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Infecções do trato urinário – Kalpana Gupta Walter E Stamm

Última revisão: 19/02/2014

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Kalpana Gupta, MD, MPH

Chief, Infectious Diseases, Boston Veterans Administration Health Care System

 

Walter E. Stamm, MD, FACP

Professor, Department of Medicine, and Head, Division of Allergy and Infectious Disease, University of Washington School of Medicine

 

Artigo original: Gupta K, Stamm WE. Urinary Tract Infections. ACP Medicine. 2008;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 1 – Seward Hung.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Definições

A infecção do trato urinário (ITU) é a forma mais comum de infecção bacteriana e afeta as pessoas ao longo de toda a sua vida. O termo ITU abrange uma variedade de entidades clínicas, desde a bacteriúria assintomática até a cistite, prostatite e pielonefrite. As ITU podem ser também caracterizadas como simples (quando ocorrem na ausência de causas anatômicas ou de outros fatores predisponentes) ou complicadas (associadas a anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário e dos rins), e como adquiridas na comunidade ou nosocomiais (em geral, associadas a sondagem vesical).

 

Epidemiologia e fatores de risco

A ITU é mais frequente nas mulheres do que nos homens, exceto nas faixas etárias extremas [Tabela 1]. Durante o período neonatal, a incidência de ITU é levemente maior nos homens do que nas mulheres, devido à maior frequência de anomalias congênitas do trato urinário em bebês do sexo masculino. Após os 50 anos de idade, a incidência de ITU entre os homens passa a ser quase tão alta quanto nas mulheres, provavelmente por causa da obstrução decorrente da hipertrofia prostática. Em indivíduos com idade entre 1 e 50 anos, a ITU é predominantemente uma doença feminina. A ITU recorrente, assim como na infecção inicial, é mais frequente entre as mulheres do que nos homens.

 

Tabela 1. Incidência de ITU, de acordo com a idade e o sexo

Faixa etária

Incidência (%)

Proporção aproximada entre os sexos (homem:mulher)

Neonatal

1

1,5:1

Idade pré-escolar

1,5 a 3

1:10

Idade escolar

1,2

1:30

Idade fértil

3 a 5

1:50

Geriátrica

10 a 30

1:1,5

ITU = infecções no trato urinário.

 

Mulheres

Cerca de 50 a 80% das mulheres da população em geral adquirem ao menos 1 ITU durante a vida. A maioria destas infecções são cistites não complicadas.1 Em um estudo de coorte prospectivo envolvendo mulheres saudáveis sexualmente ativas, a incidência de cistite aguda era de 50 a 70 episódios a cada 100 indivíduos-anos.2 Nesse estudo, o uso recente do diafragma com espermicida, a frequência de intercurso sexual e 1 história de ITU foram identificados como fatores de risco independentes de cistite.2 A cistite também está temporariamente relacionada ao intercurso sexual recente.

É difícil estabelecer a incidência da pielonefrite simples aguda, pois esta infecção é menos comum do que a cistite e, além disso, a maioria dos episódios é tratada no contexto ambulatorial. Em uma recente análise populacional envolvendo mais de 4.887 indivíduos, a incidência anual da pielonefrite entre as mulheres foi de 12 a 13 casos em cada 10.000 pacientes de ambulatório e 3 a 4 casos em cada 10.000 pacientes internadas.3 Entre os homens, a incidência da condição foi bem menor, sendo observada a uma taxa de 2 a 3 casos para cada 10.000 pacientes de ambulatório e 1 a 2 casos em cada 10.000 pacientes internados. Entre os fatores associados de modo independente à pielonefrite em mulheres jovens e sadias, estão a frequência de relações sexuais; ter um novo parceiro sexual; ITU nos últimos 12 meses; história materna de ITU; diabetes; e incontinência.4 Desta forma, muitos dos fatores que predispõem as mulheres ao desenvolvimento de cistite também aumentam o risco de pielonefrite.

 

Homens jovens

A ITU é rara entre os homens jovens e, quando ocorre, é atribuída à presença de anormalidades urológicas. Entretanto, parece que a ITU sem complicação pode ocorrer em homens que são infectados por uropatógenos diretamente via contato sexual, sob a forma de intercurso sexual anal sem proteção com um homem ou uma mulher, ou através do intercurso sexual vaginal sem proteção com uma mulher cuja vagina esteja colonizada com uropatógenos.5 A falta de circuncisão também está associada ao risco aumentado de ITU, devido à incidência aumentada de colonização da glande e do prepúcio por Escherichia coli e migração subsequente desta bactéria para o trato urinário.6,7

 

Infecções no trato urinário (ITU) recorrente

Cerca de 20 a 30% das mulheres que passam por um episódio de ITU sofrem episódios recorrentes.5 A recorrência pode resultar de recidiva ou reinfecção. Em ambos os sexos, a recidiva é causada pelo reaparecimento de um organismo a partir de um foco isolado, em geral junto ao rim ou próstata, pouco depois da conclusão da terapia. O sequestro de organismos infecciosos no epitélio da bexiga foi demonstrado em modelos experimentais de ITU induzida em animais, contudo a importância deste fenômeno em seres humanos ainda não foi definida.8 A demonstração recente de comunidades bacterianas intracelulares e da presença de bactérias filamentosas em amostras de urina coletadas de mulheres com cistite aguda causada por bactéria gram-negativa, bem como a ausência destes achados em amostras de urina obtidas de mulheres assintomáticas e de mulheres com uropatógenos gram-positivos sugerem que a invasão da bexiga pode exercer algum papel na patogênese da ITU recorrente em um subgrupo de mulheres.9 Na reinfecção, o curso da terapia tem erradicado com sucesso a infecção, e não há foco isolado, porém os organismos são reintroduzidos a partir do reservatório fecal. As recidivas são, na maioria, consideradas reinfecções.5 Estudos sobre a história natural de ITU recorrente em mulheres constataram que a taxa de recidivas varia de 0,3 a 7,6 infecções/paciente/ano, com uma taxa média de 2,6 infecções/ano.10 Há agrupamento de episódios, e não é incomum haver múltiplas recorrências subsequentes a uma infecção inicial. A probabilidade de recorrência diminui com o passar do tempo decorrido desde a última infecção. Um estudo de caso controle sobre mulheres com ITU recorrente identificou como fatores de risco independentes de ITU recorrente a frequência de intercurso sexual, o uso de espermicida, ter um novo parceiro sexual, história de ocorrência da primeira ITU antes dos 15 anos de idade e história materna de ITU.11

 

Gestação

A incidência de bacteriúria assintomática em gestantes é de aproximadamente 4 a 10%. Este percentual é similar à taxa relatada para mulheres sexualmente ativas não gestantes em idade fértil.12-14 Sem tratamento, 20 a 40% das gestantes com bacteriúria no 1º trimestre adquirem pielonefrite aguda em fases posteriores da gestação. Segundo as estimativas fornecidas por uma metanálise, o tratamento da bacteriúria assintomática levaria a uma redução aproximada de 75% na incidência da pielonefrite.14 Os nascimentos prematuros e a mortalidade perinatal estão aumentando nas gestações agravadas pela ITU.13,14 Poucas evidências comprovam que as infecções desenvolvidas durante a gestação promovem efeitos a longo prazo.

 

Diabetes

As taxas de bacteriúria assintomática e ITU entre as mulheres diabéticas são 2 a 3 vezes maiores do que entre as mulheres não diabéticas. Estas diferenças não foram observadas em homens.15,16 Um estudo de coorte longitudinal constatou que o risco de ITU apresentado por mulheres diabéticas aumentou com o aumento da duração do diabetes. A ITU também é mais prevalente entre pacientes tratados com insulina, em comparação àqueles tratados com medicação oral.16 Em pacientes diabéticos internados, em particular naqueles com complicações envolvendo múltiplos órgãos, a incidência de infecção e pielonefrite verdadeira também parece ser maior, em parte devido ao funcionamento precário da bexiga e ao cateterismo urinário. Outras condições clínicas causadoras de obstrução do fluxo urinário ou esvaziamento incompleto também predispõem os pacientes diabéticos à infecção. Além disso, a secreção de citocinas comprometida pode contribuir para a bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas.17

 

Etiologia

O espectro de organismos causadores de ITU varia de acordo com a síndrome clínica. Na cistite simples aguda, os agentes etiológicos são altamente previsíveis: E. coli representa 75 a 90% dos isolados; Staphylococcus saprophyticus corresponde a 5 a 15% dos isolados (particularmente em mulheres jovens); e espécies de Klebsiella, espécies de Proteus, enterococos e espécies de Citrobacter, entre outros organismos, correspondem a 5 a 10% dos isolados. O espectro de agentes causadores de pielonefrite sem complicação, embora menos estudado, é similar ao espectro das causas de cistite aguda. Nos casos de ITU com complicação, E. coli continua sendo o organismo predominante, contudo outros bastonetes gram-negativos, como as espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, além de Pseudomonas aeruginosa, também são isolados com frequência. As bactérias gram-positivas, como enterococos, S. aureus e S. epidermidis, e também as leveduras são patógenos igualmente importantes na ITU complicada.

