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Distúrbios cerebrovasculares – Scott E Kasner Heather E M

Última revisão: 22/03/2013

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Scott E. Kasner, MD

Professor of Neurology, University of Pennsylvania, Director, Comprehensive Stroke Center, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA

 

Heather E. Moss, MD, PHD

Instructor, Department of Neurology, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA

 

 

Artigo original: Kasner SE, Moss HE. Cerebrovascular Disorders. ACP Medicine. 2010;1-22.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figuras 2b, 3a, 4 e 5 – Seward Hung.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Definições

O acidente vascular cerebral (AVC) consiste em um déficit neurológico causado por isquemia (80%) ou hemorragia (20%). O AVC isquêmico é classificado de acordo com a área do cérebro afetada e o mecanismo etiológico. O AVC hemorrágico é classificado como subaracnóideo (5%) ou intracerebral (intraparenquimatoso) (15%). O ataque isquêmico transitório (AIT) consiste em um episódio transitório de disfunção neurológica decorrente de isquemia focal no cérebro, medula espinal ou retina, sem infarto agudo.1 Um AIT não deve ser considerado uma entidade à parte e, em vez disso, deve ser encarado como um precursor do AVC isquêmico e uma oportunidade de intervenção.

 

Epidemiologia

O AVC é a principal causa de incapacitação e a 3ª causa mais frequente de morte nos Estados Unidos,2 com incidência anual de 895.000 casos.3 As estimativas da incidência têm aumentado desde 1998, em parte devido à melhora na habilidade de identificar a doença e avaliar a heterogeneidade racial e geográfica. Nos Estados Unidos, a prevalência ajustada de acordo com a idade exibe uma variação de quase 3 vezes entre os estados individualmente, indo de um mínimo de 1,5% em Connecticut a um máximo de 4,3% no Mississippi.4 A prevalência nacional de 2,6% observada nesse país provavelmente foi subestimada, uma vez que 18% dos indivíduos incluídos no levantamento sem diagnóstico prévio de AVC apresentavam 1 ou mais sintomas típicos de AVC.5

Disparidades étnicas são encontradas tanto em termos de ocorrência como de resultados nos casos de AVC. Os índios norte-americanos, afrodescendentes não hispânicos, hispânicos e brancos não hispânicos apresentam taxas de prevalência de AVC, respectivamente, iguais a 6%, 4%, 2,6% e 2,3%. A severidade e a mortalidade associadas ao AVC são maiores entre os afrodescendentes do que entre os brancos não hispânicos.6 Na ausência de evidências conclusivas de disparidades relacionadas ao tratamento do AVC, estas diferenças raciais podem ser atribuídas à heterogeneidade da patogênese, com a doença carotídea extracraniana e a cardioembolia sendo os fatores causadores de AVC mais comuns na população afro-americana.

A heterogeneidade sexual constitui um aspecto emergente.7 Embora seja observada uma prevalência similar entre os sexos3 em termos nacionais, a prevalência entre as mulheres de meia-idade é maior do que a prevalência entre as mulheres jovens, mulheres idosas e homens de meia-idade.8 Os resultados também podem ser piores na população feminina. No estado norte-americano do Texas, por exemplo, 61% de todos os casos de morte por AVC envolvem pacientes do sexo feminino. O AVC e a doença vascular são tradicionalmente considerados distúrbios masculinos. Em consequência, contudo, o foco da prevenção e dos regimes de tratamento agudo foi distanciado das mulheres.

Após a quase parada do declínio da mortalidade por AVC observada na década de 1990, o número de mortes anuais decorrentes de doença cerebrovascular sofreu uma queda de mais de 14% durante os primeiros 5 anos do século XXI, chegando a 143.497 casos em 2005.9 Estes números são animadores, dada a incidência crescente, e provavelmente refletem os avanços ocorridos nas áreas de prevenção, reconhecimento imediato do AVC e instituição do tratamento no momento certo.

 

Abordagem clínica e radiográfica do paciente com acidente vascular cerebral (AVC) agudo

O AVC é uma emergência médica quintessencial. Os pacientes com AVC submetidos ao tratamento neurológico dentro de 6 horas após a manifestação dos sintomas têm 4 vezes mais chances de alcançar um bom resultado final, em comparação aos pacientes que recebem tratamento após este período agudo. Esta constatação, que data de antes do início da era trombolítica, ilustra a ligação crucial existente entre o tempo e o resultado final alcançado pelas vítimas de AVC. Os melhores resultados são alcançados pelos pacientes que recebem tratamento rapidamente, para restauração da perfusão cerebral e maximização da proteção dos neurônios. Para diminuir o atraso no encaminhamento das vítimas de AVC ao departamento de emergência, os médicos podem orientar os pacientes com risco de desenvolver AVC e seus familiares acerca dos sintomas desta condição e incentivá-los a entrar em contato com o departamento de emergência tão logo observem a manifestação dos sintomas. Quando um paciente com AVC chega ao departamento de emergência, a instituição da triagem e do tratamento é decisiva para reduzir a mortalidade e a morbidade [Figura 1]. Um instrumento clínico para avaliação dos pacientes com AVC é a escala de AVC do National Institutes of Health, que é disponibilizada on-line (http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf). Antes da implementação do tratamento específico, no entanto, deve-se realizar a análise de neuroimagem.

 

 

Figura 1. Conduta clínica no acidente vascular cerebral (AVC) agudo.

ACM = artéria cerebral média; ABCs = (Airway [vias aéreas], Breathing [respiração], Circulation [circulação]); AVC = acidente vascular cerebral; ECG = eletrocardiograma; HIC = hemorragia intracerebral; HSA = hemorragia subaracnóidea; IV = endovenoso; NIH = National Institutes of Health; TP = tempo de protrombina; TTP = tempo de tromboplastina parcial; rt-PA = ativador de plasminogênio tecidual recombinante;TC = tomografia computadorizada.

 

Imagens do cérebro devem ser analisadas em primeiro lugar por tomografia computadorizada (TC) sem contraste. Esta técnica permite distinguir corretamente um caso de hemorragia intracerebral (HIC) aguda de um AVC isquêmico. Tal distinção é essencial, pois cada uma destas condições é tratada de modo bastante diferente. Na TC, o sangue oriundo da HIC aguda é hiperdenso (brilhante), enquanto o cérebro isquêmico permanece relativamente inalterado durante as primeiras horas subsequentes ao AVC [Figura 2]. Os achados iniciais de isquemia fornecidos pela TC incluem vasos hiperdensos (sugestivos da existência de um trombo agudo), perda dos limites entre as substâncias cinzenta e branca e obliteração dos sulcos cerebrais. Estas alterações podem ser sutis, mas são altamente específicas para AVC isquêmico. Estes achados tornam-se mais proeminentes, e a sensibilidade da TC para detecção de isquemia aumenta durante as primeiras 12 a 24 horas após o AVC.

 

 

Figura 2. (a) Achados iniciais de tomografia computadorizada (TC) no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. Decorridas 3 horas do aparecimento da negligência e hemiparesia à esquerda, esta TC sem contraste revelou achados iniciais extensivos no hemisfério direito, entre os quais o obscurecimento da junção cinzenta-branca e dos gânglios da base, além da obliteração dos sulcos corticais. (b) Os detalhes dos achados de TC são mostrados no painel a. (c) TC de crânio sem contraste, mostrando uma hemorragia intracerebral (HIC) de putame à direita. (d) TC de crânio sem contraste mostrando uma hemorragia subaracnóidea (HSA) manifestada como a clássica área hiperdensa em forma de estrela junto às cisternas basais.

ACM = artéria cerebral média; C = núcleo caudado; P = putame; T = tálamo; V = ventrículos.

 

Embora a TC de crânio seja a única análise de imagem necessária em caráter emergencial, nos centros que dispõem de acesso imediato, a realização de exames de imagem de ressonância magnética (RM) pode fornecer informações úteis que permitem estreitar o diagnóstico diferencial dos déficits neurológicos repentinos. A análise de imagem de RM ponderada por difusão (IRMPD) é mais sensível do que a TC para detecção da isquemia no cenário agudo, podendo ser útil em casos de diagnóstico isquêmico incerto. A hiperintensidade na IRMPD é preditiva da extensão do infarto, enquanto a análise quantitativa do coeficiente de difusão aparente pode identificar áreas de edema citotóxico, sugerindo a existência de um tecido permanentemente infartado. As imagens de perfusão, obtidas por TC ou RM, identificam os tecidos comprometidos que ainda contam com fluxo sanguíneo (um fenômeno conhecido como penumbra isquêmica) e, teoricamente, seriam tecidos passíveis de salvação [Figura 3]. Além disso, a RM com gradiente de eco identifica áreas de hemorragia antiga e recente. A tomografia por emissão de pósitrons, TC por emissão fotônica única e TC de xenônio são técnicas que permitem medir o metabolismo e a perfusão cerebrais, porém requerem o uso de agentes de contraste e equipamento especializados. Atualmente, estão sendo conduzidos estudos para determinar a utilidade clínica destas técnicas de análise de imagem avançadas. O uso destas técnicas é limitado pela falta de disponibilidade emergencial em muitos centros.

 

 

Figura 3. Imagem de ressonância magnética (RM) mostrando uma incompatibilidade de perfusão-difusão em um paciente com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. A incompatibilidade entre anormalidades de perfusão e difusão pode representar a penumbra isquêmica (a). Este paciente apresentava uma hemiparesia, comprometimento do campo visual direito, perda sensorial à direita e afasia. A área de difusão diminuída (b) sugere que as diferentes características de sinal das 2 regiões pode identificar o tecido circundante ainda passível de salvamento. A área de penumbra isquêmica (c) é significativamente maior do que a área central de infarto identificada na imagem de difusão.

 

Várias técnicas de imagem podem caracterizar uma lesão vascular aguda responsável por uma obstrução vascular causadora de isquemia ou ruptura que esteja causando HIC.10 O padrão-ouro é a angiografia por cateter convencional, que pode demonstrar a existência de uma oclusão aguda ou um êmbolo alojado em uma bifurcação vascular durante um AVC isquêmico ou o extravasamento de contraste associado à existência de HIC. Como alternativa, a vasculatura pode ser visualizada de forma rápida e não invasiva por angiografia por tomografia computadorizada (ATC) e angiografia por ressonância magnética (ARM). A ultrassonografia com Doppler transcraniano pode fornecer evidências indiretas da existência de uma oclusão vascular significativa, além de proporcionar a vantagem do monitoramento de cabeceira em tempo real de pacientes submetidos à terapia trombolítica.

Na ausência de uma forte suspeita diagnóstica alternativa ao diagnóstico de AVC isquêmico, que seja baseada na avaliação clínica, dados laboratoriais e análise de imagem iniciais, deve-se considerar a possibilidade de instituição de uma terapia com agentes trombolíticos [ver Tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo, adiante]. Se for diagnosticado um AVC hemorrágico, torna-se necessário considerar a intervenção de emergência a ser adotada para minimizar o sangramento em curso. A terapia subsequente para ambos os grupos de pacientes consiste no tratamento de suporte para minimização da lesão cerebral e manutenção das atividades vitais. Ao mesmo tempo, deve-se conduzir uma avaliação diagnóstica urgente para determinar a etiologia do AVC, e as informações obtidas devem ser utilizadas no planejamento de uma terapia específica para prevenção de um AVC secundário.

 

Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Pacientes que se apresentam com disfunção neurológica de manifestação repentina ou que relatam a evolução de sinais e sintomas neurológicos dentro de alguns minutos ou horas provavelmente estão apresentando um AVC isquêmico. A consideração mais importante no diagnóstico diferencial é a HIC [Tabela 1].

