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Osteoartrite – Christopher Wise

Última revisão: 20/03/2014

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Christopher Wise, MD

W. Robert Irby Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia, Richmond, VA

 

 

Artigo original: Wise C. Osteoarthritis. ACP Medicine. 2010;1-12.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

A osteoartrite é uma forma comum de artrite, caracterizada pela degeneração da cartilagem articular, bem como pela ocorrência de alterações patológicas no osso circundante e no tecido periarticular. O processo patológico resulta em dor e disfunção das articulações afetadas, sendo a principal causa de incapacitação na população em geral. A osteoartrite também é frequentemente referida como doença articular degenerativa. Outras denominações em uso são osteoartrose, artrite hipertrófica e artrite atrófica.

 

Classificação

Osteoartrite primária

Os pacientes que não apresentam nenhuma condição inflamatória ou metabólica específica comprovadamente associada à artrite nem história de lesão ou traumatismo específico são considerados como tendo osteoartrite primária. Entretanto, existem alguns processos subjacentes que são considerados importantes em casos de pacientes com osteoartrite primária [ver Fatores de risco, adiante]. Na maioria dos pacientes, o envolvimento limita-se a uma ou poucas articulações ou áreas articulares. Em alguns pacientes, contudo, há envolvimento de múltiplas áreas articulares. Estes pacientes são considerados como tendo uma variante à parte, denominada osteoartrite generalizada primária. Outra variante, denominada osteoartrite erosiva, é caracterizada pelo envolvimento poliarticular de pequenas articulações da mão e tende a ocorrer com maior frequência em mulheres de meia-idade e idosas.

 

Osteoartrite secundária

A osteoartrite secundária foi associada a várias condições que causam dano à cartilagem articular por meio de diversos mecanismos, incluindo processos mecânicos, inflamatórios e metabólicos [Tabela 1]. O traumatismo agudo, em particular as fraturas intra-articulares e rompimentos de menisco, podem resultar em incongruência ou instabilidade articular e acarretar osteoartrite decorridos vários anos da lesão.

 

Tabela 1. Causas de osteoartrite secundária

Traumatismo

Lesão aguda

Uso excessivo ocupacional crônico

Uso excessivo em prática esportiva

Artropatia neuropática (articulação de Charcot)

Artrite inflamatória

Artrite reumatoide

Artrite infecciosa

Artrite psoriática

Artrite reativa

Espondilite anquilosante

Condições displásicas e hereditárias

Displasia de quadril congênita

Displasia epifisária

Condrodisplasia

Doença de Perthes

Doença de Kashin-Bek

Hipermobilidade articular

Distúrbios ósseos

Osteonecrose (necrose avascular)

Osteocondrite

Doença óssea de Paget

Distúrbios metabólicos e endócrinos

Doença da deposição de cristais (gota, deposição de pirofosfato de cálcio, fosfato de cálcio básico)

Ocronose

Doença de Wilson

Distúrbios hemorrágicos

Acromegalia

 

O papel do traumatismo crônico associado a certas atividades ocupacionais ou hobbies está pouco definido, assim como o papel do traumatismo agudo no desenvolvimento da osteoartrite secundária. Os distúrbios neurológicos que resultam na perda da função do nervo sensorial podem estar associados a um tipo particularmente destrutivo de artrite degenerativa (isto é, artrite neuropática e articulação de Charcot), em que há fragmentação da cartilagem e do osso acompanhada de uma dor relativamente leve.

Muitos tipos de artrite inflamatória podem causar destruição da cartilagem articular. O melhor exemplo de dano cartilaginoso é observado na artrite reumatoide crônica. Entretanto, um dano cartilaginoso semelhante pode ser observado na artrite pós-infecciosa, na artrite psoriática, na artrite reativa e na espondilite anquilosante.

As doenças congênitas e do desenvolvimento causadoras de incongruência articular podem resultar em osteoartrite. Esta condição é mais bem identificada na displasia epifisária, doença de Perthes e outros processos que afetam a cabeça femoral e o quadril, além de também ter sido associada à hipermobilidade articular generalizada, como se observa na síndrome de Ehlers-Danlos.

Os distúrbios ósseos primários que afetam a mecânica e as superfícies articulares de articulações próximas também podem promover alterações degenerativas na cartilagem, em particular ao redor das principais articulações, como o ombro, quadril e joelho. Vários distúrbios metabólicos e endócrinos foram direta ou indiretamente associados ao desenvolvimento de osteoartrite, muitas vezes com padrões atípicos ou localizações incomuns. Na maioria destas condições, o dano cartilaginoso está associado ao acúmulo, na cartilagem articular, de uma substância particularmente relacionada à condição metabólica (p. ex., ácido úrico ou ferro). Na hemocromatose, o mecanismo de dano articular também pode estar associado à deposição de cristais de pirofosfato de cálcio. Na acromegalia, o supercrescimento da cartilagem articular e os consequentes problemas mecânicos parecem ser importantes na patogênese da doença.

 

Epidemiologia

A osteoartrite é o tipo mais comum de artrite. Estima-se que, nos Estados Unidos, esta condição afete 27 milhões de pessoas a um custo anual de US$ 185 bilhões.1-3 É difícil estimar a prevalência da osteoartrite na população em geral, devido à alta prevalência das alterações radiográficas assintomáticas da condição e das diferenças de definição de caso. Em indivíduos com mais de 45 anos de idade, as alterações radiográficas são observadas no joelho (37%), quadril (27%) e mãos (> 90%). Felizmente, a maioria dos pacientes com alterações radiográficas encontrados em estudos populacionais apresenta poucos sintomas ou limitações funcionais. Em adultos com mais de 45 anos, todavia, 17% da população apresenta osteoartrite assintomática no joelho e 9% exibe sintomas no quadril, sendo que o risco vitalício de osteoartrite sintomática do joelho chega a 66%, particularmente entre os indivíduos com obesidade e outros fatores de risco.

