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Avaliação pré-operatória e cuidados com o paciente cirúrgico – Paul J Grant Amir K Jaffer

Última revisão: 21/09/2012

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Avaliação pré-operatória e cuidados com o paciente cirúrgico – Paul J. Grant, Amir K. Jaffer

 

Paul J. Grant, MD

Clinical Instructor, Hospitalist Program, Division of General Medicine, Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI

 

Amir K. Jaffer, MD

Associate Professor of Medicine, Chief, Division of Hospital Medicine, and Service Chief, Medicine, Department of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL

 

 

Artigo original: Grant PJ, Jaffer AK. Preoperative assessment and care of the surgical patient. ACP Medicine. 2009;1-11.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

  

  Cerca de 35 milhões de cirurgias não cardíacas de pacientes internados foram realizadas no ano de 2004, nos Estados Unidos,1 e espera-se que este número aumente. O cenário perioperatório impõe um significativo potencial de risco de desenvolvimento de complicações médicas. Por isso, a realização de uma cuidadosa avaliação pré-operatória é essencial. Diante da população de pacientes cada vez mais complexos e e envelhecendo, além da crescente especialização entre os cirurgiões, observa-se uma dependência cada vez maior de clínicos, e profissionais que atuam junto à família, para realização de uma avaliação pré-operatória abrangente. Além de avaliar o risco, a avaliação pré-operatória proporciona uma oportunidade de otimizar as comorbidades do paciente e descobrir quaisquer condições médicas ainda não diagnosticadas.

  Apesar do crescente corpo de evidências, é importante reconhecer a existência de hiatos na literatura sobre cuidados perioperatórios. Além dos estudos randomizados controlados e dos estudos observacionais, muitas vezes nos apoiamos em diretrizes, opinião de especialistas e declarações de consenso para a tomada de decisões. A medicina perioperatória exemplifica bem uma situação em que a “arte” da medicina é frequentemente combinada a uma abordagem baseada em evidências, enquanto se dá o tratamento do paciente individual. É importante notar que a existência de uma linha de comunicação aberta com o cirurgião e o anestesiologista é defendida, com o intuito de otimizar o tratamento do paciente. Este capítulo revisa a avaliação clínica e as estratégias de redução de risco no contexto perioperatório, enfatizando os sistemas cardiovascular, pulmonar, endócrino, renal, hepático, neurológico e hematológico. Os exames laboratoriais e a medicação durante o pré-operatório também são discutidos.

 

Avaliação clínica e estratégias de redução de risco

Risco cardiovascular

  O risco cardiovascular constitui uma das maiores preocupações na área perioperatória. Um pool de dados obtidos por estudos prospectivos demonstra que 3,9% dos pacientes que apresentavam risco de desenvolvimento de doença cardíaca, no momento da pesquisa, ou que já haviam apresentado tal risco, no passado, enfrentam um importante evento cardíaco perioperatório.2 Muitos agentes estressores contribuem para que haja um risco aumentado de eventos cardiovasculares durante o perioperatório, entre os quais anestesia, intubação e extubação, dor, jejum, perda de sangue, trombofilia e hipotermia. É importante seguir uma abordagem em etapas durante a avaliação pré-operatória [Figura 1].3

 

Figura 1. Avaliação cardíaca e algoritmo de tratamento para a cirurgia não cardíaca. Adaptado de Fleisher LA et al.3

*Os fatores de risco clínico incluem a doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca compensada ou antiga, diabetes melito, insuficiência renal e doença cerebrovascular.

Considerar o uso perioperatório de betabloqueadores no caso de populações em que estes agentes comprovadamente reduziram a morbidade/mortalidade cardíaca.

ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; FR = frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico; NE = nível de evidência.

Adaptado de Fleisher LA et al.3

 

Etapa 1 – Determinar a necessidade da cirurgia

  Os pacientes submetidos a uma cirurgia emergencial de fato não podem ser submetidos a uma avaliação pré-operatória formal. Estes pacientes devem permanecer sob vigilância perioperatória, bem como supervisão e estratificação do risco durante o pós-operatório. No caso da cirurgia não emergencial, justifica-se a realização de uma avaliação pré-operatória mais extensiva.

 

Etapa 2 – Avaliação de sinais e sintomas de doença cardíaca ativa

  As condições cardíacas ativas, como insuficiência cardíaca descompensada, arritmias significativas, doença valar severa e síndromes coronarianas instáveis, estão associadas a uma morbidade cardíaca perioperatória aumentada. Por isso, é essencial que a doença cardíaca seja otimizada antes da cirurgia. A avaliação pré-operatória também proporciona uma oportunidade para descobrir quaisquer condições cardiovasculares não diagnosticadas. Uma revisão completa dos sistemas pode revelar a existência de sinais ou sintomas relacionados, tais como dor torácica, falta de ar, ortopneia, edema em membros inferiores, síncope não explicada ou palpitações. O exame físico também pode revelar a existência de sinais que requerem avaliação adicional. Exemplificando, a detecção de um murmúrio do tipo em crescendo-decrescendo junto à borda esternal direita, pode indicar a ocorrência de estenose aórtica. Os pacientes que apresentam sinais clínicos relacionados a doenças cardíacas não diagnosticadas muitas vezes precisam passar por exames diagnósticos adicionais e estratificação do risco.

 

Etapa 3 – Determinar o risco cirurgia-específico

  As diretrizes perioperatórias do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) estratificam os procedimentos cirúrgicos em 3 categorias.3 Os procedimentos de baixo risco estão associados a um risco cardíaco perioperatório relatado inferior a 1% e incluem os procedimentos de endoscopia, cirurgia de catarata, cirurgia de mama, cirurgia ambulatorial e procedimentos superficiais. Devido ao risco mínimo de ocorrência de um evento cardíaco durante a execução de um procedimento de baixo risco, a cirurgia destes pacientes pode prosseguir sem que seja realizada uma avaliação cardiovascular adicional.

 

Etapa 4 – Determinar a capacidade funcional do paciente

  Uma avaliação da capacidade funcional do paciente constitui o próximo componente da avaliação pré-operatória. Os pacientes que conseguem atingir uma alta capacidade funcional podem apresentar menos complicações perioperatórias. O estudo mais notável já conduzido para demonstrar este fato envolveu 600 pacientes de pré-operatório, que autoestimaram o número de quarteirões que seriam capazes de percorrer andando e o número de lances de escada que poderiam subir sem apresentar limitações sintomáticas.4 Os pacientes que relataram uma tolerância precária ao exercício (definida pela incapacidade de percorrer 4 quarteirões a pé e subir 2 lances de escada) apresentam um número significativamente maior de complicações perioperatórias.

