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Índice

Técnicas diagnósticas e terapêuticas invasivas na doença pulmonar – Raphael Bueno David J Sugarbak

Última revisão: 24/05/2013

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Raphael Bueno, MD

Associate Chief, Division of Thoracic Surgery, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

 

David J. Sugarbaker, MD

Chief, Division of Thoracic Surgery, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

 

 

Artigo original: Bueno R, Sugarbaker DJ. Invasive Diagnostic and Therapeutic Techniques in Lung Disease. ACP Medicine. 2006;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 1 – As imagens são cortesia de Dr. Sanjeev Bhalla, Washington University School of Medicine.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Existem numerosas técnicas invasivas para uso na avaliação e tratamento das doenças pulmonares. Este capítulo descreve muitos dos procedimentos, bem como suas indicações específicas, contraindicações, risco e rendimento diagnóstico associados à utilização. Atenção especial é dispensada à aspiração e biópsia com agulha transtorácica (A/BATT), broncoscopia, toracocentese e toracostomia com tubo, porque estes procedimentos são os mais comumente utilizados pelos clínicos e pneumologistas.

 

Técnicas invasivas nas doenças de pulmão e mediastino

Frequentemente, é essencial obter amostras de biópsia para estabelecer um diagnóstico em casos de pacientes com doença pulmonar ou para determinar a extensão do envolvimento da doença. Em geral, as amostras de biópsia maiores tendem a fornecer um rendimento diagnóstico maior do que aquele fornecido por amostras de biópsia menores. Os procedimentos mais invasivos, que fornecem amostras de biópsia maiores, tipicamente estão associados a morbidade e mortalidade mais altas. A biópsia de pulmão aberta, por exemplo, pode fornecer um diagnóstico definitivo na maioria dos casos, mas está associada a uma morbidade significativa. Por isso, as técnicas menos invasivas são preferidas, caso possam estabelecer o diagnóstico [Tabela 1]. Esta seção revisa os procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos mais comumente utilizados em casos de doenças do pulmão e mediastino. Os procedimentos empregados na avaliação e no tratamento das doenças pleurais são revistos em outra seção, no final do capítulo.

 

Tabela 1. Comparação das técnicas diagnósticas utilizadas na avaliação de doenças de pulmão e mediastino*

Técnica diagnóstica

Morbidade

Custo

Valor diagnóstico

Infecção pulmonar

Infiltrado focal

Nódulo pulmonar periférico

Massa pulmonar

Adenopatia mediastínica

Doença pulmonar intersticial

AATT

+

+

++

++

++++

++++

++

+

Broncoscopia

++

+

 

 

 

 

 

 

LBA

 

 

++++

++

+

++

+

Escovado

 

 

+++

+++

+

++

AATB

 

 

+

++

+

+++

+++

Biópsia

 

 

+++

+++

++

+++

+++

USE

++

++

+

+++

Mediastinoscopia

++

++

+++

Toracoscopia

+++

++

++++

+++

++++

+++

+++

++++

Toracotomia

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

*O número de sinais (+) indica o valor diagnóstico de cada técnica, com (++++) sendo o de maior utilidade. Um sinal (–) indica a técnica cuja utilidade é bem pequena.

A toracotomia possui um valor diagnóstico consistentemente alto, mas está associada a morbidade e custo elevados. Este procedimento, portanto, é reservado para uso quando as técnicas menos invasivas não rendem um diagnóstico.

AATB = aspiração por agulha transbronquial; AATT = aspiração por agulha transtorácica; LBA = lavado broncoalveolar; USE = ultrassonografia endoscópica.

 

Aspiração e biópsia por agulha transtorácica (A/BATT)

A A/BATT consiste na amostragem percutânea de lesões junto ao tórax para realização de exames citológicos, histológicos ou microbiológicos. A A/BATT é obtida por meio da passagem de uma agulha através da parede torácica, sob anestesia local. A orientação por imagem é realizada, idealmente, em tempo real, por fluoroscopia, tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia. A escolha da técnica de imagem a ser utilizada depende da localização da lesão-alvo e da habilidade do cirurgião. As amostras destinadas à citologia podem ser obtidas por aspiração simples, com auxílio de uma agulha de pequeno calibre. As amostras destinadas à histologia podem ser obtidas com a utilização de agulhas de corte para a retirada de fragmentos. A A/BATT é empregada quase exclusivamente na avaliação de anormalidades radiográficas focais localizadas no tórax. É uma técnica particularmente útil para a avaliação de doenças do pulmão, mediastino e pleura [Figura 1].

 

Figura 1. Aspiração e biópsia por agulha transtorácica (A/BATT) orientada por tomografia computadorizada (TC). (a) A A/BATT é utilizada para avaliar um pequeno nódulo pulmonar periférico. O paciente é posicionado em decúbito lateral para facilitar a introdução da agulha no nódulo. (b) A A/BATT é empregada na avaliação de uma lesão central ampla. A partir da varredura de TC, não está claro se a lesão teve origem no parênquima pulmonar e subsequentemente invadiu as estruturas mediastínicas ou se surgiu no mediastino e depois se estendeu para dentro do pulmão.

 

Indicações

As indicações mais comuns para a A/BATT em casos de doença pulmonar incluem as lesões na parede torácica, nódulos pulmonares de localização periférica, massas pulmonares e outras lesões pulmonares focais. No mediastino, a A/BATT é indicada para avaliar adenopatias e massas mediastinais. A aspiração para exame citológico pode render um diagnóstico diante da possibilidade de haver metástases para os linfonodos mediastinais. Entretanto, para fins de avaliação histológica, uma amostra de tecido tipicamente é necessária em casos de tumores de mediastino primários, linfomas, timomas e doença benigna. Costuma-se realizar a passagem da agulha dentro do mediastino com orientação por TC, a fim de avaliar melhor a lesão-alvo e evitar estruturas vasculares e a pleura mediastinal. Na pleura, a A/BATT é indicada para avaliação de nódulos e massas pleurais.

 

Contraindicações

As contraindicações ao uso da A/BATT são amplamente relativas e incluem a falta de cooperação do paciente, incapacidade do paciente de deitar em posição apropriada à execução do procedimento, doença pulmonar subjacente severa, pneumonectomia anterior, distúrbio hemorrágico, hipertensão pulmonar, doença hidática e proximidade de uma lesão em relação a um vaso de grande calibre. Os benefícios proporcionados ao paciente devem ser ponderados contra os fatores limitantes.

 

Complicações

Quando a A/BATT é utilizada para avaliar a doença pulmonar intraparenquimatosa, cerca de 25% dos pacientes desenvolvem pneumotórax, com risco variável de 3 a 42%.1 Aproximadamente 1/3 dos pacientes que desenvolvem pneumotórax acabam precisando de intubação torácica. O risco de pneumotórax aumenta com o uso de agulhas maiores, se a agulha for introduzida na lesão repetidamente ou se o paciente tiver uma doença pulmonar obstrutiva crônica subjacente. A hemoptise é observada em 5% dos pacientes submetidos aos procedimentos de A/BATT e geralmente é autolimitada. O risco de hemoptise aumenta quando a lesão está localizada perto de um vaso calibroso ou se o paciente tiver hipertensão pulmonar subjacente. Os casos de morte são raros, mas a morte do paciente pode resultar da formação de êmbolos de ar, parada cardíaca, pneumotórax hipertensivo ou hemorragia. Na avaliação das lesões mediastinais, as complicações dos procedimentos de A/BATT ocorrem em 5 a 25% dos pacientes e incluem pneumotórax, sangramento e derrame pleural.

 

Rendimento

Quando empregada na avaliação de lesões pulmonares intraparenquimatosas, a A/BATT é mais acurada em termos de identificação de doença maligna (sensibilidade de 86%; especificidade de 99%) do que de manifestações benignas (sensibilidade de 95%; especificidade de 81%).1 O uso de uma agulha que permita recuperar uma amostra de tecido para avaliação histológica aumenta o rendimento diagnóstico em casos de doença benigna, mas exerce pouco impacto sobre o rendimento em casos de doença maligna. Nas lesões mediastinais, a sensibilidade diagnóstica da biópsia por agulha é de 87%2 a 94%,3 enquanto a especificidade se aproxima de 95%. A sensibilidade é bem menor para a detecção de lesões situadas na região mediastinal intermediária.

 

Broncoscopia diagnóstica

A broncoscopia diagnóstica consiste no uso de um broncoscópio flexível ou rígido, para inspecionar a árvore traqueobronquial e obter amostras para avaliação citológica e histológica. Ambos os broncoscópios, flexível e rígido, são geralmente introduzidos pela boca do paciente, passam entre as cordas vocais e entram na traqueia. No entanto, o broncoscópio flexível, devido ao menor diâmetro, pode ser introduzido pelo nariz do paciente.

O broncoscópio flexível possui uma fonte luminosa integrada e um canal oco [Figura 2]. A fonte de luz ilumina a árvore traqueobrônquica para visualização de tumores e tecido anormal. O canal oco, cujo diâmetro interno típico mede 2 a 2,8 mm, é utilizado para sucção de líquidos destinados à análise e para passagem de uma variedade de ferramentas de coleta de amostras de tecido. Os broncoscópios flexíveis originalmente transmitiam a imagem a uma ocular, através de um feixe de guias de fibra óptica. Os broncoscópios flexíveis modernos são, em muitos casos, equipados com uma pequena câmera digital, localizada na extremidade distal, que transmite imagens em tempo real para um monitor. O broncoscópio flexível permite a visualização de uma extensa porção da árvore traqueobronquial (vias aéreas de 5ª a 6ª geração de ramos da árvore respiratória, dependendo do tamanho do broncoscópio) e pode ser utilizado em pacientes sob sedação consciente. Entretanto, o broncoscópio flexível proporciona um canal de trabalho relativamente pequeno e um controle das vias aéreas inferior àquele promovido pelo broncoscópio rígido.

 

Figura 2. Um broncoscópio flexível (acima, à esquerda) e um broncoscópio rígido (acima, à direita). As vantagens de cada broncoscópio são evidenciadas em uma comparação lado a lado de seus canais de trabalho. O broncoscópio flexível (abaixo, à esquerda) pode ser utilizado para examinar e tratar uma parte extensiva da árvore traqueobronquial. O broncoscópio rígido (abaixo, à direita) pode facilitar a ventilação e fornecer acesso a uma variedade de ferramentas diagnósticas e terapêuticas.