Homens e mulheres tendem a ser igualmente afetados pela osteoartrite na meia-idade. Entretanto, depois dos 50 anos, as mulheres passam a ser afetadas com maior frequência, em particular nas articulações interfalângicas dos dedos da mão.4 A osteoartrite é observada em todos os grupos populacionais, embora sua prevalência possa ser variável em determinadas áreas geográficas e grupos étnicos. A osteoartrite do quadril, por exemplo, é menos comum nas populações de japoneses, árabes, chineses e africanos, enquanto o envolvimento de joelho é mais frequente em mulheres afro-americanas. As comparações da prevalência da osteoartrite demonstraram que, em comparação aos Estados Unidos, o envolvimento do quadril é mais raro, e odo joelho é mais comum na China – e neste país, o envolvimento do joelho é mais comum na zona rural do que na zona urbana.5

 

Fatores etiológicos

Fatores de risco

Acredita-se que existem fatores de risco contribuidores para o desenvolvimento da osteoartrite primária, tais como a idade, obesidade, desalinhamento articular, densidade óssea, condição hormonal, fatores nutricionais, displasia articular, traumatismo, fatores ocupacionais e fatores hereditários.

A idade é o fator mais fortemente associado à osteoartrite de significado clínico e radiográfico, com um aumento exponencial observado nas articulações com envolvimento mais severo. As alterações celulares ou biomecânicas que ocorrem com o envelhecimento na cartilagem articular não são necessariamente as alterações observadas na osteoartrite. Entretanto, especulou-se que estas alterações poderiam favorecer o desenvolvimento da doença.6

A obesidade está claramente associada à osteoartrite do joelho. A carga aumentada sustentada pelos indivíduos obesos e as alterações da marcha e da postura a fim de redistribuir esta carga, bem como os efeitos deletérios da leptina sobre a cartilagem articular podem contribuir para o dano estrutural da cartilagem das articulações.7 Esta associação é particularmente alta em pacientes com desalinhamento em varo do joelho. Os pacientes obesos com desalinhamento em varo apresentam risco de progressão mais rápida de uma osteoartrite do joelho.8,9 A maior parte da associação entre obesidade e osteoartrite do joelho parece estar relacionada a fatores ambientais e não genéticos.10 Em outras articulações, a associação entre obesidade e osteoartrite não é tão evidente, porém alguns estudos sugeriram que a obesidade também constitui um fator de risco de osteoartrite no quadril e na mão.11,12 Outros fatores de risco mecânicos que aumentam o risco de osteoartrite incidente são as discrepâncias de comprimento das pernas (osteoartrite de joelho) e de alinhamento em varo do pé (osteoartrite do quadril).13-15

Diversos estudos constataram a existência de uma associação entre densidade óssea aumentada e osteoartrite.16,17 Esta associação negativa sugere que o osso subcondral mole absorve o impacto e protege a cartilagem articular de forma mais eficiente do que o osso denso. Paradoxalmente, todavia, as observações referentes à qualidade do osso subcondral, deficiência de estrogênio e ingesta dietética de vitamina D sugerem que um osso subcondral saudável pode ser importante para a prevenção da osteoartrite.18,19 A carga de impactos repetitivos e crônicos é uma causa comprovada de alterações degenerativas rápidas na cartilagem articular de animais de experimentação, no laboratório. Este mecanismo provavelmente é responsável pela alta frequência de osteoartrite associada a determinados contextos ocupacionais e atléticos. Em particular, as atividades ocupacionais que exigem flexões frequentes do joelho aumentam o risco de envolvimento desta articulação, enquanto o levantamento frequente de carga parece ser um fator de risco de envolvimento do quadril.20-22 A prática prolongada de atividade esportiva com carga está associada ao risco aumentado de desenvolvimento de evidências radiográficas de osteoartrite. Em pacientes sem história de lesão, os sintomas clínicos nem sempre apresentam uma correlação definida com as alterações radiográficas e estas alterações, por sua vez, nem sempre apresentam evolução significativa, nem mesmo em maratonistas.23-25 Contudo, uma história de lesão articular específica, geralmente relacionada ao esporte e a atividades recreativas, constitui um fator de risco importante de doença do joelho e do quadril.26-28 No joelho, sobretudo, os estudos que demonstram a existência de uma associação entre osteoartrite com meniscectomia total e patologia de menisco costumam destacar a importância de um menisco intacto para a preservação da integridade estrutural da cartilagem superficial nesta articulação.29-32

A diminuição da força e propriocepção foi demonstrada em pacientes com osteoartrite e provavelmente exercem algum papel na patogênese e evolução da doença. Os pacientes com alterações radiográficas de osteoartrite e ausência de dor apresentam força muscular diminuída na perna afetada, sendo que a diminuição da propriocepção foi demonstrada nos joelhos não afetados de pacientes com doença unilateral.33-35

Muitos pacientes com osteoartrite têm história familiar deste distúrbio, e múltiplos fatores genéticos podem ser responsáveis por várias formas de osteoartrite.36-39 A osteoartrite com envolvimento de articulações dos dedos das mãos em mulheres é provavelmente a forma mais bem identificada de artrite com associações familiares,40 porém os fatores hereditários também são importantes na osteoartrite do quadril. As anormalidades metabólicas relacionadas ao componente hereditário da osteoartrite foram encontradas em vários estudos e incluem ligações genéticas com genes do colágeno, receptores de estrogênio, receptores de vitamina D e metabolismo do ferro. A importância destes achados em relação à osteoartrite na população em geral é incerta. Muitos marcadores cromossômicos diferentes foram associados a vários padrões de osteoartrite, sugerindo que o componente genético presente na osteoartrite mais provavelmente envolve múltiplos genes.

