FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Angina estável crônica – Richard A Lange – L David Hillis

Última revisão: 04/06/2013

Comentários de assinantes: 0

Richard A. Lange, MD, FACP

Executive Vice Chairman, Professor, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX

 

L. David Hillis, MD, FACP

Chairman, Professor, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX

 

 

Artigo original: Lange RA, Hillis LD. Chronic stable angina. ACP Medicine. 2010;1-21.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: os autores e editores agradecem as contribuições dos autores anteriores, Paul R. Sutton e Stephan D. Fihn, pelo desenvolvimento e elaboração deste capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Definição

         A angina pectoris, sintoma cardinal da isquemia do miocárdio, ocorre quando o suprimento de oxigênio miocárdico é inadequado para atender às demandas metabólicas do miocárdio. Este desequilíbrio de suprimento/demanda geralmente se deve ao aumento das demandas de oxigênio que não podem ser atendidas por um aumento concomitante do fluxo sanguíneo arterial coronariano, em decorrência do estreitamento ou oclusão de uma ou mais artérias coronárias. Ocasionalmente, a angina pode ser causada por vasoespasmo coronariano ou por um aumento dramático da demanda de oxigênio do miocárdio em presença de estreitamentos arteriais coronarianos apenas modestos.

         A angina típica consiste em uma dor retroesternal em aperto ou queimação, que dura apenas alguns minutos, piora com esforço ou estresse emocional e é aliviada com repouso ou nitroglicerina. O termo “angina estável crônica” refere-se à angina que permanece estável em termos de frequência e severidade por um período mínimo de 2 meses, cujos episódios são provocados por esforço ou estresse de intensidade similar. A angina estável crônica representa a manifestação inicial da doença arterial coronariana (DAC) em cerca de metade dos pacientes. A outra metade desta população apresenta inicialmente uma angina instável, infarto do miocárdio (IM) ou morte súbita.

 

Epidemiologia

         A DAC é a principal causa de mortalidade no mundo ocidental, onde é responsável por mais de 20% dos casos de morte.1 Nos Estados Unidos, quase 17 milhões de indivíduos já sofreram IM.1,2 A cada ano, 500.000 indivíduos desenvolvem um novo episódio de angina.1 O risco vitalício de desenvolver DAC após os 40 anos de idade é de 49% para os homens e de 32% para as mulheres.3 Nos Estados Unidos, mais de 11 milhões de consultas ambulatoriais e 1,7 milhão de altas hospitalares envolvendo casos de DAC são registrados anualmente.1,2,4 Em 2009, as estimativas de gastos com DAC nos Estados Unidos foram de US$ 165,4 bilhões.1

         A prevalência da DAC aumenta com a idade e varia de acordo com a raça e o sexo. Menos de 1% dos indivíduos com idade abaixo de 40 anos sofrem da doença, ao contrário dos cerca de 20% dos indivíduos com mais de 60 anos e dos 30% dos indivíduos com mais de 80 anos de idade.2 Mais de 80% dos casos de morte por DAC envolvem pacientes com mais de 65 anos de idade.1 A DAC torna-se clinicamente evidente nas mulheres 10 a 20 anos mais tarde do que nos homens. Apesar da prevalência de DAC e IM ser maior na população masculina, a prevalência da angina é maior entre as mulheres. Isto é valido para qualquer etnia.1

         Os principais fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de DAC aterosclerótica incluem o tabagismo, concentração elevada de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), baixa concentração de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), hipertensão e diabetes melito. Outros fatores de risco para DAC que não podem ser modificados incluem o avanço da idade, sexo masculino e história familiar de DAC precoce. A obesidade, inatividade física, hábitos alimentares aterogênicos e síndrome metabólica contribuem para o risco de DAC, embora seja difícil determinar a magnitude de seus efeitos independentes, uma vez que estes interagem com os fatores de risco previamente mencionados.

         Outros marcadores de risco associados à DAC incluem uma baixa condição socioeconômica; altas concentrações séricas de fatores pró-trombóticos (p. ex., fibrinogênio e inibidor do ativador de plasminogênio); marcadores de inflamação (p. ex., proteína C reativa ultra-sensível, interleucina-6 e moléculas de adesão celular solúveis); elevada concentração sérica de homocisteína; elevada concentração sérica de lipoproteína(s); fatores psicológicos (p. ex., depressão, raiva, hostilidade e estresse); calcificação arterial coronariana (avaliada por imagens de tomografia computadorizada [TC]); e certos polimorfismos genéticos. A avaliação de rotina destes novos marcadores não é recomendada para fins de avaliação em populações de pacientes não selecionados, pois talvez não forneçam informação prognóstica adicional significativa além daquela fornecida pelos principais fatores de risco.5 Cerca de 90% dos pacientes com DAC apresentou ou apresenta ao menos 1 dentre 4 fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo ou diabetes melito.6,7

 

Patofisiologia e patogênese

         Como já observado, a angina estável geralmente ocorre no contexto do estreitamento arterial coronariano aterosclerótico. Um estreitamento “significativo” que seja suficiente para induzir angina é definido por uma redução de 70% do diâmetro de uma artéria coronária (ou seja, “uma estenose de 70%”), que corresponde a uma diminuição de 90% da área de secção transversal do lúmen vascular.

         A aterosclerose coronariana e a angina muitas vezes evoluem com o passar do tempo, refletindo a ocorrência de alterações tanto graduais como abruptas no diâmetro luminal das artérias coronárias adoecidas. As alterações adicionais observadas na DAC refletem a progressão de estenoses preexistentes, bem como o aparecimento de novos estreitamentos. É comum as alterações abruptas do diâmetro luminal resultarem da ruptura da placa, com subsequente deposição de plaquetas e formação de trombo. Isto pode estar associado a uma alteração abrupta dos sintomas, denominada “angina instável”. Embora a angina geralmente esteja associada à DAC obstrutiva, também pode ocorrer em indivíduos cujas artérias coronárias estejam normais ou quase normais, nos quais a angina é causada por um aumento dramático da demanda de oxigênio do miocárdio (p. ex., decorrente da hipertensão arterial sistêmica severa ou do hipertireoidismo) ou por uma redução acentuada do fornecimento de oxigênio (p. ex., causada por uma anemia profunda).

         A aterosclerose coronariana resulta de lesões vasculares repetitivas e das respostas subsequentes às lesões. Os fatores de risco tradicionais (tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia e diabetes melito) aumentam a probabilidade de o indivíduo desenvolver DAC, pois potencializam a magnitude da lesão vascular ou alteram a resposta a esta. A lesão endotelial arterial coronariana inicia uma sequência de eventos similar àquela observada na inflamação crônica:8 o endotélio lesado produz fatores pró-coagulantes, moléculas vasoativas, fatores de crescimento e citocinas que atraem plaquetas, células inflamatórias (monócitos e células T) e células de músculo liso. Inicialmente, esta cascata de eventos é adaptativa e resulta no reparo do endotélio lesado. Entretanto, lesões e reparos repetitivos podem levar ao desenvolvimento de um processo aterosclerótico progressivo, com consequente estreitamento luminal.

         Histologicamente, as placas ateroscleróticas são compostas de um centro de lipídios oxidados, células inflamatórias e debris celulares, que é recoberto por uma capa fibrosa derivada das células musculares lisas. As placas imaturas possuem um centro necrótico rico em lipídios, que é recoberto por uma capa fibrosa delgada. Como resultado, tendem a se romper, com subsequente agregação plaquetária e formação de trombo, produzindo uma angina instável ou até mesmo IM. As placas suscetíveis à ruptura são denominadas “vulneráveis”. Em contraste, as placas ateroscleróticas maduras possuem centros necróticos menos extensos e capas fibrosas mais espessas (e, portanto, mais estáveis). Estas placas maduras com frequência são mais severamente obstrutivas e, assim, prontamente visualizadas por angiografia coronariana. Como são menos suscetíveis ao rompimento, tendem menos a estarem associadas a síndromes coronarianas agudas.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

         A angina é tipicamente um desconforto retroesternal, do tipo compressivo, que pode irradiar na direção da mandíbula, pescoço, costas, região epigástrica, ombro esquerdo ou braço esquerdo. Os pacientes empregam vários adjetivos para descrever a dor, tais como “esmagadora”, “compressiva”, “em aperto”, “em queimação” e “sufocante”, podendo referir-se à dor como sendo uma “sensação de peso”. De modo não infrequente, estes pacientes insistem em relatar que sentem um “desconforto”, e não uma “dor”. A angina quase nunca é aguda nem lancinante em termos de qualidade, e geralmente não é alterada com o posicionamento ou a respiração. A angina estável costuma ser precipitada pelo esforço físico, estresse emocional, ingesta de uma refeição ou exposição ao frio, sendo prontamente aliviada com repouso e administração de nitroglicerina. O episódio anginoso tipicamente dura apenas alguns minutos. O desconforto passageiro sentido por alguns segundos ou a dor contínua com duração de algumas horas raramente são angina.

         A angina é caracterizada como estável ou instável. A angina instável, que geralmente resulta da ruptura de uma placa com subsequente agregação plaquetária e formação de trombo, é tipificada por um desconforto torácico prolongado em repouso; novo episódio de angina severa, prolongada ou frequente; ou angina previamente estável que se tornou mais frequente, mais demorada, mais facilmente provocada e mais difícil de aliviar.

         A severidade da angina é graduada de acordo com a classificação estabelecida pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) [Tabela 1].9 Uma gradação anginosa é útil para fins de avaliação da limitação funcional, da eficácia do tratamento e para definir a estabilidade dos sintomas ao longo do tempo.

 

Tabela 1. Gradação da angina pectoris segundo o Canadian Cardiovascular Society Classification System9

Classe I

A atividade física ordinária, como caminhar e subir escadas, não causa angina. Esta surge com o esforço extenuante, rápido ou prolongado durante o trabalho ou momentos de recreação

Classe II

A atividade ordinária produz uma discreta limitação. A angina ocorre durante a caminhada ou subida de escadaria rápidas; na subida de ladeiras, ao caminhar ou subir escadas após a refeição, sob frio ou vento; diante de estresse emocional; ou durante as primeiras horas subsequentes à caminhada. A angina ocorre durante caminhadas a distâncias superiores a 2 quarteirões e em terreno plano, e ao subir mais de um lance de escadaria comum em ritmo normal e sob condições normais

Classe III

Limitações marcantes da atividade física ordinária. A angina surge durante a caminhada por 1 a 2 quarteirões e em terreno plano, e ao subir um lance de escadas sob condições normais e em ritmo normal

Classe IV

Incapacidade de se engajar em qualquer tipo de atividade física sem sentir desconforto. A angina pode ocorrer durante o repouso  

 

Exame físico

         O exame físico do paciente com angina estável crônica muitas vezes resulta normal, mas pode indicar a existência de hipertensão (isto é, pressão arterial elevada, ponto de impulso máximo apresentando deslocamento lateral ou ampliação, galope S4, ou alterações vasculares de retina) ou a coexistência de uma doença vascular periférica (isto é, sopros ou pulsos periféricos diminuídos). Em indivíduos mais jovens com DAC precoce, podem ser encontrados estigmas de hiperlipidemia genética (ou seja, xantelasma associado à hipercolesterolemia familiar). Em pacientes com dor torácica, a presença de qualquer um destes achados aumenta a probabilidade de DAC.

         O exame do paciente durante um episódio de angina pode fornecer informações importantes. A existência de um galope S4 ou S3, um murmúrio de regurgitação mitral, um desdobramento paradoxal de S2, crepitações bibasilares tornam a DAC provável, particularmente quando o achado desaparece com a resolução do desconforto.

         Embora geralmente não tenha utilidade para confirmação da DAC, um exame físico detalhado pode revelar a existência de outras condições cardíacas associadas à angina (p. ex., uma doença cardíaca valvar ou miocardiopatia hipertrófica) ou de causas não cardíacas da dor.

 

Exames laboratoriais

         Os exames laboratoriais recomendados para o paciente com suspeita de angina incluem a quantificação da hemoglobina, glicemia de jejum, lipídios de jejum (isto é, concentrações séricas de colesterol total, HDL-colesterol, triglicerídeos e LDL-colesterol calculado) e um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.10 A hiperlipidemia é muito importante como fator de risco para desenvolvimento de DAC. O risco de DAC aumenta em 1% para cada aumento de 1 mg/dL da concentração sérica de LDL-colesterol. De modo similar, um indivíduo com comprometimento da tolerância à glicose ou diabetes melito manifesto apresenta risco aumentado de desenvolvimento de DAC. Os testes de função da tireoide são indicados para pacientes que apresentam sinais ou sintomas sugestivos de hipertireoidismo.

