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Infarto agudo do miocárdio – Peter B Berger

Última revisão: 10/10/2012

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Peter B. Berger, MD

Associate Chief Research Officer, Director, Center for Clinical Studies, Interventional Cardiologist, Geisinger Clinic, Danville, PA

 

 

Artigo original: Berger PB. Acute Myocardial Infarction. ACP Medicine. 2009;1-27.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: o autor agradece a James L. Orford, MBChB, MPH, por suas contribuições para a edição anterior deste capítulo, que serviram de base para a presente atualização. Figuras 1 a 8 e Figura 11 – Marcia Kammerer.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

  

Epidemiologia

         Na última década, houve uma diminuição significativa a cada ano do número de mortes em decorrência de IM. As taxas de mortalidades de dentro e fora do hospital declinaram como resultado do aumento substancial do uso de aspirina, heparina, terapia trombolítica e intervenção coronariana percutânea (ICP), tendo havido diminuição dos fatores de risco para desenvolvimento da doença arterial coronariana (p. ex., hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo e estilo de vida sedentário) [ver Modificação de fator de risco, adiante]. Entretanto, é preciso enfatizar que, infelizmente, persiste uma discordância entre as diretrizes existentes para tratamento das síndromes de doença arterial coronariana aguda e a prática clínica.1,2

         Apesar destes avanços, nos Estados Unidos, cerca de 1,5 milhão de indivíduos sofrem infarto agudo do miocárdio (IAM) anualmente, e quase 500.000 destes pacientes morrem em decorrência de uma doença arterial coronariana.3 Cerca de metade destas mortes ocorrem antes de o paciente receber atendimento médico, seja dos técnicos de emergência médica ou no hospital.3,4

 

Patogênese

         Os fatores responsáveis pela oclusão trombótica repentina de artéria coronária foram elucidados apenas recentemente.5-7 As placas ateroscleróticas ricas em células espumosas (macrófagos carregados de lipídios) são suscetíveis à ruptura súbita e hemorragia para dentro da parede vascular, que pode resultar em uma oclusão repentina parcial ou total da artéria coronariana. Embora geralmente seja necessário ocorrer estenose severa de uma artéria coronária (isto é, estenose = 70% do diâmetro da artéria) para haver manifestação de sintomas de angina, estas estenoses tendem a apresentar coberturas fibróticas densas e a ser menos propensas à ruptura do que as estenoses de grau leve a moderado, as quais costumam ser mais carregadas de lipídios. Estudos sobre pacientes submetidos à angiografia antes e após um episódio de IM revelaram que, na maioria dos casos, a oclusão arterial coronariana aguda ocorreu em sítios localizados junto à circulação arterial coronariana com estenoses de menos de 70%, observados no angiograma pré-infarto.8 Embora os pacientes que desenvolvem síndromes de angina instável com episódios de angina cada vez mais frequentes e severos nitidamente apresentem risco aumentado de IM, a habilidade dos médicos é precária no sentido de prever quais pacientes com síndromes anginais estáveis são propensos a sofrer infarto e quais pacientes com estenoses arteriais coronarianas tendem a desenvolver oclusão trombótica aguda.

 

Diagnóstico

         Segundo a Organização Mundial de Saúde, o diagnóstico de IM requer o atendimento de pelo menos 2 dos seguintes critérios: (1) uma história clínica de desconforto torácico do tipo isquêmico; (2) traços eletrocardiográficos (ECG) seriados indicativos de IM; e (3) elevação e queda dos níveis séricos de marcadores cardíacos.9 Entretanto, com o advento e a adoção amplamente disseminada das novas ferramentas diagnósticas, incluindo os biomarcadores sorológicos de alta sensibilidade e especificidade, além das técnicas de análise de imagem precisas, surgiu a necessidade de se reavaliar esta definição estabelecida. A Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction integrou estas modalidades diagnósticas e publicou definições atualizadas de IAM e IM recente ou em evolução e IM estabelecido que se adequem de forma mais acurada a prática clínica vigente [Tabela 1].10

 

Tabela 1. Definições clínicas de IM segundo as determinações da Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee10

IAM, recente ou em evolução

Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (isto é, elevação e queda gradual típica dos níveis de troponina ou elevação e queda mais rápidas dos níveis de CK-MB) com pelo menos 1 dos seguintes aspectos:

Sintomas isquêmicos

Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG

Alterações de ECG indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST)

Intervenção arterial coronariana (p. ex., angioplastia coronariana primária)

Achados patológicos de IAM

IM estabelecido

Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas em ECG seriados; o paciente pode ou não se lembrar da manifestação de sintomas prévios; os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica podem estar normalizados, dependendo da duração do intervalo decorrido desde o desenvolvimento do infarto

Achados patológicos de IM curado ou em processo de cura

CK-MB = creatina quinase-faixa miocárdica; ECG = eletrocardiograma; IM = infarto do miocárdio.

 

Manifestações clínicas

         Os pacientes com IAM comumente descrevem uma sensação de peso, pressão, esmagamento ou constrição no tórax, que persiste por mais de 30 minutos. Este desconforto pode irradiar ou permanecer localizado principalmente nos braços, pescoço ou mandíbula. A dor torácica (particularmente quando severa ou em facada/localizada) e a dor que causa contorções não estão associadas, na maioria dos casos, à isquemia arterial coronariana e devem levar o clínico a considerar outras possíveis causas, diferentes do IM. Muitos pacientes com IAM, em especial aqueles com infarto inferior, apresentam sudorese fria. Náuseas e vômitos também são comuns. A dispneia é outro sintoma associado comum. Pode haver síncope, que é mais frequente no infarto inferior do que no infarto anterior, em parte devido à ocorrência mais frequente de bradiarritmias, bloqueio cardíaco e taquiarritmias no infarto inferior. É comum os pacientes idosos que sofrem infarto apresentarem sintomas diferentes dos sintomas de infarto observados em pacientes mais jovens. A principal queixa de mais da metade dos pacientes idosos é a falta de ar, sendo que muitos sentem tontura ou manifestam sintomas de arritmia, em vez dos sintomas clássicos de IAM.11

         Aproximadamente 2/3 dos pacientes descrevem uma nova manifestação de angina ou uma mudança no padrão anginoso durante o mês precedente ao episódio do infarto.12 Entretanto, em cerca de 1/4 dos pacientes o IM está associado à manifestação apenas de sintomas leves ou até mesmo à ausência de sintomas.13

 

Exame físico

         Em muitos casos, o paciente com IAM parece estar ansioso e angustiado. Os sinais vitais costumam ser normais, porém não raro o paciente apresenta taquicardia sinusal. A pulsação pode estar rápida ou lenta, se houver arritmias. Pode haver hipotensão causada por disfunção ou arritmia ventricular esquerda ou direita, ou hipertensão consequente à descarga adrenérgica. A frequência respiratória pode estar alta, em decorrência de ansiedade ou dor, ou, ainda, por causa de uma hipóxia em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva significativa. A pressão venosa jugular pode estar elevada, refletindo a disfunção ventricular decorrente do envolvimento ventricular direito (mais comum no infarto inferior). A arritmia, com possibilidade de dissociação atrioventricular, pode produzir as conhecidas ondas A em canhão. Estas são ondas venosas jugulares anormalmente elevadas produzidas por uma sístole atrial, que ocorre quando as válvulas atrioventriculares são fechadas. O exame pulmonar tipicamente resulta normal, embora possa haver estertores úmidos indicativos de insuficiência cardíaca congestiva, que resultam de disfunção ventricular esquerda. O exame cardíaco pode revelar uma pulsação apical discinética à apalpação. Uma 4º e, menos comumente, uma 3º bulha cardíaca podem ser audíveis. O sopro de regurgitação mitral isquêmica pode estar presente. Havendo um bloqueio de ramo esquerdo, pode ser ouvida um desdobramento anormal do 2º som cardíaco.

         É preciso enfatizar que o exame físico em casos de IAM geralmente é mais útil para excluir outras potenciais causas sérias de desconforto torácico no paciente, incluindo embolia pulmonar, dissecção aórtica, pneumotórax espontâneo, pericardite e colecistite, do que para confirmar um diagnóstico de IAM.

 

Eletrocardiograma (ECG)

         O ECG é uma ferramenta valiosa tanto para confirmar o diagnóstico de IAM como para selecionar a terapia mais adequada ao paciente. Embora o paciente possa apresentar distúrbios de ritmo e condução, a presença e o tipo de anormalidades de repolarização são mais úteis na identificação do IM. Se for observada uma elevação do segmento ST no ECG de um paciente que apresenta a dor torácica típica do IAM, a probabilidade de ocorrência de IM é superior a 90%.14 Outros achados, como uma depressão do segmento ST, inversão da onda T e bloqueio de ramo, são menos específicos e, contudo, também podem sustentar um diagnóstico de IAM, particularmente diante da manifestação de sintomas típicos [Figura 1]. Entre os pacientes com IM, 50% não apresentam elevação do segmento ST em seus ECG, ainda que ECG normais sejam raros, mesmo nos estágios iniciais da condição.15 Nestes pacientes, o ECG pode ajudar a prever as complicações e a mortalidade inicial.16 Pacientes com depressão do segmento ST apresentam risco aumentado. A mortalidade de 30 dias entre estes pacientes aproxima-se da mortalidade observada entre os pacientes com elevação do segmento ST anterior.17 Os pacientes que apresentam outras anormalidades de ECG inespecíficas estão expostos a um risco menor. Indivíduos com ECG normais e que sofrem de infarto geralmente apresentam melhor prognóstico [Figura 2]. Independentemente dos achados de ECG iniciais, o elemento mais importante na avaliação de um paciente com suspeita de IAM consiste na descrição dos sintomas fornecida pelo próprio paciente. Todos os pacientes com suspeita de IAM devem ser internados e rapidamente submetidos a uma terapia apropriada.

 

Figura 1. Relação entre as alterações eletrocardiográficas (ECG) iniciais e o desenvolvimento de infarto em 1.715 pacientes que apresentam forte suspeita de infarto do miocárdio (IM) agudo. Cada coluna mostra o número total de pacientes e o número de pacientes posteriormente demonstrados como tendo infarto. Embora o infarto seja menos frequentemente confirmado em pacientes sem elevação de segmento ST, em comparação aos pacientes com elevação do segmento ST, até indivíduos com achados normais de ECG podem sofrer de IAM.14

 

Figura 2. Dados de mortalidade em 30 dias entre pacientes com suspeita de infarto do miocárdio (IM) agudo obtidos em estudos placebo-controlados sobre terapia trombolítica, baseados nos eletrocardiogramas (ECG) iniciais. Os pacientes com depressão do segmento ST apresentam um risco aumentado, que é quase tão alto quanto o risco apresentado pelos pacientes com elevação de segmento ST anterior. Entre estes pacientes, a terapia trombolítica não promoveu diminuição (e pode ter havido aumento) da mortalidade. Os pacientes que apresentam outras anormalidades ECG inespecíficas estão expostos a um risco menor, enquanto aqueles com achados normais de ECG apresentam o melhor prognóstico.

 

Achados laboratoriais

         A lesão das células miocárdicas resulta na liberação de enzimas intracelulares no sangue circulante, as quais podem ser detectadas pelos exames de sangue. Tradicionalmente, o marcador cardíaco sérico creatinina quinase (CK) e a isozima creatina quinase-faixa miocárdica (CK-MB), que são encontrados em altas concentrações nas células do miocárdio, são empregados no diagnóstico do IM durante os estágios iniciais.18 Foram desenvolvidos ensaios rápidos que permitem determinar os níveis destas enzimas no sangue, dentro de um período de 30 a 60 minutos. As desvantagens associadas ao uso da CK-MB incluem a falta de especificidade para o músculo cardíaco e o tempo necessário para que os níveis de CK-MB aumentem durante o IM. Geralmente, são necessárias pelo menos 3 horas de isquemia profunda para os níveis de CK e CK-MB ultrapassarem os níveis normais. É esperado que os pacientes ainda em início de infarto não apresentem níveis elevados de CK. Além disso, os pacientes podem apresentar uma obstrução apenas parcial da artéria envolvida no infarto ou esta podem apresentar uma extensiva colateralização, atrasando ainda mais a liberação destas enzimas. Em casos de pacientes com suspeita de IAM, não é apropriado atrasar a instituição do tratamento até que ocorra a elevação dos níveis de CK ou CK-MB, uma vez que a meta do tratamento é prevenir a lesão ao miocárdio. O desafio enfrentado pelos médicos consiste em identificar os pacientes que sofrem de IM, antes da elevação de CK, os quais necessitam de terapia emergencial e de suporte para obterem o máximo benefício da terapia de reperfusão.

         Para superar estas limitações, bem como identificar com maior rapidez e acurácia os casos em que há necessidade de terapia de reperfusão emergencial, foram desenvolvidos outros exames de sangue para ajudar a identificar os pacientes com isquemia. A mioglobina é uma proteína do heme, de baixo peso molecular, encontrada no miocárdio. A vantagem diagnóstica proporcionada pela detecção desta proteína reside em sua liberação mais rápida a partir do miocárdio, em comparação à liberação da CK-MB. Entretanto, a mioglobina também é encontrada no músculo esquelético, e a falta de especificidade constitui um ponto fraco.19 A troponina é um marcador cardíaco-específico do IAM. O aumento dos níveis séricos de troponina ocorre logo após a lesão da célula miocárdica. Níveis elevados de troponina cardíaca no momento da admissão atuam como fator preditivo da ocorrência de eventos cardíacos subsequentes.20,21 As alterações da definição de IAM refletem uma maior ênfase para estes biomarcadores específicos da lesão miocárdica [Tabela 1].10

 

Exames de imagem

Ecocardiografia

         A ecocardiografia pode ser útil na identificação de pacientes com IM atendidos no departamento de emergência. As anomalias de movimentação de parede regionais ocorrem em questão de segundos após a oclusão coronariana e bem antes da necrose de miócitos.22-26 Na maioria dos casos de IAM, estas anormalidades são prontamente demonstradas pela ecocardiografia. Contudo, as evidências de IM são desnecessárias em casos de pacientes que apresentam sintomas e evidências de ECG típicas de IAM. O tratamento destes pacientes não deve ser atrasado, a fim de que a ecocardiografia possa ser realizada. De modo similar, as anomalias de movimentação de parede são inespecíficas para o IAM e podem ser decorrentes de isquemia ou de um infarto anterior. A ecocardiografia pode ser útil em casos de pacientes com bloqueio de ramo esquerdo ou ECG anormais sem elevação do segmento ST, cujos sintomas sejam atípicos e o diagnóstico seja duvidoso.27

 

Imagem por radionuclídeo

         Há relatos de que a imagem obtida por perfusão, tanto com tálio como sestamibi, ainda no departamento de emergência, é uma técnica sensível e específica de avaliação de pacientes cujo diagnóstico seja incerto.27-29 Um estudo randomizado prospectivo, envolvendo 2.475 pacientes, constatou que a imagem obtida em repouso utilizando sestamibi marcado com tecnécio-99m diminuiu o número de casos de internação desnecessária de pacientes que não tinham isquemia aguda, sem diminuir o número de internações corretas de pacientes com isquemia aguda.30

 

Terapia emergencial

         Foram desenvolvidas terapias que reduzem a morbidade e mortalidade associadas ao IAM, particularmente quando instituídas no início da condição. Assim, é importante evitar atrasos no início da terapia.4,31 Uma parte significativa da ênfase dada à minimização dos atrasos concentra-se no intervalo de tempo decorrido entre a chegada do paciente no departamento de emergência e a administração da terapia de reperfusão. As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), publicadas em 2004, recomendam que a terapia inicial seja instituída no departamento de emergência, com base em protocolo escrito, específico da instituição e predeterminado.31 Um paciente com sintomas sugestivos de IM deve ser avaliado dentro de 10 minutos, após sua chegada ao departamento de emergência. As etapas iniciais devem incluir: a avaliação da estabilidade hemodinâmica, via medida da frequência cardíaca e da pressão arterial do paciente; a obtenção de um ECG de 12 derivadas; e a administração de oxigênio via cânulas nasais, anestesia endovenosa (IV) (mais comumente, sulfato de morfina), aspirina oral e nitroglicerina sublingual (diante de uma pressão arterial > 90 mmHg). O desafio enfrentado pelos médicos que trabalham nos departamentos de emergência reside no fato de que mais de 90% dos pacientes atendidos no departamento de emergência queixando-se de dor torácica não sofrem de IM. Em muitos desses casos, a dor torácica apresentada pelo paciente não possui etiologia cardíaca.

