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Distúrbios do sono – Sudhansu Chokroverty

Última revisão: 26/04/2013

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Sudhansu Chokroverty, MD, FRCP, FACP

Professor and Co-Chair of Neurology, Program Director of Clinical Neurophysiology and Sleep Medicine, New Jersey Neuroscience Institute at JFK Medical Center, Edison, NJ; Professor of Neuroscience, Seton Hall University, South Orange, NJ; Clinical Professor of Neurology, Robert Wood Johnson Medical, New Brunswick, NJ

 

 

Artigo original: Chokroverty S. Sleep disorders. ACP Medicine. 2010;1-22.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figuras 1 a 5 e 10 – Christine Kenney.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Pesquisas recentes geraram um enorme cabedal de conhecimentos acerca da neurologia do sono e da vigília. Os circuitos cerebrais do sono e do despertar agora podem ser estudados empregando-se técnicas de neuroimagem sofisticadas, que têm proporcionado avanços notáveis por meio do mapeamento de diferentes áreas do cérebro durante diferentes estados e estágios do sono. O sono e a vigília são dois processos biológicos básicos que possuem funções e controles independentes. O sono foi definido com base em critérios comportamentais e fisiológicos. Os critérios comportamentais incluem a falta de mobilidade ou uma mobilidade fraca; olhos fechados; posição de dormir característica e espécie-específica; resposta diminuída à estimulação externa; tempo de reação aumentado; limiar do despertar elevado; função cognitiva comprometida; e estado inconsciente reversível [Tabela 1].1,2 Os critérios fisiológicos baseiam-se nos achados de eletroencefalografia (EEG), eletro-oculografia (EOG) e eletromiografia (EMG), bem como em outras alterações fisiológicas de ventilação e circulação [Tabela 1].1,2

 

Tabela 1. Características comportamentais e fisiológicas dos estados de alerta

Características

Despertar

Sono NREM

Sono REM

Comportamental

 

 

 

Postura

Ereta, sentada ou deitada

Deitada

Deitada

Mobilidade

Normal

Levemente reduzida a ausente; desvios posturais

Moderadamente reduzida a ausente; reflexos mioclônicos

Resposta à estimulação

Normal

Levemente a acentuadamente reduzida

Moderadamente reduzida a ausente

Nível de alerta

Alerta

Inconsciência reversível

Inconsciência reversível

Posição e movimentação dos olhos

Abertos

Fechados

Fechados

 

WEM

SEM

REM

Fisiológica

 

 

 

EEG

Ondas alfa

Sincronizado

Ondas teta ou “em dente de serra”

 

Dessincronizado

 

Dessincronizado

EMG (tônus muscular)

Normal

Levemente reduzido

Moderadamente a severamente reduzido ou ausente

EOG

WEM

SEM

REM

Frequência cardíaca

Ritmo sinusal normal

Bradicardia

Braditaquiarritmias

Pressão arterial

Normal

Diminui

Variável

Débito cardíaco

Normal

Diminui

Diminui ainda mais

Frequência respiratória

Normal

Diminui

Variável

 

 

 

Pode haver episódios de apneia

Ventilação alveolar

Normal

Diminui

Diminui ainda mais

Tônus muscular nas vias aéreas superiores

Normal

Levemente reduzido

Moderadamente a acentuadamente reduzido ou ausente

Resistência nas vias aéreas superiores

Normal

Moderadamente aumentada

Acentuadamente aumentada

Fluxo sanguíneo cerebral

Normal

Diminuído

Acentuadamente aumentado

Atividade parassimpática

Normal

Moderadamente aumentada

Acentuadamente aumentada

Atividade simpática

Normal

Levemente reduzida

Moderadamente a acentuadamente reduzida ou variável

Tumescência peniana ou do clitóris

Normal

Normal

Acentuadamente aumentada

Termorregulação

Normal

Levemente reduzida

Ausente

EEG = eletroencefalografia; EMG = eletromiografia; EOG = eletro-oculografia; NREM = não-REM; REM = movimento ocular rápido (rapid eye movement); SEM = movimento ocular lento (slow eye movement); WEM = movimento ocular desperto (waking eye movement).

 

As funções biológicas exatas do sono são desconhecidas, embora se saiba que o sono é essencial e que a privação do sono leva ao comprometimento da atenção e à diminuição do desempenho, além de sonolência. Acredita-se que o sono exerça função restauradora, conservadora, adaptadora, termorreguladora e de consolidação.1 O sono também é necessário à manutenção da integridade da rede neuronal e sináptica.1 A teoria segundo a qual o reforço e a consolidação da memória ocorrem durante o sono tem sido fortalecida por dados científicos.3 Embora as funções fisiológicas exatas do sonho sejam desconhecidas, é possível que incluam a ativação das redes neuronais do cérebro, a restruturação e reinterpretação de dados armazenados na memória, bem como a remoção de informação desnecessária e inútil do cérebro.

 

Fisiologia do sono

Arquitetura e estágios do sono

O sono está dividido em 2 estados independentes: o sono REM (REM – em inglês, rapid eye movement) e o sono não-REM (NREM). O sono NREM corresponde a cerca de 75 a 80% do tempo de sono, e o sono REM, a 20 a 25% do tempo total de sono em um indivíduo adulto. De acordo com as diretrizes mais recentes da American Academy of Sleep Medicine (AASM), o sono NREM está subdividido em 3 estágios (N1, N2 e N3), essencialmente com base em critérios de EEG.4 Em uma situação ideal (que pode não ser observada em todos os indivíduos normais), o sono NREM e o sono REM se alternam, com cada ciclo durando cerca de 90 a 100 minutos. Durante o período de sono normal, são observados 4 a 6 destes ciclos. O primeiro 1/3 do período de sono normal é dominado pelo sono de ondas lentas (SWS – em inglês, slow wave sleep), que equivale ao estágio N3 do sono, enquanto o 1/3 final é dominado pelo sono REM.

 

Sono não-REM (NREM)

O estágio 1 do sono NREM (N1) ocupa 3 a 8% do tempo de sono. O estágio 2 (N2) abrange 45 a 55% do tempo de sono. O estágio 3 do sono NREM (N3), ou SWS, perfaz 15 a 20% do tempo de sono total. No sono N1, os ritmos de onda alfa (8 a 13 Hz) característicos da vigília [Figura 1] caem para menos de 50% no traçado eletroencefalográfico , e uma mistura de ritmos com frequência mais baixa chamadas ondas Teta (4 a 7 Hz) aparecem. A atividade de EMG diminui levemente, enquanto os movimentos oculares lentos e de rolagem podem ser evidentes [Figura 2]. Ao final do sono N1, aprecem ondas em vértice pontudas. Em indivíduos normais, o sono N2 começa após cerca de 10 a 12 minutos de sono N1. Os aspectos EEG característicos do sono N2 são os fusos (11 a 16 Hz, principalmente 12 a 14 Hz) e complexos K intermisturados com ondas em vértice pontudas [Figura 3]. O ritmo de fundo do estágio N2 do sono consiste em ondas teta e delta (menos de 4 Hz). Menos de 20% do período é ocupado pelas ondas delta. Durante o estágio N3 do sono, as ondas delta ocupam 20 a 100% do período [Figura 4]. Para fins de pontuação do sono, as ondas delta de 0,5 a 2 Hz medindo 75 mcV ou mais são incluídas no percentual de ondas delta.

 

Figura 1. Registro polissonográfico mostrando o despertar de um indivíduo adulto. Os 8 canais superiores de eletroencefalograma (EEG) mostram um ritmo alfa de 10 Hz dominante posterior intermisturado com uma pequena quantidade de ritmos beta de baixa amplitude (nomenclatura internacional). Os movimentos oculares despertos são observados no eletro-oculograma (EOG) dos olhos esquerdo e direito, em relação ao osso mastoide esquerdo. A eletromiografia (EMG) do queixo (músculo submental) mostra a atividade muscular tônica. O EMG mostra atividade tônica mínima.

Esforço respiratório (tórax e abdome); ECG = eletrocardiograma; frequência cardíaca por minuto; gastrocnêmio esquerdo; tibial esquerdo; fluxo de ar oronasal; fluxo de ar do registro do transdutor de pressão nasal; gastrocnêmio direito; e EMG tibial direita; SaO2 = saturação de oxigênio por oximetria digital.

 

Figura 2. Registro polissonográfico mostrando o sono não-REM (NREM) em estágio 1 (N1) em um adulto. Eletroencefalogramas (4 canais superiores de EEG) mostrando diminuição da atividade alfa para menos de 50% e uma amplitude de atividades beta e teta. Eletro-oculogramas (EOG) dos olhos esquerdo e direito, mostrando movimentos oculares giratórios lentos.

Esforço respiratório (tórax e abdome); ECG = eletrocardiograma; frequência cardíaca por minuto; gastrocnêmio esquerdo; tibial esquerdo; fluxo de ar oronasal; fluxo de ar do registro do transdutor de pressão nasal; gastrocnêmio direito; e EMG tibial direita; SaO2 = saturação de oxigênio por oximetria digital.

 

 

Figura 3. Registro polissonográfico mostrando o sono não-REM (NREM) em estágio 2 (N2) em um adulto. Note os fusos de sono de aproximadamente 14 Hz e os complexos K intermisturados com ondas delta (0,5 a 2 Hz), além de uma amplitude de até 75 mcV ocupando menos de 20% do período.

Esforço respiratório (tórax e abdome); ECG = eletrocardiograma; frequência cardíaca por minuto; gastrocnêmio esquerdo; tibial esquerdo; fluxo de ar oronasal; fluxo de ar do registro do transdutor de pressão nasal; gastrocnêmio direito; e EMG tibial direita; SaO2 = saturação de oxigênio por oximetria digital.

 

 

Figura 4. Registro polissonográfico mostrando o sono não-REM (NREM) em estágio 3 (N3) em um adulto. As ondas delta ocupam mais de 50% do período, na técnica tradicional de escores de Rechtschaffen e Kales.

Esforço respiratório (tórax e abdome); ECG = eletrocardiograma; frequência cardíaca por minuto; gastrocnêmio esquerdo; tibial esquerdo; fluxo de ar oronasal; fluxo de ar do registro do transdutor de pressão nasal; gastrocnêmio direito; e EMG tibial direita; SaO2 = saturação de oxigênio por oximetria digital.

 

Sono de movimentos oculares rápidos (REM)

Decorridos 60 a 90 minutos do início do sono, observa-se o 1º episódio de sono REM. Os traçados de EEG durante o sono REM são caracterizados pelos ritmos mais rápidos (mais de 13 Hz) e por atividades de onda teta, algumas das quais podem exibir uma aparência “em dente de serra” [Figura 5]. As ondas “em dente de serra” apresentam sucessões de ondas de 2 a 6 Hz, de contorno agudo e muitas vezes serrilhadas, observadas principalmente sobre as regiões centrais, que são consideradas o portal de entrada para o sono REM, com frequência precedendo uma explosão de REM. Durante o sono REM, pode haver algumas intrusões intermitentes de ritmos alfa no EEG, com duração de poucos segundos. As principais características do sono REM são a presença de REM em todas as direções e a acentuada diminuição ou ausência de atividade muscular no EMG do queixo (musculatura submental). O sono REM pode ser subdividido nos estágios tônico e fásico. Entretanto, no manual de escores da AASM recentemente publicado, esta subdivisão não é reconhecida.4 O sono REM tônico caracteriza-se por um EEG dessincronizado e por atonia muscular, enquanto o sono REM fásico é caracterizado por REM e oscilações fásicas na pressão arterial e na frequência cardíaca, respiração irregular e movimentos fásicos de língua. Durante o sono REM, podem surgir alguns períodos de apneia ou hipopneia. O 1º sono REM dura poucos minutos. Então, o sono prossegue para o estágio N2 e deste para estágio N3, antes do começo do 2º sono REM.

 

Figura 5. Registro polissonográfico mostrando o sono de movimento ocular rápido (REM) em um adulto. Eletroencefalografia (8 canais superiores de EEG) mostrando atividade de frequência teta mista, atividade beta de baixa amplitude e uma pequena atividade alfa. Observe as ondas “em dente de serra” características (vistas de modo proeminente nos canais 1, 2, 5 e 6, de cima para baixo) das explosões de REM que precedem o sono REM nos eletro-oculogramas (EOG) do olhos esquerdo e direito). Eletromiografia (EMG) de queixo mostrando acentuada hipotonia, enquanto os canais de EMG tibiais e gastrocnêmicos mostram explosões mioclônicas fásicas de amplitude bastante baixa.

