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Abordagem farmacológica da insuficiência renal – Ali J Olyaei William M Bennett

Última revisão: 19/04/2013

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Ali J. Olyaei, Farm D, MD

Associate Professor of Medicine, Division of Nefrology and Hypertension, Oregon Health and Science University School of Medicine

 

William M. Bennett, MD, FACP

Professor of Medicine (Emeritus), Oregon Health and Science University School of Medicine, and Medical Director, Solid Organ and Cellular Transplantation Center, Legacy Good Samaritan Hospital, Portland, Oregon

 

 

Artigo original: Olyaei AJ, Bennett WM. Farmacologic approach to renal insufficiency. ACP Medicine. 2007;1-30,

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

  

         O metabolismo e a eliminação de muitos agentes farmacológicos dependem da função renal normal. Esta dependência se deve, em parte, ao fato de estes agentes apresentarem metabólitos farmacologicamente ativos que são excretados pelos rins. Os agentes farmacológicos que deixaram de sofrer excreção renal podem ser alterados por diversos processos [ver Princípios de farmacocinética alterada na insuficiência renal, adiante] e subsequentemente causam efeitos adversos nesta população de pacientes. Como resultado, o ajuste de dosagem de muitos fármacos torna-se necessário em casos de doença renal crônica, para garantir a eficácia e prevenir a toxicidade. O clínico que prescreve a terapia para pacientes com função renal alterada deve estar familiarizado com os princípios farmacológicos básicos, pois estes pacientes frequentemente precisam ser mantidos dentro de uma janela terapêutica estreita. Isto significa que tanto o acúmulo como a dosagem subterapêutica do fármaco utilizado devem ser evitados. Os efeitos adversos também podem surgir em decorrência de uma dosagem excessiva (de um ou mais fármacos) e dos efeitos sinérgicos de múltiplos agentes. Um estudo indicou que 45% dos pacientes com doença renal crônica receberam dosagens excessivas de agentes farmacoterapêuticos ao seguirem as recomendações do fabricante.1 Outro estudo de pacientes com doença renal crônica constatou a existência de uma associação positiva entre o número de medicações tomadas e uma mortalidade aumentada.2 A complexidade da terapia farmacológica administrada aos pacientes com insuficiência renal muitas vezes subestima a importância de 3 princípios: (1) identificar os pacientes com doença renal crônica; (2) estimar com acurácia o nível de função renal destes pacientes; e (3) ajustar as doses de fármaco de acordo com estas informações.

         Este capítulo apresenta uma abordagem sistemática e em etapas para o ajuste da dosagem em casos de pacientes com insuficiência renal. A remoção do fármaco por diálise e considerações farmacológicas específicas no contexto da insuficiência renal também são destacadas. As recomendações de dosagem apresentadas neste capítulo e no apêndice são derivadas de um extenso banco de dados da literatura médica, muitas vezes conflitante e baseada em populações de pacientes diversas. As informações disponibilizadas por estudos clínicos prospectivos e controlados são limitadas. Desta forma, as tabelas de dosagem e recomendações encontradas neste capítulo devem ser encaradas somente como ponto de partida para o tratamento de pacientes com função renal alterada.

 

Princípios de farmacocinética alterada na insuficiência renal

         Diversos fatores farmacocinéticos são alterados quando a função renal é comprometida. Estes fatores incluem a biodisponibilidade, volume de distribuição (VD), ligação a proteínas e biotransformação. Os compostos têm de percorrer vários compartimentos do corpo antes de serem eliminados [Figura 1].

 

 

 

Figura 1. Os compostos podem atravessar diversos compartimentos corporais, antes de serem eliminados. As alterações da função renal afetam os fatores farmacocinéticos e muitas vezes requerem ajuste de dosagem em pacientes com insuficiência renal.

 

Biodisponibilidade

         A biodisponibilidade de um fármaco refere-se à fração (expressa em percentual) de uma dada dose que atinge a circulação sistêmica. A biodisponibilidade é determinada pela velocidade e via de administração. Os fármacos administrados por via endovenosa geralmente apresentam biodisponibilidade de 100%, pois toda a dose aplicada atinge a circulação sistêmica. Quando a administração é feita por via oral, subcutânea ou intramuscular, a biodisponibilidade diminui. A furosemida, por exemplo, apresenta biodisponibilidade de 100% ao ser administrada por via endovenosa e de aproximadamente 50% quando fornecida por via oral. Por este motivo, muitos clínicos dobram a dose de furosemida ao submeterem um paciente à mudança da via endovenosa de administração do fármaco a para a via oral.

         A absorção do fármaco é um fator decisivo para a biodisponibilidade e pode estar alterada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes de idade mais avançada ou com diabetes melito, a absorção diminuída pode resultar de uma gastroparesia ou vômitos induzidos por uremia. Os pacientes com cirrose, disfunção renal ou insuficiência cardíaca congestiva comumente apresentam um edema de parede intestinal que pode comprometer a absorção do fármaco. Os fármacos que elevam o pH gástrico, como os quelantes de fosfato e bloqueadores de receptor H2, podem comprometer a absorção de fármacos administrados simultaneamente. A administração concomitante de alguns fármacos (p. ex., quelantes de fosfato contendo alumínio ou cálcio) com antibióticos ou suplementos contendo ferro pode resultar na formação de complexos insolúveis que limitam a absorção e lentificam a motilidade intestinal.

 

Volume de distribuição (VD)

         O VD de um agente farmacológico é derivado pela divisão da quantidade de fármaco presente no corpo pela concentração de fármaco presente no sangue. O VD, que não se refere a um compartimento anatômico específico, é um valor útil para calcular a dose necessária para que o fármaco atinja determinado nível sistêmico desejado. Existe uma correlação inversa entre a concentração sérica e o VD. Desta forma, as alterações ocorridas no volume de líquido extracelular podem afetar o VD. A contração do volume diminui o VD e aumenta a concentração sérica, particularmente de compostos hidrofílicos como os aminoglicosídeos. Uma elevação do volume de líquido extracelular resultante de edema ou ascite aumenta o VD e diminui a concentração sérica de compostos hidrofílicos.