         Todos os pacientes com IM definido ou com suspeita de IM devem ser internados, submetidos à preparação para o acesso IV e mantidos sob monitoramento contínuo por ECG. Os pacientes de alto risco devem ser internados na unidade de terapia coronariana. Em muitos hospitais norte-americanos, os pacientes que apresentam baixo risco de desenvolvimento de complicações significativas são internados em uma unidade de telemetria, onde o tratamento médico emergencial pode ser rapidamente administrado, em vez de seguirem para a unidade de terapia coronariana. As taquiarritmias e bradiarritmias podem ocorrer até mesmo em pacientes de baixo risco, particularmente durante as primeiras 24 horas. Lidocaína, atropina, um marca-passo externo ou interno e um desfibrilador devem ser prontamente disponibilizados.

 

Oxigênio

         O oxigênio geralmente é recomendado para todos os pacientes com IAM, durante as primeiras horas subsequentes à internação e é obrigatório para os pacientes que apresentam congestão pulmonar ou evidência de dessaturação de oxigênio.

 

Aspirina

         A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, assim que o diagnóstico de IM for estabelecido.17 No II International Study of Infarct Survival (ISIS-2), constatou-se que a aspirina é quase tão efetiva quanto a estreptoquinase, diminuindo em 23% a mortalidade em 30 dias em uma população de 17.000 pacientes com IAM. Benefícios adicionais foram alcançados em pacientes tratados com aspirina e estreptoquinase [Figura 3].17 Outros estudos revelaram benefícios similares proporcionados pela imediata instituição da terapia com aspirina.32

         Os pacientes devem continuar tomando aspirina por tempo indeterminado. A administração prolongada de aspirina a pacientes com história de IM está associada a uma redução de 25% dos casos de morte, reinfarto não fatal e acidente vascular cerebral (AVC).32

 

 

Figura 3. Mortalidade de 35 dias em 17.187 casos de suspeita de infarto do miocárdio (IM) agudo, no II International Study of Infarct Survival (ISIS-2). Neste estudo, a aspirina reduziu a mortalidade de 30 dias em 23% e mostrou-se quase tão efetiva quanto a estreptoquinase. Um benefício adicional foi alcançado em pacientes tratados com aspirina e estreptoquinase juntas.17

 

         Dados sugerem que doses mais baixas de aspirina (75 a 100 mg) são tão efetivas quanto doses maiores, tendo sido demonstrado que as doses menores causam menos sangramentos. Do mesmo modo, a administração prolongada de baixas doses de aspirina é preferida ao uso de doses de 325 mg.33

 

Analgesia

         O alívio da dor pode estar entre as terapias inicialmente oferecidas aos pacientes com IAM. O desconforto torácico persistente geralmente é causado pela isquemia em curso. Embora o objetivo final da terapia seja eliminar a isquemia, a analgesia deve ser administrada sem demora. Além de proporcionar maior conforto aos pacientes, o alívio da dor pode diminuir a efusão de catecolaminas, característica dos estágios iniciais de IAM, e, assim, reduzir a demanda miocárdica de oxigênio. O sulfato de morfina IV é comumente utilizado neste contexto, para promoção do alívio da dor.

 

Terapia de reperfusão

         A terapia de reperfusão pode ser alcançada por ICP (anteriormente referida como angioplastia coronariana primária, angioplastia coronariana transluminal percutânea [ACTP] ou angioplastia com balão) ou terapia trombolítica.

 

Estratégias de reperfusão e resultados

Importância do tempo na reperfusão

         Muitos dos fatores preditores dos resultados clínicos iniciais em casos de IM independem do tratamento. A maior parte da mortalidade inicial é explicada por fatores como idade do paciente, frequência cardíaca inicial e pressão arterial, classificação de Killip inicial [Tabela 2] e localização do infarto. Entretanto, o momento da administração da terapia de reperfusão é decisivo como fator determinante do resultado, sendo um dos poucos determinantes do resultado clínico inicial que é controlado pelo médico. Muitos estudos revelaram que os pacientes com IM tratados mais rapidamente apresentaram menor mortalidade e, entre os sobreviventes, menor tamanho de infarto [Figura 4].34 A partir desta constatação, passou a ser recomendado que o tempo decorrido entre a chegada do paciente ao departamento de emergência e a administração da terapia trombolítica não ultrapassasse 30 minutos.35 O intervalo mais crítico consiste no tempo decorrido entre a manifestação do sintoma e a obtenção da reperfusão, em vez do início da terapia. Dessa forma, a terapia cujo início é mais demorado pode de fato ser superior, caso promova a reperfusão mais rapidamente do que outra terapia cujo início seja mais rápido (p. ex., terapia trombolítica). A força-tarefa do ACC/AHA estabeleceu uma recomendação de classe I para o uso de ICP em casos de pacientes com IAM com supra de ST que cheguem ao hospital dentro de 12 horas após a manifestação do sintoma e possam ser submetidos em 90 minutos a um procedimento conduzido por clínicos competentes.31 Havendo indisponibilidade da ICP ou atraso significativo de sua implementação, recomenda-se instituir a terapia trombolítica. A força-tarefa do ACC/AHA estabeleceu uma recomendação de classe I para o uso da terapia trombolítica em qualquer caso de paciente com IAM com supra de ST e sem contraindicações à trombólise que chegue a um estabelecimento incapaz de fornecer uma intervenção imediata e especializada com ICP dentro de 90 minutos, após o primeiro contato médico.31 Após a chegada do paciente, o atraso na administração dos agentes trombolíticos não deve exceder 30 minutos.31 A instituição da terapia de reperfusão, seja com ICP ou trombolíticos, não deve esperar a disponibilização dos resultados de biomarcadores cardíacos. A implementação imediata da terapia de reperfusão independentemente dos dados de biomarcadores recebeu uma recomendação de classe I.31

 

Tabela 2. Classificação de Killip de IAM

Classe

Manifestações

I

Ausência de insuficiência cardíaca

II

Achados consistentes com insuficiência cardíaca de grau leve a moderado (p. ex., galope S3 isolado; estertores bilaterais em até 50% dos campos pulmonares)

III

Edema pulmonar, estertores em todos os campos pulmonares, regurgitação mitral aguda

IV

Choque cardiogênico (p. ex., estupor, pressão arterial sistólica < 90 mmHg, débito urinário diminuído, edema pulmonar, pele fria e pegajosa

IM = infarto do miocárdio.

 

 

Figura 4. Muitos estudos revelaram uma menor mortalidade (a) e um tamanho de infarto reduzido entre os sobreviventes (b) de infarto do miocárdio (IM) que recebem tratamento mais prontamente. A equação mostra a relação linear existente entre o tamanho do infarto e o momento da instituição do tratamento.34

APSIM = APSAC dans l’Infarctus du Myocarde; Bassand = Bassand study; MITI = Myocardial Infarction Triage and Intervention; TPAT = Tissue Plasminogen Activator, Toronto trial; WWIC = Western Washington Intracoronary streptoki­nase trial; WWIV = Western Washington Intravenous streptokinase trial; WWTPA = Western Washington Tissue Plasminogen Activator trial.

 

         A importância de evitar o atraso hospitalar na realização da angioplastia coronariana primária foi evidenciada em um subestudo do Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (GUSTO-IIb), que comparou este procedimento com a terapia com ativador de plasminogênio tecidual (t-PA).36 Observou-se uma relação nítida entre a duração do intervalo até a realização da angioplastia, após o envolvimento no estudo, e a mortalidade de 30 dias [Figura 5]. A análise de 27.080 pacientes no II National Registry of Myocardial Infarction também revelou a existência de uma relação entre sobrevida e tempo decorrido até a instituição do tratamento com ACTP primária, mesmo depois de realizar os devidos ajustes para os outros fatores de risco de mortalidade.37 Neste estudo, o volume de pacientes tratados com angioplastia no hospital também atuou como fator preditivo do resultado. Observou-se uma mortalidade menor nos hospitais em que um elevado número de pacientes com IAM foi tratado com angioplastia coronariana. Foram realizados estudos nos quais se observou uma taxa de mortalidade inaceitavelmente alta nos hospitais em que a angioplastia primária não foi instituída rapidamente. A minimização do atraso no início deste tratamento resultou em diminuição da mortalidade.38 Sendo assim, do mesmo modo como na terapia trombolítica, a velocidade com que a reperfusão é alcançada parece ser importante como fator determinante do resultado clínico. A melhor terapia de reperfusão (angioplastia coronariana ou terapia trombolítica) não é necessariamente aquela que pode ser mais prontamente iniciada, mas aquela que promove a patência coronariana com maior rapidez. Em geral, deve ser preferida a terapia que restaura mais rapidamente o fluxo e no maior percentual de pacientes.39-41

 

 

Figura 5. Relações existentes entre o tempo decorrido desde o envolvimento no estudo até a inflação do primeiro balão e a mortalidade de 30 dias, no subestudo GUSTO-IIb. Também estão representados os pacientes selecionados para receber angioplastia, mas que não receberam este tratamento.36

ACTP = angioplastia coronariana transluminal percutânea.

 

Transferência para angioplastia primária vs. terapia trombolítica imediata

         O tempo decorrido para obtenção da reperfusão constitui um importante fator preditor modificável do resultado clínico, tanto da trombólise como da angioplastia, embora exerça maior impacto nos pacientes tratados com terapia trombolítica. A transferência imediata para realização de ICP primária constitui uma estratégia terapêutica alternativa para pacientes com IAM com supra de ST inicialmente avaliados em um hospital desprovido de recursos para realização de cirurgia cardíaca onsite.

         Os pesquisadores do PRAGUE-2 randomizaram 850 pacientes com IAM com supra de ST que chegaram dentro de um período de 12 horas a um hospital desprovido de laboratório de cateterismo, para serem submetidos a uma trombólise imediata ou transferidos para tratamento com ICP primária.42 Os pesquisadores determinaram que, durante a fase aguda do IAM com supra de ST, o transporte do paciente a longas distâncias, de um hospital comunitário até um estabelecimento equipado para ICP, é seguro e está associado a uma mortalidade diminuída entre os pacientes que chegam ao hospital depois de 3 horas da manifestação dos sintomas. De modo similar, os pesquisadores do Danish Trial in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)-2 concluíram que a transferência imediata para recebimento de ICP primária, de forma preferencial em relação a uma trombólise imediata, é segura e eficaz.43

         Entretanto, os dados obtidos por estes estudos precisam ser interpretados no contexto dos delineamentos individuais de cada estudo e do modo como de fato foram conduzidos. A distância de transporte máxima, no estudo PRAGUE-2, foi 120 km, e o intervalo de tempo entre o transporte e a inflação do balão foi de apenas 97 ± 27 minutos. No estudo DANAMI-2, o intervalo decorrido desde a chegada do paciente até o início do tratamento no ramo de trombólise do estudo foi de 51 minutos, enquanto o tempo necessário para transferir os pacientes para recebimento de ICP primária foi de 155 minutos (p < 0,0001). É razoável afirmar que os benefícios relatados, associados particularmente a esta estratégia terapêutica nos estudos clínicos controlados e randomizados mencionados (isto é, PRAGUE-2 e DANAMI-2), somente podem ser alcançados se tempos similares de transferência e de chegada-balão forem reproduzidos na prática clínica. Os achados encontrados pelos pesquisadores do NRMI-4 não são reafirmadores acerca deste aspecto.

 

Angiografia coronariana após o infarto do miocárdio (IM) na ausência de complicações

         O papel da angiografia coronariana após o IM na ausência de complicações continua sendo controverso, no caso dos pacientes que foram submetidos à terapia trombolítica. A angiografia coronariana, em casos de pacientes inicialmente tratados com agentes trombolíticos, foi avaliada pelo II Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-II) Study, bem como nos estudos Should We Intervene Following Thrombolysis? (SWIFT), Treatment of Post­thrombolytic Stenoses (TOPS) e, mais recentemente, por um estudo alemão.44-47 A partir destes estudos, tornou-se evidente que os pacientes submetidos à terapia trombolítica que não desenvolvem complicações apresentam baixo risco de reinfarto e morte após receberem alta. Também ficou evidente que o desempenho rotineiro da angiografia coronariana e da angioplastia coronariana não resulta na diminuição da ocorrência de eventos adversos. Apesar da publicação destes estudos bem delineados, tem havido uma considerável relutância por parte dos médicos em aceitar seus resultados. No mundo inteiro, continua havendo uma variabilidade significativa em termos de frequência com que a angiografia coronariana é realizada para estes pacientes.

         Estudos recentes, em que stents foram utilizados de forma rotineira, sugerem que uma estratégia invasiva de fato pode estar associada à obtenção de um resultado melhor, em comparação aos resultados proporcionados pela estratégia de tratamento isquemia-orientado após um IAM com supra de ST.48 Um pool de análises de 5 estudos, com participação de mais de 1.200 pacientes, sugeriu a obtenção de taxas menores de morte e de reinfarto com a adoção de uma estratégia invasiva após o IAM com supra de ST. As tendências à ocorrência mais frequente de AVC e sangramentos não alcançaram significância estatística nem foram consideradas mais importantes que os benefícios evidentes subsequentes à adoção rotineira de uma estratégia invasiva. Apesar de serem menores e certamente inconclusivos, estes estudos – aliados ao risco atualmente reduzido associado à angiografia e ICP, em comparação ao risco existente na era da angioplastia com balão – são aceitos por muitos como justificativas para a adoção de uma estratégia invasiva após a administração da terapia lítica em casos de IAM com supra de ST.

         Embora todos os estudos referidos, bem como pools de dados, não devam ser considerados definitivos, muitos cardiologistas se sentem mais confortáveis em tratar pacientes que sofreram IM quando a anatomia coronariana destes pacientes é conhecida. Os pacientes de baixo risco podem receber alta hospitalar mais rapidamente. Pacientes com doença envolvendo o tronco principal esquerdo ou múltiplos vasos, em particular aqueles com função ventricular reduzida, podem ser encaminhados para a cirurgia de revascularização ou tratamento percutâneo. Pacientes que apresentam oclusão persistente da artéria envolvida no infarto talvez sejam beneficiados pela revascularização, devido aos efeitos favoráveis do remodelamento, bem como da diminuição da arritmia ventricular e da melhora da habilidade da artéria infartada em vir a fornecer um fluxo sanguíneo colateral para as outras artérias coronarianas. Mesmo assim, até serem demonstrados os benefícios proporcionados pelo cateterismo cardíaco, no caso de pacientes assintomáticos que passaram por um IM sem complicações, recomenda-se a adoção de uma estratégia conservadora para pacientes submetidos à terapia trombolítica, enquanto a angiografia coronariana é recomendada somente para pacientes hemodinamicamente instáveis ou que apresentem isquemia espontânea ou exercício-induzida. Este tipo de estratégia é segura e está associado a um resultado clínico satisfatório

         Os pacientes que não receberam terapia trombolítica apresentam maior risco de reinfarto e morte, em comparação àqueles submetidos à terapia trombolítica. O papel da angiografia coronariana, em casos de pacientes com IAM não submetidos à terapia trombolítica, ainda não foi investigado. Nos pacientes cujos infartos são complicados pelo comprometimento hemodinâmico ou dor torácica pós-infarto, ou em casos de pacientes com doenças multivasculares ou suspeita de redução da função ventricular, a angiografia coronariana provavelmente é útil. Permanece incerto se a angiografia coronariana deve ser realizada de forma rotineira em casos de pacientes não submetidos à terapia trombolítica, que não apresentam tais características de alto risco. É impossível assumir uma posição definitiva em relação a estas recomendações na ausência de estudos apropriados. De modo não surpreendente, os padrões da prática variam amplamente não só nos Estados Unidos, mas no mundo inteiro, quando se trata destes pacientes.