 

O broncoscópio rígido, também referido como broncoscópio de ventilação aberta, consiste essencialmente em um tubo metálico oco, que pode facilitar a ventilação e, ao mesmo tempo, permitir a introdução de ferramentas na árvore traqueobrônquica [Figura 2]. O broncoscópio rígido apresenta 2 vantagens em relação ao broncoscópio flexível: (1) o amplo diâmetro interno do canal de trabalho permite a obtenção de amostras de biópsia maiores; e (2) a rigidez do canal proporciona um controle comparativamente melhor das vias aéreas do paciente. Entretanto, a broncoscopia rígida permite o acesso apenas às vias aéreas centrais e brônquios do lobo inferior, enquanto o broncoscópio flexível proporciona acesso aos brônquios subsegmentares. Além disso, como a broncoscopia rígida requer treinamento especializado e suporte anestésico, não é amplamente disponibilizada.

A maioria das técnicas diagnósticas pode ser executada com ambos os tipos de broncoscópio, flexível ou rígido. A escolha da técnica baseia-se nos requerimentos do paciente e na experiência do cirurgião, mas em geral se dá preferência para a broncoscopia flexível. Nos últimos anos, esta técnica se tornou o método-padrão para realização de exames visuais da árvore traqueobrônquica e para a amostragem de tecidos a partir da árvore traqueobrônquica e do parênquima pulmonar.

 

Indicações

A broncoscopia diagnóstica é empregada para avaliar as anormalidades radiográficas focais, bem como uma ampla variedade de sinais e sintomas [Tabela 2].4 As indicações mais comuns são os nódulos pulmonares, as massas pulmonares, outras lesões com suspeitas de câncer, hemoptise, pneumonia e doença pulmonar parenquimatosa difusa.

 

Tabela 2. Indicações comuns para broncoscopia4*

Indicação

N. de respondedores (%)

Massa, nódulo, lesão suspeita ou câncer

840 (96,4%)

Hemoptise ou sangramento

706 (81,1%)

Pneumonia ou outra infecção

567 (65,1%)

Doença difusa ou intersticial em paciente imunocomprometido

541 (62,1%)

Broncoscopia terapêutica para atelectasia

491 (56,4%)

Tosse ou sibilo

204 (23,4%)

Paciente imunocomprometido

134 (15,4%)

Aids ou positividade para HIV

128 (14,7%)

Patologia traqueal ou estridor

19 (2,2%)

Paciente em terapia intensiva ou sob ventilação

13 (1,5%)

Outros

41 (4,7%)

*Estes dados representam as respostas de 871 médicos, que foram solicitados a listar as 5 indicações mais comuns para realização da broncoscopia em suas práticas.

Aspiração: 10; braquiterapia: 8; asma: 4; efusão: 5; perda de peso inexplicável: 4; pesquisa: 3; raspado protegido: 2; falha no desmame: 1; vasculite: 1.

 

Contraindicações

As contraindicações absolutas à broncoscopia são a falta de habilidade do cirurgião e a falta de cooperação por parte do paciente, As contraindicações relativas incluem as arritmias prejudiciais à vida, hipóxia não corrigível, choque não corrigível, infarto do miocárdio recente, angina instável, arritmias cardíacas, hipóxia refratária, coagulopatia incorrigível, hipertensão pulmonar, uremia, trombocitopenia, síndrome da veia cava superior e níveis de creatinina elevados. Ao considerar estas contraindicações, o potencial benefício proporcionado ao paciente deve ser ponderado contra o possível risco.

 

Procedimentos específicos

Alguns procedimentos diagnósticos padrão podem ser realizados por broncoscopia, incluindo a inspeção visual, lavados brônquicos, lavado broncoalveolar (LBA), escovados brônquicos e biópsias.

 

Inspeção visual. A broncoscopia flexível permite a inspeção visual da árvore traqueobrônquica desde a nasofaringe ou orofaringe posterior (dependendo da via de inserção) até os brônquios subsegmentares. Uma variedade de processos patológicos e condições ocorrem junto às vias aéreas acessíveis e podem ser identificadas na inspeção direta com iluminação convencional. Entre estes processos, estão: irregularidades de mucosa pré-cancerosas, câncer de pulmão, tumores carcinoides, câncer metastático, sarcoidose, papilomas, tuberculose endobrônquica, malformações vasculares, sarcoma de Kaposi, corpos estranhos aspirados, muco espessado, sangue e lesões inalatórias. A maioria destes achados requer cultura, citologia ou histologia para confirmar o diagnóstico.

 

Lavados brônquicos. Os lavados brônquicos envolvem a instilação não seletiva de salina estéril dentro da árvore traqueobrônquica, através do canal de trabalho do broncoscópio, e subsequente remoção da salina por aspiração. Os lavados brônquicos com frequência são enviados para avaliação citológica e microbiológica. Os lavados apresentam alto rendimento diagnóstico na avaliação da doença micobacteriana. Em alguns casos, o lavado brônquico pode ser o único método diagnóstico capaz de produzir um resultado positivo. No diagnóstico das infecções bacterianas de rotina, os lavados apresentam rendimento baixo por causa da alta taxa de contaminação orofaríngea associada a esta técnica. Na avaliação das lesões endobrônquicas que parecem ser malignas, os lavados brônquicos apresentam sensibilidade de 27%.5 Os lavados têm utilidade limitada no diagnóstico de rotina das infecções bacterianas, devido à alta taxa de contaminação orofaríngea associada a esta técnica.

 

Lavado broncoalveolar (LBA). O LBA é obtido por meio da introdução do broncoscópio flexível na árvore traqueobrônquica, até que a ponta do escopo fique fixa em um brônquio segmentar ou subsegmentar. A salina estéril, então, é seletivamente instilada dentro do brônquio, através do canal de trabalho do broncoscópio, e subsequentemente aspirada. Uma amostragem de material celular e microbiológico é recuperada a partir deste aspirado. É provável que o LBA seja o único e o melhor método broncoscópico para o diagnóstico de rotina das infecções bacterianas, virais, fúngicas e micobacterianas do pulmão. O LBA apresenta sensibilidade de quase 95% para pneumonia por Pneumocystis jiroveci entre pacientes infectados pelo HIV que não estejam recebendo pentamadina inalatória. Na avaliação da febre e de infiltrados em pacientes submetidos à ventilação mecânica, a aspiração de LBA que rende mais de 104 organismos/mL é altamente sensível e específica para a pneumonia associada à ventilação.

 

Escovados brônquicos. Os escovados brônquicos são realizados com auxílio de uma escova com cerdas metálicas duras, que é introduzida pelo canal de trabalho do broncoscópio no interior da árvore traqueobrônquica. As cerdas da escova podem ser pressionadas contra as lesões endobrônquicas visíveis ou avançadas além do campo visual do broncoscópio e introduzidas em áreas que podem abrigar lesões. Em seguida, a escova é agitada para coletar células e micróbios, que podem ser enviados para avaliação citológica e microbiológica.

A avaliação citológica de amostras recuperadas a partir de escovados brônquicos pode contribuir para o diagnóstico de malignidade. As amostras celulares devem ser fixadas rapidamente, a fim de evitar a formação de artefatos produzidos por ressecamento, que resultam na diminuição do rendimento. O rendimento é maior para as lesões visíveis do que para aquelas localizadas além do campo visual do broncoscópio. No caso de uma malignidade endobrônquica visível, o escovado brônquico apresenta sensibilidade diagnóstica de 55%. Ocasionalmente, o escovado brônquico constitui a única modalidade diagnóstica que pode produzir um resultado positivo.5

A avaliação microbiológica de amostras obtidas por escovado brônquico pode contribuir para o diagnóstico de infecção pulmonar, embora este método diagnóstico tenha sido amplamente substituído pelo LBA (ver anteriormente). O uso de cateter de proteção evita a contaminação da escova durante a passagem pelo canal de trabalho do broncoscópio. Na avaliação da febre e dos infiltrados de pacientes submetidos à ventilação mecânica, a escovação protegida por cateter que rende mais de 103 organismos/mL apresenta alta sensibilidade e especificidade para a pneumonia associada à ventilação.

 

Biópsia. As amostras de biópsia podem ser coletadas por meio da introdução de um fórceps de biópsia flexível no interior da árvore traqueobrônquica, via canal de trabalho do broncoscópio. Em seguida, o fórceps de biópsia é aberto, avançado até a região desejada e fechado no tecido, o qual, então, é cortado para extração da amostra. O tamanho das amostras de biópsia obtidas deste modo é determinado pelo tamanho do fórceps de biópsia; geralmente, mede 1 a 3 mm.

A biópsia endobrônquica é utilizada para a amostragem de lesões broncoscopicamente visíveis localizadas na árvore traqueobrônquica. Para as malignidades endobrônquicas visíveis, a sensibilidade diagnóstica é de 60%.3 A obtenção de biópsias repetidas de uma mesma área pode aumentar este rendimento. É possível que ocorram resultados falso-negativos quando a lesão é submucosa ou está coberta por tecido necrótico. A biópsia da carina – mesmo na ausência de anormalidades visíveis – rende um diagnóstico específico em 10% dos pacientes que apresentam lesões no lobo superior direito estendendo-se para dentro do brônquio principal.

A biópsia transbrônquica é utilizada para obter amostras do parênquima pulmonar. O fórceps de biópsia é avançado (conforme a “sensação” ou por orientação fluoroscópica) para além da região visualizada pelo broncoscópio. Uma vez na direção desejada, o fórceps de biópsia é aberto, recuado cuidadosamente e, em seguida, avançado até encontrar uma leve resistência. O fórceps, então, é fechado e retirado – uma ação que corta o tecido pulmonar, fornecendo uma amostra.

A biópsia transbronquial é particularmente útil para o diagnóstico de uma doença peribrônquica, como a sarcoidose complicada por infecção micobacteriana; carcinomatose linfática; e pneumonia eosinofílica. Esta biópsia é menos útil para o diagnóstico de outras doenças pulmonares parenquimatosas difusas. A biópsia transbronquial do pulmão obtida de pacientes com evidências radiográficas de sarcoidose (doença de estágio II) apresenta rendimento diagnóstico de 90%, quando 4 amostras são extraídas.6 No caso das malignidades pulmonares periféricas localizadas além do alcance visual do broncoscópio, a biópsia transbrônquica rende diagnóstico para cerca de 1/3 das lesões menores que 2 cm e para 2/3 das lesões maiores que 2 cm.7

 

Aspiração por agulha transbronquial (AATB). A aspiração por agulha transbronquial (AATB) utiliza uma agulha de calibre 22 ou 21 ou 19 fixada à extremidade de um cateter oco flexível. O conjunto agulha-cateter pode ser passado através do canal de trabalho do broncoscópio e avançado para dentro das anormalidades endobronquiais ou lesões no parênquima pulmonar, ou pode ser avançado através da parede da traqueia ou brônquios para dentro dos linfonodos hilares, peribronquiais ou paratraqueais. Estabelecer um diagnóstico depende da inserção da agulha dentro do tecido anormal. Por convenção, a escolha do sítio de inserção é feita por visualização direta ou orientação fluoroscópica. Quando estes métodos são ineficazes, as varreduras de TC realizadas antes do procedimento podem ser utilizadas para visualizar a relação anatômica existente entre a via aérea e a massa ou linfonodo anormal, indicando assim as áreas mais prováveis de tecido anormal. Mais recentemente, a ultrassonografia endobronquial (USEB) e a broncoscopia de navegação (ver adiante) foram utilizadas para guiar a colocação da agulha. Depois que a agulha é colocada na localização desejada, uma sucção é aplicada ao cateter oco, o conjunto de agulha-cateter é agitado, e o material celular é aspirado através do cateter.

