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Contracepção – Carrie Cwiak Sarah L Berga

Última revisão: 15/08/2013

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Carrie Cwiak, MD, MPH

Assistant Professor, Director of the Division of Family Planning, Director of the Fellowship in Family Planning, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University School of Medicine, Medical Director, Family Planning Clinic, Grady Health System, Clinician and Trainer, Planned Parenthood of Georgia, Inc., Clinician and Trainer, Feminist Women’s Health Center, Atlanta, GA.

 

Sarah L.Berga, MD

James Robert McCord Professor and Chairman, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University School of Medicine, Chief of Service, Emory University Hospital Midtown, Atlanta, GA

 

 

Artigo original: Cwiak C, Berga SL. Contraception. ACP Medicine. 2009;1-12.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira

 

  

O termo “contracepção” significa “prevenir a concepção”. Entretanto, no uso médico comum, este termo também se refere aos métodos usados para prevenir a implantação. Isto distingue a contracepção de todos os métodos de aborto, em que uma gestação já implantada é interrompida. A meta da contracepção consiste em tornar todos os bebês em bebês de fato desejados. Os métodos anticoncepcionais disponíveis variam quanto à eficácia na prevenção da gravidez, sendo que alguns métodos (p. ex., barreiras) também diminuem o risco de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). O uso de métodos duplos (p. ex., anticoncepcional hormonal + barreira) é promovido com frequência pelos profissionais para a proteção dos casais contra a gravidez e as infecções.

Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados em termos de maior versus menor efetividade, reversibilidade versus irreversibilidade, ou em hormonais versus não hormonais. Neste capítulo, os métodos são apresentados como métodos combinados (estrógeno + progestina), métodos somente com progestina e métodos não hormonais [Tabela 1]. A maioria dos métodos anticoncepcionais é destinada ao uso feminino. Os métodos anticoncepcionais masculinos incluem os preservativos masculinos e a vasectomia. Atualmente, estão sendo desenvolvidos métodos hormonais de contracepção masculina que ainda não são comercializados.1 Há também a preocupação de que os efeitos colaterais possam limitar a aceitação destes métodos pelos homens.

 

Tabela 1. Anticoncepcionais reversíveis comercializados

Métodos não hormonais

Dispositivo intrauterino

Preservativos masculinos e femininos

Diafragma

Capuz cervical

Métodos exclusivos de progestina

Oral

Injetável

Implante

Sistema intrauterino

Combinados (métodos de estrógeno-progestina)

Oral

Anel vaginal

Transdérmico

 

Historicamente, os métodos usados na prevenção e término da gestação são sujeitos a uma intensiva regulamentação legal. Nos Estados Unidos, as regulamentações legais variam amplamente para cada estado, quanto ao fornecimento de anticoncepcionais confidenciais, ISTs e tratamento de aborto para menores; educação sexual; consentimento dos pais ou conjugue antes da realização do aborto ou esterilização; períodos de espera antes do aborto ou da esterilização; e cobertura de seguro anticoncepcional. Atualmente, nenhum dos estados americanos baniu o uso dos contraceptivos reversíveis, sendo que 21 estados mais o distrito de Columbia dão consentimento a todos os menores para a contracepção.

Mais de 98% das mulheres em idade fértil que já tiveram relações sexuais com homens usaram ao menos um método anticoncepcional.2 Entre os adultos americanos entrevistados em 2002, o percentual de mulheres e homens com risco de gravidez que usavam métodos anticoncepcionais nos Estados Unidos era alto, indo de 75% no Hawaii para 88% em Idaho. Os métodos mais amplamente usados eram os anticoncepcionais orais, ligação de trompas, vasectomia e preservativos.3 O uso contínuo de preservativos masculinos relatado aumentou de 52%, em 1982, para 90%, em 2002. Este aumento pode refletir a intensificação do desejo de prevenir as ISTs, em particular a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).2

 

Métodos combinados (estrógeno-progestina)

Os métodos anticoncepcionais combinados são formulados com estrógeno (me forma de etinil estradiol, nos EUA) e uma variedade de progestinas (compostos sintéticos da progesterona), todas derivadas da coluna de 19-nortestosterona (noretisterona), com exceção da drospirenona (que é derivada da espironolactona) [Figura 1]. As formulações incluem os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), os adesivos transdérmicos e o anel vaginal.

 

 

Figura 1. Noretisterona (a) e drospirenona (b).

 

Mecanismo de ação

O efeito contraceptivo dos métodos combinados deriva principalmente da supressão da liberação hipotalâmica de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e da supressão da liberação hipofisária de hormônio luteinizante (LH) e de hormônio folículo-estimulante (FSH). A supressão do GnRH e do LH (portanto, a inibição da ovulação) é causada primariamente pelo componente progestina. O componente estrógeno suprime o FSH ao nível da hipófise e, assim, inibe a foliculogênese. A volta da ovulação e da fertilidade ocorrem de forma imediata (i. e., em média, em 2 semanas) com a descontinuação de todos os métodos combinados.

Os métodos combinados são progestina-dominantes. A progestina espessa o muco cervical e, desta forma, bloqueia a entrada de espermatozoides e bactérias no trato genital superior, causando decidualização e atrofia do endométrio que, por sua vez, torna-se desfavorável à implantação. O componente estrógeno potencializa os efeitos da progestina e estabiliza o endométrio, diminuindo o sangramento incidental. Existem 3 gerações de progestinas derivadas da nortestosterona. As progestinas de 3ª geração, que teoricamente são menos androgênicas, incluem o desogestrel, gestodeno e norgestimato. Uma progestina de 4ª geração, a drospirenona, possui alguma atividade antimineralocorticoide. Embora as taxas de sangramento incidental sejam significativamente reduzidas pelas novas progestinas, a melhora clínica dos índices de efeitos colaterais androgênicos não é superior àquela alcançada por outros produtos anticoncepcionais combinados.4

 

Diminuição da exposição a andrógenos

Todos os métodos contraceptivos diminuem a exposição aos andrógenos por meio de 2 mecanismos: (1) supressão da produção de andrógenos, como resultado da diminuição da estimulação pelo LH do compartimento tecal ovariano; e (2) elevação dos níveis de proteína globulina ligadora de hormônio sexual, que se liga aos andrógenos e, assim, diminui a fração livre de andrógenos circulantes. Os métodos combinados diminuem o crescimento de pelos faciais ou andrógeno-dependente e a acne, ao reduzirem as concentrações circulantes de andrógenos disponíveis para ocupar os receptores de andrógenos existentes na unidade pilossebácea. Embora as mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) tenham níveis altos de GnRH e LH, os métodos combinados que suprimem a foliculogênese suprimem a secreção de andrógenos também nestas pacientes.5 Os produtos de uso contínuo e aqueles com janela de placebo menor promovem uma maior supressão da foliculogênese e secreção de andrógenos.6

 

Anticoncepcionais orais combinados

Os AOCs modernos empregam doses hormonais significativamente menores do que os AOCs antigos. As doses de etinil estradiol variam de 20 a 35 mcg e as doses de progestina também são baixas. As formulações individuais podem ter uma dose fixa de estrógeno e progestina em cada pílula ativa (monofásica) ou podem ter doses de estrógeno e progestina que variam de acordo com a fase do ciclo (trifásicas). Os AOCs são bastante efetivos como método de controle de natalidade. Todavia, é necessária uma complacência diária por parte da paciente. Os índices de gravidez (i. e., falha) com o uso perfeito são da ordem de 0,3% e podem chegar a 8% com o uso típico.7 Os regimes de AOC tradicionais seguem um ciclo de 28 dias, com a mulher tomando pílulas ativas durante 21 dias e placebos por 7 dias. A janela de placebo de 7 dias possibilita um desenvolvimento folicular significativo, enquanto as doses maiores de estrógeno e progestina são necessárias para inibir a foliculogênese e a ovulação. Em adição, havendo atraso em iniciar o próximo cartucho de pílulas, o resultado pode ser a conhecida ovulação de escape.