 

Tabela 1. Diagnóstico diferencial do AVC isquêmico agudo

Possível Causa

Comentários

Fármacos ou outras toxinas

É improvável que causem sintomas neurológicos focais; exclusão por meio da história e exames laboratoriais

Convulsão

Pode mimetizar sinais neurológicos focais; é excluída pela história

Desorganização metabólica

Anormalidades neurológicas podem ser causadas por anormalidades de glicose, cálcio, Po2 e Pco2, bem como por disfunção renal, hepática e eletrolítica. A hipo e a hiperglicemia podem produzir sinais focais. É excluída por exames laboratoriais

Enxaqueca

A enxaqueca complicada inclui déficits neurológicos focais; trata-se de um diagnóstico estabelecido por exclusão. A cefaleia pode ser um componente proeminente tanto do AVC isquêmico como do AVC hemorrágico. É excluída pela história e exame físico

Tumor cerebral

É improvável que ocorra de forma aguda. É excluído pela história e análise de imagem

HIC

As hemorragias subdural, epidural, HSA e HIC podem, todas, mimetizar um AVC isquêmico. É excluída pelo exame de TC

Doença psiquiátrica

Um distúrbio de conversão e simulação habitualmente pode ser descoberto com a realização cuidadosa de exame físico e obtenção da história

AVC = acidente vascular cerebral; HIC = hemorragia intracerebral; HSA hemorragia subaracnóidea; Pco2 = tensão de dióxido de carbono; Po2 = tensão de oxigênio; TC = tomografia computadorizada.

 

Etiologia e patogênese do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Embora seja difícil fazer a distinção clínica da etiologia do AVC isquêmico, este constitui um aspecto terapêutico importante. Classicamente, os AVC isquêmicos são categorizados como trombóticos ou embólicos. Uma classificação mais confiável estabelece os AVC isquêmicos resultantes de cardioembolia, ateroembolia em grandes vasos, doença oclusiva de pequenos vasos, outro mecanismo identificado ou de causas criptogênicas (idiopáticas). As 3 primeiras causas são responsáveis por 70 a 90% dos casos de AVC isquêmico; as 2 últimas são patofisiológica, diagnóstica e terapeuticamente distintas, sendo discutidas em outra seção [ver Causas incomuns de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, adiante].

 

Mecanismos comuns de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Cardioembolia. Resulta mais comumente da fibrilação atrial, trombo mural ventricular esquerdo, acinesia ventricular pós-infarto do miocárdio, miocardiopatia dilatada e doença valvar [Figura 4]. Em cada um destes distúrbios, o trombo desenvolve-se no coração e sofre embolização rumo ao cérebro. Os eventos isquêmicos podem ser múltiplos e ocorrer em qualquer vaso importante. Por isso, a cardioembolia deve ser considerada em quase todos os casos de pacientes com AVC isquêmico.

 

 

Figura 4. Potenciais fontes de cardioembolia.

 

Ateroembolia em vasos grandes. O estreitamento aterosclerótico de artérias extra ou intracranianas importantes pode causar oclusão aguda do próprio vaso, AVC embólico artéria-artéria distal ou hipoperfusão focal [Figura 5]. Uma de suas principais características é a recorrência de eventos clínicos semelhantes, como resultado da ocorrência de isquemia no mesmo território vascular, causada pelo envolvimento de um único vaso grande. Em geral, a aterosclerose ocorre nos principais ramos arteriais (p. ex., bifurcação carotídea em pontos de ramificação cervicais ou intracranianos) e nas origens dos vasos (p. ex., a origem da artéria vertebral a partir da artéria subclávia).

 

 

Figura 5. Anatomia cerebrovascular e indicação dos sítios comuns de aterosclerose. A artéria carótida interna (ACI) entra no crânio e o 1º de seus ramos principais é a artéria oftálmica que segue para o olho. Os ramos seguintes são a artéria coroidal anterior e a artéria comunicante posterior (ACmP). A ACmP conecta a circulação anterior à circulação posterior. A ACI, então, termina ao se dividir em artéria cerebral anterior (ACA) e artéria cerebral média (ACM). A artéria comunicante anterior (ACmA) une-se às duas ACA e origina o círculo de Willis com as ACmP e as artérias cerebrais posteriores (ACP) (região sombreada). As artérias vertebrais (AV) entram no crânio e fundem-se ao nível da borda inferior da ponte, para formar a artéria basilar (AB). Esta, então, termina ao se dividir nas duas ACP.

 

Doença oclusiva de pequenos vasos. Os pequenos vasos consistem em delgados ramos terminais de vasos maiores, como aqueles encontrados na cápsula interna, coroa radiada, tálamo e ponte. O mecanismo do processo oclusivo é incerto, contudo a lipo-hialinose, aterosclerose local, microembolia e microtrombose são todas possíveis. A oclusão dos pequenos vasos é mais comum em pacientes com diabetes de longa duração ou hipertensão, sendo caracterizada por diversas síndromes clínicas específicas que frequentemente são referidas como síndromes lacunares [ver Manifestações clínicas e localização da lesão, adiante].

 

Diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo

Manifestações clínicas e localização da lesão

Constelações comuns de sintomas caracterizam os AVC isquêmicos e podem ser deduzidas a partir do suprimento vascular destinado ao cérebro. O suprimento sanguíneo cerebral é fornecido por 2 pares de vasos: as artérias carótidas internas (ACI) e as artérias vertebrais. Estes vasos, que transportam 20% do débito cardíaco, se agrupam e ramificam-se junto à superfície ventral do cérebro, para formar os vasos intracranianos e o círculo de Willis [Figura 5]. A artéria cerebral anterior (ACA) fornece sangue para as estruturas médio-frontais e profundas. A oclusão da ACA é caracterizada pelo enfraquecimento da perna contralateral [Tabela 2]; o infarto isolado da ACA, por sua vez, é um evento incomum. A artéria cerebral média (ACM) divide-se em 2 troncos principais, cada um dos quais se divide em 5 a 7 ramos que fornecem suprimento sanguíneo ao hemisfério lateral. Como a ACM supre um território amplo, sua oclusão provoca a manifestação de uma síndrome clínica que inclui hemiparesia contralateral e déficit hemissensorial (em que o déficit na face e no braço é maior do que o déficit na perna), afasia (se o hemisfério dominante for afetado) ou negligência (se o hemisfério não dominante for afetado), defeito no campo visual contralateral, desvio do olhar fixo, disartria e outros sintomas corticais.

 

Tabela 2. Aspectos clínicos das principais síndromes oclusivas cerebrovasculares

Artéria

Principais aspectos clínicos

ACA

Enfraquecimento da perna contralateral

ACM

Enfraquecimento mais intenso da face e braço contralaterais do que da perna; perda sensorial; perda do campo visual; afasia/negligência

ACP

Perda do campo visual contralateral

AB

Déficits oculomotores e/ou ataxia com déficits motores/sensoriais “cruzados”

AV

Déficits de nervo craniano inferior e/ou ataxia com déficits sensoriais “cruzados”

Penetrantes hemisféricas

Déficit sensorial ou motor contralateral sem sinais corticais*

Penetrantes troncoencefálicas

Hemiparesia atáxica, descoordenação nas mãos e disartria

*Os sinais corticais incluem afasia, apraxia, negligência e outras anormalidades cognitivas.

AB = artéria basilar; ACA = artéria cerebral anterior; ACM = artéria cerebral média; ACP = artéria cerebral posterior; AV = artéria vertebral.

 

Os 2 ramos principais das artérias vertebrais são a artéria espinal anterior, que supre a medula espinal, e a artéria cerebelar inferior posterior, que conduz ao cerebelo inferior e à medula lateral. As 2 artérias vertebrais, então, unem-se para formar a artéria basilar. Os principais ramos da artéria basilar são a artéria cerebelar inferior anterior e a artéria cerebelar superior, que suprem partes da ponte e do cerebelo. A obstrução das artérias vertebrais ou das artérias basilares leva à manifestação combinada de sinais e sintomas que dependem do nível e da extensão do infarto. Estes sinais e sintomas incluem os conhecidos sinais motores e sensoriais corporais e faciais cruzados, diplopia, enfraquecimento e entorpecimento facial, vertigem, náusea e vômitos, zumbido, perda da audição, ataxia, anormalidades de marcha, hemiparesia, disfagia e disartria. A artéria basilar termina ao se dividir nas 2 artérias cerebrais posteriores (ACP) que suprem o lobo temporal médio, o lobo occipital e partes do tálamo. A oclusão da ACP resulta em infarto occipital e, portanto, na perda do campo visual contralateral. Este tipo de oclusão também pode causar hemiparesia contralateral e alterações de comportamento.

Após deixarem o círculo de Willis, os vasos sofrem ramificações repetidas e, por fim, transformam-se em artérias terminais. A oclusão destes vasos penetrantes pode se manifestar como déficits neurológicos isolados. Hemiparesia motora pura, perda sensorial pura, síndrome de disartria-mão descoordenada e hemiparesia atáxica são condições moderadamente específicas para a etiologia da artéria terminal ou de vasos pequenos.11

 

Avaliação diagnóstica

O diagnóstico de AVC isquêmico ou AIT no contexto agudo é estabelecido com base em dados da clínica, combinados a um resultado de TC de cabeça que não forneça nenhuma alternativa diagnóstica. Na maioria dos casos, a IRMPD é capaz de confirmar um diagnóstico de AVC isquêmico, porém tende a ser insignificante após a ocorrência de um AIT. Concluída a avaliação para terapia emergencial e iniciação das terapias de suporte [ver Tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo, adiante], deve ser realizada uma avaliação diligente dos pacientes que apresentam AIT ou suspeita de AVC, e a terapia profilática deve ser instituída imediatamente, no momento da apresentação [Figura 6]. Isso é importante por causa do risco elevado de recidivas de AVC a curto prazo, após a manifestação inicial dos sintomas (e em particular durante os primeiros dias subsequentes ao AIT). Alguns riscos de AVC pós-AIT podem ser previstos com auxílio dos escores ABCD2 (do inglês - Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, and Diabetes mellitus), que incorporam a idade, pressão arterial = 140/90 mmHg, aspectos clínicos (especificamente, o enfraquecimento unilateral ou comprometimento da fala) e diabetes melito.12 Estes escores podem ser úteis na triagem em pacientes internados e na avaliação de pacientes ambulatoriais de emergência.

 

 

Figura 6. Algoritmo para avaliação diagnóstica da suspeita de acidente vascular cerebral (AVC).

ARM = angiografia por ressonância magnética; ATC = angiografia por tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiografia; ETT = ecocardiograma transtorácico; HIC = hemorragia intracerebral; HSA = hemorragia subaracnóidea; RM = imagem de ressonância magnética; LE = liberação estendida; TC = tomografia computadorizada.

