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Consumo abusivo e dependência de álcool – Patrick G O’Connor

Última revisão: 20/09/2012

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Patrick G. O’Connor, MD, MPH

Professor of Medicine and Chief, General Internal Medicine, Yale University School of Medicine, Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT

 

Artigo original: O’Connor PG. Alcohol abuse and dependency. ACP Medicine. 2009;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

O consumo abusivo de bebidas alcoólicas está associado a uma ampla gama de distúrbios comportamentais e médicos.1 Estima-se que 4 a 40% dos pacientes clínicos e cirúrgicos sofram de problemas relacionados ao consumo de álcool.2 Nos Estados Unidos, mais de 85.000 casos de morte a cada ano são diretamente atribuídos ao consumo de bebidas alcoólicas.3 O custo econômico anual do consumo de álcool, nos Estados Unidos, foi estimado em mais de 185 bilhões de dólares.3 Assim, o álcool e os problemas de saúde associados exercem impacto importante sobre a prática dos clínicos gerais e médicos de outras especialidades, além de representar um dos maiores desafios da saúde pública, em caráter mais amplo.4,5

Pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool apresentam diversos desafios singulares aos médicos.6 Assim como em outras doenças crônicas, os distúrbios associados ao consumo de bebidas alcoólicas variam de relativamente assintomáticos a severos. Para tratar os pacientes de maneira efetiva, os médicos devem identificar todas as formas de problemas relacionados ao consumo de álcool, desde o estágio mais precoce até os estágios mais avançados. Os médicos devem ser capazes de tratar os pacientes ao longo de todo o espectro do processo patológico.7,8

O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) fornece diretrizes para os médicos responsáveis pelo tratamento de pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool. Estas diretrizes são disponibilizadas na internet (www.niaaa.nih.gov).9 As diretrizes do NIAAA abordam os problemas comportamentais e sociais, bem como as manifestações médicas decorrentes do consumo de álcool. Este capítulo revisa os principais aspectos clínicos e avanços recentes na identificação e no tratamento dos problemas relacionados ao consumo de álcool na prática clínica.

 

Definições e classificações

Ao considerar os pacientes que podem ter problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, é útil distinguir os 3 tipos de consumo de álcool: consumo de álcool moderado e não problemático; consumo de álcool perigoso ou de risco (que expõe os pacientes ao risco de desenvolver problemas relacionados ao consumo de álcool); e consumo de álcool prejudicial (que provoca diretamente o aparecimento de problemas relacionados à ingesta de bebidas alcoólicas). Pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool de estágios mais avançados podem atender aos critérios de dependência ou vício em álcool.10 Um estudo sugeriu que, entre os pacientes atendidos na assistência primária, a prevalência do consumo perigoso de bebidas alcoólicas varia de 4 a 29%, enquanto a prevalência do consumo prejudicial de bebidas alcoólicas varia de 1 a 10%.11 Estas definições baseiam-se em estudos epidemiológicos que demonstram a existência de uma associação entre níveis específicos de consumo de álcool e aumento da incidência de problemas de saúde e mortalidade.12,13

 

Consumo de bebidas alcoólicas moderado

O consumo moderado de bebidas alcoólicas é definido em termos de média do número de drinques (exemplos do que seria um drinque: uma taça de vinho, uma dose de 50 mL de destilado ou uma lata de cerveja) de bebida alcoólica consumidos em 1 dia que expõe um indivíduo adulto a um risco relativamente baixo de desenvolvimento de problemas de saúde associados ao consumo de álcool.9 No caso de homens com menos de 65 anos de idade, o consumo de álcool moderado é definido como beber, em média, no máximo 2 drinques de bebida alcoólica ao dia. Embora existam algumas evidências sugerindo que baixos níveis de ingesta de álcool possam ser benéficos,14,15 ainda é controverso até que ponto o consumo de álcool moderado pode beneficiar a saúde e estar relacionado a uma mortalidade menor – especificamente, diminuição da mortalidade cardiovascular. Quando existe, este benefício tende a ser produzido por níveis relativamente baixos de consumo de bebidas alcoólicas e para morbidades cardiovasculares específicas (p. ex., infarto do miocárdio ou doença arterial de membros inferiores), em vez da mortalidade geral.16,17

 

Consumo de bebidas alcoólicas de risco

O consumo de risco ocorre quando os níveis de consumo de álcool moderado são ultrapassados ou quando o número de drinques de bebida alcoólica consumido em uma única ocasião excede uma determinada quantidade (4 drinques por ocasião para os homens; 3 drinques por ocasião para as mulheres).9

 

Consumo de bebidas alcoólicas prejudicial

O consumo de álcool prejudicial é definido como aquele que resulta em danos físicos ou psicológicos. Este distúrbio também é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e é definido segundo os critérios da International Classification of Diseases, 10ª revisão (CID-10), que inclui: (1) evidências claras de que o consumo de álcool está causando danos físicos e psicológicos; (2) a natureza dos danos é identificável; (3) o consumo de álcool persiste há no mínimo 1 mês ou tem ocorrido repetidas vezes nos últimos 12 meses; e (4) o indivíduo não atende aos critérios de dependência alcoólica. Os critérios da CID-10 são disponibilizados para acesso na internet, no site www.who.int/classifications/icd/en.

 

Consumo abusivo de bebidas alcoólicas

Os critérios específicos para diagnosticar o consumo abusivo de álcool foram desenvolvidos pela American Psychiatric Association (APA).10 No Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição (DSM-IV), o consumo abusivo de bebidas alcoólicas é definido como um padrão maladaptativo de consumo de álcool, que leva a um sofrimento ou comprometimento clínico significativo manifestado dentro de um período de 12 meses por meio dos seguintes problemas: (1) falha em cumprir as obrigações no trabalho, na escola ou em casa; (2) consumo recorrente de bebidas alcoólicas em situações de perigo; (3) problemas legais relacionados ao consumo de álcool; e (4) consumo contínuo, apesar dos problemas sociais relacionados ao consumo de álcool.10 No DSM-V, que está para ser publicado, será disponibilizada uma versão atualizada destes critérios.

 

Dependência de álcool

De acordo com os critérios da APA, a dependência do álcool manifesta-se por um padrão de consumo maladaptativo por um período superior a 12 meses, que inclui 3 ou mais dos seguintes problemas: (1) tolerância fisiológica caracterizada por aumento da quantidade de álcool consumida ou pela diminuição dos efeitos produzidos pela quantidade de álcool que o indivíduo costuma consumir; (2) sintomas de abstinência; (3) consumo de quantidades maiores de álcool por um período superior ao pretendido; (4) vontade persistente ou tentativas malsucedidas de controlar o consumo; (5) passar boa parte do tempo à procura, consumindo ou se recuperando da ingesta de bebidas alcoólicas; (6) diminuição do nível de participação em atividades recreativas, ocupacionais e sociais importantes; e (7) consumo contínuo, mesmo estando consciente dos problemas físicos ou psicológicos.9

 

Alcoolismo

O termo alcoolismo, que talvez seja mais amplamente empregado para descrever pacientes com problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, perdeu uma parte considerável de sua utilidade devido à imprecisão de sua definição e ao estigma associado ao termo em si. Um quadro composto por 23 especialistas convocados pelo National Council on Alcohol­ism and Drug Dependence e pela American Society of Addiction Medicine definiu o alcoolismo como uma doença primária crônica, com fatores genéticos, psicológicos e ambientais, que frequentemente é progressiva e fatal, e se caracteriza por: comprometimento do controle sobre a ingesta de bebidas alcoólicas; preocupação com o álcool como droga; consumo de bebidas alcoólicas apesar das consequências adversas; e distorções de pensamento (de modo mais notável, a negação).18 Entretanto, é mais clinicamente útil uma terminologia precisa para problemas específicos decorrentes do consumo de álcool.