 

Ligação a proteínas

         O plasma contém muitas proteínas que se ligam aos fármacos. Os compostos circulam tanto na forma ligada como na forma não ligada (livre), porém é a forma livre que sofre distribuição e apresenta atividade biológica. A concentração de determinado agente que está ligado a proteínas plasmáticas pode ser considerada um pool de armazenamento deste agente. Os efeitos das doenças sobre a ligação de fármacos são complexos. Entretanto, a insuficiência renal tende a diminuir a ligação proteica da maioria dos agentes. Esta constatação é verdadeira, em parte, porque os resíduos orgânicos circulantes se ligam às proteínas transportadoras e deslocam o agente farmacológico. Como resultado, uma maior concentração de agente passa a circular sob a forma livre (ativa). Como a maioria dos ensaios mede a concentração total de fármaco (isto é, níveis de fármaco na forma ligada e na forma livre), pode ser prudente em alguns casos (p. ex., um paciente sob tratamento com fenitoína) monitorar especificamente os níveis de fármaco livre, quando a janela terapêutica for estreita [Tabela 1].

 

Tabela 1. Compostos com ligação proteica diminuída em paciente urêmicos

Cefalosporinas

Fenitoína

Clofibrato

Primidona

Diazepam

Salicilato

Diazoxida

Sulfonamida

Furosemida

Teofilina

Morfina

Ácido valpróico

Penicilinas

Varfarina

Fenobarbital

 

 

Biotransformação

         O metabolismo, ou biotransformação, refere-se à conversão bioquímica de um fármaco que apresenta uma dada forma química em outro com forma química distinta. A maior parte da biotransformação ocorre no fígado, por meio das vias de metabolização hepática, incluindo a oxidação, redução, acetilação e hidrólise. O resultado é um metabólito hidrofílico mais polar, que é mais prontamente excretado. Muitos metabólitos farmacológicos são dotados de atividade farmacológica e dependem da excreção renal para serem eliminados do corpo. Também pode haver formação de metabólitos tóxicos dependentes de excreção renal [Tabela 2].

 

Tabela 2. Fármacos com metabólitos ativos ou tóxicos excretados pelos rins

Acebutolol

Imipramina

Alopurinol

Meperidina

Cefalosporinas

Metildopa

Clorpropamida

Nitrofurantoína

Clofibrato

Prednisona

Daunorrubicina

Procainamida

Diazepam

Propoxifeno

Digoxina

Rifampina

Doxorrubicina

Nitroprussiato de sódio

Enalapril

Succinilcolina

Flurazepam

Sulfonamidas

 

Abordagem gradual para ajuste de dosagem

         A literatura médica é rica em diretrizes para dosagem de fármacos em casos de pacientes com doença renal.3-6 A abordagem em 5 etapas, descrita a seguir, pode ser uma ferramenta útil para o clínico durante a iniciação, monitoramento e ajuste de dosagens de fármaco para pacientes com comprometimento renal. Conforme já mencionado, esta abordagem deve ser empregada como ponto de partida para os ajustes de dosagem, assim como deve ser monitorada atentamente e modificada com base no paciente individual [Figura 2].

 

 

 

Figura 2. Abordagem em etapas para ajuste de dosagem em casos de pacientes com insuficiência renal.

CCr = depuração da creatinina; DA = dose de ataque; PCI = peso corporal ideal; TFG = taxa de filtração glomerular.

 

Etapa 1: história médica e exame físico

         A obtenção da história do paciente e a realização de um exame físico constituem as primeiras etapas da determinação da necessidade de modificar a dosagem. A etiologia da disfunção renal deve ser determinada e definida, como aguda ou crônica, sempre que possível. É preciso estabelecer quais alergias ou intolerâncias farmacológicas o paciente apresenta. O clínico também deve averiguar as medicações (com e sem prescrição) em uso pelo paciente, a fim de identificar as nefrotoxinas e interações farmacológicas.7 O peso corporal ideal (PCI) deve ser calculado utilizando-se a seguinte fórmula:

 

PCI (homens): 50 kg + 2,3 kg para cada 2,5 cm acima de 152 cm

PCI (mulheres): 45,5 kg + 2,3 kg para cada 2,5 cm acima de 152 cm

 

         A condição do volume deve ser avaliada com frequência, pois as mudanças do volume de líquido extracelular alteram o VD de muitos fármacos. Por fim, as potenciais interações farmacológicas devem ser avaliadas, porque a disfunção hepática na presença de interações farmacológicas requer modificação da dosagem.

 

Etapa 2: avaliação da função renal

         A taxa de filtração glomerular (TFG) apresenta uma correlação estreita com a eliminação renal de fármacos e é útil na determinação dos ajustes de dosagem. Certos fármacos (p. ex., glicocorticoides e androgênios) aumentam a carga metabólica, intensificando a produção de creatinina ou ureia, ou de ambas. Outros fármacos, como a anfotericina B e o foscarnete, podem superar a capacidade renal de eliminação, aumentando a carga metabólica de ácido, magnésio álcali, potássio ou sódio. Os agentes anti-inflamatórios não hormonais (AINH) podem comprometer a capacidade renal de excretar água. Para manter o equilíbrio metabólico em pacientes com função renal diminuída, certos agentes devem ser evitados [Tabela 3].

 

Tabela 3. Agentes nefrotóxicos selecionados

Aciclovir

Aminoglicosídeos

Amfotericina B

Inibidores da ECA

Fármacos contra o câncer: cisplatina, ifosfamida

Cocaína

Ciclosporina

Foscarnete

AINH

Meio de radiocontraste

AINH = anti-inflamatórios não hormonais; ECA = enzima conversora de angiotensina.

 

Tabela 4. Interferência farmacológica em testes de função renal

 

Fármaco

Teste e mecanismo de interferência

Creatinina aumentada

Ácido ascórbico

Elevação da concentração total de cromogênico

Levodopa

Metildopa

Interferência no método do autoanalisador

Aspirina

Cimetidina

Trimetoprima

Bloqueio da secreção tubular de creatinina

Cefotetano

Cefoxitina

Interferência na reação de Jaffé

Ureia aumentada

Acetaminofeno

Aminofilina

Ácido ascórbico

Salicilatos

Interferência no método não enzimático

Metildopa

Interferência no método do fosfotungstato

Levodopa

Interferência no método do autoanalisador

 

         Diversos agentes farmacológicos podem afetar os marcadores laboratoriais da função renal [Tabela 4]. Exemplificando, existem fármacos capazes de elevar a concentração sérica de creatinina, seja interferindo no ensaio de cromogênico ou inibindo a secreção tubular renal de creatinina. Estes valores altos podem confundir um clínico inexperiente. De modo semelhante, alguns agentes podem causar elevação da concentração de ureia no sangue ao interferirem no ensaio utilizado. Os valores de uréia e creatinina, na melhor das hipóteses, atuam como marcadores brutos da função renal. Mesmo assim, pode ser necessário interromper temporariamente a medicação agressora diante de uma elevação inesperada da creatinina ou uréia. A fórmula de Cockcroft e Gault é amplamente utilizada para calcular a depuração da creatinina (CCr), que, por sua vez, é tradicionalmente empregada na estimativa aproximada da TFG.8 A fórmula de Cockcroft e Gault incorpora as variáveis de idade (anos), PCI (kg) e creatinina (mg/dL), podendo ser utilizada para calcular a CCr (mL/min):

 

CCr* = [(140 – idade) X PCI]/(72 x creatinina)

*Para mulheres, o resultado deve ser multiplicado por 0,85.