Para os casos de malignidade endobronquial visível, a sensibilidade diagnóstica da AATB é de 85% e, portanto, maior do que a de qualquer outra técnica broncoscópica.5 Quando uma AATB é adicionada aos procedimentos diagnósticos convencionais (p. ex., lavados brônquicos, escovados brônquicos e biópsia endobronquial), o rendimento diagnóstico aumenta para 96%.5 A combinação de modalidades é particularmente útil no diagnóstico das lesões submucosas ou peribronquiais.5 A AATB também pode ser utilizada de maneira auxiliar no estabelecimento do diagnóstico de lesões pulmonares parenquimatosas.

A AATB do mediastino é utilizada para avaliar massas e linfonodos localizados nas adjacências da traqueia e dos brônquios principais [Tabela 3]. Quando a inserção da agulha é orientada por varreduras de TC previamente obtidas, o rendimento diagnóstico da AATB na avaliação do envolvimento maligno dos linfonodos mediastinais é 74% para os linfonodos subcarinais e de 58% para outras estações de linfonodo paratraqueal.8 Quando a colocação da agulha é guiada por USEB, o rendimento diagnóstico da AATB aumenta para 86% para as amostras de linfonodos subcarinais e para 84% para amostras de todas as outras estações de linfonodo paratraqueal.8

 

Tabela 3. Acessibilidade das estações de linfonodo mediastínico por vários métodos diagnósticos*

Estação de linfonodo

AATB

AAF-USE

Mediastinoscopia

Linfonodos mediastínicos superiores

Paratraqueal superior

2E

+

+ + +

2D

+

+ + +

Pré-vascular e retrotraqueal

3

+

+ +

Paratraqueal inferior

4E

+ +

+ + +

4D

+ +

+ + +

Linfonodos aórticos

Subaórticos (janela anteroposterior)

5

+

+ +

Paraórtico

6

 

+ +

Linfonodos mediastínicos inferiores

Subcarinal

7

+ + +

+ + +

+ +

Paraesofágico

8

 

+ + +

+

Ligamento pulmonar

9

 

+ + +

+

Linfonodos N1

Hilares

10E

+ +

10D

+ +

+

Interlobar

11E

+ +

11D

 

Lobar

12

+ +

Outros

Glândula suprarrenal esquerda

 

+ + +

*O número de sinais (+) indica a acessibilidade da estação de linfonodo pela abordagem em questão, sendo que (+++) indica a maior efetividade. Um sinal de (–) indica que esta estação de linfonodo é bastante difícil de ser acessada pela abordagem em questão.

O linfonodos aórticos somente são acessíveis por mediastinoscopia, empregando-se uma abordagem anterior.

AAF-USE = aspiração por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (transesofágica); AATB = aspiração por agulha transbronquial.

 

Ultrassonografia endobronquial (USEB). Existem 2 formas de se realizar uma USEB. A sonda de ultrassonografia radial pode ser passada através do canal de trabalho do broncoscópio, para fornecer uma vista de 360º das estruturas localizadas dentro e ao redor da via aérea, em um plano perpendicular ao eixo longo da sonda. Como alternativa, um arranjo de ultrassonografia linear localizado na ponta do broncoscópio pode fornecer a visualização de um plano paralelo ao eixo longo do broncoscópio.

A USEB possui uma variedade de usos estabelecidos e potenciais. Quando empregada na avaliação radiográfica de lesões ocultas detectadas durante a inspeção de autofluorescência (AF) das vias aéreas (ver adiante), a especificidade para malignidade aumenta de 50% para 90%.9 No estadiamento do câncer de pulmão, a USEB é melhor do que as técnicas radiográficas convencionais em termos de delineamento da extensão proximal da disseminação tumoral junto à parede da via aérea, bem como na diferenciação de uma invasão tumoral de estruturas mediastinais vs. uma compressão simples. Os linfonodos paratraqueais e peribronquiais que medem até 2 a 3 mm podem ser detectados por USEB. A utilização da visualização ultrassônica em tempo real permite melhorar o rendimento da AATB [ver Aspiração por agulha transbronquial (AATB), anteriormente].

 

Broncoscopia de autofluorescência (AF). A AF diz respeito à fluorescência verde observada quando a mucosa e a submucosa bronquiais normais são estimuladas por uma luz azul especial. A fluorescência muda progressivamente do verde para o vermelho, conforme a mucosa da via aérea evolui de um epitélio brônquico normal para displasia, desta para um carcinoma in situ e, por fim, para um câncer invasivo. Esta mudança de cor permite que a broncoscopia de AF detecte áreas de displasia mucosa, carcinoma in situ e carcinoma microinvasivo que, de outro modo, não seriam observadas por broncoscopia de luz branca convencional. A sensibilidade da broncoscopia de AF para detecção da displasia mucosa é de 61%, em comparação à sensibilidade de 11% da broncoscopia de luz branca. As especificidades destas modalidades são similares (AF, 75%; luz branca, 73%).10 Embora a displasia e o carcinoma in situ geralmente sejam considerados lesões pré-malignas, a progressão verdadeira para carcinoma invasivo foi confirmada em um número relativamente pequeno de pacientes. A abordagem da displasia e do carcinoma in situ continua sendo controversa, e isto limita a adaptação amplamente disseminada da broncoscopia de AF.

 

Broncoscopia de navegação. A broncoscopia de navegação utiliza uma sonda dirigível especial, em que a posição e a orientação da ponta podem ser precisamente rastreadas junto a um campo eletromagnético gerado pelo sistema. Ao combinar esta técnica de rastreamento de precisão à imagem tridimensional da anatomia das vias aéreas do paciente obtida por varreduras de TC sem ser em tempo real, é possível guiar a sonda até pequenas lesões-alvo no parênquima pulmonar, que, de outro modo, não poderiam ser visualizadas. Ainda não existem dados definitivos sustentando o uso da broncoscopia de navegação.

 

Complicações da broncoscopia diagnóstica

A broncoscopia diagnóstica é um procedimento seguro, desde que seja realizada por um profissional capacitado, sob condições adequadas de monitoramento e precaução razoável. Em um amplo estudo observacional prospectivo, a broncoscopia flexível foi associada a baixas taxas de complicação. As incidências de complicações não significativas, complicações significativas e morte foram, respectivamente, de 6,5%, 1,5% e 0,1% [Tabela 4].11 O risco de complicações é afetado pelo tipo de procedimento utilizado, com os procedimentos mais invasivos trazendo um risco aumentado de complicação.

 

Tabela 4. Complicações da broncoscopia diagnóstica realizada com um broncoscópio flexível11

Complicação

Número de casos (%)

Morte por causas cardiopulmonares

1 (0,1%)

Significativas

14 (1,5%)

Pneumonia (com necessidade de antibióticos)

5 (0,6%)

Pneumotórax (> 20% ou com necessidade de tubo torácico)

4 (0,4%)

Obstrução de via aérea (com necessidade de terapia)

4 (0,4%)

Parada cardiorespiratória

1 (0,1%)

Choque

Infarto do miocárdio agudo

Sangramento (com necessidade de transfusão)

Convulsões ou acidente vascular cerebral

Não significativas

59 (6,5%)

Reações vasovagais

22 (2,4%)

Febre

11 (1,2%)

Arritmias cardíacas

8 (0,9%)

Sangramento (> 50 mL, sem necessidade de transfusão)

6 (0,7%)

Obstrução de via aérea

4 (0,4%)

Outros*

8 (0,9%)

*Pneumotórax (< 20%): 2; náusea e vômitos: 2; anormalidade eletrocardiográfica: 2; reação psicótica: 1; afonia: 1.

 

A AATB tende a ser bastante segura e está associada a um risco levemente maior do que o risco associado à inspeção broncoscópica simples da árvore traqueobronquial. O sangramento local geralmente é mínimo. Entre as raras complicações da AATB, estão o hemomediastino, pneumomediastino, pneumotórax e bacteremia. O pneumotórax ocorre após 5% das obtenções de biópsia transbronquial, em comparação aos 0,2% dos procedimentos broncoscópicos em que a biópsia transbronquial não é realizada.11 É mais provável que ocorra sangramento após a obtenção de biópsias transbronquiais, biópsias endobronquiais e escovados do que após a obtenção de LBA e AATB. É maior a probabilidade de haver febre e hipóxia após a obtenção do LBA.

O risco de complicação também é afetado pelas variáveis paciente-específicas. A taxa de complicações aumenta quando o paciente apresenta história de angina instável, arritmias cardíacas descontroladas, hipóxia refratária, hipercapneia, doença pulmonar obstrutiva severa ou coagulopatia incorrigível. O risco de complicação também é maior para pacientes sob ventilação mecânica.

 

Broncoscopia terapêutica

A broncoscopia terapêutica utiliza uma variedade de modalidades para aliviar a obstrução da via aérea. Alguns procedimentos proporcionam alívio imediato da obstrução em pacientes cujos sintomas são severos, enquanto outros são empregados em casos de pacientes com sintomas brandos, que consigam tolerar uma demora em alcançar o alívio [Tabela 5]. A broncoscopia terapêutica pode ser realizada com um broncoscópio flexível ou rígido. Um canal de trabalho amplo e o controle das vias aéreas superiores proporcionado pelo broncoscópio rígido historicamente o tornam a ferramenta de escolha. Entretanto, as ferramentas terapêuticas mais novas, como o laser de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), o coagulador de plasma de argônio, a crioterapia e os stents com malha metálica, têm aumentado a utilidade do broncoscópio flexível na broncoscopia terapêutica. A seleção da abordagem broncoscópica baseia-se nas variáveis paciente-específicas e na experiência do profissional.

