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Artrite séptica

Última revisão: 21/07/2014

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Brian F. Mandell, MD, PhD, FACP, FACR

Professor and Vice Chairman of Academic Medicine, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland, OH

 

Artigo original: Mandell BF. Septic arthritis. ACP Medicine. 2010;1-11.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: O autor agradece à dra. Mathilde Pioro, por sua assistência na preparação do esboço inicial do manuscrito deste capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antonio Brandao Neto.

 

As infecções bacterianas contribuem para menos de 20% de todos os casos de artrite mono e oligoarticular aguda. A artrite induzida por cristais é cerca de 4 vezes mais comum, apesar disto Devido ao fato da artrite séptica representar uma potencial ameaça ao membro afetado e à vida, a investigação e exclusão  de infecção é determinante da sequência e o ritmo da avaliação diagnóstica. Este capítulo revisa a manifestação clínica, o diagnóstico, a microbiologia e o tratamento da artrite séptica resultante de infecções articulares. A doença de Lyme, que pode se manifestar como artrite mono ou oligoarticular de grandes articulações, é discutida em outro capítulo [ver Doença de Lime e outras zoonoses causadas por espiroqueta].

 

Epidemiologia

As séries de casos de pacientes com artrite séptica incluem números crescentes de pacientes imunossuprimidos e idosos com comorbidades significativas [ver Subgrupos clínicos de risco na artrite séptica, adiante]. Estudos retrospectivos amplos conduzidos na Europa indicam a existência de uma proporção de pacientes afetados do sexo masculino:feminino de cerca de 1:1; uma média de idade aproximada de 55 anos; e envolvimento poliarticular em até 15% dos casos.1-3 Estes dados são comparáveis àqueles relatados nos Estados Unidos.4,5 Em uma série, constatou-se que em 50% dos pacientes provavelmente havia um sítio distante de infecção e, nestes casos, em geral não existia nenhuma fonte evidente.5 As experiências de alguns clínicos podem incluir pacientes mais jovens, com infecção gonocócica disseminada (IGD) ou infecção por HIV, ou, ainda, pacientes de idade avançada com próteses articulares.6 Os pacientes com articulações previamente danificadas (artrite reumatoide [AR], osteoartrite) são considerados de maior risco. A infecção causa complicações em 0,05 a 0,48% das artroscopias.7 Um risco maior está associado à realização de procedimentos de reconstrução ou procedimentos repetidos. Em casos raros, a infecção causa complicações na artrocentese, terapia de injeção intra-articular ou penetração traumática direta da articulação.

 

Patogênese

A maioria das bactérias provavelmente atinge a articulação via circulação sanguínea e através da membrana sinovial vascular (e, em crianças, pela placa epifisária). A invasão da articulação pode ser facilitada pela ausência de uma membrana basal desenvolvida na sinóvia normal. As articulações previamente danificadas parecem apresentar risco aumentado de infecção,1,5,6 e isto pode ser atribuível às propriedades exclusivas de Staphylococcus, à neovascularização das membranas sinoviais inflamadas ou à expressão aumentada de moléculas de adesão nas células endoteliais sinoviais ativadas. Algumas cepas específicas de Staphylococcus, Streptococcus e Neisseria apresentam tropismo para as articulações.8 Em casos raros, as articulações são infectadas diretamente por inoculação traumática. Isso pode ser mais comum nas infecções que envolvem as articulações dos dedos da mão.

A reação sinovial e as alterações bioquímicas que ocorrem na cartilagem, atribuíveis à ação dos mediadores liberados pelas células inflamatórias e bactérias, ocorrem em questão de horas, na infecção articular experimental.9 Os modelos experimentais de artrite bacteriana demonstraram que, mesmo se a terapia antibiótica fosse iniciada dentro de 24 horas de infecção, as substâncias proteoglicanas já teriam sido ao menos transientemente depletadas da cartilagem. A perda de cartilagem e erosão do osso subcondral podem ter início em questão de dias de infecção e evoluir para a destruição irreversível da articulação. Os neutrófilos polimorfonucleares (PMN), ao reagirem aos fatores quimiotáticos, aderem às moléculas de adesão endoteliais e infiltram a sinóvia, onde participam do recrutamento subsequente das células mononucleares.

