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Medicina transfusional – Harvey G Klein

Última revisão: 01/03/2013

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Harvey G. Klein, MD

Chief, Department of Transfusion Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Professor, Departments of Medicine and Pathology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD

 

 

Artigo original: Klein HG. Transfusion medicine. ACP Medicine. 2011;1-24.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

A medicina transfusional evoluiu da administração empírica de sangue para uma disciplina clínica baseada no laboratório.1 Alguns fatores contribuíram para a evolução observada nesta área: a descoberta de antígenos de grupos sanguíneos e a compreensão da resposta imune do hospedeiro a tais antígenos; o desenvolvimento de métodos de anticoagulação e armazenamento de sangue; a criação de bolsas plásticas que permitem o fracionamento estéril do sangue total em seus componentes; e o advento do separador de células sanguíneas automatizado. O potencial do sangue de atuar como um agente de transmissão de doenças tem moldado significativamente tanto o processo de doação como a prática transfusional.2 As decisões acerca da realização ou não de uma transfusão envolvem a ponderação dos benefícios contra os riscos associados. Este capítulo fornece a base para estas decisões, incluindo as indicações para uso de componentes do sangue, complicações da terapia transfusional e métodos de redução dos riscos durante a coleta, processamento e preparo dos componentes do sangue. A remoção terapêutica do sangue (flebotomia) e de seus componentes (aférese) também é discutida.

 

Doação de sangue

O processo de doação de sangue total ou de produtos especiais, como as plaquetas de doador único (PDU) obtidas por aférese, é planejado para proteger o doador e o receptor. A qualificação do doador inclui a avaliação de doadores estritos, exame físico, teste de sensibilidade, localização de doadores e adiamento de doadores em caso de descoberta de transmissão de doença. Nos Estados Unidos, este sistema de proteção tornou o suprimento de sangue extremamente seguro, ainda que não seja 100% efetivo. Cerca de 2% dos doadores voluntários ainda trazem riscos escondidos que, se tivessem sido descobertos, teriam levado ao diferimento no momento da doação.3

 

Doações autólogas e dirigidas

As doações autólogas e as doações dirigidas são duas estratégias adotadas pelos pacientes que buscam minimizar seus próprios riscos reais ou percebidos de infecção por componentes do sangue.

 

Doação autóloga e cirurgia sem sangue

Na doação autóloga pré-operatória, os pacientes estocam o próprio sangue, o qual, então, é disponibilizado para uso próprio em caso de necessidade de uma terapia transfusional. O sangue autólogo evita o risco de contrair novas infecções virais e da sensibilização associada ao sangue alogênico. Entretanto, este tipo de doação não elimina a contaminação bacteriana nem o risco de receber uma unidade de sangue errada por falha administrativa.4 As contraindicações absolutas à doação autóloga incluem: estenose aórtica importante, angina instável e infecção bacteriana ativa. A anemia e o acesso venoso precário frequentemente limitam o número de unidades que podem ser coletadas. Até metade das unidades coletadas não são utilizadas. Com a crescente segurança do sangue alogênico, a doação autóloga deve ser limitada a pacientes selecionados (isto é, aqueles que serão submetidos a artroplastia, cirurgias vasculares e cardiotorácicas que não estejam anêmicos no momento da doação).5 As vantagens e desvantagens da doação autóloga pré-operatória devem ser ponderadas individualmente, para cada paciente [Tabela 1].

 

Tabela 1. Vantagens e desvantagens da doação autóloga pré-operatória

Vantagens

Desvantagens

Diminui o risco de transmissão de infecção via transfusão

Não diminui o risco de contaminação bacteriana

Previne a imuno-hemólise e aloimunização

Está associada ao risco de reação do paciente durante a doação autóloga

Previne muitas reações transfusionais

Pode causar anemia e deficiência de ferro no paciente

Fornece sangue compatível para pacientes com anticorpos

É mais cara do que a doação alogênica, e metade das unidades coletadas é inutilizada e descartada

Tranquiliza pacientes e médicos

 

 

A hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) consiste em outra forma de doação autóloga. Na HNA, o sangue total é removido do paciente imediatamente antes da cirurgia. O paciente é infundido com solução de cristaloide para manutenção da normovolemia, e o sangue total previamente removido é reinfundido, quando necessário, em muitos casos ao final da cirurgia. A HNA pode poupar quantidades modestas de sangue e minimizar o risco de falha administrativa.6 No caso de pacientes que apresentam sangramentos maciços durante a cirurgia, os dispositivos de coleta semiautomáticos podem recuperar, processar e reinfundir o sangue perdido no sítio de operação (um processo referido como salvamento intraoperatório).6,7 Os centros que recomendam a cirurgia sem sangue combinam estratégias autólogas, suporte eritropoético e limiares de transfusão conservadores para limitar a exposição ao sangue alogênico.8

 

Doação dirigida

O sangue doado para um paciente específico é denominado doação dirigida. Geralmente, este tipo de doação envolve doações feitas por amigos ou familiares do receptor. A doação dirigida presume que o receptor seja capaz de identificar doadores que ofereçam um risco menor de infecção do que o risco associado às doações de voluntários da população em geral. Contudo, os dados de prevalência mostram que o risco de doença infecciosa associado aos doadores dirigidos não difere do risco associado aos doadores que fazem sua 1ª doação.9 Hoje em dia, o risco de infecção via transfusão é tão baixo [Tabela 2] que os programas de doação dirigida são justificados especialmente pelas preferências dos pacientes ou pela necessidade de um doador selecionado servir de fonte única de componentes do sangue, a fim de diminuir o risco de exposição do receptor a múltiplos doadores. Esta última forma de doação dirigida é mais apropriada para as transfusões neonatais, em que um dos pais biológicos pode fornecer todos os componentes do sangue necessários.10 Sob circunstâncias incomuns, como os casos envolvendo pacientes altamente imunizados ou pacientes com tipos sanguíneos raros, as doações dirigidas a partir de parentes ou doadores compatíveis sem parentesco são medicamente indicadas. Entretanto, o uso de parentes de sangue como doadores aumenta o risco de doença do enxerto vs. hospedeiro, a menos que o sangue seja tratado com radiação gama. Além disso, a transfusão de uma mulher em idade fértil com o sangue do marido ou de parentes do marido aumenta o risco de doença hemolítica do recém-nascido nas próximas gestações.11

 

Tabela 2. Riscos estimados de transfusão de sangue por unidade transfundida

Reação

Risco

Comentários

Febre; reações alérgicas

1 em 200

A febre pode ser > 0,5ºC; a reação alérgica pode incluir urticária

Reação transfusional hemolítica

1 em 6.000

A maioria é assintomática

Reação transfusional hemolítica fatal

1 em 1,8 milhão

A maioria está associada a erros ABO

Infecção pelo HIV

1 em 1,9 milhão

 

Infecção pelo HTLV

1 em 3 milhões

 

Infecção por HBV

1 em 180.000

 

Infecção por HCV

1 em 1,6 milhão

 

Contaminação bacteriana de plaquetas

1 em 10.000

Sepse estimada em 1 em 75.000

Fatalidades estimadas em 1 em 500.000

Contaminação bacteriana de hemácias

1 em 65.000

Fatalidades estimadas em 1 em 100.000

LPART

1 em 5.000

 

Doença do enxerto vs. Hospedeiro

Incomum

Fatalidade estimada em 90%

HBV = vírus da hepatite B; HCV = vírus da hepatite C; HTLV = vírus linfotrópico de célula T humana; LPART = lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão.

 

Procedimentos de triagem

A combinação de uma seleção de doadores aprimorada à realização de teses pós-doação diminuiu acentuadamente os riscos de transmissão de infecção por sangue alogênico [Tabela 2]. Todo sangue doado passa por 10 testes de avaliação. Os ensaios suplementares, como o teste para detecção de citomegalovírus (CMV), são realizados ante indicações especiais, como no transplante de células-tronco.

 

Teste pós-doação

O teste pós-doação é essencial para identificar doadores propensos a transmitir infecções pelo sangue, que tenham escapado ao processo de avaliação inicial. Atualmente, o risco de transmissão de vírus por transfusão de sangue é tão baixo que é necessário derivar as estimativas a partir de modelos matemáticos, em vez de derivá-las da medida direta dos receptores de sangue infectado.12,13

 

Rastreamento para os vírus causadores de hepatite

Hepatite C. O rastreamento para hepatite C começou em 1990, com a disponibilização do ensaio imunossorvente ligado à enzima (Elisa – em inglês, enzyme-linked immunosor­bent assay) sorológico. O desenvolvimento de testes Elisa com sensibilidade aprimorada, testes confirmatórios associados e testes de ácido nucleico (TAN) para detecção de RNA e DNA virais levou à diminuição do risco de transmissão do vírus da hepatite C (HCV) por unidade para menos de 0,0001% (1:1.149.000).12,13 Antes da disponibilização destes testes, o risco de transmissão por unidade era de aproximadamente 4%. A melhora nos testes para detecção de HCV eliminou a necessidade de testes substitutos, como a determinação dos níveis de alanina aminotransferase (ALT) e os testes de detecção de anticorpos contra o antígeno central do vírus da hepatite B (anti-HBc). Entretanto, o teste para anti-HBc ainda é utilizado para detectar doadores recém-infectados que não apresentam níveis circulantes detectáveis de antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBs-Ag).14

A epidemiologia da infecção pelo HCV ainda é pouco compreendida. A maioria dos casos de transmissão está relacionada ao uso de drogas endovenosas (IV).15 A transmissão sexual é pouco comum. Entretanto, a transmissão heterossexual do HCV pode ser assintomática, e a doação de sangue por um indivíduo infectado com HCV via contato sexual, que ainda não tenha produzido anticorpos detectáveis, constitui um risco em potencial para o suprimento sanguíneo. Dessa forma, os indivíduos com parceiros sexuais comprovadamente infectados com HCV continuam excluídos da doação. Os doadores que apresentam resultado positivo no Elisa para HCV devem ser submetidos a exames adicionais, como os ensaios de imunoblot recombinantes (RIBA – em inglês, recombinant immuno­blot assays). Os doadores com resultados positivos em testes suplementares tendem a apresentar infecção crônica pelo HCV. Estes indivíduos são rejeitados como futuros doadores e devem ser submetidos a avaliações clínicas adicionais e ao tratamento.16 Os doadores com resultados negativos de testes suplementares provavelmente obtiveram resultados falso-positivos nos testes de estudo e, decorridos 6 meses, podem ser candidatos à reentrada no grupo de doadores alogênicos. A condição da infecção nos doadores que apresentaram resultados indeterminados nos testes suplementares é mais bem estabelecida pelo teste de detecção de RNA de HCV. Os pacientes que apresentam apenas uma banda detectada pelo teste suplementar mais sensível (RIBA-3) têm chances inferiores a 4% de terem RNA de HCV circulante.17

Os métodos de amplificação genética (TAN) para detecção de RNA de HCV são empregados na avaliação de todos os produtos do sangue, antes da liberação destes produtos para uso na transfusão. Estes testes detectam de forma direta a presença do vírus, antes de haver produção de anticorpos, e seu uso é responsável pela diminuição do risco de transmissão do HCV aos níveis mínimos atualmente observáveis. Estudos de correlação demonstraram que apenas 80% das amostras com resultados positivos confirmados por testes sorológicos para HCV também apresentaram positividade no TAN. Este achado é consistente com as estimativas anteriores do tamanho da população de indivíduos que apresentaram resultados positivos anteriores e não estão mais infectados.

 

Hepatite B. O HBV continua sendo um dos principais patógenos humanos com distribuição mundial que causa ambas as formas, aguda e crônica, de hepatite, além de cirrose e carcinoma hepatocelular.18 Este vírus é altamente infeccioso e é transmitido de forma imediata pela picada de agulhas contaminadas ou via contato sexual. A eliminação da prática de pagar as pessoas para doarem sangue, aliada ao desenvolvimento de métodos modernos de testes para detecção de HBsAg e anti-HBc, resultou na diminuição dos casos de infecção pelo HBV para cerca de 1 a cada 180.000 unidades transfundidas.19 Entretanto, os doadores com níveis baixos de vírus, sobretudo durante o período de incubação, ainda transmitem a doença. A imunização contra o HBV, no caso dos pacientes que necessitam de múltiplas transfusões de sangue ou de componentes do sangue, tem sido recomendada, e a imunização durante a infância foi adotada como medida-padrão nos Estados Unidos. Embora a vacinação reduza dramaticamente o risco de doadores infectados no futuro, as infecções “incidentais” e as infecções com variantes do HBV podem ser um motivo para vigilância contínua.

 

Hepatite A. Como a fase virêmica da infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) dura apenas cerca de 17 dias antes da manifestação dos sinais e sintomas, a hepatite A raramente é transmitida via transfusão de componentes do sangue de um único doador. Contudo, um pool de produtos do sangue (p. ex., concentrados de fatores) traz um risco substancialmente maior. Os pools de plasma destinados ao fracionamento passam por uma avaliação para detecção de hepatite A.20

 

Rastreamento para retrovírus

Todo o sangue doado é submetido à avaliação para detecção de HIV-1, HIV-2, vírus linfotrópico de célula T humana de tipo I (HTLV-I) e HTLV-II. Os dados obtidos ao nível nacional, de doadores da Cruz Vermelha norte-americana, indicam que o risco de infecção sofreu redução de 2 casos em cada 100 transfusões para apenas 1 caso a cada 2 milhões de transfusões.12 A melhora da segurança foi alcançada por meio da exclusão dos doadores de alto risco, bem como da realização de testes pós-doação para detecção de anticorpos contra HIV-1 e HIV-2 e do uso do TAN para pesquisa de DNA ou RNA viral.12 Em estudos de seguimento, 90 a 95% dos receptores de sangue soropositivo para HIV tornaram-se infectados.21

Para ter valor preditivo, o teste de avaliação de Elisa para HIV deve ser confirmado por outro ensaio adicional, como um Elisa alternativo, TAN ou repetição de testes na revisão do doador. A possibilidade de um resultado falso-positivo deve ser lembrada durante o aconselhamento de doadores de baixo risco que apresentam resultados inexplicavelmente positivos no Elisa. Estes resultados falso-positivos devem ser sempre confirmados por um seguimento clínico atento.22

Nos Estados Unidos, em 1995, a prevalência do HTL-I ou HTLV-II entre os doadores era de cerca de 0,03%. Dados obtidos em 2001 sugeriram que esta prevalência caiu para aproximadamente 0,01%. Cerca de 2/3 destes pacientes HTLV-positivos estão infectados pelo HTLV-II.12 O HTLV é transmitido por meio de componentes celulares, mas sua transmissão não ocorre via plasma livre de células nem por derivados do plasma. A infectividade dos componentes celulares declina com o aumento da duração do armazenamento sob refrigeração. Vários estudos longitudinais definiram as consequências clínicas da infecção pelo HTLV-I/II. Estes estudos são úteis para o aconselhamento de doadores com resultados de testes positivos ou indeterminados.23 Em um estudo prospectivo e longitudinal, que comparou doadores de sangue soropositivos e soronegativos, ambos os vírus foram associados a um aumento na incidência de algumas doenças infecciosas. Não foi identificado nenhum caso de linfoma ou leucemia de células T adultas. As mielopatias, embora sejam raras, foram associadas a ambos os tipos de HTLV.24 O risco de transmissão do HTLV-I/II via componentes do sangue é igual a 1 em 2.993.000. Assim como na infecção pelo HIV, os exames laboratoriais e as investigações epidemiológicas sobre o HTLV-I/II indicam ser improvável que os pacientes com resultados positivos nos testes de avaliação e resultados negativos ou indeterminados nos testes suplementares apresentem sequelas clínicas. Os resultados positivos destes pacientes são mais provavelmente falto-positivos.25

 

