FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Sexualidade feminina avaliando a satisfação e abordando os problemas – Jennifer Potter

Última revisão: 21/05/2014

Comentários de assinantes: 0

Jennifer Potter, MD

Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Harvard Medical School, Director, Women's Health Center, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA

  

Artigo original: Potter J. Female sexuality: assessing satisfaction and addressing problems. ACP Medicine. 2009;1-23.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira.

 

Até recentemente, pouca atenção era destinada ao estudo da função e disfunção sexual feminina. Numerosos fatores contribuíram para esta negligência. A tendenciosidade em relação ao gênero continua forte.1 As proscrições culturais, como aquelas relacionadas ao intercurso antes do casamento, tendem a ser bem mais rígidas para as mulheres. O prazer sexual das mulheres frequentemente é menos valorizado (exemplo disto é a afirmativa comum “as necessidades do meu marido são prioridade”) ou sequer é considerado (o que é demonstrado de forma mais extremada pela circuncisão feminina, em que as estruturas vulvares sensíveis são cirurgicamente removidas).2 A avaliação das dificuldades sexuais em mulheres enfatizava as origens psicológicas, enquanto os fatores biológicos eram relativamente ignorados.

A investigação científica da sexualidade feminina foi dificultada por numerosos desafios metodológicos. Chegar a uma definição precisa de disfunção sexual feminina, por exemplo, foi uma tarefa difícil porque as dificuldades sexuais relatadas pelas mulheres não são discretas e tendem a ocorrer juntas. Os critérios diagnósticos específicos, como a duração dos sintomas e o grau de sofrimento, continuam sendo discutidos. É mais difícil avaliar a resposta sexual de forma objetiva nas mulheres do que nos homens, e, até recentemente, havia poucos modelos de experimentação animal confiáveis.

Por todos estes motivos, o suporte financeiro para realização de pesquisas sobre a sexualidade feminina era aquém do ideal. Mesmo assim, o conhecimento sobre a sexualidade feminina expandiu-se rapidamente ao longo da última década. Apesar da necessidade de se realizarem estudos adicionais que abordem amplamente as controvérsias e questões remanescentes, os dados hoje disponíveis são suficientes para orientar uma avaliação racional das mulheres com problemas sexuais.

Assim como nos homens, os problemas sexuais femininos comprometem a qualidade de vida, funcionamento geral e adaptação a doenças. Os níveis de sofrimento associados à disfunção sexual variam de uma leve insatisfação, frustração ou sensação de inadequação sexual a uma perda mais difusa da autoestima que pode ter efeitos profundos sobre os relacionamentos íntimos, bem como sobre o funcionamento em outros campos.3 As queixas sexuais podem ser indícios importantes da existência de uma doença subjacente, como a depressão. Os efeitos colaterais de medicações são comuns e podem resultar em falta de aderência, caso não sejam devidamente abordados. Por tais motivos, é imperativo que os clínicos se tornem adeptos da abordagem dos problemas sexuais de seus pacientes. Contudo, muitos profissionais carecem de treinamento formal nesta área e, por isso, não sabem quais são as perguntas certas a se fazer nem como agir diante da identificação de um problema sexual. Este capítulo fornece uma abordagem prática para avaliação e tratamento da disfunção sexual em mulheres.

 

Epidemiologia

No Pfizer Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors, um levantamento de mais de 27.500 indivíduos em 29 países, 63% das mulheres (e 83% dos homens) na faixa etária de 40 a 80 anos descreveram o sexo como sendo extremamente, muito ou moderadamente importante.4 É razoável admitir que homens e mulheres mais jovens consideram o sexo igualmente ou até mais importante.

Amplos estudos populacionais conduzidos em diversos países investigaram a prevalência das dificuldades sexuais em mulheres e homens. Em todos esses estudos, um percentual maior de mulheres participantes relatou ter dificuldades sexuais, em comparação ao percentual de homens entrevistados: 43% vs. 31% nos Estados Unidos;5 54% vs. 35% no Reino Unido;6 30% vs. 27% na Suécia;7 e 71% vs. 46% na Austrália.8 A ampla variação destes números pode refletir a existência de diferenças quanto às questões específicas perguntadas, aos intervalos de tempo estudados, à demografia das populações estudadas e à inclusão ou exclusão de indivíduos sem parceiros. A atividade sexual não implica na necessidade de intercurso nem na existência de um parceiro. Os estudos populacionais futuros devem considerar tanto os comportamentos não coitais como as mulheres sem parceiros. Nem todos os indivíduos que relatam ter dificuldades sexuais apresentam sofrimento pessoal relacionado ao sexo. Em um amplo levantamento transversal de 31.581 mulheres na faixa etária de 18 a 102 anos (média = 49 anos) que viviam nos Estados Unidos, observou-se prevalência geral de 44,2% de dificuldades sexuais, enquanto a prevalência do sofrimento pessoal associado a um problema sexual foi de apenas 22,8%.9 Contudo, este cenário é significativo e merece investigação adicional das pacientes que desejam intervenção.

Alguns estudos (mas não todos) sobre função sexual relatam a existência de uma associação entre a idade avançada e um desejo menor. Entretanto, quando é considerada a relação existente entre o interesse diminuído e o sofrimento associado às dificuldades sexuais, o fator idade em grande parte desaparece.10 Embora a menopausa possa estar associada a diminuição da lubrificação, ressecamento vaginal e desconforto durante a penetração sexual, a dor durante o intercurso parece ser significativamente mais comum em mulheres jovens do que em mulheres de idade avançada.5 Em um amplo levantamento telefônico randomizado conduzido na Austrália, que incluiu 8.282 mulheres e 8.510 homens na faixa etária de 16 a 59 anos, o problema mais comum citado pelos entrevistados foi a falta de interesse sexual.8 As mulheres e homens sentiam-se igualmente ansiosos em relação ao próprio desempenho. As mulheres tenderam mais do que os homens a não conseguir atingir o orgasmo, a considerar o sexo não prazeroso, a apresentar dor física durante o intercurso e a se preocupar durante o sexo com a falta de atratividade do próprio corpo. Alguns estudos investigaram o efeito de fatores como a etnia e a orientação sexual sobre os índices de satisfação sexual e dificuldades sexuais em mulheres.

 

Função sexual feminina

A função sexual feminina é sem dúvida muito mais do que uma simples resposta biológica a um estímulo. Quando uma mulher tem dificuldade sexual, sua causa quase sempre consiste de múltiplos fatores. Uma etiologia multifatorial é a regra. De modo similar, a correção do problema não costuma ser rápida. Isso pode explicar por que as medicações como o sildenafil e outros inibidores de fosfodiesterase [PDE5], que restauram rapidamente a função sexual de muitos homens impotentes, não são particularmente úteis para a maioria da mulheres.11,12 Para compreender totalmente as nuances de cada caso, é essencial identificar e abordar todos os fatores que contribuem para a falta de satisfação da paciente com sua vida sexual. Estes fatores podem ser prontamente enumerados, se o clínico examinar caso a caso, de 2 formas: 1º, da perspectiva de um modelo biopsicossocial de função sexual; 2º, investigando quais domínios funcionais (ou seja, desejo, excitação, orgasmo, satisfação, ausência de dor) foram afetados.

 

Modelo biopsicossocial de função sexual feminina

A função sexual feminina envolve a integração bem-sucedida de fatores decisivos dos campos psicológico, interpessoal e biológico [Figura 1]. Exemplificando, é comum as mulheres que crescem em sociedades nas quais discutir sexo é tabu ignorarem a anatomia genital, as necessidades sexuais e as técnicas. As jovens cujas famílias nutrem fortes expectativas em relação à orientação sexual e virgindade podem sentir ansiedade, confusão ou vergonha, caso desenvolvam um sentido próprio discordante dos valores de suas famílias. Enfim, os papéis do gênero moldam a dinâmica do poder nos relacionamentos e provavelmente afetam o grau de tolerância de diferentes sociedades à violência e coerção sexual. Um padrão de inibição sexual e evitação com frequência se segue a traumas sexuais. As mulheres destituídas de autoridade tipicamente consideram difícil transmitir suas necessidades sexuais aos parceiros ou defender relações sexuais mais seguras.

 

 

 

Figura 1. O modelo biopsicossocial postula que a sobreposição de fatores fisiológicos, psicossociais e relacionais-interpessoais influencia a sexualidade.

 

Além da cultura e dos antecedentes contextuais, os estudos mostram uma considerável variação no que se refere ao modo como as mulheres avaliam a importância do sexo, as práticas sexuais específicas das quais escolhem participar, a frequência de atividade sexual que julgam ideal e a intensidade e duração da estimulação necessárias para atingirem a excitação e o orgasmo.13 Aquilo que seria uma vida sexual satisfatória para uma mulher poderia parecer desgraçadamente inadequada para outra. De forma nítida, a própria paciente é a única pessoa que pode decidir se tem um problema sexual. O diagnóstico de disfunção sexual jamais deve ser estabelecido, a menos que o problema seja persistente e cause sofrimento, e exceto se a paciente articular vontade de se submeter a uma avaliação adicional.14

 

Modelos de resposta sexual humana

Os modelos tradicionais de resposta sexual masculina e feminina foram inicialmente descritos por Masters e Johnson, na década de 1960, e “adornados” por Helen Kaplan [Figura 2].15,16 Nesses 3 modelos lineares, os eventos prosseguem em etapas ordenadas. O desejo é necessariamente a 1ª etapa, e o orgasmo é a meta explícita, embora nem sempre seja alcançada. Uma importante diferença entre os sexos está no fato de o orgasmo masculino ser seguido de um período refratário mais longo, enquanto múltiplos orgasmos sequenciais podem ser mais prontamente alcançados nas mulheres.

 

 

 

Figura 2. Os modelos tradicionais de resposta sexual humana são lineares.15,16 Nos homens (a), o orgasmo é seguido de um curto período refratário, após o qual uma nova estimulação (linha azul) pode novamente produzir excitação e levar a um 2º orgasmo. As mulheres (b) podem ter apenas um único orgasmo (linha azul), múltiplos orgasmos (linha preta) ou atingirem um platô sem orgasmo (linha cinza).

 

Basson desenvolveu um novo modelo de resposta sexual, em uma tentativa de transmitir mais habilmente a complexidade da função sexual feminina.17 Este modelo é circular e contém múltiplas alças de retroalimentação, por meio das quais o desejo sexual e a excitação podem ser intensificados ou inibidos [Figura 3]. O desejo espontâneo não é necessariamente um fator a ser incluído no ciclo. Apenas o sentimento de proximidade emocional e o engajamento em toques íntimos pode levar à excitação. Este modelo mais realista reconhece o fato de que a resposta subjetiva (proximidade emocional com o parceiro durante a atividade sexual) pode ser tão importante para algumas mulheres quanto a resposta física (atingir o orgasmo).

 

 

Figura 3. A resposta sexual feminina é mais acuradamente descrita por um modelo circular, contendo múltiplas alças de retroalimentação.130 Em vários pontos do ciclo, a resposta sexual pode ser inibida ou estimulada por influências cognitivas (p. ex., pensamentos negativos podem interromper a resposta; o erotismo ou a fantasia podem intensificar a resposta). A satisfação sexual pode ocorrer com ou sem orgasmo. As recompensas não sexuais podem incluir intimidade emocional, sensação de bem-estar ou evitação de consequências negativas de não participar do sexo.

 

Estrutura e erogenicidade dos genitais femininos

As estruturas genitais externas erógenas das mulheres incluem o clitóris, lábios maior e menor do pudendo, introito vaginal e ânus. Dentre estas estruturas, o clitóris densamente inervado e com alta sensibilidade é de extrema importância: a excitação ocorre mais prontamente, e os orgasmos são mais intensos quando o clitóris é estimulado.18 De fato, um enfoque excessivo sobre o intercurso sem a estimulação clitoridiana constitui a principal causa de anorgasmia em mulheres.

As estruturas genitais internas envolvidas na resposta sexual feminina incluem a vagina, o cérvice e o útero. Dentre estas, a estimulação da parte anterior da vagina parece ser mais prazerosa. A literatura popular descreve um conhecido “ponto G”, ou ponto de Grafenberg, que consiste em uma área supostamente bastante erógena localizada ao longo do terço inferior da parede vaginal anterior.19 Embora poucos estudos forneçam evidências objetivas que sustentem a existência do ponto G, a estimulação desta área parece resultar em uma área de inchaço de tamanho similar ao de um feijão, além de estar associada a altos níveis de excitação e orgasmos poderosos. De modo semelhante, postulou-se a ocorrência de uma ejaculação feminina devido à constatação de que há liberação de líquido durante o orgasmo, em algumas mulheres. Os dados disponíveis, porém, não esclarecem se este líquido é apenas urina ou se pode representar um ejaculado verdadeiro, como uma emissão de secreções a partir das glândulas parauretrais femininas (análogas à próstata masculina).19

Apesar de sua proximidade com os principais gânglios paracervicais ou pélvicos, a cérvice em si é uma estrutura relativamente insensível.20 Existem numerosos motivos teóricos pelos quais a remoção do útero talvez possa interferir na resposta sexual, entre os quais: alterações anatômicas (encurtamento da abóboda vaginal e formação de cicatriz no manguito vaginal), dano cirúrgico em nervos pélvicos e vasos sanguíneos, alterações hormonais secundárias,21 além da possibilidade de a contração uterina em si contribuir substancialmente para o prazer orgástico. Embora os estudos sobre função sexual pós-histerectomia estejam repletos de problemas metodológicos, a preponderância das evidências sugere que os efeitos detrimentais de uma histerectomia total ou supracervical são raros e a função sexual pré-operatória constitui o fator preditivo mais importante da satisfação sexual pós-operatória.22

 

Bioquímica e metabolismo dos esteroides sexuais

Os esteroides sexuais e seus receptores exercem papel essencial na maturação, manutenção e função dos tecidos envolvidos na resposta sexual feminina. Os efeitos moduladores do estrógeno e andrógeno ajudam a explicar as alterações da função sexual que estão associadas às alterações dos níveis destes hormônios, sejam os hormônios endógenos (como as alterações que ocorrem na puberdade, a cada ciclo menstrual, durante a gestação e pós-parto, durante a lactação e após o desmame, e com a menopausa cirúrgica ou natural) ou exógenos (isto é, fornecidos como anticoncepcionais, fármacos para indução de fertilidade ou para fins de reposição hormonal). Outros hormônios, entre os quais a progesterona, oxitocina e prolactina, provavelmente também exercem efeitos significativos.

A síntese de estrógeno e de andrógeno ocorre nos ovários, nas suprarrenais e nos tecidos periféricos. O estradiol predomina antes da menopausa. Após a menopausa, há produção extragonadal de estrógeno via aromatização dos andrógenos ovarianos e suprarrenais, com predominância da estrona. Os ovários produzem androstenediona, testosterona e uma pequena quantidade de desidroepiandrosterona (DHEA). As suprarrenais produzem androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS). Ambos, DHEA e DHEAS, são convertidos no cérebro, ossos e tecido adiposo em adrostenediona ou testosterona, que, então, podem ser convertidas pela 5-redutase em di-idrotestosterona (DHT) ou aromatizadas à estrona ou estradiol. Apenas a testosterona livre e a DHT se ligam a receptores e, portanto, são biologicamente ativas.

Antes da menopausa, 25% da testosterona feminina é produzida nos ovários, 25% nas suprarrenais, e os 50% restantes são produzidos nos tecidos periféricos. Os níveis circulantes de andrógenos atingem o pico na 3ª década da vida e, então, diminuem lentamente com o avanço da idade, em decorrência da diminuição síntese suprarrenal.23 A testosterona e a androstenediona também sofrem alterações diurnas e associadas ao ciclo menstrual, atingindo níveis mais altos de manhã (antes das 10 horas) e durante o terço médio do ciclo menstrual.23 As células estromais do ovário continuam a sintetizar precursores de andrógenos e testosterona após a menopausa natural. A quantidade de testosterona biodisponível pode, na verdade, aumentar discretamente ao longo dos primeiros anos de transição para menopausa, devido à concentração sérica de estrógeno mais baixa e, portanto, aos níveis mais baixos de globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG).24 A menopausa cirúrgica representa uma situação drasticamente diferente: uma salpingo-ooforectomia bilateral pode levar a um declínio súbito de 50% nos níveis circulantes de androstenediona e testosterona, com um efeito mais pronunciado em mulheres jovens.25 A função ovariana comprometida em decorrência de insuficiência ovariana prematura, quimioterapia, radioterapia pélvica ou administração de agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina também está associada a níveis circulantes baixos de andrógeno, do mesmo modo como na insuficiência suprarrenal ou adrenalectomia, no tratamento com glicocorticoide (que suprime a secreção hipofisária de hormônio adrenocorticotrópico) e na administração de estrógeno exógeno (que aumenta os níveis de SHBG e suprime a secreção hipofisária de hormônio luteinizante).26

 

Neurobiologia da resposta sexual feminina

Os estudos sobre anatomia, fisiologia e fisiopatologia da função e disfunção sexual feminina são limitados. Uma parte significativa daquilo que hoje está comprovado ou foi deduzido é extrapolado a partir de estudos realizados em animais, principalmente roedores, e extraído por analogia a partir de estudos realizados em homens.20

A função sexual feminina normal envolve um circuito muscular, vascular e neural intacto; interações complexas entre múltiplos sistemas de neurotransmissores; e influências moduladoras essenciais oriundas do sistema endócrino. Numerosos neurotransmissores, substâncias bioativas e esteroides sexuais parecem estar envolvidos. Estes incluem (e provavelmente não se limitam a): dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, óxido nítrico, peptídeo intestinal vasoativo (VIP), prostaglandina E1 (PGE1), estrógeno, testosterona, progesterona, oxitocina e prolactina. Evidências emergentes sugerem que o hormônio estimulador de alfamelanocortina (alfa-MSH) também pode exercer papel importante.27 Algumas destas substâncias atuam ao nível central, junto ao cérebro e à medula espinal, enquanto outras possuem sítios de ação específicos (p. ex., artérias, nervos periféricos e músculos pubococcígeos) [Figura 4]. Alguns neurotransmissores atuam em locais centrais e periféricos; contudo, a natureza destes efeitos (isto é, excitatória vs. inibitória) nem sempre é a mesma em ambas as localizações. A atividade central da noradrenalina, por exemplo, parece produzir efeitos estimulatórios sobre a resposta sexual feminina, enquanto os efeitos periféricos tendem a ser amplamente inibitórios. Isso tem implicações significativas no planejamento das terapias farmacológicas para problemas sexuais femininos. Como as respostas periféricas (p. ex., vasocongestão) e os comportamentos observáveis (p. ex., lordose, como medida de proceptividade e receptividade em ratos fêmeas) são mais facilmente mensuráveis do que os eventos centrais, as pesquisas realizadas até hoje enfocaram sobretudo os mecanismos periféricos, em vez de os mecanismos centrais. A neurofisiologia de cada fase do ciclo de resposta sexual feminino – desejo, excitação e orgasmo – pode ser considerada à parte.