Além das displasias articulares hereditárias e adquiridas que comprovadamente causam osteoartrite secundária, os graus subclínicos de displasia podem ser um fator presente em pacientes com osteoartrite primária, em particular do quadril.41,42

 

Cartilagem articular normal

A cartilagem articular é um tecido conectivo especializado que cobre as superfícies de sustentação de carga das articulações diartrodiais. É composta por células esparsamente distribuídas (condrócitos) junto a uma matriz extracelular constituída de colágeno, proteoglicanas e água, com um componente mínimo de sais de cálcio.43

A maior parte do colágeno presente na cartilagem é de tipo II, e está arranjado em feixes espessos em paralelo à superfície cartilaginosa, nas partes mais externas, e mais perpendicularmente à superfície, nas camadas mais profundas. Este arranjo do colágeno atua como uma membrana limitante, distribui as forças compressivas e põe em contato a cartilagem não calcificada com a cartilagem calcificada mais basilar e o osso subcondral.

A proteoglicana, que é um dos componentes da matriz da cartilagem articular, é constituída de modo predominante por uma molécula grande denominada agrecana. A agrecana é uma ampla proteína do core que possui cadeias laterais de glicosaminoglicanas covalentemente ligadas, a maioria das quais consiste em sulfato de condroitina e sulfato de queratana. Uma proteína de ligação conecta a agrecana ao ácido hialurônico, que consiste em uma longa molécula polissacarídica não ramificada capaz de se ligar a várias centenas de moléculas de agrecana. Este agregado de moléculas de agrecana forma uma molécula enorme, com peso molecular  de 100 milhões de daltons ou  mais. A molécula possui uma alta carga negativa fixa, que lhe permite reter grande volume de água.

A matriz colágena e a proteoglicana hidrofílica formam um tecido resiliente que retém a água sob pressão e é capaz de dissipar uma parte significativa da força de sustentação de carga, protegendo os tecidos moles e o osso subcondral.

Na cartilagem normal, a taxa de renovação do colágeno é relativamente baixa, enquanto a taxa de renovação da proteoglicana é rápida. A renovação normal destes componentes da matriz é mediada pelos condrócitos, que sintetizam os componentes e as enzimas proteolíticas responsáveis por sua quebra. Os condrócitos, por sua vez, são influenciados por alguns fatores, tais como fatores de crescimento polipeptídicos e citocinas, estímulos estruturais e físicos, e, inclusive, os componentes da própria matriz.

 

Alterações patológicas na osteoartrite

A osteoartrite afeta todas as estruturas de uma articulação. Embora as pesquisas anteriores tenham enfocado principalmente as alterações na cartilagem articular, os estudos mais modernos destacaram a importância do osso subcondral, ligamentos, músculos periarticulares e nervos como fatores que contribuem para um ambiente em que a cartilagem está sujeita ao estresse mecânico anormal.44-47 Os achados patológicos encontrados na cartilagem articular incluem a perda da homogeneidade, bem como a ruptura e fragmentação da superfície. Observa-se uma coloração irregular das proteoglicanas na matriz, e as camadas mais profundas de cartilagem são invadidas por capilares oriundos da cartilagem calcificada. Os condrócitos, que existem como células isoladas na cartilagem normal, começam a proliferar e são encontrados formando agregados amplos e clones. Há formação de osteófitos que, por sua vez, são cobertos por fibrocartilagem e cartilagem hialina irregular [Figura 1].

 

 

 

Figura 1. Aparência microscópica da (a) cartilagem articular normal e da (b) cartilagem articular osteoartrítica. Na cartilagem normal, a superfície cartilaginosa é uniforme e a disposição dos condrócitos é regular, principalmente como células isoladas. A coloração da proteoglicana de fundo é homogênea e a placa óssea subcondral está intacta. Na osteoartrite, a superfície está partida por fissuras, há proliferação e aglomeração de condrócitos, e a coloração da proteoglicana de fundo é mais fraca e irregular.

Fonte: cortesia de Richard Hard, MD.

 

No início da osteoartrite, o conteúdo de água da cartilagem adoecida aumenta, e a cartilagem incha, enquanto as fibras de colágeno em geral são menores e não tão bem organizadas. O conteúdo de proteoglicanas da cartilagem sofre uma diminuição acentuada à medida que a doença progride, com consequente encurtamento das cadeias de glicosaminoglicanas e comprometimento da agregação molecular.

A cartilagem osteoartrítica é caracterizada por uma aumentada atividade anabólica e catabólica. Nos estágios iniciais, a síntese de colágeno, proteoglicanas e hialuronato está aumentada, enquanto os condrócitos tendem a se replicar. Ao mesmo tempo, a síntese de enzimas degradadoras (p. ex., colagenase, estromelisina, gelatinase e hialuronidase) está aumentada, enquanto algumas das substâncias que inibem a destruição da cartilagem são destruídas ou inibidas. Nos estágios tardios, as atividades anabólicas dos condrócitos tornam-se insuficientes para sustentar o processo degenerativo.48 O resultado final é uma matriz estruturalmente menos sólida e menos organizada ao nível macromolecular, com consequente diminuição da capacidade da cartilagem articular de resistir às forças necessárias para isto.

As alterações bioquímicas e metabólicas ocorridas na cartilagem e consideradas fatores etiológicos em potencial na osteoartrite são as anormalidades estruturais do colágeno, deposição de cristais, mediadores inflamatórios e metabolismo do condrócito. A descoberta de uma forma familiar de osteoartrite associada a um defeito genético específico no colágeno levou à especulação de que anormalidades similares no colágeno ou em outros componentes estruturais da cartilagem poderiam ter importância etiológica. Além disso, a deposição associada de hemossiderina, cobre ou vários cristais nas formas secundárias de osteoartrite sugere que a alteração da composição da matriz pode ser responsável pelas alterações degenerativas.