 

Patogênese

As bactérias podem estabelecer infecção no trato urinário ao se deslocarem da uretra para a bexiga e, então, seguirem até o ureter e deste para o rim. Entretanto, a introdução de bactérias na bexiga não inevitavelmente leva à infecção contínua. Exemplificando, as bactérias frequentemente entram na bexiga após o intercurso sexual, porém a micção normal e os mecanismos de defesa inatos atuantes na bexiga do hospedeiro eliminam estes organismos. A superfície mucosa da bexiga apresenta propriedades antibacterianas que eliminam alguns organismos, provavelmente por meio da captura de muco e resposta de leucócitos polimorfonucleares. Além disso, a urina com pH baixo ou osmolaridade baixa demais, elevada concentração de ureia ou alto conteúdo de ácido orgânico inibe o crescimento bacteriano. A micção anormal, um volume de urina residual significativo, ou ambos promovem a infecção verdadeira. Há ainda fatores adquiridos e fatores intrínsecos do hospedeiro, bem como fatores de virulência bacteriana, que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de ITU (ver adiante).

As bactérias também podem ganhar acesso ao trato urinário pela corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação hematológica contribui para menos de 2% dos casos de ITU comprovada e geralmente resulta de bacteremia causada por organismos relativamente virulentos, como Salmonella e S. aureus. As infecções hematógenas podem produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite junto ao rim e resultar em culturas de urina positivas.

 

Ecologia vaginal e infecções do trato urinário (ITU)

Em mulheres, a colonização do introito (entrada) da vagina por organismos oriundos da flora fecal, habitualmente E. coli, é a etapa inicial decisiva da patogênese da ITU. O intercurso sexual e o uso de um diafragma com espermicida ou apenas de espermicida estão fortemente associados ao risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e bacteriúria, provavelmente por causa das alterações ocorridas na microflora vaginal normal.18

Entre as mulheres pós-menopáusicas, existe uma maior incidência de colonização vaginal por bactérias gram-negativas e bacteriúria. Estas tendências estão correlacionadas às alterações no ambiente vaginal que acompanham a menopausa: desaparecimento dos lactobacilos previamente predominantes da microflora vaginal e aumento do pH. Um estudo de caso controle envolvendo mulheres em pós-menopausa que viviam em residências comunitárias encontrou taxas significativamente mais baixas de colonização vaginal por lactobacilos em mulheres não submetidas à terapia de reposição hormonal do que em mulheres que usavam estrogênios sistêmicos ou tópicos.19 Em um estudo randomizado, com controle de placebo, envolvendo mulheres em pós-menopausa com história de ITU recorrente, a terapia com estrogênio tópico resultou na restauração da flora vaginal pré-menopáusica e na diminuição tanto da prevalência da colonização vaginal por E. coli como da incidência de ITU.20

 

Fatores genéticos

Há evidências crescentes de que fatores geneticamente determinados possam influenciar a suscetibilidade à ITU recorrente. Mulheres com ITU recorrente são propensas à colonização vaginal persistente por E. coli, até mesmo durante os períodos assintomáticos. As células da mucosa periuretral e vaginal de mulheres com ITU recorrente ligam-se a um número 3 vezes maior de bactérias uropatogênicas do que as células mucosas das mulheres sem infecção recorrente. Estas observações sugerem que as células epiteliais de mulheres suscetíveis podem apresentar tipos específicos ou números maiores de receptores para ligação de E. coli, com consequente facilitação da colonização. Esta suscetibilidade aumentada é determinada em parte pelo grupo sanguíneo de Lewis e pela secreção dos antígenos do grupo sanguíneo nos fluidos corporais da paciente. As células epiteliais vaginais das mulheres não secretoras de antígenos de grupo sanguíneo ligam-se a um número significativamente maior de bactérias, além de estarem particularmente expostas ao risco de ITU recorrente.21,22 As mutações envolvendo os genes do hospedeiro (p. ex., genes codificadores de receptores Toll e do receptor da interleucina [IL]-8) foram associadas à severidade das ITU em animais.23 Há poucas evidências sugestivas de que um aumento da suscetibilidade à pielonefrite em seres humanos esteja associado a polimorfismos envolvendo o gene CXCR1, codificador do receptor específico da IL-8. A baixa expressão deste gene resulta na incapacitação da defesa neutrófilo-dependente do hospedeiro.24

 

Virulência bacteriana

Algumas cepas de E. coli apresentam determinantes de virulência cromossomicamente codificados que conferem a capacidade de infectar o trato urinário anatomicamente normal e produzir doença inflamatória aguda (p. ex., cistite e pielonefrite). As características que foram associadas à uropatogenicidade são a presença de certos antígenos de superfície O e K (o antígeno O constitui a região polissacarídica externa do envelope bacteriano; e o antígeno K é o antígeno capsular antifagocítica), a presença de aerobactina de sideróforo, a resistência à atividade bactericida do soro, a capacidade de produzir toxinas (p ex., hemolisina e fator necrotizante citotóxico) e certas capacidades metabólicas intracelulares.25

Outro aspecto importante é a presença de adesinas na superfície das bactérias uropatogênicas que mediam a ligação a receptores específicos existentes na superfície das células uroepiteliais. A estrutura de adesão mais bem estudada são as fímbrias P. Estas são estruturas proteicas semelhantes a fios de cabelo encontradas na superfície de algumas cepas patogênicas de E. coli. As fímbrias P interagem com um receptor específico existente nas células epiteliais. Este receptor da célula epitelial contém o grupo funcional do alfa-D-galactopiranosil-(1?4)-beta-D-galactopiranosídeo, que está presente nos antígenos do grupo sanguíneo P. A prevalência de E. coli com fímbrias P está correlacionada à severidade da doença que a cepa provavelmente causa: existe baixa prevalência (10 a 20%) entre as cepas de E. coli oriundas da flora fecal de indivíduos assintomáticos; há prevalência maior (50 a 60%) entre as cepas causadoras de cistite; e maior prevalência (70 a 100%) é observada entre as cepas causadoras de pielonefrite.25,26 As fímbrias P também parecem ser importantes na patogênese da invasão da corrente sanguínea a partir do rim. As fímbrias P são expressas em 75 a 100% das cepas de E. coli isoladas do sangue de pacientes aparentemente saudáveis com pielonefrite. Em contraste, as cepas de E. coli causadoras de urossepse em indivíduos com condições médicas comprometedoras tendem bem menos a ter fímbrias P.26

Outra estrutura de adesão é o pelo de tipo 1 (fímbria), que está presente em todas as cepas de E. coli. Considera-se que os pelos de tipo 1 também atuem no início da infecção da bexiga por E. coli. Estes pelos mediam a ligação às uroplaquinas, que são glicoproteínas manosiladas existentes na superfície das células uroepiteliais da bexiga.25 Além das fímbrias P e pelos de tipo 1, outras adesinas podem exercer algum papel na mediação da fixação das cepas uropatogênicas de E. coli ao uroepitélio, sob determinadas circunstâncias selecionadas.

A ligação da E. coli uropatogênica aos receptores existentes nas células uroepiteliais inicia uma complexa série de eventos de sinalização intracelular, que altera a função da célula epitelial [Figura 1].10 As quimiocinas e citocinas são sintetizadas e secretadas; as células inflamatórias são atraídas para dentro do epitélio da bexiga; e as células epiteliais sofrem apoptose e exfoliação, carregando consigo a E. coli para a urina.

 

 

Figura 1. A fisiopatologia da infecção por Echerichia coli uropatogênica nas células epiteliais da bexiga.23 Os organismos de E. coli uropatogênica fixam-se aos receptores das células superficiais da bexiga por meio das fímbrias P ou pelos de tipo 1. Uma vez estabelecido o contato, as bactérias são internalizadas para o meio intracelular, onde podem passar por altos níveis de replicação. Entretanto, a fixação ou invasão pode resultar na ativação das vias apoptóticas celulares, com consequente exfoliação eventual e depuração das células hospedeiras infectadas. As interações entre E. coli e as células também podem resultar na indução de citocinas inflamatórias, levando ao influxo de leucócitos polimorfonucleares para dentro do epitélio da bexiga. A E. coli pode escapar da morte dentro das células e, desta forma, evitar a depuração por exfoliação, para então infectar as células epiteliais circundantes e subjacentes. Junto ao epitélio da bexiga, a E. coli pode escapar da imunovigilância e persistir em níveis subclínicos.

IL-6 = interleucina-6; IL-8 = interleucina-8.

 

Anormalidades anatômicas e funcionais

Indivíduos com anormalidades anatômicas e funcionais no trato urinário, incluindo refluxo vésico-ureteral, obstrução ureteral ou corpo estranho (p. ex., cálculo, sonda vesical ou tumor), apresentam uma acentuada predisposição ao desenvolvimento de ITU, em particular de infecções envolvendo os rins. Nestes indivíduos, a ITU pode desenvolver-se como resultado de infecção bacteriana, incluindo as cepas de E. coli, que normalmente não são uropatogênicas.25 Não surpreende que a infecção por cepas não uropatogênicas de bactéria também seja comum em pacientes internados, provavelmente em decorrência de anormalidades anatômicas e funcionais. A invasão bacteriana da próstata e o esvaziamento incompleto da bexiga decorrente da obstrução do orifício de saída da bexiga são os fatores predisponentes primários em homens com ITU. A instrumentação e o esvaziamento incompleto da bexiga são fatores predisponentes significativos de ITU em pacientes com lesão de medula espinal ou diabetes. A inibição do peristaltismo ureteral com consequente refluxo vésico-ureteral é importante na patogênese da pielonefrite em gestantes.