 

Epidemiologia

Em 2008, em uma pesquisa nacional conduzida nos Estados Unidos, 62% dos adultos entrevistados relataram que consumiam bebidas alcoólicas.19 Os problemas relacionados ao consumo de álcool são comuns na população geral. Entretanto, a prevalência desses problemas foi variável em diferentes estudos. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relatou que, em 2007, cerca de 15% dos adultos vivendo nos Estados Unidos haviam relatado episódios de Binge Drinking (termo em inglês popularizado no meio médico que se refere ao consumo episódico de grandes quantidades de álcool, neste estudo tendo sido definido como o consumo de 5 ou mais drinques de bebida alcoólica por ocasião), enquanto aproximadamente 5% relataram consumirem grandes quantidades de álcool (os homens consumiam, em média, mais de 2 drinques de bebida alcoólica por dia, e as mulheres, mais de 1 drinque por dia).20 Uma pesquisa nacional, realizada neste mesmo país, baseada em entrevistas face-a-face, relatou que as taxas de prevalência de 12 meses de consumo abusivo e de dependência de álcool, segundo as definições estabelecidas no DMS-IV, no período de 2001-2002, eram de 4,65% e 3,81%, respectivamente.21 O consumi abusivo e a dependência foram mais comuns entre os homens e indivíduos jovens. Estudos demonstraram que os problemas relacionados ao consumo de álcool apresentam alta prevalência entre os pacientes da assistência médica primária. Exemplificando, em 2 estudos de intervenção, o consumo de risco ou o consumo problemático de bebidas alcoólicas foram identificados em 41% dos homens e 28% das mulheres junto a 47 unidades de clínica geral do Reino Unido,22 bem como em 1 a cada 6 pacientes de 17 unidades de clínica geral em Wisconsin.23 Com relação aos problemas mais graves relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, um estudo constatou que 20% dos pacientes internados submetidos a um estudo para alcoolismo foram positivos.24 Em vários estudos envolvendo pacientes ambulatoriais, a prevalência do consumo abusivo e da dependência de álcool ao longo da vida variou de 13 a 22%.24-26

 

Genética

Evidências fornecidas por estudos de famílias, gêmeos e filhos adotivos sustentam a existência de um forte componente genético associado ao risco de dependência alcoólica.27,28 Em geral, a maioria dos estudos envolvendo irmãos gêmeos demonstrou a existência de uma concordância maior, em termos de dependência do álcool, entre gêmeos monozigóticos do que entre gêmeos dizigóticos. Os estudos sobre adoção geralmente relatam que os filhos adotivos com um dos pais biológicos alcoólatra apresentam um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver alcoolismo do que os filhos adotivos cujos pais biológicos não são alcoólatras. Os estudos também demonstraram que existe uma variedade de diferenças eletroencefalográficas e de diferenças de respostas comportamentais e fisiológicas a doses-teste de álcool entre adolescentes não alcoólatras e adultos jovens com história familiar de alcoolismo em comparação àqueles sem história familiar de alcoolismo. De uma forma geral, os indivíduos com história familiar de dependência do álcool apresentam risco 2 vezes maior de desenvolver esta condição do que aqueles sem esse tipo de história familiar.29

Vários fatores genéticos podem influenciar o risco de dependência de álcool. Um nível mais baixo de resposta ao álcool herdado é geneticamente influenciado e pode predizer o desenvolvimento da dependência alcoólica.27 Os genes responsáveis pela determinação do nível de resposta ao álcool ainda não foram identificados, embora os genes codificadores do receptor de ácido gama-aminobutírico (GABA) e do transportador de serotonina possam estar envolvidos.30 Outros genes supostamente associados à vulnerabilidade ao alcoolismo são o gene da álcool desidrogenase-2 (ADH2), o gene da aldeído desidrogenase-2 (ALDH2) e o gene codificador do receptor de dopamina D2 (DRD2).27 Embora a predisposição genética seja nitidamente um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de problemas relacionados ao consumo de álcool, as influências ambientais também podem implicar um risco significativo. Tais influências ambientais incluem os eventos negativos da vida, estresse ocupacional, expectativas sobre o álcool, fatores relacionados à personalidade (p. ex., comportamento com tendências problemáticas durante a adolescência) e influências interpessoais (p. ex., os comportamentos de familiares ou amigos).1,27,31 Pesquisas mais recentes sugerem que a identificação de determinados aspectos genéticos específicos nos pacientes pode ajudar a reconhecer aqueles indivíduos que responderão à terapia com medicação específica para prevenção da retomada do consumo de bebidas alcoólicas.32

 

Problemas comuns associados ao consumo abusivo de bebidas alcoólicas

A familiaridade com a ampla variedade de complicações médicas, comportamentais e psiquiátricas do consumo pesado ou da dependência de álcool facilita a detecção e o manejo dos problemas relacionados ao álcool apresentados pelos pacientes.

 

Problemas médicos

As numerosas complicações médicas associadas ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas foram bem documentadas.1,2,4 Os pacientes podem procurar o médico apresentando sinais e sintomas clínicos agudos e crônicos que resultam direta ou indiretamente do consumo de álcool. Os efeitos médicos mais comuns do álcool são observados no nível do sistema nervoso central e sistema nervoso periférico.33 Estes efeitos são: intoxicação, abstinência, convulsões, delirium e demência, acidente vascular cerebral (AVC) e neuropatia periférica. De modo semelhante, o álcool produz uma ampla variedade de efeitos sobre o sistema gastrintestinal,34 incluindo as doenças esofágicas (p. ex., rupturas de Mallory-Weiss e carcinoma), gastrite e úlcera péptica.

As doenças hepáticas, entre as quais a hepatite alcoólica aguda e a cirrose, também são altamente prevalentes.35 Ao mesmo tempo que apresentam as típicas manifestações de doença hepática, os pacientes com doença hepática alcoólica apresentam risco aumentado de toxicidade por acetaminofeno, mesmo quando usado em doses terapêuticas.36 Além disso, o consumo contínuo de álcool pode piorar os resultados clínicos de pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HCV), possivelmente, ao menos em parte, por meio do comprometimento das respostas imunes celulares à infecção pelo HCV.37 A doença pancreática aguda e a crônica também constituem uma manifestação comum do consumo de álcool.38

Por fim, pacientes com problemas relacionados ao consumo abusivo de bebidas alcoólicas podem apresentar uma ampla variedade de efeitos cardiovasculares, tais como hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e miocardiopatia, arritmias e morte súbita.39,40 Níveis aumentados de consumo de álcool estão associados a riscos maiores de insuficiência cardíaca41 e fibrilação atrial.42 A suspensão do consumo de bebidas alcoólicas pode resultar na melhora de algumas condições relacionadas a este fator. Os usuários de álcool que apresentam miocardiopatia dilatada e param de consumir bebidas alcoólicas, por exemplo, parecem ter a função cardíaca melhorada com o passar do tempo.43 Contrapondo-se aos efeitos cardiovasculares adversos do consumo excessivo, pesquisas recentes sugeriram que o consumo moderado de bebidas alcoólicas pode diminuir os risco de insuficiência cardíaca incidente em adultos com 65 anos de idade ou mais.44 De modo similar, o consumo moderado de álcool foi associado ao risco diminuído de doença cardíaca coronariana16 e à melhora do prognóstico após o infarto agudo do miocárdio.45

Além de produzir significativos efeitos neurológicos, digestivos e cardiovasculares, o consumo de bebidas alcoólicas está associado a uma variedade de efeitos baseados em outros órgãos. A ingesta de grandes quantidades de bebida alcóolica está associada ao desenvolvimento de câncer no fígado e nos tratos digestivo superior e respiratório, além de (pelo menos em um dos estudos) próstata, pleura e cérvice.46 Os dados que estabelecem uma ligação entre o álcool e o desenvolvimento de câncer em outros órgãos (p. ex., pâncreas, cólon e mama) são menos significativos.47-49

O consumo de álcool pode manifestar-se como um sangramento a partir de vários sítios, em consequência da disfunção da síntese hepática ou de trombocitopenia. O consumo de álcool também foi associado à existência de anormalidades metabólicas e endócrinas, como osteoporose, disfunção menstrual, hipogonadismo masculino e disfunção da tireoide e da suprarrenal.50,51 A gota está associada ao alcoolismo e pode ocorrer diante de níveis séricos de urato inferiores àqueles observados em pacientes não alcoólatras.52 Os efeitos tóxicos do álcool sobre os rins geralmente são subclínicos ou secundários a outros efeitos relacionados ao consumo de álcool. Este, por sua vez, também foi relacionado a problemas dermatológicos significativos, tais como psoríase e achados dermatológicos associados a doenças hepáticas crônicas.53 Por fim, altos níveis de doença dental ou periodontal e de cânceres orais foram relatados em populações de pacientes alcoólatras.54,55