         Deve ser obtido um ECG em repouso do paciente com suspeita de angina, embora este exame resulte normal em 50% dos casos de angina estável crônica.11 A existência de ondas Q patológicas sugere fortemente a ocorrência de DAC, embora as ondas Q isoladas na derivação III ou um padrão QS nas derivações V1 e V2 não sejam diagnósticas desta condição. Além destes, há diversos achados de ECG que aumentam a probabilidade de DAC, tais como depressão do segmento ST, inversão da onda T e evidência de hipertrofia ventricular esquerda (VE). Um ECG obtido durante um episódio de dor pode ser particularmente informativo, pois metade dos pacientes com DAC e ECG normal em repouso apresentam anormalidades sugestivas de isquemia durante um episódio anginoso (depressão do segmento ST, inversão da onda T ou “pseudonormalização” destas anormalidades).

 

Exames de imagem

         A radiografia torácica com frequência é normal em casos de indivíduos com angina estável. É mais provável que a radiografia seja anormal no caso de um paciente que já tenha sofrido IM ou cuja dor torácica tenha causa não coronariana. Deve-se realizar uma radiografia torácica ou outro exame de imagem, como a TC, em pacientes que apresentem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca valvar ou doença pericárdica, bem como naqueles com um possível aneurisma ou dissecção aórtica. A ecocardiografia ou a ventriculografia com radionuclídeo devem ser realizadas em qualquer paciente com suspeita de disfunção VE.

 

Diagnóstico diferencial

         Uma abordagem para avaliação da dor torácica considera as possibilidades de diagnóstico diferencial do ponto de vista anatômico [Tabela 2]. Além da DAC, várias doenças cardíacas e pericárdicas podem causar dor torácica. As arritmias e a doença cardíaca valvar podem causar a angina típica, enquanto a pericardite frequentemente causa uma dor pleurítica ( ou seja, dor que piora com a inspiração), que é aliviada quando o paciente senta e se inclina para a frente. A dissecção aórtica muitas vezes causa uma característica dor “lancinante”, repentina e excruciante, localizada no tórax ou nas costas. O espasmo esofágico ou o refluxo ácido podem provocar uma dor torácica que surge após as refeições ou em repouso. O espasmo esofágico particularmente pode mimetizar a angina e responder aos nitratos ou bloqueadores de canais de cálcio. A dor torácica que acompanha as doenças pulmonares ou da pleura costuma ser pleurítica. Os distúrbios de parece torácica, como a costocondrite, podem causar uma dor torácica paraesternal que piora ou é reproduzida pela palpação. O herpes-zóster pode causar neuralgia localizada no tórax, sendo que a dor pode preceder o aparecimento da erupção herpética característica. Os indivíduos com transtorno do pânico podem descrever uma dor ou sensação de aperto na região torácica acompanhada de dispneia, diaforese e outros sintomas sugestivos de doença cardíaca.

 

Tabela 2. Diagnóstico diferencial da dor torácica

Diagnóstico

Características

Comentários

Doença cardíaca isquêmica

Angina típica ou atípica

Causada pela diminuição do fluxo sanguíneo coronariano e/ou aumento das demandas de oxigênio miocárdicas

Doença cardíaca não isquêmica

 

 

Arritmias

Palpitações ou angina típica

Taquicardia

Doença cardíaca valvar

Angina típica, frequentemente por esforço

Presença de sopro cardíaco

Dissecção aórtica

Dor “lancinante”, muitas vezes de manifestação abrupta

Alargamento do mediastino, muitas vezes com hipertensão

Pericardite

Dor pleurítica, aliviada quando o indivíduo senta e se inclina para a frente

Pode haver fricção por atrito; elevação difusa do segmento ST (depressão do segmento PR) no ECG

Doença pulmonar

 

 

Embolia pulmonar

Dor pleurítica, dispneia associada

Hipóxia/hipoxemia, pulso paradoxal e fatores de risco para doença tromboembólica

Pneumotórax

Manifestação aguda, dor pleurítica, dispneia associada

Hiper-timpanismo; pneumotórax hipertensivo, associado à distensão das veias do pescoço, hipotensão e taquicardia

Pneumonia

Dor pleurítica

Associada a febre e tosse produtiva

Doença gastrintestinal

 

 

Doença esofágica

Pode ser indistinguível da angina

Frequentemente, diagnosticada após uma avaliação negativa para detecção de doença cardíaca isquêmica. Dor frequentemente associada a refeições

Doença ácido-péptica

Pode ser indistinguível da angina

Doença biliar

Dor localizada no quadrante superior direito, que irradia para as costas ou para a escápula

Tipicamente, piora após refeições; pode haver sensibilidade no quadrante superior direito

Pancreatite

Dor epigástrica “incômoda”, pode irradiar para as costas

A dor da pancreatite crônica pode ocorrer sem sinais de doença sistêmica

Dor na parede torácica ou dermatológica

Caracteristicamente, reproduzida com a palpação ou movimentação

A reprodução da dor a palpação não exclui a hipótese de angina

Costocondrite

 

 

Fratura de costela

 

 

Artrite esternoclavicular

 

 

Herpes-zóster

A dor pode preceder a erupção

 

Fibrosite

Sensibilidade pontual característica

 

Transtornos psiquiátricos

Pode ser indistinguível da angina

Diagnosticado frequentemente após uma avaliação negativa para detecção de angina

Transtornos da ansiedade

Frequentemente, associado a palpitações, sudorese e ansiedade

 

Transtornos afetivos (p. ex., depressão)

 

 

Transtornos somatoformes

 

 

Transtornos do pensamento (p. ex., ilusões fixas)

 

 

Transtornos factícios (p. ex.,  síndromes de Munchausen)

 

 

ECG = eletrocardiograma.

 

Tratamento

Avaliação preliminar

         A avaliação de um indivíduo com dor torácica deve considerar as características dos sintomas e os fatores de risco ateroscleróticos, pois estas informações fornecem uma estimativa da probabilidade de DAC. Se a história e o exame físico sugerirem DAC, o paciente deve ser submetido a exames não invasivos (p. ex., teste do exercício em esteira) e/ou angiografia coronariana, a fim de se estabelecer o diagnóstico e avaliar o risco do paciente sofrer um evento cardiovascular em curto prazo. O indivíduo que apresenta baixa probabilidade de desenvolvimento de DAC deve ser avaliado quanto às causas alternativas dos sintomas observados.

 

Determinação da probabilidade de doença arterial coronariana (DAC)

         Uma estimativa da probabilidade pré-teste de DAC é essencial à avaliação do paciente com suspeita de DAC, pois as decisões relacionadas aos exames e ao tratamento são fortemente influenciadas por esta informação [Figura 1].10 Esta estimativa pode ser realizada com acurácia a partir da descrição de dor torácica, idade e sexo do paciente e pela existência/ausência de fatores de risco aterosclerótico.12,13

 

Figura 1. Abordagem recomendada para avaliação de pacientes com dor torácica.10

ACTP = angiografia coronariana transluminal percutânea; RM = revascularização miocárdica; DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma; IM = infarto do miocárdio; VE = ventricular esquerda.

 

         A angina suspeita deve ser caracterizada conforme sua localização, qualidade, duração, sintomas associados e fatores que a exacerbam ou aliviam [Tabela 3]. A angina típica apresenta 3 características: (1) desconforto torácico retroesternal de qualidade e duração típicas, que é (2) provocado pelo esforço ou estresse emocional e (3) aliviado com o repouso ou administração de nitroglicerina. A angina é dita atípica quando 2 destas características estão presentes, ao passo que a dor torácica não cardíaca exibe apenas um ou nenhum destes aspectos.

 

Tabela 3. Aspectos da angina típica

Aspecto

Angina típica

Comentários

Localização

Retroesternal, mas pode irradiar para o pescoço, mandíbula, ombro ou para os braços

Os sintomas de angina são tipicamente sentidos embaixo das orelhas e em cima do umbigo  

Duração

Tipicamente inferior a 5 min

A dor torácica duradoura gera preocupação com a possibilidade de IM, mas também pode ser não anginosa

Qualidade

Dor em aperto ou queimação, cuja localização precisa é difícil determinar

O sinal de Levine – um dos punhos cerrado e trazido para cima da parede torácica – representa a localização e a qualidade da angina típica 

Fatores exacerbadores ou aliviadores

Piora com o esforço ou estresse emocional e é aliviada com o repouso ou administração de nitroglicerina. A dor frequentemente é precipitada por uma quantidade de esforço reprodutível 

A angina típica que surge diante de quantidades de esforço menores do que a habitual gera preocupação quanto à possibilidade de angina instável

Sintomas associados

Diaforese, náusea, palpitações, tontura e dispneia

As palpitações e a tontura geram preocupação quanto à possibilidade de arritmia; a dispneia sugere a existência de disfunção VE ou valvar

IM = infarto do miocárdio; VE = ventricular esquerda.

 

         Uma vez obtida uma descrição detalhada da dor torácica, numerosas variáveis são avaliadas, incluindo idade, sexo, condição menopáusica, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes melito, hipertensão, doença cerebrovascular, doença vascular periférica e história familiar de DAC precoce. A presença e a magnitude destas variáveis afetam de modo substancial a probabilidade pré-teste de DAC, particularmente nas mulheres, pacientes jovens e indivíduos cuja dor torácica exiba aspectos atípicos [Tabela 4].12,13

 

Tabela 4. Comparação de probabilidades pré-teste de DAC entre pacientes sintomáticos de baixo risco e de alto risco12

Idade (anos)

Dor torácica não anginosa (%)*

Angina atípica (%)*

Angina típica (%)*

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

35

3 a 35

1 a 19

8 a 59

2 a 39

30 a 88

10 a 78

45

9 a 47

2 a 22

21 a 70

5 a 43

51 a 92

20 a 79

55

23 a 59

23 a 59

45 a 79

10 a 47

80 a 95

38 a 82

65

49 a 69

49 a 69

71 a 86

20 a 51

93 a 97

56 a 84

*Cada valor representa o percentual de DAC significativa. O 1º número de cada faixa (p. ex., 3 a 35) representa o percentual referente aos pacientes de baixo risco e década intermediaria que não sofrem de diabetes melito, não fumam e não têm hiperlipidemia. O 2º número de cada faixa representa o percentual referente aos pacientes de idade semelhante que apresentam diabetes melito, fumam ou têm hiperlipidemia. Pacientes de alto e de baixo risco apresentam ECG normal em repouso. Havendo anormalidades de ST-ondas T ou se as ondas Q estiverem presentes, a probabilidade de DAC é maior em cada uma das entradas da tabela.

DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma.

 

         É essencial obter uma estimativa da probabilidade pré-teste de DAC para determinar a necessidade de realizar exames adicionais. Por exemplo, submeter a exames diagnósticos um paciente com uma probabilidade de DAC de 45% provavelmente permitirá esclarecer a presença ou ausência de DAC. Em contraste, a realização de exames diagnósticos em um paciente com probabilidade de DAC de 95% provavelmente não alterará o diagnóstico (embora possa ajudar a avaliar o risco de um futuro evento cardiovascular). Em geral, os exames diagnósticos são apropriados para o paciente com probabilidade pré-teste de DAC intermediária, mas não são recomendados para os pacientes de baixo (probabilidade pré-teste = 10%) ou alto (probabilidade pré-teste = 90%) risco, determinado por meio de avaliação conforme descrito anteriormente.10 A decisão de submeter a exames diagnósticos um paciente que talvez apresente angina deve incorporar devidamente as preferências do paciente quanto ao diagnóstico ou intervenção, bem como uma avaliação de suas comorbidades.

 

Utilidade dos exames não invasivos

         Com os exames não invasivos, é possível (a) determinar a probabilidade de DAC clinicamente significativa e (b) estimar o risco de um evento cardiovascular (isto é, IM ou morte) em um futuro próximo.

 

Exames diagnósticos não invasivos

         Conforme observado previamente, uma estimativa da probabilidade de DAC significativa pode ser estabelecida a partir da avaliação da dor torácica e dos fatores de risco de desenvolvimento de aterosclerose apresentados pelo paciente.12,13 No caso do indivíduo cujo diagnóstico permanece duvidoso após a realização da avaliação inicial, em particular o paciente cujos sintomas são atípicos e que apresenta um número modesto de fatores de risco, os exames não invasivos muitas vezes são úteis para estabelecer ou excluir o diagnóstico de DAC. É mais provável que os resultados dos exames diagnósticos não invasivos influenciem as decisões subsequentes quando a probabilidade pré-teste de DAC está dentro da faixa intermediária. Exemplificando, um resultado positivo no teste de exercício realizado por um homem de 55 anos de idade que apresenta dor torácica atípica e não possui fatores de risco para aterosclerose (probabilidade pré-teste de DAC clinicamente significativa ao redor de 50%) aumenta de maneira substancial a probabilidade de uma DAC de importância clínica (probabilidade pós-teste de 85%). Contudo, um resultado negativo neste teste reduz dramaticamente a probabilidade de doença (probabilidade pós-teste de 15%). Em contraste, um resultado anormal no teste de exercício realizado por uma mulher de 35 anos de idade apresentando dor torácica atípica e sem fatores de risco para aterosclerose (probabilidade pré-teste de DAC clinicamente significativa < 5%) é provavelmente um resultado falso-positivo que, desta forma, leva ao uso de medicações desnecessárias ou à realização de exames diagnósticos invasivos. Um resultado negativo neste teste simplesmente sustentaria uma baixa suspeita clínica de DAC. Portanto, não há qualquer utilidade em se submeter um paciente de baixo risco a exames diagnósticos não invasivos.

