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Endometriose – Robert LBarbieri

Última revisão: 29/03/2016

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Robert L. Barbieri, MD, FACP

Kate Macy Ladd Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

 

Artigo original: Barbieri RL. Endometriosis. ACP Medicine. 2010;1-11.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti.

 

Definição e fisiopatologia

A endometriose é uma condição em que um tecido semelhante a glândulas ou estroma endometrial é encontrado fora do útero, mais comumente na pelve. As lesões da endometriose são mais frequentes na pelve. As localizações comuns são as superfícies peritoneais posteriores ao útero, ovário, superfícies peritoneais anteriores ao útero, intestinos, bexiga e apêndice. Em raros casos, as lesões da endometriose ocorrem fora da pelve, como no diafragma respiratório.

As lesões da endometriose são heterogêneas, variando de lesões peritoneais superficiais de 1 mm a lesões profundamente invasivas de 4 cm junto ao septo retovaginal. As lesões ovarianas da endometriose podem exibir aumentos de tamanho da ordem de 4 a 10 cm, necessitando de ressecção cirúrgica. As lesões da endometriose passam por ciclos de crescimento e sangramento em tandem com o ciclo menstrual. O sangramento intraperitoneal a partir das lesões deflagra uma resposta inflamatória na pelve que está associada à dor e à infertilidade.

 

Epidemiologia

Muitas autoridades acreditam que cerca de 8% das mulheres em idade fértil sofrem de endometriose.1 É difícil determinar a incidência precisa desta condição, dada a falta de métodos econômicos e altamente confiáveis para diagnosticar a endometriose. Atualmente, o padrão-ouro do diagnóstico da endometriose é a visualização cirúrgica das lesões da endometriose, em geral por laparoscopia, e por isso (assim como qualquer doença cujo diagnóstico requeira procedimentos caros e invasivos) um número significativo de casos permanece não diagnosticado.2 A coleta de dados definitivos envolve a seleção de uma amostra aleatória de mulheres que devem ser submetidas à laparoscopia para determinar a ocorrência ou não de endometriose. É compreensível, portanto, que estudos deste tipo não sejam conduzidos.

A endometriose raramente ocorre antes da menarca e após a menopausa, quando a produção de estrogênio é baixa. A maioria dos casos de endometriose é diagnosticada nas mulheres com idade em torno de 20 anos e que nunca tiveram filhos.3 Os fatores que aumentam o risco de endometriose incluem a menarca precoce, duração de ciclo menstrual menor que 26 dias e sangramento menstrual com duração maior que 7 dias/ciclo.4 A gestação a termo e um período de lactação longo parecem produzir uma diminuição acentuada do risco de desenvolvimento de endometriose.4 Múltiplas gestações a termo promovem uma diminuição ainda maior deste risco. Outros fatores que reduzem o risco de desenvolvimento de endometriose são a obesidade,3 longos períodos de amenorreia (p. ex., amenorreia de atletas) e a prática de exercício aeróbico por mais de 7 horas semanais. As mulheres com endometriose parecem apresentar risco aumentado de desenvolvimento de câncer endometriose ou câncer epitelial ovariano de células claras.5

 

Genética

O risco de endometriose quase dobra entre as parentes de 1º grau de mulheres com endometriose.6 A herança da endometriose ainda não foi definitivamente caracterizada. Os polimorfismos do gene do fator inibidor de ativador de plasminogênio-1 que inibem a atividade fibrinolítica parecem estar associados a um risco maior de endometriose.7

Os cistos de endometriose ovarianos (endometriomas) são monoclonais e parecem ser determinados por mutação somática em uma célula precursora, embora esta mutação ainda não tenha sido caracterizada.8 Este achado sugere que um pequeno número de genes exerce papel central na patogênese da endometriose ovariana.

 

Patogênese

A patogênese das lesões da endometriose envolve fatores mecânicos, hormonais, imunológicos e genéticos. A proeminência de certos fatores em particular pode variar de acordo com o caso. De fato, é possível que a endometriose englobe várias doenças distintas que compartilham um fenótipo clínico em comum.

 

Fatores mecânicos

Em mulheres com útero normal, 99,9% do fluxo menstrual segue uma direção anterógrada – ou seja, do endométrio, passando pela cérvice e seguindo para dentro da vagina. Segundo numerosas observações clínicas, bem como experimentos realizados em animais de laboratório, as alterações anatômicas que obstruem o fluxo anterógrado (p. ex., estenose cervical) estão associadas ao risco aumentado de endometriose. Em mulheres com estenose cervical, a relativa obstrução ao nível da cérvice faz o fluxo sanguíneo oriundo do útero voltar através das trompas de Falópio e entrar na cavidade peritoneal. Este fluxo menstrual retrógrado contém sangue, fatores de crescimento e pedaços de tecido endometrial viável. Quanto maior a intensidade do fluxo sanguíneo retrogrado, maior é o risco de endometriose. Exemplificando, cerca de 80% das mulheres com estenose cervical congênita e endométrio funcional desenvolvem endometriose. Como já observado, estudos epidemiológicos sugerem que o fluxo menstrual mais longo (ou seja, um fluxo com duração = 7 dias) e as menstruações mais frequentes (ou seja, uma duração de ciclo < 26 dias) também estão associados ao risco aumentado de endometriose.

 

Fatores hormonais

Os hormônios esteroides controlam o desenvolvimento e a função das lesões da endometriose. O estradiol estimula o crescimento, enquanto os androgênios causam atrofia destas lesões [Tabela 1]. Doses altas de progestinas induzem diferenciação terminal nas lesões da endometriose – um processo denominado pseudodecidualização. Depois que o tecido de endometriose passa por este processo, para de crescer. A gestação diminui o risco de endometriose provavelmente porque os altos níveis de progesterona associados à gestação causam a pseudodecidualização das lesões da endometriose.

 

Tabela 1. Efeitos de diferentes esteroides sobre o endométrio e as lesões de endometriose

Esteroide

Efeito sobre o endométrio

Efeito sobre as lesões de endometriose

Estrogênio

Crescimento

Crescimento

Androgênio

Atrofia

Atrofia

Progesterona em concentrações fisiológicas

Alterações na diferenciação e na secreção

Não afeta as lesões sem receptores de progesterona; alterações na diferenciação e na secreção em lesões com receptores de progesterona

Progesterona em altas concentrações

Decidualização

Pseudodecidualização (uma etapa terminal da diferenciação)

 

As organoclorinas (p. ex., dioxina) podem quebrar o metabolismo dos esteroides. A exposição a estes poluentes foi proposta como fator atuante no desenvolvimento de endometriose. Em modelos de experimentação animal, foi comprovado que a dioxina aumenta a incidência e gravidade da endometriose,9 possivelmente por interferir na ação da progesterona.10 Em seres humanos, porém, este efeito ainda precisa ser confirmado.