 

Tabela 5. Valor relativo das modalidades broncoscópicas para tratamento da obstrução das vias aéreas*

Modo de terapia

Tipo de obstrução

Velocidade do efeito

Controle do sangramento

Durabilidade do efeito

Desbastamento mecânico

Endoluminal

+ + + +

+

+

Dilatação mecânica

Endoluminal (particularmente fibroso)

+ + + +

+

+

Eletrocautério

Endoluminal

+ + +

+ + + +

+ +

Ressecção a laser

Endoluminal

+ + +

+ + +

+ + +

Prótese de vias aéreas

Extraluminal e endoluminal

+ + + +

+

+ + +

Braquiterapia

Endoluminal e submucoso

+

+ +

+ + + +

Crioterapia

Endoluminal

+ + +

+ + + +

+ + +

Terapia fotodinâmica

Endoluminal e submucoso

+ +

+ +

+ + + +

*O número de sinais (+) indica a efetividade da terapia, com (++++) indicando a mais efetiva.

 

As indicações mais comuns para a broncoscopia terapêutica são o alívio da obstrução das vias aéreas e o controle da hemoptise. As indicações mais raras incluem o lavado pulmonar integral, o fechamento broncoscópico de uma fístula broncopleural e a aspiração terapêutica de uma lesão cística ou abscesso pulmonar. As obstruções de vias aéreas podem ser causadas por secreções retidas, tampões mucosos, corpos estranhos, estreitamentos fibrosos benignos, tecido de granulação e tumores. A obstrução tumoral pode ser causada por um carcinoma broncogênico primário, extensão direta a partir de cânceres de tireoide e esôfago, metástases a partir de cânceres de cólon, renal e de mama, entre outros tumores benignos e malignos. As contraindicações ao uso da broncoscopia terapêutica incluem: condição cardiovascular instável decorrente de hipotensão, baixo débito cardíaco, arritmias, bem como doença cardíaca isquêmica, diátese hemorrágica não corrigida e anemia severa. A falta de habilidade para execução da técnica broncoscópica e a falta de cooperação por parte do paciente também constituem contraindicações à broncoscopia.

No caso da obstrução maligna de vias aéreas, a broncoscopia terapêutica proporciona uma patência imediada das vias aéreas e o alívio dos sintomas em 95 a 100% dos pacientes, além de poder eliminar a necessidade de ventilação mecânica em mais de 50% dos pacientes com insuficiência respiratória. A broncoscopia terapêutica também pode ser efetiva nos casos de falha da radioterapia. Na obstrução maligna das vias aéreas, a broncoscopia terapêutica é mais efetiva para lesões endobronquiais, lesões pequenas (< 4 cm) localizadas junto à via aérea central, lesões que causam obstrução parcial da via aérea, deixando o lúmen bronquial distal visível, e lesões que tenham causado atelectasia há menos de 4 semanas. As obstruções endoluminais podem ser tratadas por dilatação mecânica, eletrocautério, ressecção a laser, crioterapia endobraquial e terapia fotodinâmica (TFD). Os stents constituem uma das poucas modalidades broncoscópicas que podem ser utilizadas no tratamento de obstruções extraluminais, como aquelas causadas pela compressão extrínseca resultante do aumento de um linfonodo ou neoplasia.

 

Procedimentos que proporcionam alívio imediato da obstrução das vias aéreas

Os pacientes com obstrução de via aérea podem apresentar tosse, dispneia, sibilo e estridor. Pode haver atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva, as quais são evidentes nos exames de radiografia ou TC. A insuficiência respiratória pode ocorrer diante da obstrução de via aérea. O alívio imediato da obstrução torna-se necessário quando os sintomas são debilitantes ou ameaçam à vida.

 

Sucção. A sucção constitui um dos usos terapêuticos mais fáceis e mais comuns do broncoscópio. A sucção pode aliviar rapidamente os sintomas produzidos pela via aérea obstruída (isto é, tosse, dispneia, sibilo e estridor) por meio da simples remoção de secreções, sangue e corpos estranhos. Ocasionalmente, a sucção pode remover tumor necrótico da via aérea.

 

Desbastamento mecânico. O desbastamento mecânico consiste na remoção de tecido endobronquial para ampliar o calibre da via aérea. O fórceps de biópsia pode ser utilizado para debridar tecido. Alternativamente, a ponta de um broncoscópio rígido pode ser utilizada para cortar e remover o tecido existente na parede da via aérea, sendo que o centro de tecido que se forma junto ao tubo do broncoscópio pode ser removido. O desbastamento mecânico proporciona alívio rápido e controlado de uma obstrução endoluminal, mas não limita a recorrência de doença local nem confere hemostasia.

O desbastamento mecânico pode estabelecer a patência imediata da via aérea e a melhora sintomática em 90% dos pacientes com obstruções malignas.12 Infelizmente, a duração do efeito do desbastamento mecânico pode ser bastante curta. Em um amplo estudo comparativo, a duração média da patência das vias aéreas alcançada por desbastamento mecânico foi de 29 dias.13 Neste estudo, após 6 semanas, nenhum paciente manteve a patência da via aérea.14 Quando combinado a outras modalidades broncoscópicas, como o laser ou a colocação de stent, a duração do efeito pode aumentar bastante.

 

Dilatação mecânica. A dilatação mecânica amplia o calibre da via aérea por meio do deslocamento de tecido. A dilatação pode ser realizada com auxílio de um cateter com balão, que é passado através do broncoscópio ou adjacente a ele. O balão é inflado na área de estreitamento e, assim, dilata a via aérea. A dilatação mecânica também pode ser realizada utilizando a ponta do broncoscópio rígido para abrir caminho através da área de estreitamento, como se houvesse uma cunha. Este processo pode ser repetido utilizando balões ou broncoscópios rígidos de diâmetros progressivamente maiores até a obtenção do calibre de via aérea desejado. A dilatação é mais efetiva para estreitamentos fibrosos endoluminais, como aqueles observados após a ventilação mecânica prolongada, lesão térmica em vias aéreas, anastomose cirúrgica de vias aéreas e doenças como a granulomatose de Wegener. Os procedimentos de dilatação são bastante seguros e podem melhorar o calibre da via aérea quase imediatamente, na maioria dos pacientes. Os procedimentos de dilatação podem ser repetidos, caso haja necessidade.15 Entretanto, em muitos pacientes, a duração do efeito é bastante curta.

 

Eletrocautério. O eletrocautério é um método de aquecimento tecidual. Uma corrente de alta frequência é passada de uma sonda elétrica para dentro do tecido, seja por contato direto (como no eletrocautério mono ou bipolar) ou por acoplamento do eletrodo ao tecido via gás ionizado (como na coagulação com plasma de argônio). O eletrocautério é utilizado no tratamento do componente endoluminal das obstruções de via aérea. Por este método, é possível cauterizar o tecido endoluminal para hemostasia ou vaporizar tecido para ampliar o lúmen da via aérea. O eletrocautério proporciona um alto grau de controle sobre a quantidade de tecido destruído, e sua utilização pode retardar a recorrência da doença local. Entretanto, o eletrocautério pode causar queima endobronquial, se for utilizado em um ambiente rico em oxigênio (oxigênio inspirado fracionado > 40%), e não deve ser utilizado em pacientes com marca-passo e desfibriladores cardíacos implantáveis automáticos.

Para os casos de obstrução maligna de via aérea, o eletrocautério pode resultar na patência imediata da via aérea em 88% dos pacientes.16 O eletrocautério também pode controlar a hemoptise em 75% dos casos e melhorar a dispneia em 67% dos pacientes.17

 

Ressecção a laser. A ressecção a laser emprega um feixe concentrado de luz monocromática para aquecer tecido. Este procedimento é mais comumente realizado com auxílio de um laser Nd:YAG, embora os laser de diodo e os lasers de dióxido de carbono também sejam utilizados. A ressecção a laser pode tratar o componente endoluminal das obstruções de via aérea, podendo ser utilizada com um broncoscópio flexível ou rígido. Assim como o eletrocautério, a ressecção a laser proporciona um alto grau de controle sobre a quantidade de tecido destruído, além de poder retardar a recorrência da doença local. A ressecção a laser pode abrir uma via aérea de modo relativamente rápido, bem como conferir uma excelente hemostasia. Em uma série de 1.838 pacientes submetidos à terapia a laser para tratamento de obstrução maligna de via aérea sintomática, a patência imediata da via aérea e o alívio dos sintomas foram alcançados em 93% dos casos.13 Quando a patência da via aérea é alcançada, a duração do efeito é maior do que aquela do efeito obtido por desbastamento mecânico (102 dias vs. 29 dias).13 Além disso, a terapia a laser de Nd:YAG para casos de obstrução maligna de via aérea conduz a uma sobrevida mais longa do aquela resultante da radioterapia com feixe externo (267 dias vs. 150 dias), que historicamente tem sido o procedimento de escolha.18

Assim como o eletrocautério, a ressecção a laser está associada ao risco de queima endobronquial, se for realizada em ambientes ricos em oxigênio (oxigênio inspirado fracionado > 40%). A terapia a laser também pode causar perfuração de via aérea.

 

Stents. Os stents (também denominados próteses de via aérea) consistem essencialmente em tubos ocos que alargam o lúmen da via aérea, promovendo deslocamento tecidual. Os tubos são constituídos tipicamente por uma malha metálica, silicone (Silastic) ou silicone reforçado [Figura 3]. Os stents constituem uma das poucas terapias efetivas para casos de obstrução extraluminal. Também é possível combiná-los ao desbastamento mecânico, eletrocautério e ressecção a laser para limitar o efeito da recorrência da doença local envolvendo o calibre da via aérea. Os stents podem abrir rapidamente uma via aérea obstruída, causando pouco sangramento. Entretanto, os stents podem induzir uma rápida reação de corpo estranho, podem ficar entupidos com tampões de muco e podem migrar a partir do sítio de origem.

 

Figura 3. Imagens de 4 stents de via aérea: (a) um stent metálico sem revestimento (Ultraflex); (b) um stent metálico revestido (Ultraflex); (c) um stent de silicone (tipo Dumon); e (d) um stent de silicone reforçado (Polyflex).