Rastreamento para outros agentes

Vírus West Nile (WNV). O vírus West Nile (WNV), um flavivírus importado para os Estados Unidos em 1999, transformou-se em um risco transfusional significativo. Durante os períodos de epidemia, sua taxa de transmissão foi estimada em 3,02 casos a cada 10.000 doações nas áreas metropolitanas de alto risco.26 Cerca de 80% dos pacientes são assintomáticos, 20% desenvolvem uma doença febril, e aproximadamente 1 em cada 150 pacientes desenvolve meningoencefalite. Receptores de sangue idosos e imunossuprimidos estão particularmente sujeitos ao risco de infecção. Todas as doações de sangue atualmente são testadas para WNV por meio de TAN. Vários milhares de potenciais transmissões têm sido interditadas. Mesmo assim, as transmissões de WNV continuam ocorrendo por meio de transfusão de componentes do sangue que apresentam baixos níveis de vírus.27

 

Doença de Chagas. A doença de Chagas é causada pela infecção com um protozoário parasita, o Trypanosoma cruzi, que é encontrado principalmente na América Latina. O risco de desenvolvimento de complicações cardíacas ou gastrintestinais severas apresentado pelos indivíduos infectados é de cerca de 30%. É comum as complicações surgirem muito tempo depois da infecção inicial. Há relatos de 7 casos de T. cruzi transmitidos por transfusão e 5 casos de transmissão via transplante de órgão registrados nos Estados Unidos e Canadá, embora os sintomas leves e inespecíficos da infecção inicial provavelmente tenham sido responsáveis pela não identificação de numerosos casos. Um teste sorológico de estudo foi introduzido pelos principais coletores de sangue. Embora o seguimento de doadores soropositivos não tenha encontrado evidências de transmissão da doença, os parasitas são detectáveis na circulação sanguínea – e potencialmente transmissíveis – décadas após a imigração, fortalecendo a lógica da avaliação de doadores.28

 

Doenças infecciosas emergentes

A realização de testes sensíveis e específicos para detecção de agentes virais conhecidos permite estabelecer uma vigilância sobre a desafiadora prevalência e incidência dos patógenos que contaminam o suprimento sanguíneo.12 Até que os testes de estudo ou procedimentos de esterilização sejam disponibilizados, as exclusões baseadas em considerações demográficas constituem a única estratégia protetora possível contra as infecções recém-identificadas. Exemplificando, o reconhecimento de que o WNV era transmitido via componentes do sangue levou à introdução de perguntas de avaliação para eliminar os doadores que apresentassem risco de infecção. Entretanto, tais perguntas se mostraram amplamente ineficazes. Um teste baseado em ácido nucleico para detecção deste vírus foi introduzido em junho de 2003 e, atualmente, é considerado o teste-padrão para estudo do sangue em todas as unidades doadas.29

No Reino Unido, outra forma de controle demográfico foi instituída para conferir proteção contra a possível transmissão de doenças infecciosas através das transfusões de sangue. A incidência da variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ), que é o equivalente humano da encefalopatia espongiforme bovina (doença da vaca louca), e a preocupação com a possibilidade de vDCJ ser transmissível por transfusão levou os Estados Unidos a diferirem os doadores que haviam residido ou visitado países onde foram relatados casos de vDCJ. Esta restrição resultou em uma diminuição de 4 a 5% no número de doadores de sangue ativos. Como não existe nenhum teste de avaliação para vDCJ e como a infecção que produz esta doença é uniformemente fatal, tais ações preventivas epidemiológicas foram consideradas justificáveis. Contudo, apesar de a transmissibilidade da vDCJ por transfusão sanguínea ser provável, ainda não foi comprovada, e os dados existentes são inconclusivos e limitados.30 Relatos oriundos do Reino Unido identificaram 3 casos prováveis de vDCJ associada à transfusão, 1 caso de infecção subclínica em um indivíduo que recebeu transfusão de um doador vDCJ-positivo e 1 caso de infecção de um paciente hemofílico, aparentemente transmitida via concentrado de fator VIII.31 Nos casos de pacientes que comprovadamente receberam transfusões de sangue de doadores que mais tarde desenvolveram vDCJ, existe alta probabilidade de risco de infecção.31 Entretanto, no caso dos potenciais doadores de sangue rejeitados com base no risco epidemiológico de vDCJ, é preciso assegurar a estes indivíduos que o risco de desenvolvimento de qualquer forma de infecção de DCJ é muito baixo. Um filtro projetado para remover príons do sangue doado está sendo avaliado hoje em dia.32

Foram construídos modelos para prever a emergência de novos patógenos infecciosos, e também foi desenvolvida uma lista de agentes conhecidos com potencial de invadir o suprimento sanguíneo.31,33 Durante os últimos anos, foi proposta uma variedade de “agents du jour” (“agentes do dia”) associados ao risco de transmissão sanguínea, entre os quais o vírus de Chikungunya, vírus da síndrome respiratória aguda severa (SARS – severe acute respiratory syndrome), os vírus influenza H1N1 e H5N1, e até mesmo o gama-retrovírus XMRV recém-descrito. Outros agentes, como Babesia microti (babesiose) e os parasitas maláricos, são prontamente transmitidos via transfusão e, todavia, difíceis de identificar com os testes de estudo. O paradigma da vigilância e testes está sendo gradualmente substituído por uma estratégia de inativação de patógenos de componentes do sangue. Entretanto, pode levar décadas para que todos os componentes do sangue possam considerados seguros e efetivos.

 

Testes pré-transfusionais

Fenotipagem de antígeno

Os receptores de sangue passam por testes de rotina, com o objetivo de estabelecer o fenótipo ABO e o tipo Rh. É essencial determinar o tipo ABO, porque as isoaglutininas (anticorpos) dirigidas contra os antígenos A ou B ausentes nas hemácias de determinado indivíduo são adquiridas durante os primeiros 2 anos de vida. Estes anticorpos IgM podem causar uma reação hemolítica imediata, diante da transfusão de hemácias ABO-incompatíveis.

O carboidrato terminal encontrado nestes antígenos é determinante da especificidade no sistema ABO. Assim, o tipo A está associado a uma N-acetilgalactosamina, e o tipo B, a uma galactose terminal. Os indivíduos de tipo O não possuem estes açúcares terminais. Estes resíduos são adicionados por uma glicosiltransferase que, a princípio, era considerada não funcional ou ausente em indivíduos de tipo O. Yamamoto et al. empregaram técnicas moleculares para provar que a galactosiltransferase, em indivíduos de tipo O, é bastante parecida com a transferase encontrada em indivíduos de tipo A.34 A glicosiltransferase do tipo O não é funcional, devido à deleção de uma única base produtora de um códon de frameshift ou de parada descendente.

Todos os métodos de tipagem ABO dependem da demonstração de que os antígenos encontrados nas hemácias são consistentes com as isoaglutininas esperadas. A especificidade da tipagem do antígeno D, no sistema Rh, também é determinada por causa da potência deste antígeno como imunógeno. Os anticorpos dirigidos contra o antígeno D constituem a causa mais importante de doença hemolítica isoimune de recém-nascidos. Os antígenos Rh consistem em glicolipídios ou glicoproteínas de membrana. Os anticorpos dirigidos contra os antígenos desta classe (que abrange os sistemas Rh, Duffy, Kell, Kidd e Lutheran) geralmente causam diminuição do tempo de sobrevida das hemácias. Em contraste com os antígenos que apresentam especificidade mediada por carboidratos, os antígenos glicolipídicos e glicoproteicos não estimulam a formação de anticorpos, a menos que o receptor da transfusão tenha sido previamente exposto a hemácias alogênicas, seja via transfusão ou pela exposição às hemácias fetais durante a gestação ou o parto.

A tipagem do antígeno D também envolve a utilização de técnicas de aglutinação. Em alguns casos, as formas menos antigênicas do antígeno D (antígeno D fraco) requerem um reagente antiglobulina para intensificar a detecção. Estudos estruturais sobre o DNA complementar associado aos principais antígenos Rh (D, Cc e Ee) forneceram sondas para genotipagem direta.35 Os métodos moleculares de determinação pré-natal do tipo Rh revelaram que a maioria dos indivíduos Rh-negativos não possuem o gene D. Alguns indivíduos que expressam o fenótipo D fraco possuem genes D em mosaico, devido à troca com alguns dos éxons do gene CcEe.

Como são conhecidos os genótipos de muitos dos antígenos eritrocitários clinicamente relevantes, tornou-se possível prever o fenótipo das hemácias por análise de DNA.36 Embora a análise de DNA para determinação do fenótipo das hemácias ainda não esteja amplamente disponível, esta técnica será útil em casos de pacientes recém-transfundidos, para os quais a presença de hemácias alogênicas circulantes complica a fenotipagem de antígenos.

 

Estudo de anticorpos

Além de identificar os fenótipos ABO e D das hemácias, os bancos de sangue devem submeter o soro dos pacientes a uma avaliação para detecção de anticorpos hemácia-específicos, que podem causar reações graves contra as hemácias transfundidas. O estudo envolve testar o soro contra hemácias indicadoras de tipo O, que exibem antígenos eritrocitários de importância clínica. As reações positivas são detectadas pela adição de um reagente antiglobulina (isto é, reagente de Coombs) à mistura de hemácias de tipo O incubada, após a lavagem para remoção do soro. Qualquer aglutinação observada resulta da reação do reagente antiglobulina com o anticorpo adsorvido sobre a superfície das hemácias indicadoras. A aglutinação das hemácias indicadoras aponta a presença de outros anticorpos, que precisam ser identificados. A ausência de aglutinação exclui a presença de todos os anticorpos, exceto daqueles dirigidos contra antígenos tão raros que estão ausentes até mesmo nas hemácias indicadoras. Como a concentração de aloanticorpos pode cair a níveis significativamente inferiores aos níveis detectáveis por aglutinação, um resultado de estudo negativo não garante uma transfusão sanguínea compatível.

O uso de sangue de tipo específico elimina o risco de incompatibilidade ABO. Entretanto, persiste o risco residual de uma reação imunológica produzida por anticorpos dirigidos contra outros antígenos eritrocitários. Estes anticorpos estão presentes em cerca de 3 a 5% de uma população tomada ao acaso, e também são encontrados em 10 a 15% dos indivíduos recém-transfundidos ou das mulheres com história de gestação. O estudo de anticorpos diminui a frequência de reações para cerca de 0,06%. A realização de uma prova cruzada completa – em que o soro do receptor é testado contra as hemácias da transfusão – proporciona poucos benefícios adicionais. Uma prova cruzada completa é utilizada primariamente para excluir os erros técnicos, confirmar a compatibilidade ABO e detectar anticorpos raros que não são detectáveis pelo estudo.

Antes de receber hemácias alogênicas, os pacientes que receberam transfusões anteriores ou as pacientes que engravidaram nos últimos 3 meses devem ser testados, a cada 3 meses, quanto à presença de novos anticorpos. No caso dos pacientes sem exposição recente a hemácias, não há consenso quanto ao intervalo apropriado entre a coleta de hemácias e o uso da amostra nos testes pré-transfusionais. Costuma-se aceitar as amostras 14 a 28 dias antes da data da utilização. Entretanto, um estudo demonstrou que não houve aparecimento de anticorpos novos em amostras pareadas coletadas a intervalos de até 1 ano, sugerindo a possível aceitação de um intervalo mais longo.37

 

Componentes do sangue

A maioria das doações de sangue é submetida a um processo de separação por centrifugação, que permite a utilização de cada componente sanguíneo para indicações específicas. O sangue total pode ser separado em hemácias (que contêm a maior parte dos leucócitos), concentrados de plaquetas (que contêm alguns leucócitos) e plasma. Este pode ser ainda mais separado em componentes de coagulação e albumina. Cada unidade de sangue total tem o potencial de dar suporte a muitos receptores e atender a diversas necessidade clínicas, maximizando o uso de cada doação.

Após 24 horas de armazenamento, o sangue total torna-se livre de plaquetas ativas. Depois de 2 dias, os fatores lábeis (V e VIII) declinam. Desta forma, com exceção de alguns programas de sangue autólogo que utilizam sangue total, em vez de hemácias concentradas, o uso de sangue total foi quase totalmente suplantado pela terapia com componentes do sangue específicos.

 

Hemácias

O agente anticoagulante-conservante utilizado determina a validade das hemácias [Tabela 3]. O citrato-fosfato-dextrose (CPD – em inglês, citrate-phosphate-dextrose) com adição de adenina (CPDA-1) prolonga o tempo de armazenamento de 28 para 35 dias. Na maioria dos casos, as hemácias atualmente são armazenadas em CPD acrescido de nutrientes extras, que prolongam o tempo de armazenamento para 42 dias. Esta solução aditiva, às vezes, contém salina adicional, que pode ser removida diante da necessidade de unidades com hematócrito bastante alto (cerca de 70%).

 

Tabela 3. Características dos produtos do sangue e indicações de uso

Produto

Volume (1 unidade)

Hct ou contagem de plaquetas

Validade

Doadores por unidade

Armazenamento fora do banco de sangue

Indicação

Sangue total

450 a 500 mL

Hct 35 a 45%

50 a 70 g Hb

28 a 42 dias, dependendo do conservante

1

1 a 6°C

Transfusão maciça, transfusão de troca para recém-nascidos com menos de 3 dias

Hemácias

250 a 350 mL

Hct 55 a 70%

50 a 70 g Hb

Igual ao sangue total

1

1 a 6°C

Para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio, em casos de pacientes anêmicos ou com sangramento

Hemácias lavadas

250 mL

Hct 55 a 70%

24 horas

1

1 a 6°C

Alergias a proteínas plasmáticas

Hemácias desglicerinadas congeladas

180 a 220 mL

Hct 35 a 45%

10 anos, se congelado;
14 dias, se descongelado

1

1 a 6°C

Sangue autólogo; armazenamento prolongado de unidades raras; suplementação de estoque refrigerado; prevenção de reação anafilática a proteínas plasmáticas

Concentrados de plaquetas derivadas de sangue total

40 mL

7 a 9 × 1010

5 dias

1/U fornecida como pool de 4 a 6 U

20 a 24°C

Para casos de sangramento significativo ou procedimentos cirúrgicos, quando a contagem de plaquetas < 50.000 a 100.000/mcL; para profilaxia de sangramento, quando a contagem de plaquetas < 10.000/mcL

PDU (aférese)

200 a 300 mL

Hct < 1%

3 a 5 mL × 1011

5 dias

1

20 a 24°C

Igual às indicações para concentrados de plaquetas, no entanto preferível devido ao menor número de exposições do doador

Hb = hemoglobina; Hct = hematócrito; PDU = plaquetas de doador único.

 

Para prevenir as reações transfusionais febris ou retardar a aloimunização com antígeno leucocitário humano (HLA – em inglês, human leukocyte antigen), as hemácias passam por um processamento adicional, via redução de leucócitos (ver adiante) ou lavagem para remoção de proteínas plasmáticas. A atual tecnologia de filtros diminui as contagens de leucócitos para menos de 5 x 106 células/unidade – uma concentração suficiente para reduzir as reações transfusionais febris e retardar a aloimunização e refratariedade plaquetária. A lavagem das hemácias remove o plasma, de modo a deixar apenas 0,5 mL/unidade – um grau de depleção de plasma geralmente efetivo para o tratamento de reações transfusionais alérgicas. A lavagem das hemácias demora pelo menos 1 hora. Esta lavagem resulta em uma perda de 10 a 15% das células e costuma encurtar o prazo de validade do produto para 24 horas, uma vez que o rompimento do lacre da bolsa plástica que contém as hemácias aumenta o risco de contaminação bacteriana. A redução de leucócitos pode ser feita durante a coleta, imediatamente após a coleta junto ao banco de sangue ou na cabeceira, durante a infusão do produto. A filtração pré-armazenamento ou laboratorial é preferível à filtração de cabeceira.38 A redução de leucócitos universal foi implementada no Canadá e na Europa e teve seu uso amplamente disseminado nos Estados Unidos (> 70%), mesmo não sendo obrigatória nesse país.