Esforço respiratório (tórax e abdome); ECG = eletrocardiograma; frequência cardíaca por minuto; gastrocnêmio esquerdo; tibial esquerdo; fluxo de ar oronasal; fluxo de ar do registro do transdutor de pressão nasal; gastrocnêmio direito; e EMG tibial direita; SaO2 = saturação de oxigênio por oximetria digital.

 

Padrões de sono ao longo da vida

As necessidades de sono mudam dramaticamente desde a infância até a velhice. Os recém-nascidos apresentam um padrão de sono polifásico, como um total de 16 horas de sono por dia. Na infância, por volta dos 3 a 5 anos de idade, a necessidade de sono cai para cerca de 10 horas por dia. Na fase pré-escolar, o sono assume um padrão bifásico. Os adultos apresentam um padrão de sono monofásico, cuja duração média é de 7,5 a 8 horas por noite. Entretanto, este padrão volta a ser bifásico nos idosos.

Em bebês recém-nacidos, a quantidade de tempo de sono passado no estado REM é aproximadamente 50%. Contudo, ao redor dos 6 anos de idade, o sono REM já terá caído para o padrão adulto normal de 25%. Aos 3 meses de idade, o padrão cíclico NREM-REM do sono do adulto já está estabelecido, e aparecem os fusos do sono. Os complexos K são observados pela 1ª vez em bebês com cerca de 6 meses de idade. A atenuação da amplitude das ondas delta e o despertar repetidas vezes – incluindo o despertar no início da manhã – são aspectos importantes do sono em idosos.

 

Neuroanatomia funcional

Os substratos neuroanatômicos para vigília, sono REM e sono NREM estão localizados em partes diferentes do sistema nervoso central (SNC).5-7 Não existem centros promotores de sono-despertar distintos. Em vez disso, estes estados são produzidos por alterações envolvendo os sistemas neuronais de interconexão, que são modulados por neurotransmissores e neuromoduladores. As projeções do sistema de ativação reticular ascendente (SARA), que contêm neurônios glutamatérgicos, colinérgicos, aminérgicos e hipocretinérgicos e que terminam no tálamo, bem como as projeções talamocorticais para áreas amplamente distribuídas de córtex cerebral, determinam o estado de vigília. As vias reguladoras do sistema de vigília usam neurônios colinérgicos, noradrenérgicos, dopaminérgicos e histaminérgicos. Os experimentos de transecção atravessando diferentes regiões do mesencéfalo, ponte e medula de gatos estabeleceram a existência de neurônios geradores de sono REM junto à ponte [Figura 6]. Uma transecção nas junções pontomesencefálica [Figura 6a] e pontomedular [Figura 6b] resulta em uma ponte isolada que apresenta todos os sinais de sono REM.

 

Figura 6. Corte sagital esquemático do tronco encefálico de um gato. (a) Junção do mesencéfalo com a ponte. (b) Junção da ponte com a medula. (c) Junção da medula com a medula espinal.

Adaptado com permissão de Chokroverty e Montagna.5

 

Para explicar o mecanismo do sono REM, 2 modelos de experimentação animal costumam ser aceitos. O mais antigo e em geral mais bem-conhecido é o modelo de interação recíproca de McCarley-Hobson [Figura 7], baseado em interações recíprocas envolvendo neurônios de ligação de REM e neurônios de desligamento de REM.6 Os neurônios colinérgicos localizados nos núcleos pedunculopontino do tegumento (PPT) e laterodorsal do tegumento (LDT), nas regiões pós-mesencefálicas, são células de ligação de REM responsáveis pelo sono REM e que mostram as maiores velocidades de disparo neste estágio. Os neurônios aminérgicos localizados no locus coeruleus (LC) e nos núcleos da rafe dorsais (NRD) são células de desligamento de REM, que permanecem inativas durante o sono REM. A ocorrência de uma interação recíproca no tronco encefálico, entre os neurônios de ligação e de desligamento de REM, é responsável pela geração e manutenção do sono REM. Na última modificação introduzida em seu modelo de interação recíproca, McCarley sugeriu que o ácido gama-aminobutírico (GABA) também atua na geração do sono REM.7 No momento do aparecimento do sono REM, a ativação de GABA na ponte provoca inibição de LC/NRD (neurônios de desligamento de REM), bem como ativação de neurônios colinérgicos (PPT e LDT) na ponte. A hipotonia ou atonia muscular observadas durante o sono REM são consideradas dependentes dos potenciais pós-sinápticos inibitórios gerados pelos axônios descendentes pontinos dorsais.8 No modelo recentemente proposto por Lu et al. [Figura 8], existe uma interação de troca “flip-flop” entre neurônios GABAérgicos de desligamento de REM, no mesencéfalo profundo e substância cinzenta periaquedutal ventral e tegumento pontino lateral, e neurônios GABAérgicos de ligação de REM, no núcleo sublaterodorsal (SLD), em ratos (equivalente ao perilocus coeruleus alfa em gatos), e a extensão dorsal do SLD denominada precoeruleus.9 As projeções glutamatérgicas ascendentes que seguem dos neurônios precoeruleus para o septo medial são responsáveis pelo ritmo teta do EEG hipocampal durante o sono REM. As projeções glutamatérgicas descendentes que seguem do SLD ventral diretamente para os interneurônios espinais, aparentemente sem retransmissão na medula medial, inibem as células do corno ventral espinal via mecanismos glicinérgicos e GABAérgicos. Os neurônios colinérgicos e aminérgicos exercem papel modulador neste modelo e não participam da troca “flip-flop”. Recentemente, Brooks e Peever desafiaram o mecanismo neuroquímico glicinérgico e GABAérgico da atonia motora REM, baseando-se em evidências experimentais de que, em ratos, a atonia REM persiste mesmo quando os receptores de glicina e GABA são bloqueados.10 Estes pesquisadores sugeriram que múltiplas vias bioquímicas são responsáveis pelo controle do tônus muscular durante o sono REM.

 

Figura 7. Diagrama esquemático do modelo de McCarley-Hobson para o mecanismo do sono de movimento ocular rápido (REM).

GABA = ácido gama-aminobutírico; LC/RD = locus coeruleus/rafe dorsal; LDT/PPT = núcleos laterodorsal do tegumento/pedunculopontino do tegumento.

Modificado de McCarley.7

 

 

Figura 8. Modelo de troca “flip-flop” de LU-Saper, mostrado esquematicamente para explicar o mecanismo de movimento ocular rápido.

EEG = eletroencefalograma; eNPVL = região estendida do núcleo pré-óptico ventrolateral; GABA = ácido gama-aminobutírico; GLIC = neurônios glicinérgicos; GLUT = neurônios glutamatérgicos; LC + NRD = locus coeruleus + núcleos da rafe dorsal; LDT + PPT = núcleos laterodorsal do tegumento + pedunculopontino do tegumento; PC = pré-coeruleus; REM = movimento ocular rápido (rapid eye movement); SLD = núcleo sublaterodorsal; TPL = tegumento pontino lateral; VLPAC = ventrolateral periaquedutal cinza.

Modificado de Lu J et al.9

 

Os neurônios hipnogênicos ativos para o sono de NREM localizam-se principalmente junto à área pré-óptica do hipotálamo e, em menor extensão, na região do núcleo solitário junto à medula. O núcleo reticular do tálamo é considerado responsável pela geração do fuso do sono.

O sono resulta mais provavelmente de mecanismos passivos e ativos. A teoria contemporânea sobre o mecanismo por trás do sono NREM sugere a ocorrência de uma interação recíproca entre 2 neurônios antagonistas, na região pré-óptica ventrolateral do hipotálamo anterior, e os neurônios promotores do despertar, junto aos núcleos tuberomamilares do hipotálamo posterior, além do LC, NRD, prosencéfalo e tegumento mesopontino.5 A interação recíproca entre os neurônios promotores do sono, na região do núcleo solitário, e os neurônios promotores do despertar, junto ao SARA do tronco encefálico, independentemente da interação recíproca dos neurônios do prosencéfalo, também atua na geração do sono NREM. O papel dos neurotransmissores e neuropeptídeos não está claramente delineado. Acredita-se que estes agentes modulem vários estágios e ciclos do sono. Foi sugerido que a adenosina, um neuromodulador, pode atuar como fator indutor do sono fisiológico ao modular os efeitos sonogênicos da vigília prolongada.11

O recém-descrito sistema peptidérgico da hipocretina (orexina), que está localizado na região hipotalâmica lateral e área perifornical, exibe projeções ascendentes e descendentes amplamente disseminadas. Considera-se que este sistema atua no controle do sono e da vigília.12,13 A sonolência pode ser induzida reduzindo-se a atividade das projeções de hipocretina para o LC, rafe de linha média e regiões mesopontina, hipotalâmica posterior e tubulomamilar.

 

Alterações fisiológicas durante o sono

Diversas alterações comportamentais e fisiológicas ocorrem durante o sono normal, tanto NREM como REM [Tabela 1]. Estas alterações são mais comumente notadas junto ao sistema nervoso somático e sistema nervoso autônomo (SNA); sistemas respiratório, cardiovascular e gastrintestinal; nas funções endócrina, renal e sexual; e na termorregulação.14 As alterações fundamentais envolvendo o SNA consistem no aumento do tônus parassimpático e na diminuição da atividade simpática durante o sono NREM, com um aumento adicional do tônus parassimpático e diminuição da atividade simpática durante o sono REM. Durante o estado de sono REM, contudo, a atividade simpática é intensificada de forma intermitente. A atividade nervosa simpática na musculatura e nos leitos vasculares da pele, medida pela técnica microneurográfica, é reduzida durante o sono NREM e, todavia, aumentada durante o sono REM.15

Durante o sono, tanto NREM como REM, os neurônios respiratórios situados na região pontomedular apresentam uma velocidade de disparos diminuída. O tônus muscular junto às vias aéreas superiores diminui durante o sono NREM e desaparece no sono REM, resultando em aumento da resistência nas vias aéreas superiores. A respiração é controlada por sistemas automáticos ou metabólicos e comportamentais. Estes 2 sistemas são complementados por um terceiro, conhecido como sistema do despertar, que também pode ser chamado de sistema do estímulo da vigília. Estes sistemas respiratórios atuam em conjunto com várias entradas periféricas e centrais, para manter a regulação ácido-básica e a homeostasia respiratória. A localização dos neurônios respiratórios os torna facilmente vulneráveis a uma variedade de distúrbios neurológicos periféricos e centrais, em particular aos distúrbios neurológicos centrais envolvendo o tronco encefálico. Algumas condições podem afetar o controle da respiração apenas durante o sono. Tais condições podem ter consequências indesejáveis, muitas vezes catastróficas, tais como insuficiência cardiorrespiratória e até morte súbita. Durante a vigília, os sistemas de controle metabólico e de controle voluntário estão ativos. No sono NREM, o sistema voluntário está inativo, e a respiração depende totalmente do controlador metabólico. A natureza do controle ventilatório durante o sono REM ainda não foi determinada de maneira definitiva, contudo é mais provável que o mecanismo comportamental seja responsável pelo controle da respiração no sono REM. Durante o sono, tanto NREM como REM, são observadas alterações nítidas de volume corrente, ventilação alveolar, gases sanguíneos e quimiossensibilidade. O volume corrente e a ventilação alveolar diminuem durante o sono. A tensão de oxigênio arterial está levemente diminuída, e a tensão de dióxido de carbono sofre aumento durante o sono NREM e no sono REM. A resposta ventilatória hipóxica está diminuída no sono NREM em indivíduos adultos do sexo masculino, porém isto não ocorre nas mulheres. A resposta ventilatória hipóxica durante o sono REM, por sua vez, está significativamente diminuída tanto em homens como nas mulheres. A resposta ventilatória hipercápnica também sofre uma diminuição aproximada de 20 a 50% durante o sono NREM e, além disso, durante o sono REM. A ventilação, portanto, é instável durante o sono, e podem ocorrer alguns períodos de apneia, particularmente no início do sono e durante o sono REM. Em consequência, a homeostasia respiratória permanece relativamente desprotegida durante o sono. A frequência cardíaca, a pressão arterial, o débito cardíaco e a resistência vascular periférica diminuem durante o sono NREM e são ainda mais reduzidos durante o sono REM. O fluxo sanguíneo cerebral e as taxas metabólicas cerebrais para glicose e oxigênio caem durante o sono NREM, porém aumentam no sono REM até atingir os valores observados ao despertar.

