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Doença pulmonar ocupacional e ambiental

Última revisão: 10/02/2014

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Timothy J. Bedient, MD

Fellow Physician, Department of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado Denver, Denver, CO

 

David A. Schwartz, MD

Professor of Medicine and Immunology, Chairman, Department of Medicine, University of California, San Diego, CA

 

Artigo original: Bedient TJ, Schwartz DA. Occupational and environmental lung diseases. ACP Medicine. 2007;1-13.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimento: Figura 1 – Seward Hung.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira.

 

Os pulmões representam a principal interface entre os seres humanos e seu meio ambiente. Como consequência, os pulmões constituem um sítio comum de doença ambientalmente induzida. Atualmente, existem milhares de toxinas ambientais e compostos químicos comerciais em uso que são partículas passíveis de aerossolização ou que podem ser transportadas pelo ar sob a forma de fibras, fumaça, névoa ou poeira. Os habitantes das principais áreas metropolitanas podem inalar mais de 2 mg de poeira diariamente, enquanto aqueles cujas ocupações envolvem a exposição à poeira chegam a inalar uma quantidade de poeira até 100 vezes maior.

Apesar desta exposição, a função pulmonar da maioria das pessoas raramente é afetada, porque os pulmões são equipados com um sistema complexo que reduz os efeitos produzidos pelas toxinas potencialmente prejudiciais inaladas e preserva o sensível mecanismo de trocas gasosas da superfície alveolar. Mesmo assim, a prevalência da doença pulmonar aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas, em parte devido à exposição às toxinas respiratórias.

Este capítulo aborda, de maneira organizada, a identificação da exposição inalatória como causa de doença pulmonar e discute o manejo de várias formas específicas de doença pulmonar ocupacional. Existem certos motivos para que a identificação da exposição inalatória seja considerada importante. Em 1º lugar, isto guiará o tratamento do paciente. Este aspecto talvez seja mais bem ilustrado pela asma ocupacional, em que a diminuição da exposição ao agente estimulador pode resultar em melhora ou até na cura. Em contraste, a exposição persistente ao agente causativo pode levar ao aumento da necessidade de medicações e aceleração da evolução da doença das vias aéreas. Em 2º lugar, a detecção de causas ocupacionais ou ambientais de doença pulmonar propicia a identificação e o tratamento de outras pessoas que estejam sofrendo com a exposição ao agente, bem como a prevenção do desenvolvimento da doença em indivíduos de risco, por meio da instituição de medidas para minimização de futuras exposições.

 

Patofisiologia

O desenvolvimento de doença pulmonar ambientalmente induzida em um indivíduo é uma função da toxicidade da substância inalada, da intensidade e duração da exposição, e da suscetibilidade fisiológica e biológica do hospedeiro. O estado físico da substância inalada (p. ex., sólido, fumaça ou mistura), como também a solubilidade e as dimensões aerodinâmicas, são as principais características determinantes do sítio inicial de atividade da doença. As partículas menores (0,1 a 1 mcm) são as mais propensas a atingirem os alvéolos, porém as toxinas transportadas pelo ar com tamanho de até 5 mcm também conseguem chegar nos alvéolos. Em geral, as partículas maiores (= 10 mcm) são capturadas e removidas pelo muco e cílios existentes no trato respiratório superior.

Embora o trato respiratório seja bastante resiliente, diante da pletora de agentes que encontra no meio ambiente, pode haver quebra do mecanismo de depuração alveolar se o indivíduo for exposto a partículas altamente concentradas sob determinadas condições de trabalho, ou se a exposição ocorrer durante o trabalho vigoroso, quando a ventilação minuto está aumentada e o indivíduo tende a respirar pela boca. Dependendo da solubilidade e reatividade da substância inalada, ocorrem reações agudas ou crônicas à medida que as partículas se depositam sobre a superfície alveolar. Reações agudas com edema ou inflamação associada, ou, ainda, reações mais crônicas, caracterizadas por fibrose ou formação de granuloma, foram demonstradas após a inalação de muitos agentes ambientais.

Vários fatores podem tornar os indivíduos mais suscetíveis às toxinas inaladas no local de trabalho. Entre estes fatores, estão as tendências genéticas relacionadas à inflamação e fibrose; a habilidade de eliminar substâncias presentes no trato respiratório inferior; a presença de doenças pulmonares coexistentes; e os efeitos de exposições concomitantes (p. ex., fumaça de cigarro).

A doença pulmonar ocupacional e ambiental pode ser desafiadora, em termos de estabelecimento do diagnóstico, e até mais difícil de estudar do ponto de vista epidemiológico, devido ao intervalo de tempo decorrido entre a exposição e a manifestação clínica da doença, que em muitos casos varia de anos a décadas. Além disso, a maioria dos indivíduos se expõe simultaneamente a uma variedade de substâncias e pode participar de diversas ocupações ao longo da vida. Desta forma, muitos fatores podem estar envolvidos no desenvolvimento da doença pulmonar.

 

Princípios gerais do diagnóstico

O diagnóstico da doença pulmonar associada ao trabalho ou associada ao meio ambiente requer 3 tipos de informação: uma história de exposição relevante; diagnóstico definitivo de um tipo específico de doença pulmonar; e relato de evidências que sustentem a existência de uma associação entre a exposição e o processo patológico.

 

Avaliação da exposição

As doenças pulmonares ocupacionais e ambientais não exibem manifestações clínicas distintivas. Em consequência, a história de exposição é um componente essencial da avaliação e deve ser incluída no workup inicial de qualquer paciente com doença pulmonar. Como a duração do período decorrido entre a exposição e o aparecimento da doença pulmonar é altamente variável, pode ser necessário obter uma história detalhada que revele uma possível exposição antiga. Até mesmo em casos de pacientes com toxicidade aguda a um agente inalatório, todavia, os detalhes sobre a exposição (p. ex., o agente químico, a extensão da exposição e sua toxicidade inerente) contribuem substancialmente para a avaliação clínica. A história ocupacional deve incluir os seguintes dados:

 

               Processo do trabalho ou qualquer contexto de exposição incomum;

               Exposições comprovadamente tóxicas;

               Grau de exposição;

               Relações temporais existentes entre as exposições e os sintomas;

               Uso de equipamento de proteção respiratória.

 

Muitos pacientes trabalham em tempo parcial ou têm empregos temporários; serviram no Exército; ou possuem hobbies que podem contribuir para riscos de exposição adicionais. Outros fatores de risco não ocupacionais, como o tabagismo, também devem ser considerados. A meta da obtenção desta história de exposição é estabelecer uma lista de agentes que poderiam ser potenciais causadores ou exacerbadores da doença pulmonar.

 

Identificação da doença específica

Exceto em raros casos, o diagnóstico da doença pulmonar ocupacional ou ambiental envolve procedimentos diagnósticos padrão usados em medicina pulmonar. Os exames de função pulmonar, ainda que inespecíficos em termos de diagnóstico etiológico, são essenciais para caracterizar as correlações funcionais da doença pulmonar. Entretanto, é preciso ter cuidado ao usar os nomogramas-padrão para interpretar os resultados dos exames de função pulmonar de pacientes sob avaliação para doença pulmonar. Os fatores fisiológicos que tornam os trabalhadores adequados para determinados trabalhos específicos e que lhes permitem manter o emprego, apesar das condições de trabalho fisicamente estressantes, podem contribuir para os valores elevados das medidas basais da função pulmonar encontrados nas populações de referência padrão. Em consequência, a mais útil das abordagens de avaliação da função pulmonar, nestes casos, consiste na repetição das medições com o passar do tempo, para ver se a velocidade da mudança está dentro da faixa esperada ou aceitável.

Embora a radiografia torácica atualmente seja considerada a base dos exames diagnósticos para pneumoconioses, não é sensível nem específica como método de identificação das manifestações parenquimais ou pleurais destes distúrbios. Exemplificando, em 15 a 20% dos pacientes com evidências patológicas de asbestose, o parênquima aparentemente está normal ao exame de radiografia torácica.1 Além disso, os exames de autópsia e exames de tomografia computadorizada (TC) indicam que a radiografia de tórax mostra apenas 50 a 80% das placas pleurais de fato existentes. Ademais, a radiografia torácica não é particularmente efetiva na distinção entre fibrose pleural induzida por asbestos e tecido adiposo subpleural (especificidade de 71%, em comparação às avaliações por TC convencionais).2 Em consequência, a TC torácica pode ser substancialmente mais eficiente como técnica não invasiva de identificação e de quantificação de lesões parenquimatosas e pleurais decorrentes da inalação de agentes fibrogênicos. Embora a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) seja capaz de identificar anormalidades parenquimatosas não evidenciadas na radiografia plana do tórax, a interpretação visual da TCAR está sujeita aos mesmos problemas que a radiografia torácica pode apresentar. Ainda não foi desenvolvido nenhum sistema confiável e válido de avaliação do tipo e da extensão da doença pulmonar intersticial (DPI) ou pleural identificada nos exames de TCAR.3 Apesar das tentativas de aplicar os critérios estabelecidos pela International Labor Organization (ILO) na interpretação da TC, tais critérios têm problemas inerentes de confiabilidade e validade.

 

Literatura de suporte

A literatura médica que estabelece a existência de uma relação clara entre as exposições ocupacional e ambiental e as formas específicas de doença pulmonar é prontamente acessível junto às fontes-padrão (p. ex., textos médicos e literatura primária referenciada no PubMed [www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi]). Os clínicos podem obter informações adicionais nas fichas de segurança de materiais (MSDS – material safety data sheet), que contêm dados sobre os potenciais efeitos de agentes tóxicos sobre a saúde e cuja disponibilização no local de trabalho é exigida por lei federal. Em certos casos, outros bancos de dados menos comumente usados, como o Toxline ou o Chemline, precisam ser consultados para se acessar a literatura médica relevante.

Os clínicos devem consultar a literatura que fornece ligações entre exposições e doença, ao considerarem o diagnóstico de doença pulmonar ocupacional ou ambiental. Nos casos em que a sequência temporal de eventos ou a histopatologia sustentam fortemente uma etiologia ocupacional ou ambiental e, todavia, não há literatura convincente, deve ser considerado o encaminhamento do paciente a um centro acadêmico para avaliações e considerações adicionais.

 

Classificação das doenças ocupacionais e ambientais

As doenças pulmonares ocupacionais e ambientais podem surgir em decorrência de uma vasta gama de exposições, representando cada uma das principais categorias de toxinas (naturais) ou tóxicos (sintéticos) [Tabela 1]. Estas doenças estão distribuídas ao longo de um contínuo de vários processos patológicos, com a severidade e a manifestação dos sintomas dependendo da duração e dos tipos de exposição, bem como dos fatores de risco individuais [ver Patofisiologia, anteriormente]. Do ponto de vista clínico, estas doenças são classificadas em 4 categorias: doença de vias aéreas; doença do parênquima pulmonar; doença mista de vias aéreas e parênquima pulmonar; e doença neoplásica ocupacional [Tabela 2].

