FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Diagnóstico e tratamento da tosse

Última revisão: 08/07/2014

Comentários de assinantes: 0

Christopher H. Fanta, MD

Director of Partners Asthma Center, Member of the Pulmonary and Critical Care Division, Brigham and Women's Hospital and Associate Professor of Medicine, Harvard School of Medicine, Boston, MA

 

 

Artigo original: Fanta CH. Diagnosis and treatment of cough. ACP Medicine. 2011;1-12.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti.

 

O reflexo da tosse é essencialmente importante para a depuração de secreções anômalas presentes nas vias aéreas e para a proteção do trato respiratório inferior contra a presença de material aspirado. Uma tosse fraca ou inefetiva pode acarretar a piora de uma infecção bronquica relativamente insignificante. Na maioria das vezes, a tosse persistente é uma constelação de sintomas indicativos de doença respiratória, um potencial indício do diagnóstico diferencial da doença do paciente. Considerando a distribuição amplamente disseminada das terminações nervosas sensoriais do reflexo da tosse em todo o trato respiratório, tanto superior como inferior, não surpreende que a miríade de doenças respiratórias com envolvimento do parênquima pulmonar e das vias aéreas possa se manifestar como tosse. A tosse por vezes é o único sintoma ou o sintoma predominante apresentado por um paciente aparentemente em boas condições. A avaliação e tratamento do paciente que apresenta tosse persistente e poucos ou nenhum sintoma respiratório adicional são desafios comumente enfrentados pelo profissional de saúde.

Este capítulo revisa a fisiologia da tosse normal, aborda o tratamento dos pacientes com tosse inefetiva e, então, enfoca a avaliação e terapia dos pacientes com tosse excessiva. O desafio clínico representado pelo paciente com tosse crônica é considerado em profundidade, e uma abordagem atualizada para avaliação e tratamento destes pacientes é fornecida. O capítulo termina descrevendo brevemente as novas ferramentas diagnósticas que estão sendo desenvolvidas para avaliação da tosse crônica e as potenciais terapias futuras de supressão da tosse.

 

Mecanismo da tosse normal

O mecanismo da tosse destina-se a promover um fluxo expiratório de gases transientes e bastante rápido através das vias aéreas centrais, maximizando a energia disponível para forçar a saída de materiais pela boca. Este mecanismo é parte do complexo sistema de depuração das vias áreas, que inclui a função ciliar e a secreção de água e muco ao longo da mucosa das vias respiratórias. Todos os elementos devem funcionar adequadamente para evitar a doença respiratória. A função ciliar anormal ou ausente acarreta infecções no trato respiratório e bronquiectasia (como se observada na discinesia ciliar primária, também referida como síndrome ciliar imóvel). As secreções anômalas podem produzir o mesmo efeito (como na fibrose cística). A tosse complementa a depuração mucociliar ao extrair as secreções das paredes das vias aéreas centrais ao literalmente soprar o material estranho para fora dos pulmões.

A tosse espontânea tem início com os sinais aferentes oriundos das terminações nervosas sensoriais que povoam densamente a laringe e as vias aéreas de pequeno e grande calibre. As fibras C, os receptores de adaptação rápida e outras fibras nervosas distintas (“receptores da tosse”) podem todos exercer algum papel.1 Outras vias sensoriais da tosse envolvem o canal auditivo (nervo de Arnold, ramo auricular do nervo vago) e, possivelmente, o esôfago e o pericárdio.2 Os impulsos sensoriais de chegada percorrem o nervo vago e são integrados no “centro da tosse” localizado no tronco encefálico (núcleo do trato solitário junto à medula oblonga), onde também há impulsos corticais de chegada (levando ao potencial de tosse voluntária).3 A transecção do nervo vago, como ocorre no transplante de pulmão, elimina a tosse espontânea que se origina nas vias aéreas inferiores, abaixo do nível da transecção, ao menos inicialmente.4 Acredita-se que a sensação de necessidade de tossir (a “urgência em tossir”)5 envolve áreas localizadas no córtex cerebral, como indicam os exames funcionais de imagem de ressonância magnética realizados em seres humanos.6 A tosse , independente da etiologia,  torna-se menos frequente durante o sono.

A resposta do centro da tosse é uma série maravilhosamente orquestrada de eventos motores.7 De forma típica, a sequência começa com uma inalação de profundidade variável, seguida imediatamente do fechamento momentâneo da laringe e contração simultânea dos músculos abdominais e intercostais. A pressão intratorácica pode chegar a 300 cmH2O e é seguida pela abertura da laringe, contração contínua da musculatura expiratória e liberação explosiva de gases através das vias aéreas superiores, a fluxos da ordem de 12 L/s e velocidades superiores a 80,5 km/h. A compressão dinâmica das vias aéreas maximiza a velocidade do fluxo de ar, que é inversamente proporcional à área de secção transversal das vias respiratórias. Por sua vez, a energia cinética distribuída ao longo das paredes das vias aéreas para soltar as secreções aderidas é proporcional ao quadrado da velocidade da corrente de ar. Uma série de episódios de tosses em sucessão rápida, cada qual iniciada a volumes pulmonares progressivamente menores (à medida que a exalação geral continua), desloca o ponto de fluxo máximo mais profundamente para dentro dos pulmões, otimizando a depuração nas vias aéreas menores. As pressões intratorácicas e fluxos expiratórios podem exceder de modo transiente aquelas alcançadas durante as exalações forçadas máximas realizadas durante o teste de função pulmonar, como demonstra a curva de fluxo-volume [Figura 1].

 

 

 

Figura 1. Alça de fluxo-volume durante a tosse. Os picos no fluxo expiratório ao longo da linha sólida mostram a capacidade do mecanismo de tosse de alcançar fluxos transientes que excedam aqueles que se desenvolvem durante a exalação forçada máxima.

 

Muitas das consequências fisiológicas adversas da tosse severa são subsequentes a estas oscilações drásticas das pressões intratorácicas e deformações rápidas da caixa torácica. Tais consequências incluem síncope, incontinência do estresse, fraturas de costela e, em casos muito raros, ruptura alveolar com pneumotórax ou pneumomediastino.8

 

Tosse comprometida

A tosse ideal é devida ao funcionamento normal dos músculos inspiratórios (para que a inspiração inicial anteceda o fechamento da glote) e dos músculos expiratórios, porém o enfraquecimento destes últimos exerce o impacto mais forte sobre a diminuição da efetividade da tosse. Um exemplo extremo é uma vítima de lesão na medula espinal, em que há transecção da medula espinal em um nível torácico mais elevado. A paralisia da parede abdominal e dos músculos intercostais provoca uma tosse muito fraca, quase inexistente, embora a capacidade inspiratória seja preservada. O enfraquecimento neuromuscular de causa diversa, a deformação da parede torácica (como na cifoescoliose severa), as dores abdominais e torácicas (como aquelas que ocorrem no pós-operatório) e a sedação profunda são todos fatores capazes de enfraquecer e/ou suprimir a tosse. Nestes contextos, a depuração mucociliar normal é suficiente para proteger as vias aéreas saudáveis. Entretanto, quando há hipersecreção de muco crônica (p. ex., na asma ou na bronquite crônica de um fumante), excesso de secreções nas vias aéreas atribuível à infecção aguda do trato respiratório, ou secreções orofaríngeas ou materiais estranhos aspirados, a tosse fraca resulta em retenção das secreções nas vias respiratórias. Os achados físicos incluem sibilos de som baixo (“roncos”) e frêmitos táteis. As consequências adversas incluem o trabalho respiratório aumentado, hipoxemia atribuível à incompatibilidade de ventilação-perfusão, atelectasia atribuível à formação de tampão de muco e aumento do risco de pneumonia.