 

Problemas psiquiátricos

Pesquisas epidemiológicas demonstraram altas incidências de doença psiquiátrica entre indivíduos diagnosticados com consumo abusivo ou dependência de álcool, enquanto as comorbidades psiquiátricas estão associadas à maior utilização dos serviços de assistência médica por pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool.56 Dados do Epidemiologic Catchment Area Study demonstraram que 45% destes indivíduos foram diagnosticados com problemas psiquiátricos vitalícios, e os distúrbios mais comuns foram os distúrbios da ansiedade, afetivos e de personalidade antissocial.57 O National Comorbidity Study descobriu uma alta prevalência de 12 meses de distúrbios da ansiedade (36,9%) e de distúrbios afetivos (29,2%) entre pacientes dependentes de álcool.58

Estes dados indicam que os pacientes com problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas precisam passar por uma avaliação cuidadosa para detecção de problemas e sintomas de comorbidades psiquiátricas. A efetividade do tratamento das condições de comorbidade psiquiátrica, entre os quais a depressão, requer tratamento concomitante do distúrbio subjacente associado ao consumo de álcool.59

De modo semelhante, os pacientes com distúrbios psiquiátricos apresentam alto risco de desenvolver distúrbios associados ao uso de drogas, como comorbidades. Exemplificando, uma revisão da literatura médica revela que a prevalência dos atuais problemas causados pelo álcool entre pacientes com depressão significativa é de 16%, enquanto na população em geral esta prevalência é de 7%.60 Ademais, foi demonstrado que o risco de suicídio aumenta com o aumento dos níveis de consumo de bebidas alcoólicas.61 Estudos demonstraram que a existência de um distúrbio associado ao consumo de álcool durante a adolescência constitui um fator preditivo do desenvolvimento de problemas contínuos relacionados ao álcool, bem como de doença psiquiátrica durante a fase adulta.62

 

Outros problemas comportamentais

O consumo indevido de bebidas alcoólicas também pode causar danos a outras pessoas, além do próprio usuário. Isto foi relacionado a taxas aumentadas de acidentes e lesões, violência contra terceiros e maus-tratos. O consumo indevido de álcool também está relacionado a comportamentos de alto risco (p. ex., consumo de drogas, tabagismo e atividade sexual de alto risco), que faz aumentar a chance de desenvolvimento de doenças.

 

Acidentes e lesões

O consumo de álcool é a principal causa de acidentes (mais notavelmente, acidentes automobilísticos), lesões e traumatismo (p. ex., afogamentos, lesões na cabeça, queimaduras e lesões na coluna vertebral).3,63,64 O consumo de bebidas alcoólicas aumenta o risco de lesões e está associado às lesões mais graves apresentadas pelos pacientes que sofrem traumatismo.65 Os departamentos de emergência são importantes como locais de intervenção para pacientes com problemas decorrentes do consumo de álcool.66 Foi demonstrado que, para estes pacientes, a intervenção diminui tanto o consumo de bebidas alcoólicas como o uso subsequente dos serviços prestados pelo departamento de emergência.67 Apesar destes dados, um estudo demonstrou que os médicos emergencistas não encaminham qualquer paciente que apresente níveis sanguíneos de álcool elevados para receber tratamento para problemas causados por álcool.68 Estudos mais recentes, todavia, indicaram que alguns estudos e intervenções breves estão se tornando mais rotineiros no departamento de emergências, e que o uso mais disseminado das intervenções terapêuticas breves provavelmente diminuiria a incidência de lesões recorrentes associadas ao consumo de álcool, podendo ser muito interessante quanto à sua relação custo-benefício.69

 

Violência e abuso

O consumo de álcool está associado a lesões e traumatismo relacionados a atos de violência. Tais atos incluem o homicídio e ataques físicos e sexuais, bem como a violência doméstica contra crianças e os maus-tratos.70-72 História de vitimização na infância foi identificada como fator preditor do desenvolvimento de problemas relacionados ao consumo de álcool entre mulheres.73 Assim, uma paciente com história de ter sido vítima de violência ou abuso psicológico deve conduzir a uma cuidadosa avaliação acerca de seu comportamento de ingesta de bebidas alcoólicas. O comportamento de ingesta de bebidas alcoólicas do parceiro da vítima também deve ser avaliado. Em um estudo amplo, em que foram examinados os fatores de risco para desenvolvimento de lesões entre mulheres, aqueles relacionados à violência doméstica, ao consumo abusivo de álcool e ao consumo abusivo de drogas por parte dos parceiros das vítimas foram considerados os mais importantes.72

 

Risco de infecção pelo HIV

A soroprevalência do HIV pode ser maior em pacientes com comprometimento mais severo decorrente do consumo de álcool, sendo que as mulheres podem estar expostas a um risco especialmente mais alto.74 Os indivíduos que consumem grandes quantidades de bebida alcoólica são mais propensos a apresentar comportamentos sexuais de alto risco, como ter muitos parceiros sexuais e praticar sexo sem preservativo. O esclarecimento dos pacientes sobre a associação existente entre o consumo de álcool e os comportamentos sexuais de alto risco pode resultar em práticas sexuais mais seguras. O consumo de bebidas alcoólicas por pacientes infectados pelo HIV pode aumentar o risco de esses indivíduos desenvolverem problemas relacionados a esta infecção, como a disfunção cognitiva.75 Embora seja bastante evidente o impacto do consumo de álcool sobre os comportamentos de risco para infecção pelo HIV, o modo como o álcool modifica a resposta imune a este vírus é pouco conhecido.76

 

Tabagismo e outras drogas de abuso

Indivíduos dependentes de álcool são mais propensos ao tabagismo, em comparação à população em geral. O álcool age como carcinógeno aliado ao tabaco, aumentado significativamente o risco de desenvolvimento de câncer de cabeça, pescoço e pulmão.47 Os pacientes dependentes de álcool que param de beber podem ser até 60% mais propensos a pararem de fumar, em comparação àqueles que continuam ingerindo bebidas alcoólicas.77 O tratamento do tabagismo abusivo, nos casos de pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool, é essencial à melhora dos resultados de saúde a longo prazo.78 O consumo abusivo e a dependência de álcool são comumente observados associados ao consumo abusivo e à dependência de fármacos prescritos pelo médico e de drogas ilícitas.79 Um rastreamento cuidadoso muitas vezes se faz necessário para identificar pacientes que consomem álcool e drogas ao mesmo tempo, sendo que o tratamento desses indivíduos deve abordar ambos os problemas, álcool-relacionados e drogas-relacionados.

 

Rastreamento e diagnóstico de problemas relacionados ao consumo de álcool

Apesar da prevalência dos problemas relacionados ao consumo de álcool e de seu impacto sobre a saúde, a maioria dos estudos demonstra que estes problemas não são detectados de forma rotineira no cenário da assistência primária.80 As taxa de falha na detecção dos problemas causados pelo álcool varia de acordo com o cenário e o grau de treinamento do profissional de saúde. O consumo abusivo ou a dependência de álcool têm maior tendência a serem identificados em pacientes que apresentam complicações médicas graves, como cirrose ou hepatite alcoólica,24 e são menos propensos a serem detectados em mulheres e pacientes de grupos minoritários.81,82 A identificação precoce de níveis perigosos de ingesta de bebidas alcoólicas, antes da manifestação de danos orgânicos ou do abuso/dependência de álcool, pode ser fundamental para a prevenção de sequelas tardias. As intervenções simples e breves são efetivas para reduzir o consumo excessivo de bebidas alcoólicas por indivíduos que apresentam alto risco.1,9,23 As recomendações mais recentes da U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) referentes ao rastreamento para detecção do alcoolismo sustentam firmemente a introdução de um rastreamento de rotina na assistência médica primária.83 Entretanto, as técnicas de rastreamento são empregadas de maneira inconsistente pelos médicos da assistência primária.80

Atualmente, existem técnicas de rastreamento de fácil execução para identificar pacientes com distúrbios associados ao consumo de álcool. Embora tais técnicas sejam empregadas de forma inconsistente pelos médicos da assistência primária, o rastreamento para detecção de problemas causados pelo álcool deve ser incorporado à assistência de rotina prestada a todos os pacientes.76 Uma dessas técnicas de rastreamento envolve um processo de 4 etapas, para identificação e diagnóstico de problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas [Tabela 1].6,9 A etapa 1 consiste em fazer perguntas a todos os pacientes sobre o consumo de bebidas alcoólicas atual e no passado. Os pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool podem ser sensíveis em relação a estas e outras perguntas sobre seu comportamento de ingesta de bebidas alcoólicas. Por isso, é fundamental que o paciente seja abordado de forma isenta de julgamentos. Além disso, essas perguntas talvez tenham que ser feitas em múltiplas ocasiões, para se obter uma história acurada do consumo de bebidas alcoólicas do paciente. O entrevistador precisa ser específico quanto ao consumo de álcool atual e no passado. Como a predisposição genética e o ambiente familiar são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de problemas relacionados ao consumo de álcool,2 a investigação da história familiar deve rotineiramente incluir perguntas sobre os familiares que apresentam este tipo de problema.