 

 

Figura 4. A neurobiologia da resposta sexual feminina inclui eventos centrais e periféricos.28 Embora estes eventos possam ser visualizados como ocorrendo sequencialmente, na realidade, os componentes fisiológico e bioquímico da excitação podem ocorrer ao mesmo tempo e, até certo ponto, de modo independente. A intensificação ou inibição do desejo sexual, da excitação e do orgasmo dependem da atividade coordenada de numerosas substâncias bioativas, bem como a presença ou ausência de influências ambientais decisivas. (a) Os eventos centrais são decisivos para a emergência do desejo sexual e da excitação subjetiva (excitação, desejo), além de exercerem papel importante no orgasmo. Níveis aumentados de serotonina podem resultar na inibição desta resposta, por meio da redução dos níveis cerebrais de dopamina e noradrenalina. (b) Os eventos periféricos incluem a sensação genital, vasocongestão e contração muscular. Em resposta à estimulação, a liberação de mediadores vasculares (p. ex., óxido nítrico, prostaglandina E1 [PGE1] e peptídeo intestinal vasoativo [VIP]) promove dilatação dos vasos e vasocongestão tecidual. A vasocongestão e as contrações musculares pélvicas são todas mediadas pela liberação de acetilcolina pelas fibras colinérgicas. A crescente retroalimentação ao longo das vias aferentes em direção à medula espinal culmina em um arco reflexo espinal que produz as contrações musculares pélvicas. A transmissão destes impulsos cefálicos para os centros cerebrais do prazer produz a sensação de orgasmo.

Alfa-MSH = hormônio estimulador de alfamelanocortina.

 

Neurobiologia do desejo (libido)

O desejo pode ser definido como um estado mental criado por quaisquer estímulos externos que induzam urgência em participar de uma atividade sexual.20 As manifestações de desejo aumentado incluem pensamentos ou fantasias sexuais, além da motivação para iniciar ou disposição para ser receptivo à atividade sexual. É útil considerar 3 aspectos não mutualmente exclusivos do desejo sexual: impulso, motivação e crenças ou valores.

O impulso sexual tem raízes biológicas e parece ser mediado pela ação excitatória da dopamina e pelos efeitos moduladores dos esteroides sexuais junto ao sistema mesolímbico do cérebro.28 Os processos corticais de ordem superior tendem a exercer influências excitatórias e inibitórias sobre os centros corticais inferiores. A dopamina intensifica o impulso sexual e o desejo de continuar a atividade sexual, depois de a estimulação sexual ter sido iniciada. Estes efeitos são inibidos pela serotonina. O estrógeno parece exercer um efeito permissivo discreto, enquanto a testosterona e a progesterona parecem influenciar o início da atividade sexual e a receptividade à abordagem do parceiro, respectivamente.28 As concentrações séricas de prolactina aumentam após o orgasmo, tanto nos homens como nas mulheres, sendo que a hiperprolactinemia crônica está associada a uma libido diminuída em ambos os sexos.29 Estas observações sugerem que a prolactina pode ser um fator regulador que sinaliza para os centros do sistema nervoso central (SNC) envolvidos no início ou controle do comportamento sexual. Embora as vias sexuais em mulheres ainda necessitem de elucidações adicionais, foi constatado que os agonistas de alfa-MSH estimulam seletivamente os comportamentos de solicitação em fêmeas de ratos, bem como intensificam o desejo e estimulam a ereção em homens com disfunção erétil psicogênica.27

A motivação sexual é alimentada pela antecipação de um risco ou recompensa associados ao início ou à participação em uma atividade sexual. Os incentivos são diversos e podem incluir: sentimento de proximidade em relação ao parceiro; proporcionar ou sentir prazer sexual; alívio de tensão; engravidar; ou trocar favores sexuais por presentes tangíveis ou intangíveis. Ao contrário, a expectativa (com base em experiências negativas passadas) de dor ou lesão resultante da atividade sexual atua como um dos principais fatores de desestimulação.

As crenças ou valores incluem a personalidade de cada um e os fatores culturais que exercem influências excitatórias ou inibitórias sobre o desejo de engajamento em uma atividade sexual. A motivação e as crenças ou valores provavelmente afetam a libido via influências excitatórias e inibitórias corticais sobre estruturas corticais inferiores. Estudos adicionais são necessários para elucidar as vias específicas envolvidas.

Os conhecimentos sobre neurofisiologia básica da libido ajudam a predizer os efeitos de várias substâncias exógenas. Como esperado, a libido parece ser aumentada pelos intensificadores de dopamina, como as anfetaminas e os inibidores de recaptação de noradrenalina-dopamina (NDRI) (p. ex., bupropiona). Ao contrário, as substâncias que diminuem a atividade da dopamina diminuem a libido: são exemplos os bloqueadores do receptor de dopamina D2 e os inibidores seletivos de receptação de  serotonina (ISRS). A hiperprolactinemia (causada pelos macroadenomas hipofisários, lactação ou uso dos conhecidos agentes antipsicóticos típicos), a intoxicação com agentes depressores do SNC (p. ex., álcool) e o uso de antiandrógenos também diminuem a libido.

Felizmente, a libido diminuída não precisa ser relegada a uma mulher com vida sexual insatisfatória. Muitas mulheres cujo nível de desejo espontâneo está diminuído ou ausente preservam a capacidade de excitação e até de orgasmo, mediante uma forte motivação cognitiva ao engajamento na atividade sexual e com auxílio de técnicas de estimulação sexual habilidosas.

 

Neurobiologia da excitação

A excitação sexual inclui tanto a excitação subjetiva (ou seja, consciência de, conforto com, e apreciação da estimulação erógena) como os sinais objetivamente mensuráveis (não genitais e genitais) da excitação fisiológica.28 É importante distinguir entre excitação subjetiva e excitação objetiva, pois estudos mostram que as mulheres com frequência apresentam excitação fisiológica mensurável na ausência de sensação subjetiva de excitação ou prazer.14 De fato, a sensação de excitação sexual feminina parece ser altamente dependente do processamento cognitivo do significado e do conteúdo do estímulo,30 em vez de estar puramente relacionada a eventos neuromusculares e vasocongestivos periféricos.

A excitação subjetiva é um evento central que parece ser mediado por efeitos excitatórios da dopamina e da noradrenalina. A oxitocina, cujos níveis estão elevados ao longo da fase folicular do ciclo menstrual, também pode exercer papel estimulatório.31,32 Os efeitos da dopamina e da noradrenalina são inibidos pela serotonina. A prolactina também exerce efeito negativo sobre a excitação subjetiva.

A excitação sexual genital parece ser mediada por reflexos espinais.32 Um destes reflexos espinais é o reflexo bulbocavernoso, em que a estimulação com toque leve das fibras sensoriais do pudendo ativa os neurônios motores do pudendo, resultando na contração da musculatura estriada perineal. A ativação deste reflexo contribui para o desenvolvimento da plataforma orgásmica e fortalece a continência urinária durante a excitação. O reflexo bulbocavernoso pode ser avaliado durante o exame físico para checagem das funções sensorial e motora do nervo pudendo. Outro reflexo espinal envolve a estimulação do nervo autonômico cavernoso clitoridiano e vaginal, com consequente ingurgitamento clitoridiano, labial e vaginal.20 Os ramos eferente e aferente destes reflexos espinais foram relativamente bem definidos nos homens. Nas mulheres, é provável que existam vias similares. O débito parassimpático facilitador eferente surge junto ao núcleo parassimpático sacral e é conduzido para a vagina e o clitóris pelo nervo pélvico. O débito simpático inibitório eferente surge na comissura cinza dorsal e na coluna celular intermediolateral, ao nível da coluna toracolombar, e viaja até os genitais via nervo hipogástrico e cadeia simpática paravertebral. A atividade dos núcleos espinais é controlada por projeções descendentes oriundas de múltiplos sítios supraespinais, e por aferentes sensoriais oriundos dos genitais, com comunicação via nervos do pudendo, hipogástrico, pélvico e vago. As projeções serotoninérgicas que partem do cérebro e chegam à medula espinal parecem inibir a indução da excitação genital por meio de estimulação aferente periférica. Há também projeções noradrenérgicas, porém sua importância funcional é pouco compreendida.32

No estado basal, a musculatura lisa vaginal e do corpo do clitóris mantêm o tônus contrátil sob mediação noradrenérgica.20 Durante a estimulação sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico, produzido pela ação da óxido nítrico sintase sobre a L-arginina, deflagra uma elevação na concentração de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) nas células pós-juncionais, causando influxo de cálcio para a musculatura lisa vascular no clitóris e na vagina, vasodilatação e ingurgitamento tecidual.20 O resultado é a extrusão da glande e o aumento da sensibilidade. O epitélio vaginal reabsorve continuamente o sódio a partir do transudato plasmático capilar submucoso. Durante a estimulação sexual, a liberação de óxido nítrico e VIP induz aumento do fluxo de entrada capilar. A reabsorção de sódio é subjugada, e 3 a 5 mL de transudato vaginal são produzidos, intensificando a lubrificação durante a atividade sexual.20 Além do óxido nítrico e do VIP, outras substâncias vasoativas (incluindo a PGE2) também foram encontradas no clitóris e na vagina. Todas essas substâncias merecem investigação adicional.33 As fibras colinérgicas inervam a musculatura lisa vascular na vagina e podem ajudar a mediar o ingurgitamento vaginal que ocorre durante a excitação. Entretanto, o principal papel da acetilcolina na periferia é aumentar a contratilidade da musculatura estriada pélvica.34 O estrógeno exerce papel decisivo na manutenção da integridade do tecido vaginal e produz efeitos regulatórios locais sobre a transmissão nervosa (aumentando, assim, a sensibilidade genital) e sobre os mediadores da vasocongestão (aumentando, assim, o fluxo sanguíneo e a lubrificação vaginais).35 Evidências preliminares sugerem que os andrógenos também podem afetar a sensibilidade genital, hemodinâmica genital e produção de mucina (um componente minoritário da lubrificação sexual).35 Ao nível periférico, a serotonina atua via receptores de 5-hidroxitriptamina-2A (5-HT2A), para diminuir a sensibilidade genital e inibir a óxido nítrico sintase.36 As substâncias exógenas que aumentam a excitação genital incluem os estrógenos, inibidores de PDE5, agonistas de PGE1 e alfabloqueadores. Os inibidores de PDE5 potencializam os efeitos da via do óxido nítrico ao bloquearem a degradação do cGMP.37 As substâncias que diminuem a excitação genital incluem antiestrógenos, ISRS e medicações anticolinérgicas.

 

Neurobiologia do orgasmo

A excitação e o orgasmo podem ser vistos em um continuum. A excitação é necessária ao desenvolvimento da plataforma orgástica. Não pode haver orgasmo sem excitação. A experiência do orgasmo abrange eventos centrais (a experiência do prazer) e eventos periféricos (contração da musculatura pélvica mensurável). O controle central do orgasmo é pouco conhecido, mas foi postulado que a noradrenalina possui efeitos estimulatórios (via receptores alfa1-adrenérgicos e alfa2-adrenérgicos), enquanto a serotonina e a prolactina têm efeitos inibitórios (como aquele que exercem sobre a produção da excitação subjetiva).

Os eventos genitais que ocorrem durante o orgasmo são provavelmente resultantes de um reflexo espinal, como ocorre com a resposta ejaculatória nos homens. Quando os impulsos aferentes que vêm dos genitais e seguem para os centros espinais atingem o limiar, impulsos eferentes são gerados e resultam em contrações estereotipadas (tipicamente 5 a 12 contrações) da musculatura da vagina, útero e assoalho pélvico, a intervalos de 0,8 segundo. Mensagens simultâneas são enviadas para os centros corticais do prazer. A acetilcolina é o mediador primário da contração da musculatura do assoalho pélvico. A oxitocina também pode exercer papel ao nível periférico, uma vez que os níveis plasmáticos de oxitocina aumentam substancialmente durante o orgasmo e estão correlacionados à intensidade das contrações orgásticas. A serotonina produz efeito inibitório sobre o orgasmo na periferia, via estimulação dos receptores de 5-HT2A. O papel definitivo do estrógeno ou da testosterona no orgasmo ainda não foi estabelecido.

A neurobiologia do orgasmo ajuda a explicar os efeitos diferenciais produzidos por vários agentes antidepressivos [Tabela 1]. O orgasmo é inibido por substâncias que diminuem os níveis centrais de noradrenalina ou aumentam os níveis de serotonina (p. ex., ISRS). As medicações anticolinérgicas também exercem efeitos negativos. Entretanto, os antidepressivos que intensificam os efeitos centrais da noradrenalina e da dopamina, incluindo os NDRI, como a bupropiona, e também os compostos bloqueadores dos receptores de 5-HT2A, parecem ser menos propensos a afetar a função sexual de maneira adversa. Os antidepressivos que bloqueiam os receptores de 5-HT2A incluem a mirtazapina, a trazodona e a nefazodona. A mirtazipina é um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico, com propriedades antagonistas de receptores de 5-HT3, 5-HT2C2C, 5-HT2A e alfa2-antagonista pós-sináptico. A trazodona e a nefazodona são antagonistas/inibidores de recaptação da serotonina, cuja ação potencializa o bloqueio dos receptores 5-HT2A, combinada a uma inibição menos potente da recaptação de 5-HT. Alguns agentes produzem efeitos diferentes associados a doses diferentes. O venlafaxina, por exemplo, inibe a função sexual ao ser administrada em doses baixas, como resultado da inibição de 5-HT; produz menos efeito sobre uma dada função sexual, quando administrado em doses moderadas a altas, que inibem a recaptação de noradrenalina; e produz seu menor efeito sobre a função sexual quando usada nas doses mais altas, que inibem a recaptação da dopamina.

 

Tabela 1. Medicações com efeitos colaterais sexuais

Classe farmacológica

Desejo

Excitação

Orgasmo

Ressecamento vaginal

Anfetaminas

mais

?

?

Antiandrógenos

Cimetidina

Espironolactona

 

menos

menos

 

?
?

 

 

Anticolinérgicos

menos

menos

mais

Anticonvulsivos

menos

?

?

Antidepressivos

ISRS

Tricíclicos

 

menos

menos

 

menos

menos

 

menos

menos

 

mais

mais

Antiestrógenos

?

menos

menos

mais

Anti-histaminas

menos

mais

Anti-hipertensivos

Alfabloqueadores

Betabloqueadores

 

menos

menos

 

mais

menos

 

?

 

Bupropiona

mais

mais

Anticoncepcionais orais (depende da androgenicidade)

mais/menos

Sedativos (dose-dependente)

Benzodiazepínicos

Álcool

 

mais/menos

mais/menos

 

menos

menos

 

menos

menos

 

Estatinas

menos

Antipsicóticos típicos

menos

ISRS: inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

 

Comportamento sexual

A adolescência e a fase de adulto jovem são períodos de intensa exploração da identidade e orientação sexuais, bem como de experimentação do comportamento sexual. Segundo o 2003 National Youth Behavior Risk Survey, 45% das mulheres jovens já haviam tido uma experiência de intercurso peniano-vaginal ao final do colegial, e 4% tiveram intercurso antes dos 13 anos de idade.38 A prevalência de outros comportamentos sexuais, como masturbação mútua, sexo oral e sexo anal, também é alta. Dentre as mulheres jovens sexualmente ativas, 14% tiveram 4 ou mais parceiros sexuais ao redor dos 19 anos de idade.

A saúde sexual não é uma inclinação, durante este período de autodescoberta. Vergonha, depressão e índices aumentados de uso de substâncias são comuns em certos grupos de adolescentes, particularmente entre as jovens de minorias sexuais (isto é, lésbicas, bissexuais ou transexuais), cujo senso próprio pode conflitar fortemente com as expectativas da sociedade e da família. A maioria das mulheres jovens sexualmente ativas não se engaja de forma consistente na prática de sexo seguro. Apenas 63% das jovens sexualmente ativas relatam o uso de preservativos, enquanto apenas 17% relatam terem tomado pílula anticoncepcional para controle de natalidade em seu último intercurso sexual.38 Além disso, 25% dos adolescentes relatam que estavam sob efeito de bebida alcoólica ou drogas no momento do 1º intercurso.38 Embora seja difícil determinar a incidência de prostituição, até 2% das mulheres relatam uma história de engajamento em sexo oral, anal ou vaginal em troca de dinheiro ou drogas.39 Além disso, as jovens são mais frequentemente alvos de estupro, seja por parte de um conhecido ou de um estranho. Não surpreende, portanto, que os índices de gestação não planejada e infecções sexualmente transmissíveis (IST) continuem altos. O índice de gestação entre jovens na faixa etária de 15 a 19 anos é de 84 casos em 1.000.40 Anualmente, nos Estados Unidos, 1 em cada 4 adolescentes contrai IST.41 E ao longo de suas vidas, 50% da população acaba contraindo uma IST.42 É importante abordar estes aspectos, pois a baixa autoestima, o uso de substâncias e a depressão exercem efeitos profundos sobre a satisfação sexual e a condição de saúde geral, do mesmo modo como uma gestação não planejada, aborto, desenvolvimento de IST e trauma sexual. Os enganos e preocupações devem ser abordados, caso contrário as pacientes podem relutar em usar anticoncepcionais e métodos de sexo seguro. Alguns exemplos de crenças comuns e enganos incluem as seguintes afirmativas: “Se alguém com quem estou saindo tiver IST, eu certamente saberei disso”; e “Se eu pedir para meu parceiro usar preservativo, ele ficará desconfiado ou preocupado em relação à minha história sexual”.