Alterações profundas envolvendo as secreções endócrinas são registradas durante o sono. A secreção de hormônio do crescimento exibe um aumento pulsátil durante o sono NREM, no primeiro 1/3 do período de sono normal. A secreção de prolactina também aumenta, decorridos 30 a 90 minutos do início do sono. O sono inibe a secreção de cortisol. A secreção de hormônio estimulador da tireoide atinge o pico ao anoitecer e, então, diminui ao longo de toda a noite. Nos homens, os níveis de testosterona aumentam durante o sono, subindo a partir dos níveis de vale, às 8 horas da noite, até chegar aos níveis de pico, às 8 horas da manhã. Entretanto, não foi demonstrada a existência de nenhuma relação clara entre os níveis de hormônios gonadotrópicos e o ciclo sono-despertar em crianças ou adultos. A melatonina, que é liberada pela glândula pineal, atinge seu nível de secreção mais alto entre 3 e 5 horas da manhã, caindo em seguida até os níveis baixos detectados durante o dia.

A temperatura corporal começa a cair no início do sono e atinge seu ponto mais baixo durante o 3º ciclo de sono. A termorregulação é mantida durante o sono NREM, mas inexiste no sono REM. A ereção peniana e a tumescência clitoridiana ocorrem durante o sono REM.

 

Ritmos circadianos

O termo “circadiano” designa um período aproximado de 24 horas. No entanto, o ciclo de ritmo circadiano humano tem duração um pouco maior do que 24 horas (24,2 horas). A existência de ritmos circadianos é conhecida desde 1731, quando um astrônomo francês, J. J. de Mairan, observou um ritmo circadiano em uma planta.1 O núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo é considerado o sítio deste relógio biológico. O ritmo da temperatura corporal segue estreitamente o ritmo circadiano de sono e vigília, porém de modo independente. A disfunção dos ritmos circadianos resulta em alguns distúrbios importantes do sono humano.16

A liberação de melatonina a partir da glândula pineal parece exercer algum papel na regulação do relógio circadiano do NSQ, via receptores de melatonina MT1 e MT2. O NSQ, por sua vez, controla a liberação circadiana da melatonina pela glândula pineal.17 O controle da síntese de melatonina também pode ser modificado por agonistas alfa e beta-adrenérgicos, bem como pelos benzodiazepínicos.17 Embora a melatonina seja desnecessária para o sono humano, pode ser útil em sua consolidação. Foi demonstrado que a administração de melatonina exógena induz a troca de fase no NSQ na ausência de luz ou outro estímulo.17

 

Abordagem geral dos distúrbios do sono

As queixas referentes ao sono são bastante comuns na população geral. De acordo com um relato da National Center on Sleep Disorders Research, nos Estados Unidos, mais de 40 milhões de indivíduos sofrem de distúrbios crônicos de sono e vigília.18

 

Classificação

A segunda edição do The International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2) lista 8 categorias de distúrbios do sono.16 Além disso, a ICSD-2 possui 2 apêndices onde estão listados os distúrbios do sono associados a outras condições, bem como os distúrbios psiquiátricos e comportamentais frequentemente encontrados no diagnóstico diferencial dos distúrbios do sono [Tabela 2].

 

Tabela 2. Classificação internacional dos distúrbios do sono

Classificação

Descrição do distúrbio do sono

Código do ICD-9

Insônia

Insônia aguda (ajuste)

Insônia psicofisiológica

Insônia paradoxical (má percepção do estado de sono)

Insônia idiopática

Insônia por distúrbio mental

Higiene do sono inadequada

Insônia comportamental da infância

Insônia produzida por fármaco ou substância

Insônia decorrente de condição médica

Insônia não devida a uma substância nem a uma condição fisiológica conhecida, indeterminada (não orgânica)

Insônia fisiológica, indeterminada (orgânica)

307,41

307,42

307,42

307,42

327,02

V69,4

V69,5

292,85

327,01

780,52

 

 

327

Distúrbios da respiração relacionados ao sono

Síndromes de apneia do sono central

Apneia do sono central

Apneia do sono central devido ao padrão de respiração de Cheyne-Stokes

Apneia do sono central devido à respiração periódica de alta altitude

Apneia do sono central devido a uma condição médica não Cheyne-Stokes

Apneia do sono central produzida por fármaco ou substância

Apneia do sono primária ou da infância (antiga apneia do sono primária do recém-nascido)

327,21

786,04

 

327,22

 

327,27

 

327,29

 

770,81

SAOS

Apneia do sono obstrutiva, adulta

Apneia do sono obstrutiva, pediátrica

327,23

327,23

Síndromes hipoxêmicas/de hipoventilação relacionadas ao sono

Hipoventilação alveolar não obstrutiva relacionada ao sono, idiopática

Síndrome da hipoventilação alveolar central congênita

327,24

 

327,25

Hipoxemia/hipoventilação relacionada ao sono decorrente de condição médica

Hipoxemia/hipoventilação relacionada ao sono decorrente de patologia vascular ou parenquimatosa pulmonar

Hipoxemia/hipoventilação relacionada ao sono decorrente de obstrução de via aérea inferior

Hipoxemia/hipoventilação relacionada ao sono decorrente de distúrbios neuromusculares e da parede torácica

327,26

 

 

327,26

 

327,26

Outros distúrbios de respiração relacionados ao sono

Distúrbio da respiração relacionado ao sono/apneia do sono, indeterminado

327,2

Hipersônias de origem central não devidas a um distúrbio de ritmo circadiano do sono, distúrbio de respiração relacionado ao sono nem a outra causa de sono noturno perturbado

Narcolepsia com cataplexia

Narcolepsia sem cataplexia

Narcolepsia decorrente de condição médica

 

Narcolepsia, indeterminada

347,01

347

347,1 ou 347,11

 

347

Hipersônia recorrente

Síndrome de Kleine-Levin

327,13

Outra hipersônia

Hipersônia relacionada à menstruação

Hipersônia idiopática com tempo de sono longo

Hipersônia idiopática sem tempo de sono longo

Síndrome do sono insuficiente comportamentalmente induzido

Hipersônia decorrente de condição médica

Hipersônia produzida por fármaco ou substância

Hipersônia não produzida por substância nem condição fisiológica conhecida (hipersônia não orgânica, NEOM)

Hipersônia fisiológica (orgânica), indeterminada (hipersônia orgânica, NEOM)

327,13

327,11

327,12

307,44

 

327,14

292,85

327,15

 

 

327,1

Distúrbios do sono de ritmo circadiano

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo de fase de sono tardia (distúrbio de fase do sono tardia)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo de fase de sono adiantada (distúrbio de fase do sono adiantada)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo dormir-acordar irregular (ritmo de dormir-acordar irregular)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo livre-contínuo (tipo não arrastado)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo dessincronose (distúrbio de dessincronose)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano, do tipo turno de trabalho (distúrbio do turno de trabalho)

Distúrbios do sono de ritmo circadiano decorrente de condição médica

Outros distúrbios do sono de ritmo circadiano (distúrbio de ritmo circadiano, NEOM)

Outros distúrbios do sono de ritmo circadiano produzidos por fármaco ou substância

327,31

 

327,32

 

 

327,33

 

 

327,34

 

327,35

 

327,36

 

327,37

 

327,39

 

292,85

Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e questões sem solução

Indivíduo de sono longo

Indivíduo de sono curto

Ronco

Conversa durante o sono

Começa a dormir (espasmo hípnico)

Mioclônus do sono benigno da infância

Tremor de pé hipnagógico e ativação alternada da musculatura da perna durante o sono

Mioclônus propriospinal no início do sono

Mioclônus fragmentar excessivo

307,49

307,49

786,09

307,49

307,47

781,01

 

781,01

781,01

781,01

Parassônias

Distúrbios do despertar (a partir do sono de NREM)

 Despertar confuso

 Sonambulismo

 Terror noturno

327,41

307,46

307,46

327,42

Parassônias habitualmente associadas ao sono REM

DCR (incluindo distúrbio de sobreposição de parassônia e status dissociatus)

Paralisia do sono isolada recorrente

Distúrbio do pesadelo

327,42

 

327,43

307,47

Outras parassônias

Distúrbios dissociativos relacionados ao sono

Enurese do sono

Gemido relacionado ao sono (catatrenia)

Síndrome da cabeça explodindo

Alucinações relacionadas ao sono

Transtornos alimentares relacionados ao sono

Parassônia, indeterminada

Parassônia produzida por fármaco ou substância

Parassônia decorrente de condição médica

300,15

788,36

327,49

327,49

368,16

327,49

327,4

292,85

327,44

Distúrbios do movimento relacionados ao sono

SPI

DMPM

Cãibras na perna relacionadas ao sono

Bruxismo relacionado ao sono

DMR relacionado ao sono

Distúrbio do movimento relacionado ao sono, indeterminado

Distúrbio do movimento relacionado ao sono, produzido por fármaco ou substância

Distúrbio do movimento relacionado ao sono decorrente de condição médica

333,99

327,51

327,52

327,53

327,59

327,59

 

327,59

 

327,59

Outros distúrbios do sono

Outros distúrbios do sono fisiológicos (orgânicos)

Outros distúrbios do sono não produzidos por substância nem condição fisiológica conhecida

Distúrbio do sono ambiental

327,8

327,8

 

307,48

Apêndice A: distúrbios do sono associados a condições de outra classificação

Insônia fatal familiar

Fibromialgia

Epilepsia relacionada ao sono

Cefaleias relacionadas ao sono

Doença do refluxo gastresofágico relacionada ao sono

Isquemia arterial coronariana relacionada ao sono

Deglutição anormal, choque e laringoespasmo relacionados ao sono

046,8

729,1

345

784

530,1

411,8

787,2

Apêndice B: outros distúrbios psiquiátricos e comportamentais frequentemente encontrados no diagnóstico diferencial dos distúrbios do sono*

Transtornos do humor*

Distúrbios da ansiedade*

Distúrbios somatoformes*

Esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos*

Distúrbios habitualmente diagnosticados pela 1ª vez durante a lactância, infância ou adolescência*

Transtornos da personalidade*

 

*Os códigos DSM-IV TR foram utilizados nesta tabela.

DCR = distírbio comportamental do sono REM; DMPM = distúrbio do movimento periódico de membro; DMR = distúrbio do movimento rítmico; NEOM = não especificada de outro modo; NREM = não-REM; REM = movimento ocular rápido (rapid eye movement); SAOS = síndromes de apneia do sono obstrutiva; SPI = síndrome das pernas inquietas.

Modificado da American Academy of Sleep Medicine.16

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

As 4 queixas principais relacionadas ao sono, que levam os pacientes a procurarem atenção médica, são a sonolência excessiva durante o dia (SED), insônia, movimentos ou comportamentos anormais durante o sono, e incapacidade de dormir no momento desejado [Tabela 3]. Os pacientes com insônia podem apresentar algumas ou todas as seguintes queixas: dificuldade para iniciar ou manter o sono; acordar repetidas vezes ou muito cedo; sono não restaurador; fadiga durante o dia; falta de concentração; irritabilidade; ansiedade; depressão; e dores musculares. A insônia pode ser idiopática (ou seja, nenhuma causa é encontrada) ou comórbida com outras condições [Tabela 4]. Os pacientes com hipersônia podem se queixar de SED; falta de alívio dos sintomas após uma noite de sono adicional; incapacidade de se concentrar; e comprometimento das habilidades cognitivas e motoras. A causa mais comum de SED é a síndrome do sono insuficiente comportamentalmente induzido (privação do sono) [Tabela 2], acompanhada de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Alguns pacientes com síndrome das pernas inquietas (SPI), movimentos periódicos de membros durante o sono (MPMS) ou distúrbios do sono de ritmo circadiano também podem apresentar hipersonolência durante o dia.

 

Tabela 3. Queixas comuns relativas ao sono

Problemas com adormecer e sentir sono, tendo um sono não restaurador e apresentando comprometimento funcional durante o dia (insônia)

SED (adormecer em circunstâncias inapropriadas [hipersônia])

Incapacidade de dormir no momento desejado (distúrbios de ritmo circadiano)

Comportamento ou movimentos anormais introduzidos no sono de modo intermitente, geralmente sem perturbar a arquitetura do sono (parassônias), e reflexos repetidos da perna (distúrbios do movimento relacionados ao sono)

SED = sonolência excessiva durante o dia.

 

Tabela 4. Causas secundárias de insônia

Distúrbios psiquiátricos

Transtornos do humor (p. ex., transtornos bipolar e depressivo significativos)

Transtornos da ansiedade (p. ex., transtornos de pânico e do estresse pós-traumático)

Estresse

Outros fatores psicofisiológicos

Distúrbios médicos

Asma brônquica

Doença arterial coronariana

Úlcera péptica

Distúrbios reumáticos

Distúrbios neurológicos

AVC

Distúrbios neurodegenerativos

Tumores cerebrais

Síndromes de cefaleia

Distúrbios neuromusculares (p. ex., neuropatias periféricas dolorosas)

Lesão cerebral traumática

Insônia familiar fatal (uma rara doença por príon)

Dor em qualquer parte do corpo

Interrupções do sono-despertar

Outros distúrbios do ritmo circadiano do sono

Abuso de bebidas alcoólicas ou drogas

AVC = acidente vascular cerebral.