  Um questionário sobre atividade física pode ser útil como ferramenta para avaliar a capacidade funcional do paciente, ao lhe perguntar se consegue executar várias tarefas ou atividades.5 Segundo as diretrizes perioperatórias do ACC/AHA, a habilidade de realizar 4 equivalentes metabólicos (MET) ou mais (p. ex., 4 MET = habilidade de subir 1 a 2 lances de escada) está correlacionada a uma capacidade funcional no mínimo regular, sendo que a maioria destes pacientes pode ser submetida a cirurgia sem passar por uma avaliação cardiovascular adicional.3 Embora uma capacidade funcional autorrelatada extremamente alta ou baixa possa influenciar a tomada de decisão, a base da avaliação pré-operatória deve ser formada por fatores preditores de risco mais confiáveis [ver Etapa 5: Estimação do risco cardíaco utilizando uma medida objetiva, adiante].

 

Etapa 5 – Estimação do risco cardíaco utilizando uma medida objetiva

  Em casos de pacientes sem sinais nem sintomas de doença cardíaca não diagnosticada ou instável, uma estimativa objetiva do risco cardiovascular perioperatório pode ser obtida com auxílio de uma ferramenta de avaliação clínica. A estimativa objetiva do risco por meio desta abordagem auxilia na tomada de decisões sobre a realização de exames adicionais e na aplicação de intervenções redutoras de risco. Entre os exemplos familiares de índices de risco, estão os índices de Goldman et al.,6 Detsky et al.,7 e Lee et al.8 O RCRI (Revised Cardiac Risk Index – Índice Revisado de Risco Cardíaco), criado por Lee et al., é um sistema moderno, simples e prospectivamente validado, que foi desenvolvido após o estudo de 4.315 pacientes com idade = 50 anos, submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas significativas.8 Os autores identificaram 6 fatores preditores independentes de desenvolvimento de complicações cardíacas perioperatórias [Tabela 1]. A recapitulação simples destes critérios permite estratificar os pacientes como sendo de baixo risco (0 a 1 fator de risco), risco intermediário (2 fatores de risco) ou de alto risco (= 3 fatores de risco). O RCRI parece ser mais preciso do que os índices mais antigos, em termos de previsão de complicações cardíacas pós-operatórias significativas. Além disso, estes fatores preditores de risco clínico foram amplamente incorporados às últimas diretrizes perioperatórias do ACC/AHA.

 

Tabela 1. Revised Cardiac Risk Index como preditor da taxa de eventos cardíacos significativos para cirurgias não cardíacas

1.    Doença cardíaca isquêmica

         História de infarto do miocárdio

         História de teste de estresse cardíaco positivo

         Queixa atual de dor torácica considerada secundária à isquemia miocárdica

         Uso de terapia com nitrato

         ECG com ondas Q patológicas

2.    Insuficiência cardíaca congestiva

         História de insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar ou dispneia paroxística noturna

         Estertores bilaterais ou galope S3 detectados no exame físico

         Radiografia torácica mostrando a redistribuição vascular pulmonar

3.    Doença cerebrovascular

         AVC ou ataque isquêmico transiente

4.    Diabetes melito necessitando de tratamento pré-operatório com insulina

5.    Creatinina sérica > 2 mg/dL

6.    Cirurgia de alto risco

         Intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal

 

Taxa de eventos cardíacos significativos

Classificação RCRI

Coorte de derivação

Coorte de validação

Baixo risco

Nenhum fator de risco

0,5

0,4

1 fator de risco

1,3

0,9

Risco intermediário

2 fatores de risco

3,6

6,6

Alto risco

= 3 fatores de risco

9,1

11

AVC = acidente vascular cerebral; ECG = eletrocardiograma; RCRI = Revised Cardiac Risk Index.

Adaptado de Lee TH et al.8

 

Etapa 6 – Determinar a necessidade de realização de exames adicionais

  Embora a vasta maioria das informações clínicas pertinentes seja obtida a partir da história e do exame físico, pode haver indicação para a realização de exames adicionais. Apesar dos dados limitados,9 um eletrocardiograma (ECG) geralmente é obtido durante o pré-operatório. A obtenção do ECG costuma ser recomendada em casos de pacientes que comprovadamente tenham uma doença cardíaca ou apresentem fatores de risco.

  A utilidade pré-operatória do exame de estresse cardíaco não invasivo é controversa. Existe uma tendência recente a realizar menos exames e favorecer a maior utilização de intervenções farmacológicas profiláticas, com o objetivo de diminuir o risco cardiovascular. Também é preciso enfatizar que os exames não devem ser realizados, se fornecerem resultados que não venham a modificar o tratamento do paciente. Um teste de estresse pré-operatório, por exemplo, seria inapropriado para pacientes que fossem candidatos precários à revascularização coronariana.

  As diretrizes perioperatórias do ACC/AHA resumem bem os estudos que empregaram testes de estresse para avaliar o risco cardíaco pré-operatório.3 O teste de estresse de perfusão miocárdica apresentou um valor preditivo positivo de apenas 2 a 20% para a isquemia cardíaca, enquanto o valor preditivo negativo de uma varredura normal variou de 95 a 100%. De modo similar, estudos que utilizaram ecocardiografia de estresse com dobutamina (EED) para avaliar o risco pré-operatório estabeleceram um valor preditivo positivo para infarto do miocárdio ou morte igual a 0 a 33%, com um valor preditivo negativo de 93 a 100%. Estes números ilustram que, apesar de o resultado negativo do teste de estresse poder ser tranquilizador, um resultado positivo constitui um fator preditivo bastante precário da ocorrência de eventos cardiovasculares e, portanto, não tem utilidade na grande maioria dos casos durante o perioperatório.

  Existem circunstâncias, todavia, em que os resultados do teste de estresse pré-operatório podem fornecer uma estratificação de risco útil. Entre os pacientes de alto risco, os testes não invasivos podem ajudar a distinguir aqueles cujo risco perioperatório possa ser aceitável daqueles cujo risco permanece bastante elevado. Esta situação foi ilustrada por um estudo, no qual se demonstrou que a EED proporcionou benefícios prognósticos mínimos em casos de pacientes que apresentavam menos de 3 fatores de risco. No entanto, em casos de pacientes com 3 ou mais fatores de risco, a EED apresentou valor prognóstico. Neste grupo, uma EED normal mostrou-se preditiva de uma taxa relativamente baixa de eventos pós-operatórios. Contudo, uma extensiva isquemia reversível detectada pela EED apresentou correlação com uma elevada taxa de morte cardíaca ou infarto de miocárdio não fatal.10

  Geralmente, os testes pré-operatórios não invasivos são reservados para pacientes com sinais ou sintomas de doença cardíaca não diagnosticada ou instável, ou para pacientes com escores de RCRI = 3 [Tabela 1]. É possível que o limiar dos testes não invasivos seja mais baixo nos casos em que o risco cirúrgico é muito alto ou quando a capacidade funcional do paciente é muito baixa.