Os enganos cometidos por parte do clínico podem interferir na avaliação do risco sexual. Exemplificando, é desaconselhável partir do princípio de que uma paciente em particular não é sexualmente ativa (p. ex., por ser jovem demais, ter idade muito avançada ou estar muito doente); que a paciente é exclusivamente heterossexual ou pratica apenas intercurso peniano-vaginal; ou que uma pessoa (ou seu parceiro) comprometida com um relacionamento seja consistentemente monogâmica. A atividade sexual entre indivíduos do mesmo sexo é bastante comum: no 2002 National Survey of Family Growth (NSFG), 7% dos homens e 11% das mulheres na faixa etária de 25 a 44 anos relataram ter tido atividade sexual com indivíduos do mesmo sexo em algum momento de suas vidas.43 A atividade sexual nem sempre está correlacionada com a orientação sexual: no Minnesota Adolescent Health Survey, adolescentes que se autoidentificavam como sendo bissexuais ou lésbicas, na faixa etária de 12 a 19 anos, foram tão propensas quanto as jovens heterossexuais da mesma faixa etária a terem intercurso peniano-vaginal e relataram prevalência 2 vezes maior de gestação.44 Homens e mulheres engajam-se com frequência em atividades sexuais diferentes do intercurso peniano-vaginal: no NSFG, 90% dos homens e 88% das mulheres participantes relataram uma história de sexo oral com o sexo oposto, enquanto 40% dos homens e 35% das mulheres relataram uma história de sexo anal com o sexo oposto.43 A atividade sexual é comum fora do contexto dos relacionamentos com compromisso. Exemplificando, 21% dos homens e 13% das mulheres relataram ter feito sexo com outra pessoa, que não o cônjuge, durante o casamento.39 Os clínicos que desejam prestar aconselhamento pertinente para fins de diminuição dos riscos devem considerar todos esses fatos e lembrar que o comportamento sexual é fluído. É crucial perguntar a todos os pacientes sobre seus comportamentos sexuais, bem como repetir as perguntas com o passar do tempo, pois o comportamento pode mudar.

Muitos homens e mulheres permanecem sexualmente ativos desde o extremo início da juventude até o extremo da idade avançada, por isso ambos os sexos são beneficiados pelas avaliações de risco repetidas e por aconselhamentos para diminuição dos riscos ao longo de toda a vida. Na verdade, pode ser especialmente importante discutir a saúde sexual com os indivíduos de idade avançada que, em decorrência da perda de um parceiro de longa data, podem regressar ao mundo dos encontros após terem vivenciado muitos anos de relacionamento monogâmico. Muitos desses indivíduos têm pouco conhecimento acerca dos métodos de seguro e experiência mínima ou nula de discussões francas sobre segurança sexual com seus prospectivos parceiros. Como resultado das restrições sociais, as mulheres com frequência se sentem particularmente desconfortáveis em iniciar este tipo de diálogo.

O prazer sexual tende a ser intensificado durante a juventude até a metade da fase adulta, como resultado da experiência, maior confiança e, em muitos casos, maior intimidade no contexto de relacionamentos com compromisso. Entretanto, nestas fase da vida, as mulheres podem desenvolver preocupações sexuais relacionadas a gestação, lactação, cuidados maternos, infertilidade e perda da gestação.45 Durante a gestação, a função sexual é afetada pelas reações emocionais da mulher (e de seu parceiro) em relação à própria gestação, bem como à imagem corporal ou ao conforto físico, além de alterações hormonais. As mulheres que se sentem estimuladas em relação à gestação, que vivem em proximidade com o parceiro e que estão felizes por poderem dispensar os métodos anticoncepcionais frequentemente vivenciam um contentamento maior. Contudo, as mulheres que sentem ansiedade ou apresentam náusea e fadiga durante o 1º trimestre podem tornar-se mais inibidas. O desejo e a responsividade tendem a aumentar durante o 2º trimestre, embora o ganho de peso, os aspectos relacionados à imagem do corpo ou o afastamento do parceiro sexual possam exercer efeitos prejudiciais. Algumas mulheres percebem que o desejo e a facilidade para atingir o orgasmo aumentam no último trimestre, enquanto outras evitam o sexo por sentirem desconforto físico ou se preocuparem com a possibilidade de machucar o feto ou provocar parto prematuro. Na ausência de complicações gestacionais, as mulheres e seus parceiros devem ser tranquilizados com a garantia de que a atividade sexual pode ser praticada com segurança ao longo de toda a gestação. Posições criativas podem ser sugeridas para maximização do conforto.

Após o nascimento do bebê, muitos casais passam por mudanças em sua vida sexual. Uma combinação de fatores – incluindo o desconforto inicial perineal ou pélvico, o sono interrompido e a exaustão, a ansiedade com o fato de se tornarem pais, a hiperprolactinemia associada à amamentação, os sentimentos de falta de atratividade, o medo de engravidar novamente ou a depressão pós-parto – pode exercer efeitos inibitórios. A curto prazo, um período de atividade sexual reduzida durante o pós-parto é benéfico, porque permite a cura do traumatismo produzido pelo parto e o ajuste à maternidade. Passados alguns meses, a maioria dos casais estabelece um novo equilíbrio sexual. Se a intimidade sexual eventualmente não é restaurada e o casal sofre com sua perda, é apropriado buscar uma avaliação.

A infertilidade e a perda da gestação também podem exercer efeitos profundos sobre a vida sexual de um casal, por meio de uma combinação de influências hormonais e sentimentos intensos (p. ex., raiva, luto, culpa) em relação à situação. O fornecimento de suporte emocional, encaminhamento para aconselhamento e intervenção psicofarmacológica, conforme a necessidade, são essenciais.

A função sexual continua sendo um ingrediente decisivo de uma vida satisfatória para mulheres de idade avançada. No Modern Maturity Sexuality Study, que envolveu 1.384 pessoas e foi conduzido pela American Association of Retired Persons (AARP), uma relação sexual satisfatória foi descrita como sendo importante para a qualidade de vida por 66% das mulheres participantes na faixa etária de 45 a 59 anos; 48% das mulheres na faixa etária de 60 a 74 anos; e 44% das mulheres com idade acima de 75 anos.46 Em uma amostra de probabilidade nacional de 3.005 adultos norte-americanos (1.550 mulheres e 1.455 homens) na faixa etária de 57 a 85 anos, 65% dos adultos com 65 a 74 anos de idade e 54% dos indivíduos com 75 a 85 anos estiveram engajados com um parceiro na prática de atividade sexual com uma frequência mínima de 2 vezes/mês, ao longo do ano anterior.47 No caso das mulheres heterossexuais, uma parte da diminuição da atividade sexual ocorrida com o avanço da idade está relacionada à disponibilidade de um parceiro do sexo masculino. No estudo realizado pela AARP, apenas 21% das mulheres com idade igual ou superior a 75 anos tinham um parceiro atual, em comparação aos 78% das mulheres na faixa etária de 45 a 59 anos e aos 53% das mulheres na faixa etária de 60 a 74 anos.46

Com o avanço da idade, o desejo sexual normalmente declina de modo gradual. Ao contrário da crença popular, a menopausa em si não está necessariamente associada a uma queda abrupta da libido. No Harris Interactive Study, que fez o levantamento de 580 mulheres menopausadas, 45% das participantes relataram uma diminuição do desejo sexual após a menopausa, enquanto 37% relataram que não houve mudança, e 10% até perceberam um aumento.46 Contudo, a menopausa resulta em alterações nítidas na excitação: o fluxo sanguíneo nos genitais, a lubrificação vaginal e a sensibilidade genital diminuem. A capacidade orgástica das mulheres é preservada durante o envelhecimento, embora a estimulação clitoridiana tipicamente precise ser mais direta, intensa e prolongada. A tensão muscular diminuída no assoalho pélvico e a diminuição das contrações uterinas durante o clímax podem diminuir a intensidade do orgasmo. Apesar destas alterações, a satisfação tende a ser preservada. No Association of Reproductive Health Professionals Sexual Activity Survey, que envolveu 1.000 participantes residentes nos Estados Unidos, 52% das mulheres na faixa etária de 50 a 59 anos, 42% das mulheres na faixa etária de 60 a 69 anos e 49% das mulheres com 70 anos de idade ou mais estavam tão ou mais satisfeitas com sua atual vida sexual do que estavam quando eram mais jovens.46 Parece haver uma diferença entre plenitude genital e plenitude sexual. A primeira representa a responsividade biológica; a segunda reflete os efeitos positivos da intimidade que se desenvolve em muitos relacionamentos duradouros, o conhecimento sobre o corpo de alguém que advém com a experiência, e a maior habilidade de pedir e aceitar prazer que frequentemente acompanha a maturidade.

De modo significativo, algumas mulheres sofrem uma angustiante diminuição da satisfação sexual associada ao envelhecimento, menopausa ou ambos. Os fatores hormonais constituem o único aspecto relacionado a este declínio. Outros fatores contribuidores incluem a imagem corporal precária e a baixa autoestima; expectativas ilusórias; dificuldades de relacionamento; estresse e aspectos relacionados ao estilo de vida; aparecimento de uma doença aguda ou crônica; uso de medicações que produzem efeitos colaterais; ter um parceiro com disfunção sexual; ou, muitas vezes, a ausência de um parceiro. Os sentimentos negativos em relação ao envelhecimento, incluindo a não aceitação das mudanças físicas, levam algumas mulheres a se preocuparem com a possibilidade de seus parceiros deixarem de achá-las atraentes. Algumas mulheres de idade mais avançada podem sentir que o sexo é apenas para jovens – e que elas nunca mais devem querer fazer sexo. Outras mulheres podem esperar que o sexo ocorra do mesmo modo como quando tinham 20 ou 30 anos de idade e, consequentemente, podem ter dificuldade para aceitar e se adaptar às mudanças associadas ao envelhecimento. Embora os relacionamentos duradouros costumem resultar em aumento da confiança, respeito e satisfação sexual, alguns casais percebem que, com o passar do tempo, o sexo se torna previsível e até entediante.

Os eventos que rompem o equilíbrio alcançado em um relacionamento longo, como o interesse masculino aumentado pelo intercurso após o início de um curso de inibidor de PGE5, pode ser desafiador para uma parceira que esteja feliz com seu status quo. As modificações do estilo de vida que ocorrem a partir da metade da vida podem arruinar padrões estabelecidos ao longo de décadas na vida de um casal. Alguns exemplos incluem a partida dos filhos, aposentadoria, problemas financeiros, envelhecimento dos pais e preocupação com a própria saúde ou com o estado de saúde do(a) companheiro(a). Felizmente, a satisfação sexual pode ser mantida e até aumentar nos casais de idade mais avançada, no que se refere à comunicação, disponibilidade de tempo para intimidades e uso de uma ampla gama de técnicas sexuais.

Na doença aguda, uma queda da função sexual pode ser adaptativa e, assim, permitir que a mulher concentre as energias em sua cura e sobrevivência. A doença crônica e as incapacitações muitas vezes estão associadas à ocorrência de alterações na função sexual. Entretanto, a atividade sexual continua sendo altamente importante para muitas mulheres afetadas. Um período de ajuste pode ser necessário para permitir que elas e seus parceiros se adaptem a um corpo mudado, que responde de modo diferente. Posteriormente, uma vida sexual satisfatória em numerosos aspectos pode ser conquistada por meio de adaptações, como o estabelecimento de um momento certo para a atividade sexual, quando os níveis de energia estiverem altos, usando posições criativas para maximizar o conforto, bem como aprendendo formas criativas de promover estimulação prazerosa.

 

Classificação dos distúrbios sexuais

A classificação dos distúrbios sexuais femininos é importante para guiar a pesquisa, legitimar a discussão clínica deste tópico e facilitar o desenvolvimento de códigos diagnósticos, de modo a promover uma maior tendência ao pagamento dos clínicos pelo tratamento destes distúrbios. Entretanto, como a função sexual feminina não é linear, mas multifacetada e sujeita à interpretação individual, a tarefa de delinear uma classificação dos problemas sexuais femininos que seja confiável mostrou-se difícil. Atualmente, existem 2 esquemas de classificação de uso clínico comum: os esquemas encontrados no Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR),48 da American Psychiatric Association, e o International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, 10th Revision (CID-10).49 Ambos foram criticados por serem baseados no ciclo de resposta sexual dos homens e enfocarem excessivamente o intercurso peniano-vaginal; por ignorarem o fato de as alterações ocorridas na função sexual poderem ser adaptativas ou normativas em certas conjunturas da vida de uma mulher; por enfatizarem os aspectos médicos do problema, subestimando os fatores psicológicos e relacionais; por classificarem os problemas de maneira limitada, enquanto as etiologias multifatoriais na verdade constituem a regra; e por ignorarem a enorme variação individualmente existente entre as mulheres.14

A American Foundation for Urologic Disease (AFUD) convocou um grupo multidisciplinar de especialistas para revisar e emendar as definições de problemas sexuais femininos, em 1998. As recomendações iniciais foram publicadas em 2000,50 e as definições continuam sendo discutidas e atualizadas. De um modo geral, a classificação estabelecida pela AFUD contém mais descritores diagnósticos apropriados para mulheres, pois observa o contexto e a existência de sofrimento, é menos enfocada nos sintomas físicos e no intercurso, e faz a distinção entre eventos subjetivos e objetivos. A classificação da AFUD agrupa os problemas sexuais femininos nas seguintes categorias principais: distúrbio de interesse e desejo sexual; distúrbio de aversão sexual; distúrbios de excitação sexual; distúrbios orgásticos; e distúrbios de dor sexual [Tabela 2].14 Contudo, os códigos DSM-IV e CID-10, embora menos apropriados, continuam sendo necessários para fins de cobrança por serviços clínicos de pacientes, nos Estados Unidos.

 

Tabela 2. Classificação das disfunções sexuais femininas14

Distúrbios do desejo

Distúrbios do interesse sexual e do desejo

Ausência ou diminuição dos sentimentos de interesse ou desejo sexual; ausência de pensamentos ou fantasias sexuais; e falta de desejo responsivo. As motivações (razões/incentivos definidos) para tentar alcançar a excitação sexual são escassas ou nulas. A falta de interesse é considerada como estando além de uma depreciação normativa que ocorre com o ciclo de vida e a duração do relacionamento

Distúrbio da aversão sexual

Ansiedade extrema, desgosto ou ambos diante da antecipação de participar (ou tentar participar) de qualquer tipo de atividade sexual

Distúrbios de excitação

Distúrbio de excitação sexual subjetivo

Ausência ou diminuição dos sentimentos de excitação sexual (excitação e prazer sexuais) diante de qualquer tipo de estimulação sexual, embora a lubrificação vaginal ou outros sinais de resposta física continuem ocorrendo

Distúrbio de excitação sexual genital

Excitação sexual genital ausente ou comprometida; o autorrelato pode incluir um inchaço vulvar ou lubrificação vaginal mínimos diante de qualquer tipo de estimulação sexual, bem como sensações sexuais diminuídas diante do acariciamento dos genitais; a excitação sexual subjetiva continua a ocorrer em resposta aos estímulos sexuais não genitais

Distúrbio de excitação sexual subjetivo e genital combinado

Sensações nulas ou acentuadamente diminuídas de excitação sexual (excitação e prazer sexuais) diante de qualquer tipo de estimulação sexual, bem como queixas de excitação sexual genital ausente ou comprometida (inchaço vulvar, lubrificação reduzida)

Distúrbio de excitação sexual persistente

Excitação genital espontânea, intrusiva e indesejada (p. ex., formigamento, latejamento, pulsos) na ausência de interesse e desejo sexuais; qualquer consciência de excitação subjetiva é tipicamente (e não invariavelmente) desagradável; a excitação não é aliviada por um ou mais orgasmos, e as sensações de excitação persistem por horas ou dias

Distúrbio orgástico

Autorrelato de excitação sexual intensa, contudo sem orgasmo, com sensações orgásticas acentuadamente diminuídas ou retardo drástico do orgasmo diante de qualquer tipo de estimulação

Distúrbios de dor sexual

Dispareunia

Dor persistente ou recorrente diante de uma tentativa/efetivação de penetração vaginal e/ou intercurso peniano-vaginal

Vaginismo

Dificuldades persistentes para permitir a penetração vaginal por um pênis, dedo ou objeto qualquer, apesar do desejo expresso pela mulher de fazer isto. Ocorre contração involuntária e variável da musculatura pélvica, evitação (fóbica) e antecipação/medo/experiência dolorosa. A hipótese de haver anormalidades estruturais ou outro tipo de anormalidade física deve ser excluída ou abordada

Distúrbio de dor sexual não coital

Dor genital recorrente ou persistente, induzida pela estimulação sexual não coital

 

Diagnóstico

História sexual e relacional

Uma avaliação sexual geral pode ser realizada com relativa rapidez. As perguntas iniciais devem ser abertas, não críticas e considerar a disposição para discutir as questões sexuais [Tabela 3]. As perguntas para seguimento devem abordar atividades sexuais específicas e o risco de gestação não intencional, bem como IST e abuso sexual [Tabela 3].

 

Tabela 3. Perguntas úteis para a obtenção da história sexual

Perguntas iniciais

Atualmente, você está envolvida em algum relacionamento sexual? E você já esteve envolvida em algum relacionamento?

Quanto anos você tinha quando fez sexo pela 1ª vez?

Quantos parceiros você teve no mês passado? E nos últimos 6 meses? Quantos parceiros você teve em toda a sua vida?

Os seus parceiros são homens, mulheres ou ambos?

Como vão as coisas em seu(s) relacionamento(s) atual(is)?