 

A 1ª etapa da avaliação de um paciente com distúrbio do sono consiste na obtenção da história, que deve incluir a história familiar e perguntas diretas sobre os hábitos de sono, consumo de fármacos e bebidas alcoólicas, além de doenças (antigas ou vigentes) psiquiátricas, médicas e neurológicas.19 Os exames diagnósticos precisam ser confirmatórios e subservientes à história clínica e ao exame físico. A investigação com exames complementares (ver adiante) de pacientes com suspeita de distúrbios do sono é intensiva em termos de recursos e mais bem-planejada em consulta com um especialista do sono. Outras indicações para encaminhamento do paciente a um especialista do sono são a suspeita de distúrbio do sono primário (p. ex., narcolepsia, SAOS, parassônia, distúrbios do sono de ritmo circadiano, entre outros) e a persistência das queixas referentes ao sono após a exclusão e o tratamento apropriado de distúrbios médicos, psiquiátricos ou neurológicos.

 

Exames complementares

Os 2 exames complementares mais importantes para casos de distúrbio do sono são o exame de polissonografia de noite inteira e o teste de latência múltipla do sono (TLMS). Existem diversos exames que também são importantes para a avaliação do paciente com disfunção do sono [Tabela 5].19 A polissonografia registra simultaneamente diversas variáveis fisiológicas (isto é, EEG, EMG, EOG, eletrocardiografia (ECG), fluxo de ar pelo nariz e pela boca, esforço respiratório e saturação do oxigênio) e é importante para confirmar um diagnóstico de SED ou SAOS, bem como para documentar a severidade de um caso de apneia do sono, hipoxemia e fragmentação do sono. A polissonografia determina a pressão ideal para uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP – do inglês Continuous Positive Airway Pressure) – uma forma de tratamento para SAOS – e também é útil para sustentar o diagnóstico de narcolepsia e parassônias. A polissonografia acoplada à gravação em vídeo simultânea pode confirmar um distúrbio comportamental do sono REM (DCR) e é particularmente útil para fins de documentação da ocorrência de movimentos e comportamentos inusitados durante o sono noturno, em pacientes com parassônias e convulsões noturnas.

 

Tabela 5. Exames complementares para avaliação de distúrbios do sono

Avaliação da condição primária ou da comorbidade que está causando a perturbação do sono

Exames complementares:

Polissonografia

TLMS

TMV

Actigrafia

Vídeo-polissonografia

Monitoramento-padrão por EEG e vídeo-EEG de casos com suspeita de distúrbios convulsivos

Exames de imagem

Imagem das vias aéreas superiores para detecção de SAOS

Exames de neuroimagem (p. ex., tomografia computadorizada, imagem de ressonância magnética)

Tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada com emissão fotônica única (em situações especiais)

Angiografia cerebral (em casos com suspeita de doença neurológica causadora do distúrbio do sono)

Exames diversos

Testes de função pulmonar (em casos com suspeita de distúrbios broncopulmonares e neuromusculares causadores de respiração desordenada durante o sono)

HLA (para suspeita de narcolepsia)

Níveis de hipocreatina-1 no líquido cerebrospinal (diante da suspeita de narcolepsia)

Níveis séricos de ferro e ferritina (para pacientes com SPI)

EMG e exames de condução nervosa (para excluir a existência de SPI de comorbidade ou secundária)

EEG = eletroencefalografia; EMG = eletromiografia; HLA = antígeno leucocitário de histocompatibilidade (human leukocyte antigen); SAOS = síndrome da apneia obstrutiva do sono; SPI = síndrome das pernas inquietas; TLMS = teste de latência múltipla do sono; TMV = teste de manutenção da vigília.

Modificado de Chokroverty S.19

 

O TLMS é essencial para a documentação da sonolência patológica (p. ex., latência de início do sono inferior a 8 min)20 e ao diagnóstico da narcolepsia. A observação de 2 REM no início do sono em 4 a 5 estudos de cochilo, bem como de uma latência de início do sono inferior a 8 minutos é fortemente sugestiva de um diagnóstico de narcolepsia.16

O teste de manutenção da vigília (TMV)20 consiste em uma variante do TLMS, que mede a habilidade de um indivíduo de permanecer acordado. Este exame também envolve a aplicação de 5 tentativas dos pacientes em permanecem acordados, as quais são realizadas a cada 2 horas. Cada tentativa é encerrada quando o sono não ocorre após 40 minutos ou imediatamente após os 3 primeiros períodos consecutivos de sono N1 ou, ainda, durante o 1º período de qualquer um dos outros estágios do sono. O TMV é menos sensível do que o TLMS como exame diagnóstico para narcolepsia, contudo é mais sensível para a avaliação do efeito do tratamento (p. ex., titulação do CPAP na SAOS e terapia estimulante em casos de narcolepsia).

Outro exame laboratorial importante para avaliar distúrbios do sono é a actigrafia.21 Esta técnica utiliza um actígrafo (também conhecido como actômetro) que é colocado ao redor do punho ou do tornozelo para registrar a aceleração ou desaceleração dos movimentos corporais. Esta informação constitui uma indicação indireta do sono-vigília. Quando realizada por vários dias ou semanas, a actigrafia é útil como exame laboratorial para pacientes com insônia e distúrbios do sono de ritmo circadiano, bem como para alguns pacientes com sonolência prolongada durante o dia.

Os exames de imagem de ressonância magnética e outras técnicas de neuroimagem devem ser realizados para excluir a possibilidade de lesões neurológicas estruturais. Exames laboratoriais apropriados devem ser sempre realizados para excluir qualquer suspeita de distúrbio médico que possa ser causa de insônia ou hipersônia para o paciente.

 

Distúrbios do sono específicos

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

A apneia, ou cessação da respiração durante o sono, está classificada em 3 tipos: central, obstrutiva e mista.4,5 Na apneia central, o fluxo de ar e as vias aéreas superiores (p. ex., faringe e nariz), assim como o esforço do diafragma e outros músculos respiratórios cessam. Em contraste, durante a apneia obstrutiva, o fluxo de ar é interrompido, e o esforço continua [Figura 9]. Na apneia mista, um período inicial de apneia central é seguido de um período de apneia obstrutiva. A causa mais comum de apneia em adultos é a SAOS junto às vias aéreas superiores. A apneia deve durar pelo menos 10 segundos e ser acompanhada de uma queda mínima de amplitude de 90%. A hipopneia do sono tem a mesma importância que a apneia. A hipopneia do sono é definida por uma redução mínima de amplitude de 50%, que dura 10 segundos e é acompanhada de uma dessaturação de oxigênio de pelo menos 3% ou de uma resposta de despertar do paciente. Uma definição alternativa da hipopneia do sono consiste em uma redução mínima de amplitude de 30%, que dura 10 segundos e é acompanhada por uma dessaturação de oxigênio de pelo menos 4%. A qualificação em hipopneia ou apneia do sono patológica requer um índice de apneia-hipopneia (número de episódios de apneia-hipopneia/hora de sono) igual a pelo menos 5. O índice de perturbação respiratória inclui, além do número de apneias e hipopneias, o número de reduções de fluxo acompanhadas de despertar a cada hora de sono do paciente. Estas regras são aplicáveis à pontuação de eventos respiratórios em adultos, sendo um pouco diferentes para a pontuação de eventos respiratórios relacionados ao sono na população pediátrica.4

 

Figura 9. Registro de polissonografia de um paciente com síndrome de apneia do sono, incluindo traçados eletroencefalográficos (4 canais superiores de EEG), leituras eletro-oculográficas (EOG) dos olhos esquerdo e direito, eletromiografia (EMG) do músculo mentual (queixo), eletrocardiograma (ECG), EMG dos músculos tibial esquerdo, tibial direito e gastrocnêmio, bem como registros do fluxo de ar oronasal, pressão nasal, esforço respiratório (leituras torácicas e abdominais) e saturação do oxigênio (SaO2). A polissonografia mostra episódios de apneia do sono obstrutiva durante o estágio II do sono NREM), seguidos de despertar.

 

A SAOS é comum entre homens de meia-idade e idosos. Um estudo importante apontou a existência de uma prevalência de 4% em homens e de 2% em mulheres na faixa etária de 30 a 60 anos.22 Nas mulheres, a prevalência da SAOS aumenta após a menopausa. A patogênese da SAOS envolve fatores anatômicos locais (p. ex., estreitamento de via aérea e relaxamento excessivo da musculatura das vias respiratórias superiores durante o sono, com resistência aumentada das vias aéreas superiores) e fatores neurológicos que podem causar disfunção dos neurônios respiratórios junto ao tronco encefálico.

 

Diagnóstico

Os sintomas de sono noturno associados à SAOS são o ronco alto (é comum os pacientes possuírem um longo histórico), choque, cessação da respiração, sentar e lutar para respirar, atividades motoras anormais e debatimento na cama, refluxo gastresofágico, notúria e enurese noturna (observada principalmente em crianças), e hiper-hidrose ocasional.23

O principal sintoma diurno da SAOS é a SED. Os pacientes adormecem durante o dia, em momentos e lugares inadequados, podendo até se envolver em acidentes de carro.23 Estes indivíduos não funcionam adequadamente durante o dia e podem se queixar de esquecimentos e dores de cabeça que ocorrem durante o dia. Os homens podem relatar impotência. A duração prolongada e a natureza não revigorante do sono diurno na SED diferenciam-na dos ataques de sono narcolépticos. Alguns pacientes apresentam predisposição genética a não perceberem a fragmentação do sono como SED. O exame físico revela obesidade em cerca de 70% dos pacientes. Em muitos casos, são encontradas anormalidades anatômicas locais junto às vias aéreas superiores. A hipoxemia repetida associada à cessação da respiração durante o sono pode levar ao desenvolvimento de hipertensão, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC).23,24

A SAOS está associada a morbidade e mortalidade aumentadas, em decorrência das consequências a curto prazo (comprometimento da qualidade de vida e aumento da incidência de acidentes no trânsito e no trabalho) e a longo prazo, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca e AVC (atribuível a infartos supra e infratentoriais, e a ataques isquêmicos transitórios), além de disfunção cognitiva, depressão e insônia.23 Vários estudos prospectivos longitudinais demonstraram a existência de uma associação nítida entre a SAOS e a hipertensão sistêmica, que pode ser observada em cerca de 45% dos pacientes com a síndrome.23,25 Em contraste, a SAOS é observada em aproximadamente 30% dos casos de hipertensão essencial. Vários estudos demonstraram a melhora da hipertensão ou a diminuição da necessidade de medicações anti-hipertensivas após a instituição de um tratamento efetivo para SAOS com titulação do CPAP.25 A hipertensão pulmonar é encontrada em cerca de 15 a 20% dos casos. As arritmias cardíacas, em forma de contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, pausas sinusais e bloqueio cardíaco de 3º grau, bem como a morte súbita cardíaca, foram atribuídas à SAOS. A insuficiência cardíaca, principalmente a sistólica, mas também a diastólica (sobre a qual os estudos são limitados), está associada às formas obstrutiva e central de apneia do sono, mas sobretudo às apneias do sono centrais (incluindo a respiração de Cheyne-Stokes).23 A ocorrência de apneia central, incluindo a respiração de Cheyne-Stokes [Figura 10], aumenta a mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca. A disfunção cognitiva é observada em pacientes com SAOS moderadamente severa a severa, contudo a condição melhora após a instituição de um tratamento satisfatório com titulação do CPAP. Cresce a consciência quanto à presença de depressão e insônia em pacientes com SAOS. Entretanto, diante da falta de estudos adequados, a prevalência exata e o impacto destas condições sobre a SAOS não podem ser determinados. Também há uma crescente associação entre a SAOS e a síndrome metabólica (o quarteto mortal de hipertensão, resistência aumentada à insulina com diabetes de tipo 2, hipertrigliceridemia e obesidade).25

 

Figura 10. Trecho de 500 segundos de um registro polissonográfico noturno, mostrando o clássico padrão em crescendo-decrescendo da respiração de Cheyne-Stokes (RCS) em um homem de 69 anos de idade. A presença da RCS ao longo da maior parte do sono NREM) (com diminuição acentuada ou ausência durante o sono REM) neste paciente, que possui história de hipertensão e sonolência excessiva durante o dia (SED), sugere a ocorrência de insuficiência ventricular esquerda oculta.