Estudos experimentais sugerem que o grau de dano é determinado por vários fatores, incluindo o tipo de organismo infeccioso e o acúmulo de PMN com liberação de seu conteúdo de enzimas proteolíticas e derivados de oxigênio no espaço articular. Neisseria gonorrhoeae induz apenas uma ativação limitada de PMN (in vitro), e isto pode explicar parcialmente por que uma destruição articular mínima é observada nesta infecção, até mesmo nos estudos experimentais em que estas bactérias foram diretamente inoculadas na articulação do joelho de coelhos. Estudos preliminares realizados com animais sugeriram que uma terapia anti-inflamatória potente, à base de corticosteroides, aliada a uma terapia antibiótica apropriada podem diminuir a destruição da cartilagem.10,11 Estas observações foram testadas em um estudo controlado sobre artrite séptica envolvendo 123 crianças.11 Estas crianças com artrite séptica foram randomizadas para receberem dexametasona ou placebo, em adição aos antibióticos. As crianças que receberam dexametasona apresentam uma taxa maior de função articular preservada aos 6 e 12 meses. De modo consistente com os dados fornecidos pelos experimentos realizados com animais, vários estudos relataram que um atraso em iniciar o tratamento antibiótico apropriado é fator determinante de um resultado funcional final mais precário.1

 

Diagnóstico da artrite séptica

História

Uma história abrangente continua sendo um elemento central no diagnóstico da artrite séptica. Os aspectos pertinentes incluem: o aparecimento agudo da dor articular ou de uma alteração significativa no padrão de dor articular crônica; uma história de traumatismo articular com penetração; uma história de sintomas extra-articulares prodromicos sugestiva de bacteremia; qualquer tipo de comorbidade associada com imunossupressão, incluindo diabetes melito, uso de substâncias intravenosas [IV] ou cateterismo IV prévio; existência de doenças sexualmente transmissíveis (DST); e localização geográfica (p. ex., no caso da doença de Lyme). Uma queixa de aparecimento súbito de dor articular ou periarticular nunca deve ser ignorada, em especial quando a dor continua presente na articulação tanto em repouso como durante o movimento. As infecções articulares são pouco frequentes e, por isso, pacientes e médicos podem atribuir de imediato e erroneamente a dor a um traumatismo ou a síndromes de uso excessivo, em particular no caso das dores nos ombros ou, ainda, à artrite induzida por cristais, caso haja uma sinovite no punho ou em um membro inferior.

De modo surpreendente, a febre não ocorre de modo uniforme nos adultos1-4,12 ou nas crianças13 com artrite séptica. A febre pode estar presente em menos de 60% dos pacientes com artrite séptica não gonocócica. Calafrios ocorremem menos de 10% dos pacientes.12 Episódioss de febre alta (> 39oC) e calafrios(ainda que em raros casos) também podem ocorrer em pacientes com artrite induzida por cristal.14 Desta forma, os aspectos sistêmicos não são sensíveis nem específicos o bastante para garantir a inclusão ou exclusão de artrite séptica, sem que o líquido sinovial seja examinado.

 

Exame físico

A realização de um exame físico detalhado é justificado para todos os casos de possível artrite séptica, assim como para todos os pacientes com possível infecção sistêmica ou distúrbio inflamatório. O padrão de envolvimento articular e a ocorrência de tendinite ou entesite devem ser observados, assim como qualquer tipo de inflamação nos olhos, pele ou mucosas. Este último achado é sugestivo da possibilidade de artrite reativa. A dor durante a movimentação passiva de uma articulação ou à palpação da cápsula articular, na ausência de traumatismo, é sugestiva de sinovite. Um inchaço leve a moderado de um quadril ou ombro infeccionado, porém, não costuma ser detectável ao exame. A bursite séptica, que mais comumente afeta as bursas pré-patelar ou do olécrano,15 deve ser distinguida da artrite por meio do exame clínico. Uma artrocentese desnecessária pode ser evitada mediante o reconhecimento correto de uma bursite periarticular que necessite de drenagem. A artrite séptica de  olécrano  e a bursite pré-patelar, que são as localizações mais comuns da bursite séptica, com frequência estão associados a um edema periarticular peculiar, muitas vezes depressível, e à celulite. Um exame articular completo deve ser realizado, com especial atenção para as articulações esternoclaviculares, sacroilíacas e da porção média do pé. Na ausência de fatores de risco de osteomielite ou fraturas por estresse, a existência de uma rara sensibilidade na porção média do pé deve levantar suspeita de artrite gotosa. A infecção de articulações fibrocartilaginosas parece ser mais comum em usuários de drogas IV e pacientes com cateteres internos. A artrite psoriática pode produzir dactilite ou mimetizar uma artreite séptica, e, por este motivo, até mesmo um envolvimento psoriático trivial da pele ou da unha deve ser considerado. As portas de infecção em potencial (p. ex., sítios de acesso IV prévios) devem ser meticulosamente procurados. A existência de conjuntivite, balanite, uretrite ou úlceras orais requerem consideração da hipótese de artrite reativa.