 

Fatores imunológicos

Numerosos estudos indicam que, em mulheres com endometriose, o ambiente peritoneal pélvico apresenta anormalidades imunológicas, com concentrações aumentadas de leucócitos, citocinas e fatores de crescimento. De fato, níveis altos de citocinas – especificamente, de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) no líquido peritoneal e interleucina-6 (IL-6) no soro – foram propostos como um potencial marcador diagnóstico de endometriose.11 Um grupo de pesquisadores observou uma incidência aumentada de doença autoimune entre mulheres com endometriose – um achado que sustenta o conceito de que as anormalidades imunológicas exercem algum papel no desenvolvimento da endometriose.12

Algumas autoridades acreditam que, nas mulheres com endometriose, alguma anomalia imunológica impede que os fragmentos de tecido endometrial depositados pela menstruação retrógrada sejam depurados do ambiente peritoneal.13 Esta alteração primária postulada da resposta imune pode contribuir para o desenvolvimento da endometriose. Outras autoridades acreditam que as alterações imunológicas peritoneais observadas não são causa, e sim consequência da endometriose: as lesões da endometriose produzem uma inflamação pélvica crônica que leva ao aumento da concentração de células imunes no líquido peritoneal. Notavelmente, os fatores secretados por estas células imunes parecem promover angiogênese e induzir o crescimento das lesões da endometriose. É provável que exista uma comunicação cruzada entre o sistema imune e as lesões da endometriose: estas lesões causam inflamação e induzem a entrada das células imunes no ambiente peritoneal; as células imunes, por sua vez, secretam fatores que podem estimular o crescimento das lesões da endometriose.

 

Endometriose e infertilidade

A associação existente entre endometriose e infertilidade em mulheres foi constatada há muito tempo, e numerosos possíveis mecanismos de infertilidade foram identificados. Mesmo assim, a hipótese de que a endometriose diminui a fertilidade não foi comprovada de forma definitiva com dados consistentes fornecidos por estudos rigorosos.

Na endometriose avançada, a infertilidade pode ter causa anatômica: as aderências interferem na liberação do óvulo pelo ovário e em sua captação no interior da trompa de Falópio. Embora as mulheres com endometriose em estágio inicial frequentemente apresentem diminuição da fertilidade, a existência de uma ligação causal entre a endometriose e a infertilidade não é clara.

As anormalidades funcionais peritoneais, tubárias e endometriais causadas pela endometriose podem inibir a fertilidade, especialmente em mulheres com doença em estágio inicial.14 Numerosos pesquisadores relataram a ocorrência de anormalidades peritoneais em mulheres com endometriose, incluindo um volume aumentado de líquido peritoneal15 e concentrações aumentadas de macrófagos ativados,16 prostaglandina, IL-1, TNF e proteases.17 O líquido peritoneal de mulheres com endometriose em estágio avançado parece inibir a função do espermatozoide e, desta forma, possivelmente diminui a fertilidade.18

Alguns pesquisadores relataram que as mulheres com endometriose podem apresentar níveis aumentados de anticorpos antiendométrio e isto pode comprometer a função endometrial.19 Algumas mulheres com endometriose em estágio inicial apresentam disfunção da fase lútea, crescimento folicular anormal, múltiplas oscilações precoces de hormônio luteinizante (LH) e síndrome do folículo luteinizado não rompido.

O endométrio intrauterino pode estar anormal em mulheres com endometriose, sugerindo a possível ocorrência do conhecido defeito de campo envolvendo o trato de Müller. Há relatos de supressão significativa da beta-3-integrina no endométrio de mulheres com endometriose em estágio inicial.20 Esta diminuição da expressão de beta-3-integrina pode estar associada ao comprometimento da interação do embrião com o endométrio. Além disso, níveis elevados de antígeno mülleriano (CA-125) foram detectados em amostras de biópsia de endométrio obtidas durante a fase lútea do ciclo menstrual de mulheres com endometriose em estágio avançado21 e na descarga menstrual das mulheres com endometriose.22

 

Diagnóstico

Embora a endometriose seja um distúrbio comum, ainda é bastante difícil estabelecer seu diagnóstico. No estudo de uma coorte, mulheres com endometriose relataram que, em média, passaram-se 4 anos entre a 1ª manifestação dos sintomas causados pela endometriose e o momento do diagnóstico.

 

Manifestação clínica

As mulheres com endometriose tipicamente buscam atendimento por causa de uma dor pélvica crônica ou infertilidade. Os sintomas mais comumente manifestados incluem a dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica.23

As mulheres com dor pélvica e endometriose muitas vezes relatam uma história de abuso físico ou sexual.24 Depressão, somatização e problemas com uso abusivo de opiáceos ou bebidas alcoólicas também são comuns entre as mulheres com dor pélvica crônica.

 

Exame físico

Na maioria dos casos, o exame físico de mulheres com endometriose resulta normal. Entretanto, certos achados fornecidos por este exame sugerem a ocorrência de endometriose. Entre estes achados, estão a presença de massas acessórias fixas e ligamentos uterossacrais sensíveis, espessados ou nodulares. Um útero fixo e retrovertido sugere envolvimento do fundo de saco com endometriose.

Os ligamentos uterossacrais conectam a base do útero ao sacro. A nodularidade dos ligamentos é evidente ao exame pélvico bimanual, sendo notada como nódulos do tamanho de ervilhas palpáveis nas posições de 4 e 8 horas na base da cérvice. Estes nódulos muitas vezes são implantes de endometriose.

Dois achados físicos menos comuns na endometriose são a estenose cervical e o deslocamento lateral da cérvice.25 O deslocamento lateral da cérvice ocorre quando um ligamento uterossacral é severamente afetado pela endometriose, sofre encurtamento consequente à cicatrização e puxa a cérvice para a lateral.26

 

Exames laboratoriais não invasivos

Um hemograma completo, urinálise e testes de ácido nucleico para detecção de gonococos e Chlamydia devem ser realizados para excluir as causas infecciosas de dor pélvica feminina. As mulheres com endometriose apresentam resultados normais em todos estes exames. A maioria das mulheres com endometriose apresenta ultrassonografia pélvica normal, porém outras condições, como os leiomiomas uterinos, são evidenciadas pelo exame. Numerosas condições podem causar o aparecimento de massas acessórias, incluindo cistos dermoides (teratomas maduros), cistos serosos e mucinosos, além de corpos lúteos hemorrágicos. Entretanto, os endometriomas exibem características clássicas à ultrassonografia, que ajudam a estabelecer o diagnóstico da condição.