ECG = eletrocardiograma; EEG = eletroencefalograma; SaO2 = saturação do oxigênio; eNPVL = região estendida do núcleo pré-óptico ventrolateral; GABA = ácido gama-aminobutírico; GLIC = neurônios glicinérgicos; GLUT = neurônios glutamatérgicos; LC + NRD = locus coeruleus + núcleos da rafe dorsal; LDT + PPT = núcleos laterodorsal do tegumento + pedunculopontino do tegumento; PC = pré-coeruleus; REM = movimento ocular rápido (rapid eye movement); SLD = núcleo sublaterodorsal; TPL = tegumento pontino lateral; VLPAC = ventrolateral periaquedutal cinza.  

 

Tratamento

O tratamento geral da SAOS consiste na evitação de sedativos, hipnóticos e bebidas alcoólicas. Para os pacientes obesos, o tratamento também envolve a redução do peso corporal. Os casos brandos de SAOS podem melhorar se estas medidas forem adotadas. Caso o paciente apresente apneia postural, ou seja, a apneia exclusiva ou predominantemente observada apenas em posição supinada, então será benéfica a terapia postural de evitar a posição supinada e deitar de lado. O tratamento farmacológico permanece insatisfatório.23

A aplicação de CPAP é efetiva em mais de 70% dos casos de SAOS moderada a severa e é considerada o melhor tratamento disponível.25 A CPAP abre a passagem das vias aéreas superiores e atua como imobilizador pneumático, eliminando, assim, as apneias obstrutivas, hipoxemias, roncos e fragmentações do sono. A pressão ideal de CPAP deve ser essencialmente determinada durante o estudo de polissonografia noturna. O paciente, então, pode adquirir uma unidade doméstica para usar durante o sono noturno. Os fabricantes também têm projetado máquinas de auto-CPAP, que titulam automaticamente a pressão, de acordo com os problemas detectados. Os papéis e as vantagens proporcionadas por estes dispositivos em termos de aderência do paciente e resultados clínicos alcançados, em comparação à máquina de CPAP padrão, ainda precisam ser determinados.25,26 O papel do monitoramento não assistido portátil ou teste do sono doméstico no diagnóstico e do tratamento por titulação da pressão positiva de pacientes com apneia do sono obstrutiva estão em estágio inicial de avaliação. Embora o US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) tenha expandido a cobertura para incluir este tipo de monitoramento solicitado pelo médico responsável pelo tratamento, atualmente faltam dados científicos que comprovem a efetividade e os resultados satisfatórios a longo prazo. Além disso, o CMS restringe o uso do CPAP a um período inicial de 12 semanas, para avaliar sua efetividade e aderência, e realiza um monitoramento constante com o intuito de prevenir casos de abuso. O papel do monitoramento portátil no diagnóstico e tratamento de pacientes com SAOS está se desenvolvendo e ainda não foi firmemente estabelecido.

Em um pequeno subgrupo de pacientes com SAOS, apesar do uso adequado e da aderência ao CPAP, observa-se uma sonolência residual, de etiologia desconhecida, para a qual é recomendada a administração de 1 dose diária de modafinil (100 a 200 mg) ou armodafinil (150 mg), pela manhã.

Em alguns casos de SAOS leve a moderada, a uvulopalatofaringoplastia (UPF) – incluindo a UPF a laser ou de radiofrequência – pode ser tentada. Melhoras foram observadas em até 50% dos pacientes, porém muitos destes ainda necessitam de CPAP para eliminar as apneias residuais. O comprometimento respiratório severo ou a apneia severa associados a arritmias cardíacas perigosas criam uma situação prejudicial à vida que pode requerer uma traqueostomia emergencial. Em pacientes com distúrbios neuromusculares, pode ser necessário aplicar a ventilação de pressão positiva intermitente através de uma máscara nasal para tratar a hipoventilação ou apneia do sono. Em alguns casos leves a moderados de SAOS, é possível tentar usar aparelhos dentais. O papel e os efeitos a longo prazo de cirurgias importantes para SAOS continuam incertos.

 

Síndrome da narcolepsia-cataplexia

As manifestações clínicas mais importantes da narcolepsia-cataplexia são os ataques de sono e a cataplexia, em que o paciente perde transitoriamente o tônus muscular e pode apresentar arreamento da cabeça, queda palpebrar e dobramento dos joelhos.16,27

A cataplexia não necessariamente acompanha a narcolepsia, sendo que o ICSD-2 inclui uma categoria de narcolepsia sem cataplexia.16 Os ataques de sono narcolépticos costumam surgir nos pacientes entre 15 e 25 anos de idade, mas podem ocorrer antes ou depois dessa faixa etária. A narcolepsia é um distúrbio vitalício que, no entanto, diminui de severidade com o avanço da idade. De 1 a 2% dos parentes em 1º grau de pacientes narcolépticos manifestam a doença, em comparação aos 0,02 a 0,18% observados na população geral.27 A causa exata da narcolepsia é desconhecida, porém o distúrbio aparentemente resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais. Existe uma forte associação entre a narcolepsia e a presença do subtipo de HLA DQB1*0602.27 O ICSD-2 também inclui uma categoria de narcolepsia secundária associada a lesões estruturais no tronco encefálico e hipotálamo.

O mais estimulante dentre os avanços recentemente ocorridos em nosso conhecimento acerca da narcolepsia é a documentação de uma anomalia nos neurônios da hipocretina (orexina), junto ao hipotálamo lateral.28-32 A narcolepsia-cataplexia humana pode ser considerada uma síndrome de deficiência de hipocretina (orexina). Podem ser citadas 4 linhas de evidências que sustentam a existência de uma anomalia envolvendo a hipocretina na narcolepsia: (1) indução de sintomas do tipo narcolepsia subsequentemente à mutação do gene codificador do receptor de hipocretina-2 em cães e após o knockout de pré-pró-hipocretina em camundongos, bem como ablação dos neurônios contendo orexina por um produtor genético truncado da doença de Machado-Joseph (ataxina-3) em um modelo experimental murino transgênico;33 (2) níveis diminuídos de hipocretina-1 no líquido cerebrospinal de pacientes com narcolepsia-cataplexia; (3) registro post-mortem de números reduzidos de neurônios de hipocretina em cérebros narcolépticos; e (4) mutação do gene de pré-pró-hipocretina em uma criança com narcolepsia severa associada à ausência generalizada de peptídeos de hipocretina no cérebro.33

 

Diagnóstico

As principais manifestações clínicas da narcolepsia incluem os ataques de sono narcoléptico (100%); cataplexia (70%); paralisia do sono (25 a 50%); alucinações hipnagógicas (20 a 40%); sono noturno perturbado (70 a 80%); e comportamento automático (40%). Além das manifestações principais, os pacientes com narcolepsia-cataplexia podem apresentar 5 comorbidades significativas: apneia do sono (até 30%); MPMS (10 a 60%); DCR (até 36%); alta prevalência de transtorno alimentar noturno relacionado ao sono; e aumento do índice de massa corporal. O ataque de sono narcoléptico clássico consiste em um desejo irresistível de dormir, que ocorre em lugar inapropriado e sob circunstâncias inadequadas. Os ataques geralmente duram de alguns minutos a 30 minutos, sendo que o paciente se sente revigorado ao despertar. Estes ataques geralmente persistem por toda a vida do paciente, embora possa haver flutuações e remissões temporárias raras. Os pacientes com frequência apresentam queda de desempenho na escola e no trabalho, além de encontrarem dificuldades psicossociais e socioeconômicas em decorrência dos ataques de sono e da SED. As manifestações iniciais da narcolepsia geralmente são os ataques de sono. Decorridos meses ou anos, 60 a 70% dos pacientes apresentam cataplexia, que costuma ser desencadeada por acessos emocionais repentinos, como gargalhadas, enfurecimento ou irritação, em mais de 95% dos casos. É mais comum os pacientes apresentarem inclinação momentânea da cabeça, arreamento mandibular, dobramento dos joelhos, deixarem objetos caírem das mãos ou terem disartria, ou, ainda, sofrerem perda de voz. Entretanto, às vezes, estes pacientes podem apenas assumir uma posição encurvada ou pender para a frente na direção do chão, por alguns segundos. A duração do episódio costuma ser de alguns segundos a minutos, sendo que a consciência é totalmente mantida durante o ataque. A cataplexia é uma condição vitalícia e em geral menos severa, que pode até mesmo desaparecer com o envelhecimento. Em raros casos, ocorre manifestação da condição cataplética, particularmente após a retirada de medicamentos anticatapléticos.

Entre as manifestações adicionais da narcolepsia estão as alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas (terror noturno ou sonhos vividos no começo ou final do sono); paralisia do sono (sensação de perda de potência ou enfraquecimento focal em um dos lados do corpo ou em um dos membros durante o período de transição entre sono e vigília); perturbação do sono noturno; e comportamentos automáticos (em que o paciente pode continuar a executar uma ação repetidamente ou dirigir-se para algum lugar, sem se lembrar dos eventos ocorridos). Em alguns pacientes, os ataques de sono narcoléptico podem estar associados a comorbidades, conforme já mencionado.

 

Tratamento

A administração de um agente estimulante (p. ex., modafinil ou armodafinil, metilfenidato, dextroanfetamina ou metanfetamina) constitui o tratamento de escolha para os ataques de sono narcoléptico.27 Em casos de pacientes recém-diagnosticados, o fármaco inicialmente mais utilizado é o modafinil ou armodafinil (um novo agente promotor de vigília) ou o metilfenidato. A dextroanfetamina e a metanfetamina são utilizadas para pacientes que não respondem de maneira satisfatória a estes fármacos estimulantes.

Os antidepressivos tricíclicos (p. ex., protriptilina, imipramina e clomipramina) e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS; p. ex., fluoxetina) são empregados no tratamento da cataplexia ou de outros sintomas que acompanham a narcolepsia. O oxibato de sódio, mais conhecido como gama-hidroxibutirato (GHB) teve o uso recentemente aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para tratamento da cataplexia. Trata-se de um agente hipnótico endógeno que atua consolidando o sono REM e o sono de ondas lentas. A medicação é administrada em 2 doses divididas, à noite. A 1ª dose é tomada na hora de dormir. Decorridas 2,5 a 4 horas, o paciente precisa acordar para tomar a 2ª dose. Tirar cochilos durante o dia e participar de grupos de apoio de narcolepsia também podem ser ações úteis. Baseando-se no ressurgimento recente da teoria autoimune e na documentação da perda da célula de hipocretina junto ao hipotálamo lateral, estão aparecendo algumas terapias novas, como os agentes imunomoduladores (imunoglobulina endovenosa, plasmaférese e esteroides), que foram experimentados em alguns casos e produziram resultados contraditórios. A administração de agonista do receptor da hipocretina e a terapia com o gene da hipocretina, bem como o transplante de células de hipocretina são consideravelmente interessantes do ponto de vista teórico, entretanto a adoção prática destes tratamentos ainda demorará vários anos.34

 

Hipersônia idiopática

O ICSD define a hipersônia idiopática como um distúrbio caracterizado pela sonolência excessiva, cuja causa provavelmente envolve o SNC e que está associado a episódios de sono significativos.16 Além disso, o distúrbio é caracterizado como hipersônia, com ou sem tempo de sono prolongado (mais de 10 horas ou 6 a 10 horas, respectivamente). O desenvolvimento da doença ocorre de modo insidioso, geralmente entre 15 e 30 anos de idade. A doença é bastante semelhante à narcolepsia. Os pacientes afetados geralmente dormem durante várias horas e o sono não é revigorante. O paciente não relata história de cataplexia nem roncos.

A hipersônia idiopática é um distúrbio incapacitante e vitalício. O TLMS mostra uma latência de sono média inferior a 8 minutos e ausência de REM no início do sono. O tratamento da hipersônia idiopática é similar ao tratamento com estimulantes da narcolepsia. No entanto, a resposta terapêutica é insatisfatória.

 

Síndrome das pernas inquietas (SPI) e movimentos periódicos de membros durante o sono (MPMS)

Síndrome das pernas inquietas (SPI)

A SPI é um distúrbio do movimento neurológico sensoriomotor, vitalício, que pode surgir em qualquer idade e que exerce um impacto severo sobre o sono.35 A SPI é mais grave em indivíduos de meia-idade ou idosos, nos quais apresenta curso crônico e progressivo. A prevalência geral da SPI na população adulta foi estimada em cerca de 10%, particularmente entre os descendentes de europeus. Já a incidência dos casos mais severos (com manifestação de sintomas sérios em pelo menos 2 noites/semana) é de aproximadamente 2,7%. Alguns levantamentos realizados na Ásia, todavia, mostram uma prevalência extremamente baixa, sugerindo uma possível diferença étnica e racial associada à prevalência da síndrome. Na maioria dos levantamentos, a prevalência é maior nas mulheres do que nos homens, sendo que a doença é crônica e progressiva. Existe uma incidência aumentada (em torno de 60%) de SPI entre parentes de 1º grau de casos idiopáticos, e a análise de segregação complexa sugere um modo de herança autossômica dominante. Há relatos da existência de uma ligação significativa envolvendo pelo menos 5 cromossomos distintos (12Q, 14Q, 9P, 2P e 22P). Um recente estudo de genoma-associação ampla na SPI identificou variantes comuns de algumas regiões genômicas, que conferem um aumento de mais de 50% do risco de desenvolvimento de SPI, sugerindo uma base biológica para esta condição.

Não há nenhum exame diagnóstico para a SPI. Por este motivo, o diagnóstico é estabelecido inteiramente com base nos aspectos clínicos e segundo os critérios do International Restless Legs Syndrome Study Group, firmados pela 1ª vez em 1995 e modificados em 2003.36 Estes critérios incluem critérios essenciais, bem como aspectos suportivos e associados, conforme listado na Tabela 6. Todos os 4 critérios diagnósticos são necessários para o estabelecimento do diagnóstico de SPI.

 

Tabela 6. Critérios diagnósticos essenciais e aspectos suportivos e associados da SPI idiopática

Critérios diagnósticos essenciais

Urgência em mover as pernas, habitualmente acompanhada ou causada por sensações desconfortáveis nas pernas

Urgência em mover ou sensações desagradáveis que se iniciam ou pioram durante os períodos de repouso ou inatividade, como na posição deitada ou sentada

Urgência em mover ou sensações desagradáveis que são parcial ou totalmente aliviadas pela realização de movimentos como caminhar ou alongar, pelo menos enquanto a atividade é mantida

Urgência em mover ou sensações desagradáveis que são piores ao anoitecer ou à noite do que durante o dia, ou que ocorrem somente ao anoitecer ou de noite

Aspectos suportivos

Responsividade dopaminérgica

Presença de movimentos periódicos de membros durante o sono ou a vigília

História familiar positiva

Aspectos associados

Curso clínico habitualmente progressivo

Exame neurológico normal (na forma idiopática)

Perturbação do sono

SPI = síndrome das pernas inquietas.

 

A manifestação sensorial da SPI inclui sensações intensas desagradáveis, que são descritas como sensações de arrastamento, formigamento, dormência, queimação, de tipo cãibra ou de prurido. A maioria destas sensações ocorre na região localizada entre os joelhos e tornozelos, provocando urgência em mover os membros em busca de alívio. Sintomas parecidos às vezes ocorrem nos braços ou em outras partes do corpo, particularmente durante os estágios avançados da doença ou quando o paciente desenvolve ampliação (uma síndrome hipermotora associada a sintomas que se manifestam com uma antecedência mínima de 2 horas em relação ao período inicial, com intensificação e disseminação para outras partes do corpo associadas a uma resposta paradoxical aos medicamentos). Nos estágios iniciais desta doença, a maioria dos movimentos é observada durante a noite, enquanto o paciente repousa em seu leito e durante os momentos de inatividade. Em casos severos, os movimentos podem ser notados durante o dia, quando o paciente está sentado ou deitado. Pelo menos 80% dos pacientes com SPI apresentam MPMS e também podem apresentar movimentos periódicos de membros durante a vigília (MPMV). A condição geralmente exerce impacto profundo sobre o sono, e é comum o paciente procurar atendimento médico em decorrência da perturbação do sono, a qual constitui um problema de iniciação e manutenção do sono. O exame neurológico geralmente resulta normal, diante da forma idiopática da doença.

É importante excluir as potenciais comorbidades associadas à SPI (p. ex., anemia ferropriva, gestação, uremia, polineuropatia e artrite reumatoide). Também é importante diferenciar a SPI das condições que a mimetizam, como aquelas que se manifestam com agitação excessiva (acatisia neuroléptico-induzida); desconforto na perna durante a noite (p. ex., artrite, mialgias); e atividade motora incomum combinada ao desconforto na perna (p. ex., cãibras musculares dolorosas, incluindo as cãibras noturnas na perna).

 

Movimentos periódicos de membros durante o sono (MPMS)

Os MPMS são comuns na população geral e apresentam prevalência aumentada entre indivíduos de idade avançada. Os pacientes podem permanecer completamente assintomáticos.37,38 Os MPMS constituem um achado polissonográfico e são caracterizados por movimentos repetitivos de membros, muitas vezes estereotipados, que ocorrem durante o sono NREM. Os movimentos característicos geralmente são a extensão do dedão do pé, a dorsiflexão do tornozelo e a flexão do joelho. Movimentos similares por vezes são observados nos braços. Ocorrem pelo menos 4 movimentos consecutivos, de modo semiperiódico, com um intervalo médio de 20 a 40 segundos (faixa de 5 a 90 segundos) e duração de 0,5 a 10 segundos [Figura 11]. Os MPMS surgem mais comumente na SPI e também podem ocorrer em um grande número de distúrbios médicos, neurológicos e do sono, bem como diante do uso de medicações (p. ex., antidepressivos tricíclicos, ISRS e levodopa). Os MPMS podem ocorrer com ou sem o despertar do paciente. Continua sendo discutido se estes movimentos ocorrem como condição primária e não associada à SPI, que, por sua vez, desperta o paciente repetidamente e causa fragmentação do sono. No ICSD vigente, o distúrbio de movimento periódico de membro (DMPM) é listado como uma entidade à parte.16 Um crescente corpo de evidências sugere que os MPMS podem não ter qualquer significado clínico, sendo apenas uma observação polissonográfica detectada em uma variedade de distúrbios do sono e igualmente presente na maioria dos pacientes com SPI.37,38

 

Figura 11. Registro polissonográfico de um paciente com síndrome das pernas inquietas (SPI), incluindo traçados eletroencefalográficos (EEG) (4 canais superiores), leituras eletro-oculográficas (EOG) dos olhos esquerdo e direito, eletromiografia (EMG) do músculo mental (queixo), eletrocardiograma (ECG), EMG dos músculos tibiais esquerdo e direito e gastrocnêmio, bem como registros do fluxo de ar oronasal, pressão nasal, esforço respiratório (leituras torácicas e abdominais) e saturação do oxigênio (SaO2). Os registros de EMG dos tibiais e do gastrocnêmio revelam a ocorrência de movimentos periódicos de membros durante o sono (MPMS).

 

Tratamento

Existem 4 grupos de fármacos disponíveis para o tratamento da SPI e dos MPMS:35 fármacos dopaminérgicos (p. ex., carbidopa-levodopa e agonistas da dopamina, tais como pramipexol, ropinirol e cabergolina, bem como emplastro de rotigotina); benzodiazepínicos (p. ex., clonazepam); opioides (p. ex., codeína, propoxifeno, oxicodona, hidrocodona e metadona); e anticonvulsivos (p. ex., gabapentina e pregabalina). O melhor fármaco para terapia inicial, na maioria dos casos, é um agonista da dopamina (p. ex., pramipexol e ropinirol, que são os únicos fármacos atualmente aprovados pelo FDA para uso em casos de SPI). A suplementação com ferro é necessária para os pacientes com SPI associada à deficiência de ferro, demonstrada por baixos níveis séricos de ferro ou de ferritina.

 

Distúrbios do sono de ritmo circadiano

Nos distúrbios do sono de ritmo circadiano, os pacientes têm dificuldade para dormir em consequência da dessincronização entre seus ritmos circadianos internos e o tempo externo.39 A insônia decorrente destes distúrbios muitas vezes está associada a outras queixas somáticas. Os distúrbios do sono de ritmo circadiano mais comuns são a dessincronose (associada a viagens aéreas em alta velocidade, cruzando as zonas temporais) e o distúrbio do sono de turno de trabalho (observado em pacientes que trabalham em turnos fora do padrão). Na síndrome da fase de sono tardia, o paciente tem dificuldade para dormir cedo, à noite, e por isso dorme tarde (p. ex., às 2 horas da madrugada) e acorda na parte final da manhã. Os pacientes com a síndrome da fase de sono adiantada dormem cedo, à noite, e acordam de manhã cedo. Este distúrbio é observado com frequência em pacientes com depressão e em idosos normais.

A instituição adequada da terapia com luz brilhante regulada e da cromoterapia podem ser efetivas para pacientes com distúrbios de fase de sono adiantada.38 A dessincronose e o distúrbio do sono de turno de trabalho podem ser tratados com zolpidem, para os sintomas de insônia. Para o distúrbio do sono de turno de trabalho, o modafinil ou armodafinil foram aprovados para uso durante um turno de trabalho. Foi demonstrado que a melatonina é útil para alguns indivíduos com dessincronose e distúrbios do sono de turno de trabalho, bem como para pacientes com distúrbios de ritmo circadiano diferente de 24 horas. Não existe uma dose-padrão geralmente aceita para melatonina. Geralmente, utiliza-se 0,5 a 3 mg para casos de dessincronose e 5 a 10 mg para a síndrome de ritmo circadiano diferente de 24 horas. A melatonina também tem sido utilizada combinada à terapia de luz brilhante para pacientes com síndrome da fase de sono tardia.

 

Insônias

A insônia pode ocorrer em qualquer idade. O paciente pode queixar-se de dificuldades para começar a dormir ou para permanecer dormindo, ou pode se queixar de acordar de manhã cedo e não conseguir voltar a dormir. Também pode haver queixas de sono não restaurador ou de sono de má qualidade e comprometimento funcional durante o dia.16,40 A insônia pode estar associada a uma variedade de doenças médicas, psiquiátricas e neurológicas, ou pode ser induzida por fármacos ou bebida alcoólica [Tabela 4]. A insônia é mais comumente causada por distúrbios psiquiátricos ou psicopatológicos, dos quais a depressão e a ansiedade são os mais importantes. Acordar muito cedo pela manhã é um achado característico na depressão. Em alguns casos, nenhuma causa de insônia é encontrada. Este distúrbio é denominado insônia idiopática ou primária e constitui uma condição vitalícia.

Para a insônia transiente ou a insônia de curta duração, o tratamento com sedativos-hipnóticos (p. ex., zolpidem, zolpidem de liberação estendida, zaleplon ou eszopiclona) ou benzodiazepínicos de ação de curta duração ou de duração intermediária (p. ex., ternazepam), bem como ramelteon (um agonista de receptor de melatonina – MT1 e MT3), durante um período de algumas noites a algumas semanas, é considerado adequado [Tabela 7]. Relatos recentes estabeleceram uma ligação entre o uso de zolpidem e o sonambulismo. Contudo, na maioria dos casos, a dose de medicação excedeu a dose recomendada.41,42 Do mesmo modo, os casos de pacientes que tomam a medicação e não vão para a cama imediatamente somam-se a estes problemas. O sonambulismo e os transtornos alimentares relacionados ao sono podem ocorrem com o uso desta medicação e de algumas das outras medicações sedativas utilizadas. Em alguns casos, existe uma história anterior de sonambulismo na infância.

 

Nota dos editores do MedicinaNet: estudos recentes, embora com a limitação inerente aos estudos observacionais, questionaram a segurança dos medicamentos para dormir, inclusive a dos sedativos-hipnóticos mais modernos (BMJ Open 2012: Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study). Recentemente, o FDA recomendou a redução da dose de Zolpidem, sugerindo a dose de 5 mg na apresentação de ação rápida ou 6,25 mg na apresentação de liberação controlada. (Zolpidem Containing Products: Drug Safety Communication - FDA Requires Lower Recommended Doses)

 

Tabela 7. Terapia farmacológica para insônia

Categoria

Agente

Dose (mg)*

Sedativo-hipnóticos

Zaleplon

5 a 10

Zolpidem

5 a 10

Zolpidem de liberação estendida

6,25 a 12,5

Eszopiclonaa

1 a 3

Ramelteon

8

Benzodiazepínicos de ação de duração curta ou intermediária

Temazepam

7,5 a 30

Triazolam

0,125 a 0,25

Flurazepam

15 a 30

Estazolam

1 a 2

*Todos os agentes são administrados na hora de dormir, durante um período de algumas noites a algumas semanas, no tratamento de curta duração da insônia. A eszopiclona e o ramelteon também podem ser utilizados na terapia prolongada da insônia.

 

Em geral, as medicações hipnóticas não devem ser utilizadas em casos de insônia crônica, devido ao potencial de efeitos colaterais, tais como dependência, tolerância e o fenômeno do rebote. Estes riscos são menores com os hipnóticos não benzodiazepínicos seletivos mais modernos. Os benzodiazepínicos zolpidem, zaleplon e eszopiclona modulam a ação do receptor de ácido gama-aminobutírico de tipo A (GABAA), que está amplamente distribuído em todo o SNC. O receptor GABAA consiste em um canal iônico controlado por ligante, que existe sob a forma de múltiplos subtipos e possui sítios de ligação separados para GABA e ligantes moduladores.43,44 Acredita-se que as especificidades de ligação farmacológica dos subtipos do receptor e sua distribuição regional contribuam para os efeitos clínicos seletivos de vários agentes (p. ex., sedação, bem como efeitos ansiolíticos e anticonvulsivos).

A ligação dos agentes hipnóticos atualmente disponíveis (com exceção do ramelteon) ao receptor GABAA ocorre nas adjacências ou no próprio sítio de ligação aos benzodiazepínicos, que está presente na maioria dos subtipos do receptor.43,44 O ramelteon é altamente específico para os receptores de melatonina MT1 e MT2, apresentando pouca ou nenhuma afinidade pelos outros receptores encontrados no cérebro (incluindo os receptores de opiáceos, dopamina, benzodiazepina e serotonina).45 Os receptores MT1 e MT2 exercem papel comprovado na regulação do ciclo circadiano junto ao SNC [ver Ritmos circadianos, anteriormente]. O ramelteon também pode ser apropriado para o tratamento de distúrbios do sono do ritmo circadiano (ver anteriormente). Os estudos sobre o ramelteon demonstraram que o fármaco é bem tolerado e não apresenta potencial de uso abusivo nem depedência.46 Como resultado, este fármaco é o único hipnótico não designado pela US Drug Enforcement Agency como substância controlada.

Mesmo assim, o melhor tratamento para pacientes com insônia crônica consiste em uma combinação de medidas de higiene do sono (p. ex., estabelecer horários fixos para descansar e despertar; evitar consumir bebidas cafeinadas, tabaco e bebidas alcoólicas antes de ir descansar; e praticar exercícios regulares, de preferência com antecedência de 4 a 6 horas em relação ao horário de dormir), terapia de controle de estímulos, restrição do sono, treinamento de relaxamento e outros tratamentos psicológicos.40 Um estudo demonstrou a existência de uma tendência à obtenção de resultados melhores com o uso de uma combinação de terapia cognitivo-comportamental (TCC; isto é, controle de estímulos, restrição do sono, higiene do sono e terapia cognitiva) e farmacoterapia.47 Evidências recentes indicam que a TCC é efetiva, sendo que a maioria dos pacientes responde ao tratamento com melhora do sono, e os efeitos são bem sustentados após a conclusão do tratamento.48,49 Também há evidências crescentes de que a TCC é benéfica para indivíduos adultos de idade mais avançada50 e para pacientes com insônia e distúrbios médicos de comorbidade. Em alguns casos, pode ser necessário combinar a TCC à medicação. No entanto, os efeitos a longo prazo das intervenções combinadas ainda não foram testados e são incertos.51,52 Os antidepressivos sedativos devem ser utilizados para casos de insônia associada à depressão.

 

Epilepsia do lobo frontal noturna

A epilepsia do lobo frontal noturna (ELFN) era conhecida, antigamente, como distonia paroxística noturna (DPN).53 A ELFN pode ocorre em qualquer idade, desde a infância até a 5ª década de vida. Os ataques ocorrem de modo repentino durante o sono NREM. O tipo mais comum é um acesso breve (duração de 15 segundos a menos de 2 min). A ELFN é caracterizada por 4 padrões semilógicos distintivos: DPN (síndrome hipermotora maior), alerta ou despertar paroxístico (acesso motor menor), vagueação noturna episódica (acessos prolongados) e convulsão tônica bilateral assimétrica (de origem a partir da região frontal medial).54 A condição é considerada um distúrbio convulsivo, possivelmente envolvendo a facilitação genética de epiletogênese intrínseca durante o sono NREM, que sincroniza as funções das oscilações talamocortical e cortical. As estruturas envolvidas na epiletogenicidade podem incluir redes neuronais amplas (p. ex., estruturas orbitofrontal, cingulada anterior frontal medial, insular e límbica), causando convulsões hipermotoras estereotípicas.55 Algumas expressões clínicas podem ser atribuídas à desinibição do tronco encefálico motor central e a geradores de padrão espinal similares àqueles observados em algumas parassônias. Um estudo recente, que utilizou um modelo experimental murino apara investigar as mutações no gene CHRNA4 humano, demonstrou o aumento da inibição nicotina-induzida das células piramidais, sugerindo a intrigante conclusão de que a inibição mediada pelo GABA predispôs ao desenvolvimento de ELFN e permitiu a hipersincronia patológica de populações neuronais piramidais.55 Outros 2 modelos experimentais murinos de mutações neste mesmo gene humano reviveram a controvérsia sobre a ELFN representar um distúrbio do movimento noturno (p. ex., DPN) ou uma convulsão epilética: um modelo demonstrou a ocorrência de convulsões espontâneas, enquanto o outro mostrou episódios de despertar distônico nicotina-induzido sem descargas ictais em um EEG de couro cabeludo-profundidade, sugerindo a ocorrência de sobreposição mecânica entre convulsões e distonia, ambas resultantes das mutações no gene CHRNA4.55

 

Diagnóstico

Os aspectos distintivos clínicos das convulsões de lobo frontal53,54 incluem movimentos tônicos, clônicos, bipedais, bimanuais, em bicicleta, coreoatetoides ou balismicos; impulsos retropélvicos; automatismos motores e sexuais; postura distônica contralateral; abdução de braço contralateral com ou sem desvios oculares; ocorrência quase exclusivamente noturna; início e término repentinos durante o sono; duração habitual menor que 1 minuto; breve confusão pós-ictal; ocorrência frequente de forma agrupada; às vezes, confundidas com convulsões não epiléticas; EEG ictal normal em cerca de 50% dos casos e EEG interictal com ou sem picos. Foram descritas algumas famílias com ELFN autossômico dominante,56 apresentando heterogeneidade genética (CHRNA4, CHRNB2, CHRNA2). A ELFN deve ser diferenciada das parassônias NREM (ver adiante), DCR, convulsão não epilética, epilepsia de lobo temporal noturna e distúrbios do movimento relacionados ao sono (p. ex., SPI-MPMS; bruxismo ou ranger de dentes associados ao sono; mioclônus fasciomandibular noturno, bem como distúrbios do movimento rítmico [DMR]).57,58 A abordagem de um paciente com suspeita de ELFN deve incluir a obtenção de uma história e realização de exame físico, bem como um exame vídeo-polissonografia com múltiplos eletrodos (padrão-ouro). Em alguns casos, pode ser necessário realizar o monitoramento por vídeo-EEG e, mais raramente, o registro intracraniano para determinação da epiletogenicidade. Os exames de neuroimagem devem ser realizados para excluir a possibilidade de haver qualquer tipo de lesão estrutural causadora de ELFN.

 

Tratamento

Cerca de 70% dos pacientes respondem a tratamentos como carbamazepina ou oxicarbazepina. Alguns pacientes necessitam de tratamento cirúrgico, em particular aqueles com displasia cortical frontal.

 

Parassônias

As parassônias podem ser definidas como movimentos ou comportamentos anormais (incluindo aqueles que ocorrem durante o sono ou despertar do sono), intermitentes ou episódicos, sem perturbação da arquitetura do sono. O ICSD-2 lista os diagnósticos, sendo que algumas destas entidades são raras.16 Algumas parassônias importantes incluem os distúrbios do despertar parcial e o DCR.

 

Distúrbios do despertar parcial

Os distúrbios do despertar parcial incluem o despertar confuso, o sonambulismo e o terror noturno.16

O despertar confuso, que ocorre durante o sono de onda lentas, sobretudo em crianças com menos de 5 anos de idade, caracteriza-se clinicamente por confusão e comportamento inapropriado e automático discreto. A maioria dos episódios de despertar confuso é benigna.

O sonambulismo (andar dormindo) é mais comum em crianças com 5 a 12 anos de idade. Esta condição tem início com uma atividade motora abrupta que surge fora do sono de ondas lentas, durante o primeiro 1/3 do período de sono. Os episódios geralmente duram menos de 10 minutos. Existe uma alta incidência de história familiar positiva de sonambulismo. Há relatos de lesões e ações violentas ocorridos durante os episódios de sonambulismo. Privação do sono, fadiga, doença concomitante e uso de sedativos podem atuar como fatores precipitantes.

O terror noturno, ou pavor nocturnus, também ocorre durante o sono de ondas lentas. O pico de manifestação ocorre entre 5 e 7 anos de idade. Assim como o sonambulismo, o terror noturno está associado a uma alta incidência de casos familiares. Os episódios de terror noturno caracterizam-se pela manifestação de sintomas motores e autonômicos intensos, entre os quais um grito alto e lancinante. Muitos pacientes também apresentam episódios de sonambulismo. Os fatores precipitantes são similares àqueles descritos para o sonambulismo.

Nenhum tratamento especial se faz necessário para a maioria das parassônias. Quando os ataques de sonambulismo ou terror noturno são frequentes, é possível instituir um tratamento de curta duração com um antidepressivo ou benzodiazepina.

 

Distúrbio comportamental do sono REM (DCR)

O DCR é uma importante parassônia de sono REM comumente observada em idosos.59 São aspectos clínicos característicos deste distúrbio a perda intermitente atonia ou hipotonia muscular REM-associada e o aparecimento de uma variedade de atividades motoras anormais durante o sono. Durante o sono REM, o paciente apresenta um comportamento violento, determinado pelo sonho, que frequentemente causa autolesão ou lesões no companheiro de cama. Inicialmente, pensava-se que o DCR era sobretudo idiopático. No entanto, conforme mais pacientes foram sendo descritos, percebeu-se que a maioria dos casos era secundária e associada a doenças neurodegenerativas. O DCR ocorre com frequência cada vez maior em pacientes com doença de Parkinson (DP), atrofia de múltiplos sistemas (AMS), doença do corpo de Lewy difusa (DCLD), atrofia olivopontocerebelar, paralisia supranuclear progressiva e degeneração ganglionar corticobasal.59,60 O DCR também foi descrito em muitos casos de narcolepsia, que pode ser considerada uma doença degenerativa de neurônios contendo hipocretina junto ao hipotálamo. Em muitas destas doenças neurodegenerativas (p. ex., DP, AMS e DCLD), foram encontradas inclusões de alfassinucleína. Alguns autores propuseram até mesmo que o DCR pode ser um distúrbio de alfassinucleína.60 Os achados de diminuição da concentração de transportador de dopamina pré-sináptico de corpo estriado, detectada por varreduras de tomografia por emissão de pósitron, bem como de redução da concentração de receptores de dopamina D2 pós-sinápticos, demonstrada em varreduras de tomografia computadorizada com emissão fotônica única, sugerem que o DCR também pode estar ligado à disfunção celular da dopamina.61 O DCR pode preceder muitas destas doenças neurodegenerativas ou coexistir com estes distúrbios. O DCR também pode estar associado a lesões estruturais no tronco encefálico e em alguns casos  está associado ao alcoolismo ou à ingestão de fármacos (p. ex., sedativo-hipnóticos, antidepressivos tricíclicos, ISRS e anticolinérgicos). Nos estudos polissonográficos, o achado proeminente é o sono REM sem atonia muscular. Em experimentos realizados com gatos, um comportamento similar foi observado com a produção de uma lesão peri-locus coeruleus bilateral. A maioria dos casos de DCR responde a uma dose baixa de benzodiazepínico (p. ex., clonazepam). Cerca de 10% dos casos podem ser irresponsivos ao clonazepam, e, para estes pacientes, a administração de 4 a 12 mg de melatonina tem se mostrado útil.

 

Pesadelos

Os pesadelos são sonhos intensos e assustadores, seguidos de despertar e recordação vívida durante o sono REM. O momento em que os pesadelos ocorrem com mais frequência, portanto, vai da metade até a parte final da noite. Os pesadelos são um fenômeno tipicamente normal. Cerca de 50% das crianças começam a ter pesadelos a partir dos 3 a 5 anos de idade. A incidência dos pesadelos continua a diminuir com o avanço da idade, sendo que os idosos têm poucos ou nenhum pesadelo. Os pesadelos são comuns após a retirada súbita dos fármacos REM-supressores e também podem ocorrer como efeitos colaterais de certas medicações, como os fármacos antiparkinsonianos, anticolinérgicos e betabloqueadores.

 

Transtornos alimentares relacionados ao sono

Os transtornos alimentares relacionados ao sono são comuns em mulheres com idade entre 20 e 30 anos. Consistem em episódios recorrentes durante os quais o paciente come e bebê de modo involuntário, nos momentos de despertar parcial do sono.16 O paciente às vezes exibe um comportamento alimentar estranho (p. ex., consumir substâncias não comestíveis ou tóxicas, como pizza congelada, bacon crú e ração para gatos). Os episódios causam interrupção do sono acompanhada de ganho de peso. Há relatos ocasionais de lesão. A condição pode ser idiopática ou de comorbidade com outros distúrbios do sono (p. ex., sonambulismo, MPMS, SAOS, distúrbio de ritmo circadiano de dormir-acordar irregular) e uso de medicações, como triazolam, zolpidem e outros agentes psicotrópicos. Os achados polissonográficos mais comuns são os múltiplos episódios de despertar confuso, com ou sem alimentação, que surgem de modo predominante a partir do sono de ondas lentas, mas também de outros estágios do sono NREM e, ocasionalmente, do sono REM.

 

Catatrenia (gemidos expiratórios)

Esta parassônia é caracterizada por episódios recorrentes de gemidos expiratórios (sons altos, fortes ou estrondosos) e que ocorrem de modo agrupado, predominantemente durante o sono REM, mas também durante o sono NREM.62-64

 

Distúrbios do movimento relacionados ao sono

Esta nova categoria de distúrbios do movimento relacionados ao sono está incluída no ICSD-2.16 Estes movimentos consistem em movimentos estereotipados relativamente simples que perturbam o sono. SPI, MPMS, DMR, bruxismo e cãibras noturnas na perna estão todos incluídos nesta categoria.

 

Distúrbio do movimento rítmico (DMR)

O distúrbio do movimento rítmico (DMR) é observado principalmente em crianças com menos de 18 meses e, em certas ocasiões, pode estar associado ao retardo mental. O DMR às vezes persiste na fase adulta, mas raramente ocorre em adultos. Trata-se de um distúrbio da transição sono-despertar, que apresenta 4 movimentos característicos: bater na cabeça, girar a cabeça, balançar o corpo e girar o corpo. O DMR é uma condição benigna, e o paciente supera os episódios ao longo do crescimento.

 

Cãibras noturnas na perna

Esta é uma condição intensamente dolorosa, acompanhada de uma rigidez muscular que surge durante o sono. Os espasmos costumam durar alguns segundos, mas às vezes persistem por vários minutos. As cãibras que ocorrem durante o sono geralmente estão associadas ao despertar. Muitos indivíduos normais apresentam cãibras noturnas na perna. A causa desta condição é desconhecida. A massagem local ou a movimentação dos membros em geral aliviam as cãibras.

 

Bruxismo (ranger de dentes)

O bruxismo frequentemente surge entre 10 e 20 anos de idade, mas pode persistir por toda a vida e não raramente acarretar problemas secundários, como a disfunção da articulação temporomandibular. O bruxismo – tanto diurno como noturno – também pode estar associado a vários movimentos e distúrbios degenerativos, tais como a distonia oromandibular e a doença de Huntington. Além disso, é comumente observado em crianças com retardo mental ou paralisia cerebral. O bruxismo noturno é observado de forma mais proeminente durante os estágios do sono N1 e N2 e também no sono REM. O episódio caracteriza-se pelo ranger de dentes estereotípico e é precipitado por ansiedade, estresse e doença dental. Ocasionalmente, são descritos casos familiares. Injeções locais de toxina botulínica podem ser aplicadas no músculo masseter para prevenir complicações dentais e na articulação temporomandibular.

 

O autor atua como conferencista da Cephalon.

 

Referências

1.        Chokroverty S. An overview of sleep. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects. Philadelphia: Saunder s/ Elsevier; 2009. p. 5.

2.        Tobler I. Is sleep fundamentally different between mamma­lian species? Behav Brain Res 1995;69:35.

3.        Stickgold R, Walker MP. Sleep-dependent memory consoli­dation and reconsolidation. Sleep Med 2007;8:331.

4.        Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, termi­nology and technical specifi cations. 1st ed. Westchester (IL): American Academy of Sleep Medicine; 2007. pp. 1–5.

5.        Chokroverty S, Montagna P. Sleep, breathing and neuro­logic disorders. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinica l aspects. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 436.

6.        Steriade MM, McCarley RW. Brain control of wakefulness and sleep. 2nd ed. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2005.

7.        McCarley RW. Neurobiology of REM and NREM sleep. Sleep Med 2007;8:302.

8.        Chase MH, Morales FR. Control of motoneurons during sleep. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Princi­ples and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2005. p. 154.

9.        Lu J, Sherman D, Devor M, Saper CB. A putative flip-fl op switch for control of REM sleep. Nature 2006;441:589.

10.    Brooks PL, Peever JH. Glycinergic and GABAa-mediated inhibition of somatic motoneurons does not mediate rapid eye movement sleep motor atonia. J Neurosci 2008;28:3535.

11.    Porkka-Heiskanen T, Strecker E, Thakkar M, et al. Adenos­ine: a mediator of the sleep-inducing effects of prolonged wakefulness. Science 1997;276:1265.

12.    De Lecea L, Kilduff TS, Peyron C, et al. The hypocretins: hypothalamus-specifi c peptides with neuroexcitatory activity. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:322.

13.    Sakurai T, Amemiya A, Ishii M, et al. Orexin and orexin receptors: a family of hypothalamic neuropeptides and G protein–coupled receptors that regulate feeding behavior. Cell 1998;92:1.

14.    Chokroverty S. Physiological changes in sleep. In: Chokro­verty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 80.

15.    Somers VK, Dyken ME, Mark AL, et al. Sympathetic nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993;328:303.

16.    American Academy of Sleep Medicine. The international classifi cation of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester (IL): American Academy of Sleep Medicine; 2005.

17.    Turek FW, Gillette MU. Melatonin, sleep, and circadian rhythms: rationale for development of specifi c melatonin agonists. Sleep Med 2004;5:523.

18.    National Center of Sleep Disorders Research. Wake up America: a national sleep alert. US Department of Health and Human Services, 1993. Available at: http:// www.nhlbi.nih.gov/health/prof/sleep/sleep.txt (Accessed February 1994).

19.    Chokroverty S. Approach to the patient with sleep com­plaints. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 255.

20.    Practice parameters for clinical use of the Multiple Sleep Latency Tests and the Maintenance of Wakefulness Test: an American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2005;28:113.

21.    Allen RP. Ambulatory activity monitoring. In: Chokroverty S, Hening W, Walters A, editors. Sleep and movement disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2003. p. 144.

22.    Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230.

23.    Banno K, Kryger MH. Sleep apnea: clinical investigations in humans. Sleep Med 2007;8:400.

24.    Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034.

25.    Sanders MH, Strollo PJ Jr, Atwood CW Jr, et al. Positive airway pressure in the treatment of sleep-related breathing disorders. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medi­cine: basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 340.

26.    Berry RB, Hill G, Thompson L, McLaurin V. Portable moni­toring and autotitration versus polysomnography for the diagnosis and treatment of sleep apnea. Sleep 2008;31: 1423.

27.    Nishino S. Clinical and neurobiological aspects of narco­lepsy. Sleep Med 2007;8:373.

28.    Lin L, Faraco J, Li R, et al. The sleep disorder canine narco­lepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell 1999;98:365.

29.    Chemelli RM, Willie JT, Sinton CM, et al. Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulatio n. Cell 1999;98:437.

30.    Nishino S, Ripley B, Overeem S, et al. Hypocretin (orexin) defi ciency in human narcolepsy. Lancet 2000;355:39.

31.    Scammell TE. The neurobiology, diagnosis and treatment of narcolepsy. Ann Neurol 2003;53:154.

32.    Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebro­spinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002; 59:2.

33.    Hara J, Beuckman CT, Nambu T, et al. Genetic ablation of orexin neurons in mice results in narcolepsy, hypophagia and obesity. Neuron 2001;30:345–54.

34.    Mignot E, Nishino S. Emerging therapies in narcolepsy­cataplexy. Sleep 2005;28:754.

35.    Hening WA, Allen RP, Walters AS, Chokroverty S. Motor functions and dysfunctions of sleep. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects. Philadelphia: Saunders/ Elsevier; 2009. p. 397.

36.    Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. Sleep Med 2003;4:101.

37.    Montplaisir J, Michaud M, Denesle R, et al. Periodic leg movements are not more prevalent in insomnia or hyper­somnia but are specifi cally associated with sleep disorders involving a dopaminergic impairment. Sleep Med 2000; 1:163.

38.    Mahowald MW. Hope for the PLMS quagmire. Sleep Med 2002;3:463.

39.    Reid KJ, Zee PC. Circadian rhythm disorders. Semin Neurol 2009;29:393.

40.    Morin CM, Benca RM. Nature and treatment of insomnia. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 361.

41.    Hoque R, Chesson AL Jr. Zolpidem-induced sleepwalking, sleep related eating disorder, and sleep-driving: fluorine­18-fl uorodeoxyglucose positron emission tomography anal­ysis, and a literature review of other unexpected clinical effects of zolpidem. J Clin Sleep Med 2009;5:471.

42.    Siddiqui F, Osuna E, Chokroverty S. Writing emails as part of sleepwalking after increase in zolpidem. Sleep Med 2009;10:262.

43.    Sieghart W, Sperk G. Subunit composition, distribution and function of GABA (A) receptor subtypes. Curr Topics Med Chem 2002;2:795.

44.    Bateson A. The benzodiazepine site of the GABAA recep­tor: an old target with new potential? Sleep Med 2004;5 Suppl 1:S9.

45.    Kato K, Hirai K, Nishiyama K, et al. Neurochemical proper­ties of ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2 receptor agonist. Neuropharmacology 2005;48:301.

46.    McGechan A, Wellington K. Ramelteon. CNS Drugs 2005; 19:1057.

47.    Morin CM, Colecchi C, Stone J, et al. Behavioral and phar­maceutical therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991.

48.    Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and psycho­logical and behavioral therapies. Sleep Med Rev 2009; 13:205.

49.    Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence. Sleep 2006;29:1398.

50.    Montgomery P, Dennis J. A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47.

51.    Morin CM, Vallieres A, Guay B, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persis­tent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:2005.

52.    Morin CM. Combined therapeutics for insomnia: should our fi rst approach be behavioral or pharmacological? Sleep Med 2006;7 Suppl 1:S15.

53.    Provini F, Plazzi G, Tinuper P, et al. Nocturnal frontal lobe epilepsy: a clinical and polygraphic overview of 100 consecutive cases. Brain 1999;122:1017.

54.    Chokroverty S, Montagna P. Sleep and epilepsy. In: Chokroverty S, editor. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009. p. 499.

55.    Crompton DE, Berkovic SF. The borderland of epilepsy: clinical and molecular features of phenomena that mimic epileptic seizures. Lancet Neurol 2009;8:370.

56.    Phillips HA, Scheffer IE, Crossland KM, et al. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy: genetic heteroge­neity and evidence for a second locus at 15q24. Am J Hum Genet 1998;63:1108.

57.    Tinuper P, Provini F, Bisulli F, et al. Movement disorders in sleep: guidelines for differentiating epileptic from non-epileptic motor phenomena arising from sleep. Sleep Med Rev 2007;11:255.

58.    Montagna P, Provini F, Bisulli F, Tinuper P. Nocturnal epi­leptic seizures versus the arousal parasomnias. Somnology 2008;12:25.

59.    Iranzo A, Santamaria J, Tolosa E. The clinical and patho­physiological relevance of REM sleep behavior disorder in neurodegenerative diseases. Sleep Med Rev 2009;13:385.

60.    Boeve BF, Silber MH, Saper CB, et al. Pathophysiology of REM sleep behavior disorder and relevance to neurode­generative disease. Brain 2007;130:2770.

61.    Eisensehr I, Linke R, Noachtar S, et al. Reduced striatal dopamine transporters in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorders compared with Parkinson’s disease and controls. Brain 2000;123:1155.

62.    Pevernagie DA, Voon PA, Mariman AN, et al. Vocalization during episodes of prolonged expiration: a parasomnia REM sleep. Sleep Med 2001;2:19–30.

63.    Vetrugno R, Provini F, Plazzi G, et al. Catathrenia (nocturna l groaning): a new type of parasomnia. Neurology 2001;56: 681–3.

64.    Siddiqui F, Walters AS, Chokroverty S. Catathrenia: a rare parasomnia which may mimic central sleep apnea in polysomnogram. Sleep Med 2008;9:460–1.

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