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Gestação ectópica e aborto espontâneo – Eric D Levens Michael D Wittenberger Alan H Decherney

Última revisão: 23/01/2014

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Eric D. Levens, MD

               Associate, Shady Grove Fertility Reproductive Science Center, Rockville, MD, Staff Clinician, Program in Reproductive and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, MD

  

Michael D. Wittenberger, MD

               Staff Clinician, Program in Reproductive and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, MD

  

Alan H. Decherney, MD

               Program Chief, Program in Reproductive and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, MD

 

Artigo original: Levens ED, Wittenberger MD, Decherney AH. Ectopic pregnancy and spontaneous abortion. ACP Medicine. 2010;1-9.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Gestação ectópica

A gestação ectópica consiste no implante de um embrião fora da cavidade endometrial (isto é, o revestimento do útero). O implante do embrião pode ocorrer nas trompas de Falópio, nos ovários, no abdome ou na cérvice. Mais de 95% das gestações ectópicas ocorrem nas trompas de Falópio (mais especificamente, na porção da ampola, em quase 70% dos casos).1 Cerca de 3% de todas as gestações ectópicas ocorrem nos ovários.2

As gestações ectópicas representam cerca de 1,3% de todas as gestações relatadas nos Estados Unidos.3 Sem tratamento, uma gestação ectópica pode resultar em ruptura de trompa de Falópio, com consequente choque hemorrágico e morte. Por este motivo, esta condição continua sendo uma das principais causas de morbidade e está em 3º lugar entre as principais causas de mortalidade materna. As mortes relacionadas à gestação ocorrem a uma taxa de 32 mortes maternas a cada 100.000 gestações. Dentre estes casos de morte, quase 7% resultam de gestação ectópica.4 A gestação ectópica é a principal causa das mortes associadas à gestação que ocorrem no 1º trimestre.5,6

Entre 1970 e 1992, a incidência de gestação ectópica sofreu um aumento de 6 vezes. Este aumento é consistente com a prevalência aumentada dos importantes fatores de risco de gestação ectópica (ver adiante).7 No entanto, em uma análise recente do California Hospital Discharge Database, do período de 1991 a 2000, constatou-se um declínio notável do número de casos de gestação ectópica, com uma pequena queda na proporção de casos de 11:1.000 para 9:1.000.8 A incidência reduzida frequentemente é associada ao aprimoramento dos métodos de detecção de doenças sexualmente transmissíveis e à ampliação do acesso ao tratamento. Além da menor incidência, a morbidade e mortalidade associadas à gestação ectópica também declinaram. Contudo, o mesmo estudo constatou que as disparidades raciais persistem. As mulheres afrodescendentes apresentam um risco particularmente maior de morrerem durante o 1º trimestre em decorrência de uma gestação ectópica.8 Um estudo recente, que comparou os fatores de risco entre adolescentes e adultos, sugeriu que os fatores de risco associados a uma gestação ectópica prévia e uma cirurgia pélvica anterior eram maiores no grupo de mulheres adultas, ao passo que as adolescentes foram mais propensas a ter gonorreia concomitante ou infecção por Chlamydia.9 Os aprimoramentos introduzidos nos exames de radiografia e sorologia possibilitaram a detecção precoce da condição, enquanto a detecção precoce permitiu o uso de abordagens terapêuticas mais conservativas, como a administração intramuscular (IM) de metotrexato e a cirurgia laparoscópica minimamente invasiva. O atraso em estabelecer o diagnóstico e a investigação inadequada contribuem para a maioria dos casos fatais.10 Desta forma, é imperativo que o médico da assistência primária seja capaz de diagnosticar e intervir o quanto antes, no sentido de diminuir a incidência de danos tubários irreversíveis e do risco de infertilidade futura [Figura 1].11

 

 

Figura 1. Tratamento da gestação ectópica.