 

Exames laboratoriais

A contagem de leucócitos no líquido sinovial, microscopia de luz polarizada, coloração de Gram e cultura são as pesquisas laboratoriais iniciais mais importantes na avaliação da suspeita de artrite séptica. As articulações aguda ou dolorosamente inchadas devem ser puncionadas e aspiradas [Figuras 1 e 2], e o líquido sinovial, analisado. A análise do líquido sinovial é o exame diagnóstico de escolha para distinção entre artrite induzida por cristal e artrite infecciosa [ver Diagnóstico diferencial da artrite aguda, adiante]. A presença de leucocitose e neutrofilia   no sangue periférico,12,14 a medida da concentração de glicose no líquido sinovial, o teste de coágulo de mucina e a avaliação das elevações dos níveis de reagentes de fase aguda, como a proteína C reativa e VHS são todos exames com sensibilidade e especificidade insuficientes para confirmação ou exclusão do diagnóstico de artrite séptica. A leucocitose e neutrofilia no líquido sinovial estão invariavelmente presentes na artrite séptica, mas sua ocorrência não permite distinguir com segurança entre artrite induzida por infecção e artrite induzida por cristal [ver Doença articular induzida por cristal].16 A maioria dos líquidos articulares infectados apresenta um grau extraordinário de leucocitose. Embora em cerca de 25% dos casos, o líquido sinovial das articulações infectadas possa apresentar uma contagem de leucócitos periféricosinferior a 20.000/mcL, as contagens diferenciais revelam que mais de 85% das células quase sempre são neutrófilos.3,16 O líquido das bursas infectadas pode conter apenas alguns milhares de leucócitos sanguíneos. É possível obter uma aproximação rápida da contagem de leucócitos por meio do exame microscópico de uma gota de líquido sinovial (aumento de 400x), estimando-se que cada leucócito represente 500 leucócitos/mcL de líquido sinovial.

 

 

Figura 1. Algoritmo para avaliação rápida de pacientes com artrite monoarticular aguda, com base na análise do líquido sinovial.

 

 

Figura 2. Abordagem para pacientes com artrite monoarticular persistente, baseada na análise do líquido sinovial.

PCR = reação em cadeia da polimerase.

 

A coloração de Gram e a cultura do líquido sinovial devem ser realizados em todos os casos com suspeita de artrite séptica [Tabela 1]. Uma coloração de Gram permite que se avalie o percentual de PMN, mas não é uma técnica sensível (< 60%) para detectar a presença de bactérias.2,3,16 Os gonococos são observados com menos frequência. Para realização das culturas, não devem ser usadas placas de cultura que contenham antibiótico, e as amostras devem ser enviadas imediatamente para o laboratório. Na ausência de terapia antibiótica prévia, a cultura de líquido sinovial continua sendo o padrão-ouro do diagnóstico da infecção articular não gonocócica. A biópsia sinovial pode apresentar um rendimento discretamente maior em termos de culturas positivas, mas é realizada com pouca frequência. As evidências existentes são insuficientes para recomendar a obtenção de biópsias de rotina.

 

Nota do editor: O meio de cultura ideal para artrite gonocóccica é o meio de Thayer-Martin e pode ser realizada cultura de sinovia, pele, uretra ou cérvice. Já no caso de hemocultura para estes pacientes o meio ideal é o Agar-chocolate.

