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Complicações médicas na gestação – Ellen W Seely Jeffrey Ecker

Última revisão: 26/10/2012

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Ellen W. Seely, MD

Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, and Director of Clinical Research, Endocrine, Diabetes and Hypertension Division, Brigham and Women's Hospital

 

Jeffrey Ecker, MD

Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, and Director, Clinical Obstetric Research, Massachusetts General Hospital

 

 

Artigo original: Seely EW, Ecker J. Medical Complications In Pregnancy. ACP Medicine. 2008;1-13. Evidence update 08/23/2010.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

         Há muito tempo, intercorrências e complicações médicas constituem desafios para obstetras e outros profissionais da área médica que cuidam de gestantes. A prática médica e os tratamentos contemporâneos apenas contribuíram ainda mais para estes desafios. Os avanços em termos de tratamento das doenças significam que as pacientes com certas condições (p. ex., fibrose cística), associadas à expectativa de vida que no passado teria impedido uma gestação, hoje podem vivenciar a idade reprodutiva. As curas e tratamentos para outras condições podem restaurar a fertilidade de pacientes que anteriormente apresentavam fertilidade limitada (p. ex., transplantes renais em mulheres com insuficiência renal). A fertilização in vitro, entre outras tecnologias reprodutivas assistidas, permitiu transpor não só a barreira da idade como também as barreiras anatômicas e genéticas.

         Todos esses avanços enfatizam a necessidade de uma colaboração cuidadosa e planejada entre os clínicos que cuidam de pacientes em idade reprodutiva não gestantes e aqueles que tratam de gestantes. O planejamento e tratamento anticoncepcional são vitais para as pacientes com problemas médicos significativos, especialmente aquelas submetidas a um tratamento que pode restaurar a fertilidade (p. ex., prescrição de metformina para a resistência à insulina em casos de pacientes com síndrome dos ovários policísticos). Os obstetras e clínicos da assistência primária devem, juntos, avaliar o risco associado a determinadas doenças em particular durante a gestação e elaborar um plano de tratamento destas condições, idealmente por meio de consultas no decorrer da gestação.

         Neste capítulo, primeiro, revisamos a estrutura e os aspectos básicos de interesse para consultas antes da gestação e em seu início. São destacados os princípios da teratogênese necessários à avaliação da segurança do uso de medicamentos e outros tratamentos durante a gestação. Em seguida, discutimos as alterações fisiológicas normais associadas à gestação. Por fim, discutimos doenças e condições específicas que podem pré-datar uma gestação ou surgir como complicações desta, as quais frequentemente requerem a cossupervisão de obstetras e especialistas médicos.

 

Planejamento da gestação e aconselhamento

         O prognóstico da gestação complicada por condições médicas geralmente melhora com o planejamento da gestação e aconselhamento. Além disso, são poucas as condições em que a gestação pode ser tão complicada a ponto de a gestação se tornar pouco recomendável ou mantida somente com a máxima cautela. Estas condições incluem a hipertensão pulmonar e a síndrome de Eisenmenger (hipertensão pulmonar associada a um shunt cardíaco da esquerda para a direita), cada uma das quais associada a um risco de mortalidade materna aproximado de 25 a 50%.1,2 A síndrome de Marfan com envolvimento da raiz aórtica também está associada a um risco significativo de mortalidade durante a gestação e no puerpério – de 25%, segundo algumas estimativas.3 Em mulheres com estas condições que engravidaram de forma não planejada ou mesmo estando sob cuidadoso tratamento com anticoncepcionais, deve-se considerar a possibilidade de término precoce da gestação. No entanto, como os hormônios e a fisiologia materna sofrem alterações logo no início da gestação, nem mesmo a interrupção da gestação ainda em fase inicial é capaz de eliminar totalmente a morbidade e mortalidade associadas a estas condições.

         A consulta também deve incluir uma avaliação do risco de que a criança herde a condição parental. Em muitos distúrbios, a herança é definida segundo a genética mendeliana (p. ex., distúrbios autossômicos dominantes, autossômicos recessivos ou ligados ao X). Para outras condições que parecem resultar de uma mistura de exposições genéticas e ambientais (p. ex., doença cardíaca congênita), existem dados empíricos disponíveis sobre herança. Um número crescente de defeitos genéticos tem sido associados a distúrbios específicos, para muitos dos quais existe um diagnóstico pré-natal disponível. Todos esses diagnósticos são facilitados pelo rastreamento dos casais antes ou no início da gestação , com o objetivo de determinar se os testes genéticos são informativos (isto é, se existe alguma mutação ou anomalia identificável que possa ser utilizada no estudo do DNA oriundo das células fetais). Em certos casos, os casais possuem história familiar ou antecedentes étnicos que podem indicar a necessidade de realizar uma avaliação para detecção de distúrbios específicos. O American College of Obstetricians e Gynecologists recomenda que os casais brancos com ascendência norte-europeia tenham a oportunidade de passar por um teste para fibrose cística.4 Os judeus Ashkenazi devem fazer testes para detecção da doença de Tay-Sachs, doença de Canavan e fibrose cística. Os casais Ashkenazi podem optar pelo uso de um painel expandido de condições recessivas que são mais comuns nesta população. Os casais de afrodescendentes têm a oportunidade de se submeterem a uma avaliação para determinar se são portadores de traço falciforme. Qualquer teste fetal é facilitado pela realização do estudo parental antes da gestação, de modo que os futuros pais, profissionais e conselheiros genéticos possam prever a necessidade de um diagnóstico pré-natal. Este planejamento com antecedência é essencial, quando os casais estão considerando o diagnóstico de pré-implante, em que os embriões criados por fertilização in vitro são submetidos à biópsia, têm seu material genético examinado, e somente aqueles considerados adequados são transferidos para o implante.

         Por fim, as mulheres ou os casais que procuram aconselhamento antes da gestação devem ser aconselhados sobre intervenções e modificações específicas dietéticas, acompanhamento da saúde e quanto ao estilo de vida, que podem otimizar o resultado da futura gestação. A suplementação com pelo menos 400 mcg de ácido fólico/dia, iniciada no mínimo 3 meses antes da concepção, é recomendada para diminuir a probabilidade de defeitos de tubo neural.5 As vacinações, em especial contra infecções que carregam um risco de transmissão vertical, como rubéola, catapora e hepatite, devem ser atualizadas. Recomenda-se que a gestação seja evitada por 3 meses após a administração de qualquer vacina com vírus vivo, embora os efeitos adversos não tenham sido associados às vacinações realizadas antes ou durante a fase inicial da gestação. O planejamento de uma gestação também pode impulsionar o tratamento do tabagismo e do consumo de bebidas alcoólicas, além do uso de drogas ilícitas. No caso das mulheres com diabetes melito (DM), o melhor controle da glicose antes da concepção pode reduzir o risco de defeitos de nascimento.

 

Princípios de teratogênese

         Pacientes e médicos frequentemente se preocupam com o fato de a exposição a medicamentos ou agentes ambientais poder aumentar o risco de defeitos de nascimento ou complicações da gestação. Contudo, existem poucos estudos prospectivos bem planejados que abordam estas questões. Este déficit, ainda que infeliz, é compreensível, porque são poucas as gestantes que escolheriam participar de estudos prospectivos controlados por placebo, que fossem planejados simplesmente para avaliar a segurança farmacológica. Em consequência, a maioria dos estudos de avaliação da teratogênese é retrospectiva e observacional, sendo, portanto, comprometida por todas as limitações que acompanham esta abordagem. Pode ser particularmente difícil isolar o efeito dos medicamentos do efeito da condição tratada (p. ex., determinar se a restrição do desenvolvimento de fetos de mulheres que tomam betabloqueadores para tratamento da hipertensão se deve à hipertensão ou ao fármaco). Reconhecendo a dificuldade inerente aos estudos envolvendo seres humanos, alguns pesquisadores passaram a adotar modelos de experimentação em animais. Entretanto, no que se refere à teratogênese, é evidente que os camundongos diferem dos homens (ou das mulheres). A talidomida, por exemplo, não foi reconhecida como teratogênica em testes realizados com animais de laboratório, mas foi comprovado que este agente causa uma dramática focomelia em seres humanos. Em contraste, a exposição aos esteroides no início da gestação apresenta uma associação significativamente mais forte com a fissura palatina em camundongos do que em seres humanos.

         Existem vários desafios importantes a serem enfrentados para se afirmar se determinado fármaco ou exposição em particular são teratogênicos. Os potenciais efeitos teratogênicos podem ser pequenos (p. ex., o lítio está associado à anomalia de Ebstein em apenas 1 a cada 1.000 gestações com exposição) ou distantes do local incidentalmente exposto (p. ex., o carcinoma de células claras em filhas cujas mães usaram dietilestilbestrol [DES] surge décadas após a mão ter usado o agente). Soma-se a isso o fato de muitas doenças requererem tratamento com múltiplos medicamentos. Embora os dados existentes sobre os agentes individuais sejam limitados, as informações disponíveis sobre os resultados associados a combinações de medicamentos e seus potenciais efeitos sinergísticos são ainda mais restritas.

         Dadas estas limitações comprovadas, diversos princípios podem orientar o aconselhamento referente ao uso de medicações ou exposição ambiental durante a gestação. Como a organogênese tem início no começo da gestação, o 1º trimestre é um período decisivo para a ocorrência de teratogênese. A exposição inicial está mais diretamente ligada aos defeitos de nascimento. Entretanto, a exposição mais tardia também pode produzir efeitos adversos. O uso de varfarina ou etanol durante o 2º e o 3º trimestres, por exemplo, está associado a consequências fetais evidentes, uma vez que o desenvolvimento cerebral prossegue ao longo do período neonatal. Desta forma, a boa prática recomenda que no decorrer de toda a gestação os médicos usem o menor número possível de medicações nas menores doses apropriadas ao tratamento de sintomas ou condições subjacentes.

         Existem vários recursos que podem ser utilizados pelos profissionais para avaliar as exposições antes ou durante a gestação. Existem bancos de dados sobre risco reprodutivo disponibilizados como referências on-line em muitos hospitais e estabelecimentos de assistência médica ou mediante assinatura. A classificação de fármacos do Food and Drug Administration (FDA), de acordo com o potencial teratogênico [Tabela 1], além de compêndios como o Physicians’ Desk Reference (PDR) são sempre utilizados como referência para obtenção de informações sobre o uso de fármacos na gestação e como guias destinados a pacientes e prestadores. Entretanto, cada uma dessas fontes apresenta limitações importantes. As avaliações do sistema do FDA com frequência são mais uma reflexão sobre os estudos disponíveis do que sobre as evidências de teratogênese, enquanto o PDR relata todas as associações entre fármacos e resultados sem avaliar a causalidade com rigor.

 

Tabela 1. Sistema de classificação de fármacos do FDA para uso na gestação

Classe

Definição

A

Estudos controlados envolvendo mulheres falharam em demonstrar a existência de risco para o feto durante o 1º trimestre, e não há evidências de risco nos trimestres subsequentes. A possibilidade de dano fetal parece ser remota

B

Os estudos de reprodução animal não demonstraram a existência de risco fetal (e não há estudos controlados envolvendo mulheres gestantes),  ou estudos mostraram a ocorrência de efeitos adversos (exceto pela diminuição da fertilidade) que não foram confirmados por estudos controlados realizados com mulheres gestantes durante o 1º trimestre de gestação, sendo que não há evidências de risco nos trimestres subsequentes

C

Os estudos realizados com animais demonstraram a ocorrência de efeitos adversos sobre o feto (teratogênicos ou embriocidas, entre outros), sendo que não há estudos controlados envolvendo mulheres; e os estudos realizados com mulheres e animais não estão disponíveis. Os fármacos devem ser administrados somente quando o potencial benefício justificar o risco em potencial ao feto

D

Embora haja evidências positivas de risco fetal humano, os benefícios proporcionados pelo uso do fármaco por gestantes podem ser aceitáveis, mesmo diante do risco existente (p. ex., se o fármaco for necessário em uma situação prejudicial à vida ou no caso de uma doença grave, em que os fármacos mais seguros não possam ser utilizados ou sejam inefetivos)

X

Os estudos realizados com animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais, há evidências de risco fetal baseadas na experiência humana, ou ambos. Além disso, o risco associado ao uso do fármaco por gestantes nitidamente supera qualquer benefício possível. O fármaco é contraindicado para mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar

FDA = Food and Drug Administration.

 

         O risco basal de anomalias congênitas, nos Estados Unidos, é de aproximadamente 2 a 3%.6 Para ser considerado teratogênico, um fármaco ou exposição devem estar associados a um risco superior ao limiar, idealmente com agrupamento das anomalias segundo um padrão específico. De fato, somente poucos fármacos são identificados como teratogênicos [Tabela 2].7 A história familiar também pode aumentar o risco de um casal vir a ter um bebê com defeitos de nascimento. Exemplificando, o risco de defeitos cardíacos congênitos é de 0,4 a 0,8% na população em geral, mas sobe para 3 a 10% quando a mãe ou o pai nasceram com um defeito cardíaco.8 Outras características ou comportamentos maternos podem aumentar o risco de anormalidades. A obesidade materna, por exemplo, está associada a um risco aumentado de defeitos cardíacos e de tubo neural.9 Por fim, as exposições ambientais, como a exposição ao calor ou à radiação ionizante, especialmente durante o crítico 1º trimestre, podem aumentar o risco de abortamento ou de defeitos de nascimento (p. ex., espinha bífida).10

 

Tabela 2. Fármacos selecionados suspeitos ou comprovadamente com potencial teratogênico7

Álcool

Androgênios: danazol

Inibidores da ECA

Fármacos anticolinérgicos

Fármacos antitireoide: metimazol, PTU

Carbamazepina

Ciclofosfamida

Cocaína

Lítio

Metotrexato

Misoprostol

Fármacos anti-inflamatórios não hormonais

Fenitoína

Quinolonas

Retinoides e derivados: acitretina, etretinato, isotretinoína

Tetraciclina

Talidomida

Ácido valproico

Varfarina

ECA = enzima conversora de angiotensina; PTU = propiltiouracila.

 

Alterações fisiológicas na gestação

         Diversas adaptações fisiológicas ocorrem ao longo da gestação. O volume de sangue, por exemplo, aumenta em até 50%; a massa de hemácias também aumenta, embora em menor extensão, resultando no desenvolvimento de uma leve anemia por diluição. Em contrapartida, o débito cardíaco aumenta. A contagem total de leucócitos sanguíneos chega a atingir 15.000 células/mL, no 1º trimestre. A concentração de albumina diminui, e isso gera uma tendência ao aumento dos níveis livres de fármacos ligados a proteínas. A taxa de filtração glomerular e a velocidade do fluxo plasmático renal aumentam até a metade da gestação, tipicamente, em 40%.

         As alterações respiratórias incluem o aumento do volume corrente. A maioria das mulheres gestantes sofre dispneia durante o 1º trimestre, como um resultado paradoxal dos níveis mais baixos de dióxido de carbono.

         A secreção placentária de hormônios, entre os quais o lactogênio placentário, promove resistência à insulina materna com subsequente hiperglicemia pós-prandial. A glicose é desviada para o feto, e a mãe usa cetonas e triglicerídeos para atender às próprias necessidades metabólicas.

         Os níveis de enzimas hepáticas sofrem alterações durante a gestação. Os níveis de fosfatase alcalina dobram, enquanto há apenas uma leve diminuição dos níveis de aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, gamaglutamil transpeptidase e bilirrubina.

         As alterações observadas no sistema de coagulação incluem aumentos marcantes dos níveis de fibrinogênio e fator VIII, com elevações menores dos níveis de fatores VII, IX, X e XII, bem como diminuição dos níveis de proteína S (livre e ligada). Aliadas ao aumento da estase venosa nos membros inferiores, estas alterações podem promover trombose.

 

Doença cardiovascular

Hipertensão

Epidemiologia

         Até 5% das mulheres gestantes apresentam hipertensão crônica.11 Além disso, a prevalência da hipertensão crônica na gestação está aumentando, e isto se deve a 2 motivos: (1) as mulheres estão engravidando mais tardiamente, quando a hipertensão crônica é mais comum; e (2) com o aumento dos casos de obesidade na população em geral, a hipertensão crônica passou a se desenvolver mais cedo.

 

Diagnóstico

         A hipertensão crônica é definida pelo Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy como uma hipertensão acima de 140/90 mmHg antes da gestação ou durante a 1ª metade da gestação.11

 

Tratamento

         A pressão arterial deve ser seguida atentamente no decorrer de toda a gestação, para orientar a tomada de decisão sobre início ou ajustes de medicamento. Na gestação normal, a pressão arterial sofre uma queda no final do 1º trimestre e volta aos níveis pré-gestação pouco antes do final da gestação. Na maioria das mulheres com hipertensão crônica, a pressão arterial segue este padrão.

         Durante a gestação, a pressão arterial deve permanecer alta o suficiente para manter a perfusão placentária. Em consequência, as metas de pressão arterial para gestantes são maiores do que as metas para mulheres não gestantes. O Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy recomenda a instituição do tratamento anti-hipertensivo para gestantes com pressão arterial diastólica = 105 mmHg, a fim de diminuir o risco materno de acidente vascular cerebral (AVC) e hemorragia intracerebral.11 Uma metanálise de estudos existentes indica que a terapia anti-hipertensiva para mulheres com hipertensão crônica leve a moderada não influencia o risco de desenvolvimento de uma pré-eclâmpsia sobreposta.12

         Não há medicamentos anti-hipertensivos classificados na categoria A, para uso na gestação. Mesmo assim, muitos destes medicamentos parecem ser seguros para uso. Durante muito tempo, a metildopa foi recomendada como terapia de 1ª linha, por sua história de uso sem efeitos colaterais.11 Entretanto, como este fármaco muitas vezes causa fadiga e apresenta potência limitada, o labetalol, os betabloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio passaram a ser mais comumente utilizados na gestação. Os estudos sobre as terapias anti-hipertensivas e os estudos que comparam a efetividade de agentes distintos durante a gestação são bastante limitados. Em consequência, há escassez de dados que orientem a escolha destes agentes.

         Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são considerados fármacos de classe C durante o 2º e o 3º trimestres, devido à insuficiência renal neonatal associada.13,14 Dada a falta de evidências de teratogenicidade,13 a exposição durante o 1º trimestre pareceu ser segura, permitindo que as pacientes e seus médicos planejassem continuar o tratamento até o reconhecimento da concepção. Entretanto, a análise mais recente de um banco de dados sugeriu que a exposição inicial aos inibidores de ECA está associada ao desenvolvimento de anomalias congênitas.15 As mulheres que pretendem engravidar devem ter a medicação trocada por outro agente antes da concepção, e todas as mulheres em idade fértil sob tratamento com inibidores de ECA e que sejam sexualmente ativas devem receber aconselhamento sobre métodos adequados de contracepção. Como os BRA produzem efeitos fetais similares àqueles produzidos pelos inibidores de ECA no 3º trimestre de gestação, é apropriado fornecer aconselhamento sobre a utilização destes agentes no momento da concepção, até que mais dados sejam disponibilizados.

         Como a hipertensão crônica na gestação está associada a um risco aumentado de restrição do desenvolvimento fetal e outras manifestações de insuficiência uteroplacentária, incluindo parto de natimorto, e como o tratamento anti-hipertensivo intensivo na gestação foi associado à ocorrência de restrição do desenvolvimento fetal intrauterino, as gestantes com hipertensão crônica devem ser monitoradas atentamente. Para tanto, são geralmente realizadas avaliações regulares do desenvolvimento fetal por ultrassonografia e, conforme a gestação se aproxima do termo, avaliações semanais ou bissemanais do bem-estar fetal por meio de testes não estressantes (exames com duração de 20 a 30 minutos, que avaliam o padrão do traçado de frequência cardíaca fetal) ou determinação dos perfis biofísicos (exame de ultrassonografia para avaliação dos movimentos fetais e do volume de líquido amniótico). Reconhecendo o risco aumentado associado a estas gestações, a maioria dos profissionais da prática planeja a realização do parto antes da 40ª semana de gestação, mesmo que os resultados dos exames até então obtidos sejam tranquilizadores.

 

Prognóstico

         A maioria das mulheres que sofrem de hipertensão crônica passa bem durante a gestação. Entretanto, as gestantes com hipertensão precariamente controlada apresentam risco de sofrer AVC e hemorragia cerebral, bem como risco aumentado de ruptura da placenta.16 Além disso, a pré-eclâmpsia (exacerbação da hipertensão com início ou piora da proteinúria [ver Condições específicas da gestação, Pré-eclâmpsia, adiante] desenvolve-se em cerca de 25% das mulheres com hipertensão crônica, em comparação à incidência de 5% observada na população em geral.15 Apesar da pesquisa intensa, os esforços realizados no sentido de diminuir a incidência de pré-eclâmpsia entre mulheres com risco aumentado têm falhado. Desse modo, é importante que as pacientes com hipertensão crônica sejam seguidas mais atentamente durante a gestação. A quantificação dos níveis de proteína na urina de 24 horas ou a determinação da proporção proteína:creatinina na urina antes da gestação podem facilitar o diagnóstico de pré-eclâmpsia durante a gestação, em mulheres que sofrem de hipertensão crônica.

 

Doença valvar

         Em geral, as doenças valvares, como as lesões pulmônicas e de tricúspide, ou a regurgitação ou prolapso da válvula mitral, são bem toleradas durante a gestação. Entretanto, a estenose mitral assintomática e previamente não diagnosticada pode se tornar sintomática durante a gestação, como resultado do aumento do volume plasmático. Mulheres com estenose mitral moderada ou severa apresentam risco particularmente alto durante o período pós-parto, quando o líquido que estava contido na placenta ou nos membros inferiores retorna para a circulação sistêmica, somando-se ao volume já aumentado existente. Durante o parto, é necessário prestar atenção especial ao manejo de líquidos e a uma diurese judiciosa, no caso das pacientes com estenose mitral. A anestesia epidural pode ser útil, tanto por promover o relaxamento vascular, com consequente lentificação do aumento do volume plasmático após o parto, como por aliviar a dor, que pode ajudar a desacelerar a frequência cardíaca da paciente. Nestas pacientes, menores frequências cardíacas melhoram a eficiência cardíaca ao promoverem um preenchimento atrial adequado e fornecerem o “empurrão” necessário para impulsionar o sangue a passar pela válvula mitral estenosada.17 Os casos de estenose mitral sintomática tornaram-se menos frequentes com a queda da incidência da doença cardíaca reumática. No entanto, as pacientes que apresentam uma estenose grave podem ser tratadas com segurança durante a gestação, por meio da valvuloplastia com balão.18

 

Arritmias

         O volume plasmático aumentado pode contribuir para o aparecimento ou piora de disritmias maternas durante a gestação. Todavia, existem muitos agentes antiarrítmicos apropriados para uso durante a gestação, sendo que a cardioversão, os desfibriladores implantáveis e os marca-passos são todos utilizados de forma segura no controle das disritmias sintomáticas em gestantes.19

 

Miocardiopatia periparto

         A miocardiopatia periparto afeta 1 em cada 1.500 a 15.000 gestações e é marcada pela ocorrência de insuficiência cardíaca durante os meses anteriores ou subsequentes ao parto. Sua causa é desconhecida. O diagnóstico é confirmado pela demonstração ecocardiográfica de uma fração de ejeção diminuída na ausência de outra etiologia identificável.20 O tratamento é de suporte e concentra-se no fornecimento de suplementação de oxigênio, medicação inotrópica e diurese. Com este suporte, 50% das pacientes apresentam melhora em algumas semanas. Nos casos sem melhora, pode ser necessário realizar um transplante cardíaco. Nas gestações futuras, as mulheres que passaram por gestações complicadas por miocardiopatia periparto apresentam um declínio adicional da fração de ejeção ventricular esquerda. A morte ocorre sobretudo em casos de pacientes que entram em uma gestação subsequente apresentando disfunção ventricular esquerda persistente. Neste grupo de pacientes, a mortalidade pode chegar a 20%.21

 

Diabetes melito (DM)

Epidemiologia

         Cerca de 1 a 2% das mulheres gestantes apresentam um quadro de DM que data de antes da gestação (isto é, DM pré-gestacional). Outros 2 a 3% das gestantes desenvolvem DM durante a gestação (isto é, diabetes melito gestacional [DMG]) [ver Condições específicas da gestação, Diabetes melito, adiante]. Assim como na hipertensão crônica, as alterações ocorridas no perfil demográfico das mulheres que engravidam levaram ao aumento da frequência do DM de tipo 2 durante a gestação.

 

Tratamento

         Mulheres com DM pré-gestacional devem receber um tratamento pré-concepção, que inclua o aconselhamento sobre a importância do controle da glicose durante a pré-concepção. Este tratamento melhora o controle da glicose e diminui a frequência de internações maternas, a necessidade de terapia intensiva neonatal, os defeitos de nascimento e as mortes fetal e neonatal.22

         A terapia dietética constitui a base do tratamento do DM na ausência de gestação e é essencial durante a gestação. A insulina é o agente preferido para o tratamento da DM na gestação. Mulheres com DM de tipo 1 já são tratadas à base de insulina, enquanto as mulheres com DM de tipo 2 tratadas com agentes orais (p. ex., hipoglicêmicos e agentes de sensibilização à insulina) devem mudar para a insulina antes da concepção. A terapia com insulina deve ser intensificada antes da concepção, para que sejam alcançados níveis de hemoglobina glicada na faixa normal, sempre que possível. A protamina neutra de Hagedorn (NPH) e as insulinas regulares possuem uma longa trajetória de registros de uso durante a gestação e pertencem à classe B. As insulinas de ação breve, em particular a lispro e a aspart, têm sido cada vez mais empregadas na gestação; parecem ser seguras e pertencem à classe B. As insulinas de ação prolongada, em particular a insulina glargina, também estão sendo cada vez mais utilizadas na gestação. Antecipa-se que os efeitos gestacionais da insulina glargina sejam similares aos efeitos produzidos pelas outras insulinas, as quais não aumentam o risco de anomalias congênitas. Seu uso no momento da concepção e ao longo da gestação não foi associado à ocorrência de efeitos colaterais fetais nem maternos, embora esta insulina tenha sido identificada como pertencente à classe C do FDA, por causa dos limitados dados disponíveis.23,24

         As metas para os níveis de glicose no sangue total recomendadas pela American Diabetes Association (ADA) durante a gestação são níveis de jejum abaixo de 95 mg/dL e níveis pós-prandiais de 1 hora abaixo de 140 mg/dL. A resistência à insulina é uma das principais características da gestação normal, igualmente observada em mulheres com DM. Como resultado, os requerimentos de insulina costumam aumentar durante a gestação.

         Ambos os tipos de DM, 1 e 2, estão associados a um risco aumentado de anomalias do desenvolvimento. Mulheres com DM de tipo 1, em especial aquelas com complicações vasculares, correm risco de restrição do desenvolvimento fetal. As mulheres com DM de tipo 2, ao contrário, correm risco de terem bebês grandes (macrossômicos). Seja qual for o caso, em mães diabéticas, é possível monitorar o desenvolvimento fetal por meio de ultrassonografias obtidas durante a gestação. O DM, particularmente quando mal controlado, também foi associado à morte fetal intrauterina. Do mesmo modo, em casos de gestantes diabéticas, a maioria dos médicos adota um programa cuidadoso de vigilância fetal, que inclui a realização de testes não estressantes, a obtenção de perfis biofísicos e a contagem dos movimentos fetais. Assim como nas gestações de risco aumentado em decorrência de outras complicações médicas, o parto com frequência é planejado antes da 40ª semana de gestação.

 

Complicações e prognóstico

         O DM está associado a riscos aumentados para ambos, mãe e feto. Mães com DM podem apresentar aceleração de retinopatia e nefropatia durante a gestação. Mulheres com DM, por sua vez, apresentam risco aumentado de sofrerem pré-eclâmpsia. No caso do feto, um controle glicêmico materno precário no momento da concepção pode estar associado a uma taxa de defeitos de nascimento de até 20%. Esta taxa pode ser reduzida a níveis similares àqueles observados na população em geral, se o controle glicêmico estiver adequado no momento da concepção.

         A menos que as doses de insulina sejam aumentadas para compensar a resistência à insulina da gestação, as mulheres com DM de tipo 1 podem apresentar cetoacidose diabética. No contexto da hiperglicemia materna descontrolada, o feto responde secretando uma quantidade maior de insulina. A insulina atua como fator de crescimento fetal e pode causar macrossomia. A macrossomia aumenta as chances de ocorrerem lesões durante o parto vaginal, bem como a necessidade de se realizar uma cesariana. Esta intensificação da secreção de insulina não é resolvida imediatamente com o parto e pode levar ao desenvolvimento de hipoglicemia neonatal. Os recém-nascidos de mulheres que tiveram DM durante a gestação também apresentam risco aumentado de desenvolvimento de síndrome da angústia respiratória.

 

Doença tireoidiana

Epidemiologia

         Em geral, a doença tireoidiana é mais comum em mulheres do que em homens. Tanto hipo quanto hipertireoidismo são comuns em gestantes.

 

Hipertireoidismo

         O hipertireoidismo complica cerca de 0,2% das gestações.25 A doença de Graves constitui a causa mais comum de hipertireoidismo na gestação.

 

Diagnóstico

         O diagnóstico de hipertireoidismo durante a gestação com frequência é complicado pelas alterações funcionais que ocorrem na tireoide durante a gestação normal. No início da gestação, a elevação dos níveis de gonadotrofina coriônica humana, que possui atividade tireoestimulante, resulta na queda compensatória dos níveis de hormônio estimulador da tireoide (TSH – em inglês, thyroid-stimulating hormone). Embora após esta queda a concentração de TSH em geral permaneça dentro da faixa fisiológica, os níveis de TSH de algumas mulheres atingem a faixa de supressão. Portanto, o diagnóstico da doença de Graves deve ser estabelecido não só com base nos níveis baixos de TSH, mas considerando também a presença de sintomas de hipertireoidismo e níveis elevados de tiroxina (T4). Os sintomas de hipertireoidismo na gestação incluem perda de peso ou ausência de ganho de peso, ansiedade e palpitações. Embora a tireoide possa sofrer uma pequena ampliação durante a gestação normal, que é secundária ao aumento do volume plasmático e do fluxo sanguíneo na glândula, um bócio palpável não deve ser atribuído à gestação.

 

Tratamento

         As medicações antitireoidianas (tionamidas) atravessam a placenta, e a tireoide fetal parece ser mais sensível a estes agentes do que a tireoide materna. Portanto, o tratamento do hipertireoidismo materno está associado ao desenvolvimento de hipotireoidismo fetal em cerca de 25% dos casos.26 Além do hipotireoidismo fetal e neonatal, pode haver bócio neonatal, e este, por sua vez, pode acarretar comprometimento respiratório decorrente da compressão traqueal.

         O tratamento do hipertireoidismo materno é recomendado apenas para mães sintomáticas. A meta do tratamento é um nível de T4 dentro da faixa normal superior. O hipertireoidismo na gestação constitui uma das poucas situações clínicas em que a terapia é orientada pelos níveis de T4, em vez dos níveis de TSH. No caso destas pacientes, a meta não é a normalização dos níveis de TSH.

         O propiltiouracil (PTU) e o metimazol são os fármacos mais comumente utilizados para casos de hipertireoidismo, nos Estados Unidos. Foi sugerido que o PTU atravessa menos a placenta do que o metimazol, embora os dados disponíveis sejam limitados. Além disso, o metimazol (e não o PTU) foi associado ao desenvolvimento de uma condição denominada aplasia da pele – um defeito cutâneo mais comum no couro cabeludo. Em consequência, o PTU é o fármaco preferido para uso durante a gestação. Se a medicação antitireoidiana não controlar o hipertireoidismo e a paciente apresentar sintomas severos, pode ser necessário realizar uma tireoidectomia durante a gestação. A ablação com iodo radioativo (AIR) é contraindicada durante a gestação, porque pode causar ablação da tireoide fetal e produzir hipotireoidismo congênito. A preocupação com os casos de hipertireoidismo não controlável durante a gestação tem levado alguns endocrinologistas a recomendarem a ablação da tireoide por AIR ou cirurgia para mulheres com doença de Graves que planejam engravidar, bem como para aquelas que apresentam dificuldade para controlar a doença de Graves, em consequência da atividade da doença ou de problemas com a medicação. As mulheres com doença de Graves que serão tratadas com medicamentos antitireoide devem ser supervisionadas por clínico com experiência em doença tireoidiana na gestação, uma vez que as metas do tratamento diferem das metas do tratamento destinado às pacientes não gestantes.

 

Complicações e prognósticos

         O hipertireoidismo severo pode estar associado a parto de natimorto, parto prematuro, restrição do desenvolvimento intrauterino, pré-eclâmpsia ou insuficiência cardíaca congestiva.27 É comum a doença de Graves seguir um curso característico durante a gestação, com exacerbação durante o 1º trimestre e melhora ou até remissão no 3º trimestre, seguida de uma nova exacerbação cerca de 2 meses após o parto. Em casos raros, a doença de Graves neonatal pode resultar da passagem transplacentária de anticorpos maternos estimuladores da tireoide. Os médicos que tratam recém-nascidos de mães com história de doença de Graves devem estar atentos para o risco de hipertireoidismo neonatal, sendo que muitos preferem avaliar a função tireoidiana de todos os recém-nascidos nesta situação.

 

Hipotireoidismo

         O hipotireoidismo materno é uma complicação observada em 2 a 5% das gestações. Por motivos ainda obscuros, as mulheres que sofrem de hipotireoidismo primário apresentam maiores requerimentos de hormônio tireoidiano durante a gestação.28

 

Diagnóstico

         O hipotireoidismo é mais bem diagnosticado por meio da determinação dos níveis de TSH. O limite máximo normal dos níveis de TSH é similar durante e na ausência de gestação.

 

Tratamento

         Como o objetivo é evitar o hipotireoidismo durante a gestação, as pacientes com esta condição devem ter seus níveis de TSH medidos e a dose de hormônio da tireoide ajustada tanto antes como durante a gestação. Antes da gestação, recomenda-se que a dose de T4 seja ajustada até que os níveis de TSH se tornem menores ou iguais a 2,5 mUI/L.29 Como os requerimentos de tiroxina geralmente aumentam em 30 a 50% perto da 4ª à 6ª semana de gestação, os níveis de TSH precisam ser checados assim que a gestação for identificada, e a dosagem de T4 deve ser ajustada de acordo. Recomenda-se que a dose de T4 seja ajustada para que se obtenham níveis de TSH abaixo de 2,5 mUI/mL durante o 1º trimestre e abaixo de 3 mUI/mL no 2º e no 3º trimestres. Do mesmo modo, uma vez normalizados os níveis de TSH, estes devem ser checados a cada trimestre ou em aproximadamente 4 semanas após cada ajuste de T4. Os requerimentos aumentados são resolvidos com o parto, quando a dose de hormônio da tireoide pode, então, ser reduzida à dose pré-gestação.

 

Complicações e prognóstico

         Há relatos de que o hipotireoidismo materno aumenta o risco de pré-eclâmpsia, ruptura de placenta e parto de natimorto. Um estudo envolvendo mais de 400 gestantes com hipotireoidismo subclínico (definido por níveis de TSH = 97,5% do limite máximo normal e níveis de T4 dentro da faixa normal) constatou que as taxas de hipertensão destas pacientes não diferiam daquelas observadas em mulheres gestantes eutireoidianas. Entretanto, o hipotireoidismo subclínico estava associado a um risco aumentado de ruptura da placenta e parto prematuro.30 Foi relatado que a prole de mães que sofreram de hipotireoidismo durante a gestação apresentava quocientes de inteligência (QI) 7 pontos menores do que os QI encontrados na prole de mães eutireoidianas, mesmo estando na faixa normal.31

 

Tireoidite pós-parto

         A exacerbação imunológica que se segue à relativa imunossupressão gestacional pode resultar no desenvolvimento de tireoidite. A tireoidite pós-parto costuma ser transiente, sendo marcada por um período de hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo.

 

Epidemiologia

         A tireoidite pós-parto ocorre após a gestação em cerca de 8% dos casos.32 As mulheres com DM de tipo 1 estão expostas a um risco 3 vezes maior de desenvolver esta condição. Este risco também é alto em mulheres que tiveram tireoidite de Hashimoto e naquelas que desenvolveram tireoidite pós-parto subsequente a uma gestação anterior.

 

Diagnóstico

         Em aproximadamente 2 meses após o parto, as mulheres com tireoidite pós-parto podem apresentar hipertireoidismo como resultado do vazamento de hormônio tireoidiano a partir da glândula tireoide inflamada. Em muitos casos, esta fase não é detectada, por ser breve (no máximo 4 semanas) e porque tanto a paciente como os cuidadores tendem a atribuir os sintomas de ansiedade e palpitações ao estresse causado pela maternidade. Os níveis de TSH medidos neste momento são baixos. Em cerca de 6 meses após o parto, a paciente passa pela fase de desenvolvimento de hipotireoidismo. Neste momento, as pacientes geralmente apresentam fadiga e ganho de peso, ou incapacidade de perder o peso ganho durante a gestação. Outro sintoma possível é a depressão. Por isso, é importante checar os níveis de TSH antes de estabelecer um diagnóstico de depressão pós-parto.

 

Tratamento

         O momento adequado para iniciar a terapia com hormônio tireoidiano em uma paciente com tireoidite pós-parto depende da severidade dos sintomas manifestados. Se for escolhida a terapia de reposição de hormônio tireoidiano, este pode ser suspendido em 1 ano após o parto, com o intuito de determinar se há indicação para a terapia prolongada. Os níveis de TSH devem ser avaliados em 4 a 6 semanas após a suspensão da terapia ou mesmo antes, caso a paciente desenvolva sintomas de hipotireoidismo.

 

Prognóstico

         Na maioria das mulheres com tireoidite pós-parto, a função da tireoide volta ao normal após 1 ano de pós-parto. Entretanto, algumas pacientes desenvolvem hipotireoidismo persistente. De modo geral, cerca de 25% das mulheres que apresentam tireoidite pós-parto evoluem para hipotireoidismo permanente dentro de 10 anos.32

 

Trombofilia

         O risco de desenvolvimento de tromboembolia aumenta durante a gestação, em grande parte como resultado do aumento da estase venosa nos membros inferiores e na pelve. Além disso, as alterações ocorridas nos níveis séricos de alguns fatores de coagulação (isto é, elevação de fator VII, fator X, fator VIII, fibrinogênio e fator VIII-fator de von Willebrand; diminuição dos níveis de proteína S) podem contribuir para o risco de trombose associada à gestação. Este risco pode ser particularmente proeminente em mulheres que apresentam outro fator de risco para o desenvolvimento de trombose, como a trombofilia hereditária ou adquirida ou história de trombose não associada a traumatismo – em particular, trombose associada ao uso de anticoncepcionais orais. A profilaxia com aspirina ou heparina durante a gestação pode ser indicada para pacientes que apresentem qualquer um destes fatores de risco.33 Um painel de especialistas concluiu que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode ser usada com segurança durante a gestação.34 Como o momento e o curso do trabalho de parto e do nascimento do bebê não são facilmente previsíveis e considerando que a HBPM possui ação de longa duração, a conversão para heparina não fracionada geralmente é planejada ao final do 3º trimestre, para minimizar as complicações de sangramento do parto ou da anestesia regional. O uso de HBPM ou heparina não fracionada durante a gestação requer um monitoramento atento, porque as alterações do volume plasmático podem afetar as dosagens usuais.35

         Alguns estudos sugeriram que as trombofilias também podem estar associadas a um risco aumentado de aborto, entre outras complicações da gestação, tais como parto de natimorto, restrição do desenvolvimento e ruptura de placenta.36 A revisão detalhada destas pesquisas foge ao escopo deste capítulo. Os dados, na melhor das hipóteses, são inconclusivos, e há poucas evidências de que a intervenção (p. ex., tratamento com heparina, aspirina ou esteroides) melhore o resultado, exceto, possivelmente, em casos de mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide.37

 

Asma

         Até 6% das gestantes sofrem de asma. Esta doença segue um curso variável na gestação: pode igualmente piorar, melhorar ou permanecer inalterada.38 Em contraste com relatos anteriores, os estudos atuais indicam que a asma não está associada a um risco aumentado de parto prematuro nem de restrição do desenvolvimento.39 O curso clínico, em uma paciente, individualmente, pode estar ao menos em parte ligado à disposição da paciente e de seu médico em utilizar as medicações necessárias durante a gestação. As diretrizes do National Institute of Child Health and Human Development enfatizam que o uso contínuo de beta-agonistas e esteroides durante a gestação é seguro e apropriado.40 Assim como para as pacientes não gestantes, as avaliações clínicas (p. ex., medida do pico de fluxo) podem ser empregadas para julgar a atividade da doença e orientar a terapia.

 

Doenças infecciosas

         A transmissão vertical de infecções maternas raramente ocorre durante a gestação. Entretanto, alguns patógenos trazem determinados riscos associados à gestação, em particular. Além disso, as infecções de pouca ou nenhuma importância clínica para uma mulher que não esteja grávida pode ter sérias implicações durante a gestação (p. ex., infecções por parvovírus ou citomegalovírus). É importante notar que a gestação não representa uma contraindicação para a maioria das medidas profiláticas adotadas contra infecções – incluindo, conforme apropriado, a profilaxia contra a malária ou a vacinação com agentes inativados. A vacinação sazonal com influenza é recomendada para mulheres gestantes.

 

Infecção pelo vírus do herpes simples (HSV)

         A infecção neonatal com o vírus do herpes simples (HSV), quando adquirida durante o parto e resultante da liberação dos vírus a partir da cérvice e da vagina, pode ter consequências devastadoras para o recém-nascido. O parto por cesariana, sobretudo quando realizado antes do trabalho de parto ativo, quando as membranas amnióticas ainda estão intactas, elimina consideravelmente a possibilidade de transmissão vertical.41 O risco de dar à luz um bebê infectado pelo HSV é maior em mulheres com infecção primária por HSV de tipos 1 ou 2 no momento do parto. Embora a infecção secundária esteja associada a um risco neonatal menor, graças à proteção conferida pelos anticorpos anti-HSV circulantes compartilhados entre mãe e feto através da placenta, o parto por cesariana geralmente ainda é recomendado como medida adicional limitadora da transmissão vertical em casos de pacientes que apresentam sinais ou sintomas de infecção secundária no momento do parto. Para evitar o parto por cesariana e diminuir o risco neonatal, o tratamento profilático com agentes antivirais (p. ex., aciclovir) pode ser recomendado no final do 3º trimestre, em uma tentativa de minimizar as chances de surto no momento do parto.42

 

Infecção por parvovírus

         A infecção pelo parvovírus B19, que produz um exantema viral conhecido como quinta doença, pode, em alguns casos, ser epidêmica em escolas ou no cenário da assistência infantil. A infecção pelo parvovírus não costuma produzir consequências clínicas em adultos ou crianças imunocompetentes. Em raros casos, os fetos de gestantes recém-infectadas podem desenvolver uma anemia significativa, entre outras complicações, como resultado de uma infecção transplacentária. Embora seja comprovadamente difícil estimar o risco fetal preciso, algumas séries sugeriram que, diante da ocorrência de uma nova infecção materna antes da 20ª semana, o risco de perda da gestação pode variar de 2,5 a 10%.43 Tanto as infecções mais iniciais como as mais tardias podem resultar em supressão da medula óssea fetal e subsequente anemia. Esta, por sua vez, leva ao desenvolvimento de efusão pericárdica, efusão pleural e edema corporal generalizado – uma condição conhecida como hidropsia fetal. É preciso destacar, entretanto, que tais complicações são raras.44 Embora a anemia com frequência seja autolimitada, a transfusão de hemácias fetais durante o parto ou in utero pode ser considerada diante do desenvolvimento de hidropsia fetal.

 

Infecção pelo HIV

         Embora a transmissão materno-fetal da infecção pelo HIV através da placenta tenha sido descrita, a transmissão vertical do HIV ocorre em grande parte no momento do parto e está diretamente ligada à carga viral materna. Para diminuir a transmissão e otimizar a saúde materna, os regimes antivirais iniciados antes da gestação são mantidos durante a gestação.45 Devido à toxicidade mitocondrial, o uso combinado de didanosina e estavudina deve ser evitado durante a gestação. Levantou-se a preocupação adicional acerca dos efeitos teratogênicos produzidos pelo efavirenz em animais. No caso de mulheres que não foram previamente tratadas com agentes antivirais e cujas cargas virais e contagens de células T CD4+ por si só não determinem o tratamento, a zidovudina (AZT) é prescrita durante os períodos pré e intraparto. Como este tratamento foi associado à diminuição dos casos de transmissão vertical, o recém-nascido é tratado durante o pós-parto.46 Também foi demonstrado que o parto por cesariana confere proteção contra a transmissão vertical em casos de mulheres infectadas pelo HIV e com altas cargas virais.47 Em consequência, a opção de parto por cesariana deve ser oferecida às pacientes com carga viral acima de 1.000 cópias/mL.45 A amamentação não é recomendada em casos de mães infectadas pelo HIV, se houver outras alternativas apropriadas (p. ex., água limpa e fórmula).48

 

Hepatite

         Mulheres com hepatite B ou C ativa apresentam risco de transmissão vertical destas infecções a seus fetos, particularmente se a presença do antígeno-e (em caso de hepatite B) ou as contagens de cópias indicarem a existência de cargas virais elevadas. A administração da vacina e de imunoglobulinas contra a hepatite B diminui em 90% os casos de hepatite B neonatal. O parto por cesariana não é recomendado de forma rotineira no contexto de nenhuma destas infecções maternas. A amamentação não é contraindicada para as mães com hepatite C nem para aquelas com hepatite B cujos recém-nascidos tenham recebido uma profilaxia adequada.

 

Infecção por estreptococos do grupo B (SBG)

         Em 20% das mulheres, é possível obter culturas positivas para Streptococcus do grupo B (SGB) a partir de amostras obtidas da área retovaginal. Este transporte, que não produz consequências em adultos, pode resultar no aparecimento precoce ou tardio de uma sepse por SGB e na mortalidade de 3 a cada 1.000 bebês gerados por mães portadoras. A avaliação para detecção da colonização por SGB atualmente é recomendada durante a gestação. Quando aliada ao tratamento intraparto, esta avaliação reduz o número de infecções neonatais para menos de 1 em cada 1.000 partos.49

 

Doença renal

         Um estudo conduzido em 1996, sobre os resultados de 87 gestações envolvendo 67 mulheres com doença renal preexistente moderada ou severa, descreveu a ocorrência de partos prematuros em 59% dos casos e de restrição do desenvolvimento fetal em 37% das gestações – taxas consideravelmente maiores do que aquelas encontradas na população em geral (respectivamente, 11% e 10%).50 Além disso, a perda da função renal associada à gestação foi observada em 43% destas mulheres, embora seja extremamente difícil distinguir a progressão natural da doença da progressão decorrente da gestação, tanto em nível individual como, possivelmente, até mesmo em nível populacional. Deste modo, o monitoramento atento da mãe e do bebê é necessário durante estas gestações. Algumas condições (p. ex., doença renal policística dominante autossômica e anomalias estruturais [p. ex., ter um único rim]) aumentam o risco de doença renal fetal.

         O transplante renal pode restaurar a fertilidade de mulheres com doença renal em estágio terminal. No entanto, na maioria dos casos se recomenda que as receptoras de transplante adiem a concepção até que o enxerto apresente função estável por 1 a 2 anos, a pressão arterial esteja bem controlada e o regime imunossupressor tenha sido otimizado. Em uma revisão de 2.300 gestações envolvendo 1.600 mulheres que haviam passado por um transplante renal, constatou-se que 13% das pacientes sofreram aborto espontâneo (uma taxa similar à observada na população em geral) e 27% foram submetidas à interrupção da gestação. Dentre as gestações que prosseguiram além do 1º trimestre, 92% foram concluídas com sucesso, embora muitas destas tenham sido complicadas pela prematuridade e restrição do desenvolvimento.51 A deterioração funcional do enxerto tem sido observada durante as gestações pós-transplante. Entretanto, ainda se discute se esta deterioração é pior do aquela prevista na ausência de gestação.

 

Doenças autoimunes

         Ainda é controverso se a gestação piora a doença autoimune materna, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES). As mulheres com condições autoimunes correm o risco de sofrer pré-eclâmpsia e restrição do desenvolvimento fetal. Os resultados para a mãe e o feto, em geral, parecem ser melhores quando a doença materna é quiescente.52 Em alguns casos, o tratamento contínuo com esteroides pode ser necessário para manter a quiescência e otimizar os resultados. Os fetos de mulheres que apresentam LES ou outra doença do tecido conectivo e possuem anticorpos anti-Ro/SS-A ou anti-La/SS-B estão especialmente sujeitos ao risco de desenvolvimento de lúpus neonatal – uma condição que pode ser marcada pelo bloqueio cardíaco fetal ou neonatal, doença cutânea e inflamação hepática.53 É importante realizar o teste de detecção destes marcadores sorológicos, para orientar ambos os tratamentos, fetal e neonatal. Assim, o bloqueio cardíaco congênito, por exemplo, pode ser detectado in utero. Além disso, foi sugerido que a detecção precoce, quando aliada ao tratamento da mãe com esteroides, pode melhorar os resultados.54

         Os casos recorrentes de aborto, parto de natimorto, restrição do desenvolvimento e pré-eclâmpsia são os que mais frequentemente complicam as gestações de mulheres com anticorpos antifosfolípide. Em estudos pequenos, observou-se que o tratamento com heparina, aspirina ou ambas melhora o resultado da gestação em algumas mulheres com síndrome do anticorpo antifosfilipídio.53 Contudo, estes dados são limitados, e o tratamento deve ser considerado com cuidado, caso a caso.

 

Câncer

         Não há evidências de que a gestação intensifique o desenvolvimento, acelere a progressão ou promova a recorrência de qualquer tipo de câncer. Entretanto, há ocorrência de cânceres, em particular aqueles mais prevalentes nas populações de mulheres jovens (p. ex., câncer de mama e câncer cervical), durante a gestação. De fato, considerando que a gestação pode ser uma das poucas ocasiões em que muitas mulheres jovens procuram atendimento médico, o exame e a avaliação conduzidos durante a gestação podem melhorar a detecção de malignidades incidentais. Os exames diagnósticos apropriados, incluindo a mamografia, o esfregaço de Papanicolaou e a colposcopia, além da endoscopia, não devem ser adiados por causa da gestação.

         O tratamento do câncer que coincide com a gestação pode envolver muitos desafios. Como algumas formas de câncer e seus respectivos tratamentos trazem riscos tanto para as mães como para seus fetos, algumas mulheres optam por interromper a gestação. O tratamento do câncer cervical com necessidade de excisão cirúrgica é particularmente desafiador. No caso de outros cânceres em mulheres que decidem levar a gestação adiante, o tratamento cirúrgico e médico não precisa ser adiado por causa da gestação. Existem várias séries que descrevem o tratamento quimioterápico bem-sucedido de malignidades diagnosticadas no início da gestação, aliado a um intensivo monitoramento fetal.56 No caso das malignidades diagnosticadas em fases mais tardias da gestação, pode ser considerada a possibilidade de parto prematuro com o objetivo de facilitar o tratamento.

 

Doenças neurológicas

Epilepsia

         O tratamento da epilepsia antes e durante a gestação implica em um cuidadoso equilíbrio entre os riscos e os benefícios envolvidos no tratamento de mulheres em idade fértil, sobretudo daquelas que necessitam de medicação por tempo prolongado. A maioria dos fármacos anticonvulsivos está associada a um risco aumentado de anomalias congênitas – da ordem de 6 a 9%, em comparação ao risco de 3% de defeitos de nascimento observado na população em geral, nos Estados Unidos. Estes defeitos se agrupam segundo um padrão característico, que inclui defeito faciais e microcefalia.57 O risco aumenta ainda mais com a necessidade de uso de múltiplos medicamentos ou alguns medicamentos particularmente teratogênicos. O ácido valproico, por exemplo, está associado a um risco de 1 a 3% de defeitos de tubo neural aberto. As morbidades associadas às convulsões pesam contra estes riscos, quando as medicações são suspendidas ou incorretamente dosadas durante a gestação. Embora a gestação em si aparentemente não diminua os limiares convulsivos nem aumente a frequência de convulsões, as alterações do volume plasmático podem requerer aumentos de dosagens para manutenção dos níveis farmacológicos efetivos. Com o monitoramento atento, a maioria das mulheres que sofrem de epilepsia conseguem prever os resultados em termos de saúde tanto para si mesmas como para seus bebês.58

 

Esclerose múltipla

         A esclerose múltipla geralmente melhora durante a gestação – que constitui um momento de relativa imunossupressão. Entretanto, a doença pode ser exacerbada no pós-parto.59 Embora os esteroides possam ser usados durante a gestação, no caso de a paciente apresentar piora dos sintomas, os muitos medicamentos contemporâneos diferentes foram precariamente estudados na gestação (p.ex., acetato de glatirâmero) ou tem o uso em geral desestimulado durante a gestação (p.ex., interferons).

 

Miastenia gravis

         Bebês de mães que sofrem de miastenia gravis apresentam risco de desenvolvimento de uma síndrome de miastenia neonatal autolimitada. Esta síndrome ocorre quando os anticorpos dirigidos contra o receptor da acetilcolina atravessam a circulação placentária. Quando o parto e o pinçamento do cordão umbilical interrompem a circulação na placenta, o recém-nascido depura estes anticorpos, e, passadas algumas semanas, a síndrome melhora. Neste intervalo, os recém-nascidos afetados podem necessitar de suporte ventilatório e nutricional até que os músculos envolvidos na respiração e na alimentação voltem a funcionar normalmente.

 

Depressão

         As estimativas sugerem que 14 a 23% das mulheres engravidam apresentando uma perturbação do humor unipolar ou desenvolvem esta perturbação ao longo da gestação.60 Em 2003, as estimativas indicaram que 13,4% das mulheres tomaram antidepressivos em algum momento da gestação – uma taxa que havia dobrado desde 1999.61 Estão sendo conduzidas pesquisas sobre os resultados maternos e pediátricos subsequentes ao uso de agentes antidepressivos, sendo que os dados obtidos e disponibilizados são limitados pelo tamanho amostral e pelo delineamento experimental. Alguns estudos sugeriram a existência de associações entre o uso de inibidores da recaptação seletiva da serotonina na gestação e o aparecimento de anomalias congênitas, síndrome de abstinência neonatal e/ou circulação fetal persistente. Entretanto, é preciso enfatizar que nem todos os estudos encontraram estas associações, e, naqueles que as observaram, o risco absoluto de morbidade aparentemente era baixo. Quando são ponderados os riscos incertos contra os benefícios, em muitos casos, a continuação do uso destes agentes é julgada apropriada. Segundo um relato recente, mulheres gestantes que sofriam de uma perturbação depressiva significativa recorrente apresentavam um risco 6 vezes maior de recaída ao longo da gestação quando descontinuavam a medicação antidepressiva no 1º trimestre de gestação, do que se não interrompessem o tratamento.62

         Todas as mulheres, e especialmente aquelas com antecedentes de depressão, estão sujeitas ao risco de desenvolvimento de depressão pós-parto. É preciso alertar as mulheres quanto aos sinais e sintomas associados a estas alterações do humor, bem como em relação aos recursos terapêuticos disponíveis. Os prestadores de assistência devem adotar um limiar baixo para avaliação das pacientes e consultar um profissional da área ao serem contatados por mulheres que recentemente deram à luz e que agora relatam sintomas sugestivos ou possivelmente relacionados a depressão.

 

Uso de drogas

         O uso de drogas, sejam legais ou ilícitas, tem consequências importantes para a gestação. Fumar cigarros está associado ao risco aumentado de restrição do desenvolvimento intrauterino, parto prematuro e morte súbita do bebê. Embora a nicotina tenha sido incluída na classe D (isto é, existem evidências positivas da existência de sua associação com o risco fetal humano) pelo FDA, muitos clínicos realizam a substituição da nicotina para ajudar pacientes gestantes a pararem de fumar.63 De fato, há razões para se crer que a nicotina pode trazer menos riscos ao ser absorvida a partir de um adesivo transdérmico ou goma de mascar, do que ao ser distribuída com monóxido de carbono e outras toxinas contidas na fumaça de cigarro inalada.

         Embora os efeitos da cocaína sobre o comportamento e o desenvolvimento neural dos recém-nascidos tenham sido exagerados no passado,64 o uso da cocaína durante a gestação pode causar ruptura da placenta. O uso de heroína pode provocar anomalias de desenvolvimento fetal, ao passo que a terapia com metadona para a dependência de heroína pode ser iniciada e mantida com segurança durante a gestação.65 Bebês de mães que usaram metadona ou outros narcóticos durante a gestação, com ou sem prescrição, podem nascer dependentes de drogas. Estes bebês precisam ser cuidadosamente monitorados após o nascimento, a fim de se prevenir uma abstinência aguda. Estes recém-nascidos, em alguns casos, recebem tintura de ópio, que, então, é lentamente titulada para minimizar as consequências da abstinência aguda.

         A síndrome alcoólica fetal – marcada por aspectos faciais anormais, retardo do desenvolvimento e perturbações do sistema nervoso central – é uma consequência do consumo prolongado de bebidas alcoólicas. Apesar da maior frequência e dos volumes de bebida estarem associados ao risco aumentado de síndrome alcoólica fetal, não é possível definir nem recomendar nenhum nível seguro de consumo de bebidas alcoólicas.66

         Os dados referentes à avaliação dos efeitos da cafeína sobre a gestação são indeterminados, mas alguns estudos pequenos sugerem que as exposições intensas (isto é, mais de 3 a 5 xícaras de café normal/dia) podem aumentar o risco de aborto. Sendo assim, a prudência argumenta em favor da moderação por parte das mulheres que planejam engravidar.67

         Por causa dos riscos fetais identificados e também porque o tratamento pré-natal possibilita uma série de contatos regulares com os profissionais da área médica, a gestação pode ser uma oportunidade ideal para tratar dos problemas decorrentes do uso e abuso de drogas. Contudo, a intervenção exige o estabelecimento de um equilíbrio cuidadoso, que incentive o tratamento sem limitar as liberdades maternas. O rastreamento mandatório com relatório aos órgãos pertinentes pode afastar as pacientes do tratamento pré-natal e restringir a oportunidade terapêutica proporcionada pela gestação.

 

Colestase intra-hepática

         A colestase intra-hepática parece resultar do comprometimento do processamento dos sais e ácidos biliares no fígado. Sua etiologia permanece duvidosa, mas as evidências sugerem a existência de predisposição genética. A colestase intra-hepática afeta 0,1 a 0,01% das gestantes. O acúmulo destes sais na pele pode causar um prurido intenso e característico (pior nas palmas das mãos e solas dos pés) na ausência de lesões cutâneas associadas. Somente cerca de 10% das pacientes desenvolvem icterícia.

         Os testes de função hepática de mulheres que apresentam colestase intra-hepática da gestação mostram elevações dos níveis de gamaglutamil transpeptidase, alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase. O teste mais específico é aquele que mostra a elevação da concentração sérica total de ácidos biliares de jejum.

         É bastante discutido se a deposição de sais biliares na placenta resulta em morbidade e mortalidade fetais. Contudo, algumas séries apontam um risco aumentado de parto de natimorto e hemorragia pós-parto em mulheres com colestase. Em consequência, muitos médicos instituem um programa de monitoramento fetal e quantificação de protrombina materna em casos de gestação colestática, podendo recomendar a indução do parto em 36 a 39 semanas de gestação.68 A aplicação de ácido ursodesoxicólico pode aliviar o prurido e ajudar a normalizar os níveis de enzimas hepáticas, melhorando o resultado fetal.69

 

Condições específicas da gestação

         Várias complicações médicas da gestação ocorrem exclusivamente durante a gestação e se resolvem após seu término. Algumas destas condições gestação-específicas são a hiperêmese da gestação, a pré-eclâmpsia e o DMG.

 

Hiperêmese da gestação

         Náusea e vômitos complicam até 70% das gestações. A causa destes sintomas é obscura, mas pode estar relacionada aos níveis de gonadotrofina coriônica humana e de outros hormônios que são afetados pela gestação. As teorias antigas, segundo as quais as náuseas e vômitos constituem um reflexo psicossomático da rejeição da gestação pela mulher, estão desacreditadas. Mesmo assim, as diferenças culturais e individuais levam a diferentes modos de abordagem dos sintomas. Estes sintomas, porém, causam estresse em qualquer mulher.

         A menos que existam outros achados sugestivos de causas específicas para as náuseas e vômitos (p. ex., hipertireoidismo, hepatite ou outras síndromes virais, ou, ainda, mola hidatiforme), estes sintomas requerem poucos testes e são tratados com terapia de suporte. As pacientes podem ser tranquilizadas com relação ao fato de ser improvável que as restrições dietéticas impostas pelos sintomas por elas apresentados venham a comprometer a gestação, sendo, na verdade, mais provável que as gestações acompanhadas de náuseas e vômitos sejam mais saudáveis do que aquelas sem estes sintomas.70 Vários estudos randomizados controlados demonstraram que a suplementação com vitamina B6 (10 a 50 mg; 2 a 3 vezes/dia) pode melhorar os sintomas.71 Algumas mulheres podem necessitar de outros medicamentos, tais como anti-histamínicos e antagonistas de dopamina, para controlar os sintomas.72

         Na maioria das pacientes, as náuseas e vômitos desaparecem entre a 12ª e a 16ª semanas de gestação. Somente em raros casos, é necessário internar a paciente ou fornecer nutrição entérica.

 

Pré-eclâmpsia

         A pré-eclâmpsia é definida pelo aparecimento de hipertensão (isto é, pressão arterial acima de 140/90 mmHg) e proteinúria durante a 2ª metade da gestação.11 A proteinúria da gestação é definida pela detecção de mais de 300 mg de proteína em uma coleção de urina de 24 horas. A pré-eclâmpsia também pode se sobrepor à hipertensão crônica. Quando isto ocorre, observa-se uma exacerbação da hipertensão acompanhada de uma nova manifestação de proteinúria ou da piora de uma proteinúria preexistente. A pré-eclâmpsia complica 3 a 5% das gestações, sendo mais comum nos casos de 1ª gestação.

 

Patogênese

         A causa da pré-eclâmpsia é desconhecida. A raiz deste distúrbio consiste em uma disfunção endotelial e na insuficiência placentária. Diversos fatores em potencial atuam na pré-eclâmpsia, entre os quais a desregulação imune, genes, resistência à insulina e fatores placentários. As evidências obtidas sugerem cada vez mais que fatores angiogênicos derivados da placenta, como a tirosina quinase-1 fms-símile73 solúvel e a endoglina,74 são agentes importantes na via patogênica da pré-eclâmpsia.

 

Tratamento

         Como a causa da pré-eclâmpsia é desconhecida, as intervenções efetivas até agora são indefinidas. O único tratamento definitivo é o parto do feto. O tratamento anti-hipertensivo pode diminuir o risco materno de AVC, mas não há comprovação de que melhore o resultado da gestação. O tratamento profilático com sulfato de magnésio endovenoso diminui o risco de eclâmpsia. As tentativas preventivas de diminuir o risco de pré-eclâmpsia utilizando-se aspirina ou suplementação de cálcio falharam. A vigilância intensiva da mãe e do feto é essencial e implica em visitas mais frequentes ou na observação sob internação, com avaliação periódica das funções hepática e renal, avaliação de outros marcadores sanguíneos da progressão da doença (p. ex., contagem de plaquetas), testes pré-natais (p. ex., testes não estressantes, perfil biofísico ou avaliação do líquido amniótico isolado) e avaliação do desenvolvimento fetal.

 

Complicações

         As complicações da pré-eclâmpsia afetam tanto a mãe como o feto. As complicações maternas incluem o AVC e a hemorragia intracerebral. A síndrome HELLP (hemolysis [hemólise], elevated liver function [função hepática elevada], low platelets [baixa concentração de plaquetas]) constitui uma complicação materna da pré-eclâmpsia que é prejudicial à vida.

 

Prognóstico

         A pré-eclâmpsia é resolvida com o parto ou logo após este. Mulheres com história de pré-eclâmpsia apresentam risco aumentado de sofrer deste distúrbio em gestações futuras. Além disso, estas pacientes podem apresentar risco aumentado de posterior desenvolvimento de hipertensão essencial e outra doença cardiovascular. Também há evidências de risco aumentado de desenvolvimento de doença renal em mulheres com história de pré-eclâmpsia.74a

 

Diabetes melito gestacional (DMG)

Epidemiologia

         O diabetes melito gestacional (DMG) afeta cerca de 7% de todas as gestações. A taxa de DMG é maior entre mulheres obesas e mulheres que pertencem a certos grupos étnicos (p. ex., hispânicas).

 

Patogênese

         A resistência à insulina aumenta durante a gestação normal. As mulheres que não conseguem superar esta resistência desenvolvem DMG.

 

Diagnóstico

         O DMG é definido por uma intolerância aos carboidratos diagnosticada durante a gestação. Entretanto, não existem critérios universais para avaliação nem diagnóstico da condição. Estes critérios diferem entre os profissionais e entre os países. A ADA recomenda que a avaliação para se detectar DMG seja realizada em todos os casos de gestantes que apresentem pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: idade = 25 anos; etnia diferente da raça branca; história familiar de DM em parente de 1º grau; sobrepeso antes da gestação ou ganho de peso acima do normal durante a gestação; e/ou história pessoal de glicemia anormal ou complicação obstétrica anterior. Nos Estados Unidos, a avaliação tipicamente consiste na aplicação de um teste de tolerância à glicose (TTG) de 1 hora, utilizando uma carga de 50 g de glicose oral. No caso das mulheres com valores de glicemia acima de 140 mg/dL, a etapa seguinte consiste na aplicação de um TTG de jejum de 3 horas, com uma carga de 100 g. O diagnóstico de DMG é estabelecido quando as pacientes apresentam pelo menos 2 valores de TTG acima dos critérios do National Diabetes Data Group ou dos critérios de Carpenter-Coustan [Tabela 3].75

 

Tabela 3. Critérios de níveis de glicose plasmática venosa para diagnóstico do DMG após um TTG oral com 100 g*

Tempo

Critérios do NDDG (mg/dL)

Critérios de Carpenter-Coustan (mg/dL)

0 (jejum)

105

95

1 hora

190

180

2 horas

165

155

3 horas

145

140

*O DMG é diagnosticado quando pelo menos 2 resultados excedem estes valores.75

DMG = diabetes melito gestacional; NDDG = National Diabetes Data Group; TTG = teste de tolerância à glicose.

 

Tratamento

         A base do tratamento do DMG é a dieta. As metas terapêuticas são níveis de glicemia de jejum no sangue total abaixo de 95 mg/dL e níveis de glicose pós-prandial de 1 hora inferiores a 140 mg/dL.75 As mulheres com DMG são orientadas a realizar o monitoramento da glicose em casa.

         A terapia com insulina deve ser iniciada quando, mesmo após a intervenção dietética, os níveis de glicose permanecerem altos. Embora esta recomendação tenha se tornado rotineira durante algum tempo, faltavam evidências que sustentassem os benefícios deste tratamento para o resultado da gestação. Então, em 2005, um estudo demonstrou que a frequência de complicações perinatais foi menor entre os recém-nascidos de mães com DMG randomizadas para serem tratadas por monitoramento de glicose em casa, terapia dietética e insulina, em comparação com o observado nos fetos de mães que receberam tratamento de rotina.76 Um estudo conduzido em 2004 sugeriu que o DMG pode ser tratado de forma efetiva com gliburida oral, em vez de insulina.77 Entretanto, são necessários estudos adicionais para se defender esta abordagem.

         As pacientes com DMG apresentando controle glicêmico precário ou necessitando de insulina ou agentes orais para regular a glicemia podem ser beneficiadas por um teste fetal pré-natal. A avaliação clínica ou sonográfica para detecção de macrossomia pode levar os médicos a recomendarem uma cirurgia de cesariana, em vez do parto vaginal.

 

Complicações

         Níveis elevados de glicose de jejum foram associados à morte fetal. O risco de macrossomia também é maior. Assim como no DM preexistente, a macrossomia aumenta as chances de distocia do ombro durante o parto vaginal e consequentemente de cirurgia cesariana. Assim como o DM pré-gestacional, o DMG pode resultar em hipoglicemia neonatal.

 

Prognóstico

         O DMG constitui um fator de risco importante para o futuro desenvolvimento de DM de tipo 2. Até 50% das mulheres com DMG desenvolvem DM de tipo 2 em um período de 10 anos.78 A obesidade aumenta ainda mais este risco. Em consequência, as perguntas sobre DMG devem ser um componente-padrão da avaliação terapêutica primária de mulheres que já deram à luz. A ADA recomenda a realização de testes anuais para detecção do DM em mulheres com história de DMG. Não foi estabelecido se esta avaliação deve incluir uma quantificação dos níveis de glicose de jejum ou dos níveis de glicose pós-prandiais. Parece sensato que as pacientes com história de DMG sejam aconselhadas a perder peso e se exercitar, embora faltem estudos que sustentem esta recomendação. Alguns estudos sugerem que o uso de agentes de sensibilização à insulina pode reduzir a taxa de conversão do DMG em DM de tipo 2.79 Estes dados precisam ser confirmados por estudos de larga escala, sendo necessário considerar a relação custo-efetividade antes que o uso destes agentes possa ser recomendado.

 

         Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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