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Infecções por protozoários – Wesley C Van Voorhis

Última revisão: 03/06/2014

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Wesley C. Van Voorhis, MD, PhD, FACP

Training Program Director, Infectious Diseases, Professor of Medicine e Adjunct Professor of Pathobiology, University of Washington School of Medicine

 

 

Artigo original: Van Voorhis WC. Protozoan infections. ACP Medicine. 2008;1-27.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: O autor deseja agradecer as contribuições de Peter F. Weller, MD, que redigiu a 1ª edição deste capítulo e a partir das quais este texto foi modificado.

Figuras 2, 5 e 10 – Seward Hung.

Figuras 3, 13, 14 e 21 – Centers for Disease Control e Prevention.

Figuras 4, 7, 8, 15 e 20 – CDC/Dr. Mae Melvin.

Figura 5a – CDC/Dr. L.L. Moore Jr.

Figura 5b – CDC/Dr. Edwin P. Ewing Jr.

Figuras 6, 11 e 12 – Brett Norquist e Ajit Limaye, University of Washington (Lab­oratory Medicine).

Figura 9 – CDC/Dr. N. J. Wheeler Jr.

Figura 15 – CDC/Dr. George Healy.

Figura 16 – Sam Eng, University of Washington Laboratory Medicine.

Figura 17 – Wesley C. Van Voorhis, M.D., Ph.D.

Figura 19 – CDC/World Health Organization.

Figura 22 – CDC/Myron G. Schultz.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antonio Brandao Neto.

 

Definições

Os parasitas em geral são subdivididos em 3 categorias: protozoários (ou organismos unicelulares nucleados); helmintos (organismos metazoários semelhantes aos vermes); e artrópodos (p. ex., carrapatos e insetos). Este capítulo enfoca os patógenos protozoários [Figura 1], enquanto os helmintos são discutidos em outro texto [ver 7:XXXV Infecções helmínticas].

 

 

Figura 1. Taxonomia dos protozoários patogênicos.

 

O parasitismo pode resultar em 4 estados hospedeiro-parasita distintos: (1) simbiose, que consiste em uma associação entre 2 organismos que não podem existir de modo independente; (2) mutualismo, uma associação em que ambos os organismos são beneficiados; (3) comensalismo, em que o parasita é beneficiado, e o hospedeiro não é afetado; e (4) doença, em que o parasita é beneficiado, e o hospedeiro, prejudicado.

Os parasitas podem ser ectoparasitas (vivem e produzem infestação fora do hospedeiro) ou endoparasitas (vivem e causam infecção no hospedeiro). Os hospedeiros são classificados de acordo com as formas parasíticas neles encontradas. Existem 5 categorias de hospedeiros: definitivo, reservatório, incidental, intermediário e portador. O hospedeiro definitivo abriga a forma adulta ou sexuada do parasita. Os hospedeiros definitivos podem atuar como hospedeiros reservatórios (animais que abrigam as mesmas espécies de parasitas que os seres humanos) ou como hospedeiros incidentais (desnecessários à manutenção do parasita na natureza). Os hospedeiros intermediários abrigam a forma larval ou assexuada do parasita. Os hospedeiros portadores abrigam as formas larval ou assexuada do parasita sem desenvolvimento.

Os vetores são os objetos ou organismos responsáveis pela transmissão dos parasitas entre os hospedeiros. Um vetor pode ser biológico (em que o parasita se multiplica ou desenvolve) ou mecânico (em que o parasita é transmitido sem modificações de um hospedeiro a outro).

Em geral, os protozoários são classificados com base em suas organelas de locomoção [Figura 1]. Os esporozoários, incluindo Plasmodium, Toxoplasma e Cryptosporidium, não possuem organelas locomotoras evidentes. Os microsporídios também não possuem organelas de locomoção evidentes. Os ciliados, como os balantídios, usam cílios para se movimentar. Os flagelados, como os tripanossomas Giardia, Leishmania e Trichomonas, usam flagelos para se mover. E os Sarcodina, ou amebas, movimentam-se por meio da extensão de pseudópodes citoplasmáticos.

Apenas os esporozoários passam por uma fase sexuada nitidamente identificada. Os demais protozoários aparentemente se multiplicam apenas por mitose binária.

 

Malária

Existem 4 espécies de Plasmodium causadoras de malária humana: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae [Tabela 1]. P. vivax e P. falciparum são as mais prevalentes em todo o mundo, enquanto a malária falcípara é a forma de malária responsável pelo maior número de mortes. A malária é transmitida pelos mosquitos anofelinos. Nos Estados Unidos, a transmissão da malária é incomum. Entretanto, em termos mundiais, as estimativas apontam cerca de 300 milhões a 500 milhões de casos de malária, com 1 a 3 milhões de casos de morte, a cada ano.1,2 A malária é ressurgente em decorrência de múltiplos fatores, tais como a resistência do mosquito vetor aos inseticidas; a incapacidade dos programas governamentais de controlar as populações de mosquito vetor; as oportunidades crescentes de procriação de mosquitos vetores e a resistência aumentada de Plasmodium aos agentes quimioterápicos.

 

Tabela 1. Aspectos diferenciais das espécies de malária

Espécie

Prevalência global

Mortalidade

Manifestações clínicas

Duração do ciclo eritrocítico

Persistência no fígado

Resistência à cloroquina

P. falciparum

Comum

Comum (especialmente quando não tratada em pacientes sem imunidade)

Febre, anemia

Bloqueio microvascular com anóxia local

Cérebro (malária cerebral)

Pulmões (edema pulmonar)

Rins (insuficiência renal aguda)

Intestino (diarreia)

Fígado (sensibilidade, anóxia)

Sangue (trombocitopenia)

36 a 48 horas

Não

Comum

P. vivax

Comum

Incomum

Febre, anemia

Ruptura esplênica (incomum)

48 horas

Sim

Incomum

P. ovale

Incomum

Rara

Febre, anemia

48 horas

Sim

Não

P. malariae

Incomum

Rara

Parasitemia leve e crônica, frequentemente sem sintomas

Imunocomplexos (síndrome nefrótica)

72 horas

Não

Rara

 

Etiologia e epidemiologia

A malária é endêmica em muitos países [ver CE:VII Recomendações de saúde para viajantes internacionais]. A maioria dos casos de malária, nos Estados Unidos, é importada. Em 2005, 1.528 casos de malária (7 deles fatais) foram relatados ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Dentre estes casos, 870 envolveram civis norte-americanos; 297 casos envolveram civis estrangeiros; e 36 envolveram militares norte-americanos.1 P. falciparum foi responsável por 4% dos casos e P. vivax, por 22%. Entre os pacientes que registraram o motivo de suas viagens, a maioria (56%) daqueles que contraíram malária enquanto estavam no exterior tinha ido visitar amigos e parentes. Este é o grupo mais difícil de educar acerca da necessidade de realizar a profilaxia contra a malária. Com relação às infecções adquiridas no exterior, os meios de transmissão menos comuns são as transfusões de sangue, o compartilhamento de agulhas contaminadas e os transplantes de órgãos, além da transmissão congênita para os bebês nascidos de mães infectadas.1,3 Além disso, como as espécies de mosquito Anopheles transmissoras de malária são endêmicas nos Estados Unidos, houve desenvolvimento de casos isolados de malária autóctone entre indivíduos norte-americanos picados por mosquitos locais que haviam se alimentado previamente em pessoas com malária importada.4 Um último meio de introdução da malária nos Estados Unidos é a conhecida “malária do aeroporto”, que se desenvolve quando um mosquito infectado entra no país ao ser transportado dentro de uma aeronave oriunda de uma área onde há malária e transmite a infecção na área localizada ao redor do aeroporto.5

 

Patogênese

A malária é normalmente adquirida por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles [Figura 2]. Os esporozoítas inoculados na circulação sanguínea quando o mosquito se alimenta de sangue se dirigem através da circulação para o fígado e infectam os hepatócitos. Este é o estágio pré-eritrocítico da infecção. Notavelmente, apenas 2 espécies de Plasmodium – P. vivax e P. ovale – causam infecção hepática persistente. Os esporozoítas intra-hepáticos dormentes são denominados hipnozoítas. Nos hepatócitos, os esporozoítas transformam-se em merozoítas. No estágio eritrocítico da infecção malárica, os merozoítas liberados dos hepatócitos infectados e, posteriormente, dos eritrócitos infectados interagem com proteínas específicas da membrana dos eritrócitos e invadem as hemácias. (O antígeno do grupo sanguíneo de Duffy é o receptor eritrocitário essencial para P. vivax. A ausência do grupo sanguíneo de Duffy – um traço genético encontrado em muitos indivíduos oriundos da África Ocidental e seus descendentes – confere resistência a estas espécies de Plasmodium.) Junto às células infectadas, os parasitas da malária sofrem esquizogonia e originam novos merozoítas que, então, são liberados para o meio externo e reinfectam outros eritrócitos. Poucos parasitas sofrem diferenciação até atingirem os estágios sexuados (gametócitos) capazes de infectar mosquitos [Figura 3]. Há transformação dos gametócitos machos e fêmeas, que se reproduzem na porção média do intestino do mosquito e produzem novos esporozoítas. Estes, por sua vez, ficam localizados nas glândulas salivares do mosquito.

 

 

Figura 2. Ciclo de vida da malária.119 Todas as 4 espécies causadoras de malária humana – Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae – podem ser transmitidas por meio da picada do mosquito Anopheles ou, em casos raros, introduzidas via sangue (p. ex., congenitamente, transfusão e compartilhamento de agulhas). Uma vez na circulação sanguínea, os esporozoítas de Plasmodium viajam para o fígado e infectam os hepatócitos. Este é o estágio pré-eritrocítico da infecção. Apenas 2 espécies de Plasmodium (P. vivax e P. ovale) causam infecções persistentes no fígado, que, posteriormente, podem levar à recrudescência da malária. Nos hepatócitos, os esporozoítas transformam-se em merozoítas. No estágio de infecção malárica, os merozoítas liberados a partir dos hepatócitos infectados e, posteriormente, dos eritrócitos infectados interagem com proteínas de membrana eritrocitárias específicas e invadem as hemácias. Nas células infectadas, os parasitas da malária passam por esquizogonia e formam novos merozoítas, que, por sua vez, são liberados para reinfectar outros eritrócitos. Alguns parasitas se diferenciam nos estágios sexuais (gametócitos) capazes de infectar mosquitos. Os sintomas desenvolvem-se com a infecção dos eritrócitos (ciclo eritrocítico) em aproximadamente 1 ou mais semanas após a picada do mosquito. A terapia da malária é dirigida ao estágio eritrocítico. P. falciparum causa uma doença mais grave, pois consegue invadir as hemácias em todos os estágios. Desta forma, a parasitemia produzida é maior. Além disso, os trofozoítas tardios e esquizontes de P. falciparum aderem ao endotélio e causam danos em órgão-alvo, como malária cerebral ou malária placentária na gestação.

 

 

 

Figura 3. Identificação das espécies de malária baseada nas formas observadas nos esfregaços sanguíneos. Durante o estágio anelar, é mais provável observar múltiplos parasitas nas hemácias na infecção por Plasmodium falciparum. Os trofozoítas tardios e esquizontes de P. falciparum infectam as hemácias maduras, enquanto P. vivax e P. ovale comumente infectam apenas reticulócitos, que são maiores e levemente azulados quando corados. Os esquizontes de P. vivax com frequência possuem mais de 14 núcleos, e isto os distingue das outras espécies causadoras de malária. Os trofozoítas de P. malariae frequentemente exibem um aspecto semelhante a faixas ou bandas ao longo da hemácia. As manchas observadas nos trofozoítas tardios são depósitos de hemozoína. Estas células às vezes podem ser confundidas com granulócitos. Os gametócitos com formato de banana são patognomônicos da infecção de P. falciparum, ainda que sejam observados apenas após 10 a 14 dias da infecção eritrocítica.

 

Como os parasitas maláricos conseguem se multiplicar em um indivíduo infectado, pode haver desenvolvimento de infecções intensas a partir de inóculos mínimos de esporozoítas. Os viajantes têm desenvolvido malária depois de serem picados por mosquitos durante breves paradas temporárias em aeroportos de áreas onde há malária e durante os voos em aviões que fazem paradas em regiões com malária. Consequentemente, a profilaxia contra malária é justificada até mesmo para as exposições mais limitadas aos mosquitos nas regiões de malária.

Os indivíduos assintomáticos permanecem assintomáticos durante o intervalo de tempo entre a picada do mosquito infectante e o estágio eritrocítico da infecção, um período que pode variar de cerca de 1 a 4 semanas na infecção mortal causada por P. falciparum. Como a maior parte da quimioprofilaxia contra malária na verdade não previne a malária, e apenas trata a infecção em estágio eritrocítico, a maioria das medicações quimioprofiláticas deve ser continuada pelo período integral de 4 semanas, depois que indivíduo volta de área de malária. A falha em continuar a medicação possibilita o desenvolvimento da infecção por P. falciparum. Uma exceção a esta regra é a medicação profilática causal (p. ex., atovaquona-proguanil), que também mata os parasitas no estágio hepático. Esta forma de profilaxia pode ser descontinuada em 1 semana após a partida de uma área malárica. A profilaxia em geral não evita que a emergência tardia de P. vivax ou P. ovale a partir da incubação hepática de hipnozoítas.

As respostas imunes desenvolvem-se em infecções maláricas. O desenvolvimento de anticorpos dirigidos contra a mais indolente e crônica das espécies maláricas – P. malariae – pode levar à manifestação da síndrome nefrótica mediada por imunocomplexo, com o passar dos anos. Infecções repetidas por outras espécies de Plasmodium podem deflagrar uma imunidade parcialmente protetora, que limitará a gravidade da infecção sem, contudo, preveni-la. É interessante notar que os residentes das áreas maláricas podem perder sua relativa imunidade após permanecerem por vários anos em uma região livre de malária, mas, ao retornarem, mostram-se totalmente suscetíveis à infecção malárica.

 

Diagnóstico

A malária deve ser considerada causadora de qualquer doença febril em imigrantes oriundos de áreas maláricas e em indivíduos que viajaram ou trabalharam em áreas onde há malária. A doença febril em receptores de transfusões sanguíneas ou transplantes de órgão, bem como em recém-nascidos de mães potencialmente infectadas deve ser considerada um possível caso de malária adquirida. Por fim, até mesmo entre os residentes dos Estados Unidos, é possível que seja necessário considerar o diagnóstico de malária em casos de pacientes febris com doenças compatíveis que podem ter se desenvolvido a partir da transmissão autóctone incomum da malária.

As infecções causadas pelas 4 espécies maláricas humanas de Plasmodium produzem síndromes clínicas distintas, em parte devido às diferentes interações de cada espécie com os eritrócitos. Estas 4 espécies causadoras de malária podem ser distinguidas com base nas características do esfregaço de sangue [Figura 3]. P. vivax e P. ovale infectam apenas eritrócitos jovens, e isto ajuda a limitar a intensidade da infecção. Este aspecto também explica por que os eritrócitos ampliados são característicos das infecções produzidas por estas 2 espécies na especiação da malária, ao exame dos esfregaços sanguíneos. Em contraste, P. falciparum infecta eritrócitos de todas as idades. Esta capacidade da malária falcípara, o maior número de merozoítas produzidos por esta espécie e, em especial, a alta propensão dos eritrócitos infectados por P. falciparum a aderirem ao endotélio microvascular ajudam a tornar a malária falcípara distintamente mais grave do que as outras formas de malária. Os eritrócitos infectados por P. falciparum desenvolvem nós superficiais que mediam a ligação e a adesão às células endoteliais dos capilares e vênulas. O sequestro dos eritrócitos infectados nestes pequenos vasos resulta em anóxia local e pode acarretar complicações sérias, como a malária cerebral e o edema pulmonar [Tabela 1].

Nota do editor: O diagnóstico de malária deve ser considerado em qualquer paciente com febre e história de viagem endêmica, a forma mais comum em nosso meio assim como o relatado besta areviso é a infecção pelo p.vivax, mas as infecções por p.falciparum costumam ser mais graves.

 

Manifestações clínicas

Os sintomas da malária desenvolvem-se em cerca de 1 a 4 semanas após a infecção, e tipicamente incluem febre e calafrios. Quase todos os pacientes com malária aguda apresentam episódios febris. No início, a febre pode ser diária. Com o passar do tempo, os paroxismos podem assumir um padrão típico de febres em dias intercalados (P. vivax, P. ovale, P. falciparum) ou a cada 3 dias (P. malariae) [Tabela 1]. Os paroxismos de febre (que pode chegar a 41,5oC) e os calafrios (com ou sem rigidez) podem ser irregulares – especialmente na malária falcípara. Outros possíveis sintomas são a cefaleia, aumento da sudorese, lombalgia, mialgias, diarreia, náusea, vômito e tosse. As constelações de sintomas são inespecíficas e podem sugerir outros diagnósticos diferentes da malária.6 Com o passar do tempo, o paciente desenvolve anemia e esplenomegalia.

Devido à capacidade distinta dos eritrócitos infectados por P. falciparum de causar obstrução microvascular, o envolvimento potencialmente fatal dos órgãos pode desenvolver-se com rapidez nos pacientes com malária falcípara. O envolvimento central pode levar ao delírio, distúrbios focais (p. ex., convulsões) e coma.7 As gestantes apresentam risco especial de morte e perda fetal, nas infecções falcíparas. Estudos detalhados demonstraram que os pacientes infectados pelo HIV apresentam risco aumentado de desenvolvimento de resultados mais desfavoráveis na infecção malárica.8 O envolvimento esplâncnico que ocorre na malária pode causar manifestações prolongadas de náusea, vômito, diarreia, melena e dor abdominal. Esta síndrome pode ser prontamente confundida com a diarreia do viajante. O envolvimento pulmonar pode causar edema pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo. Pode haver hipoglicemia severa. Uma síndrome rara, conhecida como febre hemoglobinúrica, reflete uma hemoglobinúria e insuficiência renal aguda decorrentes de uma maciça hemólise intravascular.

Os organismos de P. malariae podem permanecer no sangue, como uma infecção indolente e até assintomática com duração de anos ou décadas.9

 

Achados laboratoriais

Nos pacientes com malária, as contagens de leucócitos sanguíneos geralmente permanecem dentro da faixa normal. Há desenvolvimento de anemia, cuja manifestação pode não ser proeminente, em especial se o paciente estiver desidratado. Pode haver desenvolvimento de trombocitopenia. Em alguns casos de malária falcípara, pode haver coagulação intravascular disseminada. Os níveis de enzimas hepáticas podem estar elevados.

O diagnóstico específico e a etiológico da malária dependem do reconhecimento dos parasitas em esfregaços de sangue periférico devidamente corados [Figura 3]. Os esfregaços com gota espessa são mais sensíveis do que os esfregaços convencionais, porém a estratificação das células requer conhecimentos mais aprofundados para avaliação da morfologia. É necessário obter esfregaços repetidamente, durante vários dias, devido à natureza cíclica da parasitemia. Isto é especialmente importante diante da suspeita de infecção por P. falciparum, em que as células infectadas podem estar sequestradas na microvasculatura e os esquizontes e trofozoítas tardios em geral não são vistos. Os aspectos morfológicos exibidos pelos parasitas (e pelos eritrócitos infectados do hospedeiro) são úteis na identificação das espécies e para distinguir entre as espécies de Plasmodium e a espécie patologicamente semelhante Babesia microti, causadora da babesiose. É muito importante identificar e tratar rapidamente a infecção causada por P. falciparum, devido ao potencial de progressão rápida associada ao não tratamento ou tratamento precário da condição. Diante da indisponibilidade de um microscopista experiente, recomenda-se que o clínico institua um tratamento com base na possibilidade de malária falcípara, desde que as formas maláricas sejam identificadas em um esfregaço sanguíneo.

A técnica quantitativa do creme leucocitário (QCL) é sensível para fins de identificação da parasitemia , mas não identifica as espécies. São disponibilizados ensaios de captura de antígeno com dipstick que podem ser potencialmente úteis para o clínico na detecção das infecções falcíparas, em particular quando não há laboratórios especializados disponíveis, ainda que a sensibilidade possa ser bastante variável.10 Embora existam sondas de DNA, ensaios de reação em cadeia da polimerase (PCR) e exames sorológicos, estas ferramentas em geral não estão prontamente disponíveis para uso no diagnóstico da malária aguda, no momento da apresentação. Assim, o exame de esfregaços sanguíneos continua sendo o exame-padrão para avaliar, em 1º lugar, se um paciente tem malária e, em 2º lugar, se a malária é causada por P. falsiparum.

Nota do editor: A pesquisa de gota espessa tem sensibilidade 20 vezes maior para o diagnóstico de malária que o esfregaço convencional.

 

Tratamento

O tratamento de pacientes com malária aguda requer a consideração das espécies de Plasmodium envolvidas e, nos casos de malária falciforme, a probabilidade de resistência às medicações antimaláricas. A cloroquina é a base do tratamento da malária para todas as espécies, com exceção das cepas de P. falciparum resistentes ao fármaco [Tabela 2]. Notavelmente, a malária causada por P. falciparum resistente à cloroquina (PFRC) hoje está amplamente disseminada em todos os países onde a malária por P. falciparum é endêmica, com exceção do Haiti, República Dominicana, áreas da América Central a oeste do Canal do Panamá e partes do Oriente Médio [ver CE:VII Recomendações de saúde para viajantes internacionais]. Para as infecções causadas por P. falciparum adquiridas em países onde há cepas resistentes à cloroquina, é necessário usar terapias alternativas [Tabela 2]. O regime tipicamente usado nestes casos ainda é a quinina ou quinidina combinada a uma tetraciclina. Cepas de P. falciparum resistentes à mefloquina foram identificadas na fronteira Tailândia-Mianmar (Tailândia-Birmânia). Cepas isoladas de P. vivax resistentes à cloroquina foram relatadas na África, América Central e América do Sul, Oceania e Ásia. Em geral, a cloroquina não é mais recomendada para tratamento da malária vivax na região que abrange desde a Papua Nova Guiné até a Indonésia. Também foram relatados casos isolados de P. malariae resistentes à cloroquina.

 

Tabela 2. Fármacos antimaláricos11

Categoria

Fármaco (nome comercial)

Dosagem

Principais efeitos colaterais

Principais limitações

Derivados da quinina

Fosfato de cloroquina

1.000 mg seguida de 500 mg em 6, 24 e 48 horas

Cefaleia, náusea, vômito, visão embotada, tontura, fadiga e confusão

Resistência

Quinina

650 mg/8 horas x 3 a 7 dias*

Zumbido, perda auditiva temporária, cefaleia, disforia, náusea, vômito e perturbações visuais leves

Complacência, segurança e resistência

Amodiaquina

Neutropenia, hepatoxicidade

Segurança e resistência

Mefloquina (Lariam)

750 mg seguida de 500 mg em 12 horas

Náusea, tontura, sonhos vívidos e perturbações neuropsiquiátricas

Segurança, resistência e custo

Artemisininas†

Artemeter‡

Diminuições infrequentes e leves das contagens de reticulócito e neutrófilo, transaminases hepáticas elevadas, dor abdominal, diarreia e febre farmacológica

Complacência, segurança e custo

Artesunato§

4 mg/kg/dia x 3 dias

Idem ao artemeter (ver anteriormente)

Complacência, segurança e custo

Antibióticos||

Tetraciclina Doxiciclina Clindamicina

500 mg, 4 x/dia x 7 dias; 100 mg, 2 x/dia x 7 dias; 900 mg, 3 x/dia x 5 dias

Distúrbio GI, fotossensibilidade, diarreia e vaginite por Candida

Efetividade lenta, quando usados isoladamente

Combinações

Sulfadoxina- pirimetamina (Fansidar)

1.500/75 mg, VO, dose isolada

Erupção cutânea, febre e supressão medular

Resistência

Atovaquona- proguanil (Malarone)

500/200 mg, 2 x/dia x 3 dias

Erupções cutâneas, náusea e diarreia

Potencial resistência e custo

Artemeter- lumefantrine (Coartem)

1 a 4 comprimidos (de acordo com o peso do paciente) em 0, 8, 24, 36, 48 e 60 horas

Possíveis perturbações leves ao nível do SNC

Complacência, potencial resistência e custo

*Um período de 3 dias de terapia é recomendado para as infecções adquiridas na África e América do Sul; uma terapia de 7 dias é recomendada para as infecções adquiridas no Sudeste Asiático.

†As artemisininas devem ser administradas com outro agente antimalária.

‡Indisponível nos Estados Unidos.

§O artesunato é disponibilizado para tratamento da malária via protocolo Investigational New Drug, por meio do CDC’s Parasitic Diseases Branch. Acesse a CDC Malaria Hotline: 770-488-7788 (2ª a 6ª, 8 a 16h30 [Eastern time]; fora do horário comercial, ligar para 770-488-7100 e peça para falar com um clínico do CDC Malaria Branch.)

||Os antibióticos em geral são combinados à quinina ou outros agentes antimalária de ação destrutiva rápida.

GI = gastrintestinal; VO = via oral.

 

Os ataques agudos causados por todas as espécies, com exceção de PFRC, são tratados com fosfato de cloroquina oral a uma dose inicial de 1 g (base de 600 mg), seguida de outra dose de 500 mg (base de 300 mg) em 6 horas, com repetição em 24 e 48 horas.11 Para os casos com suspeita de malária por PFRC, existem vários regimes alternativos disponíveis.11 O sulfato de quinina (650 mg a cada 8 horas por 3 a 7 dias) é combinado à doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia por 7 dias), sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) (3 comprimidos de 500/25 mg em dose única administrada no último dia de tratamento com quinina) ou clindamicina (900 mg, 3 vezes/dia por 5 dias). As terapias alternativas para a malária por PFRC incluem mefloquina (750 mg seguidas de uma dose de 500 mg após 12 horas) e atovaquona combinada ao proguanil (500 mg e 200 mg, 2 vezes/dia, em 45 minutos após as refeições por 3 dias).11

Há pouco tempo, os fármacos de escolha para tratamento de pacientes com malária que estavam doentes demais para receber terapias orais eram gliconato de quinidina e dicloridrato de quinina via intravenosa (IV). Estes agentes são efetivos contra todas as espécies de Plasmodium.11 A quinidina é efetiva e bem tolerada, desde que as devidas precauções sejam adotadas. Tais precauções incluem o monitoramento hemodinâmico e eletrocardiográfico. Uma dose de carga de 10 mg de quinidina/kg (máximo de 600 mg) em solução salina normal é infundida lentamente, no decorrer de 1 a 2 horas, seguida da infusão contínua de 0,02 mg/kg/min. A terapia parenteral deve ser mantida até que a terapia oral possa ser tolerada. Na maioria dos casos, a terapia oral pode ser substituída dentro de 48 a 72 horas.

Há muitos anos, o artesunato, que deriva da artemísia (Artemisia annua), é usado em todo o mundo no tratamento da malária grave e passou a ser disponibilizado para uso nos Estados Unidos em junho de 2007, sob um protocolo IND (investigational new drug) do Food e Drug Administration (FDA).12 Estudos que compararam a quinina ao artesunato demonstraram que os grupos tratados com artesunato alcançaram resultados melhores,13 talvez em consequência da rápida depuração dos parasitas após a terapia com este agente. Atualmente, o CDC estocou o artesunato para liberá-lo para uso no tratamento da malária severa. Nos Estados Unidos, os médicos podem inscrever seus pacientes no protocolo IND para artesunato. Para isto, basta entrar em contato com a CDC Malaria Hotline (770-488-7788, 2ª a 6ª feira, 8 às 16h30 [Eastern time]; 770-488-7100 [horário não comercial]) e pedir para falar com um clínico do CDC Malaria Branch. Para minimizar o atraso na instituição da terapia antiparasitária, os médicos devem iniciar a terapia com quinidina imediatamente, durante o processo de requerimento do artesunato. A terapia com artesunato deve ser aliada ao curso de outro agente antimalárico. Para tanto, o CDC recomenda atovaquona-proguanil (Malarone), doxiciclina (clindamicina para gestantes) ou mefloquina.

Em casos de malária falcípara fulminante (p. ex., parasitemia > 10%; malária cerebral), a transfusão de troca pode auxiliar a quimioterapia, embora um efeito de diminuição da mortalidade ainda não tenha sido demonstrado de modo convincente.14 Os pacientes com malária falcípara moderada a grave e todas as pacientes gestantes com malária falcípara devem ser internados e monitorados para hipoglicemia e outras complicações, bem como em relação à resposta à terapia.

Com exceção do atovaquona-proguanil, cada um dos agentes terapêuticos mencionados é ativo somente no estágio eritrocítico da infecção. Como as infecções por P. vivax e P. ovale apresentam estágios hepáticos persistentes que podem causar recidivas de malária após o uso da cloroquina, um agente ativo contra o ciclo exoeritrocítico deve ser administrado após um curso de cloroquina. A primaquina é o único agente usado para erradicar o envolvimento hepático, sendo administrado a uma dosagem de 26,3 mg (base de 15 mg) por via oral (VO), diariamente, por 2 semanas. Foi relatado que os organismos de P. vivax oriundos da Oceania e da Tanzânia são resistentes à primaquina. Assim, diante da suspeita de infecção por cepas tolerantes a primaquina, são administradas doses 1,5 a 2 vezes maiores do que a normal por um período de 2 a 3 semanas.11 Como a primaquina pode induzir hemólise em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), é necessário submeter os pacientes a uma triagem para detecção deste distúrbio, antes de iniciar o tratamento. Quando é encontrada apenas uma deficiência leve de G6PD, a primaquina pode ser administrada a uma dose de 79 mg (base de 45 mg) por VO, 1 vez/semana durante 8 semanas.

Nota do editor: No Brasil no caso da malária grave por p.falciparum o artesunato EV é droga indicada em dose 1 mg/Kg EV em tempo 0,4,12 e 24 horas.

São critérios para definir malária por plasmodium falciparum severa:

 

1-      Malária cerebral: Índice de Glasgow menor que 11, com parasitemia por p.falciparum na exclusão de outras causas de encefalopatia.

2-      Anemia severa: Hb<5g/dl ou hematócrito<15% em presença de parasitemia>10.000/ml

3-      Desconforto respiratório: Edema pulmonar ou síndrome de desconforto respiratório.

4-      Insuficiência renal: Débito urinário menor que 400 ml em 24 horas ou creatinina >3mg/dl

5-      Hipoglicemia: Glicemia < 40mg/dl

6-      Colapso circulatório: Pressão arterial sistólica<70mmHg

7-      Alterações de coagulação: Sangramento espontâneo ou evidências de CIVD

8-      Alterações de nível de consciência com prostação, icterícia e vômitos intratáveis e parasitemia>=2%: Em indivíduos não imunizados deve ser tratado como malária severa.

 

 

Recomendações para viajantes

A maioria dos residentes dos Estados Unidos não possui imunidade contra a malária e está sujeita ao risco de morbidade e mortalidade associado à doença, especialmente em relação à variante falcípara, ao visitarem países onde há transmissão de malária. Dentre os 876 civis norte-americanos que adquiriram malária no exterior no ano de 2005, apenas 20,9% haviam adotado o regime farmacológico quimioprofilático recomendado pelo CDC.1 É imperativo que os viajantes recebam aconselhamento apropriado sobre as formas de redução do risco de aquisição de malária, incluindo o uso dos regimes quimioprofiláticos apropriados [ver CE:VII Recomendações de saúde para viajantes internacionais]. Informações atualizadas são disponibilizadas no website do CDC (wwwn.cdc.gov/travel/). As alternativas atualmente disponíveis, dependendo do destino da viagem, duração da viagem e características do viajante, incluem a cloroquina, mefloquina, doxiciclina, atovaquona-proguanil e primaquina.15,16

 

Babesiose

Os organismos de Babesia são protozoários parasitas intraeritrocitários, que produzem uma doença semelhante à malária. A maioria dos casos de babesiose foi relatada na região Nordeste dos Estados Unidos, embora outros casos também tenham ocorrido na região Centro-Oeste superior e na Costa Oeste, entre outras regiões destes país, além da Europa e outros países.17

 

Etiologia e epidemiologia

Várias espécies de Bebesia foram reconhecidas como causadoras de doença humana. A 1ª a ser reconhecida foi B. divergens, um parasita do gado que causou vários casos de infecção fatal em indivíduos esplenectomizados. A maioria destes casos ocorreu na Europa, embora uma espécie relacionada, conhecida como MO1, tenha causado infecção fatal em um homem esplenectomizado que vivia em Missouri (Estados Unidos).18

B. microti é o principal causador de babesiose nas regiões Leste e Central dos Estados Unidos. Este parasita de camundongos de patas brancas é transmitido por carrapatos de veado. É prevalente nas ilhas de Massachusetts, New York e Rhode Island, bem como em áreas focais de Connecticut, Wisconsin e Minnesota. O risco de infecção por Babesia não é aumentado pela esplenectomia, mas a doença é mais grave nos indivíduos submetidos a este procedimento, infectados pelo HIV ou que têm outras condições causadoras de imunocomprometimento.17,19 Muitos indivíduos infectados desenvolvem infecções subclínicas, conforme evidenciam os levantamentos sorológicos realizados em áreas endêmicas. Como as ninfas de carrapatos são mais eficiente em transmitir a infecção, a maioria dos casos se desenvolve entre os meses de maio e agosto, quando as ninfas são mais abundantes.17

Outra forma de babesiose se desenvolve a partir da infecção por um organismo encontrado nos estados norte-americanos  da costaPacífica e denominado WA1.20 O vetor e o reservatório desta espécie emergente de Babesia ainda são desconhecidos. As infecções foram detectadas em indivíduos sem baço e, com menor frequência, em hospedeiros normais. Os levantamentos sorológicos realizados nas áreas rurais e semirrurais da Califórnia indicam que até 20% da população pode ter desenvolvido infecção subclínica por WA1.17

A babesiose também pode ser adquirida no período perinatal e via transfusões de sangue.17,20

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Muitos indivíduos infectados por B. microti ou WA1 permanecem assintomáticos. Naqueles que manifestam sintomas, a doença desenvolve-se gradualmente no decorrer das semanas que se seguem à picada do carrapato ou à transfusão de sangue. Mal-estar, anorexia e fadiga são seguidos pelo aparecimento de mialgias, febres e suores. Instabilidade emocional, depressão, náusea, vômito e cefaleia são comuns. Os sintomas tendem a diminuirno decorrer de várias semanas, embora a fadiga e o mal-estar persistam por vários meses. Ocasionalmente, pode haver esplenomegalia. As infecções podem ser mais fulminantes e persistentes em pacientes sem baço, idosos e paciente infectados pelo HIV ou com condições causadoras de imunocomprometimento. Pode haver desenvolvimento de hemólise intravascular, hemoglobinúria e insuficiência renal. Ao exame dos esfregaços sanguíneos, a parasitemia geralmente é inferior a 1%, mas os parasitas podem estar presentes em até 85% das hemácias. Este nível de parasitemia pode ser fatal, sobretudo em indivíduos sem baço.

 

Achados laboratoriais

Os achados laboratoriais podem incluir anemia hemolítica, contagens de leucócitos normais a baixas e resultados anormais de testes de função hepática. O diagnóstico é estabelecido com base no achado das formas anelares e organismos intraeritrocitários pleomórficos observados em esfregaços de sangue corados por Giemsa [Figura 4]. Em alguns casos, são encontrados merozoítas. Diferente dos parasitas causadores da malária, os organismos de Babesia não produzem pigmento nas hemácias. Em alguns pacientes, um nível de parasitemia de 5% ou mais e a presença de várias formas anelares e uma única hemácia podem ser sugestivos de infecção por P. falsiparum. A ausência de gametócitos e pigmentação intracelular ajuda a distinguir entre babesiose e malária. Os exames sorológicos são valiosos para o diagnóstico das infecções crônicas por B. microti e WA1, quando os parasitas não são detectáveis por esfregaço sanguíneo.

 

 

Figura 4. Esfregaço sanguíneo mostrando parasitas de Babesia nos eritrócitos (setas).

 

Tratamento

O tratamento de escolha para a babesiose consiste em uma combinação de clindamicina (1,2 g, 2 vezes/dia, IV ou 600 mg, 3 vezes/dia, VO, por 7 a 10 dias) e quinina (650 mg, 3 vezes/dia, VO, por 7 dias).10 Outra opção é a atovaquona (750 mg, 2 vezes/dia, VO, por 7 a 10 dias) acrescida de azitromicina (600 mg/dia, VO, por 7 a 10 dias).11 Em uma minoria dos pacientes que apresentam melhora sintomática, a parasitemia pode persistir até mesmo após o tratamento.21 Eventualmente, pode haver desenvolvimento de edema pulmonar após o início do tratamento da babesiose, do mesmo modo como na malária. A transfusão de troca pode auxiliar a quimioterapia nos casos de babesiose fulminante.

O carrapato vetor da babesiose pode transmitir ao mesmo Borrelia burgdorferi (agente etiológico da doença de Lyme) [ver 7:VII Doença de Lyme e outras zoonoses por espiroquetas] e espécies de Ehrlichia (Anaplasma) (organismos causadores da erliquiose) [ver 7:XVII Infecções causadas por Rickettsia, Ehrlichia e Coxiella]. Tais infecções podem piorar a gravidade das doenças clínicas e exigem terapia especial.22

 

Toxoplasmose

Toxoplasma gondii, causador da toxoplasmose, é um protozoário parasita intracelular de distribuição mundial. Por poder infectar quase todos os animais e aves, T. gondii é um dos parasitas mais amplamente disseminados em todo o mundo.23 Os gatos são hospedeiros definitivos de T. gondii, pois os felinos são os únicos a abrigarem suas formas sexuadas. Entretanto, os seres humanos podem desenvolver toxoplasmose não só por meio da exposição aos gatos.

Os seres humanos adquirem as infecções por T. gondii por VO, via transplacentária e, menos comumente, via transfusão sanguínea e transplante de órgãos. A infecção VO é causada pela ingesta de cistos teciduais de T. gondii presentes em alimentos pouco cozidos ou pela ingesta dos oocistos de T. gondii presentes nas fezes do gato [Figura 5]. Após a ingesta, os bradizoítas (oriundos dos cistos teciduais) ou esporozoítas (oriundos dos oocistos) invadem as células adjacentes e desenvolvem-se em taquizoítas. Os taquizoítas são formas que se dividem rapidamente, capazes de disseminar e invadir qualquer tipo de célula nucleada. Com o passar do tempo e o desenvolvimento de imunidade, o parasita forma cistos teciduais que contêm numerosos bradizoítas. Os cistos teciduais podem permanecer viáveis por décadas, sem causar doença. Entretanto, a perda da imunidade possibilita a reativação dos cistos teciduais latentes e a geração de numerosos taquizoítas invasivos.

 

 

 

Figura 5. Ciclo de vida de Toxoplasma gondii. Os felinos, que adquirem a infecção por carnivorismo, são os hospedeiros definitivos. Os felinos são a única espécie capaz de sustentar o ciclo sexual que resulta na excreção do oocisto nas fezes. Os oocistos precisam amadurecer no meio ambiente por no mínimo alguns dias, para se tornarem infecciosos aos hospedeiros intermediários (p. ex., seres humanos). O homem e outros carnívoros adquirem a infecção via ingesta de oocistos maduros ou de cistos teciduais contidos em carnes mal cozidas. No hospedeiro, tanto os oocistos como os cistos teciduais se convertem rapidamente em taquizoítas de proliferação rápida (a). Os taquizoítas podem invadir e crescer em quase qualquer célula. Os taquizoítas formam cistos teciduais (b), que persistem na forma latente e podem sofrer reativação para proliferar e causar doença clínica, caso o hospedeiro se torne imunossuprimido. Mesmo após décadas da infecção, pode haver reativação.

 

Embora a toxoplasmose seja extremamente comum, a maioria das infecções adquiridas e congênitas é subclínica e revelada pela presença de anticorpos. A prevalência da infecção varia bastante em diferentes grupos populacionais e regiões geográficas. Nos Estados Unidos, as evidências sorológicas da infecção por Toxoplasma é regionalmente variável em termos de prevalência (3 a 30%).

 

Síndromes clínicas

A toxoplasmose pode ser agrupada em 5 síndromes clínicas principais: toxoplasmose primária, toxoplasmose na imunossupressão, toxoplasmose na SIDA, toxoplasmose congênita e toxoplasmose ocular.

 

Toxoplasmose primária

Um indivíduo imunocompetente geralmente desenvolve uma doença subclínica após a aquisição de uma infecção primária por toxoplasma. A linfadenopatia indolor é o sintoma mais comum. A linfadenopatia pode ser localizada ou generalizada, e pode persistir durante vários meses. A linfadenopatia cervical isolada é o achado mais frequente.24 Os linfonodos aumentados podem ser a única manifestação, ao passo que febre, mal-estar, mialgias e dor de garganta ocorrem com menos frequência. A fadiga e o enfraquecimento podem ser pronunciados. Além da linfadenopatia, os achados encontrados ao exame físico podem incluir faringite, erupção cutânea maculopapular25 e, em uma minoria de pacientes, hepatoesplenomegalia. O paciente pode apresentar uma linfocitose atípica. O principal diagnóstico diferencial inclui a mononucleose infecciosa, infecção por citomegalovírus e linfoma. Menos frequentemente, a sarcoidose, doença da arranhadura do gato e outros processos infecciosos podem ser semelhantes à toxoplasmose. Os exames sorológicos são decisivos para o diagnóstico.26

Embora os sintomas de toxoplasmose linfadenopática adquirida possam persistir por semanas ou meses, o processo quase sempre é autolimitado e dispensa terapia específica. Nos casos severos ou prolongados, o uso de pirimetamina e sulfonamidas pode ser útil. A quimioterapia também deve ser usada no tratamento das complicações raras que podem ocorrer em hospedeiros normais, incluindo a coriorretinite, pericardite, miocardite, pneumonite, miosite e meningoencefalite.

 

Toxoplasmose na imunossupressão

Em um indivíduo imunossuprimido com imunidade celular deficiente, T. gondii pode causar uma doença neurológica ou disseminada devastadora. Geralmente, este processo se desenvolve a partir da reativação de uma infecção latente, e não da infecção primária. Os receptores de órgãos (sobretudo de coração) soronegativos que recebem transplante de doadores soropositivos estão particularmente sujeitos ao risco,27,28 assim como os pacientes com doença de Hodgkin, leucemia de células pilosas e outros distúrbios malignos.29

As anormalidades neurológicas predominam em pelo menos 50% destes pacientes. O quadro clínico é altamente variável e pode assumir a forma de uma encefalite difusa, meningoencefalite ou massa cerebral.30 O líquido cerebrospinal (LCS) muitas vezes exibe uma pleiocitose linfocítica e elevação dos níveis de proteína. Entretanto, os níveis de glicose permanecem normais. A pneumonite pode ocorrer em paciente imunossuprimidos com toxoplasmose.31 Há febre e dispneia, mas não há tosse nem produção de escarro. As radiografias torácicas tipicamente revelam a presença de infiltrados pulmonares bilaterais difusos. Em alguns casos, o diagnóstico é estabelecido pela presença de organismos no líquido obtido do lavado broncoalveolar. Outras manifestações de toxoplasmose disseminada em pacientes imunossuprimidos são a miocardite, a pericardite e a linfadenite. Muitos desses pacientes imunossuprimidos apresentam infecções simultâneas por outros patógenos oportunistas, em especial o herpesvírus e o citomegalovírus.

A detecção de títulos sorológicos consistentes suporta o diagnóstico de toxoplasmose. Entretanto, os níveis de anticorpos podem estar baixos nestes pacientes e, por este motivo, talvez seja necessário obter biópsia do cérebro, pulmão ou linfonodo para estabelecer o diagnóstico. Uma abordagem diagnóstica agressiva é justificável, pois a administração de pirimetamina e sulfonamidas pode ser efetiva nestas infecções, as quais, quando não tratadas, costumam ser fatais.

 

Toxoplasmose na SIDA

A toxoplasmose é um problema particularmente grave entre os pacientes com Aids. Uma toxoplasmose clinicamente evidente desenvolve-se em 3 a 40% destes indivíduos.32 Embora quaisquer manifestações de toxoplasmose disseminada possam ocorrer em pacientes com SIDA,33 as anormalidades do sistema nervoso central (SNC) predominam. A maioria dos casos de toxoplasmose em pacientes com SIDA resulta da reativação de cistos de Toxoplasma latentes, que foram adquiridos antes da infecção pelo HIV. A reativação é particularmente provável quando a contagem de células T cai a menos de 100 células/mm3.34 Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser testados quanto à presença de anticorpos contra T. gondii. Aqueles com sorologia negativa para T. gondii devem ser orientados a minimizar a exposição, consumindo apenas carnes cozidas a uma temperatura interna de 65,5oC; lavando as mãos após o contato com carnes cruas ou com o solo; lavando frutas e verduras antes de seu consumo; e evitando o contato com fezes de gatos ou lixo contaminado (ou usando luvas, quando for necessário manusear estes materiais).34

Em pacientes com SIDA, a toxoplasmose mais frequentemente se manifesta como encefalite necrotizante. Os sintomas incluem anormalidades focais (p. ex., hemiparesia, perda sensorial, anormalidades visuais, tremores, paralisias de nervo craniano e convulsões focais) e anormalidades neurológicas generalizadas (p. ex., cefaleia, mudanças de personalidade, confusão, estupor ou coma, e convulsões). Embora uma pleiocitose linfocítica no LCS seja consistente com o diagnóstico de toxoplasmose cerebral, as imagens de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são exames diagnósticos decisivos na maioria dos casos. Os achados típicos incluem a presença de 1 ou múltiplas lesões em forma de massa arredondada. Quando um agente de contraste é administrado, mais de 90% destas lesões exibem intensificação anelar ou nodular. As imagens de RM podem revelar a existência de lesões que não são visualizadas pela TC.35 As imagens de RM podem mostrar a existência de lesões não visualizadas na  TC.35 A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) pode ser útil para fins de distinção entre as lesões da toxoplasmose (que são hipometabólicas) e os linfomas (que são hipermetabólicos).36

Os testes sorológicos para detecção de anticorpos são úteis para fins de triagem de pacientes com SIDA para toxoplasmose cerebral. Estes testes costumam resultar positivos, pois a maioria dos casos de toxoplasmose cerebral em pacientes com SIDA surge da reativação de uma infecção latente. Embora os achados negativos nos testes de anticorpo sejam sugestivos de outros diagnósticos diferentes da toxoplasmose, há relatos de alguns casos soronegativos. Contudo, os testes sorológicos de detecção de anticorpos não podem servir de base para estabelecer o diagnóstico de toxoplasmose primária em pacientes com SIDA. Os títulos de anticorpos não atingem os típicos níveis elevados apresentados pelos pacientes imunocompetentes com toxoplasmose, assim como os anticorpos IgM nem sempre estão presentes em pacientes aidéticos.32 Os anticorpos dirigidos contra Toxoplasma estão presentes no LCS de quase 2/3 dos pacientes aidéticos com toxoplasmose cerebral, de modo que sua detecção pode ajudar a estabelecer o diagnóstico [ver Diagnóstico, adiante].37

Além da toxoplasmose, os pacientes com SIDA podem desenvolver lesões no SNC causadas por fungos, micobactérias, linfomas, sarcoma de Kaposi, tumores metastáticos, leucoencefalopatia multifocal ou pelo próprio HIV. Apesar deste diagnóstico diferencial amplo, o tratamento empírico da toxoplasmose muitas vezes é preferível à obtenção antecipada de uma biópsia cerebral, caso o quadro clínico e radiológico seja compatível com o diagnóstico e sejam detectados anticorpos anti-Toxoplasma no soro.38 Como a toxoplasmose é a causa mais comum e mais tratável de lesões cerebrais em pacientes com SIDA, a terapia empírica empregando uma combinação de sulfonamidas e pirimetamina ou uma combinação de clindamicina e pirimetamina podem ser iniciadas. Se o diagnóstico estiver correto, uma melhora clínica e radiológica costuma ser observada em 1 a 2 semanas. Contudo, se a resposta do paciente ao tratamento for precária e o paciente for soronegativo ou pertencer a um dos grupos populacionais de risco de tuberculose (p. ex., haitianos, africanos ou usuários de drogas IV), a obtenção de uma biópsia deve ser fortemente considerada.38

 

Toxoplasmose congênita

A toxoplasmose congênita surge quase exclusivamente quando a mãe desenvolve uma infecção primária durante a gestação.39 A infecção congênita quase nunca se desenvolve a partir de uma toxoplasmose latente adquirida antes da gestação, sendo que os raros casos identificados se desenvolveram principalmente em gestantes que apresentaram reativação de toxoplasmose secundária à terapia imunossupressora ou à infecção pelo HIV.40 O risco de infecção fetal depende de quando ocorreu a infecção materna e aumenta de 10% no 1º trimestre para 60% no 3º trimestre.41 As consequências da infecção fetal também dependem do momento em que a infecção ocorre: as infecções fetais que ocorrem no início da gestação tendem mais a resultar em danos graves.

O espectro clínico da toxoplasmose congênita é amplamente variável. Cerca de 85% dos bebês infectados parecem normais ao nascimento. Entretanto, sem tratamento, aproximadamente 85% destes bebês desenvolve coriorretinite, perda da audição ou retardo do desenvolvimento.41,42 O espectro clínico da toxoplasmose congênita sintomática inclui a morte fetal, dano neurológico (isto é, calcificação cerebral, convulsões, retardo, hidrocefalia ou microcefalia), coriorretinite, febre, hepatoesplenomegalia e erupções cutâneas. O diagnóstico diferencial inclui a infecção congênita por citomegalovírus, herpesvírus, rubéola ou sífilis. A toxoplasmose congênita pode ser diagnosticada por métodos sorológicos, por meio de um ensaio de PCR usando líquido amniótico43 ou via identificação do organismo na placenta ou em tecidos fetais. Os bebês om toxoplasmose congênita podem ser beneficiados pelo tratamento prolongado com pirimetamina e sulfonamidas.44

A prevenção da toxoplasmose congênita é fundamentalmente importante. As gestantes devem minimizar o contato com gatos (em especial os gatos que perambulam pelas ruas ou aqueles que comem carne crua); lavar as mãos após ter contato com gatos; e contar com outra pessoa para esvaziar as lixeiras diariamente. Além disso, as gestantes devem lavar todas as frutas e verduras antes de seu consumo e não devem comer carnes mal cozidas. A triagem sorológica de mulheres gestantes é recomendável.45

 

Toxoplasmose ocular

A toxoplasmose pode ser responsável por cerca de 30% dos casos de retinocoroidite.46 Muitos casos resultam da reativação da infecção congênita. Assim, a toxoplasmose ocular é mais comum em crianças maiores e adultos jovens. A retinocoroidite também pode desenvolver-se como manifestação de infecção primária. O comprometimento visual é o sintoma mais comum, porém a dor e a fotofobia podem acompanhar uma intensa inflamação. As lesões típicas surgem como exsudatos macios e de cor amarelo-esbranquiçado, agrupados pelo polo posterior. Embora uma sorologia positiva para Toxoplasma seja necessária para estabelecer o diagnóstico de toxoplasmose ocular, a maioria dos pacientes apresenta títulos relativamente baixos como consequência de a infecção ter sido adquirida há vários anos. Na maioria dos casos, portanto, a toxoplasmose ocular é um diagnóstico clínico que depende da morfologia das lesões. Outras condições consideradas no diagnóstico diferencial são: tuberculose, sarcoidose, sífilis, histoplasmose e candidíase.

 

Diagnóstico

Os exames sorológicos são importantes para avaliar pacientes potencialmente com toxoplasmose. Existem muitos exames disponíveis, sendo os mais amplamente usados o teste de fluorescência indireta para anticorpos e o teste com corante Sabin-Feldman. Muitos outros testes, ainda, são empregados por laboratórios de referência. Os testes que quantificam anticorpos IgG mostram resultados positivos em 1 a 3 semanas após a infecção e, subsequentemente, continuam apresentando resultados positivos por muitos anos. Os diagnósticos de toxoplasmose recém-adquirida, em especial durante a gestação, e toxoplasmose congênita no neonato exigem a realização de ensaios para detecção de anticorpos IgM anti-Toxoplasma. Constatou-se que alguns ensaios comerciais para IgM geram resultados falso-positivos e detectam anticorpos IgM que persistem por mais de 1 ano, potencialmente confundindo a confiabilidade destes ensaios para detecção apenas das infecções recentes.47 Os resultados positivos nos testes de IgM podem precisar de confirmação por meio da realização de outros ensaios alternativos, como o teste de avidez, os testes para IgM e IgG, o ensaio de Western blot para IgG, que detecta novas bandas ligadas pelo bebê, em vez dos anticorpos maternos, e a PCR.48

Como os cistos teciduais podem permanecer nos tecidos por vários anos, as evidências definitivas de toxoplasmose ativa em amostras de biópsia de tecidos implicam na detecção de taquizoítas. Estas formas não são encontradas imediatamente, com o uso das colorações patológicas convencionais. Para tanto, é necessário usar a coloração imunofluorescente ou coloração por peroxidase-anticorpo antiperoxidase. Os taquizoítas geralmente não são detectáveis nas amostras de biópsia obtidas de linfonodos, embora a observação de aspectos histopatológicos característicos possa sustentar o diagnóstico.49 Os métodos baseados na PCR são altamente sensíveis para a detecção do organismo no líquido amniótico em casos de infecção congênita.43 Entretanto, nem a PCR nem as culturas diretas para detecção dos organismos no sangue ou tecidos são amplamente empregadas no diagnóstico de outras formas de toxoplasmose.

 

Tratamento

Toxoplasmose primária e associada à Aids

Embora a maioria dos pacientes com toxoplasmose primária dispense tratamento, a possibilidade de instituição de terapia medicamentosa deve ser considerada em casos de pacientes com doença inusitadamente prolongada ou severa. Os pacientes com coriorretinite ativa, envolvimento do SNC ou toxoplasmose disseminada também devem ser tratados, assim como os pacientes imunossuprimidos com toxoplasmose (incluindo os pacientes aidéticos).

A administração combinada de pirimetamina e sulfonamidas (sulfadiazina ou trissulfapirimidinas) é o tratamento de escolha.11 Outras sulfonamidas são menos ativas contra T. gondii e, portanto, devem ser evitadas. Para os adultos, uma dose de carga de 200 mg de pirimetamina é administrada no 1º dia de tratamento, seguida, habitualmente, de uma dose de 50 a 75 mg/dia. A sulfatiazina ou as trissulfapirimidinas em geral são administradas em pacientes com uma dose de carga de 4 g, seguida de 4 doses diárias de 1 a 2 g cada uma. O efeito tóxico mais comum da pirimetamina é a supressão medular. As contagens de leucócitos, hemácias e plaquetas devem ser monitoradas 2 vezes/semana, e os pacientes devem receber 10 a 15 mg de ácido fólico/dia. A terapia combinada com pirimetamina e sulfonamida geralmente é administrada por 3 a 6 semanas.

Para os pacientes com SIDA intolerantes às sulfonamidas, a administração de clindamicina a uma dosagem de 600 mg VO ou IV, 4 vezes/dia e combinada à pirimetamina tem sido efetiva no tratamento da toxoplasmose no SNC.50 O tratamento com atovaquona + pirimetamina também é efetivo para pacientes com intolerância a sulfas.51

Os pacientes com SIDA que receberam tratamento para toxoplasmose e os indivíduos que não desenvolveram toxoplasmose ativa, mas são soropositivos para Toxoplasma e têm contagens de células T CD4+ abaixo de 100/mm3, apresentam risco de reativação da toxoplasmose e requerem terapia supressora prolongada. Existem vários regimes disponíveis para prevenção da toxoplasmose em pacientes com SIDA. Um regime que consiste na administração de sulfadiazina (500 a 1.000 mg, 4 vezes/dia) e pirimetamina (25 a 50 mg/dia) + ácido fólico (5 mg/dia) é mais efetivo.52 A administração de dapsona-pirimetamina também é efetiva para pacientes intolerantes a sulfonamidas.53 Alguns regimes empregados na prevenção da pneumonia por Pneumocystis também conferem profilaxia primária contra toxoplasmose. São exemplos: trimetoprima-sulfametoxazol, dapsona-pirimetamina e (para pacientes com intolerância a sulfas) ativaquoba.53 Se a contagem de células T CD4+ aumenta para mais de 200/mm3 durante 3 meses, a profilaxia secundária para toxoplasmose pode ser suspendida.53

 

Toxoplasmose congênita

A toxoplasmose recém-adquirida documentada durante a gestação impõe escolhas difíceis. A pirimetamina é teratogênica e deve ser evitada durante o 1º trimestre. A espiramicina, administrada a uma dose de 3 a 4 g/dia, pode diminuir o risco de infecção transplacentária.11 O FDA designou a espiramicina como terapia isolada e, nos Estados Unidos, é possível obtê-la diretamente do fornecedor (Rhône-Poulenc Rorer) ou do FDA (301 443-1240). Quando uma infecção in utero é documentada, a terapia com pirimetamina e sulfadiazina deve ser iniciada. O aborto terapêutico pode ser considerado em casos de infecção adquirida no início da gestação. A ultrassonografia pode ser usada para detectar hidrocefalia, calcificações intracranianas e outros sinais de dano fetal. As crianças que nascem com evidências sorológicas ou clínicas de toxoplasmose congênita devem ser tratadas por 1 ano à base de pirimetamina e sulfadiazina.42

 

Toxoplasmose ocular

A pirimetamina e as sulfonamidas constituem a base da terapia da toxoplasmose ocular. Entretanto, os resultados deste tratamento são imprevisíveis, e as recidivas são comuns. Diante da ameaça de perda da visão, o paciente deve receber corticosteroides combinados a agentes antimicrobianos.

 

Infecções causadas por protozoários intestinais

O trato intestinal humano pode servir de hospedeiro para vários protozoários parasitas. Os protozoários intestinais Entamoeba coli, E. hartmanni, Endolimax nana e Iodamoeba bütschlii não são patogênicos e dispensam terapia. Os protozoários intestinais patogênicos incluem 5 grupos: (1) flagelados (Giardia lamblia e Dientamoeba fragilis); (2) amebas ou Sarcodina (Entamoeba histolytica e, possivelmente, Blastocystis hominis); (3) coccídios (Cryp­tosporidium, Isospora, Cyclospora); (4) um ciliado (Balantidium coli); e (5) microsporídios.

 

Giardíase

G. lamblia habita o intestino proximal. As manifestações da infecção por G. lamblia podem variar da ausência de sintomas a uma profunda má absorção. G. lamblia e Cryptosporidium são os protozoários intestinais parasitas mais comuns nos Estados Unidos.54

 

Etiologia e epidemiologia

G. lamblia existe em 2 formas morfológicas distintas: o trofozoíta e o cisto [Figura 6]. O trofozoíta é um organismo com formato de pera e múltiplos flagelos, que mede 9 a 15 mcm de comprimento, 5 a 15 mcm de largura e 2 a 4 mcm de espessura. É bilateralmente simétrico e contém 2 núcleos proeminentes. Na superfície ventral existe um disco adesivo com o qual o trofozoíta se fixa à superfície mucosa do duodeno e do jejuno. Durante a passagem pelo intestino, o trofozoíta em geral encista. Os cistos medem 8 a 12 mcm de comprimento por 7 a 10 mcm de largura, possuem uma parede externa bem-definida e, quando maduro, contêm 4 núcleos [Figura 6].

 

 

Figura 6. Trofozoítas (a) e cistos (b) de Giardia lamblia.

 

Os trofozoítas podem ser observados no líquido duodenojejunal e nas fezes soltas, mas geralmente não são encontrados nas fezes firmes [ver, Diagnóstico, adiante]. Os trofozoítas não são resistentes aos estresses do meio ambiente externo. Em contraste, os cistos são mais duros e podem sobreviver na água, ao menos por vários meses. Sua sobrevida melhora com a temperatura diminuída da água. Embora possa haver infecção se os trofozoítas forem ingeridos com os alimentos em quantidade suficiente para tamponar seu trânsito através do estômago, o estágio de cisto é o principal responsável pelas infecções humanas. Nos estudos, a ingesta de 10 cistos resulta em infecção humana.

A infecção deriva dos organismos excretados com as fezes. A disseminação da infecção dá-se por transmissão fecal-oral ou através dos alimentos e da água. A transmissão direta de um indivíduo a outro é responsável por uma prevalência aumentada da giardíase em diversos contextos. Nas instituições em que há incontinência fecal e falta de higiene, a giardíase pode ser hiperendêmica. Particularmente, entre as crianças que permanecem em creches, a giardíase pode ser causa de enteropatia.55 O risco de aquisição e transmissão é maior para as crianças que não receberam treinamento para ir ao banheiro, as quais podem ser fonte de casos secundários adicionais junto a suas famílias.55 A transmissão pessoa-pessoa também é responsável pela prevalência da giardíase entre homens homossexuais promíscuos. As práticas sexuais, incluindo a anilíngua, podem possibilitar a transferência direta dos cistos infecciosos.

A transmissão através da água é uma das principais fontes de giardíase. Como a filtração da água através do solo remove os cistos de Giardia, a água oriunda de poços profundos geralmente é segura. Em contraste, a água superficial, como as torrentes de montanha e reservatórios, pode abrigar cistos de Giardia, que são duros na água e resistem aos níveis rotineiros de cloração da água. As contagens de coliformes não são uma medida confiável do grau de contaminação por giárdia. Além disso, os mamíferos que vivem na água (p. ex., castores) podem ser infectados e, então, passar a atuar como fontes de contaminação contínua da água, embora atualmente ainda seja discutido se a giardíase de fato é uma doença zoonótica.56 Pode ser difícil identificar um suprimento de água como sendo a fonte comum de giardíase, pois a infecção resultante muitas vezes é assintomática.

G. lamblia está amplamente distribuída ao redor do mundo. Os viajantes com destino a diversos países, inclusive de áreas desenvolvidas, podem adquirir giardíase.

 

Patogênese

Depois que os cistos de G. lamblia são ingeridos e atravessam o estômago, liberam os trofozoítas que, então, proliferam por fissão binária. Os trofozoítas, localizados no duodeno e na região proximal do jejuno, podem usar suas ventosas aderentes ventrais para se fixarem à borda microvilosa das células epiteliais intestinais. Podem também residir na camada não perturbada situada logo acima do epitélio, mover-se para dentro dos conteúdos luminais ou, pouco comumente, invadir o espaço existente entre as células epiteliais. Pode haver desenvolvimento de alterações funcionais envolvendo as capacidades absortivas do intestino delgado. As atividades das enzimas da borda em escova epitelial diminuem e isto acarreta deficiências de dissacarídeos, incluindo a deficiência de lactase. As biópsias de jejuno de pacientes com giardíase geralmente não apresentam achados patológicos.57 Os mecanismos patogênicos destas alterações funcionais que ocorrem no intestino delgado são incertos. Para ambos os tipos de alterações, a terapia antigiardíase é efetiva, embora alguns pacientes recuperem a normalidade lentamente. A hipocloridria predispõe os indivíduos à infecção. A giardíase costuma ser mais severa em pacientes com fibrose cística e naqueles com deficiência de imunoglobulina, possivelmente em decorrência de deficiências de IgA secretória.58

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. As manifestações clínicas da giardíase podem ser bastante variadas. Um número significativo de indivíduos com giardíase é assintomático. De fato, em uma epidemia de giardíase transmitida pela água, que foi efetivamente estudada, 2/3 dos indivíduos infectados eram assintomáticos. Em contraste, outros indivíduos infectados desenvolveram giardíase aguda típica. Após um período de incubação de 1 a 3 semanas, a manifestação aguda da doença é marcada por uma diarreia aquosa; cólicas abdominais (e outros desconfortos frequentemente epigástricos); náusea (e, com menos frequência, vômitos); além de sintomas sistêmicos. Há relatos de febre, ainda que extremamente incomuns. A produção aumentada de gases intestinais gera flatulência fétida e eructação sulforosa. A absorção de gorduras comprometida e a esteatorreia são comuns na giardíase sintomática. As fezes costumam ser gordurosas, fétidas e flutuam na água. A presença de sangue e muco nas fezes é incomum. Estes sintomas podem permanecer proeminentes durante mais de 1 semana e, então, diminuem de intensidade ao longo das semanas subsequentes. Os achados clínicos que ajudam a identificar os casos de giardíase em estudos epidemiológicos incluem a duração da doença por 7 dias ou mais acompanhada de pelo menos 2 dentre 6 sintomas: diarreia, flatulência, fezes com odor pútrido, náusea, cólicas abdominais e fadiga excessiva.59

Uma fase crônica da giardíase pode seguir-se à fase aguda ou manifestar-se na ausência de uma doença aguda precedente. Esta fase crônica é caracterizada pela evacuação de fezes soltas, mas em geral não diarreicas, que são moles e gordurosas. Além da concentração abdominal de gases aumentada, o paciente apresenta cólicas, borborismo, flatulência e arrotos. A febre é incomum, mas pode haver mal-estar, fadiga e depressão. Pode haver desenvolvimento de intolerância à lactose com a infecção, bem como intensificação dos sintomas intestinais após a ingesta de derivados do leite. O curso pode ser remitente, e períodos assintomáticos podem ser alternados com períodos de exacerbação dos sintomas. Em um pequeno número de pacientes, em particular nas crianças, a persistência da infecção está associada a uma má absorção moderada a intensa e à perda de peso.60

Pouco comumente, G. lamblia dissemina-se a partir do duodeno para os ductos biliar e pancreático. Há relatos de casos de colecistite, colangite e hepatite granulomatosa. Também foi constatada a ocorrência de comprometimento da função pancreática exócrina, manifestado por uma secreção diminuída de tripsina e lipase.

Achados laboratoriais. Na giardíase, não há leucocitose nem eosinofilia. A excreção fecal de gorduras aumenta (ver anteriormente), e os resultados de outros testes laboratoriais de má absorção também podem ser anormais. Uma série de exames do trato gastrintestinal (GI) superior geralmente mostra ausência de alterações radiológicas significativas.

O diagnóstico definitivo de giardíase requer a identificação morfológica do cisto ou trofozoíta do parasita [Figura 6]. É comum os exames de fezes resultarem positivos na giardíase aguda. A avaliação diária de 3 amostras de fezes sequenciais consegue detectar mais de 90% das infecções. Os cistos, que podem estar presentes tanto nas fezes soltas como em fezes formadas, são rígidos e, por este motivo, sua pesquisa não requer a análise imediata das fezes. Em contraste, os exames realizados para detecção de trofozoítas devem utilizar amostras de fezes frescas ou de fezes preservadas em álcool polivinílico ou solução de mertiolate-iodo-formaldeído (MIF). As substâncias que interferem nas avaliações microscópicas fecais, como o bário, antiácidos e óleo mineral, devem ser evitadas antes da realização do exame das fezes. Os ensaios imunológicos detectam antígenos de giárdia nas fezes com maior sensibilidade do que um único exame de fezes.61

Na giardíase crônica, há diminuição da frequência com que as formas de giárdia são detectadas no exame das fezes. Se pelo menos 3 exames de fezes não fornecerem achados reveladores, torna-se necessário obter uma amostra do conteúdo da porção superior do intestino por aspiração duodenojejunal. Como alternativa, pode ser obtida uma biópsia de intestino delgado. O reconhecimento dos trofozoítas em amostras de biópsia pode exigir uma pesquisa diligente em tecido processado. O exame direto de esfregaços de imprint de mucosa obtidos a partir de uma amostra de biópsia pode aumentar a detecção.

Nota do editor: Na maioria dos casos, basta a realização dos 3 exames protoparasitológicos de fezes habituais para o diagnóstico, eventualmente é necessário realizar aspirado de suco duodenal e sorologia. Além de quadro diarréico podem ocorrer sintomas dispépticos.

 

Diagnóstico diferencial

Outros agentes infecciosos causadores de gastrenterite devem ser considerados no início do curso da giardíase aguda. Como a maioria destes agentes produz doença de curta duração, a persistência dos sintomas por mais de 1 semana, assim como a proeminência dos sintomas de má absorção (isto é, flatulência, intolerância à lactose, arrotos) sugere a etiologia de giárdia. Entretanto, é difícil distinguir entre a giardíase crônica e outras infecções crônicas do intestino delgado, como aquelas causadas por Cyclospora ou Cryptosporidium. A giardíase crônica pode ser semelhante a outras doenças associadas à má absorção.62

 

Tratamento

O tinidazol, administrado como dose única de 2 g VO, é altamente efetivo para tratamento da giardíase.63 A nitazoxanida é igualmente efetiva, sendo administrada por 3 dias (para adultos, 500 mg, 2 vezes/dia; para crianças de 4 a 11 anos: 250 mg, 2 vezes/dia; e para crianças de 1 a 3 anos: 150 mg, 2 vezes/dia). Um estudo randomizado demonstrou que, para o tratamento da giardíase sintomática em crianças, a eficácia da nitazoxanida é comparável à do metronidazol.64 Um agente alternativo para uso infantil é a furazolidona, que é disponibilizada como suspensão, efetiva e bem tolerada.11

Ambos, tinidazol e nitazoxanida, foram aprovados pelo FDA para uso no tratamento da giardíase. O metronidazol, embora não tenha sido aprovado para uso no tratamento desta condição, é o principal agente empregado em seu tratamento,11,64,65 uma vez que a quinacrina, o 1º fármaco efetivo para tratamento da giardíase, foi retirado de circulação nos Estados Unidos. A dose habitual de metronidazol é 250 mg VO, 3 vezes/dia por 5 dias, embora este regime possa acarretar recidivas em até 40% dos casos, ou 500 a 750 mg VO, 3 vezes/dia por 10 dias, que é um regime efetivo em 60 a 95% dos casos.63 A administração de 2 g de metronidazol/dia durante 3 dias consecutivos está associada aos índices de cura mais altos, com uma eficácia de 93 a 100%.63 Os casos refratários podem ser curados com o uso de uma combinação de quinacrina (disponibilizada em farmácias de manipulação) e metronidazol.65 Entre os efeitos colaterais do metronidazol, estão a náusea, a cefaleia e o sabor metálico na boca. Menos comumente, os pacientes apresentam urina escura, parestesias e tontura. O metronidazol pode produzir um efeito análogo ao do dissulfiram, por isso o consumo de bebidas alcoólicas deve ser evitado na vigência do uso de metronidazol.

Durante a gestação, pode ser difícil tratar a giardíase. O metronidazol costuma ser evitado, apesar de os estudos não terem comprovado a existência de risco de teratogênese associado ao uso deste fármaco durante a gestação.66 Quando os sintomas de giardíase são mínimos, a terapia pode ser suspendida até o parto. Se os sintomas forem incômodos, uma abordagem consiste em administrar um aminoglicosídeo não absorvível (25 a 35 mg de paromomicina/kg/dia, VO, em doses divididas, durante 7 dias).11 Este regime pode propiciar pelo menos alívio sintomático. Se a giardíase na gestação estiver associada a desidratação, má absorção ou manifestação de sintomas graves, justifica-se a instituição da terapia com metronidazol.

Em qualquer paciente, a resolução dos sintomas de má absorção pode demorar meses, até que ocorra regeneração da mucosa intestinal funcional subsequentemente ao tratamento antiparasitário efetivo. A intolerância à lactose pode persistir por tempo indefinido.

Nota do editor: aSugesto dos editores do medicinanet para tratamento é o uso de Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia por 5 dias e albendazol 400 mg ao dia por 5 dias. Tinidazol e furazolidona são opções de segunda escolha. Em pacientes assintomáticos pode-se considerar não tratar.

Prevenção. O cuidado com a higiene é necessário à prevenção da transmissão interpessoal da giardíase. Os riscos e benefícios associados ao tratamento de crianças infectadas assintomáticas nas creches ainda não foram totalmente definidos. Entretanto, o tratamento de indivíduos assintomáticos que eliminam cistos é indicado para fins de prevenção da disseminação da infecção. Ferver a água ou esquentá-la a no mínimo 70oC durante 10 minutos torna-a não infecciosa. Para os praticantes de trilha e acampamento, o tratamento da água à base de iodo é mais efetivo do que o tratamento à base de cloro. A desinfecção com iodo deve ser realizada por no mínimo 8 horas para alcançar uma efetividade de 99,9%. As unidades de filtração da água de alta qualidade são efetivas para a remoção dos cistos de Giardia.

 

Infecção por Dientamoeba fragilis

D. fragilis, um parasita do intestino grosso, possui um único estágio de trofozoíta e não forma cistos [Figura 7]. Embora tenha sido anteriormente agrupado no grupo das amebas, exames histológicos e antigênicos, bem como testes de homologia de RNA ribossômico demonstraram que esta espécie apresenta relação estreita com os tricomonas flagelados.67,68 Como o trofozoíta não é resistente ao ácido gástrico, ainda não foi possível explicar como os seres humanos adquirem a infecção. Os ovos do oxiúrius (Enterobius vermicularis) talvez possam transmitir os trofozoítas de D. fragilis, pois estas 2 infecções com frequência coincidem. D. fragilis pode causar uma doença caracterizada por dor abdominal, anorexia e fezes soltas. Assim como nas infecções por Isospora, mas diferentemente de outras infecções por protozoários, é possível que a infecção por D. fragilis seja acompanhada de eosinofilia.69 O estágio de trofozoíta não é rígido e é difícil detectá-lo. Para garantir sua detecção, as amostras de fezes devem ser preservadas em fixador (álcool polivinílico, acetato de sódio-ácido acético-formalina ou líquido de Schaudinn) e examinadas após uma coloração permanente. A infecção por D. fragilis pode ser tratada com tetraciclina (500 mg, 2 vezes/dia, por 10 dias), paromomicina (25 a 30 mg/kg/dia, 3 doses, por 7 dias) ou iodoquinol (650 mg, 3 vezes/dia, por 20 dias).11

 

 

Figura 7. Trofozoíta de Dientamoeba fragilis. Notam-se os núcleos duplos.

 

Amebíase

A infecção por E. histolytica é responsável pela amebíase humana. Estas infecções podem ser limitadas principalmente ao cólon. As infecções variam em termos de gravidade, podendo ser de assintomáticas a acentuadamente disentéricas. Além disso, podem envolver sítios extraintestinais, dentre os quais o fígado é o mais comum.

 

Etiologia e epidemiologia

E. histolytica é morfologicamente distinguível das outras amebas intestinais não patogênicas, entre as quais E. coli e E. hartmanni [Figura 8]. Existem 2 formas de E. histolytica: trofozoíta e cisto. O trofozoíta, que geralmente mede 10 a 20 mcm de diâmetro, mas pode ser maior em fezes disentéricas, é móvel e possui um único núcleo e um citoplasma granular [Figura 9]. Os trofozoítas são eliminados nas fezes soltas, mas esta forma não é dura e não sobrevive fora do corpo. Em contraste, o estágio de cisto, que surge junto ao cólon a partir do trofozoíta, consegue sobreviver tanto aos estresses ambientais como à passagem pelo ácido gástrico. Os cistos medem 10 a 20 mcm de diâmetro e contêm 1 a 4 núcleos, que, por sua vez, possuem pequenos cariossomas centrais e exibem um padrão cromatínico periférico fino.

 

 

Figura 8. Entamoeba histolytica, causadora de amebíase, é morfologicamente distinguível das amebas intestinais não patogênicas, como E. coli. Nesta fotomicrografia, o cisto de Entamoeba histolytica é visivelmente maior do que o cisto de E. coli.

 

 

Figura 9. Trofozoíta de Entamoeba histolytica.

 

Há muito tempo se admite que nem todas as cepas de E. histolytica são patogênicas. As cepas não patogênicas podem ser isoladas de pacientes assintomáticos e são prevalentes entre os homens homossexuais que vivem nos Estados Unidos e na Inglaterra. As cepas patogênicas e não patogênicas não podem ser distinguidas por microscopia, a não ser pelo fato de os trofozoítas patogênicos muitas vezes fagocitarem eritrócitos. Com base em dados bioquímicos, imunológicos e genéticos, E. histolytica foi então redescrita. Uma nova espécie, E. dispar, agora representa os isolados não patogênicos e aparentemente não é invasiva em seres humanos, enquanto E. histolytica engloba apenas as cepas potencialmente patogênicas.70 Como nem todas as cepas potencialmente patogênicas de E. histolytica invariavelmente produzem doença, outros processos sem dúvida influenciam a virulência amébica.

Foi desenvolvido um imunoensaio para distinguir entre E. histolytica e E. dispar, baseado em uma lectina N-acetil-D-galactosamina específica de E. histolytica.71 Atualmente, não há outro método disponível que permita aos laboratórios diagnósticos comerciais fazerem a distinção imediata entre estes organismos [ver Diagnóstico, adiante], ainda que ambos possam ser diferenciados por meio da observação das diferenças de isozimas, padrões de fragmento de restrição, DNA repetitivo e riboprinting.72

Os cistos eliminados nas fezes humanas são os principais responsáveis pelas infecções humanas. A aquisição da infecção representa uma contaminação fecal-oral e pode ocorrer via transmissão pela água ou pelos alimentos, bem como via transmissão interpessoal. Esta última forma de transmissão contribui para a prevalência aumentada da infecção por E. histolytica entre homens homossexuais promíscuos e em instituições onde há incontinência fecal e falta de higiene. A amebíase é mais comum em grupos socioeconômicos inferiores do que na população geral, devido à falta de saneamento e à aglomeração excessiva de pessoas. Nos Estados Unidos, foram relatados casos de indivíduos que voltaram de viagens internacionais ou que imigraram de áreas onde a amebíase é endêmica.

 

Patogênese

Os cistos ingeridos são transportados para dentro do intestino, onde excistam para liberar os trofozoítas que proliferam por fissão binária junto ao cólon [Figura 9]. Os trofozoítas são citosólicos e podem invadir a parede intestinal, causado necrose local. As úlceras resultantes exibem formato de cantil, com um pescoço estreito atravessando a mucosa e uma base submucosa mais ampla. A menos que haja um extensivo envolvimento colônico, as áreas interpostas de intestino permanecem normais. As áreas mais frequentemente afetadas são o ceco e o cólon ascendente, seguidas do retossigmoide, apêndice, cólons descendente e transversal, e íleo terminal [Figura 10].

 

 

Figura 10. A amebíase causada por Entamoeba histolytica pode ser limitada ao cólon – mais frequentemente às regiões proximal ou terminal – ou pode disseminar-se por extensão direta ou via hematológica para um órgão do corpo. O fígado é mais comumente afetado, seguido dos pulmões. Entretanto, também pode haver formação de abscesso cerebral ou esplênico, bem como envolvimento cutâneo.

 

A gravidade do envolvimento colônico em pacientes com amebíase é bastante inconstante e pode variar de uma doença leve ou negligível a uma extensiva invasão tecidual e necrose. A maioria dos indivíduos que abrigam E. histolytica não sofre invasão significativa do cólon. Os determinantes da gravidade são pouco conhecidos, mas podem incluir o tamanho do inoculo de E. histolytica, a flora microbiana colônica coexistente e a condição nutricional e fisiológica do hospedeiro. Tanto o uso de corticosteroides como a gestação diminuem a resistência do hospedeiro. As complicações do envolvimento colônico incluem hemorragia e peritonite, sendo que esta última se desenvolve mais comumente a partir do vazamento transmural através do tecido colônico envolvido, do que por uma perfuração franca. Com a cronicidade, uma resposta tecidual granulomatosa pode desenvolver-se em um sítio de infecção (mais comumente, no ceco) e produzir uma lesão em forma de massa denominada ameboma. Também pode haver desenvolvimento de estreitamentos colônicos.

A amebíase pode disseminar-se por via hematogênica, indo do intestino a qualquer órgão do corpo. O fígado é mais comumente afetado e, em termos de frequência, é seguido pelos pulmões, que são afetados principalmente em consequência da disseminação transdiafragmática a partir do fígado [Figura 10]. Os trofozoítas transportados via sistema venoso porta causam necrose hepática e formação de abscessos. Cerca de 90% dos abscessos surgem no lobo direito, em especial nos aspectos superior e anterior. Embora múltiplos abscessos possam surgir, é mais comum haver formação de um abscesso solitário, com diâmetro que varia de alguns centímetros a até 20 cm. Os abscessos hepáticos amébicos são 7 a 9 vezes mais comuns em homens do que em mulheres. Entre as crianças, observa-se uma distribuição igual entre os sexos. De modo pouco comum, um abscesso pode desenvolver-se ao mesmo tempo que uma colite amébica. Dependendo da série relatada, 50 a 70% dos pacientes com abscessos amébico-hepáticos não possuem história de colite amébica. A ruptura de um abscesso no lobo direito pode resultar na extensão da infecção para o interior do tórax, produzindo um empiema amebiano, pneumonia ou fístula broncopleural. A extensão para dentro da cavidade peritoneal é menos comum. A ruptura de um abscesso no lobo esquerdo pode resultar em extensão para dentro do pericárdio, frequentemente com consequências fatais.

O papel da imunidade na proteção contra a doença causada por E. histolytica é controverso. Entretanto, estudos realizados com crianças em áreas endêmicas sugerem que o desenvolvimento de anticorpos IgA intestinais dirigidos contra uma lectina N-acetil-D-galactosamina específica de E. histolytica está altamente associado ao desenvolvimento de imunidade adquirida.73 Esta lectina parece ser essencial à ligação celular e patogênese promovidas por E. histolytica, e provavelmente o bloqueio de sua função in vivo confere proteção ao hospedeiro.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. A maioria das pessoas com amebíase colônica não manifesta sintomas. A excreção dos cistos nas fezes destes indivíduos assintomáticos é detectada somente por acaso. Em indivíduos que manifestam sintomas, a doença pode variar de uma leve diarreia a uma disenteria fulminante. A diarreia mais comum e a maioria dos pacientes consegue dar continuidade às atividades do dia a dia, enquanto apresentam apenas uma diarreia alternada com constipação. O curso da doença pode ser remitente, com recaídas sintomáticas subsequentes. É comum haver desconforto abdominal, tenesmo, dor sacral entorpecente e flatulência, porém os sintomas sistêmicos e a febre são menos proeminentes do que os sintomas mais comumente observados na colite bacteriana. Sangue e muco são detectados com frequência nas fezes. Os achados abdominais refletem a gravidade do envolvimento do cólon. A sensibilidade pode estar ausente ou pode estar discretamente presente sobre as áreas envolvidas. Em alguns casos, porém, a presença de uma sensibilidade abdominal proeminente aliada à febre alta e toxicidade sistêmica é consequência de uma extensiva doença colônica.74 Os amebomas podem ser palpáveis como massas abdominais.

Em pacientes com abscesso hepático amébico, os sintomas manifestados geralmente incluem mal-estar, fadiga, anorexia, dor abdominal, febre e perda de peso. É comum a duração destes sintomas variar de 1 a várias semanas ou, menos comumente, vários meses. A dor abdominal geralmente é entorpecente e contínua, localizada sobre o quadrante superior direito ou região torácica direita. Em alguns casos, o paciente apresenta uma dor referida no ombro direito. Uma manifestação com dor torácica pleurítica, tosse e dispneia podem sugerir erroneamente uma infecção intrapulmonar. Um abscesso no lobo esquerdo pode produzir dor no quadrante médio-epigástrico ou superior esquerdo. Ao exame, os achados frequentes são a hepatomegalia e uma sensibilidade à percussão hepática ou sensibilidade focal sobre a região do abscesso. É raro haver icterícia franca. Ao exame torácico, é possível notar um entorpecimento na base do pulmão direito, resultante da elevação do diafragma e formação de efusão pleural. Estertores também podem ser ouvidos.

A amebíase cutânea, que resulta em lesões ulcerativas ou fungícas, desenvolve-se mais comumente no períneo e nos genitais. As lesões surgem a partir da invasão pelos trofozoítas derivados de contaminação fecal ou transmissão sexual. As lesões podem ser distinguidas de processos neoplásicos, tuberculosos e sifilíticos pela presença de trofozoítas no exsudato ou em amostras de biópsia tecidual.

Nota do editor: A colite amebiana , se manifesta como uma doença subaguda, com evolução de 1 a 4 semanas, com perda de peso associada e diarreia sanguinolenta ou com sangue detectada por pesquisa de sangue oculto nas fezes.  Os sintomas apresentam variação desde diarreia leve a quadro disenteriformes graves, com presença de sangue e muco nas fezes, além de tenesmo,  na sua forma mais grave pode ocorrer a chamada colite amebiana fulminante, que pode evoluir com necrose intestinal , perfuração e peritonite e eventualmente megacólon tóxico. A colite necrotizante aguda ocorre em 0,4 a 0,5% dos pacientes e apresentam mortalidade de 40% . Febre é referida em 10 a 40% dos pacientes. Já o abscesso hepático amebiano ocorre muito mais em homens, febre ocorre em mais de 80% dos casos e pode ter sintomas como hepatomegalia e dor em hipocôndrio direito. A dor à percussão hepática e o chamado sinal de Torres Homem, sugestivo do diagnóstico de abscesso hepático.

 

Achados laboratoriais. Na colite amebiana sintomática, o paciente pode desenvolver uma leucocitose leve a moderada. Uma anemia discreta e elevações brandas dos níveis de enzimas hepáticas (que não costumam ser indicativas de formação incipiente de abscessos) podem ocorrer. As fezes em geral contêm sangue evidente ou oculto.

É comum haver leucocitose, anemia e velocidade de sedimentação eritrocitária elevada acompanhando um abscesso hepático amébico. Em mais de 2/3 dos pacientes, os níveis de fosfatase alcalina estão 1 a 4 vezes acima do normal. Níveis altos de aminotransferases ocorrem em menos de 50% dos pacientes. Os níveis de bilirrubina podem estar elevados, mas em geral não passam de 2,5 mg/dL. A radiografia torácica com frequência mostra elevação do diafragma direito e pode revelar uma efusão pleural. Os exames de imagem hepáticos  isotópica revelam a presença de uma lesão ocupadora de espaçi.A  ultrassonografia mostra a existência de uma lesão hipoecoica arredondada a ovoide. Além disso, a ultrassonografia pode mostrar envolvimento pleural transdiafragmático. As imagens de TC ou RM também podem comprovar a existência do abscesso e de qualquer extensão local.

O diagnóstico definitivo da amebíase intestinal requer a identificação morfológica ou antigênica dos cistos ou trofozoítas de E. histolytica [Figuras 8 e 9]. As fezes não formadas devem ser examinadas imediatamente quanto à presença de trofozoítas móveis. As fezes formadas podem ser examinadas diretamente ou após a aplicação de técnicas de concentração para cistos. As fezes também podem ser preservadas em álcool polivinílico ou MIF para serem examinadas posteriormente. Os leucócitos fecais e amebas não patogênicas são facilmente confundidos com E. histolytica e, por este motivo, é preciso realizar uma avaliiação definitiva em amostras coradas por pessoal experiente. Os agentes antimicrobianos, catárticos, antiácidos e bário interferem na detecção microscópica. O exame de uma única amostra de fezes possui sensibilidade de apenas 33 a 50%. Por isso, múltiplas fezes devem ser examinadas quando a suspeita diagnóstica é alta. Como a taxa de excreção de cistos varia diariamente, devem ser examinadas pelo menos 3 amostras de fezes obtidas em dias diferentes. Cerca de metade dos pacientes com colite amébica sintomática apresenta envolvimento retossigmoide. Assim, os aspirados, raspados ou biópsias de lesões mucosas obtidas por sigmoidoscopia podem ser examinados quanto à presença de trofozoítas. Foi introduzido um teste de detecção de antígeno fecal para E. histolytica, que é baseado no uso de um anticorpo monoclonal dirigido especificamente a uma lectina deste organismo.71

Os resultados positivos de exames sorológicos para amebíase são pouco frequentes entre indivíduos que eliminam cistos, porém os índices de soropositividade aumentam com o aumento da extensão e da duração do envolvimento colônico amébico. Estes testes podem ser auxiliares no diagnóstico da doença amébica aguda e podem ser especialmente úteis na avaliação etiológica da colite crônica. Os exames sorológicos realizados por meio de diversos métodos podem continuar resultando positivos durante vários meses a anos após a infecção. Este aspecto deve ser considerado ao se interpretar um resultado de teste positivo.

Os testes sorológicos resultam positivos em 90 a 95% dos pacientes com amebíase extraintestinal. Os títulos aumentam com o aumento da duração da doença. Um título positivo, aliado a achados clínicos compatíveis e exames que demonstrem a existência de uma lesão hepática cística, permite estabelecer o diagnóstico de abscesso hepático amébico. Os resultados dos exames de fezes, sejam negativos ou positivos, não são etiologicamente pertinentes em casos como estes. Os trofozoítas raramente são demonstráveis no líquido aspirado de um abscesso, que geralmente exibe um aspecto de molho de anchovas ou cor marrom-chocolate.

 

Diagnóstico diferencial

Em casos de amebíase intestinal leve, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável, diverticulite ou enterite regional pode ser sugerido pela duração e pelos sintomas de infecção. Nos casos de amebíase intestinal mais séria com manifestação aguda, as infecções por Shigella, Salmonella, Escherichia coli O157:H7 e Campylobacter podem ser distinguidas por meio de culturas fecais positivas e pela presença de numerosos leucócitos fecais que, por sua vez, estão ausentes na colite amébica. As hipóteses de colite ulcerativa e doença de Crohn podem ser consideradas no diagnóstico diferencial da colite amébica crônica [ver 4:IV Enteropatias inflamatórias]. As lesões demonstradas por sigmoidoscopia e os achados fornecidos pelo enema de bário podem ser idênticos na colite amébica e na colite ulcerativa. É essencial distinguir estas 2 condições, pois a terapia com corticosteroides possivelmente indicada para a colite ulcerativa agravaria a colite amébica. Desta forma, os exames de sorologia amebiana e os exames de fezes e lesões mucosas para pesquisa de amebas são de importância cardinal. Uma avaliação terapêutica com metronidazol não pode servir de base para identificar a etiologia, pois este fármaco pode produzir efeito salutar tanto na enteropatia inflamatória como na colite amébica.

Um ameboma pode estimular um adenocarcinoma ou outro processo granulomatoso. Uma sorologia amebiana positiva e a resolução da massa com o uso da terapia à base de metronidazol sustentam o diagnóstico de ameboma. Se a resolução for incompleta, é indicada a obtenção de uma biópsia para excluir a hipótese da existência de uma lesão coincidente de causa não amebiana.

O diagnóstico diferencial de abscesso hepático amébico é guiado por 2 observações: (1) imagemhepática isotópica mostrando uma lesão espaçosa; e (2) uma ultrassonografia, TC ou RM mostrando uma lesão cística. Embora os cistos hepáticos e cistos equinocócicos em geral não estejam associados a febres e outros sintomas de lesão amebiana, devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Os abscessos piogênicos também devem ser considerados. Uma sorologia amebiana positiva sustenta uma etiologia amebiana. Em contraste com os cistos equinocócicos, os abscessos amébicos raramente sofrem calcificação. Os exames de imagem para detecção de cistos equinocócicos muitas vezes revelam a existência de cistos complicados acompanhados de cistos-filhos internos que, por sua vez, não são observados nos abscessos amébicos. Um abscesso amebiano e um abscesso piogênico podem responder do mesmo modo à terapia com metronidazol. A infecção secundária de abcessos amebianos é incomum. Diante da incerteza persistente quanto à etiologia bacteriana ou amebiana de um abscesso, pode ser necessário realizar a aspiração diagnóstica do líquido do abscesso para realização de culturas bacterianas e coloração de Gram.

 

Tratamento

Para os casos sintomáticos de enteropatia ou doença extraintestinal, o tratamento oral com metronidazol (750 mg, 3 vezes/dia, por 10 dias) em geral é altamente efetivo e constitui a terapia preferida.11 Como alternativa, pode ser feita a administração oral de tinidazol (2 g/dia, por 3 dias).11 As informações sobre os efeitos colaterais do metronidazol e precauções relacionadas à sua utilização foram apresentadas na discussão sobre giardíase (ver anteriormente). Foram observadas falhas ocasionais no tratamento de abscessos hepáticos com metronidazol. Como as recaídas de enteropatia podem ser pouco frequentes na ausência de reforço, são indicados alguns meses de seguimento. A quimioterapia pode ser desnecessária para muitos indivíduos assintomáticos que eliminam cistos, pois estas pessoas com frequência abrigam E. dispar não patogênico. Diante da indisponibilidade de avaliação da espécie de Entamoeba, os indivíduos assintomáticos que eliminam cistos devem ser tratados, caso manipulem alimentos ou estejam sob tratamento com corticosteroides. Estes indivíduos também devem ser tratados no contexto de uma epidemia de amebíase.70 Em pacientes assintomáticos, as concentrações de metronidazol no lúmen do cólon podem ser inadequadas para a erradicação das amebas. Neste caso, devem ser usados a paromomicina ou o iodoquinol, que são amebicidas luminais.11 A paramomicina é administrada a uma dosagem de 25 a 35 mg/kg/dia, durante 7 dias. A dosagem de iodoquinol é 650 mg, 3 vezes/dia, por 20 dias. É importante não exceder esta dosagem, devido ao potencial de causar neurite óptica. O iodoquinol é contraindicado para pacientes com neuropatia óptica ou tireoidopatia. Um curso de iodoquinol é recomendado para pacientes tratados para amebíase extraintestinal ou intestinal sintomática.11 Outra alternativa é a nitazoxanida que, em um estudo, apresentou eficácia de 96% para eliminação da passagem de cistos.75 Um estudo controlado com placebo demonstrou a eficácia da nitazoxanida no tratamento de infecções GI causadas por E. histolytica, embora nenhum fármaco tenha sido comparado ao metronidazol.76 Mesmo assim, a nitazoxanida parece ser promissora para uso no tratamento da amebíase.

A aspiração terapêutica geralmente é desnecessária para abscessos hepáticos, embora a aspiração diagnóstica possa ser útil em certos casos [ver Diagnóstico diferencial, anteriormente]. A drenagem, que pode ser realizada por aspiração percutânea, é indicada para as lesões que falham em responder à terapia médica inicial ou que estão em perigo eminente de ruptura.

Nota do editor: Todas infecções por E. histolytica tem indicação de tratamento, mesmo em pacientes assintomáticos, devido ao risco de desenvolvimento de doença invasiva. No caso de colites invasivas o metronidazol é o agente de escolha em dose de 500 a 750 mg dia por via oral 3 vezes ao dia , sendo que um curso de 10 dias costuma ser suficiente sendo associado a um agente intraluminal como a paromomicina para eliminar os cistos intraluminais. Pacientes assintomáticos com E. histolytica  devem ser tratados apenas com um agente intraluminal isolado.

Em pacientes com suspeita de peritonite, deve ser acrescentada terapia antibacteriana de amplo espectro. É necessária a intervenção cirúrgica  e em casos de megacólon tóxico a colectomia é necessária. Em pacientes com resposta lenta ou recidiva após tratamento com metronidazol, pode ser necessária a aspiração do abcesso ou um curso mais prolongado de terapia com metronidazol. Pacientes com derrame pleural amebiano tem indicação de drenagem e terapia antimicrobiana com metronidazol 750 mg, por via oral, três vezes ao dia durante 7 a 10 dias semelhante ao indicado em outras formas de amebíase.

 

Prevenção. A prevenção da amebíase baseia-se na higiene pessoal para prevenção da transmissão de um indivíduo a outro. Nas áreas onde a amebíase é endêmica, a provisão e o uso de toaletes adequados pode diminuir a disseminação da doença. Evitar o consumo de verduras que crescem próximo do chão (p. ex., alface) é recomendável, devido ao potencial de contaminação por fezes humanas. É possível tornar a água segura para consumo fervendo-a ou adicionando comprimidos de tratamento da água à base de iodo.

 

Infecções por Blastocystis hominis

B. hominis já foi considerado uma levedura não patogênica. A maioria dos investigadores hoje considera este organismo um protozoário que possui uma relação distante com as amebas e, talvez, pertença ao seu próprio grupo filogenético.77 A capacidade de B. hominis de causar doença intestinal é controversa.77 A crença de que este organismo pode ser patogênico tem origem no achado de grandes números de organismos de B. hominis nas fezes de pacientes com diarreia, nos quais nenhuma outra causa tenha sido identificada. Contudo, outros pesquisadores falharam em confirmar este achado.77 Não houve concordância entre os números de organismos fecais e a extensão da diarreia, do mesmo modo como não houve resolução dos sintomas após o tratamento da infecção por Blastocystis. Até a questão da patogenicidade de B. hominis ser decidida, os pacientes diagnosticados com doença diarreica que estejam excretando este organismo nas fezes devem ser examinados quanto à ocorrência de outras infecções parasitárias, bacterianas ou virais, ou, ainda, quanto a outros motivos de doença, como a síndrome do intestino irritável ou a enteropatia inflamatória. As amostras de fezes tipicamente revelam a forma vacuolar de B. hominis, embora várias formas distintas também possam ser encontradas [Figura 11]. Se os sintomas diarreicos forem suficientes para justificar a terapia e outras possíveis causas de diarreia tiverem sido excluídas, pode ser feita a administração de iodoquinol (650 mg, 3 vezes/dia por 20 dias) ou metronidazol (750 mg, 3 vezes/dia por 10 dias).11

 

 

Figura 11. Blastocystis hominis em preparação corada com tricromo.

 

Coccidiose

Os coccídios, encontrados nos intestinos de muitos animais domésticos e selvagens, são parasitas unicelulares que se reproduzem por ciclos assexuados e sexuados junto ao epitélio intestinal. Existem 3 coccídios descritos como sendo patogênicos por atuarem como parasitas entéricos de seres humanos: Isospora belli, Cryptosporidium e Cyclospora cayetanensis. Os seres humanos servem de hospedeiro definitivo e eliminam os cistos infecciosos destes organismos nas fezes [Figura 12]. O contato com gado infectado pode resultar na infecção por Cryptosporidium, enquanto as fontes de água e alimentos contaminadas transmitem Isospora belli, Cryptosporidium e Cyclospora cayetanensis.78 Todos estes 3 parasitas coccídios foram identificados como patógenos oportunistas em pacientes infectados por HIV.79

 

 

Figura 12. Cistos de 3 organismos coccídios – (a) Cryptosporidium, (b) Cyclospora e (c) Isospora – com patogenicidade comprovada como parasitas entéricos. Todos foram corados pelo método modificado de Kinyoun (acidorresistente). Nota-se que os cistos de Cryptosporidium e Cyclospora podem ser distinguidos apenas com base no tamanho (os cistos de Cryptosporidium medem 4 mcm de diâmetro; os cistos de Cyclospora medem 8 mcm de diâmetro), enquanto os cistos de Isospora medem 25 x 15 mcm e têm formato ovoide.

 

Isosporíase

Diagnóstico. A doença decorrente da infecção por I. belli geralmente surge de maneira abrupta. Febre e mal-estar são as primeiras manifestações, seguidas de dor abdominal, diarreia e perda de peso. Na maioria dos casos, a doença é autolimitada, embora as infecções crônicas possam durar várias semanas a meses. O paciente pode apresentar diarreia forte, esteatorreia e envolvimento hepático. Em casos raros, a doença grave resulta em morte. Nos pacientes com SIDA, a infecção por I. belli produz diarreia aquosa crônica e perda de peso indistintas dos sintomas produzidos por Cryptosporidium.

O exame histológico das lesões mucosas observadas em pacientes com isosporíase mostra vilos encurtados, hipertrofia de criptas e infiltração com eosinófilos, neutrófilos, linfócitos e plasmócitos. Uma eosinofilia sanguínea, que está ausente em outras infecções causadas por protozoários (exceto na infecção causada por D. fragilis), pode desenvolver-se nas infecções por I.belli. A presença de oocistos nas fezes estabelece o diagnóstico. Embora os exames de fezes de rotina possam falhar em detectar os oocistos, é possível demonstrá-los com coloração acidorresistente. Se a amostra de fezes apresentar poucos oocistos, sua incubação à temperatura ambiente por 24 a 48 horas pode estimular a maturação do oocisto e a técnica de concentração com sulfato de zinco pode ser aplicada antes de as fezes serem examinadas. As formas parasitárias também podem ser detectadas em amostras de biópsia de tecido intestinal e no conteúdo intestinal.

Tratamento. As infecções por I. belli são tratadas com a combinação trimetoprima-sulfametoxazol de potência dupla (160 mg de trimetoprima e 800 mg de sulfametoxazol), administrada VO, 4 vezes/dia por 10 dias e, em seguida, 2 vezes/dia por 3 semanas.11 Devido à possibilidade de recidivas da infecção em pacientes aidéticos, o curso inicial de trimetoprima-sulfametoxazol por 10 dias deve ser seguido da instituição de uma terapia de manutenção prolongada com 1 comprimido de trimetoprima-sulfametoxazol de potência dupla, 3 vezes/semana, ou com uma combinação de 25 mg de pirimetamina e 500 mg de sulfadoxina administrada semanalmente nestes pacientes. Em indivíduos com intolerância às sulfas, a pirimetamina (75 mg/dia) ou a ciprofloxacina (500 mg, 2 vezes/dia, por 7 dias) têm sido bem-sucedidas. Uma dose de manutenção de 50 a 75 mg de pirimetamina/dia ou 500 mg de ciprofloxacina VO, 3 vezes/semana, têm prevenido as recidivas das infecções por I. belli.79,80

 

Criptosporidiose

Cryptosporidium vive na borda em escova da mucosa do intestino delgado e pode causar enterocolite tanto em hospedeiros normais como em hospedeiros imunocomprometidos. A infecção pode ser adquirida pela ingesta de menos de 100 oocistos.81 A transmissão pela água é comum, incluindo a água potável de fornecimento municipal82 e a água usada para fins recreativos (p. ex., piscinas e escorregadores de água).55,83,84 A criptosporidiose tem causado epidemias de doença diarreica em creches e pode ser adquirida pelos viajantes internacionais. A infecção e a doença criptosporídicas atingem suas maiores incidências entre as crianças que vivem nos países em desenvolvimento.83 Como os oocistos fecais são infecciosos, pode haver disseminação nosocomial da infecção, através dos indivíduos que manuseiam alimentos e nos ambientes familiares.83,85

Diagnóstico. Em hospedeiros normais, a doença surge em média após um período de incubação aproximado de 1 semana. Consiste em uma diarreia aquosa e não sanguinolenta, que por vezes é acompanhada de manifestações clínicas como dor abdominal, náusea, febre, anorexia e perda de peso. A natureza da diarreia geralmente não é inflamatória, embora as crianças que vivem em países em desenvolvimento e um pequeno número de adultos infectados apresentem leucócitos e lactoferrina nas fezes. Os sintomas podem persistir por 1 a 2 semanas e costumam ser autolimitados. Em contraste, em pacientes imunocomprometidos, a criptosporidiose pode ser persistente e grave. Em pacientes infectados pelo HIV, cujos níveis de células T CD4+ estejam acima de 180/mm3, a criptosporidiose pode ser autolimitada. Entretanto, diante de um imunocomprometimento mais severo, a diarreia secretória (crônica e profusa) é constante. Nestes indivíduos, os organismos de Cryptosporidium podem causar doença hepatobiliar, incluindo colecistite, colangite e estenose papilar.

Os oocistos de Cryptosporidium, que medem 4 mcm, podem ser detectados em esfregaços fecais examinados ao microscópio, seja em preparações frescas tratadas com iodo ou em preparações de amostras coradas com anticorpo monoclonal ou reagente acidorresistente de Kinyoun modificado [Figura 12]. Além disso, as colorações fluorescentes diretas e imunoensaios empregando amostras fecais podem melhorar o rendimento diagnóstico de Cryptosporidium.

Tratamento. Em pacientes imunocompetentes, a criptosporidiose é uma doença autolimitada e em geral requer apenas terapia de suporte. A terapia medicamentosa seria valiosa para pacientes imunocomprometidos, contudo um regime efetivo para criptosporidiose ainda não foi estabelecido.83 Se o paciente estiver sob tratamento com fármacos imunossupressores, a suspensão destes agentes pode levar à resolução da diarreia. De modo similar, a melhora dos níveis de células T CD4+ em pacientes infectados por HIV proporcionada pela terapia antirretroviral ativa tem levado à eliminação da diarreia criptosporídica prejudicial à vida.86 Para alguns pacientes infectados pelo HIV, a paromomicina pode ser ao menos parcialmente benéfica no tratamento da criptosporidiose, embora pequenos estudos controlados tenham falhado em demonstrar qualquer diferença entre este fármaco e um placebo.83 Uma alternativa melhor talvez seja a nitazoxanida (adultos: 500 mg, 2 vezes/dia; crianças de 4 a 11 anos: 250 mg, 2 vezes/dia; crianças de 1 a 3 anos: 150 mg, 2 vezes/dia). A nitazoxanida foi aprovada pelo FDA para uso apenas no tratamento da criptosporidiose em crianças. Um estudo randomizado mostrou a eficácia da criptosporidiose em pacientes imunocomprometidos, porém uma metanálise sobre a terapia com nitazoxanida falhou em demonstrar sua utilidade para pacientes imunocomprometidos.87

 

Ciclosporíase

Cyclospora parece apresentar ampla distribuição geográfica. A doença atribuível a este protozoário foi descrita nos Estados Unidos, América Latina, África, Europa e Ásia.86 Estudos epidemiológicos indicam que a água contaminada,78 assim como frutos e verduras contaminados (p. ex., framboesas, amoras pretas, mesclun e manjericão)89 atuam como fontes de infecção. Os oocistos eliminados nas fezes precisam passar dias a semanas fora do hospedeiro, sob condições ambientais favoráveis, para que possam esporular e se tornar infecciosos. Em consequência, a transmissão interindividual é pouco provável. O período de incubação médio, após a ingesta dos esporocistos infecciosos, é de cerca de 1 semana (mas pode ser de 1 a 2 dias).89,90

Diagnóstico. Muitos pacientes infectados por Cyclospora manifestam sintomas prodrômicos semelhantes aos de um resfriado, além de diarreia e sintomas comumente produzidos por outros patógenos do intestino delgado, como náusea, vômito, flatulência e arrotos.89 A doença pode permanecer confinada a um único episódio autolimitado ou pode aumentar e diminuir de intensidade, contudo a diarreia prolongada, anorexia e sintomas do trato GI superior são frequentes.

As biópsias de intestino delgado podem revelar a presença do parasita nas células epiteliais, bem como demonstrar a ocorrência de inflamação jejunal. Esta inflamação está associada a números aumentados de linfócitos intraepiteliais e graus maiores de atrofia vilosa e hiperplasia críptica. As fezes não apresentam leucócitos nem sangue, sugerindo que a doença envolve um mecanismo não invasivo. O diagnóstico pode ser estabelecido por meio da detecção de oocistos nas fezes, os quais, assim como os oocistos de Cryptosporidium, são evidenciados por colorações acidorresistentes. Embora os oocistos de Cyclospora (com diâmetro de 8 a 10 mcm) sejam maiores do que os oocistos de Cryptosporidium, é preciso ter cautela para não confundir estes 2 organismos protozoários distintos nos exames diagnósticos [Figura 12]. A microscopia de fluorescência é um meio rápido e sensível de detectar os oocistos, que são autofluorescentes.91 Os oocistos de Cyclospora foram encontrados em pacientes infectados pelo HIV. Nestes indivíduos, a infecção pode variar de assintomática a severa.79,99

Tratamento. Os comprimidos de trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg/800 mg, 2 vezes/dia por 7 a 10 dias) são comprovadamente efetivos na terapia da ciclosporíase.11 Entretanto, os pacientes infectados pelo HIV podem necessitar de dosagens maiores (4 vezes/dia por 7 dias) e talvez precisem de tratamento de manutenção prolongado (3 vezes/semana).11,89 Foi demonstrado que a ciprofloxacina (500 mg, 2 vezes/dia por 7 dias; seguida de 500 mg, 3 vezes/semana) é menos efetiva do que a combinação trimetoprima-sulfametoxazol no tratamento de indivíduos infectados pelo HIV, mas pode ser usada em casos de pacientes intolerantes a sulfas.80 Assim como a criptosporidiose, a infecção por Cyclospora deve ser considerada em todos os casos de pacientes com diarreia prolongada, anorexia e sintomas envolvendo o trato GI superior.

 

Infecção por Balantidium coli

Balantidium coli é o único ciliado causador de doença humana. B. coli é causa rara de diarreia e colite inflamatória. Os seres humanos são hospedeiros incidentais. Os grandes mamíferos (p. ex., porcos) e os alimentos ou água contaminados constituem as principais fontes de infecção humana. O trofozoíta ciliado, encontrado nas fezes diarreicas, geralmente mede 60 a 70 mcm e tem formato ovoide. Nas fezes, também pode haver cistos [Figura 13]. Os sintomas clínicos geralmente consistem em diarreia intermitente crônica e perda de peso, contudo uma disenteria aguda está presente em cerca de 5% dos casos.68 Nestes últimos casos, são observadas ulcerações superficiais e (raramente) ulcerações colônicas profundas. O tratamento com tetraciclina (500 mg, 4 vezes/dia por 10 dias) ou, possivelmente, metronidazol (750 mg, 3 vezes/dia por 5 dias) ou iodoquinol (650 mg, 3 vezes/dia por 20 dias) é efetivo.11

 

 

Figura 13. Cisto de Balantidium coli.

 

Microsporidiose

Os microscoporídios, que são organismos intracelulares obrigatórios formadores de esporos, pertencem a um filo à parte dos protozoários, que inclui muitos gêneros capazes de infectar hospedeiros tanto vertebrados como invertebrados. Estão mais estreitamente relacionados aos fungos, embora sua relação filogenética exata com outros eucariócitos seja obscura.92 As infecções humanas causadas por microsporídios foram reconhecidas em anos recentes. Até o momento, 7 gêneros de microsporídios – Enterocytozoon, Encephalitozoon (incluindo Septata), Vittaforma, Trachipleistophora, Pleistophora, Nosema e Brachiola – foram identificados como causadores de doença humana, sobretudo em indivíduos infectados pelo HIV.93-95 Estes microsporídios são diferenciados pelo tamanho, morfologia nuclear e modo de divisão, bem como pelo sítio de proliferação intracelular (os microsporídios multiplicam-se livremente no citoplasma ou junto a vacúolos ligados à membrana). Apesar da ubiquidade dos microsporídios em outras espécies de hospedeiros, ainda não foi esclarecido como os seres humanos são infectados. Como quase todas as infecções microsporídicas em seres humanos foram identificadas em hospedeiros imunocomprometidos, não está claro com que frequência os hospedeiros imunocompetentes são infectados ou se as infecções que se desenvolvem nestes indivíduos são sintomáticas ou autolimitadas.

O espectro de doenças atribuíveis aos microsporídios é amplo, com o estado patológico aparentemente dependendo das espécies infectantes, e o estado imunológico, do hospedeiro. As infecções microsporídicas mais comumente reconhecidas são as infecções causadas por Enterocytozoon bieneusi em pacientes infectados pelo HIV, em geral aqueles com níveis de células T CD4+ abaixo de 100/mm3. Em pacientes infectados pelo HIV, as infecções causadas por E. bieneusi e Encephalitozoon intestinalis (antigo Septata intestinalis) promovem diarreia crônica,93,95,96 enquanto E. bieneusi e E. intestinalis podem infectar o trato biliar, causando colangite. As espécies de Encephalitozoon causam uma ceratoconjuntivite que é caracterizada por uma ceratopatia epitelial pontilhada grossa em pacientes infectados pelo HIV, enquanto as espécies Vittaforma e Nosema causam ceratite estromal em alguns pacientes soronegativos para HIV. Os microsporídios de Encephalitozoon também foram associados à peritonite e hepatite, bem como a infecções nasais e sinusais, além de infecções em outros sítios distintos em pacientes infectados pelo HIV. As espécies de Trachipleistophora, Pleistophora e Brachiola97 causam miosite.

Os microsporídios são organismos gram-positivos, que possuem esporos maduros com dimensões de apenas 0,5 a 2 mcm x 1 a 4 mcm. O tamanho reduzido dificulta a detecção do parasita. Muitas infecções microsporídicas requerem avaliação tecidual por microscopia eletrônica para estabelecimento do diagnóstico [Figura 14]. Os esporos intracelulares também podem ser reconhecidos por microscopia óptica de tecidos corados por hematoxilina-eosina, Giemsa, Gram ou colorações acidorresistentes modificadas. Os microsporídios intestinais parecem assumir uma distribuição em manchas e podem não ser detectados ao exame de amostras de biópsia de tecido. Os métodos de coloração baseados em cromotropos e fluorocromos (Uvitex 2B e Calcofluor) facilitam a detecção dos esporos dos microsporídios em esfregaços de fezes ou de aspirado duodenal.93

 

 

Figura 14. Micrografia eletrônica de transmissão mostrando as formas em desenvolvimento de Encephalitozoon intestinalis dentro de um vacúolo parasitóforo (setas vermelhas) com esporos maduros (setas pretas).

 

Para as infecções intestinais causadas por E. intestinalis, o tratamento oral com albendazol (400 mg, 2 vezes/dia por 21 dias) é benéfico ou curativo. As infecções causadas por E. bieneusi são menos responsivas, embora os pacientes possam apresentar melhora sintomática sem erradicação da infecção.95,96 O albendazol oral também é usado no tratamento das infecções sistêmicas produzidas por E. hellum, E. cuniculi, E. intestinalis, Pleistophora, Trachipleistophora e Brachiola vesicularum.11 A administração oral de fumagilina (60 mg/dia por 14 dias) é efetiva no tratamento das infecções por E. bieneusi.11 No caso da ceratoconjuntivite causada por Encephalitozoon hellem, a terapia tópica com uma suspensão de fumagilina combinada ao albendazol VO (400 mg, 2 vezes/dia) tem-se mostrado benéfica.11

 

Infecções por amebas de vida livre

Embora as amebas como E. histolytica não consigam sobreviver e se replicar fora de seus hospedeiros animais, a maioria das amebas vive livremente no solo ou na água. As amebas dos gêneros Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia e Sappinia podem causar meningite aguda, meningoencefalite aguda ou meningoencefalite granulomatosa crônica [Figuras 15 e 16].98-100 As espécies de Naegleria, notavelmente N. fowleri, causam meningoencefalite aguda em hospedeiros imunocompetentes. Há relatos de infecção pós-traumatismo nas águas quentes da região Sudeste dos Estados Unidos. A progressão da doença é tipicamente rápida e inexorável, apesar dos relatos de terapia efetiva com anfotericina B, miconazol e rifampina.101

 

 

Figura 15. (a) Cisto de Acanthamoeba polyphaga. (b) Um lâmina de histopatologia mostra a infecção por A. polyphaga no cérebro de um camundongo. Aspectos histopatológicos semelhantes são observados na meningoencefalite por Acanthamoeba, que geralmente ocorre em indivíduos imunocomprometidos.

 

 

 

Figura 16. Meningoencefalite por Naeglaria em um cérebro humano. Coloração de hematoxilina-eosina.

 

Além da meningoencefalite granulomatosa, as espécies de Acanthamoeba foram reconhecidas como causa de ceratite102 e, em um pequeno número de pacientes infectados pelo HIV, de doença disseminada com manifestações cutâneas.103 Organismos de Acanthamoeba foram isolados da água, poeira transportada pelo ar, hidromassagens e soluções salinas usadas na limpeza de lentes de contato. Os fatores associados ao desenvolvimento da ceratite amébica incluem a falta de desinfecção efetiva das lentes de contato; uma história de traumatismo de córnea mínimo; e a exposição ao solo ou água parada. As lesões, que em geral são crônicas e fortemente dolorosas, consistem em uma uveíte anterior variável, erosão epitelial, esclerite e ceratite estromal infiltrativa, frequentemente com formato anelar. As lesões são refratárias às medicações antimicrobianas habituais e devem ser distinguidas da ceratite causada pelo vírus do herpes simples [ver 7:XXVI Infecções por herpesvírus]. O diagnóstico pode ser estabelecido por meio do exame de raspados de córnea, que podem ser corados por Giemsa ou tricromo e examinados ao microscópio ou corados por imunofluorescência indireta. As amebas podem ser cultivadas por meio da inoculação de tecido corneal em ágar sem nutrientes semeado com Escherichia coli. A ceratite acantamébica é tratada com regimes tópicos de clorexidina (bis-biguanida) e propamidina ou de um equivalente polimérico conhecido como poli-hexametileno biguanida (PHMB). O PHMB originalmente era combinado à propamidina, mas agora é combinado à hexamidina.102 Esta terapia tópica em geral é efetiva para pacientes com até 8 semanas de doença, e a cura pode ser alcançada em 4 semanas de terapia.102

 

Tricomoníase

Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado causador de estimados 3 milhões de casos de infecção vaginal por ano.104 A tricomoníase é uma doença venérea e sua maior incidência é observada entre as mulheres que possuem múltiplos parceiros sexuais. Por este motivo, as pacientes infectadas por Trichomonas devem ser submetidas a uma triagem para detecção de patógenos sexualmente transmissíveis, tais como Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae e HIV. A infecção produzida por Trichomonas pode ser transmitida aos recém-nascidos, e 2 a 17% das mulheres infectadas transmitem-na a suas filhas durante o parto. Este organismo forma apenas trofozoítas (e não cistos), de modo que a transmissão de um ser humano a outro é a regra, embora Trichomonas vaginalis possa viver fora do hospedeiro por horas, em um ambiente úmido. As tricomônades parecem danificar o epitélio genital por contato direto, e isto resulta em microulcerações e inflamação. O tratamento da tricomoníase é discutido em detalhes em outro capítulo [ver 7:XXII Vaginite e doenças sexualmente transmissíveis].

 

Leishmaniose

Os organismos de Leishmania são protozoários hemoflagelados, que são parasitas intracelulares obrigatórios em seres humanos. As espécies de Leishmania produzem um amplo espectro de doenças, que variam de um envolvimento visceral generalizado a lesões mucocutâneas ou cutâneas circunscritas ou difusas. Há 4 espécies complexas de Leishmania capazes de infectar seres humanos: L. donovani, L. tropica, L. mexicana e L. (subgênero Viannia) braziliensis. Os padrões de doença resultantes derivam do tropismo tecidual das espécies de Leishmania e da resposta imune do hospedeiro, principalmente do componente celular da imunidade.

 

Leishmaniose visceral

Etiologia e epidemiologia

As espécies complexas de L. donovani englobam várias espécies (p. ex., L. infantum e L. chagasi). Estas espécies causam leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, que é endêmica em certas áreas da Índia, China, América Central, América do Sul, África oriental e ocidental, além dos países localizados ao redor do Mediterrâneo. L. tropica também pode causar uma doença viscerotrófica envolvendo as células da medula óssea.105 O mosquito-pólvora, pertencente ao gênero Phlebotomus é o inseto vetor disseminador de L. donovani, e as espécies envolvidas nesta transmissão variam de acordo com a área. Embora na Índia não haja nenhum reservatório não humano conhecido, em outras regiões a infecção pode envolver diversas espécies de mamíferos, incluindo cães, raposas e roedores selvagens.

 

Patogênese

Os promastigotas flagelados de L. donovani são introduzidos pela picada de um inseto. Após a entrada nos macrófagos do sistema reticuloendotelial, estas formas se transformam em amastigotas que se multiplicam dentro das células fagocíticas. As amastigotas liberadas disseminam-se por via hematológica e invadem as células reticuloendoteliais do baço, fígado, linfonodos, medula óssea e pele. Estudos prospectivos mostraram que a proporção de infecção não evidente:doença varia de mais 6,5:1 em crianças com menos de 5 anos de idade (o grupo mais suscetível) a mais de 18:1 em crianças maiores e adultos.106 A imunidade mediada por células controla a infecção causada pela Leishmania, e seu comprometimento (p. ex., em pacientes jovens ou desnutridos) contribui para a suscetibilidade.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. Sintomas de leishmaniose visceral costumam ser de aparecimento gradual, e de ocorrência vários meses após a infecção. Entre os sintomas, estão o enfraquecimento, tontura, perda de peso, diarreia e constipação. A febre, que quase sempre se desenvolve, pode atingir o pico 2 vezes/dia e por vezes é acompanhada de calafrios e suores. Conforme a doença evolui, o fígado e o baço aumentam de tamanho, sendo que este último costuma se expandir para dentro da fossa ilíaca. Quando os macrófagos da medula óssea são parasitados, o paciente desenvolve anemia e leucopenia. Os pacientes trombocitopênicos podem apresentar sangramentos a partir da gengiva, nariz ou trato GI. Petéquias e equimoses podem surgir na pele. A morte pode resultar de infecções bacterianas secundárias, anemia severa ou hemorragia descontrolada. A infecção latente pode tornar-se manifesta e progressiva durante a imunossupressão, enquanto a leishmaniose visceral pode desenvolver-se como infecção oportunista em pacientes infectados pelo HIV. As infecções típicas desenvolvem-se em 2/3 dos pacientes com leishmaniose, contudo os parasitas da Leishmania podem alojar-se em sítios inusitados, tais como a laringe e ao longo do trato GI, enquanto a hepatoesplenomegalia pode estar ausente.

Achados laboratoriais. Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia são sugestivas de leishmaniose visceral, ao serem observadas em um paciente com febre, hepatoesplenomegalia e história de exposição em áreas endêmicas. O diagnóstico diferencial é amplo, incluindo esquistossomose hepatoesplênica, hiperesplenismo malárico, doenças mieloproliferativas, infecções tifoides por Salmonella, tuberculose miliar, brucelose, histoplasmose, endocardite bacteriana subaguda e mononucleose infecciosa. O diagnóstico definitivo de leishmaniose visceral requer a demonstração do organismo em tecidos do hospedeiro cultivados em meio Novy-MacNeal-Nicolle (NNN), entre outros meios, ou detecção dos corpúsculos de Leishman-Donovan (amastigotas) em amostras de tecido coradas. Como alternativa, pode ser realizado o ensaio de PCR empregando-se oligonucleotídeos gênero-específico ou espécie-específico. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido por meio do exame de aspirados da medula óssea. Os aspirados esplênicos fornecem os maiores rendimentos, contudo o procedimento de aspiração esplênica é arriscado. A biópsia hepática ou a aspiração de linfonodos aumentados também podem fornecer material diagnóstico.

 

Tratamento

A administração de estibogliconato de sódio (antimônio pentavalente, 20 mg/kg/dia, via intramuscular [IM] ou IV, por 20 a 28 dias) é o tratamento de escolha para a maioria dos casos de leishmaniose e é disponibilizada como Pentostam pelo CDC Drug Service (404-639-3670, de dia; 404-639-2888, de noite e nos fins de semana) [ver a barra lateral Informação sobre protozoários na internet].11 Na Índia, o uso de miltefosina e paromomicina é comprovadamente efetivo no tratamento da leishmaniose visceral.107,108 A dosagem de miltefosina é de 2,5 mg/kg/dia, que pode ser administrada VO como dose única ou (de preferência) dividida em 2 doses, durante 28 dias. Quando o tratamento inicial do calazar com estibogliconato de sódio falha, as alternativas possíveis são a anfotericina B ou a pentamidina.11 O calazar resistente ao estibogliconato de sódio pode responder à anfotericina B lipossômica.109

 

Leishmaniose cutânea e mucocutânea

Etiologia e epidemiologia

A leishmaniose cutânea do Velho Mundo é causada por 3 espécies de Leishmania pertencentes ao complexo L. tropica: L. tropica (presente no Oriente Médio e no litoral do Mediterrâneo); L. major (encontrada no Oriente Médio, Arábia, antiga União Soviética, Índia e África subsaariana); e L. aethiopica (encontrada principalmente na Etiópia e Quênia). O mosquito-pólvora (Phlebotomus) é o principal vetor destas espécies, embora em casos raros a infecção seja causada por contato direto com um indivíduo doente. As infecções causadas por Leishmania podem ser adquiridas por viajantes, bem como militares e outros indivíduos residentes em áreas endêmicas. Os militares que foram para o Oriente Médio adquiriram leishmaniose cutânea causada por L. major e infecções viscotróficas produzidas por L. tropica.105

A leishmaniose cutânea do Novo Mundo surge a partir da infecção por parasitas pertencentes aos grupos L. mexicana ou L. braziliensis (subgênero Viannia). O subgênero Viannia é distinguido do subgênero Leishmania por suas diferenças em termos de desenvolvimento no intestino do mosquito-pólvora. Os padrões de doença variam de acordo com a natureza dos organismos de Leishmania infectantes, que são encontrados em diversas regiões da América do Norte, América Central e América do Sul [Tabela 3]. Em áreas da América Central e América do Sul, a infecção por organismos do grupo L. mexicana produz leishmaniose cutânea. Alguns casos autóctones foram descobertos no Texas (Estados Unidos). As infecções causadas por cepas de L. viannia, que são endêmicas em diversas áreas da América do Sul, causam leishmaniose cutânea e, em um pequeno percentual de indivíduos infectados, resultam no desenvolvimento tardio de leishmaniose mucocutânea. Esta doença mucocutânea (espúndia) envolve as mucosas nasal ou orofaríngea, ou ambas, e pode mostrar-se fatal. Todos estes parasitas causadores de leishmaniose do Novo Mundo são transmitidos principalmente por mosquitos-pólvora vetores, embora o contato humano direto também possa acarretar infecção. Vários mamíferos atuam como reservatórios naturalmente infectados de organismos.

 

Tabela 3. Leishmaniose do Novo Mundo106

Parasita

Doença em seres humanos

Áreas geográficas

Grupo Leishmania viannia

 

 

L. viannia braziliensis

Habitualmente, 1 ou algumas lesões, que costumam ser bem amplas, persistentes e desfigurantes; envolvimento nasofaríngeo tardio (espúndia) em um pequeno percentual dos casos

Brasil, Peru, Equador, Bolívia, Venezuela, Paraguai, Colômbia, região Norte da Argentina, Belize, Guatemala

 

L. viannia colombiensis

Habitualmente, uma única lesão

Colombia, Panamá

 

L. viannia guyanensis

Pian bois (bouba); múltiplas lesões cutâneas, frequentemente com disseminação metastática ao longo dos linfáticos

Guiana, Suriname, Belize, região Norte do Brasil

 

L. viannia panamensis

Habitualmente, uma lesão única, mas às vezes se dissemina através dos linfáticos; o envolvimento nasofaríngeo é raro

Panamá, Costa Rica, Colombia

 

L. viannia peruviana

Uta; 1 ou mais lesões cutâneas autocuráveis; sem envolvimento nasofaríngeo

Declives ocidentais dos Andes peruanos, montanhas argentinas

 

Grupo L. mexicana

 

 

L. mexicana mexicana

Envolvimento frequente da orelha (orelha de chiclero, ferida de recesso); 1 ou mais lesões cutâneas; sem lesões nasofarígeas; a Leishmania cutânea difusa é rara

México, América Central, Texas

 

L. mexicana amazonensis

A infecção humana é rara; 1 ou mais lesões cutâneas; leishmaniose cutânea difusa

Bacia amazônica e redondezas, Brasil

 

L. mexicana pifanoi

Leishmaniose cutânea simples e difusa

Venezuela

 

L. mexicana venezuelensis

Leishmaniose cutânea simples

Andes venezuelanos

 

Espécies de L. mexicana

Leishmaniose cutânea simples

República Dominicana

 

Patogênese

Ambas as formas de leishmaniose, do Velho Mundo e do Novo Mundo, começam a partir do momento em que a picada de um mosquito flebotomídeo infectado injeta as formas promastigotas no hospedeiro humano. Os organismos entram nos macrófagos teciduais e células do endotélio capilar, tornam-se amastigotas e multiplicam-se. Uma resposta inflamatória granulomatosa desenvolve-se no sítio da picada. Havendo isquemia local, a lesão sofre ulceração [Figura 17]. Uma infecção bacteriana na área necrozada pode ampliar a ulceração. A resolução da infecção clínica está associada à presença de células T CD4+ auxiliares de tipo 1, que secretam interferon-gama em resposta à Leishmania. A progressão da doença parece estar associada a uma resposta imune dominada pela interleucina-10, que é uma citocina supressora de outras respostas de citocina.

 

 

Figura 17. Lesão ulcerativa de L. (viannia) braziliensis adquirida nas selvas de Belize.

 

Diagnóstico

Manifestação clínica. Na leishmaniose cutânea do Velho Mundo, após um período de incubação de semanas a meses, há desenvolvimento de uma pápula no sítio de inoculação. Esta área pode sofrer resolução espontânea. Mais frequentemente, há ulceração e surge uma lesão circular rasa, com diâmetro de vários centímetros e bordas salientes. Uma superinfecção bacteriana pode causar linfadenopatia regional. As lesões costumam ser solitárias, porém múltiplas picadas de mosquito podem produzir várias lesões concomitantes graves. A cura das lesões é lenta e, em alguns casos, chega a demorar mais de 1 ano.

As infecções por L. mexicana produzem uma única lesão ou algumas lesões nas superfícies corporais expostas, como a face e a orelha.110 A úlcera em geral cicatriza espontaneamente, em cerca de 6 meses. Entretanto, uma úlcera envolvendo a orelha pode causar destruição extensiva da região. A infecção por L. viannia está associada à produção de lesões na pele ou nas membranas mucosas, que podem ser múltiplas e aumentar significativamente de tamanho, sobretudo quando há desenvolvimento de superinfecção bacteriana. As lesões cutâneas produzidas por L. braziliensis são bem menos propensas à cicatrização espontânea do que as lesões produzidas por L. mexicana.110 As espécies L. viannia e L. braziliensis podem invadir os linfonodos regionais e causar ulcerações progressivas ao longo dos linfáticos ou se estender localmente e envolver as membranas mucosas. A infecção com frequência metastatiza para a mucosa nasal ou oral, após um período de meses a anos. As lesões metastáticas podem erodir o septo nasal, palato duro ou palato mole. Alguns pacientes morrem em consequência de desnutrição ou infecção bacteriana.

A leishmaniose cutânea difusa ocorre em regiões da Etiópia, Venezuela, Brasil e República Dominicana. O nódulo inicial não se desenvolve em úlcera e, em vez disto, surgem múltiplos nódulos pelo corpo. Os organismos de Leishmania são abundantes nas lesões. Os pacientes com esta forma de leishmaniose apresentam uma deficiência de imunidade celular que é semelhante àquela observada em pacientes com lepra lepromatosa.

Achados laboratoriais. O diagnóstico definitivo é estabelecido por meio da demonstração dos amastigotas em esfregaços corados [Figura 18] de uma biópsia ou de raspados das bordas de uma úlcera. Como alternativa, o diagnóstico pode ser estabelecido cultivando-se as formas amastigotas em meio NNN inoculado com material oriundo das lesões. O uso da PCR para pesquisa de DNA do cinetoplasto do parasita permite a detecção de organismos que poderiam escapar ao exame de cortes histológicos ou culturas. Além disso, esta técnica serve de método rápido de especiação para L. mexicana e L. viannia. Em contraste com as amastigotas de L. tropica e L. mexicana, que podem ser prontamente cultivadas e abundam nas lesões, as amastigotas de L. viannia são difíceis de cultivar e estão presentes em pequena concentração nas lesões, em especial na leishmaniose mucocutânea. Os organismos destas espécies não podem ser morfologicamente distinguidos, e talvez seja necessário realizar exames imunológicos, enzimáticos ou de análise de ácido nucleico especializados, a fim de obter uma especiação definitiva. Com exceção da leishmaniose cutânea difusa, o teste cutâneo com Leishmania costuma resultar positivo.

 

 

Figura 18. Amastigotas demonstradas no tecido de biópsia corado por Giemsa, obtido de uma úlcera de um paciente com leishmaniose cutânea do Velho Mundo.

 

Tratamento

Embora os compostos de antimônio pentavalente, estibogliconato de sódio (20 mg de antimônio pentavalente/kg/dia, IV ou IM, por 20 dias) e antimoniato de meglumina, sejam os tratamentos gerais de escolha para as formas de leishmaniose cutânea do Velho Mundo e do Novo Mundo,11 os regimes terapêuticos que empregam estes agentes ou agentes alternativos ainda não foram rigorosamente definidos. As espécies individuais e cepas geográficas de Leishmania respondem de modos distintos ao tratamento e diferem quanto à capacidade de causar doença mucosa ou de sofrer resolução espontânea. Além disso, é difícil distinguir as espécies infectivas somente com base nos aspectos clínicos. Por este motivo, o avanço do desenvolvimento de planos racionais para instituição de um tratamento apropriado tem sido obstruído. As recomendações para o tratamento da leishmaniose são disponibilizadas pela CDC’s Division of Parasitic Diseases [ver a barra lateral Informação sobre protozoários na internet]. Os organismos de Leishmania possuem ergosterol na membrana e são sensíveis a preparações contendo anfotericina B e aos inibidores de azol 14-demetilase. As preparações de anfotericina contendo anfotericina B e lipídio são comprovadamente efetivas em casos de leishmaniose mucosa resistente aos compostos de antimônio. Para a doença cutânea do Velho Mundo causada por L. major, o tratamento à base de fluconazol (200 mg/dia por 6 semanas) foi efetivo em um estudo.111 Mesmo assim, os especialistas não sustentam o uso de fluconazol no tratamento da maioria dos casos de leishmaniose cutânea, porque o fármaco apresenta eficácia limítrofe. A pentamidina e a paromomicina tópica são usadas como alternativas no tratamento da doença cutânea.11

 

Tripanossomíase

Tripanossomíase americana (doença de Chagas)

A infecção pelo protozoário hemoflagelado Trypanosoma cruzi produz a tripanossomíase americana, também chamada de doença de Chagas, que pode ser aguda ou crônica.112

 

Etiologia e epidemiologia

Existem 2 formas de T. cruzi que infectam mamíferos: os tripanossomas (que são transportados no sangue) e os amastigotas (encontrados nas células infectadas). O parasita é transmitido por vários gêneros de percevejos reduvídeos ou triatomídeos, mais comumente conhecidos como “percevejos assassinos”, porque caçam outros insetos, ou, ainda, como “barbeiros”, por exibirem predileção por picadas na face [Figura 19]. Os reservatórios não humanos incluem gatos, cães, ratos e outros roedores, racoons, gambás e tatus. O padrão de transmissão local das infecções de T. cruzi depende da espécie de percevejo reduvídeo; dos mamíferos domésticos e silvestres que servem de reservatório; e das condições de habitação. Os animais infectados que vivem ao redor das moradias, geralmente na zona rural, são propensos a transmitirem o organismo aos percevejos reduvídeos. Estes percevejos infectados vivem nos vãos das paredes e telhados de casas precariamente construídas. À noite, eles saem dos vãos e alimentam-se do sangue de seres humanos que estão dormindo, picando as áreas expostas da pele (p. ex., face). Enquanto se alimentam, estes insetos excretam fezes contendo tripanossomas metacíclicos, que entram no hospedeiro através da ferida da picada, abrasões cutâneas ou membranas mucosas da conjuntiva ou dos lábios.

 

 

Figura 19. Triatoma infestans, comumente conhecido como “percevejo assassino” ou “barbeiro”, vetor da doença de Chagas.

 

Embora os vetores reduvídeos estejam presentes nos Estados Unidos e mamíferos infectados sejam encontrados em vários estados deste país, a oportunidade de transmissão de infecções parece ser limitada. Somente raros casos autóctones de doença de Chagas foram relatados nos Estados Unidos.113,114 Nas áreas rurais da América Central e América do Sul, as infecções humanas são comuns onde as condições favorecem o acesso dos percevejos aos seres humanos.112 Além disso, as infecções podem ser transmitidas via transfusões sanguíneas, através da placenta, para funcionários de laboratório e, em casos raros, por ingesta de alimentos contaminados com excrementos de percevejos reduvídeos infectados.

 

Patogênese

Ambas as formas, aguda e crônica, da doença de Chagas são reconhecidas. A forma aguda, que se desenvolve logo após a infecção, afeta sobretudo as crianças que vivem nas áreas endêmicas.112 Dentro de alguns dias de infecção, surge no sítio de inoculação uma lesão eritematosa endurecida, denominada chagoma. Quando o sítio de inoculação é a conjuntiva, há desenvolvimento de um edema periorbital unilateral, denominado sinal de Romaña [Figura 20]. Decorridas cerca de 2 semanas, os tripanossomos aparecem no sangue e invadem as células, em geral de origem mesenquimal, onde se multiplicam como formas amastigotas intracelulares. Estas formas conseguem até mesmo proliferar dentro dos macrófagos, a menos que estes tenham sido ativados por interferon-gama. Como resultado, há ruptura dos pseudocistos intracelulares e liberação de formas tripanossômicas e amastigotas. Estas 2 formas são capazes de infectar células de mamíferos. Uma combinação de imunidade humoral e celular controla o alto nível de parasitemia. Mesmo assim, apesar desta relativa imunidade, o hospedeiro permanece com baixos níveis de parasitemia por toda a vida. Os motivos que capacitam T. cruzi a estabelecer uma infecção vitalícia não são totalmente conhecidos, mas os fatores contribuidores incluem: a evasão da citólise mediada por complemento; o crescimento intracelular nos fagócitos; e a expressão de milhares de proteínas de superfície geneticamente distintas, que parecem desorganizar uma resposta imune celular efetiva. Apenas 10 a 30% dos indivíduos infectados desenvolvem formas crônicas da doença de Chagas. O motivo que leva alguns pacientes a desenvolverem doença e outros não é pouco compreendido, e pode envolver a carga inicial de parasitas, a ocorrência de inflamação contínua em áreas importantes e a indução de autoimunidade pela infecção crônica, ou alguma combinação destes fatores.

 

 

Figura 20. Edema periorbital do olho direito (sinal de Romaña) evidente em uma criança do Panamá com doença de Chagas aguda.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos. Durante a fase aguda, o paciente pode apresentar febre intermitente ou contínua, mal-estar, erupções cutâneas do tipo petéquias ou rubeliformes evanescentes, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, edema não compressível na face ou nos membros, nódulos subcutâneos sensíveis (denominados chagomas hematógenos) e, em bebês, diarreia. Nos casos graves, pode haver desenvolvimento de miocardite fatal ou meningoencefalite. A fase aguda em geral é autolimitada: os pacientes eventualmente se tornam assintomáticos e os parasitas já não podem mais ser detectados na circulação sanguínea, a não ser por PCR ou fazendo os percevejos reduvídeos se alimentarem do sangue do paciente e, em seguida, examinando-os em busca de evidências de infecção.

A forma crônica da doença de Chagas pode tornar-se manifesta, seja após a infecção aguda ou, mais comumente, após uma infecção não evidente do ponto de vista clínico. Em geral, esta condição crônica surge na 2ª ou 3ª década da vida e progride ao longo das décadas subsequentes. As complicações crônicas da doença de Chagas resultam da destruição de gânglios autonômicos e da miosite. A patogênese destas lesões é desconhecida. O órgão mais frequentemente envolvido é o coração,112 que desenvolve hipertrofia biventricular e miocardite infiltrativa de células mononucleares. Os distúrbios de condução frequentemente incluem um bloqueio de ramo direito, bloqueio atrioventricular parcial ou completo e contrações ventriculares precoces. Os pacientes com doença de Chagas morrem subitamente, e também ocorrem fatalidades resultantes das complicações da insuficiência cardíaca.

O trato GI está em 2º lugar entre os sistemas orgânicos mais frequentemente envolvidos.112 A doença causa uma desnervação que resulta no comprometimento da motilidade e dilatação, com consequente desenvolvimento de megaesôfago e megacólon. A doença neurológica está em 3º lugar entre as complicações mais frequentes da doença de Chagas crônica, e manifesta-se essencialmente como neuropatias periféricas.113

As infecções congênitas geralmente são responsáveis pelos partos de bebês prematuros. Estes bebês podem apresentar hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, cardiomegalia, megaesôfago e meningoencefalite.

Nos pacientes infectados pelo HIV, a reativação da doença de Chagas pode produzir massas cerebrais. Em pacientes com infecções agudas, a doença pode causar encefalite necrotizante. Estas infecções do SNC não podem ser radiograficamente distinguidas da toxoplasmose, sendo necessário realizar biópsia em casos de pacientes que apresentam fatores de risco de desenvolvimento de ambas as infecções.

Achados laboratoriais. Na doença de Chagas aguda, a contagem de leucócitos total muitas vezes excede 18.000 células/mm3 (70 a 90% dos linfócitos), e os parasitas com frequência são demonstráveis no sangue ou em amostras de medula óssea, linfonodos, LCS, líquido pericárdico ou outras áreas envolvidas. Os esfregaços sanguíneos não corados podem mostrar tripanossomas móveis. Os esfregaços corados por Giemsa revelam os organismos, que exibem o formato de “C” [Figura 21]. Quando os esfregaços não mostram os organismos, os tripanossomas podem ser encontrados no sedimento corado obtido pela centrifugação de vários mililitros de sangue, após a lise dos eritrócitos. Os organismos podem ser cultivados a partir do sangue em meio NNN ou caldo de hemocultura. Como alternativa, o sangue pode ser injetado em um roedor de laboratório, cujo sangue então passa a ser monitorado em busca de evidências de parasitemia. O xenodiagnóstico, cuja disponibilização não é imediata, representa uma das técnicas diagnósticas mais sensíveis para a detecção de parasitas. Este procedimento consiste em deixar que insetos reduvídeos criados em laboratório se alimentem em um paciente. Quando o sangue ingerido pelos insetos apresenta tripanossomas, os insetos tornam-se infectados. Este tipo de infecção pode ser detectado em exames subsequentes das fezes do inseto, para pesquisa de parasitas excretados. Nos Estados Unidos, a PCR para detecção de parasitas circulantes está sendo disponibilizada em laboratórios clínicos. Além de ser tão sensível quanto o xenodiagnóstico, a PCR é mais fácil de implementar. O sangue contendo tripanossomos é infeccioso e deve ser manipulado com cuidado.

 

 

Figura 21. Uma forma tripanossômica de Trypanosoma cruzi pode ser visualizada neste esfregaço sanguíneo corado por Giemsa.

 

Na doença de Chagas crônica, uma radiografia torácica pode revelar a ocorrência de cardiomegalia biventricular e insuficiência cardíaca congestiva. É comum observar anormalidades eletrocardiográficas, particularmente o bloqueio de ramo direito. Os exames de enema ou de deglutição de bário podem mostrar um megaesôfago ou doença de megacólon. Outros métodos, além da PCR ou do xenodiagnóstico, raramente conseguem detectar organismos no sangue. De modo semelhante, é difícil demonstrar os parasitas em tecidos afetados. Comumente, apenas as células inflamatórias mononucleares ou fibrose são observadas em amostras patológicas. Os exames sorológicos de enzima imunoensaio e imunofluorescência direta para T. cruzi são realizados no CDC. Ambos os exames baseiam-se em antígenos brutos derivados das formas de T. cruzi presentes no inseto e cultivadas. Os indivíduos infectados por Leishmania apresentam anticorpos que fazem reação cruzada e geram resultados falso-positivos nestes exames. Embora estas sorologias possam ser positivas, seus resultados podem refletir somente a infecção passada e falham em estabelecer uma ligação entre os achados clínicos e a doença de Chagas ativa.

Cada vez mais, os clínicos são solicitados a prestar consultas a pacientes que se tornam soropositivos após receberem doações de sangue. O clínico deve verificar se o banco de sangue realizou triagem e ensaio de radioimunoprecipitação confirmatório do diagnóstico, e se o paciente procede de uma área endêmica (que inclui a região Sudeste dos Estados Unidos). O clínico deve conversar com a CDC’s Division of Parasitic Diseases (770-488-7775; e-mail: ncidpdbpi@cdc.gov) sobre a conveniência da terapia. Mais informações são disponibilizadas na página da web do CDC sobre doença de Chagas (www.cdc.gov/chagas/hcp.html).

Nota do editor: O diagnóstico é realizado usualmente por sorologia para anticorpos IgG para o trypanossoma cruzi, os dois emtodos principais são ELISA e imunofluorescência indireta.

Tratamento

A terapia ideal para as infecções por T. cruzi ainda precisa ser estabelecida. O nifurtimox (disponibilizado pelo CDC Drug Service) elimina a parasitemia [ver a barra lateral Informação sobre protozoários na internet]. Este fármaco deve ser administrado aos pacientes com doença aguda e àqueles com doença crônica e parasitemia comprovada.11 Tem sido discutida a eficácia deste medicamento no tratamento de pacientes com doença crônica sem comprovação de parasitemia. Os efeitos colaterais são frequentes e incluem a anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD, neurite periférica e psicose. Evidências pouco confiáveis sugerem que o uso combinado de interferon-gama e nifurtimox pode abreviar a duração da doença aguda. Alguns autores acreditam que o benzonidazol é o fármaco de escolha para tratamento da infecção por T. cruzi, porém esta medicação não é disponibilizada para uso nos Estados Unidos e está associada a uma variedade de toxicidades, incluindo granulocitopenia, erupções e neuropatia periférica.112 O itraconazol, entre outros azóis, apresenta atividade no bloqueio da síntese de ergosterol em T. cruzi e também pode apresentar alguma eficácia contra a doença crônica.116 Embora alguns estudos pequenos tenham demonstrado os efeitos benéficos do benznidazol ou nifurtimox no tratamento da doença de Chagas crônica em estágio inicial, é consenso entre a maioria dos especialistas que as complicações cardiovasculares e GI da doença de Chagas crônica devem ser tratadas com terapia médica. O megacólon pode requerer tratamento cirúrgico. O tratamento do megaesôfago pode requerer dilatação com balão do esfíncter esofágico inferior. Quando um transplante cardíaco é considerado, torna-se necessário realizar as devidas preparações para a instituição da terapia antitripanossômica, dada a possibilidade de reativação da parasitemia latente como complicação do efeito dos fármacos imunossupressores.

 

Tripanossomíase africana

Etiologia e epidemiologia

A tripanossomíase africana, ou doença do sono, é uma doença parasítica aguda ou crônica causada por protozoários hemoflagelados de 2 subespécies de T. brucei. A doença é prevalente em um vasto cinturão periequatorial ao longo da África. Duas formas da doença afetam seres humanos: a doença do sono africana ocidental e a doença do sono africana oriental (ou rodesiana). A tripanossomíase africana ocidental está presente nas florestas tropicais da África ocidental e da África central, sendo causada por T. brucei gambiense, um parasita que não conta com nenhum reservatório animal majoritário. Em contraste, T. brucei rhodesiense, causador da doença do sono africana oriental, é prevalente na savana e nas matas da África oriental tropical, além contar com animais selvagens que atuam como reservatórios. Os visitantes dos parques de caça estão sujeitos ao risco de adquirir tripanossomíase africana oriental.117 Ambos os tipos de tripanossomíase africana são transmitidos por espécies de moscas tsé-tsé (gênero Glossina) – o grupo ribeirinho G. palpalis transmite T. brucei gambiense, enquanto o grupo da savana G. morsitans transmite T. brucei rhodesiense. As espécies de T. brucei conseguem produzir infecções crônicas na circulação sanguínea e depois no SNC, em parte por sua capacidade de variação antigênica sequencial da principal glicoproteína de superfície variante (VSG), que recobre o tripanossoma. Conforme ocorre a formação de anticorpos anti-VSG, a maioria dos tripanossomos vai sendo eliminada da circulação, porém as variantes que expressam VSG antigenicamente distintas crescem e mantêm a infecção. A combinação de milhares de genes e pseudogenes codificadores de VSG, aliada à capacidade de criação de novos genes de VSG por recombinação, confere ao tripanossoma uma vantagem em relação à resposta imune.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. Em questão de alguns dias a semanas após a inoculação dos organismos por uma mosca tsé-tsé, pode haver desenvolvimento de um cancro tripanossômico no sítio da picada do inseto, que costuma ser localizado na pele exposta.118 O cancro inicialmente surge como uma pápula e, dentro de 2 semanas, evolui para um nódulo inflamado e dolorido que subsequentemente apresenta resolução espontânea. Os cancros tripanossômicos ocorrem comumente em pacientes de origem não africana, mas em geral não se desenvolvem em pacientes africanos.

Durante a fase seguinte da tripanossomíase africana, ou fase hemolinfática, os tripanossomos invadem a circulação sanguínea e os linfonodos. Nos africanos, o desenvolvimento de sintomas durante esta fase é lento e estende-se por vários meses. Entre os sintomas manifestados, estão a febre, linfadenopatia, cefaleia e debilidade. Contudo, em indivíduos não africanos, o aparecimento é abrupto e antecipado, frequentemente concomitante com o desenvolvimento do cancro. Nestes pacientes, os episódios de febre alta com duração de 1 a 7 dias e que recorrem após períodos sem febre são proeminentes. Os sintomas associados incluem calafrios, cefaleia, mal-estar e anorexia. Uma linfadenopatia suave e sem sensibilidade desenvolve-se de modo mais proeminente na tripanossomíase africana ocidental e pode incluir ampliação dos linfonodos cervicais posteriores (sinal de Winterbotton). Uma erupção cutânea característica, que pode ser observada em indivíduos de pele clara, surge em cerca de 6 a 8 semanas após a infecção e pode exibir aspecto de placas eritematosas, circundadas e evanescentes, geralmente localizadas no tronco.

A próxima fase da evolução da tripanossomíase africana é a invasão do SNC, com consequente desenvolvimento de meningoencefalite ou meningomielite. Na tripanossomíase africana ocidental, que é uma doença de evolução lenta, os sintomas de doença do sono podem desenvolver-se somente depois de vários anos de infecção. O cansaço aumentado e a indiferença são agravados por um comprometimento neurológico progressivo, que leva o paciente ao coma e à morte por inanição ou infecção intercorrente. Em contraste, o ritmo do desenvolvimento da tripanossomíase africana oriental é bem mais rápido e o envolvimento do SNC pode ocorrer mais cedo. Até mesmo antes do envolvimento do SNC, podem surgir manifestações como sonolência, alterações da personalidade e incapacidade de concentração. Uma pancardite frequentemente agrava a tripanossomíase africana oriental aguda e pode causar a morte do paciente antes do aparecimento da doença do SNC. Como a tripanossomíase africana oriental pode ser adquirida por aqueles que visitam as reservas de caça e constitui uma doença febril aguda, pode ser confundida com a malária e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um paciente febril que tenha voltado de uma área endêmica.118

Achados laboratoriais. A contagem de leucócitos total geralmente permanece normal, contudo o diferencial pode revelar uma mononucleose de 50 a 70%. Os níveis séricos de IgM sofrem elevação em 1 a 2 semanas após o aparecimento dos parasitas no sangue, podendo disparar e atingir valores equivalentes a mais de 7 vezes os níveis normais. O diagnóstico definitivo é estabelecido por meio da detecção dos tripanossomas no sangue, medula óssea, líquido oriundo dos linfonodos aumentados ou LCS centrifugado [Figura 22]. É possível observar os tripanossomas movendo-se rápido em amostras frescas de sangue ou outros aspirados. Organismos corados pelos métodos de Wright, Giemsa ou Leishman podem ser encontrados no cancro em 48 horas antes do aparecimento no sangue. Quando o exame do sangue periférico não fornece achados reveladores, é possível encontrar tripanossomas no líquido aspirado dos linfonodos envolvidos ou entre as células do creme leucocitário. Mesmo nos casos em que os sintomas neurológicos estão ausentes, a doença do SNC deve ser excluída por meio do exame de punção lombar. Mesmo que os tripanossomas não sejam vistos no LCS centrifugado, a possibilidade de envolvimento do SNC continua a existir, conforme indicado pelas elevações da contagem celular ou das concentrações de proteína ou IgM. Existem testes sorológicos para tripanossomíase africana, porém o tratamento em geral é reservado para as causas parasitologicamente confirmadas, pois a toxicidade da terapia é muito alta.

 

 

Figura 22. Parasitas de Trypanosoma brucei, causadores da doença do sono africana, evidenciados neste esfregaço sanguíneo corado por Giemsa.

 

Tratamento

A terapia com eflornitina é efetiva para as infecções por T. brucei gambiense,11,118 inclusive as infecções refratárias ao melarsoprol, um arsênico. A eflornitina é o tratamento de escolha tanto para os estágios iniciais hemolinfáticos como para os estágios tardios com envolvimento do SNC da tripanossomíase africana ocidental. Como a eflornitina pode causar anemia, leucopenia e trombocitopenia, as contagens sanguíneas devem ser monitoradas 2 vezes/semana durante a terapia. A eflornitina é inefetiva no tratamento das infecções por T. brucei rhodesiense. O estágio inicial da tripanossomíase africana oriental é tratado com suramina, enquanto o estágio de envolvimento do SNC é tratado com melarsoprol.11 Estes fármacos são disponibilizados pelo CDC Drug Service [ver a barra lateral Informação sobre protozoários na internet], mas apresentam diversas toxicidades. Notavelmente, o próprio tratamento com melarsoprol em si é fatal em 4 a 6% dos casos.

 

Informação sobre protozoários na internet

Centers for Disease Control and Prevention CDC Division of Parasitic Diseases (www.cdc.gov/ncidod/dpd) – Informação sobre doenças parasitárias, incluindo o DPDx, que é um serviço diagnóstico interativo on-line (www.dpd.cdc.gov/dpdx/).

CDC Drug Service (www.cdc.gov/ncidod/srp/drugs/drug-service.html) – Informação sobre fármacos e agentes imunobiológicos especiais distribuídos pelo CDC Drug Service, Scientific Resources Program, and the Division of Quarantine of the National Center for Infectious Diseases.

Emerging Infectious Diseases (www.cdc.gov/ncidod/eid) – Edição on-line do periódico peer-reviewed publicado pelo CDC's National Center for Infectious Diseases (www.cdc.gov/ncidod).

World Health Organization/Division of Control of Tropical Diseases (www.who.int/ctd) – Publicações científicas e outras informações sobre o principal programa da WHO para controle de doenças tropicais.

Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (www.who.int/tdr) – Informações sobre doença, acervo de imagens, publicações, diretrizes para pesquisa, aplicação de recursos financeiros e outros dados obtidos por meio de uma parceria científica entre o United Nations Development Program, a UNICEF, o World Bank e a WHO.

Karolinska Institutet – University Library: Diseases and Disorders – links relacionados a doenças parasitárias (www.mic.ki.se/Diseases/C03.html).

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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