 

Revascularização em pacientes sem elevação de segmento ST

         A ICP imediata ainda não foi devidamente estudada em casos de pacientes com dor torácica sem elevação do segmento ST. E não é possível assumir uma posição definitiva em relação ao uso deste procedimento, neste contexto. Todavia, sejam quais forem os achados do ECG, a ICP é amplamente considerada benéfica para pacientes com desconforto torácico do tipo isquêmico que persiste mesmo com a terapia clínica. Muitos pacientes que apresentam dor torácica prolongada sem elevação do segmento ST não sofrem de IM. A probabilidade de haver infarto aumenta diante da existência de anormalidades de repolarização no ECG e quando o paciente apresenta fatores de risco para doença arterial coronariana. Em casos de pacientes com estenose arterial coronariana significativa, a realização de uma ICP imediata ou de uma cirurgia de revascularização pode ser apropriada. Em pacientes sem doença arterial coronariana significativa, a angiografia imediata também pode ser extremamente útil, podendo proporcionar a retirada das medicações cardíacas, alta da unidade de terapia coronariana e avaliação diagnóstica apropriada, que frequentemente pode ser continuada no ambulatório. A angiografia imediata é recomendada para todos os pacientes com hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva ou choque cardiogênico, independentemente dos resultados iniciais de ECG, uma vez que a revascularização imediata parece diminuir a mortalidade neste contexto.49 Além disso, há evidências sugerindo benefício para a realização de uma avaliação invasiva de rotina de todos os pacientes internados em consequência de angina instável ou IAM sem elevação do segmento ST (IAM sem supra de ST).50

         No estudo TIMI-IIIb, uma estratégia de intervenção precoce foi comparada a uma estratégia conservadora em 3.000 pacientes que apresentavam angina instável, episódio recente de IM sem onda Q ou dor torácica prolongada sem elevação do segmento ST no ECG.51 Os pacientes foram randomizados para receber angiografia precoce ou terapia clínica. No grupo alocado para terapia clínica, somente os pacientes que subsequentemente apresentaram dor torácica recorrente ou teste de esforço positivo foram submetidos à angiografia. Embora as mortes e episódios de IM tenham ocorrido com frequências similares em ambos os grupos, o estudo demonstrou que a internação inicial foi mais longa e a necessidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu terapia conservadora. Subsequentemente, no II Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC-II), foi demonstrado que uma estratégia invasiva precoce diminuiu tanto a mortalidade como os episódios de IM em 1 ano.52 Em outro estudo, o Treat Angina with Aggrastat [tirofiban] and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conserva­tive Strategy – Thrombolysis in Myocardial Infarction-18 (TACTICS-TIMI-18), constatou-se que uma estratégia invasiva precoce reduziu o desfecho combinado de morte ou IM.53 Em ambos os estudos, FRISC-II e TACTICS-TIMI-18, os pacientes que apresentavam maior risco, como aqueles com valores positivos de troponina e depressão do segmento ST no momento de ingresso no estudo, exibiram as maiores taxas de evento e foram mais beneficiados pela estratégia invasiva precoce.

         Desde a realização destes estudos de referência, muitos estudos adicionais semelhantes foram conduzidos. Uma análise combinada dos estudos indicou que a estratégia invasiva de fato é substancialmente benéfica: o perigo inicial associado à ICP foi superado pelos benefícios alcançados decorridos meses e anos da liberação hospitalar.54 Quanto maior era a duração do seguimento, mais evidente este benefício se mostrou. Esta observação possibilitou a individualização do tratamento para pacientes com IAM sem supra de ST. Pacientes relativamente inativos e que apresentam baixa expectativa de vida podem não ser beneficiados pelo procedimento de revascularização, que impõe um perigo inicial. Na maioria dos demais casos, é possível esperar benefícios decorrentes da angiografia e da revascularização, desde que o paciente apresente anatomia adequada.

         A atualização das diretrizes do ACC/AHA para angina instável, publicada em 2007, resumiu os dados referentes às estratégias invasivas iniciais vs. conservadoras iniciais para pacientes com angina instável ou IAM sem supra de ST e lançou um conjunto atualizado de recomendações para orientar a tomada de decisão clínica neste contexto [Tabela 3].

 

Tabela 3. Recomendações de classe I para o uso de uma estratégia invasiva no tratamento de pacientes com angina instável ou IMENST55

A adoção de uma estratégia invasiva inicial é recomendada para pacientes com angina instável ou IAM sem supra de ST, na ausência de comorbidades sérias, que apresentem qualquer um dos seguintes indicadores de alto risco (nível de evidência A):

Angina/isquemia recorrente em repouso ou diante de baixo nível de atividade, apesar da terapia médica intensiva

Níveis elevados de troponina T ou I

Depressão nova ou provável do segmento ST

Sinais/sintomas de insuficiência cardíaca ou aparecimento/piora de regurgitação mitral

Achados de alto risco em teste de estresse não invasivo

Instabilidade hemodinâmica

Taquicardia ventricular contínua

ICP em um período de 6 meses

Cirurgia de revascularização miocárdica prévia

Escores de alto risco (p. ex., TIMI, GRACE)

Função ventricular esquerda reduzida (fração de ejeção < 40%)

Na ausência de qualquer um destes achados, uma estratégia conservadora inicial ou uma estratégia invasiva inicial podem ser oferecidas a pacientes internados que não apresentem contraindicações à revascularização (nível de evidência B)

As recomendações de classe I referem-se às condições para as quais há evidências ou consenso geral de que um dado procedimento é útil e efetivo.

Evidência de nível A (mais alto) = derivada de múltiplos estudos clínicos randomizados; evidência de nível B (intermediário) = derivada de um número limitado de estudos clínicos randomizados, estudos não randomizados ou registros observacionais.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; ICP = intervenção coronariana percutânea; IM = infarto do miocárdio; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

 

Terapia trombolítica

         A terapia trombolítica foi amplamente investigada em estudos prospectivos, randomizados e controlados, envolvendo mais de 50.000 pacientes. Nestes estudos, a terapia trombolítica comprovadamente diminuiu em 29% a mortalidade entre pacientes com elevação do segmento ST tratados dentro de um período de 6 horas após o surgimento da dor torácica [Figura 6].56 O benefício proporcionado por esta terapia em termos de sobrevida se mantém por vários anos.57 Este benefício é alcançado por meio da rápida restauração do fluxo sanguíneo junto a uma artéria coronária obstruída.58-60

 

 

Figura 6. Dados oriundos de 5 megaestudos controlados sobre terapia trombolítica, amplos o bastante para detectar uma diferença de mortalidade entre os ramos trombolítico e não trombolítico (controle) dos estudos. Pools de dados destes 5 estudos (não mostrados aqui) revelaram uma redução de 29% da mortalidade entre os pacientes tratados dentro de 6 horas após a manifestação dos sintomas.56

AIMS = APSAC International Mortality Study; ASSET = Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombosis; GISSI = Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico; GISSI-2 = Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Myocardico; ISAM = Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction; NS = não significativo.

 

         A terapia trombolítica é fortemente recomendada aos pacientes com elevação do segmento ST detectada em 2 ou mais derivações contínuas, que apresentem uma dor torácica com duração inferior a 6 horas, para pacientes com sintomas clássicos de infarto, nos quais um bloqueio de ramo impeça a detecção da elevação do segmento ST56 e para pacientes que apresentem uma dor torácica com duração de 6 a 12 horas (embora, para este grupo, sejam esperados menos benefícios). Os potenciais benefícios devem ser ponderados contra os potenciais riscos em casos de pacientes que apresentam contraindicações relativas à terapia trombolítica (ver adiante).17,61 É importante calcular a duração do infarto como sendo o tempo decorrido desde o último intervalo livre de dor. Frequentemente, a artéria infartada abre e fecha espontaneamente durante os estágios iniciais do infarto, em que o paciente pode alternar entre intervalos sem dor e dolorosos. A janela de benefício proporcionada pela terapia trombolítica pode ser maior que 12 horas se o fluxo anterógrado tiver sido, ainda que brevemente, restaurado.

 

Contraindicações à terapia trombolítica

         As contraindicações à terapia trombolítica incluem todas as condições predisponentes a um sangramento significativo. A complicação hemorrágica mais temida é a hemorragia intracerebral, que é fatal em mais de metade dos casos. Os fatores de risco para o desenvolvimento de hemorragia intracerebral incluem idade avançada, baixo peso corporal, hipertensão, uso de varfarina e episódio anterior de AVC.6,62 Os pacientes com sangramento gastrintestinal e aqueles recém-submetidos a uma cirurgia também apresentam risco aumentado de sangramento. Mesmo que haja fatores de risco para sangramento, estes ainda podem ser suplantados pelos potenciais benefícios da terapia trombolítica. Os idosos, por exemplo, ainda que apresentem maior risco de hemorragia intracerebral do que os pacientes mais jovens, devem ser considerados candidatos à terapia trombolítica, porque a mortalidade absoluta crescente destes pacientes sofre uma diminuição mais significativa em decorrência da terapia trombolítica do que aquela observada entre os pacientes jovens.56

         Em casos de pacientes com achados de ECG diferentes da elevação do segmento ST ou do bloqueio de ramo, foi demonstrado que a terapia trombolítica é inútil ou até deletéria. Seu uso não é recomendado para estes pacientes.17,56

 

Seleção do agente trombolítico

         Muitos regimes trombolíticos diferentes se mostraram efetivos no tratamento do IAM, e muitos outros estão sendo investigados. Em princípio, o regime trombolítico preferido restauraria mais rapidamente o fluxo sanguíneo anterógrado normal em uma artéria coronária obstruída em um número maior de pacientes, bem como estaria associado à menor taxa de reoclusão e a um menor risco de complicações hemorrágicas graves. O estudo Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries (GUSTO)-I avaliou 4 regimes trombolíticos para determinar qual estava associado à maior sobrevida geral e à maior sobrevida em 30 dias livre de AVC. Os regimes avaliados foram: (1) uma dose de ataque peso-ajustada de t-PA e heparina IV; (2) um regime de estreptoquinase e heparina IV; (3) um regime de estreptoquinase e heparina subcutânea; e (4) uma combinação de t-PA IV e estreptoquinase administrados ao mesmo tempo com heparina IV. A dose de ataque peso-ajustada de t-PA mostrou-se moderadamente superior aos demais regimes trombolíticos [Figura 7].59 Entretanto, devido ao custo quase 10 vezes maior do t-PA, em comparação ao custo da estreptoquinase IV, e também por causa da baixa margem de superioridade do t-PA (1 vida salva a cada 1.000 pacientes tratados), alguns médicos preferem a terapia com estreptoquinase, mais econômica, particularmente para os pacientes que apresentam menor risco de morte (como aqueles com infarto inferior sem complicações) e os idosos, que são mais propensos a desenvolverem complicações hemorrágicas com o uso de t-PA do que com estreptoquinase. O t-PA está associado a uma maior frequência de hemorragia intracerebral, em comparação à estreptoquinase.59 Neste grupo de pacientes, a recomendação para uso da estreptoquinase é amplamente guiada pelo custo mais baixo. Se os custos do t-PA e da estreptoquinase fossem similares, o t-PA seria mais provavelmente o tratamento preferido para todos os subgrupos, com a possível exceção dos pacientes que apresentam risco aumentado de hemorragia intracerebral, para os quais a estreptoquinase poderia ser a terapia preferida.

 

 

Figura 7. Frequência de casos de morte ou acidente vascular cerebral (AVC) incapacitante no período de 30 dias após a inclusão de 41.021 pacientes no estudo Global Utilization of Strepto­kinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries (GUSTO-I). O regime com fator ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) front-loaded (dose de ataque) mostrou-se superior aos demais regimes trombolíticos.59

IV = via endovenosa.

 

         A terapia com estreptoquinase é contraindicada para pacientes que recentemente tenham recebido uma dose de estreptoquinase, devido à formação de anticorpos dirigidos contra o fármaco. Estes anticorpos limitam a eficácia das doses repetidas e aumentam o risco de reações alérgicas. Nestes casos, foi sugerido que o fármaco não seja readministrado ao paciente durante pelo menos 2 anos.

         Novos agentes trombolíticos foram desenvolvidos na esperança de encontrar terapias mais seguras e efetivas. Um destes agentes, o reteplase, consiste em um fator ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) que é uma forma mutante do alteplase. O reteplase é mais fácil de administrar do que o alteplase e, graças à meia-vida mais prolongada, pode ser administrado como 2 bolos de 10 mU separados por um intervalo de 30 minutos, com administração concomitante de aspirina e heparina IV. Diversos estudos-piloto sugeriram que o reteplase apresenta uma taxa de patência inicial superior às taxas de patência da estreptoquinase e do alteplase. No estudo International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT), 6.010 pacientes com IAM receberam reteplase ou estreptoquinase em um período de 12 horas após a manifestação dos sintomas.63 A mortalidade em 35 dias, que foi o termo primário do estudo, foi de 9,02% entre os pacientes tratados com reteplase, em comparação aos 9,53% observados entre os pacientes tratados com estreptoquinase – uma diferença não estatisticamente significativa (intervalo de confiança de 95% = 1,98 a 0,96). Isto sugere que o reteplase foi no mínimo tão efetivo quanto a estreptoquinase.

         No estudo GUSTO-III, o reteplase foi comparado ao t-PA em 15.059 pacientes com IAM atendidos dentro de 6 horas após o início dos sintomas.64 Os pacientes receberam reteplase ou uma infusão acelerada de t-PA. Entre os pacientes tratados com reteplase, a mortalidade de 30 dias foi de 7,47%, em comparação aos 7,24% observados entre os paciente tratados com t-PA (p = 0,54; razão de probabilidades = 1,03; intervalo de confiança de 95% = 0,91 a 1,18). As taxas de mortalidade associadas a ambos os agentes foram, portanto, similares. Além disso, é provável que ambos os agentes sejam equivalentes em termos de eficácia, embora não de forma definida.

 

Terapia de combinação

         A terapia de combinação, definida pelo uso de agente trombolítico e um inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, foi proposta como alternativa à terapia trombolítica isolada para o tratamento do IAM com supra de ST. Esta estratégia é sustentada por dados oriundos de alguns estudos que demonstraram taxas melhoradas de fluxo de TIMI-3 após a terapia de combinação, em comparação ao uso isolado da terapia trombolítica.65,66 Entretanto, resultados desapontadores foram obtidos por 2 estudos controlados randomizados que avaliaram os resultados clínicos alcançados após as respectivas estratégias de reperfusão anteriormente mencionadas.