 

Estadiamento cirúrgico

O atual padrão-ouro do diagnóstico de endometriose é a visualização cirúrgica das lesões, geralmente por laparoscopia.2 A superfície peritoneal normal é lisa e brilhante, similar à superfície interna da mucosa oral. As lesões de endometriose clássicas costumam ter cor negra, púrpura ou vermelha; medem 1 a 5 mm de diâmetro; e estão salpicadas na superfície do peritônio [Figura 1]. As lesões de endometriose atípicas costumam ser translúcidas ou amarelas e podem assumir a forma de placas achatadas ou vesículas.

 

 

Figura 1. As localizações comuns da endometriose são as superfícies peritoneais posteriores ao útero, além do ovário, bexiga e apêndice. As imagens laparoscópicas mostram a endometriose (a) no ligamento uterossacral e (b) na superfície peritoneal posterior ao útero.

 

 

A endometriose é cirurgicamente estadiada com base no sistema de estadiamento da American Society of Reproductive Medicine. Este sistema divide a doença em 4 estágios: I (mínima), II (leve), III (moderada) e IV (grave). Na laparoscopia cirúrgica, a endometriose em estágio inicial (isto é, nos estágios I ou II) é caracterizada por múltiplos implantes de 1 a 5 mm de diâmetro nas superfícies peritoneais. Também pode haver um tecido de cicatrização membranoso e delgado (aderências). Na endometriose em estágio inicial, a anatomia pélvica não está tipicamente tortuosa. A endometriose em estágio avançado (isto é, nos estágios III ou IV) é caracterizada pela existência de aderências densas que desorganizam a anatomia pélvica normal, e também por cistos ovarianos medindo tipicamente 20 a 40 mm de diâmetro.

 

Diagnóstico histológico

O exame de biópsia e a análise histológica das lesões encontradas por laparoscopia podem viabilizar o estabelecimento de um diagnóstico de endometriose mais confiável do que aquele estabelecido apenas por meio de inspeção visual. Os critérios para o diagnóstico histológico da endometriose incluem a presença de um dos seguintes componentes: (1) ambos, glândulas e estroma endometrial; (2) epitélio glandular com hemossiderina; ou (3) tecido semelhante ao estroma endometrial, contendo hemossiderina. Um ponto fraco das tentativas de estabelecimento do diagnóstico histológico de endometriose reside no fato de os critérios diagnósticos variarem entre os patologistas. Além disso, nenhum estudo demonstrou uma alta reproducibilidade interobservadores para o diagnóstico histológico da endometriose.

 

Diagnóstico clínico

Uma abordagem inovadora para diagnóstico da endometriose consiste no uso combinado da história, exame físico e exames laboratoriais não invasivos.27 Esta abordagem é denominada diagnóstico clínico.

 

Diagnóstico diferencial

Dor pélvica

A dor pélvica crônica, definida pela ocorrência de uma dor na região abaixo do umbigo com duração superior a 6 meses, é um problema ginecológico comum. Em um estudo sobre práticas terapêuticas primárias em que foram incluídas 284.162 mulheres na faixa etária de 12 a 70 anos, a prevalência relatada da dor pélvica crônica foi de 3,8%.28 Ao lado da endometriose, outras causas comuns de dor pélvica crônica são a doença inflamatória pélvica crônica, adenomiose e leiomiomas intrauterinos. As doenças não ginecológicas, como a síndrome do intestino irritável, síndrome da bexiga dolorida (antigamente denominada cistite intersticial) e fibromialgia, bem como as condições psiquiátricas, como a somatização, também podem contribuir para a dor pélvica crônica. Nas populações em que a prevalência das doenças sexualmente transmissíveis é baixa, a endometriose é a causa mais comum de dor pélvica crônica. Em 3 estudos amplos sobre mulheres com dor pélvica crônica, a endometriose era a causa da dor em 70 a 80% dos casos.29,30

 

Infertilidade

A avaliação-padrão da infertilidade inclui a documentação da ovulação, com demonstração da patência tubária (por histerossalpingografia), e a avaliação de parâmetros relacionados ao sêmen (volume de sêmen, concentração de espermatozoides, motilidade e morfologia dos espermatozoides [determinados pela análise do sêmen]). Os exames para estes fatores identificam as causas mais comuns de infertilidade, incluindo os distúrbios ovulatórios (18%), doença da trompa de Falópio (23%) e fatores masculinos (24%). A maioria dos casos de infertilidade remanescentes é causada por endometriose (7%) ou são inexplicáveis (26%).31 A laparoscopia é um método confiável somente para fins de diferenciação entre a infertilidade decorrente de endometriose e a infertilidade inexplicável. Muitas autoridades recomendam a laparoscopia para pacientes com infertilidade, porque o planejamento terapêutico pode ser influenciado pelos resultados do diagnóstico laparoscópico.32

 

Tratamento da dor pélvica

As intervenções que diminuem a produção ovariana de estradiol constituem o modo mais confiável de promover a atrofia das lesões da endometriose. Estas intervenções também são o tratamento mais efetivo para a dor. Existe uma variedade de intervenções hormonais e cirúrgicas disponíveis para esta finalidade. A maioria das autoridades recomenda a adoção de uma abordagem em etapas para a instituição destas intervenções [Tabela 2]. As mulheres com dor pélvica crônica inicialmente são tratadas com fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e anticoncepcionais orais. Se o tratamento com AINH e anticoncepcionais à base de estrogênio-progestina não promover a melhora significativa dos sintomas de dor, a paciente é submetida à laparoscopia. Esta etapa confirma o diagnóstico de endometriose. Depois que o diagnóstico de endometriose é estabelecido, as mulheres tipicamente são tratadas com agentes como os análogos de agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), danazol e progestinas, com o objetivo de aliviar a dor pélvica.

 

Tabela 2. Tratamento em etapas da dor pélvica

Etapa

Descrição

Recomendações

1

História abrangente e exame físico

Formulários detalhados de história e exame físico para avaliação da dor pélvica são disponibilizados na internet (www.pelvicpain.org)

2

Exames laboratoriais não invasivos

Ultrassonografia pélvica, hemograma completo, urinálise, culturas endocervicais para detecção de gonococos e Chlamydia

3

Terapia empírica

Anticoncepcionais orais + medicação AINH

4

Procedimento cirúrgico diagnóstico

Laparoscopia para determinar a causa da dor, se a terapia empírica não promover alívio satisfatório da dor

5

Terapia com agonista de GnRH

Ver os regimes na Tabela 3

6

Terapia com agonista de GnRH + esteroide (add-back)

Considerar a redução dos efeitos colaterais do agonista de GnRH; ver os regimes na Tabela 4

7

Tratamento somente com progestina

Em caso de intolerância aos agonistas de GnRH, em decorrência dos efeitos colaterais [Tabela 5]

AINH = anti-inflamatória não hormonal; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina.

 

Terapias complementares

Nenhum estudo clínico amplo avaliou o uso de terapias complementares no tratamento da dor pélvica de mulheres com endometriose. Entretanto, muitas mulheres com endometriose relatam que certas intervenções nutricionais, como evitar o consumo de carnes vermelhas, de gorduras trans-saturadas e de gorduras saturadas, diminui os sintomas da dor. O exercício e programas de relaxamento estruturados também podem minimizar os sintomas da dor. Um estudo controlado randomizado demonstrou que a acupuntura ao estilo japonês pode ser uma terapia auxiliar efetiva e bem-tolerada para adolescentes.33 Apesar da carência de pesquisas mais rígidas, a eficácia da medicina chinesa à base de plantas medicinais tem sido demonstrada em estudos controlados randomizados.34

 

Medicações anti-inflamatórias não hormonais (AINH)

Os AINH são o tratamento de 1ª linha para endometriose mais comumente usado. Em um estudo envolvendo 24 mulheres, em que o uso de AINH foi comparado ao placebo, não houve evidências de um efeito positivo em termos de alívio da dor. Este estudo somente encontrou uma evidência inconclusiva de que as mulheres tratadas com AINH foram menos propensas a necessitarem de analgesia adicional.35

 

Tratamento hormonal para alívio da dor

Pesquisas demonstraram que os anticoncepcionais orais com combinação de estrogênio-progestina, os análogos de agonista de GnRH, o danazol e as progestinas são todos efetivos para aliviar a dor pélvica causada pela endometriose.36 Os análogos de agonista de GnRH são os mais efetivos, enquanto os anticoncepcionais orais de estrogênio-progestina combinada são os mais econômicos.

 

Anticoncepcionais orais de estrogênio-progestina combinada

Em certos casos, os anticoncepcionais orais são efetivos no tratamento da dor pélvica causada pela endometriose, pois as progestinas conseguem bloquear o crescimento do endométrio e das lesões da endometriose. Embora o estrogênio estimule o crescimento das lesões da endometriose, os anticoncepcionais orais modernos contêm principalmente progestina e baixas doses de estrogênio.

Nos Estados Unidos, quase todas as mulheres com dor pélvica crônica inicialmente são tratadas de modo empírico, com uma combinação de anticoncepcionais orais cíclicos e AINH (p. ex., ibuprofeno).35 Em contraste, em alguns países europeus, a prática-padrão consiste em submeter as mulheres com dor pélvica crônica à laparoscopia para determinar a causa da dor, antes de iniciar o tratamento hormonal. Em um estudo randomizado, as mulheres com endometriose não submetidas ao tratamento hormonal prévio foram randomizadas para receber tratamento com anticoncepcionais orais cíclicos de dose baixa ou com análogo de agonista de GnRH. Ambos os grupos apresentaram melhora significativa da dor pélvica e da dismenorreia. Entretanto, no grupo tratado com agonistas de GnRH, o alívio da dispareunia foi mais satisfatório.37

Os anticoncepcionais orais podem ser usados em ciclos mensais ou em regimes de ciclos longos. Quando um regime de anticoncepcionais orais tomados em ciclos mensais não alivia a dor, muitos médicos tentam um regime de anticoncepcionais orais de ciclo longo. Nos regimes de ciclo longo, as pílulas ativas são tomadas por 42 a 105 dias seguidos e nenhuma pílula é tomada por 1 semana entre os ciclos.

 

Análogos de agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Vários agonistas de GnRH foram aprovados para uso no tratamento da endometriose [Tabela 3]. Estes agentes são análogos do decapeptídeo nativo GnRH, com substituições dos aminoácidos 6 e 10. A introdução de d-aminoácidos na posição 6 do GnRH nativo produz análogos de GnRH que são resistentes à degradação por endopeptidases e possuem meias-vidas longas, alta afinidade pelo receptor de GnRH e ocupação prolongada desse receptor.

 

Tabela 3. Agonistas de GnRH aprovados para uso no tratamento da endometriose*

Agonista de GnRH

Dose

Acetato de leuprolida depot

3,75 mg, IM, a cada 4 semanas

Acetato de goserelina

Implante SC de 3,6 mg, a cada 4 semanas

Acetato de nafarelina

200 mcg, 2 x/dia, como spray nasal

*Nos Estados Unidos, a terapia com agonista de GnRH é aprovada para uso por 6 meses como terapia de agente único, e para uso por 1 ano combinada à terapia add-back de esteroide.

GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; IM = via intramuscular; SC = subcutâneo.

 

Paradoxalmente, o tratamento inicial com um análogo de agonista de GnRH estimula a secreção de LH e hormônio folículo-estimulante (FSH). O tratamento prolongado, contudo, suprime a secreção de gonadotrofina via processos celulares de modulação negativa e dessensibilização. A supressão da secreção é maior no caso do LH, em comparação ao FSH. A supressão da secreção hipofisária de gonadotrofinas resulta na supressão do crescimento do folículo ovariano e em uma diminuição de 95% na produção de estrogênio. Em mulheres tratadas com muitos análogos de GnRH, a concentração de estradiol circulante é suprimida e cai para cerca de 15 pg/mL, que está dentro da faixa observada nas mulheres em menopausa. Esta terapia consiste basicamente em uma ooforectomia médica reversível.

Numerosos estudos clínicos demonstraram que cerca de 85% das mulheres com endometriose e dor pélvica tratadas com análogos de agonista de GnRH obtêm alívio da dor. Em um estudo controlado com placebo, o tratamento com um agonista de GnRH promoveu um alívio mais satisfatório da dor pélvica, em comparação ao tratamento com placebo (85% e 30%, respectivamente).38

 

Análogos de agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) + terapia add-back com esteroide

O tratamento com agonista de GnRH está associado a efeitos colaterais hipoestrogênicos, como sintomas vasomotores (crises de calor), diminuição da libido, ressecamento vaginal e diminuição da densidade óssea. Estudos recentes demonstraram que o uso de um esteroide (seja uma dose alta de progestina ou uma dose baixíssima de estrogênio) na conhecida terapia add-back pode minimizar estes efeitos colaterais. O tratamento com o uso de combinado de agonista de GnRH e baixas doses de esteroide causa a atrofia das lesões de endometriose e melhora a dor pélvica, ao mesmo tempo que minimiza os sintomas vasomotores hipoestrogênicos e a perda óssea. Em um estudo clínico, mulheres com endometriose e dor pélvica crônica foram randomizadas para receber um dos seguintes tratamentos hormonais: agonista de GnRH; agonista de GnRH + progestina (isto é, 5 mg de noretindrona/dia); agonista de GnRH + baixa dose de estrogênio-progestina (isto é, 0,625 mg de estrogênio equino conjugado/dia + 5 mg de acetato de noretindrona/dia); ou agonista de GnRH + dose alta de estrogênio + progestina (isto é, 1,25 mg de estrogênio equino conjugado/dia + 5 mg de acetato de noretindrona/dia). Todas as mulheres foram tratadas com o agonista de GnRH acetato de leuprolida, administrado como injeção depot de 3,75 mg, por via intramuscular (IM), a cada 4 semanas, durante 1 ano. O índice de descontinuação do tratamento em decorrência da persistência da dor foi significativamente maior no grupo de mulheres que receberam agonista de GnRH + dose alta de estrogênio, em comparação a todos os outros grupos.39 O estrogênio em doses altas provavelmente estimulou a continuidade da função dos implantes de endometriose. Por este motivo, o tratamento com uma combinação de agonista de GnRH e dose alta de estrogênio não é recomendado para a maioria das mulheres com endometriose e dor pélvica. As mulheres randomizadas para os outros 3 grupos apresentaram reduções similares na dor pélvica, sugerindo que todos estes 3 regimes foram efetivos. A densidade óssea diminuiu significativamente nas mulheres tratadas apenas com agonista de GnRH. A densidade óssea foi preservada nos grupos de mulheres tratadas com uma combinação de agonista de GnRH e terapia add-back de esteroide, sendo que os sintomas vasomotores foram significativamente minimizados. Este estudo, entre outros, sugeriu que o tratamento ideal para a dor pélvica decorrente de endometriose pode envolver o uso de agonistas de GnRH para supressão da produção ovariana de estrogênio, seguido de terapia com doses baixas de estrogênio-progestina ou apenas de progestina [Tabela 4].

 

Tabela 4. Regimes de hormônio esteroide para dor pélvica causada por endometriose

Regime

Comentários

Adesivo transdérmico de estradiol (25 mcg/dia), adicionado de acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg/dia)27

Não evita totalmente a perda óssea; atinge a concentração de estradiol na faixa de 30 pg/mL

Acetato de noretindrona (5 mg/dia)26

Dose alta de progestina; pode estar associado a sintomas como distensão abdominal e alterações do humor

Estrogênio equino conjugado (0,625 mg/dia), adicionado de noretindrona (5 mg/dia)26

Preserva a densidade óssea e diminui acentuadamente os sintomas vasomotores

 

As lesões da endometriose expandem-se quando a concentração sérica de estradiol está na faixa pré-menopausa (30 a 300 pg/mL) e regridem quando os níveis de estradiol estão na faixa da menopausa (< 20 pg/mL). Uma questão clínica importante é “qual concentração de estradiol minimizará o crescimento dos implantes de endometriose sem causar efeitos colaterais hipoestrogênicos graves?”. Os tratamentos que resultam em níveis de estradiol na faixa de 20 a 30 pg/mL estão associados à amenorreia e regressão das lesões de endometriose. Além disso, estes tratamentos estão associados a menos efeitos colaterais do que os tratamentos voltados para uma meta de níveis de estradiol abaixo de 20 pg/mL.40

 

Progestina

Em múltiplos estudos clínicos, as progestinas sintéticas administradas em doses altas foram comprovadamente efetivas no tratamento da dor pélvica causada pela endometriose [Tabela 5]. Os regimes comumente usados consistem na administração de acetato de medroxiprogesterona, formulado para injeção IM (150 mg) ou injeção subcutânea (SC) (104 mg), a serem administradas a cada 3 meses.41 As progestinas sintéticas em doses altas exibem múltiplos mecanismos de ação: (1) supressão de LH e secreção de FSH, que suprime a produção de estradiol; (2) efeitos antiestrogênicos diretos sobre as lesões de endometriose; e (3) indução de pseudodecidualização. Um problema associado ao tratamento com progestina está no fato de algumas mulheres ganharem peso ou manifestarem sintomas típicos do período pré-menstrual, como alterações do humor e distensão abdominal.

 

Tabela 5. Progestinas efetivas para tratamento com agente único da endometriose

Progestina

Dose

Acetato de noretindrona

5 mg/dia, VO

Acetato de medroxiprogesterona

50 mg/dia, VO; 150 mg, IM, a cada 90 dias

Norgestrel

0,075 mg/dia, VO

IM = via intramuscular; VO = via oral.

 

Danazol

O 1º tratamento hormonal para endometriose foi a injeção IM de testosterona. Foi demonstrado que a terapia com doses altas de testosterona administradas por via parenteral causava regressão das lesões de endometriose. Contudo, muitas mulheres sofrem virilização ao se submeterem a este tratamento. O tratamento da endometriose com androgênio ressurgiu após o desenvolvimento dos androgênios orais sintéticos, entre os quais o danazol, que apresenta propriedades andrógenas atenuadas.42

Os estudos clínicos randomizados que compararam diretamente o danazol aos agonistas de GnRH demonstraram que ambos os tratamentos melhoram a dor pélvica em cerca de 85% das mulheres tratadas.43 Entretanto, os efeitos colaterais produzidos por estes 2 tratamentos são bastante diferentes. Os principais efeitos colaterais associados ao uso dos agonistas de GnRH estão relacionados ao hipoestrogenismo (ver anteriormente). Os principais efeitos colaterais produzidos pelo danazol são o ganho de peso (em média, de cerca de 4 kg, com doses de 800 mg/dia), câimbras musculares, diminuição do tamanho das mamas, oleosidade cutânea e hirsutismo. Nos Estados Unidos, estes efeitos colaterais limitam o uso do danazol no tratamento da endometriose.

Muitos dos efeitos adversos produzidos pelo danazol são dose-dependentes. As doses de 50, 100 e 200 mg/dia podem aliviar significativamente a dor pélvica causada pela endometriose, além de estarem associadas a efeitos colaterais menos severos do que aqueles observados com doses diárias de 400 ou 800 mg. Doses de danazol inferiores a 400 mg/dia não são confiáveis em termos de supressão da ovulação. Como o danazol atravessa a placenta e é comprovadamente teratogênico, as pacientes que tomam doses baixas deste fármaco devem adotar métodos anticoncepcionais confiáveis.