D&C = dilatação e curetagem; GEU = gestação extrauterina; GIU = gestação intrauterina; HMG = hemograma completo; hCG = gonadotrofina coriônica humana; Hct = hematócrito; LLFS = líquido livre no fundo de saco; TP = tempo de protrombina; TTPa = tempo parcial de tromboplastina ativada.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A principal tarefa diagnóstica consiste em distinguir entre gestação ectópica e gestação intrauterina (GIU) ou ameaça de aborto. Os sintomas de uma gestação ectópica [Tabela 1] variam em termos de localização e taxa de crescimento do embrião. Quase todas as mulheres com gestação ectópica se queixam de uma cólica abdominal de localização vaga. Conforme o embrião cresce, os capilares vão sendo rompidos e há vazamento de sangue no interior da cavidade abdominal. O sangue que enche a cavidade intraperitoneal provoca irritação do hemidiafragma esquerdo, resultando no aparecimento de dor no ombro esquerdo. O fígado ocupa o espaço diretamente abaixo do hemidiafragma direito e impede o sangue de atingir o hemidiafragma direito. Quase 1/4 das pacientes com gestação ectópica interrompida apresentam dor no ombro esquerdo.

 

Tabela 1. Sinais e sintomas de gestação ectópica

Dor abdominal

Amenorreia

Sangramento vaginal

Tonturas e desmaios

Outros sintomas de gestação

 

A amenorreia, que está em 2º lugar entre os sintomas mais frequentes, ocorre em mais de 75% das pacientes. A duração da amenorreia depende do sítio de implante e em geral dura 6 a 8 semanas, antes do aparecimento de outros sintomas.

O sangramento vaginal também é comum e pode ocorrer com uma antecedência de alguns dias ou semanas em relação à visita da paciente ao consultório médico, queixando-se dos sintomas. O padrão de sangramento com frequência é descrito como sendo de pequenos volumes e geralmente precedido do aparecimento e piora da dor abdominal.

Outros sintomas, que são menos frequentes, são: tontura, desmaios, náusea, vômitos, outros sinais de gestação, urgência para defecar e eliminação de tecidos através da vagina.

 

História e exame físico

Na consulta inicial, é preciso obter a história médica da paciente. As pacientes com suspeita de gestação ectópica muitas vezes têm história de infertilidade, doença inflamatória pélvica, endometriose ou dano tubário [Tabela 2]. Em casos raros, a gestação ectópica pode ocorrer em pacientes submetidas à esterilização tubária, mesmo após vários anos da realização do procedimento.12 Diante da suspeita do diagnóstico de gestação ectópica, deve ser realizado um teste de gestação (p. ex., quantificação dos níveis urinários de gonadotrofina coriônica humana [hCG]). O teste de hCG na urina é extremamente sensível, e os resultados falso-negativos são bastante raros.

 

Tabela 2. História de paciente consistente com suspeita de gestação ectópica

Gestação ectópica prévia

História de infertilidade

Infecção anterior por Chlamydia ou Neisseria gonorrhoeae ou história de doença inflamatória pélvica

Uso prévio ou atual de DIU

Gestação atual concebida por FIV

História de endometriose

Gestação atual concebida durante o uso de anticoncepcionais orais

DIU = dispositivo intrauterino; FIV = fertilização in vitro.

 

As pacientes com resultado negativo no teste de hCG na urina devem ser avaliadas quanto à existência de outros problemas ginecológicos, incluindo torsão ovariana, ruptura de cisto ovariano e doença inflamatória pélvica. Os distúrbios gastrintestinais (GI) e possíveis condições cirúrgicas (p. ex., apendicite) também devem ser investigados.

Quando o teste de hCG de urina resulta positivo, um exame físico deve ser realizado e obtido uma ultrassonografia pélvica.13 O médico deve avaliar o grau de dor abdominal e pélvica que a paciente está sentindo e tentar detectar sinais de peritonite, que poderiam ser indicativos de ruptura de uma gestação ectópica.

A inspeção da cérvice da paciente com auxílio de um espéculo pode ajudar a distinguir entre gestação ectópica e ameaça de aborto ou aborto espontâneo. Se o orifício cervical estiver aberto, então o feto deve ser observado no orifício cervical interno. O diagnóstico de um aborto inevitável ou aborto incompleto deve ser estabelecido, e os procedimentos de dilatação e curetagem (D&C) devem ser realizados. Se o orifício cervical estiver fechado, o examinador deve determinar a quantidade de sangue presente na vagina e a quantidade de sangue que emana a partir do orifício cervical externo. A maioria das mulheres com gestação ectópica não apresenta sangramento vaginal intenso, mas apenas uma leve secreção vaginal sanguinolenta. Em casos de ameaça de aborto ou aborto completo, a paciente deve ser orientada a permanecer em repouso pélvico e em repouso no leito, até a resolução dos sintomas.