O congelamento constitui um método alternativo para estocagem de hemácias. Como as hemácias podem ser mantidas em agente crioprotetor (habitualmente glicerol) durante 10 anos ou mais,39 o congelamento é ideal para o armazenamento de unidades raras ou de unidades autólogas de indivíduos com tipos sanguíneos raros, para os quais seja difícil encontrar hemácias alogênicas compatíveis. Quando uma unidade chega ao fim do prazo de validade líquido para estocagem, as células podem ser rejuvenescidas pela adição de meio fresco e nutrientes. Em seguida, estas células podem ser congeladas novamente e armazenadas. Para fins de utilização, as hemácias congeladas precisam ser descongeladas, e o glicerol deve ser removido. Em consequência, o produto torna-se caro, e o tempo de preparo acaba sendo maior do que o tempo de preparação dos produtos armazenados no estado líquido.

 

Plaquetas

As plaquetas podem ser fornecidas como concentrados de plaquetas, as quais são obtidas de certo número de doadores de sangue ou de apenas um único doador [Tabela 3]. As PDU são coletadas mediante um processo de aférese contínuo, que remove as plaquetas e devolve todos os demais componentes sanguíneos. Uma única transfusão de concentrados de plaquetas em geral consiste na transfusão de plaquetas derivadas de 4 a 6 unidades de sangue total doado, que equivale aproximadamente ao mesmo número de plaquetas contidas em um produto PDU. As plaquetas são suspendidas em 200 a 300 mL de plasma. A vantagem da terapia PDU está no menor risco de adquirir infecções transmissíveis pelo sangue e de exposição antigênica, uma vez que o produto deriva de um único doador, em vez de 4 a 6 doadores diferentes. As desvantagens desta terapia, por sua vez, são o tempo de coleta mais demorado, o custo mais alto e, muitas vezes, o suprimento limitado.40 Quando possível, devem ser utilizadas plaquetas compatíveis para os sistemas ABO e Rh, porque as transfusões compatíveis proporcionam resultados terapêuticos significativamente melhores.12,41

 

Plasma

O PFC, que consiste em plasma congelado dentro de 8 horas após a coleta, contém todos os fatores pró-coagulantes nas concentrações plasmáticas normais. As unidades de PFC preparadas a partir do sangue total geralmente contêm 300 a 330 mL de plasma e quase todas as proteínas plasmáticas em concentrações equivalentes àquelas encontradas no plasma fresco. Após o descongelamento, o PFC permanece viável por 24 horas a uma temperatura de 1 a 6ºC, retendo 3 a 4 mg de fibrinogênio/mL e uma concentração de outras proteínas de coagulação clinicamente importantes da ordem de 1 UI/mL. O plasma armazenado por até 24 horas antes do congelamento (PC-24) é considerado equivalente ao PFC para todas as aplicações e finalidades.

O crioprecipitado consiste nas crioproteínas recuperadas do PFC, quando este é rapidamente congelado e, em seguida, deixado descongelar a uma temperatura entre 2 e 6ºC. Estas crioproteínas englobam o fibrinogênio, fator VIII, fator de von Willebrand, fator XIII e fibronectina. Cerca de 40% dos componentes presentes no PFC são recuperados. As crioproteínas são suspendidas em um pequeno volume de plasma contendo isoaglutinina ABO na concentração encontrada no plasma normal. Um pool de 10 unidades de crioprecipitado (cada uma das quais é derivada de uma unidade de PFC) contém uma quantidade de fibrinogênio equivalente a 4 unidades de PFC, contudo em 1/4 a 1/5 do volume. Consequentemente, um pool de crioprecipitado permite uma reposição mais rápida de fibrinogênio do que o PFC, mas tem como desvantagem a exposição a mais de um doador diferente. Depois que o crioprecipitado é removido do PFC, o produto residual é conhecido como plasma crioempobrecido. Uma vez congelado, o plasma crioempobrecido tem o mesmo tempo de validade que o PFC [Tabelas 4 e 5]. Com exceção de alguns poucos patógenos célula-associados, como o HTLV-I/II e os parasitas maláricos, os componentes plasmáticos estão associados ao mesmo risco de transmissão de doenças infecciosas que o sangue total.

 

Tabela 4. Fatores de coagulação plasmáticos e recombinantes

Componente

Volume (1 unidade)

Validade

Doadores por unidade

Armazenamento fora do banco de sangue

Indicação

PFC

200 a 250 mL

Congelado, 1 ano; descongelado, 24 horas

1

2 a 6 °C.

Deficiência de múltiplos fatores de coagulação decorrente de sangramento ou CIVD; reversão da varfarina; deficiência de fator XI; tratamento de PTT

Crioprecipitado

10 a 20 mL; pool de 10 a 12 U

= 200 mL

Congelado, 1 ano; descongelado, 24 horas

1/U; fornecido como pool de 10 a 20 U.

2 a 6 °C.

Substituição de fibrinogênio ou fibrinogênio anormal; substituição do fator de von Willebrand, em caso de indisponibilidade de concentrado; substituição do fator XIII

rFVIIa

4 a 10 mL

Por rótulo

Nenhum

2 a 8 °C; à temperatura ambiente, por até 3 horas após a reconstituição

Ver Tabela 5

Concentrado de fator VIII

5 a 20 mL

à temperatura de 2 a 8 °C, por até 2 anos; à temperatura ambiente, por até 2 meses

Até 60.000/lote; filtrado e tratado para diminuir o risco de transmissão de patógenos

À temperatura ambiente, por até 2 meses

Deficiência congênita de fator VIII (hemofilia A)

Fator VIII recombinante

2,5 a 10 mL

Por rótulo

 

2 a 8 °C ou à temperatura ambiente, por até 3 meses

Deficiência congênita de fator VIII (hemofilia A)

Concentrado de fator IX

5 a 20 mL

À temperatura de 2 a 8 °C, por até 2 anos; à temperatura ambiente, por até 2 meses

 

À temperatura ambiente, por até 2 meses

Deficiência congênita de fator IX (hemofilia B)

CIVD = coagulação intravascular disseminada; PFC = plasma fresco congelado; PTT = púrpura trombocitopênica trombótica; rFVIIa = fator VIIa recombinante ativado.

 

Tabela 5. Dose e indicações de uso do fator VII recombinante

Indicação

Dose

Comentário

Indicações aprovadas pelo FDA

 

 

Tratamento ou prevenção de sangramento em pacientes hemofílicos com inibidores de fator VIII ou IX

90 mcg/kg, cada 2 a 3 horas; dose efetiva mínima não estabelecida

Tratamento indicado para casos de sangramento rápido ou de sangramento em local crítico; como medida preventiva, usado antes de um procedimento invasivo

Tratamento ou prevenção de sangramento por deficiência congênita de fator VII

15 a 30 mcg/kg, a cada 4 a 6 horas; dose efetiva mínima não estabelecida

Dose e frequência ajustada individualmente, para cada paciente

Uso off-label (sem aprovação pelo FDA)

 

 

Hemorragia intracerebral (exceto subaracnóidea)

40 a 80 mcg/kg

A instituição do tratamento em até 4 horas após o aparecimento do sangramento limita o desenvolvimento do hematoma, reduz a mortalidade e melhora a função em 90 dias

Reversão rápida da terapia anticoagulante

90 mcg/kg; dose efetiva mínima não estabelecida

Empregado para reverter os efeitos da varfarina e inibidores de Xa

Disfunção plaquetária e hemorragia prejudicial à vida

30 a 90 mcg/kg; dose titulada para manutenção da hemostasia

Utilizado nos casos em que a coagulopatia não é corrigida com plaquetas nem DDAVP

Sangramento descontrolado em pacientes com traumatismo e insuficiência hepática ou durante a realização de procedimentos cirúrgicos ou obstétricos

50 a 160 mcg/kg; dose efetiva mínima não estabelecida

Terapia de salvamento subsequente à falha da terapia com componente; repetir a dosagem conforme a necessidade, para alcançar a hemostasia

DDAVP = = 1-desamino-8-D-arginina vasopressina (desmopressina).

 

Transfusão de hemácias

Indicações para transfusão alogênica

Perda aguda de sangue

A decisão de usar ou não hemácias depende da etiologia e duração da anemia, da taxa de alterações anêmicas e da avaliação da capacidade do paciente de compensar a diminuição da capacidade de transporte de oxigênio resultante da diminuição da massa de eritrócitos.42 O tratamento da anemia aguda causada por um sangramento ou perda de sangue operatória difere do tratamento de uma anemia crônica à qual o paciente tenha se adaptado. Entretanto, a questão subjacente a qualquer transfusão de hemácias diz respeito à existência de uma distribuição tecidual de oxigênio que seja suficiente para atender às necessidades atuais.

Os mecanismos compensatórios para perdas de sangue agudas incluem a resposta adrenérgica, que leva à constrição dos leitos venosos e consequente melhora do retorno venoso; o aumento do volume sistólico, taquicardia ou ambos; e o aumento da resistência periférica, que eventualmente redistribui o fluxo sanguíneo para órgãos essenciais. Outros mecanismos que também contribuem para a manutenção do volume intravascular é o deslocamento de líquidos para o espaço intravascular. Este deslocamento ocorre de forma relativamente rápida a partir do espaço extravascular e de forma mais lenta a partir do espaço intravascular para o meio extravascular.

Uma diminuição do volume de sangue exerce efeitos distintos sobre a distribuição de oxigênio, dependendo do volume de sangue perdido e do funcionamento das respostas cardiovasculares compensatórias. A restauração do volume intravascular, geralmente com cristaloide, garante uma perfusão adequada dos tecidos periféricos e constitui a 1ª meta do tratamento instituído aos pacientes que sofreram perda de sangue aguda. A necessidade de realizar uma transfusão de hemácias depende da extensão da perda de sangue e da existência de comorbidades que possam limitar a resposta do hospedeiro à perda de sangue. O American College of Surgeons correlacionou a perda de sangue aos achados clínicos. Perdas de até 15% do volume sanguíneo total (hemorragia de classe I) em geral produzem pouco efeito, e esta é a quantidade máxima permitida para uma doação de sangue normal. Uma hemorragia de classe II (perdas de 15 a 30%) resulta em taquicardia, diminuição da pressão de pulsação e, possivelmente, agitação. Hemorragias de classe III (perdas de 30 a 40%) levam à manifestação de sinais evidentes de hipovolemia, sendo que o estado mental com frequência permanece normal. A transfusão de hemácias costuma ser indicada para os casos de perda de sangue superior a 30% em pacientes sem nenhuma comorbidade significativa. Entretanto, a existência de uma doença pulmonar, vascular periférica ou cardíaca séria pode abaixar este limiar. Os pacientes anêmicos com doença arterial coronariana significativa, por exemplo, são mais propensos a desenvolver complicações miocárdicas graves durante o pós-operatório. Em indivíduos adultos, uma unidade de hemácias aumenta a concentração de hemoglobina (Hb) em 1 g/dL.

O limiar para transfusão de hemácias foi avaliado em 2 estudos randomizados e controlados. Em um desses estudos, que abordou a transfusão após cirurgia de revascularização coronariana, a resposta dos pacientes receptores de transfusões quando o nível de Hb estava abaixo de 8 g/dL não foi pior do que a resposta dos pacientes receptores que receberam transfusão com níveis de Hb abaixo de 9 g/dL.43 O outro estudo comparou os resultados de pacientes de terapia intensiva que receberam transfusões quando seus níveis de Hb caíram para menos de 7 ou 10 g/dL.44 O recrutamento para esse estudo limitou-se aos pacientes que apresentavam euvolemia no momento da admissão e com níveis de Hb na faixa de 7 a 9 g/dL. Foram excluídos os pacientes que haviam sido submetidos a procedimentos cardíacos de rotina ou que apresentavam sangramento ativo no momento da admissão na unidade de terapia intensiva. Estatisticamente, esses grupos não apresentaram diferenças significativas em termos de mortalidade em 30 dias. No entanto, nos subgrupos de pacientes com menos de 55 anos de idade e de pacientes com doença menos severa, definida com base em critérios clínicos padronizados, as estimativas de sobrevida de Kaplan-Meier foram significativamente melhores entre os pacientes que somente receberam transfusões quando seus níveis de Hb caíram para menos de 7 g/dL. Estes resultados são provocativos, mas devem ser interpretados com cautela.45 Tais resultados sugerem que as políticas de transfusão mais restritivas podem ser adotadas com segurança em casos de pacientes seletos. Contudo, os critérios para inscrição dos pacientes podem ter distorcido os achados, e isto destaca a questão da aplicabilidade destes achados em outros contextos.

 

Anemia crônica

No paciente com anemia crônica, um aumento dos níveis de 2,3-difosfoglicerato nas hemácias leva a um deslocamento da curva de dissociação do oxigênio e à melhora da distribuição de oxigênio aos tecidos. Esta adaptação intensifica os mecanismos de melhora da distribuição tecidual de oxigênio anteriormente descritos. As indicações para transfusão dependem da avaliação clínica da adequação da distribuição do oxigênio e também são guiadas pela etiologia da anemia.42 No caso dos pacientes cuja anemia pode ser revertida com ferro, ácido fólico ou vitamina B12, a terapia transfusional é indicada somente quando as condições clínicas não podem ser toleradas durante o período em que a massa de hemácias endógena está sendo regenerada. Os pacientes com doença renal crônica são tipicamente deficientes em eritropoetina. Em muitos casos, a terapia de reposição com eritropoetina exógena torna desnecessária a transfusão. Esta raramente se faz necessária para que o hematócrito volte aos níveis “normais”, na promoção de uma terapia segura e clinicamente efetiva.46 Os pacientes com anemia resultante de uma doença crônica (p. ex., artrite reumatoide, quimioterapia para malignidade, mielodisplasia ou Aids) também podem responder à eritropoetina, mas preocupações em relação à taxa de elevação dos níveis de Hb e a concentração de Hb a ser obtida permanecem.47

O conhecimento existente sobre os limiares de transfusão em doenças médicas específicas é relativamente escasso. Análises observacionais sugeriram que o “deflagrador da transfusão” deve ser mais liberal para pacientes com doença cardiovascular e que a correção da anemia diminui a taxa de mortalidade em pacientes idosos internados por infarto do miocárdio e em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Nenhuma medida laboratorial isolada nem combinação de marcadores fisiológicos prevê a necessidade de transfusão de hemácias. A decisão de realizar uma transfusão de hemácias continua apoiada na avaliação de cabeceira do paciente individual por clínicos capacitados, que utilizam a concentração de Hb apenas como um guia útil.42

 

Indicações para transfusão autóloga

Ainda não está estabelecido se os critérios para realização de uma transfusão autóloga devem ser os mesmos critérios que determinam a realização de uma transfusão alogênica. Embora seja menor do que o risco oferecido pelo sangue alogênico, o risco associado ao sangue autólogo não é nulo. Os erros associados a identificação, armazenamento e processamento ainda são possíveis. Por estes motivos, muitos argumentam que deveriam ser aplicados padrões uniformes baseados na distribuição do oxigênio, independentemente da fonte de sangue. Outros, citando o menor risco, defendem o retorno da maioria ou de todas as unidades pré-depositadas para o paciente. Nenhuma evidência clínica indica que estas políticas de transfusão estejam associadas à obtenção de resultados melhores ou piores pelos pacientes.

 

Transfusão de plaquetas

Em geral, a decisão de transfundir plaquetas baseia-se nas respostas a 2 perguntas: (1) A trombocitopenia é resultante de subprodução ou do consumo aumentado de plaquetas? (2) As plaquetas existentes apresentam função normal?

 

Indicações para transfusão

Contagem de plaquetas baixa

A trombocitopenia pode resultar da produção diminuída causada por uma hipoplasia de medula, pelo aumento do consumo decorrente de condições como a coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou, ainda, em consequência de uma combinação de ambos os estados, como ocorre na púrpura trombocitopênica imune (PTI).48 Em pacientes com PTI, as plaquetas sobreviventes são maiores, mais novas e apresentam melhor desempenho funcional do que seria esperado diante da concentração de plaquetas observada. Nestes casos, uma transfusão de plaquetas é amplamente evitada ou minimizada, ainda que o aumento transiente proporcionado por tal procedimento seja comprovadamente vital em situações que ameaçam a vida do paciente. Em contraste, diante de uma hipoplasia, a hemostasia é mais gravemente comprometida, e o risco de sangramento é relativamente maior. As transfusões de plaqueta devem ser realizadas em casos de pacientes que apresentam hemorragias clinicamente significativas e trombocitopenia severa. A decisão de realizar uma transfusão em pacientes com trombocitopenia hipoproliferativa, como medida profilática, em geral começa a ser considerada quando a contagem de plaquetas atinge níveis inferiores a um determinado limiar. As diretrizes de consenso publicadas fornecem um resumo excelente de todos os aspectos da terapia plaquetária.49

Firmado ao longo do tempo, o limiar de transfusão de 20.000/mcL adotado na profilaxia plaquetária foi estabelecido com base em estudos envolvendo pacientes que tomavam aspirina. Os resultados de estudos controlados mais recentes indicam que este limiar é alto. A prevalência do sangramento aumenta de modo significativo abaixo de um limiar aproximado de 10.000 plaquetas/mcL em pacientes assintomáticos.50 Uma transfusão diante de níveis acima de 10.000 plaquetas/mcL pode ser necessária em casos de recém-nascidos, de pacientes apresentando sinais de hemorragia, febre alta, declínio precipitado da contagem de plaquetas e defeitos hemostáticos adicionais e em casos de pacientes submetidos a procedimentos invasivos.49

 

Disfunção plaquetária

A função plaquetária é o 2º critério considerado para a realização da transfusão de plaquetas. A transfusão é indicada para o paciente com sangramento, cujas plaquetas estejam em concentração adequada e, todavia, funcionalmente comprometidas em consequência da ação de certos medicamentos (p. ex., aspirina ou tienopiridinas) ou de uma cirurgia de revascularização. Em um paciente que apresenta sangramento, se a disfunção plaquetária for resultante de defeitos hereditários ou adquiridos, a transfusão é indicada para o fornecimento de um número mínimo de plaquetas normais. Pacientes urêmicos apresentam plaquetas com função anômala, sendo que o tratamento definitivo requer a correção da uremia. Alguns estudos sugerem que as intervenções que aumentam os níveis de fator de von Willebrand, como a administração de desmopressina (1-desamino-8-D-arginina vasopressina [DDAVP]), estrogênio conjugado ou crioprecipitado, podem influenciar de modo favorável a função plaquetária em casos de uremia.44 Evidências in vitro sugerem que o DDAVP pode melhorar a disfunção plaquetária causada pelos inibidores de glicoproteínas IIb ou IIIa (GPIIb/IIIa) (p. ex., eptifibatida, abciximab, tirofiban) ou aspirina.49

 

Contraindicações à transfusão plaquetária

A investigação correta das causas de trombocitopenia identifica as situações clínicas em que as plaquetas são tradicionalmente suspendidas, por poderem contribuir para a evolução da doença. Estes distúrbios incluem as microangiopatias trombóticas, como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a síndrome hemolítica-urêmica (SHU) e a síndrome HELLP (hemólise [hemolysis], enzimas hepáticas elevadas [elevated liver enzymes] e contagem de plaquetas baixa [low platelet count]). Pacientes com estes distúrbios raramente apresentam sangramento. Nestes casos, quando há hemorragia, a transfusão de plaquetas pode salvar a vida do paciente. Geralmente, a púrpura pós-transfusão é irresponsiva às transfusões de plaquetas que não são compatibilizadas para evitar o antígeno plaqueta-específico, mas pode responder à administração endovenosa de imunoglobulinas (IVIg) ou à plasmaférese. As plaquetas transfundidas apresentam tempo de sobrevida curto em pacientes com imunotrombocitopenia (p. ex., PTI), mas não causam danos e podem promover uma hemostasia temporária diante da ocorrência de hemorragia. As infusões plaquetárias devem ser consideradas para os pacientes de alto risco com PTI, como as crianças com sinais de sangramento além de petéquias e púrpura, que podem estar particularmente expostas a uma ameaça de hemorragia intracraniana.51

 

Resposta às transfusões de plaquetas

Tanto as plaquetas como fatores associados ao hospedeiro influenciam a resposta às transfusões de plaquetas. A duração do armazenamento in vitro, a temperatura de armazenamento, a adequação da oxigenação e a extensão da manipulação pré-transfusional influenciam a sobrevida in vivo. Os fatores do hospedeiro considerados importantes são a temperatura corporal, doença subjacente, esplenomegalia, compatibilidade ABO e estado imunológico.

Uma transfusão de plaquetas frescas corretamente armazenadas – seja de um pool de concentrados ou de PDU – deve conter cerca de 6.000 a 10.000 plaquetas/mcL/unidade (5,5 x 1011 plaquetas). Assim, em um receptor não sensibilizado cujo peso corporal seja de 75 kg, cada unidade deve promover um incremento de cerca de 60.000 plaquetas/mcL. Uma contagem pós-transfusão é obtida geralmente após 1 hora. Entretanto, é possível obter uma contagem decorridos 10 minutos da transfusão. Doses menores de transfusões plaquetárias profiláticas resultam em um número diminuído de plaquetas transfundidas/paciente e na ausência de efeitos sobre a incidência de sangramentos, porém requerem um número maior de transfusões.52 Um caso é considerado refratário a transfusões de plaquetas quando se observa um incremento inferior a 10.000 plaquetas/mcL em 1 hora após a transfusão de 3,3 x 1011 plaquetas armazenadas frescas (< 48 horas).

 

Transfusões de plaquetas em casos refratários

Não há evidências de que a administração repetida de concentrados de plaquetas promova melhora da hemostasia, na ausência de um incremento detectável.

A resposta fraca (refratariedade) às plaquetas pode ser imune ou não imune. As plaquetas expressam antígenos plaqueta-específicos, HLA e antígenos de grupos sanguíneos. A resposta imune dirigida contra qualquer um destes antígenos contribui para a irresponsividade plaquetária. As superfícies plaquetárias possuem apenas antígenos HLA de classe I, dos quais o HLA-A e o HLA-B são os únicos clinicamente importantes. Os antígenos polimórficos são encontrados associados a cada uma das principais proteínas plaquetárias: HPA1a/2a (antigamente denominada PlA1/A2) e HPA4 (Pen) associadas à glicoproteína IIIa; HPA3a/b (sistema Bak) junto à glicoproteína IIb; e HPA2a/b (Sib e Ko) associado às glicoproteínas Ia e Ib. Cada um destes grupos de antígenos está associado a uma trombocitopenia neonatal isoimune. A prevalência de anticorpos contra os antígenos plaqueta-específicos é maior em pacientes sensibilizados aos anticorpos anti-HLA. Desta forma, os anticorpos dirigidos contra estes 2 conjuntos de epítopos podem contribuir para a refratariedade em pacientes que falham em responder às plaquetas HLA-compatíveis.53

Para os pacientes refratários a transfusões de plaquetas, o tratamento envolve a abordagem de causas não imunes (p. ex., febre, sepse, sangramento e CID) e o fornecimento de componentes ABO-compatíveis recém-coletados. Se estas estratégias falharem, indica-se a realização de tipagem de HLA para minimizar os efeitos dos anticorpos anti-HLA ou os antígenos plaquetários, prova cruzada de plaquetas ou ambos os procedimentos.48,52 A seleção de plaquetas compatíveis para os loci HLA-A e HLA-B pode melhorar a responsividade em cerca de metade dos pacientes que apresentam positividade na avaliação de anticorpos anti-HLA. Os programas de computador que selecionam as melhores compatibilizações mostraram-se úteis nas situações em que uma compatibilidade idêntica não está disponível.54 A menos que haja contraindicação associada a considerações de transplante, também pode ser útil realizar um estudo empírico sobre as doações feitas por familiares.

As plaquetas podem ser selecionadas para pacientes aloimunizados, seja por compatibilização HLA ou prova cruzada de plaquetas. Se um paciente apresenta título elevado de um anticorpo dirigido contra um antígeno HLA específico, plaquetas sem anticorpos cognatos podem ser selecionadas. Contudo, preparações de plaquetas apresentando estreita compatibilidade HLA proporcionam as melhores chances de uma transfusão efetiva. As plaquetas submetidas à prova cruzada fornecem incrementos equivalentes de plaquetas, que podem ser independentes do grau de compatibilidade HLA.55 Embora estes resultados sejam promissores, a efetividade da seleção por HLA mais prova cruzada ou da seleção apenas por prova cruzada muitas vezes é limitada pelos fatores não imunes do hospedeiro.

A modificação dos efeitos da aloimunização é uma tarefa difícil. A IVIg pode fornecer incrementos de plaquetas, mas não garante a sobrevida das plaquetas. Em algumas circunstâncias, a resposta reflete a existência de um autoanticorpo subjacente, em adição aos aloanticorpos. A troca de plasma tem utilidade limitada, devido à dificuldade para remover os anticorpos IgG. Em alguns pacientes, os anticorpos anti-HLA responsáveis pela refratariedade podem voltar com o passar do tempo. Por isso, é importante repetir os testes periodicamente, para detectar os anticorpos anti-HLA que possam estar presentes. Se o teste para estes anticorpos resultar negativo, deve ser realizado um estudo em busca de plaquetas com incompatibilidade HLA (isto é, oriundas de doadores aleatórios).

No fim das contas, a melhor estratégia acaba sendo a prevenção, que pode ser posta em prática evitando-se a realização de transfusões desnecessárias e com o uso apenas de componentes depletados de leucócitos. Um estudo prospectivo randomizado investigou a melhor forma de prevenir a aloimunização em pacientes recém-diagnosticados com leucemia mieloide aguda. Este estudo comparou a redução de leucócitos por filtração e o tratamento de plaquetas com radiação ultravioleta B. Ambos os métodos mostraram-se igualmente efetivos.56 Além disso, o estudo constatou que as plaquetas obtidas de doadores únicos escolhidos ao acaso não proporcionaram nenhum benefício adicional em relação àqueles obtidos com o uso de um pool de concentrados de plaquetas oriundas de doadores aleatórios.56 Embora a redução de leucócitos tenha diminuído significativamente a ocorrência de aloimunização, não evitou as respostas imunes secundárias em pacientes já sensibilizados via gestação ou transfusões anteriores.56,57

 

Transfusão de plasma fresco congelado (PFC), derivados do plasma e produtos recombinantes

Plasma fresco congelado (PFC)

Embora sejam poucas as indicações de uso de PFC, grosso modo 4 milhões de unidades são transfundidas anualmente.12,41,58 O PFC é mais apropriado para reposição de deficiências de múltiplos fatores de coagulação, que podem resultar de transfusões maciças, doença hepática, toxicidade da varfarina e CIVD aguda ou crônica. Além disso, o PFC pode ser utilizado no tratamento das microangiopatias trombóticas e deficiências de fatores específicos, quando não há disponibilidade de concentrados de fatores.59 Após a troca de um volume de sangue usando apenas hemácias, os componentes do plasma são diluídos a cerca de 40% de sua concentração original. Após a troca de 2 volumes de sangue, os componentes plasmáticos são diluídos a 15%. O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) são prolongados quando a concentração dos componentes de coagulação cai para menos de 30%, porém o sangramento anormal decorrente da diluição geralmente não ocorre antes de esta concentração cair para menos de 17% do normal. O sangramento microvascular associado a um TP e um TTP maiores que o equivalente a 1,5 vez os tempos normais constitui uma indicação ao uso de PFC. Não está claro se há necessidade de reposição com PFC diante de valores de TP e TTP que estejam 1,5 vez acima dos tempos normais sem, todavia, estarem associados a um sangramento. A paracentese e a toracocentese, por sua vez, não intensificaram o sangramento em pacientes com TP e TTP equivalentes a mais de 2 vezes os tempos normais.60 Não existem dados que sustentem o uso de PFC para correção de prolongamentos discretos de TP e TTP. Em uma auditoria prospectiva, a transfusão de 1.091 unidades de PFC para correção de anormalidades discretas de valores de coagulação resultou na normalização parcial do TP em uma minoria dos pacientes e em falha de correção do TP em 90% dos pacientes.61

A dose de PFC depende se um processo consumidor (p. ex., PUTT ou CIVD) esta sendo tratado concomitantemente à terapia a base de hemodiluição. No caso de um paciente que necessite apenas de hemodiluição, 15 mL de PFC/kg pode ser suficiente. Contudo, havendo uma microangiografia trombótica, a dose é mais bem orientada pelo efeito do tratamento sobre o TP e TTP. Se os níveis de fibrinogênio estiverem abaixo de 80 mg/dL, pode ser necessário utilizar crioprecipitado para aumentar rapidamente a concentração desta proteína. As determinações de TP e TTP obtidas neste momento não são acuradas. Entretanto, na maioria dos casos, é possível utilizar 4 unidades de PFC para fornecer a mesma quantidade de fibrinogênio conseguida com 1 unidade de pool de crioprecipitados. A reversão urgente dos efeitos da varfarina geralmente pode ser obtida com cerca de 5 a 10 mL de PFC/kg.

As microangiopatias trombóticas são tratadas com transfusões de PFC ou, mais frequentemente, via troca de plasma com PFC ou plasma crioempobrecido.57 A dose de qualquer um destes produtos geralmente é igual a um volume de plasma de 1 a 1,5 troca, realizada diariamente até a obtenção da melhora clínica.62

A infusão inicial de plasma, muitas vezes acompanhada de hemácias a uma proporção fixa de 1:1, está se tornando cada vez mais comum para o subgrupo de pacientes de traumatismo com coagulopatia no momento da apresentação (coagulopatia traumática aguda). Estes pacientes necessitam de transfusão maciça, frequentemente incluindo plaquetas de acordo com um protocolo de proporção fixa.63 O deflagrador ideal para a iniciação de um protocolo de infusão de plasma agressiva requer avaliação prospectiva. Contudo, os pacientes que recebem sangue não submetido à prova cruzada no departamento de emergência são até 3 vezes mais propensos a receber uma transfusão maciça de hemácias inicial e também tendem mais a receber pelo menos 6 unidades de plasma e no mínimo 2 transfusões de plaquetas de aférese. Por causa destes achados, a transfusão de emergência de hemácias não submetidas à prova cruzada atua como deflagrador em potencial da ativação do protocolo de transfusão maciça de uma determinada instituição.64 Em casos de pacientes de traumatismo que receberam transfusão não maciça, a administração de plasma foi associada a um aumento substancial na incidência de complicações, em particular da síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), sem nenhuma melhora da sobrevida. Com a transfusão de volumes crescentes de plasma, observou-se uma tendência ao aumento do número de casos de disfunção de múltiplos órgãos, pneumonia e sepse.65

Nos Estados Unidos, os concentrados de fator XI não foram licenciados. Portanto, o PFC constitui o tratamento de escolha para a deficiência deste fator. O PFC deixou de ser empregado na reposição de antitrombina III, devido à disponibilização de um concentrado purificado.

 

Fator VIIA

Em 1999, o fator VIIa recombinante ativado (rFVIIa) foi aprovado para uso no tratamento dos episódios de sangramento de pacientes com hemofilia de tipos A ou B que possuem anticorpos (inibidores) dirigidos contra os fatores VIII ou IX, respectivamente.66 Recentemente, o rFVIIa foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso como terapia de reposição na deficiência de fator VII, seja em casos de deficiência adquirida (p. ex., como consequência de uma doença hepática) ou deficiência hereditária. Além disso, o rFVIIa é útil na ativação da via do fator tecidual de coagulação. Para os pacientes que apresentam inibidores, o rFVIIa é administrado a uma dosagem de 90 mcg/kg, como um impulso IV lento, ao longo de 2 a 5 minutos. Esta dosagem é repetida a cada 2 horas, conforme a necessidade. Para os casos de deficiência de fator VII, a dosagem é de 20 a 30 mcg/kg, administrada como impulso IV lento ao longo de 10 minutos. Fornecido desta forma, o tratamento com rFVIIa reduz o TP ao tempo normal dentro de 20 minutos após a administração. Dependendo do contexto clínico, o TP volta a se tornar prolongado decorridas 3 a 4 horas do tratamento.