 

Tabela 1. Potenciais causas de tipos específicos de doença pulmonar

Doença pulmonar

Fatores ocupacionais e ambientais

Asma

Aeroalérgenos, poeiras orgânicas, compostos químicos (isocianatos), metais, irritantes

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Fumaça de cigarro, cádmio

Bronquite

Inalação de poeira crônica

Doença pulmonar granulomatosa

Berílio

Pneumonite da hipersensibilidade

Poeiras orgânicas

Proteinose alveolar pulmonar

Sílica

Síndrome da angústia respiratória

Gases nocivos

Fibrose pulmonar

Asbestos, sílica, carboneto de tungstênio, paraquat

Carcinoma broncogênico

Asbestos, éter de bisclorometil, radônio

 

Tabela 2. Distúrbios pulmonares ocupacionais

Doença de vias aéreas

Asma ocupacional

Bronquite industrial

Bissinose

Síndrome da disfunção das vias aéreas reativas

Doença pulmonar parenquimatosa

Asbestose

Silicose

Pneumoconiose do minerador de carvão

Pneumoconioses de silicato

Pneumoconioses diversas e outras condições

Doença mista de vias aéreas e parênquima

Pneumonite da hipersensibilidade

Bronquiolite

Beriliose

Doenças neoplásicas

Carcinoma broncogênico

Mesotelioma

 

Doença de vias aéreas

Asma ocupacional

A asma ocupacional ou ambiental pode ser definida como uma obstrução reversível do fluxo de ar associada à hiper-reatividade das vias aéreas, que é causada ou exacerbada pela exposição a concentrações excessivas de agentes irritantes ou pelo contato com agentes sensibilizadores presentes no ambiente de trabalho ou no meio ambiente.4,5 A produção aumentada de muco, a tosse e o broncoespasmo são as principais características deste distúrbio, em que os sintomas inicialmente se tornam evidentes após a exposição a poeiras, gases, fumaça ou vapores inalados. De modo característico, os pacientes com sintomas mais severos têm as histórias de exposição mais longas e os resultados de função pulmonar mais anormais.

 

Epidemiologia

Embora a incidência da asma ocupacional seja desconhecida, sua prevalência foi estimada em aproximadamente 5% de todos os casos de asma. Entretanto, um estudo sugeriu que a asma ocupacional pode ser responsável por até 25% dos casos encontrados no cenário clínico.6 É importante observar que agentes como isocianatos, poeiras orgânicas e gases irritantes em altas concentrações resultam em uma proporção significativamente maior de doença de vias aéreas entre trabalhadores expostos.

 

Patogênese

Mais de 200 agentes ou compostos químicos foram relatados como sendo causadores ou precipitadores de asma ocupacional. Estes compostos foram classificados em 3 grupos: (1) compostos de alto peso molecular; (2) compostos de baixo peso molecular; e (3) irritantes tóxicos particulados ou gasoso altamente concentrados.7

Os compostos de alto peso molecular, que são principalmente proteínas biológicas, costumam ser os agentes estimuladores responsáveis pela hiper-reatividade associada aos mecanismos alérgicos. Alguns exemplos específicos são o dander* de animais, enzimas de Bacillus subtilis, poeiras orgânicas, semente da planta do rícino (Ricinus communis) e resinas vegetais. Os pacientes geralmente são atópicos e apresentam positividade no teste cutâneo com extratos de poeira. Anticorpos IgE específicos contra os antígenos da poeira devem ser identificados por meio de testes radioalergoadsorvente (RAST). Entretanto, mecanismos não alérgicos podem contribuir para o desenvolvimento da obstrução do fluxo de ar em indivíduos expostos a compostos de alto peso molecular.

 

Nota da tradução: Dander: pequenas escamas dos pelos/penas de animais, que podem causar alergia em pessoas sensíveis (atópicas). (Fonte: Dicionário Médico Dorland, 28ª edição, 1999)

 

As substâncias de baixo peso molecular (isto é, compostos com peso molecular < 2.000 daltons) em geral são compostos inorgânicos. Alguns exemplos são os compostos de platina, fumaças concentradas de resinas de epóxi, sulfato de níquel, isocianatos, formaldeído e outros compostos químicos. Embora as reações às substâncias de baixo peso molecular não sejam comumente mediadas por mecanismos inflamatórios agudos, anticorpos IgE ou IgG foram identificados em trabalhadores expostos a anidridos ftálicos, anidridos trimetálicos e ácido plicático (agente responsável pelo desenvolvimento de asma em trabalhadores expostos à poeira do cedro vermelho ocidental).

A patogênese da asma ocupacional é multifatorial e pode envolver qualquer um dentre vários mecanismos. Os mecanismos alérgicos clássicos envolvendo a IgE, mastócitos, eosinófilos e histamina são responsáveis por um pequeno percentual dos casos de asma ocupacional. Na maioria dos casos, a asma ocupacional parece ser causada por inflamação e edema da mucosa brônquica, com o estímulo para a resposta inflamatória originando-se nos macrófagos presentes nas vias aéreas e nos epitélios das vias aéreas. Neutrófilos, eosinófilos e citocinas inflamatórias específicas parecem exercer um papel importante na lesão inflamatória. Além disso, a produção local e a liberação de agentes inflamatórios (isto é, citocinas, fatores de crescimento, metabólitos do ácido araquidônico e radicais do oxigênio) podem contribuir para o remodelamento crônico das vias aéreas observado em pacientes com asma ocupacional persistente. Uma melhor compreensão acerca da resposta inflamatória aguda provavelmente trará novos direcionamentos ao tratamento e diagnóstico inicial.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da asma ocupacional ou ambiental requer a demonstração de uma obstrução reversível do fluxo de ar aliada à inalação de agentes específicos que foram descritos como causadores ou exacerbadores da asma. Portanto, os médicos inicialmente devem se concentrar no diagnóstico de asma. Depois que este diagnóstico tiver sido claramente estabelecido, então deve ser considerada a investigação de causas ocupacionais ou ambientais.

Os testes de função pulmonar são um componente essencial da avaliação dos pacientes com suspeita de asma ocupacional. Os padrões espirométricos de obstrução do fluxo de ar e as alterações fisiológicas encontradas em pacientes com asma ocupacional ou ambiental são idênticos àqueles observados em pacientes com outras formas de asma [ver 14:I Testes de função pulmonar; e 14:XIX Asma]. Diferentemente da asma não ocupacional, todavia, a doença obstrutiva das vias aéreas que é induzida ou exacerbada pela exposição no local de trabalho está temporariamente relacionada à exposição específica. Os testes fisiológicos – sejam por espirometria, medidas do fluxo de pico ou testes broncoprovocativos inespecíficos periódicos – devem ser usados para avaliar a relação temporal existente entre as exposições ocupacionais ou agentes ambientais e o desenvolvimento de obstrução do fluxo de ar. Exemplificando, a demonstração de diminuições consistentes dos fluxos de pico de pelo menos 20% após a exposição a um agente específico no local de trabalho não só ajuda a estabelecer o diagnóstico de asma ocupacional, mas também pode ser útil para identificar o agente. Embora os testes de vias aéreas específicos sejam o método mais definitivo de estabelecer o diagnóstico, estes testes não são totalmente acurados. Além disso, existem pouquíssimos centros equipados para a realização destes exames de exposição-resposta potencialmente perigosos.

Vários exames laboratoriais foram propostos para avaliar pacientes com asma ocupacional ou ambiental suspeita ou comprovada. A utilidade clínica definitiva destes exames, porém, é questionável. Os testes sorológicos ou imunológicos podem ser úteis na determinação da condição atópica em relação a determinados alérgenos ambientais. O teste de reações a alérgenos específicos é limitado a um número relativamente pequeno de agentes que foram completamente purificados (p. ex., extratos de farinha e poeiras de grãos; produtos de animais; certos compostos químicos). Os anticorpos séricos IgG ou IgE também podem ser quantificados por radioimunoensaio ou ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA). Contudo, estes testes carecem da sensibilidade e especificidade requeridas ao estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Entretanto, quando aliados a outros métodos de teste e à obtenção de uma história detalhada, podem ser úteis na comprovação de uma etiologia específica.

 

Tratamento

Uma vez iniciado o tratamento médico padrão (p. ex., beta-agonistas inalatórios, corticosteroides inalatórios ou orais, anticolinérgicos, cromolina sódica ou antagonistas de leucotrieno), é preciso enfatizar a evitação ou minimização de exposições adicionais. Os isocianatos e outros agentes sensibilizantes devem ser completamente eliminados do ambiente em que vivem os pacientes com asma ocupacional causada por estas substâncias.7,8 Em pacientes com asma induzida por irritantes, todavia, a exposição contínua pode ser aceitável, desde que esta exposição seja reduzida a níveis toleráveis. Mesmo com a evitação total do agente agressor, a maioria dos pacientes apresenta sintomas persistentes. Diante da impossibilidade de evitar totalmente o agente agressor ou em casos de exposição ocasional, o uso de respiradores ou, de preferência, a melhora da ventilação local podem aliviar os sintomas. Contudo, não há garantias de que a adoção destas medidas detenha as lesões nas vias aéreas, e estes pacientes requerem monitoramento intensivo.

 

Bronquite industrial

A bronquite industrial – um distúrbio caracterizado por dispneia e tosse produtiva de escarro, com duração mínima de 3 meses por ano – está associada à exposição ocupacional a altas concentrações de poeira transportada pelo ar, poeiras mistas ou poeira com fumaça.9,10 As indústrias cujos trabalhadores podem incorrer em exposições mistas significativas são a de construção e demolição, mineração e fundição, processamento de alimentos e confinamento animal. Os trabalhadores das indústrias manufatureiras de materiais complexos, como cerâmica, móveis ou borracha, ficam expostos a vários agentes que podem contribuir para o aumento da manifestação de sintomas respiratórios. Os bombeiros e trabalhadores de atendimento de emergência expõem-se frequentemente a misturas complexas de agentes inalatórios potencialmente prejudiciais. Um fator que confunde as exposições ocupacionais pode ser uma história de tabagismo, que contribui adicionalmente para a morbidade. A função pulmonar comprometida pode resultar na hipersecreção de muco junto às vias aéreas proximais. O tratamento deve ser voltado para a minimização da exposição aos agentes irritantes das vias aéreas, inclusive com o abandono do tabagismo, e ao uso de antibióticos aliado à drenagem postural para diminuição de quaisquer secreções junto às vias aéreas infeccionadas.

 

Diagnóstico

Os trabalhadores da indústria têxtil submetidos à exposição prolongada à poeira do algodão, linho, cânhamo ou juta podem desenvolver bissinose. Esta é uma condição marcada pelo desconforto torácico, tosse ou dispneia. Estas poeiras orgânicas contêm micro-organismos vivos, endotoxina, micotoxinas e taninos, que são todos agentes capazes de iniciar uma resposta inflamatória.11,12 Pode haver lesão direta às células epiteliais e as células inflamatórias, como os macrófagos, podem participar ativamente da resposta inflamatória via liberação de citocinas inflamatórias.

A bissinose geralmente não se desenvolve antes de pelo menos 10 anos de inalação de poeira. Os sintomas podem variar da tosse leve e desconforto torácico ocasional a uma insuficiência respiratória marcante com dispneia em repouso. De modo característico, os pacientes queixam-se da conhecida “febre da manhã de segunda-feira”. Este termo refere-se ao aparecimento repentino dos sintomas após algum tempo de exposição e longe do ambiente de trabalho. A maioria dos pacientes com estes sintomas apresenta diminuição do volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) durante o curso de um turno de trabalho e, pelo menos a princípio, desenvolve sintomas à exposição somente após ter se afastado do agente estimulador. Conforme a doença evolui, os sintomas tornam-se persistentes e exacerbam ao longo da semana de trabalho.