Em pacientes com enfraquecimento da musculatura respiratória, a tosse manualmente assistida, semelhante à manobra de Heimlich, tem sido empregada para auxiliar a depuração das secreções. Existe um dispositivo mecânico de auxílio da tosse, denominado “insuflador-exsuflador mecânico”, que pode ser usado por indivíduos que estejam respirando espontaneamente por máscara facial ou aplicado em pacientes com tubos de traqueostomia.9 A máquina aplica uma breve pressão positiva (inspiratória) na abertura das vias aéreas, seguida rapidamente de uma pressão negativa (expiratória). Com o uso correto, a máquina pode ajudar a depurar as secreções anormais presentes nas vias aéreas sem causar o colapso expiratório destas vias.

A assistência para depuração de secreções excessivas e anormalmente viscosas retidas nas vias aéreas pode ser auxiliada por uma variedade de dispositivos e técnicas, incluindo a manobra de huffing (bufar), golpes torácicos rápidos com drenagem postural, dispositivos de oscilação das vias aéreas (como Flutter, Acapella e Quake),10 bem como máquinas vibratórias aplicadas externamente e compressão de alta frequência da parede torácica, com auxílio de uma roupa que infla e desinfla rapidamente.11 A hidratação (administrada sistemicamente ou inalada como bruma) e os agentes mucolíticos, como a guaifenesina, são amplamente usados sem nenhum benefício comprovado.12 As secreções purulentas da fibrose cística são alvo exclusivo da terapia específica. A desoxirribonuclease (DNAse)13 inalatória e a solução salina hipertônica facilitam a depuração das vias aéreas.14,15 Além disso, novas terapias moleculares pequenas estão sendo desenvolvidas para corrigir o distúrbio genético subjacente de transporte de água anormal para dentro do lúmen das vias respiratórias.16

Em pacientes traqueostomizados, nos quais o fluxo de ar é desviado da glote, a tosse perde o elemento que envolve o fechamento da laringe e, portanto, é menos efetiva. Em muitos destes pacientes, uma valva unidirecional pode ser adicionada à extremidade distal do tubo de traqueostomia. Este tipo de dispositivo, comumente referido como “valva falante”, permite que o ar flua para dentro do tubo de traqueostomia, mas força a exalação ao redor do tubo, através da glote e pela boca, restaurando, assim, a possibilidade de fala e tosse forte.17

 

Tosse patológica

O som característico produzido pela tosse facilita seu reconhecimento. Os pacientes e médicos, não costumam ter problemas para distinguir entre tosse e pigarro. Mesmo quando não representa um problema diagnóstico, a tosse, como aquela que pode ocorrer no contexto de infecção viral aguda do trato respiratório superior, muitas vezes leva os pacientes a procurarem atendimento médico para obtenção de alívio sintomático. As tosses repetitivas podem interferir no trabalho e no sono, causar rupturas sociais, piorar condições preexistentes (p. ex., hérnia inguinal e doença do disco lombar), induzir vômito e causar desconforto faríngeo, disfonia e dores na musculatura torácica e abdominal superior. A tosse crônica em um indivíduo que fuma cigarros há muito tempo talvez não leve o paciente a procurar atendimento médico. Este tipo de tosse é previsível e não representa uma sensação particularmente desconfortável, sobretudo quando depura de maneira efetiva o muco retido nas vias aéreas centrais. Contudo, a tosse inexplicável e a tosse prolongada em um indivíduo não fumante – ou uma tosse diferente em um fumante – frequentemente levam ao contato com um médico. Neste contexto, os pacientes procuram explicação para a tosse que apresentam, muitas vezes temendo um diagnóstico de câncer de pulmão e também procurando o alívio dos sintomas. A tosse é uma das principais queixas encontradas comumente pelos profissionais da saúde e, de forma típica, representa até 10% dos casos encaminhados a especialistas em pulmão.18

 

História

Na maioria das vezes, a tosse é um dos sintomas de uma constelação que, tomados em conjunto, podem indicar a etiologia específica ou pelo menos um diagnóstico diferencial mais estreito. Exemplificando, a tosse acompanhada de sibilos, falta de ar e tensão torácica, quando ocorre logo após a exposição a um gato ou poeira, leva a cogitar a hipótese de asma. De modo semelhante, a manifestação inicial aguda de febre, calafrios e dor torácica pleurítica sugere a possibilidade de pneumonia. A obtenção da história para avaliar a causa da tosse começa pela obtenção de um relato de outros sintomas potencialmente correlacionados.

Em outras situações, a tosse é apenas o único sintoma ou o sintoma dominante. A tosse pode ser acompanhada de um estertores que aparecem apenas na sua presença, que implicam em excesso de secreções intraluminais. Neste contexto, nós costumamos nos referir a uma tosse de som  “úmido”, inferindo a presença de secreções que não foram depuradas das vias aéreas, havendo ou não história de expectoração de catarro. Como alternativa, a tosse pode ser “seca”, implicando a ausência ou presença mínima de secreções nas vias aéreas, com um som identificável sem dispositivos auxiliares de audição e confirmada pela ausência de sibilos baixos à auscultação torácica, bem como por uma história não inclusiva de produção significativa de catarro. Contudo, o som da tosse de um paciente não ajuda a estabelecer o diagnóstico diferencial. Seu volume, ressonância, natureza paroxística e até mesmo a alça inspiratória são totalmente inespecíficos.19

A duração da tosse ajuda a desenvolver um diagnóstico diferencial, todavia frequentemente apenas em retrospectiva (depois de resolvida e de ter a duração estabelecida) ou em fases mais tardias de seu curso (quando pode ser denominada “crônica”). Uma infecção aguda no trato respiratório é a causa mais comum de tosse aguda (duração = 3 semanas). A tosse subaguda (duração de 3 a 8 semanas) levanta a possibilidade de coqueluche, embora muitas outras causas de bronquite, incluindo as infecções virais, possam produzir tosse prolongada com esta mesma duração. A “síndrome da tosse pós-viral” é provavelmente uma das causas mais comuns de tosse subaguda e crônica. Decorridas 8 semanas, a tosse é considerada crônica. O diagnóstico diferencial de tosse crônica é amplo e será considerado em detalhes adiante.

Nota do editor: Alem da tosse pós-IVAS, as principais etiologias de tosse são sinusopatia, asma e doença do refluxo gastroesofágico.

A expectoração de catarro muitas vezes é um indício poderoso da etiologia da tosse. A hemoptise leva a seu próprio diagnóstico diferencial, como já discutido em um capítulo à parte. Um catarro descolorido e de aspecto purulento deve ser cultivado para a detecção de patógenos microbianos e examinado microscopicamente para distinguir entre os tipos neutrofílico e eosinofílico ou outros tipos de inflamação. Uma produção copiosa de catarro mucoide pode ser observada na asma, bronquite crônica e outras doenças inflamatórias das vias aéreas, bem como em casos de aspiração crônica, carcinoma de células broncoalveolares e após a ingesta de organofosfato.20

As seguintes perguntas também podem ser úteis: Como a tosse começou? No caso da tosse aguda ou subaguda, os sintomas de infecção inicial do trato respiratório no momento do aparecimento podem sugerir uma tosse pós-bronquite. Em outro exemplo, um episódio de vômito severo e depressão do estado mental podem indicar um possível evento de aspiração. O que faz sua tosse melhorar ou piorar? Exemplificando, a tosse associada ao trabalho pode ser indicativa de asma ocupacional. As exposições a alérgenos podem deflagrar uma tosse atribuível à asma alérgica, e as tosses precipitadas durante a alimentação (especificamente, logo após a deglutição) podem sugerir aspiração recorrente. Ao mesmo tempo, muitos fatores precipitadores de tosse são inespecíficos e apenas refletem uma sensibilidade aumentada do reflexo da tosse. Muitos pacientes, independentemente da etiologia da tosse, relatam uma tosse que é deflagrada ou piorada com o riso, conversações prolongadas, ao deitar para dormir à noite ou levantar da cama pela manhã, após as refeições e diante de exposições a agentes irritantes (como odores fortes ou fumaça de cigarro). A tosse que ocorre quando o indivíduo se deita de barriga para cima (supinação) sugere, mas é inespecífica para a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) ou gotejamento pós-nasal, como causas da tosse.