O uso sem aprovação do rFVIIa como agente hemostático universal tem se tornado cada vez mais comum no tratamento da hemorragia descontrolada de pacientes sem distúrbio hemorrágico preexistente e irresponsivos ao PFC.8,67-69 Devido à crença de que o rFVIIa atua primariamente na superfície das plaquetas, torna-se importante corrigir a trombocitopenia severa antes de administrar este fator. Além disso, o rFVIIa foi associado à ocorrência de eventos tromboembólicos e deve ser utilizado com cuidado em casos de pacientes com risco aumentado, como aqueles com doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou CIVD.70 O custo e o potencial de contribuir para o desenvolvimento de CIVD devem limitar seu uso a pacientes cuidadosamente selecionados, que não disponham de outras alternativas [Tabelas 4 e 5].

 

Concentrados de fator VIII

A introdução do uso de concentrados de fator VIII derivado de plasma, na década de 1960, proporcionou uma melhora significativa no tratamento da hemofilia A. Infelizmente, estes concentrados eram derivados de grandes pools de plasma doado, e a contaminação do fator com HBV, HCV e, sobretudo, HIV resultou na transmissão amplamente disseminada destas infecções na comunidade de hemofílicos. Desde 1980, a implantação de novos métodos de esterilização por aquecimento, tratamento com solvente-detergente e purificação por imunoafinidade tem produzido um conjunto de concentrados de fator altamente purificados e isentos daqueles agentes infecciosos.71 A eficácia destes métodos de inativação viral foi validada por testes moleculares de detecção de patógenos e também pela vigilância epidemiológica. Não há relatos de transmissão desde 1985. Os concentrados de fator VIII recombinante isentos de todas as proteínas derivadas do sangue humano e com grau de pureza ultra-alto (> 3.000 UI de atividade de fator de coagulação/mg de proteína) são disponibilizados e amplamente utilizados por pacientes recém-diagnosticados com hemofilia [Tabela 4]. A dosagem é calculada partindo-se do princípio de que 1 U de fator VIII/kg de peso corporal corresponde a um aumento da atividade plasmática de cerca de 2%. A meia-vida na circulação do fator VIII é de 8 a 12 horas.

O Humate-P, uma preparação de fator VIII, também é rico em fator de von Willebrand e foi aprovado para uso no tratamento da doença de von Willebrand. A principal vantagem deste produto reside na isenção do risco de infecção associado ao uso dos crioprecipitados. Caso o Humate-P esteja indisponível, podem ser utilizadas as preparações de fator VIII Alphanate ou Koate-DVI, as quais, todavia, ainda não foram aprovadas para esta finalidade e cuja eficácia é incerta.

Os avanços ocorridos em termos de segurança e pureza dos concentrados de fator VIII, especialmente no caso dos produtos recombinantes, encareceram em 5 a 10 vezes o custo por unidade.

 

Concentrados de fator IX

Os concentrados de complexo de fator IX contêm quantidades aproximadamente iguais de fatores II, VII, IX e X, todos dependentes de vitamina K. Estas preparações são disponibilizadas em vários graus de pureza, mas todas apresentam a desvantagem de ser trombogênica quando usada por períodos prolongados ou por pacientes com doença hepática. Estes concentrados podem ser utilizados para reversão emergencial da anticoagulação produzida pela varfarina. As preparações altamente purificadas de fator IX obtido por engenharia genética e derivado de plasma são isentas destas complicações e constituem os produtos de escolha para o tratamento da deficiência deste fator [Tabela 4].72 Com 1 unidade de concentrado de fator IX/kg é possível obter um aumento aproximado de 1% na atividade plasmática. A meia-vida do concentrado é de cerca de 18 horas.

Os concentrados de complexo de protrombina ativada (ou seja, Autoplex-T e FEIBA) têm sido empregados na tentativa de contornar a necessidade de fator VIII em casos de pacientes com hemofilia A e inibidores adquiridos. Estes concentrados proporcionam uma alternativa aos pacientes irresponsivos ao rFVIIa.

 

Transfusão de granulócitos

Há mais de 40 anos, é conhecida a relação existente entre o número de granulócitos circulantes e a infecção bacteriana.73 A transfusão de granulócitos pode ser efetiva no tratamento de pacientes com neutropenia severa (contagem absoluta de neutrófilos < 500/mcL) infectados por bactérias ou fungos. A transfusão de granulócitos em doses que variam de 4 x 1010 a 8 x 1010 células pode ser conseguida via aférese de doadores pré-tratados com fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF – em inglês, granulocyte colony-stimulating factor) e uma dose única de dexametasona.74 Foi demonstrado que as transfusões de granulócitos utilizando estes níveis de dosagem produzem incrementos de neutrófilos quantificáveis e contínuos, ainda que dentro da faixa normal. As indicações e benefícios clínicos proporcionados pela transfusão utilizando estas doses mais altas de granulócitos ainda estão sendo determinadas. É preciso realizar estudos randomizados para definir completamente a eficácia clínica das transfusões de granulócitos. Após a coleta, os granulócitos devem ser armazenados à temperatura ambiente e irradiados para prevenir a doença do enxerto vs. hospedeiro associada à transfusão. Os concentrados de granulócitos contêm grandes números de eritrócitos. A prova cruzada de uma amostra com o potencial receptor deve ser realizada para garantir a compatibilidade das hemácias. A administração de granulócitos obtidos de doadores aleatórios em pacientes aloimunizados não é aconselhável, uma vez que a melhora observada em geral é insignificante e podem ocorrer reações severas.75

 

Transfusão de imunoglobulina

Existem muitas preparações de imunoglobulina humana disponíveis. A imunoglobulina sérica, administrada por via intramuscular, é utilizada no tratamento da imunodeficiência crônica e para prevenção ou amenização de sarampo, tétano e raiva. As hepatites A e B já podem ser prevenidas por meio da vacinação. Como alternativa, um viajante que passe menos de 3 meses em uma área endêmica pode receber 0,02 mL de imunoglobulina sérica/kg. A imunoglobulina contra a hepatite B (HBIg) é utilizada na profilaxia pós-exposição contra a infecção pelo HBV. A HBIg é preparada a partir do plasma contendo altos títulos de anticorpos contra o antígeno de superfície da hepatite B. A imunoglobulina Rho(D) é empregada na prevenção do desenvolvimento de anticorpos anti-Rho (anti-D) em mulheres Rh-negativas que acabaram de dar à luz, foram submetidas à amniocentese ou abortaram, quando o pai biológico é considerado Rh-positivo. As preparações intramusculares não devem ser administradas IV.

Existem diversas preparações IV de imunoglobulinas, cujas concentrações variam de 3 a 12%. Embora os numerosos produtos à base de IVIg comercializados não apresentem diferenças significativas em termos de eficácia, os processos de fabricação e a composição final destes produtos resultam em perfis de segurança e tolerabilidade diferentes. Os pacientes tratados com um produto à base de IVIg devem ser cuidadosamente monitorados em sua exposição inicial, e uma tolerância precária implica na necessidade de substituição por outro medicamento de uma marca diferente. A administração IV de imunoglobulinas humanas eleva imediatamente os níveis de IgG na circulação, sendo preferível à administração por via intramuscular. Sua meia-vida aproximada é de 21 dias. A IVIg é empregada no tratamento de imunodeficiências crônicas adquiridas ou congênitas. A dosagem IV utilizada no tratamento destas síndromes de deficiência é 0,2 g/kg/mês. Entretanto, a dosagem pode ser aumentada para 0,3 g/kg/mês ou a frequência da administração do agente pode ser aumentada de acordo com a necessidade. A IVIg é amplamente utilizada no tratamento de distúrbios autoimunes, como PTI, síndrome de Guillain-Barré e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC).76 A rápida explosão do uso sem aprovação resultou em repetidas faltas do produto.

Os efeitos colaterais mais comuns da terapia com IVIg – cefaleia, náusea e febre – habitualmente respondem ao tratamento sintomático e à diminuição da velocidade da infusão. Os efeitos adversos menos comuns e potencialmente mais graves são as reações anafiláticas, hemólise por anticorpos anti-A e anti-B e insuficiência renal aguda.76 A insuficiência renal foi atribuída à nefrose osmótica causada pela elevada concentração de sucrose existente em algumas preparações de IgG. Em um estudo, a meningite asséptica foi o mais comum dos efeitos colaterais sérios, apresentando frequência de 11%. Os pacientes com história de enxaqueca apresentaram incidência significativamente maior de meningite asséptica.77 A meningite asséptica em geral ocorre em 24 horas após a administração e não responde à diminuição da velocidade de infusão. Os pacientes podem ser solicitados a permanecer no hospital para tratamento dos sintomas. Caso haja necessidade de tratamento adicional, a mudança do lote ou da preparação de IVIg pode aliviar este efeito adverso. A tromboembolia de causa desconhecida também foi relatada, sendo que os fabricantes chamam atenção especificamente para esta complicação.78 Como ocorre com a maioria dos produtos obtidos por fracionamento do plasma, as práticas correntes de estudo e fabricação eliminam os vírus transmissíveis por transfusão das preparações de IVIg.

 

Transfusão de células-tronco

O transplante de células-tronco, a princípio utilizado de forma pioneira no tratamento da leucemia, atualmente é empregado no tratamento de numerosos distúrbios prejudiciais à vida, malignos, hereditários e imunológicos.

 

Complicações das transfusões

Reações hemolíticas transfusionais

As reações hemolíticas transfusionais são classificadas como imediatas ou tardias, dependendo de sua patofisiologia. As reações hemolíticas imediatas podem ser causadas por anticorpos preexistentes no receptor (que não foram detectados pelos testes pré-transfusão) ou, mais comumente, pela transfusão errônea de sangue ABO-incompatível.79 As reações hemolíticas tardias resultam da resposta anamnésica a um antígeno ao qual o receptor tenha sido previamente sensibilizado. A exposição antigênica renovada de um indivíduo já sensibilizado a um determinado antígeno pode resultar na estimulação da produção de anticorpos a níveis capazes de promover hemólise. Isto contrasta com uma resposta imune durante a sensibilização primária, que raramente causa hemólise porque os níveis de anticorpos se desenvolvem a uma velocidade bem mais lenta. Nem todos os anticorpos são clinicamente significativos; os mais importantes são os anticorpos dos sistemas Rh, Kell, Duffy e Kidd.

Pacientes com anemia falciforme parecem ser mais propensos à aloimunização e ao desenvolvimento de reações transfusionais hemolíticas tardias, que frequentemente estão associadas a uma crise dolorosa oclusiva. Estas reações ocasionalmente estão associadas a uma hiper-hemólise severa, com envolvimento de hemácias autólogas e também de hemácias alogênicas. Estes episódios podem ser prejudiciais à vida. Embora sua causa seja desconhecida, tais episódios foram atribuídos à conhecida hemólise bystander, que está associada à função anormal do CD59 (inibidor de membrana de lise reativa [MIRL – em inglês, membrane inhibitor of reactive lysis]), à supressão de medula associada à transfusão ou a ambas.80

 

Diagnóstico das reações hemolíticas

As diferenças patofisiológicas existentes entre as reações transfusionais hemolíticas imediatas e tardias são responsáveis por algumas das diferenças observadas entre estas reações em termos de achados clínicos. A febre é um sinal comum, que está associado a reações transfusionais hemolíticas tanto imediatas como tardias.

Clinicamente, é provável que a hemólise seja mais severa nas reações hemolíticas imediatas. Os achados clínicos podem incluir lombalgias, dor ao longo das veias que estão recebendo o sangue transfundido, diaforese, alterações dos sinais vitais, evidências de insuficiência renal aguda, comprometimento respiratório e sinais de desenvolvimento de CIVD. Plasma avermelhado ou marrom aponta a ocorrência de hemoglobulinemia a partir de uma hemólise intravascular, enquanto a observação de urina avermelhada na ausência de hemácias indica que a Hb oriunda de hemácias lisadas está sendo eliminada pelos rins (hemoglobinúria). As reações hemolíticas agudas imunomediadas refletem uma resposta inflamatória sistêmica que envolve múltiplos sistemas orgânicos. É provável que estes achados resultem da ativação dos sistemas de complemento e de cininas por ação de imunocomplexos, dos efeitos diretos do estroma das hemácias sobre a função renal e, possivelmente, da liberação de citocinas inflamatórias (p. ex., interleucina-1-alfa [IL-1-alfa], IL-6 e fator de necrose tumoral [TNF]).81

Nas reações hemolíticas tardias, também ocorre hemólise acompanhada de hemoglobinemia e hemoglobinúria (em alguns casos, associada à insuficiência renal), porém de forma menos comum e na maioria das vezes menos severa. Em muitas reações transfusionais hemolíticas tardias, os únicos achados clínicos podem ser uma anemia leve, um resultado positivo no teste de Coombs e o aparecimento de um novo anticorpo dirigido contra os antígenos das hemácias. Estas reações em grande parte permanecem sem serem detectadas, pois ocorrem passados 5 dias ou mais da transfusão, em um momento em que alguns pacientes já receberam alta hospitalar. Na ausência de hemólise, estas reações às vezes são denominadas reações transfusionais sorológicas tardias.82 Na Mayo Clinic, foram realizados 2 levantamentos que tiveram como objetivo identificar a incidência de ambos os tipos de reações tranfusionais tardias. O levantamento mais recente, que abrangeu o período de 1993 a 1998, mostrou a ocorrência de um aumento relativo de reações transfusionais sorológicas tardias, bem como uma diminuição associada de reações hemolíticas tardias, com aumentos gerais na incidência destas reações. O levantamento mais antigo, que abrangeu o período de 1980 a 1992, revelou a existência de uma associação entre a ocorrência de reações transfusionais tardias e a presença de anticorpos contra Jka e Fya ou anticorpos de especificidade múltipla. Esta associação não foi observada no último levantamento. É provável que estas alterações resultem de sistemas aprimorados de identificação de anticorpos não-hemolíticos clinicamente significativos.83

Em alguns casos, os testes de antiglobulina podem fornecer resultados positivos após a depuração de todas as células transfundidas, muitas vezes com detecção apenas do complemento nas hemácias. Estes achados foram atribuídos à hemólise autoimune que, em alguns casos, acompanha a reação transfusional tardia.

 

Tratamento das reações hemolíticas

Quando surge a suspeita de reação transfusional hemolítica, a transfusão deve ser interrompida imediatamente. O diagnóstico pode ser confirmado ou excluído mediante o envio para o banco de sangue do restante dos produtos do sangue e de uma amostra recém-coletada de pós-transfusão. O banco de sangue irá verificar todos os registros novamente, confirmar o tipo do paciente e seu perfil de anticorpos, investigar as evidências de Hb presentes no plasma e repetir a verificação dos resultados da prova cruzada e do teste de antiglobulina. Estes testes irão confirmar ou contestar o diagnóstico e identificar (quando houver) o anticorpo causador de reação hemolítica imediata. Até a conclusão destas investigações, quaisquer produtos do sangue adicionais devem ser administrados somente com bastante cautela.

 

Reações hemolíticas agudas. As reações transfusionais hemolíticas agudas constituem uma emergência médica e devem ser manejadas com tratamento de suporte agressivo, no cenário da terapia intensiva. Pode haver necessidade de suporte circulatório e ventilatório. A infusão de manitol é um procedimento tradicionalmente adotado para estimular o fluxo urinário tubular. Existem poucas evidências que sustentam o uso de diuréticos para intensificar o fluxo sanguíneo renal ou a heparinização para tratamento de CIVD, embora o tratamento da coagulopatia possa requerer o uso de plaquetas e PFC. Até que seja identificado o anticorpo causador da imuno-hemólise, devem ser utilizados apenas plasma AB e hemácias de tipo O.

 

Reações hemolíticas tardias. O tratamento das reações transfusionais tardias é mais simples, porque estas apresentam um tempo de desenvolvimento mais lento. O diagnóstico requer a identificação de novos anticorpos dirigidos contra antígenos eritrocitários, além da busca de evidências clínicas da ocorrência de hemólise. O tratamento envolve reposição com componentes do sangue antígeno-negativos apropriados, nos casos em que há necessidade de transfusão. A insuficiência renal aguda e a CIVD são improváveis, mas devem ser tratadas conforme descrito para as reações hemolíticas imediatas. As reações transfusionais tardias atípicas e severas, que às vezes são encontradas em pacientes com anemia falciforme, podem necessitar de um suporte transfusional agressivo.

 

Prevenção das reações hemolíticas

A prevenção das reações transfusionais hemolíticas imediatas e tardias depende do reconhecimento de suas respectivas causas imediatas. As reações hemolíticas imediatas geralmente resultam dos erros cometidos durante a obtenção ou o processamento das amostras de sangue, durante os testes pré-transfusão ou durante a infusão do produto.79 Em uma revisão dos casos de morte associada à transfusão relatados ao FDA no período de 1990 a 1998, cerca de 50% foram causados por erros primários que levaram à transfusão de sangue ABO-incompatível – uma taxa que quase não mudou desde o início dos relatos de casos, em 1976.84 A prevenção das reações transfusionais imediatas é mais bem alcançada quando são seguidos os protocolos de obtenção de amostras de pacientes no momento certo, antes da transfusão, e mediante a checagem para verificar se os produtos do sangue são apropriados para o receptor pretendido.

As reações transfusionais tardias resultam da resposta anamnésica de anticorpos produzidos a partir de uma transfusão prévia (ou gestação), cujos níveis não eram detectáveis no momento em que a amostra foi submetida à prova cruzada. A obtenção de uma história detalhada de transfusões pode ser a melhor forma de prevenir a ocorrência de reações hemolíticas tardias. Muitos pacientes sabem dizer se houve dificuldades relacionadas ao sangue obtido para transfusão. Se um paciente possui história de dificuldade com provas cruzadas, o banco de sangue pode obter os detalhes do caso junto à instituição responsável pela realização da transfusão anterior. A obtenção de uma história de transfusões adequada pode revelar os pacientes que provavelmente possuem anticorpos que não seriam detectados pelo banco de sangue. Os anticorpos contra Jka e Fya, por exemplo, são tipicamente difíceis de identificar, porque seus níveis sobem depressa mediante estimulação e caem com a mesma rapidez, dificultando sua detecção tardia.

 

Reações transfusionais febris

As reações transfusionais não-hemolíticas febris ocorrem em 0,5 a 2% de todas as transfusões, sendo mais prováveis após as transfusões de plaquetas. Até pouco tempo, a maioria das reações transfusionais febris era atribuída a reações entre os anticorpos do receptor e os antígenos HLA presentes nos leucócitos do doador encontrados nos produtos do sangue transfundidos.85 Hoje em dia, é evidente que as citocinas produzidas durante o armazenamento também podem contribuir para estas reações.86 Esta conclusão baseia-se nas observações de que os produtos plaquetários associados às reações transfusionais contêm níveis mais altos de citocinas inflamatórias (p. ex., IL-1-alfa, TNF, IL-6 e IL-8) do que aqueles encontrados nas plaquetas que não causam reações transfusionais febris.

 

Diagnóstico das reações febris

As reações febris são caracterizadas pelo desenvolvimento de febre durante a transfusão ou dentro de um período de 5 horas após a transfusão. Estas reações podem se limitar a um aumento da temperatura corporal da ordem de 1 a 2 °C, mas com frequência estão associadas a calafrios e rigidez. As reações não-hemolíticas febris constituem um diagnóstico de exclusão.

O diagnóstico diferencial para o paciente que desenvolve febre no contexto de uma transfusão sempre inclui hemólise e sepse não detectada. Quando uma reação febril é observada, o tratamento imediato consiste na descontinuação da transfusão, obtenção de culturas apropriadas e devolução do componente para o banco de sangue. Este, então, deverá procurar evidências de incompatibilidade, preparar culturas com o produto e verificar se houve erros durante o preparo ou administração do componente. A probabilidade de ocorrência de uma reação transfusional febril é influenciada pelo tipo de produto, número de leucócitos contido no produto e história de transfusões do receptor. As reações febris aos produtos que contêm poucos ou nenhum leucócito (p. ex., hemácias leucorreduzidas, hemácias congeladas desglicerolizadas ou PFC) são incomuns. O sangue total não modificado e as hemácias contêm 1,3 x 109 a 3 x 109 leucócitos e são bem mais propensos a causar reações febris. No caso das plaquetas transfundidas, as reações podem ser decorrentes das citocinas produzidas durante o armazenamento in vitro à temperatura ambiente ou resultantes de contaminação bacteriana.

 

Tratamento das reações transfusionais febris

As reações transfusionais febris costumam ser autolimitadas e respondem ao tratamento sintomático com agentes antipiréticos. Entretanto, os sintomas podem ter magnitude suficiente para tornar necessário o uso de 50 a 75 mg de meperidina, via bolo IV. Para prevenir novas ocorrências, recomenda-se o uso de componentes depletados de leucócitos ou a pré-medicação.

 

Prevenção de reações febris

Os novos modelos de filtros para redução de leucócitos diminuem o conteúdo de leucócitos a níveis abaixo do limiar de ocorrência das reações transfusionais febris.87 Como as citocinas inflamatórias podem estar envolvidas nas reações transfusionais febris, estão sendo implementados métodos que promovem a redução de leucócitos durante ou após a coleta, mas sempre antes do armazenamento. Em um estudo que comparou os produtos submetidos à redução de leucócitos antes do armazenamento ou realizada na cabeceira, observou-se a ocorrência de um número significativamente menor de reações febris nos pacientes tratados com os produtos que foram depletados de leucócitos durante o pré-armazenamento. Não foram encontradas diferenças quanto ao número de reações alérgicas.88

A redução de leucócitos pré-armazenamento é particularmente importante para as plaquetas, pois estas são armazenadas à temperatura ambiente e acumulam uma quantidade de citocinas significativamente maior do que as hemácias, que são armazenadas sob refrigeração. As reações transfusionais febris também são mais prováveis com o uso de componentes mais antigos. Foi demonstrado que as plaquetas utilizadas depois de terem sido armazenadas durante no máximo 3 dias causam significativamente menos reações transfusionais febris do que as plaquetas utilizadas após o armazenamento por períodos prolongados.89 Infelizmente, o teste de detecção de doenças infecciosas muitas vezes demora 2 a 3 dias para ser concluído, e durante este período o produto não pode ser utilizado. Portanto, é inviável contar com produtos mais novos para diminuir a ocorrência de reações transfusionais febris. Outros benefícios da redução de leucócitos incluem a diminuição da aloimunização ao HLA, a diminuição da transmissão de vírus leucócito-associados (p. ex., CMV, vírus Epstein-Barr, HLTV-I e HTLV-II) e, possivelmente, a redução da imunomodulação.

Ainda é controverso se estas vantagens justificam a aplicação da redução de leucócitos a todos os produtos do sangue. Alguns médicos argumentam que os benefícios não justificam os custos aumentados associados.90 O tratamento dos pacientes que continuam apresentando reações febris depois de terem recebido produtos depletados de leucócitos constitui um problema clínico para o qual ainda não há soluções bem definidas. Além da pré-medicação com agentes antipiréticos e esteroides, o uso de componentes HLA-compatíveis por pacientes que comprovadamente apresentam anticorpos anti-HLA também pode ser benéfico. Ocasionalmente, o uso de produtos lavados é benéfico, mesmo que 10 a 20% das células sejam perdidas durante o processo de lavagem.

 

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (LPART)

A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (LPART) consiste em uma síndrome clínica que se manifesta como angústia respiratória e hipoxemia acompanhada de infiltração pulmonar bilateral dentro de um período de 6 horas após a realização da transfusão.91 O quadro clínico e radiográfico é o de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Além disso, o paciente pode apresentar febre e hipo ou hipertensão. O diagnóstico diferencial é amplo o bastante para permitir que o papel causal da transfusão frequentemente não seja percebido. Não há nenhum exame diagnóstico para a LPART. As evidências atualmente conhecidas sugerem que a LPART esteja associada à interação de anticorpos (anticorpos anti-HLA de classes 1 ou 2; anticorpos antimonócitos ou anticorpos antigranulócitos) com seus antígenos correspondentes localizados nos leucócitos.92 Um estudo recente encontrou estas associações em 14 de um total de 16 pacientes com LPART.93 Estas interações causam lesão endotelial, exsudação alveolar e os achados clínicos de SARA associados.

Também foi proposta uma segunda forma de LPART, que envolve 2 eventos clínicos.94 Neste modelo de 2 eventos, que se baseia nos achados clínicos e estudos realizados com pulmão de rato, a 1ª etapa consiste no condicionamento (priming) dos neutrófilos pelos mediadores que surgem em determinados contextos clínicos (p. ex., cirurgia recente, transfusão maciça, terapia com citocinas ou infecção).951 Os neutrófilos condicionados aderem ao endotélio pulmonar e são ativados por um 2º evento, como a exposição aos lipídios biologicamente ativos existentes nos produtos do sangue.

O diagnóstico da LPART depende da exclusão de possíveis causas cardíacas, além de outras causas de SARA. A demonstração dos anticorpos antileucócitos ajuda a confirmar o diagnóstico, porém a ausência destes anticorpos não exclui a possibilidade de LPART em um contexto clínico apropriado. É importante estabelecer o diagnóstico clínico de LPART, porque a maioria dos pacientes melhora dentro de 24 horas após a instituição do tratamento de suporte. Entretanto, uma minoria dos pacientes desenvolve LPART associada a um severo edema pulmonar e ao preenchimento da traqueia com líquido, sendo que para esta manifestação não há nenhuma terapia efetiva. A mortalidade associada é de aproximadamente 10%. Como é mais provável que as mulheres multíparas tenham desenvolvido anticorpos anti-HLA, a maioria dos coletores de sangue segue políticas de preparo de PFC oriundo de doadores do sexo masculino, bem como de concentrados de plaquetaférese de indivíduos do sexo masculino ou de mulheres nulíparas. As estatísticas de hemovigilância nacional norte-americanas sugerem que esta estratégia tem diminuído a frequência de LPART.

 

Sobrecarga circulatória associada à transfusão (SCAT)

A transfusão, em particular no caso de pacientes com função cardiovascular comprometida, pode resultar em edema pulmonar hidrostático e é comumente referida como sobrecarga circulatória associada à transfusão (SCAT).96 As manifestações clínicas e radiológicas de SCAT e de LPART são similares. Apesar de ter sido proposto o uso da ecocardiografia e da medida dos níveis de peptídeo natriurético de tipo B para auxiliar na determinação do diagnóstico diferencial, alguns casos requerem o uso de técnicas invasivas, como o cateterismo cardíaco à direita e a amostragem de proteínas do líquido alveolar.97 A diferenciação é particularmente difícil no caso de pacientes gravemente enfermos, que apresentam múltiplas comorbidades. A causa do edema talvez seja determinada somente post hoc, com base no curso clínico e na resposta à terapia. Diferente da LPART, a SCAT em pacientes severamente doentes não está associada a uma sobrevida a longo prazo diminuída.98

 

Reações transfusionais alérgicas

As reações transfusionais alérgicas são mais comuns do que as reações transfusionais não-hemolíticas febris, ocorrendo em 3 a 4% das transfusões. As reações transfusionais alérgicas em geral se manifestam como prurido e urticária. Um pequeno percentual de pacientes apresenta sintomas anafilactoides, incluindo sibilos, broncoespasmo e, ocasionalmente, anafilaxia verdadeira.99 Estas reações foram atribuídas a uma resposta imune contra proteínas plasmáticas. Contudo, um estudo sugeriu que as reações podem ser provocadas por níveis aumentados de RANTES (regulated on activation, normal t cell expressed and secreted), uma quimiocina que é estocada nos grânulos alfa das plaquetas e se acumula durante o processo de armazenamento.100 Esta é uma hipótese intrigante, porque a RANTES é conhecida por afetar a função de eosinófilos e basófilos.

Na maioria dos casos, os sintomas produzidos pelas reações alérgicas são locais e dispensam a suspensão da transfusão, quando controlados com agentes anti-histamínicos. Entretanto, ainda não existem meios que permitam identificar os raros casos de pacientes que desenvolvem anafilaxia. Alguns estados de deficiência proteica, como as deficiência de haptoglobina e IgA, estão associados a uma probabilidade aumentada de anafilaxia, sobretudo quando o paciente possui anticorpos pré-formados. Muitos pacientes deficientes de IgA, contudo, jamais apresentam qualquer tipo de dificuldade.101

Para a maioria dos pacientes com urticária, que raramente evolui para anafilaxia, o tratamento é sintomático. Entretanto, os pacientes comprovadamente deficientes de IgA devem receber células que passaram por uma lavagem completa para remoção do plasma. Quando é preciso usar produtos do plasma, estes devem ser administrados em um estabelecimento devidamente equipado para tratar reações anafiláticas. O uso de um plasma deficiente em IgA pode minimizar o risco, porém a obtenção deste plasma é difícil e pode requerer a extração de um pool de doadores raros, teste de familiares, ou ambos.

 

Reações transfusionais atípicas

Ocasionalmente, os pacientes desenvolvem reações que, embora não se ajustem às categorias já definidas, parecem estar nitidamente relacionadas com a transfusão de sangue. Estas reações consistem principalmente em uma hipotensão severa subsequente às infusões de plaquetas. Nenhum aspecto alérgico está presente. As reações estão associadas a infusões de produtos do sangue através de filtros de redução de leucócitos de cabeceira e frequentemente ocorrem em pacientes sob tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Estas reações podem ser causadas pelo acúmulo excessivo de des-Arg-9-bradicinina. Este metabólito da bradicinina é conhecido por sua ação vasoativa e por ser metabolizado pela ECA.102 As observações clínicas sugerem que as reações hipotensivas atípicas tendem mais a ocorrer nos pacientes que recebem inibidores de ECA durante as trocas de plasma que empregam soluções de reposição de albumina, hemodiálise, aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL – em inglês, low-density lipoprotein), aférese de IgG por afinidade em coluna e imunoterapia de dessensibilização. Tais achados levaram à sugestão de que seria possível suspender o uso dos inibidores de ECA por 24 horas antes da iniciação de qualquer um desses procedimentos. Como estas reações são bastante raras, pode ser adequado limitar esta restrição aos pacientes que já desenvolveram uma destas reações.103

 

Doença do enxerto vs. Hospedeiro associada à transfusão (DEVHAT)

A DEVHAT é uma consequência temida da terapia transfusional, porque está associada a uma taxa de mortalidade de quase 90%. A DEVHAT resulta da transfusão de linfócitos imunocompetentes em um receptor incapaz de rejeitar as células alogênicas. Os linfócitos transfundidos são enxertados e proliferam, atacando os antígenos teciduais do hospedeiro em órgãos-alvo.

 

Diagnóstico e identificação de pacientes de risco

O diagnóstico da DEVHAT deve ser considerado para qualquer paciente que, após uma transfusão, apresente febre, erupção cutânea e diarreia, além de exibir pancitopenia e resultados anormais de testes de função hepática.104 Os sinais e sintomas observados em recém-nascidos são similares àqueles apresentados pelos pacientes adultos, porém a febre e as erupções se desenvolvem mais tardiamente – nos pacientes adultos, a febre ocorre em média após 10 dias da realização da transfusão; nos recém-nascidos, a febre surge após 28 dias e, depois de 1 a 2 dias, aparecem as erupções. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido com base nos achados clínicos e pode ser confirmado por um exame de biópsia que mostre evidências citogenéticas de pega de um enxerto linfoide doador. A prevenção de DEVHAT pode ser melhor por meio da identificação dos receptores potencialmente suscetíveis. Entre os pacientes que apresentam risco significativo de desenvolver DEVHAT, estão os bebês prematuros que recebem doses altas de linfócitos alogênicos frescos, os pacientes com defeitos congênitos de imunidade celular ou imunidade resultante de doença ou quimioterapia e aqueles pacientes incapazes de rejeitar células infundidas por compartilharem antígenos com os linfócitos alogênicos. Os pacientes submetidos a transplante de medula óssea autóloga ou alogênica estão particularmente em condição de risco. Muitos relatos de caso documentam a associação existente entre doença de Hodgkin e DEVHAT, que provavelmente resulta de defeitos adquiridos envolvendo a imunidade mediada pelas células T. A quimioterapia intensiva empregada no tratamento da leucemia, de linfomas de alto grau e de tumores sólidos também pode estabelecer o estágio de DEVHAT. Entretanto, não há casos identificados entre os pacientes com Aids. Segundo uma hipótese explicativa deste fato surpreendente, a lesão das células T CD4+ mediada pelo HIV bloqueia o desenvolvimento da DEVHAT.105

Os pacientes que apresentam risco de desenvolver DEVHAT por terem recebido transfusões de um doador homozigoto de haplótipo compartilhado são, a princípio, os mais difíceis de identificar. Os linfócitos doadores não são rejeitados pelo receptor, mas respondem ao haplótipo não compartilhado do receptor. Este mecanismo provavelmente contribui para a maioria dos casos de DEVHAT. As chances de receber sangue de haplótipo homozigoto de um doador não relacionado variam entre as diferentes populações. No Japão, o risco para os indivíduos adultos pode chegar a 1 em 874. Estima-se que este risco seja de 1 em 102 para os recém-nascidos, devido ao uso de sangue total fresco doado por familiares.106 Nos Estados Unidos, considera-se que a população branca esteja exposta a um risco aproximado de 1 em 7.147. Este risco aumenta quando os doadores são parentes em 1º grau.

