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Lombalgia e problemas musculoesqueléticos comuns – Christopher Wise

Última revisão: 16/10/2013

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Christopher Wise, MD, FACP

W. Robert Irby Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology, Department of Medicine, Virginia Commonwealth University Health System, Richmond, VA

 

 

Artigo original: Wise C. Back pain and common musculoskeletal problems. ACP Medicine. 2011;1-12.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figuras 1 e 3 – Susan E. Brust, CMI. Figura 2 – Lynn O’Kelley.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antonio Brandão Neto.

 

   

Uma ampla proporção dos problemas musculoesqueléticos que levam os pacientes a procurarem atendimento médico está relacionada a estruturas particulares e não representa um processo articular verdadeiro nem uma doença sistêmica mais generalizada. O conhecimento dos distúrbios reumáticos regionais não articulares comuns é importante, dada sua alta prevalência na prática da assistência primária, dependência dos achados clínicos para estabelecimento do diagnóstico e despesas onerosas possivelmente geradas pela realização de avaliações laboratoriais desnecessárias. A habilidade de identificar padrões de dor importantes, bem como os sinais físicos a eles associados, é essencial para estabelecer o diagnóstico correto. Na maioria dos casos, os exames radiográficos e laboratoriais são desnecessários. Os exames diagnósticos devem ser usados de maneira judiciosa e devem ser interpretados à luz dos achados clínicos previamente obtidos e da suspeita prévia de diagnósticos específicos.

A maioria dos distúrbios reumáticos regionais responde a medidas locais, como aplicação de calor ou resfriamento, imobilização e injeções de glicocorticoides. Os fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ou as medicações analgésicas leves costumam ser úteis como adjuvantes terapêuticos. O encaminhamento para cirurgia pode ser indicado para pacientes com certas condições, como, por exemplo, os casos de doença envolvendo o disco lombar ou cervical, ou, ainda, a estenose espinal com compressão de raiz nervosa ou compressão medular, em que medidas descompressivas urgentes devem ser realizadas para restaurar a função ou prevenir comprometimento funcional extra. A intervenção artroscópica às vezes é útil para definir melhor e tratar a síndrome da dor refratária nos ombros e no joelho. A descompressão cirúrgica é indicada para casos de neuropatias por compressão, quando há evidências de disfunção motora. A consulta cirúrgica pode ser útil para diversas síndromes, quando a resposta às medidas conservativas se mostra aquém da ideal. A fisioterapia e a terapia ocupacional são úteis para muitos pacientes – em particular, para os pacientes com lombalgias e dores nos ombros persistentes –, embora estas terapias possam constituir uma parte importante do tratamento de praticamente qualquer síndrome de dor regional refratária.

 

Definições

Os distúrbios reumáticos regionais comuns incluem vários tipos de bursite, tendinopatia, dor miofascial e neuropatias compressivas. A bursite resulta de alterações mecânicas ou inflamatórias em uma das numerosas bursas existentes no corpo. As bursas são sacos revestidos de sinóvia localizados ao redor das articulações, que servem para minimizar o atrito entre os tendões, ligamentos e estruturas ósseas. A tendinopatia geralmente resulta de traumatismo ou uso excessivo dos tecidos localizados nas proximidades dos sítios onde os tendões se fixam aos ossos ou na junção musculotendínea. A dor miofascial tem origem em sítios localizados junto aos grupos musculares e tecidos fasciais circundantes, que se tornam sensíveis e dolorosos como resultado de lesão localizada ou uso excessivo. As neuropatias por captura ocorrem em sítios onde os nervos periféricos são comprimidos ao atravessarem áreas periarticulares que dão relativamente pouco espaço para a movimentação livre dos nervos afetados.

 

Dor cervical

Aproximadamente 12 a 16% dos adultos sofrem dores no pescoço por um período de até 3 meses.1 A dor cervical pode resultar de espondilose (alterações degenerativas nos discos cervicais e articulações da face) ou de uma variedade de condições musculares, ligamentosas e tendíneas (entorse, dor miofascial).2 O termo entorse cervical denota uma dor cervical aguda associada a sensibilidade e espasmo muscular. A maioria dos pacientes com dor cervical aguda melhora espontaneamente. Tanto para a dor cervical aguda como para a dor cervical crônica, é possível obter alívio por meio de diversas medidas, tais como aplicação de calor local, tração, terapia manual, exercícios de amplitude de movimento ou treinamento de força, injeção de anestesia local, relaxamento muscular, estimulação elétrica e acupuntura. Entretanto, faltam evidências fortes que sustentem o uso de qualquer intervenção específica.3-11

Nas lesões em chicotada, que ocorrem após a aceleração/desaceleração rápida seguida de hiperextensão da cabeça em acidentes de carro, diversas estruturas podem ser lesionadas.12 A recuperação das lesões em chicotada muitas vezes é incompleta, e uma combinação de fatores físicos e psicossociais pode contribuir para o prolongamento da dor.13 O uso judicioso de analgésicos, relaxantes musculares, fisioterapia ou terapia cognitiva-comportamental pode ser útil para alguns pacientes.14 Em pacientes selecionados, as articulações zigapofisárias podem ser a fonte de dor e, nestes casos, um bloqueio nervoso local com anestésico ou ablação pode ser útil.

Em casos de pacientes com dor cervical associada a parestesias radiculares ou enfraquecimento, a suspeita de herniação do disco cervical com compressão de raiz nervosa deve ser considerada. Nestes casos, pode ser necessário obter comprovação radiográfica e realizar a descompressão cirúrgica, caso os sintomas não melhorem com repouso ou tração, ou se houver um déficit neurológico significativo. Em alguns pacientes com espondilose cervical de longa duração, a estenose espinal cervical pode causar compressão crônica da medula espinal (mais frequentemente, ao nível de C3-C5). A descompressão cirúrgica é indicada para pacientes com sintomas ou achados de mielopatia progressiva.

 

Lombalgia

A lombalgia é a queixa musculoesquelética que mais comumente requer atenção médica. Cerca de 25% da população sofre com lombalgia durante um período de até 3 meses, 55% sofreu de lombalgia no ano anterior, e 14% dos adultos já apresentaram lombalgia com duração mínima de 2 semanas em algum momento da vida.1,15,16 A suscetibilidade genética pode contribuir para o risco de lombalgia em 30 a 40% dos indivíduos.17 Um risco aumentado de lombalgia está associado ao sexo masculino, tabagismo, levantamentos frequentes de objetos pesados, saúde geral precária e falta de condicionamento, além da prática de certas atividades ocupacionais e esportivas. Além disso, distúrbios psiquiátricos preexistentes, aspectos relacionados à compensação, lombalgia prévia, outros tipos de dor crônica e insatisfação profissional podem influenciar a lombalgia persistente.18,19 A maioria dos pacientes com lombalgia aguda melhora em 3 meses após o aparecimento da dor, e 95% dos indivíduos conseguem retomar o trabalho, contudo 40% continuam sentindo dor passados 3 meses, e 15 a 20% continuam sentindo dor após 1 ano do aparecimento da lombalgia.20 A causa anatômica da lombalgia, na maioria dos pacientes, não pode ser determinada com nenhum grau de certeza e geralmente é atribuída à torção muscular ou ligamentosa, artrite em articulação facial ou compressão discal sobre o ânulo fibroso, placa terminal vertebral ou raízes nervosas.

 

Lombalgia aguda

Diagnóstico

No contexto da assistência primária, a prevalência das patologias espinais graves entre os pacientes com lombalgia aguda é inferior a 1%.21 A história inicial deve ser considerada para identificar aqueles que apresentam risco aumentado de condições subjacentes sérias, como fratura, infecção, tumor ou déficit neurológico significativo [Tabela 1].22 A prevalência destes fatores entre os pacientes com lombalgia aguda pode indicar a necessidade de realizar exames radiográficos e laboratoriais mais cedo do que nos pacientes sem tais fatores. O exame físico inicial deve incluir a avaliação de áreas de sensibilidade óssea localizadas e a avaliação dos movimentos de flexão e levantamento da perna reta. Como a lombalgia aguda pode melhorar dentro de 1 mês na maioria dos pacientes, costuma ser desnecessário realizar avaliações adicionais. A obtenção de radiografias planas deve ser reservada para os pacientes com alto risco de condições subjacentes mais sérias, especialmente o câncer [Tabelas 1 e 2], pois os achados anormais são comuns nas radiografias planas e não estão correlacionados a uma etiologia específica na maioria dos pacientes com lombalgia.22,24 Foi demonstrado que o uso antecipado dos exames de imagem de ressonância magnética (IRM) e tomografia computadorizada (TC) não altera as opções de tratamento nem os resultados alcançados. Em consequência, estes exames devem ser reservados para pacientes com sintomas sugestivos de infecção espinal, compressão da cauda equina ou novos achados neurológicos, ou para aqueles com dor ciática e dor persistente após abordagem com terapia conservativa.24-27

 

Tabela 1. Indicações de condições subjacentes e exames de imagem sugeridos para pacientes com lombalgia aguda24

Quando realizar o exame

Indicações

Características adicionais e sintomas

Imediatamente

 

 

Radiografia e velocidade de sedimentação eritrocitária

Principais fatores de risco de desenvolvimento de câncer

Novo episódio de lombalgia

IRM

Fatores de risco de infecção espinal

Novo episódio de lombalgia com febre

História de consumo de bebida alcoólica ou uso de droga endovenosa

Infecções recentes

Fatores de risco/sinais de síndrome de cauda equina

Disfunção intestinal ou de bexiga

Bloqueio anestésico em sela

Déficits neurológicos severos

Enfraquecimento motor progressivo

Adiar para depois da terapia de avaliação

 

 

Radiografia (com ou sem velocidade de sedimentação eritrocitária)

Fatores de risco menos significativos para desenvolvimento de câncer

Perda de peso inexplicável

Fatores de risco/sinais de espondilite anquilosante

Rigidez matinal aliviada por exercícios

Dor em nádegas alternadas

Lombalgia noturna

20 a 40 anos de idade

Fatores de risco de fratura por compressão vertebral

História de osteoporose

Uso de corticosteroides

Traumatismo

Idade > 65 anos

IRM

Candidatos cirúrgicos ou candidatos à injeção epidural de esteroide, apresentando sinais e sintomas de radiculopatia

Lombalgia com dor na perna e distribuição junto à raiz de nervosa em L4, L5 ou S1

Lasegue positivo Lasegue cruzado positivo

Candidatos cirúrgicos com fatores de risco/sintomas de estenose espinal

Dor na perna que irradia

Idade avançada

Pseudoclaudicação

Nunca

Sem critérios para solicitação imediata de exame de imagem

Melhora/resolução da lombalgia após 1 mês de terapia de avaliação

Exame de imagem prévio mostrando ausência de alterações no quadro clínico

IRM = imagem de ressonância magnética.

 

Tabela 2. Diagnóstico diferencial da dor no quadril

Síndrome clínica

Localização da dor

Aspectos diagnósticos e comentários

Dor articular acetabular

Parte anterior do quadril (inguinal)

Piora com a sustentação de peso

Confirmação radiográfica

Bursite ileopectínea

Parte anterior do quadril (inguinal)

Dor com extensão

Radiografia normal

? Ultrassonografia ou varredura de TC

Meralgia parestésica

Parte anterior do quadril (meio da coxa)

Entorpecimento e formigamento

Mobilidade de quadril normal

Síndrome da dor trocantérica

Lateral do quadril, parte posterior do quadril, ou ambas

Mobilidade de quadril normal

Sensibilidade pontual

Alívio com injeção de glicocorticoide

Dor miofascial

Parte posterior do quadril

Sensibilidade localizada

Alívio com injeção de glicocorticoide

? Mimetiza a doença lombar

Bursite glútea

Parte posterior do quadril

Sensibilidade localizada

Alívio com injeção de glicocorticoide

? Mimetiza a doença lombar

Bursite isquioglútea

Parte posterior do quadril

Mobilidade de quadril normal

Sensibilidade pontual

TC = tomografia compuadorizda.

 

Tratamento

Existem algumas intervenções terapêuticas disponíveis para tratamento da lombalgia aguda, mas a quantidade de dados que sustentam a eficácia da maioria das terapias é mínima.28 O repouso absoluto deve ser o mínimo possível (no máximo, 2 a 4 dias) , e a continuidade das atividades normais dentro dos limites permitidos pela dor deve ser estimulada. Os analgésicos leves (incluindo AINH) e relaxantes musculares podem ser úteis para o controle inicial dos sintomas, enquanto os opiáceos devem ser usados com parcimônia.29 A manipulação espinal, massagem ou outra fisioterapia, atividade graduada, autocuidado ou outros programas de exercícios específicos podem ser efetivos no tratamento da lombalgia aguda, porém estudos mais controlados sugerem que qualquer regime em particular proporciona pouco ou nenhum benefício.30 A educação do paciente sobre a história natural de lombalgia pode resultar em menor demanda por exames diagnósticos adicionais e consultas médicas, e deve melhorar a satisfação do paciente. Um estudo recente sugeriu que o uso de um suporte lombar pode diminuir a recorrência de lombalgia em trabalhadores que tenham passado por episódios prévios de dor.31

 

Lombalgia crônica

Diagnóstico

Os pacientes com dor que persiste após 4 a 6 semanas de medidas terapêuticas conservativas devem ser reavaliados.22 A radiografia plana e os exames laboratoriais básicos (p. ex., hemograma completo, velocidade de hemossedimentação ou níveis de proteína C reativa, perfil bioquímico e urinálise) devem ser considerados para avaliação de doenças sistêmicas. A hipótese de hérnia discal deve ser considerada em casos de pacientes com sintomas de radiculopatia, sugerida por uma dor que irradia para a região inferior da perna e que está associada a sintomas reproduzidos pelo teste de Lasegue. O exame de IRM pode ser necessário para confirmar o diagnóstico de hérnia discal, mas os achados devem ser interpretados com cautela, pois muitos indivíduos assintomáticos apresentam anormalidades discais. A eletromiografia pode ser útil na diferenciação entre radiculopatia lombar e outras causas de dor radicular na perna. A maioria das herniações de disco lombar produtoras de dor ciática ocorre ao nível de L4-L5 e L5-S1.

 

Tratamento

Algumas abordagens terapêuticas não farmacológicas foram estudadas em pacientes com lombalgia crônica, mas nenhum regime específico parece ser superior. A maioria das análises dos estudos previamente realizados sugere que os programas individualizados promotores de força e amplitude de movimento apresentam eficácia modesta.30,32-35 As terapias comportamentais também podem proporcionar melhoras de curta duração a alguns pacientes.36 O uso judicioso de analgésicos, AINH e antidepressivos tricíclicos, entre outros, pode ajudar os pacientes a apresentarem um desempenho funcional mais próximo do total e também a obterem resultados melhores.29,37 Na maioria dos estudos, as terapias locais em forma de estimulação elétrica, injeções de esteroides intradiscais e periarticulares, soluções hipertônicas irritantes (proloterapia) ou acupuntura não foram mais efetivas do que o placebo.30,38-42

A maioria dos estudos sobre procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes com lombalgia crônica sem radiculopatia mostrou poucos benefícios, em comparação àqueles proporcionados pelas terapias não cirúrgicas.43,44 Em pacientes com sintomas de dor ciática e evidências claras de herniação discal em exames de imagem, a quimionucleose ou o uso de esteroides epidurais apresentaram eficácia a curto prazo, porém a intervenção cirúrgica deve ser considerada em casos de pacientes com achados e sintomas persistentes.45,46

 

Estenose lombar

A estenose espinal lombar, geralmente resulta de uma extensiva doença discal degenerativa e osteófitos, devendo ser suspeitada em pacientes idosos que apresentam lombalgia crônica associada à dor ciática.47 Os pacientes tipicamente se queixam de uma dor, entorpecimento e enfraquecimento na região das nádegas, que se estende para uma ou ambas as pernas. Os sintomas costumam ser deflagrados quando o indivíduo fica em pé ou caminha, e melhoram quando o paciente se inclina para a frente, senta ou deita (isto é, claudicação neurogênica ou pseudoclaudicação). O diagnóstico pode ser confirmado por IRM ou TC. As medidas conservativas são úteis para muitos pacientes, proporcionando melhora ou estabilização funcional. No entanto, a maioria dos estudos demonstrou a obtenção de resultados mais satisfatórios com a intervenção cirúrgica.48,49 Assim, a descompressão cirúrgica por laminectomia em múltiplos níveis e fusão devem ser considerada em casos de pacientes com resposta ruim às medidas conservativas ou que apresentam deterioração funcional progressiva.

 

Dor no ombro

A dor no ombro é um dos problemas musculoesqueléticos mais frequentes no contexto ambulatorial, responsável por 4 a 5 milhões de consultas médicas a cada ano, nos Estados Unidos.50,51 A maioria das dores de ombro resulta de condições envolvendo estruturas periarticulares da articulação. A artrite verdadeira da articulação glenoumeral é incomum [Figura 1].

 

 

Figura 1. A tendinopatia do manguito rotatório e bursite subacromial causam uma dor sentida sobre o aspecto lateral do ombro, ao passo que a tendinopatia bicipital, doença articular acromioclavicular e doença articular glenoumeral promovem dor na região anterior do ombro.

 

A avaliação inicial da dor no ombro deve considerar a hipótese de a dor estar sendo referida a partir do pescoço, tórax ou abdome. O exame deve avaliar a amplitude ativa e passiva de flexão, abdução e rotação (interna e externa) do ombro. Em adição, as áreas de sensibilidade localizada podem ajudar a diferenciar as várias causas em potencial de dor no ombro. As radiografias simples raramente são diagnósticas, mas são indicada em casos de pacientes com história de traumatismo ou dor refratária, ou quando há suspeita de doença articular acromioclavicular ou glenoumeral verdadeira. Para os pacientes que respondem fracamente à terapia conservativa, existem diversos exames especializados (p. ex., IRM [com ou sem artrografia] e artroscopia) disponíveis para definir melhor as lesões que possam requerer cirurgia.

 

Tendinopatia do manguito rotador (síndrome do impacto)

A tendinopatia do manguito rotador, ou síndrome do impacto, frequentemente está associada à inflamação de uma bursa subacromial sobrejacente e é a causa da maioria dos casos não traumáticos de dor no ombro. A tendinopatia do manguito rotador resulta de uma combinação de inflamação, degeneração e atrito do manguito rotador, via contato mecânico sobre o acrômio, ligamento coracoacromial e, às vezes, articulação acromioclavicular.

A tendinopatia do manguito rotador é mais comumente observada em pacientes com 35 a 60 anos de idade e parece estar parcialmente relacionada ao trabalho ou às atividades que requerem elevação dos braços.52 Os pacientes mais jovens podem ser afetados em decorrência da prática de atividades atléticas que envolvam lançamentos feitos com elevação da mão acima do ombro. Os pacientes descrevem uma dor insidiosa, que pode ser difusa ao longo do deltoide lateral ou mais localizada na região acromial anterior. Esta dor piora com o movimento de alcançar e pode ser acompanhada de captura, conforme o paciente eleva o braço acima da cabeça. A dor no manguito rotador costuma ser particularmente incômoda durante a noite, quando interfere no sono. Ao exame, a dor pode limitar o movimento e ser reproduzida pela resistência do movimento ativo. O conhecido sinal de compressão é deflagrado pela elevação forçada do braço para a frente, com a escápula estabilizada a partir de trás.53,54 A hipótese de ruptura coexistente do manguito rotador pode ser suspeita, se o paciente não conseguir erguer o braço horizontalmente contra a gravidade.

A meta do tratamento da tendinopatia do manguito rotador é aliviar a dor e manter ou restaurar a amplitude de movimento. O tratamento deve começar com repouso e a instituição de um programa de exercícios de alongamento e fortalecimento progressivo, facilitado por um AINH ou outro analgésico. Em alguns casos, a injeção de glicocorticoide e anestésico local no espaço subacromial ou na articulação glenoumeral pode proporcionar um alívio dramático dos sintomas e permitir uma recuperação integral mais rápida.54-57 Evitar atividades repetitivas com elevação do braço acima da cabeça é uma medida necessária durante o período de recuperação, e o paciente talvez tenha que modificar seu trabalho para prevenir recidivas. Em casos refratários, pode haver indicação para realização de reparo cirúrgico ou desbridamento do manguito rotador e do espaço subacromial, divisão do ligamento coracoacromial ou acromioplastia.58

 

Tendinopatia calcificante

A tendinopatia calcificante é a causa da dor apresentada por um subgrupo de pacientes com doença no manguito rotador evidente. Na maioria dos casos, uma tendinite mais crônica está implicada, com deposição de cálcio no manguito rotador associada. A calcificação do espaço subacromial é radiograficamente evidente. Os pacientes geralmente apresentam uma condição mais agudamente dolorosa, similar àquela observada na artrite cristal-induzida. Os AINH e injeções locais de glicocorticoides costumam ser úteis, ao passo que a cirurgia é indicada apenas para casos seletos. Foi demonstrado que a terapia com ultrassom e injeção local de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) dissódico promove melhora a curto prazo dos sintomas e sinais radiográficos da calcificação, em comparação ao placebo.59,60 Pacientes com calcificações bilaterais ou extensivas tendem a ser menos responsivos às medidas não cirúrgicas.61

 

Tendinopatia biciptal

A tendinopatia bicipital ocorre na região anterior do ombro, onde a cabeça longa do tendão do bíceps atravessa a fenda bicipital do úmero e passa pela articulação, inserindo-se sobre a cavidade glenoide. O diagnóstico baseia-se na localização da sensibilidade anteriormente, embora esta condição possa coexistir com a tendinite do manguito rotador. A ruptura do tendão pode ocorrer ocasionalmente, em particular em pacientes de idade mais avançada, e com frequência se manifesta como um inchaço na musculatura do bíceps. O tratamento com a adoção de medidas locais e exercícios de amplitude de movimento é efetivo, do mesmo modo como na doença do manguito rotador. O reparo cirúrgico de um tendão rompido é indicado apenas para pacientes mais novos que apresentem ruptura aguda.

 

Ombro “congelado” (capsulite adesiva)

O ombro “congelado”, ou capsulite adesiva, é caracterizado por uma dor progressiva e pela perda global da movimentação do ombro. Esta condição geralmente é observada em pacientes com tendinite do manguito rotador subjacente ou tendinite bicipital, mas também foi associada a diabetes, acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio (IM), radiculopatia cervical e doença pulmonar. A patofisiologia do ombro “congelado” é desconhecida, e há controvérsias sobre a importância da contribuição da fibrose ou inflamação capsular para a perda de movimento característica da condição. O tratamento é voltado para o alívio da dor e restauração da função; muitas vezes, consiste na combinação de exercícios, aplicação de calor local, ultrassonografia e AINH ou medicações analgésicas leves. A reabilitação máxima de um ombro “congelado” costuma demorar 1 a 2 anos. Alguns estudos demonstraram que o bloqueio do nervo supraescapular, cursos breves de esteroides sistêmicos e distensão articular com injeção intrarticular de esteroides proporcionam benefícios a curto prazo.62-64 A terapia manipulativa ou as injeções intrarticulares de esteroide combinadas à fisioterapia podem proporcionar melhora mais duradoura.65,66 Os procedimentos cirúrgicos e a distensão capsular com injeção de salina são comprovadas e repetidamente úteis em casos individuais.

 

Síndrome da dor miofascial no ombro

As síndromes de dor miofascial no ombro são caracterizadas por uma dor sobre o trapézio ou sobre as bordas escapulares lateral ou medial, posteriormente, aliada ao achado de pontos deflagradores reproduzíveis. É comum estas síndromes pouco caracterizadas responderem à injeção local de glicocorticoides e um anestésico, embora o uso de modalidades locais adicionais possa ser necessário em casos mais crônicos. Os mecanismos de dor centrais podem ser importantes nas síndromes de dor miofascial regional crônica, como ocorre na fibromialgia, que é um distúrbio de dor mais generalizada.

 

Dor na parede torácica

As síndromes de dor na parede musculoesquelética torácica correspondem por 10 a 15% dos casos de pacientes adultos atendidos no departamento de emergência com dor torácica, bem como por 15 a 20% dos casos de pacientes com dor torácica e angiografia coronariana negativa.67 O diagnóstico da dor musculoesquelética torácica requer o achado de áreas consistentes de sensibilidade que reproduzam a dor do paciente. Em casos raros, a dor torácica pode resultar da síndrome de Tietze – um inchaço benigno, doloroso, não supurativo e localizado das articulações costoesternal, esternoclavicular ou costocondral, mais frequentemente envolvendo a área da 2ª e 3ª costelas. Na maioria das vezes, apenas uma área é envolvida. Os adultos jovens são mais comumente afetados. De modo mais frequente, os pacientes com síndromes de dor na parede torácica apresentam uma síndrome de dor mais difusa, denominada síndrome costoesternal ou costocondrite, cuja etiologia específica é pouco conhecida. As áreas de sensibilidade não são acompanhadas de calor, eritema nem inchaço. Múltiplas áreas de sensibilidade são encontradas, geralmente nas junções costoesternal ou costocondral superior. Foram descritas algumas síndromes de parede torácica menos comuns, cada uma das quais definida por uma área de sensibilidade (p. ex., xifoidalgia, síndrome esternal e síndrome da costela deslizante). As síndromes de parede musculoesquelética torácica costumam ser autolimitadas e responsivas a analgésicos, aplicação de calor local, exercícios de alongamento e injeção local de glicocorticoide. Em pacientes com dor musculoesquelética torácica e outros tipos de dor musculoesquelética amplamente disseminada, um diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado.68

 

Dor no cotovelo

As síndromes não articulares que mais comumente envolvem o cotovelo são a epicondilite, bursite do olécrano e captura do nervo ulnar.

 

Epicondilite

A epicondilite é causada por uma combinação de lesão musculotendínea e inflamação na origem dos tendões e músculos que servem o antebraço. Em geral, é causada pelo uso excessivo ou pela prática de atividades repetitivas. Os pacientes tipicamente se queixam de dor no cotovelo e no antebraço ao praticarem determinada atividade. Quando os músculos extensores são envolvidos (isto é, cotovelo do tenista), a sensibilidade é máxima sobre a região do epicôndilo lateral e piora com a extensão do punho contra a resistência. Um processo similar, porém menos comum, pode afetar os músculos flexores e ter origem no epicôndilo medial (isto é, cotovelo do golfista).

A epicondilopatia geralmente responde ao repouso, aplicação local de calor ou frio, AINH e uso de apoio de antebraço para diminuição da tensão sobre o epicôndilo. Nos primeiros 1 a 2 meses, não é raro a infiltração local de glicocorticoides e lidocaína resultar em uma melhora mais rápida do que aquela alcançada com a adoção de outras medidas, mas aparentemente não afeta o resultado após 6 a 12 meses.55,56,69

 

Bursite do olécrano

A bursite do olecrano manifesta-se como um inchaço discreto, com presença de líquido apalpável na extremidade do cotovelo. A bursite traumática é caracterizada por um aquecimento mínimo ou eritema circundante. O líquido, quando aspirado, mostra-se não inflamatório e muitas contém múltiplas hemácias. A bursite infecciosa – em geral causada por micro-organismos gram-positivos presentes na pele – é acompanhada de calor, eritema e endurecimento. Havendo suspeita de infecção, a pronta aspiração e cultura do líquido são obrigatórias. Os antibióticos devem ser iniciados de maneira empírica, e a bursa deve ser reaspirada com frequência, até cessar o acúmulo de líquido e as culturas resultarem negativas.70 A bursite do olécrano também pode fazer parte da artrite reumatoide ou da gota, geralmente em pacientes já diagnosticados. Ocasionalmente, um diagnóstico inicial de gota é estabelecido durante a pesquisa de cristais de urato no líquido da bursa.

 

Captura do nervo ulnar

A captura do nervo ulnar é causada pela compressão do nervo ulnar quando este passa pela fenda ulnar no cotovelo71. Os pacientes tipicamente se queixam de dor e entorpecimento que irradiam do cotovelo em direção ao dedo mínimo e porção medial da mão. A intensificação da parestesia com a flexão do cotovelo é um achado útil para estabelecer o diagnóstico, porém os exames de condução nervosa frequentemente se fazem necessários para confirmar o diagnóstico. A terapia conservadora com o uso de um imobilizador frouxo pode ajudar a limitar a flexão do cotovelo e melhorar os sintomas de alguns pacientes. A descompressão cirúrgica é indicada para pacientes com dor incapacitante ou enfraquecimento.

 

Dor na mão e no punho

Condições dolorosas com envolvimento de tendões e bainhas tendíneas da mão e do punho frequentemente estão relacionadas à prática de atividades repetitivas ou não habituais. O consequente desenvolvimento de edema, inflamação e fibrose das estruturas interfere na função normal do tendão, à medida que este se move junto à bainha.

 

Tenossinovite de De Quervain e dedo em gatilho

A tenossinovite de Quervain afeta os músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Os sintomas típicos são a dor sobre a face radial do punho durante a prática de atividades, bem como a hipersensibilidade geralmente encontrada sobre os tendões afetados localizados na região proximal ao nível da articulação carpometacarpal do polegar. A dor é reproduzida pelo alongamento dos tendões com o polegar voltado para dentro do punho cerrado (isto é, manobra de Finkelstein). O dedo em gatilho é causado pelo envolvimento dos tendões flexores dos dedos da mão, em geral ao nível da articulação metacarpofalângica. Os pacientes queixam-se de travamento do dedo afetado em posição flexionada, muitas vezes seguida de uma liberação abrupta e dolorosa em extensão. O tratamento da tenossinovite de Quervain e do dedo em gatilho pode exigir repouso, aplicação de calor local, imobilização com tala ou infiltração local com glicocorticoides. A intervenção cirúrgica raramente é necessária.

 

Síndrome do túnel do carpo

A síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano no punho, no strajeto junto aos tendões flexores72 [Figura 2]. A captura geralmente está associada à tendinopatia flexora na área flexora do punho. A síndrome do túnel do carpo é relativamente comum na população em geral, com uma prevalência estimada de 1 a 4% entre os homens e de 3 a 5% nas mulheres, com até 18% dos pacientes assintomáticos apresentando evidências eletrofisiológicas de compressão do nervo mediano.1,73 O risco de desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo aumenta entre indivíduos com ocupações que envolvem movimentos repetitivos do punho posicionado de maneira desajeitada, utilização de ferramentas vibratórias ou aplicação de força intensa, mas não é aumentado pelas atividades de digitação frequentes.74,75 Além disso, observou-se uma associação com o hábito de fumar cigarros, peso corporal e certas condições médicas (p. ex., diabetes melito, artrite reumatoide, gestação e hipotireoidismo), bem como com condições raras, como a amiloidose, acromegalia e infecção localizada.

 

 

Figura 2. A síndrome do túnel do carpo envolve a captura do nervo mediano no canal que encerra o nervo e vários tendões flexores e que é formado pelos ossos do punho e pelo retináculo dos músculos flexores. O estreitamento deste canal produzido por alterações degenerativas, espessamento traumático ou inflamatório das bainhas do tendão flexor ou formação de edema nesta área pode comprimir o nervo mediano.

 

Os pacientes com síndrome do túnel do carpo tipicamente relatam entorpecimento, formigamento e dor sobre o aspecto radial palmar da mão. Estes sintomas com frequência pioram à noite ou após o uso. A reprodução da parestesia com o punho em flexão máxima (isto é, teste de Phalen) e uma pancadinha sobre o aspecto volar do punho (isto é, sinal de Tinel) costumam ser considerados um achado útil, mas também são observados com frequência em pacientes com tendinopatias flexoras sem evidências de compressão do nervo mediano.76 Uma revisão de estudos publicados sugere que o padrão de dor e os achados de sensibilidade diminuída e enfraquecimento da abdução do polegar constituem os achados diagnósticos mais confiáveis.77

Em pacientes com sintomas e achados consistentes com síndrome do túnel do carpo, as medidas de tratamento conservativo a princípio devem ser consideradas. O tratamento com AINH, cursos breves de corticosteroides orais, injeções locais de esteroide, terapia de ultrassom local e imobilização do punho com tala em posição neutra são todas ações que parecem apresentar modesta eficácia a curto e médio prazos, conforme demonstraram alguns estudos prospectivos controlados.78 Por causa das incertezas quanto à confiabilidade dos achados diagnósticos, geralmente é necessário realizar testes eletrodiagnósticos para confirmação diagnóstica em casos de pacientes pouco responsivos às medidas conservativas. Foi demonstrado que a descompressão cirúrgica por seccionamento do ligamento carpal volar apresenta melhor eficácia a longo prazo, quando comparada às medidas conservativas, em vários estudos.79,80 Assim, a descompressão cirúrgica deve ser considerada para pacientes que apresentam sintomas persistentes ou recorrentes, ou para pacientes com enfraquecimento ou atrofia da musculatura tenar.

 

Contratura de Dupuytren

A contratura de Dupuytren é uma condição fibrosante da fáscia palmar e digital, que resulta em espessamento e pregueamento da pele palmar com aparecimento de nódulos subcutâneos, e muitas vezes em contratura por flexão do dedo subjacente. A contratura de Dupuytren pode estar associada a outras síndromes fibrosantes; a um padrão de herança autossômica dominante; e possivelmente à hepatopatia, epilepsia e alcoolismo.81 Embora possa haver melhora espontânea, em casos individuais, pode ser útil realizar uma intervenção cirúrgica para melhorar a função. As injeções de colagenase têm-se mostrado úteis para pacientes com certos subtipos de contratura de Dupuytren.82

 

Dor no quadril

A dor em torno do quadril é uma queixa comum na prática clínica. Os pacientes com dor resultante de doenças envolvendo a articulação do quadril costumam descrever uma dor localizada na parte anterior da coxa ou na região inguinal, que piora com a sustentação de peso. Mais comumente, os pacientes cuja queixa principal é uma dor no quadril têm problema envolvendo uma das estruturas não articulares do quadril, em geral localizadas posterior ou lateralmente [Tabela 2]. A dor localizada na parte superior da nádega, sobre e ao redor da musculatura dos glúteos, frequentemente é referida como uma dor miofascial de quadril ou bursite glútea. É difícil diferenciar entre a dor localizada nesta área e a dor lombar referida. A terapia local com calor, alongamento ou injeção de glicocorticoide geralmente é útil, contudo muitos pacientes necessitam de terapia prolongada.

 

Síndrome da dor trocantérica

A síndrome da dor trocantérica é provavelmente a causa mais comum da dor no quadril. A maioria dos pacientes com esta síndrome apresenta tendinopatia ou ruptura parcial do tendão do glúteo médio, ou, ainda, inflamação de bursa na área do trocânter femoral.83 A maior prevalência da dor trocantérica em pacientes com sensibilidade no trato iliotibial e osteoartrite no joelho sugere que esta síndrome pode estar estreitamente relacionada à alteração da mecânica do membro inferior.84 É comum os pacientes se queixarem de uma dor localizada sobre o aspecto lateral do quadril, que às vezes irradia descendo pela coxa e que piora durante noite, ao se deitar sobre a lateral do corpo afetada. Em alguns casos, a dor está presente quando o paciente se levanta da cadeira, mas tende a melhorar com a deambulação. A sensibilidade pontual sobre o aspecto lateral ou posterior do trocânter maior geralmente é diagnóstica, embora alguns pacientes com doença discal ou de faceta lombar referida possam exibir uma manifestação semelhante. Os pacientes com dor mais severa podem apresentar sinal de Trendelenburg positivo ou sentir dor ao realizarem a rotação externa em posição supinada durante o exame físico.85 A aplicação de calor local e o uso de AINH podem ser úteis, sendo que a injeção local de glicocorticoide é benéfica para a maioria dos pacientes.86 Nos casos refratários, pode haver indicação para administração de injeções repetidas, fisioterapia e, em casos raros, excisão cirúrgica da bursa ou reparo do tendão do glúteo.83,87

 

Bursite isquioglútea

A bursite isquioglútea resulta de uma irritação da bursa na área de fixação dos músculos do jarrete, junto ao túber isquiático. A condição pode surgir após a permanência prolongada em posição sentada ou com a compressão da área, e geralmente responde à aplicação de calor local, alongamento ou injeção de glicocorticoide.

 

Bursite iliopectínea

A bursite iliopectínea, que é causada pela irritação da bursa situada entre o músculo ileopsoas e a cápsula da articulação do quadril, é uma causa incomum de dor inguinal e pode mimetizar a doença articular do quadril verdadeira. O diagnóstico é sugerido pela presença de uma dor inguinal que piora com a extensão do quadril (em um paciente com radiografia de quadril normal). A confirmação por ultrassonografia ou TC pode ser necessária. O tratamento em geral consiste na adoção de medidas locais ou, em casos raros, na excisão cirúrgica.

 

Meralgia parestésica

A meralgia parestésica é caracterizada por uma parestesia intermitente, hipoestesia ou hiperestesia sobre a região anterolateral superior da coxa. A síndrome é causada pela captura do nervo cutâneo femoral lateral ao nível da espinha ilíaca anterossuperior, onde o nervo passa pela extremidade lateral do ligamento inguinal. Entre as causas, estão o traumatismo local, ganho de peso rápido e uso de roupas apertadas que comprimem o quadril. As terapias úteis incluem evitar pressões na área, perda de peso e infiltração local de glicocorticoides ao nível da saída do nervo.

 

Dor no joelho e na parte inferior da perna

Do ponto de vista clínico, a diferenciação entre a dor articular no joelho e a dor não articular pode ser uma tarefa árdua. Na maioria dos pacientes com dor articular no joelho, a dor é relativamente difusa ou bilateral, não é precipitada por traumatismos e é persistente.88 O exame físico mostra perda de movimentos, crepitação (na osteoartrite), calor (na artrite inflamatória) ou presença de efusão. Quando a dor no joelho é localizada ou se o joelho realiza toda a amplitude de movimentos sem apresentar aquecimento, crepitação ou efusão, uma das seguintes síndromes não articulares deve ser considerada: tendinopatia infrapatelar, doença de Osgood-Schlatter, bursite pré-patelar, bursite anserina, síndromes de dor no joelho anterior e síndrome das pernas inquietas.

 

Tendinopatia infrapatelar

A tendinopatia infrapatelar, ou joelho do saltador, produz uma dor localizada na região anterior do joelho, abaixo da patela, e muitas vezes está relacionada à prática de atividades de atletismo. A sensibilidade permanece localizada no tendão infrapatelar, sem inchaço associado. A adoção de medidas conservativas quase sempre resulta na resolução dos sintomas.

 

Doença de Osgood-Schlattler

A doença de Osgood-Schlatter é caracterizada por dor e inchaço sobre o túber isquiático, no ponto de inserção do tendão. Esta condição é observada de modo predominante em meninos adolescentes e considerada a representação de uma lesão por avulsão traumática. Os sintomas geralmente são resolvidos com a imobilização temporária e retomada lenta das atividades.

 

Bursite pré-patelar

A bursite pré-patelar, ou joelho da dona de casa, provoca dor e inchaço na região anterior do joelho, superficialmente à patela e ao tendão infrapatelar. Uma área localizada de acúmulo de líquido costuma ser detectável. A aspiração frequentemente se faz necessária para fins diagnósticos. Assim como na bursite do olécrano no cotovelo, a bursite pré-patelar pode estar associada ao traumatismo, infecção bacteriana localizada e, menos comumente, gota, artrite reumatoide e infecções atípicas. A diferenciação entre traumatismo e infecção é particularmente importante para a iniciação de uma terapia apropriada.

 

Bursite anserina

A bursite anserina é uma causa comum e pouco compreendida de dor na região medial do joelho. Os pacientes que apresentam esta condição se queixam de uma dor que costuma piorar durante a noite ou ao subir escadas. Estes pacientes apresentam sensibilidade sobre a região tibial medial, abaixo da linha articular (pé anserino), próximo do local de fixação dos músculos semitendíneo, grácil e sartório ao côndilo tibial. A osteoartrite coexistente na articulação do joelho é encontrada em muitos pacientes, e o alívio proporcionado pela aplicação de calor local ou injeção de glicocorticoides e anestésicos pode ser útil para fins diagnósticos e terapêuticos.

 

Síndrome da dor na região anterior do joelho

As síndromes de dor na região anterior do joelho (patelofemoral) geralmente se manifestam como dor e crepitação associadas à prática de atividades que exigem flexão do joelho sob condições de sustentação de peso (p. ex., subir escadas). Os achados físicos úteis para determinação do diagnóstico incluem: (1) reprodução da dor com a aplicação de pressão sobre a patela durante a movimentação do joelho; e (2) sensibilidade sobre a superfície medial da patela.89 A causa da maioria das síndromes de dor na região anterior do joelho é incerta, contudo a dor pode estar relacionada ao desalinhamento do quadríceps com subluxação patelar lateral, patela alta, hipermotilidade ou achados de condromalácia da patela na avaliação artroscópica. A adoção de medidas locais, como dar pancadinhas sobre a patela medial, e de um programa de exercícios voltado para o fortalecimento isométrico do quadríceps beneficiam a maioria dos pacientes.90,91 Alguns pacientes necessitam de intervenção artroscópica ou outra intervenção cirúrgica para o diagnóstico e correção de irregularidades articulares ou desalinhamento patelar.

 

Dor no tornozelo e no pé

A melhor abordagem para a dor não articular no pé e no tornozelo é a consideração da região afetada: anterior, mediana ou posterior do pé [Figura 3].

 

 

Figura 3. Na região anterior do pé, o hálux valgo pode causar uma dor difusa, enquanto o neuroma de Morton geralmente é localizado. A síndrome do túnel do tarso causa parestesias sobre os aspectos medial e plantar. A fasciite plantar e a tendinopatia de Aquiles são causas comuns de dor na região posterior do pé.

 

Dor na parte anterior do pé

O hálux valgo é a principal causa de dor na região anterior do pé. Trata-se de uma deformidade comum, que provoca dor em decorrência da compressão direta sobre a articulação metatarsofalângica produzida pelo calçado ou por causa da pressão exercida sobre as articulações laterais do hálux pelo agrupamento dos dedos do pé dentro de um espaço estreito. Nos dedos laterais do pé, o dedo em martelo (isto é, flexão plantar da articulação interfalângica proximal), dedo em garra (isto é, flexão plantar das articulações interfalângicas proximal e distal) ou dedo em taco (isto é, contratura em flexão isolada da articulação interfalângica distal) são deformidades que podem estar associadas à contratura por dorsiflexão da articulação metatarsofalângica. O tratamento inicial destes problemas deve começar pelo uso de calçados adequados (que permitam o acomodamento confortável das cabeças metatársicas), ortoses individualizadas e correção cirúrgica (reservada para pacientes com dor persistente). O neuroma de Morton é uma neuropatia de captura do nervo interdigital, com ou sem neuroma plantar associado, que é observada com maior frequência entre a 3ª e 4ª cabeças metatársicas. Os pacientes relatam dor e parestesia que irradiam para dentro dos dedos afetados. Também é observada uma sensibilidade entre as cabeças metatársicas, que reproduz os sintomas descritos. O uso de ortoses para diminuir a pressão sobre a área, a injeção local de glicocorticoides ou a excisão cirúrgica do neuroma são ações que podem ser necessárias para aliviar os sintomas.

 

Dor na região mediana do pé

Dor na região mediana do pé em geral resulta de deformidades do arco do pé ou de alterações envolvendo as articulações da região mediana do pé. Os pacientes com deformidade do pé cavo, neuropatias periféricas ou lesões ligamentosas antigas resultantes de torsões podem apresentar predisposição ao estresse excessivo sobre a região mediana do pé e ao desenvolvimento de alterações osteoartríticas precoces. A síndrome do túnel do tarso é causada pela compressão do nervo tibial posterior sob o retináculo flexor da lateral medial do tornozelo. Os sintomas de dor e parestesia sobre as regiões plantar e distal do pé e nos dedos do pé geralmente estão presentes, sendo que o sinal de Tinel pode ser positivo. A síndrome do túnel do tarso é bem menos comum e mais difícil de diagnosticar do que a síndrome do túnel do carpo, no punho. O tratamento consiste em imobilização com tala e administração de AINH. O sucesso da injeção local de glicocorticoides e da descompressão cirúrgica não é tão previsível como na síndrome do túnel do carpo.

 

Dor na região posterior do pé

A fasciite plantar é uma das causas mais comuns de dor na região do retropé, responsável por até 15% de todos os sintomas observados no pé com necessidade de atendimento médico.92 A condição é mais comum em corredores e militares. Outros fatores de risco incluem a obesidade, permanência prolongada em pé, pé chato e mobilidade diminuída do tornozelo. Os pacientes relatam uma dor localizada sobre o aspecto plantar do calcanhar e da região mediana do pé, que piora com a caminhada. Embora sejam comumente mostrados pela radiografia na área afetada, os esporões também podem ser encontrados em indivíduos assintomáticos e, portanto, não são diagnósticos. A maioria dos pacientes (cerca de 80%) melhora independentemente da terapia, dentro de 12 meses após a manifestação. Ortoses, imobilizadores noturnos, exercícios de fortalecimento medular do calcanhar e plantar, fisioterapia manual, AINH e injeção local de glicocorticoides podem ser úteis. Entretanto, poucos estudos apresentaram resultados conclusivos com o uso isolado de qualquer terapia.93,94 A descompressão cirúrgica pode ser útil para pacientes cuidadosamente selecionados, que estejam apresentando resposta precária às medidas conservativas.

A dor na região posterior do calcanhar em geral é causada pela tendinopatia de Aquiles ou pela bursite de bursas localizadas superficial ou profundamente à inserção do tendão de Aquiles no calcâneo.95 Apesar de geralmente estar associada à prática de corrida e outros esportes, a tendinopatia de Aquiles também pode ser encontrada em pacientes com espondilite anquilosante e artrite reativa, além de ter sido descrita associada à terapia com fluoroquinolona e ao tratamento com esteroides (sistêmico ou local).96 Os AINH e as ortoses projetadas para diminuir o estresse sobre o tendão (p. ex., elevações do calcanhar) costumam ser benéficos. Na maioria dos casos, as injeções de glicocorticoides na área do tendão de Aquiles devem ser evitadas, devido ao risco de rompimento do tendão.97

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.        Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: part II. Arthritis Rheum 2008;58:26.

2.        Posner J, Glew C. Neck pain. Ann Intern Med 2002;136: 758.

3.        Hoving JL, de Vet HC, Koes BW, et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by the general practi­tioner for patients with neck pain: long-term results from a pragmatic randomized clinical trial. Clin J Pain 2006;22: 370.

4.        Ylinen J, Takala EP, Nykanene M, et al. Active neck training in the treatment of chronic neck pain in women: a random­ized controlled trial. JAMA 2003;289:2509.

5.        White P, Lewith G, Prescott P, et al. Acupuncture versus placebo for the treatment of chronic mechanical neck pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141: 911.

6.        Chiu TT, Lam TH, Hedley AJ. A randomized controlled trial on the effi cacy of exercise for patients with chronic neck pain. Spine 2005;30:E1.

7.        Peloso PM, Gross AR, Haines TA, et al. Medicinal and injec­tion therapies for mechanical neck disorders: a Cochrane systematic review. J Rheumatol 2006;33:957.

8.        Andersen LL, Kjaer M, Sogaard K, et al. Effect of two con­trasting types of physical exercise on chronic neck muscle pain. Arthritis Rheum 2009;59:84.

9.        Kroeling P, Gross A, Goldsmith CH, et al. Electrotherapy for neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4): CD004251.

10.    Leite FM, Atallah AN, El Dib R, et al. Cyclobenzaprine for the treatment of myofascial pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006830.

11.    Chow RT, Johnson MI, Lopez-Martins RA, et al. Effi cacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet 2009; 374:1897.

12.    Eck JC, Hodges SD, Humphreys SC. Whiplash: a review of a commonly misunderstood injury. Am J Med 2001;110: 651.

13.    Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P, et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000; 342:1179.

14.    Pato U, Di Stefano G, Fravi N. Comparison of randomized treatments for late whiplash. Neurology 2010;74:1223.

15.    Carragee EJ. Clinical practice: persistent low back pain. N Engl J Med 2005;352:1891.

16.    Shelerud RA. Epidemiology of occupational low back pain. Clin Occup Environ Med 2006;5:501.

17.    Hartvigson J, Nielsen J, Kyyvik KO, et al. Heritability of spinal pain: a comprehensive genetic epidemiologic analysis using a population-based sample of 15,328 twins ages 20-71 years. Arthritis Rheum 2009;61:1343.

18.    Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, et al. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med 2005;62:851.

19.    Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303:1295.

20.    da C Menezes Costa L, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort. BMJ 2009;339:b3829.

21.    Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60:3072.

22.    Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478.

23.    Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine 2008;33:2560.

24.    Chou R, Qaseem A, Owens A, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:181.

25.    Jarvik JG, Hollingsworth W, Martin B, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289: 2810.

26.    Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:463.

27.    Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Ann Rheum Dis 2010;69:7.

28.    Artus M, van der Windt DA, Jordan KP, et al. Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a sys­tematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010;12:2346.

29.    Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505.

30.    Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physi­cians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147:492.

31.    Roelofs PD, Bierma-Zeinstra SM, van Poppel MN, et al. Lumbar supports to prevent recurrent low back pain among home care workers: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:685.

32.    Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776.

33.    Schonstein E, Kenny DT, Keating J, et al. Work condition­ing, work hardening, and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001822.

34.    Little P, Lewith G, Webley F, et al. Randomized controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage

35.    (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2008;337: a884.

36.    Staal JB, Hiobil H, Koke AJ, et al. Graded activity for workers with low back pain: who benefi ts most and how does it work? Arthritis Rheum 2008;59:642.

37.    Ostelo R, Tulder M, Vlaeyen J, et al. Behavioural treatment for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002014.

38.    Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, et al. Analgesic effects of treatments for non-specifi c low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatology (Oxford) 2009;48:520.

39.    Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, et al. Prolotherapy injections for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004059.

40.    Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169:858.

41.    Berman BM, Langevin HM, Witt CM, et al. Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med 2010;363:454.

42.    Staal JB, de Bie RA, de Vet HC, et al. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine 2009;34:49.

43.    Khadikar A, Odebiyi DO, Brousseau L, et al. Transcutane­ous electrical stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4): CD003008.

44.    Pearson AM, Blood EA, Frymoyer JW, et al. SPORT lumbar intervertebral disk herniation and back pain: does treatment, location, or morphology matter? Spine 2008;33:428.

45.    Brox JI, Nygaar OP, Holm I, et al. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis 2010;69:1643.

46.    Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, et al. Nonsurgical interven­tional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine 2009;34:1078.

47.    Chou R, Baisden J, Carragee EJ, et al. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine 2009;34:1094.

48.    Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358:818.

49.    Tosteson AN, Luric JD, Tosteson TD, et al. Surgical treatment of spinal stenosis with and without degenerative spondylolisthesis: cost-effectiveness after 2 years. Ann Intern Med 2008;149:845.

50.    Weinstein JN, Tosteston TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358:794.

51.    Matsen FA 3d. Clinical practice. Rotator-cuff failure. N Engl J Med 2008;358:2138.

52.    Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy. Br J Sports Med 2009; 43:236.

53.    Roquelaure Y, Ha C, Rouillon C, et al. Risk factors for upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum 2009;61:1425.

54.    Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impinge­ment syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med 2009;43:259.

55.    Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, et al. Contribution of clnical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review. Joint Bone Spine 2009;76:15.

56.    Coombes BK, Bisset L, Vincenzino B. Eff cacy and safety of corticosteroid injections and other injections for manage­ment of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010;376:1751.

57.    Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Eff cacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendon­itis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2009;68:1843.

58.    James M, Stokes EA, Thomas E, et al. A cost consequences analysis of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Rheumatology (Oxford) 2005;44: 1447.

59.    Seida JC, Leblanc C, Schouten JR, et al. Systematic review: nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears: a comparative effectiveness review. Ann Intern Med 2010;153:246.

60.    Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultrasound therapy for calcif c tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 1999;340:1533.

61.    Cacchio A, De Biasis E, Desiati P, et al. Effectiveness of treatment of calcif c tendinitis of the shoulder by disodium EDTA. Arthritis Rheum 2009;61:84.

62.    Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, et al. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum 2009;60:2978.

63.    Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, et al. Double blind ran­domized clinical trial examining the eff cacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000;27:1464.

64.    Buchbinder R, Green S, Youd JM, et al. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4): CD006189.

65.    Buchbinder R, Green S, Forbes A, et al. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004;63:302.

66.    Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, et al. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:432.

67.    Carette S, Moffet H, Tardif J, et al. Intraarticular corticoste­roids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829.

68.    Eslick GD. Classif cation, natural history, epidemiology, and risk factors of noncardiac chest pain. Dis Mon 2008; 54:593.

69.    Almansa C, Wang B, Achem SR. Noncardiac chest pain and f bromyalgia. Med Clin North Am 2010;94:275.

70.    Bisset L, Beller E, Jull G, et al. Mobilisation with movement and exercise, cortico-steroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333:939.

71.    Laupland KB, Davies HD. Olecranon septic bursitis managed in an ambulatory setting. The Calgary Home Parenteral Therapy Program Study Group. Clin Invest Med 2001;24:171.

72.    Dawson D. Entrapment neuropathies of the upper extremi­ties. N Engl J Med 1993;329:2013.

73.    Katz JN, Simmons BP. Clinical practice: carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807.

74.    Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153.

75.    Atroshi I, Gummesson C, Ornsetein E, et al. Carpal tunnel syndrome and keyboard use at work: a population-based study. Arthritis Rheum 2007;56:3620.

76.    Roquelaure Y, Ha C, Nicolas G, et al. Attributable risk of carpal tunnel syndrome according to industry and occupa­tion in a general population. Arthritis Rheum 2008;59:1341.

77.    El Miedany Y, Ashour S, Youssef S, et al. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: old tests-new concepts. Joint Bone Spine 2008;75:451.

78.    D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination: does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000; 283:3110.

79.    Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments—a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:981.

80.    Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001552.

81.    Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, et al. Carpal tunnel syndrome. Part II: effectiveness of surgical treatment—a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1005.

82.    Loos B, Puschkin V, Horch RE. 50 years experience with Dupuytren’s contracture in the Erlangen University Hospital: a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:60.

83.    Badalamente MA, Hurst LC. Eff cacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg [Am] 2007;32:767.

84.    Lequesne M, Djian P, Vuillemin V, et al. Prospective study of refractory greater trochanteric pain syndrome. MRI f ndings of gluteal tendon tears seen at surgery. Clinical and MRI results of tendon repair. Joint Bone Spine 2008;75:458.

85.    Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:988.

86.    Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin-Bodaghi V, et al. Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthritis Rheum 2008; 59:241.

87.    Cohen SP, Strassels SA, Foster L, et al. Comparison of fluoroscopically guided and blind corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome. Multicentre randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1088.

88.    Farr D, Selesnick H, Janecki C, et al. Arthroscopic bursectomy with concomitant iliotibial band release for the treatment of recalcitrant trochanteric bursitis. Arthroscopy 2007;23:905.

89.    Belo JN, Berger MY, Koes BW, et al. Prognostic factors in adults with knee pain in general practice. Arthritis Rheum 2009;61:143.

90.    Gerbino PG 2nd, Griff n ED, d’Hemecourt PA, et al. Patellofemoral pain syndrome: evaluation of location and intensity of pain. Clin J Pain 2006;22:154.

91.    Warden SJ, Hinman RS, Watson MA Jr, et al. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008;59:73.

92.    van Linschoten R, Van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patello­femoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4074.

93.    Buchbinder R. Clinical practice: plantar fasciitis. N Engl J Med 2004;350:2159.

94.    Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD, et al. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med 2006;166:1305.

95.    Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and

96.    exercise in the management of plantar heel pain: a multi­center randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:573.

97.    Longo UG, Ronga M, Maffulli M. Achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc 2009;17:112.

98.    Corrao G, Zambon A, Bertu L, et al. Evidence of tendonitis provoked by fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf 2006;29:889.

99.    Metcalfe D, Achten J, Costa ML. Glucocorticoid injections in lesions of the Achilles tendon. Foot Ankle Int 2009;30:661.

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