 

Coqueluche

A infecção do trato respiratório atribuível à Bordetella pertussis é considerada em detalhes em outra seção deste capítulo. O clínico que se depara com uma tosse prolongada subsequente à infecção do trato respiratório deve atentar para os seguintes pontos específicos relacionados à coqueluche. Os sinais clássicos associados à coqueluche – a saber, a tosse paroxística, o estridor inspiratório subsequente e uma êmese induzida pela tosse – carecem de especificidade para a coqueluche.21,22 Em adultos, a duração média da tosse induzida pela coqueluche é 42 dias.23 O tratamento com antibióticos após as primeiras 1 a 2 semanas de infecção (“fase catarral”) não abrevia a duração da tosse.22 O diagnóstico pode ser estabelecido por cultura de catarro, reação em cadeia da polimerase (PCR) de material coletado com swab nasofaríngeo, e medida única dos anticorpos antitoxina pertússica. Com exceção da fase aguda da doença, o valor do diagnóstico tem principalmente o propósito de vigilância da saúde pública e identificação dos contatos do paciente para fins de profilaxia. Não há nenhuma terapia específica disponível para a tosse da coqueluche. O melhor tratamento é a prevenção: a vacina contra a coqueluche é administrada no início da infância, porque as crianças pequenas constituem a população de maior risco de doença e transmissão.24 A vacinação única de adultos com os toxoides do tetânico e diftérico, bem como a vacina acelular contra a coqueluche (Tdap) são recomendadas para adultos com idades entre 19 e 64 anos (especialmente durante o pré e pós-parto), indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos que tiveram ou preveem o contato com bebês de no máximo 12 meses de idade e, mais recentemente, para indivíduos com mais de 65 anos que desejem ser vacinados.25

Como já observado, uma tosse não produtiva também pode se prolongar por várias semanas e meses após uma infecção viral no trato respiratório. Especialmente entre os indivíduos que apresentam maior risco, como os pais de crianças pequenas, professores escolares e funcionários de creches, as infecções recorrentes do trato respiratório, cada qual seguida de tosse pós-infecciosa persistente, podem mimetizar imediatamente a síndrome de tosse crônica idiopática, discutida adiante.

 

Diagnóstico diferencial de tosse crônica

O diagnóstico diferencial de tosse crônica é quase tão amplo quanto o de toda doença respiratória. As doenças infecciosas, inflamatórias, neoplásicas e vasculares respiratórias podem manifestar-se com tosse. A tosse também pode ser induzida por medicação, com ou sem reação pulmonar inflamatória difusa. É uma distorção equivocada pressupor que os pacientes com tosse crônica, incluindo aqueles em que a tosse é o sintoma predominante ou exclusivo, tenham asma, gotejamento pós-nasal, DRGE ou alguma combinação destes três distúrbios como causa de sua tosse. Limitar o raciocínio neste sentido é dispensar de forma prematura uma longa lista de doenças comuns e raras que podem representar o diagnóstico correto em favor de distúrbios comuns (como o gotejamento pós-nasal e a DRGE), que podem ser coincidentes e não causais.

 

Exame físico

Os pacientes com tosse crônica ou inexplicável tipicamente são submetidos a uma radiografia torácica realizada como parte de sua avaliação. O exame físico pode fornecer indícios da etiologia da tosse que às vezes não podem ser discernidos apenas com este exame. Exemplificando, ao exame do tórax, os sibilos são sugestivos de um distúrbio das vias aéreas. O clínico pode distinguir sibilos localizados (atribuíveis ao estreitamento focal das vias aéreas), difusos, musicais (como aqueles produzidos pela asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica) e altos, que são mais altos à escuta não auxiliada e emanam das vias aéreas superiores (sugerindo um distúrbio nas vias aéreas superiores ou centrais). Os estertores inspiratórios localizados podem ser audíveis antes que uma pneumonia se torne visível à radiografia torácica, enquanto os estertores inspiratórios podem indicar uma doença pulmonar inflamatória difusa ainda não evidenciada por este exame. A avaliação rotineira da tosse inclui um exame físico geral detalhado. Os achados físicos potencialmente úteis estão listados na Tabela 1.

 

Tabela 1. Exemplos seletos de achados físicos extrapulmonares de potencial importância na avaliação da tosse

Sítio

Achado(s)

Potencial diagnóstico

Narinas

Pólipos, drenagem purulenta, edema ou eritema de membranas

Doença rinossinusal

Faringe

Revestimento pedregoso da parede faríngea posterior; secreções aderentes junto à parede faríngea posterior

Doença rinossinusal

Canal auditivo

Pelo ou corpo estranho irritando a membrana timpânica

Tosse atribuível à estimulação do ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold)

Olhos

Uveíte; meiose e ptose

Sarcoidose; câncer de pulmão com síndrome de Horner

Pele, unhas da mão

Eritema nodoso (e muitas outras erupções potencialmente associadas a doenças sistêmicas); baqueteamento

Sarcoidose; câncer de pulmão ou bronquiectasia

Coração

Galope B3

Insuficiência cardíaca

Exame de articulação

Sinovite ativa

Doença pulmonar intersticial associada à doença vascular colágena

Neurológico

Enfraquecimento do músculo bulbar

Aspiração orofaríngea

Linfático

Linfadenopatia generalizada

Sarcoidose; linfoma, doença pulmonar associada à infecção pelo HIV

 

Exames diagnósticos iniciais

O rastreamento inicial da tosse crônica deve incluir uma radiografia torácica, espirometria e oximetria de pulso. Uma radiografia torácica anormal pode direcionar as avaliações subsequentes da tosse, conforme exemplificam os achados da radiografia torácica de um homem de 32 anos de idade com tosse há 3 meses [Figura 2]. Este paciente apresentava tosse não produtiva problemática, na ausência de outros sintomas ou achados físicos anormais. Sua radiografia torácica, que mostrou uma linfadenopatia hilar bilateral e opacidades parenquimais predominantemente na zona pulmonar superior, sugeriu a sarcoidose como provável etiologia. Isto, então, deveria direcionar os exames adicionais para confirmar ou excluir este diagnóstico.

 

 

Figura 2. Radiografia torácica posteroanterior de um paciente com tosse crônica. Os achados fornecidos pela imagem torácica – linfadenopatia mediastínica e hilar bilateral e opacidades parenquimais predominantes na zona pulmonar superior – orientam uma avaliação diagnóstica adicional, com alta suspeita clínica de sarcoidose.

 

A espirometria pode detectar a doença pulmonar obstrutiva, mesmo quando a radiografia torácica é normal. O padrão observado à exibição de uma alça de fluxo-volume pode distinguir a obstrução intratorácica difusa de uma obstrução de vias aéreas superiores [Figura 3]. Um padrão restritivo requer imediata consideração adicional das hipóteses de doença pulmonar parenquimal multifocal ou difusa, doença pleural, distúrbios da parede torácica e enfraquecimento dos músculos respiratórios.

 

 

 

Figura 3. Curvas de fluxo-volume (painéis da esquerda) e espirogramas (painéis da direita) registrando uma obstrução do fluxo de ar expiratório. Os formatos distintivos do ramo expiratório das curvas de fluxo-volume podem distinguir uma obstrução de vias aéreas intratorácica difusa (como aquela observada na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica (a) de uma obstrução das vias aéreas superiores (como aquela que poderia acompanhar um tumor de traqueia (b).

FET = tempo expiratório forçado; FEV1 = volume expiratório forçado em 1 segundo; FEV3 = volume expiratório forçado em 3 segundos; FVC = capacidade vital forçada.

 

A saturação do oxigênio pode ser medida de forma não invasiva (por oximetria de pulso transcutânea), tanto em repouso como durante o esforço. A oxigenação normal durante o esforço exclui com segurança a hipótese de enfisema grave, doença pulmonar parenquimatosa difusa e doença vascular pulmonar. A hipoxemia que acompanha a tosse exige exploração adicional das causas da tosse que interferem na oxigenação normal.