A bissinose, assim como a maioria das condições inflamatórias causadas por irritantes inalatórios, é tratada com a minimização de novas exposições e o tratamento da inflamação nas vias aéreas.

 

Síndrome da disfunção das vias aéreas reativas

A reatividade persistente das vias aéreas que se segue à exposição aguda aos irritantes respiratórios foi denominada síndrome da disfunção das vias aéreas reativas (SDVAR).13,14 Vários irritantes inalatórios foram associados à SDVAR, tais como ácido sulfúrico, cloro, amônia, produtos de limpeza doméstica e fumo. Mais frequentemente, a lesão por inalação inicial resulta de uma única exposição aguda e de alta intensidade. Os sintomas de obstrução do fluxo de ar, incluindo tosse, dispneia e sibilos, surgem imediatamente ou decorridas algumas horas do fim da exposição, podendo persistir por meses a anos. A prévia exposição ou sensibilização por agente tóxico aparentemente é desnecessária. Por definição, os indivíduos que desenvolvem SDVAR não têm história de doença respiratória. Os testes de função pulmonar podem resultar normais ou demonstrar a obstrução do fluxo de ar. Os pacientes com SDVAR apresentam respostas persistentemente positivas no teste de provocação com metacolina, até mesmo quando os testes de função pulmonar resultam normais. A reatividade brônquica inespecífica pode persistir durante meses a anos após a lesão inalatória inicial.

 

Patogênese

As toxinas inalatórias são encontradas em muitas formas e podem ser classificadas de acordo com suas propriedades físicas. As categorias gerais incluem gases, vapores, fumaças, aerossóis e fumo [Tabelas 3 e 4]. As respostas patológicas iniciais a um agente inalatório prejudicial dependem de alguns fatores, incluindo a concentração da substância no ar ambiente; o pH da substância inalada; o número e tamanho das partículas; a hidrossolubilidade relativa do agente inalado; a duração da exposição; e a ocorrência da exposição em espaço fechado vs. ambiente com ventilação adequada e circulação livre de ar fresco. Além disso, existem vários fatores relacionados ao hospedeiro, como idade, condição de fumante, doença pulmonar ou extrapulmonar preexistente e uso de respiradores ou outro equipamento de proteção respiratória, que afetam a resposta de um indivíduo à inalação de uma substância tóxica.

 

Tabela 3. Irritantes respiratórios gasosos

Gás irritante

Hidrossolubilidade

Mecanismo de lesão pulmonar

Amônia

Alta

Queimaduras por álcalis

Cloro

Intermediária

Queimaduras por ácidos, espécies reativas do oxigênio

Cloreto de hidrogênio

Alta

Queimaduras por ácidos

Óxidos de nitrogênio

Baixa

Queimaduras por ácidos, espécies reativas do oxigênio

Ozônio

Baixa

Espécies reativas do oxigênio

Fosgênio

Baixa

Queimaduras por ácidos

Dióxido de enxofre

Alta

Queimaduras por ácidos

 

Tabela 4. Manifestações pulmonares da inalação de toxinas

Substância

Agente

Manifestações clínicas agudas

Manifestações clínicas crônicas

Início

Irritação das vias aéreas superiores

Pneumonite, SARA*

Bronquiolite obliterante, BOPO*

Doença pulmonar obstrutiva crônica*

SDVAR*

Gases irritantes

Amônia

Minutos

Severa

+

+

+

+

Cloro

Minutos a horas

Moderada

+

+

+

+

Cloreto de hidrogênio

Minutos

Severa

+

Óxidos de nitrogênio

Horas

Leve

+

+

+

+

Ozônio

Minutos a horas

Leve

+

+

Fosgênio

Horas

Leve

+

+

+

Dióxido de enxofre

Minutos

Severa

+

+

+

+

Metais

Cádmio

Horas

Leve

+

+

Mercúrio

Horas

Leve

+

+

Cloreto de zinco

Minutos

Leve

+

Óxido de zinco

Horas

Leve

+

+

* O sinal (+) indica uma exposição relatada como estando associada à entidade clínica; o sinal (–) indica uma exposição que ainda não foi relatada como estando associada à entidade clínica.

BOPO = bronquiolite obliterante com pneumonia em organização; SARA = síndrome da angústia respiratória aguda; SDVAR = síndrome da disfunção das vias aéreas reativas.

 

Os gases inalados que produzem efeitos potencialmente irritantes manifestam suas ações em diferentes pontos do trato respiratório. Em geral, as substâncias altamente hidrossolúveis, como amônia, dióxido de enxofre e cloreto de hidrogênio, podem causar lesão irritante imediata no trato respiratório superior. Os efeitos agudos produzidos pelos agentes altamente hidrossolúveis junto às vias aéreas superiores, pele exposta e outras membranas mucosas com frequência provocam a manifestação de sintomas desagradáveis que levam os indivíduos expostos a saírem rapidamente do local e evitarem a continuação da inalação de toxinas perigosas. Em contraste, as toxinas inalatórias pouco hidrossolúveis, como fosgênio, ozônio e óxidos de nitrogênio, muitas vezes produzem pouco ou nenhum efeito agudo sobre as vias aéreas superiores. Em vez disto, estas toxinas produzem efeitos irritantes leves ao nível dos bronquíolos terminais e alvéolos. Como os agentes de baixa hidrossolubilidade não produzem irritação imediatamente perceptível nas vias aéreas superiores (com exceção dos episódios de exposição aguda em massa), os indivíduos expostos podem permanecer no local de exposição e, desta forma, prolongar a duração da exposição aos agentes inalatórios danosos. Os agentes medianamente hidrossolúveis, como o cloro, podem produzir efeitos patológicos em todo o sistema respiratório. Entretanto, a exposição extrema a qualquer um destes agentes irritantes pode resultar no envolvimento dos tratos respiratórios superior e inferior. Além disso, a adsorção de qualquer um destes irritantes em matéria particulada também pode alterar o sítio de envolvimento.

As biópsias brônquicas de pacientes com SDVAR revelam uma resposta inflamatória caracterizada por descamação epitelial e hiperplasia de células secretoras de muco. Os mecanismos exatos da patofisiologia da SDVAR são obscuros, mas implicam os mecanismos de alteração do tônus neural e reflexos vagais, além de tônus simpático beta-adrenérgico modificado e influências de vários mediadores inflamatórios. A lesão irritante direta pode expor e danificar os receptores irritantes subepiteliais. Posteriormente, a ação dos mecanismos de reparo pode resultar na alteração do limiar dos receptores irritantes e levar à hiper-reatividade das vias aéreas. As alterações da permeabilidade epitelial também podem contribuir para a resultante hiper-reatividade. Até o momento, nenhum destes mecanismos propostos foi totalmente elucidado.

 

Tratamento

O tratamento da SDVAR inclui o uso de corticosteroides, para minimizar os mecanismos inflamatórios, e de broncodilatadores, para reverter o broncoespasmo. Há evidências limitadas (e, em sua maioria, pouco confiáveis) da eficácia dos corticosteroides. Os broncodilatadores promovem apenas uma reversão parcial da obstrução do fluxo de ar, especialmente durante os estágios mais tardios e crônicos da síndrome. Mesmo com o tratamento à base de corticosteroides e broncodilatadores, muitos pacientes podem continuar apresentando sintomas persistentes semelhantes aos da asma, obstrução do fluxo de ar e hiper-reatividade bronquial inespecífica.

 

Doença parenquimatosa ocupacional

A doença do parênquima pulmonar pode surgir em decorrência de uma vasta gama de exposições ocupacionais que representam cada um dos principais setores da indústria. A classe mais importante de doenças pulmonares ocupacionais é constituída pelas pneumoconioses, que resultam da inalação e da reação tecidual a várias poeiras de ocorrência natural ou minerais sintéticas. As pneumoconioses ainda são relativamente comuns em homens de idade mais avançada que trabalharam sob condições de exposição à poeira mineral. De fato, a DPI é bem mais comum do que se pensava antigamente. As pneumoconioses correspondem a cerca de 14% dos casos incidentais de DPI.15,16 Antes de 1970, quando o governo federal dos Estados Unidos começou a regulamentar a quantidade de material particulado concentrado a que os trabalhadores poderiam legalmente ser expostos, os níveis de poeira no local de trabalho costumavam ser extremamente altos. As várias pneumoconioses que hoje se manifestam refletem as exposições ocorridas 20 a 30 anos atrás.

 

Asbestose e fibrose pleural induzida por asbestos

A exposição ao asbesto (ocupacional e ambiental) constitui a mais difundida das exposições à poeira mineral, sendo aquela que exerce o maior impacto sobre a morbidade e mortalidade entre os trabalhadores expostos. Segundo as estimativas do National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) para o ano de 1990, 568.000 trabalhadores das indústrias de produção e serviços e 114.000 trabalhadores da indústria de construção foram potencialmente expostos aos asbestos. No período de 1940 a 1980, até 25 milhões de indivíduos a mais sofreram exposição ocupacional aos asbestos nos Estados Unidos.17 No mundo inteiro, cerca de 125 milhões de indivíduos expõem-se aos asbestos no local de trabalho,18 sendo que muitos destes trabalhadores continuam apresentando risco aumentado de desenvolvimento de doenças relacionadas aos asbestos. Muitos milhões de indivíduos estão sujeitos à exposição ambiental aos asbestos presentes em materiais de isolamento e construção existentes nas residências e prédios públicos, revestimento de freios e embreagem, e demolições de edifícios contendo asbesto nas zonas urbanas. Nos Estados Unidos, os asbestos estão sujeitos à regulamentação federal estabelecida pelo Occupational Safety and Health Administration (OSHA), do Ministério do Trabalho, desde a criação do OSHA em 1972.

O termo “asbestos” refere-se a um grupo de 6 silicatos minerais fibrosos isolados, que podem ser combinados e apresentam a propriedade de serem resistentes ao calor e aos ácidos.19 A vasta maioria dos asbestos produzidos na América do Norte consiste em silicato de magnésio hidratado e recebe a denominação de crisotila ou asbestos brancos. Outras formas de asbesto incluem a crocidolita (asbesto azul), amosita, antofilita, tremolita e actinolita. Apesar da demanda reduzida por asbestos na Europa e América do Norte, sua produção continua estável em decorrência do uso contínuo nos países em desenvolvimento. A maioria das exposições ao asbesto ocorre durante a moagem e manufatura dos asbestos, instalação e substituição dos revestimentos de isolamento em torno dos canos de aquecimento e fornos, ou durante o uso de cimento contendo asbesto. Todas estas aplicações acarretam a dispersão de partículas de asbestos fibrosos pelo ar.

 

Patogênese

A patogênese da fibrose do parênquima pulmonar induzida por asbestos é desconhecida. Apesar da falta de conhecimentos definitivos sobre os mecanismos biológicos que resultam em fibrose pulmonar, está bastante claro que a resposta inflamatória crônica é progressiva; a inflamação e a fibrose apresentam distribuição heterogênea por todo o pulmão; e o processo inflamatório crônico está associado a um extensivo remodelamento e fibrose do trato respiratório inferior. A retenção das fibras no parênquima do pulmão parece estar associada à severidade da doença. Foi demonstrado que o tabagismo, capaz de diminuir a depuração das fibras, aumenta o risco de desenvolvimento de asbestose. No parênquima pulmonar, este processo inflamatório crônico eventualmente leva à proliferação de células mesenquimais, fibrose intralveolar e perda de unidades de capilares alveolares. Os mecanismos de fibrose pulmonar induzida por asbesto são complexos e provavelmente envolvem vários tipos de células, tais como neutrófilos, macrófagos e células do epitélio pulmonar, além de mediadores celulares [Figura 1].