         De modo semelhante, é improvável que o exame de pacientes de alto risco forneça informações que venham a alterar o diagnóstico de DAC. Exemplificando, no caso de um homem de 65 anos de idade apresentando angina típica (probabilidade pré-teste de DAC clinicamente significativa igual a 94%), um resultado positivo no teste de exercício somente confirmará a alta suspeita clínica de DAC. Um resultado negativo apenas diminuirá a estimativa da probabilidade de DAC trazendo-a para a faixa moderada, sem excluir o diagnóstico. Nestes casos, os exames não invasivos podem ser realizados para avaliar o risco e o prognóstico, mas não para estabelecer (nem rejeitar) o diagnóstico de DAC.

         O paciente cuja história, exame físico e ECG indicarem uma probabilidade intermediária a alta de DAC deve ser submetido a avaliação diagnóstica adicional [Figura 2]. Entre as modalidades de exames não invasivos mais comumente realizadas estão o ECG de exercício, o teste de estresse de imagem da perfusão miocárdica com radionuclídeo e a ecocardiografia de estresse. As características de desempenho de cada modalidade e as probabilidades pós-teste de DAC para uma faixa de probabilidades pré-teste são mostradas na Tabela 5.  

 

Figura 2. Exames não invasivos e angiografia na avaliação de pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC).10

ECG = eletrocardiograma.

 

Tabela 5. Probabilidade pós-teste de DAC significativa com base nas probabilidades pré-teste de DAC e resultados normais ou anormais de exames não invasivos17

Resultado do exame

Probabilidade pós-teste de DAC (%)

Probabilidade pré-teste de 20%

Probabilidade pré-teste de 50%

Probabilidade pré-teste de 80%

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

ECG de exercício

 

 

 

 

 

 

Anormal

71

43

91

75

98

92

Normal

13

16

38

43

71

75

ECG com Cintilografia

 

 

 

 

 

 

Anormal

85

71

96

91

99

98

Normal

3

4

11

13

33

36

Ecocardiografia de exercício

 

 

 

 

 

 

Anormal

38

37

71

70

91

82

Normal

15

17

41

44

74

76

Ecocardiografia com dobutamina*

 

 

 

 

 

 

Anormal

46

77

93

Normal

3

11

32

Os cálculos são baseados em estimativas pontuais das sensibilidades e especificidades de exames não invasivos abstraídos de Gibbons et al.37

*Os estudos disponíveis não incluíram mulheres em número suficiente para estimar com acurácia a sensibilidade e especificidade destes exames.

DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma.

 

Eletrocardiograma (ECG) de exercício 

         O ECG de exercício é o procedimento de escolha para pacientes com probabilidade pré-teste de DAC intermediária e ECG normal em repouso (ou quase normal).10 As informações obtidas com este exame incluem a capacidade de esforço do paciente, sintomas, motivos para interromper os exercícios, resposta da frequência cardíaca e pressão arterial do paciente ao exercício, quaisquer achados pertinentes ao exame físico (p. ex., som cardíaco S3 exercício-induzido ou regurgitação mitral) e alterações de ECG sugestivas ou diagnósticas de isquemia. É provável que o indivíduo que deixa de se exercitar por causa da angina tenha uma DAC significativa. Uma queda de pressão arterial induzida pelo exercício ou um som cardíaco S3 sugerem fortemente a existência de disfunção VE isquêmica. As alterações de ECG exercício-induzidas sugestivas de DAC incluem elevação ou depressão do segmento ST na horizontal ou em declive maiores que 1 mm durante ou logo após o exercício.

         O ECG de exercício apresenta sensibilidade (68%) e especificidade (77%) razoáveis para detecção da DAC; além disso, é amplamente disponibilizado e econômico e fornece informações prognósticas importantes. Trata-se de um exame extremamente seguro, com a ocorrência de IM ou morte em menos de 1 a cada 2.500 exames realizados. As contraindicações ao teste do exercício podem ser encontradas nas diretrizes estabelecidas pelo American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA).10

         As modalidades de teste não invasivo alternativas são preferíveis ao ECG de exercício em casos de pacientes que não podem se exercitar, indivíduos previamente submetidos à revascularização coronariana e aqueles que apresentam anormalidades de ECG em repouso capazes de interferir na interpretação do ECG durante e logo após o exercício (ou seja, depressão = 1 mm do segmento ST, síndrome da pré-excitação, ritmo eletronicamente regulado, bloqueio de ramo esquerdo, uso de digoxina e hipertrofia VE com anormalidades de repolarização).

 

Teste de estresse de imagem da perfusão miocárdica com radionuclídeo

         Embora o ECG de exercício seja recomendado como procedimento diagnóstico de escolha para a maioria dos pacientes com suspeita de DAC, o teste de estresse de imagem da perfusão miocárdica utilizando tomografia computadorizada com emissão fotônica única (SPECT ou Cintilografia) é uma modalidade de exame não invasivo, adotado com mais frequência nos Estados Unidos. Este exame consiste em (1) um método de indução de estresse (exercício ou farmacológico), (2) administração de um radiofármaco e (3) detecção subsequente do radiofármaco no miocárdio com auxílio de uma câmara nuclear posicionada adjacente ao tórax do paciente. A Cintilografia permite definir as regiões vasculares em que o fluxo sanguíneo arterial coronariano é limitado durante o estresse.

         A imagem da Cintilografia obtida em seguida à prática do exercício ou à administração do radiofármaco (isto é, com dipiridamol, adenosina ou dobutamina) apresenta maior sensibilidade para detecção da DAC do que o ECG de exercício, particularmente no caso do paciente com resultado anormal de ECG em repouso.14 Como consequência, a SPECT é preferida para casos de pacientes com anormalidades de ECG que dificultam ou impossibilitam a interpretação do exame. A SPECT de perfusão miocárdica com estresse farmacológico é preferida para casos de indivíduos indispostos ou incapazes de se exercitar a um nível próximo da capacidade máxima, bem como para aqueles com bloqueio de ramo esquerdo ou marca-passo ventricular.15

 

Ecocardiografia de estresse

         A ecocardiografia de estresse realizada antes e logo após o exercício ou a administração de dobutamina, de modo similar ao exame de imagem da perfusão miocárdica, é uma modalidade de teste apropriada para pacientes com anormalidades de ECG que interferem na interpretação acurada do exame. Nas regiões miocárdicas supridas por artérias coronárias significativamente estreitadas, o estresse induz hipocinesia, acinesia ou até discinesia, que podem ser visualizadas por ecocardiografia. A sensibilidade do teste de estresse de imagem da perfusão miocárdica e da ecocardiografia de estresse é de 80 a 85%.16 A ecocardiografia de exercício é marginalmente mais específica para o diagnóstico da DAC do que as outras modalidades de exame diagnóstico não invasivo.16,17

 

Tomografia computadorizada (TC)

         Dois tipos de escaneadores de TC são utilizados para obtenção das imagens cardíacas: o de tomografia computadorizada com feixe de elétrons (TCFE) e o de TC helicoidal em múltiplos cortes. O TCFE demonstra de modo confiável a magnitude da calcificação arterial coronariana, que é expressa como escore de cálcio na artéria coronária em unidades Agatston, mas não pode fornecer uma avaliação da existência e severidade da DAC. Embora a existência de calcificação coronariana esteja relacionada à carga total da placa aterosclerótica, não prediz existência nem a localização de estenoses coronarianas significativas (estreitamento do diâmetro luminal > 50%).18

Para indivíduos sintomáticos, a TCFE parece ter valor preditivo negativo de 96 a 100%, permitindo que se tenha um alto nível de confiança de que um indivíduo sem cálcio coronariano (escore 0) não tenha DAC obstrutiva.18 Atualmente, a TCFE não é recomendada como ferramenta de avaliação para DAC.

         A TC helicoidal em seguida à administração endovenosa de material de contraste radiográfico apresenta um nível de resolução suficiente para visualização do lúmen arterial coronariano. Em comparação com a angiografia convencional, a TC helicoidal tem sensibilidade de 85%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 91% e valor preditivo negativo de 83% para a determinação de DAC clinicamente significativa.19 Como a TC cardíaca não fornece uma avaliação da importância hemodinâmica das estenoses coronarianas nem informação prognóstica, recomenda-se que este exame seja relegado à classe de exames de 2ª linha ou que sua realização seja considerada apenas diante da impossibilidade ou indeterminação dos testes funcionais.18

 

Escolha do exame

         O ECG de exercício é altamente custo-efetivo e recomendado como procedimento não invasivo inicial para a maioria dos pacientes com suspeita de DAC.10 Os exames adicionais devem ser reservados para aqueles pacientes dos quais se deseje obter mais informações diagnósticas ou prognósticas.10 Em geral, os exames não invasivos não são recomendados como procedimento de avaliação de indivíduos assintomáticos, embora aqueles cujas ocupações necessitam de avaliação periódica (p. ex., pilotos, bombeiros, atletas de competição e policiais) tenham de passar por exames periódicos.

         Diante da necessidade de realizar exames adicionais, além do ECG de exercício, a decisão sobre qual procedimento será realizado deve ser tomada com base nas características individuais do paciente, na experiência do profissional e na disponibilidade do centro em questão. A ecocardiografia de estresse, por exemplo, é menos sensível para pacientes muito obesos (no quais as imagens ecocardiográficas do coração com frequência são subótimas). Os artefatos encontrados na cintilografia de perfusão podem resultar da elevação do diafragma esquerdo ou do tecido mamário em mulheres. As tabuas de exame utilizadas no exame de imagem de SPECT frequentemente apresentam limitações de peso. A ecocardiografia de exercício é mais amplamente disponibilizada nos consultórios médicos do que o exame de imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeo, que requer um cenário especializado para manutenção dos agentes radiofarmacológicos e equipamentos de imagem onerosos. O exame de imagem de perfusão miocárdica é mais caro do que a ecocardiografia de estresse, sendo que ambos são consideravelmente mais caros do que o exame de ECG de exercício.

         As modalidades de exames não invasivos são preferidas para certos subgrupos de pacientes. Indivíduos incapacitados de se exercitar devem ser submetidos a algum tipo de provocação farmacológica, como a ecocardiografia de estresse com dobutamina ou o exame de cintilografia de perfusão miocárdica subsequente à administração de dipiridamol ou adenosina. Os testes de estresse farmacológico com perfusão por cintilografia ou ecocardiografia são preferíveis aos exames de ECG de exercício para a avaliação pré-operatória da DAC em casos de pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, pois os defeitos de perfusão exercício-induzidos na ausência da DAC são comuns nestes indivíduos.10

         O exame de ECG de exercício é menos acurado para estabelecer o diagnóstico de DAC em mulheres. Embora tenha sido sugerido que o exame de imagem de cintilografia e a ecocardiografia de estresse são modalidades de exame diagnóstico mais acuradas para mulheres com probabilidade intermediária de DAC, um quadro de especialistas do ACC/AHA/American College of Physicians (ACP) concluiu que os dados existentes são insuficientes para recomendar o exame de imagem ou a ecocardiografia de estresse em vez do exame de ECG de exercício padrão para mulheres com suspeita de DAC.10

         Os betabloqueadores diminuem a sensibilidade das modalidades de exame não invasivo para diagnóstico da DAC, particularmente do exame de ECG de exercício. Desta forma, sempre que possível, o uso destes agentes deve ser suspendido durante um período equivalente a 4 meias-vidas (cerca de 48 horas) antes da realização dos exames.

 

Exames diagnósticos invasivos (angiografia coronariana)

         Embora a angiografia coronariana forneça informações precisas sobre a anatomia coronariana, incluindo a distribuição e severidade das estenoses arteriais coronarianas, não fornece uma avaliação da importância funcional e estabilidade de certas estenoses em particular. Exemplificando, as placas ateroscleróticas que se rompem e levam ao desenvolvimento de síndromes coronarianas agudas comumente estão localizadas em sítios de estreitamento mínimo (isto é, estreitamento do diâmetro luminal < 50%, do ponto de vista angiográfico).18 Numerosos estudos questionaram a confiabilidade das avaliações angiográficas das estenoses coronarianas, em especial no paciente cujas artérias coronárias estão difusamente adoecidas. Neste contexto, a angiografia pode subestimar a severidade dos estreitamentos arteriais coronarianos.

         A decisão referente à angiografia diagnóstica deve ser tomada com base nas preferências do paciente e do prestador de assistência, bem como em doenças concomitantes, estimativas de probabilidade de alto risco de DAC e necessidade de confirmar/excluir o diagnóstico de DAC. A angiografia coronariana é recomendada para sobreviventes de morte súbita cardíaca, porque estes indivíduos apresentam alta probabilidade de DAC multivascular.10 Outros casos para os quais a angiografia é recomendada incluem os pacientes com diagnóstico de DAC incerto, apesar dos resultados fornecidos por exames não invasivos (contanto que os benefícios proporcionados por um diagnóstico mais certo supere o risco e os custos da angiografia), os pacientes que não podem ser submetidos a exames não invasivos (em decorrência de incapacitação, doença ou obesidade mórbida), os indivíduos com suspeita de distúrbios não ateroscleróticos (p. ex., dissecção arterial coronariana, anomalia arterial coronariana, doença de Kawasaki e espasmo arterial coronariano) e aqueles com alta probabilidade pré-teste de doença envolvendo a artéria coronária principal esquerda e todas as 3 artérias epicárdicas principais.10

 

Estratificação do risco: avaliação prognóstica

         Uma vez estabelecido o diagnóstico de DAC, torna-se necessário estimar o risco de o paciente passar por um evento cardiovascular sério (ou seja, IM ou morte) em um futuro próximo, pois esta informação provavelmente influenciará a estratégia de tratamento. É possível estimar o risco apresentado pelo paciente avaliando (1) a função sistólica VE; (2) a extensão e severidade da DAC; (3) a piora dos sintomas, sugerindo instabilidade de placa (isto é, risco de ruptura da placa); e (4) condições médicas coexistentes.10

         No indivíduo com angina estável, a magnitude da isquemia miocárdica exercício-induzida e da disfunção sistólica VE deve ser avaliada. Com base nesta informação, o paciente é classificado de acordo com seu risco de morte/ano: baixo risco (< 1%); risco intermediário (1 a 3%); e alto risco (> 3%). O indivíduo considerado de baixo risco pode ser tratado com terapia médica sem exames diagnósticos adicionais, a menos que sua condição sofra deterioração.10 O paciente classificado como sendo de risco intermediário ou de alto risco após a realização de um exame não invasivo inicial pode requerer novas avaliações (ou seja, angiografia coronariana) para estratificação de risco adicional.

 

Variáveis clínicas indicativas de alto risco

         Embora os exames não invasivos e a angiografia coronariana sejam importantes para a estratificação do risco, as variáveis clínicas isoladas ajudam a identificar os indivíduos que apresentam alta probabilidade de ter DAC severa (isto é, afetando 3 vasos ou a artéria coronária esquerda).12 Hubbard et al. desenvolveram um algoritmo simplificado para previsão da probabilidade de DAC severa, baseado em 6 variáveis: idade, sexo, existência de angina típica, existência de diabetes melito, uso de insulina e IM anterior (revelado pela história ou ECG) [Figura 3].20

 

Figura 3. Nomograma mostrando a probabilidade de doença arterial coronariana (DAC) severa (isto é, doença de coronária esquerda ou de 3 vasos) em um escore de 5 pontos. Atribui-se 1 ponto para cada uma das seguintes variáveis: sexo masculino; angina típica; história ou evidência eletrocardiográfica de infarto do miocárdio (IM); diabetes melito; e uso de insulina. Cada curva mostra a probabilidade de DAC severa em função da idade.20

 

Avaliação da função sistólica ventricular esquerda (VE)

         A disfunção sistólica VE é o fator preditivo mais forte da mortalidade a longo prazo dos pacientes com DAC.21 O indivíduo com fração de ejeção VE menor que 35% apresenta uma mortalidade anual superior a 3%.10 A função VE pode ser avaliada de modo confiável por ecocardiografia, ventriculografia angiográfica, imagem de ressonância magnética ou cintilografia nuclear com colimador. Nem todos os pacientes com angina requerem uma avaliação da função sistólica VE. Por exemplo, o indivíduo sem história de IM nem insuficiência cardíaca congestiva e cujo ECG é normal é altamente propenso (˜ 95%) a ter função sistólica VE normal.22 Ao contrário, o paciente com história de insuficiência cardíaca, IM ou evidências eletrocardiográficas de IM anterior deve passar por uma avaliação da função sistólica VE.

 

Eletrocardiograma (ECG) de exercício em esteira

         Além de fornecer informação diagnóstica, o ECG de exercício pode fornecer informações prognósticas úteis. Várias medidas da capacidade de esforço, incluindo a duração do exercício, frequência cardíaca máxima e carga de trabalho alcançada (expressa em equivalentes metabólicos [MET]), fornecem noções acerca do prognóstico. Alguns achados de ECG fornecem uma ideia do grau de severidade da isquemia exercício-induzida e do prognóstico, incluindo (a) a extensão e magnitude da depressão/elevação do segmento ST; (b) a duração do desvio do segmento ST durante a recuperação do exercício; (c) a existência de taquicardia ventricular exercício-induzida; e (d) um tempo prolongado de recuperação da frequência cardíaca após o exercício.23

         O DTS, amplamente utilizado, emprega diversas destas variáveis para fornecer um escore prognóstico;24 é calculado do seguinte modo:

 

DTS = tempo de exercício (em minutos) – (5 x desvio de segmento [em mm]) – (4 x índice de angina)

 

         O índice de angina vale “0” na ausência de angina, “1” caso haja angina, e “2” se a angina for a causa da interrupção do exercício. Para alguém com DTS de baixo risco (p. ex., = +5), a sobrevida de 4 anos é de 99%. Em contraste, o indivíduo com DTS de alto risco (p. ex., < -10) apresenta uma sobrevida de 4 anos de apenas 79% [Tabela 6].24 O DTS fornece uma boa discriminação entre os pacientes submetidos ao teste da esteira, pois mais de 2/3 dos pacientes ambulatoriais com suspeita de DAC apresentam escores de baixo risco e apenas 4% possuem escores de alto risco.24

 

Tabela 6. Sobrevida por grupo de risco baseada no DTS24

Grupo de risco (DTS)

Prevalência (%)

Sobrevida de 4 anos (%)

Mortalidade anual (%)

Baixo risco (= +5)

62

99

0,25

Risco moderado (-10 a +4)

34

95

1,25

Alto risco (< -10)

4

79

5

DTS = escores de exercícios em esteira de Duke (Duke treadmill score).

 

Exames de imagem de estresse

         Para o paciente com resultado de ECG de exercício indicando risco intermediário (DTS < +5 e = -10), a mortalidade anual é de 1 a 3%. Estes indivíduos geralmente são encaminhados para realização de exames diagnósticos adicionais (ou seja, imagem de estresse ou angiografia coronariana).10 Para o indivíduo com resultado de ECG indicativo de alto risco (DTS < -10), a mortalidade cardíaca anual é estimada como sendo superior a 3%. Estes pacientes geralmente são encaminhados para realização de angiografia. O paciente com ECG de exercício de baixo risco (DTS = +5) dispensa exames adicionais e pode receber tratamento médico.

         É apropriado obter um exame de imagem de esforço para fins de estratificação do risco em casos de pacientes incapazes de se exercitar e de indivíduos com ECG em repouso não interpretável.15,25 Os exames de imagem de estresse são preferidos aos ECG de exercício para a avaliação da isquemia em pacientes sintomáticos submetidos previamente à revascularização.10

         De modo similar ao ECG de exercício de baixo risco, um exame de imagem de perfusão miocárdica pós-estresse normal está associado a um prognóstico excelente, até mesmo nos pacientes com angina estável crônica.26,27 O número, a localização e a magnitude das anormalidades demonstradas pelo exame de imagem de perfusão miocárdica de estresse indicam a distribuição e severidade da DAC. As anormalidades de perfusão maiores e mais numerosas estão associadas a uma DAC mais severa.28 A disfunção sistólica VE estresse-induzida, geralmente um marcador de DAC multivascular severa, é sugerida pela dilatação VE ou captação pulmonar do radionuclídeo.29,30 O indivíduo com 2 ou mais defeitos de perfusão estresse-induzidos moderados a amplos ou que apresente evidências de disfunção VE induzida por estresse é considerado como tendo alta probabilidade de DAC severa e, portanto, deve ser submetido à angiografia coronariana.10

         Um ecocardiograma de estresse negativo sugere um prognóstico excelente.31,32 As anormalidades de movimentação de parede induzidas pelo estresse, em que há envolvimento de 2 ou mais segmentos diante de baixos níveis de estresse, são preditivas de um alto risco de DAC. Assim como no exame de imagem de perfusão miocárdica de estresse, a dilatação VE estresse-induzida sugere uma DAC multivascular. Uma ecocardiografia de estresse anormal fornece informações diagnósticas e prognósticas que incrementam aquelas obtidas com o ECG de exercício.32,33

 

Valor prognóstico da angiografia coronariana

         A extensão anatômica da DAC fornece informações prognósticas poderosas. O encaminhamento para realização de angiografia coronariana deve ser considerado em casos de pacientes que apresentem alto risco no ECG de exercício (DTS < -10), no exame de imagem de perfusão miocárdica de estresse ou no ecocardiograma de estresse, desde que (naturalmente) o paciente seja candidato à revascularização.

         No banco de dados de pacientes com suspeita de DAC encaminhados para realização de angiografia, do Coronary Artery Surgery Study, a sobrevida de 12 anos entre aqueles sem DAC obstrutiva era de 91%, em comparação aos 74% observados entre os pacientes com doença em um único vaso, 59% entre pacientes com doença afetando 2 vasos e 40% para aqueles com doença em 3 vasos.34 As estenoses proximais estão associadas a um risco maior do que aquele associado às estenoses mais distais.35 A função sistólica VE é um forte indicador prognóstico. Exemplificando, a sobrevida de 5 anos de um homem de 65 anos de idade com angina estável, DAC em 3 vasos e função sistólica VE normal é de 93%, em comparação à sobrevida de 5 anos de 58% de um paciente similar com fração de ejeção igual a 30%.35 Embora a angiografia forneça informação detalhada acerca da extensão e severidade das estenoses arteriais coronarianas, não define quais estenoses são responsáveis pela angina. Além disso, as placas ateroscleróticas mais propensas à ruptura, que levam ao desenvolvimento de síndrome coronariana aguda, com frequência são demonstradas como sendo minimamente obstrutivas pela angiografia.

         Em resumo, para o paciente com DAC, o fator preditor mais forte da sobrevida a longo prazo é a função sistólica VE. Um 2º determinante da sobrevida é a severidade e distribuição das estenoses arteriais coronarianas. Um 3º determinante é a estabilidade das placas arteriais coronarianas. A instabilidade da placa e sua ruptura aumentam o risco a curto prazo de desenvolvimento da síndrome coronariana instável e/ou morte. Atualmente, não há nenhum método satisfatório disponível para avaliação da estabilidade da placa.

 

Tratamento

         As metas do tratamento do paciente com angina estável crônica são: (1) reduzir ou eliminar os sintomas; e (2) diminuir a probabilidade de eventos que levem a morte ou morbidade (p. ex., síndromes coronarianas agudas ou morte súbita). As opções de tratamento incluem modificações do estilo de vida, medicações e revascularização. Existem diretrizes baseadas em evidências disponíveis para cada uma destas alternativas.10,36 Apesar da abordagem geral para tratamento do paciente com angina estável crônica destacada adiante, o tratamento deve ser individualizado de acordo com o risco de resultados adversos apresentado pelo paciente, condições coexistentes e preferências. O tratamento também deve considerar o custo e a eficácia das alternativas terapêuticas. A regra mnemônica criada pelo quadro de especialistas do ACC/AHA/ACP para o tratamento dos pacientes com angina estável crônica é mostrada na Tabela 7.37

 

Tabela 7. Os “ABCDE” do tratamento de pacientes com angina estável crônica

A = Aspirina e terapia Antianginosa; os inibidores de ECA devem ser considerados para a maioria dos pacientes

B = Betabloqueador e pressão arterial

C = Cigarros e Colesterol

D = Dieta e Diabetes

E = Educação e Exercício

ECA = enzima conversora de angiotensina.

 

Modificação do estilo de vida

Abandono do tabagismo

         O abandono do tabagismo exerce impacto substancial sobre o risco cardiovascular e a mortalidade total: uma revisão sistêmica de estudos de coorte prospectivos envolvendo fumantes com DAC demonstrou uma queda de 29 a 36% do risco relativo de mortalidade por causas diversas entre aqueles que pararam de fumar.38 De fato, a magnitude da redução do risco promovida pelo abandono do tabagismo foi maior ou igual àquela que se esperaria obter com o uso de aspirina, estatinas, betabloqueadores ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). O abandono do tabagismo deve ser enfatico e repetidamente recomendado a todos os fumantes com suspeita de DAC ou com DAC comprovada. Os médicos devem estar familiarizados com as técnicas comprovadas de aconselhamento de pacientes e também com as medicações antitabagismo efetivas, como a reposição da nicotina, bupropiona e vereniclina.39-41 Como muitos pacientes são mais propensos a parar de fumar quando se comprometem com um programa formal de abandono do tabagismo, os clínicos precisam estar familiarizados com os recursos e programas de abandono do tabagismo existentes.40,42

 

Atividade física

         A atividade física regular diminui o risco cardiovascular,43 enquanto a boa forma física na meia-idade está associada a uma reduzida mortalidade a longo prazo.44 No Health Professionals Follow-up Study, uma caminhada diária de pelo menos meia hora em ritmo rápido foi associada a uma redução de 18% do risco relativo de eventos cardiovasculares, enquanto a prática de exercícios de maior intensidade e duração foi associada a reduções de risco ainda maiores.45 Neste mesmo estudo, o treinamento com peso foi associado a um risco cardiovascular menor.

         O indivíduo com angina crônica estável deve ser incentivado a realizar atividades aeróbicas moderadas regularmente.36 Este indivíduo deve ser incentivado a praticar 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada (p. ex., caminhada rápida) na maioria (pelo menos 5 dias/semana) ou, de preferência, todos os dias da semana, suplementada pelo aumento das atividades do dia a dia (caminhadas durante os intervalos do trabalho, cuidar do jardim ou realização das tarefas domésticas). Outra medida razoável consiste em expandir esta atividade para incluir um treinamento de resistência 2 vezes/semana.

 

Modificação da dieta

         A dieta tem o potencial de modificar múltiplos fatores de risco de desenvolvimento de aterosclerose, tais como as concentrações séricas de lipídios, obesidade, resistência à insulina e hipertensão. Embora os estudos que avaliam os efeitos da modificação da dieta na DAC estável ainda não tenham demonstrado de forma consistente os benefícios alcançados, vários estudos mostraram a diminuição da mortalidade cardíaca. No Lyon Diet Heart Study, os sobreviventes de IM foram aleatoriamente designados para receber (1) uma dieta mediterrânea rica em frutas frescas e vegetais, grãos integrais, azeite de oliva, peixes e uma quantidade relativamente pequena de carne bovina; ou (2) uma dieta ocidental prudente, com baixo teor de gorduras saturadas. Após 4 anos de seguimento, os pacientes randomizados para receber a dieta mediterrânea apresentaram redução de 2,5 a 3% ao ano na incidência de IM não fatal e morte cardíaca.46 Outro estudo randomizou pacientes com DAC (dos quais cerca de 50% tinham história prévia de IM) para (a) receberem uma dieta indo-mediterrânea, rica em frutas frescas, vegetais, legumes, nozes e grãos integrais, e suplementada com ácidos graxos ômega-3; ou (b) uma dieta indiana prudente, pobre em gorduras saturadas.47 Os pacientes randomizados para receber a dieta indo-mediterrânea apresentaram uma redução absoluta de 7,4% no risco de IM ou morte cardíaca, passados 2 anos de seguimento.

         Alguns estudos demonstraram os benefícios da alimentação à base de frutas e vegetais.48 O Nurses’ Health Study and Health Professionals Follow-up Study constatou que os indivíduos situados no quintil superior da ingesta de frutas e vegetais apresentaram redução de 20% no risco relativo de IM não fatal ou morte cardíaca, quando comparados àqueles situados no quintil inferior.49 Hu e Willett concluíram que 3 estratégias dietéticas são efetivas para promover diminuição do risco de DAC: (1) a substituição de gorduras saturadas (p. ex., gorduras de origem animal) e ácidos graxos trans (ou seja, algumas margarinas, gordura vegetal, muitos alimentos industrializados e frituras em redes de fast food) por gorduras insaturadas (em particular, os ácidos graxos poliinsaturados); (2) o aumento do consumo de ácidos graxos ômega-3 (isto é, óleo de peixe, óleo de canola, óleo de soja e óleo de linhaça); e (3) o consumo de uma dieta rica em frutas, vegetais, nozes e grãos integrais e pobre em grãos refinados e açucar.50   

 

Terapia médica para redução do risco cardiovascular

Agentes antiplaquetários

         Aspirina. A aspirina promove a inibição irreversível da atividade da ciclo-oxigenase-1 plaquetária e, consequentemente, bloqueia a síntese de tromboxano A2, um potente agente vasoconstritor e indutor da agregação plaquetária. Além disso, suas propriedades anti-inflamatórias podem ajudar a prevenir os eventos vasculares trombóticos. Embora a eficácia da aspirina na prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes sem história de tais eventos (“prevenção primária”) seja controversa,51,52 sua ação é efetiva na prevenção destes eventos em pacientes com angina estável crônica (“prevenção secundária”).

         O Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial randomizou 2.035 pacientes inscritos que apresentavam angina estável crônica para receberem 75 mg de aspirina/dia ou placebo durante 15 meses.53 A aspirina promoveu uma diminuição de 34% no desfecho combinado de IM e morte súbita. Nos participantes do Physicians’ Health Study que apresentavam angina estável crônica, a administração de 325 mg de aspirina em dias alternados diminuiu em 70% o risco de ocorrência de 1º evento de IM, em comparação ao placebo, durante um período de 60 meses de seguimento.54 Em uma metanálise de 7 estudos conduzidos envolvendo indivíduos com angina estável crônica, a aspirina diminuiu o risco de eventos cardiovasculares adversos em 33% em um período de 6 meses, em comparação ao placebo (9,9% vs. 14,1%, respectivamente).55 Doses de 75 a 325 mg/dia proporcionam um benefício cardiovascular diário equivalente,55 porém doses maiores estão associadas a uma maior incidência de sintomas gastrintestinais e sangramento.

         Todos os pacientes com angina estável crônica devem receber aspirina (75 a 162 mg/dia) indefinidamente, a menos que apresentem história de alergia à aspirina comprovada ou hemorragia gastrintestinal prejudicial à vida.36 

 

         Alternativas à aspirina. O clopidogrel é um derivado tienopiridina que inibe a ativação plaquetária mediada pela adenosina difosfato (ADP). Trata-se de uma alternativa razoável em casos de pacientes com DAC alérgicos ou intolerantes à aspirina. Em um estudo randomizado controlado sobre pacientes com doença vascular sintomática, incluindo a angina estável crônica, o clopidogrel mostrou-se discretamente mais efetivo do que a aspirina na redução do risco de IM, morte vascular e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico (isto é, uma taxa de eventos de 5,3% vs. 5,8%, respectivamente).56 O uso combinado da aspirina com clopidogrel não é mais efetivo do que o uso isolado da aspirina em termos de diminuição dos eventos vasculares em pacientes com DAC estável.57

 

Agentes redutores de lipídios

         As concentrações séricas elevadas de colesterol total e LDL colesterol constituem um dos principais fatores de risco de desenvolvimento de DAC aterosclerótica. Muitos estudos randomizados controlados envolvendo pacientes com DAC conhecida demonstraram que a diminuição destas concentrações reduz o risco de eventos cardiovasculares significativos. Em uma metanálise de 62 estudos envolvendo mais de 216.000 pacientes, uma redução de 25 a 30% dos eventos de DAC foi observada para cada diminuição de 1 mmol/L (39 mg/dL) da concentração sérica de colesterol total ou LDL colesterol.58

         Todos os pacientes com alta concentração sérica de colesterol total ou LDL colesterol devem modificar a dieta e o estilo de vida adotando as seguintes ações: (1) diminuição da ingesta de gordura saturada (para < 7% das calorias), gordura trans e colesterol (para < 200 mg/dia); (2) perda de peso, caso apresentem sobrepeso; e (3) prática de exercícios aeróbicos.36 Como as modificações isoladas da dieta e do estilo de vida provavelmente são insuficientes para o paciente alcançar a concentração sérica-alvo de LDL colesterol, é comum a terapia farmacológica ser necessária. Os agentes redutores de lipídios incluem os sequestradores de ácido biliares, ácido nicotínico, inibidores de HMG-CoA redutase (conhecidos como estatinas), derivados do ácido fíbrico, probucol e ezetimiba.

         A concentração sérica-alvo de LDL colesterol para o paciente com angina estável crônica é inferior a 100 mg/dL, embora uma redução para menos de 70 mg/dL seja desejável para pacientes considerados como sendo de risco muito alto (ou seja, quando o paciente apresenta [1] múltiplos fatores de risco para aterosclerose, em particular o diabetes melito; [2] fatores de risco mal controlados, em particular o tabagismo; ou [3] múltiplos fatores de risco para síndrome metabólica, em especial uma concentração sérica de triglicerídeos = 200 mg/dL e uma concentração de colesterol não HDL = 130 mg/dL com uma baixa concentração de HDL colesterol [< 40 mg/dL]).36,59

         Para indivíduos com síndrome metabólica, o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Program III (NCEP ATP III) Panel recomenda o uso da concentração sérica de colesterol não HDL – em vez de LDL colesterol – para orientar a terapia.60 Estes pacientes apresentam risco cardiovascular aumentado, apesar de suas concentrações séricas de LDL colesterol serem normais (ou quase normais), em decorrência de uma alta (> 150 mg/dL) concentração sérica de triglicerídeos e de uma reduzida concentração sérica de HDL colesterol. A concentração sérica de colesterol não HDL pode ser determinada do seguinte modo:

 

Colesterol não HDL = colesterol total medido – HDL colesterol

 

         A concentração sérica de colesterol não HDL corresponde à soma do colesterol LDL e das lipoproteínas aterogênicas remanescentes contendo apolipoproteína B (isto é, lipoproteína de densidade muito baixa, lipoproteína de densidade intermediária e lipoproteína[a]). Entre os pacientes com hipertrigliceridemia, a concentração-alvo para o colesterol sérico não HDL é 30 mg/dL a mais do que a meta de concentração sérica para LDL colesterol. Exemplificando, para indivíduos com DAC cuja meta de concentração sérica de LDL colesterol é 100 mg/dL, a meta de concentração sérica de colesterol não HDL seria de 130 mg/dL.

         No caso de pacientes com DAC ou que apresentem risco elevado de DAC com LDL superior a 100 mg/dL, a terapia de redução farmacológica do LDL colesterol deve ser iniciada de modo simultâneo com a introdução das modificações no estilo de vida. A intensidade da terapia deve ser suficiente para alcançar uma redução de 30 a 40% da concentração sérica de LDL colesterol. Se a concentração sérica de LDL colesterol permanecer acima de 100 mg/dL mesmo com o tratamento, a terapia farmacológica redutora de LDL deve ser intensificada. Para o indivíduo com angina estável crônica, é razoável instituir um tratamento cuja meta seja alcançar uma concentração de LDL colesterol inferior a 70 mg/dL.

         As estatinas são os agentes mais efetivos para redução da concentração sérica de LDL colesterol, promovendo reduções de 20 a 60%. Além disso, as estatinas diminuem as concentrações séricas de triglicerídeos em 15 a 35% e aumentam as concentrações séricas de HDL colesterol em 5 a 15% [Figura 4]. Todos os pacientes com angina estável crônica devem receber uma estatina, a menos que haja contraindicação.36,59 Os benefícios cardiovasculares decorrentes da redução dos níveis de colesterol promovida pelas estatinas foram demonstrados em pacientes com DAC, com ou sem hiperlipidemia. Em termos específicos, diversos estudos estabeleceram que: (1) os pacientes com DAC e um amplo espectro de concentrações séricas de colesterol são beneficiados pelas estatinas;61 (2) as estatinas são benéficas para pacientes com DAC que apresentam concentrações séricas normais-altas de colesterol;62 e (3) as estatinas são benéficas para pacientes de alto risco, independentemente da concentração basal de LDL colesterol (isto é, incluindo aqueles com concentrações < 100 mg/dL).63

 

Figura 4. Efeitos das estatinas, niacina e fibratos sobre as concentrações séricas de lipídios. As barras mostram os efeitos máximos e mínimos esperados. A magnitude do efeito depende da dose e do tipo de cada classe de fármaco.

HDL-C = colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-C = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; TG = triglicerídeos.