 

Tabela 1. Rastreamento e diagnóstico de problemas causados pelo álcool

1. Questões gerais a serem perguntadas a todos os pacientes

Você toma bebidas alcoólicas (sempre tomou ou tem bebido atualmente)?

Você tem história familiar de alcoolismo?

2. Perguntas relacionadas à quantidade e à frequência do consumo de álcool

Que tipo(s) de bebida(s) alcoólica(s) (cerveja, vinho, destilados) você bebe?

Com que frequência você toma bebidas alcoólicas?

Quanto você costuma beber, em um dia típico?

Alguma vez você bebeu mais do que a quantidade habitual? (Se a resposta for afirmativa, quanto?)

3. Questionários de rastreamento

Questionário CAGE (acrônimo do inglês - Cut, Anoyed, Guilty, Eye opener)

Você já sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica que consome?

Você é aborrecido(a) por pessoas que criticam seu consumo de bebidas alcoólicas?

Você já se sentiu mal ou culpado por beber?

Alguma vez, a primeira coisa que você fez ao acordar de manhã foi beber álcool para estabilizar os nervos ou se livrar de uma ressaca (abridor de olhos)?

Outros questionários

Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)

TWEAK (Tolerance [tolerância], Worry [preocupação], Eye opener [abridor de olhos], Amnesia [amnésia], K/cut down [diminuir])

Short Michigan Alcoholism Screening Test (S-MAST)

Rapid Alcohol Problems Screen 4 (RAPS4)

4. Áreas específicas a serem avaliadas em pacientes com potenciais problemas relacionados ao consumo de álcool

Critérios para consumo abusivo e dependência de álcool (ver o texto)

Evidências de problemas médicos e psiquiátricos

Evidências de problemas comportamentais e sociais

História de uso de outras substâncias

  Tabaco

  Fármacos prescritos para tratamento de transtornos do humor

  Drogas ilícitas (p. ex., heroína, cocaína)

Tratamento anterior para consumo de álcool ou outras substâncias

 

As etapas 2 a 4 aplicam-se a todos os pacientes que relatam uma história de consumo de bebidas alcoólicas. Na etapa 2, é obtida uma história mais detalhada sobre a quantidade e a frequência da ingesta de bebidas alcoólicas. O tipo de bebida alcoólica consumida é uma informação essencial. Alguns pacientes podem considerar a cerveja uma forma mais segura de bebida alcoólica e omitir seu consumo, exceto quando são especificamente perguntados. As perguntas podem ajudar a estabelecer a frequência do consumo de bebidas alcoólicas (p. ex., consumo diário vs. consumo menos frequente) e a quantidade basal de álcool geralmente consumida. Também é importante estabelecer outros padrões de consumo de álcool. Por exemplo, um paciente pode tomar apenas 2 drinques por dia, de segunda a quinta-feira, mas pode consumir 10 a 15 drinques de bebida alcoólica nas noites de sexta-feira e sábado. Perguntas sobre a quantidade e a frequência do consumo de álcool podem ajudar a distinguir o consumo moderado daquele de alto risco, bem como os problemas relacionados com a bebida [Tabela 1], e também pode ajudar a identificar padrões de consumo específicos, como o binge drinking.

Na etapa 3, utiliza-se um questionário padronizado para detectar possíveis problemas relacionados ao consumo de álcool.84 O instrumento de rastreamento mais comumente estudado no cenário da assistência primária é o questionário CAGE [Tabela 1]. Este questionário consiste em uma rastreamento para detectar problemas relacionados ao consumo de álcool ocorridos durante toda a vida do paciente. Consiste de quatro perguntas destinadas a identificar um consumo de álcool atual e os fenômenos de abstinência que evidenciam a dependência de álcool. Na pontuação deste questionário, cada resposta “sim” conta como 1 ponto. Uma pontuação igual a 2 pontos ou mais geralmente é considerada um resultado positivo. O questionário CAGE é útil para identificar os pacientes com problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas que são atendidos no cenário da assistência médica primária. Sua sensibilidade varia de 43 a 95%, enquanto a especificidade varia de 70 a 95%.84-86 Complementar as quatro perguntas do questionário CAGE com perguntas adicionais sobre tolerância (p. ex., “Quantos drinques você aguenta?”) e substituir uma pergunta sobre se algum amigo ou familiar do paciente expressou preocupação ou interesse em relação ao consumo de bebidas alcoólicas pelo paciente são medidas que podem aumentar a utilidade do questionário CAGE.87

Este questionário é considerado um instrumento de rastreamento confiável em diversos cenários da assistência de saúde. Entretanto, sua utilidade pode ser menor para determinados grupos de pacientes específicos. Em um estudo envolvendo pacientes com mais de 60 anos de idade, o questionário CAGE apresentou desempenho precário na identificação de indivíduos que consumiam grandes quantidades de álcool ou padrão de binge drinking, entre os quais menos de 50% apresentaram pontuação positiva no questionário CAGE.88 Este questionário também pode ser menos confiável em casos de mulheres e indivíduos pertencentes a determinados grupos étnicos específicos.89 A sensibilidade do questionário CAGE e de outros instrumentos de rastreamento pode variar de acordo com o sexo e a etnia. Portanto, talvez seja necessário usar uma combinação de técnicas de rastreamento para identificar problemas relacionados ao consumo de álcool em alguns casos.

O Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) pode fornecer informações adicionais úteis quando os pacientes estão passando por uma rastreamento para detecção de problemas relacionados ao consumo de álcool no cenário da assistência médica primária.11 O AUDIT foi desenvolvido pela OMS e projetado para identificar casos de consumo de álcool perigoso e prejudicial, bem como casos de dependência alcoólica. Entre as 10 perguntas do AUDIT, existem 3 perguntas sobre quantidade e frequência referentes ao comportamento atual de ingesta de bebidas alcoólicas, e mais 7 perguntas sobre o comportamento de ingesta de bebidas alcoólicas no passado. Cada pergunta é pontuada em uma escala de 0 a 4. Pontuação total igual a 8 ou mais é considerada um resultado positivo. O AUDIT tem apresentado sensibilidade de 92 a 96% e especificidade de 94 a 96%.90 Uma versão do AUDIT composta de 3 perguntas – o AUDIT-C – mostrou-se efetiva para homens e mulheres.83 Outros instrumentos de rastreamento (p. ex., tolerance [tolerância], worry [preocupação], eye opener [abridor de olhos], amnesia [amnésia], k/cut down [diminuir] (TWEAK), Short Michigan Alcoholism Screening Test (S-MAST) e Rapid Alcohol Problems Screen 4 (RAPS4) são disponibilizados para uso na prática clínica [Tabela 1]. Entretanto, a efetividade de cada teste para grupos específicos de pacientes está sendo avaliada.91,92

A etapa 4 envolve a aplicação de perguntas adicionais referentes a potenciais problemas relacionados ao consumo de álcool. Esta etapa é aplicada aos pacientes que foram identificados nas etapas 1 a 3 como tendo potenciais problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. Um diagnóstico de consumo abusivo ou dependência de álcool é estabelecido com base nos critérios descritos no DSM-IV. O exame para obtenção de evidências da existência de problemas psiquiátricos e médicos específicos relacionados ao consumo de álcool deve incluir uma história ambrangente e um exame físico. Embora não tenham utilidade como testes de rastreamento para distúrbios associados ao consumo de álcool,86 os exames laboratoriais (p. ex., enzimas hepáticas) podem ser úteis em casos de problemas médicos relacionados ao consumo de álcool que não tenham sido diagnosticados. Questionar os pacientes sobre problemas sociais e comportamentais relacionados ao consumo de álcool é igualmente essencial quando se avaliam pacientes com suspeita de terem problemas relacionados ao consumo de álcool. Além disso, ao encaminhar pacientes para tratamento, é essencial saber que tratamentos anteriores foram instituídos para problemas deste tipo.