 

Etapa 7 – Incorporar estratégias de redução de risco apropriadas

  Revascularização. A revascularização coronariana jamais deve ser realizada simplesmente para melhorar as chances de obtenção de um resultado cirúrgico favorável. Até hoje, somente um estudo prospectivo avaliou os resultados da revascularização pré-operatória em pacientes de alto risco.11 Neste estudo, os pacientes com doença arterial coronariana significativa estável (pelo menos uma artéria coronária apresentando 70% ou mais de estenose no angiograma) foram randomizados para serem submetidos à revascularização (intervenção coronariana percutânea ou revascularização miocárdica) ou não, antes de passarem por uma cirurgia vascular importante. Os resultados não mostraram nenhuma diferença significativa entre ambos os grupos, em termos de mortalidade em 2,7 anos ou de ocorrência de infarto do miocárdio em 30 dias de pós-operatório. Além deste, o único estudo randomizado que abordou a questão também demonstrou que a revascularização coronariana em pacientes de alto risco não estava associada à melhora dos resultados.12 É preciso notar que este foi um estudo-piloto projetado para obter estimativas de eficácia e segurança para um estudo devidamente controlado, randomizado e fortalecido.

 

  Betabloqueadores. O papel da terapia com betabloqueadores tornou-se controverso. A crença antiga de que estes agentes diminuem a isquemia por demanda e reduzem o risco perioperatório13,14 não foi demonstrada de maneira consistente na literatura publicada. Em 2006, o ACC/AHA publicou uma atualização dirigida sobre a terapia perioperatória com betabloqueadores, destacando certas populações de pacientes que poderiam ser beneficiadas por este tratamento.15 De acordo com estas diretrizes, os betabloqueadores são recomendados nos seguintes casos: pacientes que já tomam betabloqueadores com indicação válida (p. ex., doença cardíaca isquêmica ou hipertensão); pacientes com doença arterial coronariana ou achados de isquemia submetidos a uma cirurgia vascular; e pacientes que apresentam múltiplos fatores de risco clínico e se submetem a procedimentos de risco intermediário ou alto. Esta última indicação é um pouco controversa, conforme os dados mais recentes.

  O maior estudo controlado randomizado sobre o uso de betabloqueadores no perioperatório – denominado POISE – foi publicado recentemente e envolveu 8.351 pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.16 Os pesquisadores designaram aleatoriamente pacientes com doença cardíaca aterosclerótica ou fatores de risco para receberem metoprolol de liberação estendida vs. placebo. O grupo tratado com metoprolol recebeu um regime agressivo de 100 mg, iniciado em 2 a 4 horas antes da cirurgia; 10 mg em até 6 horas após a cirurgia; e, por fim, 200 mg/dia durante um período de 30 dias. Embora o grupo tratado com betabloqueador tenha apresentado um número bem menor de eventos cardiovasculares, este benefício foi contrabalançado por uma incidência significativamente maior de mortalidade geral e acidente vascular cerebral (AVC), em comparação ao observado no grupo placebo.

  Uma metanálise de 33 estudos (incluindo o POISE) e 12.306 pacientes demonstrou que os betabloqueadores não estavam associados ao risco reduzido de mortalidade por causas diversas, mortalidade cardiovascular, nem insuficiência cardíaca, mas estavam associados a uma diminuição significativa da ocorrência de infarto do miocárdio não fatal (número necessário para tratar [NNT] 63) e isquemia miocárdica (NNT 16).17 Esta metanálise demonstrou, ainda, a existência de um risco significativamente maior de AVC não fatais (número necessário para causar dano [NNH – do inglês number needed to harm] 293). Com relação aos resultados referentes à segurança, os betabloqueadores foram associados a um risco significativo de bradicardia perioperatória (NNH 22) e hipotensão (NNH 17), com necessidade de tratamento.

  Em resumo, é preciso realizar pesquisas adicionais para delinear com maior clareza quais pacientes serão beneficiados pelo uso perioperatório de betabloqueadores. Enquanto tais estudos não forem publicados, há evidências suficientes para considerar a profilaxia perioperatória com betabloqueadores em casos de pacientes submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto, com 3 ou mais dos preditores RCRI [Tabela 1]. Entretanto, diferente do estudo POISE, o curso de betabloqueadores deve ser iniciado com uma antecedência de dias ou semanas em relação à data da cirurgia, sendo que a dose deve ser titulada segundo a frequência cardíaca-alvo. A instituição do betabloqueio também deve ser considerada em casos de pacientes que apresentem uma indicação prévia, como hipertensão descontrolada, insuficiência cardíaca congestiva ou história de infarto do miocárdio.

 

  Agonistas alfa-2-adrenérgicos. Outra classe de medicamentos que foi avaliada quanto à diminuição do risco cardiovascular perioperatório é a dos agonistas alfa-2-adrenérgicos. Uma metanálise18 e uma revisão sistemática19 demonstraram uma redução significativa da ocorrência de eventos cardíacos e da mortalidade entre os pacientes tratados com alfa-2-agonistas durante o perioperatório. É preciso notar, contudo, que os benefícios proporcionados por estes agentes nestes estudos aparentemente foram influenciados por um único estudo amplo, que utilizou mivazerol (um alfa-2-agonista indisponível nos Estados Unidos). Até que novos dados sejam disponibilizados, os alfa-2-agonistas podem ser considerados para o tratamento de pacientes de alto risco para os quais os betabloqueadores sejam contraindicados.

 

  Inibidores de HMG-CoA redutase (estatinas). Vários estudos observacionais20-22 e um pequeno estudo controlado randomizado23 demonstraram a diminuição das taxas de eventos cardiovasculares perioperatórios em pacientes que tomaram estatinas antes e durante o perioperatório. Atualmente, recomendamos aos pacientes sob tratamento com estatinas que continuem tomando a medicação durante o período perioperatório. Até que dados adicionais sejam disponibilizados, continuamos recomendando a iniciação do curso de estatinas especificamente para a diminuição do risco perioperatório apenas em casos de pacientes que apresentam outros fatores de risco listados para a cirurgia vascular.

 

Outros aspectos do tratamento cardiovascular

Hipertensão

  No cenário perioperatório, vários estudos demonstraram que pressões arteriais sistólicas (PAS) inferiores a 180 mmHg e pressões arteriais diastólicas (PAD) abaixo de 110 mmHg não são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.3 Entretanto, entre os pacientes com hipertensão crônica, observa-se uma incidência maior de doenças cardiovasculares e AVC ao longo da vida. Assim, a avaliação pré-operatória pode fornecer uma boa oportunidade para iniciar o tratamento da hipertensão ou otimizar o tratamento em curso. Para PAS acima de 180 mmHg ou PAD maiores que 110 mmHg, os potenciais benefícios da otimização da terapia precisam ser pesados contra os riscos associados ao adiamento da cirurgia. Com a ampla variedade de agentes anti-hipertensivos endovenosos e orais disponíveis, geralmente é possível otimizar a pressão arterial no momento adequado.