 

Os stents metálicos consistem em tubos de malha metálica, que podem ser colocados com auxílio de um broncoscópio flexível ou rígido [Figura 3a]. Estes stents inicialmente são mantidos no lugar por fricção. Com o passar do tempo, a malha metálica do stent vai ficando incrustada na parede da via aérea, que fixa o stent em posição. Os stents metálicos possuem um diâmetro interno-externo relativamente amplo, e é improvável que sejam deslocados. Além disso, estes stents podem ser posicionados através das aberturas lobares, sem bloquear o fluxo de ar. As desvantagens dos stents metálicos incluem uma rápida reação de corpo estranho, que dificulta bastante a remoção subsequente do dispositivo, e a incapacidade de prevenir o crescimento tumoral para dentro do lúmen da via aérea. Os stents metálicos podem ser revestidos com uma fina camada de silicone ou látex, que cria um tubo não poroso capaz de limitar o crescimento tumoral para dentro do lúmen da via aérea, mas que impede a utilização do stent através das aberturas lobares. O revestimento geralmente cobre apenas a porção mediana do stent, deixando uma malha metálica em ambas as extremidades [Figura 3b].

Em um estudo envolvendo 34 pacientes com obstrução maligna de via aérea, que foram tratados com stents metálicos sem revestimento, a extensão da obstrução diminuiu significativamente após a colocação do dispositivo (obstrução de 81±15% antes da colocação do stent, em comparação à obstrução de 14±17% após a colocação do dispositivo; P < 0,001) e resultou em melhora sintomática em 82% dos pacientes. As principais complicações associadas ao uso do stent foram a obstrução recorrente a partir do crescimento tumoral para dentro (24%), supercrescimento tumoral (21%) e retenção de secreção (9%).19

Em um estudo envolvendo 27 pacientes tratados com stents metálicos revestidos, os resultados obtidos foram similares. Neste estudo, porém, as principais complicações observadas foram a migração do stent (22%), retenção da secreção (18%) e formação de granuloma nas extremidades do stent (15%). Notavelmente, nenhum dos pacientes tratados com stents revestidos apresentou obstrução recorrente a partir do crescimento tumoral para dentro, durante o período de seguimento de 2 anos.20

Os stents de silicone consistem essencialmente em tubos espessos, com paredes sólidas de silicone [Figura 3c]. Costuma-se colocar estes stents com auxílio de um broncoscópio rígido e fixos em posição por atrito. As vantagens proporcionadas pelos stents de silicone incluem a facilidade de remoção, prevenção do crescimento tumoral para dentro do lúmen da via aérea e o custo relativamente baixo. Entre as desvantagens estão a necessidade de broncoscopia rígida; a proporção entre os diâmetros interno-externo relativamente pequena, que torna os stents suscetíveis ao entupimento com tampões de muco; e a probabilidade relativamente alta de deslocamento (5 a 10%).21

Dumon obteve sucesso na colocação de 118 stents de silicone em 66 pacientes com obstrução de via aérea. A melhora imediata dos sintomas e da qualidade de vida foi observada em 90 a 95% dos pacientes.22 As complicações foram mínimas e incluíram a migração (18%) e a obstrução (3%) do stent. Resultados similares foram alcançados por outros pesquisadores.

Os stents de silicone reforçado consistem em tubos estreitos, cujas paredes sólidas de silicone são reforçadas com suporte metálico ou plástico [Figura 3d]. Os stents reforçados são colocados com auxílio de um broncoscópio rígido e fixados na posição por atrito. As vantagens incluem a facilidade de remoção, prevenção do crescimento tumoral para dentro e melhora da proporção de diâmetros interno-externo, em comparação aos stents de silicone padrão. As desvantagens abrangem a necessidade de broncoscopia rígida, o potencial de deslocamento e o custo elevado.

 

Procedimentos que proporcionam alívio tardio da obstrução de via aérea

Braquiterapia endobronquial. A braquiterapia endobronquial consiste na irradiação para indução de destruição de tecido local. A técnica é utilizada no tratamento do componente endoluminal de malignidades obstrutivas de via aérea, bem como no tratamento de obstruções não malignas, como a formação de granulação decorrente da colocação do stent. No tratamento da obstrução maligna, a abordagem mais comum consiste em passar um broncoscópio flexível por via transnasal e avançar um cateter pelo broncoscópio até uma posição próxima ao tumor. Depois que o posicionamento do cateter é verificado por radiografia, o paciente é transferido da sala de broncoscopia para o departamento de radiologia, onde é aplicada irradiação através do cateter no tumor e no tecido circundante. O alívio da obstrução da via aérea com frequência é retardado em alguns dias ou semanas, após a instituição da terapia, e pode ser necessário repetir a broncoscopia para remover os debris. Um estudo indicou que os pacientes submetidos à braquiterapia endobronquial apresentam baixo risco de desenvolvimento de fístulas broncovasculares/broncoesofágicas e risco relativamente alto (3%) de desenvolvimento de hemoptise massiva.23

Na obstrução maligna de via aérea, a braquiterapia endobronquial pode limitar a recorrência da doença local e promover uma paliação sintomática contínua. Em um estudo, a braquiterapia endobronquial produziu melhora significativa dos sintomas, incluindo alívio da hemoptise em 94% dos pacientes; alívio da dispneia em 90% dos casos; e alívio da tosse em 82% dos pacientes.23 A patência da via aérea e o alívio dos sintomas alcançados com a braquiterapia endobronquial podem continuar evidentes decorridos 6 meses de tratamento.23-25

 

Crioterapia endobronquial. A crioterapia endobronquial consiste em ciclos repetidos de congelamento-descongelamento empregando resfriamento extremo para desvitalizar e, por fim, matar o tecido endobronquial. A crioterapia proporciona um controle excelente sobre a quantidade de tecido destruído e exerce pouco impacto sobre a cartilagem e o tecido fibroso. A crioterapia pode ser utilizada para alcançar a hemostasia. É um procedimento que tende a limitar a recorrência local e pode ser realizado com auxílio de um broncoscópio flexível e de outro rígido. A encrostação tecidual ocorre decorridos vários dias da terapia, levando à limpeza tardia da obstrução da via aérea. Pode ser necessário repetir a broncoscopia para eliminar os debris.

No mais amplo dos estudos já publicados sobre crioterapia endobronquial, 600 pacientes foram submetidos à crioterapia para tratamento da obstrução maligna de via aérea. Após a crioterapia, houve melhora da patência da via aérea em 79% dos pacientes e melhora sintomática em 78% dos casos.26 Em outro estudo, foi demonstrado que a crioterapia controla a hemoptise secundária à malignidade em 93% dos pacientes.27

 

Terapia fotodinâmica (TFD). A TFD envolve a interação de um composto químico fotossensível com a luz de um laser cujo comprimento de onda corresponde ao espectro de absorção deste composto. Na presença de oxigênio, esta interação produz um efeito citotóxico e subsequente necrose tecidual. Os agentes fotossensibilizadores são administrados por via endovenosa e inicialmente absorvidos pela maioria dos tecidos do corpo. O agente fotossensibilizador é depurado pela maioria dos tecidos após 72 horas, mas permanece retido preferencialmente em células malignas, bem como na pele, no fígado e no baço. A broncoscopia, então, é realizada, e um laser de comprimento de onda adequado é passado através do broncoscópio. O laser é empregado para ativar o fotossensibilizador retido nas células malignas. A TFD pode ser realizada com auxílio de um broncoscópio flexível ou rígido.

A TFD é apropriada para o tratamento do componente endoluminal das obstruções malignas de vias aéreas. Esta terapia permite realizar uma destruição tumoral relativamente seletiva e tende a limitar a recorrência da doença local de forma mais eficiente do que as outras terapias endobronquiais. Como o agente fotossensibilizador é tipicamente retido na pele, os pacientes devem evitar a exposição direta à luz solar, às vezes por um período de até 6 semanas após o tratamento. A mortalidade de 30 dias após a TFD chega a 4,6%, o que equivale à metade do número de mortes relacionadas a hemorragias.28

No caso da obstrução maligna de vias aéreas, um estudo demonstrou a melhora sintomática da dispneia e da hemoptise em até 100% dos pacientes, dos quais 20% apresentaram uma resposta local completa com duração de 3 a 19 meses.19 A TFD foi utilizada na terapia primária de pacientes com carcinoma de células escamosas em estágio I ou de pacientes com adenocarcinoma de pulmão impossibilitados de se submeterem a uma cirurgia. Entre estes pacientes, a sobrevida de 5 anos foi de 93%.28

 

Complicações da broncoscopia terapêutica

Do total de 5.049 broncoscopias terapêuticas (91% realizadas com broncoscópio rígido) relatadas por Cavaliere, houve morte em 0,3% (15 em 5.049) dos casos e desenvolvimento de complicações sérias em 2,4% (119 em 5.049) dos casos.29 As complicações sérias incluíram hemorragias com perdas de mais de 250 mL, pneumotórax, pneumomediastino, insuficiência respiratória, parada cardíaca, infarto do miocárdio e embolia pulmonar [Tabela 6].

 

Tabela 6. Complicações da broncoscopia terapêutica durante a realização de 5.049 procedimentos29

Etiologia

Pacientes com complicações (%)

Tratamentos com complicações (%)

Hemorragia (> 250 mL)

34 (0,7%)

Pneumotórax

25 (0,5%)

Enfisema mediastínico

16 (0,3%)

Insuficiência respiratória

21 (0,4 %)

6 (0,1%)

Parada cardíaca

17 (0,3%)

6 (0,1%)

Infarto do miocárdio

5 (0,1%)

2 (0,04%)

Embolia pulmonar

1 (0,02%)

1 (0,02%)

Total

119 (2,4%)

15 (0,3%)

Nota: 91% dos 5.049 procedimentos foram realizados com a utilização de broncoscópio rígido.

 

Ultrassonografia endoscópica (USE) transesofágica

A ultrassonografia endoscópica (USE) transesofágica pode ser utilizada na avaliação do mediastino para visualizar as estruturas paraesofágicas e guiar a aspiração por agulha fina (AAF) de massas e linfonodos [Tabela 3].

Assim como a USEB, a USE pode ser realizada com uma sonda de ultrassonografia radial ou um arranjo de ultrassonografia linear. A sonda radial fornece uma vista de 360º das estruturas existentes no esôfago em um plano perpendicular ao eixo longo do endoscópio. O arranjo de ultrassonografia linear possibilita a visualização de um plano paralelo ao eixo longo do endoscópio. Na visualização por ultrassonografia em tempo real, uma agulha pode ser guiada precisamente para dentro de uma área de interesse, e as células podem ser aspiradas.