 

         É importante lembrar que a CCr superestima a filtração glomerular. Para fins de ajuste de dosagem, é preciso considerar que os pacientes com insuficiência renal aguda têm CCr inferior a 10 mL/min.

         O iohexol, um novo marcador da TFG, atualmente é utilizado tanto na pesquisa como na clínica para medir a função renal sem expor o paciente a materiais radiomarcados.9,10 O estudo Modifica­tion of Diet in Renal Disease (MDRD) descreveu uma nova fórmula para estimar a função renal.11,12 Esta fórmula aproxima a TFG, em vez da CCr, e consequentemente pode ser uma estimativa mais acurada da função renal. Os fatores que contribuem para a maior acurácia desta fórmula incluem o uso de um ensaio de creatinina (isto é, reação da cinética do picrato alcalino), que está menos sujeito à interferência de artefatos; predição da TFG com base em uma ampla gama de valores, incluindo as variáveis de etnia e concentração sérica de albumina; e independência de coletas de urina em horários determinados. A equação do estudo MDRD é a seguinte:

 

TFG = 170 x [creatinina] – 0,999 x [idade] – 0,176 x [0,762 (mulheres)] x [1,180 (paciente afrodescendente)] x [uréia/2,14] – 0,170 x [albumina] – 0,318

 

         Em geral, a equação de Cockcroft e Gault fornece estimativas mais altas da TFG para pacientes mais jovens e estimativas mais baixas para pacientes de idade mais avançada (p. ex., com mais de 70 anos), em comparação às estimativas calculadas utilizando-se a fórmula simplificada do MDRD. Ambos os métodos são sensíveis e úteis para fins de ajuste farmacológico em casos de pacientes com doença renal crônica. Entretanto, é preciso notar que a acurácia da fórmula do MDRD para pacientes que vivem fora dos Estados Unidos ainda não foi validada.

 

Etapa 3: determinação da dose de ataque (DA)

         A meia-vida de muitos fármacos pode ser significativamente prolongada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes cuja função renal é normal, as concentrações de fármaco em estado estável, que garantem a eficácia terapêutica, são alcançadas após cerca de 3,3 meias-vidas. Nos pacientes com insuficiência renal pode haver um aumento significativo do tempo necessário para que os níveis de fármacos em estado estável sejam atingidos, a menos que uma dose de carga (DA) seja fornecida. Os pacientes com insuficiência renal geralmente recebem a mesma DA que os pacientes com função renal normal. Esta estratégia resulta em uma rápida dose terapêutica. Os pacientes com insuficiência renal que usam digoxina, todavia, devem receber apenas 50 a 75% da DA habitual, porque o VD da digoxina é amplamente reduzido na insuficiência renal.

         A DA é calculada utilizando-se a fórmula descrita a seguir, em que o VD é dado em L/kg; o PCI é fornecido em kg; e [Cp] é a concentração plasmática desejada, expressa em mg/L:

 

DC = VD x PCI x [Cp]

 

Etapa 4: determinação da dose de manutenção

         A dosagem de manutenção para pacientes com insuficiência renal pode ser ajustada por 2 métodos. Um deles é o método do prolongamento do intervalo da dosagem; o outro é o da redução da dosagem. O aumento do intervalo de dosagem para corresponder ao grau de comprometimento renal pode ser determinado pela seguinte fórmula:

 

Intervalo de dosagem = [(CCr normal) x (intervalo normal)]/(CCr do paciente)

 

         Como alternativa, a dose pode ser reduzida de modo proporcional ao grau de comprometimento renal apresentado pelo paciente, ao mesmo tempo que o intervalo de dosagem permanece inalterado, utilizando-se a seguinte fórmula:

 

Dose de manutenção = (CCr do paciente x dose normal)/(CCr normal)

 

         O 1º método, que implica na extensão do intervalo de dosagem, permite alcançar concentrações de pico adequadas, mas pode apresentar certo grau de risco de níveis de vale subterapêuticos. O 2º método, que envolve redução de dosagem, pode proporcionar níveis de fármaco mais constantes e, todavia, aumenta o risco de toxicidade decorrente de concentrações plasmáticas de vale mais altas.

 

Etapa 5: monitoramento dos níveis de fármaco

         Variar a dose ou o intervalo de dosagem não necessariamente confere proteção contra a toxicidade farmacológica. Por este motivo, é importante monitorar os níveis de fármaco em pacientes com comprometimento renal. Para interpretar corretamente as concentrações de fármaco, é importante saber exatamente a dose fornecida, a via de administração, o tempo decorrido desde que a administração da última dose e a meia-vida do fármaco em particular. Os níveis de pico, que representam a maior concentração de fármaco alcançada após a distribuição rápida inicial, podem ser utilizados para prever a eficácia do fármaco. Os níveis de vale, que são obtidos imediatamente antes da administração da dose seguinte, representam a menor concentração sérica do fármaco. Os níveis de vale de um fármaco geralmente são utilizados como marcadores de toxicidade farmacológica.

         O monitoramento dos níveis de fármaco pode ser caro e nem sempre está disponível. Para algumas classes de fármaco, como os aminoglicosídeos, o monitoramento dos níveis de fármaco nem sempre diminui a incidência de toxicidade. Isto se deve à fraca correlação existente entre os níveis séricos e a captação de fármaco em certos tecidos, como a orelha interna e o córtex renal. A interpretação dos níveis de fármaco deve ser acoplada à avaliação clínica em curso do paciente, mesmo quando os níveis de fármaco são mantidos dentro da faixa terapêutica estabelecida. Por exemplo, o paciente com acidose metabólica ou hipocalemia pode apresentar intoxicação pela digoxina, mesmo em níveis séricos terapêuticos.13 O monitoramento de rotina de numerosos fármacos é recomendado para pacientes com insuficiência renal [Tabela 5].