A relação existente entre os cristais contendo cálcio e a osteoartrite é complexa.49 Tanto os cristais de di-idrato de pirofosfato de cálcio como os cristais de fosfato de cálcio básico foram associados à cartilagem osteoartrítica. A quantificação in vitro dos subprodutos da quebra da cartilagem sugere que estes cristais potencializam o processo degenerativo por meio da estimulação da mitogênese dos fibroblastos e secreção de proteases pelas células que ingerem cristais contendo cálcio.

Os motivos que levam ao aumento das atividades anabólica e catabólica dos condrócitos observado na osteoartrite são pouco conhecidos.40 É provável que as forças mecânicas estimulem os condrócitos a produzirem mediadores inflamatórios causadores de dano matriz extracelular, tais como interleucina-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-17, IL-18, proteína quimiotática de monócitos e óxido nítrico, além de outras espécies reativas do oxigênio. Além disso, os condrócitos produzem fatores de crescimento, incluindo a proteína morfogenética óssea-2 (BMP-2), BMP-7, fator de crescimento insulina-símile-1, fator de crescimento do fibroblasto-2 e fator transformador do crescimento-beta, que podem favorecer o reparo e remodelamento da matriz danificada.50 As alterações relacionadas à idade que ocorrem nos condrócitos, aliadas aos fatores genéticos, e as espécies reativas do nitrogênio contribuem todos para o defeito de remodelamento observado na osteoartrite. Ademais, o achado de níveis aumentados de leptina na cartilagem e no líquido sinovial das articulações osteoartríticas sugere um papel para esta substância no desenvolvimento da osteoartrite e na relação existente entre obesidade e osteoartrite.51 Ainda não foi esclarecido se as anormalidades observadas envolvendo estes fatores são etiológicas ou apenas representam a resposta do condrócito a outra lesão. O papel da inflamação e o potencial da cartilagem danificada de induzir uma resposta inflamatória mais intensa, em comparação à cartilagem normal, também são áreas de pesquisa em curso.

A dor da osteoartrite parece derivar da inflamação das estruturas de tecido mole que circundam o osso e do edema no osso subcondral, especialmente no osso subcondral desnudado.52,53 Além disso, o edema que se forma no osso subcondral está associado à progressão adicional do dano cartilaginoso com o passar do tempo.54

 

Diagnóstico

Os aspectos radiográficos característicos geralmente são considerados essenciais ao diagnóstico, mas devem ser corroborados pela presença de sintomas compatíveis [Figura 2]. Os exames laboratoriais somente são úteis para a avaliação de pacientes com osteoartrite porque ajudam a excluir outros diagnósticos. Assim, a velocidade de hemossedimentação (VHS), os níveis de fator reumatoide e os parâmetros bioquímicos e hematológicos de rotina devem estar todos normais em pacientes com osteoartrite, a menos que esta condição seja atribuível a alguma comorbidade. O líquido sinovial oriundo das articulações envolvidas não é inflamatório, apresentando contagens de leucócitos inferiores a 2.000/mcL na maioria dos pacientes. A presença de cristais birrefringentes de di-idrato de pirofosfato de cálcio é diagnóstica de um processo à parte, que frequentemente é concomitante à osteoartrite típica. Os cristais básicos de fosfato de cálcio, que não são birrefringentes, podem ser encontrados com frequência na osteoartrite típica com o uso de colorações especiais.

 

 

 

Figura 2. Diagnóstico da osteoartrite.

VHS = velocidade de hemossedimentação; LEU = leucócitos.

 

Ainda que alguns pacientes apresentem envolvimento de múltiplas articulações, é preciso considerar individualmente as articulações específicas, para que nenhum processo sobreposto ou não articular causador de problema escape à detecção.

 

Manifestações clínicas

Gerais

Os sintomas típicos da osteoartrite incluem dor, rigidez, inchaço, deformidade e perda da função. A dor costuma ser crônica e localizada na(s) articulação(ões) envolvida(s) ou relatada em áreas próximas; pode ser leve ou moderada no início da doença, mas tende a piorar gradualmente ao longo de muitos anos. A maior parte desta dor é agravada pela atividade e melhora com o repouso. A rigidez matinal não é tão prolongada quanto em pacientes com doença inflamatória. Nos pacientes com osteoartrite, a rigidez matinal costuma durar menos de 1 hora. Muitos pacientes queixam-se de rigidez (ou gelificação) durante o dia, em particular após permanecerem sentados por tempo prolongado. O inchaço tende a ser leve ou moderado e com frequência está relacionado à ampliação óssea, em vez do edema no tecido mole. A deformidade e a perda funcional são manifestações tardias, que surgem após muitos anos de doença.

Os achados físicos encontrados na osteoartrite incluem crepitação, dor ao movimento, ampliação óssea e sensibilidade periarticular. Pode haver efusões sinoviais, particularmente no joelho. Eritema e calor são achados incomuns e devem sugerir a coexistência de inflamação induzida por cristais ou outras condições. Na doença mais avançada, a amplitude de movimento limitada, deformidade e instabilidade podem tornar-se os achados mais proeminentes.

 

Envolvimento articular específico e complicações

A osteoartrite exibe um padrão característico de envolvimento na maioria dos pacientes. As articulações envolvidas com maior frequência incluem as articulações interfalângicas proximais e distais, bem como as articulações do 1º carpometarcapo nas mãos, coluna cervical e lombar, quadril, joelhos e, menos comumente, as pequenas articulações dos pés ou a articulação acromioclavicular. Os punhos, articulações metacarpofalângicas, cotovelos, ombros e tornozelos em geral não são afetados, a menos que o paciente tenha história de lesão em uma articulação específica, uso ocupacional excessivo ou condição subjacente que possam causar osteoartrite secundária.