Cada vez mais, esforços têm sido conduzidos no sentido de expandir o rastreamento para detecção de problemas relacionados ao consumo de álcool e outras substâncias para além do cenário da assistência médica primária, em outros ambientes da clínica.93 Os departamentos de emergência e centros de traumatismo, por exemplo, mostraram-se importantes e efetivos como locais para realização dos rastreamentos, uma vez que os pacientes atendidos nestes cenários, em especial aqueles com lesões, apresentam risco aumentado para desenvolvimento de distúrbios decorrentes do consumo de substâncias.94,95 De modo semelhante, os locais de assistência pré-natal podem ser particularmente importantes como locais de realização de rastreamentos, dadas as implicações subsequentes do uso de substâncias durante o pré-natal sobre a saúde da criança.96 Por fim, estão sendo conduzidos esforços no sentido de identificar populações de pacientes (p. ex., fumantes) que podem ser efetivamente atingidas, como uma forma de se concentrar nos casos em que poderia haver um risco especialmente alto de desenvolver problemas decorrentes do consumo de álcool.97

 

Abordagens terapêuticas para pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool

O rastreamento e o diagnóstico constituem a etapa inicial básica do tratamento de pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool. Fatores como a negação do paciente podem transformar a iniciação de um plano de tratamento em um verdadeiro desafio. Além disso, assim como para todas as doenças e problemas de saúde crônicos, o tratamento não é garantia de bons resultados. Pacientes com problemas mais graves decorrentes do consumo de bebidas alcoólicas (p. ex., dependência alcoólica) podem necessitar do tratamento promovido por especialistas em alcoolismo, enquanto aqueles cujo consumo de álcool é classificado como de risco ou problemático podem ser tratados no cenário da assistência primária. O médico da assistência primária pode exercer um papel central no tratamento de todos os pacientes com problemas relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, independentemente da severidade dos problemas. Em casos de pacientes que apresentam quadro de dependência alcoólica mais grave, o papel do médico da assistência primária inclui a identificação de pacientes com dependência severa, encaminhamento destes pacientes para especialistas terapêuticos, avaliação destes pacientes para detecção de complicações médicas, fornecimento de suporte ao longo do curso do tratamento e monitoramento dos sinais de recaída [Tabela 2].

 

Tabela 2. Tratamento de pacientes com problemas causados pelo álcool

Para todos os pacientes

Instituir o rastreamento para detecção de problemas relacionados ao consumo de álcool

Orientar acerca do consumo de risco de bebidas alcoólicas e suas consequências

Obter história detalhada do consumo de álcool em todos os casos de pacientes que possam apresentar problemas decorrentes da bebida [Tabela 1]

Para pacientes com consumo alcoólico de risco

Avaliar os pacientes quanto à existência de problemas comportamentais, psiquiátricos e médicos relacionados ao consumo de álcool

Aconselhar os usuários de álcool problemáticos, não dependentes e que apresentam risco a diminuir a quantidade de bebidas alcoólicas consumida a níveis inferiores àqueles considerados de risco (p. ex., terapia de intervenção breve) [Tabela 4]

Aconselhar os usuários de álcool que apresentam risco e não conseguem seguir as sugestões a reduzir o consumo de bebidas alcoólicas aos níveis recomendados para que se abstenham do álcool

Monitorar e avaliar o comportamento de ingesta de bebidas alcoólicas ao longo do tempo

Para pacientes com dependência alcoólica

Aconselhar os usuários dependentes de álcool a se absterem das bebidas alcoólicas e encaminhá-los aos serviços apropriados de tratamento do alcoolismo para desintoxicação (quando necessário) e prevenção de recaídas

Identificar e tratar os problemas comportamentais, psiquiátricos e médicos relacionados ao consumo de álcool

Monitorar os pacientes durante a recuperação, para promover a abstinência e avaliar as recaídas

 

Um modelo de 6 estágios foi proposto para avaliar o grau de preparo dos pacientes para mudar o comportamento e receber o tratamento [Tabela 3].98 Estes estágios representam um contínuo, e os pacientes podem se deslocar de um estágio para outro. A avaliação médica do preparo para mudança de comportamento pode ser útil para ajustar os conselhos a serem dados aos pacientes que apresentam problemas decorrentes do consumo de álcool. A permanência no estágio de pré-contemplação, em que o paciente não tem consciência de seu problema com o álcool, está associada a resultados terapêuticos mais precários, enquanto os pacientes que se encontram em um estágio mais avançado podem ser mais propensos a serem beneficiados pelo tratamento.99,100 A meta geral do aconselhamento médico consiste fazer os pacientes se deslocarem do estágio de pré-contemplação para o estágio de ação, a fim de que a manutenção possa ser alcançada.98

 

Tabela 3. Estágios do preparo para modificação dos comportamentos de vício e abordagens estágio-específicas

Estágio

Aspectos relacionados ao paciente

Possíveis abordagens

Pré-contemplação

Inconsciente acerca dos problemas com álcool

Expressar preocupação em relação aos problemas de saúde e sua ligação com o consumo de bebidas alcoólicas

Contemplação

Reconhece que tem problemas com álcool

Reforçar as ligações entre o consumo de álcool e os problemas existentes; promover mudanças de comportamento

Determinação

Decide mudar o comportamento

Apoiar a decisão; fornecer conselhos sobre as ações a curto e longo prazos para mudança de comportamento

Ação

Muda o comportamento

Monitorar a complacência com os conselhos e resultados

Manutenção

Permanece com o novo comportamento

Continuar o seguimento dos problemas com álcool; apoiar a mudança de comportamento e os esforços para aderir ao tratamento; monitorar quanto à ocorrência de recaída

Recaída

Recidiva dos problemas com álcool

Apoiar a retomada da mudança de comportamento ou o reinício/continuação do tratamento; monitorar os problemas com o álcool

 

Tratamento de usuários de álcool de risco e problemáticos por meio da terapia de intervenção breve

A terapia de intervenção breve tipicamente envolve fornecer aos pacientes um feedback acerca dos problemas associados a seus hábitos de ingesta de bebidas alcoólicas, aconselhando-os a diminuir o consumo de álcool aos níveis considerados medianamente seguros (isto é, abaixo dos níveis de consumo de álcool considerados de risco). As intervenções breves em geral incluem sessões de aconselhamento com duração de 5 a 20 minutos, que são realizadas em uma ou mais ocasiões. O acrônimo FRAMES (feedback, responsibility [responsabilidade], advice [conselho], menu [opções], empathy [empatia], self-efficacy [autoeficiência]) resume uma estratégia de aconselhamento comumente empregada na terapia de intervenções breves [Tabela 4].101 Esta estratégia de aconselhamento, assim como outras frequentemente empregadas na terapia de intervenções breves, é útil para os médicos da assistência primária, e sua utilização neste cenário tem sido defendida por agências governamentais e especialistas da área.9

 

Tabela 4. Componentes de uma intervenção breve

Estratégia de aconselhamento FRAMES para intervenções breves

            Feedback: rever os problemas apresentados pelo paciente em decorrência do consumo de álcool

Responsability [responsabilidade]: enfatizar que a mudança dos padrões de ingesta de bebidas alcoólicas é uma escolha e responsabilidade do paciente

            Advice [conselho]: aconselhar o paciente a reduzir ou abster-se do álcool

            Menu: fornecer um menu de opções e estratégias para mudança de comportamento

Empathy [empatia]: adotar uma abordagem calorosa, empática e compreensiva em relação ao paciente

Self-efficacy [autoeficiência]: incentivar o otimismo acerca das probabilidades e benefícios proporcionados pela mudança de comportamento

Técnicas terapêuticas de intervenções breves específicas e características da consulta23

            Intervenções

                        Caderno de atividades com feedback sobre o comportamento relacionado à saúde

Revisão da prevalência do problema com o álcool e dos efeitos colaterais produzidos por esta substância

                        Planilha sobre os indícios de ingesta de bebidas alcoólicas

                        “Prescrição” do acordo de ingesta de bebidas alcoólicas

                        Diário de ingesta de bebidas alcoólicas

                        Características da consulta

                        Duas consultas de 15 minutos com médico

Chamada telefônica do enfermeiro 2 semanas antes da data agendada para a consulta com o médico

 

Quatro metanálises examinaram a eficácia da terapia de intervenções breves (com menos de 1 hora de duração).102-105 Um destes estudos ocupou-se da análise de mais de 40 estudos controlados envolvendo mais de 6.000 pacientes. Esta metanálise concluiu que a terapia de intervenções breves é mais efetiva do que a ausência de aconselhamento e muitas vezes é tão efetiva quanto um tratamento mais extensivo.102 Outra metanálise, que examinou 8 estudos, demonstrou que os pacientes que haviam recebido a terapia de intervenções breves foram quase 2 vezes mais propensos a diminuir o consumo de álcool do que aqueles que não receberam esta terapia.103 Uma terceira metanálise, que examinou dados obtidos por 12 estudos controlados envolvendo pacientes adultos atendidos no cenário da assistência médica primária, indicou que os pacientes submetidos à terapia de intervenções breves apresentaram uma diminuição de 13 a 34% no consumo de bebidas alcoólicas por semana.104 Uma revisão recente da fundação Cochrane concluiu que, embora as intervenções breves tenham produzido reduções consistentes no consumo de álcool, as evidências deste resultado foram mais fracas entre as mulheres do que nos homens, sendo que a duração mais prolongada do aconselhamento provavelmente exerceu pouco efeito adicional.105

Um estudo ilustra o processo da terapia de intervenções breves.23 Neste estudo, uma amostra de 723 indivíduos foi recrutada a partir de 17 unidades de assistência médica primária localizadas em Wisconsin. O grupo submetido à terapia de intervenções breves recebeu um folheto explicativo sobre aspectos de saúde geral, bem como aconselhamento estruturado acerca de seus comportamentos de ingesta de bebidas alcoólicas, ao longo de 2 consultas com um médico [Tabela 4]. Após cada consulta com o médico, os pacientes receberam uma ligação telefônica de um enfermeiro, reforçando os conselhos dados pelo médico. O grupo controle recebeu apenas o folheto explicativo sobre saúde. Os pacientes deste estudo foram seguidos durante 1 ano. Os principais resultados considerados para avaliar a terapia de intervenções breves foram as medidas de consumo de álcool (ou seja, número de drinques de bebida alcoólica tomados por semana e episódios de binge drinking), o número de visitas ao departamento de emergência em decorrência do consumo de álcool e o número de dias de internação hospitalar. Uma avaliação de seguimento de 12 meses mostrou que a média do número de drinques consumidos por semana diminuiu em mais de 7,5 drinques de bebida no grupo submetido à terapia de intervenções breves, em comparação à diminuição de somente 3 drinques de bebida por semana apresentada pelos indivíduos do grupo controle. O grupo submetido ao tratamento também apresentou um número significativamente menor de episódios de binge drinking ao longo de um período de 30 dias, bem como menos episódios de ingesta excessiva de bebidas alcoólicas. Além disso, os homens do grupo tratado apresentaram tempos de hospitalização significativamente menores do que aqueles do grupo controle.23 Uma análise subsequente concluiu que a abordagem empregada neste estudo foi custo-efetiva.106 Este estudo, assim como vários dos outros estudos revisados nas outras 3 metanálises, demonstrou que intervenções clínicas relativamente simples, que tomam uma quantidade de tempo mínima e estão dentro do nível de habilidade da maioria dos médicos da assistência primária, são capazes de melhorar efetivamente os comportamentos de ingesta de bebidas alcoólicas dos pacientes.

Ainda existem questões importantes a serem estudadas. A efetividade da terapia de intervenção breve ao longo do tempo ainda é desconhecida. Além disso, o número ideal de intervenções breves, a duração ideal de cada intervenção e a frequência ideal das intervenções breves descritas são informações incertas. Outros aspectos de uma terapia de intervenções breves que ainda não foram determinados são os benefícios que a terapia proporciona a longo prazo e o efeito que as intervenções breves exercem sobre a progressão para problemas mais graves decorrentes do consumo de álcool. O emprego das intervenções breves fora do cenário da assistência médica primária também requer investigações adicionais. Estudos sobre a utilização destas intervenções em cenários como as enfermarias de clínica médica geral107 e os departamentos de emergência108 apresentaram resultados mistos.

 

Grupos de autoajuda

Nos Estados Unidos, o Alcoholics Anonymous* (AA) e outros grupos semelhantes, como o Rational Recovery and Narcotics Anonymous, baseiam-se em um modelo de recuperação conduzido em 12 etapas. Neste modelo, as 12 etapas descrevem atitudes específicas, crenças e ações consideradas fundamentais para o processo de recuperação. Reuniões são realizadas diariamente, em múltiplos locais espalhados por todo o país, incluindo encontros abertos (que aceitam a participação de qualquer pessoa) e encontros fechados (restritos aos membros do grupo).

 

*N. da T.: o AA é encontrado em 180 países, inclusive no Brasil, onde é conhecido como Alcoólicos Anônimos. Mais informações podem ser obtidas no site da organização (www.alcoolicosanonimos.org.br).

 

Os médicos interessados em incentivar seus pacientes a comparecerem às reuniões do AA devem conseguir um agendamento junto à organização do AA local. Além disso, costuma-se recomendar que os médicos compareçam a pelo menos um dos encontros abertos, para que possam aconselhar melhor seus pacientes sobre como o AA atua. As divisões locais do AA e outros grupos de 12 etapas são gratuitos e amplamente acessíveis.

A questão sobre a efetividade das abordagens em 12 etapas tem chamado atenção. Alguns estudos demonstraram que o comparecimento aos encontros promovidos pelo AA está correlacionado com resultados positivos em termos de consumo de bebidas alcoólicas.109 Outros estudos foram menos conclusivos em relação a este aspecto.110 Além do comparecimento, o maior envolvimento com o AA (p. ex., se o paciente conta com um padrinho* e o grau de participação do paciente nas reuniões), bem como sua espiritualidade ou religiosidade parecem, ambos, estar correlacionados com a diminuição do consumo de álcool.111,112 É necessária a realização de pesquisas futuras sobre o AA, que sejam metodologicamente rigorosas e que tragam respostas sobre desfechos clinicamente importantes.92

 

*N. da T.: membro dos Alcoólicos Anônimos já experiente na capacidade de evitar a bebida; alguém qualificado e que se compromete com o novato a estar à sua disposição e ajudá-lo em parar de beber.

 

Tratamento do consumo abusivo e da dependência de álcool

Além de fornecer avaliações baseadas no atendimento em consultório, tratamento e encaminhamento para grupos de autoajuda, os médicos da assistência primária muitas vezes precisam prestar atendimento mais intensivo a pacientes que atendam aos critérios determinantes de consumo abusivo e dependência de álcool. Este atendimento pode incluir o tratamento da síndrome da abstinência alcoólica e o encaminhamento para um programa de tratamento do alcoolismo.

 

Síndrome da abstinência do álcool

Os sinais e sintomas da abstinência do álcool, que podem ocorrer em indivíduos dependentes desta substância que interrompem seu consumo ou diminuem a quantidade ingerida, incluem anormalidades envolvendo os sinais vitais (p. ex., taquicardia, hipertensão e febre), outros sintomas de hiperatividade autonômica (p. ex., tremores, diaforese e insônia), sintomas gastrintestinais (p. ex., náusea, vômitos e diarreia) e efeitos sobre o sistema nervoso central (p. ex., ansiedade, agitação, alucinações, convulsões e delirium). A gravidade da abstinência e a resposta ao tratamento podem ser avaliadas utilizando-se o Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised (CIWA-Ar).96 Esta ferramenta descreve 10 aspectos clínicos da abstinência que são avaliados pelo médico clínico com base na observação do paciente. Embora muitos pacientes apresentando abstinência leve possam ser tratados em ambulatório, aqueles com abstinência mais severa ou com problemas psiquiátricos ou comorbidades médicas significativas podem requerer internação.

Ao tratar casos de abstinência alcoólica, os médicos devem continuar perseguindo as metas específicas.113 Os sintomas apresentados pelos pacientes devem ser monitorados de perto e tratados de modo a minimizar o desconforto. O tratamento inadequado dos sintomas da abstinência podem atuar como principal estímulo à retomada do consumo de bebidas alcoólicas. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de complicações da abstinência, como convulsões ou delirium, e tratados adequadamente. Certos aspectos clínicos, como elevação da pressão arterial basal, comorbidades médicas e complicação de abstinência anterior, podem apontar a existência de um risco aumentado de episódio de abstinência severa (p. ex., delirium tremens).114 Os tratamentos para abstinência são projetados para diminuir a ocorrência destas complicações. Os pacientes precisam ser cuidadosamente avaliados quanto a outros problemas relacionados ao álcool que apresentem, assim como em relação ao estado de saúde geral. É fundamental o planejamento imediato de um tratamento pós-abstinência para problemas relacionados ao consumo de álcool, a fim de ajudar os pacientes a permanecerem em abstinência. Todos os pacientes que recebem tratamento para abstinência alcoólica devem ser encaminhados para um acompanhamento terapêutico.

As terapias farmacológicas para a síndrome da abstinência do álcool têm sido alvo de muitas pesquisas ao longo dos últimos 40 anos. Diversos fármacos, entre os quais os barbitúricos, fenotiazinas, carbamazepina e o próprio álcool,115 têm sido utilizados. Os benzodiazepínicos (p. ex., clordiazepoxida, diazepam, lorazepam e oxazepam) constituem os medicamentos mais seguros e efetivos para esta finalidade.116 Além de prevenirem ou aliviarem os sintomas da abstinência, os benzodiazepínicos também podem diminuir a incidência de convulsões e, possivelmente, do delirium tremens.116,117 O controle da agitação pode ser alcançado por meio da administração parenteral de benzodiazepínicos de ação rápida, que apresenta tolerância cruzada com o álcool. Devem ser utilizadas doses adequadas para manter uma leve sonolência durante a ocorrência do delirium. Um grupo de trabalho reunido pela American Society of Addiction Medicine revisou a literatura mundial sobre terapia farmacológica para casos de síndrome da abstinência alcoólica, com o objetivo de fornecer orientação baseada em evidências para médicos clínicos.116 A revisão de mais de 130 artigos resultou em 65 estudos controlados prospectivos, que examinaram mais de 40 fármacos. Esta revisão forneceu fortes evidências favoráveis ao uso dos benzodiazepínicos, em comparação ao placebo e todos os demais fármacos analisados, além de sugerir que os benzodiazepínicos de ação prolongada proporcionam uma abstinência mais suave e podem ser mais efetivos na prevenção das convulsões.116 Em geral, todavia, os benzodiazepínicos de ação de curta duração são considerados mais seguros para pacientes idosos e para aqueles com doença hepática severa. Os benzodiazepínicos mais antigos, como o clordiazepóxido e o diazepam, são os mais bem estudados e também os mais econômicos.116 As pesquisas sugerem que a clonidina, os betabloqueadores e a carbamazepina são efetivos na diminuição do grau de severidade de certos sintomas de abstinência, mas não são tão efetivos e provavelmente não conferem proteção contra convulsões como fazem os benzodiazepínicos. Sendo assim, esses tratamentos alternativos geralmente são considerados adjuvantes ao uso dos benzodiazepínicos. Além disso, quando os benzodiazepínicos são utilizados, um efeito conhecido como abordagem desencadeada por sintoma – em que os benzodiazepínicos são administrados em resposta a sinais e sintomas avaliados por meio de um monitoramento cuidadoso – pode proporcionar vantagens em relação às práticas de dosagem mais tradicionais (medicação de horário).118 É possível que as pesquisas em andamento demonstrem a utilidade das medicações não benzodiazepínicas (p. ex., carbamazepina, gabapentina e ácido valproico) para o tratamento da abstinência do álcool.119

Quando atentamente monitorados, indivíduos selecionados podem ter a abstinência alcoólica medicamente monitorada em ambulatório.120 Estes indivíduos devem não apresentar história prévia de abstinência complicada por convulsões ou delirium tremens, não apresentar nenhuma comorbidade psiquiátrica ou médica instável, contar com outra pessoa que os conduza ao cumprimento de seus compromissos e ser atentamente monitorados em casa. No outro extremo do espectro, é preciso notar que os pacientes médicos internados por causa de dependência alcoólica estão expostos a um risco maior de apresentarem resultados insatisfatórios (p. ex., sepse e morte).121

 

Programas de tratamento do alcoolismo

Usuários de álcool problemáticos e aqueles com risco de desenvolver problemas relacionados ao consumo de álcool que são irresponsivos à terapia de intervenções breves, bem como os pacientes que atendem aos critérios de consumo abusivo e dependência de álcool, podem necessitar de encaminhamento para especialistas e programas formais de tratamento do alcoolismo. Tais encaminhamentos são particularmente necessários em casos de pacientes que apresentam comorbidades médicas, psiquiátricas ou sociais significativas relacionadas ao consumo de bebidas alcoólicas, ou em casos de pacientes dependentes de álcool. O processo de encaminhamento pode ser mais bem-sucedido se os médicos estiverem familiarizados com a estrutura e os tipos de tratamento utilizados pelos programas locais. É importante estabelecer uma comunicação efetiva com os prestadores de assistência dos programas de tratamento do alcoolismo e reforçar suas estratégias de tratamento quando os pacientes comparecem para seguimento médico.

A maioria dos pacientes pode ser tratada com segurança e eficácia em um ambiente de tratamento ambulatorial. A American Society of Addiction Medicine122 desenvolveu critérios para ajudar na alocação dos pacientes. As variáveis clínicas importantes para a determinação do nível de atendimento necessário incluem a existência de comorbidade médica ou psiquiátrica, o risco de abstinência, o nível de suporte social disponível e as experiências terapêuticas anteriores.

 

Abordagens psicoterapêuticas para o tratamento da dependência de álcool

As abordagens psicoterapêuticas empregadas pelos programas de tratamento do alcoolismo podem variar de acordo com o programa. As abordagens comuns podem ser individuais ou na forma de terapia grupal. Os objetivos comuns dos programas de tratamento do alcoolismo são: (1) motivar os pacientes a mudarem seus comportamentos e estilos de vida; (2) ensinar aos pacientes habilidades de superação que os ajudem a evitar o consumo de álcool; (3) encorajar os pacientes a desenvolverem atividades que não reforcem a ingesta de bebidas alcoólicas e que recompensem pela abstinência; (4) ajudar os pacientes a melhorarem suas relações interpessoais; e (5) promover a complacência com a farmacoterapia e o tratamento médico.123 O tratamento tipicamente é longo e se torna menos intensivo conforme os pacientes começam a demonstrar que estão conseguindo manter a abstinência prolongada.