 

Tabela 1. Causas prováveis de artrite séptica, com base na coloração de Gram e demografia dos pacientes

Achados à coloração de Gram

Características do paciente

Organismo(s) de interesse

Sem bactéria

Saudável e jovem

Gonococos, estafilococos, *Borrelia

Sem bactéria

Presença de artrite reumatoide

Estafilococos*

Sem bactéria

Imunossupressão significativa, uso de drogas IV ou internação recente com possível infecção por organismos gram-negativos

Estafilococos,* estreptococos, Pseudomonas (a infecção fúngica é bem menos provável)

Sem bactéria

Sinovite intermitente de articulação grande, em uma área endêmica de doença de Lyme

Borrelia

Sem bactéria ou bacilos gram-negativos

Mordida recente de gato ou cachorro

Pasteurella multocida

Bacilos gram-positivos

Sem aspectos específicos

Estafilococos,* estreptococos

Diplococos gram-negativos

Sem aspectos específicos

Gonococos; considerar meningocococemia

Bacilos gram-negativos

Sem aspectos específicos

Tratamento para possível infecção por Pseudomonas

Bacilos gram-negativos

Presença de lúpus eritematoso sistêmico ou anemia falciforme

Incluir cobertura para Salmonella e Pseudomonas

Sem bactéria

O paciente tem uma prótese articular

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus*

Sem bactéria

Exposição à água doce ou água salgada, sobretudo se houver qualquer tipo de lesão; inchaço articular crônico

Mycobacterium marinum

Sem bactéria

Artrite poliarticular

Estreptococos, estafilococos*

*Todas as potenciais infecções por Staphylococcus devem ser consideradas possivelmente resistentes à meticilina.

IV = intravenosas.

 

Devem ser obtidas hemoculturas, assim como também devem ser obtidas culturas de material oriundo de quaisquer potenciais fontes extra-articulares de infecção. havendo suspeita de infecção gonocócica, a investigação  deve incluir a realização de culturas de amostra retal, cervical, uretral e faríngea – qualquer uma das quais pode resultar positiva, até mesmo na ausência de sintomas locais.17 Devem ser realizadas culturas e coloração Gram de material oriundo de quaisquer lesões cutâneas suspeitas, ainda que estas geralmente sejam estéreis nos casos de IGD.

Uma preparação a fresco de líquido sinovial deve ser examinada por microscopia de luz polarizada, quanto à presença de cristais. Em casos raros, pode haver coexistência de artropatia por cristal e artrite séptica. Por este motivo, a presença de cristais não exclui a possibilidade de artrite séptica.18 Os cristais podem ser encontrados no líquido sinovial de pacientes assintomáticos com história de gota. Quando os cristais são observados, geralmente significa que o paciente receberá tratamento apenas para artrite cristalina [ver Doença articular induzida por cristal], a menos que haja suspeita real de infecção coexistente. Deste modo, as culturas de líquido sinovial devem ser realizadas mesmo que os cristais sejam detectados, especialmente se houver suspeita da ocorrência de uma infecção vigente ou remota, ou se for antecipado o uso de injeções intra-articulares de corticosteroide. Alguns clínicos solicitam a realização de uma cultura bacteriana de todos os líquidos sinoviais inflamatórios, mesmo que tenha havido detecção de cristais. A política local do laboratório pode determinar a técnica empregada na cultura de líquido sinovial, no entanto vários estudos sugerem que o rendimento diagnóstico pode ser melhorado se o líquido for inoculado diretamente nas garrafas de hemocultura ou tubos isoladores.

Um potencial avanço na área de exames diagnósticos foi o desenvolvimento das técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do DNA bacteriano no líquido e tecidos sinoviais.19 A PCR tem sido usada para diagnosticar a presença de organismos como Chlamydia e Yersinia, bem como a presença de DNA de Borrelia burgdorferi, N. gonorrhoeae e Ureaplasma urealyticum no líquido sinovial. É preciso ter cautela, porém, ao interpretar os resultados da análise de PCR. A contaminação mesmo com quantidades mínimas de DNA pode produzir resultados falso-positivos. Este ensaio também não diferencia os organismos vivos e mortos presentes na amostra analisada. Depois que a PCR estiver melhor padronizada e uma experiência maior tiver sido acumulada, a PCR poderá ser usada na rotina diagnóstica de infecções gonocócicas, micobacterianas e bacterianas parcialmente tratadas, que não são rapidamente diagnosticadas pelos métodos de cultura de rotina. Os níveis séricos de ácido úrico não devem absolutamente ser utilizados para estabelecer ou excluir a hipótese de artrite gotosa, pois podem estar baixos, normais ou altos no momento de uma crise de gota. As sorologias autoimunes (p. ex., anticorpo antinuclear e fator reumatoide) não têm valor para fins de tratamento inicial de pacientes com artrite monoarticular aguda. A velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS) ou os níveis de proteína C reativa (PCR) podem ser úteis para fins de monitoramento da resposta ao tratamento, em alguns casos, particularmente de pacientes com infecção poliarticular ou infecção articular axial (nos quais pode ser difícil avaliar a diminuição da inflamação local por meio do exame físico). Embora esta abordagem ainda não tenha sido formalmente testada neste contexto específico, a PCT tem valor comprovado para o monitoramento da resposta terapêutica de pacientes com endocardite bacteriana.20 A VHS pode estar normal em pacientes com artrite séptica, embora geralmente esteja elevada.1,2,12