 

Medidas preventivas

Uma vez identificado o risco [Tabela 6], indica-se que todos os produtos celulares transfundidos sejam tratados com radiação gama. Não há relatos de casos associados ao PFC. Com base em estudos in vitro, a dose atualmente recomendada é 2.500 cCy, que não afeta a função das hemácias nem a sobrevida das plaquetas quando administrada imediatamente antes da transfusão.107 Contudo, as hemácias irradiadas que são armazenadas por 42 dias apresentam aumentos significativos dos níveis de potássio e Hb, além de uma pequena (porém significativa) diminuição da sobrevida celular. Em consequência, recomenda-se que, após a irradiação, o período máximo de armazenamento das hemácias seja de 28 dias. Entretanto, a maioria das instituições prefere realizar a irradiação imediatamente antes da liberação do produto. As plaquetas normalmente sobrevivem armazenadas por até 5 dias, depois de serem irradiadas. As plaquetas podem ser irradiadas nos centros regionais, antes da distribuição.

 

Tabela 6. Pacientes para os quais é recomendado o uso de produtos do sangue irradiados

Fetos e recém-nascidos

Pacientes com imunodeficiências congênitas

Pacientes de transplante de medula óssea alogênica e autóloga

Receptores de certos transplantes de órgão sólido*

Pacientes com malignidades hematológicas

Pacientes com malignidades não hematológicas, especialmente quando submetidos à quimioterapia intensiva

Receptores que podem compartilhar haplótipo com o doador§

*Receptores de coração, fígado e pulmão devem receber produtos irradiados, enquanto os receptores de enxertos renais não requerem sangue irradiado.

Os pacientes com linfomas de baixo grau e leucemias em remissão podem não necessitar de produtos irradiados. Aplicar a restrição a todos os pacientes com linfoma e leucemia previne erros.

Falta consenso, no entanto os pacientes submetidos à quimioterapia intensiva estão em situação de risco.

§Os doadores incluídos neste grupo são os doadores dirigidos e os parentes em 1º e 2º graus.

 

Em adição à irradiação, a redução de leucócitos pode proporcionar alguma proteção extra contra o desenvolvimento de DEVHAT, que está relacionada à dose de linfócitos. No entanto, a filtração isolada não tem ação preventiva e não deve ser utilizada em hipótese nenhuma como substituta da irradiação gama. Devido ao risco associado à compatibilidade HLA de sentido único, os padrões dos bancos de sangue determinam que o sangue doado pelos familiares do paciente e o sangue oriundo dos doadores dirigidos sejam irradiados.

 

Tratamento

O tratamento da DEVHAT continua sendo inefetivo. A prevenção via fornecimento de componentes do sangue irradiados a todos os receptores – que constitui a prática vigente no Japão – pode se transformar na solução mais prática para esta complicação.106

 

Infecções por bactérias e protozoários

As plaquetas estão associadas à maioria dos casos de sepse associada à transfusão. Isto se deve ao fato de as plaquetas serem armazenadas à temperatura ambiente, que é conducente à proliferação bacteriana.108 Todos os concentrados de plaquetas atualmente são avaliados para detecção de contaminação bacteriana. Mesmo assim, até o melhor dos ensaios disponíveis falha em detectar baixos níveis de contaminação. O controle deste problema requer a melhor desinfecção do sítio de flebotomia do doador, melhor detecção da infecção subclínica e desenvolvimento de métodos de armazenamento a temperaturas mais baixas ou de esterilização pós-coleta de componentes. Havendo suspeita de sepse em um paciente que tenha recebido hemácias, deve ser considerada a possibilidade de infecção por Yersinia enterocolitica.109 Este organismo pode crescer no ambiente frio e rico em ferro proporcionado pelas hemácias armazenadas. Quando este tipo de infecção ocorre, quase sempre já se passaram pelo menos 2 semanas da obtenção do sangue. Este período corresponde ao tempo necessário para que o pequeno inóculo inicial habitual atinja concentrações clinicamente significativas. As infecções maláricas foram quase totalmente eliminadas graças à prática da avaliação pré-doação. O T. cruzi pode causar uma infecção parasítica crônica, e a crescente preocupação com a transmissão sanguínea levou à introdução dos testes pré-transfusão também para este patógeno. As espiroquetas não toleram temperaturas refrigeradas por mais de 80 horas, enquanto a sífilis já não é mais considerada uma fonte clinicamente significativa de infecção transmitida pelo sangue.110

 

Infecção por citomegalovírus (CMV)

O CMV causa uma infecção comum e transmissível pelo sangue, sem consequências clínicas para receptores saudáveis e imunocompetentes, mas que pode ser letal para pacientes com imunodeficiência adquirida ou congênita [Tabela 7]. Com base no estudo de anticorpos contra o CMV, mais de 40% dos doadores sadios podem ser potenciais transmissores deste vírus.111

 

Tabela 7. Pacientes para os quais são recomendados produtos do sangue negativos paraCMV

Bebês prematuros e recém-nascidos, especialmente aqueles com peso inferior a 1.200 g

Mulheres grávidas soronegativas, como forma de prevenção de infecções intrauterinas primárias

Receptores de transplantes de órgão sólido, especialmente quando o receptor e o doador de órgão são ambos negativos para CMV

Pacientes com imunodeficiência combinada severa*

CMV = citomegalovírus.

*A maioria dos pacientes com Aids é positiva para CMV e não precisa de componentes à prova de CMV.

 

Embora poucas instituições façam testes diretos para o vírus, 2 abordagens são empregadas para prevenir a transmissão do CMV. A primeira consiste em usar componentes negativos para anticorpos anti-CMV. A segunda é uma abordagem mais prática, que consiste na utilização de componentes leucócito-reduzidos, pois o CMV apresenta um alto grau de associação celular. Com base em um estudo prospectivo randomizado, envolvendo mais de 500 pacientes transplantados, os produtos submetidos à redução de leucócitos aos níveis-padrão vigentes (menos de 0,5 x 106 leucócitos/mL) são considerados tão efetivos quanto os produtos soronegativos na prevenção da infecção pelo CMV.112 Não está claro qual abordagem confere maior proteção contra a infecção por CMV associada à transfusão. Entretanto, ambas as preparações devem ser consideradas seguras, em vez de negativas para CMV.113 Para definir esta questão, é necessário realizar comparações diretas entre as taxas de soroconversão após a transfusão de componentes depletados de leucócitos durante o pré-armazenamento e produtos negativos para CMV.

 

Imunomodulação como resultado da transfusão

As evidências de que as transfusões resultam na modulação da imunidade do hospedeiro foram fornecidas por estudos sobre transplante, recorrência de câncer e taxas de infecção pós-transfusão.114 O efeito foi observado pela primeira vez no transplante de rim cadavérico, em que foi demonstrado o aumento da sobrevida do paciente com o aumento das transfusões. Embora este benefício tenha perdido importância com a introdução da ciclosporina, Opelz et al. observaram o aumento da sobrevida dos enxertos cadavéricos em receptores transfundidos cujos regimes de imunossupressão incluíam a ciclosporina.115

A hipótese de que a imunomodulação está relacionada aos leucócitos infundidos foi sustentada por estudos que empregaram modelos experimentais animais e pelas observações clínicas de recorrência tumoral e taxas de infecção pós-transfusão. Este efeito do sangue alogênico é anulado pela redução pré-armazenamento de leucócitos, mas não é eliminado pela redução pós-armazenamento. Estudos clínicos randomizados sobre infecção pós-transfusão e recorrência do câncer produziram resultados conflitantes.116 Os dados conflitantes sobre a magnitude e relevância clínica da imunomodulação transfusão-induzida ainda precisam ser resolvidos. Se for demonstrado que a redução de leucócitos diminui a recorrência de câncer e as infecções pós-transfusão, o argumento favorável à prática universal da redução de leucócitos dos produtos do sangue, que já é bastante forte, se tornará incontestável. Até que esta questão seja resolvida, o possível efeito imunomodulador da transfusão sanguínea constitui um motivo adicional para se limitar o uso da transfusão de sangue alogênico.

 

Aférese

A terapia de aférese é o oposto da terapia de transfusão. A aférese implica no tratamento da doença por meio da remoção do plasma, anticorpos específicos ou células. Esta terapia tem sido aplicada a um amplo espectro de doenças [Tabela 8].117 A aférese terapêutica apresenta riscos reais e pode proporcionar poucos benefícios. Em geral, trata-se de uma intervenção aguda cuja efetividade é transiente, a menos que o problema subjacente esteja sendo tratado de forma efetiva. Como consequência, é essencial estabelecer os critérios para iniciar e parar este tratamento. As recomendações baseadas em evidências para o uso da aférese, que foram aprovadas pela American Society for Apheresis, foram resumidas.117

 

Tabela 8. Recomendações para aférese terapêutica

Procedimento

Indicação

Comentários

Troca de hemácias

Anemia falciforme

Indicada para tratamento e profilaxia de AVC e em casos de crise torácica aguda, priapismo e outras síndromes oclusivas agudas

Malária

Babesiose

Indicada para casos de doença aguda severa com parasitemia > 10%

Policitemia

Indicada diante da manifestação de sintomas cerebrais ou cardiovasculares

Leucaférese

Leucemia aguda

Indicada diante de uma contagem de blastos > 50.000/mcL que esteja em rápida elevação, bem como em caso de manifestação de sinais ou sintomas cerebrais ou pulmonares

Plasmaférese

Macroglobulinemia de Waldenström

Indicada para corrigir a síndrome da hiperviscosidade relacionada às proteínas

PTI

 

PUTT

 

Transplante renal

Indicada para receptores de transplante ABO-incompatíveis e HLA-imunizados

Miastenia grave

Também é indicada em casos de síndrome de Lambert-Eaton

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda e crônica

Também é indicada em casos de polineuropatia desmielinizante com IgA e IgM

Doença da membrana basal antiglomerular

 

Púrpura pós-transfusão

 

Síndrome de Guillain-Barré

 

Hipercolesterolemia familiar

Pode ser utilizada para remoção seletiva de LDL

Transplante de células-tronco com erro de compatibilidade ABO

Indicada para redução aguda de anticorpos

Transplante renal com erro de compatibilidade ABO; transplante renal com possível reação cruzada HLA

Inibidores de fator de coagulação

Empregada como terapia adjuvante

Distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos, associados à infecção estreptocócica

 

Crioglobulinemia

AVC = acidente vascular cerebral; HLA = antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen); LDL = lipoproteínas de baixa densidade (low-density lipoprotein); PTI = púrpura trombocitopênica imune; PUTT = púrpura trombocitopênica trombótica.

 

Troca de hemácias

A troca de hemácias tem sido empregada primariamente no tratamento ou prevenção das complicações da anemia falciforme. Embora o defeito molecular da Hb falciforme seja simples, a patofisiologia das crises vaso-oclusivas é complexa, envolvendo a polimerização da Hb, alteração do formato celular, adesão às células endoteliais, remoção do óxido nítrico (NO) e liberação de citocinas inflamatórias. As manifestações clínicas variam para cada paciente. A meta da transfusão de troca consiste em melhorar a oxigenação tecidual e prevenir o afoiçamento microvascular, promovendo a diluição das hemácias anormais do paciente, com consequente melhora da viscosidade do sangue total e reologia. A troca de hemácias também pode ser utilizada na correção da anemia e redução da hemólise crônica. Não há dados clínicos que sustentem um único nível ideal de hemoglobina A (HbA). Entretanto, até 30% de células transfundidas promovem uma diminuição marcante da viscosidade do sangue. Com misturas de 50% ou mais, a resistência à capacidade de filtração da membrana aproxima-se do normal.118 Uma ação eficaz consiste em elevar os níveis de HbA para 60 a 70% e, ao mesmo tempo, diminuir os níveis de hemoglobina S (HbS) para 30%.

A troca de hemácias tem sido utilizada no tratamento de acidentes vasculares cerebrais (AVC), crises torácicas agudas e priapismo. Nos casos de pacientes com estes distúrbios, as indicações para troca de hemácias – em comparação à transfusão simples – são pouco definidas. Exemplificando, em um estudo randomizado de pacientes com anemia falciforme que foram submetidos à cirurgia, um regime de transfusão simples mostrou-se tão efetivo quanto um regime agressivo de troca em termos de ocorrência perioperatória de complicações não relacionadas à transfusão. Os pacientes do grupo tratado com regime agressivo receberam o dobro de unidades de sangue, apresentaram um aumento proporcional da taxa de aloimunização de hemácias e desenvolveram mais reações transfusionais hemolíticas.119

A transfusão de troca também tem sido utilizada para fins de profilaxia durante a gestação e antes da cirurgia. O único estudo randomizado sobre transfusão durante a gestação demonstrou que uma transfusão profilática suficiente para reduzir a incidência das crises dolorosas não diminui a morbidade materna associada a outras causas nem a morbidade perinatal.120

A profilaxia transfusional de longa duração é sem dúvida indicada para crianças que apresentam alto risco de AVC, determinado por ultrassonografia com Doppler transcraniana. Um estudo controlado randomizado demonstrou uma diminuição de 90% do risco apresentado pelos pacientes cujos níveis de HbS foram mantidos em até 30% com auxílio de transfusão simples ou de troca.121 Neste grupo de crianças, a terapia transfusional deve ser iniciada antes do 1º evento e continuada por tempo indefinido. Se comparada à terapia transfusional simples, a troca de hemácias leva a um menor acúmulo de ferro, e isto representa uma vantagem no tratamento dos pacientes com anemia falciforme que requerem terapia prolongada.122 O uso de hemácias compatíveis com os antígenos Rh e Kell diminui a incidência de aloimunização de 7% para 1%112 e deve ser adotado como prática-padrão.123

A troca de hemácias tem uso auxiliar no tratamento da malária, em casos de paciente gravemente doentes com níveis de parasitemia elevados (> 10%), para os quais seja aparentemente segura e efetiva.124 Também são realizadas trocas para promover a diminuição aguda da viscosidade do sangue, por meio da remoção da massa de hemácias em pacientes com policitemia e sinais e sintomas de envolvimento do sistema nervoso central.

 

Leucaférese

A leucaférese constitui a opção de tratamento para pacientes com leucemia aguda que desenvolvem a síndrome da leucoestase. A síndrome da leucoestase, que é causada por altos níveis de leucócitos circulantes (especialmente, blastos), pode acarretar sérias complicações, entre as quais AVC, disfunção pulmonar e insuficiência renal. Quando o volume fracionado de leucócitos (leucócrito) excede 20%, a viscosidade do sangue aumenta, e os leucócitos podem interferir no fluxo sanguíneo pulmonar e cerebral.125 Investigações recentes sobre a expressão e função dos receptores de adesão encontrados nas células leucêmicas sugerem que a leucoestase também pode estar relacionada às interações entre blastos leucêmicos e células endoteliais, mediadas pela liberação local de moléculas de adesão.

A leucoestase é uma função do número de células e do tipo celular. Os mieloblastos são mais propensos a causar estase do que um número equivalente de linfócitos bem diferenciados em um paciente com leucemia linfocítica crônica. A menos que a leucoestase pulmonar ou cerebral seja severa o bastante para causar a progressão dos achados clínicos, a hidroxiureia geralmente promove uma diminuição suficiente da contagem celular dentro de 24 horas e constitui o tratamento de escolha. Contudo, quando os achados clínicos demandam melhora dentro de um período de 4 a 8 horas, uma combinação de leucaférese e hidroxiureia costuma ser necessária. Um único procedimento de leucaférese em geral diminui a contagem de leucócitos em 20 a 50%, dependendo das diferentes características de sedimentação da população de blastos específica. Comumente, a leucaférese é iniciada quando a contagem de blastos está acima de 100.000/mcL ou diante de contagens de blastos acima de 50.000/mcL em rápida elevação, sobretudo quando há sintomas evidentes de envolvimento do sistema nervoso central ou pulmonar.

A leucaférese tem valor limitado quando utilizada como método de citorredução mecânica em processos leucêmicos crônicos. Em uma série de casos de pacientes com leucemia mieloide crônica, o uso de procedimentos repetidos de leucaférese promoveu uma diminuição adequada da contagem celular. Entretanto, a média da taxa de sobrevida dos pacientes não diferiu significativamente daquela alcançada com a quimioterapia convencional.126

 

Plaquetaférese

A plaquetaférese terapêutica costuma ser reservada para pacientes com distúrbios mieloproliferativos e hemorragia ou trombose associada a números aumentados de plaquetas anormais circulantes. Muitos centros consideram o uso da plaquetaférese quando a contagem de plaquetas periféricas do paciente é maior que 106/mcL, embora não tenha sido encontrada nenhuma relação consistente entre o nível de elevação de plaquetas e a manifestação de sintomas, e nenhum dos ensaios geralmente aceitos para detecção de disfunção plaquetária preveja quais pacientes estão em situação de risco.127,128 Um único procedimento é capaz de diminuir a contagem de plaquetas em 30 a 50%. As tentativas de manter contagens normais de plaquetas em pacientes trombocitêmicos utilizando apenas citaférese não foram bem-sucedidas. Devem ser instituídas aspirina e quimioterapia citorredutora ao mesmo tempo. A maioria dos pacientes com trombocitose, incluindo os pacientes com distúrbios mieloproliferativos, não desenvolve sintomas. No caso de um paciente assintomático, não há justificativa para a realização de uma plaquetaférese profilática, independentemente da contagem de plaquetas.128

 

Plasmaférese (troca de plasma)

Indicações para troca de plasma

Doenças neurológicas. As doenças neurológicas cuja patogênese pode ser mediada por anticorpos atualmente constituem as indicações mais comuns para a realização de troca de plasma. A miastenia grave ocorre quando anticorpos dirigidos contra os receptores de acetilcolina causam uma transmissão neuromuscular anormal. As reduções dos títulos destes anticorpos proporcionadas pela troca de plasma estão associadas à melhora clínica. Um estudo randomizado comparou o uso da troca de plasma ao uso da terapia de IVIg no tratamento da miastenia grave. Os pesquisadores observaram uma tendência à obtenção de melhores resultados com a troca de plasma.129

Achados similares foram relatados por estudos bem mais amplos sobre a síndrome de Guillain-Barré, que é considerada decorrente da ação de anticorpos dirigidos contra a mielina. Em 2 séries amplas, que compararam a troca de plasma à melhor das terapias atualmente utilizadas, foi demonstrada uma melhora mais rápida associada à adição da troca de plasma. Comparações randomizadas da troca de plasma com o uso de IVIg no tratamento da síndrome de Guillain-Barré demonstraram que estas abordagens são equivalentes. O uso de ambas as terapias não proporcionou nenhum benefício adicional.130,131

A PDIC consiste em um distúrbio autoimune, que causa enfraquecimento proximal e distal; apresenta um curso progressivo ou recidivante e, às vezes, está associada ao desenvolvimento de gamopatias monoclonais. A PDIC responde à troca de plasma, exceto em casos de pacientes com enfraquecimento distal e gamopatias monoclonais de IgM associadas.132,133 Estes pacientes são pouco responsivos a todas as modalidades terapêuticas. A terapia com IVIg e a troca de plasma mostraram-se comparavelmente efetivas na PDIC.134

O uso da troca de plasma na esclerose múltipla ainda é controverso. Uma metanálise de 6 estudos controlados sobre a troca de plasma forneceu evidências de benefícios, contudo os autores concluíram que os subgrupos de pacientes propensos a serem favorecidos pela terapia precisam ser mais bem definidos.135 Um estudo randomizado sobre a troca de plasma em pacientes com doença desmielinizante inflamatória do sistema nervoso central demonstrou que a terapia proporcionou um benefício significativo. Contudo, os pacientes continuaram apresentando recidivas.136

 

Doenças hematológicas. As doenças hematológicas que requerem aférese de plasma são aquelas associadas à obstrução do fluxo vascular por proteínas, como resultado do aumento da viscosidade ou de crioprecipitação; as doenças mediadas por anticorpos que levam à destruição dos elementos formados do sangue; e as microangiopatias trombóticas.

Em pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), estima-se que a troca de plasma com substituição por PFC melhore as taxas de sobrevida de 10% para mais de 75%. A PTT é a única condição hematológica em que uma solução de reposição específica parece fazer a diferença, possivelmente devido ao fato de a redução de um anticorpo ser realizada por meio da reposição de um fator plasmático perdido.137 Foram publicadas revisões abrangentes sobre a avaliação laboratorial e clínica e o tratamento de pacientes com suspeita de PTT, incluindo o tratamento com terapia de troca de plasma.138 O tratamento geralmente envolve a troca diária de um único volume de plasma. A frequência e a duração do tratamento são orientadas pela resposta clínica, bem como pelo aumento da contagem de plaquetas (isto é, para 100.000/mcL ou mais) e pelas evidências de declínio da hemólise (determinada pela normalização da L-lactato desidrogenase [DHL] sérica e pelo declínio do número de esquistócitos no esfregaço de sangue periférico). Apesar dos relatos promissores iniciais, o uso de plasma pobre em crioprecipitado parece não ser mais efetivo do que o uso de PFC padrão como líquido de reposição específico para troca de plasma em pacientes com PTT.138,139

A efetividade da troca de plasma em pacientes com PTT pode derivar da remoção dos anticorpos antifator de von Willebrand, da reposição da zinco metaloproteinase clivadora de fator de von Willebrand (ADAMTS-13 – uma desintegrina e metaloproteinase contendo motif de trombospondina de tipo 1, membro 13 – em inglês, a disintegrin and metal­loproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), ou de ambas.137,139 Entretanto, os pacientes que apresentam aspectos clínicos de PTT e deficiência moderada de ADAMTS-13 – ou até atividade normal – podem responder à troca de plasma. A resposta notável de alguns destes casos à administração de rituximabe fornece suporte adicional ao achado de que alguns casos de PTT e síndrome hemolítico hurêmica (SHU) compartilham um mecanismo autoimune. Os resultados da troca de plasma obtidos em receptores de transplante de células-tronco hematopoéticas que apresentam aspectos clínicos de PTT, comumente referidos como microangiopatia trombótica associada ao transplante (MTAT), foram desapontadores.64 Estas síndromes muitas vezes estão associadas a níveis elevados de inibidores de calcineurina, e seu tratamento é mais eficaz com a descontinuação do fármaco agressor.138

Em pacientes com doença de Waldenström, a troca de plasma tem produzido melhora clínica. Entretanto, esta terapia não afeta o processo patológico. O benefício proporcionado pela troca de plasma resulta da rápida diminuição das concentrações de paraproteínas e da normalização ou diminuição significativa da viscosidade do soro dos pacientes com síndrome de hiperviscosidade.140 A concentração de paraproteínas influencia a viscosidade proteica plasmática, assim como sua classe de cadeia pesada. A IgM constitui a maior proteína plasmática, e sua localização é quase 100% intravascular. A IgM tende mais a causar hiperviscosidade. A IgA e a IgG-3 são mais propensas à agregação e estão mais frequentemente associadas à hiperviscosidade do que as outras subclasses de IgG. Como na leucoestase, a escolha entre a troca de plasma e a quimioterapia é guiada sobretudo pelos sintomas clínicos e a velocidade de sua progressão. A troca de plasma pode diminuir a viscosidade em questão de horas, enquanto a maioria das quimioterapias requer alguns dias para produzir este efeito.141

Apesar do papel exercido pelos anticorpos e imunocomplexos na citopenia hematológica, faltam estudos bem controlados que sustentem o uso da troca de plasma. Os relatos de caso existentes descrevem o papel da troca de plasma como sendo o de terapia de resgate após a falha das terapias mais estabelecidas. O PFC ou o plasma crioempobrecido são utilizados na terapia de substituição para microangiopatias trombóticas. Os relatos de caso sugerem que as pacientes com pré-eclâmpsia severa, síndrome de HELLP ou ambas as condições podem ser beneficiadas pela troca de plasma com substituição por PFC, caso não apresentem melhora após o parto.142

 

Doenças cutâneas, musculares e renais mediadas por anticorpos. Apesar dos relatos promissores dos estudos de caso, estudos controlados sobre pacientes com pênfigo vulgar,143 polimiosite, dermatomiosite,144 e síndrome de Goodpasture145 levantaram dúvidas acerca do valor da troca de plasma. Contudo, a troca de plasma parece ser valiosa para a contenção da hemorragia pulmonar que ocorre na síndrome de Goodpasture.

 

Doenças por imunocomplexos. A única indicação para a troca de plasma na artrite reumatoide e no lúpus eritematoso sistêmico é a vasculite severa, que não responde a outras terapias. A troca de plasma em geral é solicitada como intervenção de último recurso.

 

Doenças metabólicas. A troca de plasma e a remoção seletiva de LDL são ambas utilizadas no tratamento da hipercolesterolemia familiar. A remoção seletiva das LDL pode ser realizada via imunoadsorção, precipitação com heparina ou absorção com sulfato de dextrano-celulose. Contudo, a troca de plasma produz uma redução significativa tanto de LDL como de lipoproteínas de alta densidade (HDL – em inglês, high-density lipoproteins). Outras raras doenças genéticas de armazenamento , como a doença de Refsum (caracterizada pelo acúmulo de ácido fitânico), são beneficiadas pela mobilização do metabólito tóxico com a plasmaférese.

 

Complicações da troca de plasma

As complicações associadas à troca de plasma são mais bem divididas em problemas relacionados às máquinas de aférese e problemas relacionados ao acesso venoso, tipo de líquidos de reposição e anticoagulante.146 As máquinas de aférese realizam a separação de células e plasma seja por centrifugação ou filtração em membrana. Todos os sistemas monitoram o ar e avaliam a pressão, permitindo que os êmbolos de ar sejam eliminados e os problemas de acesso sejam prontamente identificados. Uma pressão transmembrana excessiva pode causar hemólise, levando ao aumento da concentração de Hb no plasma separado. A maioria das complicações associadas à troca de plasma resulta do líquido de reposição e do anticoagulante utilizados. O plasma removido por troca comumente é reposto com uma solução de albumina a 5%, que é isenta de risco de infecção e não aumenta o retorno de citrato, porém dilui os fatores de coagulação, causando uma coagulopatia leve que dura 24 a 48 horas. Com o regime de tratamento em dias alternados, as anomalias de coagulação geralmente não adquirem importância clínica. Entretanto, estas anomalias podem se tornar significativas quando o paciente é submetido a um esquema de tratamento diário. O uso do PFC previne a ocorrência de coagulopatias por diluição, mas aumenta os riscos de desenvolvimento de infecção transmissível pelo sangue e reações alérgicas. Em muitos casos, o acesso venoso periférico é inadequado para manter as velocidades de fluxo necessárias de 45 a 80 mL/min, tornando necessário o acesso venoso central via instalação de um amplo cateter de lúmen duplo. Há relatos de complicações prejudiciais à vida ou fatais decorrentes da instalação de um cateter central.147 O mau funcionamento do cateter deve ser sempre considerado quando o paciente apresenta evidências clínicas de hipovolemia, choque ou ambos durante a realização da troca de plasma. A grande maioria das complicações, todavia, diz respeito aos efeitos colaterais do uso de citrato como anticoagulante.148 Entre estes efeitos, podem estar as parestesias, cólicas abdominais, tetania e, em casos raros, arritmias cardíacas ou convulsões. A toxicidade do citrato geralmente é tratada com facilidade, por meio da diminuição da taxa de retorno e fornecimento de cálcio extra, seja por via oral ou IV (em alguns casos). Os pacientes com insuficiência renal que recebem grandes quantidades de citrato podem desenvolver uma profunda alcalose metabólica.149

 

Perspectivas futuras da terapia transfusional

A evolução da prática da transfusão tem progredido de forma estável, desde o uso do sangue total, passando pelo uso dos componentes do sangue e dos produtos de fracionamento, até a utilização dos produtos do sangue recombinantes, projetados para terapias específicas. A busca por uma forma prática de reposição de hemácias, que permita o armazenamento estável, propicie uma distribuição de oxigênio adequada e seja isenta de toxinas significativas, tem sido longa e repleta de obstáculos substanciais. Nenhum dos substitutos de hemácias está perto de ser licenciado para uso.150 No caso dos componentes de coagulação e de outras proteínas plasmáticas, os produtos recombinantes estão começando a proporcionar um tratamento altamente específico para problemas clínicos que são mal tratados pelas terapias em uso. A bioengenharia oferece a promessa de melhorar a efetividade dos produtos recombinantes atualmente disponíveis. Os métodos para remoção ou mascaramento dos antígenos eritrocitários oferecem a promessa da chamada hemácia universal.151 As tecnologias de redução de patógenos aparentemente tendem a produzir componentes celulares tão isentos de transmissão infecciosa quanto suas contrapartes plasmáticas.152

A principal mudança na prática transfusional pode se desenvolver a partir da disponibilização de citocinas capazes de modificar a produção endógena. A eritropoetina mudou o tratamento da anemia associada à doença renal crônica. Como resultado, muitos pacientes de diálise já não necessitam de transfusão. A eritropotina também pode facilitar a autoprodução de um banco de sangue próprio pelo paciente, para atender a necessidades cirúrgicas previstas. Em alguns casos, o uso de eritropoetina é aceito por pacientes Testemunhas de Jeová e, assim, permitem que estes pacientes sejam submetidos a procedimentos cirúrgicos de outro modo impraticáveis. A disponibilização dos fatores de crescimento mieloides tem contribuído substancialmente para o desenvolvimento de métodos de coleta; além disso, é possível que a mobilização dos leucócitos com fatores de crescimento aumente a efetividade das transfusões de granulócitos. Foi comprovado que a trombopoetina é efetiva no tratamento de alguns pacientes com PTI, eliminando a necessidade do uso de IVIg e das infusões de plaquetas emergenciais e, com o tempo, podendo ser utilizada para intensificar as coletas de aférese de plaquetas.153 Nos primeiros estudos realizados, as citocinas recombinantes foram combinadas a células progenitoras hematopoéticas para promover o crescimento de células sanguíneas em cultura. No entanto, as perspectivas de disponibilização de milhões de unidades de hemácias e plaquetas cultivadas continuam sendo mais uma esperança do que uma promessa.154

Mesmo na era de rápidas mudanças dos dias atuais, certos aspectos da medicina da transfusão permanecem constantes. Apesar dos clamores por “cirurgias sem sangue” e do tratamento do sangue total, a transfusão de sangue total, quando indicada, continua sendo uma terapia que salva vidas e é insubstituível. O doador de sangue ainda é uma peça essencial e não pode ser substituído pela metodologia recombinante. A prática transfusional foi aperfeiçoada em termos de segurança, mas sempre apresentará riscos residuais. Cada transfusão requer uma cuidadosa avaliação, em que sejam ponderados os riscos e benefícios proporcionados ao paciente.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço mencionados neste capítulo.

O fator VIIa recombinante ativado (rFVIIa) não foi aprovado pelo FDA para os usos descritos neste capítulo.

 

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Por: paulo em 13/03/2013 às 13:31:46

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