Mãos. As articulações mais comumente afetadas nas mãos dos pacientes com osteoartrite são as articulações interfalângicas proximal e distal, em que ocorre ampliação óssea (isto é, nódulos de Heberden e de Bouchard, respectivamente) [Figuras 3 e 4]. A ampliação destas articulações evolui devagar, ao longo de vários anos, costuma ser familiar e ocorre com maior frequência em mulheres de meia-idade ou idosas. As articulações individuais podem passar por fases de inflamação em que há vermelhidão e intensificação do inchaço e dor que, na maior parte, eventualmente cedem à ampliação óssea. Pequenos cistos gelatinosos podem se desenvolver junto ao aspecto dorsal das articulações interfalângicas dorsais e persistir ou se resolver espontaneamente. Muitos pacientes com nódulos de Heberden e de Bouchard apresentam dor mínima na maior parte do tempo e, por isso, podem não procurar atendimento médico. A articulação carpometacarpal do polegar é outra articulação frequentemente envolvida, seja de modo isolado ou com o envolvimento também das articulações mais distais. Nestes casos, os pacientes apresentam dor, ampliação óssea e limitação do movimento do polegar, sendo que este tipo de envolvimento acarreta ainda mais dificuldades funcionais, em comparação ao envolvimento da articulação interfalângica.

 

 

 

Figura 3. As mãos de um paciente com osteoartrite primária típica mostram ampliação óssea em múltiplas articulações interfalângicas distais (nódulos de Heberden), principalmente na mão direita, além de ampliação óssea das articulações interfalângicas proximais (nódulos de Bouchard) na mão esquerda.

 

 

 

Figura 4. As alterações destrutivas severas envolvendo todas as articulações interfalângicas distais e algumas articulações interfalângicas proximais são características da osteoartrite erosiva. Os osteófitos são observados nas margens das articulações afetadas. As erosões ósseas agudamente demarcadas são observadas na articulação interfalângica proximal do 2º dedo da mão esquerda.

 

Joelhos. A osteoartrite frequentemente afeta os joelhos e pode ser uma causa de significativa incapacitação [Figura 5]. A maioria dos pacientes apresenta uma dor que piora com a atividade e melhora com o repouso. Estes pacientes relatam dificuldade para se levantar da cadeira ou subir degraus. Os pacientes com joelhos osteoartríticos quase sempre apresentam crepitação, limitação do movimento e dor à movimentação, ao passo que as efusões podem ou não estar presentes. Na doença mais avançada, podem ser observadas ampliação óssea, instabilidade e angulação em varo. Muitos pacientes apresentam envolvimento do compartimento patelofemoral, mas a doença isolada nesta área deve ser considerada sugestiva da doença de deposição de pirofosfato de cálcio.

 

 

 

Figura 5. Radiografias do joelho na osteoartrite. (a) A vista anteroposterior em posição vertical mostra o estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos, de modo mais proeminente nos compartimentos médios, em particular do lado esquerdo. (b) Vista lateral mostrando o estreitamento da articulação patelofemoral com uma acentuada formação de osteófito.

 

Quadril. A osteoartrite do quadril é outra causa comum de dor e instabilidade significativas, resultando anualmente na realização de mais de 200.000 procedimentos de substituição de quadril total, nos Estados Unidos [Figura 6].56 A maioria dos pacientes desenvolve uma dor incapacitante progressiva, em geral na região superior da coxa ou na região inguinal, que às vezes irradia para o joelho. A dor piora com a deambulação e pode fazer o paciente mancar. Os pacientes também podem se queixar de dificuldade para realizar atividades como amarrar o cadarço do sapato, e uma movimentação de quadril limitada é encontrada ao exame físico.

 

 

 

Figura 6. O quadril é um sítio comum de envolvimento na osteoartrite. O estreitamento do espaço articular é mais proeminente nos aspectos superior e lateral da articulação. A densidade óssea aumentada (esclerose) é observada no osso subcondral, em ambos os lados da articulação, acompanhada inicialmente de cistos subcondrais e osteófitos (esporões ósseos) sobre os aspectos superior e inferior do acetábulo.

 

Coluna espinal. A osteoartrite da coluna cervical e lombar é referida como espondilose. O envolvimento dos espaços discais intervertebrais ou da face espinal posterior das articulações causa lombalgia ou dor cervical crônicas, que pioram com a atividade e melhoram com o repouso. A regeneração dos discos pode ser agravada pela protrusão do núcleo pulposo, com compressão da raiz nervosa e consequente dor radicular ou enfraquecimento muscular. Em pacientes com alterações degenerativas extensivas acompanhadas de fibrose e osteófitos, pode haver estenose do canal espinal, resultando em compressão crônica da coluna cervical ou compressão da cauda equina na região lombar. A estenose espinal lombar, causadora de uma dor radicular crônica na perna que piora com a atividade e melhora com repouso (claudicação neurogênica), constitui uma complicação comum em pacientes idosos.57 Uma variante da osteoartrite espinal, que ocorre na coluna torácica e é conhecida como hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID), caracteriza-se pela presença de extensivos osteófitos de ponte e pode causar perda do movimento, embora produza pouca dor.

 

Aspectos radiográficos

Os achados radiográficos típicos da osteoartrite incluem o estreitamento do espaço articular, esclerose do osso subcondral, cistos subcondrais e osteófitos (esporões ósseos) [Figura 6]. O estreitamento do espaço articular resultante da perda de cartilagem costuma ser assimétrico e pode ser o único achado encontrado no início do processo patológico. Nas articulações que sustentam peso, como os joelhos, o estreitamento pode ser observado somente em vista vertical, podendo ser perdido em radiografias obtidas com o paciente deitado. Na doença mais crônica, os aspectos hipertróficos da esclerose subcondral e a formação de osteófitos tornam-se mais proeminentes, enquanto as subluxações ou fusão articular podem se tornar evidentes nas articulações mais severamente afetadas. Nas pequenas articulações interfalângicas dos dedos da mão, as erosões centrais podem ser observadas junto ao espaço articular. Estas erosões devem ser facilmente distinguíveis das erosões periarticulares encontradas na artrite reumatoide.