 

Tabela 5. Fármacos monitorados de modo rotineiro em pacientes com insuficiência renal

Fármaco

Dose

Meia-vida (horas)

Comentários

Aminoglicosídeos (dosagem convencional) Gentamicina, Tobramicina

Amicacina

Vale: 0,5 a 2 mg/L

Pico: 5 a 8 mg/L

Pico: 20 a 30 mg/L

Vale: < 10 mg/L

Vale: imediatamente antes da dose

Pico: 30 min após uma infusão de 30 a 45 min

Verificar o pico e o vale com a administração da 3ª dose; no caso dos fármacos administrados em < 72 horas, a determinação dos níveis é desnecessária; repetir a medida dos níveis semanalmente ou se houver alteração da função renal

Aminoglicosídeos (dosagem de 24 horas)

Gentamicina, Tobramicina Amicacina

0,5 a 3 mg/L

Obter os níveis aleatórios de fármaco em 12 horas após a administração da dose

Determinar os níveis após a administração da 2ª dose; repetir a medida dos níveis após 1 semana ou se houver alteração da função renal

Carbamazepina

4 a 12 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da dose

Checar os níveis em 2 a 4 dias após a administração da 1ª dose e após cada ajuste de dosagem

Ciclosporina

150 a 400 ng/mL

Vale: imediatamente antes da dose

Checar os níveis todos os dias durante a 1ª semana e, subsequentemente, toda semana

Digoxina

0,8 a 2 ng/mL

12 horas após a administração da dose de manutenção

Checar os níveis em 5 a 7 dias após a administração da 1ª dose em pacientes com função renal e hepática normais; em pacientes anéfricos, checar após 15 a 20 dias

Lidocaína

1 a 5 mcg/mL

8 horas após a infusão IV ser iniciada ou alterada

 

Lítio

Aguda: 0,8 a 1,2 mmol/L

Crônica: 0,6 a 0,8 mmol/L

Vale: antes da administração da dose matinal e em pelo menos 12 horas após a administração da última dose

 

Fenobarbital

15 a 40 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da dose

Checar os níveis em 2 semanas após a 1ª dose e, subsequentemente, após cada ajuste de dosagem; acompanhar os níveis em 1 a 2 meses

Fenitoína (fenitoína livre)

10 a 20 mcg/mL 1 a 2 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da dose

Checar os níveis em 5 a 7 dias após a administração da 1ª dose e, subsequentemente, após cada ajuste de dosagem

Procainamida NAPA (N-acetilprocainamida), um metabólito da procainamida

4 a 10 mcg/mL

10 a 30 mcg/mL

Vale: 4 mcg/mL Pico: 8 mcg/mL

 

Vale: imediatamente antes da administração da próxima dose ou em 12 a 18 horas após iniciar ou alterar uma infusão; coletar amostra contendo procainamida

Quinidina

1 a 5 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da próxima dose

 

Sirolimo

10 a 20 ng/dl

Vale: imediatamente antes da próxima dose

 

Tacrolimo (FK-506)

10 a 15 ng/mL

Vale: imediatamente antes da próxima dose

Todos os dias durante a 1ª semana e, subsequentemente, toda semana

Teofilina VO ou aminofilina IV

15 a 20 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da próxima dose

 

Ácido valproico (divalproato de sódio)

40 a 100 mcg/mL

Vale: imediatamente antes da próxima dose

Checar os níveis em 2 a 4 dias após a 1ª dose e após cada ajuste de dosagem

Vancomicina

Vale: 10 a 15 mg/L (no caso de infecções graves alguns recomendam 15 a 20 mg/dL)

Pico: 25 a 40 mg/L

Vale: imediatamente antes da administração da dose

Pico: 60 min após uma infusão de 60 min

Checar os níveis de vale antes da administração da 4ª ou 5ª dose e, subsequentemente, a cada ajuste de dosagem; para terapias com duração < 72 horas, não é preciso checar os níveis; repetir a medida dos níveis se houver alteração da função renal

IV = via endovenosa; VO = via oral.

 

Diálise e depuração do fármaco

         Os pacientes sob terapia com diálise requerem atenção com relação ao esquema de administração de fármacos. Estes pacientes podem necessitar de uma dosagem suplementar de agentes que sejam substancialmente depurados por diálise. Em geral, sempre que possível, as doses programadas devem ser fornecidas após a conclusão do tratamento de diálise. Se este esquema não for viável e a terapia de diálise sabidamente aumentar a depuração corporal total em cerca de 30% ou mais, a dosagem suplementar pode ser indicada.

         O peso molecular, a extensão da ligação proteica e a hidrossolubilidade de um composto representam os determinantes primários da dialisabilidade (p. ex., [< 500 Da] moléculas de fármacos pequenas, livres e hidrofílicas são prontamente depuradas). As outras propriedades farmacológicas que afetam a depuração por diálise são a carga iônica do fármaco, o VD, a excreção não renal e a separação dos eritrócitos. As propriedades do dialisado (p. ex., velocidade de fluxo, temperatura, composição de soluto, pH e volume [em pacientes sob diálise peritoneal]) e da membrana de diálise (p. ex., velocidade de fluxo, tamanho do poro e área de superfície) também afetam a depuração do fármaco.

         Taxas de CCr de até 20 a 30 mL/min atualmente são alcançadas com o uso de terapias de reposição renal contínuas (TRRC), como a hemofiltração venovenosa contínua e a hemofiltração arteriovenosa contínua. As TRRC são amplamente utilizadas nas unidades de terapia intensiva médicas e cirúrgicas. Durante a TRRC, os solutos e agentes farmacológicos são removidos por transporte convectivo. A menos que estejam ligados a proteínas, os solutos e fármacos dissolvidos na água plasmática atravessam a membrana de diálise, de modo que a concentração de fármaco no ultrafiltrado se iguala à concentração plasmática multiplicada pelo percentual de fármaco livre. Os agentes farmacológicos também podem ser removidos em excesso do corpo, via ligação membrana-fármaco. Como existem poucos dados sobre a remoção de fármacos e o ajuste de dosagem durante a TRRC, torna-se necessário monitorar atentamente a condição clínica do paciente e os níveis de fármaco.

 

Considerações farmacológicas específicas

         Os pacientes com diabetes melito ou insuficiência cardíaca e doença renal crônica apresentam risco aumentado de disfunção renal após a exposição às nefrotoxinas [Tabela 3] que estes indivíduos podem receber como parte do tratamento-padrão. Um exemplo são os numerosos pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos (p. ex., pielografia endovenosa, angiografia ou tomografia computadorizada) que recebem contrastes iodados. Os agentes de contraste, incluindo os novos contrastes não aniônicos, são prontamente excretados pelos rins e podem produzir aumentos agudos da uréia e da creatinina. O uso de fármacos AINH e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) pode causar azotemia pré-renal e resultar em lesão renal adicional. Os pacientes com comorbidade requerem atenção especial, a fim de maximizar a terapia farmacológica e evitar a toxicidade.