Embora a tosse continue sendo um problema médico comum, não existem algoritmos validados que permitam direcionar exames adicionais em casos de pacientes com tosse crônica que não tomem inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), com radiografia torácica normal, com espirometria normal e com oxigenação normal em repouso e durante o exercício. A análise do escarro de um paciente com expectoração espontânea de catarro pode ser útil. Um escarro purulento deve ser enviado para análise citopatológica de rotina e realização de culturas para fungos e micobactérias. Um escarro mucoide pode ser enviado para análise citopatológica para investigação do tipo celular predominante. A bronquite ou a asma podem ser diagnosticadas desta forma. No caso de um paciente que não apresenta melhora após 2 a 3 meses de tosse problemática, a realização de tomografia computadorizada (TC) do tórax é um exame adicional apropriado para este rastreamento básico. Entre as potenciais doenças detectáveis por TC que poderiam se manifestar com tosse crônica e radiografia torácica normal, estão o câncer de pulmão, bronquiectasia, doença pulmonar intersticial leve e infecção pulmonar micobacteriana atípica. Ao mesmo tempo, uma TC torácica normal ou sem achados significativos aliada a uma avaliação fisiológica normal, como descrito anteriormente, fornece garantias bastante sólidas ao paciente e ao médico de que a etiologia da tosse é benigna, e não indicativa de uma doença prejudicial à vida.

Foram publicadas diretrizes nacionais norte-americanas e internacionais que revisam a literatura atualmente existente sobre tosse crônica e fornecem opinião especializada sobre sua avaliação diagnóstica e tratamento.26-30

Nota do editor: Alguns autores sugerem em pacientes com investigação inicial negativa o tratamento empírico das principais causas de tosse como sinusopatia, asma e doença do refluxo gasroesofágico.

 

Tosse crônica com avaliação torácica por imagem e fisiológica normal

Embora apresentem resultados negativos de avaliação torácica por exames de imagem e testes de função pulmonar, os pacientes podem continuar com tosse por vários meses ou anos. Estes pacientes frequentemente apresentam prurido na área da garganta e forte urgência para tossir, que pioram com a conversação prolongada, risos, exposição à fumaça ou odores fortes, mudanças ambientais súbitas, logo após deitar e após as refeições. A tosse crônica pode ter consequências psicológicas, incluindo constrangimento, isolamento e depressão. A tosse crônica também causa ônus emocionais aos familiares, em particular às pessoas de convívio mais próximo.

Nosso conhecimento sobre as causas da tosse crônica associada a exames de imagem e fisiologia pulmonar normais é limitado, dificultado pela escassez tanto de estudos que tenham empregado medidas objetivas para avaliação da frequência da tosse como de estudos clínicos randomizados controlados que tenham testado terapias doença-específicas. Considera-se que as possibilidades diagnósticas diferenciais incluam a asma (alguns pacientes presentam tosse como sintoma único), bronquite, gotejamento pós-nasal, DRGE e tratamento com inibidor de ECA.18,31,32 Outros estudos descreveram a tosse associada ao alargamento tonsilar, apneia do sono obstrutiva e infecção fúngica das vias aéreas superficiais.33 Em muitos casos, a tosse “idiopática” é tudo que nos resta, tendo sido recentemente referida como “síndrome da tosse da hipersensibilidade”.34,35 Não está esclarecido se a tosse crônica é autoperpetuadora por causar irritação dos nervos sensoriais do reflexo da tosse junto às vias aéreas centrais e superiores. A tosse psicogênica ou “hábito de tossir” parecem ser raros em adultos.

 

Asma

A asma pode manifestar-se com tosse como sintoma predominante, na ausência de sibilos e falta de ar.36 Na maioria dos casos, uma obstrução do fluxo de ar à espirometria, que é revertida com broncodilatação, é suficiente para estabelecer o diagnóstico. Nos casos em que os sintomas são intermitentes e estão ausentes durante a consulta médica, os testes broncoprovocativos (desafio com metacolina) ou a quantificação de um biomarcador (concentração de óxido nítrico exalado)37 podem ajudar a sustentar ou excluir o diagnóstico de asma. Como alternativa, uma avaliação terapêutica pode ser justificável: o uso regular de corticosteroides inalatórios por 1 mês é um tratamento efetivo para a tosse atribuível à asma, assim como um curso breve (5 a 7 dias) de corticosteroides orais (p. ex., 40 mg de prednisona/dia).

 

Bronquite eosinofílica

A bronquite eosinofílica, descrita pela 1ª vez em 1989, é uma interessante variante da asma.38 A condição manifesta-se como tosse crônica e, como a asma, é caracterizada por eosinofilia no escarro, bem como em biópsias e lavados bronquiais obtidos por broncoscopia.39 Distingue-se da asma, porque não causa obstrução do fluxo de ar e não está associada à hiperresponsividade brônquica inespecífica.40 Nos centros de referência que investigam esta condição, até 10 a 30% dos pacientes com tosse crônica e resultados normais de exames de imagem e fisiologia apresentam bronquite eosinofílica.41,42 Entretanto, o diagnóstico raramente é estabelecido fora destes centros, devido à falta de ampla disponibilidade da análise quantitativa celular do escarro. Assim como a asma, a bronquite eosinofílica responde de maneira satisfatória aos corticosteroides inalatórios e isto representa uma justificativa adicional para a realização de um estudo terapêutico destes fármacos (p. ex., 440 mcg de fluticasona, 2 vezes/dia, durante 1 mês).

 

Síndrome do gotejamento pós-nasal

É plausível que as secreções mucosas e inflamatórias oriundas do trato respiratório superior, que gotejam pela região posterior da faringe e dentro da hipofaringe, possam deflagrar a tosse através de uma população densa de terminações nervosas sensoriais do reflexo da tosse, nesta região. A limpeza frequente da garganta pode acompanhar a tosse. Não só a rinite alérgica com gotejamento pós-nasal como também qualquer causa infecciosa ou inflamatória de rinossinusite crônica podem causar ou piorar a tosse atuando deste modo. Isto deu origem à expressão “síndrome da tosse das vias aéreas superiores”.43 Os pacientes com tosse e sensação de gotejamento pós-nasal devem receber tratamento para eliminar a congestão nasal e, assim, tentar aliviar a tosse associada. As opções terapêuticas incluem os anti-histamínicos administrados por via oral ou spray nasal, descongestionantes orais, corticosteroides nasais, irrigação com salina, anticolinérgicos nasais e, potencialmente, antibióticos. É provável que seja conveniente tratar a rinossinusite crônica, mesmo na ausência de sensação de gotejamento pós-nasal. É possível que o paciente apenas não tenha percebido a drenagem de muco na faringe posterior, ou talvez existam vias neurais desconhecidas que possam deflagrar a tosse em pacientes com rinossinusite crônica na ausência de passagem real de muco para dentro da faringe.

Entretanto, o tratamento da rinossinusite crônica muitas vezes falha em amenizar a tosse crônica. Foram criadas potenciais explicações para isto, como o tratamento inadequado da rinossinusite e as comorbidades causadoras de tosse (p. ex., DRGE) não tratadas de modo simultâneo.44 Uma explicação alternativa é a de que o gotejamento pós-nasal, embora ocorra, não é a causa da tosse do paciente. Esta explicação é sustentada pelo alto percentual de pacientes com gotejamento pós-nasal crônico que não apresentam tosse associada.

 

Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)

Apesar de as investigações extensas, a relação precisa existente entre a DRGE e a tosse continua obscura. Os estudos que empregaram monitoramento do pH do esôfago em pacientes com tosse crônica encontraram em alguns indivíduos uma associação entre tosse e refluxo de ácido e outros conteúdos no interior do esôfago distal. Entretanto, a interpretação do momento em que estes eventos ocorrem um em relação ao outro abre a possibilidade de a tosse causar refluxo esofágico em certos casos e, em outros, eventos não relacionados.45 O ácido clorídrico perfundido sobre o esôfago distal de pacientes com tosse crônica nem sempre provoca tosse.46 A evidência mais forte de associação causal é fornecida pelos múltiplos relatos de resolução da tosse crônica subsequente a uma terapia antirrefluxo efetiva. Uma hipótese é que o ácido e as enzimas digestivas presentes no esôfago distal podem deflagrar a tosse estimulando vias sensoriais que desembocam no centro da tosse, junto ao tronco encefálico. Além disso, a estreita relação embrionária existente entre a árvore traqueobronquial e o esôfago torna esta hipótese plausível. O refluxo dos conteúdos gástricos ao nível do esôfago proximal e da laringe, com microaspiração de ácido para dentro do trato respiratório, pode, sem dúvida, causar tosse. Entretanto, o conhecido refluxo laringofaríngeo raramente é encontrado nos exames de monitoramento de pH realizados em pacientes com tosse crônica.

O paciente com tosse crônica que apresenta pirose (descrita como uma sensação ardente de localização retroesternal, muitas vezes acompanhada de eructação e gosto azedo na boca) deve receber terapia antirrefluxo, em uma tentativa de tratar a tosse. O tratamento pode incluir antiácidos, bloqueadores da histamina de tipo 2, inibidores de bomba de prótons, um agente espectorante, elevação da região torácica superior durante o sono, modificação da dieta e, em certos casos, agentes pró-cinéticos gástricos. A tosse atribuível ao refluxo esofágico é considerada como sendo potencialmente mais demorada em termos de resolução, em comparação aos sintomas de pirose. Uma terapia efetiva para alívio da pirose deve ser continuada por 3 a 6 meses antes de este estudo empírico ser abandonado para tratamento da tosse.47

Os estudos de pHmetria esofágica comprovaram a existência de um “refluxo silencioso”. Os pacientes com refluxo de ácido nem sempre presentam sintomas de pirose. Esta observação levanta a questão sobre a necessidade de os pacientes com tosse crônica inexplicável sem sintomas sugestivos de DRGE serem submetidos ao monitoramento do pH ou terapia empírica para DRGE, devido à possibilidade de apresentarem refluxo silencioso como causa da tosse. Os exames iniciais, realizados com sonda nasoesofágica ou cápsula transmissora de rádio colocada por endoscopia, são onerosos e um tanto “invasivos”, além de não serem comprovadamente custo-efetivos. Esta última estratégia – a terapia com altas doses de inibidor de bomba de prótons para tratamento da tosse crônica em pacientes sem pirose – foi testada de modo duplo-cego e mostrou-se inefetiva.49

Por fim, deve ser feita uma observação acerca do diagnóstico laringoscópico do refluxo laringofaríngeo. O achado de glote eritematosa e edematosa em um paciente com tosse crônica é inespecífico.50 Este achado pode apontar uma causa da tosse (como DRGE) ou simplesmente refletir os efeitos irritantes da tosse crônica.

 

Tratamento com inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA)

Estima-se que cerca de 10% dos pacientes tratados com inibidores de ECA desenvolvam uma tosse persistente que pode ou não ser produtiva.51 Para alguns pacientes, a tosse induzida por inibidor de ECA é leve e não constitui uma indicação para descontinuação da terapia. Para outros, esta tosse é incapacitante em termos de persistência e severidade, fazendo que 2 a 3% dos pacientes descontinuem o uso do fármaco.51 A reação não é dose-dependente, não parece ser mais comum com um inibidor de ECA em comparação a outros, e tende a recorrer com desafios farmacológicos repetidos. Pode ter início após meses de tratamento com a medicação.52

O mecanismo pelo qual um inibidor de ECA induz tosse é incerto, embora uma explicação plausível associe sua ação inibitória sobre a ECA aos níveis aumentados de bradicinina e substância P, que são metabolizadas pela ECA. Os níveis aumentados de bradicinina no pulmão e nas vias aéreas sensibilizam o reflexo da tosse em animais ao atuarem sobre os receptores de bradicinina do subtipo B2.53 Estudos estão sendo conduzidos para identificar as variantes genotípicas do receptor de bradicinina B254,55 ou de outros sítios de receptores56 que possam permitir a identificação prospectiva de pacientes com risco de desenvolvimento de tosse induzida por inibidor de ECA.

Antes do desenvolvimento dos bloqueadores de receptor de angiotensina II (BRA), uma variedade de medicações era testada na tentativa de suprimir a tosse induzida por inibidor de ECA e, ao mesmo tempo, manter a terapia indispensável com este medicamento. A teofilina, cromolina, baclofeno e fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) foram descritas como sendo efetivas em estudos pouco confiáveis. Entretanto, nenhuma medicação atua de maneira consistente para aliviar a tosse associada.52 Agora, na maioria dos casos, os BRA podem substituir o tratamento com inibidores de ECA. Os BRA não estão associados à tosse. Uma abordagem razoável para o tratamento de um paciente com tosse crônica que esteja recebendo inibidor de ECA consiste em interromper o curso deste inibidor, independentemente do momento do aparecimento da tosse em relação à iniciação da terapia com inibidor de ECA. A melhora da tosse induzida por inibidor de ECA deve ocorrer dentro de 1 mês após a suspensão da medicação.

 

Tosse crônica idiopática

Em muitos casos, após uma avaliação completa e tratamento empírico com diversas terapias, a tosse persiste, e sua etiologia é desconhecida. Isto foi confirmado por numerosos estudos especializados conduzidos em “centros de referência” estabelecidos especificamente para investigar e tratar a tosse.57,58 Alguns pesquisadores se perguntaram se a tosse crônica idiopática representa um síndrome distinta59-61 e sugeriram a denominação de “síndrome da tosse da hipersensibilidade”.34,35 Esta condição parece ser significativamente mais comum em mulheres do que em homens, desenvolvendo-se com frequência perto da menopausa e podendo estar associada a doenças autoimunes, inclusive o hipotireoidismo autoimune.62 Os pacientes que se enquadram nesta descrição apresentam sensibilidade aumentada a agentes inalatórios estimuladores de tosse, como a capsaicina.63 Foi relatado que as vias aéreas destes pacientes possuem maior densidade de moléculas de receptores (receptor de potencial transiente vaniloide-1 [TRPV1])64 e fibras sensoriais (nervos com peptídeo relacionado ao gene da calcitonina)65 potencialmente envolvidas no reflexo da tosse. Os estudos broncoscópicos encontraram concentrações aumentadas de mediadores bioquímicos inflamatórios (p. ex., histamina, prostaglandinas e cisteinil leucotrienos)66 e inflamação celular (linfocitose e neutrofilia foram ambas descritas).67,68

Para o clínico, o reconhecimento da existência de tosse crônica idiopática representa tanto um consolo como um dilema. Consola saber que a falha em encontrar a causa e aliviar a tosse crônica é um problema comum na medicina moderna, até mesmo entre os melhores especialistas da área. O dilema reside na possibilidade de que uma etiologia específica para a tosse crônica de um paciente em particular possa ser descoberta com a realização de exames adicionais. A tosse crônica idiopática deixa de ser idiopática se, por exemplo, for descoberta uma aspiração oculta ao exame de imagem de vídeo da deglutição ou diante da detecção de um pequeno tumor carcinoide bronquial em repetidas varreduras de TC do tórax. Com base nesta linha de raciocínio, então, cada paciente com tosse crônica deveria ser submetido ao exame de broncoscopia com fibra óptica? O rendimento relatado para a broncoscopia com fibra óptica no diagnóstico da tosse crônica inexplicável é de cerca de 1%.69 Na ausência de achados radiográficos ou físicos localizadores e na ausência de suspeita clínica de aspiração de corpo estranho, a broncoscopia não é recomendada como parte da avaliação de rotina da tosse crônica.

Inevitavelmente, tanto o médico como o paciente que lidam com a tosse crônica inexplicável sentem frustração pela falta de um diagnóstico identificável. A realização de exames de baixo rendimento adicionais não necessariamente é o melhor caminho. Como abordagem alternativa, deve-se repetir a obtenção de uma história detalhada e a realização de um exame físico abrangente e detalhado, bem como repetir periodicamente os exames de radiografia torácica e testes de função pulmonar para excluir a emergência de achados que tenham permanecido ocultos na avaliação inicial. Além disso, no caso de um paciente com tosse crônica inexplicável que não esteja tomando inibidor de ECA, apresente resultados normais de exames de imagem torácica e avaliação funcional pulmonar, e não tenha melhorado após o tratamento bem-sucedido de um gotejamento pós-nasal sintomático e/ou DRGE e após uma avaliação terapêutica de corticosteroides inalatórios ou orais, deve ser feita uma tentativa de controlar os sintomas com terapia supressora da tosse. Esta abordagem geral é resumida na Figura 4.

 

 

Figura 4. Abordagem do paciente com tosse crônica.

ECA = enzima conversora de angiotensina; DRGE = doença do refluxo gastresofágico; TC = tomografia computadorizada.

 

Terapia supressora da tosse

A terapia supressora da tosse disponível hoje em dia é, no mínimo, imperfeita.70,71 As medicações disponíveis incluem o benzonatato, dextrometorfano e opiáceos narcóticos, como a codeína. Uma abordagem bem mais racional é a terapia doença-específica, como a administração de antibióticos para bronquite bacteriana, medicações antiasmáticas para tratamento da asma ou ressecção cirúrgica de um câncer de pulmão localizado. Entretanto, para muitas causas de tosse, não há nenhum tratamento atualmente disponível, seja nos casos de “resfriado comum” induzido por rinovírus, fibrose pulmonar idiopática ou câncer de pulmão inoperável. Em outros casos, é impossível encontrar uma causa para a tosse. Nestas circunstâncias, é desejável encontrar um supressor da tosse que promova alívio sem abolir completamente a tosse, preservando um reflexo de tosse que seja suficiente para limpar as secreções ou o material aspirado. As terapias atuais são apenas fracamente efetivas em termos de supressão da tosse nas doses que envolvem efeitos colaterais toleráveis.

A avaliação dos supressores de tosse atualmente disponíveis é prejudicada por diversos fatores, entre os quais a escassez de estudos controlados randomizados, o potencial de resolução espontânea da tosse (aguda), um amplo efeito placebo sobre a tosse72 e, de modo mais significativo, medidas de resultado pouco confiáveis (como frequência da tosse relatada pelo paciente), além de medidas de resultado de significado duvidoso (como a frequência da tosse medida após a inalação de agentes provocativos). Sem a medida confiável da intensidade e da frequência da tosse espontânea, torna-se difícil realizar uma avaliação clinicamente significativa, semelhante à determinação do impacto das medicações antiarrítmicas sem o benefício do monitoramento eletrocardiográfico contínuo.73

As revisões sistemáticas da literatura geraram dúvidas quanto à possibilidade de qualquer terapia antitussígena ser consistentemente melhor do que o placebo.74,75 Contudo, os clínicos são solicitados a promover alívio sintomático, enquanto alguns pacientes parecem ser nitidamente beneficiados pelo tratamento antitussígenos em comparação ao estado em que se encontravam antes da instituição da terapia. Quando há indicação para a terapia supressora, nossa abordagem consiste em iniciar o tratamento administrando narcóticos e somente escalar para opiáceos narcóticos quando a severidade da tosse justificar os riscos de vício e efeitos colaterais associados à medicação à base de opiáceos.

O sítio de ação primário do benzonatato é considerado o membro aferente do reflexo da tosse. Este sítio apresenta relação química com o anestésico local procaína. Como agente antitossígeno de ação periférica, não produz efeitos colaterais de depressão respiratória. É administrado por via oral, a uma dose de 100 a 200 mg, 3 vezes/dia. Recentemente, foram lançados alertas referentes ao potencial risco de convulsões e arritmias, mesmo na ausência de superdosagem de medicação (dose média = 200 mg).76

O dextrometorfano é um opiáceo não narcótico de ação central, disponibilizado para uso sem receita médica. Este fármaco é um D-isômero do análogo de codeína metorfano e, ao contrário do L-isômero, não induz adicção. É frequentemente combinado a outros remédios frios, como um anti-histamínico, um descongestionante, um agente mucolítico (p. ex., guaifenesina) e um analgésico/antipirético – daí a adição do sufixo “DM” ao nome do produto. O dextrometorfano parece atuar em receptores localizados no tronco encefálico, diferentemente da codeína e de outros narcóticos, e pode ser usado com efetividade razoável combinado aos narcóticos supressores da tosse. Uma dose para adulto típica é de 80 a 120 mg/dia, em doses divididas. Em termos de supressão da tosse, os benefícios proporcionados pelo dextrometorfano são incertos em casos de infecção aguda do trato respiratório. Além disso, os relatos de morte de crianças pequenas como resultado de superdosagem de medicação levaram recentemente ao estabelecimento de fortes recomendações contra o uso do dextrometorfano no tratamento de crianças com menos de 4 anos de idade.77

A codeína e seus congêneres, hidrocodona e oxicodona, são os supressores de tosse mais comumente prescritos. Em estudos controlados randomizados, nem mesmo estes opiáceos narcóticos de ação central promoveram uma supressão comprovadamente consistente da tosse, que fosse mais efetiva do que a ação do placebo.78 As tentativas de melhorar os efeitos antitosse combinando estes fármacos a agentes anticolinérgicos (p. ex., homatropina) ou anti-histamínicos que produzem efeitos colaterais anticolinérgicos (p. ex., prometazina) resultou em preparações combinadas populares com eficácia aditiva duvidosa. Em alguns pacientes, doses de 15 a 60 mg de codeína (ou 2,5 a 10 mg de hidrocodona) podem suprimir parcialmente a tosse, apesar dos riscos de efeitos colaterais narcóticos comuns concomitantes, como sonolência, confusão, constipação e, em indivíduos suscetíveis (particularmente naqueles com hipercapnia crônica), depressão respiratória. Uma das principais desvantagens dos narcóticos supressores de tosse é o seu potencial de adicção e seu uso como “drogas ilícitas”. Esta desvantagem é nitidamente aplicável também a doses baixas de morfina de liberação lenta, que recentemente se mostraram efetivas (5 a 10 mg, 2 vezes/dia) na supressão da tosse crônica em um estudo cruzado cuidadosamente conduzido, porém de pequena escala (N = 27).79

A lidocaína inalatória tem sido elogiada como terapia para a tosse incurável.80 A administração de 4 mL de uma solução a 4% via nebulizador manual é efetiva na promoção da sensação de supressão junto às vias aéreas superiores durante a broncoscopia. Entretanto, o tratamento anestésico tópico é apenas parcialmente efetivo para acalmar a tosse, dura quase 1 a 2 horas e, na vigência de sua ação, interfere na deglutição normal. A lidocaína inalatória é bem absorvida ao nível sistêmico, e a superdosagem pode acarretar convulsões. Relatos pouco confiáveis descreveram o controle da tosse aparentemente intratável com a administração de baclofeno, amitriptilina, diazepam e paroxetina.71 Nenhum destes tratamentos foi submetido a um escrutínio científico rigoroso. De modo similar, o tratamento da tosse crônica com manobras terapêuticas de fala, incluindo o treinamento de hábitos de higiene vocal e as estratégias supressoras da tosse, foi sugerido como abordagem não medicinal para tratamento da tosse crônica. Embora os resultados de um estudo duplo-cego randomizado tenham sido favoráveis,81 a experiência com o uso dessa abordagem atualmente ainda é limitada. Além disso, os recursos necessários são altamente especializados e escassos.

 

Novos avanços

Terapias bem toleradas e efetivas para supressão da tosse (sem eliminá-la totalmente) se fazem bastante necessárias. O desenvolvimento de tais terapias depende tanto de um conhecimento aprimorado acerca dos mecanismos da tosse em seres humanos como da realização de medidas objetivas dos resultados alcançados, mediante os quais é possível avaliar o uso dos novos agentes.

Duas ferramentas desenvolvidas consideradas promissoras para ajudar a avaliar os novos agentes antitosse são os contadores de tosse automáticos e os questionários validados sobre qualidade vida relacionada à tosse.33 Os pesquisadores agora podem realizar medidas objetivas da frequência da tosse, em vez de se basear exclusivamente nos sintomas de tosse relatados, como as informações registradas em um diário de tosse e as escalas análogas visuais descritivas da severidade da tosse.82 Existem dispositivos aprovados disponíveis para uso que parecem distinguir com acurácia entre tosse e limpeza da garganta, ronco e sons de fundo ambíguos. Estes dispositivos são compactos e não invasivos, usam baterias de longa duração que possibilitam o registro das informações por tempo prolongado. Além disso, existem vários questionários validados sobre a qualidade de vida tosse-específica disponíveis, que fornecem informação subjetiva complementar à frequência da tosse medida.83-85 Estes questionários permitem aos pesquisadores esclarecer a dúvida sobre o significado clínico das alterações de frequência da tosse observadas. Valores numéricos representativos de diferenças minimamente significativas foram estabelecidos para um dos questionários que, por sua vez, têm sido bem recebidos pelos pacientes, em estudos iniciais.33

À medida que expandimos nosso conhecimento sobre os receptores e seus agonistas nas vias neurais sensoriais relevantes para a tosse, alvos terapêuticos adicionais para a supressão da tosse sem depressão da pulsão de respirar vão sendo disponibilizados.86-88 Alguns exemplos são descritos a seguir.

A capsaicina inalatória, que é o agente picante contido nas pimentas, é um poderoso estimulador da tosse em modelos de experimentação animal da tosse e também em seres humanos. A capsaicina é agonista de um dos canais iônicos encontrados nos nervos sensoriais das fibras C, denominado TRPV1. Foi constatado que os pacientes com tosse crônica apresentam regulação positiva de TRPV1, em comparação ao observado nos controles normais.64 Atualmente, estão sendo desenvolvidos antagonistas de TRPV1 para tratamento da dor com potencial de supressão da tosse.89

Os canais de potássio ativados por cálcio de ampla condutância modulam a liberação nervosa sensorial de neuropeptídeos, como a substância P e a bradicinina. Existem, também, agentes promotores da abertura dos canais de potássio de ampla condutância que inibem a tose induzida e bloqueiam o disparo das fibras nervosas sensoriais em modelos de experimentação animal.90 Estes agentes ainda precisam ser testados em seres humanos.

A neuroceptina é um opiáceo endógeno, cujos receptores estão localizados no sistema nervoso central e nos nervos periféricos. A neuroceptina também pode bloquear a ativação de TRPV1. Como não se liga aos receptores mu dos opiáceos no cérebro, sua identificação pode conduzir aos supressores da tosse na ausência dos efeitos colaterais associados aos opiáceos narcóticos tradicionais, como a codeína.91

Os canabinoides, como o tetra-hidrocanabinol, principal grupo funcional da maconha, estimulam tanto um receptor canabinoide-1 (de localização predominantemente cerebral e espinal) como um receptor canabinoide-2 (encontrado essencialmente nos tecidos periféricos, inclusive nos nervos sensoriais). Os agonistas específicos do receptor canabinoide-2 diminuem a sensação dolorosa e, recentemente, também suprimiram a tosse induzida em cobaias.92

Por fim, a teobromina é um alcaloide metilxantina de ocorrência natural, encontrado no cacau, assim como a teofilina e a cafeína. A teobromina inibe a despolarização do nervo vagal induzida pela capsaicina e inibe a tosse capsaicina-induzida em cobaias e voluntários humanos normais.93 O chocolate escuro é rico em teobromina e, por este motivo, foi proposta a realização de um estudo terapêutico com chocolate escuro para tratamento da tosse.94

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

1.        Lee M-G, Undem BJ. Basic mechanisms of cough: under­standing and remaining questions. Lung 2008;186 Suppl 1: S10–6.

2.        Canning BJ. Anatomy and neurophysiology of the cough reflex. Chest 2006;129 Suppl 1:33S–47S.

3.        Chung KF, Pavord ID. Chronic cough 1: prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371: 1364–74.

4.        Duarte AG, Terminella L, Smith JT, et al. Restoration of cough reflex in lung transplant recipients. Chest 2008;134: 310–6.

5.        Davenport PW. Urge-to-cough: what can it teach us about cough? Lung 2008;186 Suppl 1:S107–11.

6.        Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE, et al. Representa­tion of capsaicin-evoked urge-to-cough in the human brain using functional magnetic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:327–32.

7.        McCool FD. Global physiology and pathophysiology of cough. Chest 2006;129 Suppl 1:48S–53S.

8.        Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129 Suppl 1:54S–8S.

9.        Homnick DN. Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearance. Respir Care 2007;52:1296–305.

10.    Myers TR. Positive expiratory pressure and oscillatory positive expiratory pressure therapies. Respir Care 2007;52: 1308–27.

11.    Flume PA, Robinson KA, O’Sullivan BP, et al. Cystic f bro­sis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respir Care 2009;54:522–37.

12.    Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunc­tion. N Engl J Med 2010;363:2233–47.

13.    Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, et al. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic f brosis. N Engl J Med 1994;331: 637–42.

14.    Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic f brosis. N Engl J Med 2006;354:229–40.

15.    Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, et al. Mucus clear­ance and lung function in cystic f brosis with hypertonic saline. N Engl J Med 2006;354:241–50.

16.    Accurso FJ, Rowe SM, Clancy JP, et al. Effect of VX-770 in persons with cystic fibrosis and the G551D-CFTR mutation. N Engl J Med 2010;363:1991–2003.

17.    Hess DR. Facilitating speech in the patient with a tracheos­tomy. Respir Care 2005;50:519–25.

18.    Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640–7.

19.    Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996;156:997–1003.

20.    Exner CJ, Ayala GU. Organophosphate and carbamate intoxication in La Paz, Bolivia. J Emerg Med 2009;36: 348–52.

21.    Ghanaie RM, Karimi A, Sadeghi H, et al. Sensitivity and specificity of the World Health Organization pertussis clinical case definition. Int J Infect Dis 2010;14:e1072–5.

22.    Cornia PB, Hersh AL, Lipsky BA, et al. Does this coughing adolescent or adult have pertussis? JAMA 2010;304:890–6.

23.    Wang K, Harnden A. Pertussis-induced cough. Pulm Pharmacol Ther 2010. DOI: 10.1016/j.pupt.2010.10.011.

24.    Rohani P, Zhong X, King AA. Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis. Science 2010;330:982–5.

25.    Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the advisory committee on immunization practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60: 13–5.

26.    Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24: 481–92.

27.    Morice AH, McGarvey L, Pavord I. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the man­agement of cough in adults. Thorax 2006;61 Suppl 1:1–24.

28.    Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest 2006;129 Suppl 1:1S–23S.

29.    Kardos P, Berck H, Fuchs K-H, et al. Guidelines of the German Respiratory Society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough. Pneumologie 2010;64:701–11.

30.    Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA (Cough in Children and Adults): diagnosis and assessment. Austra­lian cough guidelines summary statement. Med J Aust 2010;192:265–71.

31.    Dalal B, Geraci SA. Office management of the patient with chronic cough. Am J Med 2010. DOI: 10.1016/ j.amjmed.2010.05.005.

32.    Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough. Chest 2006;129 Suppl 1:59S–62S.

33.    Birring SS. New concepts in the management of chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2011. DOI: 10.1016/ j.pupt.2011.01.005.

34.    Morice AH. The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding cough. Lung 2010;188 Suppl 1: S87–90.

35.    Chung KF. Chronic “cough hypersensitivity syndrome”: a more precise label for chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2011. DOI: 10.1016/j.pupt.2011.01.012.

36.    McFadden ER Jr. Exertional dyspnea and cough as preludes to acute attacks of bronchial asthma. N Engl J Med 1975; 292:555–9.

37.    Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF, et al. Exhaled nitric oxide in pulmonary diseases: a comprehensive review. Chest 2010; 138:682–92.

38.    Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;333: 1346–8.

39.    Brightling CE, Bradding P, Symon FA, et al. Mast-cell infil­tration of airway smooth muscle in asthma. N Engl J Med 2002;346:1699–705.

40.    Brightling CE, Ward R, Goh KL, et al. Eosinophilic bronchi­tis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:406–10.

41.    Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen K, et al. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1997;15:211–6.

42.    Ayik SO, Basoglu OK, Erdínç M, et al. Eosinophilic bronchi­tis as a cause of chronic cough. Respir Med 2003;97: 695–71.

43.    Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome). Chest 2006;129 Suppl 1:63S–71S.

44.    Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715–21.

45.    Smith J, Decalmer S, Kelsall A, et al. Acoustic cough­reflux associations in chronic cough: potential triggers and mechanisms. Gastroenterology 2010;139:754–62.

46.    Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993;104:1511–7.

47.    Irwin R, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989;140:294–300.

48.    Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro­oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004823.

49.    Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD, et al. Randomised clinical trial: high-dose acid suppression for chronic cough—a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:225–34.

50.    Vavricka SR, Storck CA, Wildi SM, et al. Limited diagnostic value of laryngopharyngeal lesions in patients with gastro­esophageal reflux during routine upper gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol 2007;102:716–22.

51.    Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin­converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians’ Desk Reference. Am J Med 2010;123:1016–30.

52.    Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129 Suppl 1:169S–73S.

53.    Fox AJ, Lalloo UG, Belvisi MG, et al. Bradykinin-evoked sensitization of airway sensory nerves: a mechanism for ACE-inhibitor cough. Nat Med 1996;2:814–7.

54.    Mukae S, Aoki S, Itoh S, et al. Bradykinin B2 receptor gene polymorphism is associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related cough. Hypertension 2000;36: 127–31.

55.    Woo SW, Bang S, Chung MW, et al. Lack of association between ACE and bradykinin B2 receptor gene polymor­phisms and ACE inhibitor-induced coughing in hyperten­sive Koreans. J Clin Pharm Ther 2009;34:561–7.

56.    Kim TB, Oh SY, Park HK, et al. Polymorphisms in the neurokinin-2 receptor gene are associated with angiotensin­converting enzyme inhibitor-induced cough. J Clin Pharm Ther 2009;34:457–64.

57.    McGarvey LPA, Heaney LG, Lawson JT, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53: 738–43.

58.    Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest 2005;127:1710–3.

59.    McGarvey LPA. Idiopathic chronic cough: a real disease or a failure of diagnosis? Cough 2005;1:9.

60.    Birring SS. Controversies in the evaluation and manage­ment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2010. DOI: 10.1164/rccm.201007-1017CI.

61.    Woodcock A, Young EC, Smith JA. New insights in cough. Br Med Bull 2010;96:61–73.

62.    Birring SS, Murphy AC, Scullion JE, et al. Idiopathic chronic cough and organ-specific autoimmune diseases: a case-control study. Respir Med 2004;98:242–6.

63.    Prudon B, Birring SS, Vara DD, et al. Cough and glottic-stop reflex sensitivity in health and disease. Chest 2005;127: 550–7.

64.    Groneberg DA, Niimi A, Dinh QT, et al. Increased expres­sion of transient receptor potential vanilloid-1 in airway nerves of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1276–80.

65.    O’Connell F, Springall DR, Moradoghli-Haftvani A, et al. Abnormal intraepithelial airway nerves in persistent unexplained cough? Am J Respir Crit Care Med 1995;152 (6 Pt 1):2068–75.

66.    Birring SS, Parker D, Brightling CE, et al. Induced sputum inflammatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:15–9.

67.    Jatakanon A, Lalloo UG, Lim S, et al. Increased neutrophils and cytokines, TNF-alpha and IL-8, in induced sputum of non-asthmatic patients with chronic dry cough. Thorax 1999;54:234–7.

68.    Mund E, Christensson B, Grönneberg R, et al. Noneosino­philic CD4 lymphocytic airway inflammation in meno­pausal women with chronic dry cough. Chest 2005;127: 1714–21.

69.    Barnes TW, Afessa B, Swanson KL, et al. The clinical utility of flexible bronchoscopy in the evaluation of chronic cough. Chest 2004;126:268–72.

70.    Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy. Chest 2006;129 Suppl 1:238S–49S.

71.    Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung 2008;186 Suppl 1:S82—7.

72.    Eccles R. Importance of placebo effect in cough clinical trials. Lung 2010;188 Suppl 1:S53–61.

73.    Marsden PA, Smith JA, Kelsall AA, et al. A comparison of objective and subjective measures of cough in asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;122:903–7.

74.    Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medica­tions for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001831.

75.    Molassiotis A, Bryan G, Caress A, et al. Pharmacological and non-pharmacological interventions for cough in adults with respiratory and non-respiratory diseases: a systematic review of the literature. Respir Med 2010;104:934–44.

76.    Winter ML, Spiller HA, Griffith JR. Benzonatate ingestion reported to the National Poison Center Database System (NPDS). J Med Toxicol 2010;6:398–402.

77.    U.S. Food and Drug Administration. Delsym (dextromethor­phan polistirex) extended-release suspension, 30 mg/5 mL December 2008. Available at: www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyRelatedDrugLabel­ingChanges/ucm125191.htm (accessed February 26, 2011).

78.    Smith J, Owen E, Earis J, et al. Effect of codeine on objective measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2006;117:831–5.

79.    Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA, et al. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:312–5.

80.    Trochtenberg S. Nebulized lidocaine in the treatment of refractory cough. Chest 1994;105:1592–3.

81.    Gibson PG, Vertigan AE. Speech pathology for chronic cough: a new approach. Pulm Pharmacol Ther 2009;22: 159–62.

82.    Smith JA. Cough: assessment and equipment. Available at: http://dev.ersnet.org/uploads/Document/bb/WEB_CHEMIN_2559i194522793.pdf (accessed February 26, 2011).

83.    French CT, Irwin RS, Fletcher KE, et al. Evaluation of a cough-specific quality-of-life questionnaire. Chest 2002;121: 1123–31.

84.    Birring SS, Prudon B, Carr AJ, et al. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax 2003;58:339–43.

85.    Baiardini I, Braido F, Fassio O, et al. A new tool to assess and monitor the burden of chronic cough on quality of life: chronic cough impact questionnaire. Allergy 2005;60: 482–8.

86.    Dicpinigaitis PV. Potential future therapies for the manage­ment of cough. Chest 2006;129 Suppl 1:284S–6S.

87.    Barnes PJ. The problem of cough and development of novel antitussives. Pulm Pharmacol Ther 2007;20:416–22.

88.    Carr MJ. Antitussives: the pharmacologic pipeline. Pulm Pharmacol Ther 2009;22:152–4.

89.    McLeod RL, Correll CC, Jia Y, et al. TRPV1 antagonists as potential antitussive agents. Lung 2008;286 Suppl 1: S59–65.

90.    Fox AJ, Barnes PJ, Venkatesan P. Activation of large conductance potassium channels inhibits the afferent and efferent function of airway sensory nerves. J Clin Invest 1997;99:513–9.

91.    McLeod RL, Parra LE, Mutter JC, et al. Nociceptin inhibits cough in the guinea-pig by activation of ORL1 receptors. Br J Pharmacol 2001;132:1175–8.

92.    Belvisi MG. Preclinical assessment of novel therapeutics on the cough reflex: cannabinoid agonists as potential antitussives. Lung 2008;186 Suppl 1:S66–9.

93.    Usmani OS, Belvisi MG, Patel HJ, et al. Theobromine inhibits sensory nerve activation and cough. FASEB J 2005; 19:231–3.

94.    Halfdanarson TR, Jatoi A. Chocolate as a cough suppres­sant: rationale and justification for an upcoming clinical trial. Support Cancer Ther 2007;4:119–22.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal