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Pneumonia e outras infecções pulmonares – Joel T Katz

Última revisão: 16/12/2013

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Joel T. Katz, MD, FACP

Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Division of Infectious Diseases, Brigham and Woman's Hospital and Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA

 

 

Artigo original: Katz JT. Pneumonia and other pulmonary infections. ACP Medicine. 2009;1-16.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: O autor deseja agradecer a Harvey B. Simon, MD, FACP, por suas contribuições para a edição anterior deste capítulo, que serviram de base para esta atualização.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antônio Brandão Neto.

 

Existe um amplo espectro de infecções pulmonares, que se estende do autolimitado ao prejudicial à vida e do agudo ao crônico. Este capítulo detalha a patofisiologia, epidemiologia, aspectos gerais e tratamento das infecções pulmonares, em particular da pneumonia bacteriana [Tabela 1].

 

Tabela 1. Principais causas de infecção pulmonar

Cocos gram-positivos: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, outros estreptococos, estafilococos

Bacilos gram-positivos: Bacillus anthracis

Cocos gram-negativos: Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis

Cocobacilos gram-negativos: Haemophilus influenzae

Bacilos gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, espécies de Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus, espécies de Serratia, Acinetobacter, Yersinia pestis, Francisella tularensis, espécies de Enterobacter, Bacteroides, espécies de Legionella

Flora mista (pneumonia aspirativa)

Micobactérias: Mycobacterium tuberculosis, complexo Mycobacterium avium

Fungos: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Mucoraceae

Parasitas: Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii

Micoplasmas: Mycoplasma pneumoniae

Clamidófilos (Chlamydiae): Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila trachomatis, Chlamydophila psittaci, organismos similares a Rickettsia (Coxiella burnetti)

Vírus: vírus influenza, vírus parainfluenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, rinovírus, vírus do sarampo, vírus varicela zóster, citomegalovírus

 

Pneumonia

Embora os índices gerais de internação estejam caindo, o número de internações por infecções agudas do trato respiratório inferior vem aumentado de maneira estável desde 1980, em particular entre os idosos. Juntas, a pneumonia e a gripe ocupam o 6º lugar entre as principais causas de morte nos Estados Unidos1 e são a principal causa infecciosa de morte não só nesse país como em todo o mundo. Os antibióticos e a disponibilização da ventilação mecânica modificaram bastante a história natural da pneumonia e promoveram uma diminuição da sua letalidade. Ao mesmo tempo, o uso amplamente disseminado dos agentes antimicrobianos levou à emergência de cepas fármaco-resistentes e, assim, alterou e expandiu a gama de patógenos responsáveis pela pneumonia, especialmente entre os pacientes internados. O crescimento da população de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e outras doenças debilitantes, bem como o uso da terapia respiratória e dos fármacos imunossupressores contribuíram para a incidência crescente de pneumonias nosocomiais e oportunistas, que estão associadas a uma mortalidade significativamente alta.

 

Patofisiologia

Mecanismos de defesa do hospedeiro

O pulmão normalmente é estéril. Em indivíduos sadios, uma série intrincada de mecanismos de defesa mantém esta esterilidade diante de uma pesada colonização bacteriana do trato respiratório superior, inalação diária de milhares de bactérias contidas em núcleos de gotículas, e aspiração quase universal das secreções das vias aéreas superiores durante o sono normal, a cada noite.2 Os defeitos destes mecanismos de defesa do hospedeiro são responsáveis por numerosos casos de pneumonia [Tabela 2]. Até mesmo o uso de fármacos supressores de ácido gástrico aumenta o risco de desenvolver esta condição.3

 

Tabela 2. Mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção pulmonar

Mecanismo

Fatores modificadores

Flora normal do trato respiratório superior

Terapia antibiótica, terapia respiratória, internação

Propriedades aerodinâmicas do trato respiratório

Intubação traqueal

Reflexos protetores (p. ex., tossir, espirrar, ânsia de vômito, broncoconstrição)

Sedativos e hipnóticos, álcool e drogas ilícitas, distúrbios neurológicos, idade e debilitação, intubação traqueal (distúrbios GI)

Revestimento mucoso que captura partículas

Infecções virais, tabagismo, irritantes químicos, desidratação

Ação ciliar, transporte mucociliar

Tabagismo, infecções virais, idade avançada, aspirina (?)

Substâncias antibacterianas nas secreções respiratórias (p. ex., lisozima, lactoferrina, alfa-1-antitripsina, IgA)

Nenhum

Fibronectina nas secreções respiratórias (inibição competitiva da adesão de bacilos gram-negativos)

Diminuição dos níveis de fibronectina em pacientes severamente doentes

Drenagem livre da árvore traqueobronquial

Corpos estranhos, tumores obstrutivos, estenose brônquica

Rico suprimento sanguíneo

Obstrução vascular (p. ex., êmbolos)

Macrófagos alveolares

Infecções virais, tabagismo (ambos aumentam o número de macrófagos, porém comprometem a função)

Tecido linfático

Terapia citotóxica

Imunidade humoral (células B, anticorpos IgG e IgA, complemento, neutrófilos polimorfonucleares)

Terapia e distúrbios imunossupressivos

Imunidade celular (células T, linfocinas, fagócitos mononucleares)

Terapia e distúrbios imunossupressivos

Ácido gástrico

Fármacos supressores de ácido gástrico, gastrite atrófica

GI = gastrintestinais.

 

Transmissão de organismos para os pulmões

A inalação de gotículas de aerossol é responsável pela transmissão de vírus respiratórios, como o vírus causador da síndrome respiratória aguda severa (SRAS)2 e o vírus influenza, que são altamente contagiosos e ocorrem frequentemente em epidemias.4 Outros agentes não virais produzem pneumonia utilizando meios semelhantes de disseminação. Entre estes agentes estão Mycoplasma pneumoniae, que é transmitido de pessoa a pessoa e causa pneumonia atípica primária; Coxiella burnetii, é transmitido a partir do gado e causa febre Q; e Chlamydophila (antiga Chlamydia), que é transmitida por aves (Chlamydophila psittaci) ou seres humanos (Chlamydophila pneumoniae). Mycobacterium tuberculosis é transmitido por contato interpessoal, através de aerossóis. Os organismos causadores de micoses são provavelmente inalados a partir de algumas fontes encontradas na natureza. Dentre as bactérias causadoras de pneumonia, Legionella pneumophila é a espécie mais propensa à disseminação por inalação de organismos contidos em aerossóis produzidos a partir da água fresca contaminada, como a água que fica parada nos sistemas de ar condicionado.

Os pneumococos disseminam-se de pessoa a pessoa, via gotículas de aerossol. Entretanto, a pneumonia pneumocócica não é altamente contagiosa e, em muitos casos, é causada pela microaspiração de organismos nasofaríngeos – o 2º mecanismo principal de infecção.4 A aspiração de organismos nasofaríngeos ocorre em quase todos os indivíduos durante o sono, sendo provavelmente responsável pela maioria das pneumonias bacterianas, entre as quais estão as pneumonias estafilocócicas e as pneumonias causadas por bacilos gram-negativos. Este mecanismo certamente é responsável pela pneumonite necrotizante resultante da aspiração de organismos mistos da flora bucal. Exemplificando, as pneumonias associados ao uso de ventilador ocorrem principalmente porque o tubo endotraqueal permite que os micróbios presentes no trato respiratório superior se desviem das defesas normais do hospedeiro.

A disseminação hematógena, que constitui o 3º e menos comum dos mecanismos de pneumonia, é responsável pelos casos ocasionais de pneumonia estafilocócica que agravam a endocardite valvular tricúspide ou a tromboflebite séptica. Este mecanismo também é responsável por várias pneumonias bacilares gram-negativas em pacientes com bacteremia.

 

Respostas teciduais

Depois que os organismos conseguem escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro e chegar aos alvéolos, uma variedade de respostas teciduais são iniciadas, dependendo da natureza do patógeno e da integridade da resposta inflamatória do hospedeiro. Embora a resposta inflamatória seja essencial ao controle da infecção, pode produzir danos teciduais, comprometer a ação ciliar e impedir a fagocitose.

A resposta inflamatória ao Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae muitas vezes promove consolidação lobar. Entretanto, estas infecções raramente resultam em necrose tecidual. Em contraste, os estafilococos e muitos bacilos gram-negativos frequentemente causam necrose, e esta pode levar à cavitação e até à formação de um franco abscesso. Uma distribuição peribronquial é característica, mas pode haver consolidação lobar. Os vírus geralmente produzem inflamação intersticial bilateral e edema associado, em vez de exsudatos alveolares. Respostas tissulares similares podem ser iniciadas por espécies de Mycoplasma, Chlamydo­phila e Legionella; bacteremia gram-negativa (pulmão em choque); e outras causas de síndrome da angústia respiratória aguda. Micobactérias e fungos tipicamente evocam uma reposta granulomatosa lenta, que muitas vezes se dissemina pelo tecido pulmonar de modo independente da anatomia lobar.

 

Epidemiologia e etiologia

Pneumonia adquirida na comunidade

Assim como outras doenças do trato respiratório, a pneumonia é mais comum no inverno, devido ao aumento sazonal do número de casos de gripe e de outras infecções virais, bem como por causa do contato direto com indivíduos confinados em ambientes fechados. As pneumonias adquiridas na comunidade constituem um dos principais problemas enfrentados nos Estados Unidos, onde são a principal causa de morte entre indivíduos com mais de 65 anos de idade.5 Mais de 1 milhão de casos requerem internação,6 e pelo menos 60.000 resultam em morte.7

Nota do editor: Os números nacionais são de 700.000 a 1 milhão de internações hospitalares ao ano no Brasil, com diagnóstico de pneumonia.

 A mortalidade associada à pneumonia adquirida na comunidade, entre os pacientes do Medicare ( forma de convênio público norte-americana), é variável: menos de 1% entre os pacientes não adoecem a ponto de necessitarem de internação; 13,7% entre os pacientes são internados; 19,6% são bacterêmicos; e até 40% entre os pacientes são admitidos em hospitais.5 Dados clínicos e laboratoriais podem ser usados para prever quais pacientes apresentam maior risco de morte e, portanto, necessitam de internação e terapia agressiva. A existência de comorbidade constitui o fator de risco mais significativo, sendo que a doença neoplásica, doença neurológica e alcoolismo são particularmente preocupantes.8 A idade avançada é outro fator preditor de risco forte,7 em parte porque os pacientes idosos com frequência não fornecem um relato completo dos sintomas.9-10 Os achados físicos de febre alta, taquipneia, confusão, hipóxia e hipotensão também prenunciam um resultado adverso.11 A presença de anormalidades radiográficas extensas, em especial as efusões pleurais bilaterais, está associada a um alto risco. Isto também ocorre em relação às anormalidades laboratoriais, como hipóxia, azotemia, acidose, hiponatremia e hipofosfatemia. As pneumonias pós-obstrutivas, por aspiração, gram-negativas e estafilocócicas estão associadas a uma alta mortalidade. Os modelos preditivos, como o Índice de Severidade da Pneumonia (ISP) [Tabelas 3 e 4], podem identificar pacientes com baixo risco de morte que geralmente podem ser tratados de forma bem-sucedida como pacientes ambulatoriais. Os pacientes internados em decorrência de pneumonia apresentam uma probabilidade superior a 5 vezes de virem a necessitar de internação subsequente por pneumonia, em comparação aos pacientes com outras doenças sérias. É importante ter certeza de que as imunizações destes pacientes contra gripe e pneumococos estão em dia, antes de conceder alta hospitalar.12 Os pacientes internados por causa de pneumonia também apresentam uma mortalidade a longo prazo substancialmente maior do que aquela observada entre indivíduos-controle de faixa etária compatível.12,13

 

Tabela 3. Escores do Índice de Severidade da Pneumonia (ISP)

Característica

Pontos atribuídos

Fator demográfico

 

Idade

 

Homens

Idade (anos)

Mulheres

Idade (anos) - 10

Residente de casa de repouso

+ 10

Doenças coexistentes

 

Doença neoplásica

+ 30

Hepatopatia

+ 20

Insuficiência cardíaca congestiva

+ 10

Doença cerebrovascular

+ 10

Doença renal

+ 10

Achados do exame físico

 

Condição mental alterada

+ 20

Frequência respiratória > 30/min

+ 20

Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

+ 20

Temperatura < 35°C ou = 40°C

+ 15

Pulsação = 125/min

+ 10

Achados laboratoriais e radiográficos

 

pH arterial < 7,35

+ 30

Nitrogênio ureico sanguíneo = 30 mg/dL (11 mmol/L)

+ 20

Sódio < 130 mmol/L

+ 20

Glicose = 250 mg/dL (14 mmol/L)

+ 10

Hematócrito < 30%

+ 10

Pressão parcial de oxigênio arterial < 60 mmHg

+ 10

Efusão pleural

+ 10

Adaptada de MJ Fine, TE Auble, DM Yearly, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: 243–50.

Nota: A decisão de solicitar os exames cabe aos clínicos.

 

Tabela 4. Mortalidade por pontuação de Índice de Severidade da Pneumonia (ISP)

Classe

Pontuação

Mortalidade de 30 dias (%)

I

< 51

0,1

II

51 a 70

0,6

III

71 a 90

0,9

IV

91 a 130

9,5

V

> 130

26,7

 

Na era pré-antibiótico, a pneumonia era quase sinônimo de infecção por S. pneumoniae. Os pneumococos ainda causam 30 a 60% de todos os casos de pneumonia adquirida na comunidade cuja etiologia pode ser determinada.14 Os pneumococos tendem particularmente a ser responsáveis pelos casos de pneumonia adquirida na comunidade severos o bastante para requererem internação, bem como pelos casos de pneumonia em pacientes com mais de 60 anos de idade.15

A 2ª causa bacteriana mais comum de pneumonia adquirida na comunidade é o H. influenzae.16,17 Embora seja reconhecido que a infecção por Moraxella catarrhalis é causa bem menos frequente de pneumonia adquirida na comunidade do que a infecção por H. influenzae, M. catarrhalis está sendo cada vez mais identificada como causa deste tipo de pneumonia. Assim como H. influenzae, M. catarrhalis tem predileção por pacientes com doença cardiopulmonar. Em casos raros, M. catarrhalis causa pneumonia fulminante, bacteremia ou ambas.

Os estafilococos e bacilos gram-negativos são bem menos comuns, embora sejam causas graves de infecções adquiridas na comunidade, muitas vezes no contexto de condições predisponentes. No contexto da comunidade, a pneumonia estafilocócica frequentemente sucede a gripe. As pneumonias causadas por organismos gram-negativos no contexto da comunidade são mais frequentes em pacientes que recentemente se submeteram à internação e ao tratamento com antibióticos, em pacientes fumantes e em indivíduos com outras doenças pulmonares crônicas, bem como em pacientes imunossuprimidos.2,18,19 A exposição a aerossóis de água contaminada atua como fator de risco adicional para a infecção por Pseudomonas aeruginosa,20 enquanto o alcoolismo predispõe à pneumonia por Klebsiella. A pneumonia meningocócica é rara.21 Diversas bactérias, incluindo espécies de Legionella, podem causar pneumonia no contexto da comunidade.15 A aspiração da flora mista bucal é responsável pela infecção em alguns pacientes.

Em cerca de metade dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, o agente etiológico não pode ser identificado, ainda que seja investigado.22 Especialmente em pacientes mais jovens, muitas destas infecções resultam dos conhecidos agentes atípicos, que não possuem a estrutura de parede celular característica das bactérias comuns. Em um estudo sobre pacientes com idade média de 41 anos, por exemplo, Mycoplasma pneumoniae foi responsável por 22,8% das pneumonias adquiridas na comunidade, e C. pneumoniae, por 10,7% dos casos. Além disso, o vírus influenza A foi responsável por 2,7% dos casos.22 C. pneumoniae também tem sido cada vez mais identificado como causa de pneumonia adquirida na comunidade entre indivíduos adultos com DPOC [ver 14:XXII Doença pulmonar obstrutiva crônica]. Em pacientes com imunidade celular anormal, como ocorre na infecção avançada pelo HIV e com o uso crônico de corticosteroides, a hipótese de infecção por Pneumocystis jiroveci (antigo Pneumocystis carinii) deve ser considerada. Os vírus causadores de infecções no trato respiratório, incluindo o vírus sincicial respiratório, adenovírus e influenza ou parainfluenza,23 também podem causar pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos de todas as idades.1,15

Nota do editor: Os estudos nacionais de etiologia de pneumonia indicam que o pneumococo ( S.pneumoniae) é isolado em cerca de 25 a 40% dos pneumonias, agentes atípicos são cada vez mais encontrados e podem chegar a 30% dos casos em algumas séries.

 

 

Pneumonia adquirida no hospital

A pneumonia nosocomial é a principal causa de mortalidade atribuível às infecções adquiridas no hospital.24 Os fatores de risco de aquisição destas infecções incluem aspiração, DPOC ou outras doenças graves, cirurgias torácicas e na região abdominal superior, e tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes de risco são particularmente aqueles que necessitam de ventilação mecânica. A pneumonia desenvolve-se em 9 a 24% dos pacientes que necessitam de intubação por período superior a 48 horas.25 Os pacientes ventilados que adquirem pneumonia nosocomial apresentam mortalidade significativamente maior (54%) do que os pacientes ventilados com doenças comparáveis que não adquirem este tipo de pneumonia (27%).

As etiologias bacterianas das pneumonias adquiridas no hospital são muito diferentes das etiologias das pneumonias adquiridas na comunidade. Em numerosos casos, a pneumonia nosocomial é polimicrobiana. Os bacilos gram-negativos são isolados em 47% dos pacientes; os organismos anaeróbios são isolados em 35% dos casos; e o Staphylococcus aureus é encontrado em 26% dos casos. Em contraste, os pneumococos são responsáveis por até 10% das pneumonias adquiridas no hospital. Outros organismos associados às infecções adquiridas na comunidade ocasionalmente podem causam pneumonia no contexto hospitalar. Entre estes organismos, estão as espécies de Legionella, M. pneumoniae e C. pneumoniae.26

Pseudomonas, Klebsiella e Escherichia coli são as causas mais comumente implicadas nas pneumonias causadas por organismos gram-negativos. As pneumonias nosocomiais gram-negativas frequentemente ocorrem em pacientes com doenças subjacentes severas, e, nestes casos, como consequência, a mortalidade chega a 30 a 50%. A administração prévia de antibióticos, a doença crônica e o confinamento ao leito predispõem à colonização da orofaringe por bacilos gram-negativos, que ocorre em até 45% dos pacientes de UTI e precede a pneumonia na maioria dos casos. A colonização da região intestinal superior também foi implicada, embora sua importância seja incerta. As diretrizes lançadas em 2007 pela American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America consideram a pneumonia associada ao tratamento médico uma parte do espectro das pneumonias adquiridas no hospital.27 Os pacientes que desenvolvem pneumonia dentro de 90 dias após a internação hospitalar para tratamento agudo, com duração de 2 dias ou mais, devem ser abordados como se tivessem tido pneumonia hospitalar. Isto também se aplica aos pacientes de estabelecimentos de terapia prolongada, pacientes de hemodiálise e pacientes tratados com antibióticos por via endovenosa (IV), pacientes submetidos ao tratamento de feridas, ou, ainda, pacientes submetidos à quimioterapia dentro de um período de 30 dias após o desenvolvimento de pneumonia.28

 

Pneumonia em pacientes imunossuprimidos

Os pacientes imunossuprimidos, particularmente aqueles com Aids,29,20 são vulneráveis a uma ampla gama de patógenos pulmonares. Além de serem suscetíveis aos organismos comumente associados às pneumonias adquiridas na comunidade e no hospital, estes pacientes também são suscetíveis a numerosos micróbios oportunistas que não costumam causar pneumonia em hospedeiros imunologicamente competentes.31 Estes organismos incluem bactérias (p. ex., complexo Mycobacterium avium, M. tuber­culosis), vírus (p. ex., citomegalovírus e herpesvírus), fungos (p. ex., Candida, Aspergillus, Mucor e P. jiroveci) e protozoários (p. ex., Toxoplasma gondii). Como resultado, os pacientes imunossuprimidos requerem uma abordagem agressiva para diagnóstico e tratamento [ver 7:X Infecções causadas por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella e Pseudomonas; 7:XI Infecções causadas por Brucella, Francisella, Yersinia pestis e Bartonella; e 7:XXXVIII Infecções micóticas no hospedeiro comprometido].

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

A pneumonia é um diagnóstico clínico sugerido pela presença de tosse com ou sem produção de escarro, dor torácica pleurítica, febre, calafrios, dispneia e hipóxia. As pneumonias não bacterianas e bacterianas podem exibir diferentes manifestações clínicas, embora nenhum achado clínico ou radiológico isolado seja suficiente para predizer com acurácia o patógeno. Em geral, as pneumonias não bacterianas são mais comuns em crianças maiores e adultos jovens. Os pacientes com pneumonias causadas por vírus, micoplasma ou clamídia muitas vezes se queixam de uma severa tosse curta, seca e intermitente, contudo a produção de escarro é incomum. A produção de escarro também é mínima em pacientes com doença dos legionários, porém geralmente o estado destes pacientes é mais doentio do que o estado dos pacientes com pneumonia não bacteriana [ver 7:X Infecções causadas por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella e Pseudomonas].

Os pacientes com pneumonias bacterianas são mais propensos a apresentar uma copiosa produção de escarro – bem como uma doença de início abrupto, febres altas, calafrios e desenvolvimento de efusões pleurais significativas – em comparação aos pacientes com pneumonias não bacterianas.

Ao exame físico, um paciente com pneumonia bacteriana geralmente parece estar mais doente do que um paciente com pneumonia não bacteriana. O exame respiratório pode revelar estertores, roncos ou sons respiratórios bronquiais, bem como embotamento à percussão sobre os segmentos envolvidos do pulmão. As efusões pleurais podem acompanhar a pneumonia.

Em contraste, o exame torácico dos pacientes com pneumonias não bacterianas tipicamente mostra apenas sibilos expiratórios ou estertores finos, e muitas vezes os achados físicos são menos extensivos do que as anormalidades radiológicas. A radiografia torácica deve ser predeterminada em todos os casos de pacientes com suspeita de pneumonia, para confirmar o diagnóstico e excluir os achados associados, como a presença no pulmão de uma massa, abscesso ou adenopatia que possa ajudar a explicar a manifestação.

 

Exames laboratoriais

Uma avaliação da oxigenação por oximetria de pulso deve ser realizada em cada paciente com suspeita de pneumonia. Se a radiografia mostrar consolidação lobar ou segmentar, formação de abscesso ou efusão pleural significativa, é mais provável que o paciente tenha pneumonia bacteriana. Um infiltrado irregular pode estar presente em qualquer processo, mas a observação de um verdadeiro infiltrado intersticial sugere uma etiologia não bacteriana. A ausência de anormalidades radiográficas não deve suplantar o julgamento clínico no tratamento dos pacientes com suspeita de pneumonia.15,32 A tomografia computadorizada (TC) de torax pode ser útil no diagnóstico de infecções complexas, mas é desnecessária na maioria dos casos.

Embora o exame do escarro seja tradicionalmente o ponto-chave do diagnóstico etiológico da pneumonia, o alto índice de sucesso da terapia empírica para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade diminuiu a importância do exame de escarro de rotina. Mesmo assim, o exame microscópico e a cultura de uma boa amostra de escarro33 podem ser úteis para a escolha de uma terapia antimicrobiana apropriada,34 em particular no caso de pacientes com doença severa ou que tenham riscos epidemiológicos ou ambientais incomuns, como a exposição a bactérias antibiótico-resistentes, tubérculo ou fungos endêmicos. Se o paciente não consegue expectorar espontaneamente, a amostra pode ser obtida utilizando-se fisioterapia pulmonar, ventilação com pressão positiva intermitente e ar umidificado, ou sucção nasotraqueal. É comum a coloração pelo método de Gram do escarro de pacientes com pneumonia bacteriana revelar a presença de leucócitos polimorfonucleares abundantes e muitas vezes revela os patógenos primários. Pacientes com pneumonia não bacteriana ou doença dos legionários geralmente produzem apenas quantidades mínimas de um escarro ralo. Na pneumonia por influenza, o escarro pode estar sanguinolento. A coloração pelo método de Gram do escarro de pacientes com pneumonia causada por agentes atípicos revela a ausência de bactérias e uma fraca resposta celular. Em pacientes com pneumonia causada por micoplasma, pode haver predominância de células mononucleares.35 É especialmente desafiador interpretar os resultados da coloração e da cultura de amostras de escarro provenientes de pacientes com pneumonias nosocomiais. A internação prolongada, a administração de antibióticos e a terapia ventilatória predispõem à colonização por organismos que não só contaminam as amostras de escarro como também são capazes de causar pneumonia. O lavado broncoalveolar é efetivo em termos de identificação do patógeno responsável.36

Atualmente, são disponibilizados kits de detecção de ácidos nucleicos de espécies de Legionella, Mycoplasma e micobactérias em amostras de escarro. Além disso, testes à base de reação em cadeia da polimerase em breve serão disponibilizados para detecção de outros patógenos.37 Os ensaios para detecção de antígenos na urina podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico das pneumonias causadas por Legionella38 e pneumococos.39 Contudo, estes ensaios ainda não podem fornecer informações sobre a suscetibilidade destes patógenos aos antibióticos. Isto limita o uso de tais testes. Embora as hemoculturas tenham valor limitado no tratamento de pacientes individuais com pneumonias adquiridas na comunidade, dada a baixa sensibilidade, devem ser obtidas em casos de pacientes que estejam doentes o bastante para necessitar de internação, com o propósito de identificar os indivíduos que apresentam maior risco de desenvolver complicações e também para rastrear a resistência antibiótica na comunidade.40

 

Exames invasivos

Em pacientes imunocomprometidos, numerosos agentes oportunistas podem causar pneumonia, e talvez seja necessário usar técnicas agressivas para se obter uma amostra satisfatória. Embora os procedimentos invasivos raramente sejam necessários em casos de pacientes imunocompetentes, podem ser requeridos em casos de pacientes que apresentam aspectos incomuns, doença grave ou falha em responder à terapia convencional. A broncoscopia (às vezes incluindo biópsias transbronquiais), o escovado brônquico e as drenagens pulmonares percutâneas podem ser necessários. A obtenção do lavado broncoalveolar é uma técnica particularmente útil e em geral bem tolerada.41 Quando estas técnicas menos invasivas falham em produzir um diagnóstico, o exame de uma biópsia de pulmão aberta deve ser considerado.

 

Diagnóstico de pneumonia associada à ventilação

O diagnóstico das pneumonias associadas ao uso de ventilador pode ser estabelecido com base em critérios clínicos, resultados da coloração de Gram e das culturas de aspirados traqueais, e escores de infecção pulmonar, ou, ainda, por técnicas invasivas.42,43 Mesmo com a broncoscopia e o lavado, pode ser difícil estabelecer o diagnóstico. A detecção de um marcador, o receptor deflagrador solúvel expresso em células mieloides (sTREM-1, soluble triggering receptor expressed on myeloid cells), no líquido do lavado pode ser uma indicação de pneumonia associada à ventilação.44,45

Nota do editor: O achado positivo do sTREM-1 ainda necessita de maior validação, para ser aplicado clinicamente de rotina.

 

Diagnóstico diferencial

As doenças não infecciosas podem mimetizar as infecções do trato respiratório. A bronquite asmática e a pneumonite por hipersensibilidade são exemplos comuns. A DPOC, incluindo o enfisema e a bronquiectasia, podem causar confusão, diante da indisponibilidade de exames prévios de radiografia. Atelectasia, infarto pulmonar, edema pulmonar e tumores de pulmão também podem ser confundidos com pneumonia. As reações de hipersensibilidade – em forma de aerossóis de toxinas, fármacos sistêmicos ou compostos químicos – produzem doenças clínicas e infiltrados pulmonares que simulam aqueles observados na pneumonia infecciosa. A pneumonite por radiação, sarcoidose, vasculite, pneumonite urêmica, hemorragia pulmonar, pneumonia eosinofílica, pneumonia em organização e pneumonite lipoide estão incluídas no diagnóstico diferencial [ver 14:V Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica].

Uma das considerações primárias em casos de pacientes com infecção no trato respiratório inferior é a distinção entre pneumonia e bronquite aguda, que é bem mais comum e em geral dispensa antibióticos. A distinção é essencialmente anatômica, em vez de etiológica, pois existe uma sobreposição dos organismos que podem causar as duas síndromes [ver Bronquite aguda, adiante].

 

Tratamento

Certos princípios gerais são úteis no tratamento de todos os pacientes com pneumonia. Hidratação adequada é importante para ajudar a depurar as secreções. A hidratação pode ser feita por meio da administração sistêmica de líquidos e umidificação das vias aéreas locais. Os expectorantes, como a guaifenesina, podem ser úteis para amolecer o escarro. Embora os estudos clínicos tenham demonstrado que a fisioterapia torácica não acelera a resolução da pneumonia, esta modalidade terapêutica tradicional pode proporcionar benefícios sintomáticos aos pacientes com secreções copiosas nas vias respiratórias. Em geral, o reflexo da tosse não deve ser suprimido em pacientes com infecções bacterianas, pois a tosse é um mecanismo importante de depuração das secreções. Se os paroxismos de tosse severos produzem fadiga respiratória ou dor severa, porém, é possível obter alívio temporário com pequenas doses de codeína. Havendo hipóxia, pode ser administrado oxigênio. Indivíduos com DPOC e que retêm dióxido de carbono devem ser monitorados intensivamente porque a terapia de oxigênio pode causar depressão respiratória.

A terapia antimicrobiana específica depende do agente etiológico. Enquanto a cultura e os testes de sensibilidade demoram pelo menos 24 a 48 horas para fornecer informações definitivas, o início da terapia deve ser imediato. Mesmo sem um diagnóstico microbiológico definitivo, uma escolha razoável para terapia antimicrobiana inicial pode ser feita com base nos aspectos epidemiológicos. A terapia empírica sempre deve ter atividade contra os patógenos atípicos mais comuns (p. ex., M. pneumoniae e C. pneumoniae). A modificação do tratamento deve ser baseada nos resultados microbiológicos, tão logo estes sejam disponibilizados.

Nota do editor: Início de antibióticoterapia apos 8 horas da chegada em serviço de emergência é associada com pior prognóstico, em pacientes com circunstâncias clínicas como choque séptico e neutropenia febril o objetivo é a introdução de antibióticoterapia em até uma hora da chegada do paciente no serviço.

 

Como os antibióticos penetram no escarro por difusão passiva, é importante manter os níveis destes fármacos no sangue adequados. A administração de antibióticos por aerossol não é indicada para a maioria dos casos de pneumonia, mas pode ajudar os pacientes com fibrose cística e infecções endobronquiais por Pseudomonas.46

 

Pneumonia adquirida na comunidade

Vários fatores são responsáveis pelas alterações rápidas introduzidas no tratamento empírico das pneumonias adquiridas na comunidade: a emergência de pneumococos fármaco-resistentes; a expansão crescente da população de idosos ou de pacientes com doenças crônicas que são vulneráveis às infecções causadas por H. influenzae e M. catarrhalis; a prevalência aumentada de patógenos atípicos, como M. pneumoniae, C. pneumoniae e L. pneumophila; e a disponibilização das novas fluoroquinolonas, com atividade intensificada contra cocos gram-positivos (incluindo os pneumococos insensíveis à penicilina). Para os pacientes que dispensam internação, existem várias alternativas terapêuticas [Tabelas 5 e 6].47 A azitromicina e a doxiciclina possuem atividade contra espécies de Haemophilus e Moraxella, bem como contra a maioria dos patógenos atípicos.48-50 Entretanto, devido à prevalência crescente dos pneumococos fármaco-resistentes, o uso de uma das chamadas fluoroquinolonas respiratórias (isto é, levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina) constitui uma alternativa recomendada para pacientes que apresentam comorbidades, como uma cardiopatia ou renopatia.51 Estes agentes apresentam excelente atividade contra as principais causas de pneumonia adquirida na comunidade, e os estudos prospectivos têm sido bastante favoráveis.52 Estes fármacos são escolha particularmente indicada para pacientes submetidos a uma terapia antibiótica recente.53 O uso de altas doses de levofloxacina (750 mg/dia) pode possibilitar uma terapia de curta duração (5 dias), potencialmente melhorando a complacência e diminuindo os custos.54 As fluoroquinolonas respiratórias também podem emergir como fármacos de escolha para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade que necessitam de internação. A levofloxacina e a moxifloxacina são disponibilizadas em preparações para administração IV, embora seja recomendada a administração por via oral (VO) nos casos em que o paciente consegue tomar comprimidos [Tabela 7]. Os pneumococos resistentes à levofloxacina ainda são pouco comuns, mas sua emergência é preocupante.55,56 Além disso, a terapia dupla pode ser preferível para pacientes com pneumonia pneumocócica severa.57,58 Por este motivo, os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade de grau moderado a severo podem ser beneficiados pelo uso de cefotaxime ou ceftriaxona combinado a uma fluoroquinolona ou macrolídeo avançado.47 Como a vancomicina é ativa contra todos os pneumococos, é possível substituí-la pelas cefalosporinas de 3ª geração em casos de pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos. A linezolida é outra possibilidade.59 A penicilina, clindamicina ou metronidazol são úteis para os casos com suspeita de aspiração. A amoxilina-clavulanato, imipenem, metropenem e fluoroquinolonas respiratórias também são ativas contra os anaeróbios orais [Tabela 8]. Em um estudo conduzido no período de julho/2002 a junho/2006, um índice de resposta discretamente maior foi obtido com o ertapenem vs. outros fármacos, em uma população de idosos.60

 

Tabela 5. Terapia antibiótica empírica inicial para pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade

Contextos/variáveis clínicas

Opções de tratamento preferidas

Terapia ambulatorial

 

Previamente saudável

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado,2 ou doxiciclina

Terapia antibiótica dentro de 3 meses

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado2 + dose alta de amoxilina,3 ou dose alta de amoxilina-clavulanato4

Comorbidades5

 

Sem uso recente de antibióticos

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado 2

Terapia antibiótica dentro de 3 meses

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado2 + betalactâmico6

Suspeita de pneumonia aspirativa

Gripe com suspeita de superinfecção bacteriana

Amoxilina-clavulanato 7 ou clindamicina8

Um betalactâmico6 ou fluoroquinolona respiratória 1

Terapia de internação

 

Sem uso recente de antibióticos

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado2 + betalactâmico6

Terapia antibiótica dentro de 3 meses

Fluoroquinolona respiratória,1 um macrolídeo avançado2 + betalactâmico6

Terapia de UTI

 

Infecção por Pseudomonas excluída

Betalactâmico,6 vancomicina + fluoroquinolona respiratória,1 ou um macrolídeo avançado2

Infecção por Pseudomonas possível

Um agente anti-Pseudomonas9 + ciprofloxacina, um agente anti-Pseudomonas7 + fluoroquinolona respiratória,1 ou um macrolídeo avançado2

Nota: Todos os números em subscrito na tabela referem-se às seguintes observações:

1Fluoroquinolonas respiratórias: levofloxacina, moxifloxacina ou gemfloxacina.

2Macrolídeos avançados: claritromicina, azitromicina.

3Alta dose de amoxicilina, 1 g, VO, 3 x/dia.

4Alta dose de amoxicilina-clavulanato, 2 g, VO, 2 x/dia.

5Comorbidades: DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, insuficiência renal, tumor maligno.

6Antibióticos betalactâmicos: dose alta de amoxilina ou amoxicilina-clavulanato, cefpodoxime, cefprozil ou cefuroxime.

7Amoxicilina-clavulanato, 500 mg, VO, a cada 8 horas.

8Clindamicina, 150 a 300 mg, VO, a cada 6 horas.

9Agentes anti-Pseudomonas: piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima ou aztreonam (devem ser escolhidos para pacientes alérgicos a betalactâmicos).

*Pacientes com pneumonias associadas ao tratamento médico devem ser considerados como tendo pneumonia adquirida no hospital [ver Tratamento da pneumonia adquirida no hospital e Flanders SA et al.24].

†Para detalhes, ver 7:XIV Quimioterapia antimicrobiana (especialmente as Tabelas 3 e 4).

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; UTI = unidade de terapia intensiva; VO = via oral.

 

Tabela 6. Terapia antibiótica inicial para pacientes de ambulatório com pneumonia adquirida na comunidade*

Fármaco

Dose típica

Custo/dia (US$)

Comentários

Fluoroquinolonas

Levofloxacina

 

Moxifloxacina

Gemifloxacina

500 mg, VO, a cada 24 horas, por 10 dias, ou
750 mg, VO, a cada 24 horas, por 5 dias

400 mg, VO, a cada 24 horas

320 mg, VO, a cada 24 horas

15 ou 29

 

 

 

17

27

Fármacos de 1ª linha excelentes

Macrolídeos Claritromicina

 

 

Azitromicina

 

250 a 500 mg, VO, a cada 12 horas

 

 

500 mg, VO, no dia 1, e depois 250 mg, VO, nos dias 2 a 5

 

9 ou 8

 

 

8

 

Atividade contra Haemophilus e Moraxella; satisfatória como fármaco de 1ª linha

Melhor tolerância GI e atividade contra Haemophilus e Moraxella

Doxiciclina

100 mg, VO, a cada 12 horas

2

Alternativa custo-efetiva

*Ver detalhes no texto.

Para detalhes, ver 7:XIV Quimioterapia antimicrobiana (especialmente as Tabelas 3 e 4).

Os custos foram derivados de fontes farmacêuticas on-line e pretendem indicar os custos relativos das terapias disponíveis.

GI = gastrintestinal; VO = via oral.

 

Tabela 7. Terapia antibiótica inicial para pneumonia adquirida na comunidade em pacientes que necessitam de internação*

Regime

Dose típica

Custo/dia (US$)

Comentários

Cefalosporinas

Cefotaxime ou ceftriaxona + macrolídeo§ ou fluoroquinolona

Cefotaxime, 1 a 2 g, IV, a cada 4 horas;

ceftriaxona, 1 a 2 g, IV, a cada 12 a 24 horas

18

Tratamento de 1ª linha de escolha para pacientes severamente doentes

Fluoroquinolonas

Levofloxacina

 

Moxifloxacina

500 mg, VO ou IV, a cada 24 horas

400 mg, VO ou IV, a cada 24 horas

15 ou 45

 

17 ou 44

Tratamento de 1ª linha, seja isolado ou com uma cefalosporina de geração

Vancomicina + macrolídeo§ ou fluoroquinolona

Vancomicina, 1 g, IV, a cada 12 horas

15

Alternativa para pacientes com doença grave alérgicos aos betalactâmicos

Linezolida + macrolídeo§ ou fluoroquinolona

Linezolida, 600 mg, VO ou IV, a cada 12 horas

182 ou 238

Para pacientes com doença grave incapazes de tolerar betalactâmicos ou vancomicina

*Ver detalhes no texto.

Para detalhes, ver 7:XIV Quimioterapia antimicrobiana (especialmente as Tabelas 3 e 4).

Os custos foram derivados de fontes farmacêuticas on-line e pretendem indicar os custos relativos das terapias disponíveis.

§Ver as doses de macrolídeos na Tabela 6; a azitromicina pode ser administrada IV.

IV = via endovenosa; VO = via oral.

 

Tabela 8. Escolhas de antibiótico para pneumonia por aspiração*

Fármaco

Dose típica

Custo/dia (US$)

Comentários

Clindamicina

150 a 300 mg, VO, a cada 6 horas, a 600 mg, IV, a cada 8 horas, dependendo da severidade da infecção

5 ou 45

Pode ser superior à penicilina

Penicilina

500 mg, VO, a cada 6 horas, a 1 a 2 milhões de unidades, IV, a cada 4 horas, dependendo da severidade da infecção

2 a 82

Fármaco de escolha tradicional

Metronidazol

500 mg VO, a cada 8 horas, a 500 mg, IV, a cada 6 horas, dependendo da severidade da infecção

16 a 19

Útil combinado à penicilina

Amoxicilina-clavulanato

500 mg, VO, a cada 8 horas ou 875 mg, horas, a cada 12 horas

19

Alternativa à terapia oral

Ampicilina-sulbactam

1 a 2 g ampicilina + 0,5 a 1 g sulbactam, IV, a cada 6 horas

20 a 34

Alternativa útil para pacientes internados

Imipenem

0,5 a 1 g, IV, a cada 6 a 8 horas

245

Alternativa útil para pacientes internados

Meropenem

1 g, IV, a cada 8 horas

237

Alternativa útil para pacientes internados

Fluoroquinolonas

Moxifloxacina

Levofloxacina

400 mg, VO ou IV, a cada 24 horas

500 mg, VO ou IV, a cada 24 horas

17 ou 44

15 ou 45

Excelente para pneumonias adquiridas na comunidade, porém menos ativo contra os organismos anaeróbicos orais, em comparação à penicilina, clindamicina e metronidazol

*Ver detalhes no texto.

Para detalhes, ver 7:XIV Quimioterapia antimicrobiana (especialmente as Tabelas 3 e 4).

Os custos foram derivados de fontes farmacêuticas on-line e pretendem indicar os custos relativos das terapias disponíveis.

IV = via endovenosa; VO = via oral.

 

Em todos os casos, a terapia antibiótica deve ser ajustada de acordo com os resultados da cultura e dos testes de sensibilidade, resposta clínica e ocorrência de efeitos colaterais. Muitos pacientes que necessitam de antibióticos IV a princípio podem mudar para a terapia oral dentro de 3 dias,61 facilitando a antecipação da alta hospitalar.62 Na maioria dos pacientes com pneumonia pneumocócica sem complicação, os antibióticos podem ser suspendidos após 3 dias sem febre. A maioria dos pacientes com outras pneumonias bacterianas é tratada por 7 a 14 dias, enquanto a maioria das pneumonias atípicas é tratada por 10 a 21 dias. Fármacos mais modernos, como tigeciclina e cetromicina, podem exercer algum papel em certos pacientes.63

As imunizações podem ajudar a prevenir a pneumonia adquirida na comunidade. A cada outono, a vacina contra a gripe deve ser ofertada aos pacientes com idade entre 6 meses e 18 anos, pacientes com idade igual ou superior a 50 anos e outros indivíduos vulneráveis [ver capítulo de Infecções respiratórias virais]. A vacina à base de polissacarídeo pneumocócico deve ser ofertada a indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos e também àqueles que apresentam risco aumentado64 [ver 7:I Infecções devidas a cocos gram-positivos]. Os pacientes que se recuperaram de um ataque de pneumonia podem ser beneficiados pelas duas vacinas.12 A vacinação pneumocócica foi associada à diminuição da doença pneumocócica invasiva, como, por exemplo, bacteremia e mortalidade na UTI.65,66

 

Pneumonia adquirida no hospital

Como os bacilos gram-negativos e S. aureus causam muitas pneumonias nosocomiais, os pacientes com pneumonias adquiridas no hospital requerem ampla cobertura antimicrobiana até que os resultados da coloração de Gram, culturas e testes de sensibilidade viabilizem uma terapia direcionada. As opções para o tratamento inicial da pneumonia adquirida no hospital incluem os betalactâmicos de espectro estendido (p. ex., piperacilina-tazobactam), carbapenêmicos (p. ex., meropenem, imipenem-cilastatina) ou uma cefalosporina de 3ª geração – em cada caso, com ou sem vancomicina. A prevalência de bactérias resistentes em um dado hospital ou unidade de terapia de pacientes em particular deve ser útil para guiar a terapia inicial. De fato, uma recente revisão da literatura e estudos sobre pneumonia adquirida em casas de repouso sugeriu que os pacientes eram heterogêneos e nem todos necessitaram de um regime multifármacos de amplo espectro.67 Se as culturas resultarem negativas e um diagnóstico alternativo for estabelecido, os antibióticos podem ser descontinuados após 48 horas. Os pacientes com pneumonia nosocomial associada ao uso de ventilador podem responder igualmente tanto a um curso de antibióticos de 8 dias como à terapia de 15 dias de duração.68 Devido à alta mortalidade associada às pneumonias na UTI, estratégias para prevenção desta condição foram estudadas,69 e diretrizes abrangentes foram disponibilizadas.70

 

Infecções causadas por espécies de Legionella

Doença dos legionários

Epidemiologia e etiologia

Desde que foi identificada pela vez, em 1976, a doença dos legionários passou a ser reconhecida como causa comum de pneumonias adquiridas tanto na comunidade como nos hospitais. Segundo as estimativas, a cada ano, 8.000 a 18.000 pessoas são internadas com doença dos legionários nos Estados Unidos, sendo que cerca de 20% dos casos relatados estão associados a uma viagem.71 A doença dos legionários é causada por L. pneumophila, um bacilo gram-negativo aeróbico, flagelado, filamentoso e fastidioso. O organismo pode ser cultivado em ágar com extrato de carvão-levedura, sendo que o crescimento ótimo ocorre a uma temperatura de 35°C, em atmosfera com 5% de dióxido de carbono. Entretanto, o crescimento é lento, e a formação das colônias demora 3 a 6 dias.

Existem pelo menos 9 sorogrupos de L. pneumophila. A maioria dos isolados clínicos pertence ao sorogrupo 1. As espécies não Pneumophila também causam pneumonia humana, sobretudo em pacientes imunocomprometidos. O uso de técnicas especiais de coloração permite identificar grandes números de organismos em cortes de tecidos oriundos dos alvéolos, tanto dentro dos macrófagos como no meio extracelular. Foram identificados os fatores de virulência de L. pneumophila e várias enzimas secretadas pelo organismo. L. pneumophila consegue sobreviver intracelularmente, no interior dos leucócitos do hospedeiro. Os anticorpos não são protetores, mas imunidade celular promove a recuperação e previne a reinfecção.

Na natureza, L. pneumophila sobrevive principalmente na água e, em menor extensão, no solo. A doença humana é adquirida principalmente por inalação de aerossóis contaminados com organismos. A transmissão por contato interpessoal não foi comprovada. Os sistemas de água contaminados têm sido responsáveis pelos surtos de doença adquirida na comunidade e nos hospitais [ver 7:X Infecções causadas por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella e Pseudomonas].

A incidência dos ataques de doença dos legionários parece ser maior entre idosos e indivíduos com condições subjacentes, como DPOC, doença neoplásica, órgão transplantado e insuficiência renal.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos. A doença dos legionários é caracterizada por 1 dia de pródromo com mialgias, mal-estar e cefaleia leve após um período de incubação de 2 a 10 dias. Em seguida, observa-se o aparecimento agudo de febre alta, calafrios com tremores, tosse não produtiva, taquipneia e, muitas vezes, dor pleurítica. Subsequentemente, a tosse pode se tornar produtiva, contudo o escarro não é purulento. Obtundação ou encefalopatia tóxica são comuns, porém não há meningite franca. Dor abdominal, vômito e especialmente diarreia podem estar presentes. Os sinais de consolidação não são observados com frequência ao exame dos pulmões, no entanto os estertores comumente são ouvidos. As radiografias torácicas mostram a presença de infiltrados irregulares ou intersticiais, que muitas vezes progridem para áreas de consolidação nodular em um único lobo ou em múltiplos lobos. Efusões mínimas são encontradas em até 1/3 dos casos. A formação de abscesso é incomum, mas tem sido observada. Alguns sobreviventes podem apresentar fibrose pulmonar.

Embora a pneumonia ocorra em quase todos os pacientes com doença dos legionários, os sintomas extratorácicos podem ser os aspectos manifestados ou predominantes. As manifestações envolvendo o sistema nervoso central (SNC), gastrintestinais (GI) e renais são especialmente comuns. L. pneumophila foi isolada de hemoculturas e é possível encontrar o organismo em muitos órgãos, tanto em pacientes imunossuprimidos como em pacientes previamente normais e que foram acometidos por uma doença severa. As manifestações extrapulmonares incluem o envolvimento ocular e pericárdico, abscesso perirretal, infecção da ferida, peritonite, celulite, rabdomiólise e insuficiência renal aguda, neutropenia, anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica trombótica. Os dispositivos implantados, como valvas cardíacas e fístulas de hemodiálise, podem ser colonizados. Uma forma não pneumônica de legionelose, denominada febre de Pontiac, tem período de incubação curto e está associada a uma baixa taxa de mortalidade.

Exames laboratoriais. A contagem de leucócitos periféricos está levemente aumentada, para algo entre 8.000 e 16.000/mcL. As aglutininas frias são negativas. Outros achados laboratoriais podem incluir uma alta velocidade de sedimentação eritrocitária, resultados anormais de testes de função hepática e níveis elevados de creatina fosfoquinase.72 Proteinúria e hematúria microscópica foram observadas, sendo que a insuficiência renal aguda ocasionalmente pode complicar o curso.

As colorações de Gram de amostras de escarro ou secreção traqueal mostram a ausência de organismos, porém às vezes é possível isolar a Legionella a partir do escarro ou de outras amostras, utilizando ágar com extrato de carvão-levedura. Embora raramente seja usada devido à sua complexidade técnica, a coloração por imunofluorescência direta de amostras de escarro pode estabelecer o patógeno em 20% dos casos. O lavado broncoalveolar pode ser útil em casos de pacientes imunossuprimidos. Um kit que emprega DNA complementar radiomarcado atualmente é comercializado, mas a experiência clínica com seu uso ainda é limitada. Um ensaio de reação em cadeia da polimerase, bastante promissor, foi desenvolvido.73

Outro método de diagnóstico rápido envolve a detecção do antígeno de L. pneumophila na urina. Este radioimunoensaio é um teste altamente específico, cuja sensibilidade aproximada é de 80 a 90%.74 Entretanto, este teste é disponibilizado somente para o sorogrupo 1 de L. pneumophila, que representa apenas cerca de 70% dos casos. O diagnóstico pode ser estabelecido sorologicamente, no decorrer do tempo, com a demonstração de uma elevação dos títulos de anticorpo da ordem de 4 vezes ou mais durante a doença ou pela observação de títulos estáveis em torno de 1:256 ou mais. Na doença dos legionários, o quadro clínico e os achados radiológicos são inespecíficos. O diagnóstico deve ser considerado em pacientes com pneumonia segmentar, lobar ou intersticial, em que o agente etiológico não seja evidenciado pela coloração de Gram do escarro ou de secreções traqueais. Um caso brando pode ser semelhante à pneumonia causada por M. pneumoniae ou a outros tipos de pneumonia atípica.

 

Tratamento

No teste de suscetibilidade in vitro, L. pneumophila mostrou-se suscetível a uma variedade de agentes antimicrobianos, tais como claritromicina, azitromicina, tetraciclina, rifampicina e fluoroquinolonas. As evidências atuais apontam a levofloxacina75,76 como tratamento de escolha. A azitromicina constitui uma alternativa, apresentando um perfil de efeitos colaterais discretamente mais significativo.77 Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar recaída com a descontinuação prematura dos antibióticos. Nestes casos, a recuperação ocorre com a instituição de um 2º curso de tratamento, mais prolongado.

 

Infecções causadas por outras espécies de Legionella

Desde 1943, organismos similares à Rickettsia, incomuns e fastidiosos, têm sido identificados como causadores de casos isolados de pneumonia. Considerados curiosidades médicas por muito tempo, estes organismos foram nomeados em homenagem aos seus descobridores ou aos pacientes de quem foram isolados. Esta nomenclatura obscura (p. ex., TATLOCK, OLDA, HEBA e WIGA) refletiu a ausência de conhecimento sobre tais agentes. Estudos subsequentes sobre estes organismos levaram a sua reclassificação como espécies de Legionella. Dentre as mais de 30 espécies de Legionella identificadas, pelo menos 19 foram reconhecidas como causadoras de pneumonia, em particular em hospedeiros imunocomprometidos.

O quadro clínico não é distintivo. A febre é o aspecto mais comum, a tosse varia em termos de severidade, e a produção de escarro é nula ou mínima. Pode haver desenvolvimento de pleurisia ou dispneia, enquanto as radiografias torácicas mostram uma broncopneumonia irregular ou nodular e progressiva. Legionella micdadei é o mais importante destes organismos. Conhecida antigamente como TATLOCK e HEBA, L. micdadei foi redescoberta como o agente da pneumonia de Pittsburgh que causou pneumonia supurativa aguda em 8 pacientes imunossuprimidos de 2 centros, em 1979.78 L. micdadei também pode causar pneumonia em hospedeiros imunologicamente intactos e infecções extratorácicas em hospedeiros imunocomprometidos. Este organismo foi isolado de sistemas de fornecimento de água de hospitais e pode causar infecções nosocomiais em pacientes imunocomprometidos.79

Nos primeiros 13 pacientes que desenvolveram pneumonia de Pittsburgh, o diagnóstico foi estabelecido por exame de biópsia de pulmão ou durante a autópsia, que revelaram uma inflamação alveolar aguda e a presença de bacilos gram-negativos, fracamente ácido-resistentes e curtos. Os casos mais recentes foram diagnosticados por meio do cultivo do agente em ágar com extrato de carvão-levedura ou por métodos sorológicos. Os macrolídeos e as fluoroquinolonas têm sido usados com sucesso. Diferente de L. pneumophila, L. micdadei é suscetível às penicilinas e cefalosporinas in vitro. Entretanto, não há dados sobre o uso destes fármacos no tratamento da infecção clínica por L. micdadei.

Descobriu-se que muitas espécies distintas de Legionella causam pneumonia humana. Estes organismos crescem em ágar com extrato de carvão-levedura. Alguns casos em que espécies de Legionella foram implicadas compartilham certas características: os pacientes foram expostos à água contaminada e tinham DPOC ou estavam imunossuprimidos.80

 

Infecções causadas por Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae

C. pneumoniae, inicialmente conhecida como agente da doença respiratória de Taiwan ou agente TWAR, é um patógeno importante, responsável por até 10% de todas os casos de pneumonia nos Estados Unidos.81 Levantamentos sorológicos sugerem que a maioria dos adultos já foi infectada em algum momento, indicando que a maioria dos casos é branda ou subclínica.

Diferente da psitacose, que é uma zoonose verdadeira cuja disseminação ocorre somente a partir dos animais para os seres humanos,82 a infecção por C. pneumoniae dissemina-se de um indivíduo para outro, via gotículas respiratórias. O período de incubação de C. pneumoniae é lento. Diferente de C. trachomatis, que causa pneumonia neonatal, C. pneumoniae infecta principalmente crianças maiores e adultos jovens. Entretanto, os pacientes de idade mais avançada (em especial aqueles com DPOC) também podem ser afetados.

Clinicamente, a pneumonia por C. pneumoniae em pacientes jovens é semelhante à pneumonia por M. pneumoniae.83 Após um pródromo de faringite que dura até 2 semanas, o paciente apresenta tosse não produtiva e febre. As infiltrações pulmonares são leves. A infecção geralmente é autolimitada. Em pacientes de idade mais avançada com DPOC subjacente, C. pneumoniae pode causar uma bronquite leve ou bastante persistente. O broncoespasmo pode ser proeminente.84 Este organismo às vezes pode causar pneumonia severa em pacientes com DPOC, e há relatos de fatalidades envolvendo pacientes debilitados. Um macrolídeo, a doxiciclina, ou uma fluoroquinolona são recomendados para terapia.

 

Pneumonia recorrente

Pacientes com pneumonia recorrente representam um desafio diagnóstico e terapêutico. As anormalidades anatômicas devem ser cuidadosamente investigadas em todos os pacientes deste tipo, devendo ser suspeitas em particular quando as infecções recorrem junto a um segmento broncopulmonar. Entre os exemplos de anormalidades anatômicas, estão os cistos, bolhas, cavidades, abscesso, bronquiectasia e obstrução bronquial por tumores, corpos estranhos ou broncoestenose. Diante do envolvimento de localizações variáveis, é possível que existam anormalidades sistêmicas. Alguns exemplos de condições que predispõem a pneumonias recorrentes são os defeitos de função leucocitária, deficiências de imunoglobulina adquiridas ou hereditárias, deficiência de alfa-1-antitripsina, mieloma múltiplo e fibrose cística. A aspiração recorrente pode ser responsável, e, neste caso, a realização de um exame neurológico detalhado e exame radiológico com bário podem revelar o diagnóstico correto. É importante lembrar que processos não infecciosos podem produzir infiltrados pulmonares recorrentes que podem ser acompanhados de tosse e febre [ver :Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica]. São exemplos deste processo a pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica, pneumonite da hipersensibilidade, vasculite, hemossiderose pulmonar e êmbolos pulmonares.

 

Pneumonia crônica

Mesmo com o tratamento bem-sucedido, as pneumonias bacterianas exibem uma resolução radiográfica tardia, em que as anormalidades persistem por várias semanas a meses após a recuperação clínica. De modo pouco frequente, a infecção piogênica segue um curso clínico lento e progressivamente destrutivo, mesmo com a terapia antibiótica. Klebsiella pneumoniae e outros bacilos gram-negativos foram implicados em alguns casos de pacientes com este tipo de pneumonia bacteriana crônica, especialmente no contexto da desnutrição do hospedeiro. Mycobacteria e Actinomyces são causas comuns de infecção pulmonar crônica. Os fungos são particularmente comuns em pacientes tratados com corticosteroides. A infiltração persistente causada por neoplasia, sarcoidose, hemorragia pulmonar, vasculite, alveolite fibrosante, proteinose alveolar, pneumonia lipoide, toxinas e outros processos pode mimetizar a infecção pulmonar crônica. A broncoscopia com fibra óptica empregando colorações e culturas apropriadas constitui a base para estabelecimento do diagnóstico, no entanto o exame de uma biópsia de pulmão pode ser necessário.

 

Pneumonia por aspiração

Epidemiologia e etiologia

Embora a aspiração seja provavelmente o mecanismo responsável pela maioria das pneumonias bacterianas, o termo pneumonia por aspiração é reservado para a infecção causada pela flora bucal anaeróbica ou mista (organismos anaeróbicos e aeróbicos). Na prática clínica, a pneumonia por aspiração ocorre mais frequentemente em indivíduos com consciência deprimida, que pode ser resultante de alcoolismo, uso de drogas ilícitas, administração de sedativos ou anestesia, traumatismo na cabeça e convulsões ou outros distúrbios neurológicos. Um total de 70% dos pacientes com consciência deprimida apresentam aspiração faríngea demonstrável, muitas vezes envolvendo grandes volumes de material gástrico. A aspiração do conteúdo GI é mais frequente em pacientes com anormalidades de deglutição ou motilidade esofágica resultantes da colocação de tubos nasogástricos, carcinoma esofágico, obstrução intestinal ou vômitos repetidos produzidos por causas diversas. A higiene oral deficiente e a doença periodontal predispõem à pneumonia por aspiração, por causa da carga bacteriana aumentada presente nas secreções destes pacientes.