 

Exames laboratoriais

Uma ultrassonografia pélvica deve ser obtido para comprovar a ocorrência de GIU ou de gestação extrauterina (GEU). Cerca de 75% das gestações ectópicas foram diagnosticadas corretamente por varredura transvaginal única (VTU) em uma unidade de gestação precoce, no Reino Unido.14 A efetividade da ultrassonografia transvaginal no diagnóstico da gestação ectópica está relacionada à idade gestacional. E o momento ideal para confirmação por VTU da viabilidade de uma gestação em fase inicial é o 49º dia, desde que a paciente seja assintomática e não tenha história de gestação ectópica.15

O operador de ultrassonografia deve concentrar-se no útero, acessórios e fundo de saco. O endométrio deve ser inspecionado. A existência de um saco gestacional e o polo fetal devem ser checados. É preciso tentar observar os batimentos cardíacos fetais, que são úteis para diferenciar uma gestação normal de uma gestação anormal. Se não houver nada no útero, os acessórios devem ser inspecionados. Diante da identificação do saco gestacional e do polo fetal em uma localização externa ao útero, deve ser estabelecido o diagnóstico de GEU e a paciente poderá, então, receber tratamento médico ou cirúrgico [ver Tratamento, adiante]. Caso seja impossível comprovar uma GIU ou GEU por sonografia, torna-se necessário realizar avaliações laboratoriais adicionais. Estas avaliações devem incluir a quantificação dos níveis séricos de beta-hCG, um hemograma completo e a determinação do tempo de protrombina (TP) ou do tempo de tromboplastina parcial (TTPa). A realização de um exame de progesterona é opcional (ver adiante). Valores de beta-hCG da ordem de 1.500 mUI/mL são detectados no momento em que uma GIU normal se torna visível pela 1ª vez à ultrassonografia pélvica. Se nenhuma GIU for observada e os valores de beta-hCG forem da ordem de 2.500 mUI/mL ou mais, deve ser considerada a suspeita de gestação ectópica. É importante lembrar que, embora os níveis séricos de beta-hCG estejam correlacionados com o tamanho da gestação ectópica, os marcadores séricos não predizem com segurança a estabilidade hemodinâmica das pacientes. Desta forma, os marcadores séricos não devem ser os únicos testes empregados na avaliação de uma suspeita de gestação ectópica.16

Um hematócrito basal, aliado à avaliação ultrassonográfica do fundo de saco da paciente, fornecerão pistas acerca do prognóstico e possíveis opções de tratamento. Um líquido livre detectado junto ao fundo de saco pode ser sangue, e este achado aumenta a probabilidade de gestação ectópica.17 Uma paciente com gestação ectópica abortiva ou gestação ectópica não interrompida em fase inicial pode apresentar sangue no fundo de saco. Se o hematócrito da paciente estiver normal e houver uma quantidade mínima ou nula de líquido livre no fundo de saco, é recomendável que a sonografia pélvica seja repetida e a quantificação dos níveis de beta-hCG e hemograma completo sejam obtidos em 48 horas. As pacientes com hematócrito baixo ou normal-baixo e que apresentam quantidades discretas a moderadas de líquido livre no fundo de saco devem passar por avaliações adicionais, inclusive com repetição do hemograma completo. A segurança do tratamento ambulatorial destas pacientes foi demonstrada em um estudo sobre mulheres indigentes atendidas em clínicas públicas. Este estudo constatou que apenas 4 das 243 mulheres acompanhadas com suspeita de gestação ectópica necessitaram de tratamento cirúrgico imediato.18

O tratamento ambulatorial é adequado para a maioria das pacientes. Entretanto, quando uma quantidade moderada a grande de líquido livre é encontrada no fundo de saco, a pressão arterial deve ser checada imediatamente. Se a pressão arterial estiver instável, a paciente deve ser levada para a sala cirúrgica para ser submetida a uma laparotomia exploratória e receber transfusão de concentrado de hemácias e cristalóides para repor as perdas intravasculares.

Algumas pacientes requerem internação para confirmação da estabilidade hemodinâmica. O hemograma completo deve ser repetido em 4 a 6 horas quando a paciente estiver hemodinamicamente estável. Se o hematócrito permanecer estável, os exames laboratoriais e a avaliação ultrassonográfica deverão ser repetidos dentro de 48 horas (ver adiante).

Uma paciente com hematócrito em queda deve ser avaliada por D&C ou laparoscopia diagnóstica, dependendo da vontade da paciente de manter a gestação. Quando uma D&C é realizada para remoção de tecido fetal, a histologia do tecido removido deve mostrar as vilosidades coriônicas. Caso nenhuma vilosidade seja obtida, então a suspeita de gestação ectópica deve ser considerada.

Beta-hCG seriado. Tradicionalmente, o tempo de duplicação normal dos níveis de beta-hCG no início das gestações espontaneamente concebidas era considerado como sendo de 48 a 72 horas. Entretanto, dados recentes sugerem que uma elevação mínima dos níveis de beta-hCG de pelo menos 35% em 2 dias de gestação é observada em 99% das pacientes com GIU viáveis.10 As pacientes cujos níveis de beta-hCG apresentam um aumento normal equivalente a 2 vezes na repetição da avaliação e que estejam clinicamente estáveis devem ser reexaminadas em 1 semana, com repetição do ultrassonografia para confirmação da gestação in utero.20

As pacientes cujos níveis de beta-hCG estão anormalmente elevados devem passar por avaliações adicionais. Vários achados de exames de sangue podem sugerir uma GEU [Tabela 3].21,22 A correlação dos achados de exames de sangue com a repetição de um ultrassonografia e com o hematócrito são úteis para guiar o clínico no sentido de estabelecer um diagnóstico correto e instituir o tratamento apropriado. Embora a suspeita de gestação ectópica possa ser levantada com base na elevação anormal dos níveis de beta-hCG, a hipótese de desenvolvimento anormal de GIU não pode ser excluída. As decisões referentes ao tratamento não devem ser baseadas em 2 valores de beta-hCG, mas devem considerar o quadro clínico como um todo. Níveis de beta-hCG anormalmente elevados e não substanciados por outras evidências radiográficas ou laboratoriais não devem ser tratados como gestação ectópica. Ao contrário, uma elevação normal dos níveis de beta-hCG não necessariamente implica no desenvolvimento de uma gestação em localização intrauterina. Devido à variabilidade inerente dos marcadores sorológicos da gestação, o tratamento cirúrgico ou médico das pacientes deve ser instituído com cautela. O tratamento deve ser reservado para as pacientes que apresentam forte suspeita de GEU. Os sintomas que justificam a instituição de um tratamento agressivo – independentemente da taxa de elevação de beta-hCG – incluem o hematoperitônio e uma dor refratária extrema.

 

Tabela 3. Medidas em exames de sangue para diferenciação entre GEU ou gestação anormal e GIU21,22

Em pelo menos 2 dias, aumento de 35% nos níveis de beta-hCG

Níveis de beta-hCG > 1.500 a 2.500 mUI/mL, sem evidência de GIU no ultrassonografia pélvico

Níveis de progesterona < 5 ng/mL ou > 25 ng/mL (5 a 25 ng/mL é considerado um achado indeterminado)

Declínio < 21% nos níveis de beta-hCG após 2 dias; ou declínio < 60% após 7 dias de suspeita de aborto espontâneo

GEU = gestação extrauterina; GIU = gestação intrauterina.

 

Progesterona sérica. Embora os valores de progesterona possam ajudar o clínico a determinar a viabilidade de uma gestação, somente em casos raros podem revelar uma gestação ectópica.23 Níveis de progesterona acima de 25 ng/mL estão associados a uma GIU normal em quase 97% dos casos. Valores inferiores a 5 ng/mL estão associados a gestações anormais, enquanto valores entre 5 e 25 ng/mL são indeterminados. A utilidade do ensaio de progesterona é limitada, pois mais de 85% dos valores obtidos caem na faixa de 5 a 25 ng/mL. Além disso, a maioria dos centros não tem condições de processar este ensaio em tempo hábil, e os resultados do teste não são disponibilizados para revisão e interpretação no mesmo dia em que a amostra é coletada.

 

Tratamento

A gestação ectópica pode ser tratada com uma abordagem médica ou cirúrgica. A escolha do tratamento deve ser ajustada conforme as circunstâncias clínicas da paciente.24,25

 

Terapia médica

O metotrexato é um antimetabólito que interfere na conversão do ácido di-hidrofólico em ácido tetra-hidrofólico, inibindo a síntese de DNA e a divisão celular e, desta forma, terminando a gestação. Em raros casos, o metotrexato pode produzir hepatotoxicidade ou supressão da medula óssea. Por este motivo, é necessário realizar testes de função hepática basal e obter um hemograma completo, além de determinar os níveis de beta-hCG de todas as pacientes consideradas para terapia com este fármaco. O teste de função hepática deve ser repetido e o hemograma completo deve ser monitorado ao longo do tratamento com doses repetidas de metotrexato. O curso deste fármaco deve ser descontinuado caso os resultados do teste se tornem anormais. A Tabela 4 lista os critérios e as contraindicações ao uso do metotrexato para tratamento da gestação ectópica.

 

Tabela 4. Critérios e contraindicações para o tratamento com metotrexato

Critérios

Paciente diagnosticada com gestação ectópica

Paciente confiável, que se espera ser complacente com o regime

Paciente hemodinamicamente estável

A gestação ectópica não passa de 3,5 a 4 cm de diâmetro

Contraindicações

Absolutas

Disfunção hepática

Anemia moderada a severa

Relativas

Concentração de gonadotrofina coriônica humana > 10.000 mUI/mL

Atividade cardíaca fetal detectada por sonografia

 

A terapia com metotrexato pode ser instituída via injeção local na área de gestação ectópica (que requer orientação por ultrassonografia ou laparoscopia) ou por injeção IM em regime de dose única ou de múltiplas doses. Uma metanálise conduzida em 2003 demonstrou a ocorrência de discreta melhora do resultado final associada à terapia com doses múltiplas, em comparação ao observado com a terapia de dose única (terapia com múltiplas doses: 93%; terapia com dose única: 88% [p = 0,035]).26 Entretanto, outros estudos falharam em encontrar diferenças significativas entre os regimes, sendo que cada regime resultou em uma resposta terapêutica excepcionalmente alta (91%).27 Devido ao excelente índice de sucesso e às complicações mínimas associadas à terapia com dose única, o regime com múltiplas doses raramente é usado, exceto quando a paciente falha em responder ao regime de dose única. O regime de múltiplas doses inclui salvamento com citrovorum para proteção das células maternas. No regime de dose única, o metotrexato é administrado a uma dosagem de 50 mg/m2 e os exames basais são repetidos no dia 3 ou 4. Se os níveis de beta-hCG apresentarem uma queda de menos de 15% ao redor do dia 7, o tratamento pode ser repetido. Dentre as pacientes tratadas com metotrexato, a cura é alcançada com uma única dose em 68% dos casos.28 A observação de um saco vitelínico por VTU constitui um fator de risco de falha do tratamento com dose única de metotrexato.29 As pacientes curadas com metotrexato apresentam taxas de fertilidade equivalentes àquelas apresentadas pelas pacientes tratadas com cirurgia. Contudo, 10% das pacientes cuja gestação ectópica é tratada farmacologicamente acabam necessitando de intervenção cirúrgica.

 

Terapia cirúrgica

As modalidades cirúrgicas para gestação ectópica incluem a laparoscopia e a laparotomia [Figura 1]. A laparoscopia com terapia tubária conservativa (salpingostomia ou salpingotomia) é o método cirúrgico preferido para a abordagem de pacientes hemodinamicamente estáveis. Esta preferência é devida aos seguintes fatores: (1) menor perda de sangue no intraoperatório; (2) menor necessidade de analgesia no pós-operatório; (3) menor tempo de internação; e (4) menos despesas por paciente. Após a laparoscopia, os níveis de beta-hCG devem ser determinados em quantificações seriadas, até que atinjam os níveis não gestacionais. Se os níveis de beta-hCG permanecerem em um platô, aumentarem ou não apresentarem uma diminuição de mais de 15% em 48 horas, o tratamento com metotrexato ou uma salpingectomia serão necessários.

No passado, a laparotomia e a cirurgia tubária radical (salpingectomia) eram recomendadas para pacientes com instabilidade hemodinâmica. Graças ao aprimoramento da analgesia e ao monitoramento cardiovascular, aliados aos avanços alcançados em termos de experiência e habilidade na área de cirurgia laparoscópica, o uso da laparoscopia operatória hoje em dia é justificado no tratamento cirúrgico da gestação ectópica, até mesmo para mulheres com instabilidade hemodinâmica.30 A quantificação seriada dos níveis de beta-hCG é desnecessária após a realização de uma salpingectomia.

Após a cirurgia, a fertilidade não é uma função do método cirúrgico empregado, mas depende de 3 fatores relacionados à paciente. O 1º fator é uma história de infertilidade – pacientes com história prévia de infertilidade apresentam um índice de gestação 4 vezes menor do que o índice de mulheres sem história de infertilidade. O 2º fator é a condição da trompa de Falópio contralateral. O 3º fator é a extensão das aderências que envolvem a trompa ipsilateral.

 

Abortos espontâneos

Um aborto espontâneo é definido como sendo o término espontâneo de uma gestação ocorrido antes da 20ª semana (a contar do início do último período menstrual) ou a perda de uma gestação com peso fetal inferior a 500 g. Todas as perdas que ocorrem após a 20ª semana gestacional são denominadas abortos.

Os abortos espontâneos ocorrem em quase 30% de todas as gestações comprovadas.31 Em 25% de todas as gestações, há sangramento vaginal no 1º trimestre e, dentre estas gestações, 50% resultam em aborto.13 Segundo as estimativas atuais, mais de 50% de todas as concepções terminam em aborto espontâneo. Este índice é mais alto do que aquele apontado por estimativas anteriores, pois os abortos espontâneos costumam ocorrer mais ou menos na época prevista para a ocorrência das menstruações e não são reconhecidos como abortos. Tradicionalmente, as mulheres que sofriam 3 ou mais perdas consecutivas de gestação eram denominadas abortadoras habituais e se admitia que elas provavelmente continuariam a sofrer abortos espontâneos frequentes. Apesar da dificuldade para determinar corretamente a incidência da perda recorrente de gestações, algumas estimativas indicaram que esta condição afeta 5% das mulheres.32 Hoje, porém, sabe-se que as mulheres que sofrem 2 ou mais perdas consecutivas e não possuem história de parto de bebê vivo apresentam uma probabilidade máxima de apenas 45% de desenvolverem uma gestação subsequente que resulte em aborto espontâneo.

Os fatores responsáveis pela perda da gestação variam de um trimestre para outro. Existe uma forte correlação entre idade gestacional em que a perda ocorre e sua causa. Desta forma, é importante reconhecer estes potenciais riscos e iniciar o tratamento, quando necessário [Figura 2].

 

 

Figura 2. Tratamento do aborto espontâneo e perda gestacional recorrente.

 

Causas

Diante da ocorrência de um aborto espontâneo, o médico deve investigar as possíveis causas implicadas. Uma história médica deve ser obtida, os possíveis fatores de risco ambientais devem ser avaliados, e podem ser realizados exames laboratoriais para infecções comuns. A probabilidade de causas específicas de aborto espontâneo é variável, dependendo do número de abortos espontâneos prévios e do momento em que aborto atual ocorreu (1º, 2º ou 3º trimestres). Muitos fatores etiológicos foram associados à perda recorrente de gestações, e é provável que esta recorrência resulte de um processo multifatorial. Os fatores causais associados à perda recorrente de gestações podem ser identificados em cerca de 50% dos casos e incluem anormalidades genéticas, anormalidades uterinas e trombofilias (adquiridas e hereditárias).33 Com relação à etiologia da perda recorrente de gestações, há muita controvérsia em torno do papel das infecções, endocrinopatias não controladas, síndrome dos ovários policísticos e fatores imunológicos [Tabela 5].34

 

Tabela 5. Fatores associados à perda recorrente de gestações34

Fatores reconhecidos

Genética parental

Anormalidades uterinas

Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Mutação envolvendo o fator V de Leiden

Possíveis fatores

Infecções (p. ex., Ureaplasma, Chlamydia, Listeria, micoplasmas e os organismos TORCH [toxoplasmose, outros, rubéola, citomegalovírus, herpes])

Fatores ambientais (p. ex., tabagismo, consumo de álcool, exposição a solventes)

Anormalidades endócrinas (p. ex., diabetes melito, tireoidopatia, defeito de fase lútea)

Síndrome dos ovários policísticos

Fatores imunológicos

 

Fatores genéticos

As anormalidades cromossômicas são responsáveis por 50 a 70% de todos os abortos que ocorrem no 1º trimestre.35 Os problemas aneuploides predominam, com as trissomias como um todo constituindo o maior grupo (quase 50%). A monossomia do X (síndrome de Turner) é a anormalidade cromossômica isolada mais comum, responsável por quase 25% dos abortos espontâneos. A não disjunção materna durante a metáfase I é a causa mais comum das trissomias. Estima-se que apenas 30% das perdas que ocorrem no 2º trimestre e 3% das perdas ocorridas no 3º trimestre resultem de defeitos cromossômicos.

Entre os casos de perda recorrente de gestações, 5% dos casais apresentam uma anormalidade citogenética.36 As translocações recíprocas equilibradas e as translocações robertsonianas são as anormalidades cromossômicas parentais mais comumente transmitidas responsáveis pelas perdas recorrentes. A existência de cariótipos anormais é indicativa de aborto inevitável.36 Um estudo recente indicou que as mulheres portadoras do polimorfismo C11992A em TP53 são 2 vezes mais propensas a sofrerem abortos recorrentes do que as mulheres com genótipo C11992C.37 A alteração de parâmetros funcionais dos espermatozoides podem causar aborto espontâneo em embriões não sustentáveis.38 Menos frequentemente, distúrbios envolvendo um único gene podem resultar em perdas recorrentes, em particular durante o 2º e 3º trimestres.39 A realização de testes genéticos é indicada para casais que passaram por abortos espontâneos recorrentes, com o objetivo de determinar se um dos parceiros é portador. Além disso, os fetos abortados podem ser submetidos a testes genéticos.

 

Anormalidades anatômicas

As deformações da cavidade uterina são responsáveis por quase 15% das perdas gestacionais recorrentes. A maioria destas perdas ocorre no 2º e 3º trimestres. Os septos uterinos constituem a anormalidade mais comum e estão associados ao resultado final mais desfavorável.40 Entre as pacientes com septos uterinos, a incidência de aborto prematuro varia de 25 a 38%,41 embora alguns estudos relatem incidência de até 60%.40 O potencial reprodutivo é variável entre as pacientes com deformação uterina, dependendo do tipo de anormalidade envolvida. Além disso, a sobrevida do embrião provavelmente está associada à vascularidade do sítio de implante. Uma revisão da literatura demonstrou que, entre as mulheres com útero unicorne, observa-se uma taxa de aborto de 24,5% no 1º trimestre e de 9,7% no 2º trimestre; uma taxa de parto prematuro igual a 20,1%; e uma taxa de morte fetal intrauterina de 10,5%.42

Os miomas submucosos, que são outra causa em potencial de aborto espontâneo, estão associados a uma taxa de aborto espontâneo de 40% no 1º trimestre.43 Outras complicações incluem as aderências intrauterinas, anormalidades congênitas e incompetência cervical.

Um ultrassonografia pélvico e um histerossalpingograma são úteis para estabelecer um diagnóstico inicial. O exame de imagem de ressonância magnética da pelve ou uma combinação de laparoscopia e histeroscopia podem ser necessários para avaliação adicional do útero. Do ponto de vista diagnóstico, a histerossonografia é mais acurada do que a histeroscopia ou a histerossalpingografia para detecção de anormalidades na cavidade uterina.44 O tratamento envolve a correção cirúrgica do defeito anatômico.

 

Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Os distúrbios autoimunes foram associados a perdas gestacionais,45 mais comumente no 2º e 3º trimestres. Cerca e 30% das pacientes que sofrem perdas recorrentes de gestações apresentam resultado positivo nos ensaios de detecção de anticorpos antinúcleo (FAN). Os anticorpos antifosfolípide, anticoagulantes lúpicos, anticorpos anticardiolipina, anti-SS-A (Ro), anti-SS-B (La) e altas concentrações de células natural killer também foram implicados como fatores de risco.46 Para estabelecer o diagnóstico, a paciente deve ser submetida a uma avaliação para detecção dos distúrbios autoimunes mais comuns.

 

Mutações envolvendo o fator V de Leiden

A mutação do gene do fator V de Leiden causa uma das trombofilias hereditárias mais comuns, que afeta cerca de 8% da população branca. Esta mutação foi associada à perda recorrente de gestações e está mais frequentemente associada às perdas que correm no 2º ou 3º trimestre. O risco de perda gestacional recorrente pode ser 2 a 3 vezes maior entre as pacientes com mutação no gene do fator V de Leiden.47

 

Infecções

Os organismos causadores de abortos espontâneos são Ureaplasma, Chlamydia, Listeria, micoplasmas e os organismos TORCH (toxoplasmose, outros [p. ex., hepatite B], rubéola, citomegalovírus, herpes). O diagnóstico é estabelecido por meio da realização de hemoculturas ou culturas de líquido amniótico. Os tratamentos podem incluir antibióticos, betaglobulinas ou vacinas. O papel preciso destes organismos nos abortos espontâneos recorrentes ainda é controverso, particularmente em relação às perdas recorrentes ocorridas no 1º trimestre.48

 

Fatores ambientais

Muitas substâncias tóxicas presentes no ambiente se acumulam no tecido adiposo e podem acarretar aborto espontâneo.31 Tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e consumo de cafeína podem causar aborto espontâneo. Quanto maior o número de cigarros fumados por dia, maior é o risco de perda fetal. O uso de antidepressivos durante o 1º trimestre de gestação também pode atuar como fator contribuidor.49,50 Os solventes usados na limpeza e os gases anestésicos foram associados à perda fetal. É importante que as gestantes tomem as devidas precauções e limitem sua exposição a estes agentes.

 

Fatores endócrinos

As pacientes com diabetes melito não controlado ou tireoidopatia apresentam risco aumentado de perda fetal e aborto espontâneo. Uma avaliação para um distúrbio endócrino deve ser considerado para todas as pacientes com história de perdas recorrentes de gestações. Qualquer história ou exame físico que levantem uma suspeita de problema metabólico devem ser imediatamente investigados pelo médico. As perdas ocorridas no 2º e 3º trimestres são mais frequentemente resultantes de anormalidades endócrinas maternas. O reconhecimento e controle da perturbação metabólica são as metas do tratamento [Figura 3]. A avaliação inicial começa com o teste de tolerância a glicose oral (TTGO) de 1 hora. Todas as gestantes devem ser submetidas a este teste em 24 e 28 semanas de gestação. Um teste de tolerância à glicose de 3 horas somente é realizado em mulheres com valores anormais de TTGO. A avaliação apara detecção de anormalidades na tireoide deve ser realizada na 1ª consulta de pré-natal. Níveis aumentados de hormônio estimulador da tireoide (TSH) materno em mulheres sem tireoidopatia indicam um risco aumentado de aborto. Um aumento de 2 vezes na concentração de TSH foi associado a um aumento de 60% na incidência de abortos.51

 

 

Figura 3. Workup metabólico durante a gestação.

ADA = American Diabetes Association; IG = idade gestacional; TTGO = teste de tolerância a glicose oral; TSH = hormônio estimulador da tireoide;

 

O defeito na fase lútea é outro fator considerado responsável pela perda gestacional prematura. De forma típica, as mulheres com este problema apresentam fases secretórias anormalmente mais curtas (< 10 dias) ou um revestimento endometrial que se apresenta em uma fase não correspondente ao dia presumido do ciclo menstrual. Uma biópsia de endométrio que apresente uma discrepância de pelo menos 2 dias em relação à fase do ciclo menstrual é considerada diagnóstica. O tratamento desta condição envolve o uso de supositórios de progesterona (25 mg, 2 vezes/dia) para sustentar a fase lútea. Entretanto, o benefício proporcionado por este regime terapêutico ainda não foi confirmado.

 

Síndrome do ovário policístico

A prevalência dos ovários policísticos parece ser alta entre as mulheres que sofrem perdas gestacionais recorrentes. Alguns relatos sugerem que os ovários policísticos podem estar presentes em até 82% das pacientes. Muitos mecanismos foram propostos como prováveis contribuidores para a patogênese da perda gestacional, entre os quais a hipersecreção de hormônio luteinizante, hiperandrogenemia, hiperinsulinemia, disfunção endometrial e obesidade.52 No entanto, o mecanismo precisamente envolvido é desconhecido.

 

Fatores imunológicos

O papel dos fatores imunológicos nas perdas gestacionais recorrentes ainda não foi totalmente esclarecido. Algumas evidências sugerem que pode haver uma alteração na proporção de células T auxiliares de tipo 1:tipo 2, com aumentos concomitantes dos níveis das citocinas relacionadas (p. ex., fator de necrose tumoral-alfa) e diminuição dos níveis de interleucina-10.53,54 O papel preciso destes fatores precisa ser determinado.

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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