         Os pacientes com insuficiência renal requerem monitoramento estreito, não só dos níveis de fármaco como também de seu curso clínico. As estratégias de ajuste de dosagem devem incluir reduções da TFG, monitoramento dos níveis de fármaco e consideração atenta dos numerosos parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos que afetam a terapia farmacológica em casos de pacientes com função renal comprometida. No apêndice deste capítulo foram empreendidos todos os esforços possíveis no sentido de fornecer os dados mais recentes sobre a dosagem de fármacos na doença renal crônica, de acordo com as recomendações de dosagens existentes. Mesmo assim, as circunstâncias clínicas de um paciente, individualmente, as comorbidades e as interações fármaco-fármaco devem ser consideradas para evitar a toxicidade farmacológica e garantir os benefícios terapêuticos de cada agente.

 

Referências

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2.        Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, et al: Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA 286:2839, 2001

3.        Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM: Principles of Drug Usage in Dialysis Patients. Dialysis Therapy, 3rd ed. Nissenson AR, Fine RN, Eds. Hanley & Belfus, Philadelphia, 2002, p 435

4.        Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM: Drug dosage in renal failure. Clinical Nephrotixins: Renal Injury from Drugs and Chemicals, 2nd ed, DeBroe ME, Porter GA, Bennett WM, Verpooten GA. Eds. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands, 2003, p 667

5.        Olyaei A, deMattos AM, Bennett WM: Drug usage in dialysis patients. Clinical Dial­ysis. Eds. Nissenson, Fine, McGraw-Hill, New York, 2005, p 891

6.        Olyaei AJ, Bennett WM: Drug dosing in dialysis and renal failure. Comprehensive Clinical Nephrology, Fehally J, Johnson RJ, Floege J, Eds. Mosby, London, 2007 (in press)

7.        Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM: Drug-drug interactions and most commonly used drugs in renal transplant recipients. Medical Management of Kidney Transplanta­tion. Weir MR, Ed. Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2004, p 512

8.        Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31, 1976

9.        Gaspari F, Perico N, Remuzzi G: Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertens 7:675, 1998

10.    Swan SK, Halstenson CE, Kasiske BL, et al: Determination of residual renal function with iohexol clearance in hemodialysis patients. Kidney Int 49:232, 1996

11.    Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461, 1999

12.    Levey AS, Coresh J, Greene T, et al: Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtra­tion rate. Ann Intern Med 145:247, 2006.

13.    Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM: Drug-induced renal dysfunction in diabetes patients. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. Harold Lebowitz, Ed. McGraw-Hill, New York, 2003, p 358.

 

Apêndice A: Terapia farmacológica na doença renal

         As diversas categorias de fármacos aparecem na seguinte ordem:

 

1.        Agentes antibacterianos

2.        Agentes antifúngicos

3.        Agentes antivirais

4.        Agentes analgésicos

5.        Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares

6.        Agentes endócrinos e metabólicos

7.        Agentes gastrintestinais

8.        Agentes neurológicos e anticonvulsivos

9.        Agentes reumatológicos

10.    Agentes sedativos

11.    Agentes antiparkinsonianos

12.    Agentes antipsicóticos

13.    Agentes corticosteroides

14.    Agentes anticoagulantes

 

Agentes antibacterianos

Fármaco

Dosagem normal

Percentual de fármaco excretado por via renal

Ajuste de dose para insuficiência renal

TFG > 50 mL/min

TFG 10 a 50 mL/min

TFG < 10 mL/min

Aminoglicosídeos

Estreptomicina

7,5 mg/kg a cada 12 horas (1 g a cada 24 horas para TB)

60%

A cada 24 horas

A cada 24 a 72 horas

A cada 72 a 96 horas

Canamicina

7,5 mg/kg a cada 8 horas

50 a 90%

60 a 90% a cada 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas

30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas

20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas

Gentamicina

1,7 mg/kg a cada 8 horas

95%

60 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas

30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas

20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas

Tobramicina

1,7 mg/kg a cada 8 horas

95%

60 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas

30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas

20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas

Netilmicina

2 mg/kg a cada 8 horas

95%

50 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas

20 a 60% a cada 12 horas; 100% a cada 24 a 48 horas

10 a 20% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas

Amicacina

7,5 mg/kg a cada 12 horas

95%

60 a 90% a cada 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas

30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas

20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas

Cefalosporinas (oral)

Cefaclor

250 a 500 mg a cada 8 horas

70%

100%

100%

50%

Cefadroxil

500 mg to 1 g a cada 12 horas

80%

100%

100%

50%

Cefixima

200 a 400 mg a cada 12 horas

85%

100%

100%

50%

Cefpodoxima

200 mg a cada 12 horas

30%

100%

100%

100%

Ceftibuteno

400 mg a cada 24 horas

70%

100%

100%

50%

Cefuroxima axetil

250 a 500 mg a cada 8 horas

90%

100%

100%

100%

Cefalexina

250 a 500 mg a cada 8 horas

95%

100%

100%

100%

Cefradina

250 a 500 mg a cada 8 horas

100%

100%

100%

50%

Cefalosporinas (IV)

Cefamandol

1 a 2 g IV a cada 6 a 8 horas

100%

A cada 6 horas

A cada 8 horas

A cada 12 horas

Cefazolina

1 a 2 g IV a cada 8 horas

80%

A cada 8 horas

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

Cefepima

1 a 2 g IV a cada 8 horas

85%

A cada 8 a 12 horas

A cada 12 horas

A cada 24 horas

Cefmetazol

1 a 2 g IV a cada 8 horas

85%

A cada 8 horas

A cada 12 horas

A cada 24 horas

Cefoperazona

1 a 2 g IV a cada 12 horas

20%

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Cefotaxima

1 a 2 g IV a cada 6 a 8 horas

60%

A cada 8 horas

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

Cefotetano

1 a 2 g IV a cada 12 horas

75%

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

A cada 24 horas

Cefoxitina

1 a 2 g IV a cada 6 horas

80%

A cada 6 horas

A cada 8 a 12 horas

A cada 12 horas

Ceftazidima

1 a 2 g IV a cada 8 horas

70%

A cada 8 horas

A cada 12 horas

A cada 24 horas

Ceftriaxona

1 a 2 g IV a cada 24 horas

50%

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Dosar após a diálise

Cefuroxima sódio

0,75 a 1,5 g IV a cada 8 horas

90%

A cada 8 horas

A cada 8 a 12 horas

A cada 12 a 24 horas

Clindamicina

150 a 450 mg a cada 8 horas

10%

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Imipenem-cilastatina

250 a 500 mg IV a cada 6 horas

50%

500 mg a cada 8 horas

250 a 500 mg a cada 8 a 12 horas

250 mg a cada 12 horas

Macrolídeos

Azitromicina

250 a 500 mg a cada 24 horas

6%

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Claritromicina

500 mg a cada 12 horas

20%

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

Ajuste renal desnecessário

AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.