Os resultados clínicos da aspiração pulmonar dependem em grande parte da natureza e do volume de material aspirado. A aspiração de conteúdos gástricos é um problema comum, que pode produzir síndrome de Mendelson – uma doença fulminante – quando um volume significativo de ácido gástrico é aspirado.85 A aspiração de material particulado pode produzir obstrução aguda das vias aéreas e morte por asfixia. A aspiração de partículas menores pode acarretar atelectasia de um segmento pulmonar ou até mesmo de um pulmão inteiro, resultando em dispneia, sibilo e cianose. As lesões pulmonares não infecciosas características, bem como as síndromes clínicas distintivas são produzidas por aspiração de fumaça, água fresca ou salgada, além de gorduras ou óleos (pneumonite lipoide).

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

Os pacientes com pneumonia por aspiração podem apresentar doença febril aguda. Como alternativa, a doença pode seguir um curso mais indolente, estendendo-se por muitos dias ou até semanas. Febre, tosse e produção de escarro são os sintomas dominantes. O escarro pode ser copioso, ter odor pútrido, ou ambos. O exame físico tipicamente revela estertores e sinais de consolidação pulmonar. Uma avaliação da higiene dental e do reflexo da ânsia é útil. A perturbação da sensação faríngea é considerada mais confiável como fator preditor de vulnerabilidade, do que a ausência do reflexo da ânsia.

 

Exames laboratoriais

Em termos de radiografia, os infiltrados são mais comuns em áreas dependentes do pulmão, especialmente nos segmentos apicais dos lobos inferiores e segmentos posteriores dos lobos superiores. Pode haver necrose tecidual. Sem tratamento, a pneumonia por aspiração pode produzir múltiplas cavidades pequenas, que refletem uma pneumonite necrotizante. Subsequentemente, pode haver formação de abscessos pulmonares ou empiemas.

O escarro de pacientes com pneumonia por aspiração clássica é rico em leucócitos polimorfonucleares e flora bucal mista. Se forem obtidas amostras por aspiração transtraqueal ou por meio de outros procedimentos a partir da cavidade oral, as técnicas bacteriológicas aeróbicas e anaeróbicas podem revelar a bactéria causativa específica. Como os anaeróbios constituem a flora dominante do trato respiratório superior (superam o número de bactérias aeróbicas ou facultativas em 10:1), não surpreende que os anaeróbios sejam os organismos dominantes na pneumonia por aspiração. De particular importância são Prevotella melanin­ogenica e outras espécies de Prevotella (antigas cepas orais de Bacteroi­des) (bastonetes gram-negativos finos, pleomórficos e claros), Fusobacterium nucleatum (bastonetes gram-negativos finos, com extremidades pontudas), estreptococos anaeróbios ou microaerofílicos e Peptostreptococcus (cocos gram-positivos pequenos, agrupados em cadeias ou aglomerações). Como esperado, múltiplos organismos são recuperados a partir da maioria dos pacientes.

 

Tratamento

Embora seja o fármaco de escolha tradicionalmente utilizado no tratamento da pneumonia por aspiração, a penicilina foi suplantada pela clindamicina em estudos clínicos;86,87 agora, constitui o tratamento preferido. A dosagem habitual é 600 mg a cada 8 a 12 horas, IV, até a obtenção de uma resposta clínica evidente, sendo então seguida pela administração oral de 300 mg, 4 vezes/dia, durante 10 a 14 dias. Em um amplo estudo prospectivo, a clindamicina foi o único agente que não propagou a emergência de S. aureus meticilina-resistente.88 Entre os tratamentos alternativos, estão a amoxilina-clavulanato e o uso combinado de penicilina e metronidazol [Tabela 8]. A terapia parenteral inicialmente é recomendável, porém um curso de tratamento com duração de 10 a 14 dias pode ser concluído com a administração de antibióticos VO, se o paciente responder de maneira satisfatória.

A internação ou a terapia antibiótica alteram a flora bacteriana habitual da orofaringe. Deste modo, torna-se possível identificar estafilococos, bacilos gram-negativos facultativos ou ambos nos pacientes. Como resultado, a pneumonia por aspiração em pacientes internados muitas vezes envolve patógenos incomuns em casos de pneumonia adquirida na comunidade. As colorações de Gram e culturas de escarro são especialmente importantes para a identificação de bacilos gram-negativos e estafilococos no contexto hospitalar. Uma cobertura antibiótica ampla se faz necessária, até a identificação dos patógenos específicos por cultura e testes de sensibilidade. Embora o uso de tubos de alimentação frequentemente seja recomendado para a prevenção da pneumonia por aspiração, não há evidências de que sejam efetivos.85

 

Outras infecções pulmonares

Bronquite aguda

A tosse é a principal queixa responsável pelas estimadas 30 milhões de consultas médicas relatadas anualmente nos Estados Unidos. Para cerca de 12 milhões destes pacientes, o diagnóstico clínico é a bronquite aguda.89

A bronquite aguda comumente é definida como uma infecção aguda do trato respiratório, cujo aspecto proeminente é a tosse com ou sem produção de escarro. Na maioria dos casos, o diagnóstico etiológico é presumivelmente viral, sendo impossível estabelecer um patógeno específico.

A maioria dos indivíduos que não apresentam outras condições recupera-se de uma bronquite aguda em 1 a 3 semanas, porém a tosse pode persistir por mais de 1 mês em até 20% dos pacientes.90 Embora 70 a 90% dos pacientes sejam tratados com antibióticos, estudos publicados demonstraram pouco ou nenhum benefício clínico, mesmo nos casos em que há produção de escarro purulento.90,91 As diretrizes da Infectious Disease Society of America, American College of Physicians – American Society of Internal Medicine e American Academy of Family Physicians determinam que o tratamento antibiótico de rotina da bronquite aguda sem complicação não é recomendado, independentemente da duração da tosse.92 Os casos com suspeita de coqueluche constituem uma exceção.93 Os clínicos que são confrontados pelas demandas de antibióticos devem dedicar algum tempo ao esclarecimento dos pacientes acerca dos riscos associados ao uso excessivo destes fármacos. É preciso considerar uma estratégia de prescrição tardia,94 em que o médico fornece ao paciente uma prescrição, mas sugere que esta somente seja atendida se os sintomas não forem resolvidos sem o uso de antibióticos. Os pacientes com febre alta, calafrios, angústia respiratória, distúrbios pulmonares ou imunossupressivos subjacentes, ou sinais físicos de infecção do parênquima pulmonar devem ser avaliados quanto à pneumonia e tratados de acordo com as diretrizes para pneumonia adquirida na comunidade (ver anteriormente).

 

Bronquite crônica

Os pacientes com bronquite crônica caracteristicamente produzem escarro na maioria dos dias, durante pelo menos 3 meses/ano, por um período superior a 2 anos. O escarro frequentemente é colonizado por H. influenzae (não tipável), S. pneumoniae ou M. Catarrhalis, de forma isolada ou combinada. Embora não esteja definido se as próprias bactérias produzem dano adicional às vias aéreas, sabe-se que cargas bacterianas pesadas estão correlacionadas com o aumento da inflamação.95 Pacientes que adquirem uma cepa de bactéria nova ou potencialmente patogênica apresentam risco aumentado de sofrerem exacerbações sintomáticas da bronquite crônica.96 Na bronquite crônica, o papel da terapia antibiótica profilática de longa duração é controverso. A terapia antibiótica prolongada pode proporcionar alívio sintomático a certos pacientes que apresentam múltiplas exacerbações da bronquite durante o inverno, contudo não tem utilidade para fins de promoção de melhora ou preservação da função pulmonar. A terapia antibiótica de curta duração, entretanto, é efetiva no tratamento das exacerbações agudas da bronquite crônica.97

 

Nota do editor: Ao contrario das traqueobronquites agudas em pacientes sem DPOC, traqueobronquites em pacientes com DPOC apresentam benefício clínico com tratamento antibiótico, assim na presença de dois dos seguintes 3 fatores: piora da dispnéia, aumento da expectoração e aparecimento de expectoração purulenta está indicada antibióticoterapia.

 

Bronquiectasia

A verdadeira bronquiectasia sacular, ou cística, envolve dilatação dos brônquios e destruição das paredes bronquiais. A bronquiectasia resulta mais frequentemente de uma infecção negligenciada ou recorrente, sobretudo em crianças. Por este motivo, tornou-se bem menos comum desde a introdução dos antibióticos. A terapia médica agressiva tem melhorado bastante o prognóstico.

Os sintomas incluem tosse, que pode ser seca ou produtiva (abundante em escarro com odor pútrido), infecção recorrente do trato respiratório inferior e hemoptise. Em casos raros, a bronquiectasia pode manifestar-se como dor torácica pleurítica. Em casos avançados, a fibrose pode levar ao desenvolvimento de cor pulmonale e insuficiência respiratória. A radiografia torácica pode mostrar a existência de marcas intensificadas no pulmão, formação alveolar, atelectasia ou alterações pleurais. Entretanto, é necessário realizar uma TC torácica de alta resolução para estabelecer o diagnóstico definitivo98 [ver :Doença pulmonar obstrutiva crônica].

 

Abscesso pulmonar

Epidemiologia e etiologia

Na era dos antibióticos, os abscessos pulmonares tornaram-se menos comuns e menos graves. A variedade mais frequente foi denominada abscesso primário, simples, inespecífico, ou abscesso pútrido. O abscesso pulmonar primário é responsável por cerca de 60% de todos os abcessos pulmonares e tem origem na broncopneumonia supurativa necrotizante, causada pela aspiração de bactérias orofaríngeas mistas. Assim, tanto os fatores predisponentes como os organismos causadores são similares àqueles identificados na pneumonia aspirativa. Os pacientes com abscessos pulmonares primários tipicamente apresentam alterações da consciência, que são decorrentes da existência de problemas subjacentes, como alcoolismo e distúrbios neurológicos. A doença periodontal é observada com frequência. A identificação dos organismos causadores de abscesso por aspiração broncoscópica com escova protegida é significativamente mais confiável do que por culturas. Estas são invariavelmente contaminadas com organismos anaeróbicos e outros constituintes da flora bucal. O lavado broncoalveolar, a aspiração transtraqueal e a aspiração pulmonar percutânea também podem ser úteis para fins de diagnóstico bacteriológico. Bactérias anaeróbicas mistas são encontradas na maioria dos casos; F. nucleatum, P. melaninogenica, Peptostreptococcus e estreptococos anaeróbicos ou microaerofílicos predominam. Bacteroides fragilis é recuperado com outros organismos em 15% dos casos.

Numerosas condições distintas podem levar à formação de abscessos pulmonares. As pneumonias bacterianas necrotizantes causadas por S. aureus, K. pneumoniae ou outros bacilos gram-negativos podem levar à formação de abscessos. Em outros pacientes, o desenvolvimento de abscesso resulta da obstrução bronquial causada por tumores, corpos estranhos ou estenose bronquial. A embolia pulmonar séptica, como aquela associada ao uso de cateter venoso central infectado ou à endocardite de lado direito, é causa de formação de abscesso. A tuberculose pulmonar, infecção fúngica ou actinomicose frequentemente levam à formação de cavidades. No hospedeiro imunocomprometido, Nocardia e outros organismos oportunistas também podem produzir cavitação. Os abscessos pulmonares que se formam em pacientes com SIDA são produzidos por uma ampla gama de organismos e podem ser fracamente responsivos ao tratamento.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

A apresentação clínica do paciente com abscesso pulmonar depende do tipo de abscesso. Pacientes com abscessos resultantes de pneumonias estafilocócicas necrotizantes ou de pneumonias bacilares gram-negativas geralmente apresentam doença aguda e exibem aspectos clínicos de uma pneumonia subjacente. Embora também possam apresentar manifestação aguda de pneumonia por aspiração, os pacientes com abscessos pulmonares primários mais frequentemente apresentam sintomas que progridem de maneira insidiosa, ao longo de várias semanas ou até meses, antes de o diagnóstico ser estabelecido. A tosse está presente em quase todos os pacientes. Quando o abscesso drena para dentro da árvore brônquica, caracteristicamente há uma copiosa produção de escarro com odor pútrido. A hemoptise está presente em cerca de 1/3 dos casos e ocasionalmente pode atingir proporções que ameaçam a vida. É comum haver dor torácica, que consiste em uma dor embotada ou pleurisia verdadeira. A maioria dos pacientes tem febre, porém a rigidez franca é incomum. Muitas vezes, os pacientes que apresentam um curso crônico de abscesso, com duração de várias semanas, exibem anorexia, perda de peso e debilitação.

 

Exame físico e de imagem

O exame físico de um pacientes com abscesso pulmonar pode revelar a existência de estertores pulmonares, sinais de consolidação ou, em raros casos, baqueteamento digital. Estes achados não são diagnósticos, todavia, é necessário realizar exames de radiografia ou TC do tórax para estabelecer a presença de um abscesso. Embora qualquer segmento pulmonar possa apresentar envolvimento, os abscessos são mais comuns nos segmentos posteriores dos lobos inferiores, pois estas áreas são dependentes quando o paciente está deitado. Os abscessos podem ser únicos ou, menos frequentemente, múltiplos. O achado de níveis hidro-aéreos significa que houve ruptura dentro da árvore brônquica.

 

Exames laboratoriais e procedimentos invasivos

Assim como em outras infecções pulmonares, o exame do escarro é decisivo para estabelecer o diagnóstico etiológico de abscesso pulmonar. Em pacientes com abscessos pulmonares primários, o escarro frequentemente é pútrido e rico em leucócitos polimorfonucleares, além de conter uma abundante flora microbiana mista. As culturas de escarro revelam apenas uma flora bucal normal. Uma bacteriologia anaeróbica significativa depende da obtenção, por broncoscopia ou aspiração transtraqueal, de amostras que não passaram pela orofaringe. A aspiração percutânea com agulha fina também pode ser bastante útil, tanto em termos de diagnóstico como para fins terapêuticos. Em um caso típico de abscesso pulmonar pútrido aspirativo, estes procedimentos invasivos talvez sejam desnecessários. Contudo, tornam-se importantes quando o diagnóstico é incerto. Houve um tempo em que a broncoscopia era defendida para todos os pacientes com abscesso pulmonar. No entanto, este procedimento agora é tipicamente reservado para os pacientes com suspeita de obstrução bronquial por corpo estranho ou tumor; para pacientes que falham em responder à terapia médica empírica; e para os casos em que é necessário obter amostras para exclusão da hipótese de tuberculose, infecção fúngica ou carcinoma.99 A broncoscopia pode ser terapeuticamente útil ao promover a drenagem bronquial de cavidades que apresentam comunicação incompleta com a árvore bronquial.

 

Diagnóstico diferencial

Os processos não infecciosos podem produzir lesões pulmonares cavitárias. Os tumores primários e metastáticos, bulhas, cistos, sequestros pulmonares intralobares, infartos pulmonares, vasculite (incluindo a granulomatose de Wegener) e doença pulmonar reumatoide devem ser considerados no diagnóstico diferencial do abscesso pulmonar.

 

Tratamento

Diante da presença de patógenos específicos, como S. aureus ou Klebsiella, em amostras confiáveis, deve ser instituída uma terapia direcionada para o patógeno causador. Para os abscessos pulmonares primários causados pela flora oral mista, a penicilina era tradicionalmente o fármaco de escolha. Apesar das informações limitadas sobre os regimes terapêuticos antimicrobianos ideais, um estudo envolvendo 95 pacientes mostrou que a ampicilina + sulbactam vs. a clindamicina com ou sem cefalosporina são igualmente efetivas.87 Existem relativamente poucos estudos clínicos disponíveis sobre o tratamento dos abscessos pulmonares anaeróbicos, uma vez que esta manifestação é pouco frequente e dada a dificuldade para se estabelecer um diagnóstico microbiano. Mesmo assim, outros fármacos aparentemente úteis são a amoxicilina e um inibidor de betalactamase. Apesar da excelente atividade bactericida contra bactérias anaeróbicas, o metronidazol parece ser menos efetivo no tratamento do abscesso pulmonar, provavelmente por causa da fraca atividade contra os estreptococos.100 Frequentemente, uma terapia parenteral com duração de 2 a 4 semanas é necessária para que haja defervescência, diminuição da produção de escarro e redução do tamanho da cavidade. A duração da terapia depende do curso clínico, mas geralmente há necessidade de tratamento prolongado até que ocorra resolução radiográfica (4 a 8 semanas).

Além da administração de antibióticos, é essencial realizar uma drenagem adequada, geralmente por meio de fisioterapia pulmonar intensiva e drenagem postural. A broncoscopia pode ser bastante útil para a promoção da drenagem e também para excluir o diagnóstico de câncer.99 Embora a cirurgia já tenha sido considerada a base do tratamento do abscesso pulmonar, atualmente os antibióticos quase sempre conseguem controlar a infecção. Assim, a cirurgia somente passa a ser necessária quando há complicações. A hemoptise maciça é uma indicação para ressecção do pulmão. A sepse descontrolada ocasionalmente requer lobectomia. A drenagem com tubo percutâneo guiada por TC pode ser útil em casos de pacientes adoecidos demais para tolerarem uma toracotomia, e também pode ser o tratamento de escolha para abscessos pulmonares refratários ao tratamento médico. O empiema, outra complicação do abscesso pulmonar, requer drenagem por toracocentese ou tubo torácico. A persistência de uma cavidade de paredes finas após um tratamento médico bem-sucedido, todavia, não é indicação para cirurgia. A infecção recorrente ou persistente, hemoptise recorrente ou suspeita de tumor podem exigir intervenção cirúrgica. Cavidades de paredes espessas e vilosas podem ser sugestivas de tumor. Entre as complicações do abscesso pulmonar que se tornaram incomuns graças à terapia antibiótica, estão a disseminação broncogênica da infecção para outros segmentos pulmonares, bronquiectasia e bacteremia com infecção metastática (p. ex., abscesso cerebral).

Enquanto a taxa de mortalidade é significativa entre os pacientes com pneumonias causadas por bacilos gram-negativos ou estafilocócicos, ou com doenças subjacentes graves, o prognóstico para os pacientes com abscesso pulmonar primário é em geral bastante favorável. É importante prevenir a infecção pulmonar recorrente tratando doenças dentárias e evitando fatores que predispõem à aspiração pulmonar.

 

Empiema

Etiologia

O empiema pode ser a consequência de uma efusão parapneumônica, traumatismo torácico aberto, toracotomia, toracocentese ou, em raros casos, bacteremia.101 As infecções intra-abdominais, especialmente os abscessos subfrênicos, podem penetrar o diafragma e causar empiemas, também. De modo pouco comum, a ruptura do esôfago pode causar disseminação da infecção a partir do mediastino para o espaço pleural.

S. aureus, várias espécies de Streptococcus e bacilos gram-negativos são as causas mais comuns de empiema. Dentre os bacilos gram-negativos, K. pneumoniae foi associada ao diabetes.102 Muitas infecções são mistas. Os organismos anaeróbicos foram identificados em 25 a 76% dos empiemas e podem ser encontrados em culturas puras ou combinados a organismos aeróbicos ou facultativos. Fusobacterium, Prevotella e cocos gram-positivos são os organismos anaeróbios encontrados com maior frequência. M tuberculosis tornou-se uma causa relativamente rara de infecções no espaço pleural, enquanto o envolvimento dos fungos é pouco comum. A ruptura transdiafragmática de um abscesso hepático ocasionalmente produz empiema amébico.

 

Diagnóstico

Na maioria dos pacientes, a apresentação clínica dos empiemas inclui febre, dispneia, dor torácica e tosse. A hemoptise é menos comum do que estes sintomas. Se o diagnóstico e o tratamento forem retardados, a perda de peso e a debilitação podem ser proeminentes. Os achados físicos encontrados em pacientes com empiema não diferem daqueles encontrados em pacientes com efusões pleurais. Além disso, o paciente pode apresentar sensibilidade na parede torácica, e também pode haver sinais de pneumonia subjacente ou infecção intra-abdominal. Pode haver taquipneia e insuficiência respiratória, sendo que a ocorrência de choque séptico pode agravar os casos avançados. A leucocitose polimorfonuclear é comum. Outros possíveis achados laboratoriais são a anemia e a hipóxia. As radiografias do tórax revelam a presença de efusões pleurais que fluem livremente no início da doença, mas que costumam ser loculadas nos casos avançados. Pode ser necessário obter uma ultrassonografia para distinguir entre líquido e fibrose pleural. A menos que uma cirurgia ou toracocentese sejam realizadas, os níveis de hidro-aéreos no espaço pleural sugerem uma fístula broncopleural.

 

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial do empiema, é importante considerar as numerosas causas de efusão pleural não infecciosa.103 Mais importante é a distinção entre efusões parapneumônicas estéreis e empiemas verdadeiros. A toracocentese é obrigatória para o diagnóstico de empiema [ver : Técnicas invasivas diagnósticas e terapêuticas na doença pulmonar]. Pode ser necessário realizar várias toracocenteses, se o líquido estiver loculado. O uso de TC ou ultrassom para orientação é bastante útil nestas circunstâncias. A supuração grosseira é diagnóstica de empiema, mas a ausência de pus evidente não exclui a infecção. Assim como outras efusões inflamatórias, os líquidos do empiema apresentam características de exsudato: níveis de proteína acima de 3 g/dL e valores de desidrogenase láctica superiores a 550 unidades/dl. A acidose do líquido pleural é característica dos empiemas, mas pode haver alcalose se a infecção for causada por organismos que quebram a ureia (p. ex., Proteus). Os níveis de glicose no líquido pleural estão diminuídos no empiema, e, embora sejam variáveis, as contagens de leucócitos acima de 5.000 cels/mmm3 são comuns, com predominância de leucócitos polimorfonucleares. As colorações do líquido pleural pelo método de Gram costumam revelar os organismos causadores. Colorações e culturas adicionais (p. ex., para micobactérias e fungos) devem ser realizadas com base nos riscos ambientais específicos. Tanto as culturas aeróbicas como as culturas anaeróbicas são obrigatórias. Odor pútrido sugere infecção anaeróbica.

 

Tratamento

O tratamento dos empiemas envolve o uso de antibióticos e drenagem. Os antibióticos devem ser escolhidos com base nos patógenos causais. A terapia parenteral com doses altas se faz necessária, e os cursos frequentemente devem ser prolongados, com duração mínima de 3 semanas. Uma drenagem adequada é essencial. Nos empiemas agudos, a cavidade pleural fica recoberta por uma inflamação fibrinosa aguda e o líquido que flui livremente pode ser drenado por via percutânea mediante toracocenteses repetidas ou com tubo de toracotomia. A drenagem torácica fechada com tubo é o método tradicionalmente usado para drenar empiemas, mas a drenagem com cateter guiada por imagem também é efetiva, em particular quando o líquido está loculado. A resolução da febre geralmente aponta uma drenagem satisfatória. Se não for possível realizar uma drenagem completa utilizando tubos torácicos, a cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (CAVA) muitas vezes pode romper as aderências intrapleurais e proporcionar uma excelente drenagem das efusões loculadas.104 Embora a CTVA requeira intubação endotraqueal e anestesia geral, é menos invasiva do que a alternativa – a ressecção de arco costal com toracotomia para descorticação. O desbridamento enzimático com estreptoquinase mostrou-se inefetivo.105

 

Embolia pulmonar séptica

Embora já tenha sido uma condição incomum, a embolia pulmonar séptica atualmente é encontrada em decorrência do uso abusivo de drogas IV, que representa mais de 75% dos casos, e do aumento do uso crônico de cateteres venosos internos entre pacientes com câncer e pacientes de diálise. S. aureus e bacilos gram-negativos constituem os agentes etiológicos predominantes entre os usuários de drogas IV. Além disso, o Staphylococcus coagulase-negativo tem sido cada vez mais identificado como causa de bacteremia e êmbolos sépticos em pacientes com cateteres infectados. A embolia pulmonar séptica também pode se desenvolver em pacientes com flebite séptica venosa periférica (especialmente, a flebite relacionada às linhas IV ou infecções pélvicas), abscessos ou outras infecções bacterêmicas.