 

Diagnóstico por imagem

Na ausência de trauma, as radiografias têm utilidade limitada para fins de diagnóstico inicial da sinovite aguda. As radiografias são úteis quando há suspeita clínica de osteomielite crônica, osteonecrose ou fratura (patológica ou por insuficiência). A obtenção de radiografias sequenciais é útil para avaliar o paciente quanto ao desenvolvimento de osteomielite. As imagens de ultrassonografia são úteis para comprovar a existência de efusões no quadril de crianças ou a presença de efusões em outras articulações de crianças ou adultos, especialmente nas articulações com anormalidades anatômicas produzidas por mecanismos ou traumatismos inflamatórios prévios. A ultrassonografia pode ser usada para guiar a artrocentese; além disso, foi comprovado que sua utilização melhora a acurácia da injeção articular. Os pacientes com suspeita de infecções nas articulações esternoclavicular ou sacroilíaca devem ser submetidos a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), para avaliar a extensão mediastínica ou pélvica. Por suas propriedades superiores em termos de imagem de tecidos moles, a RM é útil para a avaliação de abscessos periarticulares e infecções de tecidos moles (p. ex., abscesso no psoas mimetizando uma artrite séptica de quadril e bursite subdeltoide em comunicação com a articulação do ombro). A RM é capaz de detectar um sinal medular anormal secundário à presença de osteomielite ou necrose avascular, mas não ajuda a distinguir entre as formas séptica e não infecciosa da sinovite inflamatória.21

As cintilografiasas com radionuclídeo, além de outros procedimentos de imagem, ocasionalmente são úteis para localizar e definir a extensão da infecção. As cintilografiassão sensíveis como indicadores iniciais de alterações no metabolismo ósseo periarticular. Um estudo comparou o uso da cintilografiacom tecnécio-99m (99mTc) ao uso do padrão-ouro da clínica, que é a cultura de líquido sinovial, na avaliação de pacientes com artrite séptica e constatou que a cintilografiacom 99mTc apresentou sensibilidade de 100%.22 As cintilografias não são específicas o bastante para estabelecer um diagnóstico definitivo. Uma cintilografiacom 99mTc é útil para diferenciar entre osso e inflamação em tecidos moles adjacentes. Nenhuma cintilografiapermite distinguir com segurança as formas de artrite induzida por infecção e induzida por cristal.

Para a vasta maioria dos pacientes com artrite séptica, em especial aqueles dos quais é possível obter amostras de líquido sinovial, os exames de imagem com radionuclídeo são desnecessários, enquanto os exames de imagem de RM e ultrassonografia fornecem mais informação sobre a ocorrência de infiltração de líquido ou nos tecidos moles.

 

Diagnóstico diferencial da artrite aguda

No paciente com artrite mono ou oligoarticular aguda, o clínico precisa distinguir imediatamente entre as formas de artrite induzida por cristal e induzida por infecção, pois os tratamentos iniciais destas 2 condições são bastante diferentes. O exame diagnóstico de escolha é a análise do líquido sinovial. Deve ser feita a punção e aspiração das articulações que estiverem doloridas, agudamente inflamadas ou inchadas, na ausência de trauma evidente. Uma única gota de líquido, mesmo que seja o pequeno volume contido no orifício da agulha usada em uma artrocentese aparentemente fracassada, pode ser suficiente para estabelecer um diagnóstico de artrite induzida por cristal. Com uma preparação a fresco é possível obter uma estimativa inicial da contagem celular e realizar uma avaliação de microscopia de luz polarizada para pesquisa de cristais. A amostra de líquido então deve secar ao ar ambiente e ser corada pelo método de Gram, para a realização de uma varredura em busca de bactérias e para o cálculo do percentual de PMN. A impossibilidade de demonstrar a presença de eosinófilos com o uso desta técnica de coloração raramente tem importância. A artrite reativa e a artrite enteropática em geral são diagnósticos a serem estabelecidos somente depois que a hipótese de infecção seja excluída pela cultura de líquido sinovial. Os testes indiretos não são confiáveis para distinguir entre as formas infectada e não infectada de artrite inflamatória.23

 

Agentes infecciosos específicos

Os patógenos causais são comprovados por cultura em pelo menos 2/3 dos casos de artrite séptica presumida, na maioria das séries. Além disso, há relatos de taxas de identificação de até 93%. É possível identificar uma porta de entrada apenas em metade dos pacientes com artrite séptica. Cerca de 25% dos casos são iatrogênicos. Na maioria das séries, 75% dos casos possuem uma possível fonte extra-articular de infecção (p. ex., cutânea, respiratória ou geniturinária).

A determinação do organismo causal tem implicações para as terapias inicial e auxiliar, especialmente se o organismo for resistente a determinados agentes terapêuticos em particular.

Tradicionalmente, a artrite bacteriana é dividida nos tipos não gonocócico e gonocócico. A distinção destes tipos é clinicamente útil, porque as infecções gonocócicas estão associadas a um prognóstico mais favorável do que as infecções não gonocócicas. A artrite viral, que tende a seguir um curso breve e autolimitado (com exceção de alguns casos induzidos por parvovírus, vírus chikungunya e vírus das hepatites B e C), não será discutida neste capítulo.

 

Neisseria gonorrhoeae

Em contextos da prática, a IGD é uma causa relativamente comum de artrite séptica e tenossinovite em pacientes saudáveis e sexualmente ativos. Em uma revisão de 41 casos de artrite gonocócica, dos quais 83% dos pacientes eram do sexo feminino e a média da idade era 23 anos,17 a sinovite do joelho estava presente em 54% dos pacientes e, em termos de frequência, foi seguida pela sinovite da mão e do punho. O envolvimento do quadril e não da coluna espinal é igualmente comum. A dermatite (que geralmente consiste em esparsas pústulas necróticas periféricas) e as poliartralgias/poliartrites migratórias foram observadas em 39% e 66% dos pacientes, respectivamente. Ao lado da tenossinovite, estes achados constituem a clássica tríade da IGD. O envolvimento geniturinário foi observado em 63% dos pacientes, mas com frequência era assintomático nas mulheres. A ausência de doença inflamatória pélvica não exclui a possibilidade de um diagnóstico de IGD. A colonização retal e a faríngea costumam ser assintomáticas. Estes locais, assim como o sangue, devem ser rotineiramente avaliados por cultura em todos os casos com suspeita de IGD. É possível que tenha ocorrido uma infecção no trato genital feminino muito antes de haver disseminação sistêmica. A frequência das culturas positivas observada em um estudo sobre IGD foi a seguinte: urogenital, 86%; líquido sinovial, 44%; retal, 39%; sangue, 13%; e faríngea, 7%.17

A artrite e as lesões cutâneas vasculíticas podem refletir uma infecção metastática local ou uma inflamação estéril induzida por imunocomplexos. Esta fisiopatologia dupla pode contribuir em parte tanto para a baixa frequência das culturas articulares positivas como para o resultado final articular favorável. Dados compilados pelo Centers for Disease Control and Prevention indicam que a resistência à penicilina, tetraciclina e quinolona está aumentando.24 As cepas resistentes são capazes de disseminação sistêmica. Há apenas relatos raros de resistência à ceftriaxona e, por este motivo, a terapia inicial deve incluir tratamento parenteral com este fármaco. Os regimes apropriados, uma vez identificada a infecção, incluem a ceftriaxona (1 a 2 g/dia, intramuscular [IM] ou IV), imipenem (0,5 g/6 h, IV) ou cefotaxima (1 g/8 h, IV, por 24 a 48 horas após a resolução dos sintomas). A terapia de seguimento oral pode requerer cefixima. Havendo suspeita clínica de IGD na ausência de crescimento do organismo em cultura, a terapia empírica com uma cefalosporina de amplo espectro costuma ser mantida por cerca de 1 semana, até que seja comprovada a ausência de qualquer tipo de resposta. Uma terapia ambulatorial subsequente pode ser continuada com ciprofloxacina (500 mg, via oral [VO], 2 vezes/dia) ou ampicilina (500 a 1.000 mg, VO, 4 vezes/dia), se o patógeno identificado apresentar sensibilidade a estes agentes. A infecção reconhecida deve levar sempre à avaliação imediata para detecção de outras DST, incluindo sífilis e infecção por HIV. O tratamento empírico para a infecção por Chlamydia trachomatis (100 mg de doxociclina, VO, 2 vezes/dia, por 7 dias; ou 1 g de azitromicina, VO, dose única) também deve ser fornecido, pois esta infecção frequentemente é assintomática e pode resultar em infertilidade se não for tratada. Os parceiros sexuais devem ser tratados, sempre que possível. As dosagens talvez tenham de ser modificadas, se o paciente apresentar insuficiência renal grave. Uma vez confirmado o diagnóstico e exibida uma resposta clínica, a adição de um fármaco anti-inflamatório não hormonal (AINH) constitui uma terapia auxiliar razoável (desde que não haja contraindicação), pois a sinovite, conforme já mencionado, pode ser induzida por imunocomplexos e infecção direta.

Uma síndrome de dermatite-artrite, similar à IGD, foi associada às infecções por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptobacillus moniliformis, bem como às infecções endovasculares. As infecções por Neisseria disseminadas, que podem ser recorrentes, foram associadas à ocorrência de deficiências de componentes do complemento terminal.

 

Staphylococcus

As bactérias gram-positivas ainda são a causa mais comum de artrite séptica, sendo responsáveis por 70 a 80% dos casos. Staphylococcus aureus é responsável por mais da metade dos casos de artrite séptica com cultura positiva em estudos conduzidos em hospitais universitários, bem como por percentuais de casos ainda maiores em certos subgrupos de pacientes: mais de 80% dos pacientes infectados com AR25 e 82% dos pacientes de hemodiálise infectados.26 A artrite estafilocócica foi particularmente frequente em uma série de pacientes com endocardite associada ao uso abusivo de substâncias.27 A predominância de S. aureus na artrite séptica permaneceu inalterada ao longo dos últimos 40 anos,1 mas agora está havendo um aumento da prevalência de S. aureus resistente à meticilina (SARM) e Staphylococcus epidermidis entre pacientes com próteses articulares. S. aureus (SARM) deve ser sempre considerado ao selecionar os antibióticos para tratamento inicial de uma provável artrite séptica. O papel dos testes de transporte nasal de SARM é pouco definido.

Nota do editor: Para infecções cutâneas a culturete de secreção nasal identificando S.aureus é útil, mas ainda não existe comprovação de seu uso na artrite séptica.

A coloração de Gram é notoriamente insensível e, quando positiva, não é confiável para diferenciar entre Staphylococcus e Streptococcus, pois nos esfregaços biológicos é possível que Staphylococcus não exiba os aglomerados observados no crescimento in vitro. A ocorrência de bacteremia deve ser considerada nos casos de artrite estafilocócica, embora nem sempre possa ser comprovada. A infecção endovascular com possível semeadura metastática em outras áreas deve ser considerada em pacientes com febre persistente, leucocitose, trombocitose ou valores elevados de ESR ou CRP.

Uma suspeita de infecção articular estafilocócica deve ser tratada inicialmente com vancomicina (1 g, IV, a cada 12 horas, caso a função renal esteja normal), até que a hipótese de resistência à meticilina possa ser excluída. Em muitos casos, uma penicilina ou cefalosporina apropriadas podem ser substituídas para conclusão de um curso terapêutico de 4 a 6 semanas, tão logo a sensibilidade a estes agentes seja identificada.

 

Streptococcus

Os estreptococos beta-hemolíticos não pertencentes ao grupo A estão em 2º lugar como causa mais comum de artrite séptica, contribuindo para 10 a 21% dos casos com cultura positiva.1-3 O número de relatos de infecções estreptocócicas de grupo B (e, em menor extensão, dos grupos C e G) está aumentado.28 A infecção estreptocócica de grupo B pode ser particularmente virulenta em pacientes diabéticos, envolve as articulações axiais (sacroilíaca, esternoclavicular e manubrioesternal) e pode estar associada a um resultado funcional articular final desfavorável. Outras manifestações de sepse estreptocócica de grupo B incluem a miosite, fasciite e endoftalmite. