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Abordagem da paciente com massa pélvica

Última revisão: 10/06/2014

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Mary I. Fatehi, MD

Associate Professor, State University of New York at Downstate, Director, Gynecologic Oncology at Long Island College Hospital, Brooklyn, NY

 

Carolyn D. Runowicz, MD

Director, Carole and Ray Neag Comprehensive Cancer Center, Northeast Utilities Chair in Experimental Medicine, University of Connecticut Health Center, Farmington, CT

 

Joseph T. Chambers, MD, PhD

Professor, State University of New York at Downstate, Chairman, The Mary Polak Oenslager Department of Obstetrics and Gynecology, Long Island College Hospital, Brooklyn, NY

 

 

Artigo original: Fatehi MI, Runowicz CD, Chambers JT. Approach to the patient with a pelvic mass. ACP Medicine. 2009;1-10.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Os autores e editores agradecem as contribuições de John Heinegg para o desenvolvimento e redação deste capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

As massas pélvicas ocorrem em meninas e mulheres de todas as idades. Uma massa pélvica pode ser encontrada tanto ao exame abdominal ou pélvico de uma paciente assintomática como durante o exame pélvico de uma paciente sintomática. A presença de uma massa pode ser notada como achado incidental em exames de imagem, em geral de tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve ou ultrassonografia pélvica, realizados com indicação médica não relacionada à suspeita de doença pélvica ou como parte de uma triagem para malignidades ginecológicas. Felizmente, a maioria das massas encontradas está associada a um processo ou neoplasia benigna. Mesmo assim, a cada ano, 5 a 10% das mulheres que vivem nos Estados Unidos passam por cirurgias em decorrência de uma suspeita de neoplasia de ovário, mas em apenas 13 a 21% destas pacientes é comprovada a existência de uma neoplasia ovariana maligna.1

A lista de diagnósticos diferenciais é extensa [Tabela 1], pois uma massa pélvica pode ou não ter origem ginecológica e pode estar associada a processos congênitos, funcionais, neoplásicos (benignos ou malignos), obstrutivos, infecciosos ou inflamatórios. Além disso, uma massa pode estar associada à gestação. Quando uma massa tem origem ginecológica, pode surgir a partir do ovário, trompas de Falópio, ligamento largo, ligamento redondo, útero, cérvice ou ligamento uterossacral. As massas anexas surgem a partir de uma área que engloba o ovário, a trompa de Falópio e os ligamentos do útero. Quando uma massa não tem origem ginecológica, pode surgir a partir do trato urinário, trato gastrintestinal (GI) e vasos ou nervos pélvicos. Em casos raros, uma massa pode surgir diretamente do peritônio, retroperitônio ou omento.

 

Tabela 1. Diagnóstico diferencial de massa pélvica

Origem

Neoplasia benigna

Neoplasia maligna

Ovário

Cisto funcional

Endometrioma

Teratoma maturo

Fibroma

Tumores de células germinativas

Tumor de células da granulosa

Cânceres epiteliais

Tumores metastáticos

Trompa de Falópio

Hidrossalpinge

Abscesso

Gestação ectópica

Câncer primário

Útero

Fibroide

Gestação

Sarcoma

Trato GI

Fezes no intestino

Diverticulopatia

Enteropatia inflamatória

Apendicite

Mucocele de apendicite

Câncer de intestino delgado ou de intestino grosso

Trato urinário

Bexiga distendida

Rim pélvico

Cisto uracal

Câncer de bexiga ou de ureter

Retroperitônio

Hematoma

Abscesso

Sarcoma

Linfoma

Teratoma sacrococcígeo

GI = gastrintestinal.

 

As possíveis etiologias diferem drasticamente, dependendo da idade e dos sintomas manifestados pela paciente. Em consequência, a documentação completa dos sintomas, as histórias médica, cirúrgica e familiar, assim como o exame físico e os exames de imagem e laboratoriais iniciais estreitam o diagnóstico diferencial e direcionam corretamente a avaliação e o encaminhamento da paciente. Este capítulo revisa a avaliação diagnóstica [ver Avaliação da paciente com massa pélvica, adiante] e a investigação diagnóstica de pacientes em diferentes faixas etárias [ver Considerações idade-específicas na avaliação da paciente, adiante].

 

Avaliação da paciente com massa pélvica

História médica

A história médica da paciente é essencial e deve incluir a história menstrual completa, que estabelece a menarca e a característica cíclica das menstruações. Como a ovulação em geral ocorre no meio do ciclo, uma nova massa pélvica detectada no meio do ciclo é mais comumente um cisto funcional, enquanto uma massa identificada em uma fase mais tardia do ciclo é mais consistente com um cisto de corpo lúteo. Uma paciente com história antiga de menstruações irregulares, ou mesmo com amenorreia secundária, que apresente massas anexas bilaterais sem sensibilidade, pode ter ovários policísticos. A doença inflamatória pélvica (DIP) em geral se manifesta em aproximadamente 1 semana após a menstruação, sendo que a ausência de menstruações é sugestiva de gestação. Desta forma, é necessário obter uma história menstrual acurada, para direcionar a avaliação da paciente.

 

Sangramento menstrual

Um sangramento menstrual mais intenso muitas vezes ocorre em casos de leiomioma submucoso. Sangramento irregular, dor e falta de menstruação são sugestivos de gestação ectópica. O sangramento pós-menopausa pode ser causado por câncer de endométrio ou, em casos raros, por neoplasias de trompa de Falópio ou ovário hormonalmente funcionais. Embora sejam raras, as neoplasias produtoras de estrogênio podem causar sangramento uterino anormal e sensibilidade mamária. Em crianças, este tipo de neoplasia pode resultar em puberdade precoce.

No caso da mulheres em idade reprodutiva que são sexualmente ativas, a história deve incluir perguntas sobre as práticas anticoncepcionais. O uso de anticoncepcionais orais diminui a probabilidade de cistos fisiológicos e funcionais (p. ex., cistos foliculares e de corpo lúteo). Uma paciente com múltiplos parceiros sexuais que não use métodos anticoncepcionais de barreira apresenta risco aumentado de desenvolvimento de DIP ou abscesso tubo-ovariano.

 

Dor na região abdominal inferior

Quando uma massa pélvica está associada à dor, o aparecimento, padrão de ocorrência e extensão ou severidade desta dor podem indicar a causa da massa. Um novo episódio de dor que surja no meio do ciclo em uma mulher pré-menopáusica sugere a presença de um cisto fisiológico. A dor que ocorre após a relação sexual pode estar relacionada a um cisto rompido, enquanto uma dor crônica durante a relação sexual é sugestiva de endometriose.

A gestação ectópica está associada à dor pélvica, presença de uma massa anexa e falta ou irregularidade menstrual. O risco de gestação ectópica é maior em mulheres com história de infecção sexualmente transmissível (IST) ou DIP.

Uma dor pélvica ou abdominal forte e aguda acompanha torsões de estruturas anexas ou um leiomioma pedunculado (quando, em geral, é intermitente), hemorragia ou ruptura de um cisto ovariano, dilatação da trompa de Falópio associada à gestação ectópica, ou ruptura de um abscesso pélvico. Além disso, um leiomioma degenerante também pode causar dor aguda. O estiramento rápido da cápsula ovariana por ação de um cisto funcional em expansão ou neoplasia de células germinativas pode produzir dor aguda. A dor aguda associada a náuseas, vômito e febre sugere a ocorrência de um processo inflamatório, como DIP, apendicite, peritonite por perfuração ou infarto intestinal, ou diverticulite.

A dor mais crônica e cíclica, em particular quando associada à dismenorreia, dispareunia e menorragia, sugere a ocorrência de endometriose ou adenomiose. Além disso, o desconforto abdominal ou pélvico crônico é relatado com frequência em casos de abscesso tubo-ovariano de longa duração ou hidrossalpinge. A dor abdominal crônica ou um vago desconforto abdominal acompanhado de distensão abdominal por gases são sugestivos de neoplasia ovariana.

 

Alterações dos hábitos intestinais

As mudanças nos hábitos intestinais e as alterações constitutivas, assim como as mudanças de apetite, peso e energia, muitas vezes refletem a ocorrência de uma doença colônica benigna. Entretanto, como estes achados também podem resultar de câncer em qualquer órgão pélvico, uma história de câncer – especialmente de câncer ginecológico ou doença pré-cancerosa, câncer de mama ou melanoma – pode direcionar a investigação. A história familiar é importante por causa dos cânceres hereditários, como aqueles associados a mutações em BRCA1 e BRCA2 (p. ex., cânceres de mama, ovário ou endométrio) ou o câncer não polipose, que podem se manifestar como uma massa pélvica.

 

Exame físico

Antes do exame pélvico, a paciente deve esvaziar a bexiga. É necessário que haja uma iluminação adequada para se realizar a inspeção visual dos genitais externos. A vagina e a cérvice devem ser inspecionadas quanto à existência de sinais de infecção, alterações hormonais e outras anormalidades quaisquer. Um esfregaço de Papanicolaou e culturas devem ser solicitados, caso a idade da paciente e os achados fornecidos pelo exame físico indiquem a necessidade de sua realização. O exame abdominal-pélvico dá informações sobre o tamanho, formato, consistência, localização, mobilidade, lateralidade e sensibilidade da massa. Esta informação deve ser confirmada por exame retovaginal, que avalia também os ligamentos uterossacrais, o fundo de saco e a área anorretal.

Os resultados do exame pélvico podem indicar se a massa é benigna ou maligna. As massas benignas são tipicamente unilaterais, císticas, móveis e dolorosas, possuem contornos suaves e medem menos de 5 cm. Entretanto, as massas benignas ocasionalmente podem ser bilaterais ou fixas, ou, ainda, apresentar contornos irregulares. As massas malignas tendem a ser bilaterais, sólidas e fixas, com contornos irregulares, e, com frequência, estão associadas a uma ascite e à presença de nódulos no fundo de saco, além de apresentarem rápida velocidade de crescimento. As massas malignas costumam ser indolores e medem no mínimo 10 cm.

Um exame físico completo também deve ser realizado em qualquer paciente que apresente uma massa pélvica. Recomenda-se prestar atenção particularmente no exame das mamas, sistema respiratório, áreas nodais e abdome.

 

Exames laboratoriais

A avaliação de uma massa pélvica, especialmente nas mulheres em idade fértil, requer um teste de detecção de gonadotrofina coriônica humana-beta (beta-hCG) na urina ou no soro. O teste de urina é útil para determinar a gestação em uma paciente que não tem menstruado. Entretanto, como este teste é qualitativo, o tratamento de uma gestação ectópica ou gestação molar requer a determinação quantitativa da concentração de beta-hCG no soro. Além de indicarem gestação, os níveis elevados de beta-hCG podem estar associados à presença de cistos tecaluteínicos, especialmente em mulheres com coriocarcinoma, diabetes melito ou sensibilizadas por Rh. Níveis altos de beta-hCG também estão associados ao uso de clomifeno, indução de ovulação com hCG ou hCG menopáusica e uso de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina.2

Um hemograma completo ajuda a avaliar potenciais sangramentos (que seriam indicados por uma baixa contagem de hemácias) ou uma etiologia infecciosa (que seria sugerida por uma contagem elevada de leucócitos). A velocidade de sedimentação eritrocitária é um parâmetro inespecífico e não estreita o diagnóstico diferencial.

 

Marcadores tumorais séricos

Os marcadores tumorais séricos não são usados para fins de triagem, e sim na avaliação de pacientes com suspeita de neoplasias pélvicas malignas. Para obter um valor preditivo positivo (VPP) mínimo de 10% para qualquer teste sorológico realizado em mulheres pós-menopáusicas –  entre as quais o câncer de ovário é mais comum e atinge uma incidência anual de 40 casos/100.000 pacientes –, um teste de triagem deve apresentar especificidade de 99,6%.3 Até o momento, nenhum marcador sérico nem painel de marcadores conseguiu atingir esta meta. Ao decidir quais marcadores séricos serão usados, o clínico deve considerar a idade e a história médica da paciente. Em meninas na pré-puberdade e em mulheres jovens, os tumores de células germinativas são o tipo mais frequente de malignidade ovariana. Os marcadores séricos apropriados para investigação diante de uma suspeita de tumor de células germinativas incluem: alfafetoproteína (AFP), lactato desidrogenase (LDH) e beta-hCG. Em mulheres de idade mais avançada com suspeita de malignidade, é importante medir os níveis de marcadores tumorais epiteliais, como o antígeno de câncer 125 (CA 125). Em pacientes com malignidade confirmada, a elevação significativa dos níveis de um marcador tumoral pode indicar uma recidiva maligna, enquanto a diminuição reflete a resposta ao tratamento.

A genômica e a proteômica funcional – que são, respectivamente, o estudo das sequências genéticas e das sequências proteicas humanas – têm-se mostrado promissoras em termos de identificação de novos alvos celulares que possam ser explorados futuramente para uso como testes de triagem de câncer. A análise de biomarcadores de grupo representativos de genes corregulados codificadores de proteínas secretadas pode alcançar a especificidade e sensibilidade superiores a 99% necessárias ao uso bem-sucedido na prática clínica.4 Os métodos especializados de espectrometria de massa podem ser usados na análise sorológica, com objetivo de encontrar assinaturas proteômicas emitidas pelo tumor. Estas assinaturas podem ser úteis como ferramenta diagnóstica para detecção da doença em estágio inicial. As proteínas exclusivas representadas pelos picos observados são biomarcadores candidatos ao uso para fins diagnósticos e de monitoramento terapêutico. Os microarranjos proteicos constituem um 2º método de determinação de perfis de vias de sinalização. Os microarranjos de proteínas identificam ao mesmo tempo alvos terapêuticos e indicadores prognósticos. No entanto, a reprodutibilidade e a sensibilidade destas tecnologias ainda precisa ser estabelecida, antes que estes testes possam ser integrados à prática clínica.5

 

Quantificação de alfafetoproteína (AFP), lactato desidrogenase (LDH) e beta-hCG

Os disgerminomas são os tumores de células germinativas mais comuns e podem ocorrer em todas as idades. São malignidades associadas a elevações dos níveis de AFP, LDH e beta-hCG. Em alguns casos, os níveis de fosfatase alcalina placentária também estão aumentados em pacientes com disgerminomas. Os tumores sinusais endodérmicos podem ser monitorados por meio da determinação dos níveis de AFP. O monitoramento dos coriocarcinomas pode ser feito pela determinação dos níveis de beta-hCG. O carcinoma embrionário pode secretar AFP e beta-hCG. Os teratomas imaturos geralmente não secretam nenhum marcador. Os tumores de células germinativas mistas podem secretar combinações de AFP, LDH e beta-hCG. Os tumores de células da granulosa estão associados a níveis elevados de inibina e estradiol em meninas pré-puberais e mulheres pós-menopáusicas.

 

Quantificação de antígeno de câncer 125 (CA 125)

O CA 125 é uma glicoproteína expressa no epitélio celômico e aminiótico fetal, bem como no epitélio mülleriano. Níveis séricos elevados de CA 125 podem sugerir um risco aumentado de malignidade em algumas pacientes. Entretanto, as elevações dos níveis de CA 125 também estão associadas a condições normais e benignas. Uma concentração sérica de CA 125 superior a 35 U/mL é encontrada em 83% dos pacientes com câncer epitelial ovariano, porém está aumentada em apenas 50% das pacientes com doença em estágio I limitada ao ovário.6 Além disso, os níveis de CA 125 estão elevados em pacientes com outras malignidades, pacientes com condições ginecológicas benignas e pacientes com diverticulite e cirrose. Também está aumentada em condições normais de gestação e menstruação [Tabela 2].7 Até 15% das mulheres sadias em pós-menopausa e 2% das mulheres pós-menopáusicas apresentam níveis séricos elevados de CA 125.8 Em mulheres que apresentam condições ginecológicas benignas (p. ex., endometriose), os níveis de CA 125 em geral são inferiores a 100 U/mL.9

 

Tabela 2. Condições associadas a níveis séricos levados de antígeno de câncer 125 (CA 125)

Malignidades ginecológicas

Cânceres ovarianos epiteliais

Cânceres de células germinativas

Tumores estromais de cordão sexual

Cânceres de trompa de Falópio

Cânceres endometriais

Adenocarcinoma cervical

Condições ginecológicas benignas

Adenomiose

Neoplasias ovarianas benignas

Endometriose

Cistos ovarianos funcionais

Leiomiomas

Síndrome de Meigs

Menstruação

Gestação

Hiperestimulação ovariana

Inflamação pélvica

Condições não ginecológicas         

Doença hepática e cirrose

Colite

Insuficiência cardíaca congestiva

Diabetes

Diverticulite

Lúpus

Mesotelioma

Pericardite

Poliarterite nodosa

Cirurgia

Irradiação prévia

Doença renal

Sarcoidose

Tuberculose

Cânceres não ginecológicos

Mama

Cólon

Pulmão

Pâncreas

Linfoma

 

Por estes motivos, a medida da concentração de CA 125 não é tão útil quanto um teste de triagem para câncer de ovário. A US Preventive Services Task Force (USPSTF), por exemplo, recomenda a não realização da triagem de rotina para câncer de ovário empregando CA 125.10 A USPSTF encontrou evidências claras de que a detecção antecipada do câncer de ovário através da medida dos níveis de CA 125 exerce, na melhor das hipóteses, um pequeno efeito sobre a mortalidade associada a este câncer. Além disso, como a prevalência do câncer de ovário é baixa e os exames diagnósticos empregados após a obtenção de um resultado positivo nos testes de triagem são invasivos, a USPSTF concluiu que os perigos em potencial superam os potenciais benefícios.

Em mulheres pós-menopáusicas, a quantificação do CA 125 pode ter alguma utilidade como teste de detecção de malignidades em determinadas circunstâncias, mas não deve ser usada para fins de triagem de rotina. Em um estudo prospectivo sueco, envolvendo 4.290 voluntárias com pelo menos 50 anos de idade, níveis de CA 125 iguais ou superiores a 30 U/mL apresentaram especificidade de 97% para câncer de ovário, porém um VPP de apenas 4,6%.11 Realizar o exame de ultrassonografia pélvica em pacientes com níveis altos de CA 125 pode aumentar o VPP de risco de câncer de ovário para 19%.12 Como alternativa, níveis elevados de CA 125 em uma mulher pós-menopáusica que apresente uma massa pélvica são sugestivos de malignidade.13 Em um estudo prospectivo randomizado, envolvendo 200 mil mulheres em pós-menopausa, a avaliação adicional por sonografia das pacientes com níveis de CA 125 já aumentados ou em elevação atingiu uma especificidade de 99,8% e um VPP de 43,4%.14 Em mulheres em idade fértil, as elevações dos níveis séricos de CA 125 podem levantar suspeita de malignidade quando os achados dos exames de imagem (isto é, localização do tumor, padrão morfológico e vascularidade) também são consistentes com a existência de malignidade.

Os níveis de CA 125 constituem um elemento das diretrizes baseadas em evidências, desenvolvidas em parceria pela Society of Gynecologic Oncologists (SGO) e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), para determinar se uma mulher com massa pélvica suspeita de câncer de ovário deve ser encaminhada a um oncologista ginecológico.15 As diretrizes da SGO-ACOG recomendam que a decisão de encaminhar uma paciente a um especialista em oncologia ginecológica seja tomada com base na consideração dos seguintes fatores: níveis de CA 125, idade da paciente, achados físicos, resultados dos exames de imagem e história familiar [Tabela 3].

 

Tabela 3. Diretrizes de referência para pacientes recém-diagnosticadas com massa pélvica12

Paciente em pré-menopausa (idade < 50 anos)

Níveis de CA 125 > 200 U/mL

Ascite

Evidência de metástase abdominal ou distante ao exame físico ou de imagem

História familiar de câncer de mama ou de ovário em parente de 1º grau

Paciente em pós-menopausa (idade > 50 anos)

Níveis de CA 125 > 35 U/mL

Ascite

Massa pélvica nodular ou fixa

Evidência de metástase abdominal ou distante ao exame físico ou de imagem

História familiar de câncer de mama ou de ovário em parente de 1º grau

 

Quantificação de outros marcadores tumorais

O CA 19-9 e o antígeno carcinoembrionário (CEA) são comumente usados no seguimento de tumores mucinosos. Entretanto, a sensibilidade e especificidade destes marcadores são menores do que aquelas associadas à quantificação do CA 125. Estes marcadores não são recomendados para fins de triagem. Outros marcadores associados ao câncer de ovário incluem o fator estimulador de colônias de macrófagos, anticorpo monoclonal contra antígenos de células de câncer de ovário e de mama, ácido lisofosfatídico, protasina, osteopontina, inibina e calicreína. Entretanto, o VPP de qualquer um destes marcadores é insuficiente para uso na triagem.3

 

Exames de imagem

A ferramenta diagnóstica inicialmente mais importante para fins de avaliação de uma massa pélvica é a ultrassonografia. Este exame indica se a origem da massa tende mais a ser uterina, anexa ou GI. Uma varredura de ultrassonografia da pelve também fornece informação sobre o tamanho e a consistência da massa – características sugestivas do caráter maligno ou benigno da massa.

Os cistos ovarianos uniloculares são surpreendentemente benignos e resolvem-se de modo espontâneo em 3 a 6 meses, quando não são neoplásicos. Desta forma, a observação é a abordagem terapêutica recomendada. Havendo suspeita de malignidade ao exame de ultrassonografia pélvica, a realização de exames de imagem adicionais, como TC pélvica ou imagem de ressonância magnética (RM), pode auxiliar na confirmação do diagnóstico. A varredura de TC pode realizar uma caracterização adicional do potencial de malignidade da massa e fornecer informações referentes a evidências de disseminação metastática para os linfonodos, espaço retroperitoneal ou estruturas adjacentes. Se a origem da massa pélvica for incerta, um exame de RM pode ajudar a esclarecer se a massa é oriunda do útero, anexos ou outra estrutura (p. ex., músculos ou nervos).

 

Ultrassonografia

Ultrassonografia transabdominal e transvaginal. Trata-se de 2 métodos de ultrassonografia que fornecem informação extensiva acerca das características de uma massa pélvica. A ultrassonografia transabdominal fornece mais informações sobre processos abdominais do que a ultrassonografia transvaginal, além de ser mais bem tolerada pelas pacientes do que a ultrassonografia transvaginal, que requer a introdução do transdutor na vagina. Contudo, a ultrassonografia transvaginal proporciona uma resolução melhor e informações mais precisas sobre massas que envolvem órgãos pélvicos. Os padrões de imagem exclusivos oferecidos por cada uma destas modalidades frequentemente ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial. No caso das massas anexas, a ultrassonografia é o método de escolha, preferível à RM ou à tomografia por emissão de pósitrons (PET).16

Os cistos ovarianos fisiológicos geralmente são ovais e estão cheios de um líquido límpido. Estes cistos podem ou não apresentar septos e não possuem componentes ecogênicos ou sólidos, com exceção do corpo lúteo. Os teratomas císticos são parcialmente císticos e sólidos, com focos ecogênicos de tecido anormal de origem não mülleriana e hemorragia. Os endometriomas são cistos simples com elementos ecogênicos secundários a hemorragias antigas e novas. Os leiomiomas são massas sólidas ou semissólidas e bem delimitadas. Quanto ao aspecto, os leiomiomas são semelhantes ao miométrio, todavia sem vasculatura junto à massa.

Vários sistema de escores foram desenvolvidos para predizer se uma massa pélvica visualizada por ultrassonografia é benigna ou maligna. Na maioria dos sistemas, as seguintes características são consideradas sugestivas de malignidade: irregularidade na parede da massa, presença de septações espessas na massa, existência de qualquer tipo de projeção papilar junto ou emergindo da massa, e uma massa contendo componentes sólidos. O tamanho em si é uma característica importante. Uma massa com diâmetro maior que 8 cm é preocupante. Em geral, quanto mais destas características forem encontradas, maiores serão as chances de a massa ser maligna. Com o grau crescente de invasividade, a quantidade de ascite e a proporção do componente sólido aumentam.17

Ultrassonografia com doppler colorido. O uso da imagem de doppler colorido pode ser útil para determinar se uma massa anexa é maligna ou benigna, pois as malignidades apresentam maior neovascularidade e, desta forma, menor resistência e índices pulsáteis. Contudo, não há consenso quanto aos índices pulsáteis indicadores de malignidade e, para sugerir a malignidade, os índices específicos podem ser menos importantes do que o padrão morfológico geral, fluxo sanguíneo e localização tumoral. Mesmo assim, foi demonstrado que o uso combinado da ultrassonografia regular e com fluxo colorido melhora a discriminação tanto das massas benignas como das massas malignas, com uma sensibilidade relatada de 91% e especificidade de 97% para as massas com achados subjetivos bem definidos, porém com sensibilidade e especificidade de apenas 56% e 77%, respectivamente, para as massas com vascularização moderada.18

Ultrassonografia com doppler tridimensional. A imagem sonográfica com doppler tridimensional proporciona uma visualização aprimorada da arquitetura interna de massas anexas. Esta tecnologia possibilita o exame não invasivo da massa quanto à vascularização anormal, em 3 planos distintos. A caracterização mais precisa da arquitetura e da vascularização podem permitir uma melhor discriminação entre massas benignas e malignas. Um estudo prospectivo envolvendo 71 mulheres demonstrou uma especificidade aumentada do exame de imagem com doppler tridimensional, em comparação à ultrassonografia bidimensional, de 54% para 75% e uma melhora correspondente do VPP de 35% para 50%.19 No entanto, estes resultados ainda não foram amplamente confirmados. Outros estudos foram inconclusivos no sentido de determinar se a imagem com doppler tridimensional proporciona benefícios mais significativos na avaliação de massas pélvicas.

 

Tomografia computadorizada (TC)

A TC é o exame de imagem utilizado com maior frequência na avaliação inicial de massas pélvicas. Entretanto, o valor da TC para determinar se uma massa é benigna ou maligna foi descrito como sendo comparável ao de outras modalidades (isto é, sensibilidade de 89%; especificidade de 96 a 99%; acurácia de 92 a 94%).20 A TC é superior à ultrassonografia na avaliação dos espaços retroperitoneais (isto é, sistemas nodais, pâncreas e baço) e do omento. A TC é útil para determinar a extensão da doença intra-abdominal e retroperitoneal em pacientes com forte suspeita de malignidade ovariana.

 

Imagem de ressonância magnética (RM)

A RM pode ser usada na avaliação de uma massa pélvica quando os achados obtidos com o exame de ultrassonografia são obscuros ou indeterminados. De fato, a RM sequência-limitada, que requer apenas 1/3 do tempo necessário à realização de um exame completo de RM, é informativa em 98% dos casos em que a massa pélvica não pode ser determinada por ultrassom.21 A RM é particularmente útil para esclarecer se a origem da massa é uterina ou ovariana. Além disso, sua acurácia para avaliação dos componentes gordurosos e hemorrágicos da massa pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de cistos dermoides, cistos de corpo lúteo hemorrágicos e endometriose. Esta modalidade pode ser especialmente útil em casos de pacientes gestantes, caso haja necessidade de obter mais informações do que aquelas fornecidas pela ultrassonografia pélvica.22

 

Tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan)

A PET-scan tem utilidade limitada na avaliação inicial das massas pélvicas. É usada principalmente para detectar a doença nodal em pacientes com câncer cervical em estágio avançado ou malignidades pélvicas recorrentes. A PET-SCAN para diagnóstico primário de pacientes com massas anexas assintomáticas rende sensibilidade de 92% e especificidade de apenas 60%, que é inferior àquela apresentada por outras modalidades de exame de imagem.16 Uma metanálise das estratégias diagnósticas para distinção entre massas anexas benignas e malignas constatou que a PET-TC apresentou sensibilidade e especificidade agrupadas, respectivamente, de 0,67 e 0,79.23

 

Aspiração com agulha fina (AAF)

A aspiração com agulha fina (AAF) não é usada de maneira rotineira na avaliação de massas pélvicas. Embora possa ser facilmente realizada com orientação por ultrassonografia ou TC, a AAF possui acurácia diagnóstica limitada, em especial na avaliação de estruturas císticas. Em um estudo sobre o uso de AAF em 235 pacientes com massas ovarianas císticas, 56% dos aspirados não continham células diagnósticas. A sensibilidade para lesões específicas variou de 35 a 83%, enquanto a especificidade se aproximou de 100%.24 Desta forma, a AAF não é acurada e, quando resulta em ruptura do conteúdo do cisto, pode haver disseminação de células malignas.

 

Biópsia

Em casos raros, o exame de uma biópsia dirigida pode ser indicado para uma paciente cujos achados do exame de imagem sejam consistentes com uma doença intra-abdominal ovariana em estágio avançado e para quem o tratamento cirúrgico seja contraindicado em decorrência de problemas médicos significativos. Uma biópsia guiada por TC de um implante tumoral peritoneal pode ser usada para identificar a histologia tumoral e, deste modo, auxiliar na escolha de um tratamento não cirúrgico apropriado (p. ex., quimioterapia inicial ou neoadjuvante) para câncer de ovário. Os perfis de coloração imuno-histoquímica podem fornecer informações adicionais que indiquem se a massa é consistente com um câncer ovariano ou peritoneal.

 

Considerações idade-específicas na avaliação da paciente

Massa pélvica em meninas pré-puberais

Os cistos ovarianos raramente ocorrem em meninas em pré-puberdade. Durante os primeiros meses de vida, os cistos ovarianos em geral são cistos funcionais produzidos pela estimulação dos ovários da recém-nascida pela gonadotrofina materna. A persistência destes cistos ou o achado de um componente sólido ou complexo em uma massa anexa (isto é, um componente em que elementos císticos e sólidos estão presentes) sugerem a ocorrência de outros distúrbios, entre os quais tumores de Wilms, neuroblastomas ou anormalidades do trato GI.

A hipótese de malignidade deve ser considerada em casos de crianças que apresentam massas abdominopélvicas. Todavia, em meninas com menos de 10 anos que passaram por cirurgia para tratamento de massa anexa, 60% das massas não são neoplasias e 2/3 das neoplasias são benignas.25 Quando a criança mostra sinais de desenvolvimento sexual precoce, deve ser avaliada quanto às hipóteses de puberdade precoce ou neoplasia ovariana hormonalmente funcional.

Havendo suspeita de torsão de massa anexa, a realização de uma ultrassonografia pélvica pode ajudar a confirmar este diagnóstico. Caso um componente sólido da massa anexa seja detectado, a hipótese de tumor de células germinativas deve ser considerada e os níveis séricos dos marcadores tumorais apropriados (isto é, AFP, LDH e beta-hCG) devem ser medidos.

Devido à raridade com que as doenças ginecológicas ocorrem nesta faixa etária, o clínico deve considerar os diagnósticos mais comuns, incluindo apendicite aguda, intussuscepção intestinal, gastrenterite, distúrbios geniturinários e constipação crônica.

 

Massa pélvica em adolescentes

O aparecimento de uma massa pélvica em uma adolescente pode ser causado por uma neoplasia benigna, neoplasia maligna, anomalia anatômica ou gestação ectópica. As hipóteses de IST e DIP devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.

A história deve incluir perguntas sobre atividade sexual, ocorrência prévia de IST ou DIP e uso de métodos contraceptivos. Dependendo da condição de atividade sexual da adolescente, pode ser apropriado realizar também um exame vaginal. Nos Estados Unidos, embora o percentual de estudantes de 2º grau que já tiveram uma relação sexual tenha declinado nos últimos 10 anos, desde 2007, este percentual continuou sendo de quase 50% – assim, cerca de 1/3 das estudantes de 2º grau são sexualmente ativas e 38,5% não usam preservativo.26 Quando uma adolescente nega ter atividade sexual, o clínico deve lembrar destas estatísticas e ter em mente o fato de que as adolescentes podem ter inúmeros motivos para não serem inocentes em relação a este assunto. A obtenção da história sexual é discutida em detalhes em outro texto [ver 16:XXII Sexualidade feminina: avaliando a satisfação e abordando os problemas].

Independentemente de a paciente assumir ou não sua condição relativa à atividade sexual, o clínico precisa sempre considerar a hipótese de gestação. Isto é especialmente importante no caso das pacientes adolescentes, devido ao elevado percentual de gestação indesejada encontrado nesta faixa etária: cerca de 82% das gestações não são intencionais entre as meninas com menos de 17 anos de idade, ao passo que 75% das gestações são não intencionais entre as jovens com 18 e 19 anos de idade.27

Em adolescentes, uma massa pélvica que não esteja associada à gestação pode requerer avaliação adicional por RM ou TC abdominal. Havendo suspeita de anormalidades anatômicas, a avaliação deve incluir um exame de RM que proporcione um delineamento mais eficiente e não invasivo da estrutura anatômica. Também pode haver indicação para realização de exames genéticos, se uma massa anexa à parte for encontrada, pois as gônadas disgenéticas são malignas em 25% das pacientes com fenótipo feminino e cromossomo Y.28

 

Massas anexas císticas

A maioria das massas anexas císticas está relacionada à ocorrência de alterações fisiológicas normais no ovário. Estas massas incluem os cistos foliculares, cistos de corpo lúteo e cistos tecaluteínicos. Geralmente uniloculares e com diâmetro inferior a 8 a 10 cm, é comum as massas anexas císticas se resolverem em 6 a 8 semanas. Foi relatado que as pílulas de anticoncepcional oral monofásicas e de baixa dose diminuem (mas não eliminam) o risco de aparecimento de novos cistos ovarianos.28

Os cistos tecaluteínicos que ocorrem na gestação em geral são bilaterais, amplos e múltiplos. Estão associados a níveis de beta-hCG acentuadamente elevados.29 A resolução espontânea costuma ocorrer no pós-parto.

 

Teratoma cístico

Os teratomas císticos, ou cistos dermoides, são tumores de células germinativas ovarianos benignos. De um modo geral, os teratomas císticos maduros representam mais da metade das neoplasias ovarianas que ocorrem em crianças e adolescentes com menos de 20 anos.30 Estas neoplasias geralmente apresentam diâmetros variáveis de 5 a 10 cm e são bilaterais em 15% dos casos. Pode haver torsão de um teratoma cístico, que resulta em dor.

Como surgem de linhagens de células germinativas pluripotentes, os teratomas císticos podem conter cabelo, dentes, material sebáceo, elementos neutros e outros tecidos não comumente encontrados nos ovários. Alguns destes elementos apresentam padrões exclusivos de imagem (p. ex., materiais calcificados à radiografia plana e densidades adiposas ao exame de ultrassonografia pélvica).

 

Neoplasias malignas

O risco de neoplasias ovarianas malignas é menor entre as adolescentes do que em crianças pequenas.25 Menos de 1/3 das neoplasias de ovário são malignas.31 Os tumores de células germinativas correspondem a mais de 3/4 dos tumores ovarianos malignos que ocorrem em pacientes do sexo feminino com menos de 20 anos de idade.21 Entre estes tumores, os mais comuns são os desgerminomas, seguidos dos teratomas imaturos ou malignos, tumores sinusais endodérmicos, carcinomas embrionários e coriocarcinomas. Os tumores estromais e carcinomas epiteliais representam, cada um, menos de 10% dos demais tipos de câncer de ovário que ocorrem nas pacientes desta faixa etária.31

 

Massas diversas

Os cistos endometrióticos, luteomas gestacionais e ovários escleróticos podem ocorrer em meninas adolescentes. Estes podem ser achados incidentais encontrados durante o exame físico, ou podem causar dores e menstruações irregulares. A dor pode resultar de torsão, ruptura ou vazamento do conteúdo cístico e subsequente irritação peritoneal. A laparoscopia pode ser necessária para realização de uma avaliação completa.

 

Anormalidades anatômicas

Uma massa pélvica que se desenvolve mais ou menos na época em que a menarca é esperada, especialmente quando acompanhada de dor cíclica, pode refletir uma obstrução do fluxo de saída uterovaginal. Este tipo de obstrução pode ser causado por anormalidades anatômicas que se estabelecem durante o desenvolvimento do sistema mülleriano, incluindo o hímen imperfurado, septos vaginais transversais, agênese vaginal com endométrio funcional normal, duplicações vaginais com septos longitudinais obstrutores e cornos uterinos obstruídos.

 

Processos inflamatórios

O diagnóstico diferencial de uma massa pélvica em meninas adolescentes inclui vários processos inflamatórios. Quando uma paciente apresenta febre, contagem de leucócitos elevada e uma massa sensível anexa, pélvica ou abdominal inferior associada à sensibilidade cervical e secreção cervical mucopurulenta, deve ser considerada a hipótese de abscesso tubo-ovariano ou piossalpinge. Muitas vezes, uma história recente de relação sexual sem proteção com um novo parceiro é útil para estabelecer o diagnóstico. A hipótese de apendicite também deve ser considerada neste contexto. E, em um contexto menos agudo, uma paciente com massa pélvica e história de IST deve ser avaliada para DIP [ver 7:XXII Vaginite e doenças sexualmente transmissíveis].

 

Massa pélvica em mulheres em idade fértil

No caso da paciente em idade fértil, o diagnóstico diferencial de uma massa pélvica inclui todas as condições que ocorrem em adolescentes [ver Massa pélvica em adolescentes, anteriormente], bem como os leiomiomas, adenomiose, endometriomas e neoplasias benignas envolvendo o ovário. Entre outras causas de ampliação do ovário em mulheres em idade fértil, está o câncer metastático, especialmente de mama ou de trato GI.

É necessário realizar um teste de gestação em todas as pacientes em idade fértil que apresentam suspeita de massa pélvica. Em gestantes, o uso das varreduras de TC pélvicas e abdominais deve ser evitado. Se os exames de ultrassonografia resultarem inconclusivos, um exame de RM pode ajudar a identificar a fonte da massa.22 Se a idade, o exame físico e os achados de ultrassonografia da paciente sugerirem malignidade, é apropriado determinar os níveis de marcadores tumorais séricos epiteliais, entre os quais o CA 125. Contudo, níveis altos de CA 125, AFP e beta-hCG podem estar associados a condições ginecológicas normais, bem como a existência de neoplasias ovarianas e uterinas benignas. Menos de 2 em cada 1.000 pacientes gestantes exibem massas anexas, das quais menos de 1% são malignas.32 O risco de malignidade aumenta com o avanço da idade, história familiar positiva, gravidade dos sintomas e número de achados de imagem suspeitos.

 

Leiomiomas

O tipo mais comum de neoplasia uterina benigna é o leiomioma (fibroide). Em casos raros, os leiomiomas podem ter origem no ovário, cérvice, ligamentos pélvicos ou outras estruturas pélvicas.

Os leiomiomas são evidentes ao exame clínico em cerca de 25% das mulheres em geral, porém sua prevalência difere acentuadamente entre os diversos grupos raciais. Nos Estados Unidos, entre as mulheres em idade fértil, a prevalência dos leiomiomas é de 10,7% para as brancas e de 30,8% para as afrodescendentes.33 Além disso, muitas mulheres têm leiomiomas que não são clinicamente evidentes. Um estudo que empregou ultrassonografia para realização de triagem constatou que, ao redor dos 50 anos de idade, a incidência cumulativa de tumores fibroides era superior a 80% em mulheres afrodescendentes e se aproximava de 70% nas mulheres brancas.34

Os leiomiomas são hormonalmente dependentes e, por isso, geralmente sofrem colapso após a menopausa. Os leiomiomas também costumam aumentar de tamanho durante a gestação, com o uso de doses altas de estrogênios exógenos e, em alguns casos, com o uso de tamoxifeno.

A degeneração sarcomatosa dos leiomiomas é rara e ocorre em apenas 0,4 a 1,4%. Embora o aumento rápido do tamanho de um leiomioma seja preocupante, uma revisão retrospectiva de 371 pacientes operadas para tratamento de leiomiomas de crescimento rápido relata uma incidência de leiomiossarcoma de apenas 0,23%. Além disso, a definição de “crescimento rápido” ainda não foi medida. Quando o crescimento rápido de um leiomioma foi definido como sendo um aumento equivalente ao tamanho gestacional de 6 semanas no decorrer de um período de 1 ano, nenhuma das 198 pacientes que atenderam a este critério apresentou sarcoma.35

Manifestações clínicas. A maioria das mulheres com leiomioma é assintomática. Entretanto, os sintomas podem manifestar-se durante 3ª e 4ª décadas da vida. Os leiomiomas, que geralmente não apresentam sensibilidade, são encontrados com mais frequência ao exame clínico da pelve. Entretanto, de forma crescente, estas neoplasias estão sendo identificadas por ultrassonografia pélvica durante a avaliação de sintomas pélvicos ou abdominais inespecíficos.

As pacientes sintomáticas podem queixar-se de desconforto pélvico, pressão ou dor. Também podem ter menorragia ou dismenorreia. Com a degeneração ou infarto, há desenvolvimento de dor na região pélvica ou abdominal inferior. Esta dor pode estar associada à febre e contagem de leucócitos elevada. Se o leiomioma for pedunculado, uma torsão pode causar dor severa e intermitente. Esta dor pode tornar-se parte de um padrão de dor pélvica crônica. Os sintomas urinários incluem uma frequência urinária deflagrada pela compressão extrínseca sobre a região da bexiga ou, em casos raros, retenção urinária secundária à obstrução uretral de um leiomioma uterino inferior ou cervical. Dependendo da localização e do tamanho do leiomioma, pode haver desenvolvimento de compressão retossigmoide e constipação, ainda que apenas em raras ocasiões.

Os leiomiomas que surgem a partir do óstio cervical podem causar cólicas severas. Se o leiomioma se tornar necrótico, pode haver produção de uma secreção vaginal de odor desagradável. Um leiomioma que rompe o revestimento endometrial pode resultar em menstruações cíclicas e geralmente protraídas em resposta aos hormônios ovarianos.

Os leiomiomas costumam ser massas discretas, firmes, arredondadas e com aspecto emborrachado. Podem ter tamanhos que variam de alguns milímetros a dimensões amplas o bastante para ocupar totalmente a cavidade pélvica abdominal. Podem ser duros (quando calcificados) ou moles (quando císticos). Na maioria dos casos, provocam a ampliação assimétrica do útero, porém múltiplos leiomiomas pequenos produzem um útero simetricamente ampliado. Junto ao útero, o leiomioma pode estar localizado no miométrio, sob o revestimento endometrial ou na superfície uterina. Quando é pedunculado ou está localizado posteriormente no fundo de saco, o leiomioma pode dar a impressão clínica de uma massa anexa sólida.

 

Adenomiose

A adenomiose é caracterizada pela migração das glândulas da camada basal do endométrio para dentro do miométrio, resultando na ampliação globular do útero (focal ou difusa), frequentemente causando dor pélvica associada à dismenorreia e menorragia. É possível identificá-la em até 70% das amostras obtidas por histerectomia.36 A endometriose também é encontrada em 1/3 das mulheres que sofrem de adenomiose.37

 

Neoplasias ovarianas

Cerca de 2/3 de todas as neoplasias ovarianas são descobertas em pacientes em idade fértil. Contudo, entre as mulheres com menos de 45 anos de idade, a probabilidade de uma neoplasia deste tipo ser maligna é baixa. As neoplasias ovarianas mais comuns são os endometriomas, teratomas císticos e neoplasias ovarianas epiteliais. A maioria das neoplasias ovarianas produz poucos sintomas específicos, dentre os quais os mais comuns são um vago desconforto ou dor pélvica abdominal, distensão abdominal, compressão pélvica e sintomas urinários ou GI. Em alguns casos, as neoplasias hormonalmente ativas podem produzir sangramento vaginal irregular.

Endometriomas. Os endometriomas são massas ovarianas benignas que surgem do tecido endometrial ectópico. Sua incidência ainda não foi determinada. Com frequência, os endometriomas substituem parcial ou quase completamente o tecido ovariano normal. O envolvimento bilateral dos ovários foi relatado em 1/3 a 1/2 dos casos.38 Os endometriomas podem romper-se espontaneamente.

É comum as pacientes com endometrioma se queixarem de dor pélvica, dismenorreia e dispareunia. Costumam ter história estabelecida de endometriose e infertilidade. Na avaliação por imagem, é possível encontrar-se uma massa com diâmetro de 6 a 8 cm, sendo que endometriomas com diâmetro maior que 15 cm são incomuns.

Os endometriomas podem ser caracterizados por septações, debris ou componentes sólidos. Estas massas podem não se resolver com o passar do tempo. Os endometriomas podem ser acompanhados de elevação dos níveis séricos de CA 125 e isto pode ser um aspecto preocupante em termos de malignidade. Contudo, os níveis séricos de CA 125 geralmente observados em casos de endometrioma costumam ser inferiores a 200 U/mL. Embora a endometriose seja significativamente mais comum do que o câncer de ovário, o risco deste tipo de câncer é maior em mulheres com história de endometriose.39,40

Teratomas císticos. Os teratomas císticos são uma neoplasia ovariana comum, que muitas vezes persiste após a adolescência [ver Massa pélvica em adolescentes, Teratomas císticos, anteriormente]. Mais de 80% dos teratomas císticos são diagnosticados em pacientes em idade reprodutiva.41 A transformação maligna ocorre em menos de 2% destes tumores, principalmente em mulheres com mais de 40 anos de idade.

Neoplasias ovarianas epiteliais. O risco de neoplasias ovarianas epiteliais aumenta com o avanço da idade. As neoplasias ovarianas bilaterais são mais comumente malignas.

 

Massa pélvica em mulheres pós-menopáusicas

Uma massa pélvica em uma mulher em fase pós-menopausa tende menos a ser uma neoplasia ginecológica benigna. Com a diminuição da produção de hormônio ovariano, os leiomiomas normalmente sofrem regressão e a probabilidade de aparecimento de cistos ovarianos funcionais é menor. Os tumores endometrióticos também não são geralmente encontrados em pacientes desta faixa etária. Sendo assim, uma massa pélvica recém-encontrada levanta a suspeita de malignidade, como um câncer de ovário. De forma crescente, nesta faixa etária, uma massa pode surgir a partir de órgãos não ginecológicos. O diagnóstico diferencial de uma massa pélvica em mulheres pós-menopáusicas inclui o câncer de cólon, que está em 3º lugar entre os cânceres mais comuns na população feminina.

 

Epidemiologia

A incidência do câncer de ovário aumenta com o avanço da idade. Em média, a idade das pacientes no momento do diagnóstico varia de 56 a 60 anos. Mais da metade das massas ovarianas detectadas em mulheres com mais de 50 anos de idade são malignas e, na maioria dos casos, têm origem epitelial. O câncer de trompa de Falópio é raro.

Os cistos ovarianos foram relatados em 3 a 17% das mulheres pós-menopáusicas assintomáticas submetidas à ultrassonografia pélvica. Os exames de seguimento sugerem que estes cistos, quando apresentam aspecto sonográfico inicial benigno, muitas vezes se resolvem espontaneamente e jamais evoluem para malignidade.42,43

 

Manifestações clínicas

A manifestação do câncer de ovário é inespecífica. As pacientes podem apresentar queixa de sintomas GI vagos, incluindo dispepsia, saciedade precoce, anorexia, distensão abdominal por gases e, ocasionalmente, constipação. Em um estudo prospectivo envolvendo 1.836 mulheres atendidas em clínicas de tratamento primário, a tríade de medida da cintura aumentada, distensão abdominal e sintomas urinários foi encontrada em 8% das pacientes em geral, mas estava presente em apenas 43% das pacientes com câncer ovariano. As massas ovarianas, tanto benignas quanto malignas, foram mais frequentes nas mulheres cujos sintomas haviam surgido recentemente, eram mais severos ou mais frequentes.44

O câncer de trompa de Falópio pode manifestar-se como sangramento uterino, dor pélvica e uma massa anexa. Classicamente, observa-se uma profusa secreção vaginal aquosa, embora este achado seja raro.

Os achados do exame consistentes com uma doença avançada incluem a distensão abdominal com ascite, presença de uma massa abdominal ou pélvica e modularidade no fundo de saco ao exame retrovaginal. Um ultrassom do abdome e da pelve pode mostrar ascite, massas anexas complexas e implantes de omento. Além disso, pode haver derrame pleural. A avaliação destas pacientes deve incluir varreduras de TC de abdome e pelve, além de radiografia torácica. Se os exames de imagem levantarem a suspeita de malignidade, é importante quantificar os níveis séricos de CA 125. Níveis altos de CA 125 em mulheres pós-menopáusicas com massa pélvica sugerem a existência de malignidade [Tabela 3]. O encaminhamento antecipado da paciente a um oncologista ginecológico é apropriado nos casos em que massa levante suspeita de malignidade.

A presença de uma massa pélvica em uma mulher pós-menopáusica com história de sintomas intestinais pode ser sugestiva de câncer de cólon. A avaliação das fezes pode ser positiva para sangue oculto ou evidente. A hipótese de diverticulopatia também deve ser considerada.

 

Tratamento

O tratamento de uma massa pélvica depende da idade, história, característica tumoral e probabilidade de malignidade apresentada pela paciente. Em todas as faixas etárias, a cirurgia é requerida para tratamento de massas com diâmetro maior que 10 cm e de massas sólidas, fixas ou bilaterais. Quando estes achados são acompanhados de níveis significativamente altos de marcadores tumorais ou pela presença de ascite, ou, ainda, quando os achados dos exames de imagem ou do exame físico sugerem a existência de malignidade, a paciente deve ser encaminhada a um especialista em oncologia ginecológica.15

 

Bebês e meninas em pré-puberdade

Os bebês e as meninas em fase de pré-puberdade com suspeita de cistos fisiológicos ou funcionais devem ser submetidos a exames de ultrassonografia a intervalos aproximados de 6 semanas. A aspiração de cistos uniloculares, seja orientada por ultrassonografia ou por laparoscopia, está associada a um índice de recorrência2 de 50% e não costuma ser recomendada. Quando a massa aumenta de tamanho, persiste por mais de 6 meses ou se torna complexa, é necessário realizar uma incisão cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. O tratamento conservativo é indicado para os casos em que a malignidade fica confinada a 1 ovário. Nestes casos, a consulta com um oncologista ginecológico é recomendada.

 

Meninas adolescentes

O tratamento das massas anexas em meninas adolescentes deve ter como objetivo a preservação da função ovariana. Um cisto simples, assintomático e com diâmetro menor que 10 cm pode ser observado e seguido por meio de vários exames de ultrassonografia seriados. Para prevenir a formação de novos cistos fisiológicos, deve ser iniciada a supressão ovariana com anticoncepcional oral. Se o cisto aumentar de tamanho, tornar-se complexo ou causar sintomas, então a cirurgia deve ser realizada.

A cistectomia é recomendada para neoplasias benignas. Para os tumores malignos, apenas o ovário ou os anexos devem ser removidos, pois a maioria destes tumores malignos é unilateral. O ovário contralateral deve ser inspecionado. Se o aspecto do ovário a grosso modo estiver normal, então uma biópsia não deve ser obtida e nenhum procedimento bivalvular deve ser realizado (isto é, divisão da superfície do ovário e inspeção do córtex), uma vez que estes procedimentos poderiam acarretar aderências peritubárias ou periovarianas. No entanto, diante da identificação de áreas suspeitas, torna-se necessário obter biópsias e solicitar um corte congelado para análise histológica durante a cirurgia. A análise histológica ajuda a determinar a malignidade e indica a necessidade de consultar um oncologista ginecológico para a realização do estadiamento cirúrgico. Se os cortes congelados não permitirem estabelecer claramente a malignidade, então será preferível realizar uma 2ª cirurgia, em vez de uma cirurgia inicial desnecessária. A escolha da cirurgia, porém, deve ser feita com cautela, pois qualquer cirurgia de anexos pode resultar em aderências tubárias que, por sua vez, podem interferir futuramente na fertilidade da paciente.

Em adolescentes, o tratamento da DIP deve ser médico. O manejo cirúrgico das manifestações não malignas raramente é indicado para adolescentes. A cirurgia, por sua vez, pode ser necessária para tratar um abscesso tubo-ovariano rompido. Também pode ser necessário realizar cirurgia quando a doença falha em responder ao tratamento antibiótico de amplo espectro. O tratamento da gestação ectópica pode ser médico, desde que a gestação seja fisicamente pequena (saco = 3,5 cm) e o estado hemodinâmico da paciente esteja estável. O tratamento cirúrgico se faz necessário quando estas condições não são atendidas. Se houver indicação para cirurgia, o procedimento deve ser conservativo e destinado a preservar a fertilidade.

 

Mulheres em idade fértil

O tratamento de uma massa pélvica em mulheres em idade reprodutiva depende do potencial maligno da massa. Na maioria dos casos, é comprovado que estas massas são leiomiomas uterinos benignos. A abordagem inicial depende de a paciente ser sintomática e ter completado a gestação.

 

Leiomiomas

Os leiomiomas assintomáticos devem ser seguidos por meio de exames pélvicos periódicos, com o intuito de monitorar um crescimento rápido em termos de tamanho. Os registros clínicos devem documentar a localização. O tamanho pode ser mais acuradamente estimado por um ultrassom pélvico.

Em pacientes que estão prestes a entrar na menopausa ou que planejam se submeter a uma cirurgia para tratamento de leiomiomas levemente sintomáticos, a terapia hormonal com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) resulta em uma diminuição de 40 a 60% do volume uterino. O tratamento com GnRH produz estados hipoestrogênicos que podem resultar em ataques de calor e, com o uso prolongado, perda óssea. Em metade das pacientes, o leiomioma volta a crescer em poucos meses após a cessação do tratamento. O tratamento à base de GnRH possui 3 aplicações: (1) terapia neoauxiliar para diminuir o tamanho do leiomioma antes da cirurgia e assim possibilitar a abordagem vaginal; (2) tratamento para anemia secundária à hemorragia associada aos leiomiomas; e (3) medida temporizadora para mulheres em perimenopausa, em uma tentativa de evitar a cirurgia.

Os leiomiomas sintomáticos requerem cirurgia. As indicações habituais para a cirurgia incluem o sangramento uterino anormal acompanhado de anemia e irresponsivo à terapia hormonal; dor pélvica crônica com dismenorreia e dispareunia; dor pélvica aguda associada à torsão de um leiomioma pedunculado; leiomioma com prolapso; frequência urinária com hidronefrose; e sintomas de pressão pélvica ou retal causada por um leiomioma significativamente ampliado. Somente em casos raros, a infertilidade causada por um leiomioma obstrutor da trompa de Falópio ou perda de uma gestação secundária a um leiomioma podem ser indicações para a realização de miomectomia. O achado de uma massa durante a gestação demanda a mesma abordagem terapêutica adotada para uma paciente que não está gestante. Se a cirurgia for necessária durante a gestação, o 2º trimestre é o período mais seguro para sua realização.

Uma vez concluída a gestação, a histerectomia é tradicionalmente a terapia definitiva para leiomiomas sintomáticos. No entanto, existem outras alternativas terapêuticas disponíveis, entre as quais a miomectomia laparoscópica e a ressecção histeroscópica de leiomiomas submucosos. Além disso, a ablação endometrial a laser, energia térmica ou tratamento químico, bem como a embolização arterial uterina (EAU) seletiva podem diminuir o sangramento causado pelos leiomiomas intramurais.45 Um estudo randomizado sobre o uso de EAU vs. histerectomia no tratamento de fibroides sintomáticos constatou que, decorridos 24 meses do tratamento, as despesas cumulativas da EAU foram significativamente menores,46 e, em grau semelhante, a qualidade de vida apresentou uma melhora substancial.47

 

Endometriomas

Os endometriomas que não apresentam resolução espontânea são tratados com excisão cirúrgica.

 

Teratomas císticos

Para mulheres com mais de 45 anos de idade, o tratamento de um teratoma cístico é a cistectomia ovariana. Em muitos casos, este procedimento pode ser realizado por laparoscopia, especialmente quando o diâmetro da massa é inferior a 10 cm.

 

Neoplasias ovarianas epiteliais

O tratamento cirúrgico das neoplasias ovarianas epiteliais inclui a remoção dos anexos e o estadiamento cirúrgico. A possibilidade de a cirurgia ser conservativa (isto é, uma salpingoforectomia unilateral) depende da extensão da doença e do grau de malignidade (isto é, tumor invasivo vs. tumor com baixo potencial maligno). Estas decisões geralmente são tomadas em consulta com um oncologista ginecológico.

 

Mulheres pós-menopáusicas

O risco de malignidade aumenta com o avanço da idade. Em mulheres pós-menopáusicas, a combinação de uma massa suspeita observada por ultrassonografia e de níveis de CA 125 acima de 65 U/mL apresenta especificidade e sensibilidade relatadas de 96,1% e 91,7%, respectivamente, além de acurácia de 94,3% para detecção de uma neoplasia ovariana maligna.48 Estas pacientes devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para receberem tratamento apropriado. Contudo, uma mulher em pós-menopausa com um cisto ovariano simples medindo menos de 10 cm de diâmetro e concentração sérica de CA 125 normal não apresenta risco de malignidade.43 Estas pacientes podem ser seguidas mediante exames de ultrassonografia seriados, realizados a cada 4 a 6 meses no 1º ano e, se o tumor permanecer estável e a paciente continuar assintomática, a intervalos anuais, subsequentemente.

 

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços discutidos neste capítulo.

 

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