Diferente dos êmbolos discretos, os êmbolos pulmonares sépticos produzem infarto na maioria dos casos. Os êmbolos pequenos produzem infiltrados com formato de chama ou irregulares, que podem se deslocar para outros locais. Estas manifestações geralmente são resolvidas com a terapia antibiótica. Os êmbolos grandes costumam cavitar e podem originar abscessos pulmonares, empiema ou fístula broncopleural. Além dos antibióticos, ocasionalmente pode ser necessário realizar drenagem cirúrgica para tratar estas complicações. A intervenção operatória também pode ser necessária para controlar a fonte de êmbolos em alguns pacientes. A heparina pode ser útil em casos de pacientes com flebite séptica.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.             Heron M. Deaths: leading causes for 2004. Natl Vital Stat Rep 2007;56:1–95.

2.             Roy CJ, Milton DK. Airborne transmission of communicabl e infection—the elusive pathway. N Engl J Med 2004;350: 1710.

3.             Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid˜– suppressive drugs. JAMA 2005;292:1955.

4.             Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Engl J Med 2003;348:1256.

5.             Niederman MS. Community-acquired pneumonia: the U.S. perspective. Semin Respir Crit Care Med 2009;30: 179–88.

6.             Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002;347:2039.

7.             Jackson MK, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;39:1642.

8.             Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998;352:1295.

9.             Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059.

10.         Seppä Y, Bloigu A, Honkanen PO, et al. Severity assess­ment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med 2001;161:2709.

11.         Leroy O, Devos P, Guery B, et al. Simplified prediction rule for prognosis of patients with severe community-acquired pneumonia in ICUs. Chest 1999;116:157.

12.         Herzog NS, Bratzler DW, Houck PM, et al. Effects of pre­vious influenza vaccination on subsequent readmission and mortality in elderly patients hospitalized with pneu­monia. Am J Med 2003;115:454.

13.         Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al. Pneumonia: still the old man’s friend? Arch Intern Med 2003;163:317.

14.         Bouchud PY, Moser F, Erard P, et al. Community-acquired pneumonia: a prospective outpatient study. Medicine (Baltimore) 2001;80:75.

15.         File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.

16.         Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, et al; EPIVAC Study Group. Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med 2009;103:309–16.

17.         Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70:899–908.

18.         Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudo­monas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002;162:1849.

19.         Leung WS, Chu CM, Tsang KY, et al. Fulminant communit y-acquired Acinetobacter baumannii pneumo­nia as a distinct clinical syndrome. Chest 2006;129:102.

20.         Hatchette TF, Gupta R, Marrie TJ. Pseudomonas aeruginos a community-acquired pneumonia in previously healthy adults: case report and review of the literature. Clin Infect Dis 2000;31:1349.

21.         Winstead JM, McKinsey DS, Tasker S, et al. Meningococcal pneumonia: characterization and review of cases seen over the past 25 years. Clin Infect Dis 2000;30:87.

22.         Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996;101: 508.

23.         Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001;344:1917.

24.         Flanders SA, Collard HR, Saint S. Nosocomial pneumonia: state of the science. Am J Infect Control 2006;34:84–93.

25.         Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med 2000;160:1927.

26.         Cunha BA. Nosocomial pneumonia: diagnostic and thera­peutic considerations. Med Clin North Am 2001;85:79.

27.         Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27–72.

28.         Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1.

29.         Cordero E, Pachón J, Rivero A, et al. Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus– infected patients: validation of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2063.

30.         Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza seasons among persons with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 2001;161:441.

31.         Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, et al. The etiology of community-acquired pneumonia at an urban public hospital: influence of human immunodeficiency virus infection and initial severity of illness. J Infect Dis 2001;184:268.

32.         Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, et al. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004;117:305.

33.         Carroll KC. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: controversy and conundrums. J Clin Microbiol 2002;40:3115.

34.         Anevlavis S, Petroglou N, Tzavaras A, et al. A prospective study of the diagnostic utility of sputum Gram stain in pneumonia. J Infect 2009;59(2):83–9 [E pub 2009 June 6].

35.         Reimer LG, Carroll KC. Role of the microbiology labora­tory in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 1998;26:742.

36.         Veber B, Souweine B, Gachot B, et al. Comparison of direct examination of three types of bronchoscopy specimens used to diagnose nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000;28:962.

37.         Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WC, et al. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 2005;41:345.

38.         Fernandez-Sabe N, Roson B, Carratala J, et al. Clinical diagnosis of Legionella pneumonia revisited: evaluation of the community-based pneumonia incidence study group scoring system. Clin Infect Dis 2003;37:483.

39.         Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2004;38:222.

40.         Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123:1142.

41.         Peikert T, Rana S, Edel ES. Safety, diagnostic yield, and therapeutic implications of flexible bronchoscopy in patients with febrile neutropenia and pulmonary infiltrate s. Mayo Clin Proc 2005;80:1414.

42.         Fagon JY, Chastre J, Wolff M, et al. Invasive and noninva­sive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial. Ann Intern Med 2000;132:621.

43.         Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneu­monia. N Engl J Med 2004;350:433.

44.         Gibot S, Cravoisy A, Levy B, et al. Soluble-triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia. N Engl J Med 2004;350:451.

45.         Oudhuis GJ, Beuving J, Bergmans D, et al. Soluble trigger­ing receptor expressed on myeloid cells-1 in bronchoalveo­lar lavage fluid is not predictive for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2009;35:1265–70.

46.         Prince AS. Biofilms, antimicrobial resistance, and airway infection. N Engl J Med 2002;347:1110.

47.         Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of prac­tice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405.

48.         Feldman RB, Rhew DC, Wong JY, et al. Azithromycin mono therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a 31/2-year experience from a Veter­ans Affairs hospital. Arch Intern Med 2003;163:1718.

49.         Sanchez F, Mensa J, Martinez JA, et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis 2003;36:1239.

50.         Flanders SA, Dudas V, Kerr K, et al. Effectiveness of ceftriaxone plus doxycycline in the treatment of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. J Hosp Med 2006;1:7–12.

51.         Cunha BA. Empiric therapy of community-acquired pneumonia: guidelines for the perplexed? Chest 2004;125: 1912.

52.         Carratala J, Fernandez-Sabe N, Ortega L, et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005;142:165.

53.         Ruhe JJ, Hasbun R. Streptococcus pneumoniae bacteremia: duration of previous antibiotic use and association with penicillin resistance. Clin Infect Dis 2003;36:1132.

54.         Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm. Clin Infect Dis 2003;37:752.

55.         Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002;346:747.

56.         Fuller JD, Low DE. A review of Streptococcus pneumoniae infection treatment failures associated with fluoroquino­lone resistance. Clin Infect Dis 2005;41:118.

57.         Waterer GW, Somes GW, Wunderink RG. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1837.

58.         Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a f3-lactam–based empirical antibiotic regime n is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003;36:389.

59.         Chenoweth CE, Saint S, Martinez F, et al. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: implications for patients with community-acquired pneumonia. Mayo Clin Proc 2000;75:1161.

60.         Murcia JM, González-Comeche J, Marín A, et al; on behalf the SCAPE Study Group. Clinical response to ertapenem in severe community-acquired pneumonia: a retrospective series in an elderly population. Clin Microbiol Infect 2009 DOI: 1111/j.1469-0691.2009.02843.X.

61.         Castro-Guardiola A, Viejo-Rodríguez AL, Soler-Simon S, et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia: a randomized con­trolled trial. Am J Med 2001;111:367.

62.         Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia: link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med 2002;162:682.

63.         Carbonara S, Monno L, Longo B, Angarano G. Commu­nity-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2009;15: 261–73.

64.         Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al. Effectiveness of pneu­mococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003;348:1747.

65.         Chidiac C, Ader F. Pneumococcal vaccine in the elderly: a useful but forgotten vaccine. Aging Clin Exp Res 2009;21: 222–8.

66.         Fisman DN, Abrutyn E, Spaude KA, et al. Prior pneu­moccoccal vaccination is associated with reduced death, complications, and length of stay among hospitalized adults with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2006;42:1093–101

67.         Brito V, Niederman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009;22: 316–25.

68.         Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;124:1789.

69.         Chastre J, Wolff M, Fagon J-Y, et al. Comparison of 8 versus 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290:2588.

70.         Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141:305.

71.         Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care˜–associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1. Available at: www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=4872& nbr=3506.

72.         Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sur­veillance for travel-associated legionnaires disease — United States, 2005-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1261–3.

73.         Sopena N, Sabria-Leal M, Pedro-Botet ML, et al. Com­parative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias. Chest 1998;113:1195.

74.         Waterer GW, Baselski VS, Wunderink RG. Legionella and community-acquired pneumonia: a review of current diagnostic tests from a clinician’s viewpoint. Am J Med 2001;110:41.

75.         Garrida RM, Parra FJ, Frances LA, et al. Antimicrobal chemotherapy for Legionnaires disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis 2005;40:800.

76.         Garcia-Vidal C, Carratalà J. Current clinical management of Legionnaires’ disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4:995–1004.

77.         Plouffe JF, Breiman RF, Fields BS, et al. Azithromycin in the treatment of Legionella pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2003;37:1475.

78.         Myerowitz RL, Pasculle AW, Dowling JN, et al. Opportu­nistic lung infection due to “Pittsburgh Pneumonia Agent.” N Engl J Med 1979;301:953.

79.         Knirsch CA, Jakob K, Schoonmaker D, et al. An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation, molecular epidemiology, and control. Am J Med 2000;108:290.

80.         Harris A, Lally M, Albrecht M. Legionella bozemanii pneumonia in three patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:97.

81.         Blasi F, Tarsia P, Aliberti S. Chlamydophila pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2009;15:29–35.

82.         Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis) and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep 2000;49(RR-8): 3.

83.         Principi N, Esposito S, Blasi F, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001;32:1281.

84.         Miyashita N, Kubota Y, Nakajima M, et al. Chlamydia pneumoniae and exacerbations of asthma in adults. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:405.

85.         Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneu­monia. N Engl J Med 2001;344:665.

86.         Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to­moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;127:1276.

87.         Allewelt M, Schuler P, Bolcskei PL, et al. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/- cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect 2004;10:163.

88.         Shigemitsu H, Afshar K. Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treated. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:192–8.

89.         Gonzalez R, Sande ME. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000;133:981.

90.         Hirshmann JV. Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002;162:256.

91.         Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzalez R, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:518.

92.         Gonzalez R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001;134: 521.

93.         Senzilet LD, Halperin SA, Spika JS, et al. Pertussis is a frequent cause of prolonged cough illness in adults and adolescents. Clin Infect Dis 2001;32:1691.

94.         Arroll B, Kenealy T, Goodyear-Smith F, et al. Delayed prescriptions. BMJ 2003;327:1361.

95.         Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, et al. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis. Am J Med 2000; 109:288.

96.         Sethi S, Evans N, Grant BB, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002;34:465.

97.         Martinez FJ, Anzueto A. Appropriate outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Am J Med 2005;118:395.

98.         Rosell A, Monsó E, Soler N, et al. Microbiologic deter­minants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165:891.

99.         Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. Chest 2005;127:1378.

100.     Perlino CA. Metronidazole vs clindamycin treatment of anerobic pulmonary infection: failure of metronidazole therapy. Arch Intern Med 1981;141:1424.

101.     Burton PR, Lee M, Bailey M, Pick AW. What causes post-traumatic empyema? Emerg Med Australas 2009;21: 153–9.

102.     Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS, et al. A 10-year experience with bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest 2000;117:1685.

103.     Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346:1971.

104.     Suzuki T, Kitami A, Suzuki S, et al. Video-assisted thora­coscopic sterilization for exacerbation of chronic empyema thoracis. Chest 2001;119:277.

105.     Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352:865

 

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