 

Em um paciente com isquemia cerebral recente, a 1ª etapa consiste em localizar a lesão [ver Manifestações clínicas e localização da lesão, anteriormente]. Todos os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação cardíaca, para detecção de possíveis fontes cardioembólicas. A avaliação cardíaca [Figura 4] inclui uma avaliação do ritmo e da estrutura do coração. A avaliação de uma fibrilação atrial em curso consiste na realização de um exame cardíaco, eletrocardiograma (ECG) e telemetria cardíaca. Se a suspeita permanecer elevada ou diante de diagnóstico alternativo duvidoso, pode-se adotar um monitoramento com monitor Holter, Loop recorder, ou telemetria cardíaca móvel. A avaliação estrutural começa com a obtenção da história cardíaca do paciente, seguida da realização de um exame e da obtenção de um ecocardiograma transtorácico (ETT). Se o ETT não fornecer o diagnóstico absoluto, mas sugerir a existência de um trombo mural, doença valvar ou forame oval patente, então deve ser solicitado um ecocardiograma transesofágico (ETE). Um ETE permite visualizar estruturas que não são observadas por ETT, incluindo coágulos localizados no apêndice atrial esquerdo e arco aórtico. Além disso, os pacientes com AVC de circulação anterior (isto é, AVC que ocorre na distribuição da ACA ou da ACM) devem ser submetidos a uma avaliação das artérias carótidas e da circulação anterior intracraniana. Estas podem ser observadas ao mesmo tempo por ARM ou ATC. A ultrassonografia de carótida constitui um método alternativo para detecção de estenose na artéria carótida. A imagem com Doppler transcraniana pode ajudar a detectar a estenose intracraniana. Os pacientes com AVC de circulação posterior (ou seja, AVC que ocorre no tronco encefálico, cerebelo, lobo occipital ou tálamo) devem ter a circulação posterior avaliada por ARM ou ATC. O padrão-ouro da análise de imagens tanto da circulação anterior como da posterior continua sendo a angiografia convencional. Entretanto, este exame invasivo está associado a possíveis complicações (risco de 0,5 a 1% de AVC na maioria das séries), além de ser oneroso. Por isso, deve ser reservado para os casos em que seus resultados possam modificar as decisões acerca do tratamento.

Infartos subcorticais, ou lacunas, cujo diâmetro seja menor que 1,5 cm podem ser de natureza tromboembólica. A avaliação dos pacientes com esta condição é a mesma já descrita. O diagnóstico de doença oclusiva de pequenos vasos deve ser estabelecido somente na ausência de uma etiologia alternativa.

As investigações laboratoriais para todos os pacientes devem incluir a medida dos níveis de lipídios em jejum, obtida dentro de 48 horas após a manifestação do sintoma, bem como hemograma completo, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e painel bioquímico. Além disso, as diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam que sejam feitos testes para detecção de marcadores cardíacos de isquemia em todos os casos de pacientes com AVC.13 No caso dos pacientes com menos de 45 anos de idade ou sem fatores de risco nem outra etiologia identificada de AVC, devem ser considerados os seguintes testes (apesar do rendimento baixo): teste de detecção de anticorpo anticardiolipina; perfil de anticoagulante lúpico; velocidade de sedimentação eritrocitária; teste para detecção da mutação do gene codificador do fator V de Leiden; teste de reagina plasmina rápida para sífilis; e teste de detecção de anticorpos antinúcleo. Os testes para causas mais raras de AVC isquêmico incluem os ensaios para proteína C e proteína S, quantificação de antitrombina III, teste de detecção de mutação do gene da protrombina, teste de detecção da infecção pelo HIV e determinação dos níveis de lactato (para a doença mitocondrial). Deve-se considerar, ainda, a realização de punção lombar e angiografia cerebral, caso haja suspeita de infecção ou inflamação dos vasos sanguíneos cerebrais.

 

Tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo

As diretrizes baseadas na revisão da literatura atual são publicadas regularmente pela AHA/American Stroke Association Stroke Council, entre outras instituições.1,13 A Brain Attack Coalition identificou os requerimentos de infraestrutura, tecnologia e profissionais necessários ao fornecimento de tratamento de amplo espectro para casos de AVC.14 A certificação emitida pelo Joint Commission Primary Stroke Center é concedida a instituições que atendem aos benchmarks de tratamento de AVC para melhora dos resultados alcançados (http://www.jointcommission.org/certification/primary_stroke_centers.aspx ). Esta certificação inclui a adesão a medidas decisivas para casos de AVC, as quais são identificadas adiante.15

 

Tratamento antiplaquetário e antitrombótico

Foi demonstrado que a aspirina (160 a 325 mg/dia), quando administrada dentro de 48 horas após a manifestação do AVC isquêmico, reduz de maneira significativa o risco de recidiva de AVC durante as primeiras 2 semanas e, possivelmente, também melhora os resultados obtidos em 6 meses.16,17 Desta forma, a aspirina é recomendada como terapia inicial para pacientes com AVC isquêmico agudo, a menos que haja alguma contraindicação conhecida, incluindo a administração de agentes trombolíticos nas últimas 24 horas [ver Ativador de plasminogênio tecidual recombinante endovenoso (rt-PA IV), adiante]. Para pacientes que apresentam alguma contraindicação conhecida ao uso da aspirina, é possível optar por outros agentes antiplaquetários orais, embora sejam alternativas de ação não comprovada. O uso de agentes antiplaquetários endovenosos (IV) foi associado a uma tendência ao aumento da HIC e da mortalidade, em um recente estudo de fase III. Sendo assim, o uso rotineiro destes agentes na clínica não é recomendado.18 A administração da terapia antitrombótica no 2º dia de internação hospitalar é uma Joint Commission Stroke Measure (JCSM).15

A eficácia e segurança dos agentes de anticoagulação, seja na prevenção de eventos tromboembólicos progressivos ou recorrentes, seja como adjuntos de agentes trombolíticos, ainda não está bem estabelecida. O papel desses agentes de anticoagulação na abordagem clínica do AVC ainda é controverso. Múltiplos estudos mostraram altas taxas de sangramento extra e intracraniano severo em pacientes que receberam agentes anticoagulantes no contexto de um AVC agudo, em comparação àqueles tratados com agentes antiplaquetários ou placebo.19 No maior dos estudos realizados – o International Stroke Trial (Estudo internacional sobre AVC) – não foram encontradas diferenças significativas em termos de recidiva de AVC ou morte aos 14 dias, nem em termos de resultados alcançados em 6 meses, entre os pacientes tratados com altas doses de heparina subcutânea, baixas doses de heparina subcutânea ou placebo.16 Embora a terapia com heparina estivesse associada a um risco diminuído de AVC precocemente recorrente, este risco foi totalmente contrabalançado pela intensificação da HIC. Considerando a falta de evidências de eficácia e das preocupações relacionadas à segurança, as atuais diretrizes não recomendam o uso da anticoagulação emergencial no tratamento da maioria dos casos de AVC isquêmico.13 Alguns neurologistas acreditam que pacientes cuidadosamente selecionados, como aqueles com trombose basilar aguda, podem ser beneficiados pela terapia de anticoagulação aguda.

 

Ativador de plasminogênio tecidual recombinante endovenoso (rt-PA IV)

O ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA – em inglês, recombinant tissue plasminogen activator) IV foi aprovado para uso em casos de AVC agudo pelo Food and Drug Administration (FDA), em 1996, e atualmente tem ampla utilização. Embora o FDA tenha aprovado o uso de rt-PA IV no tratamento no AVC isquêmico agudo, desde que administrado em até 3 horas após o aparecimento dos sintomas, as diretrizes expandiram a janela para 4,5 horas após a manifestação dos sintomas, baseando-se em estudos recentes.20 Os médico devem se esforçar para tratar os pacientes o mais rápido possível, porque a terapia instituída mais precocemente está associada a melhores resultados. No caso dos pacientes com AVC agudo que atendem aos critérios de utilização [Tabela 3], o rt-PA é fornecido a uma dose de 0,9 mg/kg (dose máxima: 90 mg) infundida ao longo de 1 hora, sendo que 10% do total da dose são infundidos durante o 1º minuto. Os agentes antiplaquetários e anticoagulantes devem ser suspendidos por 24 horas após a administração de rt-PA. O paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI), para ser monitorado de modo intensivo e para que as pressões arteriais sistólica e diastólica sejam mantidas, respectivamente, abaixo de 180 e 105 mmHg.

 

Tabela 3. Indicações e contraindicações ao tratamento com rt-PA no AVC isquêmico agudo

Indicações

Contraindicações

Absolutas

Relativas

Diagnóstico clínico de AVC incapacitante firmemente estabelecido.

Paciente com mais de 18 anos de idade.

O aparecimento dos sintomas ou a última vez em que o paciente foi visto normal ocorreram há menos de 4,5 horas (ou há menos de 3 horas, em casos de pacientes com mais de 80 anos de idade).

Condição funcional previamente independente.

Início há mais de 4,5 horas ou se o paciente tiver sido visto normal há mais de 4,5 horas atrás. Hemorragia ou lesão em massa intracraniana, detectada por TC de cabeça sem contraste.

Episódio anterior de AVC ou ocorrência de traumatismo sério na cabeça nos últimos 3 meses.

Qualquer tipo de história de HIC.

Uso em curso de agentes anticoagulantes com RNI > 1,7 ou uso de heparina em até 48 horas atrás.*

Plaquetas < 100.000/mcL.

Sintomas manifestados sugestivos de HSA (a pior dor de cabeça que o paciente já sentiu em sua vida).

Pressão arterial > 185/110 mmHg, a menos que doses mínimas de um agente IV de ação suave (p. ex., labetalol) sejam suficientes para diminuir a pressão a níveis mais baixos.†

Aneurisma cerebral previamente conhecido ou malformação arteriovenosa.

Além das anteriores, se os sintomas ocorreram entre 3 e 4,5 horas atrás:

 Idade > 80 anos

 História de AVC anterior e diabetes

 Uso em curso de anticoagulantes, independentemente da relação TP/RNI

 Convulsão no momento da manifestação do AVC.

glicose < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL

Cirurgia importante realizada em até 14 dias.

Punção arterial em um sítio não compressível ou PL em até 1 semana.

Sintomas que melhoram rapidamente, sugestivos de AIT.

Hemorragia GI ou GU em até 21 dias.

 

AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isquêmico transiente; GI = gastrintestinal; GU = geniturinário; HIC = hemorragia intracerebral; HSA = hemorragia subaracnóidea; IV = endovenoso; RNI = relação normalizada internacional; rt-PA = ativador de plasminogênio tecidual recombinante; PL = punção lombar; TC = tomografia computadorizada; TP = tempo de protrombina.

*Os resultados do TP, RNI e TTP são necessários quando o paciente está tomando anticoagulantes ou apresenta outra história ou suspeita de coagulopatia.

Atenção! Não reduza a pressão arterial de forma aguda em mais de 10 a 15% e evite agentes que precipitem a diminuição abrupta da pressão arterial. Um paciente que necessita de múltiplas doses deve ser excluído. Após a administração de rt-PA por via IV, a pressão arterial deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg durante no mínimo 24 horas.

 

No um estudo que foi um marco no tratamento da doença do National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS), 624 pacientes com AVC isquêmico foram tratados com placebo ou com rt-PA dentro de 3 horas após a manifestação dos sintomas.21 Os pacientes tratados com rt-PA foram pelo menos 30% mais propensos a recuperar a função independente, em comparação com os pacientes tratados com placebo. Este benefício foi observado em todos os subtipos de AVC isquêmico, independentemente da idade ou dos fatores de risco apresentados pelos pacientes. A mortalidade em 1 ano foi similar em ambos os grupos (24% no grupo tratado com rt-PA e 28% no grupo placebo).22 Nas análises de subgrupo, o rt-PA proporcionou benefícios mais significativos para os pacientes com AVC moderado (isto é, aqueles com escores abaixo de 20 na escala de AVC do National Institutes of Health – NIH), menos de 75 anos de idade e terapia iniciada mais precocemente.23 O European Cooperative Acute Stroke Study III (ECAS III, Estudo europeu cooperativo sobre AVC agudo III) comprovou o benefício proporcionado pelo rt-PA administrado IV em 3 a 4,5 horas após o aparecimento dos sintomas.24 Neste estudo randomizado e controlado com placebo, que envolveu 821 pacientes com AVC isquêmico cujas imagens de TC de cabeça eram inexpressivas, os pacientes tratados com rt-PA foram 6,4% mais propensos do que os pacientes tratados com placebo a apresentar incapacitação mínima ou nula em 90 dias após o AVC.

