar problemas como hipertensão, diabetes melito de tipo 2, hipercolesterolemia e distúrbios articulares. Além disso, devido às elevadas taxas de comorbidades psicopatológicas, deve ser obtida uma história cuidadosa para detecção de condições como depressão, ansiedade e dependência ou uso abusivo de álcool.

Prognóstico

Estudos envolvendo seguimento prolongado sugeriram que, embora a maioria dos indivíduos afetados se recupere de um transtorno alimentar compulsivo, cerca de 1/3 continua apresentando transtorno alimentar sublimiar. O transtorno alimentar compulsivo parece ser mais cíclico do os outros transtornos alimentares – ou seja, os episódios de compulsão alimentar podem ser alternados com a condição sublimiar ou a remissão. Um estudo em grande escala sugeriu que o transtorno alimentar compulsivo estava associado a uma duração maior do tempo de vida (14 anos), em comparação à bulimia nervosa ou à anorexia nervosa.

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