Três abordagens psicoterapêuticas comumente adotadas foram avaliadas em um estudo clínico randomizado – o projeto MATCH.124 Essas 3 abordagens foram a terapia baseada em habilidades de superação cognitivo-comportamental, a terapia motivacional e de intensificação e a facilitação em 12 etapas. Em cada programa, a terapia foi administrada durante 12 semanas. Dois estudos clínicos paralelos randomizados, porém independentes, avaliaram essas abordagens nos cenários de internação e ambulatorial. Tanto os pacientes internos como os pacientes de ambulatório apresentaram melhoras significativas e sustentadas em termos de resultados de ingesta de bebidas alcoólicas, segundo as medidas obtidas após 1 ano de tratamento. Os grupos não diferiram quanto ao grau de melhora. No ramo de pacientes internados do estudo, os pacientes apresentaram aumento de 70% no percentual de dias passados em abstinência (em uma faixa de 20 a 90%), sendo que 35% dos pacientes se mantiveram em abstinência total. No ramo de pacientes ambulatoriais, os pacientes apresentaram aumento de 80% no percentual de dias passados em abstinência, sendo que 19% dos pacientes se mantiveram em abstinência total. Foi interessante notar os elevados percentuais de pacientes internados e de ambulatório (25% e 35%, respectivamente) que apresentaram deslizes na abstinência, sem, contudo, apresentarem recaída total (definindo-se a recaída como 3 dias consecutivos de ingesta de grandes quantidades de álcool).124 Para a maioria dos pacientes que participaram deste estudo, o tratamento resultou em melhora significativa. Em uma avaliação de seguimento de um subgrupo de indivíduos que participaram do projeto MATCH, constatou-se que os problemas relacionados ao consumo de álcool destes pacientes eram no mínimo tão graves (se não mais graves) quanto aqueles apresentados por pessoas que não participaram do estudo, sugerindo que os resultados positivos das intervenções terapêuticas avaliadas pelo estudo original poderiam ser alcançados em populações maiores de pacientes internos e ambulatoriais.125

 

Tratamentos farmacológicos para prevenção de recaídas

A farmacoterapia é um adjuvante útil da psicoterapia, para ajudar os pacientes a consumirem menos álcool [Tabela 5].126,127 Três medicações foram extensivamente estudadas para esta finalidade: dissulfiram, naltrexona e acamprosato. Outras medicações, entre as quais topiramato, nalmefeno, lítio e agentes serotonérgicos, também foram ou estão sendo investigadas. O dissulfiram foi a primeira dessas medicações a ser disponibilizada; atua via inibição da enzima álcool desidrogenase. Pacientes que estejam tomando dissulfiram e subsequentemente tomem bebida alcoólica correm risco de desenvolver uma reação adversa grave, que inclui rubor, náusea, vômitos e diarreia. Pacientes sob tratamento com dissulfiram devem evitar o consumo de álcool não intencional, que pode ocorrer por meio da ingesta de alimentos ou medicações contendo álcool. Foi demonstrado que o dissulfiram exerce efeitos limitados em termos de diminuição do consumo de álcool.128 Este medicamento parece ser mais efetivo quando combinado a terapias comportamentais e em pacientes altamente motivados.128 Também foi demonstrado que o dissulfiram é útil no tratamento de pacientes que usam cocaína e álcool juntos.128

 

Tabela 5. Agentes farmacoterapêuticos para prevenção de recaídas (aprovados pelo Food and Drug Administration – FDA)

Fármacos

Dose inicial

Dose de manutenção

Intervalo

Comentários

Dissulfiram

125 a 500 mg

125 a 500 mg

1 x/dia, pela manhã

Requer cuidadosa orientação do paciente sobre a interação dissulfiram-álcool

Naltrexona

50 mg (oral)

50 mg

1 x/dia

Contraindicado para pacientes com doença hepática grave; efeitos colaterais geralmente infrequentes, leves e autolimitados (p. ex., náusea)

380 mg (intramuscular)

380 mg

1 x/mês

Acamprosato

666 mg

666 mg

3 x/dia

Efeitos colaterais geralmente infrequentes, leves e autolimitados (p. ex., diarreia)

 

A naltrexona é um antagonista opioide, originalmente desenvolvido para o tratamento da dependência de opioides.129,130 Foi demonstrado que a naltrexona diminui os efeitos de prazer e desejo forte associados à ingesta de álcool.129 Uma metanálise de 27 estudos indicou que o tratamento de curta duração com naltrexona diminui as chances de recaída de alcoolismo em 35% dos pacientes dependentes de álcool e também reduz o risco de abstinência associado ao tratamento em 28%.130,131 É necessária a realização de estudos controlados randomizados maiores para se determinar por quanto tempo os pacientes dependentes de álcool devem continuar o tratamento com naltrexona.130

Embora a maioria dos estudos sobre naltrexona tenha se concentrado em pacientes que participaram de programas formais de tratamento do alcoolismo, um estudo pequeno constatou que a naltrexona pode ser efetivamente administrada no cenário da assistência primária.132 Nestes estudo, 29 indivíduos dependentes de álcool receberam 50 mg/dia de naltrexona, durante 10 semanas. A maioria dos pacientes (72%) concluiu o tratamento, mas 35% dos pacientes sofreram recaída e voltaram a beber grandes quantidades de álcool. Em comparação aos valores basais, todos os comportamentos melhoraram significativamente nesses indivíduos, incluindo o percentual de dias passados em abstinência (que aumentou de 36,6% para 88,8%) e a média do número de drinques consumidos por ocasião (que diminuiu de 9,5 drinques para 2,5 drinques). O tratamento dos efeitos colaterais e das expectativas dos pacientes em relação à efetividade da naltrexona parece ser um fator importante para determinar a complacência com a medicação.133 Pesquisas demonstraram que o tratamento com naltrexona instituído por prestadores de assistência médica primária pode ser tão efetivo quanto a administração de naltrexona efetuada em programas de tratamento de alcoolismo, sendo que o tratamento estendido (6 meses ou mais) com este medicamento pode ser especialmente efetivo no cenário da assistência primária.127,134 Uma formulação injetável de naltrexona de ação prolongada foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2006, para ser administrada a uma dose de 380 mg por mês. Um estudo randomizado que comparou a naltrexona injetável a um placebo demonstrou que o medicamento promove reduções significativas no consumo de grandes quantidades de álcool,135 podendo ser especialmente efetivo em casos de pacientes que pudessem apresentar abstinência antes do tratamento.136

O acamprosato, que foi aprovado pelo FDA em 2004 para uso no tratamento da dependência de álcool,137 foi extensivamente estudado na Europa e, mais recentemente, nos Estados Unidos. Em uma análise de 11 estudos randomizados e placebo-controlados, envolvendo um total de 3.338 pacientes dependentes de álcool, constatou-se que os indivíduos tratados com acamprosato apresentaram taxas de abstinência e duração da abstinência superiores ao longo do período de seguimento pós-terapêutico de 6 a 12 meses.138,139 Nos estudos clínicos sobre o acamprosato, as dosagens utilizadas variaram de 1,3 a 2 g/dia em doses divididas, sendo que os efeitos colaterais (mais comumentemente, diarreia) foram mínimos. Pesquisas sugerem que o uso de acamprosato pode estar associado a benefícios econômicos e clínicos.139

Assim como em outras condições médicas crônicas, como a hipertensão e o diabetes, estudou-se o conceito do uso de combinações de fármacos no tratamento da dependência de álcool. A administração concomitante de dissulfiram melhorou a efetividade do acamprosato sem que ocorressem interações adversas entre os fármacos.140 Do mesmo modo, evidências sustentam que a combinação de naltrexona com acamprosato pode resultar na intensificação da eficácia, em comparação ao uso isolado de qualquer um destes fármacos. O estudo COMBINE foi projetado para examinar os potenciais benefícios da farmacoterapia combinada e o nível de psicoterapia no tratamento da dependência de álcool, de forma mais detalhada, em mais de 1.300 pacientes.141 Notavelmente, embora este estudo tenha falhado em demonstrar qualquer benefício nítido da combinação de naltrexona com acamprosato, os pacientes tratados com naltrexona de acordo com um modelo de tratamento médico apresentaram resultados melhores, fornecendo suporte adicional para o papel dos médicos da assistência primária no tratamento da dependência alcoólica em seus próprios consultórios.127,134,141 Também foi demonstrado que a terapia combinada é potencialmente custo-efetiva.142

Entre os fármacos mais modernos sob avaliação para uso no tratamento da dependência do álcool, o topiramato tem sido a terapia mais altamente promissora. Dois estudos placebo-controlados randomizados duplo-cegos demonstraram que este fármaco diminui efetivamente o consumo de álcool e melhora os níveis de enzimas hepáticas.143,144 Além disso, foi demonstrado que o uso de topiramato promove uma melhora significativa das medidas de saúde física e de qualidade de vida.145

 

Informações adicionais

Informações adicionais sobre o tratamento dos problemas relacionados ao consumo de álcool podem ser obtidas junto ao National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (www.niaaa.nih.gov), National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (www.health.org) e Alcoholics Anonymous (www.alcoholics-anonymous.org).

 

O autor não possui relações com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

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