O uso de técnicas de análise de imagem multimodais avançadas para otimizar a seleção de pacientes, além da janela terapêutica inicial, é intrigante. No entanto, os estudos iniciais sobre a terapia baseada na incompatibilidade perfusão-difusão e a oportunidade de salvamento tecidual não demonstraram sua eficácia.25 Atualmente, estão em andamento estudos sobre o uso de agentes trombolíticos e antitrombóticos alternativos.

A HIC constitui o evento adverso mais comum da terapia. No NINDS, a HIC foi observada em 6,4% dos pacientes sob terapia com rt-PA, em comparação aos 0,6% dos pacientes tratados com placebo. No ECAS III, a HIC foi encontrada em 7,9% dos pacientes tratados com rt-PA, contra 3,5% dos pacientes que receberam placebo. Diante da suspeita de o tratamento com rt-PA estar induzindo HIC, é preciso suspeitar da infusão e realizar outro exame de TC. Se a possibilidade de HIC associada à trombólise for confirmada, deve-se fazer a administração de crioprecipitado. A mortalidade por HIC foi aproximadamente equivalente à metade de sua incidência. Os pacientes que apresentavam AVC amplos foram mais propensos a desenvolver HIC após o uso de rt-PA IV, no entanto este grupo também apresentou maior tendência à incapacitação severa ou à morte na ausência de tratamento. O sangramento sistêmico e o angioedema são eventos adversos menos comuns.

Apesar do uso disseminado, somente uma pequena proporção de pacientes com AVC atualmente é tratada com rt-PA. A instrução agressiva do público e dos profissionais aumenta esta proporção de modo efetivo.26 A administração correta da terapia trombolítica é outra JSCM.15

 

Terapia intra-arterial

A angiografia com cateter permite o acesso a vasos intracranianos ocluídos para administração local de agentes trombolíticos, realização de embolectomia mecânica ou realização de angioplastia, seja de forma isolada ou combinada [Figura 7]. O valor da distribuição intra-arterial de altas concentrações de agentes trombolíticos para dentro do trombo foi demonstrado pelo estudo PROACT II, em que a pró-uroquinase (um precursor de uroquinase com alta especificidade para coágulos) ou um placebo foram infundidos no interior de ACM obstruídas dentro de um período de 6 horas após o aparecimento dos sintomas. O tratamento com pró-uroquinase foi associado a taxas mais altas de recanalização arterial e obtenção de melhores resultados.27 Assim como na trombólise IV, as taxas de hemorragia sintomática foram mais altas (10,2% dos pacientes tratados vs. 1,8% dos indivíduos que receberam placebo). Estudos menores não encontraram diferenças entre os resultados obtidos com a administração de uroquinase pelas vias IV vs. intra-arterial, porém obtiveram resultados favoráveis com a administração de uroquinase por via intra-arterial no tratamento de oclusões da circulação posterior. Como a pró-uroquinase não é comercializada, muitos centros capacitados para a realização de trombólise intra-arterial estão utilizando rt-PA, embora o uso deste agente com esta finalidade não tenha sido aprovado pelo FDA.

 

 

Figura 7. Trombólise intra-arterial para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. Decorridas 4 horas do aparecimento de uma hemiparesia esquerda acompanhada de negligência, a angiografia convencional (na foto, em vista lateral) revelou uma oclusão aguda da artéria cerebral média (ACM) (a). Após o tratamento com trombólise intra-arterial, a ACM foi recanilizada (b), e o paciente recuperou-se quase totalmente do déficit.

 

A embolectomia mecânica realizada com auxílio do dispositivo MERCI, uma alça com cateter implantado, proporcionou a recanalização de múltiplos territórios vasculares dentro de 8 horas após a manifestação dos sintomas, em 51 dos 141 pacientes tratados sem terapia adjuvante e em mais 34 pacientes submetidos a trombólise ou anticoagulação adjuvante.28 A recanalização estava associada à melhora dos resultados de função e diminuição da mortalidade em 90 dias, ainda que estes resultados não tenham diferido significativamente daqueles apresentados pelos pacientes submetidos apenas à trombólise intra-arterial. Houve uma taxa de 7,1% de complicações clinicamente significativas do procedimento, incluindo embolização adicional, dissecação vascular, perfuração vascular com consequente hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia na virilha. Outros 4,3% dos pacientes apresentaram hemorragias intraparenquimatosas sintomáticas. Subsequentemente, o dispositivo Penumbra, que desbasta e aspira trombos, produziu recanalização em 82% dos 125 pacientes tratados no período de 8 horas após a manifestação dos sintomas.29 A recanalização foi associada à obtenção de melhores resultados clínicos, mas não afetou a mortalidade. Complicações do procedimento ocorreram em 2,4% dos casos, sendo que 11,2% dos pacientes apresentaram hemorragias intraparenquimatosas sintomáticas. Ambos os dispositivos foram aprovados pelo FDA.

A natureza focada destas terapias encontra aplicações em casos de pacientes atendidos dentro de 8 horas após a manifestação dos sintomas, bem como para alguns pacientes que apresentam contraindicações ao uso de rt-PA sistêmico, como uma cirurgia recente.30 A natureza técnica desses tratamentos restringe seu uso aos centros de AVC, que contam com capacitação angiográfica e profissionais intervencionistas endovasculares experientes. O protocolo angiográfico ideal continua incerto. Foram relatados casos de respostas espetaculares ao uso de agentes trombolíticos por pacientes com oclusão basilar, até mesmo após um período bem superior a 6 horas. A terapia combinada com trombólise IV, trombólise intra-arterial e embolectomia mecânica está sendo investigada.

 

Neuroproteção

As estratégias neuroprotetoras envolvem a interferência na cascata isquêmica, terapia prolongadora da viabilidade celular e diminuição substancial das dimensões do AVC. Lamentavelmente, alguns compostos distintos que apresentaram efetividade em estudos com animais falharam nos estudos clínicos envolvendo seres humanos. Além de desenvolver novos agentes, os pesquisadores tentam descobrir qual a melhor forma de simular um AVC em animais, de modo que a experimentação animal forneça dados mais aplicáveis aos seres humanos.

 

Abordagem da pressão intracraniana

Nos pacientes mais severamente afetados por um AVC, a formação de edema cerebral e as elevações da pressão intracraniana (PIC) podem complicar o curso clínico. Um infarto em expansão pode produzir efeitos tanto focais quanto difusos, que tipicamente atingem o pico em 2 a 5 dias.31 Amplos AVC hemisféricos podem resultar na síndrome da ACM maligna, em que um tecido infartado edematoso comprime as ACA e ACP, levando à manifestação dos sintomas de enfraquecimento da perna e comprometimento do campo visual, atribuível a infartos secundários. De modo similar, o infarto do cerebelo pode provocar compressão da artéria basilar e consequente manifestação dos sintomas de sonolência e incapacidade de olhar para cima, entre outros, como resultado da isquemia do tronco encefálico. A mortalidade associada tanto à síndrome da ACM maligna como ao infarto cerebelar é de aproximadamente 80%. A descompressão cirúrgica exerce um papel em potencial em uma minoria dos pacientes com AVC. No AVC cerebelar agudo, a realização de uma craniotomia com ressecção cerebelar constitui uma intervenção salva-vidas, que conquistou ampla aceitação.32 A cirurgia remove o efeito da massa e previne uma compressão secundária do tronco encefálico e da vasculatura. Os benefícios proporcionados por uma hemicraniotomia inicial para tratamento da síndrome da ACM maligna foram demonstrados por um pool de dados oriundos de 3 estudos europeus, em que 93 pacientes com menos de 60 anos de idade, apresentando comprometimento da consciência e amplos volumes de infarto, foram randomizados para serem submetidos à cirurgia descompressiva ou ao tratamento médico dentro de um período de 48 horas após a manifestação dos sintomas.33 Os números necessários para tratar (NNT) foram 2 para sobrevida e 4 para sobrevida com incapacitação moderada ou nula (definidos como ambulatório ou melhor).

 

Abordagem médica de suporte

Vários aspectos médicos gerais são importantes para todos os pacientes com AVC, entre os quais a abordagem das vias aéreas e oxigenação, pressão arterial e hemodinâmica, glicemia e temperatura. É comum haver complicações médicas após o AVC, as quais estão associadas a resultados precários. A abordagem destes aspectos e complicações comuns é criticamente importante. Por isso, é recomendável tratar os pacientes com AVC em unidades dedicadas exclusivamente ao atendimento de casos de AVC, a fim de reduzir a morbidade, mortalidade e incapacitação.14

 

Respiração. A função respiratória deve ser avaliada imediatamente, em todos os pacientes com AVC. É comum o impulso ventilatório permanecer intacto, exceto após uma lesão medular ou em casos de hemorragia ou infarto hemisférico maciço. A capacidade de proteger as vias respiratórias contra a aspiração também pode estar comprometida, particularmente no contexto agudo, de modo que pode ser necessário intubar ou instalar ventilação mecânica nestes pacientes.34 A maioria dos pacientes com AVC dispensa tais manobras agressivas, porém é necessário fornecer oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio acima de 92%.13

 

Pressão arterial. A manutenção de uma pressão arterial adequada é vital para todos os pacientes. O fluxo sanguíneo cerebral para as regiões isquêmicas depende da pressão de perfusão cerebral, que, por sua vez, é determinada pela diferença existente entre a pressão arterial média e a PIC. A pressão arterial geralmente está elevada durante a manifestação inicial do AVC, inclusive em pacientes sem hipertensão crônica. A rápida diminuição da pressão arterial compromete ainda mais o fluxo sanguíneo cerebral e piora a lesão isquêmica.35 Frequentemente, as elevações da pressão arterial melhoram de maneira espontânea e gradual, ao longo dos primeiros dias subsequentes ao AVC.

A hipotensão deve ser tratada agressivamente com reposição de volume, terapia voltada para a causa e agentes vasopressores. O papel da hipertensão induzida continua incerto. É possível que atue na incompatibilidade difusão-perfusão apresentada pelos pacientes nas análises de imagem cerebral, sugerindo a existência de um tecido de penumbra viável.

A terapia anti-hipertensiva é indicada para antes e durante a realização de uma trombólise com rt-PA, para os casos em que o infarto se converte em hemorragia e para pacientes com isquemia miocárdica, dissecação aórtica ou encefalopatia hipertensiva. Os candidatos à trombólise devem ser tratados apenas com ações modestas (p. ex., uso tópico de nitropasta ou doses baixas de labetalol ou nicardipina) para manter a pressão arterial abaixo de 185/110 mmHg. O tratamento definitivo – incluindo as infusões IV de nicardipina, labetalol ou nitroprussiato de sódio – é apropriado para outras indicações.