 

 

Figura 1. Processos biológicos predominantes envolvidos no desenvolvimento da fibrose pulmonar induzida por fibra. A deposição da fibra do asbesto (a) estimula os macrófagos alveolares e as células epiteliais alveolares de tipo I e das vias terminais a liberarem fatores quimiotáticos que atraem neutrófilos para o ducto alveolar (b). Os oxidantes, mieloperoxidase e enzimas proteolíticas lesam diretamente a parede alveolar (c); os fatores de crescimento intensificam a proliferação mesenquimal e a produção de colágeno (d); e a lesão alveolar aumenta a permeabilidade ao fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas (e), que finalmente resulta na enduração e colapso da unidade broncoalveolar (f).

 

Diagnóstico

O diagnóstico da asbestose requer evidências objetivas de uma exposição antiga e da existência de uma doença em curso, na ausência de explicações alternativas para a condição clínica e resultados dos exames apresentados pelo paciente.20 Na maioria dos casos, o diagnóstico é estabelecido com base em uma história clara de exposição ocorrida há pelo menos 15 anos antes do aparecimento da doença, aliada a achados típicos em radiografia torácica.

Manifestação clínica. A asbestose e a fibrose pleural induzida por asbesto, diferente da silicose e da pneumoconiose do mineiro de carvão, muitas vezes se manifestam clinicamente como dispneia progressiva. A dispneia observada em pacientes com asbestose costuma ser mais proeminente do que aquela sugerida pelos testes de função pulmonar. Estes pacientes apresentam tosse seca e dor torácica pleurítica. Entre os achados físicos estão os estertores, que, por sua vez, podem estar ausentes no início da asbestose e ser mais audíveis lateralmente, sobre a parede torácica inferior. Nos casos avançados de asbestose, é possível que o paciente apresente baqueteamento e cianose.

Exames laboratoriais. As evidências da doença pulmonar associada aos asbestos incluem a presença de fibras de asbesto no líquido de lavado broncoalveolar ou no parênquima pulmonar; achados característicos de TCAR e de radiografia do tórax; e restrição da função pulmonar ou diminuição da capacidade de difusão no teste de função pulmonar. A fibrose pleural com placas pleurais circunscritas e o espessamento pleural difuso são as anormalidades radiográficas mais comumente encontradas em pacientes expostos aos asbestos. Foi demonstrado que estas lesões na parede torácica estão associadas de maneira independente à progressiva função restritiva.21,22

Do ponto de vista radiográfico, a asbestose tende a evoluir lentamente, no decorrer de vários anos, mesmo na ausência de novas exposições.8 A radiografia do tórax pode revelar apenas a presença de placas pleurais, sem fornecer nenhuma evidência clara da existência de pequenas opacidades lineares nas zonas pulmonares inferiores, que são classicamente observadas na asbestose. Usando a TCAR, vários grupos de pesquisadores demonstraram que as anormalidades intersticiais clinicamente significativas não são detectadas pela radiografia torácica padrão. Com a doença mais avançada, as opacidades lineares difusas, frequentemente associadas a placas pleurais, são observadas nas zonas pulmonares mediana e inferior. Uma efusão pleural pode ser causada pela exposição aos asbestos e parece contribuir para a formação do espessamento pleural difuso. Em pacientes com espessamento pleural difuso desenvolvido, as zonas pulmonares inferiores exibem um aspecto de “vidro fosco”, dificultando a interpretação das pequenas opacidades lineares sem o uso de TCAR.

Como a asbestose inicialmente afeta os bronquíolos, os primeiros estágios da doença podem envolver a obstrução do fluxo de ar. Como alternativa, nenhuma anormalidade detectável pode ser demonstrada pelos testes de função pulmonar de rotina. À medida que a doença progride, tanto a asbestose como a fibrose pleural induzida por asbestos podem resultar na restrição da função pulmonar. A asbestose também pode causar anormalidades de trocas gasosas (diminuições da capacidade de difusão ou aumentos da diferença de concentração de oxigênio alveolar-arterial).

 

Tratamento e prevenção

Embora aparentemente não exista nenhum tratamento efetivo para a asbestose, além da instituição de uma terapia de suporte para pacientes que desenvolvem comprometimento respiratório, os médicos devem considerar tratar a asbestose progressiva do mesmo modo como tratam outras formas de DPI. Sabendo-se que o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão diminui com o abandono do tabagismo, torna-se essencial incentivar fortemente os trabalhadores expostos aos asbestos a pararem de fumar.

Apesar do fato de as agências regulatórias federais norte-americanas terem criado restrições à mineração e ao uso do asbesto, as estruturas contendo asbesto já construídas ainda representam uma potencial fonte de exposição nos Estados Unidos. Além disso, os asbestos continuam sendo usados nos países em desenvolvimento, por serem uma forma bastante econômica de isolamento.

 

Silicose

O diagnóstico da silicose data do tempo de Hipócrates e do Egito Antigo. Embora a silicose seja reconhecida há séculos como uma doença evitável, tanto a forma nodular clássica como a forma aguda rapidamente fatal (silicoproteinose) continuam sendo diagnosticadas em todo o mundo.23,24 Nos Estados Unidos, uma diversificada população de mais de 2 milhões de trabalhadores apresenta risco de desenvolvimento de silicose a partir da exposição à sílica livre ou cristalina. Os indivíduos de risco são aqueles que trabalham com abrasivos, refratários ou cerâmicas à base sílica e também aqueles envolvidos na mineração e moagem de carvão, mineração e moagem de metais e não metais, trabalho de fundição, manufatura e manipulação de enchimentos, trabalho de pedreira, escavamento de túneis e numerosas outras ocupações.

 

Patogênese

Postulou-se que, depois que a sílica é inalada e penetra nos alvéolos, uma série de eventos inflamatórios resultam no envolvimento dos macrófagos alveolares. Os macrófagos ingerem antígenos estranhos e “empacotam” o material dentro de fagossomos. O fagossomo, por sua vez, libera enzimas líticas que o rompem, permitindo ao agente irritante interagir com o citoplasma. A célula, então, sofre autólise quando os mediadores inflamatórios são liberados, e a sílica, portanto, é reingerida por outros macrófagos adicionais, perpetuando o ciclo de inflamação. O fator de necrose tumoral (TNF), liberado principalmente pelos macrófagos alveolares, pode ser um componente essencial da resposta inflamatória à sílica inalada. De fato, um estudo provocativo de experimentação animal demonstrou que o tratamento com um antagonista de TNF evita o desenvolvimento de fibrose pulmonar induzida por sílica.25 As respostas inflamatórias crônicas resultam no desenvolvimento de fibrose. Com o passar do tempo, fibras de colágeno são depositadas em camadas concêntricas e sofrem hialinização, transformando-se em um nódulo espiralado que é encapsulado por uma discreta camada de colágeno predominantemente acelular. Partículas silicóticas podem ser patologicamente observadas como um material birrefringente sob luz polarizada. Embora os mecanismos exatos da patogênese sejam obscuros, a carga eletrostática existente na superfície da partícula de sílica parece ser um componente importante da resposta inflamatória.

 

Diagnóstico

Clinicamente, a silicose pode apresentar-se de muitas formas diferentes. Entre elas, está a silicose crônica, a fibrose maciça progressiva (FMP), a silicose acelerada e a silicose aguda.

A silicose crônica, ou silicose nodular pura, ocorre tipicamente após 20 a 40 anos de exposição baixa a moderada à poeira contendo sílica com menos de 35% de quartzo. A silicose crônica muitas vezes é detectada pela 1ª vez em uma radiografia torácica de rotina. Nos estágios iniciais, os pacientes podem não exibir sintomas respiratórios, com exceção possivelmente da tosse. Na silicose em estágio mais avançado, os pacientes são mais frequentemente dispneicos e costumam se queixar de tosse crônica e produção de flegma. Os sons pulmonares geralmente são normais ou refletem uma doença concomitante de vias aéreas. Do ponto de vista radiográfico, a silicose crônica caracteriza-se pela presença de opacidades simétricas e arredondadas nas zonas pulmonares superiores e medianas. Os linfonodos hilares circundados com cálcio também podem ser vistos na radiografia do tórax. Estas opacidades são denominadas calcificações em “casca de ovo”. Está bem comprovado, todavia, que um paciente com evidências radiográficas dramáticas de silicose pode permanecer livre de sintomas e sem comprometimento funcional.

Nos testes de função pulmonar, os pacientes com silicose tipicamente apresentam comprometimento pulmonar restritivo, mas podem exibir um padrão misto obstrutivo-restritivo ou, ainda, um padrão puramente obstrutivo. Estudos epidemiológicos demonstraram que pode haver desenvolvimento de uma leve obstrução do fluxo de ar em trabalhadores expostos à sílica, independentemente do efeito do tabagismo.

A silicose tipicamente progride devagar, ao longo de vários anos, mesmo na ausência de novas exposições. A sobrevida a longo prazo dos pacientes sem anormalidades clínicas ou fisiológicas e com lesões medindo menos que 5 mm de diâmetro é similar àquela observada na população geral.

Um pequeno percentual (< 5%) dos pacientes com silicose podem desenvolver FMP (também conhecida como silicose complicada ou silicose em conglomerado). Estas lesões resultam da coalescência de nódulos fibróticos iniciais, que engolfam os brônquios e vasos sanguíneos obstruídos. As massas conglomeradas tipicamente aparecem de modo simétrico nas zonas pulmonares superiores, podem assumir uma distribuição em “borboleta” e também podem estar correlacionadas à cavitação. Estas massas estão tipicamente associadas ao enfisema cicatricial. Pacientes com FMP são severamente comprometidos pela dispneia em estágio terminal, que é o sintoma predominante. A doença geralmente é progressiva, mesmo que o paciente não se exponha mais à sílica. Os exames da função pulmonar costumam revelar tanto o comprometimento obstrutivo como um comprometimento pulmonar restritivo. Os pacientes com esta doença apresentam risco aumentado de contrair tuberculose e outras doenças respiratórias infecciosas (p. ex., gripe e pneumonia pneumocócica). Foi sugerido que a tuberculose pode contribuir para o desenvolvimento de uma FMP.26,27

A silicose acelerada é encontrada, por exemplo, em operadores de máquina de jato de areia, que estão sujeitos a exposições mais concentradas de poeira contendo mais de 50% de quartzo. As lesões podem se desenvolver somente após 5 anos de exposição. Em termos de radiografia, os nódulos da silicose acelerada aparecem menores do que os nódulos associados à silicose clássica, além de se concentrarem nas zonas medianas do pulmão.

Concentrações de sílica extremamente altas podem resultar em silicose aguda, também conhecida como silicoproteinose. Esta doença de progressão rápida e frequentemente fatal tem sido relatada nos Estados Unidos entre trabalhadores que usam areia como abrasivo (uma prática banida em muitos países ocidentais, há décadas), bem como entre operadores de perfuratriz que trabalham em rochas altamente silicosas, entre operadores de máquinas de jato de areia na produção de lápides, e entre os trabalhadores que moem a sílica para produzir pó de sílica. Estes processos resultam em altas concentrações de partículas respiráveis contendo um elevado percentual de sílica livre – ambos fatores importantes que amplificam a toxicidade da sílica. Em alguns meses de exposição, os pacientes podem apresentar uma dispneia profunda, perda de peso e fadiga, e também podem progredir para a morte por insuficiência respiratória. Lipídios e material proteináceo reativo ao reagente periódico de Schiff são histologicamente encontrados nos alvéolos. Um líquido de lavado com aspecto leitoso e contendo altas concentrações de surfactante é considerado diagnóstico de proteinose alveolar pulmonar induzida por sílica. Assim como nos pacientes com proteinose alveolar idiopática, o lavado pulmonar total tem sido usado com sucesso em casos isolados, para reverter o excesso de produção de surfactante.

 

Tratamento e prevenção

Evitar locais de exposição e eliminar os fatores exacerbadores, como o tabagismo, são as bases da terapia. Em pacientes com doença progressiva, a tuberculose deve ser considerada e tratada de maneira agressiva, quando presente.26,27

 

Pneumoconiose do mineiro de carvão

Durante muitos anos, a doença pulmonar observada em trabalhadores de minas de carvão foi tida como silicose.28 Entretanto, os levantamentos sobre carregadores de carvão e manipuladores de grafita, que ficavam expostos à poeira do carvão ou à grafita e não à sílica, revelaram uma forma de pneumoconiose que é radiograficamente indistinguível da silicose crônica, todavia bastante diferente em termos de patologia. Embora muitos mineiros também se exponham à sílica e possam, portanto, ter silicose e pneumoconiose do mineiro de carvão (PMC), esta última é considerada uma forma distinta de pneumoconiose, com sua própria história natural e patologia.

Nos Estados Unidos, cerca de 300.000 mineiros expõem-se à poeira de carvão a cada ano. Notavelmente, contudo, esses trabalhadores estão envolvidos na mineração a céu aberto (lavra em tiras ou strip mining), em que as exposições são consideravelmente menores do que na mineração subterrânea. A exposição dos mineradores à poeira de carvão foi significativamente reduzida em consequência do Federal Coal Mine Health and Safety Act, aprovado nos Estados Unidos em 1969, que beneficiou os mineiros com exposições comprovadas e obrigou os empregadores a evitarem a exposição dos mineiros a concentrações de poeira de carvão acima de 2 mg/m3. Posteriormente, este ato foi revisado para incluir os trabalhadores com incapacitações decorrentes não só de pneumoconiose como também de doença pulmonar obstrutiva crônica causada pela exposição à poeira do carvão. Hoje, mais de 90% das seções de minas estão em conformidade com os padrões federais, nos Estados Unidos. O NIOSH mantém um programa de vigilância médica em curso, destinado aos mineiros de carvão, e relata que menos de 5% destes trabalhadores apresentam evidências radiográficas de PMC. Os mineiros com PMC simples em estágio avançado ou FMP tipicamente têm histórias de exposição em mina por 20 anos ou mais.

 

Diagnóstico

Assim como na silicose, o risco de PMC depende da carga de exposição cumulativa (isto é, a concentração de poeira multiplicada pela duração da exposição). A PMC simples, na ausência de outra doença respiratória, em geral é detectada por radiografia e, mais frequentemente, não é acompanhada de sintomas respiratórios. A bronquite industrial é comum em mineradores de carvão, entre os quais sua prevalência é de 20 a 50%, e está nitidamente relacionada à dose cumulativa de poeira de carvão. De modo similar, observou-se que a obstrução do fluxo de ar e a perda progressiva da função pulmonar estão relacionadas à dose em coortes de mineiros sujeitos à exposição intensa à poeira de carvão. O tabagismo não parece aumentar a incidência de PMC simples ou FMP, mas atua de modo aditivo aumentando o risco de obstrução do fluxo de ar e bronquite em mineiros de carvão. Assim como na silicose, a PMC pode manifestar-se como um comprometimento restritivo, embora os padrões obstrutivos e mistos sejam observados com maior frequência. A PMC simples tipicamente se revela sem dispneia, porém os pacientes muitas vezes se queixam de tosse crônica e produção de secreção espessa.

O exame torácico geralmente é inútil, embora possa revelar a existência de sons respiratórios produzidos por obstrução das vias aéreas. A 1ª lesão patológica produzida na PMC – a mácula de carvão clássica – consiste no acúmulo peribronquiolar de poeira de carvão, macrófagos e fibrose, aliado a um enfisema focal adjacente. Conforme continuam a se acumular, os depósitos de partícula costumam formar micronódulos arredondados (< 7 mm de diâmetro) e macronódulos tardios (> 7 mm de diâmetro). A pneumoconiose nodular consequente às exposições à poeira de carvão tipicamente ocorrem de forma simétrica e, sobretudo, junto aos lobos superiores do pulmão. A condição em que há nódulos de desenvolvimento rápido na vigência de PMC com artrite reumatoide é denominada síndrome de Caplan.

Diferente da silicose, a PMC simples não evolui quando a exposição à poeira é interrompida. Uma pequena proporção (< 5%) dos pacientes com PMC simples pode progredir para PMF. O risco de desenvolvimento de PMF depende da extensão da PMC simples e da exposição prévia à sílica. Embora os pacientes com PMF em estágio inicial (definida pela presença pelo menos uma opacidade radiográfica ampla, com diâmetro > 1 cm) possam não apresentar comprometimento, é comum os pacientes com PMF em estágio mais avançado apresentarem comprometimento severo, com dispneia progressiva e fisiologia mista obstrutiva-restritiva. As lesões de PMF são histologicamente observadas como um tecido fibrótico denso encapsulado circundando máculas de carvão coalescentes, tecido vascular destruído, cicatrizes contendo colágeno e material acelular proteináceo com poeira de carvão. Pesquisadores sugeriram que os macrófagos alveolares contribuem para a lesão pulmonar na PMC via geração de um ânion superóxido, embora os mecanismos patogenéticos precisos continuem obscuros.

 

Tratamento e prevenção

A terapia para PMC sintomática limita-se ao tratamento das complicações. A intervenção clínica deve enfocar a evitação do local de exposição; eliminação de fatores exacerbadores adicionais (p. ex., tabagismo); e tratamento da fase bronquítica da doença. Além disso, a presença de tuberculose deve ser considerada com cuidado em casos de pacientes com doença progressiva.

 

Pneumoconioses de silicato

Além dos asbestos, outros silicatos podem causar pneumoconiose, dada a concentração de poeira suficiente e a duração da exposição. Diversas populações ocupacionais apresentam risco de sofrerem este tipo de exposição, devido à ampla distribuição destes compostos entre os bens de consumo. Sobre a maioria destas exposições, há somente evidências e dados epidemiológicos limitados disponíveis. As pneumoconioses consequentes à mineração, moagem ou processamento subsequente de minerais frequentemente apresentam uma relação estreita com os componentes mais tóxicos da rocha hospedeira, tais como a sílica cristalina ou o asbesto anfibólio fibrótico. Como resultado, a pneumoconiose de silicato pode ser bastante semelhante à silicose ou à asbestose. Neste caso, o talco é particularmente importante, por ser um produto amplamente consumido e usado como material industrial. Segundo as estimativas do NIOSH, a população submetida à exposição ocupacional ao talco no ano de 1980 foi de 1,8 milhão de indivíduos. Os talcos de uso cosmético, atualmente regulamentados pelo Food and Drug Administration (FDA) para prevenção de contaminação com fibras, consistem em talcos planos que podem produzir uma forma reticulonodular de pneumoconiose conhecida como talcose. A exposição a este tipo de talco não foi associada ao desenvolvimento de câncer de pulmão. Os talcos fibrosos, que possuem uma gama de aplicações industriais e comumente estão contaminados com altas concentrações de fibras asbestiformes, produzem lesões pulmonares típicas de doenças pulmonares associadas aos asbestos, incluindo fibrose intersticial, placas pleurais, espessamento pleural difuso, câncer de pulmão e mesotelioma.

Outros silicatos estão sendo mais amplamente utilizados como substitutos do asbesto, apesar da falta de dados adequados sobre seus efeitos na saúde. Um silicato de cálcio fibroso, a wollastonita, parece ser relativamente não tóxico e causar no máximo uma pneumoconiose leve nas pequenas forças de trabalho de mineração e moagem dos Estados Unidos e da Finlândia. Foi demonstrado que algumas fontes de vermiculita, outro isolante térmico mineral, estão contaminadas com fibras asbestiformes e a exposição a estes agentes pode resultar em fibrose pulmonar, câncer de pulmão e mesotelioma.

 

Pneumoconioses diversas e outras condições

A exposição ocupacional a poeiras de alumínio, bário, ferro e estanho pode resultar em pneumoconiose. Estas exposições causam pneumoconiose nodular, muitas vezes com radiografias torácicas impressionantes produzidas pela deposição de metal no pulmão. Na maioria dos casos, na ausência de outros fatores de risco respiratório, os achados radiográficos não estão associados a sintomas, achados físicos nem comprometimento.

A exposição ao carboneto de tungstênio cementado (metal duro), comumente usado como abrasivo ou ferramenta de cortar metais, pode resultar na doença pulmonar do metal duro. Pacientes com esta condição podem apresentar obstrução do fluxo de ar ou fibrose intersticial difusa. Do ponto de vista clínico, os pacientes têm uma síndrome do tipo asma, que é caracterizada por tosse e rigidez torácica. Estes sintomas geralmente se desenvolvem por volta do fim do turno de trabalho ou durante à noite. Esta pneumoconiose pode se desenvolver em 1 ano de trabalho, com o aparecimento de tosse, catarro e dispneia ao esforço. A auscultação do tórax revela a existência de estertores basilares. A radiografia torácica é caracterizada pela presença de opacidades irregulares com algumas proeminências hilares.

As fibras minerais manufaturadas incluem lãs minerais, lãs rochosas, filamentos e lãs de vidro, e fibras cerâmicas. Estes materiais possuem numerosas aplicações industriais e são utilizados com frequência como substitutos do asbesto. Como a morfologia destas fibras é similar à dos asbestos, tem havido uma preocupação considerável quanto ao seu potencial de causar fibrose intersticial, câncer de pulmão e mesotelioma. Estudos epidemiológicos revelaram a existência de um distúrbio caracterizado pela presença de opacidades lineares nas radiografias torácicas, de modo semelhante ao observado na asbestose leve, com uma baixa prevalência entre os trabalhadores da manufatura de fibras de vidro. No entanto, a exposição às fibras minerais manufaturadas não parece estar associada a um risco excessivo de desenvolvimento de câncer de pulmão ou mesotelioma.

 

Doença mista obstrutiva-parenquimatosa

Pneumonite da hipersensibilidade

A pneumonite da hipersensibilidade, também referida como alveolite alérgica extrínseca, é uma síndrome caracterizada pela ocorrência de uma reação inflamatória granulomatosa no interstício e nos bronquíolos terminais.29,30 Na pneumonite da hipersensibilidade, a doença pulmonar é frequentemente acompanhada de sintomas sistêmicos e é causada pela exposição a poeiras orgânicas e outros agentes transportados pelo ar. Este distúrbio difere da asma alérgica, porque a resposta inflamatória imunologicamente mediada ocorre nos bronquíolos terminais e no interstício, em vez de nas vias aéreas mais proximais. Entretanto, ambos distúrbios podem ser causados praticamente pelos mesmos tipos de poeira orgânica. Uma ampla variedade de agentes agressores foram identificados, porém a maioria deles é rara, e um número reduzido de síndromes bem substanciadas abrange a maioria dos casos relatados.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da pneumonite da hipersensibilidade requer a identificação de um padrão de critérios clínicos, radiográficos e patofisiológicos. O pulmão de fazendeiro e a doença do criador de pombos são os protótipos de síndrome de pneumonite da hipersensibilidade.31

A pneumonite da hipersensibilidade pode ser aguda, subaguda ou crônica, dependendo da frequência e da intensidade da exposição ao agente causativo. A doença aguda está associada a sintomas como tosse, calafrios, mal-estar e dispneia, que podem se manifestar em 6 a 8 horas após a exposição inicial ao antígeno e se resolvem de modo espontâneo após a cessação da exposição. Este período latente faz que o paciente tenha dificuldade para correlacionar diretamente a exposição aos sintomas. É comum o exame pulmonar revelar taquipneia e estertores bibasilares, porém os sibilos geralmente estão ausentes. O padrão subagudo é caracterizado por uma tosse que piora progressivamente e por dispneia, que persistem durante algumas semanas e podem progredir para dispneia severa e cianose com necessidade de internação, caso o trabalhador esteja se expondo repetidamente ao antígeno. De maneira típica, estes pacientes apresentam infiltrados passageiros e uma história de episódios recorrentes de pneumonia suspeita.

Um número menor de indivíduos desenvolvem pneumonite da hipersensibilidade crônica, que envolve dispneia progressiva com aspectos clínicos de fibrose intersticial ocorrendo após múltiplas exposições sintomáticas. A febre é incomum na pneumonite da hipersensibilidade crônica. Evidências de cor pulmonale foram descritas em casos avançados de fibrose pulmonar associada à pneumonite da hipersensibilidade.

Nos exames laboratoriais, uma leucocitose com predominância de leucócitos é observada com frequência em pacientes com pneumonite da hipersensibilidade aguda, cujas contagens de leucócitos sanguíneos se aproximam de 30.000/mL. A maioria dos pacientes apresenta anticorpos IgG adquiridos específicos para o antígeno responsável por seus sintomas, que podem ser quantificados como precipitinas por radioimunoensaio ou ELISA. Embora o estabelecimento da concentração de uma determinada precipitina específica forneça um indício diagnóstico valioso, esta medida por si só não confirma a ocorrência da síndrome. Esta determinação apenas indica que o paciente foi exposto a uma poeira orgânica potencialmente prejudicial. Os testes de função pulmonar muitas vezes revelam uma diminuição da capacidade vital forçada (FVC) e uma elevação correspondente da proporção FEV1/FVC. A capacidade pulmonar total geralmente está reduzida. O comprometimento da capacidade de difusão de monóxido de carbono também pode ser observado, com uma associada tensão de oxigênio arterial (PaO2) diminuída em repouso. De maneira significativa, na fase aguda da doença, todas as alterações fisiológicas são reversíveis. Do ponto de vista radiográfico, a pneumonite da hipersensibilidade não possui achados específicos, embora muitos pacientes apresentem infiltrados alveolares bilaterais com envolvimento dos campos pulmonares superior e inferior. Ocasionalmente, estes infiltrados são vistos em locais distintos nas diversas imagens obtidas com o passar do tempo, porém a exposição prolongada com frequência resulta em infiltrados intersticiais similares àqueles observados em pacientes com outras formas de DPI.

 

Tratamento

Embora os corticosteroides e a suplementação de oxigênio possam ser administrados em casos de ataques agudos, a absoluta evitação do antígeno estimulador constitui a base da terapia. A proteção respiratória tem pouco valor, pois até mesmo quantidades pequenas de antígeno inalado podem causar sintomas agudos em um indivíduo sensibilizado.

 

Bronquiolite

A bronquiolite representa uma lesão inflamatória ao epitélio bronquiolar, que resulta em fibrose e obliteração de via aérea.32,33 Conforme a lesão cicatriza, o tecido de granulação prolifera excessivamente junto às paredes das vias aéreas, no revestimento ou em ambos. A nomenclatura da bronquiolite é bastante extensa. Esta condição é variavelmente denominada bronquiolite obliterante, bronquiolite fibrosa obliterante, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOPO), pneumonia em organização criptogênica e bronquiolite folicular. A bronquiolite está associada à exposição ambiental a fumaças tóxicas.

 

Classificação

A bronquiolite pode ser classificada clinicamente, com base na etiologia (isto é, inalação [Tabela 4], infecção, reação farmacológica e idiopática), ou de acordo com a histopatologia (isto é, proliferativa ou constritiva). A bronquiolite proliferativa é mais comum e caracteriza-se pela presença de um exsudato intraluminal em organização com brotamentos fibróticos intraluminais (corpúsculos de Masson) junto aos bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos. Trata-se essencialmente de uma condição inflamatória associada a doenças vasculares colágenas, infecções agudas, pneumonite da hipersensibilidade, transplante de órgão ou reação farmacológica.

A bronquiolite constritiva é caracterizada pelo dano aos bronquíolos membranosos e respiratórios, com estreitamento concêntrico ou obstrução total do lúmem das vias aéreas. Os ductos alveolares podem ser poupados. O diagnóstico muitas vezes exige a realização de cortes sequenciais na amostra. A bronquiolite constritiva pode ser causada pelas mesmas condições que levam à bronquiolite proliferativa, mas também pode resultar da inalação de fumaças tóxicas (p. ex., dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre, amônia, cloro, fosgênio, ozônio, cloropicrina, tricloretileno, óxido de cádmio, metil sulfato, sulfito de hidrogênio e fluoreto de hidrogênio), doença de vias aéreas induzida por poeira mineral (p. ex., oriunda de asbestos, sílica, óxido de ferro, óxido de alumínio, talco, mica e carvão) ou fumaça de cigarro [Tabela 4]. 

 

Patogênese

Embora a patogênese da bronquiolite seja desconhecida, hipotetizou-se que a bronquiolite constritiva é iniciada pela lesão ao epitélio das vias aéreas, enquanto a bronquiolite proliferativa envolve uma alveolite. Acredita-se que, na bronquiolite constritiva, a lesão inicial nas vias aéreas é seguida de inflamação neutrofílica e o processo de reparo resulta em fibrose intramural e intraluminal. Na bronquiolite proliferativa, a alveolite primária resulta na formação de um exsudato inflamatório no espaço aéreo distal. A proliferação de fibroblastos causa formação de corpúsculos de Masson e matriz extracelular, que obstruem ainda mais o lúmen dos bronquíolos e ductos alveolares.

 

Diagnóstico

Embora o exame de uma biópsia pulmonar seja essencial ao diagnóstico da bronquiolite (ver anteriormente), vários aspectos clínicos são sugestivos deste distúrbio. A história é essencial para estabelecer as exposições específicas ou condições inflamatórias subjacentes. Na bronquiolite constritiva, a radiografia torácica costuma ser normal, porém a TCAR pode mostrar uma acentuada heterogeneidade da densidade pulmonar (p. ex., infiltrados com aspecto de “vidro fosco”). Em contraste, as radiografias de pacientes com bronquiolite proliferativa demonstram opacidades intersticiais que podem ser migratórias. Enquanto os exames de função pulmonar de pacientes com bronquiolite constritiva exibem um padrão obstrutivo, os pacientes com bronquiolite proliferativa tipicamente mostram um padrão restritivo ou misto. Contudo, não existe uma delimitação nítida entre as categorias diagnósticas de bronquiolite. Há uma sobreposição clara entre as bronquiolites constritiva e proliferativa.

 

Tratamento

Os corticosteroides são a base do tratamento da bronquiolite. A bronquiolite proliferativa geralmente responde aos esteroides e pode ser curada com a instituição de um curso prolongado. Muitos pacientes requerem 1 ano de terapia. A prednisona geralmente é administrada a uma dosagem de 60 mg/dia, que, depois, é reduzida para 20 a 30 mg/dia. Embora os corticosteroides devam ser usados em casos de bronquiolite constritiva, esta condição é relativamente irresponsiva e progressiva, mesmo com a instituição de um curso de tratamento agressivo.

 

Beriliose

O berílio metálico, sais de berílio simples e silicatos de berílio complexos, comumente referidos como compostos de berílio, causam doença pulmonar aguda e crônica.34,35 O berílio é amplamente usado na produção de ligas de níquel e cobre, ligas odontológicas, computadores, tubos de raio x, reatores nucleares e produtos de fundição; na manufatura de matrizes e ferramentas; e na indústria aeroespacial. O NIOSH estimou que nos Estados Unidos, em 1990, até 1 milhão de trabalhadores foram potencialmente expostos aos óxidos de berílio.

A doença pulmonar causada por berílio pode ser classificada nas formas aguda e crônica. A doença aguda engloba as condições associadas ao berílio com duração inferior a 1 ano e aquelas que ocorrem durante a exposição ao berílio. As manifestações agudas parecem ser dose-associadas e incluem dermatite (que pode ulcerar), conjuntivite, nasofaringite, traqueobronquite e pneumonia química aguda. A pneumonite química é rara, mas pode ser fulminante e fatal. Os pacientes apresentam dispneia, tosse, fadiga, catarro com traços de sangue e dor subesternal. Estertores, taquipneia e cianose são encontrados nos casos avançados. Os achados radiográficos incluem infiltrados regulares ou difusos. Os volumes pulmonares são reduzidos, e a hipoxemia é comum. Do total de 892 casos de doença pulmonar induzida por berílio existentes no Beryllium Case Registry, 212 eram casos agudos, e apenas 17% destes evoluíram para doença crônica induzida por berílio.36

A doença induzida por berílio crônica (beriliose) é uma doença granulomatosa sistêmica e pulmonar. Do ponto de vista clínico, a beriliose é bastante similar à sarcoidose. A beriliose pode ser distinguida da sarcoidose, todavia, por uma história de exposição e pela ausência de doença do sistema nervoso central ou de alteração do metabolismo do cálcio. A duração das exposições pode variar de meses a anos, com um período de latência entre a exposição inicial e a manifestação da doença de 10 a 15 anos. Assim como na pneumoconiose sem complicação, a doença induzida por berílio crônica pode manifestar-se como um achado radiográfico sem sintomas respiratórios. A beriliose crônica, todavia, pode resultar em dispneia severa e fibrose pulmonar em estágio terminal. Os achados físicos incluem estertores bibasilares, linfadenopatia periférica, hepatoesplenomegalia, baqueteamento e lesões cutâneas. As anormalidades de função pulmonar podem incluir a obstrução do fluxo de ar, diminuição dos volumes pulmonares e defeitos de difusão isolados. O exame do lavado broncoalveolar com quantificação da resposta proliferativa de linfócitos pulmonares aos sais de berílio é comprovadamente um marcador sensível para determinação da doença induzida por berílio crônica. O curso da doença é altamente variável: com a cessação da exposição, alguns casos progridem, outros permanecem estáveis e outros, ainda, melhoram. O tratamento com corticosteroides parece promover a resolução da doença induzida por berílio crônica, mas até o momento não há dados de estudos controlados disponíveis.