Qual é o seu grau de satisfação com o aspecto sexual do(s) seu(s) relacionamento(s)?

Há algo sobre sua atividade sexual (ou sobre a atividade sexual de seu[s] parceiro[s]) que você gostaria de mudar?

Perguntas de seguimento

Com que frequência você faz sexo?

Em quais tipos de atividade sexual você costuma se engajar (p. ex., mãos-genitais, boca-genitais, pênis-vagina, pênis-ânus, uso de acessórios)?

Você acredita que alguma de suas atividades sexuais o coloca em situação de risco? Você adota alguma medida preventiva para diminuir o risco a que se expõe?

Você se sente confortável ao discutir sexo seguro com seu(s) parceiro(s)?

Você já foi coagida ou forçada a fazer sexo, contra a sua vontade?

Atualmente, você está envolvida em um relacionamento em que se sente física, sexual ou emocionalmente ameaçada?

 

Quando uma mulher articula preocupações relacionadas à sua vida sexual, é apropriado fazer perguntas adicionais. Algumas perguntas úteis são:

 

1.    Você notou alguma alteração no seu interesse pelo sexo?

2.    Você tem problemas para ficar excitada ou suficientemente lubrificada?

3.    Você consegue atingir o orgasmo?

4.    Você sente dor ou desconforto durante o sexo?

 

A identificação de um problema exige que sejam feitas perguntas adicionais sobre a gravidade (geral vs. situacional) e cronicidade (primária vs. secundária) deste problema, bem como sobre o contexto em que ele se desenvolveu (p. ex., relacionado a uma doença psiquiátrica ou médica, uso de substância, problemas de relacionamento, estresses da vida diária ou uso de medicação) e a extensão em que este problema causa sofrimento à paciente. Quando a mulher tem um parceiro, devem ser feitas perguntas específicas sobre a comunicação, a habilidade técnica e o repertório sexual. Ambos os integrantes do relacionamento devem ser incluídos na avaliação, sempre que possível.

 

A história em casos de mulheres com problemas de desejo sexual

Quando o desejo diminuído é primário e generalizado, o problema muitas vezes remonta a uma expectativa altamente negativa em relação ao sexo ou à ocorrência de um evento sexual traumático no passado. Quando o desejo diminuído é adquirido ou situacional, tende mais a ser causado por problemas de relacionamento, estresse, saúde física precária, alterações hormonais e substâncias exógenas. As perguntas a serem feitas às mulheres com baixo nível de desejo sexual incluem:

 

1.    Quando você percebeu que houve uma alteração em seu nível de desejo?

2.    O que você pensa ter sido o responsável por esta mudança?

3.    Você já sentiu vontade de fazer sexo? Se afirmativo, o que a motiva?

4.    Você pensa espontaneamente em sexo ou tem fantasias sexuais?

5.    As descrições eróticas dos livros ou cenas de sexo dos filmes a deixam “acesa”?

6.    Como você se sente em relação ao seu corpo?

7.    Com que frequência você se masturba?

8.    Você se sente atraída por seu(s) parceiro(s)?

9.    Você acha outros homens ou mulheres atraentes?

 

Quando a diminuição do desejo parece advir da baixa autoestima, questões interpessoais ou proibições culturais, é apropriado fazer perguntas adicionais. Algumas destas perguntas podem ser as seguintes:

 

1.    Quais são as suas crenças e valores em relação ao sexo, de uma forma geral?

2.    (Para mulheres heterossexuais.) Você foi criada com base em crenças sólidas sobre o sexo pré-matrimonial e a virgindade?

3.    Você foi criada com base em crenças fortemente negativas sobre determinadas atividades sexuais específicas, como sexo, automasturbação e masturbação de um parceiro, sexo com penetração vaginal e sexo anal?

4.    (Para mulheres não exclusivamente heterossexuais ou que possam estar questionando a própria orientação sexual.) Você foi criada com base em crenças sólidas sobre atração entre pessoas do mesmo sexo e relacionamentos homossexuais?

5.    Você se sente confortável com sua identidade sexual e orientação sexual?

6.    Existe algum acontecimento que a tenha feito se sentir culpada ou má, relacionado ao sexo?

 

Também devem ser feitas perguntas sobre os estresses da vida, bem como sobre condições médicas, medicações e outras substâncias que comprovadamente estejam associadas à diminuição da libido. Também deve ser averiguada a existência de uma história de condições médicas (p. ex., tromboembolia, doença hepática ativa, cânceres hormônio-responsivos, transtornos alimentares e convulsões) que possa contraindicar potenciais opções terapêuticas (p. ex., estrógeno, testosterona e bupropiona).

O distúrbio de aversão sexual geralmente está associado a um baixo nível de desejo sexual, que às vezes é acompanhado de vaginismo ou dispareunia. É comum haver uma história de trauma sexual, e as pacientes com este tipo de história muitas vezes nutrem sentimentos extensivamente negativos e não expressos em relação aos seus relacionamentos. Por este motivo, as perguntas devem enfocar aspectos psicológicos e relacionais; averiguar a possível existência de uma história de abuso; e excluir a hipótese de haver condições de saúde mental concomitantes, incluindo os transtornos de ansiedade e obsessivos-compulsivos. Os procedimentos médicos intrusivos realizados ainda nos anos de juventude, em particular aqueles envolvendo instrumentação perineal, também podem resultar em respostas de estresse pós-traumático. Alguns exemplos deste tipo de procedimento incluem a realização de um cistouretrograma de esvaziamento em um contexto de infecção do trato urinário infantil recorrente ou a realização de himenectomia em uma menina que não consiga colocar seu 1º absorvente interno (tampão de algodão). Pode ser útil descobrir se a aversão que uma mulher manifesta é generalizada ou específica. A aversão generalizada refere-se a todos os parceiros ou a qualquer tipo de atividade sexual, enquanto a aversão específica se refere apenas a alguns parceiros ou à antecipação ou tentativa de consumação de um determinado ato sexual em particular.

 

A história em casos de mulheres com problemas de excitação sexual

Ausência ou comprometimento da excitação sexual. A etiologia da excitação sexual diminuída inclui uma diminuição da atividade excitatória central ou um aumento da atividade inibitória central, além de condições médicas que comprometam o fluxo sanguíneo genital e a inervação pélvica. O diabetes melito está associado à diminuição da vasocongestão genital e da excitação em mulheres.51 A hipótese de aterosclerose causada por outros fatores de risco também deve ser considerada. A esclerose múltipla, entre outras condições neurológicas, pode estar associada ao comprometimento neurogênico.52 O traumatismo obstétrico (incluindo a episiotomia, o parto traumático e a cesariana) está associado à disfunção sexual, embora neste caso o sexo doloroso geralmente seja mais comum do que a excitação diminuída. Um baixo nível de excitação e dor também podem ocorrer em mulheres que passaram por cirurgia pélvica (p. ex., histerectomia, com ou sem ooforectomia, e procedimentos para correção de incontinência urinária ou prolapso de órgão pélvico) e em mulheres com traumatismo pélvico contínuo.53 A incidência e gravidade dos problemas sexuais subsequentes a uma histerectomia dependem da função sexual pré-operatória e da condição psicossocial, do grau de alívio alcançado para os sintomas que levaram à realização da cirurgia, e da extensão do procedimento cirúrgico.54 A técnica cirúrgica é provavelmente um fator-chave (ou seja, se os vasos sanguíneos e nervos são poupados). A experiência clínica sugere que as mulheres submetidas a evisceração pélvica para tratamento de malignidade, seja ginecológica ou não, frequentemente desenvolvem problemas de excitação. Contrariando a opinião popular, parece que há pouca vantagem sexual em realizar uma histerectomia supracervical, em vez da histerectomia total.55 A compressão perineal persistente (p. ex., em consequência de andar de bicicleta por longos períodos) pode causar lesão em mulheres.

As perguntas a serem feitas para mulheres com diminuição do nível de excitação incluem:

 

1.    Você se sente excitada ao ter pensamentos sexuais, com fantasias, ao ler uma passagem sexy em um livro ou ver uma cena sexy em um filme?

2.    Você se sente excitada quando partes do seu corpo são tocadas (por você mesma ou por seu parceiro)?

3.    Quais partes do seu corpo você mais gosta que sejam tocadas?

4.    Quais tipos de estimulação (mão-genital, boca-genital, genital-genital, acessório-genital) você considera mais prazerosos?

5.    Você se sente confortável ao conversar com seu parceiro sobre sua preferências?

6.    Você tem lubrificação suficiente para fazer sexo de maneira confortável? Você já tentou usar lubrificantes? Caso afirmativo, você os considera efetivos?

7.    Houve alguma mudança em seu nível de excitação? Caso afirmativo, quando esta mudança ocorreu e por que você acredita que de fato houve mudança?

 

A obtenção da história também deve incluir perguntas sobre a condição de menopausa, doenças médicas, medicações, lesão obstétrica, cirurgia pélvica e traumatismo pélvico.

Distúrbio de excitação sexual persistente. A etiologia deste tipo de distúrbio é desconhecida, pois a entidade raramente é observada e foi pouco estudada. Relatos pouco confiáveis descreveram pacientes com anormalidades vasculares (dilatação aneurismática de vasos sanguíneos genitais, varizes pélvicas) e neurológicas (parestesias clitoridianas persistentes resultantes de traumatismo produzido ao andar de bicicleta por longos períodos). Portanto, é provavelmente útil fazer perguntas sobre o aparecimento e a duração da condição, bem como sobre a existência de condições médicas, lesões ou cirurgias que possam ter deflagrado uma resposta neuropática.

 

A história em casos de mulheres com problemas de orgasmo

A etiologia dos problemas orgásticos varia, dependendo de a falta de orgasmo ser vitalícia e generalizada ou situacional e intermitente. Um distúrbio orgástico primário (vitalício, generalizado) raramente tem causa física. Este tipo de distúrbio costuma resultar de uma criação com uma perspectiva altamente negativa do sexo, experiências sexuais abusivas ou desagradáveis, e uso de técnica sexual inefetiva pela paciente durante a automasturbação ou por seu parceiro durante o sexo. Uma das causas mais comuns de falha em atingir o orgasmo está em ignorar a necessidade de estimulação clitoridiana e enfocar demasiadamente o intercurso peniano-vaginal como técnica ideal.

Um distúrbio orgástico secundário (situacional ou intermitente) pode ser causado por qualquer influência inibitória que refreie temporariamente a excitação sexual. Suas causas comuns incluem aspectos psicológicos, problemas de relacionamento, um parceiro sexual sem habilidade, estresse, doença e medicações. É importante abordar a questão das expectativas em relação ao orgasmo, pois as mulheres às vezes expressam satisfação com um encontro sexual que não inclui orgasmo. Contudo, é bastante comum o parceiro de uma mulher se sentir inadequado quando ela não atinge o orgasmo. Um distúrbio orgástico secundário pode ser permanente, se uma doença ou lesão grave comprometer significativamente o circuito neural essencial à ocorrência de excitação e orgasmo normais.

As perguntas destinadas a mulheres com distúrbio orgástico primário devem enfocar crenças e valores, experiências sexuais prévias, e conhecimento sobre anatomia e função sexuais femininas, bem como técnicas. As mulheres com distúrbio orgástico secundário devem ser interrogadas sobre aspectos auto e inter-relacionais, habilidade do parceiro, problemas físicos que interferem na excitação sexual e medicações que interferem na excitação e no orgasmo. Além disso, todas as mulheres que apresentam problemas sexuais devem ser questionadas sobre a ocorrência de incontinência urinária.

As queixas sexuais são comuns entre mulheres com incontinência urinária e prolapso de órgão pélvico.56,57 A prevalência da incontinência urinária que ocorre durante a atividade sexual (ou seja, incontinência sexual) varia de 2% em amostras da população aleatoriamente selecionadas a até 56% entre mulheres de amostras clínicas.58 É compreensível que a incontinência sexual possa estar associada à evitação de atividade sexual e à insatisfação sexual. Pesquisas que empreguem definições e medidas padronizadas são necessárias para se determinar a frequência dos problemas sexuais nesse contexto. Dados limitados sugerem que a incontinência por estresse está mais frequentemente associada ao vazamento de urina no momento da penetração vaginal, enquanto as mulheres que apresentam incontinência por urgência tendem mais a apresentar vazamentos durante o orgasmo.59

 

A história em casos de mulheres com distúrbios de dor sexual

As definições tradicionais de distúrbios de dor sexual (isto é, dispareunia, vaginismo) enfocam a dor vaginal causada pela inserção do pênis – ou seja, a dor produzida durante o intercurso peniano-vaginal. “Dispareunia” é um termo geral que não especifica a etiologia, ao passo que “vaginismo” se refere à dor que ocorre durante a inserção, causada pelo espasmo involuntário dos músculos perineais e levantadores. Após serem revistas, estas descrições foram ampliadas para incluir a dor vaginal que ocorre durante a inserção de outros objetos. Uma nova categoria – a de distúrbio da dor sexual não coital – foi então adicionada [Tabela 2]. Esta perspectiva expandida é adequada porque abrange a existência de atividades sexuais não coitais e reconhece que a estimulação sexual das estruturas genitais externas também deflagra uma resposta dolorosa, e não apenas uma resposta prazerosa.

As principais causas da dor sexual não coital são vulvodinia e a vestibulite. A International Society for the Study of Vulvovaginal Disease definiu a vulvodinia como sendo um desconforto vulvar, mais frequentemente descrito como uma dor ardente, que ocorre na ausência de achados visíveis relevantes ou de um distúrbio neurológico clinicamente distinguível específico.60 A vulvodinia também é caracterizada pelo caráter generalizado ou localizado da dor e pela ocorrência com ou sem provocação dessa dor, ou, ainda, por ambos os aspectos. O termo “vestibulite” é empregado para descrever a vulvodinia localizada em uma região determinada do vestíbulo. A vestibulite pode envolver a dor sexual associada ao toque leve em torno da região vestibular, bem como a dor que ocorre durante a tentativa de penetração.

É importante notar que diferentes distúrbios de dor podem coexistir, e, às vezes, um pode deflagrar outro. Uma infecção crônica por leveduras, por exemplo, pode desencadear uma vestibulite que, por sua vez, pode resultar na evitação da atividade penetrativa em decorrência da dor antecipada, com vaginismo secundário.

A história deve incluir uma avaliação do aparecimento, caráter, intensidade (graduada segundo uma escala de 1 a 10), localização e duração da dor. Indícios da etiologia também podem ser obtidos com perguntas sobre os aparentes fatores deflagradores da dor (incluindo o momento da ocorrência da dor ao longo do ciclo menstrual), bem como sobre os fatores que aliviam a dor (p. ex., mudanças de posição, lubrificantes, analgésicos e agentes moduladores da dor). O clínico deve perguntar se a dor está invariavelmente presente (ou seja, durante todas as relações sexuais e com todos os parceiros) ou se é intermitente. Uma dor primária e vitalícia, que se manifesta de forma integral e generalizada durante o intercurso peniano-vaginal, geralmente resulta de anormalidades congênitas, aspectos psicossociais, vulvodinia ou vestibulite. Contudo, a dor secundária e situacional tende mais a ter uma causa física adquirida. É importante fazer perguntas sobre uma possível história de trauma sexual, que comumente está associada à dor durante a atividade sexual, sobretudo ao vaginismo. A avaliação sempre deve investigar o impacto que o problema exerce sobre a paciente e sobre o relacionamento com seu parceiro, bem como a disposição do casal de participar de um aconselhamento, conforme a adequação.

A localização da dor (isto é, superficial, presente durante a penetração, ou localizada nas profundezas da pelve) é o melhor indício de sua etiologia.61 A dor superficial está associada ao toque leve na região localizada ao redor do clitóris, lábios e vestíbulo. Esta dor tende a ser causada por anormalidades anatômicas, dermatite, dermatose, infecção e vulvodinia ou vestibulite. A dor à penetração ocorre com a entrada de um objeto (dedo, acessório, pênis e, em mulheres em pré-menopausa, absorventes internos [tampões de algodão]) na vagina e geralmente é resultante de uma anormalidade estrutural (p. ex., cicatriz de episiotomia, anel himenal, estenose vaginal, septação ou duplicação vaginal), vaginite (p. ex., vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, ou quimicamente induzida), atrofia vaginal ou vaginismo. Outras causas de dor vaginal incluem uma lubrificação inadequada associada à excitação inibida decorrente de fatores psicológicos ou relacionais, falta de estrógeno, medicações (p. ex., anti-histamínicos ou anticolinérgicos) e doenças causadoras de ressecamento (p. ex., síndrome de Sjögren); problemas no trato urinário (p. ex., uretrite e cistite intersticial); e encurtamento vaginal (congênito ou pós-cirúrgico). A dor associada à introdução ou penetração profunda é, às vezes, observada em mulheres com útero retrovertido. As mudanças de posição tipicamente são úteis. Outras causas de dor profunda incluem as adesões pélvicas, infecções (p. ex., enteropatia inflamatória crônica), endometriose, processos pélvicos benignos (p. ex., cisto ovariano, ampliação do útero por adenomiose ou fibroides, cistite intersticial, doença do intestino irritável e enteropatia inflamatória), doença de órgão pélvico, malignidade na pelve (p. ex., cervical, ovariana, endometrial, trato urinário ou trato gastrintestinal), e história de cirurgia pélvica para tratamento de condições benignas ou malignas.

A cronologia temporal também é informativa. A dor pélvica que ocorre durante o orgasmo, por exemplo, pode estar relacionada a contrações uterinas, enquanto a dor subsequente à atividade sexual pode ser decorrente de congestão pélvica. O prurido vulvovaginal, inchaço e eritema após o intercurso podem ser causados pela hipersensibilidade plasmática seminal. Este diagnóstico pode ser estabelecido pela ausência de sintomas com o uso de preservativo e por um resultado positivo em um teste cutâneo realizado com amostra de pool de líquido seminal.61

 

Questionários sexuais

Fazer os casais responderem um questionário por escrito pode, em alguns casos, ajudar a definir questões decisivas. Vários instrumentos de autorrelato sobre disfunção sexual feminina foram desenvolvidos.62 Entre estes, estão o questionário de 25 itens Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR),63 o questionário de 22 itens Brief Index of Sexual Functioning for Women (BSFI-W),64 e o questionário de 19 itens Female Sexual Function Index (FSFI).65 O FSFI, que é o mais comumente usado dentre estes questionários, é disponibilizado gratuitamente na Internet (http://www.FSFIquestionnaire.com). Cada um destes questionários está bem padronizado; é relativamente não intrusivo e econômico; e demora 15 a 20 minutos para ser aplicado e pontuado. Além disso, são disponibilizados valores normativos para populações clínicas e não clínicas. Há motivos para crer que o uso dos questionários pode resultar na obtenção de uma história mais acurada, pois as mulheres podem se mostrar mais dispostas a responder perguntas sensíveis em um contexto mais privativo do que em uma conversa cara a cara.

 

Exame físico e exames laboratoriais

Se uma mulher deseja procurar uma avaliação, o clínico deve realizar um exame físico abrangente e pertinente, que deve ser adaptado às queixas específicas apresentadas pela paciente e aos tratamentos previstos. Uma medida razoável é palpar a tireoide em todas as mulheres, pois tanto o hipoparatireoidismo como o hiperparatireoidismo podem afetar a função sexual de maneira adversa. As mamas e o fígado devem ser examinados nos casos em que um tratamento hormonal (sobretudo o tratamento hormonal sistêmico) seja considerado, devido às toxicidades comprovadas. Um exame genital detalhado deve ser realizado em todas as mulheres, especialmente naquelas com diminuição da excitação, anorgasmia ou dor sexual [Tabela 4]. O exame pélvico pode ser especialmente desafiador em algumas mulheres, sobretudo naquelas com história de abuso ou experiência negativa em consultas clínicas anteriores. A adoção de medidas simples pode ajudar a diminuir a ansiedade e o desconforto, bem como maximizar o sentido de controle de uma mulher, incluindo: a presença de uma pessoa ou dama de companhia para fins de suporte; um contrato para suspensão do exame, quando solicitado pela paciente; o uso de um espéculo pequeno; e lubrificação adequada.61 Nos casos graves, e somente com o consentimento explícito da paciente, a administração de um benzodiazepínico de ação breve antes do exame também pode ser útil.

 

Tabela 4. Exame genital em mulheres com dificuldades sexuais

Aspecto anatômico ou manobra de exame

Possíveis fontes de dificuldade sexual

Clitóris

Fimose, aderências, circuncisão genital feminina

Uretra

Eritema, carbúnculo, prolapso

Lábios maiores e menores do pudendo

Atrofia, lesões

Introito

Eritema, cicatriz, estreitamento

Vagina

Atrofia, eritema, secreção

Manobra de Valsalva

Prolapso uterino, incontinência urinária

Exame bimanual

Massas, dor

Contração do esfíncter retal e vaginal

Tônus precário, prolapso

Reflexo bulbocavernoso

Neuropatia do pudendo

 

A integridade dos nervos e vasos sanguíneos pélvicos deve ser avaliada em mulheres com problemas de excitação. A pressão arterial e os pulsos periféricos permitem avaliar a função cardiovascular geral. Foram criados diversos métodos para medir objetivamente o fluxo sanguíneo pélvico, incluindo a fotopletismografia vaginal,66 a ultrassonografia com Doppler,67 a aplicação de eletrodos de oxigênio para medição da tensão de oxigênio,68 e a obtenção de imagens de ressonância magnética.69 Entretanto, este equipamento é caro, e sua utilidade primária é a pesquisa. É possível avaliar a sensibilidade por meio de um toque leve, usando um aplicador com algodão na ponta.61 Neste teste, a paciente é solicitada a responder se consegue ou não determinar se o local tocado de leve pelo swab é o lábio maior do pudendo, o lábio menor, o clitóris e localidades em mostrador de relógio situadas em torno do vestíbulo. O teste também é útil para determinar a localização e intensidade da dor (em uma escala de 1 a 10) em mulheres com suspeita de vulvodinia ou vestibulite.

O bioestesiômetro, um dispositivo originalmente desenvolvido para testar a sensibilidade nos pés de pacientes diabéticos com neuropatia periférica, também pode ser usado para testar a sensibilidade nos lábios do pudendo, bem como ao redor ou sobre o clitóris. Inicialmente, uma sonda vibratória é colocada em uma região neutra do corpo (p. ex., do dedo da mão da paciente), e a intensidade da vibração é cuidadosamente ajustada para determinar o menor nível de estimulação que a paciente é capaz de apreciar. As medidas subsequentes de sensibilidade labial e clitoridiana, então, podem ser obtidas. A biotesiometria é uma forma relativamente econômica de confirmar a sensibilidade genital diminuída, estabelecer o grau de comprometimento neurológico e adotar medidas objetivas que possam ser rastreadas durante o tratamento. Alguns dos dispositivos comercializados custam cerca de US$ 500.

O tônus da musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliado pela determinação do grau de contração (ou seja, nulo, leve, moderado ou forte) da vagina e do esfíncter anal que pode ser gerado pela paciente durante um exame digital vaginal e retal, respectivamente, ou por meio da utilização de um peritoniômetro. O peritoniômetro é um dispositivo manual dotado de uma sonda vaginal que mede a contração da musculatura vaginal. Em casos raros, a ultrassonografia pélvica e a laparoscopia são necessárias na investigação da dor pélvica profunda.

Os exames de laparoscopia devem ser ajustados de acordo com as circunstâncias individuais, considerando-se atentamente o custo e as evidências de utilidade clínica. A avaliação dos fatores de risco cardiovascular (p. ex., níveis altos de lipídios ou glicose) é útil em casos de suspeita de comprometimento hemodinâmico. A quantificação dos níveis de hormônio hipofisário (isto é, hormônio folículo-estimulante, hormônio estimulador da tireoide e prolactina) pode ser útil durante a avaliação de mulheres em pós-parto, lactação e perimenopausa, e também quando há manifestações de tireoidopatia. A medida dos níveis basais de lipídios, testes de função hepática e hemograma completo podem ser obtidos em casos de mulheres para as quais esteja prevista uma suplementação de andrógenos, uma vez que a reposição de andrógenos excessiva pode estar associada a alterações adversas no perfil lipídico, função hepática anormal e policitemia. Uma avaliação adequada deve ser realizada quando forem descobertas lesões vulvares ou vaginais, secreção vaginal ou cervicite. Esta avaliação deve incluir uma biópsia das lesões suspeitas, teste de pH vaginal, uma preparação a fresco, uma preparação feita com hidróxido de potássio e testes selecionados para IST. As culturas vaginais de rotina não têm utilidade.

É mais difícil fazer recomendações relacionadas aos níveis séricos de andrógeno, pois não há definições precisas de deficiência de andrógeno, os níveis séricos de andrógenos considerados normais para mulheres de diferentes idades são pouco caracterizados, a acurácia dos ensaios de testosterona disponíveis é questionável,70 e nem todos os testes mostram uma correlação entre níveis séricos de testosterona baixos e baixo nível de desejo sexual.71 Entretanto, um estudo amplo demonstrou a existência de uma associação significativa entre nível precário de função sexual autorrelatado e níveis séricos de DHEAS diminuídos (abaixo do 10º percentil da idade).71 Estudos adicionais são necessários para determinar se a medida dos níveis séricos de DHEAS tem alguma utilidade na identificação de um subgrupo de mulheres com baixo nível de desejo que sejam mais propensas a serem beneficiadas pelo tratamento. Parte da dificuldade encontrada para a realização destes estudos está no fato de os níveis circulantes de andrógeno serem indicadores precários da atividade de andrógeno intracelular, pois ocorre um extensivo metabolismo intracelular de andrógenos sem que haja liberação de metabólitos ativos no compartimento pericelular.72 Além disso, os estudos sobre a eficácia da suplementação de andrógeno apresentam resultados inconsistentes. Uma parte desta inconsistência pode ser explicada pelas diferenças de responsividade individuais das mulheres à suplementação de andrógeno, como resultado de variações na concentração ou atividade de 5-redutase e aromatase, bem como pelas diferenças existentes em termos de resposta de receptor de andrógeno.73 No momento, os principais motivos para a checagem dos níveis de andrógeno são a exclusão de mulheres com níveis generosos da terapia e o monitoramento dos níveis séricos durante o tratamento, para prevenção de reposições excessivas. A triagem de rotina com exames clínicos de mama, mamografia e testes de Papanicolaou (Pap) deve seguir as diretrizes habituais.

 

Tratamento

Recomendações terapêuticas gerais

O tratamento efetivo para mulheres com problemas sexuais deve abordar cada área de sofrimento (ou seja, psicológica, relacional e fisiológica) e deve intervir em cada domínio afetado (isto é, desejo, excitação, orgasmo, satisfação geral e conforto ou ausência de dor). A meta do tratamento é aumentar o prazer e a satisfação, em vez de alcançar uma resposta genital perfeita. Algumas intervenções são úteis no tratamento de todas as dificuldades sexuais. Estas intervenções incluem orientação e informações básicas sobre medidas relacionadas ao estilo de vida que melhorem a satisfação sexual e, em muitas circunstâncias, o encaminhamento para aconselhamento.

 

Orientação e aconselhamento

Conforme as expectativas nutridas pela observação dos efeitos substanciais do placebo durante os estudos sobre diversas intervenções destinadas ao tratamento de problemas sexuais femininos, o simples convite das mulheres para conversar sobre suas preocupações sexuais pode ser extremamente terapêutico. Esta conversa deve incluir uma orientação básica sobre a anatomia e função sexuais femininas normais, além de permitir a exploração do autoaprazimento. Muitas mulheres nutrem expectativas ilusórias em relação ao sexo e pensam que deveriam ser imediata e seguramente excitáveis e responsivas, apesar das distrações normais ou mudanças associadas ao envelhecimento. A educação por si só pode ser extremamente benéfica. Exemplificando, uma mulher que tenha perdido um pouco do impulso sexual e que continue motivada a estar próxima de seu parceiro pode ser tranquilizada com a informação de que a disposição em participar de encontros com toques íntimos e uso de técnicas sexuais habilidosas ainda pode levar à excitação e ao orgasmo. De modo similar, as mulheres com problemas de excitação muitas vezes são beneficiadas pelo conhecimento de que a estimulação de intensidade e duração aumentadas, como estimulação propiciada por um vibrador, é capaz de restaurar-lhes a capacidade de sentir sensações genitais prazerosas. Enfim, como a ênfase no intercurso e a ignorância sobre a importância da estimulação do clitóris são comuns entre as mulheres com anorgasmia primária, muitas destas pacientes conseguem atingir seu 1º clímax depois de aprenderem sobre anatomia e praticarem técnicas sexuais apropriadas. Hoje, existem muitos livros e fontes na Internet que fornecem informação de alta qualidade sobre sexo [ver a barra lateral, Fontes seletas sobre sexualidade feminina].

 

Fontes seletas sobre sexualidade feminina

Organizações nacionais

American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists (AASECT): www.aasect.org

International Academy of Compounding Pharmacies: www.iacprx.org/index.html

International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH): www.isswsh.org

National Vulvodynia Organization http://www.nva.org

North American Menopause Society (NAMS) http://www.menopause.org

 

Websites

Sexualhealth.com: http://sexualhealth.com

The Society for Human Sexuality: www.sexuality.org

Sexuality Information and Education Council of the United States: www.siecus.org

San Francisco Sex Information: www.sfsi.org

Sex Information via E-Mail or Telephone Scarleteen: www.scarleteen.com

 

Informação sobre sexo dirigida aos jovens

Kinsey Institute for Research in Sex, Gender, and Reproduction: www.indiana.edu/*kinsey

 

Sex Shops pró-sexo

Blowfish: www.blowfish.com

 

Disponível apenas on-line e em catálogo

Good Vibrations, San Francisco: www.goodvibes.com

Grand Opening, Brookline, Massachusetts: www.grandopening.com

Early2 Bed, Chicago: www.early2bed.com

Ruby’s Pearl, Iowa City The Smitten Kitten, Twin Cities, Minnesota: www.smittenkittenonline.com

Toys in Babeland, Seattle and New York: www.babeland.com

 

Dilatadores vaginais

Soul Source Enterprises: www.soulsourceenterprises.com

Colorido, silicone levemente flexível (kit com 4, U$150; disponibilidade de 2 tamanhos adicionais mediante pagamento extra)

Syracuse Medical Devices (315-449-0657), plástico branco rígido (kit com 4, U$50)

 

Pesos vaginais

LadyCare Vaginal Exercise Weights: www.sportstek.net/qlc4.html

 

Livros

General Vulvovaginal Health

Stewart EG. The V book: a doctor’s guide to complete vulvovaginal health. New York: Bantam Books; 2002.

“How to” Guides

Inkeles G. The art of sensual massage. 2nd ed. Arcata (CA): Arcata Arts; 2000.

Winks C, Semans A. The good vibrations guide to sex: the most complete sex manual ever written. 3rd ed. San Francisco: Cleis Press, Inc.; 2002.

 

Referências gerais sobre problemas sexuais

Berman J, Berman L. For women only, revised edition: a revolutionary guide to reclaiming your sex life. New York: Henry Holt & Co; 2001.

Glazer HI. The vulvodynia survival guide: how to overcome painful vaginal symptoms and enjoy an active lifestyle. Oakland (CA): New Harbinger Publications; 2002.

Reichman J. I’m not in the mood: what every woman should know about improving her libido. New York: William Morrow; 1998.

 

 

Masturbação/atingir o orgasmo

Allison S. Tickle your fancy: a woman’s guide to sexual self-pleasure. San Francisco: Tickle Kitty Press; 2001.

Barbach L. For yourself: the fulfi llment of female sexuality. New York: New American Library; 2000.

Dodson D. Sex for one: the joy of self-loving. New York: Three Rivers Press; 1996.

Heiman J, LoPiccolo J, Palladini D. Becoming orgasmic: a sexual and personal growth program for women. New York: Simon & Schuster; 1987.

 

Para populações de mulheres especiais

Barbach LG. The pause: positive approaches to perimeno­pause and menopause. New York: First Flume Printing; 2000.

Blank H. Big big love: a sourcebook on sex for people of size and those who love them. Oakland (CA): Greenery Press; 2000.

Caster W, Bussel RK, May J. The lesbian sex book: a guide for women who love women. 2nd ed. New York: Alyson Publications; 2003.

Haines S. The survivor’s guide to sex: how to have an empowered sex life after child sexual abuse. San Francisco: Cleis Press; 1999.

Paget L. Hot mamas: the ultimate guide to staying sexy throughout your pregnancy and the months beyond. New York: Gotham Publishing; 2004.

Silverburg C, Kaufman M, Odette F. The ultimate guide to sex and disability: for all of us who live with disabilities, chronic pain and illness. San Francisco: Cleis Press; 2003.

Winks C, Semans A. Sexy mamas: keeping your sex life alive while raising kids. Maui: Inner Ocean Publishing Inc.; 2004.

Zilbergeld B. Better than ever: love and sex at midlife. Norwalk (CT): Crown House Publishing; 2005.

 

Medidas simples relacionadas ao estilo de vida permitem avançar bastante na caminhada rumo ao aumento do interesse e garantia de conforto. Por exemplo, em um estudo sobre os efeitos dos níveis de testosterona livre e outras variáveis psicossociais sobre a função sexual de mulheres que passavam pela menopausa, a única variável significativamente associada à satisfação foi o exercício.74 Os casais podem ser incentivados a maximizar as oportunidades de aproximação e intimidade por meio da reserva de momentos específicos apenas para este propósito (isto é, fazer “encontros”). É necessário dar atenção para a criação de ambientes que conduzam à intimidade. Entre os aspectos a considerar, estão o momento do dia, música, iluminação, temperatura e distanciamento dos filhos (que devem estar fora de casa ou dormindo). Se uma mulher e seu parceiro tiverem mentes abertas, o uso de técnicas sexuais diversificadas, bem como a experimentação de diferentes posições sexuais, locais, acessórios, fantasias e erotismo podem ser sugeridos como forma de intensificar a excitação e eliminar a rotina. Estratégias maximizadoras do conforto também podem ser recomendadas, incluindo relaxar em uma banheira de água morna antes do sexo (para mulheres com vaginismo), usar hidratantes e/ou lubrificantes vaginais efetivos (para mulheres com atrofia ou ressecamento), experimentar mudanças de posição (para mulheres com desconforto pélvico decorrente de fibroides ou prolapso de órgão) e dosagem estratégica de analgésicos leves antes do engajamento em uma atividade sexual (para mulheres com artrite).

Os hidratantes vaginais penetram e hidratam as células vulvares e vaginais, aliviando o ressecamento diário quase do mesmo modo como uma loção corporal alivia o ressecamento da pele externa. Existem vários produtos disponíveis no mercado norte-americano, incluindo (sem se limitar a) Replens, Silken Secret, Moist Again e K-Y Long Lasting. Os lubrificantes, por sua vez, cobrem a superfície mucosa, e isto resulta em diminuição do atrito, do traumatismo e do desconforto durante as atividades sexuais com penetração. Os lubrificantes incluem muitos produtos à base de água, óleo e silicone. A escolha desses produtos deve ser feita considerando a necessidade de proteção sexual mais segura, palatabilidade e deslizamento.75 Os lubrificantes à base de óleo e silicone duram mais e produzem um deslizamento melhor durante o sexo com penetração. Os óleos vegetais são econômicos, razoavelmente fisiológicos e têm sabor agradável – uma consideração importante quando o sexo oral faz parte do repertório sexual. Entretanto, os produtos à base de óleo degradam o látex. Somente lubrificantes à base de água devem ser usados com preservativos masculinos. As recomendações dos fabricantes devem ser atentamente observadas ao se escolher um lubrificante para usar com acessórios.

O encaminhamento para terapia individual, terapia de casais ou terapia em grupo pode ser benéfico quando houver problemas psicológicos ou aspectos relacionados ao casal.76 O propósito da terapia sexual é ajudar as mulheres a identificarem pensamentos ou comportamentos que interfiram no contentamento sexual, a se tornarem mais conscientes e confortáveis com seus próprios sentimentos sexuais,  a aprenderem qual tipo de estimulação é mais prazeroso e a intensificarem a comunicação de suas necessidades sexuais aos seus parceiros. Existem várias técnicas que podem ser usadas, incluindo a fantasia sexual e o treino de habilidades; exercícios de masturbação; uso de erotismo e vibradores; e prática de comunicação assumindo papéis diferentes. As técnicas de restruturação podem ser úteis para mulheres que apresentam pensamentos distrativos capazes de inibir a excitação. As mulheres com trauma sexual podem ser beneficiadas por uma combinação de técnicas cognitivo-comportamentais, dessensibilização de movimentos oculares e reprocessamento (DMOR), e psicoterapia orientada por ideias. Para as mulheres com instinto de evitar atividades sexuais em decorrência de experiências prévias de abuso ou dor, a prática de exercícios de toque sensual não solicitados (conhecidos como foco perceptível), que se concentram nas sensações prazerosas associadas ao toque não genital, pode ser extremamente útil. De forma típica, estes exercícios começam pelos tipos de toque menos ameaçadores, como esfregar as costas ou massagear os pés, e progridem, com o passar do tempo, para o acariciamento do corpo inteiro, desnudo, inclusive dos genitais. O distúrbio da aversão sexual é mais bem abordado por meio da exposição gradual e com exercícios de habituação, que também são frequentemente efetivos no tratamento de outras fobias. Uma fonte de consultas útil para os terapeutas do sexo é o  website da American Association of Sexuality Educators, Counselors, and Therapists (http:\\www.aasect.org). É preciso notar que o uso de parceiros substitutos, uma prática que costumava ser usada no passado, está associado a inúmeros aspectos éticos e legais, e atualmente não é aceito como modalidade de terapia sexual.

 

Avaliação e tratamento individualizados

Além da orientação, modificações do estilo de vida e encaminhamento para aconselhamento, existem numerosas opções adicionais de tratamento individualizado que podem ser consideradas para mulheres seletas que apresentam sintomas e achados específicos. No caso destas pacientes, as intervenções terapêuticas são ajustadas de acordo com o domínio da resposta sexual afetada – desejo, excitação ou orgasmo, de modo isolado ou combinado – e da causa em particular.

 

Distúrbios de desejo sexual

Mulheres em pós-menopausa. O desejo sexual diminuído após a menopausa – sobretudo no caso da menopausa cirúrgica – pode resultar da deficiência de estrógeno e andrógeno. Deve ser excluída a hipótese de uma doença médica ou psiquiátrica poder estar contribuindo para a baixa libido. Se for necessário prescrever alguma medicação para tratamento de doenças contribuidoras, devem ser selecionados agentes que não produzam impacto negativo sobre o desejo sexual, sempre que possível. Para algumas mulheres com baixo impulso sexual, a motivação cognitiva para engajamento sexual, aliada à adoção de uma técnica habilidosa, podem compensar a libido diminuída. Para as mulheres que não se satisfazem com esta estratégia, é razoável considerar outras alternativas terapêuticas adicionais, como a suplementação de estrógeno ou andrógeno, ou ambos. A avaliação laboratorial poderia incluir a checagem dos níveis de hormônio estimulador da tireoide (para exclusão da hipótese de hipotireoidismo) e a medida dos níveis séricos de andrógeno basais (que, diante da escolha de suplementação de andrógeno, podem ser subsequentemente acompanhados para evitar dosagens excessivas).

A terapia sistêmica à base de estrógeno (com doses que aumentam significativamente os níveis séricos) diminui a atrofia vaginal e melhora a função sexual nos domínios de lubrificação, conforto e, talvez, orgasmo. Entretanto, os efeitos desta terapia sobre a atividade e o desejo sexuais ainda não foram demonstrados de maneira consistente.77 Dados limitados sugerem que doses elevadas de estrógeno equino conjugado (> 0,625 mg/dia ou o equivalente) são necessárias para que os efeitos centrais sejam alcançados. A adição de progestina silencia os benefícios sexuais promovidos pelo estrógeno e está associada a mais efeitos adversos. Entretanto, a necessidade de proteção endometrial justifica esta prática em mulheres com útero intacto. O uso de estrógeno sistêmico, com ou sem progestina, é limitado por considerações cardiovasculares e outras considerações relacionadas à segurança, sendo que estas terapias não são aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) para indicações sexuais. Quando a administração sistêmica de estrógeno a curto prazo é cogitada para tratamento de sintomas vasomotores, é importante selecionar a preparação ideal. O estrógeno oral aumenta os níveis de SHBG e, assim, pode, teoricamente, diminuir (em vez de aumentar) o desejo. Sendo assim, os estrógenos transdérmicos que evitam o efeito de 1a passagem hepática são preferíveis às formulações orais. Em pacientes que apresentam apenas sintomas vasomotores mínimos, o uso vaginal de estrógeno em doses baixas para melhorar o ressecamento é considerado a abordagem ideal.

A combinação de estrógeno + testosterona (injeção intramuscular [IM], implante de pellet, oral ou transdérmica) promoveu uma melhora mais significativa da função sexual em mulheres em pós-menopausa, em comparação ao uso apenas de estrógeno, em todos os estudos que empregaram questionários validados.77 Os estudos iniciais foram caracterizados pelo uso de amostras pequenas, pela curta duração dos testes e/ou pelo alcance de níveis séricos de testosterona suprafisiológicos, que podem estar associados a efeitos desfavoráveis sobre os lipídios, além de outros efeitos androgênicos, como acne, alopécia, crescimento de pelos faciais e engrossamento da voz. Os resultados obtidos por estudos mais recentes foram mais estimuladores. Quatro estudos controlados, randomizados e multicêntricos investigaram os efeitos da adição de testosterona transdérmica ao uso de estrógeno sistêmico oral em mulheres que sofreram menopausa cirúrgica e apresentavam distúrbio de desejo sexual hipoativo (N combinado = 1.619).78-81 Embora os benefícios alcançados tenham sido modestos – com as mulheres que receberam 300 mcg de testosterona por adesivo relatando cerca de 2 episódios sexuais satisfatórios adicionais por mês, em comparação à frequência de 1 episódio/mês relatada no grupo placebo –, foi demonstrado que as alterações desta magnitude são clinicamente significativas e estão associadas a um benefício terapêutico importante.82 Outro estudo (o 5º) obteve resultados semelhantes em 549 mulheres que entraram naturalmente na menopausa.83 Um estudo falhou em demonstrar a ocorrência de um efeito dose-resposta com o uso de adesivos contendo 450 mcg, aplicados 2 vezes/semana, em que nenhum benefício foi alcançado.79 Não foram observados efeitos colaterais significativos em nenhum dos estudos, no decorrer do período de 24 semanas de duração. A preocupação de que a terapia apenas com testosterona, na ausência de terapia concomitante com estrógeno sistêmico, pudesse ser inefetiva ou resultar em uma taxa maior de efeitos colaterais não pode mais ser mantida com base nos resultados de outro estudo. Neste, houve melhoras estatisticamente significativas em termos de desejo, atividade e diversos domínios da função sexual com o uso apenas de uma preparação de testosterona transdérmica.84 Há controvérsias em relação à eficácia e segurança da suplementação de testosterona para melhora da função sexual de mulheres que tiveram câncer de mama. Um pequeno estudo de cruzamento de fase III investigou o efeito da aplicação de um creme contendo testosterona a 2% vs. placebo em sobreviventes de câncer de mama em pós-menopausa, que apresentavam libido baixa. Este estudo falhou em demonstrar a ocorrência de qualquer benefício em um período de 4 semanas.85 Até que novas evidências mais estimulantes sejam disponibilizadas, parece ser mais sábio não prescrever o uso de testosterona diante destas circunstâncias.

Várias terapias à base de testosterona foram aprovadas na Europa e na Austrália para uso no tratamento do desejo sexual diminuído em mulheres sadias em pós-menopausa. Como os estudos de longa duração forneceram evidências escassas da segurança da terapia, não há nenhuma preparação à base de andrógeno aprovada pelo FDA para ser usada por mulheres, nos Estados Unidos. Existem várias preparações de andrógenos que podem ser usadas para tratamento sem prescrição médica da baixa libido. As formulações orais incluem 1,25 mg de estrógenos esterificados + 2,5 mg de metil testosterona (Estratest); 0,625 mg de estrógenos esterificados + 1,25 mg de metiltestosterona (Estratest HS); e DHEA. Estas 2 preparações foram aprovadas pelo FDA para uso no tratamento dos ataques de calor. Mesmo assim, essas preparações, que foram formuladas antes da publicação dos estudos Women’s Health Initiative, contêm doses de estrógeno que estão acima da dosagem ideal. Além disso, a retirada da progestina periódica do tratamento de mulheres sem histerectomias é indicada para prevenção da hiperplasia endometrial.

A DHEA é comercializada como suplemento dietético, sem prescrição médica. Um estudo de cruzamento, randomizado, controlado com placebo e duplo-cego, que envolveu 24 mulheres com insuficiência suprarrenal, mostrou que a administração de DHEA a uma dose de 50 mg/dia durante 4 meses aumentou significativamente o interesse sexual e o nível de satisfação com o sexo, além de melhorar o bem-estar geral e o humor.86 Em mulheres sem insuficiência renal, porém, o valor da DHEA no tratamento do nível de desejo sexual baixo ainda é questionável.87,88 Os relatos clínicos descrevem o uso de uma dose inicial de 25 a 50 mg de DHEA/dia e a titulação da dose para cima, com incrementos de 25 mg até ser alcançada a dose máxima de 100 mg.89

A testosterona transdérmica é disponibilizada na formulação em gel a 1%, que é aprovada para uso no tratamento do hipogonadismo masculino. Os estudos de farmacocinética mostraram que uma dose de testosterona de 0,4 g de um gel a 1% (ou 0,4 mL com a aplicação do gel de testosterona por via transdérmica, após a medida da dose com auxílio de uma seringa) é equivalente a uma dose de 4 mg. Esta dose, por sua vez, é a concentração que eleva os níveis de testosterona total e livre à faixa normal média a alta em mulheres que menstruam.90 Os valores de testosterona devem ser medidos no momento basal e durante o tratamento, para fins de monitoramento e ajuste para dentro da “faixa considerada normal para uma mulher em idade fértil, com o objetivo de minimizar os efeitos cutâneos androgênicos”.

Mulheres em pré-menopausa. No período pós-parto, os fatores que comumente contribuem para o baixo nível de desejo sexual incluem a fadiga e a adaptação a uma nova vida como mãe de um bebê. O hipotireoidismo e a hiperprolactinemia são hipóteses a serem excluídas.

O uso de anticoncepcionais orais resulta em baixa libido em 5 a 13% das pacientes.92 A checagem dos níveis séricos de hormônio no contexto da administração de anticoncepcionais orais não tem utilidade.92 Quando a diminuição do desejo ocorre neste contexto, as opções de tratamento disponíveis são: (1) troca do anticoncepcional por outro não hormonal (que pode levar a uma taxa mais alta de gestação não intencional); (2) diminuição da dose de estrógeno (que diminui os níveis de SHBG e resulta em aumento dos níveis de testosterona livre); (3) mudar para uma preparação transdérmica (que elimina o efeito de 1a passagem hepática e assim também diminui os níveis de SHBG); e (4) troca por uma preparação com androgenicidade relativamente maior. As progestinas disponíveis, listadas em ordem decrescente de androgenicidade, incluem: levonorgestrel, desogestrel, norgestimato, acetato de noretindrona, noretindroma e diacetato de etinodiol.93

Em geral, quando uma mulher desenvolve efeitos colaterais sexuais relacionados a uma medicação, as opções de tratamento incluem a descontinuação da medicação, substituição por um agente alternativo que seja menos propenso a causar o problema, e adição de um antídoto. Os antídotos são indicados para os casos em que a troca da medicação agressora não é recomendável do ponto de vista médico ou para os casos em que a adição de um 2o agente provavelmente resultará em benefícios que vão além da minimização dos efeitos colaterais produzidos pelo 1o  fármaco. O melhor exemplo disso consiste na adição de bupropiona ao tratamento com ISRS na terapia da depressão [ver Problemas de orgasmo, adiante].

Ainda não foi esclarecido se a bupropiona é útil como estimulante sexual para mulheres com baixa libido que não estejam tomando ISRS. Um estudo avaliou o uso da bupropiona de liberação contínua (300 mg/dia, durante 112 dias) por mulheres em pré-menopausa sem depressão, que tinham distúrbios de desejo sexual hipoativo. Os pesquisadores constataram que as mulheres apresentaram aumentos significativos na excitação sexual, alcance do orgasmo e satisfação sexual, todavia sem modificação do desejo sexual.94 Estudos mais amplos são necessários para elucidar estes achados e determinar quais domínios da função sexual específicos são afetados. É preciso notar que o uso de bupropiona requer uma avaliação cuidadosa da possibilidade de interações medicamentosas, bem como a adoção de medidas preventivas em relação à ocorrência de convulsões, particularmente no caso de mulheres jovens que possam ter transtornos alimentares. Os efeitos adversos, sobretudo as convulsões, podem ser mais frequentes com o uso de bupropiona de liberação imediata, do que com a utilização de uma preparação de liberação contínua.

Há poucas evidências relacionadas à eficácia e segurança do uso de suplementação com andrógenos por mulheres em pré-menopausa. No entanto, em um estudo randomizado que avaliou os efeitos de 3 doses de testosterona administradas por spray transdérmico de doses medidas, ao longo de um período de 16 semanas e em comparação com um placebo, constatou-se que uma dose de 90 mcL melhorou o nível de satisfação sexual autorrelatada entre as mulheres em pré-menopausa que tinham libido diminuída e níveis séricos de testosterona basais baixos. Esta melhora foi, em média, de 0,8 episódio sexualmente satisfatório/mês.95 O evento adverso relatado com mais frequência foi a hipertricose, cuja manifestação estava relacionada à dose e permaneceu confinada ao sítio de aplicação, na maioria dos casos. Entretanto, a testosterona é um agente comprovadamente teratógeno e capaz de causar virilização em fetos femininos. Por este motivo, muitos clínicos relutam em prescrever andrógenos para mulheres em pré-menopausa e, quando optam por fazer esta prescrição, asseguram o uso de um método anticoncepcional altamente confiável.

 

Problemas de excitação

Problemas de excitação subjetivos. As estratégias terapêuticas úteis para mulheres com dificuldades de excitação sexual subjetivas incluem a permissão para usar fantasias e erotismo com o objetivo de intensificar a estimulação cognitiva excitatória; o encaminhamento para terapia individual, de casais ou terapia sexual, com o intuito de abordar as influências cognitivas inibitórias; e a revisão e o ajuste cautelosos de quaisquer medicações que possam interferir na excitação ao nível central. Estas medicações tipicamente incluem agentes capazes de diminuir as concentrações centrais de dopamina e noradrenalina; agentes que aumentam os níveis de serotonina [ver Problemas de orgasmo, adiante]; e agentes que elevam os níveis de prolactina.

Problemas de excitação objetiva. As estratégias terapêuticas gerais úteis para mulheres com problemas de excitação genital incluem o uso de hidratantes vaginais e lubrificantes durante a atividade sexual; o tratamento com doses baixas de estrógeno vaginal, quando houver atrofia do tecido genital; e o uso de uma estimulação sexual mais direta, intensa e prolongada. Em certas circunstâncias, é possível considerar a adoção de intervenções adicionais, como o uso de inibidores de PDE5 ou uma bomba clitoridiana (ver adiante) para intensificar o fluxo sanguíneo genital, além de várias estratégias para combater os efeitos colaterais sexuais produzidos pelas medicações [ver Problemas de orgasmo, adiante].

O estrógeno vaginal melhora o ressecamento vaginal e o desconforto durante as atividades sexuais com penetração, de modo, no mínimo, tão efetivo quanto o estrógeno sistêmico e, ainda, com menos efeitos adversos sistêmicos. Os estudos randomizados controlados que compararam a efetividade, segurança e aceitabilidade de diversas preparações de doses baixas de estrógeno vaginal foram extensivamente revisados. Todas as formas de administração (creme, comprimido, anel) são efetivas para aliviar o desconforto perineal.96 É importante distinguir entre as preparações de doses vaginais baixas e altas, pois estas últimas são projetadas para distribuir uma dose sistêmica substancial de estrógeno. Com o uso das preparações de dose baixa, a adição de progestina para prevenção da hiperplasia endometrial não costuma ser defendida. Contudo, faltam evidências que demonstrem a segurança endometrial com um tempo de uso superior a 1 ano. Há controvérsias em relação à segurança do uso de doses baixas de estrógeno vaginal por mulheres submetidas ao tratamento de cânceres sensíveis ao estrógeno. Contudo, como o alívio dos sintomas atróficos pode melhorar significativamente a qualidade de vida e a absorção sistêmica é mínima, muitos oncologistas permitem que suas pacientes usem tais preparações.

Dados emergentes sugerem que a aplicação direta de andrógenos nos genitais também pode ajudar a aliviar a atrofia vulvovaginal e melhorar as sensações prazerosas durante a estimulação sexual. Exemplificando, 2 recentes estudos de fase III demonstraram a reversão rápida e eficiente de todos os sinais e sintomas de atrofia vaginal, com alterações mínimas ou nulas nos níveis séricos de estrógeno ou andrógeno associadas ao uso de DHEA administrado intravaginalmente, via óvulo.97,98 Como esta prática ainda não tem a aprovação do FDA, a prescrição sem aprovação atualmente é limitada ao uso dos géis ou cremes produzidos por farmácias de manipulação, bem como de suplementos de DHEA sem regulamentação.

Quando a excitação sexual diminuída é teórica ou comprovadamente vasculogênica, pode ser considerada a adoção de estratégias que aumentem o fluxo sanguíneo. As opções atualmente disponíveis incluem os inibidores de PDE5 e as bombas de vácuo clitoridianas. Os inibidores de PDE5 aumentam a perfusão genital tanto nas mulheres como nos homens. Um amplo estudo multicentros, controlado com placebo, investigou a eficácia e segurança do sildenafil (10 a 100 mg), tomado com antecedência de 1 hora em relação ao início da atividade sexual, em 2 grupos de mulheres (repletadas de estrógeno, n = 577; deficientes de estrógeno, n = 204) com distúrbios de excitação sexual feminina (DESF). Nenhum aumento da excitação sexual foi observado em nenhum dos 2 grupos, com todas as doses terapêuticas avaliadas. Houve uma resposta substancial (30 a 40%) associada ao placebo: os eventos adversos incluíram cefaleia, rubor, rinite, náusea, perturbação visual e dispepsia. A população de pacientes era heterogênea, e apenas 40 a 50% das mulheres haviam recebido diagnóstico primário de DESF.99 Em outro estudo sobre os efeitos do sildenafil vs. placebo no tratamento de mulheres pós-menopáusicas com DESF – uma análise de subgrupo de mulheres sem distúrbio de desejo sexual hipoativo (DDSH) concomitante –, melhoras significativas foram observadas em termos de lubrificação vaginal, sensibilidade genital, habilidade de atingir o orgasmo e satisfação geral.11 Dados limitados sugerem que os inibidores de PDE5 podem ser úteis em casos seletos de mulheres com predominância de dificuldades de excitação genital. Um estudo controlado com placebo investigou o efeito do sildenafil (50 mg) em 34 mulheres pós-menopáusicas com DESF, que foram estratificadas de acordo com o grau de vasocongestão genital, por fotopletismografia.12 O sildenafil aumentou a percepção da excitação genital, melhorou a excitação subjetiva e diminuiu a latência até o orgasmo em mulheres com resposta de baixa amplitude de pulso vaginal. Estudos pequenos sugeriram que o sildenafil pode ser benéfico para mulheres com DESF causada por doenças como esclerose múltipla, diabetes de tipo 1, lesão de medula espinal e uso de medicação antidepressiva.100 Seria interessante que fossem realizados estudos mais amplos sobre o efeito dos inibidores de PDE5 em mulheres com problemas de excitação e comprometimento neurológico e vascular comprovado. Recomenda-se cautela às mulheres que passaram por episódios recentes de infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico, isquemia coronariana ativa ou episódios de insuficiência cardíaca, sendo que o uso destes agentes é contraindicado para pacientes que tomam nitratos.

Numerosos agentes farmacológicos distintos comprovadamente aumentam o fluxo sanguíneo genital em resposta aos estímulos eróticos. Estes agentes incluem a adrenalina,101 fentolamina,102,103 alprostadil tópico (uma PGE1 que aumenta os níveis de monofosfato de adenosina cíclico),104,105 e uma combinação de ioimbina (um alfa-2-antagonista derivado da casca da árvore de ioimbina africana) e L-arginina (um precursor de óxido nítrico).107 Assim como com o sildenafil, na maioria destes estudos, as alterações do fluxo sanguíneo genital não foram acompanhadas de melhora na excitação subjetiva. No entanto, um recente estudo de fase II, controlado com placebo e duplo-cego, que investigou 3 doses de creme de alprostadil tópico em 400 mulheres com DESF, demonstrou melhora significativa nos escores de excitação no grupo tratado com a maior dose (900 mcg).108 Dispositivos mecânicos também podem ser usados para sobrepujar os efeitos do comprometimento vascular ou neurológico. Estes dispositivos atuam por meio de estimulação vibratória ou causando ingurgitamento vascular clitoridiano com auxílio de um sistema à vácuo. Os vibradores fornecem uma estimulação de alta intensidade, que pode ser aplicada diretamente nos sítios genitais de maior sensibilidade e que (diferentemente do parceiro sexual humano) têm a vantagem de não ficarem fadigados com o uso por tempo prolongado. Embora não existam estudos comparativos, estas características sustentam o uso de vibradores por mulheres que necessitam de estimulação clitoridiana direta e de alta intensidade, por períodos prolongados, para alcançarem a excitação. O Eros-Clitoral Therapy Device (UroMetrics Inc, St. Paul, MN) é uma pequena bomba a vácuo manual, alimentada por bateria, que pode ser usada para aumentar o fluxo sanguíneo para/ao redor do clitóris durante a estimulação sexual preliminar e na autoestimulação. O dispositivo recebeu a aprovação do FDA, com base em um pequeno estudo que demonstrou que a aplicação por 3 a 5 minutos, 3 vezes/semana, durante período total de 6 semanas resultou em melhora significativa da sensibilidade, lubrificação vaginal, habilidade de atingir o orgasmo e maior satisfação sexual geral em mulheres com e sem DESF.109

Distúrbio de excitação sexual persistente. Como o distúrbio de excitação sexual persistente é uma condição rara, não existem estudos para orientar o tratamento de mulheres que sofrem deste problema. É necessário realizar uma tentativa vigorosa no sentido de determinar a etiologia de cada caso, empregando testes especializados de fluxo sanguíneo e sensibilidade genitais. E o tratamento deve ser adequadamente direcionado, conforme os achados encontrados. Entre os tratamentos pouco confiáveis experimentados até agora, estão: o reenquadramento cognitivo da excitação, como uma resposta saudável; a descontinuação de medicações potencialmente agressoras, como a trazodona (que produzem uma síndrome similar em homens); a administração de ISRS (devido aos seus efeitos depressores sobre a excitação); a aplicação genital de agentes anestésicos tópicos; a administração de antiandrógenos; e a embolização pélvica (em casos de malformação arteriovenosa pélvica com ramos para o clitóris).

 

Problemas de orgasmo

Distúrbio orgástico primário. Classicamente, as mulheres com anorgasmia primária em geral foram criadas segundo uma cultura sexualmente repressiva, sentem culpa ou vergonha em relação aos impulsos sexuais, podem ter repetidas atitudes negativas em relação à masturbação, e são relativamente pouco assertivas em seus relacionamentos. Tanto as mulheres como seus parceiros tipicamente são pouco informados sobre anatomia feminina ou função sexual.

Os dados disponíveis sugerem que as mulheres com problemas primários de orgasmo respondem bem à educação (destinada a ambos, paciente e seu parceiro) e à masturbação direcionada.110 O treinamento de masturbação direcionada envolve uma autoestimulação, em que a mulher passa a ter consciência do tipo de estimulação de que precisa para aumentar sua excitação e prazer. Este conhecimento subsequentemente pode ser generalizado para os encontros sexuais com um parceiro.111-113 Existe uma ampla variedade de livros de autoajuda disponíveis para ajudar a guiar esta atividade. Pode ser necessário abordar as atitudes negativas em relação ao uso do erotismo e dos vibradores, antes da adesão a estas ferramentas. O uso de exercícios focados de apelo sensorial combinado ao refreamento temporário do intercurso podem ser recomendados como forma não prejudicial de ambos os parceiros explorarem os corpos um do outro. O aconselhamento pode ser útil para melhorar a comunicação, tanto sexual como não sexual. Contudo, os poucos estudos que investigaram a efetividade destas modalidades sofrem de numerosas deficiências metodológicas, incluindo as definições inadequadas de disfunção e sucesso terapêutico, falha em controlar fatores relacionados ao terapeuta ou às expectativas, falha em isolar efeitos específicos de diferentes tratamentos, números pequenos de pacientes participantes do estudo, e ausência de grupos controle ou grupos de comparação.

Distúrbio orgástico secundário. Disfunção orgástica adquirida é um efeito colateral comum de medicamentos, em particular dos antidepressivos. A disfunção sexual, particularmente, é relatada por cerca de 30 a 60% das pacientes que tomam ISRS.114 Embora estes fármacos possam afetar adversamente qualquer domínio da função sexual, o retardo do orgasmo é o problema citado com mais frequência. É imperativo abordar os efeitos colaterais sexuais durante o tratamento com ISRS, pois a consequente falta de adesão ou descontinuação precoce do tratamento pode colocar as pacientes em situação de risco de depressão recorrente, recidivas, cronicidade e, nos casos extremos, suicídio.

Para os casos em que a descontinuação dos antidepressivos não constitui uma opção, existem várias estratégias que podem ser consideradas. Entre elas, está a diminuição da dose ou o descanso do fármaco, com adição de um 2o  medicamento (que pode ser um antídoto) ou troca por um agente alternativo que produza menos efeitos negativos sobre o sexo.115 Os efeitos colaterais sexuais parecem estar relacionados com a dose e podem ser minimizados com a diminuição da dose diária. De modo semelhante, os descansos de fármaco (interromper o uso do fármaco com uma antecedência de 48 horas em relação à atividade sexual prevista [p. ex., parar de tomar o remédio 2 dias antes do fim de semana]) podem diminuir os efeitos colaterais sexuais em mulheres que estejam tomando agentes com meia-vida de curta duração. Estas estratégias, porém, estão associadas ao risco de diminuição da dose de antidepressivo a níveis subterapêuticos e, portanto, devem ser adotadas com cautela. Os antídotos são uma opção especialmente atraente, em que o agente adicionado não só ajuda a tratar os efeitos colaterais sexuais como também promove benefícios adicionais (p. ex., aumentar a eficácia antidepressiva).

Dois estudos pequenos, randomizados e controlados com placebo investigaram a efetividade da adição de bupropiona de liberação contínua ao tratamento com ISRS de homens e mulheres eutímicos que haviam desenvolvido efeitos colaterais relacionados a uso de ISRS. Um estudo não demonstrou eficácia, porém a dosagem de bupropiona usada era baixa (150 mg/dia) e a duração do estudo foi curta (3 semanas).116 No  2o  estudo, os pacientes tratados com bupropiona apresentaram aumento tanto do desejo de engajamento em atividade sexual como da frequência de atividade sexual.117 A dosagem de bupropiona usada neste estudo foi de 300 mg/dia, e sua duração foi de 4 semanas. Relatos pouco confiáveis sugerem que uma dose de 75 mg de bupropiona de liberação imediata tomada com várias horas de antecedência em relação à atividade sexual também ajuda a melhorar a libido, a lubrificação, o retardo do orgasmo e a qualidade do orgasmo em mulheres que tomam ISRS.118 Estudos maiores são necessários para investigar mais estes achados e determinar a dose terapêutica e a preparação de bupropiona ideais.

Como os efeitos colaterais sexuais dos ISRS parecem ser mediados em parte pela via do óxido nítrico, os inibidores de PDE5 teoricamente são benéficos. Pequenos estudos sugerem que o sildenafil pode ser benéfico para mulheres com disfunção sexual induzida por ISRS.119 Relatos de caso também sugerem que a eficácia está associada à adição de metilfenidato e dextroanfetamina a dosagens de 5 mg/dia.115

A terapia de substituição por vezes constitui uma opção viável. Tanto a bupropiona como a nefazodona são menos propensas que os ISRS a causarem disfunção sexual. No máximo 10% dos pacientes que tomam estes fármacos apresentam efeitos colaterais. A mirtazapina também pode estar associada a uma incidência menor de efeitos colaterais sexuais.

Experiências pouco confiáveis sugerem que os exercícios para assoalho pélvico destinados a aumentar a tensão da musculatura do assoalho pélvico intensificam a excitação sexual e o prazer orgástico em algumas mulheres, incluindo aquelas que sofrem de incontinência sexual. Infelizmente, os estudos que têm sido realizados são pequenos, usam controles inadequados e adotam medidas de resultados inconsistentes. Em um pequeno estudo randomizado, Bo et al. demonstraram melhora de 50% na incontinência sexual de mulheres que realizavam exercícios de fortalecimento pélvico, vs. a melhora de 10% observada no grupo controle.120 Os exercícios para assoalho pélvico são fáceis de ensinar, exibem pouco potencial de perigo e têm custo mínimo. Estes exercícios, portanto, são razoáveis como tratamento de  1a  linha para mulheres com incontinência por estresse. É possível aumentar a efetividade com o uso de técnicas de biofeedback, incluindo a autoutilização do peritoniômetro manual, ou utilizando pesos vaginais.121 O estrógeno, seja sistêmico ou tópico, não se mostrou efetivo para fins de tratamento da incontinência por estresse.122 Os agonistas alfa-adrenérgicos e antidepressivos tricíclicos podem ser úteis em casos de incontinência, mas seu uso com esta finalidade não é aprovado pelo FDA. Além disso, estes fármacos podem produzir efeitos colaterais sexuais.123 O tratamento cirúrgico pode ser como uma “faca de dois gumes”: embora sempre restaure a continência, às vezes diminui a sensibilidade e o fluxo sanguíneo, resultando no comprometimento da excitação sexual e do orgasmo.124 Além disso, alguns procedimentos realizados para correção da incontinência ou do prolapso estão associados ao aumento da dispareunia.125

As mulheres com disfunção orgástica adquirida frequentemente estão menos satisfeitas com seus relacionamentos em geral, e também mais angustiadas. Portanto, o aconselhamento é frequentemente um requisito do tratamento.126

 

Dor durante a atividade sexual

O tratamento para mulheres que sentem dor durante a atividade sexual deve ser voltado para a etiologia subjacente. Frequentemente, é bastante útil adotar uma abordagem multidisciplinar, com envolvimento de um profissional médico, psicoterapeuta ou terapeuta sexual, e também de um fisioterapeuta. Talvez não seja possível eliminar totalmente a dor. As metas mais realistas consistem em ajudar a paciente a desenvolver estratégias de enfrentamento melhores e alcançar ou recuperar gradativamente uma função sexual satisfatória. Quando a dor resulta de uma lubrificação inadequada, as causas a serem consideradas incluem uma estimulação preliminar inadequada antes do intercurso e atrofia vulvovaginal. Os lubrificantes podem ser bastante úteis para estas pacientes. O uso de estrógeno tópico também deve ser considerado em casos de mulheres pós-menopáusicas, especialmente se houver alterações atróficas evidentes. As medicações causadoras de ressecamento vaginal devem ser evitadas ou descontinuadas, sempre que possível. Infecções, dermatite, dermatose, anormalidades anatômicas corrigíveis e condições associadas a uma dor pélvica profunda devem ser, uma a uma, devidamente abordadas. É comum as mulheres que sentem dor durante a atividade sexual sentirem ansiedade com a possibilidade de recorrência da dor e costumam evitar contatos sexuais subsequentes. Com o passar do tempo, este temor e a abstinência podem tornar-se tão problemáticos quanto a própria dor. Ao trabalharem com um terapeuta sexual, as mulheres afetadas e seus parceiros podem aprender a enfocar atividades prazerosas. O uso de exercícios que enfocam o apelo sensorial, que direcionam a atenção para atividades e partes do corpo que não provocam ansiedade nem causam dor, pode ser particularmente útil.

Vulvodinia e vestibulite. As causas de vulvodinia e vestibulite são desconhecidas. As etiologias propostas incluem concentração urinária de oxalatos aumentada, fatores genéticos ou imunes, fatores hormonais, inflamação, infecção e alterações neuropáticas.127 Entre os tratamentos já tentados, estão as medidas terapêuticas vulvares; medidas tópicas (p. ex., anestésicos locais, capsaicina, amitriptilina, nitroglicerina e baclofeno); medicações orais (p. ex., antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivos); medicações injetáveis (p. ex., interferon, esteroides, anestésicos locais e toxina botulínica); reabilitação da musculatura do assoalho pélvico; dieta pobre em oxalatos e suplementação de citrato de cálcio; acupuntura; hipnoterapia; e cirurgia (p. ex., vestibulectomia, perineoplastia e descompressão do nervo pudendo).128 Dentre estas tentativas, várias oferecem pouco perigo e são da competência do clínico geral.

As medidas terapêuticas vulvares consistem no uso de roupas íntimas confeccionadas em algodão; evitar a exposição a agentes irritantes; realizar limpeza suave com água; secar sem esfregar (evitando atrito e sem usar secador de cabelo); aplicar agentes emolientes suavizantes (p. ex., óleos vegetais e petrolato) que sejam isentos de conservantes; e usar compressas de gelo ou géis para aliviar o desconforto. O encaminhamento a um fisioterapeuta especializado no tratamento de dor vulvar pode ser justificável, sobretudo em casos de pacientes com vaginismo concomitante. Os produtos de uso tópico – como a pomada de lidocaína a 5% aplicada nas áreas doloridas 10 minutos antes da atividade sexual – podem ser úteis. As preparações tópicas devem ser formuladas como pomadas, pois os cremes contêm mais conservantes e podem causar ferroadas ou ardência. Os agentes orais, como os antidepressivos tricíclicos e a gabapentina, também podem ser experimentados. Entretanto, um possível efeito adverso destes fármacos é o ressecamento vaginal. Por fim, o encaminhamento a um especialista que tenha conhecimentos sobre tratamento de vulvodinia e vestibulite é justificável, quando as medidas simples não promovem alívio.

Vaginismo. Os aspectos psicológicos, como a ambivalência em relação ao sexo consequente à criação ou evitação por causa de um trauma antigo, são comuns em pacientes com vaginismo. O vaginismo secundário é uma resposta condicionada comum em mulheres que sentem dor genital (p. ex., em decorrência de procedimentos realizados no trato urinário durante a infância). O vaginismo é caracterizado pela hipertonicidade ou espasmo do assoalho pélvico, e pelo comprometimento da capacidade de contrair e relaxar a musculatura do assoalho pélvico. O tratamento mais efetivo para mulheres com vaginismo consiste em uma combinação de psicoterapia para abordagem das questões pessoais; terapia cognitivo-comportamental para quebrar o ciclo dor-espasmo-dor; exercícios para o músculo do esfíncter, que possibilitem o relaxamento da musculatura pélvica;128 e dessensibilização gradual com auxílio de autodilatação vaginal usando os dedos da mão ou inserindo um dilatador vaginal.16 O uso de biofeedback de estimulação elétrica funcional para ensinar o relaxamento da musculatura pélvica melhora a eficiência e o índice de sucesso do tratamento.129

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.        Graziottin A. The challenge of sexual medicine for women: overcoming cultural and educational limits and gender biases. J Endocrinol Invest 2003;26:139.