 

Suporte volêmico. Em casos de pacientes com AVC agudo, uma reposição de líquidos cuidadosa melhora o débito cardíaco e a perfusão cerebral. Os pacientes devem receber salina isotônica para manter a euvolemia, enquanto a administração parenteral de glicose deve ser minimizada para evitar a hiperglicemia. A administração adicional de líquidos (hemodiluição hipervolêmica) pode intensificar o fluxo sanguíneo cerebral e, ao mesmo tempo, reduzir a viscosidade do sangue sem reduzir a distribuição de oxigênio. Todavia, estudos clínicos sobre hemodiluição obtiveram resultados mistos, e o maior desses estudos não alcançou nenhum benefício.36

 

Temperatura. As temperaturas cerebral e corporal exercem papel importante no resultado final pós-AVC. Em animais, a hipotermia melhora o resultado após a lesão isquêmica e depois de uma parada cardíaca. Em seres humanos, a hipotermia melhora os resultados subsequentes à realização de procedimentos cardíacos e neurocirúrgicos, mas ainda não foi devidamente estudada em casos de AVC agudo. A hipotermia pode abrandar a toxicidade de neurotransmissores, diminuir as demandas metabólicas neuronais e melhorar o edema cerebral no AVC agudo. Contudo, a febre ou mesmo uma hipertermia leve são comprovadamente deletérias. Uma elevação da temperatura corporal aumenta dramaticamente as chances de incapacitação severa ou morte do paciente, sendo que o risco aumenta 2 vezes a cada aumento de 1ºC acima da temperatura normal.37 A normotermia deve ser mantida com o uso de antipiréticos ou cobertores de resfriamento, porém a hipotermina terapêutica ainda precisa ser mais investigada antes de poder ser recomendada para o tratamento da isquemia focal.

 

Níveis de glicemia. A hiperglicemia parece estar correlacionada a um resultado precário em casos de AVC.38 A glicose pode ser metabolizada em ácido lático, resultando em acidose e aumento da lesão tecidual. Embora o efeito da correção dos níveis de glicemia seja desconhecido, sua normalização é recomendada. A administração parenteral de glicose deve ser minimizada em casos de pacientes com AVC agudo. A hipoglicemia deve ser rapidamente corrigida, a fim prevenir novos danos cerebrais.

 

Medidas preventivas. A profilaxia para a trombose em veia profunda (TVP) deve ser instituída sem demora. Em pacientes não deambulantes que sofreram um AVC isquêmico recente, a administração subcutânea diária de enoxaparina é mais efetiva do que a administração subcutânea de 2 doses diárias de heparina para prevenção da tromboembolia venosa, sem uma taxa aumentada de HIC.39 Nos casos de pacientes para os quais a heparina e a heparina de baixo peso molecular são contraindicadas (p. ex., pacientes com hemorragia aguda), utilizam-se meias de compressão pneumática. A profilaxia adequada da TVP é outra JCSM.15 A prevenção da pneumonia por aspiração deve ser uma prioridade desde a apresentação inicial do paciente ao hospital. A triagem para detecção de disfagia e a rápida intervenção de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são medidas importantes para a recuperação e prevenção de complicações. A triagem da disfagia é uma JCSM.15

 

Prognóstico e recuperação

A severidade do AVC inicial constitui um dos fatores preditores mais fortes do resultado final, enquanto as evidências iniciais de melhora sinalizam um bom prognóstico. A recuperação também depende do tamanho e da localização do infarto ou hemorragia. Infartos pequenos, em particular os AVC lacunares subcorticais, podem resultar em um déficit crônico pequeno. Infartos corticais amplos, por sua vez, podem causar uma severa incapacitação permanente. As comorbidades (p. ex., hipertensão e diabetes) aparentemente não afetam a recuperação, contudo pacientes mais jovens apresentam melhor prognóstico do que pacientes de idade mais avançada. Apesar destes fatores preditores, a marcante variabilidade observada entre os pacientes dificulta o estabelecimento de um prognóstico no início do quadro. Em geral, a recuperação é maior durante os 3 primeiros meses subsequentes ao AVC.

Os mecanismos de recuperação pós-AVC ainda são pouco conhecidos. O tecido cerebral infartado é irreparável, e, assim, há muito se presume que a recuperação funcional ocorra via recrutamento de outros neurônios para exercerem papéis novos ou adicionais. Em roedores, os neurônios podem ser influenciados a criar novas sinapses após um AVC.40 O mapeamento elétrico do cérebro de macacos demonstrou que o córtex cerebral pode ser funcionalmente reorganizado durante a recuperação, após um infarto.41 De modo semelhante, a análise de RM funcional mostrou que nos seres humanos a atividade de ambos os hemisférios aumenta conforme o paciente melhora, sugerindo o recrutamento do córtex vizinho e também da área correspondente do córtex contralateral.42 Os fatores de crescimento neurotrópicos e as anfetaminas podem estimular o brotamento neuronal e acelerar a recuperação aumentando a atividade dos neurônios intactos. Entretanto, essas abordagens farmacológicas requerem uma pesquisa extensiva antes de poderem ser defendidas para uso na rotina da reabilitação de pacientes com AVC.

É possível melhorar a recuperação por meio da indução desses mecanismos restauradores. A fisioterapia, a terapia ocupacional e a fonoaudiologia são amplamente utilizadas, mas não há consenso quanto à abordagem ideal ou ao momento ideal para intervenção. Mesmo assim, a avaliação do potencial de reabilitação durante a internação inicial é uma JCSM.15

 

Prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

As diretrizes para prevenção de AVC primário e secundário baseadas na revisão da literatura atual são publicadas regularmente pela AHA/American Stroke Association Council on Stroke, entre outras instituições.43-45 Os clínicos devem estar familiarizados com estas diretrizes.

 

Diminuição dos fatores de risco

Numerosos fatores de risco para desenvolvimento de AVC são modificáveis. A redução de fatores como o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, tabagismo, hipertensão e diabetes, bem como um controle lipídico agressivo, contribuem para a prevenção do AVC [Tabela 4].

 

Tabela 4. Fatores modificadores de risco para AVC

Fator de risco

Prevenção

Potencial de redução de risco (%)

Evidência de estudo clínico?

Hipertensão

P, S

25 a 47

Sim

Tabaco

P, S

?

Não

Hiperlipidemia

P, S

24 a 31

Sim

Diabetes

P

?

Não

Álcool

P

50

Não

Exercício

P, S

?

Não

Homocistina ou hemocisteína

P, S

?

Não

Infecção

P

?

Não

Fibrilação atrial

P, S

68

Sim

Estenose carotídea sintomática = 70%*

S

65

Sim

Estenose carotídea assintomática = 60%

P

53

Sim

AVC = acidente vascular cerebral; P = primária; S = secundária.

*Redução de risco absoluto em 2 anos = 17%.

Redução de risco absoluto em 5 anos = 6%.

 

Hipertensão. A hipertensão está associada ao maior risco população-atribuível entre qualquer um dos fatores de risco modificáveis para AVC, tendo sido demonstrado que a diminuição da pressão arterial reduz drasticamente o risco de AVC primário e secundário. A redução do risco de um primeiro AVC, no caso dos pacientes tratados com agentes anti-hipertensivos, é da ordem de 25 a 47%.46 Ambos os tipos de hipertensão, diastólica e sistólica, foram relacionados a um risco excessivo de AVC. Foi demonstrado que a redução da hipertensão sistólica isolada, mesmo em pacientes idosos, promove uma diminuição marcante das taxas de AVC.47 Os pacientes subtratados com agentes anti-hipertensivos continuam apresentando taxa maior de AVC do que aqueles devidamente tratados. As ações recomendadas para minimização do risco de AVC incluem as seguintes: (1) manutenção da pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg; (2) checagem frequente da pressão arterial do paciente pelo médico; e (3) monitoramento da pressão arterial pelo próprio paciente, em casa.48 Uma redução de 5 a 6 mmHg na pressão arterial diastólica pode resultar em uma diminuição de 42% do risco de AVC. Logo, a hipertensão deve ser assiduamente diagnosticada e tratada. O tratamento da hipertensão para prevenção primária é discutido de maneira abrangente em outra seção.

Embora muitos agentes anti-hipertensivos possam efetivamente reduzir a pressão arterial, os fármacos que atuam sobre o sistema da renina-angiotensina parecem exercer um papel único na prevenção de ambas as formas de AVC, primária e secundária. Dois estudos importantes demonstraram que os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) – em especial o ramipril (uso isolado)49 ou o perindopril (uso combinado ao diurético indapamida)50 – diminuem o risco de AVC recorrente em 25 a 30%. Além disso, os pacientes sem história de hipertensão aparentemente também foram beneficiados pela adição de um inibidor de ECA aos seus regimes preventivos. É possível que um efeito similar seja produzido pelos bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA). Em um estudo em que o betabloqueador atenolol foi comparado ao BRA losartano no tratamento de pacientes com hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda, observou-se diminuição de 25% do risco relativo de um primeiro episódio de AVC no grupo de pacientes tratados com o BRA.51 Nesses estudos, os inibidores de ECA e os BRA aparentemente promoveram uma diminuição do risco de AVC que superou as expectativas, uma vez que tais agentes promovem uma diminuição apenas modesta da pressão arterial. Isto sugere a possível existência de uma ação benéfica adicional através de um mecanismo desconhecido.

 

Hiperlipidemia. Evidências emergentes implicaram a hiperlipidemia como sendo um fator de risco independente para AVC. Além disso, estudos demonstraram as impressionantes diminuições do risco de AVC promovidas pelas estatinas. Um estudo prospectivo, randomizado e placebo-controlado, em que altas doses de atorvastatina foram administradas em 4.731 pacientes com AVC recente não cardioembólico ou AIT e níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade entre 100 e 190 mg/dL, demonstrou a diminuição da incidência de AVC recorrente e de eventos cardiovasculares durante um período de seguimento de 5 anos.52 De modo similar, o Medical Research Council/British Heart Foun­dation Heart Protection Study – que incluiu mais de 20.500 indivíduos apresentando alto risco de desenvolvimento de doença arterial coronariana e, todavia, exibindo características que os excluíam dos estudos anteriores sobre as estatinas – mostrou que o tratamento prolongado com sinvastatina (isto é, 40 mg/dia durante mais de 5 anos) resultou em diminuição de 27% de todos os AVC.53 O estudo incluiu pacientes cujos níveis de colesterol total eram da ordem de 135 mg/dL ou mais. Os benefícios obtidos foram evidentes até mesmo nos pacientes que apresentam níveis de colesterol total normais. Estudos clínicos mais antigos demonstraram a eficácia da pravastatina na prevenção do AVC.48 A liberação do paciente sob terapia com estatina após a internação por AVC é uma JCSM.15

A eficácia das estatinas pode ser resultante de seus efeitos sobre o colesterol de lipoproteína de alta densidade. Estas proteínas também podem exercer seus efeitos protetores via outros mecanismos que não a pura regulação das concentrações séricas de lipídios. Tais efeitos incluem os processos envolvidos na inflamação e trombose. O papel dos agentes redutores de lipídios alternativos é menos definido. Foi demonstrado que o gemfibrozil promove uma redução modesta dos casos de AVC entre pacientes com doença arterial coronariana.54 O papel dos agentes redutores de lipídios em casos de pacientes sem doença aterosclerótica é igualmente incerto.

 

Diabetes. Embora o diabetes melito esteja bem estabelecido como fator de risco de AVC, nem todos os aspectos do diabetes parecem contribuir da mesma forma para este risco. O tratamento das elevações associadas de pressão arterial e níveis séricos de lipídios parece ser efetivo para a redução do risco de AVC. Metas mais agressivas são recomendadas para os pacientes que apresentam resultados anormais de exames cardiovasculares. O tratamento da hiperglicemia diminui o risco de complicações microvasculares.55 A terapia anti-hiperglicêmica intensiva reduz as complicações macrovasculares em pacientes com diabetes de tipo 1.56 O estudo intitulado Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE, Ação no diabetes e na doença vascular) demonstrou que um regime com uma dose fixa de agente anti-hipertensivo produz benefícios no desfecho combinado de doença micro e macrovascular em pacientes com diabetes melito de tipo 2. Estas investigações também estudaram os efeitos do tratamento intensivo da glicemia sobre desfechos semelhantes, mas não foi demonstrada diminuição de eventos cardiovasculares, mortalidade ou AVC com a terapia intensiva. No momento, não existem estudos que correlacionem diretamente o controle da glicemia à diminuição do risco de AVC, contudo as diretrizes recomendam como meta níveis de hemoglobina A1C inferiores a 7%.43

 

Nota dos editores do MedicinaNet – recentemente foram publicadas novas diretrizes da American Diabetes Association em relação a meta do controle glicêmico, mantendo a meta de hemoglobina A1C inferior a 7%. No entanto, a última diretriz sugere uma abordagem mais individualizada, sugerindo a possibilidade de metas menos rigorosas (ex., < 8%) em indivíduos com maior risco de hipoglicemia, mais idosos, com múltiplas comorbidades ou com expectativa de vida diminuída. (ADA Clinical Practice Recomendations)

 

 

Tabagismo. Foi demonstrado que o hábito de fumar cigarros diariamente aumenta o risco de AVC em 250%.59 A maioria dos estudos constatou uma resposta dose-efeito. Para aqueles que fumam menos de 1 maço/dia, o abandono deste hábito reduz o risco aos níveis basais dentro de um período de 5 anos. No caso dos indivíduos que fumam muito, o risco de AVC é notavelmente reduzido, porém continua mais alto do que no caso dos indivíduos que jamais foram fumantes. Trocar o cigarro pelo cachimbo ou charuto não diminui o risco de AVC. O aconselhamento para abandono do tabagismo é uma JCSM.15

 

Consumo de álcool. Parece haver uma curva em J (pequenas ingestas se associam a um risco discretamente menor, mas maiores ingestas aumentam significativamente o risco) entre a ingesta de bebidas alcoólicas e o risco de AVC isquêmico. Em uma metanálise, indivíduos que haviam bebido mais de 5 drinques/dia apresentaram risco aumentado de sofrerem AVC, enquanto aqueles que beberam 1 a 2 drinques/dia aparentemente foram beneficiados por um efeito protetor do álcool, que reduziu o risco de AVC.60 O tipo de bebida alcoólica (ou seja, vinho, cerveja ou licor) que se consome aparentemente não está associado a nenhuma diferença.

 

Níveis de homocisteína. Níveis elevados de homocisteína constituem um fator de risco independente para AVC. Estudos sobre doses elevadas de vitamina B6, vitamina B12 e ácido fólico demonstraram que estes agentes podem diminuir os níveis de homocisteína, contudo seu uso não exerce impacto significativo sobre o risco de AVC.61 Como a suplementação vitamínica é econômica e prontamente disponibilizada, alguns clínicos adotam esta abordagem de modo empírico, embora oenriquecimento do suprimento alimentício nos Estados Unidos com ácido fólico torne esta prática desnecessária.

 

Exercício. Dados fornecidos pelo Physicians’ Health Study (Estudo sobre a saúde do médico) – um estudo prospectivo de coorte que envolveu 21.823 homens – demonstraram que o exercício promoveu uma diminuição significativa do risco de AVC, mais provavelmente via redução de outros fatores de risco, tais como hipertensão, níveis de lipídios e diabetes.62 Uma metanálise demonstrou que este efeito se dá de forma generalizada entre indivíduos de idades e sexos diferentes, com diminuição de 27% na incidência de AVC em indivíduos altamente ativos, em comparação aos inativos.63

 

Infecções. Várias observações associam infecção e inflamação ao AVC. As incidências do 1º episódio e das recidivas de AVC, ajustadas de acordo com a idade, são mais altas nos dias subsequentes a infecções dos tratos respiratório inferior e urinário.64 A soropositividade para Chlamydia pneumoniae e certas cepas de Helicobacter pylori constitui um fator de risco para AVC, sendo que ambos os organismos foram identificados em placas ateroscleróticas. C. pneumoniae parece promover trombose via seus efeitos sobre o fibrinogênio e o endotélio vascular. Estudos com terapia antibiótica demonstraram uma carga diminuída destes organismos nas placas, todavia sem diminuição do risco de AVC, embora esta constatação possa ser um reflexo do tamanho reduzido do estudo.65

 

Medidas terapêuticas para prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Abordagem do risco de cardioembolia. A doença cardíaca estrutural e as arritmias são potencialmente capazes de provocar um AVC atribuível à cardioembolia [Figura 4]. A anticoagulação oral à base de varfarina é indicada para pacientes com próteses mecânicas de valvas cardíacas ou que apresentam trombos murais, com o objetivo de abrandar o risco embólico. A meta de relação normalizada internacional (RNI) depende do tipo e da posição da valva. Se um paciente sob anticoagulação adequada sofre um AVC, pode ser adotada uma terapia antiplaquetária. A terapia antiplaquetária isolada é suficiente em casos de pacientes com valvas biprotéticas estabelecidas, após uma breve anticoagulação, durante o período pós-operatório imediato. Se os pacientes com uma valva cardíaca biprotética sofrem AVC enquanto recebem terapia antiplaquetária, então é indicada a transição para a anticoagulação oral com varfarina.44 As valvas cardíacas afetadas por endocardite bacteriana dão origem a êmbolos sépticos, que estão associados a um alto risco de conversão hemorrágica. Portanto, a terapia adequada para esta condição é a administração agressiva de antibióticos sem anticoagulação, mesmo que o paciente tenha sofrido AVC.

Outras condições, como o forame oval patente, o aneurisma septal,66 a conhecida fumaça ventricular, a miocardiopatia dilatada e o ateroma do arco aórtico, representam um dilema terapêutico. Embora estas condições comprovadamente aumentem o risco de AVC, ainda é incerto se o tratamento antiplaquetário ou o antitrombótico é superior para a prevenção do AVC. As indicações para intervenção cirúrgica também são incertas.

A condição cardíaca mais rigorosamente estudada, em termos de prevenção de AVC, é aquela mais comumente relacionada ao AVC: fibrilação atrial. Os grupos de maior risco para o 1º episódio de AVC são os grupos de indivíduos com fibrilação atrial que apresentam 1 ou mais dos seguintes fatores: hipertensão, diabetes melito, função ventricular esquerda precária e idade acima de 75 anos. Os pacientes sem fatores de risco são devidamente tratados com a administração de 325 mg/dia de aspirina. Os pacientes que apresentam 1 fator de risco podem ser corretamente tratados com aspirina ou anticoagulação terapêutica. Aqueles que apresentam 2 ou mais fatores de risco são apropriadamente tratados com anticoagulação terapêutica, tendo como alvo uma RNI de 2 a 3.43 Em casos de pacientes com fibrilação atrial e história de AVC, a anticoagulação terapêutica é recomendada devido a uma elevada incidência de AVC recorrente (5,9% ao ano, na ausência de outros fatores de risco).44 A terapia de anticoagulação prolongada está associada a um risco de hemorragia significativa, que ocorre a uma taxa de 1 a 3% ao ano.67 A anticoagulação apropriada para pacientes com fibrilação atrial é outra JCSM.15

A dabigatrana, um inibidor direto de trombina de uso oral que dispensa monitoramento intensivo e apresenta menos interações dietéticas do que a varfarina, mostrou-se não inferior a esta na prevenção do AVC, em um estudo randomizado envolvendo 18.133 pacientes com fibrilação atrial, os quais apresentavam risco de AVC.68 Avaliou-se a administração de 2 doses de dabigatrana. A menor dose foi associada a um número de eventos de sangramento significativo 0,64% menor do que aquele observado com o uso de varfarina, diante uma incidência similar de AVC. A dose maior foi associada a uma incidência de AVC 0,56% menor do que aquela observada com o uso da varfarina, diante da ocorrência de um número similar de eventos de sangramento significativo. Esta medicação foi aprovada recentemente pelo FDA para este fim.

 

Tratamento da doença da artéria carótida. O tratamento cirúrgico da estenose carotídea sintomática (isto é, após um AIT ou AVC menor) diminui significativamente o risco de AVC.69 Em pacientes que sejam bons candidatos à cirurgia e apresentem uma estenose abrangendo 70% ou mais do diâmetro do vaso, a intervenção cirúrgica promove uma redução dramática do risco da ocorrência de AVC em um período de 2 anos (de 26% para 9%). Os pacientes com 50 a 69% de estenose são menos beneficiados. Neste grupo de estenose moderada, a cirurgia diminui o risco de ocorrência de AVC em um período de 5 anos de 22% para 16%. Este benefício é observado principalmente em homens, pacientes com sintomas de AVC recente e naqueles que apresentam mais sintomas hemisféricos do que oculares. Tendo como base a análise de um registro de AVC, foi demonstrado que a endarterectomia é um procedimento seguro e efetivo para mulheres.70 A endarterectomia é mais benéfica quando realizada durante as primeiras 2 semanas após o evento cerebrovascular inicial.71 Uma oclusão vascular total impede a realização de uma endarterectomia de carótida.

Os pacientes assintomáticos cuja estenose ultrapassa 60% do diâmetro da carótida também são beneficiados pela cirurgia, porém o risco e os resultados do procedimento cirúrgico são mais modestos. No Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (Estudo sobre aterosclerose carotídea assintomática), a cirurgia diminuiu o risco de AVC em 5 anos de 11% para 5%. Nenhum benefício cirúrgico foi observado na análise de subgrupo em casos de incapacitação ou morte por AVC, sendo que nenhum benefício foi obtido pelas mulheres, ainda que o número de pacientes do sexo feminino tenha sido pequeno.72 O efeito benéfico da endarterectomia carotídea em pacientes assintomáticos somente é percebido diante de um risco cirúrgico inferior a 3%. A angioplastia carotídea com stent (ACS) está sendo avaliada como alternativa à endarterectomia carotídea. No caso de pacientes que apresentam alto risco de desenvolvimento de complicações significativas durante a endarterectomia carotídea, como aqueles com doença cardíaca severa ou que passaram por uma endarterectomia prévia, a ACS tem sido associada a melhores resultados, a curto e longo prazos. O Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST, Estudo sobre revascularização carotídea por endarterectomia vs. colocação de stent) comparou a eficácia e segurança da endarterectomia carotídea (EC) e da ACS em mais de 2.500 pacientes com estenose carotídea sintomática ou assintomática, que foram considerados pacientes de risco procedural médio.72a Após um período de seguimento de, em média, 2,5 anos, não foram observadas diferenças significativas entre ambos os procedimentos em termos do desfecho de composição primária, que incluiu AVC, infarto do miocárdio ou morte por causas diversas durante o período periprocedural, bem como estimativas de taxas de 4 anos para qualquer tipo de AVC ipsilateral. Entretanto, os pesquisadores observaram a existência de um risco maior de AVC associado à ACS e um risco aumentado de infarto do miocárdio associado à EC, durante o período periprocedural, sendo que os AVC produziram efeitos mais significativos sobre a qualidade de vida do que os infartos do miocárdio. Além disso, houve uma tendência à obtenção de melhores resultados com a EC entre os pacientes idosos (idade = 70 anos), enquanto os pacientes mais jovens alcançaram melhores resultados com a ACS. Todavia, no caso dos pacientes que seriam candidatos a uma endarterectomia carotídea, não há dados de estudos clínicos randomizados que sustentem a realização de ACS, exceto como parte de um protocolo de pesquisa e mediante obtenção do consentimento informado do paciente.44 As intervenções baseadas no cateterismo também podem ter aplicações em casos de aterosclerose intracraniana e vertebrobasilar sintomática.

 

Tratamento antiplaquetário e antitrombótico. A inibição da ativação plaquetária é efetiva para tratamento da doença aterosclerótica e pode ser obtida utilizando-se diversos agentes, entre os quais aspirina, dipiridamol, ticlopidina e clopidogrel [Tabela 5]. O papel destes compostos na prevenção primária do AVC não foi comprovado, embora a aspirina diminua a incidência de infarto do miocárdio em pacientes com risco de doença arterial coronariana e, em doses diárias, proporcione prevenção primária às mulheres com alto de risco de AVC. A aspirina promove redução de 22% no risco de AVC não fatal entre pacientes com história anterior de AVC ou AIT não cardioembólico.73 O dipiridamol inibe a atividade da fosfodiesterase plaquetária e aumenta a disponibilidade da adenosina. Os estudos ESPS-2 e ESPRIT demonstraram os benefícios do uso combinado de dipiridamol de liberação estendida e aspirina, em comparação ao uso apenas de aspirina, na diminuição da incidência de morte vascular, AVC ou infarto do miocárdio após um AVC ou AIT.74 Alguns pacientes não toleram a medicação combinada, por causa de cefaleia.

 

Tabela 5. Terapias antiplaquetárias para prevenção do AVC isquêmico

Fármaco antiplaquetas

Principal efeito colateral

Aspirina

Gastrite

Doença da úlcera péptica

Neutropenia

Ticlopidina

Diarreia

Erupções

Clopidogrel

Erupções

Diarreia

Púrpura trombocitopênica trombótica

Dipiridamol + aspirina

Cefaleia

AVC = acidente vascular cerebral;

 

Um estudo randomizado envolvendo 20.322 pacientes demonstrou que a eficácia do clopidogrel na prevenção do AVC secundário é comparável à eficácia da terapia combinada com aspirina e dipiridamol de liberação estendida.75 Para os pacientes intolerantes ao clopidogrel ou ao dipiridamol, a aspirina constitui uma alternativa razoável. A combinação de aspirina e clopidogrel aumenta o risco de sangramento sem diminuir o risco de AVC, não sendo recomendada para pacientes com história de AVC. Um terceiro agente alternativo, a ticlopidina, é pouco usado em decorrência do perfil desfavorável de seus efeitos colaterais, incluindo neutropenia e trombocitopenia; requer monitoramento com hemograma completo a cada 2 semanas, durante os 3 meses iniciais. A JCSM inclui a liberação do paciente do hospital sob terapia antiplaquetária ou antitrombótica adequada.15

A anticoagulação oral com varfarina é utilizada para inibir a cascata da coagulação e a formação de trombos de hemácias, sendo apropriada para fins de prevenção em casos de pacientes que apresentam fontes de alto risco de cardioembolia (ver anteriormente). O papel da varfarina nos casos de AVC não cardioembólico atualmente é incerto. Estudos sobre o uso de varfarina por pacientes com AVC não cardioembólicos ou estenose intracraniana sintomática mostraram ausência de redução das recidivas de AVC e detectaram um aumento da ocorrência de sangramentos significativos, em comparação ao observado com o uso da aspirina. Alguns especialistas em AVC usam varfarina em casos de oclusão aguda da ACI e de dissecção arterial, apesar da falta de estudos controlados. As contraindicações ao uso da varfarina incluem gestação, falta de complacência, consumo abusivo de álcool e risco de quedas.

 

Causas incomuns de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Outros mecanismos, que não a cardioembolia, a aterotromboembolia de vasos grandes e a doença oclusiva de vasos pequenos, contribuem apenas para uma minoria de todos os AVC isquêmicos, mas possuem implicações terapêuticas e diagnósticas específicas. Além disso, estas causas incomuns são desproporcionalmente representadas entre as vítimas jovens de AVC, respondendo por quase 1/3 dos casos de AVC ente pacientes com menos de 45 anos de idade.

A aterosclerose de artérias extra e intracranianas é causa comum de AVC, porém vários distúrbios não ateroscleróticos também podem causar esta condição. Entre estes distúrbios, estão as arteriopatias inflamatórias (p. ex., doenças vasculares colágenas, doença de Takayasu e sífilis neurovascular) e as não inflamatórias (p. ex., dissecção arterial, displasia fibromuscular, doença moyamoya, arteriopatia cerebral autossômica dominante, com infartos subcorticais e leucoencefalopatia [ACADISL], vasculopatia por radiação e vasoespasmo pós-HSA).

 

Dissecção arterial

A dissecção da ACI e da artéria vertebral pode ocorrer após um traumatismo de cabeça e pescoço, mas também pode ser espontânea. Alguns distúrbios do tecido conectivo podem atuar como fatores de risco, incluindo a displasia fibromuscular, a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos. A dissecção da parede arterial provoca estenose vascular, oclusão ou um aneurisma dissecante. Os achados clínicos incluem dor cervical, cefaleia, síndrome de Horner, AIT ou AVC isquêmico e zumbido ou ruídos audíveis. A angiografia convencional constitui o padrão-ouro diagnóstico e pode mostrar o sinal do cordão, uma oclusão ou estenose afunilada, aneurisma dissecante, retalho intimal, formação de bolsa distal e, possivelmente, uma arteriopatia subjacente. A dissecção pode ser diagnosticada de forma não invasiva, por ultrassonografia, ATC, RM ou ARM, mas cada uma destas modalidades apresenta potenciais limitações.

A prevenção do AVC secundário à dissecção arterial extracraniana consiste sobretudo na instituição da terapia antiplaquetária. Apesar da falta de dados randomizados que sustentem este regime, em vez da terapia de anticoagulação, os dados prospectivos existentes não revelam quaisquer diferenças entre os eventos hemorrágicos ou isquêmicos subsequentes entre os 2 grupos, sendo que em geral o risco de aparecimento destes eventos subsequentes parece ser baixo.76 A heparina pode ser considerada durante as primeiras 48 horas subsequentes à lesão, porque o risco de AVC é maior durante os primeiros dias após a produção da lesão vascular inicial. Imagens seriadas devem ser obtidas para demonstrar a recanalização ou estabilização do vaso dissecado, sendo que os pacientes devem evitar a prática futura de atividades que ofereçam risco de tensão ou lesão cervical.

 

Arteriopatia inflamatória

As arteriopatias inflamatórias, ou vasculites, constituem um grupo heterogêneo de distúrbios, em que a inflamação vascular resulta em isquemia cerebral.77 As vasculites podem ser primárias (p. ex., angiite isolada do sistema nervoso central) ou secundárias a infecções (p. ex., sífilis, tuberculose ou infecção pelo vírus varicela-zóster), toxinas (p. ex., cocaína, anfetaminas ou LSD), neoplasias ou distúrbios inflamatórios sistêmicos (p. ex., poliarterite nodosa, angiite de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener, arterite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide). Os sintomas podem incluir cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e encefalopatia multifocal. Os aspectos clínicos e sorológicos das vasculites variam, porém os achados angiográficos tendem a ser similares e inespecíficos, apresentando estreitamento e dilatação segmentar (“colar de contas”). O exame de biópsia cerebral e leptomeníngea pode confirmar o diagnóstico. O tratamento deve ser dirigido para qualquer distúrbio sistêmico subjacente. Os regimes imunossupressivos com corticosteroides e outros agentes costumam ser usados de modo empírico.

 

Estados pró-trombóticos

O AVC isquêmico pode estar associado a estados pró-trombóticos hereditários e adquiridos, incluindo as anormalidades funcionais de hemácias ou plaquetas, fatores de coagulação ou fibrinólise endógena. Estes distúrbios são incomuns, mas devem ser considerados quando nenhuma etiologia alternativa é identificada.43

 

Trombose de veia cerebral (TVC)

A trombose de veia cerebral (TVC) constitui uma causa rara e, todavia, importante de AVC, que muitas vezes não é detectada ou é descoberta tardiamente no processo de diagnóstico. A suspeita de TVC deve ser considerada quando os limites do infarto não forem consistentes com os territórios arteriais. A infecção é uma causa comum de TVC em crianças. Em pacientes adultos, a maioria dos casos está associada à gestação. Entre as etiologias pouco frequentes estão: desidratação severa, anemia falciforme, malignidade e estados hipercoaguláveis. Os agentes anticoncepcionais orais também foram implicados. Uma cefaleia severa, náusea e vômitos são sintomas inespecíficos comumente observados. O papiledema, quando presente, pode ser a única anomalia encontrada no exame inicial. Pode haver déficits neurológicos focais flutuantes, como enfraquecimento unilateral, entorpecimento ou convulsões. A punção lombar pode demonstrar a existência de níveis elevados de proteínas, presença de hemácias ou xantocromia. A TC sem contraste pode determinar se o paciente apresenta hemorragia aguda ou um efeito em massa. A TC com contraste pode demonstrar o conhecido sinal do delta vazio junto ao seio sagital. A RM e a venografia por ressonância magnética (VRM) apresentam maior sensibilidade para detecção da TVC. A angiografia cerebral convencional continua sendo o padrão-ouro do diagnóstico. A eficácia da administração IV de heparina e de heparina de baixo peso molecular em casos de TVC, mesmo em pacientes com hemorragia preexistente, foi demonstrada por 2 estudos pequenos.78 Em consequência, a anticoagulação aguda é recomendada para a maioria dos pacientes com TVC. A trombólise pode ser considerada, mas seu papel continua sem confirmação, e seu uso deve ser reservado aos pacientes cujas condições estejam em declínio, apesar de estarem recebendo uma anticoagulação adequada. Após um período agudo, a anticoagulação é tipicamente mantida por vários meses, até que um exame de RM ou VRM demonstre a patência sinusal. Neste momento, a anticoagulação deve ser substituída pela terapia antiplaquetária. Estima-se que a mortalidade por TVC seja de 5 a 30%, contudo os sobreviventes apresentam bom prognóstico e um pequeno déficit residual.

 

Acidente vascular cerebral (AVC) idiopático

O AVC criptogênico (idiopático) é diagnosticado quando todos os exames indicados falham em identificar o provável mecanismo do AVC. Cerca de metade dos casos de AVC em pacientes jovens são diagnosticados como criptogênicos. Em geral, acredita-se que o risco de recidiva neste contexto seja relativamente baixo.

 

Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico

Hemorragia intracerebral (HIC)

A HIC não traumática contribui para um número desproporcional de mortes associadas ao AVC. A mortalidade associada a estas condições é de quase 50%.79 Sua prevalência é maior entre os afro-americanos e não difere entre os sexos, apesar da heterogeneidade racial e sexual da localização da hemorragia.80 Os escores de HIC atuam como fator preditor simples e validado do resultado final. Marcam pontos os seguintes aspectos: escores baixos na Escala do Coma de Glasgow; origem infratentorial; volume acima de 30 mL; presença de sangue intraventricular; e idade acima de 80 anos. Escores ente 0 e 6 predizem mortalidades de 30 dias entre 0 e quase 100%.81 Os clínicos devem estar familiarizados com as diretrizes regularmente publicadas para diagnóstico e tratamento da HIC.79

 

Etiologia e patogênese

A HIC primária resulta da ruptura de vasos danificados. As etiologias comuns do dano vascular são a hipertensão e a angiopatia amiloide. A HIC secundária é causada por uma lesão estrutural subjacente, como um tumor ou lesão vascular. Muitas vezes, o sangramento contínuo e secundário amplia o hematoma inicial, resultando em piora clínica. Efeito de massa primário, edema reativo, hidrocefalia decorrente do bloqueio da circulação do líquido cerebrospinal e neurotoxicidade direta dos produtos de degradação do heme são responsáveis pela morbidade e mortalidade a curto e longo prazos.

 

Diagnóstico

A HIC não pode ser distinguida com segurança do AVC isquêmico, utilizando-se apenas os critérios clínicos. A análise de imagem de TC sem contraste é uma forma confiável de detectar a presença de sangue e, assim como a RM, permite estabelecer o diagnóstico [Figura 2]. Em casos de pacientes cujas manifestações não se ajustam aos padrões típicos da HIC primária amiloide-associada ou hipertensiva, análises de imagem adicionais devem ser consideradas. Estas incluem a RM, para avaliar as lesões estruturais subjacentes, e a obtenção de imagens vasculares via ATC, ARM ou angiografia convencional, para avaliar as lesões vasculares subjacentes. A avaliação laboratorial emergente deve incluir ensaios de coagulação e um hemograma completo.

 

Tratamento

A terapia específica para HIC continua sendo em grande parte enigmática. A reversão de qualquer coagulopatia é decisiva para a promoção da parada do sangramento e da formação de coágulo. A terapia pró-coagulante pode exercer algum papel em pacientes que não apresentam coagulopatia. No entanto, embora os estudos iniciais empregando fator VII-a recombinante (que foi aprovado para uso no tratamento de pacientes hemofílicos, aliado a inibidores de fatores VIII ou IX) tenham demonstrado eficácia para redução da expansão do hematoma e da mortalidade em estudos de fases I e II, o mesmo não aconteceu em um estudo de fase III.82 A análise de subgrupo sugere um efeito benéfico em casos de pacientes mais jovens com hemorragias menores e que receberam tratamento sem demora, contudo esta informação ainda precisa ser validada por um estudo prospectivo.83 Os dados fornecidos pelas análises de imagem avançadas podem ajudar a identificar os pacientes que apresentam sangramento contínuo e orientar a seleção de pacientes para esta e outras terapias.84

Os pacientes com HIC com frequência sofrem deterioração ao longo das primeiras 24 a 48 horas, à medida que o edema piora e a PIC aumenta. O uso de um monitor de PIC deve ser considerado em casos de pacientes com rebaixamento importante do nível de consciência (isto é, com escores abaixo de 9 na Escala do Coma de Glasgow), para acompanhar a PIC. Múltiplas estratégias médicas podem ser utilizadas para controlar a PIC [Tabela 6]. A sedação com ou sem paralisia neuromuscular química costuma ser útil no controle da PIC de pacientes intubados. Em muitos casos, os diuréticos osmóticos são úteis a curto prazo, antes da realização de um procedimento definitivo, como a drenagem do hematoma. O mesmo é válido para a hiperventilação, que diminui a PIC ao reduzir o fluxo sanguíneo cerebral por meio da indução de vasoconstrição, porém com um efeito de curta duração (6 a 12 horas). Os esteroides não são recomendados. As abordagens cirúrgicas para PIC elevada incluem a drenagem ventricular, que pode reduzir a PIC até mesmo na ausência de uma hidrocefalia evidente, embora não se saiba com certeza se esta técnica pode melhorar o resultado. Teoricamente, a rápida evacuação do hematoma pode diminuir a lesão isquêmica circundante e prevenir não só a formação de edema como a consequente herniação. Entretanto, existem poucos dados que justifiquem os benefícios da evacuação profilática à custa dos riscos inerentes à cirurgia. Em decorrência, o tratamento cirúrgico não é um procedimento de rotina. Dados não randomizados sustentam a realização da cirurgia descompressiva em casos de hemorragia cerebelar maior que 3 cm ou com sinais de herniação ou compressão do tronco encefálico. O estudo internacional STICH randomizou 1.033 pacientes com hemorragias supratentoriais para serem submetidos à cirurgia descompressiva ou à abordagem médica inicial. Nenhuma diferença significativa em termos de resultado funcional ou mortalidade foi encontrada neste estudo.85 No entanto, uma análise de subgrupo sugeriu um possível benefício para pacientes com hematomas superficiais (até 1 cm em relação á superfície).

 

Tabela 6. Estratégias de tratamento da pressão intracraniana elevada

Estratégia

Comentário

Drenagem ventricular

Mais útil na hidrocefalia

Diurese osmótica

Carga de manitol, 0,5 a 1 g/kg, IV; dose de manutenção, 0,25 a 1 g a cada 6 horas; titular para manter a osmolalidade sérica em 300 a 310 mOsm/kg H2O

Hiperventilação

Titular para manter a Pco2 em 30 a 35 mmHg; desmamar lentamente

Sedação

Considerar o gotejamento de propofol ou benzodiazepínico

Bloqueio neurovascular

Sempre combinar com sedação

Coma com barbitúricos

Raramente indicada

IV = endovenosa; Pco2 = tensão de dióxido de carbono.

 

O tratamento da pressão arterial em casos de HIC continua sendo controverso, por causa das metas conflitantes de limitar a expansão da hemorragia e promover a perfusão cerebral. Em um estudo randomizado, a redução intensiva da pressão arterial com a meta de alcançar uma pressão sistólica-alvo de 140 mmHg foi bem tolerada, diminuiu o crescimento do hematoma e não afetou o resultado funcional em 90 dias.86 As diretrizes da AHA recomendam que a pressão arterial média seja mantida abaixo de 110 mmHg em pacientes sem PIC elevada.79

O tratamento de suporte, em relação às vias aéreas, temperatura e glicose, provavelmente deve ser semelhante ao tratamento instituído aos pacientes com AVC isquêmico [ver Abordagem médica de suporte, anteriormente]. A profilaxia contra TVP é mais bem realizada com o uso de botas de compressão durante o período agudo, a fim de evitar o aumento do risco de sangramento. A suspensão prematura destas medidas pode piorar o resultado.87

 

Prevenção

Tratamento da hipertensão, abandono do tabagismo, diminuição do consumo pesado de bebidas alcoólicas e evitação da cocaína representam a base da diminuição do risco de HIC recorrente.

 

Hemorragia subaracnóidea (HSA)

A HSA é menos comum do que a HIC, mas produz uma mortalidade similar e substancial morbidade. A heterogeneidade racial assemelha-se àquela observada em outras doenças cerebrovasculares. No entanto, a HSA é mais comum nas mulheres. Os fatores preditores do resultado incluem o nível de consciência no momento da internação, a idade e a quantidade de sangue visualizada no exame de TC da cabeça.

 

Etiologia e patogênese

A HSA não traumática resulta mais comumente da ruptura de aneurismas do círculo de Willis. Destes aneurismas, os aneurismas das artérias comunicantes anterior e posterior são os responsáveis na maioria das vezes [Figura 5]. A hipertensão e o hábito de fumar cigarros são nitidamente fatores de risco de rompimento de aneurismas. Uma história familiar de aneurismas intracranianos rompidos em parentes de 1º grau também constitui um fator de risco de desenvolvimento de aneurisma.

 

Diagnóstico

Além da severa dor de cabeça, os fatores listados a seguir são todos sugestivos de HSA e requerem avaliação imediata e completa: início rápido; fotofobia; rigidez cervical; diminuição do nível de consciência; e sinais neurológicos focais. Até 50% dos pacientes com HSA apresentam uma cefaleia em resolução, causada pelo conhecido vazamento de aviso ou hemorragia sentinela. As TCs de crânio modernas [Figura 2] apresenta sensibilidade quase perfeita para o diagnóstico de HSA dentro de um período de 12 horas após a manifestação do sintoma. Se o exame de TC resultar negativo e a suspeita clínica continuar alta, torna-se necessário realizar uma punção lombar e examinar o líquido cerebrospinal à procura de xantocromia. Estabelecer o diagnóstico sem demora e, consequentemente, realizar a clipagem imediata do aneurisma são ações capazes de diminuir a morbidade e mortalidade a longo prazo.

 

Tratamento

Os clínicos devem estar familiarizados com as diretrizes publicadas para tratamento da HSA.88 O tratamento definitivo da HSA envolve localizar o aneurisma via angiografia cerebral e proceder rapidamente ao reparo empregando técnicas cirúrgicas ou baseadas em cateterismo endovasculares . Em um estudo randomizado envolvendo 2.143 pacientes com aneurismas intracranianos rompidos, para os quais tanto a cirurgia como a colocação do cateter endovascular eram tecnicamente viáveis, observou-se que a sobrevida livre de incapacitação em 1 ano foi mais satisfatória com a realização do segundo procedimento.89 Entretanto, estes pacientes foram selecionados com bastante cuidado, e há um debate considerável sobre até que ponto estes resultados podem ser generalizados. Na prática, recomenda-se que sejam feitas avaliações por um neurocirurgião e por um especialista em intervenção endovascular.

Antes da clipagem ou tratamento endovascular (coiling) do aneurisma, os pacientes são mantidos sob sedação leve, em um quarto calmo, e recebem agentes que promovem amolecimento das fezes, para diminuir o risco de volta do sangramento. Os agentes anticonvulsivos devem ser administrados ao primeiro sinal de convulsão. A pressão arterial é cuidadosamente controlada. Embora a hipertensão esteja relacionada a novos sangramentos, alguns pesquisadores acreditam que a pressão arterial atua tamponando o sangramento, de modo que as reduções drásticas de pressão arterial devem ser evitadas.

Após o tratamento do aneurisma, a condição neurológica do paciente deve ser estreitamente monitorada. Entre as complicações comuns estão a volta do sangramento, hidrocefalia e vasoespasmo. Durante este período agudo, o tratamento com nimodipina e sinvastatina é indicado, porque foi demonstrado que estes fármacos podem melhorar os resultados.90 Qualquer alteração do estado mental deve levar imediatamente à realização de uma varredura de TC emergencial, para procurar sinais de hidrocefalia. Esta condição costuma ser observada após a HSA, e é prontamente tratável com drenagem ventricular. A realização diária de exames transcranianos com Doppler para monitorar o vasoespasmo é justificada. Qualquer evidência de vasoespasmo acompanhada de sinais neurológicos focais devem levar à pronta instituição de terapia com hipertensão e hipervolemia e, talvez, angioplastia.

 

Prevenção

O risco de ruptura de aneurisma depende do tamanho, da localização e da ocorrência prévia de HSA. No caso de pacientes sem história de HSA, os riscos de ruptura durante o 1º ano são de aproximadamente 0,05% para aneurismas menores que 7 mm; 2% para aneurismas medindo entre 7 e 12 mm; 8% para aneurismas medindo entre 13 e 25 mm; e 17% para aneurismas maiores que 25 mm.91 Considerando um determinado tamanho de aneurisma, aqueles localizados na artéria comunicante posterior são mais propensos a se romperem espontaneamente. Para se decidir se o reparo deve ser feito, é preciso considerar os riscos associados ao procedimento, os quais foram estimados em 12,6% para cirurgia aberta e 9,8% para reparo endovascular de aneurismas não rompidos, em um estudo prospectivo envolvendo mais de 4.000 pacientes. De manira similar ao risco de ruptura, o risco associado ao reparo varia de acordo com a idade do paciente, bem como ao tamanho e à localização do aneurisma. A avaliação de rotina de pacientes com história de HSA comprovada em parente de 1º grau não é recomendada.92

 

Scott E. Kasner, MD, recebeu apoio financeiro para pesquisa da WL Gore and Associates e da Sanofi -Aventis, além de ter um contrato de consultoria firmado com as empresas AstraZeneca, Parexel, Cardionet, Novartis, Merck, Wyeth e Brainsgate.

Heather E. Moss, MD, PhD não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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Comentários

Por: Suzete Mendes em 18/08/2016 às 17:25:45

"O conteúdo do artigo é bom, mas a tradução deixa muito a desejar."

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