 

Patogênese

A doença induzida por berílio crônica é considerada um distúrbio sistêmico imunomediado, devido à suscetibilidade variável à doença, presença de granulomas não caseosos com infiltrados mononucleares ao exame histológico dos pulmões, resposta imune antígeno-específica e acúmulo de células T CD4+ berílio-específicas restritas ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC) de classe II nos pulmões de pacientes afetados. Além disso, experimentos in vitro demonstraram que as células mononucleares periféricas e as células T pulmonares proliferam e liberam linfocinas (TNF-alfa, interleucina-2 [IL-2] e IL-6) quando expostas aos sais de berílio. Entretanto, as células T CD4+ pulmonares exibem maior proliferação berílio-induzida do que as células T periféricas e a magnitude da resposta celular antígeno-específica no pulmão está fortemente associada à intensidade do processo inflamatório local. Estes achados sugerem que, na doença induzida por berílio crônica, a resposta imune é compartimentalizada e a resposta inflamatória é antígeno-específica e mediada por células T CD4+ ativadas.35,37 Entretanto, a imunogenicidade deste metal aparentemente inócuo não é de todo conhecida. Foi hipotetizado que os macrófagos ingerem agregados de berílio e então os liberam lentamente, promovendo assim uma resposta granulomatosa crônica. Como alternativa, hipotetizou-se que o berílio se combina a proteínas e atua como a-hapteno, embora inexistam dados que sustentem tais suposições.

Mesmo assim, a consciência em relação às respostas imunológicas berílio-específicas levou ao desenvolvimento de um método confiável para distinção entre doença induzida por berílio crônica e sarcoidose. Esta habilidade é particularmente importante, pois a simples presença/ausência do berílio no tecido pulmonar não comprova nem exclui o diagnóstico de beriliose. O ensaio de proliferação de linfócitos com berílio (EPLBe) foi padronizado e constitui um componente essencial dos critérios diagnósticos para beriliose. Este teste resulta negativo em casos de pacientes com sarcoidose.38 O EPLBe quantifica a resposta imune celular proliferativa ao berílio e resulta positivo em amostras de sangue periférico de mais de 90% dos pacientes com beriliose. Nos demais casos de pacientes com doença induzida por berílio crônica, os linfócitos obtidos a partir do lavado broncoalveolar apresentam respostas anormais no EPLBe. Este ensaio também parece ser efetivo como exame de avaliação, que, por sua vez, é útil pelo fato de os trabalhadores expostos com EPLBe positivo poderem ter doença pulmonar granulomatosa subclínica e apresentarem risco excessivo de desenvolvimento de doença induzida por berílio. De fato, um estudo longitudinal mostrou que cerca de 50% dos trabalhadores com EPLBe positivo acabam desenvolvendo doença induzida por berílio crônica.39

A substituição alélica do gene HLA-DP pode fazer que um indivíduo apresente maior risco de desenvolvimento de doença induzida por berílio. De modo específico, foi demonstrado que a doença crônica induzida por berílio exibiu uma forte associação com a substituição de um par de base, cujo resultado foi a localização do ácido glutâmico (em vez da lisina) na posição 69 do gene HLA-DP.40 O resíduo 69 do gene HLA-DP, que apresenta carga negativa em presença do ácido glutâmico, pode interagir diretamente com o berílio e estar envolvido na imunopatogênese desta doença. O achado de que a alteração alélica do gene HLA-DP está associada à suscetibilidade aumentada a uma doença pulmonar imunomediada é consistente com o achado de que as alterações envolvendo o gene do MHC de classe II (p. ex., HLA-DR, HLA-DQ e HLA-DP) estão associadas à suscetibilidade às doenças autoimunes. Este achado também pode ser relevante para outras formas de doença pulmonar granulomatosa. Além disso, estas observações fornecem evidências adicionais de que a suscetibilidade do hospedeiro pode ser um importante determinante da doença pulmonar ocupacional e indicam que as variações genéticas mínimas podem resultar em respostas biológicas substancialmente diferentes a estímulos ambientais. Graças às ferramentas atualmente disponíveis para estudo da genética molecular humana, as interações gene-ambiente representam uma área viável e bastante importante de investigações adicionais sobre doença induzida por berílio crônica, bem como outras formas de doença pulmonar ocupacional.

 

Doenças neoplásicas ocupacionais do pulmão

As exposições ocupacionais podem exercer papel importante no desenvolvimento do carcinoma broncogênico. O mesotelioma, um tumor maligno originário das células do revestimento da superfície pulmonar (mesotélio), está exclusivamente associado à exposição prévia aos asbestos.

 

Carcinoma broncogênico

Epidemiologia

O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer em mulheres e homens, não só nos Estados Unidos, mas em todo o mundo. Dados preliminares indicam que, nos Estados Unidos, cerca de 160.000 homens e mulheres morreram em decorrência de câncer de pulmão no ano de 2004.41 Esta doença é responsável por quase 1/4 de todas as mortes por câncer. As exposições ocupacionais podem envolver qualquer um dos 4 tipos principais de células malignas do carcinoma broncogênico – células grandes, células pequenas, células escamosas ou adenocarcinoma. O tratamento dos tumores de pulmão associados à ocupação depende do tipo celular e não difere do tratamento do câncer de pulmão decorrente de outras exposições.

 

Etiologia

Na população em geral, o tabagismo constitui o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de tumores malignos do pulmão. A exposição passiva à fumaça de cigarro também contribui para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Espera-se que esta tendência decline gradualmente, todavia, com a diminuição do tabagismo. É importante considerar as exposições ocupacionais à fumaça do cigarro, uma vez que o potencial carcinogênico de várias substâncias presentes no ambiente de trabalho pode ser significativamente intensificado pela exposição concomitante à fumaça do cigarro.

De forma geral, considera-se que a inalação de asbestos está associada ao maior risco carcinogênico no ambiente de trabalho. Muitos estudos comprovaram a incidência aumentada de todas as formas de carcinoma broncogênico em trabalhadores expostos ao asbesto, sendo que todos os tipos de fibra foram implicados na carcinogênese. A maioria dos tumores pulmonares associados ao asbesto tem período de latência longo (20 a 30 anos). Além disso, foi observada uma relação dose-resposta entre a exposição e o desenvolvimento destes tumores. Segundo as estimativas dos pesquisadores, o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão é 6 a 8 vezes maior entre trabalhadores não fumantes expostos ao asbesto e 50 a 100 vezes maior entre os trabalhadores expostos ao asbesto que fumam intensamente.42 O câncer de pulmão é responsável por até 25% de todos os casos de morte de trabalhadores expostos ao asbesto.43,44

A mortalidade excessiva associada ao carcinoma pulmonar também foi descrita em trabalhadores expostos a outros compostos e substâncias químicas. Foi constatado que os mineradores de urânio desenvolvem doença pulmonar em consequência da inalação dos produtos da quebra do minério de urânio, entre os quais o radônio – um gás inerte que comprovadamente aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão de maneira dose-dependente.45 Todavia, ainda é controverso se a exposição ao radônio doméstico também aumenta este risco.

Os éteres de cromometil são um exemplo de carcinogênicos químicos presentes no local de trabalho.46 Estas substâncias, que são usadas na manufatura de diversos compostos orgânicos (p. ex., repelentes de água, agentes à prova de fogo e pesticidas), foram implicadas em taxas de incidência crescentes de carcinoma de pequenas células do pulmão, até mesmo entre os indivíduos que nunca foram fumantes. Os trabalhadores expostos ao cromo, berílio, níquel ou cádmio também apresentam incidência aumentada de câncer de pulmão. Além disso, a International Agency for Research on Cancer considera estes metais carcinogênicos para seres humanos.  

 

Mesotelioma

Epidemiologia

O 1º relato de mesotelioma data da década de 1940. A incidência anual deste tumor de células do revestimento da superfície pulmonar é muito baixa, mas tem aumentado de modo contínuo e, atualmente, nos Estados Unidos, está em cerca de 11 casos por milhão.47 A exposição aos asbestos foi diretamente associada, como agente causativo, a quase todos os casos desta doença. As exposições isoladas à erionita (um mineral da família do silicato de zeolita) e à radiação possivelmente contribuem para o desenvolvimento do mesotelioma.48 Diferente do carcinoma broncogênico, não foi estabelecida nenhuma associação específica entre o desenvolvimento de mesotelioma e o tabagismo. Os períodos de latência desta doença costumam ser superiores a 30 anos.

 

Patogênese

Embora todos os tipos de fibras comprovadamente causem mesotelioma, constatou-se que a crocidolita é a mais carcinogênica.49 Como a crocidolita foi a fibra de asbesto primária a que os trabalhadores norte-americanos foram expostos, os asbestos de crisotila são responsáveis por um número desproporcional de casos de mesotelioma nos Estados Unidos. O desenvolvimento de mesotelioma parece ser dependente do tamanho da fibra e de suas dimensões, porém o mecanismo exato de desenvolvimento tumoral é desconhecido.

Os mesoteliomas muitas vezes aparecem, grosso modo, como múltiplos grânulos ou nódulos cinza ou brancos junto à pleura visceral ou parietal. À medida que a carga tumoral se multiplica, a pleura afetada torna-se progressivamente mais espessa, e o tumor, em seus estágios mais tardios, pode eventualmente envolver todo o hemitórax. O tumor pode avançar e disseminar-se para o diafragma, fígado, pleura parietal do lado oposto ou até mesmo para o pericárdio. A disseminação hematogênica foi identificada em cerca da metade dos pacientes afetados.

O mesotelioma é classificado em 3 tipos discretos: epitelial (50% dos casos), mesenquimal (16%) ou misto (34%). O aparecimento dos tumores epiteliais pode seguir padrões do tipo cordão ou lâmina, mas também podem exibir arranjos papilares ou tubulares. Os tumores mesenquimais foram descritos como tendo células fusiformes com núcleos alongados. A forma mista contém células fusiformes e exibe características de tumor epitelial.

 

Diagnóstico

O mesotelioma maligno manifesta-se mais comumente durante a 6ª década da vida. Os pacientes frequentemente apresentam dor torácica não pleurítica e dispneia, embora alguns sintam uma dor no ombro ou na região abdominal superior que é referida a partir de áreas diafragmáticas envolvidas. As efusões pleurais são comuns, em termos de apresentação, podendo ser acompanhadas de febre e perda de peso. Nos raros casos em que o mesotelioma metastatiza para a pele, o exame de biópsia das lesões cutâneas pode ser usado para estabelecer o diagnóstico.

As radiografias comumente demonstram a presença de efusões pleurais aliadas a placas pleurais no hemitórax oposto. À medida que a doença progride, as radiografias mostram ampliação do mediastino, aparecimento de massas de tecido mole e ampliação dos contornos cardíacos. A TC do tórax é valiosa para a avaliação do mesotelioma, pois as amplas efusões pleurais podem dificultar bastante a avaliação das lesões pleurais. A TC torácica mostra o espessamento da pleura com margem nodular. A fissura oblíqua também pode estar anormal, como resultado de fibrose ou invasão tumoral.

A avaliação do líquido pleural revela um exsudato sorossanguinolento celular, que contém não só células mesoteliais malignas e benignas, como também números variáveis de linfócitos e leucócitos polimorfonucleares. O pH e os níveis de glicose no líquido pleural podem estar significativamente diminuídos em pacientes com mesotelioma.50

O tecido diagnóstico de mesotelioma maligno é obtido de quase todos os pacientes, por toracoscopia ou toracotomia aberta. Devido às características microscópicas variáveis observadas nas lesões isoladas, torna-se necessário obter múltiplas biópsias. A coloração histoquímica pelo método do ácido periódico de Schiff (PAS), os ensaios de imuno-histoquímica utilizando anticorpos monoclonais e a microscopia eletrônica têm sido todos empregados na diferenciação entre mesotelioma maligno e adenocarcinoma metastático. O diagnóstico patológico definitivo de um mesotelioma, porém, é estabelecido com base nos achados da microscopia eletrônica. Os microvilos longos, identificáveis por esta técnica, são característicos de um mesotelioma e o diferenciam de um adenocarcinoma, cujos microvilos são caracteristicamente bem curtos.

 

Tratamento

Apesar das tentativas de tratamento à base de quimioterapia, terapia genética e intervenções cirúrgicas, atualmente não há nenhuma terapia efetiva em prolongar a vida do paciente com mesotelioma maligno. Os mesoteliomas são irresponsivos à radiação. A sobrevida média dos pacientes com mesotelioma maligno foi relatada em cerca de 18 meses.

 

Prevenção da doença pulmonar ocupacional

A higiene industrial envolve reconhecer e testar perigos, bem como modificar o ambiente de trabalho quando houver ameaças ocupacionais à saúde. Uma vez concluído o levantamento sobre o processo de manufatura ou produção envolvido (incluindo a obtenção de informações detalhadas que permitam conhecer o ambiente do local de trabalho), então as exposições específicas podem ser medidas e comparadas aos padrões preexistentes. As exposições podem ser medidas com auxílio de aparelhos que monitoram o ar imediatamente em torno de um trabalhador individual, ou que monitoram toda a área de trabalho. Se forem identificados níveis inaceitáveis de uma determinada substância, deverão ser exploradas todas as ações possíveis no sentido de substituir esta substância por outro produto não tóxico. É preciso recomendar que os empregadores sejam incentivados a minimizar as exposições de todos os seus funcionários, por meio da adição de controles de engenharia e aprimoramento da ventilação.

O uso de proteção respiratória individual pode ser necessário em casos de trabalhadores expostos a substâncias capazes de causar doença pulmonar. Entretanto, a proteção pessoal é menos desejável do que a adoção de outros métodos de prevenção da exposição (isto é, substituição e ventilação), dada a dificuldade para se garantir que cada trabalhador esteja usando corretamente o equipamento. As máscaras filtrantes são um método de proteção temporária contra as substâncias transportadas pelo ar, que variam de fumaças odoríferas benignas a materiais tóxicos potencialmente prejudiciais à vida. Os empregadores são responsáveis pela instituição do uso da proteção respiratória, fornecimento de equipamento adequado e garantia de que estes equipamentos estejam em conformidade com os padrões estabelecidos. Programas de manutenção e inspeção adequada das máscaras filtrantes também devem ser implantados.

As máscaras filtrantes são classificadas em 3 grupos gerais: máscaras de purificação do ar, máscaras acopladas a dispositivos fornecedores de ar, e uma combinação de ambos os grupos. As máscaras purificadoras de ar contêm um filtro mecânico que consiste em uma malha acolchoada fibrosa, capaz de remover a matéria particulada presente no ar. O ar inalado entra na máscara e passa pelos filtros antes de entrar na peça facial, enquanto o ar exalado é conduzido por um caminho diferente, pela ação de um sistema de válvulas integrado à própria máscara ou via um tubo hermeticamente fechado. Ocasionalmente, são usados cartuchos e embalagens hermeticamente fechadas para a remoção de vapores ou gases específicos. As máscaras acopladas a dispositivos fornecedores de ar possuem uma fonte externa de oxigênio portátil e praticamente eliminam a exposição ao ar do ambiente de trabalho.

Em resumo, um programa de controle bem supervisionado enfatiza a substituição do agente estimulador como 1ª linha de prevenção. Se a substituição for ilusória ou inviável, pode ser necessário instituir o isolamento da substância do contato com a maioria dos trabalhadores por meio de controles administrativos, a ventilação para exaustão local ou a proteção pessoal.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.        Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, et al: Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med 298:934, 1978

2.        Aberle DR, Gamsu G, Ray CS, et al: Asbestos-related pleural and parenchymal fibro­sis: detection with high-resolution CT. Radiology 166:729, 1988

3.        Hartley PG, Galvin JR, Hunninghake GW, et al: High-resolution CT-derived mea­sures of lung density are valid indexes of interstitial lung disease. J Appl Physiol 76:271, 1994

4.        Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, et al: Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 172:280, 2005

5.        Beach J, Russell K, Blitz S, et al: A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest 131:569, 2007

6.        Blanc PD, Toren K: How much adult asthma can be attributed to occupational fac­tors? Am J Med 107:580, 1999

7.        Chan-Yeung M: Assessment of asthma in the workplace: American College of Chest Physicians consensus statement. Chest 108:1084, 1995

8.        Fabbri LM, Picotti G, Mapp CE: Late asthmatic reactions, airway inflammation and chronic asthma in TD1 sensitized subjects. Eur Respir J Suppl 13:136s, 1991

9.        Becklake M: Occupational exposure: evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 140:S85, 1989

10.    Balmes J, Becklake M, Blanc P, et al: ATS statement on occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 167:787, 2003

11.    Niven RM, Pickering CA: Byssinosis: a review. Thorax 51:632, 1996

12.    Bouhuys A, Gilson JC, Schilling RS: Byssinosis in the textile industry. Arch Environ Hlth 21:475, 1970

13.    Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL: Reactive airways dysfunction syndrome (RADS): persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 88:376, 1985

14.    Nemery B: Late consequences of accidental exposure to inhaled irritants: RADS and the Bhopal disaster. Eur Respir J 9:1973, 1996

15.    Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al: The epidemiology of interstitial lung dis­ease. Am J Respir Crit Care Med 150:967, 1994

16.    Iwai KT, Mori NY, Yamaguchi M, et al: Idiopathic pulmonary fibrosis: epidemiolog­ic approaches to occupational exposure. Am J Respir Crit Care Med 150:670, 1994

17.    Toxicological Profile for Asbestos. Agency for Toxic Substances and Disease Reg­istry, Atlanta, 2001, p 146 http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp61.pdf

18.    Concha-Barrientos M, Nelson D, Driscoll T, et al: Selected occupational risk factors. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Diseases Attributable to Selected Major Risk Factors. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al, Eds.World Health Organization, Geneva, 2004, p 1651

19.    Craighead JE, Mossman BT: The pathogenesis of asbestos-associated diseases. N Engl J Med 307:1446, 1982

20.    The diagnosis of nonmalignant diseases related to asbestos. American Thoracic So­ciety, Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 134:363, 1986

21.    Schwartz DA, Davis CS, Merchant JA, et al: Longitudinal changes in lung function among asbestos-exposed workers. Am J Respir Crit Care Med 150:1243, 1994

22.    Schwartz DA, Galvin JR, Yagla SJ, et al: Restrictive lung function and asbestos-in­duced pleural fibrosis: a quantitative approach. J Clin Invest 91:2685, 1993

23.    Rimal B, Greenberg AK, Rom WN: Basic pathogenetic mechanisms in silicosis: cur­rent understanding. Curr Opin Pulm Med 11:169, 2005

24.    Silicosis mortality, prevention, and control—United States, 1968–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54:401, 2005

25.    Piguet PF, Vesin C: Treatment by human recombinant soluble TNF receptor of pul­monary fibrosis induced by bleomycin or silica in mice. Eur Respir J 7:515, 1994

26.    Cowie R: The epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am J Respir Crit Care Med 150:1460, 1994

27.    Snider DE Jr: The relationship between tuberculosis and silicosis. Am Rev Respir Dis 118:455, 1978

28.    Mark G, Monroe C, Kazemi H: Mixed pneumoconiosis: silicosis, asbestosis, talcosis, and berylliosis. Chest 75:726, 1979

29.    Salvaggio JE, Deshazo RD: Pathogenesis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 89 (3 suppl):190S, 1986

30.    Schuyler M, Cormier Y: The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 111:534, 1997

31.    Spurzem JR, Romberger DJ, Von Essen SG: Agricultural lung disease. Clin Chest Med 23:795, 2002

32.    Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al: Bronchiolitis obilterans organizing pneumo­nia. N Engl J Med 312:152, 1985

33.    Epler GR: Bronchiolitis obilterans organizing pneumonia. Arch Intern Med 161:158, 2001

34.    Finkel A, Hamilton A, Hardy H: Beryllium. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxi­cology. Finkel A, Ed. John Wright, Boston, 1983

35.    Newman LS, Bobka C, Schumacher B, et al: Compartmentalized immune response reflects clinical severity of beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 150:135, 1994 36, Sprince NL, Kazemi H: U.S. beryllium case registry through 1977. Environ Res 21:44, 1980

36.    Fontenot AP, Torres M, Marshall WH, et al: Beryllium presentation to CD4+ T cells underlies disease-susceptibility HLA-DP alleles in chronic beryllium disease. Proc Natl Acad Sci USA 97:12717, 2000

37.    Newman LS: Beryllium disease and sarcoidosis: clinical and laboratory links. Sar­coidosis 12:7, 1995

38.    Newman LS: Significance of the blood beryllium lymphocyte proliferation test. Env-iron Health Perspect 104:953, 1996

39.    Richeldi L, Sorrentino R, Saltini C: HLA-DPB1 glutamate 69: a genetic marker of beryllium disease. Science 262:242, 1993

40.    Miniño AM, Heron MP, Smith BL: Deaths: Preliminary Data for 2004. National vital statistics reports, vol 54, no 19. National Center for Health Statistics, Hyattsville, Mary­land 2006 http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr54/nvsr54_19.pdf

41.    Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC: Relation between exposure to asbestos and mesothelioma. N Engl J Med 272:560, 1965

42.    Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC: Asbestos exposure and neoplasia. JAMA 188:22, 1964

43.    Berry G: Mortality of workers certified by pneumoconiosis medical panels as having asbestosis. Br J Ind Med 38:130, 1981

44.    Samet JM, Kutvirt DM, Waxweiler RJ, et al: Uranium mining and lung cancer in Navajo men. N Engl J Med 310:1481, 1984

45.    Figueroa WG, Raszkowski R, Weiss W: Lung cancer in chloromethyl methyl ether workers. N Engl J Med 288:1096, 1973

46.    Antman K, Hassan R, Eisner M, et al: Update on malignant mesothelioma. Oncolo­gy (Williston Park) 19:1301, 2005

47.    Carbone M, Kratzke RA, Testa JR: The pathogenesis of mesothelioma. Semin Oncol 29:2, 2002

48.    Roggli VL, Pratt PC, Brody AR: Asbestos fiber type in malignant mesothelioma: an analytical scanning electron microscopic study of 94 cases. Am J Ind Med 23:605, 1993.

49.    Gottehrer A, Taryle DA, Reed CE, et al: Pleural fluid analysis in malignant mesothe­lioma: prognostic implications. Chest 100:1003, 1991.

 

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