A sensibilidade geral da AAF guiada por USE varia de 60 a 92%, enquanto as especificidades variam de 80 a 95%.30 Os resultados situados na faixa inferior ocorrem diante de lesões localizadas na parede do trato gastrintestinal e quando a adenopatia é causada por uma doença granulomatosa ou linfoma. Na avaliação pré-operatória de um câncer de pulmão potencialmente extirpável, a USE é superior à TC e à tomografia por emissão de pósitrons (TEP) em termos de detecção do envolvimento dos linfonodos mediastinais. Quando combinada à AAF, a especificidade da USE para malignidades de linfonodo se aproxima de 100%. Devido a estes elevados percentuais de sensibilidade e especificidade, o acréscimo da AAF guiada por USE a um protocolo convencional de estadiamento do câncer de pulmão pode evitar uma avaliação cirúrgica mais onerosa. Em um estudo, foi demonstrado que a AAF guiada por USE diminui o custo do estadiamento do câncer de pulmão em 40% por paciente.31

As complicações da USE e da AAF guiada por USE são raras e, quando ocorrem, estão amplamente relacionadas ao procedimento endoscópico. Em um amplo estudo multicentros, que envolveu 554 endoscopias consecutivas empregando AAF guiada por USE, menos de 15% dos pacientes desenvolveram complicações. Com o uso da AAF guiada por USE, menos de 1% dos pacientes desenvolveram complicações. Dentre os 5 casos de complicações não fatais, 2 pacientes sofreram perfuração induzida por endoscópio, 2 pacientes apresentaram febre após a aspiração de lesões císticas, e 1 paciente apresentou sangramento. Nenhuma complicação foi observada após a aspiração USE-guiada das lesões sólidas.30

 

Mediastinoscopia

O mediastinoscópio é, em essência, um tubo metálico oco, que pode ser passado através de uma incisão produzida acima ou ao lado do esterno, com o intuito de avaliar estruturas localizadas na região anterior do mediastino. A mediastinoscopia é mais comumente realizada no estadiamento do câncer de pulmão, antes da ressecção cirúrgica, sendo útil também para avaliar os linfonodos mediastinais [Tabela 3] e outras causas de adenopatia mediastinal, como linfoma, sarcoidose, tuberculose e histoplasmose. Durante a mediastinoscopia cervical, o mediastinoscópio é inserido através de uma pequena incisão produzida acima da incisura esternal e passado ao longo do plano tecidual, entre a traqueia e as artérias inominada, aorta e pulmonar. A mediastinoscopia cervical fornece acesso aos linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e subcarinais. A janela aortopulmonar e os linfonodos paraórticos são acessados utilizando-se uma técnica mais estendida, referida como mediastinoscopia anterior. Durante a execução desta técnica, o mediastinoscópio é inserido através de uma pequena incisão feita no 2º espaço intercostal, em localização medial à pleura mediastinal. Esta abordagem fornece acesso à janela aortopulmonar e aos linfonodos paraórticos.

A mediastinoscopia é um procedimento seguro, que está associado a uma taxa de complicações inferior a 3%.32 Os casos de morte são raros. As complicações mais comuns são o pneumotórax, paralisia das cordas vocais e sangramento. Costuma ser fácil controlar o sangramento, entretanto, dada a estreita proximidade com estruturas vasculares importantes, o cirurgião deve estar preparado para realizar a conversão para esternotomia ou toracotomia em caso de sangramento severo. Embora a repetição de mediastinoscopia seja possível, está associada a uma taxa discretamente maior de complicações, uma vez que os planos teciduais normais já não serão facilmente identificáveis.

 

Toracoscopia

A toracoscopia consiste no exame direto da cavidade pleural com auxílio de um endoscópio. É possível combiná-la a uma biópsia e, assim, identificar as anormalidades parietais. A biópsia toracoscópica de pulmão é realizada com o paciente posicionado em decúbito lateral e sob anestesia geral. O procedimento requer indução de um pneumotórax artificial. A intubação endotraqueal de lúmen duplo permite a ventilação do pulmão contralateral e o colapso do pulmão ipsilateral. São produzidas 3 a 4 incisões intercostais pequenas, através das quais são inseridos um telescópio, um grampreador endoscópico e um fórceps. A apalpação digital do pulmão em colapso pode ser realizada através destas incisões, para identificar lesões intraparenquimatosas e guiar a sonda até o sítio de biópsia. Uma vez selecionado o sítio de biópsia, segura-se o pulmão com o fórceps, e o grampeador endoscópico é utilizado para separar o tecido de biópsia do restante do pulmão. O tecido de biópsia pode ser recuperado através de uma das pequenas incisões intercostais, com auxílio de um cesto de recuperação. A amostra de tecido é enviada para avaliação microbiológica e patológica. Um tubo torácico é posicionado para drenagem de líquido ou ar e, geralmente, pode ser removido em 12 a 24 horas, se o pulmão for reinflado e não exibir sinais de vazamento de ar.

A biópsia toracoscópica de pulmão fornece amostras de tecido maiores do que aquelas obtidas por broncoscopia ou biópsia com agulha transtorácica. Amostras de tecido maiores podem ser particularmente vantajosas para o diagnóstico de algumas doenças pulmonares intersticiais, em que uma variação regional fornece indícios patológicos importantes do diagnóstico. Entre estas doenças, estão: pneumonite intersticial, pneumonia intersticial inespecífica, pneumonia intersticial descamante, pneumonia intersticial aguda, doença pulmonar intersticial-bronquiolite respiratória e pneumonite por hipersensibilidade. A toracoscopia também fornece uma excelente visualização do mediastino e possibilita a obtenção de biópsia de cada linfonodo junto ao hemitórax ipsilateral, incluindo aqueles inacessíveis por mediastinoscopia. Na avaliação de nódulos pulmonares solitários com suspeita de malignidade, a toracoscopia permite a obtenção de amostras dos linfonodos mediastinais ipsilaterais. Se os linfonodos amostrados resultarem negativos para o envolvimento maligno, é obtida uma biópsia em cunha do nódulo. No caso dos nódulos malignos, a toracoscopia pode ser convertida em toracotomia, permitindo a ressecção cirúrgica definitiva. Em pacientes com doença pulmonar severa subjacente, a biópsia em cunha do nódulo pode servir até mesmo para a ressecção cirúrgica definitiva.

A toracoscopia não deve ser tentada em casos de pacientes com espaço pleural fundido (p. ex., resultante de uma pleurodese anterior) nem em pacientes que não conseguem tolerar a ventilação de um pulmão.

Em comparação à biópsia aberta de pulmão para avaliação da doença intersticial pulmonar, a biópsia toracoscópica de pulmão apresenta alto rendimento diagnóstico, de 95%. Além disso, a biópsia toracoscópica está associada a uma taxa menor de complicações (9% vs. 19% para a biópsia aberta de pulmão) e a um período de internação hospitalar mais curto.33 A broncoscopia com biópsia transbronquial continua sendo o procedimento inicial de escolha nos casos com suspeita de infecção, sarcoidose, carcinomatose linfangítica ou pneumonia eosinofílica.

 

Toracotomia com biópsia aberta de pulmão

A biópsia aberta de pulmão constitui o padrão diagnóstico mediante o qual outras técnicas diagnósticas invasivas são avaliadas. A toracotomia proporciona a visualização direta e apalpação de estruturas intratorácicas, bem como a retirada de grandes amostras de tecido para biópsia. Embora seja bastante alto, o rendimento diagnóstico pode variar se as amostras forem extraídas de áreas de pulmão que não apresentam envolvimento significativo pela doença. Na avaliação da doença pulmonar intersticial, a biópsia aberta de pulmão apresenta um rendimento de 95 a 100%, porém está associada a uma taxa de mortalidade superior a 5%.33,34 A biópsia aberta de pulmão deve ser reservada para os casos em que a toracoscopia não seja um procedimento seguro.

 

Técnicas invasivas na doença pleural

As estimativas indicam que cerca de 1,4 milhão de indivíduos desenvolvem efusão pleural a cada ano, nos Estados Unidos.35 A efusão pleural constitui o achado anormal mais comum da pleura, que requer a realização de testes diagnósticos invasivos. Noventa por cento das efusões são causadas apenas por 5 processos: insuficiência cardíaca congestiva (36%), pneumonia (22%), malignidade (14%), embolia pulmonar (11%) e infecções virais (7%).35

 

Toracocentese

A toracocentese envolve a aspiração de líquido a partir do espaço pleural. Os exames de imagem que podem demonstrar líquido fluindo livremente no espaço pleural (p. ex., radiografias em decúbito lateral, ultrassonografia torácica ou varreduras de TC do tórax) devem ser revisados antes da toracocentese. Tipicamente, o paciente é posicionado na vertical, sentado, com as costas formando um ângulo o mais perpendicular possível com o chão e os braços flexionados repousando sobre uma mesa de cabeceira. O sítio adequado para inserção da agulha corresponde aos 2/3 médios a laterais do hemitórax posterior – evitando-se a região paraespinhal – e no espaço intercostal, a cerca de 1 cm abaixo do nível onde a nota de percussão se torna fraca. É possível escolher diferentes sítios baseando-se nas modalidades guiadas por imagem (p. ex., ultrassonografia). O sítio deve ser preparado e panejado utilizando a técnica-padrão. A anestesia tópica é aplicada na área selecionada, prestando-se atenção especialmente na superfície da pele, na margem superior da costela e na pleura parietal. A agulha de toracocentese – que geralmente mede 3,8 cm de comprimento e tem calibre 22 – é passada através da área anestesiada para dentro do espaço pleural. A agulha deve permanecer fixa em posição, de modo que a ponta não seja deslocada em relação à parede torácica do paciente. Em seguida, o líquido pode ser aspirado. Existem diversos sistemas de cateter com agulha comercializados, os quais são adaptados para a realização de toracocentese e podem ser utilizados para fins diagnósticos e terapêuticos.

As radiografias torácicas pós-toracocentese muitas vezes são úteis para quantificar o resultado da toracocentese e avaliar as partes do tórax que haviam sido previamente obscurecidas pela presença de líquido de efusão. Entretanto, as radiografias torácicas de pós-toracocentese não são necessárias para excluir o pneumotórax, a menos que o paciente desenvolva sintomas durante o procedimento. Em um relato sobre 506 pacientes submetidos à toracocentese e à radiografia torácica pós-procedimento, apenas 1 paciente (0,2%) desenvolveu um amplo pneumotórax assintomático.36

As complicações decorrentes da toracocentese realizada por profissionais experientes, sem uso de orientação por imagem (26%), incluem dor (26%), tosse (24%), piora da dispneia (8%), pneumotórax (4%), punção seca (2%) e reação vagal (2%).37 As taxas de complicação são maiores quando a toracocentese é realizada por médicos inexperientes. A orientação por ultrassonografia durante a toracocentese pode diminuir a taxa de complicações, em especial de pneumotórax (2,5%) e punção seca (0,3%).

 

Toracocentese diagnóstica

A análise do líquido de efusão pleural começa pela inspeção visual, observando-se a cor, o odor e a turbidez. Em seguida, realiza-se a análise bioquímica, que permite a classificação da efusão como transudativa ou exsudativa. As efusões pleurais transudativas ocorrem quando as alterações de fatores hidrostáticos e oncóticos intensificam a formação de líquido pleural ou diminuem a absorção de líquido pleural. As efusões pleurais transudativas podem ocorrer em casos de insuficiência cardíaca congestiva, cirrose ou síndrome nefrótica. As efusões pleurais exsudativas ocorrem quando dano ou ruptura das membranas pleurais parietais normais ou da vasculatura levam ao aumento da permeabilidade capilar ou à diminuição da drenagem linfática, como pode ser observado em casos de infecção, envolvimento tumoral do espaço pleural e condições inflamatórias. O líquido pleural é classificado como exsudativo quando atende a um dos seguintes critérios: (1) proporção líquido pleural-proteínas séricas maior que 0,5; (2) proporção líquido pleural-lactato desidrogenase (LDH) sérica maior que 0,6; ou (3) níveis de LDH no líquido pleural acima de 2/3 do limite superior normal para LDH sérica.38 As efusões que não atendem a nenhum destes 3 critérios são classificadas como transudativas. Embora a classificação do líquido pleural em transudativo ou exsudativo possa ser útil, os resultados desta análise devem ser interpretados no contexto clínico.

A toracocentese deve ser realizada em pacientes com efusão pleural de etiologia desconhecida. Para os pacientes com efusão pleural de longa duração, a toracocentese é igualmente indicada nas seguintes situações: (1) o paciente desenvolve febre de causa desconhecida; (2) há desenvolvimento de um nível de ar-líquido junto ao espaço pleural; ou (3) o tamanho da efusão muda rapidamente.

A toracocentese não deve ser tentada em casos de pacientes não cooperantes. Outra contraindicação diz respeito aos pacientes com diátese hemorrágica incorrigível (definida por tempo de protrombina ou tempo de tromboplastina parcial maior que o equivalente ao dobro do normal, contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3, ou níveis de creatinina acima de 6 mg/dL).39

Com base na análise de líquido pleural, a sensibilidade da toracocentese é de 62% no diagnóstico de malignidades e de 28% no diagnóstico de tuberculose.40 Contudo, apenas em uma minoria dos casos é possível estabelecer um diagnóstico específico com base na análise do líquido pleural isoladamente [Tabela 7]. Quando os resultados da análise do líquido pleural são interpretados no contexto clínico, a especificidade diagnóstica aumenta para quase 90%.

 

Tabela 7. Efusões pleurais para as quais é possível determinar um diagnóstico definitivo por análise do líquido pleural isoladamente

Diagnóstico

Exame diagnóstico definitivo

Malignidade

Citologia positiva

Empiema

Pus ou positividade em coloração ou cultura

Pleurisia tuberculosa

Positividade em coloração ou cultura

Pleurisia fúngica

Positividade em coloração ou cultura

Hemotórax

Proporção de hematócrito pleural-sanguínea > 0,5

Pleurite associada ao LES

Citologia mostrando células LES

Proporção de ANA, pleural-sanguínea > 1

Pleurisia reumatoide

Citologia mostrando células características

Quilotórax

Presença de quilomícrons

Triglicerídeos > 110 mg/dL

Ruptura esofágica

Presença de amilase salivar

Urinotórax

Proporção de creatinina, pleural-sanguínea > 1

ANA = anticorpo antinúcleo; LES = lúpus eritematoso sistêmico.

 

Toracocentese terapêutica

A toracocentese terapêutica é similar à toracocentese diagnóstica em termos de técnica, precauções e complicações. Embora uma agulha convencional possa ser utilizada para penetrar e drenar o espaço pleural, é mais comum o uso de um dos sistemas de agulha-cateter comercializados. Uma vez inserido o dispositivo de agulha-cateter no espaço pleural, a agulha é retirada, e apenas o cateter flexível permanece dentro do espaço pleural durante a drenagem. As principais indicações para a realização de uma toracocentese terapêutica são: aspiração do pneumotórax, drenagem de certas efusões parapneumônicas, alívio da dispneia associada à efusão e remoção do líquido da efusão pleural para facilitar a realização de avaliações adicionais do pulmão subjacente.

Em raros casos, a toracocentese terapêutica pode ser complicada pelo desenvolvimento de um edema pulmonar de reexpansão, cuja ocorrência é mais provável em um pulmão reexpandido após a drenagem de um volume amplo de efusão. O desenvolvimento do edema pulmonar de reexpansão parece ocorrer diante da queda da pressão pleural para menos de -20 cm H2O. Se as pressões pleurais forem monitoradas e mantidas acima deste nível durante a toracocentese terapêutica, torna-se desnecessário limitar a quantidade de líquido que pode ser removida com segurança. Na ausência de monitoramento da pressão pleural, a drenagem por toracocentese deve ser limitada a no máximo 1.000 mL de líquido pleural. Caso o paciente desenvolva tosse intratável, rigidez torácica ou dor torácica, a drenagem deve ser interrompida.

 

Biópsia pleural fechada

A biópsia pleural fechada é realizada com auxílio de uma agulha de grande calibre, que possui uma borda cortante, com a qual é possível obter amostras de tecidos da pleura parietal. A escolha do sítio é feita de modo semelhante à escolha do sítio para toracocentese. A presença de líquido pleural no sítio de extração da biópsia diminui o risco de lesão pulmonar, e, por isso, a escolha deste sítio deve considerar este aspecto. As amostras de biópsia devem ser coletadas a partir da borda superior da costela, a fim de evitar o feixe neurovascular que segue ao longo da margem inferior da costela.

Nas décadas passadas, a biópsia pleural fechada era uma abordagem padronizada empregada frequentemente na avaliação diagnóstica da patologia pleural. Atualmente, porém, é realizada com frequência muito menor.41 Com exceção da efusão pleural tuberculosa, o valor diagnóstico da biópsia pleural fechada não é superior ao da toracocentese. Sendo assim, a única indicação de uso para esta técnica é a suspeita de efusão pleural tuberculosa. Quando a biópsia pleural fechada é obtida, pelo menos 6 amostras devem ser coletadas e enviadas para a realização de cultura e exames histológicos. A sensibilidade resultante para detecção da efusão pleural tuberculosa é de 87%.42

 

Aspiração e biópsia com agulha transtorácica (A/BATT)

A A/BATT pode ser útil para a avaliação da doença pleural, quando anormalidades como espessamento pleural, modularidade pleural, massas pleurais ou massas na parede torácica são demonstradas por exames de imagem. A passagem da agulha pode ser guiada por ultrassonografia ou TC. As contraindicações e os riscos são iguais àqueles associados à toracocentese [ver Toracocentese, anteriormente]. Os pacientes raramente desenvolvem complicações, mas pode haver sangramento, pneumotórax, efusão e infecção. A sensibilidade para detecção de malignidade é superior a 85%, e a especificidade é elevada.

 

Drenagem torácica

A drenagem torácica consiste na inserção de um tubo entre as costelas e dentro do espaço pleural, para drenar ar ou líquido. Antes de realizar o procedimento, é preciso rever os exames de imagem que podem demonstrar a presença de ar ou líquido fluindo livremente no espaço pleural (p. ex., radiografias em decúbito torácico, ultrassonografia torácica ou varreduras de TC torácicas). Se o exame de imagem sugerir a loculação de ar ou líquido, a drenagem torácica planejada deverá ser guiada pela obtenção de imagens em tempo real, a fim de garantir que o tubo seja corretamente posicionado e de modo a evitar danos ao pulmão subjacente.

O paciente é, em geral, posicionado em supinação, com a cabeça e o lado do corpo envolvido elevados em 30º a 45º. O braço livre do paciente deve ser erguido acima da cabeça para ampliar o espaço entre as costelas e, assim, proporcionar um melhor acesso cirúrgico. A escolha do local para instalação do tubo é tipicamente o 4º ou 5º espaço intercostal, na linha medioaxilar. Os tubos para empiemas ou efusões loculadas são posicionados de acordo com a necessidade. Nestes casos, pode ser justificável obter imagens em tempo real (p. ex., ultrassonografia ou fluoroscopia) para direcionar o tubo até o interior da posição ideal. O tórax é preparado e é realizada assepsia seguindo-se a técnica-padrão. A anestesia tópica é aplicada à área selecionada, com atenção especial para a superfície da pele, margem superior da costela e pleura parietal. Uma pequena incisão transversal é produzida na pele, junto ao espaço intercostal, e uma pinça de Kelly é inserida para penetrar os músculos intercostais e a pleura parietal. A pinça é utilizada na dissecção cega de uma trajetória sobre a borda superior da costela e para dentro do espaço pleural. Durante a dissecação cega, é preciso ter cuidado para evitar danos aos tecidos pulmonares subjacentes. A entrada no espaço pleural é marcada pelo súbito aumento da facilidade com que a pinça se move para a frente e pela associada saída de ar ou líquido. Em seguida, insere-se um dedo na ferida cirúrgica para garantir que o espaço pleural tenha sido penetrado e determinar se existem adesões pleurais. O tubo torácico é guiado através do trajeto para dentro do espaço pleural, em uma direção posterior e cefálica. O tubo é avançado até que seja encontrada uma leve resistência ou até que a extremidade proximal do tubo esteja bem dentro do espaço pleural. Então, o tubo é preso em posição e conectado a um sistema de drenagem. O local é coberto e protegido com curativo.

Três dos motivos mais comuns para a colocação de um tubo torácico são: pneumotórax, efusão parapneumônica e efusão pleural maligna. Outras indicações incluem o empiema, hemotórax e traumatismo torácico penetrante. A drenagem torácica é utilizada com frequência para drenar a cavidade pleural após a realização de cirurgias torácicas.

A drenagem torácica não deve ser tentada em casos de pacientes não cooperantes ou no contexto de uma diátese hemorrágica incorrigível (p. ex., tempo de protrombina ou tempo de tromboplastina parcial maior que o equivalente ao dobro do normal; contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3; ou níveis de creatinina acima de 6 mg/dL).39 A complicação mais comumente associada à drenagem torácica consiste no posicionamento incorreto do tubo torácico junto ao espaço pleural. Em consequência, os resultados alcançados pelo paciente podem ser ruins e estar amplamente relacionados a uma drenagem incompleta de ar ou líquido pleural, bem como à necessidade de se repetir o procedimento de colocação do tubo ou realizar procedimentos terapêuticos mais invasivos. Outras complicações incluem o enfisema subcutâneo, empiema, perfuração parenquimatosa, perfuração de diafragma e posicionamento subcutâneo.

 

Procedimentos específicos

Drenagem torácica no pneumotórax. A cada ano, algo entre 30.000 e 110.000 pacientes desenvolvem pneumotórax nos Estados Unidos.35 A drenagem torácica é indicada para pacientes com pneumotórax; quando o paciente é sintomático ou está sob ventilação mecânica; se o pneumotórax for amplo (> 40% do hemitórax em casos de pneumotórax espontâneo primário e iatrogênico; > 20% para pneumotórax espontâneo secundário); ou se o pneumotórax estiver em expansão. Um tubo torácico de calibre relativamente pequeno (p. ex., 16 a 24 French) costuma ser adequado para evacuar o espaço pleural. O tubo torácico geralmente é conectado a um sistema de drenagem pleural padrão ou alinhado a uma bomba de sucção negativa. Em alguns casos, os pneumotórax podem ser reinflados sem sucção, com auxílio de uma válvula de Heimlich de mão única. Independentemente do método de drenagem utilizado, as radiografias torácicas diárias são obtidas para avaliar o progresso da drenagem e a reexpansão pulmonar. O tubo torácico é monitorado diariamente quanto à ocorrência de vazamentos de ar persistentes, podendo ser retirado quando o pulmão tiver sido totalmente reexpandido e o vazamento de ar estiver resolvido. Quando o pulmão não é totalmente reexpandido ou se houver oscilações amplas de líquido dentro da tubulação, pode ser útil pinçar o tubo torácico e obter uma radiografia torácica para confirmar se a cavidade pleural foi devidamente drenada, antes de remover o tubo. Esta preocupação pode evitar a recorrência do pneumotórax e prevenir o desenvolvimento de enfisema subcutâneo. Em pacientes que estejam recebendo suporte ventilatório com pressão positiva, o tubo muitas vezes é mantido em posição até o paciente ser desmamado da ventilação mecânica.

 

Drenagem torácica nas efusões parapneumônicas. Estima-se que, a cada ano, 300.000 pacientes desenvolvam efusões pleurais parapneumônicas ou empiema nos Estados Unidos.43 A drenagem torácica é indicada para pacientes com efusão parapneumônica, diante de evidências de infecção do espaço pleural, ou quando a efusão aparentemente não se resolverá sozinha [Tabela 8].44 Os pacientes também devem receber antibióticos adequados. No caso das efusões parapneumônicas que fluem livremente e requerem drenagem, é preferível usar tubos torácicos de grande calibre (p. ex., 28 a 36 French). O tubo torácico é conectado a um sistema de drenagem pleural padrão, e aplica-se uma pressão de -20 cm H2O a ele. O tubo é monitorado diariamente quanto ao volume e à qualidade do líquido drenado. A remoção do tubo pode ser feita quando os seguintes critérios forem atendidos: (1) sinais de infecção resolvidos; (2) queda da drenagem para menos de 150 mL/dia; e (3) efusão mínima evidenciada por radiografia torácica. Se múltiplas loculações impedirem a evacuação total da cavidade pleural, pode ser indicada a instilação de agentes fibrinolíticos dentro do espaço pleural. Também pode ser necessário usar drenos pleurais guiados por imagem. Se estes métodos falharem, pode ser necessário submeter o paciente a uma lise cirúrgica.

 

Tabela 8. Critérios para drenagem torácica de efusões parapneumônicas44

Critérios radiográficos

Loculações de líquido pleural

Preenchimento de mais da metade do hemitórax com efusão

Nível ar-líquido

Critérios metodológicos

Pus no espaço pleural

Coloração positiva para micro-organismos

Culturas de líquido pleural positivas

Critérios bioquímicos

Líquido pleural com pH < 7,2

Níveis de glicose no líquido pleural < 60 mg/dL

 

Drenagem torácica nos casos de efusão pleural maligna. Estima-se que, anualmente, 200.000 pacientes desenvolvam efusões pleurais malignas nos Estados Unidos. As efusões malignas são mais comumente causadas por câncer de pulmão, câncer de mama, linfoma e câncer de ovário.45 Para alguns pacientes com efusões malignas sintomáticas recorrentes, a drenagem pleural pode aliviar os sintomas. Para estes casos, pode ser indicada a realização de pleurodese. Este é um procedimento de obliteração artificial do espaço pleural, cujo objetivo é prevenir a recorrência do pneumotórax ou da efusão pleural. A pleurodese pode ser química ou cirúrgica, de acordo com o modo de execução. A pleurodese química é realizada com auxílio de um tubo de toracostomia. Neste procedimento, um tubo torácico de calibre médio (24 a 28 French) é inserido na cavidade pleural, conforme descrito para as efusões parapneumônicas (ver anteriormente). Após a inserção, o tubo torácico é conectado ao sistema de drenagem pleural padrão, e uma pressão de -20 mmH2O é aplicada a ele. O tubo é monitorado diariamente quanto ao volume e à qualidade do líquido drenado. Quando o pulmão estiver reexpandido e a drenagem tiver caído para menos de 300 mL/dia, um agente esclerosante (comumente, uma pasta fluida de talco, desoxiciclina ou bleomicina) é instilado através do tubo dentro do espaço pleural. O tubo e a radiografia torácica voltam a ser monitorados. O efeito do agente esclerosante é avaliado por meio de radiografias diárias e monitoramento diário do tubo torácico. Este tubo pode ser retirado quando a drenagem cair para menos de 150 mL/dia e uma efusão mínima for evidente na radiografia torácica. Em um amplo estudo recente, a taxa de pleurodeses bem-sucedidas após a administração de talco via tubo de toracostomia foi de 71%.45 Contudo, 4% destes pacientes desenvolveram insuficiência respiratória, e 2% morreram. É comum a pleurodese química com tubo de toracostomia requerer internação por 2 a 7 dias.

Um tratamento alternativo para as efusões pleurais malignas recorrentes consiste na instalação de um cateter pleural interno de uso prolongado. Os cateteres comercializados podem ser implantados no tórax e o espaço pleural pode ser drenado de maneira intermitente, conforme a necessidade, para eliminar as efusões e os sintomas associados às efusões. O espaço pleural é drenado utilizando-se um sistema de drenagem dedicado, que permite controlar o volume de líquido. Um estudo multicêntrico demonstrou que 97% dos pacientes tratados com cateteres pleurais internos por tempo prolongado apresentaram melhora dos sintomas iniciais, em comparação aos 68% dos pacientes tratados via pleurodese com desoxiciclina. Além disso, a pleurodese espontânea – sem introdução de um agente esclerosante químico – foi observada em 46% dos pacientes tratados com cateteres pleurais internos por tempo prolongado, permitindo, assim, a remoção do cateter.46 Conforme as expectativas, a principal desvantagem do cateter interno reside na necessidade de tratamento prolongado com cateter e de drenagens repetidas, na ausência de uma pleurodese espontânea.

 

Toracoscopia

Toracoscopia diagnóstica

A toracoscopia para avaliação da doença pleural é realizada com o paciente posicionado em decúbito lateral. O paciente pode ser mantido em sedação consciente, sob anestesia local e respirando espontaneamente. Como alternativa, o paciente pode ser intubado com tubo traqueal de lúmen único ou duplo e sob anestesia geral. Geralmente, uma única incisão intercostal é empregada para inserir um fórceps óptico rígido ou um videoscópio. O líquido pleural é evacuado, e o espaço pleural é inspecionado em detalhes. As amostras de biópsia são obtidas de qualquer região de anormalidade identificada, com auxílio de um fórceps óptico ou de um fórceps de biópsia flexível que é passado através do canal de trabalho do videoscópio. A toracoscopia é mais comumente utilizada para fins diagnósticos, na avaliação de efusões pleurais, após a realização de 1 a 2 procedimentos de toracocentese não diagnósticos. As contraindicações específicas à toracoscopia incluem as adesões pleurais e a incapacidade do paciente de deitar em posição de decúbito lateral e de tolerar um pneumotórax induzido.

A toracoscopia apresentam sensibilidade diagnóstica de 95% na detecção de malignidades pleurais.40 Os exames podem resultar falso-negativos diante da obtenção de amostras insuficientes para biópsia ou diante da existência de adesões pleurais que limitam o acesso às áreas envolvidas da pleura. O rendimento da toracoscopia em casos de envolvimento maligno da pleura não varia entre os carcinomas de pulmão, mesoteliomas ou cânceres extratorácicos primários. Para as efusões pleurais tuberculosas, a toracoscopia apresenta uma sensibilidade diagnóstica de 94% baseada apenas na histologia. Esta sensibilidade aumenta para 99% quando a histologia é combinada à cultura micobacteriana.40 As culturas micobacterianas de amostras obtidas por toracoscopia são 2 vezes mais propensas a serem positivas, quando comparadas àquelas obtidas por toracocentese ou biópsia pleural fechada. O achado patológico de pleurite é inespecífico e pode ser encontrado em uma ampla variedade de patologias, incluindo as síndromes de lesão pós-miocárdica e, ocasionamente, embolia pulmonar.

 

Toracoscopia terapêutica

A toracoscopia terapêutica pode ser utilizada na indução de pleurodese para tratamento de casos recorrentes de pneumotórax ou de efusão pleural maligna. A insuflação terapêutica de talco pode levar a uma pleurodese bem-sucedida em 78% dos pacientes que apresentam efusão pleural maligna.45 Em comparação à pleurodese de talco induzida por toracostomia por intubação, a toracoscopia pode ser melhor para pacientes com câncer de pulmão e câncer de mama. A toracoscopia também pode ser utilizada no tratamento do empiema multiloculado. Em um estudo, a toracoscopia precoce foi bem-sucedida em 97% dos casos e aliviou a necessidade de toracotomia em 94% dos pacientes.47 Neste estudo, não houve casos de morte associada ao procedimento.

 

Martin L. Mayse, M.D., atua como conselheiro ou consultor junto à Calypso Medical Technologies, Inc.

Kevin L. Kovitz, M.D., M.B.A., F.A.C.P., recebeu apoio financeiro da Pfizer, Inc., Boehringer Ingelheim Corp., Altana, Inc. e Emphasis Corp. para realização de atividades educacionais; ele recebeu apoio financeiro da Cook Critical Care, Inc., Bryan Corp., Boston Scientific Corp., superDimension, Ltd., ConMed Corp. e Karl Storz Endoscopy.

 

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