 

Dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de progestina

Os dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de progestina não são aprovados para uso no tratamento da dor pélvica decorrente de endometriose. Contudo, pequenos estudos clínicos indicaram que o DIU liberador de progestina pode ser tão efetivo quanto os análogos de GnRH no tratamento da dor pélvica causada pela endometriose.44 Contudo, muitas mulheres acabam pedindo para remover o DIU em menos de 6 meses após sua inserção, por causa de sangramentos irregulares ou por não alcançarem um alívio significativo da dor.

 

Inibidores de aromatase

As lesões de endometriose são capazes de sintetizar estrogênios que, por sua vez, sustentam o crescimento destas lesões. Em pequenas séries de casos, foi demonstrado que os inibidores de aromatase, capazes de bloquear a produção de estrogênio tanto no ovário como nas lesões de endometriose, minimizaram os sintomas de dor em mulheres com endometriose.45 Os inibidores de aromatase não são aprovados para uso no tratamento da dor pélvica causada pela endometriose.

 

Moduladores do receptor de progesterona (MRP) eletivos

Foram realizados estudos controlados com placebo, duplo-cegos e randomizados sobre os moduladores do receptor de progesterona (MRP) mifepristona, CDB 4124 (Proellex), CDB 2914 (Uliprista) e asoprisnil. Todos estes MRP são efetivos no tratamento de fibroides uterinos, em que seu uso está associado à diminuição da dor e do sangramento, melhora na qualidade de vida e diminuição do tamanho do fibroide. O CDB 4124 também é eficaz na endometriose. Neste estágio de desenvolvimento, os MRP não podem ser administrados por mais de 3 a 4 meses.46 Pesquisas adicionais são necessárias para investigar as ocorrências de hiperplasia endometrial com o uso de antiprogestinas.

 

Antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Um antagonista oral de GnRH (elagolix) passou pelos estudos de fase III para endometriose. Neste estudo, o elagolix foi bem tolerado e apresentou rápida biodisponibilização após a administração oral. Os níveis séricos de gonadotrofinas caíram rapidamente. O estradiol foi suprimido em 24 horas nas participantes que receberam pelo menos 50 mg/dia. A administração de 1 dose/dia (50 a 200 mg) ou de 2 doses/dia (100 mg) durante 7 dias manteve os níveis de estradiol baixos na maioria das participantes, durante a fase folicular tardia. Os resultados sugerem que o elagolix pode viabilizar a supressão dose-relacionada hipofisária e gonadal em mulheres em pré-menopausa.47

 

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da endometriose é conservador ou definitivo. Na cirurgia conservadora, a intensão é remover as lesões de endometriose e o tecido cicatricial, preservando os órgãos pélvicos. Na cirurgia definitiva, ambos os ovários e muitas vezes também o útero são removidos.

 

Cirurgia conservadora

O melhor modo de realizar uma cirurgia conservadora para endometriose é por laparoscopia, pois a recuperação pós-operatória é muito rápida e as pacientes geralmente recebem alta no mesmo dia da cirurgia. Uma metanálise de 5 estudos controlados randomizados comparou diferentes técnicas cirúrgicas laparoscópicas ao uso da laparoscopia somente para fins diagnósticos. Em todos os estudos, a cirurgia laparoscópica resultou na melhora dos resultados relacionados à dor, em comparação ao uso apenas diagnóstico da laparoscopia.48 Outro procedimento laparoscópico destinado a pacientes com dor pélvica crônica consiste na interrupção cirúrgica dos troncos nervosos junto aos ligamentos uterossacrais, por ablação nervosa uterossacral laparoscópica (ANUL). Entretanto, em um estudo controlado randomizado, envolvendo 487 mulheres com dor pélvica crônica, nenhuma melhora foi alcançada.49

Todavia, é comum a cirurgia conservadora falhar em proporcionar alívio permanente da dor causada pela endometriose. De fato, o resultado alcançado a longo prazo parece ser subótimo, com uma probabilidade cumulativa de 20 a 40% de recorrência da dor e uma probabilidade de 15 a 20% de realização de um novo procedimento cirúrgico.50 Ademais, o tratamento cirúrgico pode resultar em aderências pélvicas, que podem tornar-se causa primária de dor pélvica contínua.

 

Cirurgia definitiva

A cirurgia definitiva para endometriose envolve a remoção de ambos os ovários e, tipicamente, do útero. Muitos estudos envolvendo coortes amplas relataram que cerca de 90% das mulheres com endometriose e dor pélvica obtêm alívio prolongado da dor após se submeterem a uma ooforectomia bilateral.51 A endometriose perde apenas para os fibroides uterinos como justificativa para realização de uma histerectomia. No entanto, se a histerectomia for realizada e um pouco de tecido ovariano for preservado, o risco de recorrência da dor pélvica é significativo,52 pois o estrogênio produzido pelo ovário estimulará as lesões de endometriose.

Após a realização de uma ooforectomia bilateral para tratamento de endometriose, as pacientes tipicamente são iniciadas em curso de reposição de estrogênio com doses baixas, para prevenção dos sintomas vasomotores e do ressecamento vaginal. O uso de doses baixas de estrogênio após a ooforectomia bilateral não costuma causar recorrência da dor pélvica.

 

Excisão cirúrgica de massas ovarianas

Cistos ovarianos de endometriose (endometriomas)

Endometriomas requerem excisão cirúrgica quando causam dor ou aumentam de tamanho. Para as mulheres com cistos ovarianos complexos e grandes, a hipótese de câncer de ovário deve ser considerada no diagnóstico diferencial.53 A remoção cirúrgica de um cisto complexo e grande permite o estabelecimento de um diagnóstico patológico definitivo e possibilita o tratamento definitivo da condição. Um estudo clínico randomizado demonstrou que a remoção cirúrgica dos endometriomas promoveu resultados melhores a longo prazo, em comparação à simples aspiração e fenestração do cisto.54

 

Tratamento multimodal da dor pélvica

Para algumas mulheres com dor pélvica e endometriose, a terapia hormonal e a cirurgia conservadora podem não ser tão efetivas em aliviar seus sintomas. Paras as mulheres com síndromes de dor pélvica complexas, a resposta ao tratamento hormonal e cirúrgico pode ser melhorada com aconselhamento psicológico, técnicas de feedback comportamentais e de relaxamento, acupuntura, estimulação nervosa elétrica transcutânea, implante de estimuladores elétricos e injeção de agentes anestésicos em sítios sensíveis. Em um estudo randomizado, mulheres com dor pélvica foram randomizadas para serem submetidas a um plano de tratamento orgânico dirigido (isto é, cirurgia e medicação) ou a uma abordagem multidisciplinar (incluindo cirurgia, medicação e aconselhamento psicológico, dietético e social).55 A abordagem multidisciplinar foi associada a uma melhora mais significativa dos escores de dor autorrelatados, em comparação à abordagem orgânica.

 

Tratamento da infertilidade

Endometriose em estágio inicial e infertilidade

Os casais inférteis cuja mulher apresenta endometriose em estágio inicial (estágio I de doença mínima ou estágio II de doença leve) possuem uma fecundidade basal aproximada de 0,03 por ciclo (índice de gestação de 3% por ciclo). Nos casais normais, o índice de gestação por ciclo é de 20 a 30%. Numerosos estudos randomizados demonstraram que uma abordagem terapêutica em etapas aumenta o índice de gestação entre as mulheres com endometriose em estágio inicial [Tabela 6].

 

Tabela 6. Tratamento em etapas da infertilidade na endometriose em estágio inicial

Etapa

Descrição

Recomendações

1

Identificar e tratar todas as causas reversíveis de infertilidade

Momento propício para o coito em relação à ovulação

Frequência coital ideal

Abandono do tabagismo

Índice de massa corporal ideal

Diminuir o consumo de álcool e cafeína

2

Cirurgia laparoscópica para remoção da endometriose e das aderências

Tentar restaurar a normalidade da anatomia pélvica

3

Estimulação ovariana com clomifeno + IIU

Momento da inseminação ajustado para o dia anterior e o dia da ovulação

4

Estimulação ovariana com injeções de gonadotrofina + inseminação artificial

Momento da inseminação ajustado para o dia anterior e o dia da ovulação; devido ao risco aumentado de gestação de 2, 3 e 4 gêmeos, alguns clínicos preferem pular a etapa 4 e seguir direto para a etapa 5

5

FIV e transferência de embrião

FIV = fertilização in vitro; IIU = inseminação intrauterina.

 

 

Tratamento da infertilidade por outras causas

A 1ª etapa do tratamento da endometriose em estágio inicial e da infertilidade consiste em identificar e tratar todas as causas reversíveis de infertilidade (p. ex., endometriose na mulher e baixa contagem de espermatozoides no homem).

 

Cirurgia laparoscópica

Quando outras causas de infertilidade foram tratadas e a mulher continua incapaz de conceber, a próxima etapa é considerar um procedimento cirúrgico laparoscópico para ablação ou excisão dos implantes de endometriose e aderências, bem como para tentar restaurar a normalidade pélvica. Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso isolado da laparoscopia para fins diagnósticos ao uso diagnóstico da laparoscopia combinado à ressecção cirúrgica ou ablação da endometriose em 341 mulheres com endometriose em estágio inicial. Durante o período de 36 semanas de seguimento pós-operatório, a fecundidade foi de 0,024 no grupo submetido apenas à laparoscopia diagnóstica, e de 0,047 no grupo de mulheres tratadas com cirurgia. Os índices cumulativos de gestação durante o seguimento foram de 18% e 31%, respectivamente.56

 

Inseminação intrauterina (IIU)

As mulheres que não conseguem engravidar após a cirurgia laparoscópica podem ser tratadas com inseminação intrauterina (IIU) combinada à administração oral de clomifeno ou a injeções de gonadotrofina. O uso do clomifeno é bem mais econômico do que a aplicação das injeções de gonadotrofina. Portanto, o clomifeno geralmente é usado como terapia inicial. O clomifeno e a gonadotrofina resultam, ambos, no desenvolvimento multifolicular e em múltiplas ovulações. Além disso, a IIU insere numerosos espermatozoides móveis na parte alta do trato reprodutor. Desta forma, os espermatozoides não precisam viajar até a vagina, cérvice e parte inferior do útero. A IIU combinada ao clomifeno ou gonadotrofina comprovadamente melhora os índices de gestação entre as mulheres com endometriose em estágio inicial. Em um estudo randomizado envolvendo 49 mulheres com endometriose em estágio inicial, a fecundidade foi de 0,045 (isto é, um índice de gestação de 4,5% por ciclo) no grupo não tratado e de 0,15 (isto é, 15% de gestação por ciclo) no grupo de mulheres tratadas com 3 ciclos de injeções de gonadotrofina combinadas à IIU.57 Achados similares foram relatados por outros pesquisadores.58

Muitas autoridades acreditam que o índice de gestação por ciclo sofre uma queda significativa após 3 a 4 ciclos de terapia com clomifeno ou gonadotrofina combinada à IIU. Em consequência, após 3 ciclos deste tratamento, o clínico deve rever com o casal as vantagens de prosseguir para a próxima etapa, que consiste na fertilização in vitro (FIV) e transferência de embrião.59

 

Fertilização in vitro (FIV)

Não há estudos prospectivos, de larga escala e randomizados que tenham demonstrado a eficácia da FIV no tratamento da infertilidade decorrente de endometriose, embora a FIV pareça ser efetiva.60 Entretanto, o uso da FIV em mulheres com endometriose e infertilidade rotineiramente resulta em índices de gestação por ciclo de tratamento de cerca de 0,3 (10 vezes maior do que a fecundidade basal apresentada por estas mulheres).61 É preciso notar, porém, que o resultado da FIV é altamente influenciado pela idade da mulher: em mulheres com menos de 37 anos, o sucesso da FIV é significativamente maior do que em mulheres com mais de 37 anos.

 

Endometriose em estágio avançado e infertilidade

Para os casais nos quais a mulher tem endometriose em estágio avançado (estágio III de doença moderada ou estágio IV de doença grave), a infertilidade feminina deve ser tratada com uma abordagem em etapas [Tabela 7].

 

Tabela 7. Tratamento em etapas da infertilidade na endometriose em estágio avançado

Etapa

Descrição

Recomendações

1

Identificar e tratar todas as causas reversíveis de infertilidade

Momento propício para o coito em relação à ovulação

Frequência coital ideal

Abandono do tabagismo

Índice de massa corporal ideal

Diminuir o consumo de álcool e cafeína

2

Cirurgia laparoscópica para remoção da endometriose e das aderências

Tentar restaurar a normalidade da anatomia pélvica

3

Estimulação ovariana com clomifeno + IIU

Momento da inseminação ajustado para o dia anterior e o dia da ovulação; limitada às pacientes com trompas de Falópio patentes e sem aderências ovarianas densas

4

Estimulação ovariana com injeções de gonadotrofina + inseminação artificial

Momento da inseminação ajustado para o dia anterior e o dia da ovulação; limitada às pacientes com trompas de Falópio patentes e sem aderências ovarianas densas; devido ao risco aumentado de gestação de 2, 3 e 4 gêmeos, alguns clínicos preferem pular a etapa 4 e seguir direto para a etapa 5

5

FIV e transferência de embrião

FIV = fertilização in vitro; IIU = inseminação intrauterina.

 

Tratamento da infertilidade por outras causas

A 1ª etapa consiste em identificar e corrigir todas as causas reversíveis de infertilidade (ver anteriormente).

 

Tratamento cirúrgico

A 2ª etapa consiste em realizar a ressecção cirúrgica da endometriose ovariana, endometriose peritoneal e aderências pélvicas, com o objetivo de restaurar a anatomia pélvica e a função. Não há estudos randomizados prospectivos que tenham demonstrado diretamente a eficácia da cirurgia no tratamento da endometriose em estágio avançado. Entretanto, a maioria das autoridades acredita que a cirurgia melhora a fertilidade destas mulheres. Uma análise retrospectiva revisou o resultado final alcançado por 130 pacientes inférteis com endometriose que foram tratadas à base de espera (isto é, observação, intercurso no momento propício, uso de kit de previsão da ovulação para identificar a parte fértil do ciclo, ou uma combinação destas estratégias), cirurgia conservativa ou espera seguida de cirurgia. Embora nenhuma diferença significativa entre o tratamento à base de espera e o tratamento cirúrgico tenha sido observada nas mulheres com endometriose leve ou moderada, aquelas com endometriose grave aparentemente foram beneficiadas pela cirurgia. Dentre as 32 mulheres com endometriose avançada que permaneceram sob observação por mais de 231 meses de seguimento cumulativo, nenhuma engravidou. Dentre as 34 mulheres com endometriose avançada submetidas à cirurgia conservativa, 10 engravidaram no período de 702 meses cumulativos de seguimento.62 Resultados similares foram relatados em uma metanálise sobre o impacto da cirurgia na fertilidade de mulheres com endometriose.63 Em outro estudo, as mulheres inférteis com endometriose em estágio avançado foram randomizadas para serem submetidas à ressecção cirúrgica dos cistos de endometriose ou drenagem destes cistos.64 A ressecção cirúrgica dos cistos de endometriose foi associada a um maior índice de gestação, em comparação à drenagem. Estes estudos sugerem que o tratamento baseado na espera não é justificado em casos de infertilidade associada à endometriose em estágio avançado, ao passo que o tratamento cirúrgico pode melhorar a fecundidade.

Os índices de gestação são maiores em 6 a 18 meses após a realização do procedimento cirúrgico. Foi demonstrado que outros procedimentos cirúrgicos adicionais são inefetivos para aumentar a fecundidade.65 Por isso, se a gestação não ocorrer após a 1ª cirurgia, o clínico em geral deve prosseguir para a IIU. Os médicos devem ponderar com cuidado os benefícios limitados de um 2º ou 3º procedimento operatório destinado a aumentar a fertilidade vs. os potenciais riscos associados a uma cirurgia importante.

 

Inseminação intrauterina (IIU)

A administração de clomifeno ou injeções de gonadotrofina combinada à IIU é realizada de modo empírico em casos de pacientes com endometriose avançada e infertilidade. A maioria dos estudos clínicos que testaram estas modalidades enfocaram mulheres com endometriose em estágio inicial (ver anteriormente). Entretanto, muitas autoridades acreditam que os benefícios proporcionados por estas intervenções provavelmente se estendem às mulheres com doença avançada. Em pacientes com aderências pélvicas graves, os clínicos podem optar por prosseguir direto da cirurgia para a FIV. O clomifeno ou gonadotrofina combinada à IIU não deve ser recomendado para mulheres com bloqueio tubário ou aderências ovarianas densas.

 

Fertilização in vitro (FIV)

Nenhum estudo clínico controlado, randomizado e amplo demonstrou de maneira definitiva que a FIV aumenta os índices de gestação entre mulheres com endometriose avançada. Contudo, em um estudo, a conversão agonista/antagonista de GnRH com priming de estrogênio (CAAPE) foi fornecida a mulheres nas quais houve falha prévia da FIV. As pacientes receberam agonista de GnRH sequencial, doses baixas de antagonista de GnRH e valerato de estradiol seguidos de FSH recombinante (600 ou 750 UI/dia). Embora as mulheres com menos de 38 anos de idade e aquelas tratadas com 600 UI/dia tenham produzido mais óvulos maduros e embriões fertilizados do que aquelas com 38 a 42 anos de idade, não houve diferenças significativas em termos de pico de estradiol, revestimento endometrial ou embriões transferidos. As mulheres com no máximo 42 anos de idade que se candidataram à doação de oócitos ainda podem conseguir engravidar usando os próprios óvulos e seguindo protocolo CAAPE.66 Uma análise de vários tratamentos de infertilidade demonstrou que, para mulheres inférteis com endometriose avançada, o avanço rápido pelas etapas listadas na Tabela 7 até a FIV constitui a abordagem terapêutica mais custo-efetiva.67 Os índices de gestação para mulheres com endometriose avançada podem ser melhorados com um curso de 3 a 6 meses de análogos de GnRH instituído antes da FIV.68

A FIV alcança menos sucesso em mulheres com endometriose avançada previamente submetidas à cirurgia ovariana bilateral. Após a ooforectomia unilateral e cistectomia ovariana contralateral, a estimulação ovariana frequentemente é inefetiva e o índice de gestação é reduzido. Os índices de gestação reduzidos entre as mulheres com endometriose avançada (em comparação aos índices alcançados por mulheres com endometriose em estágio inicial ou com infertilidade por fator tubário) podem ser resultantes de uma depleção precoce do pool de folículos ovarianos,69 foliculogênese anormal70 ou potencial reduzido de fertilização dos oócitos.71

 

Prognóstico

O pico de incidência da endometriose ocorre entre os 20 e 30 anos de idade.3 As mulheres em pós-menopausa raramente sofrem os impactos da endometriose, pois o estado hipoestrogênico associado à menopausa causa regressão das lesões da endometriose. Para as mulheres com dor pélvica crônica decorrente de endometriose, o tratamento hormonal e a cirurgia conservadora muitas vezes podem mitigar os sintomas de dor até a paciente estar pronta para se submeter a uma ooforectomia bilateral e histerectomia. Estudos populacionais demonstraram que a cirurgia definitiva proporciona alívio prolongado da dor, nestas mulheres.48 Se a terapia hormonal e a cirurgia conservadora puderem ser usadas para abrandar os sintomas de dor até o início da menopausa, a doença regridirá “espontaneamente” com o aparecimento do hipoestrogenismo da menopausa.

 

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

Os inibidores de aromatase e DIU liberadores de progestina não foram aprovados para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) para as indicações descritas neste capítulo.

 

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