Fonte: adaptado de The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults.60

 

         Os usuários de estatinas podem apresentar reações adversas. As concentrações séricas de transaminase hepática podem sofrer elevação nos pacientes que usam estatinas, ainda que aumentos superiores ao triplo do limite máximo normal (com necessidade de interrupção do uso) ocorram em menos de 0,3 a 0,5% dos pacientes. As estatinas podem produzir uma miopatia, cuja manifestação clínica varia de mialgias leves (dor ou enfraquecimento muscular sem elevação dos níveis séricos de creatinina quinase [CK]) a miosite (dor muscular acompanhada de elevação dos níveis séricos de CK) e, em raros casos, ao desenvolvimento de rabdomiólise fatal com níveis séricos de CK acentuadamente elevados (ou seja, > 50 vezes o normal).64 A incidência relatada da mialgia por estatina em estudos clínicos é de 3 a 5%,65 embora chegue grosseiramente a 10% nos estudos observacionais sobre pacientes tratados com altas doses de estatinas.66 A miopatia associada a elevações dos níveis séricos de CK da ordem de 10 vezes são observadas em cerca de 0,5% dos pacientes.67 Estima-se que a rabdomiólise fatal se desenvolva em apenas 1,5 paciente a cada 10 milhões de prescrições.67

         A miopatia induzida por estatina é um fenômeno relacionado à dose, que geralmente se manifesta em poucas semanas ou meses de tratamento, mas raramente surge após alguns anos da instituição do curso do fármaco. Esta condição tipicamente se resolve em 2 a 3 meses após a suspensão do uso do fármaco. Os fatores de risco para sua ocorrência incluem uma alta dose de fármaco, a idade avançada do paciente, o sexo feminino, uma estrutura corporal pequena, doenças multissistêmicas (isto é, diabetes melito, doença hepática ou renal) e uso concomitante de múltiplos medicamentos. Além disso, as variantes genéticas (isto é, polimorfismos no gene SLC01B1) que aumentam sua captação hepática promovem aumento das concentrações séricas de estatinas e o aumento resultante da incidência de miopatia estatina-induzida. A incidência de rabdomiólise é maior com o uso de lovastatina, sinvastatina ou atorvastatina (oxidadas pelo citocromo P-450 3A4 [CYP3A4] que, por sua vez, é inibido por diversos fármacos) do que com o uso de pravastatina, fluvastatina ou rosuvastatina (que não são oxidadas pelo CYP3A4).68 Entre os indivíduos que desenvolvem rabdomiólise durante o curso de lovastatina, sinvastatina ou atorvastatina, 60% também fizeram uso concomitante de um ou mais fármacos que comprovadamente inibem CYP3A4,64,65,69 incluindo os antibióticos macrolídeos (ou seja, claritromicina e eritromicina), antifúngicos azol (isto é, itraconazol, cetoconazol, posaconazol e voriconazol), gemfibrozil, isoniazida, ácido nicotínico, ciclosporina, inibidores de protease, nefazodona, verapamil, diltiazem, amiodarona e suco de grapefruit.68

         A niacina, os derivados do ácido fíbrico (ou seja, fenofibrato, gemfibrozil e clofibrato) e os sequestradores de ácido biliar (isto é, colestiramina, colesevelam e colestipol) promovem uma diminuição de 5 a 25% das concentrações séricas de colesterol total e LDL colesterol. Além disso, a niacina e os derivados de ácido fíbrico diminuem substancialmente os níveis séricos de triglicerídeos (20 a 50%) e promovem um aumento modesto das concentrações séricas de HDL colesterol (10 a 35%).70 Em pacientes de alto risco que apresentam uma baixa concentração sérica de HDL colesterol ou hipertrigliceridemia, o uso de niacina ou de um derivado do ácido fíbrico, seja isoladamente ou combinado a uma estatina, é um tratamento razoável. Nestes casos, a terapia com fibratos e niacina está associada a uma menor incidência de IM não fatal, em comparação ao placebo, ainda que não influencie a mortalidade por causas diversas.70-72 Não foi demonstrado que a terapia farmacológica para redução de triglicerídeos ou aumento do HDL colesterol proporciona redução adicional do risco cardiovascular além da redução obtida com a terapia dirigida ao LDL colesterol.73

         Os principais efeitos adversos produzidos pelos sequestradores de ácidos biliares são gastrintestinais: náusea, distensão abdominal pelo acúmulo de gases, cólicas e aumento dos níveis séricos de transaminases. A colesevelam é mais bem-tolerada e menos propensa a causar sintomas gastrintestinais indesejáveis do que os outros sequestradores de ácidos biliares. O rubor generalizado observado com frequência após a administração de niacina pode ser minimizado pela titulação gradual a uma dose-alvo, uso de uma preparação de liberação estendida e pré-tratamento com aspirina. A niacina promove um aumento modesto da intolerância à glicose e pode acarretar hiperuricemia. A niacina e os derivados do ácido fíbrico podem causar uma elevação das concentrações séricas de transaminase e, em raros casos, hepatite ou miosite.

         O ezetimibe inibe a absorção intestinal do colesterol (sem afetar a absorção dos triglicerídeos ou das vitaminas lipossolúveis) e produz reduções moderadas das concentrações séricas de colesterol total e LDL colesterol. Atualmente, este fármaco é utilizado para intensificar a redução de lipídios em paciente que não alcançaram a concentração sérica-alvo de LDL colesterol, mesmo tomando altas doses de estatina.74 Some-se a isto que o ezetimibe promove uma redução incremental de 10 a 15% na concentração sérica de LDL colesterol. Nenhum estudo avaliou seus efeitos sobre os eventos cardiovasculares. O ezetimibe está associado à produção de menos efeitos colaterais gastrintestinais do que os sequestradores de ácido biliar e raramente causa miosite.

 

Terapia anti-hipertensiva

         O tratamento da hipertensão em pacientes com DAC diminui o risco de eventos cardiovasculares. Uma redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica ou de 5 mmHg na pressão diastólica está associada a um risco de morte por DAC 30% menor.75 Ao minimizar as demandas de oxigênio miocárdicas, o tratamento da hipertensão também pode melhorar os sintomas de angina. A pressão arterial deve ser controlada de acordo com as recomendações expressas nas diretrizes da Joint National Conference VII (isto é, pressão arterial < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg para pacientes com doença renal crônica).76

         Para chegar à pressão arterial-alvo, o paciente deve introduzir e/ou manter modificações em seu estilo de vida. Estas modificações incluem o controle do peso, o aumento da atividade física e o consumo de bebida alcoólica apenas com moderação, além da ingesta limitada de sódio e de uma dieta rica em frutas e vegetais frescos, bem como laticínios com baixo teor de gordura. No caso do paciente hipertenso com DAC comprovada, deve ser administrada uma medicação para controle da pressão arterial que, a princípio, pode ser um betabloqueador e/ou inibidor de ECA, com adição de outros agentes conforme seja necessário para atingir a pressão arterial-alvo.36 Para estes pacientes, deve ser considerado o uso de bloqueadores de canais de cálcio.77

 

         Betabloqueadores. Os betabloqueadores diminuem a demanda de oxigênio miocárdica, promovendo diminuição da frequência cardíaca, contratilidade miocárdica e pressão arterial. Estes fármacos constituem a terapia de 1ª linha para pacientes com DAC crônica, pois retardam o aparecimento da angina e aumentam a capacidade de esforço daqueles que apresentam angina estável.10 Embora os vários betabloqueadores apresentem propriedades diferentes (ou seja, cardiosseletividade, ações vasodilatadoras, inibição alfa-adrenérgica concomitante e atividade beta-agonista parcial) [Tabela 8], aparentemente apresentam eficácia similar em pacientes com angina estável crônica. Os betabloqueadores previnem o reinfarto e melhoram a sobrevida daqueles que sobreviveram a um IM. Entretanto, não foram demonstrados os efeitos benéficos do uso destes agentes em pacientes com DAC crônica sem história de IM anterior.10

 

Tabela 8. Propriedades dos betabloqueadores utilizados no tratamento da angina10

Betabloqueador

Seletividade

Atividade agonista parcial

Dose habitual para angina

Propranolol

Nenhuma

Não

20 a 80 mg, 2 x/dia

Metoprolol

Beta-1

Não

50 a 200 mg, 2 x/dia

Atenolol

Beta-1

Não

50 a 200 mg/dia

Nadolol

Nenhuma

Não

40 a 80 mg/dia

Timolol

Nenhuma

Não

10 mg, 2 x/dia

Acebutolol

Beta-1

Sim

200 a 600 mg, 2 x/dia

Betaxolol

Beta-1

Não

10 a 20 mg/dia

Bisoprolol

Beta-1

Não

5 a 10 mg/dia

Esmolol (intravenoso)

Beta-1

Não

50 a 300 mcg/kg/min

Labetalol*

Nenhuma

Sim

200 a 600 mg, 2 x/dia

Pindolol

Nenhuma

Sim

2,5 a 7,5 mg, 3 x/dia

*O labetalol é um bloqueador alfa e betacombinado.

 

         No indivíduo com miocardiopatia isquêmica que já esteja sob tratamento com diuréticos, digoxina e inibidores de ECA, os betabloqueadores previnem as internações por eventos cardiovasculares e melhoram os sintomas de insuficiência cardíaca, a tolerância ao exercício e a sobrevida. A mortalidade é reduzida em cerca de 35% pelo bisoprolol, metoprolol ou carvedilol.78-80

         No paciente com angina estável crônica ou miocardiopatia isquêmica, a dose de betabloqueador é titulada para produzir uma frequência cardíaca em repouso de 55 a 60 batimentos/minutos e um aumento da frequência cardíaca durante o exercício que não exceda 75% da resposta de frequência cardíaca associada à ocorrência de isquemia.10 A titulação para promoção de uma frequência cardíaca menor pode ser necessária em casos de pacientes com angina severa, contanto que estes indivíduos não desenvolvam bloqueio atrioventricular nem bradicardia sintomática.

         Os betabloqueadores são contraindicados diante da existência de bradicardia severa, bloqueio atrioventricular de alto grau, disfunção do nó sinusal e insuficiência cardíaca descompensada. Estes fármacos são contraindicados para o paciente com angina vasoespástica, porque podem piorar a angina em consequência de uma estimulação alfa-adrenérgica sem oposição. Para estes pacientes, os bloqueadores de canais de cálcio são preferidos.

         Embora geralmente sejam bem tolerados, os betabloqueadores produzem efeitos colaterais marcantes. Devido aos efeitos inotrópicos negativos que produzem, estes agentes devem ser administrados com cautela em pacientes com função sistólica VE comprometida. Os betabloqueadores podem exacerbar o broncoespasmo em pacientes com doença das vias aéreas reativas, bem como piorar a isquemia de membros ou dedos em pacientes com doença vascular periférica severa ou fenômeno de Raynaud. Estes fármacos induzem impotência em cerca de 1% dos pacientes e ereção inadequada ou ausente em até 26% dos casos.81 A retirada súbita dos betabloqueadores pode resultar no aumento da sensibilidade às catecolaminas endógenas, com precipitação de angina, IM ou até a morte.82 Embora os betabloqueadores teoricamente possam mascarar os sintomas de mediação adrenérgica da hipoglicemia, costumam ser bem tolerados pelos pacientes com diabetes melito.83

 

Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA)

         Os inibidores de ECA diminuem a morbidade e a mortalidade associadas a eventos cardiovasculares em pacientes com disfunção sistólica VE ou história prévia de IM. Além disso, certos pacientes de “alto risco” com DAC ou outra doença vascular podem ser beneficiados por estes agentes, mesmo na ausência de disfunção sistólica VE ou história prévia de IM. Nestes casos (isto é, pacientes com doença vascular comprovada ou diabetes melito e pelo menos mais outro fator de risco para aterosclerose), a administração de ramipril durante 5 anos diminui em 22% a incidência de IM, AVC ou morte por causa cardiovascular.84 Em indivíduos com DAC estável sem insuficiência cardíaca, o tratamento com perindopril durante 4 anos diminuiu em 20% a incidência de eventos cardiovasculares (morte, IM ou parada cardíaca).85 Ao contrário, em pacientes de baixo risco com DAC estável, a adição de trandolapril à terapia-padrão não reduziu a incidência de morte por causa cardiovascular, a incidência de IM nem a necessidade de revascularização coronariana.86

         As diretrizes vigentes recomendam que os inibidores de ECA sejam administrados indefinidamente a todos os pacientes com fração de ejeção VE igual ou inferior a 40%, diabetes melito ou doença renal crônica, exceto quando houver contraindicação.36 O uso destes inibidores também é recomendado para pacientes de menor risco (isto é, pacientes definidos por uma fração de ejeção VE normal, nos quais os fatores de risco cardiovascular estejam bem controlados e que já tenham sido submetidos à revascularização coronariana), a menos que haja contraindicação.

 

Bloqueadores do receptor da angiotensina

         Os bloqueadores do receptor da angiotensina são recomendados para indivíduos com indicação para tratamento com inibidor de ECA, mas que sejam intolerantes a este agente. O estudo ONTARGET demonstrou que o temisartan foi equivalente ao ramipril em termos de promoção da redução da morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes com doença vascular ou diabetes melito que apresentavam dano em órgão-alvo.87 Entretanto, a combinação telmisartan e ramipril foi associada à incidência aumentada de eventos adversos sem benefícios incrementais além daqueles proporcionados pelo uso isolado de cada agente.