O refluxo vésico-ureteral exerce papel decisivo na patogênese da infecção retal e, mais significativamente, na evolução do dano renal crônico. Está comumente associado ao desenvolvimento de ITU em crianças, mas também ocorre em decorrência de anormalidades anatômicas em crianças sem ITU. O refluxo produz uma via direta que permite à infecção alcançar o sistema pelve-cálice renal. O refluxo severo pode ocorrer dentro do rim. As cicatrizes renais produzidas pela pielonefrite crônica frequentemente estão associadas a este tipo de refluxo. A maior parte do dano renal associado ao refluxo ocorre na infância, pois o crescimento é acompanhado de uma tendência à autocorreção de no mínimo um refluxo de grau leve. O efeito a longo prazo produzido sobre a estrutura e função renal representa uma justificativa significativa para a adoção de uma abordagem radiológica agressiva em casos de bebês e crianças pequenas com ITU [ver Tratamento, adiante].27

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas e achados laboratoriais

A manifestação clínica da ITU é bastante variável, indo de bacteriúria assintomática a uma cistite sintomática típica até a pielonefrite aguda. Além disso, os sintomas clínicos nem sempre estão correlacionados ao sítio de infecção (bexiga vs. rim) ou ao grau de bacteriúria. Cerca de 30% dos pacientes com sintomas envolvendo o trato urinário inferior também apresentam infecção renal silenciosa.5 Apesar dos esforços consideráveis, os pesquisadores ainda não conseguiram desenvolver uma técnica não invasiva que permita diferenciar infecções renais e infecções da bexiga. O melhor exame não invasivo para delinear o sítio anatômico de infecção parece ser a resposta a um curso breve de terapia antibiótica [ver Tratamento, adiante].

 

Cistite

Os sintomas típicos da cistite são a disúria, frequência urinária e urgência urinária. A noctúria e o desconforto suprapubiano ou dorsal também estão presentes, frequentemente. Além disso, a urina pode estar turva, ter odor desagradável ou conter sangue.

Uma metanálise avaliando a probabilidade de ITU com base nos achados fornecidos pela história e exame físico concluiu que a probabilidade de ITU era de no mínimo 50% em mulheres que apresentavam pelo menos 1 dos sintomas da infecção. Na ausência de secreção vaginal e fatores agravantes, porém na presença de fatores de risco de desenvolvimento de ITU, então a probabilidade de desenvolvimento desta condição chega a 90% e nenhuma avaliação laboratorial se faz necessária. De modo similar, uma combinação de disúria e frequência – os sintomas mais comuns – na ausência de secreção vaginal aumenta a probabilidade de ITU para 96%. No caso destes pacientes, é possível omitir a avaliação laboratorial adicional com dipstick ou cultura de urina e considerar a terapia empírica. Se a história não for clara, então o teste de dipstick de urina deve ser realizado. Um resultado positivo de nitrito ou esterase leucocitária está associado a uma probabilidade aproximada de ITU de 80% e o tratamento empírico pode ser considerado sem exames adicionais. Neste contexto, um resultado negativo de dipstick não exclui a hipótese de ITU e é recomendável realizar uma cultura de urina, além do acompanhamento clínico intensivo. Notavelmente, o único achado do exame físico que aumentou a probabilidade de ITU foi a sensibilidade na região do ângulo costovertebral (sensibilidade à punho-percussão ou sinal de Giordano são equivalentes), (sugerindo a ocorrência de pielonefrite), e, segundo as recomendações dos autores, o exame físico poderia ser omitido nos casos de pacientes que apresentassem os sintomas típicos da cistite simples aguda.28

Ao teste de dipstick, a presença de esterase leucocitária, nitrito ou ambos apresentou sensibilidade aproximada de 75 a 90% e especificidade de 70 a 82%.5 O pH está tipicamente elevado e pode haver sangue. Dependendo das circunstâncias clínicas, pode ser apropriado seguir o teste de dipstick com cultura de urina e testes de sensibilidade antimicrobiana [ver Tratamento, adiante].

A microscopia da urina revela a ocorrência de piúria em quase todos os casos de cistite e, em cerca de 30% dos pacientes, hematúria. A bacteriúria é demonstrável pela coloração de Gram de uma amostra de urina não centrifugada em mais de 90% dos casos, com concentração mínima de 105 bactérias/mL. Cerca de 2/3 das mulheres com cistite clínica apresentam contagens de colônia urinárias da ordem de 105 bactérias/mL ou mais. Estudos realizados com mulheres que apresentavam sintomas de cistite descobriram que um limiar de contagem de colônias acima de 102 bactérias/mL apresenta sensibilidade (95%) e especificidade (85%) maiores do que o limiar de 105 bactérias/mL para o diagnóstico de cistite aguda em mulheres [ver Contagem de bactérias em cultura de urina, adiante].

 

Pielonefrite

Pacientes com pielonefrite podem apresentar manifestações clínicas que variam de leves a relativamente graves – desde febre baixa com lombalgia ou dor junto ao ângulo costovertebral até febre, calafrios com tremores, náusea, vômitos e dor no quadril. Os sintomas geralmente são de manifestação inicial aguda e podem ou não estar associados a sintomas de cistite.5,29 O achado primário do exame físico é a sensibilidade no ângulo costovertebral à palpação profunda (sensibilidade à punho-percussão ou sinal de Giordano são equivalentes). A taquicardia pode acompanhar a febre. A piúria e a bacteriúria em geral são demonstráveis por microscopia da urina e coloração de Gram. A bacteremia pode agravar o curso da pielonefrite, todavia os pacientes com pielonefrite raramente apresentam uma bacteremia associada a sequelas mais graves de infecção gram-negativa (isto é, deflagração dos sistemas do complemento, coagulação e cininas), que pode levar ao choque séptico, coagulação intravascular disseminada ou ambas. Quando há choque ou coagulação intravascular disseminada, a possibilidade de obstrução deve ser considerada. Em uma forma particularmente grave de uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda, as papilas degradadas podem obstruir o ureter. Esta possibilidade deve ser considerada em pacientes diabéticos que, embora recebam tratamento antibiótico, apresentam pielonefrite severa e bacteremia persistente. A necrose papilar também pode ser evidente em alguns casos de pielonefrite agravada por obstrução, anemia falciforme, nefropatia analgésica ou combinações destas condições. A pielonefrite enfisematosa, que é uma forma particularmente severa de pielonefrite associada à produção de gases nos tecidos renais e perinéfricos, ocorre quase totalmente em pacientes diabéticos.

 

Abscessos renais e perirrenais

Existem 2 formas incomuns de ITU que são os abscessos renais macroscópicos e os abscessos perirrenais. Antigamente, a maioria destes abscessos era secundária à infecção hematogênica por S. aureus. Hoje, a maioria deles é secundária à ITU ascendente com os habituais organismos de Enterobacteriaceae. Estas infecções costumam ter como complicação a formação de cálculos renais e obstrução do fluxo urinário a partir do rim ou do ureter. Menos comumente, cistos renais preexistentes são infectados e evoluem para abscessos. Em casos raros, ocorre a disseminação por continuidade a partir de um sítio vizinho de supuração, como o cólon ou uma costela sobrejacente. A manifestação habitual destas infecções é insidiosa, com febre crônica, perda de peso, sudorese noturna e anorexia, além de estar frequentemente associada à dor no flanco ou lombalgia. Quando o abscesso está sob pressão, em geral devido à obstrução, pode haver uma manifestação mais aguda com bacteremia associada. Os sintomas específicos ao trato urinário, como disúria, hematúria e retenção urinária, por vezes são observados, mas costumam estar ausentes. Ao exame físico, a sensibilidade junto ao ângulo costovertebral (sensibilidade à punho-percussão ou sinal de Giordano são equivalentes). ou até mesmo a presença de uma massa palpável podem ser detectadas. Em 30 a 50% dos pacientes, contudo, estes achados podem estar ausentes.

Os exames laboratoriais de rotina têm importância variável em casos de pacientes com abscesso renal ou perirrenal: pode haver leucocitose; a anemia é pouco comum; e os sinais de inflamação (p. ex., piúria ou proteinúria) podem ser evidentes à urinálise. Em mais da metade dos pacientes com abscessos renais ou perirrenais, o organismo presente no abscesso pode ser isolado por cultura de urina. O diagnóstico definitivo, contudo, depende da detecção radiográfica de uma lesão em forma de massa. A cintilografia com gálio e a ultrassonografia podem ser úteis, mas a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) são consideradas exames diagnósticos de escolha.30 Se uma drenagem ou terapia antibiótica não forem prontamente instituídas, os abscessos renais ou perirrenais podem se estender para a cavidade peritoneal, tórax ou pele.

 

Prostatite

Uma complicação comum da ITU em homens é a prostatite. A prostatite bacteriana é geralmente causada pelos mesmos bacilos gram-negativos causadores de ITU em mulheres. Pelo menos 80% destas infecções são causadas por E. coli. A patogênese desta condição é pouco conhecida. As substâncias antibacterianas presentes nas secreções prostáticas provavelmente conferem proteção contra estas infecções.

O painel de consenso especializado do National Institutes of Health recomenda classificar a prostatite em 3 síndromes: prostatite bacteriana aguda; prostatite bacteriana crônica; e síndrome da dor pélvica crônica (SDPC). A prostatite bacteriana aguda é uma doença febril caracterizada por calafrios; disúria; urgência e frequência urinária; e dor pélvica, lombalgia ou dor perineal. Pode haver obstrução do orifício de saída da bexiga. Ao exame físico, nota-se a próstata aumentada, sensível e endurecida. O paciente apresenta piúria, e nas culturas de urina geralmente há crescimento de E. coli ou outro uropatógeno típico. A prostatite bacteriana crônica é uma doença clinicamente mais oculta, que pode se manifestar apenas como bacteriúria recorrente ou febre baixa variável, acompanhada de lombalgia ou desconforto pélvico. Os sintomas urinários costumam estar relacionados à reintrodução da infecção dentro da bexiga, sendo que a piúria e bacteriúria estão presentes. Um foco prostático crônico é a causa mais comum de ITU recorrente em homens.

A SDPC representa um amplo grupo de homens que apresentam sinais mínimos ao exame físico, mas exibem uma variedade de sintomas irritativos ou de obstrução do esvaziamento; dor perineal, dor pélvica ou lombalgia; e disfunção sexual. Estes homens podem ser agrupados em indivíduos com e sem inflamação (definida pela contagem de mais de 10 leucócitos sanguíneos por campo de maior aumento em amostras de secreção prostática expressas). A etiologia e o tratamento apropriado destes pacientes, seja qual for a condição inflamatória, são desconhecidos.31 Em um estudo controlado por placebo, a ciprofloxacina, a tansulosina ou ambas não promoveram benefícios significativos em termos de escores de sintomas aos homens que apresentavam sintomas de SDPC há pelo menos 3 meses, nos últimos 6 meses. Por este motivo, os antibióticos não são recomendados para tratamento de homens com SDPC de longa duração comprovadamente irresponsivos ao curso inicial de terapia antimicrobiana. O potencial benefício promovido pela terapia antimicrobiana aos pacientes que não receberam agentes antimicrobianos está sendo estudado.32,33

 

Interpretação das culturas de urinas

A correlação entre os sintomas clínicos e a ocorrência de infecção é imprecisa. Além disso, costuma ser difícil obter uma amostra de urina sem contaminação pela flora microbiana normal da uretra distal, vagina ou pele. Ao avaliar as culturas de urina, portanto, o médico deve considerar a espécie e o número de bactérias encontradas.5

 

Espécies encontradas na cultura de urina

Mais de 95% das ITU são produzidas por uma única espécie bacteriana. Desta forma, na maioria dos casos, uma cultura que apresenta crescimento de espécies bacterianas mistas está contaminada e precisa ser repetida. Entretanto, a infecção polimicrobiana pode ocorrer em determinados contextos, tais como o cateterismo por tempo prolongado, esvaziamento incompleto da bexiga por disfunção neurológica, e presença de fístula entre o trato urinário e os tratos gastrintestinal (GI) ou genital. Os organismos comumente encontrados no introito vaginal e uretra distal, como S. epidermidis, difterioides e lactobacilos, somente causam ITU em casos raros, exceto quando há complicações. Outro marcador de contaminação é a presença de células epiteliais escamosas em uma amostra de urina. Contudo, a piúria está altamente associada à inflamação do trato urinário, a qual, de modo mais frequente, é causada por infecção.

 

Contagem de bactérias em cultura de urina

O número de organismos/mL de amostra de urina limpa excretada é considerado um indicador útil.5 O crescimento de pelo menos 105 colônias de uma única espécie bacteriana/mL de urina em 2 culturas de urina consecutivas é o critério diagnóstico para bacteriúria assintomática em mulheres. Em mulheres com disúria aguda, a presença de pelo menos 102 organismos/mL de uma única espécie de coliforme parece ser um critério mais acurado para detecção de infecção do que um limiar de 105 organismos/mL. As mulheres com disúria e piúria que apresentam mais de 102 bactérias/mL podem ter uretrite causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeaeou infecção pelo vírus do herpes simples, ou, ainda, vulvovaginite causada por Trichomonas vaginalis ou espécies de Candida. Os critérios clínicos e laboratoriais podem ajudar a diferenciar estas condições [Tabela 2]. Nos homens, o nível mínimo indicativo de infecção parece ser de 103 organismos/mL. Em geral, provavelmente 70% dos indivíduos com ITU bacteriana verdadeira apresentam mais de 105 organismos/mL, enquanto 30% apresentam concentrações menores de bactéria.

 

Tabela 2. Causas comuns de disúria aguda em mulheres82

Condição

Patógeno

Achados laboratoriais

Sintomas, manifestação inicial e fatores

Piúria

Hematúria

Cultura de urina (cfu/mL)

Cistite

Escherichia coli (mais comum), Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus, espécies de Klebsiella

Habitual

Frequente

102 a = 105

Aparecimento abrupto, sintomas múltiplos (disúria, frequência aumentada e urgência), dor suprapubiana ou lombalgia, sensibilidade suprapubiana ao exame

Uretrite

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Habitual

Rara

< 102

Aparecimento gradual, sintomas leves, secreção ou sangramento vaginal (causada pela cervicite concomitante produzida pelo vírus do herpes simples), dor na região abdominal inferior, novo parceiro sexual, cervicite ou lesões herpéticas vulvovaginais ao exame

Vaginite

Espécies de Candida, Trichomonas vaginalis

Rara

Rara

< 102

Secreção ou odor vaginal, prurido, dispareunia, disúria externa, sem aumento da frequência nem da urgência, vulvovaginite ao exame

 

A presença de organismos em uma amostra de urina não centrifugada corada pelo método de Gram é altamente sugestiva de bacteriúria significativa. Entretanto, um resultado negativo de coloração de Gram não exclui a hipótese de infecção. A coloração de Gram apresenta excelente sensibilidade para demonstração da bacteriúria nos casos em que a contagem de colônias excede 105 organismos/mL, mas apresenta sensibilidade fraca diante de contagens de colônias mais baixas.

 

Tratamento

Terapia antimicrobiana

Em geral, a terapia antimicrobiana é justificada para qualquer ITU. A escolha do agente antimicrobiano, dose e duração da terapia dependem do sítio de infecção, bem como da presença ou ausência de condições agravantes. Desta forma, cada categoria de ITU merece uma abordagem diferenciada, com base na síndrome clínica em particular apresentada pelo paciente.

 

Tratamento de mulheres com cistite simples aguda

A terapia antimicrobiana para mulheres saudáveis em idade reprodutiva com ITU simples (sem complicação) deve ter o objetivo duplo de erradicar a infecção e eliminar os clones uropatogênicos de bactérias dos reservatórios vaginal e GI, a fim de prevenir recidivas antecipadas. Em geral, as espécies e suscetibilidades antimicrobianas das bactérias causadoras de cistite simples aguda são altamente previsíveis. Sendo assim, para mulheres aparentemente saudáveis que manifestam os sintomas típicos da cistite aguda (disúria e frequência na ausência de sinais ou sintomas de vaginite), uma ação segura e custo-efetiva consiste em omitir a cultura de urina e usar um curso terapêutico empírico de curta duração. Uma terapia de 3 dias parecer ser ideal. A terapia com dose única está associada a taxas de recorrência maiores (provavelmente, devido à falha em erradicar o uropatógeno do reservatório vaginal), enquanto uma terapia de 7 dias não promove benefícios adicionais e, na verdade, é mais onerosa e produz mais efeitos colaterais. Contudo, a terapia de 7 dias deve ser considerada para mulheres com história de ITU recente, sintomas com duração superior a 7 dias ou diabetes.34

Existem vários regimes terapêuticos efetivos disponíveis para cistite simples aguda em mulheres [Tabela 3]. Tradicionalmente, o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) é recomendado como tratamento de 1ª escolha.35,36 Entretanto, a resistência dos uropatógenos ao TMP-SMX está aumentando e hoje se aproxima de 15 a 20% em algumas comunidades.37,38 Como a resistência in vitro ao TMP-SMX foi correlacionada à falha clínica e bacteriológica da terapia com TMP-SMX, outros fatores além da prevalência esperada de resistência a este medicamento também devem ser considerados. Entre estes fatores, estão uma história de uso recente de TMP-SMX ou outro agente antimicrobiano e uma viagem recente para uma área de alto índice de incidência de resistência ao TMP-SMX.38 Em um estudo que contou com o envolvimento prospectivo de mulheres com cistite simples aguda, o fator de risco mais forte de presença de uropatógeno resistente ao TMP-SMX foi uma internação/viagem ocorrida nos últimos 3 meses. A viagem para fora do estado também conferiu risco aumentado de resistência.39