2.        Nour NM. Female circumcision and genital mutilation: a practical and sensitive approach. Contemp Obstet Gynecol 2000;45:50.

3.        Stevenson RW. Sexual medicine: why psychiatrists must talk to their patients about sex. Can J Psychiatry 2004;49: 673.

4.        Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, et al. Sexual behav­ior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology 2004;64:991.

5.        Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281: 537.

6.        Mercer CH, Fenton KA, Johnson AM, et al. Sexual function problems and help seeking behaviour in Britain: national probability sample survey. BMJ 2003;327:426.

7.        Fugl-Meyer AR, Fugl-Meyer K. Sexual disabilities, prob­lems and satisfaction in 18–74 year old Swedes. Scand J Sexol 1999;2:79.

8.        Richters J, Grulich AE, de Visser RO, et al. Sex in Australia: sexual diffi culties in a representative sample of adults. Aust N Z J Public Health 2003;27:164.

9.        Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and corre­lates. Obstet Gynecol 2008;112:5:970–8.

10.    Bancroft J, Loftus J, Long JS. Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav 2003;32:193.

11.    Berman JR, Berman LA, Toler SM, et al. Safety and effi cacy of sildenafi l citrate for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Urol 2003;170:2333.

12.    Basson R, Brotto LA. Sexual psychophysiology and effects of sildenafi l citrate in oestroegenized women with acquired genital arousal disorder and impaired orgasm: a random­ized controlled trial. BJOG 2003;110:1014.

13.    Cain VS, Johannes CB, Avis NE, et al. Sexual functioning and practices in a multi-ethnic study of midlife women: baseline results from SWAN. J Sex Res 2003;40:266.

14.    Basson R, Leiblum S, Brotto L, et al. Defi nitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynecol 2003; 24:221.

15.    Masters WH, Johnson V. Human sexual response. Boston: Little, Browne & Co; 1966.

16.    Kaplan HS. Hypoactive sexual desire. J Sex Marital Ther 1979;2:3.

17.    Basson R. The female sexual response revisited. J Soc Obstet 2000;22:378–82.

18.    Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, Ransley PG. Self-assessment of genital anatomy, sexual sensitivity and function in women: implications for genitoplasty. BJU Int 2004;94:589.

19.    Hines TM. The G-spot: a modern gynecologic myth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:359.

20.    Munarriz R, Kim NN, Goldstein I, et al. Biology of female sexual function. Urol Clin North Am 2002;29:685.

21.    Maas CP, Weijenborg PTM, ter Kuile MM. The effect of hysterectomy on sexual functioning. Annu Rev Sex Res 2003;14:83.

22.    Scott JR, Sharp HT, Dodson MK, et al. Subtotal hysterec­tomy in modern gynecology: a decision analysis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1186.

23.    Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, et al. Hormones, mood, sexuality, and the meno pausal transition. Fertil Steril 2002;77:S42.

24.    Burger HG, Dudley EC, Cui J. A prospective longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and sex hormone binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2832.

25.    Laughlin GA, Barrett-Connor E, Kritz-Silverstein D. Hys­terectomy, oophorectomy, and endogenous sex hormone levels in older women: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:645.

26.    Davis SR. Androgens and female sexuality. J Gend Specif Med 2000;3:36.

27.    Pfaus JG, Shadiack A, Van Soest T, et al. Selective facilitation of sexual solicitation in the female rat by a melanocortin receptor agonist. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:10201.

28.    Clayton AH. Sexual function and dysfunction in women. Psychiatr Clin North Am 2003;26:673.

29.    Kruger TH, Haake P, Hartmann U, et al. Orgasm-induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive? Neurosci Biobehav Rev 2002;26:31.

30.    Graziottin A. The challenge of sexual medicine for women: overcoming cultural and educational limits and gender biases. J Endocrinol Invest 2003;26:139.

31.    Salonia A, Nappi RE, Pontillo M, et al. Menstrual cycle-related changes in plasma oxytocin are relevant to normal sexual function in healthy women. Horm Behav 2005; 47:164.

32.    McKenna KE. The neurophysiology of female sexual func­tion. World J Urol 2002;20:93.

33.    Giuliano F, Rampin O, Allard J. Neurophysiology and pharmacology of female sexual response. J Sex Marital Ther 2002;28:101.

34.    Min K, O’Connell L, Munarriz R, et al. Experimental models for the investigation of female sexual function and dysfunction. Int J Impot Res 2001;13:151.

35.    Traish AM, Kim N, Min K, et al. Role of androgens in female genital sexual arousal: receptor expression, structure, and function. Fertil Steril 2002;77:S11.

36.    Clayton AH. Sexual function and dysfunction in women. Psychiatr Clin North Am 2003;26:673.

37.    Modelska K, Cumings S. Female sexual dysfunction in postmenopausal women: systematic review of placebo-controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2003;188:286.

38.    Youth Risk Behavior Surveillance—United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(SS-2):1.

39.    Davis JA, Smith TW. General Social Survey, 1972–1998: cumulative codebook. Chicago: NORC; 1998.

40.    Teen pregnancy, birth, and abortion. Sexuality Informa­tion and Education Council of the United States. SIECUS Rep 2002;30:1. Available at: www.siecus.org/pubs/ fact/fact0010.html (accessed October 2, 2007).

41.    Sex and America’s teenagers. New York: Alan Guttmacher Institute; 1994.

42.    Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavi­rus infection. Am J Med 1997;102:3.

43.    Mosher WD, Chandra A, Jones J. Sexual behavior and selected health measures: men and women 15–44 years of age, United States, 2002. Advance data from Vital and Health Statistics; no. 362. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2005.

44.    Saewyc EM, Bearinger LH, Heinz PA, et al. Sexual inter­course, abuse and pregnancy among adolescent women: does sexual orientation make a difference? Fam Plann Perspect 1999;31:127.

45.    Roberts LW, Fromm LM, Bartlik BD. Sexuality of women through the life phases. In: Wallis LA, Kasper AS, Reader GG, et al, editors. Textbook of women’s health. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998.

46.    Sexuality in middle and later life. Washington (DC): Sexu­ality Information and Education Council of the United States; 2004. Available at: www.siecus.org/pubs/ fact/fact0018.html.

47.    Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:8:762–4.

48.    American Psychiatric Association. Diagnostic and statisti­cal manual for mental disorders. 4th ed, text revision. Washington (DC): American Psychiatric Press; 2000.

49.    World Health Organization. International statistical clas­sifi cation of diseases and related health problems. 10th ed. Geneva: World Health Organization; 1992.

50.    Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the Inter­national Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: defi nitions and classifi cations. J Urol 2000;163:888.

51.    Doruk H, Akbay E, Cayan S, et al. Effect of diabetes mellitus on female sexual function and risk factors. Arch Androl 2005;51:1.

52.    Sipski ML, Behnegar A. Neurogenic female sexual dysfunction: a review. Clin Autonom Res 2001;11:279.

53.    Copeland CE, Bosse MJ, McCarthy ML, et al. Effect of trauma and pelvic fracture on female genitourinary, sexual, and reproductive function. J Orthopaed Trauma 1997;11: 73.

54.    Maas CP, Weijenborg PT, ter Kuile MM. The effect of hysterectomy on sexual functioning. Annu Rev Sex Res 2003;14:83.

55.    Kim DH, Lee YS, Lee ES. Alteration of sexual function after classic intrafascial supracervical hysterectomy and total hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10:60.

56.    Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, et al. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;191:751.

57.    Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;99:281.

58.    Shaw C. A systematic review of the literature on the preva­lence of sexual impairment in women with urinary incon­tinence and the prevalence of urinary leakage during sexual activity. Eur Urol 2002;42:432.

59.    Barber MD, Mullen KJ, Dowsett SA, et al. The impact of stress urinary incontinence on sexual activity in women. Cleve Clin J Med 2005;72:225.

60.    Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40.

61.    Stewart EG. Treatment options for vulvar vestibulitis. Contemp Obstet Gynecol 2003;48:47.

62.    Jones LR. The use of validated questionnaires to assess female sexual dysfunction. World J Urol 2002;20:89.

63.    Derogatis LR. The Derogatis Interview for Sexual Func­tioning (DISF/DISF-SR): an introductory report. J Sex Marital Ther 1997;23:291.

64.    Mazer NA, Leiblum SR, Rosen RC. The Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W): a new scoring algorithm and comparison of normative and surgically menopausal populations. Menopause 2000;7:350.

65.    Rosen RC, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000;26:191.

66.    Geer JH. Development of the vaginal photoplethysmo­graph. Int J Impot Res 2005;17:285.

67.    Khalife S, Binik YM, Cohen DR, et al. Evaluation of clitoral blood flow by color Doppler ultrasonography. J Sex Marital Ther 2000;26:187.

68.    Sommer F, Caspers HP, Esders K, et al. Measurement of vaginal and labial oxygen tension for the evaluation of female sexual function. J Urol 2001;165:1181.

69.    Suh DD, Yang CC, Cao Y, et al. MRI of female genital and pelvic organs during sexual arousal. J Psychosom Obstet Gynecol 2004;25:153.

70.    Guay A, Davis SR. Testosterone insuff ciency in women: fact or f ction? World J Urol 2002;20:106.

71.    Davis SR, Davison SL, Donath A, et al. Circulating andro­gen levels and self-reported sexual function in women. JAMA 2005;294:91.

72.    Labrie F. Intracrinology. Mol Cell Endocrinol 1991;78: C113.

73.    Bancroft J. Sexual effects of androgens in women: some theoretical considerations. Fertil Steril 2002;77:S55.

74.    Gerber JR, Johnson JV, Bunn JY, et al. A longitudinal study of the effects of free testosterone and other psychosocial variables on sexual function during the natural traverse of menopause. Fertil Steril 2005;83:643.

75.    Sudol KM, Phillips DM. Relative safety of sexual lubricants for rectal intercourse. Sex Transm Dis 2004;31:346–9.

76.    Leiblum SR, Wiegel M. Psychotherapeutic interventions for treating female sexual dysfunction. World J Urol 2002; 20:127.

77.    Potter J. A 60-year old woman with sexual diff culties. JAMA 2007;297:620–33.

78.    Shifren JL, Braunstein G, Simon J, et al. Transdermal tes­tosterone treatment in women with impaired sexual func­tion after oophorectomy. N Engl J Med 2000;343:682–8.

79.    Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al. Safety and eff cacy of a testosterone patch for the treatment of hypo­active sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 2005;165:1582–9.

80.    Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, et al. Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106: 944–52.

81.    Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, et al. Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire dis­order. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5226–33.

82.    DeRogatis LR, Graziottin A, Bitzer J, et al. Clinically rele­vant changes in sexual desire, satisfying sexual activity and personal distress as measured by the Prof le of Female Sexual Function, Sexual Activity Log, and Personal Dis­tress Scale in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 2009;175:175–83.

83.    Shifren JL, Davis SR, Moreau M, et al. Testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in naturally menopausal women: results from the INTIMATE NM1 Study. Menopause 2006;13:770–9.

84.    Davis SR, Moreau M, Kroll R, et al, for the APHRODITE Study Team. Testosterone for low libido in postmeno­pausal women not taking estrogen. N Engl J Med 2008;359:2005–17.

85.    Barton DL, Wender DB, Sloan JA, et al. Randomized con­trolled trial to evaluate transdermal testosterone in female cancer survivors with decreased libido: North Central Cancer Treatment Group protocol N02C3. J Natl Cancer Inst 2007;99:672–9.

86.    Arlt W, Callies F, Allolio B. DHEA replacement in women with adrenal insuff ciency—pharmocokinetics, biocon­version and clinical effects on well-being, sexuality and cognition. Endocr Res 2000;26:505.

87.    Dayal M, Sammel MD, Zhao J, et al. Supplementation with DHEA: effect on muscle size, strength, quality of life, and lipids. J Womens Health (Larchmt) 2005;14:391.

88.    Cameron DR, Braunstein GD. The use of dehydroepi­androsterone therapy in clinical practice. Treat Endocrinol 2005;4:95.

89.    Guay A, Davis S. Testosterone insuff ciency in women: fact or f ction? World J Urol 2002;20:106.

90.    Singh AB, Lee ML, Sinha-Hikim I, et al. Pharmacokinetics of a testosterone gel in healthy postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:136–44.

91.    Braunstein GD. The Endocrine Society clinical practice guideline and the North American Menopause Society position statement on androgen therapy in women: another one of Yogi’s forks. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 4091–3.

92.    Slap GB. Oral contraceptives and depression: impact, prevalence and cause. J Adolesc Health Care 1981;2:53.

93.    Hatcher RA, Zieman M, Creinin MD, et al. Contraceptive technology. 18th ed. Clayton (GA): Bridging the Gap Foundation; 2005.

94.    Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion sus­tained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. J Clin Pharmacol 2004;24:339.

95.    Davis S, Papalia MA, Norman RJ, et al. Safety and eff cacy of a testosterone metered-dose transdermal spray for treating decreased sexual satisfaction in premenopausal women: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148: 569–77.

96.    Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001500.

97.    Labrie F, Archer D, Bouchard C, et al. Effect of intravaginal dehydroepiandrosterone (Prasterone) on libido and sexual dysfunction in postmenopausal women. Menopause 2009; 16:923–31.

98.    Labrie F, Archer D, Bouchard C, et al. Intravaginal dehy­droepiandrosterone (Prasterone), a physiological and highly eff cient treatment of vaginal atrophy. Menopause 2009;16;907–22.

99.    Basson R, McInnes R, Smith MD, et al. Eff cacy and safety of sildenaf l citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367–77.

100.Brown DA, Kyle JA, Ferrill MJ. Assessing the clinical eff cacy of sildenaf l for the treatment of female sexual dysfunction. Ann Pharmacother 2009;43:1275–85.

101.Meston CM, Heiman JR. Ephedrine-activated physiologi­cal sexual arousal in women. Arch Gen Psychiatry 1998;55: 652.

102.Rosen RC, Phillips NA, Gendrano N, et al. Oral phentol­amine and female sexual arousal disorder: a pilot study. J Sex Marital Ther 1999;25:137.

103.Rubio-Aurioles E, Lopez M, Lipezker M. Phentolamine mesylate in postmenopausal women with FSAD. J Sex Marital Ther 2002;28:S205.

104.Islam A, Mitchell J, Rosen R, et al. Topical alprostadil in the treatment of FSAD. J Sex Marital Ther 2001;27:531.

105.Padma-Nathan H, Brown C, Fendl J, et al. Eff cacy and safety of topical alprostadil cream for the treatment of female sexual arousal disorder (FSAD): a double-blind, multicenter, randomized, and placebo-controlled trial. J Sex Marital Ther 2003;29:329.

106.Bachara A, Bertolino MV, Casabe A, et al. Duplex Doppler ultrasound assessment of clitoral hemodynamics after topical administration of alprostadil in women with arousal and orgasmic disorders. J Sex Marital Ther 2003; 29:1.

107.Meston CM, Worcel M. The effects of yohimbine plus L-arginine glutamate on sexual arousal in postmenopausal women with sexual arousal disorder. Arch Sex Behav 2002;31:323.

108.Liao Q, Zhang M, Geng L, et al. Effi cacy and safety of alprostadil cream for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo-controlled study in a Chinese population. J Sex Med 2008;5:1923–31.

109.Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Treating symptoms of female sexual arousal disorder with the Eros-Clitoral Therapy Device. J Gend Specif Med 2001;4:54.

110.Heiman J, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Annu Rev Sex Res 1997;8:148.

111.Kohlenberg RJ. Directed masturbation and the treatment of primary orgasmic dysfunction. Arch Sex Behav 1974;3: 349.

112.Nairne KD, Hemsley DR. The use of directed masturba­tion training in the treatment of primary anorgasmia. Br J Clin Psychol 1983;22:283.

113.Heiman J, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Annu Rev Sex Res 1997;8:148.

114.Gregorian RS, Golden KA, Bahce A, et al. Antidepressant-induced sexual dysfunction. Ann Pharmacother 2002;36: 1577.

115.Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related dysfunction. J Clin Psychiatry 2001;62:S35.

116.Masand PS, Ashton AK, Gupta S, et al. Sustained-release bupropion for selective serotonin reuptake inhibitor– induced sexual dysfunction: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Am J Psychiatry 2001;158:805.

117.Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2004;65:62.

118.Labbate LA, Grimes JB, Hines A, et al. Bupropion treat­ment of serotonin reuptake antidepressant-associated sexual dysfunction. Ann Clin Psychiatry 1997;9:241.

119.Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR, et al. Sidenafi l treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300:395–404.

120.Bo K, Talseth T, Vinsnes A. Randomized controlled trial on the effect of pelvic floor muscle training on quality of life and sexual problems in genuine stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:598.

121.Perkins J. Vaginal weights for assessment and training of the pelvic floor. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25:206.

122.Al Badr A, Ross S, Soroka D, et al. What is the available evidence for hormone replacement therapy in women with stress urinary incontinence? J Obstet Gynaecol Can 2003;25:567.

123.Viktrup L, Bump RC. Pharmacological agents used for the treatment of stress urinary incontinence in women. Curr Med Res Opin 2003;19:485.

124.Pauls RN, Berman JR. Impact of pelvic floor disorders and prolapse on female sexual function and response. Urol Clin North Am 2002;29:677.

125.Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1610.

126.McCabe MP, Delaney SM. An evaluation of therapeutic programs for the treatment of secondary inorgasmia in women. Arch Sex Behav 1992;21:69.

127.Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40.

128.Zukerman Z, Roslik Y, Orvieto R. Treatment of vaginis­mus with the Paula Garburg sphincter muscle exercises. Harefuah 2005;144:246.

129.Seo JT, Choe JH, Lee WS, et al. Effi cacy of functional electrical stimulation-biofeedback with sexual cognitive-behavioral therapy as treatment for vaginismus. Urology 2005;66:77.

130.Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2001;98:350.

131.Ragucci KR, Culhane NS. Treatment of female sexual dysfunction. Ann Pharmacother 2003;37:546.

132.Drugs that cause sexual dysfunction: an update. Med Lett Drugs Ther 1992;34:73.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal