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Fibromialgia – John Buckner Winfield

Última revisão: 06/06/2016

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John Buckner Winfield, MD

Consulting Rheumatologist, Appalachian Regional Medical Associates, Boone, NC, Herman and Louise Smith Professor of Medicine Emeritus, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC

 

Artigo original: Winfield JB. Fibromyalgia. ACP Medicine. 2010;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figuras 3, 5, 6, 7 e 8 – Christine Kenney.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Definição

A fibromialgia (FM) é uma síndrome crônica que se manifesta tipicamente em mulheres jovens e de meia-idade como uma dor de ampla disseminação, sensibilidade definida por múltiplos pontos doloridos definidos [Figura 1], rigidez, fadiga, sono não reparador, disfunção cognitiva e um conjunto desconcertante de outras queixas somáticas “inexplicáveis”. A FM muitas vezes é acompanhada de ansiedade e/ou depressão, além de comprometimento funcional na execução das atividades do dia a dia. Hoje em dia, sabe-se que o paradigma emergente do desenvolvimento da FM em um dado indivíduo comprovadamente envolve fatores de suscetibilidade, em especial genes, combinados a influências ambientais, como uma experiência adversa ocorrida na infância. Quando um indivíduo suscetível se depara com um estresse ou sofrimento persistente (bastante comuns no mundo moderno) ou desenvolve uma condição inflamatória (p. ex., artrite reumatoide [AR] ou lúpus eritematoso sistêmico [LES]), o complexo de sintomas da FM pode se manifestar. A doença que se segue frequentemente é devastadora para o indivíduo e seus familiares, além de representar um enorme ônus social.

 

 

 

Figura 1. Nesta ilustração, estão indicados os pontos sensíveis de uma pessoa com fibromialgia (FM). 

 

Pesquisas recentes sugerem que a FM não é uma doença discreta e, em vez disso, está situada no extremo de um contínuo de sofrimento biopsicossocial na população em geral.1,2 Muitos médicos ainda rejeitam sua existência como uma doença “real” ou descartam a FM,  considerando-a apenas um transtorno psicológico ou diagnóstico de “lixeira”, pois o exame físico e os exames laboratoriais e de imagem geralmente não fornecem achados objetivos. No entanto, as bases neurofisiológicas da FM estão sendo rapidamente esclarecidas, como se discute adiante. Isto levou à definição de uma nova classificação para uma série de síndromes de sensibilidade central (SSC) [Tabela 1].3

 

Tabela 1. SSC

FM

SFC

SII

DTM

Enxaqueca/cefaleia tensional

DP/dor pélvica crônica

TEPT

SQM

Distúrbio da movimentação periódica dos membros/SPI

DTM = distúrbio temporomandibular; DP = dismenorreia primária; FM = fibromialgia; SFC = síndrome da fadiga crônica; SPI = síndrome das pernas inquietas; SII = síndrome do intestino irritável; SQM = sensibilidade química múltipla; SSC = síndromes de sensibilidade central; TEPT = transtorno do estresse pós-traumático.

 

A FM está amplamente sobreposta a outras SSC [Figura 2] e a transtornos do humor e da ansiedade. O rótulo diagnóstico de um paciente frequentemente é determinado pelo 1º especialista a examiná-lo. Exemplificando, um reumatologista diagnosticaria a FM, enquanto um gastrenterologista diagnosticaria a síndrome do intestino irritável (SII) [Figura 3]. A comorbidade da FM acompanhada de doenças caracterizadas por inflamação sistêmica, tais como AR, LES, hepatite C, urticária crônica, espondilite anquilosante e outras, é observada com uma frequência inusitadamente alta. Nestes casos, alcançar o resultado terapêutico ideal implica no reconhecimento e tratamento pelo médico de ambas as comorbidades.

 

 

Figura 2. Gráfico da prevalência das síndromes de sensibilidade central (SSC) entre indivíduos com fibromialgia (FM).

CF = cefaleias (cefaleia por tensão, enxaqueca); CI = cistite intersticial; DP = dismenorreia primária; DTM = distúrbio temporomandibular; SFC = síndrome da fadiga crônica; SII = síndrome do intestino irritável; SPI = síndrome das pernas inquietas; SQM = sensibilidade química múltipla; SUF = síndrome uretral feminina; TEPT = transtorno do estresse pós-traumático.

 

 

Figura 3. O diagnóstico frequentemente é determinado pelo 1º especialista a examinar o paciente.

 

Um conceito emergente de imensa importância relacionado à doença humana costuma ser o de “caráter fibromialgínico” (ou “estado de FM”).4 Independentemente de a FM ser de fato diagnosticada, alguns pacientes com doença classificável, como AR, osteoartrite (OA) ou quase todos os distúrbios musculoesqueléticos crônicos, apresentam sensibilidade dolorosa, perturbação do sono e fadiga que são quantitativamente iguais àquelas observadas na FM. Na AR, por exemplo, a inflamação está associada a uma sensibilidade dolorosa aumentada nas articulações, como seria esperado no caso da dor estritamente nociceptiva. Contudo, o sono ruim está associado a uma sensibilidade dolorida difusa, baixo limiar da dor e sofrimento psiquiátrico, do mesmo modo como se observa na sensibilização central na FM.5 Assim, parece que os mecanismos centrais operantes na FM podem influenciar a expressão dos sintomas em muitas doenças.

 

Epidemiologia

A dor amplamente disseminada ocorre em cerca de 10% da população adulta em geral dos países ocidentais, com cerca de metade dos indivíduos afetados (na maioria, mulheres) atendendo aos critérios de classificação da FM de 1990 do American College of Rheumatology (ACR).6 A carga socioeconômica da FM é enorme.7,8 Exemplificando, em uma comparação da FM com a AR no período de 2001 a 2004, a média anual dos gastos médicos com pacientes afetados pela FM foi de US$ 10.911; com pacientes com AR, foi de US$ 10.716; e com pacientes diagnosticados com ambas as condições, foi de US$ 25.440.9

A FM torna-se mais comum após os 60 anos de idade, mas também ocorre com certa frequência em crianças. Em um dia típico, os médicos da assistência primária devem esperar encontrar vários pacientes com FM, muitos dos quais ainda estarão procurando tratamento para outras doenças que não a FM, tais como AR, LES e outras condições inflamatórias.

 

Etiologia, genética e patogênese

Conforme observado, o paradigma prevalente em termos de desenvolvimento da FM envolve a existência de elementos de vulnerabilidade no indivíduo e de um estresse ou sofrimento persistente.10 Uma maneira útil de analisar as causas multifatoriais associadas à FM é a partir de uma perspectiva biopsicossocial baseada no modelo de Engel de doença crônica: a condição de saúde e os resultados alcançados são influenciados pela interação de variáveis biológicas, psicológicas e sociológicas.11 As variáveis biológicas que conferem vulnerabilidade à FM e a outras SSC são: hereditariedade (composição genética), sexo feminino, sono anormal, desregulação autonômica e neuroendócrina relacionada ao estresse, e sensibilização central à dor. As variáveis psicológicas (cognitivo-comportamentais) – como as atribuições e crenças relacionadas à dor, transtornos do humor e da ansiedade, traços e transtornos de personalidade, comportamentos associados à dor, hipervigilância, catastrofização, estratégias de cooperação e autoeficácia percebida em termos de controle da dor – contribuem todos para a experiência dolorosa, mobilidade geral e prognóstico da FM. As variáveis sociológicas (ambientais, do desenvolvimento e socioculturais) consistem em experiências influenciadas pela vida e pela cultura, que exercem impacto sobre o curso da fadiga e da dor crônica, como as experiências psicossociais adversas durante a infância, suporte familiar, ambiente de trabalho, satisfação profissional e fatores etnológicos.

 

Variáveis biológicas

Genética

O progresso ocorrido nesta área representa um dos avanços mais estimulantes da biologia moderna. Os estudos de famílias apontaram inicialmente a existência de um papel genético na FM.12 O sequenciamento do genoma humano e a sofisticada metodologia de genotipagem de alto rendimento agora permitem o reconhecimento da contribuição extremamente importante para a FM e para as outras SSC das variantes (haplótipos com polimorfismos de nucleotídeo único) dos genes codificadores de moléculas funcionais no cérebro e na medula óssea.13 Exemplificando, uma das numerosas observações recentes feitas nesta área identificou 3 haplótipos de genes codificadores de catecol O-metiltransferase (COMT) – denominados haplótipos de baixa sensibilidade dolorosa (LPS), de sensibilidade dolorosa mediana e de alta sensibilidade dolorosa – que estão fortemente associados à variação da sensibilidade à dor experimental e ao risco de desenvolvimento de um distúrbio de dor regional – o distúrbio temporomandibular (DTM).14 Desta forma, o haplótipo LPS produz níveis significativamente aumentados de atividade enzimática de COMT que, por sua vez, apresentam correlação inversa com a sensibilidade à dor.

 

Sexo

As mulheres exibem maior sensibilidade à dor do que os homens, bem como risco aumentado de desenvolvimento de todas as SSC. A FM afeta as mulheres mais frequentemente do que os homens (proporção mulher:homem = 9:1). Muitas características femininas contribuem para a vulnerabilidade observada neste distúrbio: os sistemas moduladores da dor centrais e os níveis de citocinas inflamatórias são influenciados pelas alterações fásicas dos níveis de hormônios reprodutivos; as mulheres e pacientes com FM parecem carecer de certos mecanismos inibitórios da dor encontrados em homens normais; e os estímulos estressantes ou aversivos induzem mais intensamente as respostas do sistema nervoso simpático, respostas neuroendócrinas e respostas psicológicas nas mulheres do que nos homens. Os relatos de sintomas inexplicáveis, independentemente da morbidade psiquiátrica, também são mais comuns entre as mulheres. Alguns dados sugerem que os circuitos neurais ativados pelas experiências emocionais e aqueles envolvidos na codificação das experiências emocionais em memória estão significativamente mais sobrepostos nas mulheres do que nos homens. Aliadas à maior prevalência de abuso na população feminina, estas variáveis parecem explicar pelo menos em parte a suscetibilidade aumentada à FM das mulheres.15,16

 

Sono

A relação existente entre o sono perturbado e a dor e fadiga é bidirecional. A dor interfere no sono. A perturbação dolorosa (p. ex., síndrome das pernas inquietas [SPI], apneia do sono, intrusão da onda alfa na onda delta lenta durante os estágios 3 e 4 do sono restaurador) influencia diretamente a dor musculoesquelética, a fadiga, o humor e a sensação geral de bem-estar. Além disso, a perturbação do sono pode exercer papel integral na expressão da dor em doenças distintas da FM, como na OA. Exemplificando, muitos indivíduos com OA apresentam hiperalgesia generalizada e processamento da dor deficiente, de modo similar ao observado na FM, como consequência direta do sono precário.17 Assim, o sono ruim é uma fonte do “estado de FM”.18

 

Estresse e sofrimento

Dados consideráveis sugerem que a FM é um distúrbio relacionado ao estresse e que a desregulação central do sistema de resposta ao estresse contribui para o desenvolvimento de fadiga e das outras manifestações da FM. Neste aspecto, várias formas de estresse (estresse acumulado ao longo da vida, abuso, violência) atuam como iniciadores ou perpetuadores das alterações funcionais que ocorrem no neurônio secretor de hormônio liberador de corticotrofina, com os efeitos associados sobre o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, outros eixos neuroendócrinos e sistema nervoso autônomo.19-21 Evidências emergentes estão começando a esclarecer como o cérebro, e os sistemas endócrino e imune (em especial as citocinas pró-inflamatórias) interagem na patofisiologia da dor, fadiga, hipotensão neuralmente mediada, depressão, ansiedade e sono precário. A atual prevalência extremamente alta dos transtornos relacionados ao sono pode refletir uma fraca adaptação do sistema de resposta ao estresse diante do estresse quase universal e consequente sofrimento que caracterizam a vida moderna.

 

Variáveis psicológicas (cognitivo-comportamentais)

Ainda que estejam inoperantes ou sejam insignificantes em todos os indivíduos com FM, as variáveis cognitivo-comportamentais podem exercer um papel central no desenvolvimento e manutenção da dor persistente e incapacitação funcional.22-24 Tais variáveis incluem as condições psiquiátricas, em especial a depressão, ansiedade, transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) e transtornos de personalidade; as emoções negativas (p. ex., depressão e ansiedade); outros fatores psicológicos negativos (p. ex., perda de controle e imprevisibilidade no ambiente de um indivíduo); e aspectos cognitivos (p. ex., crenças negativas e atribuições, bem como interpretação catastrófica de eventos). É comum os indivíduos com FM apresentarem crenças fixas de que suas doenças foram causadas por eventos traumáticos mínimos, patógenos, compostos químicos ou outros agentes físicos. As evidências disponíveis não sustentam nenhum destes fatores como causas, porém estas crenças podem atuar como barreiras à recuperação. Os comportamentos associados à dor, definidos como ações ou expressões pelas quais um indivíduo exterioriza seus sentimentos de dor para o mundo exterior, pode reforçar de modo positivo ou negativo a experiência de dor, dependendo da resposta do mundo exterior (cônjuge, médico, empregador, amigos).

Certas variáveis cognitivo-comportamentais operantes em adultos têm origem nas fases mais iniciais da vida (p. ex., abuso na infância, alcoolismo dos pais, comportamentos aprendidos na convivência como criança com pais que tinham doença ou incapacitação crônica). As consequências destas experiências adversas durante a infância manifestam-se nos adultos e incluem a vulnerabilidade à depressão e à ansiedade; uma falha do comportamento orientado por metas; incapacidade de cumprir objetivos; menor autoeficácia; e medo de falhar. Outras variáveis psicológicas que exercem influência comprovadamente negativa sobre a experiência de dor são discutidas de modo mais detalhado no artigo de Winfield.23

 

Variáveis ambientais e socioculturais

Múltiplas experiências relacionadas a forças atuantes no ambiente, à vida e à cultura podem influenciar o curso da fadiga e dor crônica. Estas influências podem ser positivas (p. ex., satisfação com um bom emprego por parte de um paciente que apresenta tensão dorsal relacionada ao trabalho) ou negativas (p. ex., sugestão de um médico de que um acidente de trânsito insignificante pode ter causado danos duradouros em um paciente). Nos Estados Unidos, os elementos socioculturais negativos incluem as variáveis relacionadas ao desenvolvimento (experiências psicossociais vividas na infância, como o estresse escolar, maus exemplos de função, famílias infelizes e, ainda, o abuso físico, emocional ou sexual); a promoção do medo e sugestibilidade pela mídia e pela sociedade em geral; o enfoque em causas definíveis pelos pais, médicos e representantes legais; ganhos primários e secundários; falta de apoio por parte do cônjuge e da família; e baixo nível de satisfação com o emprego.

Até há pouco tempo, o traumatismo físico era amplamente aceito como deflagrador da FM pelos médicos e pelo público, na ausência de evidências epidemiológicas consistentes que sustentassem esta relação. A FM “pós-traumática” foi transformada em uma questão controversa e cobrada em termos médico-legais na sociedade ocidental, sobretudo na América do Norte. Com exceção dos estudos de séries de casos e outras observações pouco confiáveis que não fornecem evidências válidas relacionadas aos aspectos causais, atualmente existem informações disponibilizadas por excelentes estudos controlados sobre este assunto. As evidências atuais não sustentam o traumatismo físico como fator causal significativo do desenvolvimento da FM.25 Entretanto, ao nível clínico, os indivíduos que atribuem a própria FM a um traumatismo apresentam incapacitação, dor autorrelatada, interferência na vida e sofrimento afetivo mais distintamente do que os pacientes com FM de manifestação idiopática.

 

Fisiopatologia

Nos últimos anos, enorme progresso foi conquistado em termos de compreensão sobre as bases fisiopatológicas da dor, fadiga e outros sintomas observados na FM.26-28 Nos pacientes com FM, a dor deriva em parte de uma diminuição generalizada do limiar de percepção da dor, refletindo a discriminação entre qualidade nociceptiva e qualidade não nociceptiva (p. ex., toque, calor, frio), e do limiar de tolerância da dor, refletindo uma indisposição para receber estimulação mais intensa. Estes fenômenos podem ser demonstrados na clínica, por algometria de pressão (medição da dor ou dolorimetria), ou na pesquisa, por testes sensoriais quantitativos com uso de pressão, calor, frio ou eletricidade como estímulos. Por trás destas alterações de limiar estão o processamento alterado dos estímulos nociceptivos junto ao sistema nervoso central (sensibilização central), com resultante hiperalgesia e alodinia [Figura 4], além da desregulação estresse-associada dos sistemas nervoso autônomo e neuroendócrino.

 

 

 

Figura 4. Sensibilização central. A hiperalgesia é uma sensação dolorosa intensificada a estímulos nocivos. A alodinia é a sensação de dor a estímulos que normalmente são indolores, como um toque suave.

 

Alterações características foram observadas por exame de imagem de ressonância magnética funcional do cérebro, realizado durante a aplicação de pressão dolorosa ou outros estímulos lesivos em indivíduos com FM29 [Figura 5]. Isto permitiu a identificação de muitos dos elementos biológicos operantes no processamento anormal da dor na FM e em outras SSC. Tais elementos incluem o excesso de neurotransmissores excitatórios (proprioceptores) (p. ex., substância P, níveis de glutamato na ínsula, fator de crescimento de nervo); baixos níveis de neurotransmissores inibitórios, como a serotonina e a noradrenalina nas vias antinociceptivas descendentes junto à medula espinal [Figura 6]; manutenção da intensificação da adição temporal de dor secundária; alteração da atividade analgésica opiácea endógena em várias regiões cerebrais que comprovadamente atuam na modulação da dor; desregulação da dopamina; ativação da glia; anormalidades do hormônio do crescimento; e desregulação da atividade beta-adrenérgica que contribui para as alterações das respostas cardiovasculares e das respostas às catecolaminas, bem como para a severidade da dor clínica.30 Recentemente, também houve interesse na plasticidade nociceptora (fibras nervosas nociceptoras aferentes) ou “condicionamento hiperalgésico” na transição da dor aguda para a dor crônica.31 Com relação a este aspecto, foi proposto que uma agressão aguda deflagra a hipersensibilidade de longa duração dos nociceptores às citocinas inflamatórias. De modo semelhante, evidências recentes indicam que a entrada de estímulos aferentes provenientes dos pontos de sensibilidade atua na manutenção da sensibilização central.32

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Figura 5. As evidências de imagem de ressonância magnética indicam que o processamento da dor está aumentado em pacientes com fibromialgia (FM). (a) Um estímulo de baixa intensidade é processado como dor de alta intensidade em pacientes com FM, conforme indica a área cerebral destacada em vermelho. A área cerebral em verde é ativada somente por estímulos de alta intensidade nos controles normais. Uma área de “sobreposição” no cérebro (amarelo) é ativada por um estímulo de baixa intensidade em pacientes com FM e somente por estímulos de alta intensidade nos controles normais. (b) Estes achados estão representados no gráfico.

Adaptado, com permissão, de Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional MRI evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002;46: 1333–43.

 

 

Figura 6. A disfunção das vias descendentes de inibição da dor (p. ex., vias mediadas pelos neurotransmissores noradrenalina [NA] e serotonina [5-ST]) pode diminuir o limiar da dor em pacientes com fibromialgia (FM). O bloqueio da recaptação da NA e da 5-ST com inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN), como a duloxetina e a milnaciprana, aumenta a concentração destes neurotransmissores, eleva o limiar da dor e, assim, diminui a dor.

SCC = substância cinzenta central.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A dor é a principal característica da FM. A dor irradia de maneira difusa a partir do esqueleto axial e permanece localizada nos músculos e junções músculo-tendíneas do pescoço, ombros, quadril e membros. A dor observada na FM é tipicamente de disseminação ampla – acima e abaixo da cintura e em ambos os lados do corpo – sendo descrita com frequência em linguagem coloquial, por exemplo, como uma dor exaustiva, que queima, miserável, insuportável e “que dói até a ponta do fio de cabelo”. Os pacientes frequentemente se queixam de que até os toques suaves são desagradáveis e isto constitui uma manifestação de alodinia (sentir dor com estímulos sensoriais que normalmente não são dolorosos). A dor também pode ser multifocal, ou relativamente localizada, migratória ou do tipo que aumenta e diminui de intensidade, em que “dias bons e dias ruins” são totalmente imprevisíveis. É comum haver artralgia acompanhada de sensação de inchaço ou compressão articular, embora uma sinovite real somente se manifeste caso haja uma artrite inflamatória (p. ex., AR) coexistente. Outros sintomas frequentes incluem fadiga severa, enfraquecimento, rigidez, sono precário, dificuldade de concentração e de memorização (disfunção cognitiva), humor deprimido e/ou ansiedade, flutuações de peso, sintomas alérgicos, hipersensibilidade aos estímulos ambientais (odores, luzes brilhantes, barulho alto, medicações), desmaios, tontura, falta de ar, parestesias não dermatomais, além de frequência e urgência urinária. Os problemas cognitivos (“fibrofog”) podem ser uma queixa primária e refletem-se em comprometimentos ocupacionais, episódicos e de memória semântica que, grosso modo, são equivalentes a 20 anos de envelhecimento. Os sintomas cognitivos são exacerbados pela dor, transtornos do humor e da ansiedade, bem como sono ruim. Em muitos casos, a revisão dos sistemas resulta “difusamente positiva”, porém a maioria das queixas não pode ser explicada por achados objetivos. Os sintomas de pelo menos várias SSC, tais como SII, DTM e cefaleia, também costumam estar presentes. O comprometimento funcional e a falta de exercício (inclusive o medo e a evitação do exercício) podem ser proeminentes, ao menos nos pacientes com FM que buscam tratamento.

 

Abordagem do paciente

A maioria dos pacientes com FM já procurou muitos médicos por causa de suas queixas e foi liberada com o mero diagnóstico de depressão, “debilitação” ou de simulação de doença. Por este motivo, é especialmente importante que o médico ouça com atenção e valide a dor e a fadiga apresentadas pelo paciente. A conduta oposta serve apenas para perpetuar a dor e o sofrimento destas pessoas.

 

Aspectos especiais da história

Enquanto os pacientes aguardam para serem atendidos, peça-lhes para responderem um questionário simples e acessível, o Multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ).33 Eu peço a todos os meus pacientes para responderem a este questionário a cada consulta, seja qual for o diagnóstico. O MDHAQ consiste em uma série de perguntas e escalas análogas visuais projetadas para avaliar de forma semiquantitativa os seguintes aspectos: as limitações funcionais do dia a dia, dor, fadiga, sofrimento psicológico (sono, estresse diário, ansiedade, depressão), desamparo, condição de saúde global e sintomas. Eu costumo fazer uma breve revisão com os pacientes de suas próprias respostas, pois isto me permite tranquilizá-los no sentido de reafirmar que estou enfocando exatamente aquilo que os está incomodando mais. Além de ser um meio rápido de obter informações sobre a condição de saúde geral de um paciente, a coleta longitudinal destes dados durante as consultas de seguimento é útil como guia no que se refere à resposta à terapia. Além disso, a inclusão de dados em um gráfico ou em registros médicos eletrônicos serve para documentar sua avaliação do funcionamento do paciente. Estes registros serão úteis caso surjam questões relacionadas à prescrição de opiáceos. Para os pacientes com FM, os itens constantes no MDHAQ que abordam a relativa importância da dor, fadiga, estresse, sono, ansiedade e depressão são especialmente relevantes, pois cada um destes aspectos pode requerer intervenção terapêutica específica.

Avalie corretamente a natureza da dor e, quando possível, sua(s) causa(s). Um paciente pode apresentar vários tipos de dor: dor nociceptiva, dor inflamatória, dor neuropática ou intensificação central da dor [Figura 7]. Isto é importante porque a dor inflamatória da OA ou da gota, por exemplo, pode atuar como “gerador” da dor da FM e deve ser tratada de modo diferente da dor da FM em si. A dor nociceptiva é aquela que todos nós sentimos quando sofremos uma lesão tecidual atribuível a estímulos nocivos (calor, traumatismo cego em um dedo) e envolve a estimulação dos receptores de dor periféricos existentes nos aferentes A-delta mielinizados e/ou não mielinizados (C). A dor é sentida no local onde a lesão tecidual ocorre, e sua intensidade geralmente “corresponde” à severidade do estímulo nocivo. Na dor inflamatória atribuível à sinovite ou bursite, a dor neuropática causada por lesão direta a um nervo, assim como a intensificação central da dor da FM e outras SSC, a amplificação da dor está associada a um limiar de dor mais baixo. A dor neuropática envolve processos relacionados com o sistema nervoso periférico e sistema nervoso central, ocorrendo em lesões e doenças que afetam diretamente o sistema nervoso: (1) dor neuropática periférica (p. ex., neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa, dor neuropática atribuível à lesão nas raízes dos nervos espinais); (2) dor neuropática central (p. ex., dor pós-acidente vascular cerebral central, dor associada à lesão na medula espinal); e (3) dor neuropática associada ao câncer. A síndrome da dor regional complexa (distrofia simpática reflexa) é outra síndrome de dor neuropática rara que também envolve disfunção autonômica e vascular. A dor neuropática pode ser paroxística, do tipo choque elétrico, dor por ferimento à bala ou dor ardente. A intensificação central da dor ocorre na ausência de estímulos nocivos, inflamação ou lesão de nervo.

 

 

Figura 7. As pessoas podem apresentar dor nociceptiva, dor inflamatória, dor neuropática ou intensificação da dor central, como ocorre na fibromialgia (FM).

 

A avaliação deve incluir a consideração de fatores psicológicos e socioculturais que representem elementos de vulnerabilidade ou que possam estar contribuindo para a experiência dolorosa. A exploração dos eventos socioambientais em torno do aparecimento da dor pode revelar os estresses modificadores da vida (divórcio ou separação, perda do emprego, falência). Como já discutido, entre os antecedentes importantes na FM, estão o abuso físico, emocional ou sexual durante a infância, bem como a vitimização de adultos associada à violência doméstica.34 A pergunta aberta “Você passou por experiências ruins na infância?” é útil, inclusive na visita inicial. As pesquisas atualmente realizadas na área de biologia da emoção sugerem que as experiências traumáticas vivenciadas na infância, quando o cérebro ainda está se desenvolvendo, modelam profundamente as emoções e o subsequente desenvolvimento da dor somática funcional na fase adulta.

É preciso obter informações sobre tratamentos prévios, em especial sobre o uso de opiáceos e autotratamento com fármaco complementar e alternativo (FCA). Como discutido adiante, as informações sobre os tratamentos prévios são importantes porque fornecem dados prognósticos, enquanto as informações sobre autouso de FCA são necessárias porque alguns destes medicamentos não são seguros e muitos potencialmente interagem com os agentes farmacológicos convencionais. De modo similar, é útil perguntar sobre as crenças do paciente em relação ao agente “deflagrador” de sua doença e sobre quaisquer litígios em curso relacionados aos aspectos causais, determinação de incapacitação ou reinvindicações de compensação trabalhista, pois todos estes fatores podem atuar como barreira à recuperação. Dado o rápido acúmulo de evidências que indicam a existência de uma forte contribuição genética ao desenvolvimento da FM, tanto a FM como outras SSC devem ser especificamente procuradas na história familiar.

 

Achados do exame físico

Embora a obesidade e os sinais de descondicionamento sejam comuns, o exame físico geral de pacientes com FM sem complicação resulta normal. A principal exceção é uma dor causada pela compressão leve de pontos sensíveis específicos. Um exame normal tranquiliza tanto o médico como o paciente quanto à improbabilidade de uma causa alternativa significativa dos sintomas observados. Em pacientes com alodinia extrema, até mesmo a pressão mínima exercida pelo toque leve em qualquer local do corpo é dolorosa. Identifique e trate as fontes concomitantes de dor nociceptiva (geradores de dor), como a OA, espondilose degenerativa ou bursite. Muitos pacientes apresentam sinais de outras SSC, tais como sensibilidade na área mandibular (DTM) ou sensibilidade sutil à palpação na região abdominal inferior (SII).

O exame físico pode revelar sinais objetivos de uma doença discreta distinta da FM (hipotireoidismo, polimialgia reumática, AR, LES ou outros distúrbios “mimetizadores” ou autoimunes). Se a história for sugestiva de FM ou SSC, confirme a existência de pontos de sensibilidade dolorosa. Mas não tente satisfazer os critérios do ACR de 1990 originais usando seu polegar para pressionar todos os 18 pontos sensíveis. Isto é totalmente desnecessário e pode ser bastante doloroso para o paciente. Os critérios do ACR de 1990 exigiam: (1) a presença de dor amplamente disseminada há mais de 3 meses; e (2) a existência de dor (e não apenas sensibilidade) deflagrada por uma compressão manual aproximada de 4 kg/cm2 em pelo menos 11 pontos sensíveis definidos.6 Estes são os critérios classificatórios empregados na seleção de indivíduos para participação em estudos científicos (não são critérios diagnósticos); podem ser facilmente manipulados e são insensíveis (pelo menos 25% dos casos de FM não são detectados). Então, não use os critérios do ACR de 1990 para fins diagnósticos.

Minha conduta é a seguinte: diante da suspeita de FM a partir dos dados da história, ou até mesmo na ausência de suspeita, seleciono vários pontos sensíveis (em geral, o sítio conhecido como cotovelo do tenista, o ponto médio do trapézio, a inserção dos músculos occipitais e o coxim adiposo medial do joelho) e aplico uma pressão gradualmente maior usando meu polegar perpendicularmente posicionado em relação ao sítio de ponto sensível. A pressão máxima deve ser de aproximadamente 4 kg/cm2, com aumentos grosseiros de 1 kg/s a cada 4 segundos. (A localização precisa dos pontos sensíveis está bem descrita no artigo de Okifuji et al.35 O examinador pode aprender como é a sensação correspondente a uma pressão de 4 kg/cm2 praticando com auxílio de um algômetro de pressão. Outra forma de aprender é fazendo um voluntário ficar em cima de uma balança do consultório, enquanto o examinador pressiona com o polegar o ponto médio do trapézio, até o peso do voluntário aumentar em 4 kg. A aplicação de uma pressão de 4 kg é suficiente para fazer o polegar perder a cor.) Ao fazer isto, observo a face do paciente para ver se ele faz caretas ou outras expressões de dor. Se os pontos de sensibilidade estiverem doloridos (e isto é sempre evidente), então avalio 2 pontos sensíveis quanto à dor por algometria de pressão (dolorimetria). Este instrumento usa a aplicação de incrementos de pressão determinados para demonstrar uma diminuição dos limiares de percepção e de tolerância à dor. Costumo aplicar uma pressão gradativamente maior, conforme já descrito, instruindo o paciente a dizer “pare” assim que perceber a dor (e não apenas a pressão). Uma resposta normal é a ausência de dor até que uma pressão mínima de 4 kg/cm2 seja alcançada. Os pacientes com FM frequentemente expressam dor com a aplicação de pressões da ordem de 0,25 a 0,5 kg/cm2 (alodinia). Enquanto o paciente ainda está esfregando o braço por causa da algometria, aplico o algometro no meu próprio braço e aumento a pressão até ultrapassar os limites da balança (> 4,5 kg/cm2) e informo ao paciente que não estou sentido nenhuma dor. Isto sempre surpreende os pacientes com FM. Este exercício é mais útil como forma de transição para uma breve conversa mais educativa (“Não há nada de errado com seu braço... O problema está no modo como seu cérebro está processando a informação sensorial, que, neste caso, é a pressão leve. Até mesmo uma pressão mínima é dolorosa para você, enquanto outros indivíduos normalmente só sentem dor com a aplicação de pressões acima de 4 kg...”).

 

Exames laboratoriais

A FM não está associada à detecção de anormalidades por exames laboratoriais específicos. Mesmo assim, é apropriado conduzir uma avaliação limitada para detecção dos distúrbios comumente associados e de outras doenças que podem causar dor e fadiga.

 

Exames de sangue

Os exames úteis em casos de FM são: hemograma completo, velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR) ou proteína C reativa, hormônio estimulador da tireoide (TSH), creatinina quinase (CK), aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e (em casos seletos) um anticorpo antinúcleo (FAN). A maioria dos pacientes positivos para ANA com baixos títulos de anticorpo não tem doença autoimune identificável, e tais resultados devem ser interpretados com cautela. Os exames para doença de Lyme, infecção pelo vírus Epstein-Barr e condições endócrinas não tireóideas (p. ex., quantificação dos níveis de estrogênio, testosterona, hormônio do crescimento e desidroepiandrosterona) em geral são desnecessários.

 

Outros exames

Outros testes ou exames de imagem são inúteis, a menos quando há indicação específica. Futuramente, é possível que a análise da variabilidade da frequência cardíaca (que reflete a disfunção do sistema nervoso autônomo) seja um biomarcador de FM obtido com relativa facilidade.36

 

Diagnóstico diferencial

É fundamental não atribuir todos os sintomas apenas à FM; em vez disso, quando o indivíduo tem FM, é preciso perguntar se há outra condição sobreposta ou comorbidade que também possa estar contribuindo para a sintomatologia. Ao contrário, em pacientes que apresentam uma condição inflamatória (p. ex., LES ou AR), considere a hipótese de FM coexistente. Um erro comumente cometido até mesmo por reumatologistas é perder o diagnóstico de FM em pacientes com LES ou AR, ainda que a incidência de comorbidades em casos de FM seja alta. Ambos os diagnósticos devem ser reconhecidos e tratados para que o paciente consiga alcançar o resultado terapêutico ideal.

Embora o diagnóstico diferencial da FM seja bastante amplo [Tabela 2], não é difícil estabelecer o diagnóstico de FM, que frequentemente é suspeito logo nos primeiros minutos de consulta com o paciente. Embora existam alguns fatores “mimetizadores” que podem promover confusão, as causas comuns de dor musculoesquelética difusa e os achados clínicos e laboratoriais decisivos são os seguintes:

 

      FM (dor difusa, sensibilidade, fadiga, rigidez, pontos sensíveis; achados laboratoriais normais);

      AR (sinovite simétrica; fator reumatoide e/ou anticorpos antipeptídeo citrulinado cítrico + ESR elevada e/ou níveis altos de proteína C reativa);

      LES (sintomas constitutivos, erupção, artralgias, serosite, nefrite, cerebrite; FAN e outros autoanticorpos);

      Polimialgia reumática (idade > 50 anos, dor no ombro ou no cíngulo do membro inferior; VHS muito alta);

      Espondiloartropatia (rigidez e lombalgia matinal; oligoartrite assimétrica; entesite; sacroiliite à radiografia pélvica);

      Miopatias inflamatórias idiopáticas (sensibilidade muscular; enfraquecimento muscular proximal objetivo; níveis séricos de CK levados);

      Hipotireoidismo (mialgia, ganho de peso, ressecamento da pele, fadiga, sensibilidade ao frio, hiporreflexia; níveis altos de TSH);

      Osteopatia metabólica, como hiperparatireoidismo ou osteomalácia (sensibilidade e dor óssea multifocal, miopatia proximal com enfraquecimento; baixos níveis séricos de fosfato; cálcio sérico anormal, níveis baixos de 25-hidroxivitamina D; anormalidades radiográficas [incluindo fraturas ou remodelamento ósseo]);

      Hemocromatose (mialgias e artralgias difusas são manifestações incomuns da hemocromatose, porém a avaliação deste distúrbio por determinação da saturação sérica de transferrina e da concentração sérica de ferritina pode ser considerada em casos de pacientes na faixa etária de 40 a 60 anos, especialmente se houver artropatia nas pequenas articulações das mãos, doença por deposição de di-idrato de pirofosfato de cálcio ou ambas);

      Depressão significativa.

 

Tabela 2. Diagnóstico diferencial da FM

Principal grupo de distúrbio

Distúrbios específicos selecionados

Reumatológico

LES*

AR, síndrome de Sjögren*

OA poliarticular, espondilose degenerativa

Polimialgia reumática*

Polimiosite, miopatia por estatina

Síndromes de dor regional*

Síndromes de hipermotilidade

Espondiloartropatia

Neurológico

Síndrome do túnel do carpo*

Radiculopatia cervical*

Miopatias metabólicas

Esclerose múltipla*

Compressão da medula cervical

Infecção crônica

Endocardite bacteriana subaguda

Brucelose

Hepatite

HIV

Endócrino

Hipotireoidismo*

Diabetes melito de tipo 2

Hiperparatireoidismo

Osteomalácia

Hemocromatose

Neoplásico

Mieloma metastático (p. ex., mama, pulmão, próstata)

Psiquiátrico

Transtorno doloroso associado a fatores psicológicos* (antigo transtorno da dor somatiforme)

Transtorno da somatização (histeria, síndrome de Briquette)

*Diagnóstico alternativo comum.

AR = artrite reumatoide; FM = fibromialgia; LES = lúpus eritematoso sistêmico; OA = osteoartrite.

 

Tratamento

O tratamento da FM é governado por 4 princípios: (1) validação do sofrimento; (2) conservadorismo diagnóstico e terapêutico; (3) combinação individualizada de medidas farmacológicas e não farmacológicas; e (4) tratamento, em vez de cura. Uma meta essencial da terapia é a promoção da autoeficácia – a crença firme do paciente de ser capaz de controlar seus sintomas de dor e fadiga. A validação dos sintomas e do sofrimento do paciente começa pela avaliação clínica inicial. A falha em concluir esta validação serve apenas para perpetuar a dor e a fadiga, além de poder atuar como barreira intransponível ao tratamento. Felizmente, os avanços recentes na compreensão da fisiopatologia da FM e na investigação clínica realizada em estudos controlados, randomizados e corretamente planejados sobre o tratamento permitiram o uso atual de diversas abordagens terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas racionais. Todavia, não existe uma “bala de prata”.

O tratamento da dor crônica em idosos e crianças requer abordagens especiais. Nos idosos, a dor costuma ser negligenciada ou ignorada. Em comparação com os pacientes mais jovens, os indivíduos de idade mais avançada exibem mais anormalidades físicas, são mais sensíveis aos opiáceos, apresentam menos autoeficácia e usam menos métodos cognitivos de enfrentamento. Existem numerosas barreiras à avaliação acurada da dor em idosos, incluindo o medo dos exames diagnósticos ou das medicações, bem como a relutância em relatar a dor (pois a dor é um aspecto esperado no envelhecimento).

Os princípios gerais do tratamento de idosos37 são: discutir os objetivos, esperanças e compromissos de maneira aberta; iniciar o curso de medicações com doses baixas e aumentá-las lentamente; prestar atenção ao horário das medicações; estar consciente das barreiras econômicas; incluir o tratamento não farmacológico como parte integral da terapia; e ensinar o paciente e seu cuidador.

Na população pediátrica, a dor localizada ou difusa inexplicável é mais comum em meninas pré-adolecentes do que em meninas adolescentes. Esta dor muitas vezes está associada a efeitos incongruentes, com comprometimento desproporcional do desempenho escolar e sofrimento psicológico do paciente, de seus familiares ou de ambos.38 Nesta população, os aspectos essenciais da terapia são a suspensão de todas as medicações, avaliação psicológica e fisioterapia, quando necessário,39 bem como um programa de exercícios intensivos. O prognóstico é favorável para a maioria das crianças que se queixam de dor inexplicável persistente.

 

Abordagem geral do tratamento

Os elementos essenciais do tratamento da dor, fadiga e outras sintomatologias diversas em pacientes com FM são:

 

      Em primeiro lugar, a escuta atenta e o reconhecimento de que o paciente de fato está sentido dor – ou seja, validar a doença do paciente.

      Avaliar corretamente os possíveis fatores causais ou perpetuadores, incluindo a consideração dos fatores psicológicos e socioculturais, bem como a identificação de fontes regionais específicas da dor nociceptiva em curso (p. ex., espondilose degenerativa, bursite).

      Evitar diagnósticos longos (“encher linguiça”), exames temidos, uso excessivo de modalidades fisioterapêuticas após traumatismos mínimos, limitação excessiva da atividade e exagero na liberação para o trabalho.

      Comentários como “Está tudo na sua cabeça” ou “Não consigo encontrar nada errado com você” aumentam a frustração do paciente.

      Estar alerta para os obstáculos à recuperação, como as pendências litigiosas ou reinvindicação de compensação.

      Diante da coexistência de uma dor nociceptiva significativa com a dor crônica e difusa da FM, instituir o tratamento farmacológico com analgésicos empregando a mesma abordagem em etapas usada no tratamento da dor aguda.

      A abordagem geral da dor crônica na FM envolve um plano de tratamento multifacetado, que incorpora várias medicações adjuvantes, exercício aeróbico e abordagens psicológicas e comportamentais para diminuir o sofrimento e promover a autoeficácia e o autocuidado (p. ex., treino de relaxamento, ritmo da atividade, imaginação visual, distração).

      Para os casos de síndrome de dor crônica regional associada (p. ex., DTM), recomenda-se o encaminhamento a um especialista experiente que defenda abordagens não cirúrgicas.

 

Tratamento farmacológico

Dor difusa

Uma abordagem convencional bem-estabelecida de terapia inicial consiste no uso de um antidepressivo tricíclico (ATC) na hora de dormir. A dimensão do efeito em termos de diminuição da dor com o uso de ATC é ampla (diferença média padrão [DMP] = – 1,64; IC de 95% = – 2,57 a – 0,71), e também há melhora da dor, depressão, fadiga, perturbações do sono e qualidade de vida associada à saúde (QVAS).40 A amitriptilina, administrada a um dose inicial de 10 mg seguida de escalada lenta para 50 mg, é uma escolha comum. Entretanto, a aceitação dos ATC por parte dos pacientes é baixa, devido aos efeitos anticolinérgicos e sedativos destes fármacos, e também por causa da tendência a causar ganho de peso. Os inibidores da recaptação seletiva da serotonina (SSRI), como a fluoxetina (Prozac), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluvoxamina, paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft), melhoram os sintomas da FM. Contudo, estes fármacos têm sido amplamente substituídos como tratamento da dor pelos inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina (SNRI), tais como a venlafaxina (Effexor), desvenlafaxina (Pristiq), milnaciprana (Savella)41 e duloxetina (Cymbalta).42 Todos estes medicamentos comprovadamente melhoram a dor na FM, de modo independente da comorbidade depressiva. Entretanto, as dimensões do efeito promovido pelos SNRI em termos de diminuição da dor são relativamente pequenas (DMP = - 0,36; IC de 95% = - 0,46 a - 0,25).40 Entre estes fármacos, a duloxetina e a milnaciprana foram aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso no tratamento da dor em casos de FM. A náusea é o efeito colateral mais comum, e, nas avaliações de curta duração, cerca de 20% dos indivíduos descontinuaram o curso de SNRI por causa de intolerância. Os efeitos colaterais graves são incomuns. Uma combinação útil consiste em um ATC (p. ex., amitriptilina ou ciclobenzaprina), que deve ser tomado em dose baixa na hora de dormir, e um SNRI. Com o uso de SSRI e SNRI, é necessário monitorar atentamente os pacientes quanto à piora da depressão ou aparecimento de pensamentos suicidas.

Os relaxantes de musculatura esquelética que atuam ao nível central (p. ex., ciclobenzaprina, baclofeno, tizanidina) promovem um modesto benefício a curto prazo, como terapia auxiliar para a dor nociceptiva associada a distensões musculares e, quando usados de modo intermitente, no tratamento das síndromes de dor difusa e de algumas dores crônicas regionais. Exceto no caso da ciclobenzaprina (Flexeril), que está estruturalmente relacionada aos ATC, a melhora a longo prazo produzida pelos relaxantes musculares vs. placebo na FM não foi estabelecida, e, portanto, seu uso não é recomendado. A ciclobenzaprina pode ser útil para a promoção do sono e controle da dor, quando tomada na hora de dormir como dose única e combinada a um agente ansiolítico ou hipnótico. A capsaicina tópica é útil ao ser aplicada (2 vezes/dia) com uma massagem suave sobre as áreas doloridas. É preciso esclarecer ao paciente que o desconforto inicial comumente associado ao uso da capsaicina desaparece com o passar do tempo, enquanto os efeitos benéficos somente aparecem após 3 a 4 semanas de terapia.

Os fármacos antiepiléticos (FAE), como a gabapentina (Neurontin) e a pregabalina (Lyrica, que foi o 1º fármaco aprovado pelo FDA para uso específico no tratamento da FM), tipicamente usados como terapia auxiliar, em particular no caso de pacientes com alodinia severa ou hiperalgesia e para a dor neuropática, são os mais extensivamente investigados. Os FAE frequentemente são denominados alfa-2-delta-ligantes, porque se ligam à proteína alfa-2-delta associada aos canais de cálcio controlados por voltagem [Figura 8]. A modulação do influxo de cálcio diminui a liberação de neurotransmissores excitatórios, como a substância P e o glutamato, que atuam no processamento da dor. Em uma metanálise de 5 estudos controlados randomizados sobre gabapentina e pregabalina, foram obtidas fortes evidências de diminuição da dor, melhora do sono e da QVAS.43 A tontura e a sonolência foram os efeitos colaterais mais frequentes. Os participantes do estudo também relataram visão turva, ganho de peso, ressecamento da boca e inchaço das mãos e pés. Os efeitos colaterais estavam associados à dose e, com certa frequência, preveniram a escalada da pregabalina até uma dose ideal de 450 mg/dia.

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Figura 8. Os fármacos antiepiléticos (FAE), como a gabapentina e pregabalina, ligam-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio controlados por voltagem existentes nos neurônios e, assim, diminuem o influxo de cálcio nas terminações nervosas e inibem a liberação de neurotransmissores pró-nociceptivos, como o N-metil-D-aspartato-glutamato, óxido nítrico e substância P.

 

Os fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o paracetamol apresentam eficácia limitada no tratamento da dor atribuível à FM, mas são importantes como adjuntos no tratamento dos “geradores de dor” nociceptiva, como a OA e a espondilose degenerativa. A anestesia tópica com lidocaína (adesivo Lidoderm 5%) também pode ser útil em relação a este aspecto. O tramadol, um agonista opiáceo fraco que promove efeitos adicionais sobre os receptores de serotonina e noradrenalina, melhora a dor da FM.44 Os analgésicos opiáceos mais potentes, como a hidrocodona, oxicodona, fentanil e morfina, apresentam eficácia limitada na FM e em geral devem ser evitados, exceto no tratamento da dor nociceptiva severa associada aos “geradores de dor”, como a OA do joelho avançada ou a dor radicular decorrente da doença degenerativa de disco. Entretanto, não há outros meios pelos quais um indivíduo ocasionalmente com alodinia severa e hiperalgesia possa alcançar um nível razoável de qualidade de vida e funcionamento diário. Por este motivo, a proibição estendida ao uso de todos os opiáceos na FM é inadequada. Mais frequentemente, o reumatologista encontra pacientes com FM que já tomam doses muito altas de opiáceos prescritas por seus médicos particulares. Neste caso, a tarefa, então, é retirar gradualmente os opiáceos (se possível) ou trocar a terapia por um regime de doses razoáveis de metadona (p. ex., 5 a 10 mg, 3 vezes/dia). O desmame é feito em 2 a 3 semanas, e um curso de 0,2 a 0,4 mg de clonidina/dia é útil para controlar os sintomas da abstinência. Foi demonstrado que o pramipexol (Mirapex), um agonista do receptor de dopamina-3, melhora os escores de dor, fadiga e função dos pacientes que necessitam de opiáceos para controlar a dor.45 É importante lembrar que a hiperalgesia induzida por opiáceo pode ser uma complicação paradoxal da terapia com doses altas de opiáceo. O monitoramento de pacientes que tomam medicações à base de opiáceo exige reavaliações frequentes quanto à eficácia, melhora do funcionamento diário e efeitos adversos durante o início, a titulação e a terapia de manutenção, sobretudo no caso de pacientes idosos. Devido ao alto risco de vício e desvio, o paciente é obrigado a assinar um “contrato de narcóticos”, especificando os seguintes aspectos: um médico prescribente; uma farmácia aviadora; nenhuma prescrição anterior de opiáceos, para o caso de a medicação acabar antes do previsto ou ser furtada; e o consentimento para realização de exames de urina randomizados.

 

Fadiga

A fadiga geralmente melhora com o tratamento efetivo da dor, depressão e perturbações do sono combinado a um programa de exercícios aeróbios graduado. O modafinil (Provigil)46 e seu enantiômero-D, o armodafinil (Nuvigil),47 são agentes promotores do despertar cujo uso foi aprovado pelo FDA para casos de sonolência diurna excessiva e perturbações do sono relacionadas ao turno de trabalho. Estes agentes beneficiam os pacientes que apresentam queixa persistente de fadiga severa, além de serem úteis também como terapia de ponte durante a fase inicial de um programa de exercício aeróbio.

 

Disfunção cognitiva

Apesar da falta de dados sobre disfunção cognitiva na FM, minha experiência mostra que o modafinil e o armodafinil são bastante efetivos na amenização deste problema.

 

Sono precário

As perturbações do sono devem ser tratadas de modo agressivo, começando pela orientação sobre os elementos dos hábitos saudáveis de sono, como evitar cochilos durante o dia e consumir cafeína ao fim do dia. A maioria dos pacientes necessita de medicação, como uma dose única de ATC ou ansiolítico tomada na hora de dormir, talvez combinada a um hipnótico não benzodiazepínico, como será discutido adiante. O ropinirol (Requip) ou pramipexol, tomados na hora de dormir, são efetivos no tratamento da SPI, que ocorre comumente em pacientes com FM. A realização de um exame formal do sono para identificação de apneia do sono e SPI é indicada para os casos de falha das intervenções simples anteriormente mencionadas. O oxibato de sódio (Xyrem), que é um neuromodulador/neurotransmissor de ocorrência natural, prolonga o estágio III/IV do sono restaurador, que é essencial ao estado desperto e revigorado. Como este sono profundo geralmente está perturbado na FM, o paciente acorda exausto e com o corpo tenso e dolorido. Atualmente aprovado pelo FDA para uso em casos de cataplexia associada à narcolepsia e sonolência diurna excessiva, mas não para uso na FM, o oxibato de sódio mostrou-se efetivo em termos de alívio da dor e fadiga, melhora da qualidade do sono e melhora global do paciente na FM, em estudos de fase III.48 Devido ao potencial de uso abusivo (“droga do estupro”) e desvio, este fármaco somente é disponibilizado por farmácias centralizadas nos Estados Unidos.

Doses baixas de agentes ansiolíticos com ações de duração variável são usadas com frequência no tratamento da ansiedade, pânico e como auxiliares para dormir. Estes fármacos incluem os benzodiazepínicos, como o alprazolam (Xanax, meia-vida < 12 horas, para uso de curta duração), temazepam (Restoril, meia-vida de 10 a 15 horas), clonazepam (Klonopin, meia-vida de 25 a 100 horas), buspirona (BuSpar) e trazodona (Desyrel, útil como alternativa para melhorar o sono e tratar os transtornos de ansiedade e pânico que podem estar associados à FM). Os hipnóticos não benzodiazepínicos de ação breve – zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata) e eszopiclona (Lunesta) – aliados ao cuidado intensivo para com hábitos de sono ideais, são úteis no tratamento da insônia, mas não exercem efeito sobre a dor na FM. Os pacientes que falham em apresentar melhora do sono com as terapias descritas aliadas ao cuidado intensivo com a adoção de hábitos de sono saudáveis devem ser encaminhados para se submeterem à polissonografia.

 

Depressão e ansiedade

A depressão requer tratamento farmacológico agressivo. Existem muitos fármacos bem tolerados disponíveis. O tratamento farmacológico pode ser combinado ao manejo psicoterapêutico (aconselhamento formal ou informal).

 

Outros agentes farmacológicos

Um modulador seletivo do receptor de estrogênio, o raloxifeno (Evista, 60 mg, na hora de dormir), é efetivo no tratamento de mulheres pós-menopáusicas com FM, nas quais promove diminuição da dor, da fadiga e da contagem dos pontos sensíveis, além de melhorar o funcionamento diário geral.49 Dados preliminares sugerem que um canabinoide sintético, a nabilona (Cesamet), quando usada em doses escaladas de 0,5 mg 1 vez/dia a 1 g 2 vezes/dia, melhora a dor e a ansiedade associadas à FM50 e, quando usada antes de dormir, o sono.51 Dados preliminares fornecidos por um estudo aberto com duração de 90 dias sugerem que o pindolol (Visken), um antagonista beta-adrenérgico, quando administrado na hora de dormir, também pode melhorar a dor e a agitação.52 De modo semelhante, o propranolol diminui a atividade simpática cronicamente intensificada, bem como a severidade da dor clínica em pacientes com FM.30

 

Dispositivos

Há relatos de que a terapia com campo eletromagnético de baixa frequência melhora a função, a dor, a fadiga e a condição geral dos pacientes com FM.53,54

 

Tratamento não farmacológico

Atualmente, é evidente que a terapia de múltiplos componentes empregando abordagens farmacológicas e não farmacológicas promove resultados ótimos na FM.55,56

 

Abordagens psicológicas e comportamentais

Depressão, ansiedade, estresse, perturbações do sono, crenças relacionadas à dor e estratégias de enfrentamento, além da autoeficácia, são todos fatores centrais na experiência dolorosa vivenciada por muitos pacientes. Estes fatores muitas vezes determinam o resultado da dor crônica. A depressão deve ser tratada de forma agressiva. A menos que variáveis psicossociais e comportamentais sejam identificadas e abordadas, as intervenções estritamente farmacológicas promovem benefícios limitados.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia operante-comportamental promovem melhoras clinicamente significativas em termos de intensidade da dor e comprometimento físico em cerca de 1/3 a 1/2 dos pacientes com FM.57 As características pré-tratamento do paciente são importantes como fatores preditivos da resposta à terapia.58 Níveis altos de sofrimento afetivo, capacidade de superação precária, poucos comportamentos dolorosos e o comportamento não solícito do cônjuge predizem a resposta à TCC. Os comportamentos dolorosos proeminentes, níveis elevados de comprometimento físico, catastrofização e comportamento conjugal solícito predizem a resposta à terapia operante-comportamental.

Outras estratégias úteis incluem o treino de relaxamento, imprimir ritmo à atividade, imaginação orientada, abertura emocional por escrito e estratégias de distração. A orientação sobre hábitos de sono saudáveis é frequentemente essencial.

 

Fisioterapia e modalidades físicas

Os benefícios promovidos pelo exercício e outros tratamento farmacológicos59,60 aos pacientes com FM incluem a melhora das medidas subjetivas e objetivas da dor, bem como a melhora da sensação geral de bem-estar. Muitos pacientes com dor crônica temem que a atividade piore a dor e a fadiga que sentem, e por isso acabam ficando sem condicionamento. O exercício aeróbico graduado (p. ex., aeróbica de baixa intensidade, caminhada, hidroaeróbica, bicicleta estacionária) deve ser inicialmente leve e progredir gradualmente para um treino de resistência e força. O encorajamento e reforço positivo melhoram a complacência. É preciso abordar a obesidade, postura incorreta e atividades que sobrecarreguem o paciente no trabalho e em casa. O efeito máximo e o atrito mínimo estão associados ao treino com exercícios aeróbicos de baixa intensidade.61

A aplicação de calor, a massagem e outros tratamentos são úteis. A dor difusa e regional melhora com a adoção de estratégias como sauna, duchas e banhos quentes, lama quente e massagem.

Combinações distintas de injeções de corticosteroides (para indicações específicas, como bursite, tendonite ou artrite), modificação da atividade, imobilizadores, aplicação local de calor ou frio e outras modalidades de fisioterapia podem ser indicadas, dependendo do distúrbio musculoesquelético específico.

As injeções em pontos deflagradores, acupuntura, manipulação quiroprática e liberação miofacial podem ser bem recebidas pelos pacientes, mas são modalidades passivas de eficácia questionável e não promovem autoeficácia para o controle da dor. O encaminhamento dos pacientes para as conhecidas “clínicas da dor”, que enfocam os vários tipos de procedimento de injeção e tratamento com opiáceos, pouco contribui para o resultado da síndromes de dor difusa e deve ser evitado.

 

Outros aspectos do tratamento

A cirurgia do crânio para correção da deformação de Chiari não é sustentada por evidências científicas sólidas e não deve ser realizada. Além de uma nutrição geral eficiente, da suplementação vitamínica apropriada e da manutenção de um índice de massa corporal razoável, a dieta não influencia o curso da FM. A consulta a um reumatologista pode ser útil em casos de suspeita de distúrbio autoimune ou de tecido conectivo, porém é preciso atentar para o fato de que muitos reumatologistas não possuem habilidades especiais para diagnosticar e tratar a FM e, na verdade, preferem não atender pacientes com esta condição. Nos dias atuais, observa-se uma “epidemia” de deficiência de vitamina D e isto precisa ser investigado e corrigido. Níveis baixos de vitamina D não estão associados à dor crônica, todavia, e o tratamento com vitamina D não diminui a dor. Como discutido anteriormente, o exercício aeróbico graduado constitui uma faceta importante do tratamento com múltiplos componentes na FM. Entretanto, o exercício extenuante excessivo é contraprodutivo. A dispensa do trabalho em geral deve ser evitada. O uso de um FCA frequentemente é atraente para os indivíduos com FM e isto se deve em grande parte ao ceticismo e à frustração em relação o tratamento tradicional. A hipnoterapia, as técnicas de relaxamento (p. ex., ioga, tai chi e meditação), alguns suplementos à base de ervas medicinais e suplementos nutricionais (magnésio, S-adenosilmetionina [SAMe]), e massagem podem ser benéficos. Dietas vegetarianas, terapia magnética, quiropraxia e acupuntura não são recomendadas.62 Dependência, vício e desvios em relação aos opiáceos, analgésicos não opiáceos, benzodiazepínicos, outros agentes ansiolíticos, hipnóticos e relaxantes musculares são comuns e exigem monitoramento intensivo. Contudo, o médico deve perceber que o “comportamento de procura de droga” pode ser um sinal de controle inadequado de sintomas (pseudovício). A exacerbação dos sintomas com certa frequência é iatrogênica – um médico antipático e mal informado, que seja negligente em relação à FM como entidade diagnóstica e falhe em validar o sofrimento do paciente pode atuar como um fator significativo de perpetuação desta doença. Por fim, os médicos podem contribuir involuntariamente para o desenvolvimento da dor crônica em um paciente com dor aguda causada por tensão cervical – ao mostrarem indecisão diagnóstica ou falta de opinião formada, levando os pacientes a superestimarem a severidade de suas lesões. Nestes casos, é importante que os médicos assegurem aos pacientes que a recuperação total é a regra geral e evitem a adoção de medidas como o encaminhamento aberto do paciente para a fisioterapia, dispensa prolongada do trabalho e prescrição de apoio cervical. O termo “FM pós-traumática” não deve ser usado.

O tratamento de seguimento é facilitado pela manutenção da harmonia, incentivo à complacência com os regimes de exercício, atenção para com os agentes de estresse físico e psicológico, e obtenção rotineira de informações através de um questionário de autorrelato que forneça dados semiquantitativos sobre a função do paciente, níveis de dor e fadiga, bem como autoavaliação do desempenho do paciente.

 

Prognóstico

Ainda que a hiperalgesia e a alodinia não possam ser totalmente revertidas, a maioria dos pacientes pode esperar alcançar uma melhora significativa dos sintomas e da qualidade de vida geral. A resolução do estresse em curso e a promoção da autoeficácia do paciente para fins de controle da dor são de importância central. Os prognósticos variam para os 3 subgrupos significativamente distintos de pacientes: enfrentadores adaptativos, sofredores interpessoais e incapacitados.63,64 Os enfrentadores adaptativos (muitos dos quais não procuram tratamento para FM) apresentam bom desempenho em relação à dor autorrelatada, sono perturbado e fadiga. Os pacientes com dificuldades interpessoais também respondem a uma abordagem terapêutica interdisciplinar abrangente. Os pacientes incapacitados (com altos níveis de dor e ansiedade, dependência de opiáceos ou álcool, transtorno psiquiátrico significativo e comprometimento funcional marcante, mesmo com a adoção de abordagens multidisciplinares de tratamento) apresentam desempenho fraco, assim como aqueles com pendências litigiosas. O objetivo do tratamento, em termos de resposta mínima à terapia, é a melhora do funcionamento diário.

 

Educação do paciente

A educação é um dos elementos essenciais da terapia. Começa com uma postura empática por parte do médico, que deve afirmar a dor do paciente, explorar as variáveis sociais e comportamentais (na infância e atuais) que influenciam a doença, e explicar ao paciente como o estresse e o sofrimento podem amplificar a dor e a fadiga. Privilegiar o tempo para fazer isto poupa tempo nas consultas subsequentes. O paciente tem de se esforçar para impulsionar a autoeficácia, diminuindo a dependência em relação aos profissionais da assistência médica. Algumas fontes educativas excelentes para pacientes e profissionais da saúde são a Arthritis Foundation, vários grupos defensores da FM e alguns sites da internet:

 

      Arthritis Foundation: www.arthritis.org/conditions/DiseaseCenter/FM/FM.asp

      Informações sobre saúde do Medlineplus: um serviço da National Library of Medicine and the National Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medlineplus/FM.html

      American College of Rheumatology: www.rheumatology.org/patients/factsheets/fbromya.html

      Missouri Arthritis Rehabilitation Research and Training Center: www.muhealth.org

      A Physician’s Guide to FM Syndrome: www.hsc.missouri.edu/~fibro/fm-md.html

      FM.com: www.FM.com

      The American FM Syndrome Association: www.afsafund.org/

      Chronic Fatigue Syndrome and FM: www.co-cure.org/

      Informação sobre saúde para a família, da American Academy of Family Physicians: www.familydoctor.org

 

Os ganhos secundários podem tornar-se um fator significativo de perpetuação da doença, se lesões ocupacionais ou traumatismos mínimos forem erroneamente identificados como deflagradores da FM. Os médicos bem-intencionados involuntariamente podem criar uma confusão legal que afeta de modo adverso o prognóstico do paciente a longo prazo. Tenha em mente que muitos litigantes ou reivindicadores de compensação por incapacitação conseguem manipular os critérios do ACR de classificação da FM. Não conte os pontos sensíveis. Embora nenhuma base geralmente seja encontrada para muitos dos múltiplos sintomas apresentados pelos pacientes com FM, após a realização do exame físico e dos exames laboratoriais, o médico deve permanecer atento em relação à doença orgânica, em vez de atribuir automaticamente todos os sintomas à FM.

 

O dr. Winfield recebe honorários para dar palestras sobre fibromialgia e tratamentos farmacológicos específicos das empresas Pfizer, Lilly e Forest.

 

Referências

1.        Wolfe F. The relation between tender points and fibromyalgia symptom variables: evidence that fibromyalgia is not a discrete disorder in the clinic. Ann Rheum Dis 1997;56:268–71.

2.        Hauser W, Schmutzer G, Brahler E, Glaesmer H. A cluster within the continuum of biopsychosocial distress can be labeled “fibromyalgia syndrome” — evidence from a repre­sentative German population survey. J Rheumatol 2009; 36:2806–12.

3.        Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum 2007;36:339–56.

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