 

Tabela 3. Regimes de tratamento para cistite simples aguda5*

Considerações sobre o hospedeiro

Regimes de tratamento empírico

Mulher aparentemente sadia

Regimes de 3 dias

 TMP-SMX, 160/800 mg de 12/12 h

 TMP, 100 mg de 12/12 h

Fluoroquinolonas:

 Ciprofloxacina, 100 a 250 mg de 12/12 h

 Ciprofloxacina XR, 500 mg 1x/dia

 Levofloxacina, 250 mg 1x/dia

Regimes de 5 a 7 dias

 Mono-hidrato/macrocristais de nitrofurantoína, 100 mg de 12/12 h

 Macrocristais de nitrofurantoína, 50 a 100 mg 1x/dia

 Amoxicilina, 250 mg de 8/8 h ou 500 mgde 12/12 h

 Cefalexina, 250 mg de 6/6 h, ou outra cefalosporina

Sexo masculino, sintomas de diabetes por 7 dias, uso recente de agente antimicrobiano, idade > 65 anos

Considerar um regime de 7 dias

TMP-SMX, 160/800 mg de 12/12 h

 Fluoroquinolonas, no regime de 3 dias

 Cefalexina, 250 mg de 6/6 h, ou outra cefalosporina

Gestação

Considerar um regime de 7 dias

 Amoxicilina, 250 mg de 8/8 h ou 500 mg de 12/12 h

 Mono-hidrato/macrocristais de nitrofurantoína, 100 mg de 12/12 h

 Macrocristais de nitrofurantoína, 50 a 100 mg 1x/dia

 Cefalexina, 250 mg de 6/6 h, ou outra cefalosporina

 TMP-SMX, 160/800 mg de 12/12 h‡

*Os patógenos característicos são Escherichia coli (85 a 90%) e Staphylococcus saprophyticus (5 a 15%); outros organismos, que respondem por < 5% dos casos, são Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e espécies de Enterococcus.

†Os tratamentos listados são aqueles a serem prescritos antes da descoberta do agente etiológico (a coloração de Gram pode ser útil); os regimes podem ser modificados assim que o agente for identificado. As recomendações limitam-se aos fármacos atualmente aprovados para uso pelo Food and Drug Administration (FDA), embora nem todos os regimes listados sejam aprovados para estas indicações. O regime empírico ideal pode diferir entre os vários contextos, devido às diferenças de perfis de suscetibilidade antimicrobiana dos uropatógenos. As fluoroquinolonas não devem ser usadas durante a gestação.

‡Embora seja classificado na categoria C da gestação, o TMP-SMX é amplamente usado; entretanto, o uso deste fármaco deve ser evitado durante o 1º e o 3º trimestres da gestação.

TMP = trimetoprim; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol.

 

Nestes contextos, um agente de 1ª linha alternativo deve ser considerado para fins de terapia empírica.34,37,38 Muitas cepas de E. coli resistentes ao TMP-SMX também são resistentes à amoxilina e cefalexina. Por este motivo, estes fármacos devem ser usados apenas no tratamento de pacientes infectados por cepas suscetíveis. Existem outros betalactâmicos que também podem ser usados, como a amoxicilina-clavulanato ou a cefpodoxima, mas são caros e podem estar associados a índices de recidiva mais altos, provavelmente por falharem em erradicar o uropatógeno do reservatório vaginal. A nitrofurantoína continua sendo altamente ativa contra E. coli e a maioria dos isolados não E. coli (com exceção das espécies de Proteus, que são intrinsecamente resistentes ao fármaco). Embora a nitrofurantoína seja tradicionalmente prescrita como um regime de 7 dias, um estudo randomizado recente demonstrou eficácias clínicas e microbiológicas similares após um curso de 5 dias de nitrofurantoína e após um curso de 3 dias de TMP-SMX para tratamento de mulheres com cistite aguda. Estes achados sugerem que é possível considerar cursos de nitrofurantoína de menor duração.40 A maioria das fluoroquinolonas é efetiva como terapia de curta duração da cistite. Não há evidências de que alguma quinolona seja mais eficaz do que outras, embora existam diferenças em termos de perfis de efeitos adversos entre estes agentes.41 Em um estudo randomizado, regimes de 3 dias de ciprofloxacina (100 mg, 2 vezes/dia), TMP-SMX de potência dupla (160/180 mg, 2 vezes/dia) ou ofloxacina (200 mg, 2 vezes/dia) foram igualmente efetivos no tratamento da cistite simples aguda em mulheres.42 Em estudos isolados, os regimes de 3 dias de TMP-SMX e ofloxacina apresentaram a mesma relação custo-efetividade.43,44 Custos maiores foram associados a regimes de 3 dias de ampicilina, cefadroxila e nitrofurantoína, devido à menor eficácia e taxas maiores de efeitos colaterais.43,44 Entretanto, o uso da fluoroquinolona tem sido cada vez mais correlacionado a taxas aumentadas de resistência à fluoroquinolona, sugerindo que os pacientes com cistite simples devem ser tratados, sempre que possível, com outros agentes.45,46

Se um paciente continua sintomático após a terapia, é necessário realizar urinálise e cultura de urina [Figura 2]. Se estes 2 exames resultarem negativos, é possível prescrever um curso de 2 dias de um analgésico do trato urinário, a fenazopiridina (200 mg, 3 vezes/dia após as refeições).47 Deve ser considerada a realização de um exame pélvico para avaliação de diagnósticos alternativos, como infecções por clamídia, gonococos ou herpéticas, e é recomendável que o paciente receba acompanhamento clínico intensivo.28 Se os exames tiverem mostrado piúria e ausência de bacteriúria, então deve ser realizado um exame pélvico para investigar diagnósticos alternativos. Se o paciente apresentar piúria e bacteriúria, a suscetibilidade antimicrobiana da cepa infecciosa deve ser avaliada. Por fim, um paciente que esteja sintomático após se submeter a um regime de curta duração e apresente infecção persistente por uropatógeno sensível ao antibiótico usado deve ser considerado como tendo infecção renal oculta. Para estes casos, indica-se a instituição de um curso de 14 dias de fluoroquinolona ou TMP-SMX.5

 

 

Figura 2. Abordagem clínica para cistite simples aguda em mulheres.

TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol

 

Tratamento de mulheres em pós-menopausa. A abordagem antimicrobiana para mulheres pós-menopáusicas com cistite sintomática é semelhante à abordagem adotada para mulheres mais jovens – a saber, terapia de curta duração com TMP-SMX ou fluoroquinolona, inicialmente. Os cursos mais longos de terapia também devem ser reservados para as pacientes irresponsivas à terapia de curta duração. Em um estudo clínico randomizado sobre o tratamento da cistite aguda em mulheres pós-menopáusicas, a terapia de 3 dias com ofloxacina foi mais custo-efetiva do que a terapia de 7 dias com cefalexina.48 Em outro estudo randomizado, um curso de 3 dias de ciprofloxacina para tratamento da cistite em mulheres com idade igual ou superior a 65 anos foi equivalente a um curso de 7 dias de ciprofloxacina, além de estar associado a menos efeitos adversos.49 A principal diferença do tratamento de mulheres de idade avançada com ITU é o reconhecimento de que a reposição tópica de estrogênio, em forma de creme vaginal à base de estriol, pode diminuir a incidência de ITU recorrente nas mulheres pós-menopáusicas.20 Alguns estudos envolvendo mulheres em pós-menopausa não encontraram nenhum efeito protetor associado ao uso tópico de estrogênio, particularmente quando a medicação era administrada com pessário (supositório vaginal). Os efeitos da reposição sistêmica de estrogênio sobre o risco de ITU ainda não foram investigados em estudos randomizados e controlados. Todavia, nenhum efeito protetor foi demonstrado com esta intervenção.50-52

Tratamento de infecção do trato urinário (ITU) recorrente. A recorrência de cistite sem complicação em mulheres em idade fértil é comum. Para estes casos, indica-se a adoção de alguma forma de estratégia preventiva, caso 3 ou mais episódios sintomáticos ocorram em 1 ano. Existem diversas estratégias antimicrobianas disponíveis, mas antes de adotar uma delas, a paciente deve experimentar intervenções simples como urinar imediatamente após o intercurso sexual e adotar métodos anticoncepcionais alternativos ao diafragma e ao espermicida. Embora haja poucas evidências que sustentam a 1ª abordagem, esta continua sendo recomendada, devido à dificuldade para se estudar adequadamente este comportamento e à baixa morbidade associada a implementação desta estratégia. A ingesta de suco de cranberry foi comprovadamente efetiva na diminuição da bacteriúria com piúria, embora inefetiva quando havia apenas bacteriúria ou ITU sintomática, em uma população de pacientes idosas.53 Foi demonstrado que o suco de cranberry, quando combinado com lingonberry, diminui o índice de recidivas de ITU em mulheres jovens.54 Um estudo randomizado, que comparou os efeitos promovidos pelo placebo, suco de cranberry e pastilhas de cranberry, também mostrou diminuição da incidência de ITU em mulheres jovens, que caiu dos 32% observados no grupo placebo para 20% no grupo tratado com suco e 18% no grupo que consumiu as pastilhas.55 Desta forma, embora a eficácia do suco de cranberry na prevenção da ITU necessite de avaliação adicional, um número crescente de evidências sustentam que seu uso pode ser efetivo para mulheres jovens e aparentemente saudáveis.56 Este efeito parece ser independente de qualquer acidificação urinária. Em vez disso, foi postulado que o suco de cranberry contém substâncias inibidoras da fixação das adesinas bacterianas ao uroepitélio.57

Se as medidas não farmacológicas simples forem ineficazes, deve ser considerada a profilaxia contínua ou pós-coital (quando as infecções estiverem temporalmente relacionadas ao intercurso) com um ou vários regimes de doses baixas de agentes antimicrobianos. Uma única dose de TMP-SMX (1/2 comprimido de potência única, que corresponde a 40 mg de TMP e 200 mg de SMX), fluoroquinolona (1 comprimido) ou nitrofurantoína (50 mg; ou 100 mg de macrocristais de nitrofurantoína) podem diminuir de forma segura e efetiva o índice de infecções recorrentes.21 Tipicamente, um regime profilático a princípio é prescrito por 6 meses e, então, descontinuado. Caso haja recorrência da infecção, o programa de profilaxia pode ser instituído por um período maior. Há 5 anos, a profilaxia antimicrobiana tem sido usada de modo efetivo na prevenção da recorrência da infecção.10

Uma abordagem alternativa para profilaxia antimicrobiana destinada a mulheres que apresentam recidivas menos frequentes (< 4 episódios/ano) consiste em fornecer TMP-SMX ou uma fluoroquinolona à paciente e permitir que ela se automedique durante um curso terapêutico de curta duração, assim que os primeiros sintomas de infecção se manifestarem. A paciente é orientada a registrar o número de episódios deste tipo ocorridos e a procurar o médico caso ocorram mais de 4 episódios em 12 meses ou se os sintomas persistirem na vigência da terapia. Esta abordagem mostrou-se comprovadamente segura e efetiva em 2 estudos isolados envolvendo mulheres com ITU recorrente.58,59

Tratamento da infecção recidivante. A abordagem para a minoria dos pacientes com infecção recidivante, evidenciada pelo achado da mesma cepa bacteriana em uma ITU que ocorreu em 2 semanas após a conclusão da terapia antimicrobiana, é bastante diferente do tratamento da reinfecção. Existem 2 fatores que podem contribuir para a patogênese da infecção recidivante em mulheres: a infecção de tecidos profundos do rim (que é suprimida e não erradicada por um curso antibiótico de 14 dias) e a anormalidade estrutural do trato urinário (em particular, a presença de cálculos). As pacientes com ITU recidivantes verdadeiras devem ser submetidas a uma avaliação radiológica ou urológica e devem ser consideradas para receberem uma terapia mais prolongada.

 

Pielonefrite simples aguda

As pacientes com pielonefrite sintomática evidente apresentam infecção em tecidos profundos e bacteremia (ou alto risco de desenvolvimento de bacteremia), além de merecerem terapia antimicrobiana. A escolha inicial dos regimes antimicrobianos para tratamento da pielonefrite é determinada por 2 requisitos: a probabilidade mínima de o organismo infeccioso ser sensível ao regime deve ser de 99%; e os níveis sanguíneos terapêuticos devem ser rapidamente alcançáveis. Dependendo da severidade da doença e da existência de comorbidades, a pielonefrite pode ser tratada inicialmente com terapia oral ambulatorial ou via terapia parenteral em regime de internação. Os pacientes com doença leve (ou seja, aqueles com febre baixa e ausência de sinais de sepse), que aparentemente são sadios e não apresentam náusea nem vômitos significativos, podem ser tratados em caráter ambulatorial, com administração de uma fluoroquinolona ou TMP-SMX por via oral [Figura 3; Tabela 4].5,34,60 Um estudo clínico randomizado demonstrou que uma terapia de 7 dias à base de ciprofloxacina oral (com ou sem administração intravenosa [IV] de uma dose inicial do fármaco) foi altamente efetiva para fins de tratamento inicial da pielonefrite, no contexto ambulatorial.60 Um curso de 5 dias de levofloxacina, administrada 1 vez/dia, apresenta alta efetividade comprovada. Este tipo de regime é equivalente a um curso de 10 dias de ciprofloxacina.61 O TMP-SMX também é bastante efetivo, mas somente deve ser usado quando a prevalência de resistência ao fármaco na área for muito baixa ou a cepa envolvida for comprovadamente suscetível.34 Com o uso de TMP-SMX, é necessário considerar uma dose IV inicial de ceftriaxona, pois um estudo demonstrou que os pacientes submetidos a este regime combinado apresentaram altos índices de sucesso, mesmo quando a cepa infecciosa era resistente ao TMP-SMX.62 A combinação amoxilina-clavulanato deve ser considerada nos casos em que a coloração de Gram sugerir a presença de enterococos. Seja qual for o regime oral ambulatorial escolhido, uma dose inicial IV de fluoroquinolona ou de uma cefalosporina de 3ª geração, em um contexto de observação, pode ser benéfica.38

 

 

 

Figura 3. Abordagem clínica para pielonefrite simples aguda em uma mulher.

IV = via intravenosa.

 

Tabela 4. Regimes de tratamento para pielonefrite aguda5

Condição do paciente

Regime

Comentário

Paciente de ambulatório

Fluoroquinolonas x 5 a 14 dias*

 Ciprofloxacina, 250 a 500 mg 12/12 h

 Ciprofloxacina XR, 1.000 mg 1x/dia

 Levofloxacina, 250 a 750 mg 1x/dia

TMP-SMX, 160/800 mg 12/12 h × 14 dias

Amoxicilina, 500 mg 8/8 h ou 875 mg 12/12 h

Amoxicilina-clavulanato, 875/125 mg 12/12 h x 14 dias

As fluoroquinolonas podem ser administradas por via oral ao longo de todo o curso, se o paciente conseguir tolerar a ingesta oral

Se a cepa provavelmente for suscetível

 

 

Em caso de suspeita de Enterococcus

Paciente internado

Fluoroquinolonas IV x 14 dias

 Ciprofloxacina, 200 a 400 mg 12/12 h

 Gatifloxacina, 400 mg 1x/dia

 Levofloxacina, 250 a 500 mg 1x/dia

Ceftriaxona,* 1 a 2 g 24/24 h, IV, ou outra cefalosporina de 3a ou 4a geração

Ampicilina, 1 g 6/6 h, IV, + gentamicina, 1 mg/kg 8/8 h, IV ou 3 a 5 mg/kg 24/24 h, IV

Ampicilina-sulbactama

Ticarcilina-clavulanato

Piperacilina-tazobactama

Imipenem-cilastatina

Os pacientes podem mudar para a terapia oral depois de permanecerem sem febre por 24 horas

Particularmente útil em casos de suspeita de infecção enterocócica

 

 

 

 

 

 

Útil para casos com complicação.

*A 1ª dose de fluoroquinolona ou ceftriaxona pode ser administrada por via IV.

IV = via intravenosa; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol.

 

Os pacientes severamente adoecidos, incapazes de tolerar a medicação oral ou que apresentam condições médicas agravantes devem ser internados para receber terapia parenteral. Existem diversos regimes que podem ser usados, como ampicilina + gentamicina; fluoroquinolonas; as cefalosporinas de 3ª geração (p. ex., ceftriaxona); ou, para cepas suscetíveis, TMP-SMX. As combinações de um betalactâmico com um inibidor de betalactamase (p. ex., ampicilina-sulbactama, ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactama) ou a combinação imipinem-cilastatina podem ser usadas no tratamento de pacientes com histórias mais complicadas, episódios anteriores de pielonefrite ou que passaram recentemente por manipulação do trato urinário. Depois que o paciente permanece sem febre por um período de 24 horas (em geral, dentro de 72 horas após o início da terapia), a manutenção da terapia parenteral não promoverá nenhum benefício adicional. Atualmente, a prescrição de TMP-SMX oral ou de uma fluoroquinolona para completar um curso de 14 dias de terapia ambulatorial parece ser a forma mais efetiva de erradicar tanto a infecção tecidual como os clones residuais de uropatógenos presentes no trato GI, que possam vir a causar recidivas se não forem eliminados.34

 

Infecções do trato urinário (ITU) durante a gestação

Existem 3 diferenças principais entre a abordagem para ITU destinada a gestantes e a abordagem destinada a mulheres não gestantes. A 1ª diferença está no fato de que, nas gestantes, a bacteriúria é ativamente investigada e tratada de forma agressiva, além de ser acompanhada como uma infecção sintomática. Esta abordagem difere nitidamente daquela adotada para mulheres não gestantes, para as quais a avaliação de bacteriúria assintomática não é recomendada. A 2ª diferença refere-se ao fato de que, embora a terapia de curta duração também seja a base do tratamento durante a gestação, nos casos de pacientes com cistite simples (bem como para aquelas com bacteriúria assintomática), a gama de fármacos que podem ser usados com segurança é bem mais limitada para as gestantes. A 3ª diferença reside na maior intensidade do seguimento das pacientes com bacteriúria durante a gestação, envolvendo a adoção de estratégias profiláticas mais rápidas para as gestantes com bacteriúria recorrente.13

A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são consideradas relativamente mais seguras para uso no início da gestação. As sulfonamidas devem ser evitadas no 1º semestre, por seus possíveis efeitos teratogênicos, e evitadas próximo do parto, por seu possível papel no desenvolvimento de kernicterus (icterícia nuclear). O TMP geralmente é evitado, pois evidências indicam que seu uso em altas doses produz toxicidade fetal em animais, ainda que tenha sido usado com sucesso no tratamento de pacientes durante a gestação, sem apresentar evidências de toxicidade nem de teratogenicidade. As fluoroquinolonas são evitadas por seus possíveis efeitos colaterais sobre o desenvolvimento da cartilagem fetal. A nitrofurantoína, ampicilina e as cefalosporinas têm sido usadas mais extensivamente na gestação e constituem os regimes de escolha para tratamento da ITU assintomática ou minimamente sintomática [Tabela 3]. No caso das gestantes com pielonefrite manifesta, a admissão ao hospital para instituição da terapia parenteral deve ser o tratamento-padrão. Os betalactâmicos, com ou sem aminoglicosídeos, representam a base da terapia.13,62

A prevenção da ITU, inclusive da pielonefrite, pode ser realizada durante a gestação, por meio da administração de nitrofurantoína ou cefalexina como profilaxia pós-coital ou na hora de dormir (sem relação com o coito). Este tipo de profilaxia deve ser considerado para pacientes com pielonefrite aguda durante a gestação; pacientes com bacteriúria durante a gestação, que tenham sofrido recaída após um curso terapêutico; e pacientes com ITU recorrente antes da gestação, com necessidade de profilaxia.13,63

 

Tratamento de homens com infecção do trato urinário (ITU)

É incomum os homens desenvolveram uma ITU que seja análoga à cistite simples aguda das mulheres. Até mesmo quando uma ITU aparentemente simples se desenvolve, os homens jamais devem ser tratados com terapia de curta duração, devido ao alto índice de recidivas precoces. Em vez disso, devem ser prescritos regimes de 7 a 14 dias à base de fluoroquinolona. O TMP-SMX é a melhor alternativa farmacológica, desde que a cepa envolvida seja suscetível.64

Nos casos de homens com mais de 50 anos que têm ITU, a possibilidade de invasão bacteriana da próstata e talvez dos rins deve ser considerada, mesmo na ausência de sinais evidentes de infecção nestes sítios. A prostatite bacteriana aguda deve ser tratada com fluoroquinolona por 2 semanas, ou com TMP-SMX por no mínimo 4 semanas. As recidivas são comuns e geralmente conotativas da existência de um foco contínuo ainda não erradicado na próstata. Vários fatores dificultam a erradicação dos focos prostáticos. Muitos agentes antimicrobianos não se difundem bem através do epitélio da próstata para o líquido prostático, onde a infecção está localizada. A próstata pode conter cálculos que bloqueiam a drenagem de partes da glândula prostática ou atuam como corpos estranhos onde a infecção persistente pode residir. Uma glândula prostática aumentada (e inflamada) pode acarretar obstrução do orifício de saída da bexiga e formação de pools de urina estagnada neste órgão, que são difíceis de esterilizar.32

Diante de tais fatores, a terapia intensiva por um período mínimo de 4 a 6 semanas é recomendada para o tratamento da prostatite bacteriana crônica. Para tanto, considerando que os organismos sejam suscetíveis, os fármacos de escolha são as fluoroquinolonas. A melhor alternativa é o TMP-SMX. O tratamento prolongado com qualquer um destes fármacos está associado a uma probabilidade superior a 60% de erradicação da infecção. A maioria dos casos de falha terapêutica resultam de fatores anatômicos ou da infecção por Enterococcus faecalis ou P. aeruginosa. Estes 2 organismos são particularmente propensos a causarem recidiva após o tratamento com agentes antimicrobianos, atualmente recomendado. As recidivas devem ser tratadas por 12 semanas. Se esta terapia falhar, a supressão antimicrobiana prolongada ou cursos terapêuticos repetidos para cada recaída frequentemente se fazem necessários.32

 

Infecção do trato urinário (ITU) com complicação

A ITU complicada é encontrada em um grupo heterogêneo de pacientes que apresentam uma ampla gama de anormalidades estruturais e funcionais envolvendo o trato urinário e os rins. A faixa de espécies microbianas e suas suscetibilidades aos agentes antimicrobianos são igualmente heterogêneas. Como consequência, a terapia para pacientes com ITU complicada exige individualização, ainda que as diretrizes descritas a seguir possam ser úteis:65

 

      Como regra geral, apena a ITU sintomática requer terapia.

      Se os sintomas de ITU estiverem presentes, uma cultura de urina e as suscetibilidades devem ser sempre obtidas.

      Quando as suscetibilidades antimicrobianas do organismo envolvido forem desconhecidas e a infecção sintomática exigir terapia imediata, considerar os dados prévios de microbiologia ou as exposições recentes a agentes antimicrobianos pode ajudar a guiar a terapia empírica inicial.

      Para pacientes com doença leve [ver Pielonefrite, anteriormente], um regime oral com fluoroquinolona ou, possivelmente, TMP-SMX é apropriado e pode ser instituído tanto no contexto ambulatorial como no contexto de internação, dependendo dos outros fatores apresentados pelo paciente.

      Em casos de pacientes impossibilitados de receber regimes orais ou cuja doença é mais grave, a terapia IV com fluoroquinolonas ou agentes de amplo espectro, como ampicilina + gentamicina, imipinem-cilastatina ou piperacilina-tazobactama, deve ser considerada até que as suscetibilidades do organismo invasor sejam identificadas [Tabela 4].

      Sempre que possível, todos os esforços devem ser empreendidos no sentido de corrigir o fator agravante subjacente aliados à terapia antimicrobiana.

 

Bacteriúria assintomática

A bacteriúria detectada na ausência de sintomas referíveis ao trato urinário não justifica o uso da terapia antimicrobiana, exceto em contextos específicos. Estes incluem gestação; antes da cirurgia ou da manipulação instrumental do trato urinário e após o transplante renal. O tratamento da bacteriúria assintomática em pacientes imunossuprimidos em consequência de transplante não renal (isto é, de outro órgão sólido ou de medula óssea) ou devido à neutropenia ainda não foi devidamente investigado e não é recomendado como prática-padrão.

Investigando mulheres diabéticas com bacteriúria assintomática, um amplo estudo randomizado comparando o tratamento antimicrobiano vs. a ausência de tratamento com agentes antimicrobianos não encontrou nenhuma diferença em termos de tempo decorrido até a primeira ITU sintomática entre estes grupos. Os autores concluíram que tanto o exame como tratamento da bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas não promovem nenhum benefício adicional.66

 

Avaliação radiológica para exclusão de anormalidades funcionais

Uma consideração final em relação ao tratamento da ITU é o papel da avaliação radiológica. A pielografia IV, ultrassonografia ou TC devem ser prontamente realizadas para excluir a hipótese de obstrução em todos os casos de pacientes com pielonefrite aguda irresponsivos a um agente antimicrobiano efetivo, bem como de pacientes com bacteremia persistente comprovada. A TC helicoidal intensificada por contraste é o exame radiológico de escolha para obtenção de imagens e avaliação de infecções renais. O estudo deve ser realizado sem contraste, quando houver suspeita de cálculos.30

Para os pacientes ambulatoriais com ITU, as diretrizes existentes são menos claras. A avaliação radiográfica, geralmente por pielografia IV e cistouretrografia de esvaziamento, é realizada para delinear as lesões cirurgicamente corrigíveis que possam predispor os pacientes à infecção recorrente ou doença renal progressiva. Como as anormalidades anatômicas congênitas são particularmente prevalentes entre as crianças pequenas que desenvolvem a 1ª ou 2ª ITU, estes exames são obrigatórios para os pacientes desta faixa etária. Além disso, o exame completo da próstata e a avaliação do volume de urina residual pós-esvaziamento devem ser considerados para os pacientes do sexo masculino com ITU, em qualquer fase da vida, uma vez que esta infecção é altamente improvável nesta população, exceto nos casos de pacientes com anormalidades anatômicas ou fatores de risco específico66 [ver Homens jovens, anteriormente]. Em mulheres com ITU simples, a incidência de lesões anatômicas corrigíveis é tão baixa que a avaliação radiológica e urológica devem ser restringidas às pacientes que apresentam recorrência rápida da infecção ou pielonefrite recorrente, apesar de receberem tratamento adequado.30

 

Infecções do trato urinário (ITU) associadas a sondagem vesical

As ITU são as infecções nosocomiais mais comuns, das quais representam 40% do total. A maioria das ITU nosocomiais está relacionada a sondagem (ou cateterismo) da bexiga. As ITU associadas a sondagem vesical estão associadas a uma taxa de mortalidade mais alta e a custos mais elevados.67,68 Foram identificados múltiplos fatores de risco de ITU associada a sonda vesical, incluindo a duração da sondagem, falta de terapia antibiótica sistêmica, sexo feminino, idade acima de 50 anos e azotemia.68 Os fatores de risco de bacteremia relacionada à ITU associada ao cateterismo ainda não estão bem definidos.

Várias diretrizes podem ser seguidas com o intuito de minimizar a ocorrência de infecção associada ao cateterismo [Tabela 5]. De forma mais significativa, a sonda vesical deve ser inserida empregando-se uma técnica rigorosamente asséptica executada por profissionais treinados. Além disso, um sistema fechado deve ser sempre utilizado. Entretanto, mesmo quando o tratamento ideal é instituído, o uso de sonda vesical durante um período igual ou superior a 1 mês eventualmente resultará em infecção da bexiga. As lavagens com antibiótico aparentemente conferem pouca proteção adicional à bexiga, assim como a aplicação de cremes antibióticos no meato uretral e a instilação de desinfetantes (p. ex., peróxido de hidrogênio) na bolsa coletora de urina. Embora a administração sistêmica de antibióticos seja inútil quando se pretende usar um sistema fechado por período prolongado, os antibióticos podem conferir proteção quando a sonda vesical fica instalado durante apenas alguns dias.67 Contudo, esta vantagem deve ser ponderada contra o risco de seleção de flora resistente, caso o tempo de cateterismo precise ser prolongado de modo imprevisto. Em casos de pacientes que necessitam de cateterismo uretral por 2 a 10 dias, o uso de um sonda vesical revestida com liga de prata pode conferir certo nível de proteção contra infecção.69-71 Em um estudo randomizado envolvendo pacientes internados, o uso de uma sonda vesical como este resultou em taxas menores de ITU, além de uma economia significativa.70 Também foi demonstrado que uma sonda vesical impregnado com nitrofurazona diminui a incidência de ITU causadas por organismos gram-negativos.71,72

 

Tabela 5. Diretrizes para tratamento com cateterismo da bexiga

Usar sonda vesical apenas em casos absolutamente necessários; remover  assim que possível

As sonda vesicais devem ser inseridas mediante técnica asséptica e, assim como sua manutenção, somente por profissionais treinados

É obrigatório o uso de um sistema de drenagem fechado e estéril. A sonda vesical e o tubo de drenagem jamais devem ser desconectados, exceto quando houver necessidade de irrigação para aliviar a obstrução. Em tais circunstâncias, deve ser empregada uma técnica estritamente asséptica

Obter amostra de urina para realização de cultura, por aspiração da sonda vesical com auxílio de uma agulha de calibre 21, após preparar a sonda vesical com iodopovidona

Manter um fluxo descendente e livre de obstrução, com a bolsa de coleta sempre abaixo do nível da bexiga e esvaziada a intervalos frequentes

Substituir os cateteres internos quando houver obstrução ou formação de cálculos demonstráveis

As medidas preventivas rigorosas de lavagem das mãos devem ser observadas pela equipe de profissionais que cuida destes pacientes

Administrar antibióticos profiláticos durante a inserção e remoção da sonda vesical em pacientes com cardiopatia (em particular, aqueles com próteses valvulares) que predisponha à endocardite bacteriana

 

O tratamento da ITU associada a sonda vesical depende das circunstâncias clínicas. Os pacientes sintomáticos (p. ex., aqueles com febre, calafrios, dispneia e hipotensão) necessitam de terapia antibiótica imediata [ver Infecção do trato urinário (ITU) com complicação, anteriormente]. Além disso, pode ser útil remover e substituir a sonda vesical, se esta tiver sido instalado há 1 semana ou mais. Isto eliminará os organismos de difícil erradicação presentes no biofilme que se forma sobre a sonda vesical. No caso de um paciente assintomático, a terapia deve ser adiada até que a sonda vesical seja removido. Os pacientes com bacteriúria persistente assintomática e aqueles com sintomas no trato urinário inferior que tiveram a sonda vesical removida respondem de modo satisfatório à terapia de curta duração.73

Os pacientes que usam cateteres internos por tempo prolongado raramente se tornam sintomáticos, a menos que a sonda vesical fique obstruída ou sofra erosão através da mucosa da bexiga. Nos pacientes que se tornam sintomáticos, devem ser administrados antibióticos apropriados e a sonda vesical deve ser trocada. A terapia para pacientes com sonda vesical assintomáticos acarreta a seleção de bactérias cada vez mais antibiótico-resistentes.67,68,71 Por este motivo, embora o cateterismo prolongado da bexiga esteja associado a um alto risco de pielonefrite crônica (= 10%, se a sonda vesical permanecer no local por mais de 90 dias), o único modo de evitar este evento é a remoção da sonda vesical.74

O aparecimento de Candida na urina é uma complicação cada vez mais frequente do uso de sonda vesicais, em particular no caso dos pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI), pacientes sob tratamento com agentes antimicrobianos de amplo espectro ou pacientes com diabetes melito subjacente.75 C. albicans continua sendo o isolado mais comum, embora C. glabrata e outras espécies não albicans também sejam isoladas com frequência. A manifestação clínica pode variar de um achado laboratorial assintomático até a sepse. Em pacientes assintomáticos, a remoção da sonda vesical resulta na resolução da candidúria em até 1/3 dos casos. O tratamento é recomendado para pacientes com candidúria sintomática (febre com ou sem sintomas de cistite), neutropenia, alotransplantes renais; pacientes submetidos à manipulação urológica; e bebês que nascem com baixo peso.76 Para adultos com candidúria, um regime oral à base de 200 mg de fluconazol 1x/dia, com duração de 7 a 14 dias, é altamente efetivo. Este regime também é comprovadamente efetivo contra as espécies não albicans de Candida, apesar da menos suscetibilidade ao fluconazol. Neste caso, a efetividade do fluconazol contra estes organismos pode ser explicada pelas altas concentrações alcançadas pelo fármaco na urina. Um regime oral de 25 mg de flucitosina/kg 6/6 horas também pode ser considerado para pacientes sem insuficiência renal que estejam infectados por espécies de Candida não albicans, apesar da possibilidade de rápido desenvolvimento de resistência associada ao uso isolado deste fármaco.76 Nos casos de pacientes com doença mais grave, a possibilidade de pielonefrite e candidemia deve ser avaliada, e deve ser instituída uma terapia com fluconazol (6 mg/kg/dia) ou anfotericina (= 0,6 mg/kg/dia). Os novos azóis e equinocandinas apresentam baixa excreção urinária e, portanto, não são recomendados para o tratamento da candidúria, apesar do relato de erradicação da candidíase renal e da candidúria secundária pela caspofungina em uma série.77

 

Prognóstico

Embora os estudos epidemiológicos tenham sugerido que a bacteriúria, seja sintomática ou assintomática, estava associada a aumentada mortalidade, descobertas mais recentes sugerem que a bacteriúria em si não aumenta a mortalidade.78 Em vez disto, a bacteriúria parece ser um marcador de condições precárias de saúde, em particular entre os pacientes idosos. Não surpreende, então, que a terapia antimicrobiana para bacteriúria assintomática em idosos não promova benefícios clínicos demonstráveis.79,80

As relações existentes entre ITU recorrente, pielonefrite crônica e insuficiência renal foram extensivamente investigadas. Na ausência de anormalidades anatômicas, a infecção recorrente em crianças e adultos não leva ao desenvolvimento de pielonefrite crônica nem insuficiência renal. Do mesmo modo, a infecção não exerce papel primário na nefrite intersticial crônica. Os fatores etiológicos primários, nesta condição, são o uso abusivo de analgésicos, obstrução, refluxo e exposição a toxinas. Havendo anormalidades renais subjacentes, todavia, a infecção como fator secundário pode acelerar o dano parenquimal renal. Em crianças, a combinação comum de refluxo, anomalias congênitas e infecção parece acarretar danos significativos no parênquima renal. Além disso, os rins das crianças parecem ser mais suscetíveis ao dano do que os rins dos adultos.27

Um estudo retrospectivo com aplicação de questionário constatou que os homens e as mulheres recém-diagnosticados com carcinoma de células renais tendiam mais a ser fumantes e a ter história de cistite ou pielonefrite em algum momento de suas vidas, em comparação aos adultos sem carcinoma de células renais.81 O risco era maior para os homens do que para as mulheres. Embora este estudo mostre uma possível associação entre a ITU e o câncer de célula renal, faltam dados sobre causalidade, associação temporal, efeito da dose e mecanismos putativos.

 

Kalpana Gupta, MD, MP H, recebe honorários ou apoio financeiro para pesquisas das empresas Bayer Corp. e Procter & Gamble Pharmaceuticals; atua como consultor para a Bayer Corp.; e recebe honorários como conferencista das empresas Bayer Corp., Procter & Gamble Pharmaceuticals e Ortho-McNeil Pharmaceutical.

Walter E. Stamm, MD, recebe honorários ou apoio financeiro para pesquisas e recebe honorários como conferencista das empresas Procter & Gamble Pharmaceuticals, MedImmune, Ortho-McNeil Pharmaceutical e Bayer Corp.

 

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