IV = via endovenosa.

 

Comentários

Método de ajuste de dosagem

Hemodiálise

Diálise peritoneal ambulatorial contínua

Hemofiltração venovenosa contínua

Toxicidade do grupo: todos os agentes deste grupo são nefrotóxicos e ototóxicos. A ototoxicidade é pior em pacientes hiperbilirrubinêmicos. Medir os níveis para determinar a eficácia e a toxicidade. A absorção peritoneal aumenta na presença de inflamação. O VD aumenta com o edema, obesidade e ascite

Pode ser menos nefrotóxico do que os outros membros da classe

Metade da dose normal após a diálise

20 a 40 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis

Evitar a dose diária para pacientes com CCr < 30 a 40 mL/min, insuficiência renal aguda ou níveis incertos de função renal

Metade da dose normal após a diálise

15 a 20 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis

O tratamento concomitante com penicilina pode resultar em níveis subterapêuticos de aminoglicosídeos.

Pico: 6 a 8; vale: < 2

Metade da dose normal após a diálise

3 a 4 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis

O tratamento concomitante com penicilina pode resultar em níveis subterapêuticos de aminoglicosídeos.

Pico: 6 a 8; vale: < 2

Metade da dose normal após a diálise

3 a 4 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min, medir os níveis

Pode ser menos ototóxico do que os outros membros da classe.

Pico: 6 a 8; vale: < 2

Metade da dose normal após a diálise

3 a 4 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis

Monitorar os níveis.

Pico: 20 a 30; vale: < 5

Metade da dose normal após a diálise

15 a 20 mg/L/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis

Efeitos adversos: anormalidades de coagulação, elevação transiente da BUN, erupções e síndrome da doença do soro

Toxicidade do grupo

250 mg após a diálise

250 mg a cada 8 a 12 horas

Sem dados

Toxicidade do grupo

0,5 a 1 g após a diálise

0,5 g/dia

Sem dados

Toxicidade do grupo

300 mg após a diálise

200 mg/dia

Não recomendado

Toxicidade do grupo

200 mg após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Toxicidade do grupo

300 mg após a diálise

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Mal absorvido em presença de bloqueadores H2; mais bem-absorvido com os alimentos

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Nefrite intersticial alérgica em raros casos; bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Nefrite intersticial alérgica em raros casos; bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Toxicidade do grupo: anormalidades de coagulação, elevação transiente da BUN, erupções e síndrome da doença do soro

Toxicidade do grupo

0,5 a 1 g após a diálise

0,5 a 1 g a cada 12 horas

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

0,5 a 1 g após a diálise

0,5 g a cada 12 horas

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

1 g após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Não recomendado

Toxicidade do grupo

Dose após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Deslocado da proteína pela bilirrubina; pode prolongar o tempo de protrombina; diminuir a dose em 50% para pacientes com icterícia

1 g após a diálise

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Toxicidade do grupo

1 g após a diálise

1 g/dia

1 g a cada 12 horas

Toxicidade do grupo

1 g após a diálise

1 g/dia

750 mg a cada 12 horas

Pode produzir falso aumento dos níveis séricos de creatinina ao interferir no ensaio

1 g após a diálise

1 g/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

1 g após a diálise

0,5 g/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Dosar após a diálise

750 mg a cada 12 horas

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar nefrite intersticial alérgica em raros casos; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

1 g a cada 12 horas

Aumento dos níveis de CSA/T

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Produz convulsões em pacientes com DRET; a depuração não renal em pacientes com insuficiência renal aguda é menor do que na insuficiência renal crônica; administrar com cilastatina para prevenir a nefrotoxicidade do metabólito renal

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Sem interações fármaco-fármaco com CSA/T

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.

CCr = depuração da creatinina; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal.

 

Agentes antibacterianos (continuação)

Fármaco

Dosagem normal

Percentual de fármaco excretado por via renal

Ajuste de dose para insuficiência renal

TFG > 50 mL/min

TFG 10 a 50 mL/min

TFG < 10 mL/min

Diritromicina

500 mg a cada 24 horas

 

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Eritromicina

250 a 500 mg a cada 8 horas

15%

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Meropenem

1 g IV a cada 8 horas

65%

1 g a cada 8 horas

0,5 a 1 g a cada 12 horas

0,5 a 1 g a cada 24 horas

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Metronidazol

500 mg IV a cada 6 horas

20%

 

 

 

Penicilinas (oral)

Amoxicilina

500 mg a cada 8 horas

60%

100%

100%

50 a 75%

Ampicilina

500 mg a cada 6 horas

60%

100%

100%

50 a 75%

Dicloxacilina

250 a 500 mg a cada 6 horas

50%

100%

100%

50 a 75%

Penicilina V

250 a 500 mg a cada 6 horas

70%

100%

100%

50 a 75%

Penicilinas (IV)

Ampicilina

1 a 2 g IV a cada 6 horas

60%

A cada 6 horas

A cada 8 horas

A cada 12 horas

Nafcilina

1 a 2 g IV a cada 4 horas

35%

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Penicilina G

2 a 3 milhões de unidades, IV a cada 4 horas

70%

A cada 4 a 6 horas

A cada 6 horas

A cada 8 horas

Piperacilina

3 a 4 g IV a cada 4 a 6 horas

 

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Ticarcilina/clavulanato

3,1 g IV a cada 4 a 6 horas

85%

1 a 2 g a cada 4 horas

1 a 2 g a cada 8 horas

1 a 2 g a cada 12 horas

Piperacilina/tazobactama

3.375 g, IV a cada 6 a 8 horas

75 a 90%

A cada 4 a 6 horas

A cada 6 a 8 horas

A cada 8 horas

Pentamidina

4 mg/kg/dia

5%

A cada 24 horas

A cada 24 horas

A cada 48 horas

Quinolonas

Cinoxacina

500 mg a cada 12 horas

55%

100%

50%

Evitar

Fleroxacina

400 mg a cada 12 horas

70%

100%

50 a 75%

50%

Ciprofloxacina

200 a 400 mg IV a cada 24 horas

60%

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

A cada 24 horas

Lomefloxacina

400 mg a cada 24 horas

76%

100%

200 a 400 mg a cada 48 horas

50%

Levofloxacina

500 mg a cada 24 horas

70%

A cada 12 horas

250 mg a cada 12 horas

250 mg a cada 12 horas

Moxifloxacina

400 mg a cada 24 horas

20%

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Ácido nalidíxico

1 g a cada 6 horas

Alto

100%

 Evitar

 Evitar

Norfloxacina

400 mg a cada 12 horas

30%

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

A cada 24 horas

Ofloxacina

200 a 400 mg a cada 12 horas

70%

A cada 12 horas

A cada 12 a 24 horas

A cada 24 horas

Pefloxacina

400 mg a cada 24 horas

11%

100%

100%

100%

Sparfloxacina

400 mg a cada 24 horas

10%

100%

50 a 75%

50% a cada 48 horas

Trovafloxacina

200 a 300 mg a cada 12 horas

10%

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Pentamidina

4 mg/kg/dia

5%

A cada 24 horas

A cada 24 horas

A cada 48 horas

Rifampina

300 a 600 mg

20%

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

Sem ajuste renal

 

Trimetoprima- sulfametoxazol

800/160 mg a cada 12 horas

70%

A cada 12 horas

A cada 18 horas

A cada 24 horas

AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.