 

Insuficiência cardíaca

  A insuficiência cardíaca descompensada constitui um dos principais fatores de risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares perioperatórios e requer otimização máxima anteriormente à cirurgia. Se a cirurgia for emergencial, o monitoramento invasivo pode ser útil. Entretanto, foi demonstrado que até mesmo a insuficiência cardíaca estável constitui um fator de risco independente de eventos cardíacos perioperatórios, conforme se nota a partir de sua inclusão no RCRI descrito anteriormente [Tabela 1].8 Um estudo mais recente demonstrou que os pacientes com insuficiência cardíaca clinicamente estável não apresentam taxas de mortalidade aumentadas em associação a cirurgias eletivas não cardíacas importantes. Todavia, estes pacientes são mais propensos do que aqueles sem insuficiência cardíaca a passarem por períodos de internação maiores e a serem internados com maior frequência, além de apresentarem uma taxa de mortalidade maior a longo prazo.24

 

Sopros cardíacos

  Quando um sopro é detectado ao exame físico, como parte da avaliação pré-operatória, é importante determinar a cronicidade do murmúrio e se este é funcional ou estrutural. Se o sopro aparentemente for funcional, então deve ser iniciada uma investigação para detecção de anemia, distúrbios da tireoide e outras causas. A avaliação por ecocardiografia é recomendada para quase todos os casos de sopro, caso ainda não tenha sido previamente realizada, por ser um exame capaz de determinar a severidade da lesão e a subsequente abordagem médica. A estenose aórtica aumenta o risco de mortalidade perioperatória e infarto do miocárdio não fatal, independentemente do escore RCRI [Tabela 1].25 As diretrizes recentemente lançadas pela AHA promoveram mudanças substanciais nas recomendações de profilaxia para endocardite infecciosa (EI).26 Os únicos candidatos à profilaxia são os pacientes que apresentam condições cardíacas subjacentes associadas ao maior risco de resultados adversos decorrentes da EI. Esta profilaxia é limitada aos pacientes com válvulas cardíacas protéticas, EI anterior ou doença cardíaca congênita, bem como aos pacientes submetidos ao transplante cardíaco que apresentem doença cardíaca valvular. Além disso, a profilaxia é indicada somente para os procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação do tecido gengival ou da região periapical dos dentes. A profilaxia da EI pode ser considerada para procedimentos invasivos no trato respiratório, bem como procedimentos que envolvam a pele e o tecido musculoesquelético infectados. Os pacientes submetidos a procedimentos nos tratos geniturinário ou gastrintestinal já não requerem profilaxia para EI.26

 

Complicações pulmonares

  As complicações pulmonares perioperatórias incluem atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória, exacerbação da doença pulmonar crônica e broncoespasmo. Embora estas complicações sejam similares em termos de prevalência, morbidade e mortalidade, comparativamente às complicações cardíacas, as complicações pulmonares são responsáveis por internações mais prolongadas.27,28

  No caso dos pacientes que sofrem de doença pulmonar, é importante determinar a severidade da doença e se estes pacientes estão recebendo um tratamento médico ideal. Embora os relatos de exames ou avaliações pulmonares recentes sejam úteis, é mais importante que os próprios pacientes descrevam sua satisfação atual com o tratamento da doença. Esta é a forma mais útil de determinar se há indicação para avaliações ou intervenções adicionais.

  De modo similar à avaliação cardiovascular, o encontro pré-operatório é uma oportunidade para descobrir condições ainda não diagnosticadas. Durante o interrogatório, o paciente pode relatar sintomas, como falta de ar, intolerância ao exercício, tosse, sibilo ou produção de expectoração. É igualmente importante determinar a história de tabagismo do paciente. Caso haja suspeita de uma doença pulmonar não diagnosticada, pode ser apropriado realizar avaliações adicionais.

 

Estimativa do risco pulmonar perioperatório

  Para estimar a probabilidade de desenvolvimento de uma complicação pulmonar perioperatória, os fatores de risco são tipicamente divididos em 2 categorias: relacionados ao paciente e relacionados à cirurgia. Os fatores de risco relacionados ao paciente, incluindo a idade avançada, classe da American Society of Anesthesiologists (ASA) maior que 2, insuficiência cardíaca congestiva, dependência funcional e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), são fatores indicadores fortes do desenvolvimento de uma complicação pulmonar perioperatória. O hábito de fumar cigarros está associado a um aumento modesto do risco, enquanto a obesidade e a asma não estão associadas a um risco aumentado. Há evidências insuficientes para determinar se a apneia do sono obstrutiva constitui um fator de risco.29

  Os fatores relacionados à cirurgia parecem exercer mais influência do que os fatores relacionados ao paciente, em termos de predição do risco de complicação pulmonar perioperatória. Os fatores de risco relacionados à cirurgia incluem o sítio cirúrgico, a duração da cirurgia (> 3 horas), o tipo de anestesia (geral) e a cirurgia emergencial.29 Está claro que o risco mais significativo diz respeito ao sítio cirúrgico, sendo que a cirurgia de reparo de aneurisma aórtico e as cirurgias torácica e abdominal são as mais arriscadas.30,31 É possível lembrar quais são os sítios cirúrgicos de maior risco por meio da regra de “maior proximidade do diafragma”, uma vez que a disfunção diafragmática e a imobilização secundária à dor aumentam o risco de complicações pulmonares.

 

Radiografia torácica

  A obtenção de uma história completa e a realização de um exame físico abrangente tipicamente são suficientes para concluir a avaliação pulmonar pré-operatória. Entretanto, diante do relato de um novo sintoma, de um diagnóstico prévio obscuro ou de um paciente que apresente piora da condição clínica, exames adicionais podem ser indicados.

  Apesar de haver poucos dados que demonstrem sua utilidade clínica, uma radiografia torácica pré-operatória costuma ser obtida com frequência. Embora tenha sido demonstrado que uma radiografia torácica anormal é preditiva da ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias, numerosos estudos demonstraram que as análises de imagem raramente fornecem qualquer informação adicional além daquelas que podem ser determinadas pela história e pelo exame físico.32 As diretrizes do American College of Physicians estabelecem que uma radiografia torácica pode ser útil em casos de pacientes com mais de 50 anos de idade que comprovadamente sofram de uma doença cardiopulmonar e sejam submetidos a uma cirurgia abdominal, torácica ou de aneurisma aórtico abdominal.28 Nós recomendamos que sejam solicitadas radiografias torácicas se houver indicações diagnósticas ou para conhecer melhor a condição de uma doença em curso. Não é recomendado solicitar este exame para fins de “avaliação” pré-operatória.