As formulações de AOC recentemente aprovadas usam regimes estendidos ou contínuos para diminuir ou eliminar o sangramento de supressão, respectivamente. As combinações de pílulas/placebos incluem 24/4 (Loestrin 24, Yaz), 84/7 (Season-ale, Seasonique) e 365/0 (Lybrel). As pacientes que desejam regimes estendidos ou contínuos podem usar uma das novas formulações ou usam pílulas ativas de vários cartuchos de formulações tradicionais. Evidências demonstraram de forma consistente que os regimes estendidos e contínuos são equivalentes aos regimes cíclicos em termos de eficácia contraceptiva e segurança. Contudo, as pacientes que aderem aos regimes contínuos relatam menos sintomas menstruais (p. ex., cefaleia, irritação genital, fadiga, distensão abdominal pela presença de gases, sangramento de supressão e cólicas).8

Ao contrário, a intensificação do sangramento incidental é um potencial efeito colateral dos regimes contínuos e estendidos. O aumento do sangramento incidental é atribuível em parte ao desenvolvimento de vasos endometriais frágeis que correm ao longo da superfície do endométrio, e em parte ao comprometimento da hemostasia local.9 É prática comum omitir o placebo em casos de mulheres que usam AOCs para tratar distúrbios como SOP, endometriose ou discrasias de sangramento, bem como nos casos de mulheres que desejam a amenorreia ou têm cefaleias ou outros sintomas provocados pela supressão hormonal durante a semana de placebo. A abordagem contínua proporciona diversas vantagens, entre os quais uma melhor supressão da função ovariana. Os cistos ovarianos persistentes podem ser menos prováveis com a adoção do regime contínuo, do que com o regime cíclico.

 

Anticoncepcionais combinados não orais

Existem 2 métodos anticoncepcionais combinados não orais disponibilizados nos EUA: o adesivo transdérmico e o anel vaginal. Ambos proporcionam a conveniência da dosagem menos frequente.

O anel anticoncepcional vaginal (NuvaRing) é um anel de polímero flexível, medindo 5,4 cm de diâmetro, que a paciente insere na vagina. Este anel libera uma dose diária contínua de 15 mcg de etinil estradiol e 120 mcg de etonogestrel (uma progestina de 3ª geração). Os índices de falha são equivalentes àqueles observados com o uso dos AOCs.7 O regime padrão consiste em deixar o anel no local por 3 semanas e, então, removê-lo por 1 semana para que ocorra o sangramento de supressão.

A comparação do anel vaginal ao uso de um AOC demonstra que o uso do anel está associado a uma menor incidência de sangramento incidental e a uma maior incidência de sangramento de supressão intencional. Ambos os métodos apresentam taxas de efeitos colaterais similares.10 Os eventos adversos exclusivamente associados ao uso do anel incluem a secreção vaginal e os eventos relacionados ao dispositivo (sensação de corpo estranho, problemas durante a relação sexual, expulsão do anel). Nos estudos clínicos, os eventos relacionados ao dispositivo acarretam a descontinuação do uso por 2,6% das usuárias.11 Assim como ocorre com os AOCs, o uso contínuo do anel está associado a uma eficácia e segurança similares, com aumento do sangramento incidental e diminuição do sangramento de supressão, em comparação ao observado com o uso cíclico do anel.12

O adesivo transdérmico anticoncepcional (Ortho Evra) é um emplastro no formato de um quadrado de 4,5 cm que é aplicado diretamente na pele na região superior do braço, parte superior do dorso (exceto nas mamas), abdômen ou nádegas. O adesivo libera uma dose diária de 20 mcg de etinil estradiol e 150 mcg de norelgestromina (uma progestina de 3ª geração). De modo geral, os índices de falha associados ao uso perfeito e ao uso típico do adesivo anticoncepcional são equivalentes àqueles associados ao uso de AOCs, embora a eficácia do adesivo possa ser inferior em mulheres com peso = 90kg.7,13 O regime padrão consiste em aplicar o adesivo 1 vez/semana durante 3 semanas consecutivas e, então, removê-lo por 1 semana para que ocorra o sangramento de supressão.

Em comparação com uma dose de 30 mcg de AOC, o adesivo anticoncepcional está associado a um aumento de 60% na exposição ao estrógeno ao longo de um período de 1 mês de uso.14 Os estudos populacionais realizados até agora não esclareceram se a exposição aumentada ao estrógeno resulta num risco significativamente maior de desenvolvimento das complicações relacionadas ao estrógeno.15 A incidência dos efeitos colaterais relatados é similar entre as usuárias de anticoncepcionais transdérmicos e anticoncepcionais orais. Os índices de complacência perfeita nos estudos clínicos foram significativamente mais altos entre as usuárias de adesivo do que entre as usuárias de pílula (89% versus 79%).16 O uso contínuo do adesivo ainda não foi devidamente investigado.

 

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais incômodos associados ao uso dos métodos contraceptivos combinados podem ser atribuídos ao estrógeno ou ao componente progestina, ou ainda a ambos. Os potenciais efeitos colaterais podem incluir cefaleia, náusea, distensão abdominal por acúmulo de gases e sensibilidade na mama. Os efeitos colaterais são tipicamente transientes e limitados aos primeiros ciclos de uso. Em adição, as mulheres que aderem aos regimes cíclicos são significativamente mais propensas a apresentarem efeitos colaterais hormonais durante a 4ª semana de placebo (livre de hormônio), do que nas 3 semanas antecedentes de uso de pílula ativa. Isto sugere que os efeitos colaterais resultam da supressão dos hormônios e não da ação dos próprios componentes hormonais em si.17 A atividade mineralocorticoide dos métodos combinados pode resultar na retenção de até 907 g de água em mulheres sensíveis. De uma forma geral, o ganho de peso médio é similar entre as mulheres que tomam AOCs e aquelas que usam placebo.18

Complicações raras e sérias podem ocorrer com o uso de anticoncepcionais combinados e são amplamente atribuíveis ao componente estrógeno. Para as mulheres saudáveis não fumantes que tomam AOCs contendo no máximo 35 mcg de etinil estradiol, o risco de tromboembolia venosa (TEV) não fatal é de 20 em cada 100.000, que corresponde a 1/3 do risco de gravidez (60 em cada 100.000) e é maior do que o risco apresentado por mulheres não fumantes que não tomam AOCs (5 em cada 100.000).19 Um aumento similar do risco de TEV deve ser admitido para o uso de anticoncepcionais combinados não orais.

As mulheres que apresentam fatores de risco cardiovascular preexistentes e adotam qualquer tipo de método anticoncepcional combinado têm aumentado ainda mais o risco de TEV, bem como o risco de infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (AVCs). Para as mulheres com certas condições médicas preexistentes, o risco associado ao uso de anticoncepcionais combinados deve ser ponderado contra o risco de gravidez. As condições em que o uso de estrógeno exógeno impõe um risco inaceitável foram identificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como sendo contraindicações ao uso de todos métodos combinados [Tabela 2]. As contraindicações incluem primariamente as condições que promovem o aumento independente do risco de complicações cardiovasculares da mulher, tais como TEV, infarto do miocárdio e AVC, em que o estrógeno exógeno aumenta ainda mais o risco. Além disso, o estrógeno é contraindicado diante de uma hepatopatia ativa ou neoplasia, câncer de mama e no início da amamentação.20

 

Tabela 2. Contraindicações aos métodos combinados (estrógeno-progestina)

Hipertensão, não controlada ou acompanhada de doença vascular

Diabetes de longa duração, com ou sem doença vascular

Imobilização prolongada ou imediatamente ao pós-parto

Fumante intensivo com mais de 35 anos

Risco comprovado ou alto de doença arterial coronariana

História atual ou pessoal de TEV, AVC ou IM

Cardiopatia valvular complicada

Enxaquecas com aura ou em indivíduo de idade mais avançada

Lúpus sistêmico com anticorpos antifosfolipídio

Mutações trombogênicas comprovadas

Hepatite viral ativa ou cirrose severa

Neoplasia hepática maligna ou benigna

Câncer de mama vigente

Amamentação em menos de 6 semanas de pós-parto

AVC = acidente vascular cerebral; IM = infarto do miocárdio; TEV = tromboembolia venosa.

 

Em particular, as mulheres com trombofilia familiar causada pelo fator V Leiden ou pela mutação 20210A na protrombina apresentam um risco significativamente aumentado de TEV quando aderem a qualquer tipo de contracepção combinada.20,21 Entre as mulheres brancas, a incidência do estado de portadora do fator V de Leiden é de cerca de 3% , enquanto a incidência da mutação 20210A na protrombina é inferior a 2%. Desta forma, a triagem sorológica de rotina não é recomendada.22 Existem outras causas comprovadas de trombofilia que são menos comuns, além das trombofilias que não podem ser detectadas. Um estudo constatou que o risco de desenvolvimento de trombose venosa profunda era maior nos primeiros 6 meses (2 vezes maior do que o risco associado ao uso prolongado).23 As mulheres com história familiar significativa de trombose podem ser beneficiadas pela triagem.

Existem alguns efeitos metabólicos produzidos pelos métodos anticoncepcionais combinados que, felizmente, não resultam em alterações clínicas significativas nas mulheres saudáveis. O AOCs pode enfraquecer a ação da insulina – um efeito que foi atribuído ao componente progestina. Os AOCs não pioram a resistência à insulina em mulheres com SOP.24 O uso dos AOCs não aumenta o risco de diabetes melito em mulheres que não possuem outros fatores de risco de desenvolvimento desta condição. Todavia, embora o uso de AOC por mulheres diabéticas dependentes de insulina não aumente o risco de nefropatia nem de retinopatia diabética, as mulheres diabéticas que usam métodos combinados devem ser estreitamente acompanhadas.25 De modo semelhante, dependendo dos componentes estrógeno/progestina, os métodos combinados podem alterar o perfil de colesterol das usuárias. No caso das mulheres que já recebem tratamento para hiperlipidemia, pode ser necessário determinar adicionalmente os perfis sorológicos ao iniciar os métodos combinados. As usuárias saudáveis dispensam triagens adicionais.26

A maioria das progestinas possui uma atividade mineralocorticoide que, em mulheres sensíveis, pode resultar na retenção de até 907 g de água. As progestinas também aumentam a atividade da renina plasmática e isto resulta num aumento de 3-5 mm na pressão arterial sistólica ou diastólica. As usuárias saudáveis tipicamente não desenvolvem efeitos significativos, porém aquelas com hipertensão bem controlada devem ser monitoradas quanto ao desenvolvimento destas alterações após a iniciação de um método combinado.27

Algumas mulheres relatam alterações do humor ou sintomas depressivos associados ao uso dos métodos combinados. Quando os sintomas estão associados ao ciclo menstrual, os regimes estendidos ou contínuos podem normalizar as alterações hormonais que precedem os sintomas.8 Não há evidências de que o uso de AOCs esteja associado ao aumento do risco de depressão entre usuárias saudáveis nem de progressão de doença preexistente.28

O uso de anticoncepcionais combinados pode causar interações farmacológicas ao aumentar a produção hepática de proteínas que se ligam a outros fármacos; inibir o metabolismo oxidativo hepático via sistemas de citocromos P-450 e P-448; e competir por ou acelerar a conjugação. Por outro lado, os fármacos que estimulam o sistema microssomal hepático, como a rifampina e certos anticonvulsivos e antirretrovirais, podem diminuir os níveis plasmáticos de esteroides anticoncepcionais e levar a uma gravidez não programada. Antibióticos como a ampicilina, as tetraciclinas e o metronidazol não interferem na eficácia dos AOCs.

 

Benefícios

As mulheres geralmente usam métodos anticoncepcionais combinados para controle de natalidade. Entretanto, também há vários benefícios não relacionados à contracepção associados ao uso destes métodos [Tabela 3]. Entre os benefícios não relacionados à menstruação, estão as menstruações previsíveis, menos intensas e com menos cólicas. Os regimes estendidos e contínuos possibilitam o adiamento ou a eliminação do sangramento de supressão, seja por conveniência ou para tratar sintomas relacionados à menstruação. Tanto os regimes cíclicos como os regimes contínuos podem ser terapêuticos para mulheres com distúrbios relacionados à menstruação, como dismenorreia, menorragia e endometriose. Em mulheres que apresentam condições hiperandrogênicas, como SOP ou hirsutismo idiopático, haverá diminuição da exposição aos andrógenos endógenos.

 

Tabela 3. Benefícios não contraceptivos dos métodos combinados

Risco menor de desenvolvimento das seguintes condições:

Doença mamária benigna

Anemia

Acne e hirsutismo

Doença inflamatória pélvica

Câncer e cisto ovariano

Câncer e hiperplasia endometrial

Menstruações menos intensas e previsíveis

Diminuição ou eliminação da dismenorreia

Diminuição da endometriose e dores relacionadas

 

Outro possível benefício promovido pelo uso dos métodos combinados é o crescimento ósseo em mulheres com hipogonadismo hipotalâmico. Em alguns estudos, o uso de AOC aumentou os níveis de densidade mineral óssea (DMO) em adolescentes com amenorreia hipotalâmica ou anorexia nervosa. Entretanto, as mulheres com hipogonadismo hipotalâmico, em particular aquelas com transtorno alimentar, apresentam distúrbios metabólicos subjacentes que tornam seus ossos menos responsivos à exposição aos esteroides exógenos. Por este motivo, além dos AOCs, estas mulheres podem necessitar de terapias adicionais para prevenir a perda óssea.28

O uso prolongado de AOCs diminui a incidência de câncer do endométrio e câncer ovariano. Entre as mulheres que tomam anticoncepcionais orais há 8 anos, estima-se que deve haver 197 casos a menos de câncer de endométrio a cada 100.000 usuárias, bem como 193 casos a menos de câncer de ovário a cada 100.000 usuárias.29 Os AOCs modernos, que contêm menos de 20 mcg de estrógeno, parecem promover uma diminuição do câncer de ovário idêntica àquela promovida pelas outras formulações, que continham no mínimo 50 mcg de estrógeno.30 Estudos demonstraram que os anticoncepcionais orais, similarmente, diminuem o risco de câncer de ovário em portadoras de mutações BRCA1 e BRCA2 (que apresentam risco maior de desenvolvimento de câncer de ovário e câncer de mama pré-menopausa). Quanto maior era a duração do uso, maior era a proteção contra o câncer de ovário.31,32 Entretanto, um estudo constatou que a maior paridade (e não o uso mais prolongado dos AOCs) era o fator responsável pela diminuição do risco de câncer de ovário em portadoras e não portadoras das mutações BRCA1 e BRCA2. Deste modo, o uso dos AOCs primariamente para fins de quimioprofilaxia não é mais defendido.33

Em geral, o AOC não parece aumentar significativamente o risco de câncer de mama, independentemente da dose, duração do uso ou idade no momento do uso, mesmo nas mulheres que possuem história familiar de câncer de mama.34,35 Contudo, o uso de AOC pode aumentar o risco de câncer de mama em portadoras de mutações em BRCA (pelo menos nas portadoras da mutação em BRCA1). Em um estudo de caso controle compatível, as portadoras de BRCA1 que haviam usado anticoncepcional oral por mais de 5 anos, antes dos 30 anos de idade ou antes de 1975, apresentaram risco aumentado de câncer de mama quando comparadas às portadoras de BRCA1 que jamais tomaram anticoncepcionais orais.36 Dada a rara incidência do câncer de mama entre mulheres com menos de 30 anos e como as formulações com doses altas (i. e., pré-1975) não são mais usadas, o maior risco em portadoras de BRCA1 associado ao uso dos atuais métodos combinados de doses baixas é negligível.

 

Métodos anticoncepcionais que usam apenas progestina

Para as mulheres com contraindicações ou intolerância ao estrógeno, os métodos que usam apenas progestina são alternativas seguras e aceitáveis. Os métodos anticoncepcionais contendo apenas progestina disponibilizados nos EUA incluem os anticoncepcionais orais contendo apenas progestina; a injeção de 3 meses; o implante subdérmico; e o sistema intrauterino (SIU) contendo apenas progestina.

 

Mecanismo de ação

Como já revisto, os efeitos contraceptivos das progestinas incluem a inibição da ovulação via supressão do GnRH e LH, o bloqueio da entrada do espermatozoide (e de bactérias) no trato genital superior via espessamento do muco cervical, e a interferência na implantação por decidualização e atrofia do endométrio. Como o FSH não é suprimido, há desenvolvimento de cistos ovarianos ou de folículos ovarianos ampliados em cerca de 10% das mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progestina. A maioria dos cistos é transiente e assintomática, e não deve ser interpretada como lesão patológica na ausência de outros achados.37

 

Anticoncepcionais orais contendo apenas progestina

As marcas comerciais atualmente disponíveis de anticoncepcionais orais unicamente de progestina contêm apenas doses baixas (0,35 mg) de noretindrona em cada pílula de um cartucho com 28 unidades. Não há pílulas para a semana de placebo. Os anticoncepcionais orais à base apenas de progestina atuam primariamente espessando o muco cervical. A ovulação é inibida em apenas 50% dos ciclos. Os índices de falha associados ao uso perfeito e ao uso típico dos anticoncepcionais orais à base apenas de progestina foram descritos como sendo equivalentes aos índices de falha dos AOCs.7 Contudo, diferente dos AOCs que apenas devem ser tomados diariamente, os anticoncepcionais orais contendo apenas progestina devem ser tomados sempre no mesmo horário todos os dias, para que a máxima eficácia seja alcançada. O efeito da progestina sobre o muco cervical diminui somente depois de 27 horas.7

 

Injeção de 3 meses

O acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera, DMPA) consiste numa suspensão aquosa de 150 mg de progestina que é administrada como injeção intramuscular (IM) a cada 3 meses, para fins de contracepção. O DMPA atua primariamente inibindo a ovulação, embora o espessamento do muco cervical e adelgaçamento do endométrio também contribuam para sua eficácia. Os índices de falha associados ao uso perfeito e ao uso típico, respectivamente, são de 0,3% e 3%.7 As vantagens do DMPA incluem a dosagem pouco frequente e a privacidade, pois não há cartuchos de pílulas nem dispositivos a serem ocultados. Outra vantagem é o alto índice de amenorreia entre as usuárias de DMPA: 30-50% tornam-se amenorreicas após 1 ano de uso.38

As desvantagens exclusivas deste anticoncepcional são o ganho de peso progressivo e a demora da volta da ovulação. A dose de progestina relativamente alta pode aumentar o apetite, possivelmente levando a um aumento da ingesta calórica. Em um amplo estudo de longa duração, as usuárias de DMPA apresentaram em média ganhos de peso de 2,5 kg e 7,5 kg após 1 e 6 anos de uso, respectivamente.39 As pacientes que descontinuam o uso de DMPA podem não voltar imediatamente a ovular nem, portanto, a menstruar, devido à metabolização variável da formulação de depósito e à sensibilidade inconstante do gerador de pulsos de GnRH hipotalâmico aos níveis aumentados de progestina. Embora o retorno da ovulação possa demorar em média 10 meses após a última injeção, os índices de gravidez após 1 ano são similares aos índices observados entre as mulheres que não usam anticoncepcionais, confirmando a ausência de efeito colateral sobre a fertilidade a longo prazo.40

Durante o uso de DMPA, observa-se um efeito inibitório sobre o crescimento ósseo decorrente da supressão ovariana e do consequente declínio da secreção ovariana de estradiol. A resultante diminuição da DMO se desenvolve de maneira progressiva ao longo dos primeiros 18-24 meses de uso e, subsequentemente, parece atingir um platô. Após a descontinuação do DMPA, este efeito é revertido e os níveis de DMO são normalizados em 2 anos de descontinuação. As adolescentes sofrem um declínio semelhante de DMO durante o uso de DMPA, todavia com uma normalização mais rápida da DMO após a descontinuação do uso, que lhes permite alcançar um pico de massa óssea igual àquele alcançado por suas pares.40,41

Os efeitos observados sobre o peso, fertilidade a longo prazo e crescimento ósseo estão exclusivamente associados ao DMPA, por causa da dose relativamente alta de progestina contida em cada injeção, que é bem mais alta do que as doses usadas pelos outros métodos anticoncepcionais hormonais. Uma formulação de DMPA de uso subcutâneo (SC) é disponibilizada com uma dose um pouco menor (DMPA-SC, 104 mg) que, todavia, produz efeitos colaterais amplamente semelhantes àqueles produzidos pelo DMPA IM.42 Por outro lado, a administração SC é menos dolorosa do que a injeção IM e potencialmente pode permitir a administração.

 

Métodos anticoncepcionais unicamente com progestina de ação prolongada

Os métodos anticoncepcionais unicamente à base de progestina de ação prolongada incluem o implante subdérmico e o SIU de progestina. A efetividade contraceptiva destes métodos, bem como do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, compete com a efetividade da esterilização feminina e masculina, e os coloca no topo do ranque de efetividade contraceptiva [Figura 2]. Outras vantagens proporcionadas pelos métodos anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada são a facilidade da inserção, o retorno imediato da fertilidade após a remoção e a relação custo-efetividade superior em relação a todos os outros métodos, em 2 anos de uso. O implante e os anticoncepcionais intrauterinos podem ser inseridos e removidos no consultório ou na clínica. A anestesia local é usada tanto para colocar como para remover o implante, mas pouco frequentemente se faz necessária para a inserção e remoção do anticoncepcional intrauterino.

 

 

Figura 2. Efetividade típica dos métodos anticoncepcionais, com efetividade crescente de baixo para cima do gráfico. Adaptado de Family Health International. Elements of family planning success. Disponível em: www.fhi.org/nr/shared/enFHI/Resources/ EffectivenessChart.pdf (acessado em 11 de agosto de 2009).

 

O implante subdérmico anticoncepcional atualmente disponível nos Estados Unidos consiste num implante em forma de bastão único, contendo apenas progestina (Implanon), que mede 4 cm de comprimento e libera etonogestrel (uma progestina de 3ª geração) a uma taxa de 60 mcg por dia. Este implante confere uma contracepção altamente efetiva por até 3 anos. O implante atua promovendo uma inibição significativa da ovulação: em estudos clínicos, as usuárias não apresentaram ovulação durante os primeiros 30 meses de uso e foram raros os casos de ovulação em até 36 meses de uso.43 Os índices de gravidez com uso do implante são muito baixos (0,05%) e equivalem ao observado nas mulheres que fazem uso típico e uso perfeito deste método, dado o baixo nível de complacência necessário à promoção de uma contracepção efetiva.7 O Implanon é colocado sob a pele, na porção superior interna do braço, com auxílio de um inseridor pré-carregado. Nos EUA, os profissionais da saúde devem passar por treinamento aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para poderem realizar a colocação e remoção do Implanon.

O SIU de progestina (Mirena IUS) é um contraceptivo com formato de “T” e comprimento de 3,2 cm que libera levonorgestrel no útero a uma taxa de 20 mcg por dia, durante um período de uso máximo de 5 anos. Seus efeitos anticoncepcionais primários são diretamente atribuíveis à liberação local de progestina, que espessa o muco cervical (bloqueia a entrada dos espermatozoides) inibindo a função e a motilidade dos espermatozoides (evitando a fertilização). Além disso, a liberação direta da progestina produz um efeito significativo sobre o endométrio. Em estudos clínicos, as usuárias de SIU apresentaram uma diminuição de 97% da perda de sangue menstrual e uma incidência de amenorreia de 17% num período de 1 ano de uso.44,45 Em contraste, a ovulação é inibida em apenas 5-15% dos ciclos, devido aos níveis sistêmicos relativamente baixos de progestina. Assim como o implante subdérmico, o SIU promove uma contracepção altamente efetiva que requer um nível muito baixo de complacência. Os índices de gravidez relatados com o uso perfeito e com o uso típico são iguais a 0,2%.7

Os profissionais da saúde devem estar familiarizados com a técnica exclusiva de inserção do SIU de progestina utilizando o inseridor pré-carregado. Evitar as complicações durante a inserção é essencial ao uso seguro e efetivo do anticoncepcional intrauterino. Um exame pélvico pré-inserção (com triagem de ISTs, quando necessário) e o uso de uma técnica de inserção asséptica irão minimizar os riscos de infecção e perfuração uterina. O risco de perfuração uterina é de 1 em 1.000, desde que o procedimento seja realizado por profissionais experientes.7 O risco de desenvolvimento de doença inflamatória pélvica (DIP) é de 0,1% durante os primeiros 20 dias subsequentes à inserção, diminuindo posteriormente até atingir o percentual observado entre as não usuárias de anticoncepcionais intrauterinos.46

 

Efeitos colaterais

O principal efeito colateral dos métodos que empregam apenas progestina é o sangramento incidental (irregular), consequente ao desenvolvimento de vasos endometriais frágeis e desorganização local dos mecanismos hemostáticos resultante de uma exposição excessiva à progestina em relação à exposição ao estrógeno.9 Devido ao adelgaçamento progestogênico do endométrio, a perda geral de sangue menstrual diminui. Mesmo assim, é possível que as usuárias considerem incômoda a imprevisibilidade do padrão de sangramento. O sangramento incidental diminui com o passar do tempo de uso e, neste interim, pode responder à administração temporária de um estrógeno, como o estradiol transdérmico.

Um dos benefícios evidentes dos métodos exclusivamente à base de progestina é a ausência dos efeitos colaterais associados ao estrógeno. Os efeitos adversos produzidos pela progestina podem ser mais perceptíveis com a administração de doses relativamente altas de DMPA com injeções IM e SC, em comparação aos outros métodos que usam apenas progestina. As doses diárias de progestina fornecidas pelos anticoncepcionais orais contendo apenas progestina, implante subdérmico e SIU de progestina são todas menores do que as doses de progestina fornecidas pelos métodos combinados. Entre os potenciais efeitos colaterais, podem estar a cefaleia, distensão abdominal por acúmulo de gases, sensibilidade nas mamas, fadiga, alterações do humor ou sintomas androgênicos (p. ex., acne).

O câncer de mama concomitante é uma condição identificada pela OMS como contraindicação ao uso de todos os métodos baseados apenas em progestina. Outras complicações adicionais especificamente associadas ao uso do SIU de progestina devem ser excluídas no momento da inserção. Tais complicações incluem a gravidez, suspeita corrente ou alta de câncer cervical ou infecção uterina, e uma cavidade intrauterina anormal [Tabela 4].20 Em alguns contextos experimentais, as progestinas sintéticas promovem vasoconstrição, que é um efeito não observado com o uso de progesterona. Uma análise epidemiológica realizada pela OMS descobriu que não há risco excessivo de desenvolvimento de complicações cardiovasculares com o uso dos métodos à base somente de progestina, sejam orais ou injetáveis, além do risco aumentado de AVC em mulheres com hipertensão preexistente.47

 

Tabela 4. Contraindicações à contracepção intrauterina

Gravidez

Sangramento vaginal inexplicável

Cervicite ou DIP em curso

Sepse relacionada ao aborto ou puerperal

Coagulopatias (somente para DIU de cobre)

Câncer uterino ou cervical

Doença trofoblástica gestacional maligna

Fibroides que deformam a cavidade uterina

Câncer de mama (somente para SIU de progestina)

DIU = dispositivo intrauterino; SIU = sistema intrauterino; DIP = doença inflamatória pélvica.

 

Os métodos que usam apenas progestina não são contraindicados para mulheres diabéticas ou que estejam amamentando.20 Estes métodos, quando iniciados no pós-parto em mulheres que estão amamentando, não promovem efeitos clinicamente significativos sobre o leite materno nem sobre o crescimento e desenvolvimento do bebê.48 Um estudo observacional, envolvendo mulheres latinas que estavam amamentando durante o pós-parto e apresentavam história de diabetes gestacional, constatou que a incidência do diabetes melito aumentou em mais de 2 vezes entre as usuárias de pílulas contendo somente progestina, em comparação ao observado entre as usuárias de AOCs ou anticoncepcionais não hormonais.49 Este aumento pode ser explicado ela diminuição da ação da insulina associada ao uso da progestina. No entanto, um estudo similar não observou aumento significativo do risco de diabetes melito na população de usuárias de DMPA, em comparação à incidência observada entre as usuárias de AOCs, após os devidos ajustes para ganho de peso e outros fatores de risco.50 Embora estes achados sejam sugestivos de uma possível necessidade de seguimento adicional desta população após a iniciação dos métodos baseados apenas em progestina, o uso destes métodos não é contraindicado.

Assim como ocorre com os métodos combinados, algumas mulheres que adotam os métodos baseados apenas progestina relatam alterações do humor ou sintomas depressivos. Faltam evidências consistentes de um aumento do risco de depressão entre usuárias saudáveis ou de progressão de doença preexistente com o uso de progestina. O uso da progestina não é contraindicado para mulheres com depressão preexistente ou outros distúrbios psiquiátricos.20,39 Entretanto, o tratamento dos sintomas depressivos pode ser complicado pelas formulações de ação prolongada, como o DMPA, e isto faz com que seja necessário realizar o seguimento das mulheres de alto risco após a iniciação.

Os fármacos estimuladores do sistema P-450 microssomal hepático, como a rifampina e certos agentes anticonvulsivos e antirretrovirais, podem diminuir os níveis plasmáticos do esteroide anticoncepcional, diminuindo a efetividade e permitindo a gravidez não programada das usuárias de doses baixas de progestina. A efetividade do DPMA, por ser administrado em doses relativamente altas, não é afetada. A efetividade do SIU exclusivamente de progestina também não é afetada, pois conta com a liberação local da progestina para promover a contracepção.

 

Benefícios

Os benefícios não contraceptivos associados ao uso dos métodos progestínicos exclusivos são primariamente menstruais. Embora o sangramento seja tipicamente irregular, o volume total e a duração em dias do sangramento diminuem, sendo acompanhadas por uma diminuição subsequente das cólicas. Como a exposição hormonal é contínua, os métodos que usam apenas progestina podem ser terapêuticos para mulheres com distúrbios relacionados à menstruação, tais como dismenorreia, menorragia e endometriose. Os métodos exclusivamente de progestina hoje disponíveis diminuem o risco de gravidez ectópica, anemia ferropriva, DIP, hiperplasia endometrial e câncer. Em particular, devido à acentuada perda de sangue menstrual associada ao seu uso, o SIU de progestina representa uma alternativa terapêutica custo-efetiva para mulheres com anemia ferropriva decorrente de menorragia, sangramento uterino disfuncional e sangramento a partir de fibroides uterinos.51

 

Métodos não hormonais

Também existem métodos anticoncepcionais não hormonais disponíveis para mulheres que apresentam contraindicações ou intolerância ao estrógeno e/ou à progestina. O DIU em “T” de cobre é uma alternativa segura, altamente efetiva e de ação prolongada aos métodos hormonais. Os métodos de barreira podem conferir proteção contra a gravidez e as ISTs. A abstinência periódica pode ajudar as mulheres a evitarem ou planejarem uma gravidez.

 

DIU de cobre

O DIU de cobre T380A (Paragard) é um anticoncepcional em forma de “T”, que mede 3,6 cm de comprimento e libera íons cobre no útero, permanecendo efetivo por pelo menos 10 anos. Assim como os anticoncepcionais contendo apenas progestina de ação prolongada, a efetividade do DIU de cobre compete com a esterilização feminina e masculina, encabeçando a lista dos anticoncepcionais mais efetivos [Figura 2]. Similarmente aos implantes e SIUs exclusivos de progestina, as vantagens proporcionadas pelo DIU de cobre incluem a facilidade de inserção, volta imediata da fertilidade com a interrupção do uso e relação custo-efetividade superior a de todos os outros métodos. O DIU de cobre pode ser inserido e removido no consultório ou na clínica. A anestesia local é necessária para a inserção e remoção do DIU de cobre somente em alguns casos.

Os efeitos anticoncepcionais primários do DIU de cobre são diretamente atribuíveis à liberação local de íons cobre que inibem a função e a motilidade dos espermatozoides e, desta forma, impedem a fertilização. O DIU de cobre promove uma contracepção altamente efetiva e requer um nível mínimo de complacência por parte da usuária. Os índices de gravidez associados ao uso perfeito e ao uso típico são quase equivalentes a 0,8% e 0,6%, respectivamente.7

Os profissionais de saúde devem estar familiarizados com a técnica correta de inserção do DIU de cobre, que é diferente da técnica usada para o SIU de progestina. Evitar as complicações durante a inserção é essencial ao uso seguro e efetivo de um anticoncepcional intrauterino. Um exame pélvico pré-inserção (com realização de triagem para ISTs, conforme a necessidade) e o uso de uma técnica de inserção asséptica minimizarão os riscos de perfuração uterina e infecção. O risco de perfuração uterina é de 1 em 1.000, quando o procedimento é realizado por profissionais experientes.7 O risco de DIP durante os primeiros 20 dias que se seguem à inserção é de 0,1% e, posteriormente, cai aos níveis observados em mulheres que não usam contraceptivos intrauterinos.46

O principal efeito colateral produzido pelo DIU de cobre reside no potencial de aumentar o sangramento menstrual, com subsequente aumento das cólicas menstruais. A perda de sangue menstrual pode sofrer um aumento de até 35%. Mesmo assim, os níveis médios de hemoglobina das usuárias de DIU de cobre permanecem constantes ao longo do tempo.52 Embora possa haver sangramento irregular nos primeiros 6 meses subsequentes à inserção, passado este período, o sangramento menstrual é regularizado no momento certo. Por fim, como o SIU de cobre é um método não hormonal, não efeitos colaterais sistêmicos comprovados associados ao seu uso.

As contraindicações ao uso do DIU de cobre são similares às contraindicações ao uso de SIU de progestina. Existe uma contraindicação relativa ao uso de DIU de cobre por mulheres com coagulopatias adquiridas, induzidas ou hereditárias. Em adição, no momento da colocação do DIU, é preciso excluir a possível existência das seguintes condições: gravidez, suspeita corrente ou alta de câncer cervical ou uterino, suspeita corrente ou alta de infecção cervical ou uterina, e cavidade intrauterina anormal [Tabela 4].20 O DIU de cobre é um método não hormonal e, portanto, representa uma opção segura para mulheres com câncer de mama concomitante.

Os benefícios não contraceptivos compartilhados pelo DIU de cobre e pelo SIU de progestina são risco diminuído de gravidez ectópica e de câncer de endométrio.

 

Métodos de barreira

Atualmente, há anticoncepcionais de barreira controlados disponíveis para uso masculino e feminino. Quando usados de maneira consistente e correta, os preservativos masculinos protegem contra a gravidez e também contra as ISTs. Os índices de gravidez associados ao uso perfeito são de no máximo 2%, porém os índices associados ao uso típico podem chegar a 15%.7 Este método requer administração associada ao coito, sendo que a falha da eficácia resulta do uso inconsistente, da ruptura e do deslizamento do preservativo. Os métodos de barreira controlados para uso feminino (preservativo feminino, diafragma, capuz cervical) não são tão populares e são usados por menos de 1% das mulheres em idade fértil.2 Os métodos de barreira controlados femininos são menos efetivos do que os preservativos masculinos em termos de conferir proteção contra a gravidez e as ISTs. Os índices de gravidez associados ao uso perfeito e ao uso típico do preservativo feminino são de 5% e 21%, respectivamente. Estes índices são semelhantes àqueles associados ao uso dos diafragmas e do capuz. Ambos, diafragma e capuz cervical, precisam ser ajustados e devem ser prescritos por um profissional, além de requererem o uso de um espermicida para maior eficácia. Os espermicidas, ao serem usados de modo isolado, estão associados a índices de falha de 18% com o uso perfeito.7 Os espermicidas são contraindicados para mulheres infectadas ou com alto risco de infecção pelo HIV, devido ao potencial de aumento da transmissão do vírus com o uso.20

Os benefícios proporcionados pelos métodos de barreira incluem a proteção contra ISTs (incluindo a infecção por HIV); baixo custo e disponibilização sem receita médica; e não utilização de hormônios. Todos os métodos controlados de uso feminino atualmente disponíveis são isentos de látex. Há versões de preservativos masculinos que também são isentas de látex. Contudo, os preservativos sem látex são menos efetivos em termos de prevenção contra a transmissão do HIV.

 

Abstinência periódica

A abstinência periódica, ou planejamento familiar natural, depende o reconhecimento da janela periovulatória e evitação de relações sexuais durante este período. Desta forma, este método requer que a mulher tenha ciclos menstruais regulares e parceiros dispostos a evitar as relações sexuais durante o seu período fértil. Existem vários métodos para detectar a janela fértil, tais como evitar o intercurso no 9º e no 14º dia de um ciclo de 28 dias e monitorar o muco cervical e a temperatura corporal. O uso bem-sucedido dos métodos de consciência da fertilidade para controle de natalidade requer não só dedicação como também educação. Existem informações disponibilizadas na Internet, em Web sites como o WebMD (http:www.webmd.com). O domínio dos conceitos relacionados à fisiologia do ciclo menstrual pode promover as habilidades necessárias e os casais podem usar esta informação para planejar ou evitar uma gravidez.

A abstinência periódica é menos confiável do que as outras formas de contracepção, estando associada a um índice de falha de 75% para todos os métodos.7 Vários fatores podem interferir na consciência da fertilidade. Até mesmo as mulheres cujos ciclos usualmente são bastante regulares podem às vezes ter ciclos que se desviam do esperado. Uma vaginite pode obscurecer o reconhecimento do muco de meio de ciclo. A febre pode mimetizar a elevação da temperatura corporal induzida pela progesterona, que normalmente indica o início da fase lútea, falsificando assim a sinalização do fim do período fértil.

 

Esterilização

Os procedimentos de esterilização envolvem procedimentos cirúrgicos de fechamento ou ligação das trompas de Falópio na mulher ou dos ductos deferentes no homem. A eficácia do controle de natalidade dos procedimentos de esterilização é maior que 90% [Figura 2].7 A esterilização destina-se a ser permanente. A fertilização in vitro e os procedimentos de reversão são disponibilizados para mulheres ou homens que posteriormente desejem ter filhos. Contudo, a reversibilidade da ligação de trompas ou da vasectomia não é garantida nem tipicamente coberta pelos planos de seguro. Os procedimentos de esterilização podem falhar se cada uma das trompas não for identificada adequadamente ou for recanulada. As falhas de vasectomia resultam da espera por tempo insuficiente, após o procedimento, para ter relações sexuais sem proteção ou ainda de recanalização.

Nas mulheres, os procedimentos de esterilização podem ser feitos no pós-parto, no momento do parto por cesariana ou nos primeiros dias subsequentes ao parto natural via minilaparotomia. Os procedimentos com intervalo podem empregar a laparoscopia, com ou sem anestesia geral. As trompas de Falópio são fechadas com clipes, faixas ou fulguração. Os procedimentos com intervalo também podem ser realizados por histeroscopia com sedação mínima, em que um microenxerto acoplado a uma mola expansiva (Essure) é inserido dentro de cada óstio tubário. Os profissionais devem ser treinados para realizar a inserção deste dispositivo e, atualmente, é exigida a obtenção de um histerossalpingograma no 3º mês de pós-operatório para avaliar o fechamento. Contudo, a efetividade do procedimento a longo prazo é equivalente à efetividade das medidas laparoscópicas.7 A vasectomia sem bisturi pode ser realizada no consultório médico, com o mínimo de anestesia.

Depois de passarem por uma ligação tubária ou vasectomia, há pacientes que se arrependem. Assim, o aconselhamento pré-esterilização correto e a vigilância para os fatores de risco de arrependimento (paciente jovem, instabilidade e relacionamento)53 podem minimizar este efeito colateral emocional. Uma revisão sobre ligação de trompas não encontrou evidências de índices aumentados de sofrimento pré-menstrual, menorragia, dismenorreia ou irregularidades menstruais em mulheres com idade = 30 anos submetidas à ligação tubária com intervalo.54 Faltam evidências concretas de que a vasectomia promova cardiopatia ou câncer de próstata.

A principal contraindicação à esterilização é a ambivalência. Além disso, é necessário que as mulheres sejam candidatas cirúrgicas adequadas. Como a esterilização feminina e masculina é um procedimento único e de alta eficácia, é também altamente custo-efetivo para candidatos selecionados de forma adequada. A ligação de trompas pode diminuir o risco de DIP e de câncer de ovário.

 

Contracepção de emergência

Nos EUA, existem 3 formas de contracepção (pós-coito) emergencial (CE) disponíveis: pílulas contendo somente progestina (Plano B), doses altas de AOCs (regime de Yuzpe) e DIU de cobre. As pílulas de CE atuam primariamente inibindo a oscilação do LH e a subsequente ovulação, com o objetivo de impedir a gravidez. Poucas evidências sustentam um efeito pós-ovulatório destas pílulas.55,56 O Plano B pode ser fornecido a qualquer momento durante o ciclo, uma vez que a data exata da ovulação geralmente é desconhecida. O Plano B é mais efetivo do que o regime de Yuzpe e está associado a menos efeitos colaterais.57 Em estudos clínicos, a eficácia relatada do Plano B chega a 75% quando a pílula é tomada dentro de 72 horas após o intercurso sem proteção, embora esta seja provavelmente uma superestimativa da efetividade real do método.7 A apresentação do Plano B consiste em cartuchos contendo 2 doses de 0,75 mg de levonorgestrel, embora ambas as doses possam ser tomadas de uma vez só. O regime de Yuzpe podem ser usado nos casos de indisponibilidade do Plano B. O DIU de cobre, mesmo quando inserido em até 5 dias após a ovulação, apresenta uma eficácia superior a 99% para fins de CE.7 Quando usado como CE, o DIU potencialmente inibe a implantação e a fertilização, podendo permanecer no local inserido conferindo efeito anticoncepcional prolongado, subsequentemente.

A educação e o acesso à CE no momento certo para todas as mulheres são prioridades de saúde pública, nos EUA. O uso repetido de CE não é tão efetivo quanto os outros métodos anticoncepcionais, por isso deve ser incentivada a iniciação de um método regular após o uso de CE. Estudos clínicos demonstraram de forma consistente que as mulheres que recebem CE de modo antecipado são mais propensas a usa-la, em consequência não intensificam os comportamentos de alto risco, e continuam usando anticoncepcionais de modo regular e satisfatório.58 Assim como em agosto de 2006, o Plano B é disponibilizado “por trás do balcão” (i. e., diretamente pelo farmacêutico) a todos os indivíduos com mais de 18 anos de idade. Embora não haja evidência médica de efeitos colaterais associados ao uso da CE por adolescentes, o uso mediante prescrição médica continua sendo obrigatório para menores de 18 anos. Há informações sobre CE disponibilizadas para pacientes e profissionais na Internet (http://ec.princeton.edu.).

 

Escolha de um método anticoncepcional

O método anticoncepcional ideal para mulheres ou para um casal é aquele que mais provavelmente será usado da forma mais consistente e correta. A idade, motivação, preferências, apoio do parceiro, risco percebido de gravidez, frequência de relações sexuais, condições médicas, custo e normas culturais ou crenças religiosas podem afetar a escolha dos métodos de contracepção [Tabela 5].54 Nenhum método anticoncepcional é 100% efetivo. Cada método está associado a graus variáveis de efetividade, exigências de complacência, riscos, benefícios e custos. Considerando que aquelas que não usam métodos anticoncepcionais têm uma chance de 85% de engravidar em 1 ano, as mulheres precisam comparar os riscos, benefícios e custos dos anticoncepcionais versus gravidez não programada.7 As pacientes devem ser incentivadas a revisar suas escolhas de anticoncepcionais de acordo com a necessidade, com base nas alterações do estilo de vida ou nos efeitos colaterais esperados.

 

Tabela 5. Características anticoncepcionais que afetam a escolha54

Característica

Método

Alta eficácia

Contracepção intrauterina

Implante de progestina subdérmico

Esterilização feminina e masculina

Efeitos colaterais sistêmicos limitados ou nulos

Contracepção intrauterina

Métodos de barreira

Abstinência periódica

Esforço mínimo

Contracepção intrauterina

Implante de progestina subdérmico

Injeção de DMPA

Baixo custo

Preservativos masculinos e femininos

Espermicidas

Anticoncepcionais orais combinados

Sem prescrição

Preservativos masculinos e femininos

Espermicidas

Contracepção emergencial (para maiores de 18 anos)

Sem proibições religiosas

Abstinência periódica

Proteção contra doenças sexualmente transmissíveis

Métodos de barreira

Gonorreia cervical e infecção clamidial

Métodos de barreira

Salpingite

Barreiras, anticoncepcionais hormonais

Infecção por HIV

Contracepção intrauterina

Anticoncepcionais hormonais

Métodos de barreira

DMPA = acetato de medroxiprogesterona (depósito).

 

O primeiro ponto de decisão na escolha de um método anticoncepcional impõe a seguinte questão: “Você deseja engravidar futuramente e, caso deseje, quando?” As mulheres que estão certas de não desejarem uma futura gravidez podem optar pela esterilização. Para qualquer mulher que deseje proteção prolongada contra a gravidez, os métodos contraceptivos reversíveis de ação prolongada (CRAP), que incluem o implante subdérmico de progestina, o SIU de progestina e o DIU de cobre, proporcionam uma alta eficácia anticoncepcional equivalente à eficácia da esterilização, ampla satisfação da usuária, facilidade de inserção e volta imediata da fertilidade após a remoção. Os métodos CRAP são mais custo-efetivos do que os outros métodos anticoncepcionais em 2 anos de uso, mas podem continuar sendo seguros e convenientes como opção para mulheres que desejam engravidar num futuro mais próximo. Até mesmo para as mulheres que passaram da idade fértil, os métodos CRAP são alternativas convenientes à esterilização cirúrgica.

O uso de métodos duplos para uma contracepção efetiva que proteja contra a gravidez não programada, bem como os métodos de barreira para diminuição da transmissão das ISTs deem ser enfatizados para que os pacientes possam maximizar a própria saúde reprodutiva. A CE deve ser discutida e oferecida às mulheres que não usam contracepção de ação prolongada.

 

Método anticoncepcional reversível

Discutir os benefícios esperados, alterações menstruais e potenciais efeitos colaterais antes de iniciar o uso de um método anticoncepcional reversível é essencial à maximização da satisfação da paciente e à continuidade do uso. A insatisfação e a interrupção frequente do uso dos anticoncepcionais estão associadas à ocorrência de gravidez não programada.59 As pacientes devem ser incentivadas a comunicarem suas preocupações ao médico, antes de descontinuarem um método contraceptivo. O tratamento dos efeitos colaterais ou a iniciação de um método alternativo poderão então ser providenciados. Os profissionais da saúde devem se manter sensíveis às preocupações de suas pacientes. Um sintoma que pareça trivial ou incomum do ponto de vista médico pode estar alarmando a paciente e levando-a a descontinuar o método desnecessariamente.

Para as mulheres sadias, é preciso destacar os benefícios auxiliares promovidos à saúde pelos anticoncepcionais hormonais. Tais benefícios incluem a diminuição da perda de sangue menstrual e dos distúrbios relacionados à menstruação, e o risco diminuído de câncer de ovário e de endométrio. Os métodos exclusivos de progestina são efetivos como alternativas terapêuticas para mulheres com menorragia e/ou anemia. A opção de usar métodos contraceptivos combinados para regular o momento em que ocorre a menstruação deve ser discutida, como forma de auxiliar a complacência. As mulheres sadias e não fumantes podem usar um método anticoncepcional até a menopausa. Nas mulheres que estão se aproximando da menopausa, os AOCs também podem regular os ciclos menstruais, aliviar os sintomas vasomotores e estabilizar a massa óssea.60

A distinção entre o sangramento menstrual fisiológico e o sangramento de supressão associado ao uso cíclico de métodos combinados é útil para fins de aconselhamento das pacientes acerca das alterações de sangramento esperadas. Embora possa ocorrer sangramento irregular nos primeiros meses de uso dos métodos hormonais e intrauterinos, o componente progestina dos anticoncepcionais hormonais produz atrofia do endométrio com o passar do tempo. Um minoria das mulheres que aderem aos métodos combinados cíclicos pode desenvolver amenorreia com o uso, ainda que o desenvolvimento de amenorreia esteja tipicamente associado ao uso dos métodos exclusivos de progestina. As mulheres devem ser aconselhadas quanto à ocorrência esperada de sangramento irregular associado ao uso de métodos exclusivos de progestina, bem como advertidas de que este padrão de sangramento tende a melhorar com o passar do tempo.

Uma pacientes que opte pela contracepção hormonal deve ser aconselhada acerca da possibilidade de efeitos colaterais, tais como sensibilidade nas mamas, náusea ou distensão abdominal pela presença de gases, que são comuns durante os primeiros ciclos de uso. Estes efeitos colaterais incômodos são menos prováveis com o uso de métodos não estrogênicos e que usam doses mínimas, como o implante subdérmico e o SIU de progestina. De forma mais significativa, é possível tranquilizar a paciente esclarecendo que os efeitos colaterais tipicamente diminuem ao longo do uso. Para uma minoria de mulheres que continuam apresentando efeitos adversos, a troca por um regime de doses mais baixas pode aliviar os sintomas. Em particular, a troca por uma progestina mais moderna pode aliviar os efeitos colaterais androgênicos ou as alterações de humor.

É imperativo atentar para as contraindicações ao uso dos vários métodos anticoncepcionais, sobretudo no caso de mulheres que apresentam condições médicas crônicas, a fim de garantir que o anticoncepcional seja usado com segurança. Embora existam diversas contraindicações ao uso dos anticoncepcionais contendo estrógeno, são poucas as condições que proíbem as mulheres de usarem um dos métodos CRAP de alta efetividade.20 Os métodos exclusivos de progestina de doses baixas e o DIU de cobre não hormonal são opções seguras para mulheres com proibições ou reações ao estrógeno ou a hormônios, respectivamente. Para mulheres com condições médicas preexistentes, recomenda-se o acompanhamento em 2-3 meses após a iniciação, em adição do seguimento regular subsequentemente.

Os AOCs, pelo menos nas formulações genéricas, são regimes relativamente econômicos (os genéricos chegam a custar 10 dólares/mês , enquanto as formulações de marca podem custar até 50 dólares/mês). Entretanto, com o passar do tempo, advêm as despesas com os suprimentos e as idas à farmácia. Além disso, o custo de uma potencial gravidez não programada deve ser considerado. A eficácia perfeita dos AOCs exige uma complacência diária que é difícil de manter com o estilo de vida agitado de uma mulher. Os métodos que requerem menos complacência, como o anel vaginal, injeção de DMPA ou os métodos CRAP, podem ser mais fáceis de usar e, portanto, mais efetivos. Os preservativos e a CE também podem ser incentivados como forma de backup para os métodos de curta duração, caso haja complacência. Por fim, o acesso da paciente ao fornecimento de anticoncepcionais deve ser garantido e, por este motivo, muitos estados americanos permitem aos farmacêuticos que se recusem a dispensar o uso de anticoncepcionais hormonais e CE com base em crenças religiosas. Para as adolescentes com menos de 18 anos, continua sendo obrigatório o uso de CE com prescrição médica, embora o FDA, no momento da publicação desta norma, tenha considerado o maior acesso aos 17 anos. Nos EUA, muitos comerciantes exibem preservativos e espermicidas em vitrines trancadas, criando potenciais barreiras psicológicas ao uso efetivo.

Embora os métodos CRAP e outros métodos hormonais não aumentem o risco de infecção de uma mulher, sua inabilidade em conferir proteção efetiva contra as ISTs, incluindo a infecção por HIV, não deve impedir seu uso. Os preservativos, aliados ou não a outros métodos anticoncepcionais, devem ser recomendados para fins de proteção contra ISTs. A relutância do usuário e a falta de familiaridade constituem as principais limitações ao uso do preservativo. Os preservativos masculinos e outros métodos de barreira são opções destinadas a usuários altamente motivados, que desejam optar por um método não hormonal de controle de natalidade. Todos os espermicidas disponíveis nos EUA contêm nonoxinol-9 como componente anticoncepcional ativo que, por sua vez, é contraindicado para mulheres infectadas ou com alto risco de infecção por HIV. Mulheres ou homens também podem relatar alergias ao látex ou hipersensibilidade aos espermicidas. O látex é preferido para a confecção de preservativos masculino por ser impermeável ao HIV, contudo existem alternativas isentas de látex que conferem certo grau de proteção.

 

Métodos anticoncepcionais irreversíveis

Todas as opções reversíveis e permanentes apropriadas devem ser devidamente revistas antes da escolha de um procedimento de esterilização. Em geral, quando um casal busca a esterilização, a vasectomia deve ser discutida como opção mais segura e menos onerosa à esterilização tubária.

A esterilização tubária laparoscópica ou histeroscópica é cara e deve ser realizada por um cirurgião competente e num contexto apropriado, de modo que sua disponibilidade pode ser limitada pelo custo ou pelo acesso a um médico apropriado. Nos EUA, muitos estados exigem períodos de espera obrigatória. Alguns requerem o consentimento do cônjugue. O aconselhamento pré-operatório é a base do sucesso.

 

Carrie Cwiak, MD, MPH atua como consultora e instrutora junto às empresas Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Duramed Pharmaceuticals e Schering-Plough Corporation. Ela recebe apoio financeiro para realização de pesquisas da Duramed Pharmaceuticals. Sarah L. Berga, MD, atua de modo intermitente como conselheira para as seguintes empresas fabricantes de anticoncepcionais e produtos de reposição hormonal para menopausa: Bayer Schering Pharma, QuatRxPharm Company, Upsher-Smith Laboratories, Inc., Wyeth, Pfizer e Novogyne Pharmaceuticals.

 

Referências

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