         O estudo GUSTO-V randomizou 16.588 pacientes com IAM com supra de ST, atendidos dentro de 6 horas após a manifestação dos sintomas, para receberem a dose-padrão de reteplase ou metade da dose de reteplase e uma dose integral de abciximab.67 Em 30 dias, a incidência dos casos de morte no ramo tratado com reteplase foi de 5,9% vs. 5,6% no ramo que recebeu terapia de combinação (p = 0,43). Estes dados sugerem que a terapia de combinação não proporciona benefícios em termos de mortalidade. Por outro lado, 5 de um total de 16 desfechos secundários pré-especificados foram reduzidos a um grau estatisticamente significativo (p < 0,05), sugerindo que a terapia de combinação exerceu impacto benéfico sobre a incidência de eventos isquêmicos recorrentes, como também sobre o desenvolvimento das complicações mecânicas e elétricas associadas ao IM (p. ex., reinfarto não fatal, isquemia recorrente, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sustentada e bloqueio atrioventricular). Entretanto, estes benefícios clínicos foram contrapostos por: aumento da incidência de sangramentos de diversos tipos (13,7% com monoterapia vs. 24,6% com terapia de combinação; p < 0,0001); sangramentos não intracranianos espontâneos, moderados ou severos (1,9% vs. 4,3%; p < 0,0001); sangramento severo (0,5% vs. 1,1%; p < 0,0001); e sangramento com necessidade de transfusão sanguínea (4% vs. 5,7%; p < 0,0001). Além disso, houve subgrupos de pacientes cujo sangramento intracraniano foi intensificado pela terapia de combinação. Observou-se uma associação significativa (p = 0,033) entre idade (< 75 anos ou = 75 anos) e hemorragia intracraniana no ramo submetido à terapia de combinação.

         O estudo Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT)-3 randomizou 6.095 pacientes para receberem 1 dentre 3 regimes terapêuticos: uma dose integral de tenecteplase e enoxaparina; meia dose de tenecteplase e infusão de heparina não fracionada em baixa dose peso-ajustada, mais uma infusão de 12 horas de abciximab; ou uma dose integral de tenecteplase e uma infusão de 48 horas de heparina não fracionada peso-ajustada.68 A mortalidade dentro do hospital não diferiu significativamente entre os 3 grupos. O regime de tratamento com abciximab diminuiu as taxas hospitalares de reinfarto e isquemia refratária. Embora as taxas de hemorragia intracraniana tenham sido similares, as taxas de outros tipos de sangramento importantes foram significativamente mais altas no ramo do estudo tratado com abciximab. O ramo que recebeu enoxaparina sugeriu a existência de uma taxa maior de sangramento intracraniano em idosos. Este achado foi corroborado pelo estudo ASSENT-PLUS, no qual foi necessário mudar a dose de enoxaparina quando este foi administrado com um agente trombolítico em pacientes idosos.69

         Outro estudo, intitulado Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE), internacional, duplo-cego e placebo-controlado, envolveu 2.452 pacientes com IAM com supra de ST que foram atendidos dentro de 6 horas após o início dos sintomas, com uma espera estimada de 1 a 4 horas para a realização do cateterismo. Estes pacientes foram randomizados em 3 ramos: (1) meia dose de reteplase e uma dose integral de abciximab, antes da transferência imediata para realização de ICP (ICP combinação-facilitada); (2) abciximab seguido de transferência para realização de ICP (ICP abciximab-facilitada); ou (3) abciximab no laboratório de cateterismo imediatamente antes da ICP (ICP primária).70 Todos os pacientes receberam heparina não fracionada ou enoxaparina antes de serem submetidos à ICP. O desfecho primário (uma composição de mortalidade por causas diversas, fibrilação ventricular > 48 horas, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva ao longo de 90 dias) foi alcançado por 9,8%, 10,5% e 10,7% dos pacientes nos grupo combinação-facilitado, abciximab-facilitado e ICP primária, respectivamente (p = 0,55). Os desfechos secundários (> 70% de resolução do segmento ST, avaliado em 60 a 90 minutos após a randomização e indicativo de reperfusão precoce) foi alcançado mais frequentemente pelos pacientes do grupo ICP combinação-facilitada (43,9%) do que pelos pacientes do grupo ICP abciximab-facilitada (33,1%) ou do grupo ICP primária (31%) (p = 0,003 vs. ICP primária; p = 0,013 vs. ICP abciximab-facilitada). Esta constatação enfatiza a necessidade de escolher os desfechos subordinados dos estudos com bastante cautela, porque estes muitas vezes não estão correlacionados com desfechos clinicamente importantes. A mortalidade em 90 dias em cada ramo foi, respetivamente, de 5,2%, 5,5% e 4,5% (p = 0,49). Até o momento da liberação ou no dia 7, houve desenvolvimento de hemorragia intracraniana, respectivamente, em 0,6%, 0% e 0,1% dos casos (p = 0,06). Um sangramento não intracraniano menor/significativo associado a TIMI foi detectado em 14,5%, 10,1% e 6,9% dos pacientes, respectivamente (p < 0,001). Concluiu-se que, de forma consistente com os estudos anteriores, a facilitação com meia dose de terapêutica fibrinolítica e um inibidor IIb/IIIa (reteplase e abciximab, neste estudo) ou apenas com abciximab não resulta em melhora dos resultados clínicos e ainda intensifica o sangramento.

 

Angioplastia coronariana primária

         Em estudos prospectivos randomizados, em que a angioplastia coronariana primária [Figura 8] foi comparada ao uso de diferentes agentes trombolíticos, constatou-se que a primeira estava associada a uma morbidade e mortalidade menores.71-75 Embora a maioria dos estudos individuais fossem pequenos demais para detectar diferenças de mortalidade estatisticamente significativas, os dados destes estudos reunidos em pool demonstraram de maneira convincente que uma angioplastia coronariana primária é a terapia preferida para pacientes com IAM nas instituições onde este procedimento pode ser realizado sem atrasos [Figura 9].76

 

 

Figura 8. (a) Vista oblíqua anterior esquerda de uma artéria descendente anterior esquerda de um paciente com infarto do miocárdio (IM) anterior agudo. (b) A patência foi restaurada pela angioplastia coronariana direta em 17 minutos após a chegada do paciente no laboratório de cateterismo. Como consequência, o paciente apresentou resolução imediata dos sintomas.

 

 

Figura 9. Resultados de uma revisão quantitativa de 23 estudos randomizados sobre angioplastia vs. terapia trombolítica endovenosa (IV) para infarto do miocárdio (IM) agudo.76 O resultado clínico foi melhor nos pacientes tratados com angioplastia.

AVC = acidente vascular cerebral.

 

         O estudo GUSTO-IIb foi planejado para ser amplo o bastante para confirmar a diminuição da mortalidade encontrada pelos estudos menores randomizados.77 Os resultados do estudo indicaram que, em comparação à terapia trombolítica, a angioplastia coronariana primária está associada a menores taxas de mortalidade, reinfarto e frequência de AVC durante o período de 30 dias após a inclusão dos pacientes no estudo [Figura 10]. No entanto, o grau de benefício associado à angioplastia coronariana primária foi significativamente menor do que aquele observado nos estudos randomizados anteriores. Esta constatação deveu-se em parte à menor frequência com que os pacientes selecionados para receberem angioplastia no GUSTO-IIb tenham sido de fato submetidos ao procedimento e também, em parte, à menor frequência com que o fluxo sanguíneo coronariano anterógrado normal foi alcançado pelos pacientes que se submeteram à angioplastia coronariana.

 

 

Figura 10. Os resultados do subestudo GUSTO-IIb, comparando a angioplastia coronariana primária à terapia acelerada com fator ativador de plasminogênio tecidual (t-PA), indicaram que a angioplastia primária estava associada a menores mortalidade, reinfarto e frequência de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no período de 30 dias subsequentes à inclusão dos pacientes no estudo.77

IM = infarto do miocárdio; NS = não significativo; t-PA = ativador de plasminogênio tecidual.

 

         A consistência dos resultados favoráveis à angioplastia coronariana primária e a velocidade e frequência mais altas com que este procedimento consegue restaurar o fluxo para uma artéria coronária obstruída sustentam a conclusão de que a angioplastia coronariana primária é preferível à terapia trombolítica nas instituições em que é possível executá-la rapidamente e com um alto índice de sucesso.78 Estudos demonstraram que o atraso excessivo em realizar a angioplastia coronariana primária, bem como a inexperiência de quem a executa acarretam uma mortalidade maior do que aquela observada quando o procedimento é conduzido com rapidez e por profissionais experientes.37 Foi recomendado que a angioplastia primária seja realizada somente em hospitais onde é possível demonstrar um alto índice de sucesso e uma baixa taxa de complicações, e também onde o procedimento seja conduzido em pelo menos 80 a 90% dos pacientes com IAM confirmado.76,79 A necessidade de um backup cirúrgico é controversa, pois foram obtidos resultados excelentes nos centros sem nenhum backup cirúrgico.80 Entretanto, o backup cirúrgico é recomendado porque cerca de 5% dos pacientes com IAM submetidos a uma angioplastia coronariana imediata necessitam de cirurgia emergencial, seja em decorrência da falha da angioplastia ou, mais comumente, devido à existência de uma anatomia coronariana letal que impede a realização da angioplastia primária.

         A transferência imediata para realização da angioplastia primária constitui uma estratégia terapêutica alternativa para pacientes com IAM com supra de ST inicialmente avaliados em hospitais desprovidos de unidades de cirurgia cardíaca.

 

Terapia antiplaquetária

         Terapia com aspirina e clopidogrel. A aspirina deve ser fornecida o mais cedo possível aos pacientes com suspeita de IAM com supra de ST e mantida por tempo indefinido. A alergia verdadeira à aspirina representa a única exceção a esta recomendação.31 As diretrizes do ACC/AHA publicadas em 2004 estabeleceram recomendações de classe I para o uso de clopidogrel em todos os casos de pacientes tratados com ICP primária.31 Para os pacientes submetidos à ICP, o clopidogrel deve ser administrado como uma dose inicial de 600 mg. Embora não tenham sido realizados estudos randomizados que avaliassem o uso do clopidogrel na ICP primária, a análise retrospectiva de 38 estudos envolvendo 8.429 pacientes revelou que os estudos que forneceram clopidogrel obtiveram, após os devidos ajustes, um aumento aproximado de 50% na frequência de fluxo de TIMI-2 ou TIMI-3 na angiografia inicial e cerca de metade da frequência de casos de morte e reinfarto, em comparação à administração mais tardia do clopidogrel.81 Sabe-se que a dose de 600 mg é suficiente para promover inibição máxima da agregação em um período de 2 a 3 horas, de forma significativamente mais rápida do que com uma dose de 300 mg. E dados de estudos limitados sugerem que os resultados produzidos pela dose de 600 mg podem ser melhores do aqueles alcançados com 300 mg.55

         No caso dos pacientes que recebem terapia fibrinolítica, existem dados significativos demonstrando que a administração de clopidogrel melhora o resultado. No estudo Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY), 3.491 pacientes com 18 a 75 anos de idade, que tinham recebido um agente fibrinolítico para tratamento de IAM com supra de ST, foram randomizados para receber uma dose inicial de 300 mg de clopidogrel seguida de 75 mg/dia ou placebo.82 O desfecho primário do estudo foi uma combinação não usual de desfechos subordinados e clínicos: oclusão de uma artéria (fluxo de TIMI de grau 0/1), morte ou reinfarto antes da obtenção de um angiograma (que, segundo as recomendações, deveria ser realizado em 2 a 8 dias após a inclusão do paciente no estudo). A ocorrência menos frequente de uma oclusão conduziu o termo do estudo, tendo sido significativamente reduzida pelo clopidogrel (15% vs. 21,7%; relação de probabilidades = 0,64; p < 0,001). O número de mortes não diminuiu e, na verdade, aumentou com o uso de clopidogrel neste momento inicial (2,6% vs. 2,2%; relação de probabilidades = 1,17; p = 0,49). Aos 30 dias, contudo, as ocorrências de morte, reinfarto e isquemia recorrente tenderam a ser menos frequentes no grupo selecionado para receber clopidogrel; mas o motivo desta menor frequência não está relacionado à obtenção de uma reperfusão mais rápida neste grupo. De fato, todos os pacientes foram submetidos ao monitoramento contínuo de seus segmentos ST, e os pacientes escolhidos para receberem clopidogrel não apresentaram resolução mais rápida da elevação do segmento ST, que constitui um marcador não invasivo do sucesso da reperfusão. Em vez disso, o melhor resultado alcançado foi atribuído a uma taxa reduzida de complicações entre os pacientes submetidos à ICP durante ou após a angiografia. É provável que esta taxa reduzida se deva ao pré-tratamento com clopidogrel, que comprovadamente diminuiu o desenvolvimento de complicações associadas aos procedimentos em estudos anteriores.83,84

         Entretanto, o CLARITY não permitiu a inclusão de pacientes com mais de 75 anos de idade, os quais apresentam risco aumentado de sangramento e, em particular, AVC hemorrágico. E quais seriam as recomendações para estes pacientes? A resposta está no estudo Clopidogrel & Metoprolol in Myocar­dial Infarction Trial (COMMIT), conduzido exclusivamente na China.85 Neste estudo, 45.852 pacientes considerados como tendo infarto e apresentando evidência de infarto baseada no segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo foram randomizados para receber 75 mg de clopidogrel sem dose inicial ou placebo. Os resultados obtidos foram relatados com base na condição do paciente no momento da alta hospitalar, dentro de um período máximo de 28 dias (média de 16 dias). Metade dos pacientes receberam um agente fibrinolítico, mais comumente a uroquinase. Os resultados foram notáveis. O clopidogrel não só foi associado a uma redução no desfecho combinado de morte, reinfarto ou AVC (9,3% vs. 10,1%; uma redução de 9% do risco relativo; p = 0,002) como também a uma menor mortalidade, quando analisado separadamente (7,5% vs. 8,1%; uma redução de 7% do risco relativo; p = 0,03). Nenhum aumento da ocorrência de hemorragia intracraniana foi observado. Notavelmente, a mesma diminuição do risco foi observada durante as primeiras 24 horas após a inclusão dos pacientes, bem como em períodos mais tardios. Esta observação não fora prevista, pois se acreditava que a dose diária de 75 mg de clopidogrel demorava dias para promover uma inibição identificável da agregação plaquetária. Estes dados sugerem que o clopidogrel pode proporcionar benefícios independentemente da inibição da agregação. De fato, acredita-se que a inibição da ativação das plaquetas contribua para seus efeitos benéficos.

 

         Terapia com inibidor de glicoproteína IIb/IIIa. As diretrizes do ACC/AHA publicadas em 2004 estabeleceram recomendações de classe IIa para instituição do tratamento com abciximab, o mais rápido possível e antes da ICP (com ou sem colocação de stents), em casos de pacientes com IAM com supra de ST.31 Esta recomendação baseia-se em diversos estudos, entre os quais Randomized, Placebo-Controlled Trial of Abciximab with Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction (RAPPORT), Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-2 (ISAR-2), Abciximab before Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regard­ing Acute and Long-term Follow-up (ADMIRAL) e, mais recentemente, o estudo Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC).86-89 Os resultados obtidos por estes 4 estudos diferem, em parte, porque foram utilizados desfechos de estudo distintos, em parte, devido à alta frequência de não adesão ao protocolo em alguns estudos, e em parte, por causa das diferenças existentes entre os tratamentos instituídos (angioplastia com balão isolada vs. angioplastia com balão seguida de colocação de stent).

         O maior dos 4 estudos, o CADILLAC, constatou que o abciximab é benéfico para a minimização de eventos adversos significativos, porém este benefício pareceu ser limitado aos pacientes submetidos à angioplastia com balão sem colocação de stent. Neste estudo, a evidente falta de efeitos benéficos subsequentemente ao tratamento dos pacientes com abciximab com colocação de stent é contrária aos resultados obtidos pelos estudos ISAR-2 e ADMIRAL, em que o abciximab se mostrou benéfico para os pacientes que receberam stents. Existem dados sugerindo que a colocação de stents no contexto de um IAM resulta em uma leve diminuição da frequência da obtenção de um fluxo sanguíneo anterógrado normal junto à artéria infartada.90 Isto seria sugestivo de uma ação benéfica dos inibidores de glicoproteína IIb/IIIa neste contexto. Tomados em conjunto, os resultados destes estudos atualmente disponíveis sugerem que o abciximab é benéfico em casos de pacientes com IAM e que, todavia, o efeito benéfico produzido em pacientes submetidos apenas à angioplastia com balão pode ser diferente daquele observado em pacientes submetidos à angioplastia com balão aliada à colocação de stent. Nitidamente, porém, os stents promovem uma diminuição marcante da frequência com que o procedimento de revascularização se faz necessário após alguns meses da realização da angioplastia.90 O uso combinado de stents e inibidores de glicoproteínas plaquetárias pode maximizar a frequência com que o fluxo sanguíneo anterógrado normal é alcançado, ao mesmo tempo que diminui a necessidade procedimentos repetidos no ano seguinte.

         Um estudo comparou o resultado da terapia trombolítica com t-PA aos resultados da angioplastia primária com stents e abciximab.91 A redução do tamanho do infarto foi significativamente maior no grupo submetido à angioplastia primária. O resultado clínico também foi mais satisfatório no grupo de pacientes submetidos à angioplastia.

         Uma importante limitação do uso de inibidores IIb/IIIa, contudo, reside no maior sangramento associado a estes poderosos agentes antiplaquetários. O sangramento é mais do que um incômodo simples ou complicação insignificante. Muitos estudos demonstraram que o sangramento está fortemente correlacionado a resultados adversos, tanto iniciais como tardios, passadas semanas e até meses da ocorrência do evento hemorrágico. Do mesmo modo, outros agentes antitrombóticos mais seguros foram avaliados neste contexto. No estudo Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI), 3.602 pacientes submetidos à ICP primária para tratamento de IAM com supra de ST foram randomizados para receber heparina e um inibidor IIb/IIIa ou o agente antitrombina de ação direta bivalirudina.92 O tratamento com bivalirudina foi associado a uma menor frequência de sangramentos significativos (4,9% vs. 8,3%; p < 0,001). Além disso, a mortalidade – um termo desfecho secundário e subponderado – foi significativamente menor no ramo tratado com bivalirudina. Estes achados foram validos tanto para os casos de morte por causa cardíaca (1,8% vs. 2,9%; p = 0,03) como para os casos de morte por causas diversas (2,1% vs. 3,1%; p = 0,047). Em consequência, muitos dos profissionais que realizam intervenções mudaram suas práticas e passaram a administrar bivalirudina no lugar da heparina associada a um inibidor IIb/IIIa aos pacientes submetidos à ICP primária, especialmente nos casos em que o risco de sangramento não é baixo.

 

Cirurgia de revascularização miocárdica

         A cirurgia de revascularização miocárdica pode restaurar o fluxo sanguíneo normal em uma artéria infartada obstruída. Entretanto, devido ao tempo requerido para realizar a angiografia coronariana e transportar os pacientes para a sala cirúrgica, a reperfusão é alcançada mais lentamente na cirurgia do que com a terapia trombolítica e a angioplastia coronariana primária.93 A cirurgia de revascularização miocárdica emergencial geralmente deve ser reservada para casos de pacientes em que a angiografia revele uma anatomia coronariana que impeça a realização da angioplastia coronariana primária, para pacientes nos quais a angioplastia tenha falhado e para pacientes com defeito septal ventricular, regurgitação mitral severa ou ruptura miocárdica.

 

Angioplastia coronariana de salvamento

         Dependendo do regime adotado, apenas 33 a 60% dos pacientes submetidos à terapia trombolítica apresentam restauração do fluxo anterógrado normal na artéria infartada decorridos 90 minutos do início da terapia.58 Consoante com estes dados, a angiografia coronariana imediata tem sido investigada para determinar se os pacientes que apresentam obstrução persistente da artéria infartada são beneficiados pela angioplastia coronariana. Este procedimento foi denominado angioplastia de salvamento. Um pequeno estudo isolado e randomizado investigou o resultado clínico apresentado por pacientes com infarto anterior e obstrução coronariana que persistia mesmo com a terapia trombolítica.94 Os pacientes foram randomizados para serem submetidos à angioplastia coronariana de salvamento ou receberem apenas terapia médica contínua. Os resultados deste estudo sugeriram que a angioplastia de salvamento produziu um resultado melhor, embora os benefícios obtidos tenham sido modestos. Três estudos randomizados adicionais avaliaram o papel da angioplastia de salvamento com balão.95-97 Analisados em conjunto, os 4 estudos sugerem que a angioplastia de salvamento com balão proporciona benefícios, ainda que os dados obtidos não tenham sido atraentes.

         Os stents coronarianos e inibidores de glicoproteínas plaquetárias não foram empregados nesses 4 estudos. A adoção dessas medidas melhora os resultados alcançados pelos procedimentos de revascularização percutânea, e seria de se esperar que também intensificassem os benefícios da angioplastia após uma terapia trombolítica malsucedida. De fato, 2 estudos adicionais demonstraram que a ICP de salvamento deveria ser realizada caso uma elevação persistente do segmento ST estivesse presente decorridos 60 a 90 minutos da administração de um agente lítico. O estudo Middlesbrough Early Revascularization to Limit Infarction (MERLIN) apontou a existência de tendências à diminuição do número de mortes, de procedimentos de revascularização/repetição de revascularização, reinfartos e casos de insuficiência cardíaca congestiva entre os 307 pacientes incluídos no estudo, que tinham apresentado uma diminuição < 50% da elevação do segmento ST decorridos 60 minutos da instituição da terapia fibrinolítica. Tais benefícios superaram o aumento marcante da ocorrência de eventos de AVC (0,6% vs. 4,6%; p = 0,001), acarretando uma diminuição ampla e significativa do desfecho primário do estudo – uma composição de quaisquer um destes eventos (37,3% vs. 50%; p = 0,02).98 No estudo Rescue Angioplasty vs. Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis (REACT), que foi encerrado precocemente devido à falta de participantes, 427 pacientes apresentando menos de 50% de resolução da elevação do segmento ST após 90 minutos da instituição da terapia fibrinolítica foram randomizados em 3 ramos de estudo: terapia médica contínua; terapia lítica repetida (desta vez, com um agente fibrina-específico); ou ICP de salvamento.99 Os pacientes dos 2 primeiros ramos apresentaram resultados semelhantes, enquanto aqueles submetidos à ICP de salvamento se saíram bem melhor quanto ao termo primário do estudo, que foi uma composição de morte, reinfarto, AVC e desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. Ao contrário do observado no MERLIN, não houve aumento do número de eventos de AVC neste estudo.

         Os dados existentes são insuficientes para sustentar o uso recomendado de angiografia e angioplastia em todos os casos precocemente após a terapia trombolítica. É mais provável que a angiografia imediata seja benéfica para os pacientes com amplos IM nos quais a dor é persistente, e para aqueles com elevação do segmento ST ou comprometimento hemodinâmico presentes por mais de 90 minutos após a administração de um agente trombolítico.

         O desempenho de rotina da angioplastia com balão realizada imediatamente após a administração da terapia trombolítica em todos os pacientes que apresentam uma estenose residual significativa (não apenas os pacientes com artérias coronárias obstruídas) foi devidamente investigado em 3 estudos randomizados prospectivos. Estes estudos constataram que este procedimento pode promover benefícios nulos ou até mesmo ser deletério.44,100 Nestes casos, a angioplastia com balão não deve ser realizada.

         Os stents parecem melhorar a habilidade de alcançar a patência arterial mais rapidamente, após a instituição da terapia trombolítica, em comparação ao uso isolado da angioplastia com balão.101 A terapia com inibidor de glicoproteína IIb/IIIa também pode produzir o mesmo efeito, embora tenha sido observado um aumento na ocorrência de sangramentos logo após a administração de uma dose integral de agente trombolítico.102 Dados oriundos de vários estudos-piloto sugerem que o uso combinado de um agente trombolítico fibrina-específico (seja t-PA ou reteplase) com o inibidor de glicoproteína IIb/IIIa abciximab pode realmente favorecer o desempenho da angioplastia, em vez de diminuir sua segurança e eficácia, como foi observado quando a angioplastia com balão foi realizada após a terapia trombolítica.65,66 Assim, o termo “angioplastia facilitada” foi eleito para designar o desempenho de rotina da angioplastia após a combinação de meia dose de um agente trombolítico a um inibidor de glicoproteína IIb/IIIa.

         Os pesquisadores envolvidos no Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial (PACT) randomizaram 606 pacientes para receber uma dose reduzida de um regime fibrinolítico de ação breve (bolo de 50 mg de reteplase) ou placebo, seguidos de angiografia imediata com angioplastia, quando necessário.103 No grupo que recebeu a dose reduzida de reteplase, não houve aumento da incidência de AVC nem de sangramentos significativos, e a fração de ejeção ventricular esquerda convalescente foi maior. Estas observações foram evidenciadas pela artéria infartada patente (fluxo TIMI-3) no momento da chegada dos pacientes ao laboratório de cateterismo (62%) ou por um fluxo TIMI-3 alcançado via angioplastia em 1 hora após a administração do bolo de fármaco (58%). Entretanto, somente 12% dos procedimentos de angioplastia bem-sucedidos produziram uma artéria infartada patente em um período de 1 hora, devido ao atraso de rotina na transferência dos pacientes para o laboratório de cateterismo. Além disso, ambos os grupos de tratamento não diferiram entre si em uma análise de intenção de tratar tradicional.

         Os pesquisadores do Southwest German Study in Acute Myocardial Infarc­tion III (SIAM III) randomizaram 163 pacientes inicialmente submetidos à trombólise em um hospital da comunidade (onde não havia unidades de ICP locais) que, então, eram transferidos e submetidos à colocação imediata de stents dentro de um período de 6 horas após a trombólise ou se submeteram a um procedimento eletivo de colocação de stent em cerca de 2 semanas após um episódio de IAM.104 A abordagem de transferência e colocação imediata do stent foi associada a uma redução significativa da incidência do desfecho primário composto do estudo (isto é, morte, reinfarto, eventos isquêmicos e revascularização da lesão-alvo em 6 meses), em comparação à abordagem de colocação tardia do stent (25,6% vs. 50,6%; p = 0,001). A diferença entre os resultados obtidos foi guiada pelos eventos ocorridos durante as 2 semanas em que os paciente permaneceram na espera pela colocação eletiva do stent, no grupo de ICP adiada. Este delineamento de estudo não investigou se a ICP realizada em 1 a 2 dias após a terapia trombolítica (prática habitual nos Estados Unidos) é tão efetiva quanto a ICP realizada imediatamente em seguida a esta terapia. Foi relatado um estudo randomizado que analisou o uso da terapia combinada (meia dose de terapia trombolítica com uma dose integral de abciximab) antes da realização da ICP primária.105 No estudo Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE), pacientes com IAM com supra de ST foram randomizados para receber meia dose de reteplase e uma dose integral de abciximab ou apenas abciximab, e todos foram submetidos à ICP o mais rapidamente possível. Não foi observada nenhuma vantagem associada à terapia combinada, e, na verdade, este grupo de pacientes apresentou mais complicações hemorrágicas. Os resultados deste estudo argumentam contra o uso de uma abordagem de ICP facilitada utilizando o regime de combinação de reteplase e abciximab.

         Mais recentemente, a estratégia de angioplastia facilitada foi avaliada em um amplo estudo, o Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI), tendo sido considerada prejudicial. O estudo foi interrompido pelo Data and Safety Monitoring Board, por causa da mortalidade aumentada no ramo submetido ao procedimento invasivo inicial.106 De modo similar, uma metanálise de todos os dados disponibilizados de outros estudos, incluindo o ASSENT-4, que avaliou uma estratégia de revascularização imediata de todos os pacientes instituída o mais rapidamente possível após a administração de um agente fibrinolítico, não encontrou benefícios evidentes e, no entanto, constatou os prejuízos causados pela estratégia, em termos de aumento da ocorrência de complicações hemorrágicas.107 A angioplastia facilitada não deve ser utilizada de forma rotineira.

 

Terapia médica auxiliar

Heparina endovenosa (IV)

         A necessidade de heparina IV após a terapia trombolítica varia conforme os agentes trombolíticos utilizados. Uma análise retrospectiva do estudo GUSTO-I sugeriu que a heparina IV com tempo de tromboplastina parcial de 50 a 70 segundos estava associada a melhores resultados clínicos em pacientes tratados com t-PA.108 Os dados do GUSTO-I também sugerem que a heparina IV é desnecessária quando se usa estreptoquinase IV, embora o uso de heparina seja recomendado para pacientes com amplos infartos anteriores, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de trombos murais apicais e embolia.59 Em pacientes que não recebem heparina IV, pode ser feita a administração de heparina profilática por via subcutânea durante o período de repouso em leito, a fim de diminuir o risco de desenvolvimento de trombose venosa profunda.109

         A duração ideal da terapia com heparina IV é indefinida. A prática-padrão consistia em administrar heparina IV durante 3 a 5 dias, embora os pacientes atualmente sejam liberados depois de apenas 3 dias. Recomenda-se que o uso heparina seja descontinuado com antecedência de mais de 24 horas em relação à liberação hospitalar do paciente, devido à possibilidade de efeito de rebote e trombose recorrente em 24 horas após a suspensão da terapia de heparina.110

         Estudos randomizados da era pré-trombolítica sugeriram que a administração de heparina IV diminuía a mortalidade e os episódios de reinfarto em pacientes não tratados com agentes com trombolíticos.109 A aspirina e os betabloqueadores não foram administrados de forma rotineira naqueles estudos. Em consequência, os verdadeiros benefícios proporcionados pela heparina quando estes fármacos são administrados ainda são desconhecidos. Entretanto, com base nos dados iniciais, a heparina IV geralmente é recomendada para pacientes com suspeita de IM que não estejam sob tratamento com agentes trombolíticos.79

 

Heparina de baixo peso molecular

         As heparinas de baixo peso molecular (heparina não fracionada despolimerizada, com peso molecular médio aproximado de 5.000 kDa) apresentam algumas potenciais vantagens farmacocinéticas em relação à molécula parental, incluindo menor ligação às proteínas plasmáticas, sensibilidade reduzida ao fator plaquetário 4, maior atividade de fator Xa e melhor biodisponibilidade. Estes fatores estão associados a uma relação dose-resposta previsível e, combinados à facilidade da administração (regimes de 1 a 2 doses/dia, por via subcutânea) e a taxas menores de trombocitopenia heparina-induzida, o que têm aumentado o interesse dos pesquisadores nas heparinas de baixo peso molecular para uso preferencial em relação à heparina não fracionada no tratamento do IM. Os resultados de 4 estudos amplos randomizados, que compararam 3 heparinas de baixo peso molecular diferentes à heparina não fracionada, sugeriram que a heparina de baixo peso molecular é pelo menos tão efetiva em termos de redução da ocorrência de eventos isquêmicos em pacientes com síndromes coronarianas agudas de IAM sem supra de ST. Também nos pacientes com IAM com supra de ST, o estudo Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy II (HART II) e o estudo Acute Myocardial Infarction – Streptokinase (AMI-SK) apresentaram evidências de taxas melhoradas de reperfusão quando a enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular, foi combinada ao t-PA ou à estreptoquinase, respectivamente.111,112 O estudo ASSENT-3 comparou 3 regimes – uma dose integral de tenecteplase e enoxaparina; uma dose integral de tenecteplase e heparina não fracionada; e meia dose de tenecteplase e abciximab – no tratamento do IAM com supra de ST trombolítico-elegível. O estudo revelou que a enoxaparina apresentou melhor desempenho do que a heparina não fracionada em termos de mortalidade de 30 dias, reinfarto no hospital e isquemia refratária no hospital (p = 0,0001) em um período de 30 dias.113 Todavia, no período de 1 ano, os benefícios alcançados haviam diminuído, e a mortalidade associada à enoxaparina se tornou idêntica àquela associada ao uso da heparina não fracionada. Em adição, quando os dados do ASSENT-3 e do ASSENT-3-PLUS (um estudo que avaliou a administração de tenecteplase com enoxaparina no contexto pré-hospitalar) foram reunidos em um pool, observou-se um aumento marcante e proibitivo do risco de hemorragia intracerebral em pacientes idosos.69,113 Como resultado, um estudo comparativo sobre o uso de enoxaparina e de heparina por pacientes tratados com um agente fibrinolítico ajustou para menos a dose de enoxaparina administrada em pacientes idosos. Neste estudo, intitulado Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myo­cardial Infarction Treatment, Thrombolysis in Myocardial Infarction 25 (ExTRACT-TIMI 25), os pacientes com IAM com supra de ST submetidos à terapia lítica (estreptoquinase, tenecteplase, reteplase ou alteplase) foram randomizados para receber enoxaparina ou heparina não fracionada. Para pacientes com menos de 75 anos de idade, a enoxaparina foi administrada como bolo IV de 30 mg, seguido de uma injeção subcutânea de 1 mg/kg a cada 12 horas até a liberação hospitalar. A heparina não fracionada foi administrada como um bolo de 60 U/kg, seguido de 12 U/kg durante pelo menos 48 horas, mas de modo diferente do ramo tratado com enoxaparina, sem se estender até a alta hospitalar. O delineamento do estudo foi criticado pela duração diferente da administração dos 2 fármacos avaliados, embora uma comparação dos resultados após 3 dias tenha revelado que os benefícios proporcionados pela enoxaparina já haviam sido evidentes em 48 horas.114 A partir deste estudo não é possível determinar se tais benefícios teriam persistido caso a enoxaparina não tivesse sido mantida por mais de 48 horas.

 

Inibidores de trombina diretos

         Os inibidores de trombina diretos constituem uma alternativa atraente aos inibidores de trombina indiretos, como a heparina ou as heparinas de baixo peso molecular, particularmente por bloquearem tanto a trombina circulante como a trombina ligada ao coágulo. Uma metanálise colaborativa de estudos de fase III sobre o uso de diferentes inibidores de trombina diretos no tratamento de síndromes arteriais coronarianas agudas demonstrou a superioridade destes agentes em relação ao uso da heparina não fracionada na prevenção do desfecho do estudo, composto de morte ou desenvolvimento de IM.115 O estudo Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 demonstrou um benefício similar ao comparar a bivalirudina à heparina no tratamento de pacientes com IAM com supra de ST.116 A bivalirudina foi associada a uma redução de 30% na incidência de reinfartos, embora a mortalidade não tenha diminuído e o ramo tratado com este fármaco tenha exibido uma tendência a apresentar mais eventos hemorrágicos.

 

Betabloqueadores

         As diretrizes do ACC/AHA de 2004 recomendam que os betabloqueadores orais seja administrados a todos os pacientes com IAM com supra de ST para os quais o tratamento não seja contraindicado, independentemente de estes pacientes estarem sob tratamento com agentes fibrinolíticos ou ICP primária.31 A administração inicial de betabloqueadores é recomendada porque pode diminuir o tamanho do infarto ao reduzir a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica – todos efeitos que diminuem a demanda miocárdica de oxigênio. Uma metanálise sobre os efeitos da administração precoce de betabloqueadores IV em 27.486 pacientes com IAM, incluídos em 28 estudos randomizados, revelou uma diminuição de 14% na mortalidade durante a 1ª semana de terapia. A incidência de reinfartos sofreu uma queda de 18%.117

         O estudo TIMI-II comparou a terapia imediata à terapia adiada com betabloqueador em casos de IAM. Todos os pacientes também receberam t-PA IV.118 Os resultados indicaram que a terapia imediata com betabloqueadores diminuiu a incidência de reinfartos não fatais e isquemia recorrente, em comparação com a terapia com metoprolol oral iniciada no 6º dia de internação. Assim como nos estudos mais antigos, apenas cerca de 40% dos pacientes com IAM foram elegíveis para receber a terapia aguda com betabloqueador.44 Também existem dados sugestivos de que a terapia imediata com betabloqueador diminui o risco de hemorragia intracraniana após a terapia lítica.119

         A questão do betabloqueio inicial foi reexaminada no estudo COMMIT.85 Como já descrito, os pacientes foram randomizados para receber 75 mg de clopidogrel ou placebo. Entretanto, os pacientes também foram randomizados para receber metoprolol ou placebo por via IV e, em seguida, por via oral. O estudo revelou que o metoprolol não diminui a mortalidade nem a composição de morte, reinfarto ou parada cardíaca. O estudo revelou a ocorrência de uma diminuição de 18% na incidência de reinfarto, ao analisar este parâmetro separadamente, bem como uma diminuição de 17% na ocorrência de fibrilação ventricular. Estes efeitos foram compensados por um aumento de 29% dos casos de morte por choque cardiogênico. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de classes 2 e 3 de Killip no momento da inclusão no estudo foram considerados responsáveis pela mortalidade aumentada em decorrência de choque observada no estudo. Tais achados chamaram atenção para o uso de betabloqueadores por estes pacientes. Em casos de pacientes com contraindicações que impeçam a instituição da terapia inicial com betabloqueadores, deve ser feita uma reavaliação antes da liberação. Muitos pacientes já não apresentam contraindicações no momento em que recebem alta hospitalar. No caso dos pacientes sem contraindicações, a terapia com betabloqueador deve ser iniciada da forma rotineira antes da liberação hospitalar. A duração ideal da terapia é indefinida, mas parece que os benefícios proporcionados pelos betabloqueadores persistem durante vários anos. Os pacientes com os infartos maiores são os mais beneficiados pelo uso dos betabloqueadores. De acordo com as recomendações atuais, a terapia com betabloqueador deve ser mantida por tempo indeterminado, na ausência de contraindicações ou efeitos colaterais.

 

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)

         Foram realizados vários estudos clínicos amplos, controlados e randomizados, que avaliaram o uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) logo após o IAM. Dentre estes estudos, somente um revelou a ocorrência de uma diminuição significativa da mortalidade. A metanálise destes estudos amplos e de muitos estudos menores, que juntos incluíram mais de 100.000 pacientes, sugeriram uma redução de 6,5% nos casos de morte, com uma redução absoluta da mortalidade da ordem de 4,6 mortes em cada 1.000 pacientes tratados com inibidor de ECA.120 Todos os pacientes com disfunção ventricular significativa (uma fração de ejeção < 40%) sem contraindicações devem ser tratados com um inibidor de ECA. O tratamento deve ser instituído durante as primeiras 48 horas de infarto e intensificado com cautela para evitar a hipotensão. Se houver desenvolvimento de hipotensão resultante da administração inicial de inibidores de ECA, a mortalidade a curto prazo pode ser aumentada.121

         O benefício proporcionado pelos inibidores de ECA é evidente em casos de pacientes com história de amplos infartos anteriores e fração de ejeção menor que 40%. Contudo, ainda não está claro se os pacientes com fração de ejeção maior que 40% são beneficiados pela terapia com inibidor de ECA. No entanto, os resultados de 2 estudos amplos sugerem que os pacientes cuja fração de ejeção se mantém normal após o IM, bem como os pacientes com doença arterial coronariana sem história de IM anterior apresentam redução da mortalidade ao serem tratados com um inibidor de ECA. No estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), 9.297 pacientes com 55 anos de idade ou mais, apresentando doença vascular (ou diabetes e outro fator de risco cardiovascular) sem uma fração de ejeção baixa nem insuficiência cardíaca congestiva foram randomizados para receber o inibidor de ECA ramipril ou placebo durante um período médio de 5 anos.122 Houve uma notável redução do desfecho do estudo, que consistiu na combinação de morte por causas cardiovasculares, IM ou AVC com o uso de ramipril. Esta redução foi observada em 17,7% dos pacientes tratados com placebo vs. 14,1% dos pacientes que receberam ramipril (risco relativo de 0,78; intervalo de confiança de 95% = 0,70 a 0,86; p < 0,001). Também houve uma redução estatisticamente significativa dos desfechos de morte cardiovascular, IM e AVC. O estudo foi encerrado precocemente pelo Data Safety Monitoring Board, quando foram encontradas evidências claras do efeito benéfico do ramipril. Estes achados são sustentados pelos resultados do European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Patients with Stable Coronary Artery Disease (EUROPA), que randomizaram 12.218 pacientes com doença arterial coronariana estável sem evidências de insuficiência cardíaca congestiva para receberem 8 mg de perindopril ou terapia convencional.123 O tratamento com perindopril foi associado a uma redução estatisticamente significativa da incidência de IM fatal e não fatal em um período de 4 anos. Ainda não foi esclarecido se estes resultados favoráveis são exclusivos dos inibidores de ECA tecido-específicos ou se representam um efeito de classe.

 

Nitroglicerina endovenosa (IV)

         Estudos randomizados que avaliaram o papel da nitroglicerina IV no IAM revelaram os efeitos benéficos deste agente sobre a função ventricular esquerda, além de uma redução do tamanho do infarto e da mortalidade.124 Contudo, estes estudos eram pequenos e foram conduzidos antes da era da reperfusão. Para determinar se a terapia com nitroglicerina é benéfica para os pacientes tratados com reperfusão, os 58.050 pacientes com IAM que participaram do International Study of Infarct Survival-4 (ISIS-4) foram randomizados para receber uma terapia oral de mononitrato de liberação controlada ou placebo. A terapia trombolítica foi administrada aos pacientes de ambos os grupos.120 Os resultados deste estudo falharam em demonstrar os benefícios proporcionados pela administração rotineira da terapia de nitrato oral, neste contexto. Resultados similares foram observados entre os 19.000 pacientes incluídos no estudo Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-3 (GISSI-­3). Estes pacientes receberam nitroglicerina IV durante as primeiras 24 horas, seguida da administração transdérmica de nitratos.125 Ainda não foi esclarecido se os resultados desapontadores alcançados pelos estudos ISIS-4 e GISSI-­3 decorreram das vias de administração da preparação de nitroglicerina ou da administração da terapia trombolítica. Entretanto, com base nos dados existentes, aparentemente a administração rotineira de nitroglicerina aos pacientes submetidos ao tratamento trombolítico inicial não é benéfica. É provável que a nitroglicerina IV seja mais propensa a ser benéfica para os pacientes com dor torácica persistente ou recorrente após a terapia de reperfusão e para aqueles que não receberam terapia de reperfusão.

 

Terapia antiarrítmica profilática

         Antigamente, a terapia antiarrítmica profilática de rotina com lidocaína IV era recomendada para todos os pacientes durante os estágios iniciais do IAM. Entretanto, estudos revelaram que esta terapia profilática com lidocaína não reduz e, na verdade, pode aumentar a mortalidade em decorrência de um aumento da incidência de bradiarritmias e assístolias fatais.126 Nem a lidocaína IV nem qualquer outro agente antiarrítmico são recomendados como terapia profilática para pacientes sem ectopia ventricular maligna.126,127

 

Terapia com estatina

         A terapia com estatinas no início do tratamento do IAM está sendo investigada. As evidências atualmente existentes indicam que esta terapia pode ser benéfica. Um estudo envolvendo mais de 300.000 pacientes do National Registry of Myocardial Infarction constatou que o uso das estatinas durante as primeiras 24 horas após a internação por IAM estava associado a uma taxa significativamente menor de complicações iniciais e mortalidade no hospital.128 Recomenda-se a instituição da terapia com estatina durante o tratamento de seguimento dos casos de IAM.31,129,130 As diretrizes do ACC/AHA de 2004 estabelecem uma recomendação de classe I para o início da terapia com estatina antes da liberação hospitalar de todos os pacientes com IAM com supra de ST [ver Prevenção secundária, adiante]. 31,129,130

 

Antagonistas de canais de cálcio

         Os antagonistas de canais de cálcio não devem ser administrados de forma rotineira para tratamento do IAM. Estes agentes foram investigados em estudos prospectivos, duplo-cegos e placebo-controlados, nos quais o verapamil,131,132 a nifedipina133,134 ou o diltiazem135 aparentemente não reduziram a mortalidade pós-infarto. O verapamil e o diltiazem podem ser úteis em casos de pacientes com função ventricular esquerda preservada e sem insuficiência cardíaca, que apresentem contraindicações ao uso de betabloqueadores.136,137 Por outro lado, os dados existentes são insuficientes para recomendar a administração de rotina destes agentes. Com base nos dados disponíveis, o tratamento com bloqueadores de canais de cálcio deve ser reservado para os pacientes que apresentam isquemia persistente mesmo sob terapia com aspirina, betabloqueadores, nitrato e heparina IV, bem como para os pacientes com outras indicações de uso destes agentes.

 

Magnésio

         O magnésio foi investigado por muitos estudos prospectivos e randomizados sobre IAM, cujos resultados se mostraram conflitantes. O magnésio está envolvido em centenas de etapas enzimáticas, além de produzir vasodilatação sistêmica e coronariana, inibir a função plaquetária e diminuir a lesão por reperfusão. Uma metanálise de 7 estudos prospectivos randomizados demonstrou uma diminuição significativa da mortalidade associada ao uso de magnésio (razão de probabilidades = 0,44; intervalo de confiança de 95% = 0,27 a 0,71).138 No ISIS-4, em que 58.050 pacientes foram randomizados para receber ou não magnésio IV, não houve redução da mortalidade de 30 dias.120 Em comparação com os estudos anteriores, é possível que neste a administração tardia de magnésio e o uso concomitante da terapia trombolítica por 70% dos pacientes tenham contribuído para a falta de eficácia do magnésio no ISIS-4. Apenas 1/3 dos pacientes incluídos no estudo LIMIT-2 receberam terapia trombolítica. Portanto, com base nas evidências existentes, as atuais recomendações são para que o magnésio não seja administrado de forma rotineira aos pacientes que tenham recebido terapia trombolítica. É possível que o magnésio seja benéfico, particularmente no caso dos pacientes que não receberam terapia de reperfusão. O uso de magnésio é claramente indicado para pacientes com IM que apresentem taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes, bem como para aqueles com deficiência de magnésio.

 

Complicações do infarto do miocárdio (IM) agudo

Arritmias ventriculares

         As arritmias ventriculares são causa frequente de morte nos estágios iniciais do IAM. O desenvolvimento de unidades de tratamento coronariano, vigilância de ECG contínua e desfibriladores, ocorrido na década de 1960, levou à redução da mortalidade por IAM por meio da pronta identificação e tratamento da arritmia ventricular. Ademais, os paramédicos diminuíram a mortalidade no ambiente extra-hospitalar durante os primeiros minutos de IM. Nas cidades dotadas de sistemas de resposta emergencial bem-desenvolvidos, como Seattle, Washington, Rochester e Minnesota (Estados Unidos), onde o tempo de resposta é inferior a 5 minutos, a sobrevivência dos pacientes com IM complicado por parada cardíaca aumentou.4 De fato, a sobrevida a longo prazo dos pacientes submetidos rapidamente à desfibrilação após uma parada cardíaca fora do hospital é similar àquela observada entre pacientes da mesma faixa etária, sexo e doença que não sofreram parada cardíaca fora do hospital. A qualidade de vida da maioria dos sobreviventes é semelhante à da população em geral.139

 

Fibrilação ventricular

         No contexto de IAM, a fibrilação ventricular muitas vezes é descrita como sendo primária, quando ocorre na ausência de hipotensão ou insuficiência cardíaca, ou secundária, diante da ocorrência de hipotensão ou insuficiência cardíaca. A fibrilação ventricular primária desenvolve-se em cerca de 3 a 5% dos pacientes com IAM. O pico de incidência ocorre nas primeiras 4 horas de infarto. A fibrilação ventricular primária é infrequente decorridas 24 horas do aparecimento dos sintomas. A mortalidade aumenta entre os pacientes que sofrem desta complicação.140,141 No caso dos pacientes ressuscitados com sucesso que sobrevivem até a liberação hospitalar, todavia, o prognóstico a longo prazo aparentemente não é afetado.140 Embora tenha sido demonstrado que a lidocaína diminui a ocorrência de fibrilação ventricular primária, a mortalidade observada entre os pacientes tratados com este fármaco aumenta, devido ao aumento dos eventos fatais de bradicardia e assístolia. Desta forma, o uso profilático da lidocaína deixou de ser recomendado para os casos em que é possível realizar a desfibrilação rapidamente. Os betabloqueadores podem reduzir a ocorrência inicial de fibrilação ventricular e devem ser administrados aos pacientes que não apresentam contraindicações.

         A hipocalemia constitui um fator de risco para o desenvolvimento de fibrilação ventricular primária e deve ser rapidamente corrigida, caso ocorra. Diante da ocorrência de fibrilação ventricular, recomenda-se tentar uma desfibrilação rápida com 200 a 300 J e choques repetidos de 360 J. As diretrizes Advanced Cardiac Life Support (ACLS) recomendam a instituição da terapia médica, incluindo a administração de adrenalina e/ou vasopressina. Além disso, deve-se considerar a administração IV de amiodarona ou lidocaína em casos de pacientes submetidos a uma desfibrilação inicialmente malsucedida.

         A fibrilação ventricular secundária está associada a uma alta mortalidade. Isto se deve em parte à hipotensão e insuficiência cardíaca subjacentes. O tratamento deve ser voltado não só para eliminar a arritmia, como também para tratar as anormalidades hemodinâmicas e suas causas.

 

Taquicardia ventricular

         A taquicardia ventricular (pelo menos 3 batimentos ectópicos ventriculares consecutivos) é comum em pacientes com IAM. Todavia, episódios breves de taquicardia ventricular não sustentada deixaram de ser considerados fatores predisponentes ao desenvolvimento de taquicardia ventricular contínua ou fibrilação ventricular. Em casos de pacientes que apresentam uma taquicardia ventricular hemodinamicamente significativa ou contínua, deve-se realizar uma cardioversão elétrica imediata. Se a taquicardia for monomórfica, a cardioversão sincronizada com 100 J deve ser experimentada primeiro. Assim como na fibrilação ventricular, a taquicardia ventricular polimórfica deve ser tratada com uma descarga não sincronizada. Episódios prolongados de taquicardia ventricular assintomática podem ser inicialmente tratados com amiodarona ou lidocaína IV. Estes medicamentos também podem ser úteis na redução da ocorrência de taquicardias ventriculares recorrentes.

 

Fibrilação atrial

         A fibrilação atrial é o tipo mais comum de arritmia atrial no IAM, encontrada em 10 a 16% dos pacientes. A fibrilação atrial pode resultar de um aumento agudo da pressão atrial esquerda, decorrente de uma disfunção ventricular esquerda, ou de isquemia atrial resultante da obstrução de uma artéria coronária (geralmente, a artéria coronária direita) proximal à origem dos ramos atriais. A incidência de fibrilação atrial é menor em pacientes submetidos à terapia trombolítica.59

         O tratamento da fibrilação atrial no IAM deve ser similar ao tratamento da fibrilação atrial em outros contextos. Havendo um comprometimento hemodinâmico causado pela perda da sístole atrial ou por uma resposta ventricular rápida com diminuição do débito cardíaco, a cardioversão deve ser realizada imediatamente. A terapia com betabloqueador é indicada para pacientes com função ventricular esquerda preservada e que apresentam boa tolerância à fibrilação atrial. O verapamil e o diltiazem também podem ser efetivos para estes pacientes. Em casos de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, a digoxina constitui uma alternativa razoável e pode lentificar a resposta ventricular. Caso a fibrilação atrial se torne recorrente, os agentes antiarrítmicos podem ser utilizados, embora o impacto destes fármacos sobre os resultados clínicos não tenha sido comprovado. Os pesquisadores do estudo Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) randomizaram 4.060 pacientes para serem submetidos a estratégias de controle de ritmo ou de frequência.142 A estratégia de controle de ritmo não proporcionou nenhuma vantagem em relação à estratégia de controle da frequência, sendo que o grupo de controle da frequência apresentou menos casos de internação e menos reações farmacológicas adversas.

 

Bradiarritmias e bloqueio cardíaco

         A bradicardia sinusal é comum no IAM, particularmente em pacientes com IM inferior. No entanto, o tratamento com atropina e um marca-passo temporário poucas vezes é necessário e, em geral, indicado somente em casos de pacientes que apresentam comprometimento hemodinâmico significativo manifestado como intensificação da angina, hipotensão ou insuficiência cardíaca congestiva.

         O bloqueio cardíaco de alto grau (2º ou 3º grau) ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com infarto inferior. Este bloqueio é incomum no infarto em outros sítios.143 Cerca da metade dos casos de bloqueio cardíaco encontrados em pacientes com infarto inferior são bloqueios cardíacos de 2º grau, do tipo Wenckebach. Os demais casos envolvem bloqueios cardíacos de 3º grau. O bloqueio cardíaco muitas vezes é facilmente tratado com atropina, porém o uso de um marca-passo temporário se faz necessário em até 50% dos casos. O bloqueio cardíaco geralmente dura horas a dias. A colocação de um marca-passo permanente torna-se necessária em menos de 1% dos casos. Entretanto, o desenvolvimento do bloqueio cardíaco com infarto inferior está associado a um aumento de 3 a 4 vezes da mortalidade hospitalar em relação à mortalidade associada ao infarto inferior sem bloqueio cardíaco.143,144 A mortalidade aumentada parece resultar da associação entre o bloqueio cardíaco e um infarto ventricular direito e esquerdo mais severo, e não do bloqueio cardíaco em si nem do tratamento do bloqueio cardíaco.

         O bloqueio cardíaco durante um infarto anterior é incomum, ocorrendo em menos de 1% dos casos. Em geral, este bloqueio está associado a um extensivo IM ventricular esquerdo, em que há envolvimento do sistema condutor abaixo do nó atrioventricular, e apresenta um prognóstico bastante ruim.

 

Regurgitação mitral

         Pode resultar da lesão a qualquer um dos componentes do aparato valvar mitral, incluindo os músculos papilares e paredes ventriculares em que estes componentes se fixam. A regurgitação mitral leve é comum no IAM e está presente em quase 50% dos pacientes. A regurgitação mitral severa causada pelo IM é uma condição rara e geralmente resulta da ruptura parcial ou completa do músculo papilar. O murmúrio cardíaco característico da regurgitação mitral crônica severa pode estar ausente na ruptura aguda de um músculo papilar. Em vez disso, um murmúrio sistólico em decrescendo frequentemente está presente, estendendo-se menos ao longo da sístole, à medida que a pressão arterial sistêmica cai e a pressão arterial esquerda aumenta. Em muitos casos, a importância do sopro não é reconhecida. O suprimento sanguíneo do músculo papilar anterior surge a partir dos ramos tando da artéria descendente anterior esquerda como da artéria circunflexa. Portanto, é raro haver ruptura do músculo papilar anterior. O músculo papilar posterior, todavia, recebe sangue apenas da artéria coronária dominante (que corresponde à artéria coronária direita em quase 90% dos pacientes). A obstrução trombótica desta artéria pode acarretar ruptura do músculo papilar posterior, resultando em uma severa regurgitação mitral. A ocorrência desta, por sua vez, é 10 vezes mais provável no infarto inferior do que no infarto anterior. A regurgitação mitral severa aguda é precariamente tolerada e em geral resulta em edema pulmonar, muitas vezes com choque cardiogênico. Para estes casos, recomenda-se o pronto reparo cirúrgico. Apesar da alta mortalidade (de aproximadamente 50%) associada à cirurgia de válvula mitral neste contexto, a sobrevida parece ser maior do que na terapia médica isolada. A terapia voltada para a diminuição da pós-carga ventricular esquerda, como o uso de nitroprussiato IV e balão intra-aórtico, aumenta o fluxo sanguíneo para a frente e o débito cardíaco, além de poder ser útil como medida temporizadora.

 

Defeitos septais ventriculares

         Os defeitos septais ventriculares são discretamente mais frequentes em pacientes com infarto anterior do que naqueles com infarto inferior. Pode ser difícil distinguir o murmúrio holossistólico característico dos defeitos septais ventriculares do murmúrio associado à regurgitação mitral severa. Entretanto, os defeitos septais ventriculares costumam ser mais bem tolerados e resultam menos frequentemente em insuficiência cardíaca congestiva severa. O reparo cirúrgico é recomendado e promove resultados mais satisfatórios quando é feito em caráter emergencial, no paciente com comprometimento hemodinâmico. Assim como na regurgitação mitral severa aguda, a terapia voltada para a redução da pós-carga (incluindo o uso de nitroprussiato IV e balão intraórtico) pode ser benéfica. O reparo do septo geralmente é mais difícil diante da associação com um infarto inferior, pois pode não haver uma borda viável de tecido miocárdico embaixo do defeito para facilitar o reparo. A mortalidade cirúrgica associada ao reparo de um defeito septal ventricular pós-infarto é de aproximadamente 20%, mas está em grande parte relacionada à idade do paciente, à existência de choque cardiogênico, ao sítio de infarto e à severidade da doença arterial coronariana subjacente.

 

Ruptura miocárdica

         À medida que um número crescente de pacientes tem sobrevivido à fase aguda do IM, em consequência da redução do tamanho do IM pela terapia de reperfusão, também tem aumentado a frequência de ruptura miocárdica como causa de morte inicial. Foi relatado que a ruptura miocárdica é responsável por mais de 20% das mortes hospitalares, em algumas séries avaliadas durante a era trombolítica. Os médicos devem permanecer altamente alertas quanto ao diagnóstico, caso um paciente sobreviva aos momentos iniciais desta catastrófica ocorrência, porque neste caso será necessário realizar uma cirurgia emergencial. Os sintomas sugestivos de ruptura incluem vômitos repetidos, dor torácica pleurítica, inquietação e agitação. As evidências eletrocardiográficas de ruptura incluem um desvio em relação ao padrão normal do segmento ST e da onda T. A resolução da elevação do segmento ST e subsequente inversão da onda T, com negatividade máxima da onda T nas derivações que demonstraram elevação máxima do segmento ST, deve ocorrer normalmente. Entretanto, em pacientes com ruptura é possível observar uma elevação progressiva ou recorrente do segmento ST e deflexões de onda T persistentemente positivas ou reversão de ondas T inicialmente invertidas.145 A ecocardiografia pode confirmar rapidamente o diagnóstico. Até mesmo quando uma cirurgia emergencial é realizada, menos de 50% dos pacientes sobrevivem até receber alta hospitalar.

 

Infarto ventricular direito

         O infarto ventricular direito ocorre em aproximadamente 1/3 dos pacientes com infarto agudo da parede inferior do ventricular esquerdo, sendo hemodinamicamente significativo em cerca de 50% dos pacientes afetados.146 Em raros casos, o infarto ventricular direito hemodinamicamente significativo ocorre associado a um infarto anterior ou a um infarto ventricular direito isolado. Os achados clássicos associados ao infarto ventricular direito de importância hemodinâmica são a hipotensão com campos pulmonares limpos e uma pressão venosa jugular elevada, muitas vezes acompanhada pelo sinal de Kussmaul. Embora quase todos os pacientes com infarto ventricular direito sofram infarto ventricular tanto direito como esquerdo, os achados hemodinâmicos característicos de infarto ventricular direito em geral dominam o curso clínico e devem ser o foco principal da terapia. O envolvimento ventricular direito durante o IM inferior está associado a um aumento significativo da mortalidade, e nestes casos devem ser empreendidas tentativas agressivas de reperfusão inicial.143,146 O pronto reconhecimento de um envolvimento ventricular direito é clinicamente importante, porque as terapias que diminuem o preenchimento ventricular direito (p. ex., uso de nitratos ou diuréticos) devem ser evitadas. A terapia com volume deve ser administrada para manter o débito cardíaco. Em casos de pacientes cuja hipotensão seja refratária à terapia com volume, a dopamina ou dobutamina podem ser benéficas. O bloqueio cardíaco, que ocorre em até 50% dos pacientes com infarto ventricular direito, deve ser rapidamente tratado, e a manutenção da sincronia atrioventricular com o uso de um marca-passo atrial-ventricular duplo muitas vezes se faz necessária para manter o preenchimento do ventrículo direito isquêmico não complacente, bem como um débito cardíaco adequado.

         O choque cardiogênico resultante de um infarto ventricular direito geralmente é reversível com a adoção destas medidas. Na maioria dos casos, a função ventricular direita melhora ao longo do tempo, particularmente em pacientes submetidos a uma terapia de reperfusão bem-sucedida em termos de obtenção da patência vascular.140 Em pacientes que sobrevivem à internação inicial, a função ventricular esquerda representa o fator preditor mais potente do resultado alcançado a longo prazo.

 

Acidente vascular cerebral (AVC)

         O infarto extensivo da parede anterior e do ápice do ventrículo esquerdo leva à formação de trombo junto ao ápice ventricular esquerdo em cerca de 30% dos pacientes. A embolia sistêmica ocorre em cerca de 15% destes pacientes. A formação de um trombo ventricular esquerdo é bem menos comum após o infarto inferior. O trombo costuma surgir durante os primeiros dias subsequentes ao infarto e tende mais a embolizar e causar AVC quando é pedunculado, quando se projeta para dentro da cavidade ventricular esquerda ou quando é móvel. O trombo ventricular esquerdo é uma indicação para realização de anticoagulação com heparina IV, seguida de terapia com varfarina por 3 a 6 meses.

         A terapia que reduz o tamanho do infarto (p. ex., terapia trombolítica) também diminui a frequência da formação de trombos e, portanto, o risco de desenvolvimento de embolia sistêmica e AVC. Entretanto, em 0,3 a 1% dos pacientes, a terapia trombolítica causa AVC hemorrágico, mais comumente durante as 24 horas subsequentes à administração do agente trombolítico. Este AVC hemorrágico é fatal em mais de 50% dos casos. Este tipo de complicação raramente ocorre no IAM, exceto como consequência da terapia trombolítica, embora um AVC isquêmico possa se tornar hemorrágico em decorrência da terapia trombolítica, antiplaquetária e de anticoagulação. O AVC hemorrágico, que representa a complicação mais temida da terapia trombolítica, é mais provável nos seguintes casos: pacientes idosos; pacientes com baixo peso corporal, hipertensão ou história de AVC anterior; e pacientes sob tratamento com varfarina.56,62 Embora a terapia trombolítica diminua o risco de AVC isquêmico, está associada a um discreto aumento líquido do risco geral de desenvolvimento de AVC, devido ao risco de AVC hemorrágico. A angioplastia coronariana primária parece diminuir a incidência de AVC isquêmico sem aumentar o risco de AVC hemorrágico.

 

Teste de exercício pré-alta hospitalar

         Em casos de pacientes com angina pós-infarto espontânea, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão ou arritmia ventricular maligna, o teste de exercícios em geral deve ser adiado, e o paciente deve ser submetido a uma angiografia coronariana. Contudo, em casos de pacientes que não apresentam estas características de alto risco, é comum a recomendação de que o teste de exercícios seja realizado antes da liberação hospitalar, para avaliar a capacidade funcional do paciente e sua habilidade de retomar as atividades diárias e profissionais.147 A maioria dos dados indicadores de que o teste de exercícios pré-alta hospitalar consegue identificar os pacientes com risco aumentado de sofrerem eventos cardíacos após a liberação data da era pré-trombolítica, quando o risco de eventos cardíacos adversos era significativamente maior. Na era moderna, em que a terapia trombolítica ou a angioplastia coronariana primária são realizadas com frequência e em que a aspirina, os betabloqueadores, inibidores de ECA e agentes redutores de lipídios são administrados de forma rotineira – e com todos estes medicamentos diminuindo a frequência de eventos adversos durante os anos subsequentes à alta do paciente –, a taxa de eventos adversos é tão baixa que se torna difícil identificar os pacientes de risco. Mesmo assim, o teste de exercícios geralmente é recomendado para fornecer uma medida do conforto tanto para o médico quanto para o paciente, além de ajudar a determinar a adequação da terapia médica e facilitar a entrada do paciente em um programa de reabilitação cardíaca.

         Embora o teste de exercícios pré-alta hospitalar tenha sido o padrão de tratamento vigente nos Estados Unidos por algum tempo, foi só recentemente que um estudo examinou se o resultado clínico é melhorado pela terapia baseada nos resultados de um teste de exercícios pré-alta hospitalar. O Danish Trial in Acute Myocardial Infarction (DANAMI) foi o primeiro estudo a investigar a utilidade do teste de exercícios em casos de pacientes tratados com agentes trombolíticos (um grupo de baixo risco) e a fornecer suporte para aquilo que até então era adotado como padrão de tratamento nos Estados Unidos [Figura 11].148 Os resultados deste estudo revelaram que houve melhora do resultado clínico obtido por pacientes submetidos à angiografia e angioplastia coronariana, em comparação àqueles submetidos apenas à terapia médica. O uso dos resultados do teste de exercício para decidir o emprego da revascularização em casos de pacientes sem angina espontânea é menos comum fora dos Estados Unidos.

 

 

Figura 11. No Danish Trial in Acute Myocardial Infarction (DANAMI), 1.008 pacientes submetidos à terapia trombolítica que apresentaram isquemia exercício-induzida no teste de exercícios pré-alta hospitalar foram randomizados para receber angioplastia coronariana ou apenas terapia médica. Houve melhora do resultado clínico alcançado pelos pacientes do ramo invasivo do estudo.

IM = infarto do miocárdio; NS = não significativo.

 

         Os pacientes com IAM que não receberam terapia trombolítica nem foram submetidos à angioplastia primária apresentam risco aumentado de sofrer eventos adversos após receberam alta hospitalar. Para estes pacientes, o teste de exercícios pré-alta hospitalar tem utilidade ainda maior.

         As variáveis prognósticas indicadoras de risco aumentado durante o teste de exercícios são a angina exercício-induzida ou a depressão do segmento ST (particularmente durante a execução de exercícios com uma carga de trabalho baixa) e uma queda anormal da pressão arterial sistólica. Entretanto, o ECG, os marcadores de risco de isquemia (p. ex., depressão do segmento ST, angina ou defeito de perfusão reversível) cintilográficos e sintomáticos são menos sensíveis para a identificação de resultados mórbidos e fatais, em comparação aos marcadores de disfunção ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca (p. ex., duração do exercício, comprometimento da resposta de pressão arterial sistólica e pico da fração de ejeção ventricular esquerda).149 Os pacientes de maior risco são aqueles incapazes de executar os exercícios. Estes pacientes apresentam taxa de mortalidade mais alta após a liberação.150

         O tipo de teste de exercícios a ser aplicado tem causado controvérsia. Em geral, recomenda-se que o paciente seja submetido apenas a um teste em esteira simples, antes de receber alta. Em casos de pacientes que apresentam anormalidades no ECG basal, pode ser útil aplicar um teste de estresse com imagem de perfusão ou uma ecocardiografia de estresse. Em casos de pacientes sem anormalidades de ECG amplamente disseminadas, a imagem de perfusão ou a ecocardiografia de estresse em geral são adiadas por no mínimo 4 semanas após a liberação, quando um teste mais vigoroso de exercícios pode ser aplicado. Ainda não foi estabelecido se o teste em esteira pré-alta hospitalar deve ser um teste de baixa intensidade ou um teste sintoma-limitado mais vigoroso. Foi demonstrado que o teste de exercícios utilizando o protocolo de Bruce sintoma-limitado detecta a isquemia mais frequentemente do que um teste submáximo. Entretanto, ainda não se sabe qual teste apresenta maiores valores preditivos positivo e negativo para identificação de pacientes de risco. Atualmente, um teste de exercícios de intensidade mais baixa é preferível, embora um teste mais vigoroso possa ser apropriado em casos de pacientes propensos a retomar um estilo de vida mais ativo e vigoroso pouco tempo depois de receberem alta, e nos quais um teste de baixa intensidade não faça o paciente gastar a quantidade de energia que utiliza na realização das atividades do dia a dia.

         Existe uma preocupação com o fato de o uso dos betabloqueadores antes do teste de exercícios pré-alta hospitalar poder mascarar a existência de uma doença arterial coronariana significativa e impedir a identificação de pacientes de alto risco. Esta preocupação não parece ser significativa o bastante a ponto de superar os benefícios proporcionados pela terapia inicial com betabloqueadores.

 

Prevenção secundária

Farmacoterapia

Terapia redutora de lipídios

         Estudos recentes demonstraram que, em pacientes com doença arterial coronariana, a terapia redutora de lipídios com inibidores de HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A) redutase (estatinas) diminui não só a ocorrência de infartos fatais e não fatais como também a mortalidade por causas diversas. O Scandinavian Sim­vastatin Survival Study revelou diminuição de 42% na mortalidade cardíaca e queda de 30% da mortalidade por causas diversas em um conjunto de 4.444 pacientes de ambos os sexos com doença arterial coronariana, no decorrer de 5,4 anos, em que o estudo foi conduzido.151 As quedas de mortalidade foram similares entre os pacientes situados nos quartis inferior e superior de níveis séricos de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Foi demonstrado que os pacientes em pós-infarto com níveis de colesterol LDL = 130 mg/dL são beneficiados pela terapia redutora de lipídios dentro de um período de 2 anos após o início do tratamento.152 A medida inicial dos níveis de colesterol deve ser realizada dentro de 24 horas após o IM. A quantificação dos lipídios 24 horas após o IM pode ser enganosa, uma vez que durante este período os níveis de colesterol podem estar reduzidos a valores abaixo do basal e assim permanecerem por até 1 mês. O rápido início do curso de estatinas pode ser mais benéfico do que o início tardio.153 O exercício, a redução de peso em pacientes com sobrepeso, a evitação excesso de colesterol e gorduras saturadas na dieta e o abandono do tabagismo foram todos relatados como sendo fatores que influenciam favoravelmente os níveis sanguíneos de lipídios e, portanto, devem ser recomendados com ou sem prescrição de medicações redutoras de lipídios [ver Diminuindo o risco de lesão e doença; e Dieta e exercício].

 

Terapia de anticoagulação

         Diversos estudos prospectivos randomizados revelaram que a terapia com varfarina diminui a taxa de mortalidade após a liberação hospitalar entre os pacientes com IAM. Entretanto, nestes estudos iniciais, em que a terapia com varfarina foi comparada ao uso de placebo, a aspirina não foi administrada em nenhum dos ramos do estudo.154,155 O Coumadin Aspirin Rein­farction Study (CARS) revelou que o risco de reinfarto em pacientes tratados apenas com aspirina foi similar ao risco apresentado pelos pacientes tratados com aspirina e uma dose baixa (1 mg) ou alta (3 mg) de varfarina.156 Este fármaco também é inefetivo em termos de prevenção da reobstrução coronariana em pacientes submetidos a uma terapia trombolítica bem-sucedida.157 O papel da varfarina após o IM foi reavaliado em estudos subsequentes envolvendo pacientes tratados com aspirina, sendo que os dados destes estudos foram misturados. Continua indefinido o papel da varfarina na prevenção secundária pós-IM em pacientes tratados com aspirina, considerando-se, especialmente, o amplo uso disseminado da terapia antiplaquetária dupla e, em particular, a disponibilidade dos inibidores P2Y12, que são novos, mais potentes e despontam no horizonte.

         A terapia tripla com aspirina, uma tienopiridina e varfarina está associada à intensificação do sangramento e geralmente é utilizada somente diante da existência de fortes indicações para o uso da varfarina (exceto a prevenção secundária).

 

Terapia antiarrítmica

         Embora o monitoramento Holter antes da liberação hospitalar possa ajudar a identificar os pacientes que apresentam risco aumentado de morte cardíaca súbita, não foi demonstrado que a terapia antiarrítmica diminui o risco de morte entre estes pacientes. De fato, a terapia antiarrítmica aumentou a mortalidade no Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST).158 Desde o CAST, vários estudos prospectivos randomizados avaliaram o papel da amiodarona em pacientes que apresentavam risco aumentado de morte súbita. Tomados em conjunto, os resultados destes estudos não indicam que a amiodarona diminui a mortalidade. Estudos adicionais são necessários para que o uso rotineiro da amiodarona possa ser recomendado para pacientes de alto risco, como aqueles incluídos nos estudos mencionados.

 

Cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) automático

         Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) automáticos são comprovadamente benéficos para pacientes com doença arterial coronariana, fração de ejeção ventricular diminuída, taquicardia ventricular descontínua e taquicardia ventricular induzível.159 Foi proposto que os pacientes com IM anterior e disfunção ventricular esquerda em estágio avançado podem ser beneficiados pela implantação profilática de um desfibrilador (na ausência de teste eletrofisiológico para indução de arritmias). Os pesquisadores do Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II randomizaram 1.232 pacientes com IM prévio e fração de ejeção ventricular esquerda = 0,30 para receberem um desfibrilador implantável ou terapia médica convencional. Durante um seguimento mediano de 20 meses de duração, as taxas de mortalidade encontradas foram de 19,8% no grupo submetido à terapia convencional e 14,2% no grupo de pacientes implantados com desfibrilador (p = 0,016). A implantação profilática de um desfibrilador constitui a terapia recomendada para esta população de pacientes.160 No Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT), o papel dos CDI foi avaliado logo após IAM com supra de ST em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda = 35%, decorridos 6 a 40 dias de um evento de IAM. Os resultados falharam em demonstrar os benefícios proporcionados por estes dispositivos: o grupo implantado com CDI apresentou uma redução ampla e estatisticamente significativa (> 50%) do risco de morte atribuível a arritmias, porém uma taxa significativamente maior de mortes por causas cardíacas não arrítmicas. Como resultado, não foram encontradas diferenças em termos de mortalidade geral entre ambos os grupos.161 Estas constatações foram de certo modo surpreendentes, porque o risco de morte súbita por IM é mais alto nas semanas subsequentes ao IAM com supra de ST. Esperava-se que a colocação mais precoce de um CDI automático fosse mais benéfica do a implantação mais tardia do dispositivo. Os pesquisadores especularam que a colocação do CDI automático pode simplesmente ter transformado a morte súbita por fibrilação ventricular em morte mais lenta decorrente de falha da bomba. Como um resultado do DINAMIT, não há dados satisfatórios que sejam sugestivos do efeito benéfico da implantação de um CDI automático em pacientes de alto risco logo após um IAM com supra de ST. Com isso, resta aos médicos o dilema sobre como tratar estes pacientes de alto risco quanto à ocorrência de arritmia maligna durante os primeiros meses após o infarto.

 

Modificação dos fatores de risco

         Um aspecto importante e por vezes negligenciado do tratamento médico após um IM consiste na identificação e modificação dos fatores de risco para desenvolvimento de aterosclerose. A hipertensão e a hipercolesterolemia devem ser tratadas. Foi demonstrado que o abandono do tabagismo prolonga a vida dos pacientes que sobreviveram a um IM. A modificação do comportamento e a terapia em grupo podem aumentar as chances de resistir ao hábito. A reabilitação cardíaca e o estabelecimento de um estilo de vida mais saudável, incluindo a adoção de um programa de exercícios,162 pode reduzir ainda mais a probabilidade de voltar a fumar. A hipercolesterolemia deve ser tratada de forma agressiva, conforme descrito anteriormente.

         Embora poucos dados indiquem de forma conclusiva que os pacientes participantes de um programa de reabilitação cardíaca após a liberação hospitalar apresentam maior sobrevida, um programa de reabilitação com exercícios parece melhorar a sensação de bem-estar dos pacientes e acelerar a retomada das atividades de trabalho e lazer. Um programa de reabilitação cardíaca também pode ajudar a melhorar a dieta e auxiliar na redução de peso de pacientes com sobrepeso, bem como ajudar os fumantes a conter o tabagismo, além de ajudar a estabelecer um programa de exercícios que o paciente consiga manter a longo prazo, após o término formal do programa de reabilitação. Em resumo, a participação em um programa de reabilitação cardíaca frequentemente conduz ao estabelecimento de um estilo de vida mais saudável.

 

Prognóstico a longo prazo

         Após o IM, o prognóstico a longo prazo é determinado essencialmente pela severidade da disfunção ventricular esquerda, existência e grau de isquemia residual e potencial de desenvolvimento de arritmia ventricular maligna. Estes fatores prognósticos adversos estão relacionados entre si, mas também estão associados de maneira independente à morte após a alta hospitalar. A idade também é importante como determinante do resultado. Na maioria dos casos de morte durante o 1º ano após a liberação hospitalar, a morte do paciente ocorre durante os primeiros 3 meses – fato que amplia a importância da avaliação do risco e da otimização da terapia antes da liberação hospitalar do paciente. No entanto, pode haver uma melhora substancial da função ventricular nas semanas e meses subsequentes ao IAM, particularmente no caso dos pacientes que alcançaram a reperfusão rapidamente. Sendo assim, a medida da função ventricular em 2 a 3 meses após o IM é mais precisa como fator preditor do prognóstico a longo prazo, quando comparada à medida da função ventricular esquerda nos estágios agudos.

 

         Dr. Berger atua como consultor junto às empresas Accumetrics, The Medicines Company, Eli Lilly/Daiichi-Sankyo, Novartis/Portola e Guerbet. Ele recebeu apoio financeiro para a realização de pesquisas da Thrombovision, Helena, Accumetrics, Astra Zeneca, Haemoscope, Helena e The Medi­cines Company. Ele também é acionista da Lumen, Inc. (uma empresa que está desenvolvendo um dispositivo de proteção embólica).

 

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