 

Prova de função pulmonar (PFP)

  A prova de função pulmonar (PFP) raramente é indicada antes da cirurgia. Este teste não se mostrou mais acuradamente preditivo do risco perioperatório do que a avaliação clínica isolada. Além disso, estudos demonstraram que nenhum componente da PFP é preditivo da ocorrência de complicações pulmonares perioperatórias,33 sendo que não existem valores de corte de espirometria para os quais uma cirurgia não cardíaca deva ser negada.34

  Como alternativa, a PFP podem ser útil como ferramenta diagnóstica quando os pacientes apresentam sintomas inexplicáveis. Este teste também podem ser útil para avaliar a condição de uma doença pulmonar conhecida, especialmente quando a história e o exame físico não proporcionam uma avaliação clara. Por fim, a PFP deve ser sempre realizada em casos de pacientes considerados para uma cirurgia de redução pulmonar.

 

Estratégias de redução do risco pulmonar

  As estratégias de redução do risco pulmonar perioperatório são limitadas. Em casos de pacientes que apresentam doenças pulmonares crônicas, como o DPOC ou a asma, a avaliação pré-operatória representa uma oportunidade de otimização do tratamento destas condições. Exemplificando, uma terapia agressiva com broncodilatador, com a opção de uma terapia pré-operatória à base de esteroide sistêmico, é recomendada para pacientes que apresentam sintomas como constrição torácica ou sibilo.

  As manobras de expansão pulmonar proporcionam a maior diminuição da ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. As modalidades incluem exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo, pressão respiratória positiva intermitente e pressão positiva contínua nas vias aéreas. Uma metanálise de estudos controlados randomizados demonstrou uma redução significativa das complicações pulmonares pós-operatórias em aproximadamente 50% dos pacientes submetidos a cirurgias na porção superior do abdome e tratados com estas modalidades.35

  Outro fator que pode influenciar o risco de complicação pulmonar perioperatório é o tipo de administração de anestesia. Uma ampla metanálise mostrou que os pacientes alocados para bloqueio neuroaxial apresentaram significativa redução da incidência de pneumonia e depressão respiratória, bem como da mortalidade geral, em comparação àqueles submetidos à anestesia geral.36 É preciso notar que este tópico ainda é controverso, e as decisões relativas à distribuição da anestesia devem ser sempre tomadas por um anestesiologista. Foi demonstrado que outras estratégias também diminuem o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, entre as quais o controle da dor epidural37 e o uso seletivo da descompressão nasogástrica em casos de pacientes sintomáticos, após a cirurgia abdominal.38

 

Sistema endócrino

Diabetes melito

  Os pacientes com diabetes apresentam risco aumentado de sofrer eventos cardiovasculares perioperatórios.8 Para os procedimentos eletivos, uma medida provavelmente adequada consiste na manutenção do controle da glicemia (p. ex., < 200 mg/dL). Os pacientes que tomam agentes hipoglicêmicos orais não devem tomar estas medicações no dia da cirurgia. Além disso, deve ser evitado o uso de insulina de ação breve na manhã do dia da cirurgia, devido ao risco de hipoglicemia a que o paciente fica exposto durante o jejum. Já a insulina de ação prolongada deve ser mantida antes da cirurgia, porém com uma redução para cerca de 50 a 80% da dosagem habitual. Tamém é preciso observar que o horário e a duração prevista da cirurgia devem ser considerados quando se recomenda a terapia com insulina. O tratamento adicional do controle glicêmico baseia-se em medições da glicose realizadas durante o perioperatório, sendo que o tratamento pode ser feito com insulina de ação breve. A abordagem intraoperatória dos pacientes diabéticos pode ser manejada via gotejamento endovenoso da insulina.

  Durante o pós-operatório, pode ser um desafio obter o controle ideal da glicemia. Esta dificuldade é atribuível a múltiplos fatores, incluindo estresse fisiológico, diminuição da atividade, nutrição parenteral, anorexia, jejum e modificação das medicações do tratamento do diabetes do paciente. Apesar destas dificuldades, a euglicemia no contexto pós-operatório aparentemente é benéfica. Um estudo proeminente mostrou a diminuição significativa da mortalidade entre pacientes da unidade de terapia intensiva cirúrgica que receberam tratamento intensivo à base de insulina para obtenção de um rígido controle glicêmico.39

  No pós-operatório, o tratamento da glicemia de pacientes sem doença grave pode ser realizado por numerosos métodos e baseia-se principalmente na opinião de especialistas. Os agentes hipoglicêmicos orais com frequência são contraindicados para pacientes internados. Além disso, é difícil titular estes medicamentos rapidamente para se obter o efeito desejado. Usar a insulina em “conforme dextro” como única forma de controle glicêmico em geral é ineficiente e potencialmente perigoso. Por isso, para atingir as metas glicêmicas ideais, os médicos devem se sentir confortáveis em empregar os diversos tipos de insulina subcutânea de forma antecipatória e fisiológica.40

 

Distúrbios da tireoide

  Em geral, o hipotireoidismo não impõe problemas significativos em relação à cirurgia, desde que a doença tireoidiana esteja bem controlada. Os pacientes que já sofrem de hipotireoidismo devem ser questionados acerca dos sintomas de hipo ou hipertireoidismo, assim como sobre as alterações recentemente introduzidas na terapia de reposição da tireoide. Os pacientes recém-diagnosticados com hipotireoidismo não precisam ser tratados antes da cirurgia, a menos que os sinais ou sintomas de hipotireoidismo ou mixedema estejam presentes. Para estes pacientes, não é essencial tomar a medicação de reposição tireoidiana no dia da cirurgia, dada a longa meia-vida da levotiroxina.

  Os pacientes sob tratamento em curso para hipertireoidismo devem tomar os fármacos antitireoide no dia da cirurgia e reiniciar a terapia o quanto antes no pós-operatório, devido à curta meia-vida destas medicações. A cirurgia eletiva deve ser adiada até que os pacientes com hipertireoidismo se tornem eutireoideos, devido à mortalidade associada à tempestade tireóidea. Os pacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo severo devem ser tratados de forma conjunta por um endocrinologista, durante o perioperatório.41

 

Terapia com corticosteroide

  É difícil prever a supressão da suprarrenal decorrente da exposição aos esteroides. Por este motivo, há controvérsias quanto aos benefícios alcançados pelos pacientes com o uso profilático (“dose de estresse”) de corticosteroides no cenário perioperatório. Tradicionalmente, os pacientes submetidos a uma longa terapia com corticosteroides recebem doses suplementares nas situações causadoras de estresse fisiológico agudo, como doença grave, traumatismo, infecção e cirurgia. Em geral, os pacientes que nos últimos 9 a 12 meses receberam mais de 5 mg/dia de prednisona (ou seu equivalente) por mais de 2 semanas podem apresentar risco de desenvolvimento de insuficiência suprarrenal nas situações de estresse.42 Devido à morbidade e à mortalidade em potencial associadas à insuficiência suprarrenal, a terapia profilática com corticosteroides é indicada para estes pacientes durante o pós-operatório. As recomendações para uso perioperatório de doses de estresse de hidrocortisona são destacadas na Tabela 2.

 

Tabela 2. Dosagem perioperatória recomendada de hidrocortisona para pacientes sob terapia prolongada com esteroides

Tipo de cirurgia

Dose de estresse

Duração*

Pouco importante (p. ex., herniorrafia inguinal)

25 mg/dia

1 dia

Importância moderada (p. ex., artroplastia)

50 a 75 mg/dia

1 a 2 dias

Importante (p. ex., cirurgia cardíaca)

100 a 150 mg/dia

2 a 3 dias

*Na ausência de complicações.

Reproduzido com permissão de Shaw M.42 Copyright © 2002 Cleveland Clinic. Todos os direitos reservados.

 

Sistema renal

  Em pacientes com doença renal crônica (DRC), as complicações são principalmente atribuíveis a infecção, sangramento, hipotensão pós-operatória e anormalidades eletrolíticas. A DRC constitui um fator de risco independente para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares perioperatórias – daí a sua inclusão no RCRI [Tabela 1].8 Os pacientes com disfunção renal devem manter a euvolemia, sendo que as doses de medicação precisam ser ajustadas de acordo com o nível de depuração da creatinina. A disfunção plaquetária induzida pela uremia pode precipitar um sangramento excessivo em pacientes que requerem terapia de reposição renal. Por isso, estes pacientes podem ser beneficiados se forem submetidos a uma diálise dentro de um período de 24 horas antes do procedimento cirúrgico. A administração de acetato de desmopressina ou crioprecipitado também pode ser útil em casos de pacientes que apresentam uma significativa disfunção renal subjacente, para otimização da função plaquetária.43

 

Sistema hepático

  Os pacientes com doença hepática clinicamente significativa apresentam taxas maiores de morbidade e mortalidade perioperatória. Este fato é amplamente atribuível ao risco aumentado de sangramento, infecção, encefalopatia e insuficiência renal.44 Embora não existam ferramentas de avaliação de risco pré-operatório formais, que possam ser utilizadas na avaliação de pacientes com doença hepática, é provável que o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease) forneça as informações mais prognósticas. O escore MELD é calculado utilizando-se a creatinina, bilirrubina e a relação normalizada internacional (INR – em inglês, international normalized ratio) do paciente. Estudos pequenos demonstraram que o escore MELD apresenta correlação com o risco perioperatório.45,46 Existe uma calculadora disponibilizada on-line (http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98).

  Os testes de enzimas hepáticas devem ser solicitados durante o pré-operatório em todos os casos de pacientes com suspeita de doença hepática aguda ou crônica. Se estes testes resultarem anormais, deve ser realizado uma avaliação para determinar a etiologia. Quando o paciente apresenta uma doença hepática crônica comprovada, ou em caso de cirurgia emergencial, é necessário realizar um exame de sangue para determinar a função hepática. Para tanto, a função de coagulação é avaliada por meio da determinação do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial, além da determinação dos níveis de albumina, bilirrubinas e da contagem de plaquetas.

  Em casos de pacientes com hepatite viral aguda, a cirurgia deve ser adiada, devido à aumentada morbidade e mortalidade perioperatória. Os pacientes que apresentam exacerbação aguda de hepatite alcoólica também devem ter o procedimento cirúrgico adiado, quando possível. Os pacientes assintomáticos com hepatite crônica geralmente podem proceder à cirurgia após a correção de quaisquer coagulopatias significativas.

 

Sistema neurológico

Delirium

  O delirium, definido como um transtorno agudo da atenção e da cognição, é comumente observado no paciente de pós-operatório. A incidência do delirium pós-operatório está na faixa de 10 a 15%, embora seja maior nos grupos de risco. Entre os pacientes com fratura de quadril, por exemplo, foi relatada uma incidência de até 60%, com a prevalência máxima observada entre 2 e 5 dias de pós-operatório.47 Os fatores de risco significativos para a ocorrência de delirium incluem idade avançada, demência ou comprometimento cognitivo preexistente, episódios anteriores de delírio, imobilização, infecção, depressão, níveis de sódio anormais, polifarmácia, exposição a fármacos com ação anticolinérgica e cateterismo na bexiga. As ferramentas de predição clínica validadas podem ser utilizadas para identificar pacientes que apresentam risco aumentado de delírio pós-operatório.48

  A etiologia do delírio pós-operatório é geralmente multifatorial. Além da mortalidade aumentada, os pacientes que desenvolvem delírio são mais propensos a desenvolverem complicações médicas e a permanecerem internados por mais tempo. As melhores intervenções preventivas consistem em corrigir as anormalidades metabólicas perioperatórias, evitar medicações psicotrópicas (incluindo os benzodiazepínicos e os fármacos anticolinérgicos), remover linhas endovenosas e cateteres urinários desnecessários, manter a estabilidade hemodinâmica e a saturação de oxigênio e evitar a polifarmácia. Em casos de pacientes que consomem bebidas alcoólicas em excesso, a possibilidade de abstinência ou delirium tremens requer bastante atenção. Os sintomas de abstinência do álcool devem ser previstos, ou mesmo evitados, por meio da instituição de uma terapia com benzodiazepínicos.

 

Sistema hematológico

Anemia

  A anemia talvez seja a anormalidade hematológica encontrada com maior frequência. No período perioperatório, a anemia é comprovadamente um fator preditor de resultados adversos. A literatura médica não define um valor de hemoglobina mínimo pré-operatório aceitável. No entanto, está claro que a anemia crônica é bem mais satisfatoriamente tolerada do que a anemia aguda. Existem populações específicas de pacientes (p. ex., idosos e indivíduos com doença cardiovascular) que podem ser beneficiadas por níveis de hemoglobina discretamente mais altos. A anemia pré-operatória requer um método sistemático, prático e custo-efetivo para diagnóstico de sua causa, quando esta é desconhecida. A decisão de realizar uma transfusão pré-operatória deve levar em consideração diversos fatores, como o tipo de cirurgia, perda de sangue prevista, doença coexistente e duração da anemia. Em geral, existem poucos dados que sustentem a realização de transfusões sanguíneas diante de concentrações de hemoglobina acima de 10 g/dL.

 

Prevenção da tromboembolismo venoso (TEV)

  O tromboembolismo venoso (TEV) é a 2ª complicação médica mais comum e a 3ª causa mais frequente de excesso de mortalidade de pacientes em pós-operatório.49 Sem a profilaxia, o risco de desenvolvimento de trombose venosa venograficamente evidente ente pacientes cirúrgicos é muitíssimo alto. As estimativas são de 15 a 40% entre os pacientes de cirurgia geral, de 40 a 60% entre pacientes de ortopedia de membros inferiores, e de 40 a 80% entre pacientes com traumatismo.50 Dada a prevalência e a significativa morbidade e mortalidade associadas à TEV, além das estratégias preventivas efetivas disponíveis, a profilaxia para TEV deve ser uma prioridade do tratamento perioperatório dos pacientes. Infelizmente, estudos continuam demonstrando taxas subótimas de complacência com uma profilaxia efetiva para TEV.51

  Apesar da disponibilidade de formas mecânicas de prevenção da TEV, como os dispositivos de compressão pneumática intermitente e as meias de compressão graduada, a vasta maioria dos pacientes cirúrgicos internados acaba necessitando de prevenção farmacológica. Os médicos que tratam pacientes em perioperatório devem se sentir confortáveis com a variedade de agentes profiláticos disponíveis, e também com o momento e a duração da administração destes agentes. Baixas doses de heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux e varfarina mostraram-se, todas, eficazes na prevenção da TEV em pacientes cirúrgicos. As preferências de agente e dosagem dependem do nível de risco de TEV e do tipo de cirurgia [Tabela 3]. O American College of Chest Physicians (ACCP) publicou diretrizes detalhadas para a profilaxia da TEV.50

 

Tabela 3. Estratégias profiláticas para TEV recomendadas para pacientes cirúrgicos

Tipo de cirurgia

Opções de profilaxia para TEV

Cirurgia geral de menor importância, ginecológica, urológica; procedimentos vasculares na ausência de fatores de risco de TEV*

Ambulação precoce e frequente

Procedimentos ginecológicos importantes, na ausência de fatores de risco de TEV*

HBPM ou DBHNF ou CPI

Cirurgia de revascularização miocárdica

HBPM ou DBHNF ou CPI

Procedimentos cirúrgicos importantes ginecológicos, vasculares, torácicos, urológicos, bariátricos e gerais, na presença de fatores de risco de TEV*

HBPM ou DBHNF ou fondaparinux

Considerar a adição de profilaxia mecânica para TEV

Neurocirurgia

HBPM ou DBHNF ou CPI

Considerar a adição de profilaxia mecânica para TEV

Artroplastia total de quadril ou joelho

HBPM ou fondaparinux ou varfarina

Cirurgia de fratura de quadril

HBPM ou fondaparinux ou varfarina

*Os fatores de risco de TEV incluem o câncer; TEV anterior; idade avançada; gestação ou período pós-parto; uso de anticoncepcionais orais contendo estrogênio ou terapia de reposição hormonal; enteropatia inflamatória; síndrome nefrótica; obesidade; trombopatias hereditárias ou adquiridas; e cateterismo venoso central.

CPI = compressão pneumática intermitente; DBHNF = dose baixa de heparina não fracionada; HBPM = heparina de baixo peso molecular; TEV = tromboembolia venosa.

Adaptado de Geerts WH et al.50

 

Exames laboratoriais

  As recomendações para a realização de exames laboratoriais pré-operatórios baseiam-se amplamente na opinião de especialistas, dada a escassez de estudos prospectivos sobre este assunto. Entretanto, parece haver um consenso quanto ao fato de os médicos tipicamente solicitarem exames pré-operatórios em excesso. Isto é ilustrado por relatos de que 30 a 60% das anomalias inesperadas detectadas por exames de rotina pré-operatórios são ignoradas.52 Embora se acredite que muitos médicos solicitam exames pré-operatórios devido às preocupações médico-legais, ignorar resultados anormais de exames laboratoriais certamente aumentaria a responsabilidade destes profissionais. Além disso, é preciso considerar cuidadosamente os custos aumentados, o risco de atraso da cirurgia e o perigo em potencial para o paciente que apresenta resultados anormais.

  Quando utilizados de maneira correta, os exames laboratoriais pré-operatórios podem detectar fatores que aumentam o risco cirúrgico. A realização destes exames também constitui um método de avaliar doenças crônicas antes da cirurgia. Por fim, os exames realizados durante o pré-operatório podem estabelecer um valor basal que inevitavelmente estará alterado no pós-operatório ou que requer monitoramento.32 Em geral, os resultados aceitáveis dentre os dados laboratoriais obtidos nos últimos 4 a 6 meses dispensam repetição, contanto que a condição clínica do paciente não tenha sofrido nenhuma alteração. A Tabela 4 lista as recomendações para realização de exames laboratoriais seletivos, antes de cirurgias eletivas.

 

Tabela 4. Recomendações para realização de exames laboratoriais pré-operatórios

Exame laboratorial

Incidência de anormalidades influenciadoras do tratamento (%)

Indicações

Hemoglobina

0,1

Previsão de perda de sangue significativa

Sintomas de anemia

Contagem de leucócitos sanguíneos

0

Sintomas de infecção ou distúrbio mieloproliferativo

Medicações mielotóxicas

Contagem de plaquetas

0

História de diátese hemorrágica ou distúrbio mieloproliferativo

Medicações mielotóxicas

Tempo de protrombina

0

História de diátese hemorrágica, doença hepática crônica, desnutrição

Uso de antibiótico recente ou prolongado

Paciente em terapia com varfarina

Tempo de tromboplastina parcial

0,1

História de diátese hemorrágica

Eletrólitos

1,8

Insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva comprovadas

Medicações que afetam os eletrólitos

Função renal

2,6

Idade > 50 anos, história de hipertensão ou doença cardíaca

Paciente submetido a uma cirurgia importante

Medicações que podem afetar a função renal

Glicose

0,5

Obesidade ou diabetes comprovado

Testes de função hepática

0,1

Não há indicação

Considerar a determinação dos níveis séricos de albumina em casos de cirurgia importante ou doença crônica

Urinálise

1,4

Não há indicação

Adaptado com permissão de Smetana GW, Macpherson DS.32

 

Abordagem médica

  Devido à falta de estudos clínicos sobre manejo da medicação perioperatória, as recomendações baseiam-se principalmente em relatos de caso, estudos in vitro, consenso de especialistas e recomendações de fabricantes de fármacos. Em geral, a maioria das medicações pode ser mantida durante o perioperatório e não interfere na administração da anestesia. Contudo, é necessário dispensar atenção especial aos fármacos que podem ser totalmente desnecessários (p. ex., vitaminas), contraindicados (p. ex., agentes antiplaquetários) ou que apresentem potencial de promover um efeito de rebote significativo (p. ex., clonidina).53

  Além das medicações prescritas, é imperativo determinar se o paciente toma medicamentos sem prescrição médica, vitaminas ou suplementos à base de ervas medicinais. Estima-se que cerca de 1/3 da população de pacientes pré-cirúrgicos tome medicação à base de plantas medicinais;54 os pacientes geralmente acreditam que estes remédios são seguros por serem “naturais”. Por outro lado, nos Estados Unidos, os medicamentos à base de plantas medicinais não são regulamentados pelo Food and Drug Administration, e apenas em raros casos têm a segurança do uso demonstrada por estudos rigorosos envolvendo seres humanos. Além disso, a pureza e as concentrações destes compostos podem diferir significativamente entre os lotes.55 Entre os potenciais efeitos perioperatórios prejudiciais de algumas plantas medicinais estão: sangramento excessivo, sedação e hipoglicemia. Por exemplo, existem 3 plantas medicinais comumente utilizadas – alho, ginkgo e ginseng (em inglês, são conhecidos como “the 3 G’s” [garlic, ginkgo, ginseng]) – que têm potencial de aumentar o risco de sangramento por inibirem a agregação plaquetária.53 Como regra geral, recomendamos interromper o uso de todos os medicamentos à base de plantas medicinais e também das vitaminas com uma antecedência de 14 dias em relação à cirurgia.

  Os fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são medicamentos utilizados com frequência; eles inibem a ciclo-oxigenase plaquetária e, assim, aumentam o risco de sangramentos. Pode-se suspender o uso da maioria dos AINH em 3 a 5 dias antes da cirurgia; as únicas exceções são as variedades de ação prolongada, como o piroxicam, cujo uso deve ser interrompido com antecedência de 10 a 14 dias em relação à cirurgia. Os inibidores de ciclo-oxigenase a 2 (COX-2) (dentre os quais o único disponível nos Estados Unidos é o celecoxibe) exercem pouco ou nenhum efeito sobre as plaquetas,53 e, por isso, seu uso pode ser mantido durante o perioperatório. Entretanto, como todos os AINH (incluindo os inibidores de COX-2) podem comprometer a função renal via inibição da síntese das prostaglandinas renais, talvez seja melhor cessar o uso destes agentes 2 a 3 dias antes da cirurgia, em casos de pacientes com insuficiência renal subjacente.

  A aspirina promove a inibição irreversível da ciclo-oxigenase plaquetária e deve ter o uso descontinuado em 7 a 10 dias antes da cirurgia, para permitir a reposição do pool de plaquetas circulantes. Notavelmente, embora seja comprovado que a aspirina intensifica o sangramento intraoperatório, ela parece exercer influência mínima sobre a morbidade ou mortalidade perioperatória geral.

  O clopidogrel produz um efeito antiplaquetário irreversível, ao inibir a ligação ao receptor do difosfato de adenosina na superfície das plaquetas. Por isso, seu uso deve ser suspendido com uma antecedência mínima de 7 dias em relação à cirurgia. Recomenda-se ter cautela em casos de pacientes recentemente submetidos à colocação de um stent arterial coronariano, uma vez que a suspensão precoce da terapia antiplaquetária pode aumentar o risco de trombose no stent – um evento potencialmente catastrófico. Em casos de pacientes com stent metálico (não farmacológico) exposto recentemente instalado, recomenda-se o adiamento da cirurgia por pelo menos 30 a 45 dias. No caso dos pacientes com stent farmacológico, o procedimento cirúrgico deve ser adiado por 12 meses, a menos que possa ser realizado sem interrupção da terapia antiplaquetária. As diretrizes que destacam o momento ideal para a realização da cirurgia nestes pacientes baseiam-se no tipo de stent coronariano e no tempo decorrido desde a colocação deste.3

  A varfarina, um antagonista oral da vitamina K, consiste em um anticoagulante comumente utilizado, que requer consideração especial durante o período perioperatório. Embora alguns procedimentos (p. ex., cirurgia de catarata e pequenos procedimentos dermatológicos e odontológicos) dispensem a interrupção do curso de varfarina, a maioria requer sua interrupção temporária devido ao risco de sangramento. Na maioria dos pacientes com INR pré-operatória entre 2 e 3, a varfarina pode ser descontinuada 5 dias antes da cirurgia, pois este geralmente é o tempo necessário para que seu efeito antitrombótico acabe.56 Durante este período, os pacientes podem estar expostos a um risco maior de tromboembolismo. Para determinar se os pacientes serão beneficiados pelo uso temporário de um produto da heparina durante a interrupção da varfarina no perioperatório (denominada “terapia de ponte”, com utilização de heparina não fracionada endovenosa ou heparina de baixo peso molecular subcutânea), é preciso considerar o risco de sangramento vs. o risco de tromboembolia. Apesar de não haver estudos randomizados sobre a terapia de ponte perioperatória, o ACCP publicou diretrizes para ajudar no tratamento perioperatório dos aspectos relacionados à anticoagulação.57

  Os medicamentos cardiovasculares, incluindo todas as formas de betabloqueadores, alfabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, nitritos, estatinas e antiarrítmicos, podem ser mantidos com segurança durante o perioperatório, até mesmo na manhã do dia da cirurgia.58 Contudo, os diuréticos, os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores do receptor de angiotensina devem ser suspendidos na manhã do dia da cirurgia, devido aos relatos de ocorrência de hipotensão durante a indução da anestesia.59,60

  As medicações pulmonares, como os beta-agonistas inalatórios, anticolinérgicos inalatórios (p. ex., ipratropio) e esteroides inalatórios, podem ter o uso continuado com segurança durante o perioperatório. Além disso, todas as medicações anticonvulsivas, bloqueadores de receptor H2 e inibidores da bomba de prótons podem ser continuados no perioperatório.58

  Entre os antidepressivos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina podem ser administrados com segurança durante o perioperatório, sendo que os pacientes podem desenvolver síndrome de abstinência com a interrupção abrupta do fármaco.53 Os inibidores da monoamina oxidase apresentam um número maior de interações farmacológicas e potencial de indução de crise hipertensiva.58 Os antidepressivos tricíclicos comprovadamente apresentam efeitos adversos anticolinérgicos, além de serem arritmogênicos. Estes agentes também podem intensificar a ação dos simpatomiméticos.58 Dada a importância destes medicamentos, e considerando também a preocupação com estes potenciais efeitos colaterais, recomendamos que o uso de todos os antidepressivos seja mantido durante o perioperatório e, todavia, que se alerte o anestesiologista, para que seja possível evitar o uso de agentes sedativos e anestésicos com potencial de interação.

 

Conclusão

  Existem muitas considerações médicas referentes à avaliação pré-operatória e à abordagem perioperatória dos pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas importantes. A atenção cuidadosa em relação à avaliação do risco durante a obtenção da história e realização do exame físico, otimização das condições médicas pré-operatórias, instituição de terapias redutoras de risco baseadas em evidência e manutenção de uma excelente comunicação com os demais membros da equipe são ações que podem ajudar o anestesista e o cirurgião a prestarem um tratamento melhor aos pacientes.

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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