 

Diagnóstico diferencial

Devido à alta frequência das alterações radiográficas incidentais na população em geral, é importante não atribuir todas as dores musculoesqueléticas à osteoartrite, mesmo em pacientes que apresentam anormalidades radiográficas. Devem ser determinados diagnósticos alternativos ou levantada a hipótese de coexistência de outras condições em casos de pacientes considerados de baixo risco para osteoartrite (p. ex., pacientes mais jovens) ou de pacientes que apresentam padrões atípicos de dor ou envolvimento articular atípico. Os pacientes com dor de aparecimento súbito ou com dor severa no início da manifestação mais frequentemente apresentam outra condição diferente da osteoartrite. Os problemas nos punhos, cotovelos, ombros ou tornozelos devem ser considerados preocupantes quanto à ocorrência de outros tipos de artrite ou de tipos secundários de osteoartrite.

A hipótese de artrite induzida por cristais deve ser sempre considerada em casos de pacientes com dor aguda, particularmente diante de um inchaço e eritema proeminentes. É comum a doença da deposição de pirofosfato de cálcio envolver os joelhos e o quadril, e muitas vezes coexiste com a osteoartrite. Outras articulações frequentemente envolvidas são os punhos e os ombros. A detecção de condrocalcinose por exame radiológico ou a presença de cristais no líquido sinovial confirmam o diagnóstico. A gota geralmente afeta as articulações do pé e do tornozelo no início da doença e não costuma ser confundida com a osteoartrite, porém o envolvimento do joelho comumente ocorre em fases tardias da doença. Além disso, mulheres idosas com nódulos de Heberden e de Bouchard nas mãos podem apresentar ataques sobrepostos nestas articulações como manifestação inicial de gota. Assim, o exame do líquido sinovial obtido destas articulações para pesquisa de cristais de urato pode ser essencial para diferenciar entre gota e uma exacerbação inflamatória de osteoartrite erosiva.

A artrite reumatoide em geral pode ser distinguida da osteoartrite com base em um padrão diferente de doença articular, rigidez matinal mais proeminente e inchaço de tecido mole com calor ao exame físico. Em alguns pacientes, os padrões de doença articular podem se sobrepor, em particular nas articulações interfalângicas proximais, quadril e joelhos. Desta forma, em alguns pacientes, a presença de uma VHS elevada, a quantificação de níveis altos de fator reumatoide ou a ocorrência de alterações erosivas periarticulares podem ser as únicas formas de distinguir estas duas condições comuns.

A polimialgia reumática é uma doença da senescência frequentemente observada em pacientes com osteoartrite subjacente. Os pacientes tipicamente apresentam uma alteração no padrão de dor, que é mais localizada nos cíngulos do ombro e quadril, com poucos sintomas articulares periféricos. A rigidez matinal é um aspecto proeminente, e o diagnóstico geralmente é mais provável quando a VHS está bastante aumentada. Entretanto, como são observadas elevações modestas da VHS em muitos idosos normais, diferenciar entre esta condição e a osteoartrite costuma ser difícil. Em alguns pacientes, a ocorrência de uma resposta rápida dos sintomas à administração de baixas doses de cortiscoteroide é útil para estabelecer um diagnóstico.

A espondilite anquilosante geralmente é uma doença que se manifesta pela 1ª vez na no início da fase adulta, e não deve ser confundida com a osteoartrite espinal. No entanto, certos pacientes apresentam níveis brandos de dor e podem procurar atendimento médico somente após vários anos. Nestes casos, as alterações radiográficas que ocorrem na coluna cervical e lombar em ambas as condições devem diferenciá-las com relativa facilidade.

A artrite da psoríase, quando se manifesta seguindo a distribuição clássica nas articulações interfalângicas distais dos dedos da mão, pode mimetizar os nódulos de Heberden. A artrite psoriática geralmente ocorre em indivíduos jovens e é mais comum no sexo masculino, mas mesmo assim pode ser difícil diferenciar entre artrite psoriática e nódulos de Heberden. Em pacientes jovens com artrite nas articulações interfalângicas distais, é essencial realizar uma pesquisa detalhada em busca de lesões psoriáticas e alterações nas unhas. Ao exame físico, o inchaço das articulações envolvidas geralmente é maior nos tecidos moles, com menos ampliação óssea. Na maioria dos casos, a radiografia mostra mais alterações erosivas e menos alterações osteofíticas do que na osteoartrite típica.

Os distúrbios de ossos próximos de articulações podem ser confundidos com osteoartrite. A osteonecrose do quadril, joelho ou ombro pode causar dor e restrição do movimento na ausência de sinais significativos de inflamação. As radiografias inicialmente podem estar normais, e é necessário realizar o seguimento com radiografias ou exames de imagem de ressonância magnética para diferenciar entre esta condição e a osteoartrite. A doença de Paget ou as fraturas osteoporóticas podem causar lombalgia e uma dor no cíngulo do quadril semelhante à dor da osteoartrite, embora a dor frequentemente seja mais forte e aguda nos pacientes com fraturas.

As síndromes de dor não articular envolvendo tendões, bursas, nervos periféricos e estruturas articulares internas podem causar uma dor similar à dor da osteoartrite. São exemplos a tenossinovite de Quervain ou a síndrome do túnel do carpo na mão; a bursite trocantérica ou meralgia parestésica no quadril; a bursite anserina ou rupturas de menisco no joelho; e a fasciite plantar e neuromas interdigitais nos pés. O conhecimento dos padrões de sintomas característicos e dos achados físicos de cada condição é essencial para estabelecer o diagnóstico e diferenciar estas síndromes de uma osteoartrite que ocorra na mesma área.

 

Tratamento

A osteoartrite é incurável, e não existe uma terapia que comprovadamente previna o processo biológico degenerativo na cartilagem articular. Desta forma, o tratamento da osteoartrite enfoca principalmente o alívio dos sintomas e a melhora funcional.58-61

As decisões referentes ao tratamento devem ser tomadas com base na severidade e na distribuição do envolvimento articular, consideradas à luz de outros problemas médicos apresentados pelo paciente que possam afetar a segurança e a efetividade de qualquer terapia escolhida [Tabela 2].

 

Tabela 2. Tratamento da osteoartrite

Tipo de tratamento

Útil para quê ou para quem?

Ação

Comentários

Não farmacológica

Todos os pacientes

Exercício

Amplitude de movimento e fortalecimento dos músculos localizados ao redor das articulações afetadas

Perda de peso

Particularmente valiosa para pacientes com envolvimento das articulações que sustentam peso

Medidas dietéticas

Ingesta adequada de cálcio e vitaminas C e D

Farmacológica

A maioria ou todos os pacientes

Analgésicos simples

Paracetamol, tramadol e narcóticos em casos selecionados

AINH

AINH não seletivos para pacientes com baixo risco de desenvolvimento de complicações GI; caso contrário, considerar a adição de misoprostol, um inibidor de bomba de prótons, ou um antagonista H2, ou usar um AINH específico para ciclo-oxigenase-2 (coxibe)

Auxiliar e cirúrgico

Articulações ou pacientes selecionados

Imobilizadores

Específico para cada articulação

Bengalas ou outros aparelhos ortopédicos

Imobilização patelar com fitas, uso de palmilhas em forma de cunha para osteoartrite do joelho em pacientes selecionados

Injeções de corticosteroide

Joelhos, dedos da mão; outras articulações em casos selecionados

Injeções de ácido hialurônico

Joelhos, em alguns pacientes

Cirurgia artroscópica

Para pacientes com achados ou sintomas mecânicos

Osteotomia

Joelhos, em pacientes selecionados

Substituição total da articulação

AINH = anti-inflamatório não hormonal; GI = gastrintestinal.

 

Medidas não farmacológicas

As medidas não farmacológicas com potencial de melhorar os resultados alcançados pelos pacientes com osteoartrite incluem a educação do paciente, avaliação física e ocupacional aliada a intervenções, exercício, perda de peso e medidas dietéticas. O exercício, em particular, deve ser parte do regime terapêutico de todos os pacientes. O enfraquecimento do quadríceps contribui de modo significativo para a incapacitação apresentada pelos pacientes com osteoartrite do joelho, sendo que os exercícios projetados para fortalecer o quadríceps têm o potencial de minimizar a dor e a incapacitação.62,63 O potencial benefício do fortalecimento em casos de osteoartrite do quadril é menos definido.64,65 Além disso, o exercício aeróbico (p. ex., um programa de caminhada) pode melhorar a função e diminuir a dor. A maioria dos estudos sobre pacientes com osteoartrite constatou que a atividade regular está associada a um melhor resultado.66 Entretanto, a complacência com o programa de exercícios costuma ser baixa, de modo que o acompanhamento supervisionado regular pode ser útil.

O papel da obesidade como fator etiológico na osteoartrite do joelho está bem estabelecido. Alguns dados sugerem que a perda de peso pode diminuir o risco de desenvolvimento de sintomas em pacientes predispostos à osteoartrite, em particular quando combinada ao exercício.67 Em alguns casos, as medidas destinadas a alterar as forças biomecânicas incidentes sobre as articulações adoecidas devem ser consideradas, incluindo o uso de bandagem nos joelhos e o uso de palmilhas em forma de cunha, suportes, bengalas e muletas.68,69

Várias terapias alternativas ou complementares têm sido investigadas para uso no tratamento da osteoartrite. Todavia, estes estudos em geral são mal controlados ou limitados, e poucas evidências sustentam o uso amplamente disseminado da maioria das terapias integrativas, até o momento.70,71 Os estudos recentemente conduzidos sobre o uso da acupuntura para aliviar a dor de pacientes com osteoartrite demonstraram níveis variáveis de melhora, inclusive algum benefício, em comparação à ausência de tratamento, procedimento simulado ou acupuntura mínima. Porém, a magnitude da melhora alcançada nestes estudos é pequena.72 Estudos epidemiológicos sugeriram um papel para uma ingesta dietética adequada de vitaminas C, D e K na diminuição do risco de progressão da osteoartrite estabelecida. Contudo, a eficácia destas vitaminas ainda não foi avaliada em estudos clínicos prospectivos.19,73,74

 

Terapia farmacológica

A meta primária da terapia farmacológica na osteoartrite é aliviar a dor. O paracetamol pode ser tão efetivo quanto os fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) em alguns pacientes, embora muitos estudos tenham demonstrado uma eficácia apenas marginal do paracetamol na osteoartrite.75,76 Na maioria dos casos, é possível administrar até 3.000 a 4.000 mg/dia de paracetamol. As doses devem ser limitadas para os pacientes expostos a outras substâncias potencialmente hepatotóxicas. Em particular, os pacientes que tomam paracetamol regularmente devem ser orientados a limitar a ingesta de bebidas alcoólicas e alertados quanto ao risco aumentado de hepatotoxicidade associado ao uso do paracetamol por indivíduos que consomem álcool em grande quantidade. Os opioides em geral são evitados na osteoartrite, mas podem ser úteis para pacientes selecionados. Estes agentes devem ser usados com cautela por pacientes idosos.77 O tramadol, um analgésico de ação central com mecanismo duplo, pode proporcionar um alívio comparável àquele obtido com o uso de paracetamol e codeína. A capsaicina tópica pode ser útil para alguns pacientes, em especial aqueles com envolvimento dos joelhos e das mãos. Estudos sobre o uso tópico de AINH demonstraram eficácia limitada.78

Os AINH são úteis na osteoartrite principalmente por seus efeitos analgésicos. Na maioria dos pacientes, estes fármacos são mais efetivos do que o paracetamol.79,80 Contudo, o uso dos AINH está associado ao desenvolvimento de hipertensão, retenção de líquido, comprometimento renal e risco aumentado de eventos cardiovasculares. Estes fármacos também estão associados ao risco aumentado de úlceras gástricas e sangramentos, em particular nos pacientes com história de doença gastrintestinal, indivíduos sob tratamento concomitante com esteroides ou anticoagulantes e pacientes com mais de 65 anos de idade. As estratégias empregadas para diminuir a toxicidade gastrintestinal incluem o uso de AINH específicos para ciclo-oxigenase-2, doses menores de AINH não seletivos e uso concomitante de misoprostol, antagonistas do receptor de histamina 2 (H2) e inibidores de bomba de prótons.81 Assim, ao prescrever AINH de todas as classes, os clínicos devem ponderar os potenciais riscos gastrintestinais e cardiovasculares vs. os benefícios previstos e considerar aspectos como a dose e a existência de comorbidades.

Injeções intra-articulares de corticosteroides podem ser úteis no tratamento de articulações selecionadas, em particular durante as exacerbações caracterizadas pelo aumento da dor e da efusão. As injeções aplicadas em joelhos sintomáticos a cada 3 meses podem ser um modo seguro e efetivo de diminuir a dor e melhorar a função por períodos mais longos.82 A maioria dos estudos controlados demonstra os benefícios proporcionados pelas injeções no joelho e no quadril, em comparação ao uso de placebo, embora a duração destes benefícios seja relativamente curta (isto é, 1 a 6 semanas).83,84 A administração intra-articular de derivados do ácido hialurônico, realizada em séries de 3 a 5 injeções semanais, é comprovadamente superior ao placebo na maioria dos estudos e pode ser útil para aliviar a dor em pacientes selecionados com doença menos avançada. O efeito do tratamento com derivados do ácido hialurônico, na maioria dos estudos, parece ser relativamente pequeno, ainda que possa ser mais prolongado do que o efeito de uma única injeção de corticosteroide.85,86

 

Cirurgia

Para os pacientes com danos sérios nos joelhos e quadril, a substituição total da articulação constitui uma opção efetiva. Quase todos os pacientes obtêm alívio significativo da dor, e alguns têm a amplitude de movimentos melhorada. O afrouxamento e a infecção da articulação são as potenciais complicações tardias associadas ao uso das próteses articulares, porém são incomuns. O desbridamento artroscópico das articulações afetadas não é melhor do que o placebo em casos de pacientes com osteoartrite do joelho.87 Portanto, este procedimento deve ser reservado para os pacientes que apresentam sintomas mecânicos sugestivos de desarranjo interno. O realinhamento de um joelho degenerativo para possibilitar a redistribuição das forças é tentado em alguns casos com uma osteotomia em cunha tibial alta, particularmente em pacientes mais jovens com deformações em valgo.

As abordagens biológicas para tratamento cirúrgico da osteartrite também foram exploradas e incluem a intensificação local das células progenitoras da medula óssea e várias formas de transplante de cartilagem. Além disso, o transplante de células-tronco foi investigado em modelos experimentais de osteoartrite em animais.88,89

 

Proteção da cartilagem (modificação da doença)

As terapias com potencial de prevenir ou retardar a evolução da quebra da cartilagem articular receberam atenção considerável nos últimos anos, porém os estudos realizados sobre o assunto são limitados pela ausência de uma definição clara de modificação da doença ou condroproteção nos estudos clínicos.90 Os agentes considerados como tendo o chamado potencial condroprotetor são: tetraciclinas, inibidores de protease, agentes antirreabsortivos (isto é, bisfosfonatos, calcitonina), compostos de glicosaminoglicanas, fatores de crescimento e inibidores de citocinas. As formulações orais de glicosamina e sulfato de condroitina foram promovidas como suplementos alimentares saudáveis que melhoram a cartilagem, porém a maioria dos estudos clínicos sobre estes agentes demonstrou apenas um alívio modesto da dor, comparado ao efeito do placebo. Os estudos já realizados para avaliar o efeito destes agentes sobre a cartilagem e a progressão da osteoartrite foram, na melhor das perspectivas, inconclusivos.91-93

As tetraciclinas comprovadamente diminuem a severidade da osteoartrite em animais, provavelmente por inibirem a atividade de metaloproteases. Além disso, os estudos iniciais envolvendo seres humanos demonstraram o potencial destes agentes para modificação da doença.94 Outras abordagens voltadas para a modificação da doença atualmente investigadas em modelos de experimentação animal incluem outros fármacos anti-inflamatórios ou agentes inibidores de metaloproteases ou da óxido nítrico sintase.

 

Prognóstico

A osteoartrite é uma condição de evolução lenta e prognóstico variável. Do ponto de vista radiográfico, a maioria das articulações permanece estável ou piora de maneira gradativa em um período de 5 a 15 anos. Na maioria dos pacientes, os sintomas evoluem ao longo de muitos anos e podem sofrer remissão espontânea também no decorrer de um longo período e sem explicação. A progressão da osteoartrite da mão é particularmente difícil de medir, pois os níveis de dor com frequência melhoram depois que as ocorre fusão das articulações envolvidas. A doença pode progredir mais rapidamente no quadril e nos joelhos de mulheres idosas com osso osteopênico. Entretanto, de uma forma geral, é difícil prever o prognóstico de pacientes com osteoartrite.95,96 Os fatores de risco de piora da condição incluem idade avançada, índice de massa corporal aumentado, déficit proprioceptor e intensidade da dor. Contudo, a maior força muscular, saúde mental, autoeficácia, apoio social e exercício aeróbico estão associados a resultados melhores.97

 

O autor recebeu apoio financeiro para pesquisas clínicas das empresas Abbott Laboratories, Amgen, Inc., Bristol-Myers Squibb Co. e Centocor, Inc.

 

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