IV = via endovenosa.

 

Comentários

Método de ajuste de dosagem

Hemodiálise

Diálise peritoneal ambulatorial contínua

Hemofiltração venovenosa contínua

Hidrolisado não enzimaticamente no composto ativo eritromicilamina

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Aumentar os níveis de CSA/T; evitar usar em pacientes transplantados

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Neuropatia periférica; reação do dissulfiram com bebidas alcoólicas; aumentar a frequência dos testes de função hepática (1%)

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo: pode causar anormalidades hemorrágicas, hipersensibilidade, convulsões

Toxicidade do grupo

Dosar após a diálise

250 mg a cada 12 horas

Sem dados

Toxicidade do grupo

Dosar após a diálise

250 mg a cada 12 horas

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados

Toxicidade do grupo

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Dosar após a diálise

250 mg a cada 12 horas

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Nenhum

Nenhum

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Efeitos adversos: convulsões, reações proteicas urinárias falso-positivas; o limite superior da dose é 6 milhões de unidades/dia em casos de DRET

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Sódio elevado, conteúdo de 1,9 mEq/g

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade específica: sódio, 5,2 mEq/g

3 g após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade específica: sódio, 1,9 mEq/g

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

A inalação pode causar broncoespasmo; a administração por via IV pode causar hipotensão, hipoglicemia e nefrotoxicidade

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Toxicidade do grupo: os agentes pertencentes a este grupo são mal absorvidos em presença de magnésio, cálcio, alumínio e ferro; fotossensibilidade, alimentos, derivados do leite e alimentação por tubo também podem comprometer a absorção; o metabolismo da teofilina é comprometido; o tratamento da peritonite associada à DPAC pode requerer doses orais maiores

Toxicidade do grupo

Evitar

Evitar

Evitar

Toxicidade do grupo

Dosar para TFG < 10 mL/min

400 mg/dia

NA

Absorção precária em presença de antiácidos, sucralfato e ligadores de fosfato; diminui os níveis de fenitoína; a dose IV corresponde a 1/3 da dose oral

250 mg a cada 12 horas (200 mg, se IV)

250 mg a cada 8 horas (200 mg, se IV)

200 mg IV a cada 12 horas

Toxicidade do grupo

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

L-isômero da ofloxacina: parece apresentar farmacocinética e toxicidades semelhantes

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

Sem dados

Sem dados

Sem dados

Toxicidade do grupo

Evitar

Evitar

Sem dados

Toxicidade do grupo

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Toxicidade do grupo

100 a 200 mg após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

300 mg/dia

Excelente movimentação transperitoneal bidirecional

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Toxicidade do grupo

Sem dados

Sem dados

Sem dados

A inalação pode causar broncoespasmo; a administração por via IV pode causar hipotensão, hipoglicemia e nefrotoxicidade

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Numerosas interações farmacológicas; diminuir os níveis de CSA/T

Sem dados: sem necessidade de alteração

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

Pode causar hipercalemia; aumentar os níveis séricos de creatinina

Dosar após a diálise

A cada 24 horas

A cada 18 horas

AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; TB = tuberculose; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.

CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; IV = via endovenosa.

 

Agentes antibacterianos (continuação)

Fármaco

Dosagem normal

Percentual de fármaco excretado por via renal

Ajuste de dose para insuficiência renal

TFG > 50 mL/min

TFG 10 a 50 mL/min

TFG < 10 mL/min

Vancomicina (oral)

125 a 250 mg a cada 8 horas

0%

100%

100%

100%

Vancomicina (IV)

1 g IV a cada 12 horas

90%

A cada 12 horas

A cada 24 a 36 horas

A cada 48 a 72 horas

Agentes antifúngicos

Amfotericina B

0,5 a 1,5 mg/kg/dia

< 1%

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Amfotec

4 a 6 mg/kg/dia

< 1%

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Abelcet

5 mg/kg/dia

< 1%

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

anfotericina lipossomal

3 a 5 mg/kg/dia

< 1%

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Sem necessidade de ajuste renal

Fluconazol

200 a 800 mg IV a cada 24 horas

70%

100%

100%

50%

Flucitosina

37,5 mg/kg

90%

A cada 12 horas

A cada 16 horas

A cada 24 horas

Griseofulvina

125 a 250 mg a cada 6 horas

1%

100%

100%

100%

Itraconazol

200 mg a cada 12 horas

35%

100%

100%

50%

Cetoconazol

200 a 400 mg a cada 24 horas

15%

100%

100%

100%

Miconazol

1.200 a 3.600 mg/dia

1%

100%

100%

100%

Terbinafina

250 mg a cada 24 horas

> 1%

100%

100%

100%

Agentes antivirais

Aciclovir

200 a 800 mg, 5 x/dia

50%

100%

100%

50%

Amantadina

100 a 200 mg a cada 12 horas

90%

100%

50%

25%

Cidofovir

5 mg/kg/semana x 2 (indução); 5 mg/kg a cada 2 semanas

90%

100%

Sem dados: evitar

Sem dados: evitar

Delavirdina

400 mg a cada 8 horas

5%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Didanosina

200 mg a cada 12 horas

40 a 69%

A cada 12 horas

A cada 24 horas

50% a cada 24 horas

 

(125 mg se < 60 kg)

 

 

 

 

Famciclovir

250 a 500 mg VO, a cada 8 a 12 horas

60%

A cada 8 horas

A cada 12 horas

A cada 24 horas

Foscarnete

40 a 80 mg IV a cada 8 horas

85%

40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr

40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr

40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr

Ganciclovir (oral)

1.000 mg a cada 8 horas

95%

1.000 mg a cada 8 horas

1.000 mg a cada 8 horas

1.000 mg a cada 24 horas

Ganciclovir (IV)

5 mg/kg a cada 12 horas

95%

A cada 12 horas

A cada 24 horas

2,5 mg/kg/dia

Indinavir

800 mg a cada 8 horas

10%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Lamivudina

150 mg, 2 x/dia

80%

A cada 12 horas

A cada 24 horas

50 mg a cada 24 horas

Nelfinavir

750 mg a cada 8 horas

Sem dados

Sem dados

Sem dados

Sem dados

Nevirapina

200 mg a cada 24 horas durante 14 dias

< 3%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Ribavirina

500 a 600 mg a cada 12 horas

30%

100%

100%

50%

Rifabutina

300 mg a cada 24 horas

5 a 10%

100%

100%

100%

Rimantadina

100 mg a cada 12 horas

25%

100%

100%

50%

Ritonavir

600 mg a cada 12 horas

3.50%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Sem dados: 100%

Zalcitabina

0,75 mg a cada 8 horas

75%

100%

A cada 12 horas

A cada 24 horas

Zidovudina

200 mg a cada 8 horas ou 300 mg
a cada 12 horas

8 a 25%

100%

100%

100 mg a cada 8 horas

AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; CSA = ciclosporina A; TVP = trombose venosa profunda; DRET = doença renal em estágio terminal.

IV = via endovenosa; TFG = taxa de filtração glomerular; VO = via oral.

 

Comentários

Método de ajuste de dosagem

Hemodiálise

Diálise peritoneal ambulatorial contínua

Hemofiltração venovenosa contínua

A vancomicina oral é indicada apenas para o tratamento das infecções causadas por Clostridium difficile

100%

100%

100%

Nefrotóxico, ototóxico; pode prolongar o efeito de bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares.

Pico: 10; vale: 5 a 10

500 mg a cada 12 a 24 horas

1 g a cada 24 a 96 horas

500 mg a cada 12 horas

Nefrotóxico; pode causar reações relacionadas à infusão; fornecer 250 mL de salina normal antes de cada dose

A cada 24 horas

A cada 24 horas

A cada 24 a 36 horas

Aumentar os níveis de CSA/T

200 mg após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Disfunção hepática; a supressão da medula óssea é mais comum em pacientes azotêmicos; aumentar os níveis de CSA/T

Dosar após a diálise

0,5 a 1 g/dia

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Aumentar os níveis de CSA/T

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Absorção oral precária; aumentar os níveis de CSA/T

100 mg a cada 12 a 24 horas

100 mg a cada 12 a 24 horas

100 mg a cada 12 a 24 horas

Hepatotóxico; aumentar os níveis de CSA/T

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Aumentar os níveis de CSA/T.

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Pode causar ICC

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Absorção precária; nefrotoxicidade na DRET; a preparação IV pode causar insuficiência renal se for injetada rapidamente

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

3,5 mg/kg/dia

 

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Nefrotoxicidade dose-limitante e acompanhada de proteinúria, glicosúria, insuficiência renal; nefrotoxicidade e depuração renal diminuída pela coadministração de probenecida

Sem dados: evitar

Sem dados: evitar

Sem dados: evitar

 

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Efeitos adversos: pancreatite

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

Para VZV: 500 mg VO, a cada 8 horas; para HSV: 250 VO, a cada 12 horas, metabolizado no composto ativo penciclovir

Dosar após a diálise

Sem dados

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Nefrotóxico, neurotóxico; seus efeitos adversos são a hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

O ganciclovir oral deve ser usado apenas na prevenção da infecção pelo CMV; usar sempre o ganciclovir IV no tratamento da infecção pelo CMV

Sem dados: dosar após a diálise

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Efeitos adversos: granulocitopenia e trombocitopenia

Dosar após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

2,5 mg/kg/dia

Efeitos adversos: nefrolitíase e insuficiência renal aguda decorrente de cristalúria ou nefrite tubulointersticial

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados

Para a infecção por HBV

Dosar após a diálise

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

 

Sem dados

Sem dados

Sem dados

Pode ser parcialmente depurado por hemodiálise e diálise peritoneal

Dosar após a diálise

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Efeitos adversos: síndrome urêmica hemolítica

Dose após a diálise

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG 10 a 50 mL/min

 

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Associado a numerosas interações farmacológicas adversas

Sem dados: sem necessidade de alteração

Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

 

Sem dados: dosar após a diálise

Sem dados

Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min

Enorme variação interpacientes; metabólito eliminado por excreção renal

Dosar para TFG < 10 mL/min

Dosar para TFG < 10 mL/min

100 mg a cada 8 horas

AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.

CMV = citomegalovírus; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IV = via endovenosa; VO = via oral.

 

 

Fármaco

Dosagem normal

Percentual de fármaco excretado por via renal

Ajuste de dose para insuficiência renal

TFG > 50 mL/min

TFG 10 a 50 mL/min

TFG < 10 mL/min

Agentes analgésicos

Narcóticos e antagonistas de narcóticos

Alfentanil

Indução anestésica 8 a 40 g/kg

Hepática

100%

100%

100%

Butorfanol

2 mg a cada 3 a 4 horas

Hepática

100%

75%

50%

Codeína

30 a 60 mg a cada 4 a 6 horas

Hepática

100%

75%

50%

Fentanil

Indução anestésica (individualizada)

Hepática

100%

75%

50%

Meperidina

50 a 100 mg a cada 3 a 4 horas

Hepática

100%

Evitar

Evitar

Metadona

2,5 a 5 mg a cada 6 a 8 horas

Hepática

100%

100%

50 a 75%

Morfina

20 a 25 mg a cada 4 horas

Hepática

100%

75%

Evitar

Naloxona

2 mg IV

Hepática

100%

100%

100%

Pentazocina

50 mg a cada 4 horas

Hepática

100%

75%

75%

Propoxifeno

65 mg a cada 6 a 8 horas

Hepática

100%

100%

Evitar

Sufentanil

Indução anestésica

Hepática

100%

100%

100%

Não narcóticos

Acetaminofeno

650 mg a cada 4 horas

Hepática

A cada 4 horas

A cada 6 horas

A cada 8 horas

Ácido acetilsalicílico

650 mg a cada 4 horas

Hepática (renal)

A cada 4 horas

A cada 4 a 6 horas

Evitar

Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares

Agentes agonistas adrenérgicos

Clonidina

0,1 mg 2 x/dia ou 3 x/dia (dose inicial)

45%

100%

100%

100%

1,2 mg/dia (dose máxima)

Dobutamina

2,5 mcg/kg/min (dose inicial);

10%

100%

100%

100%

15 mcg/kg/min (dose máxima)