 

Bloqueadores de canais de cálcio

         Os bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos – amlodipina, nifedipina, felodipina e nicardipina – induzem vasodilatação arterial coronariana e periférica, enquanto os agentes não di-hidropiridínicos – verapamil e diltiazem – também afetam as células nodais cardíacas e diminuem a frequência cardíaca. Os bloqueadores de canais de cálcio exercem seus efeitos antianginais predominantemente via diminuição das demandas de oxigênio miocárdicas (ou seja, reduzindo a pressão arterial sistêmica, a condição inotrópica e, no caso dos não di-hidropiridínicos, a frequência cardíaca) e, em menor extensão, aumentando o fornecimento de oxigênio miocárdico por meio da vasodilatação coronariana. Embora todos os bloqueadores de canais de cálcio exerçam um efeito inotrópico negativo, este efeito é mais pronunciado com o uso dos agentes não di-hidropiridínicos verapamil e diltiazem.

         Os bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores são, de modo similar, efetivos em termos de alívio da angina e melhora do tempo de exercício até o aparecimento da angina ou isquêmica.10 Os bloqueadores de canais de cálcio podem ser utilizados como monoterapia em casos de pacientes com angina estável crônica, embora a terapia combinada com um betabloqueador ou nitrato confira um alívio mais efetivo do que aquele promovido pelo uso isolado dos fármacos. Neste sentido, os betabloqueadores podem ser particularmente úteis para amenizar a taquicardia reflexa subsequente ao uso de um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico.

         Como os bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos de ação breve podem aumentar o risco de eventos cardíacos adversos em indivíduos com angina, o uso destes fármacos deve ser evitado por esta população de pacientes.10 Em contraste, os bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada, incluindo os não di-hidropiridínicos e os di-hidropiridínicos de liberação lenta ou ação prolongada, são seguros e efetivos para aliviar os sintomas apresentados por estes pacientes.

         Um bloqueador de canal de cálcio geralmente é utilizado (1) combinado a um betabloqueador, diante da falha do tratamento inicial com betabloqueador em controlar os sintomas de angina; ou (2) como substituto de um betabloqueador, quando seu uso resulta em efeitos adversos inaceitáveis. Um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico é preferido para o paciente com angina estável crônica e disfunção VE concomitante. Contudo, um agente não di-hidropiridínico é preferido para pacientes com hipertensão ou taquicardia supraventricular concomitante.

         Os bloqueadores de canais de cálcio são contraindicados para pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, embora os agentes di-hidropiridínicos (isto é, amlodipina e felodipina) geralmente sejam bem tolerados por pacientes com disfunção VE clinicamente estável. O verapamil e o diltiazem devem ser evitados pelo pacientes com disfunção do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular, devendo ser utilizados cuidadosamente combinados a betabloqueadores, devido ao risco aumentado de bloqueio cardíaco. Constipação e edema periférico são efeitos colaterais comuns produzidos pelos bloqueadores de canais de cálcio.

 

Nitroglicerina (nitratos)

         A nitroglicerina atua como venodilatador em doses baixas e como dilatador arteriolar em doses mais altas. Sua ação consiste em reduzir as demandas de oxigênio miocárdicas (via diminuição da pré-carga e pós-carga VE) e melhorar o suprimento de oxigênio (via dilatação das artérias coronárias e aumento do fluxo colateral, que redistribui de modo favorável o fluxo sanguíneo coronariano regional). Além disso, a nitroglicerina inibe a agregação plaquetária e diminui a deposição de trombos.10 Em pacientes com angina ao esforço, os nitratos de ação prolongada reduzem a frequência e a severidade dos eventos anginais, além de melhorarem a tolerância ao exercício, até mesmo em pacientes que já estão sob tratamento com betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio.

         A nitroglicerina pode ser administrada por via oral, sublingual, bucal ou tópica. Os comprimidos ou o spray de nitroglicerina de ação breve são adequados para a promoção de alívio imediato da angina. Estas formulações também podem prevenir a angina quando administradas minutos antes do início de uma atividade que sabidamente a provoca. As preparações de nitrato de ação duradoura, seja em comprimido ou em forma de adesivos, muitos vezes induzem um aumento reflexo do tônus simpático e da frequência cardíaca. Por este motivo, comumente são utilizadas combinadas a um betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (isto é, verapamil ou diltiazem).

         A exposição contínua à nitroglicerina pode resultar na tolerância a seus efeitos vasodilatadores. A tolerância ao nitrato pode ser evitada se o paciente for submetido a um período de 4 a 6 horas/dia “livre de nitratos”. As cefaleias são comuns e frequentemente limitam o uso destes agentes. No entanto, com o uso continuado, as dores de cabeça diminuem na maioria dos pacientes.

         Os nitratos são relativamente contraindicados para pacientes com estenose aórtica ou miocardiopatia obstrutiva hipertrófica, devido ao risco de síncope resultante do débito cardíaco diminuído. A nitroglicerina não deve ser administrada a um paciente que tenha recebido um inibidor de fosfodiesterase-5 (ou seja, sildenafil, tadalafil ou vardenafil) nas últimas 24 a 48 horas, porque pode haver desenvolvimento de hipotensão severa.10 A administração de nitroglicerina ao paciente com hipovolemia pode resultar em hipotensão severa.

 

Ranolazina

         A ação da ranolazina é dirigida às perturbações do sódio e do cálcio que ocorrem durante a isquemia miocárdica. Este fármaco não afeta a pressão arterial nem a frequência cardíaca em repouso. Sua eficácia antianginosa não está relacionada ao seu efeito sobre a frequência cardíaca, condição hemodinâmica, condição inotrópica nem fluxo sanguíneo coronariano, como se observa com o uso dos agentes atualmente disponíveis. A ranolazina pode ser benéfica para indivíduos com angina refratária a doses máximas de medicações antianginais.

         Em 3 estudos randomizados prospectivos, envolvendo indivíduos com angina estável crônica, a ranolazina aumentou a tolerância ao exercício, diminuiu a frequência anginosa e reduziu o uso de nitroglicerina sublingual ao ser administrada como monoterapia ou combinada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio.88-90 Com base nestes resultados, o Food and Drug Administration recentemente aprovou o uso da ranolazina para tratamento de pacientes com angina estável crônica. Todavia, ainda não foram realizados estudos randomizados de longa duração avaliando seu impacto sobre a mortalidade na DAC estável.

         A ranolazina prolonga o intervalo QTc de forma dose-dependente. Os efeitos adversos mais comuns (observados em > 4% dos pacientes) são: tontura, cefaleia, constipação e náusea. A ranolazina é contraindicada para pacientes com comprometimento hepático e indivíduos sob tratamento com fortes inibidores de citocromo hepático CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, claritromicina, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, indinavir e saquinivir) ou indutores de CYP3A4 (rifampina, rifabutina, rifapentina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina e erva-de-são-joão). A dose de ranolazina deve ser diminuída em casos de pacientes que estejam tomando um inibidor moderado do citocromo hepático CYP34A (incluindo o diltiazem, verapamil e produtos contendo grapefruit).

 

Revascularização

         As técnicas de revascularização incluem a revascularização miocárdica (RM) e a intervenção coronariana percutânea (ICP) empregando métodos baseados em cateterismo, com ou sem instalação de stents intracoronarianos. Para a maioria dos pacientes com angina estável crônica, a sobrevida alcançada com uma terapia médica ideal é similar àquela proporcionada pela revascularização. Entretanto, a revascularização resulta na melhora da sobrevida em subgrupos de pacientes selecionados. Nas décadas de 1970 e 1980, foram realizados estudos randomizados que compararam a RM à terapia médica. Estes estudos estabeleceram que o CABG melhora a sobrevida de pacientes com (1) doença significativa (estreitamento luminal > 50%) da artéria coronária principal esquerda; (2) DAC multivascular acompanhada de fração de ejeção VE < 50%; e (3) DAC multivascular com estreitamento luminal superior a 75% junto à artéria coronária descendente anterior esquerda.91 Do mesmo modo, as diretrizes vigentes recomendam a revascularização para pacientes que apresentem qualquer um destes achados anatômicos, independentemente dos sintomas, a menos que haja contraindicação ao procedimento.10

         No paciente com angina estável e função sistólica VE preservada, que esteja recebendo uma terapia médica ideal, a ICP não diminui a incidência de IM ou morte cardíaca subsequente [Figura 5].92-94 Embora os pacientes tratados com ICP a princípio possam apresentar melhoras mais significativas em termos de controle dos sintomas e qualidade de vida, estes efeitos salutares desaparecem em grande parte em um período de 24 meses.95

 

Figura 5. Representação gráfica das proporções de risco oriundas de comparações entre várias intervenções coronarianas percutâneas (ICP) e terapia médica quanto aos resultados de morte ou infarto do miocárdio (IM). Em comparação à terapia médica, a angioplastia com balão transluminal percutânea (ACTP, painel superior), os stents metálicos simples (SMS, painel do meio) ou stents eluidores de fármaco (SEF, painel inferior) não previnem a morte nem o IM.

Fonte: adaptado de Trikalinos TA et al.94

 

         A terapia médica intensiva e a modificação no estilo de vida são ações apropriadas como terapia inicial para a maioria dos pacientes com angina estável crônica. A revascularização deve ser reservada para aqueles com (1) sintomas que interferem no estilo de vida, mesmo estando sob terapia ideal; ou (2) achados anatômicos coronarianos indicativos de que a revascularização possa ser benéfica em termos de sobrevida. A terapia médica não deve ser considerada fracassada até que o paciente tratado com doses terapêuticas razoáveis de um betabloqueador, nitrato de ação prolongada, bloqueador de canal de cálcioe agentes redutores de lipídios continue apresentando angina ou desenvolva efeitos colaterais inaceitáveis em decorrência da medicação.

         Para o paciente com angina refratária aos medicamentos, o método ideal de revascularização – RM ou ICP – é selecionado com base nos achados de angiografia coronariana, probabilidade de sucesso (ou de complicações) associada a cada procedimento e preferências individuais. De modo ideal, tanto o cardiologista intervencionista como um cirurgião cardiologista devem revisar os dados (incluindo o angiograma do paciente) e chegar a um consenso sobre qual(is) procedimento(s) deve(m) ser oferecido(s). Em seguida, são explicadas as vantagens e desvantagens de cada um, para que o(a) paciente possa fazer suas escolhas. Para os indivíduos com DAC principal esquerda (ou naqueles com DAC extensiva em 2 ou 3 vasos), qualquer procedimento pode ser considerado, mas o peso das evidências divulgadas sustenta maior benefício proporcionado pela RM (redução da mortalidade e menor incidência de revascularização repetida).96

         Como é possível esperar que apenas um subgrupo de pacientes com angina estável apresente melhora da sobrevida com a revascularização, em comparação ao tratamento médico, a revascularização geralmente é recomendada para o paciente com áreas extensivas de isquemia em exames não invasivos ou função sistólica VE diminuída.32

 

Contrapulsação externa facilitada (CPEF)

         A contrapulsação externa facilitada (CPEA) consiste em um tratamento não farmacológico destinado aos pacientes com angina refratária à terapia médica ideal e não amenizável por revascularização. Três manguitos pneumáticos pareados são aplicados nas panturrilhas, coxas e nádegas. Em seguida, os manguitos são inflados sequencialmente durante a diástole, aplicando-se uma pressão externa de 250 a 300 mmHg, e, então, desinflados antes do início da sístole. Isso resulta no aumento do fluxo sanguíneo aórtico retrógrado durante a diástole (intensificação diastólica) e na diminuição da pressão arterial sistólica (p. ex., pós-carga). O tratamento é tipicamente administrado sob a forma de sessões de 35 horas de duração, instituídas em 5 dias/semana por 7 semanas consecutivas.

         Em um estudo randomizado, placebo-controlado e multicêntrico, CPEF diminuiu a frequência anginosa e melhorou o tempo de manifestação da isquemia esforço-induzida em pacientes com angina estável.97 Os dados de registro multicêntrico sugeriram que a angina melhorou em 75 a 80% dos pacientes submetidos à CPEF para tratamento da angina estável crônica.98,99 Nos indivíduos com angina severa, os benefícios da CPEF persistiram por até 2 anos.100,101 Vários mecanismos de ação são considerados responsáveis pelos efeitos benéficos da CPEF, incluindo a melhora do fluxo sanguíneo colateral, melhora da função endotelial, redução da inflamação e produção de efeitos de treinamento periféricos similares aos efeitos produzidos pelo exercício.

 

Seguimento

         O paciente com angina estável crônica deve ser acompanhado regularmente, no contexto da assistência primária. Há poucas evidências que levem à recomendação de uma determinada frequência em particular de consultas de seguimento, embora as diretrizes do ACC/AHA/ACP sugiram o agendamento de consultas a intervalos de 4 a 12 meses.10 O quadro de especialistas recomenda que as seguintes questões sejam abordadas em cada consulta:

 

1.    Houve alguma alteração do nível de atividade desde a última consulta?

2.    A severidade ou frequência dos sintomas anginais aumentou?

3.    A terapia vigente está sendo bem tolerada?

4.    O paciente foi bem-sucedido na modificação dos fatores de risco aterosclerótico?

5.    O paciente desenvolveu comorbidades novas ou apresentou piora de comorbidades existentes que possam causar impacto sobre a angina?

 

         É importante fazer perguntas sobre as alterações ocorridas nos sintomas ou níveis de atividade, a fim de identificar pacientes que necessitam de intensificação da terapia antianginosa ou estratificação de risco adicional. Seria razoável, por exemplo, aplicar testes não invasivos repetidos em um paciente com angina de classe II previamente estável que tenha desenvolvido sintomas de classe III desde a última consulta clínica. De modo similar, a ecocardiografia e a consideração de uma angiografia coronariana seriam medidas razoáveis no caso de um paciente que apresentasse novos sintomas de insuficiência cardíaca, pois a DAC multivascular com função sistólica VE reduzida é uma indicação para revascularização.

         O regime de medicamentos do paciente deve ser revisado a cada consulta, para avaliar a aderência às terapias recomendadas, conhecimento acerca das doses e indicações, bem como potenciais efeitos adversos. O paciente deve ser incentivado a parar de fumar, adotar uma dieta prudente e se engajar na prática regular de exercícios moderados. O incentivo constante do médico amplia o sucesso.

         Os sinais vitais (isto é, frequência cardíaca, pressão arterial e peso) devem ser avaliados regularmente. O exame físico enfoca o coração, os pulmões e a vasculatura. Os achados particularmente dignos de nota incluem os sinais de insuficiência cardíaca, sopros cardíacos novos ou alterados, arritmias ou evidência de doença vascular carótidea ou periférica.

         A avaliação laboratorial deve incluir medidas periódicas das concentrações séricas de lipídios em jejum. As determinações regulares dos níveis de transaminase hepática e CK não são recomendadas na ausência de sintomas. A realização de outros exames laboratoriais é ditada pelas comorbidades existentes ou pelas alterações ocorridas nos achados da história ou do exame físico do paciente.

         A realização de ECG regulares não é útil para fins de tratamento de pacientes com angina estável crônica na ausência de alterações dos achados da história ou do exame físico do paciente. Um ECG é indicado para as situações em que são introduzidas novas medicações capazes de afetar a condução cardíaca. Além disso, mudanças ocorridas nos sintomas de angina ou de síncope aliadas a achados sugestivos de disritmia ou anormalidades de condução devem levar imediatamente à repetição do ECG.  

         Existem poucos dados acerca do desempenho de testes de estresse repetitivos em pacientes com angina estável crônica. As recomendações para repetição dos testes variam de acordo com a avaliação inicial do risco cardiovascular do paciente.10 Exemplificando, um indivíduo com angina de classe II cujo resultado no teste de exercício o classifique como um paciente de “baixo risco” apresenta um risco de morte inferior a 1% ao ano. Tais indivíduos não precisam passar por testes de exercício durante 3 a 4 anos, na ausência de sinais ou sintomas novos e preocupantes. De modo similar, é improvável que um paciente submetido à ICP há mais de 6 meses e que apresente estenose residual mínima seja beneficiado pela realização de testes de estresse regulares.10,14,32 Não se sabe se os pacientes com risco cardiovascular intermediário ou alto são beneficiados pela realização periódica de testes de estresse.

         Os exames não invasivos de seguimento são selecionados de acordo com a abordagem destacada (ver anteriormente). Quando possível, a mesma forma de estresse (exercício ou farmacológico) e de exame (ECG ou imagem) deve ser repetida, porque isto possibilita uma comparação mais válida com o exame original.10

 

         Participação financeira: nenhuma relatada.

 

Referências

1.        Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119: e21–181.

2.        Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics—2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117:e25–146.

3.        Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999;353: 89–92.

4.        Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2006. Natl Health Stat Rep 2008: 1–29.

5.        Helfand M, Buckley DI, Freeman M, et al. Emerging risk factors for coronary heart disease: a summary of system­atic reviews conducted for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:496–507.

6.        Greenland P, Knoll MD, Stamler J, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA 2003;290:891–7.

7.        Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, et al. Prevalence of conven­tional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003;290:898–904.

8.        Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115–26.

9.        Campeau L. Letter: grading of angina de peito. Circulation 1976;54:522–3.

10.    ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). 2003. Available at: www.acc.org/quality­andscience/clinical/guidelines/stable/stable_clean.pdf (accessed April 27, 2010).

11.    Connolly DC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota. IV. Prognos­tic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina de peito. Mayo Clin Proc 1984;59: 247–50.

12.    Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81–90.

13.    Pryor DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Estimating the likelihood of severe coronary artery disease. Am J Med 1991;90: 553–62.

14.    Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003;108: 1404–18.

15.    Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appro­priate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine: endorsed by the American College of Emergency Physicians. Circulation 2009;119:e561–87.

16.    Senior R, Monaghan M, Becher H, et al. Stress echocar­diography for the diagnosis and risk stratification of patients with suspected or known coronary artery disease: a critical appraisal. Supported by the British Society of Echocardiography. Heart 2005;91:427–36.

17.    Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz KM, Douglas PS. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998; 280:913–20.

18.    Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2007;49:378–402.

19.    Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic perfor­mance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324–36.

20.    Hubbard BL, Gibbons RJ, Lapeyre AC 3rd, et al. Identifica­tion of severe coronary artery disease using simple clinical parameters. Arch Intern Med 1992;152:309–12.

21.    Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al. Survival of medi­cally treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Circulation 1982;66:562–8.

22.    O’Keefe JH Jr, Zinsmeister AR, Gibbons RJ. Value of normal electrocardiographic findings in predicting resting left ventricular function in patients with chest pain and suspected coronary artery disease. Am J Med 1989;86: 658–62.

23.    Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, et al. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA 2000;284:1392–8.

24.    Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:849–53.

25.    Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ ASE /ACEP /AHA /ASNC /SCAI /SCCT /SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angio­graphy and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: endorsed by the Heart Rhythm Soci­ety and the Society of Critical Care Medicine. Circulation 2008;117:1478–97.

26.    Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991;83:363–81.

27.    Gibbons RJ, Hodge DO, Berman DS, et al. Long-term outcome of patients with intermediate-risk exercise elec­trocardiograms who do not have myocardial perfusion defects on radionuclide imaging. Circulation 1999;100: 2140–5.

28.    Sharir T, Germano G, Kang X, et al. Prediction of myocar­dial infarction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT: risk stratification by the amount of stress-induced ischemia and the poststress ejection fraction. J Nucl Med 2001;42:831–7.

29.    Boucher CA, Zir LM, Beller GA, et al. Increased lung uptake of thallium-201 during exercise myocardial imag­ing: clinical, hemodynamic and angiographic implications in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1980;46:189–96.

30.    Cox JL, Wright LM, Burns RJ. Prognostic significance of increased thallium-201 lung uptake during dipyridamole myocardial scintigraphy: comparison with exercise scintigraphy. Can J Cardiol 1995;11:689–94.

31.    McCully RB, Roger VL, Mahoney DW, et al. Outcome after normal exercise echocardiography and predictors of sub­sequent cardiac events: follow-up of 1,325 patients. J Am Coll Cardiol 1998;31:144–9.

32.    Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/ AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical applica­tion of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associ­ation Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation 2003;108: 1146–62.

33.    Marwick TH. Use of stress echocardiography for the prog­nostic assessment of patients with stable chronic coronary artery disease. Eur Heart J 1997;18 Suppl D:D97–101.

34.    Emond M, Mock MB, Davis KB, et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Sur­gery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645–57.

35.    Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolu­tion of therapy for coronary artery disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994;89:2015–25.

36.    Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007;116:2762–72.

37.    Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA/ACP­ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: executive summary and recommen­dations. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guide­lines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation 1999;99:2829–48.

38.    Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the second­ary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003041.

39.    Piper ME, Smith SS, Schlam TR, et al. A randomized placebo-controlled clinical trial of 5 smoking cessation pharmacotherapies. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1253–62.

40.    Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009;169:2148–55.

41.    Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010;121:221–9.

42.    Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, et al. Effects of Web- and computer-based smoking cessation programs: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:929–37.

43.    Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary pre­vention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009;84: 373–83.

44.    Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, et al. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med 1993;328:533–7.

45.    Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002;288:1994–2000.

46.    de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779–85.

47.    Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, et al. Effect of an Indo­Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002; 360:1455–61.

48.    Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A system­atic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659–69.

49.    Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, et al. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Ann Intern Med 2001;134:1106–14.

50.    Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002;288:2569–78.

51.    Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease? Drug Ther Bull 2009;47:122–5.

52.    Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–60.

53.    Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina de peito. The Swedish Angina de peito Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340:1421–5.

54.    Ridker PM, Manson JE, Gaziano JM, et al. Low-dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1991;114: 835–9.

55.    Collaborative meta-analysis of randomised trials of anti-platelet therapy for prevention of death, myocardial infarc­tion, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.

56.    A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39.

57.    Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrom­botic events. N Engl J Med 2006;354:1706–17.

58.    Gould AL, Davies GM, Alemao E, et al. Cholesterol reduc­tion yields clinical benefits: meta-analysis including recent trials. Clin Ther 2007;29:778–94.

59.    Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004;44:720–32.

60.    Executive summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–97.

61.    Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349–57.

62.    Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravas­tatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001–9.

63.    MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360: 7–22.

64.    Sewright KA, Clarkson PM, Thompson PD. Statin myopa­thy: incidence, risk factors, and pathophysiology. Curr Atheroscler Rep 2007;9:389–96.

65.    Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-associated myopathy. JAMA 2003;289:1681–90.

66.    Bruckert E, Hayem G, Dejager S, et al. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients—the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403–14.

67.    Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002;346:539–40.

68.    Vaklavas C, Chatzizisis YS, Ziakas A, et al. Molecular basis of statin-associated myopathy. Atherosclerosis 2009;202: 18–28.

69.    Sathasivam S, Lecky B. Statin induced myopathy. BMJ 2008;337:a2286.

70.    Abourbih S, Filion KB, Joseph L, et al. Effect of fibrates on lipid profiles and cardiovascular outcomes: a systematic review. Am J Med 2009;122:962e1–8.

71.    Studer M, Briel M, Leimenstoll B, et al. Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review. Arch Intern Med 2005;165:725–30.

72.    Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA 1975;231:360–81.

73.    Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: sys­tematic review and meta-regression analysis. BMJ 2009;338: b92.

74.    Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of combina­tion therapy and monotherapy for dyslipidemia. Ann Intern Med 2009;151:622–30.

75.    Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.

76.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–52.

77.    Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281: 1927–36.

78.    A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344: 1659–67.

79.    Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospital­izations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295–302.

80.    Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. Effect of carve­dilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194–9.

81.    Wassertheil-Smoller S, Oberman A, Blaufox MD, et al. The Trial of Antihypertensive Interventions and Management (TAIM) Study. Final results with regard to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life. Am J Hypertens 1992;5:37–44.

82.    Egstrup K. Transient myocardial ischemia after abrupt withdrawal of antianginal therapy in chronic stable angina. Am J Cardiol 1988;61:1219–22.

83.    Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:713–20.

84.    Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin­converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Preven­tion Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342: 145–53.

85.    Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovas­cular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362: 782–8.

86.    Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin­converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–68.

87.    Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–59.

88.    Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al. Effects of rano­lazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:309–16.

89.    Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, et al. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375–82.

90.    Stone PH, Gratsiansky NA, Blokhin A, et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlo­dipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:566–75.

91.    Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coro­nary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation 2003;108:2439–45.

92.    Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–16.

93.    Holmes DR Jr, Gersh BJ, Whitlow P, et al. Percutaneous coronary intervention for chronic stable angina: a reassess­ment. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:34–43.

94.    Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al. Percuta­neous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911–8.

95.    Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2008;359:677–87.

96.    Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutane­ous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–72.

97.    Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833–40.

98.    Barsness G, Feldman AM, Holmes DR Jr, et al. The Inter­national EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001;24:435–42.

99.    Lawson WE, Hui JC, Lang G. Treatment benefit in the enhanced external counterpulsation consortium. Cardiol­ogy 2000;94:31–5.

100.Erdling A, Bondesson S, Pettersson T, Edvinsson L. Enhanced external counter pulsation in treatment of refrac­tory angina de peito: two year outcome and baseline factors associated with treatment failure. BMC Cardiovasc Disord 2008;8:39.

101.Michaels AD, Linnemeier G, Soran O, et al. Two-year out­comes after enhanced external counterpulsation for stable angina de peito (from the International EECP Patient Registry [IEPR]). Am J Cardiol 2004;93:461–4.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal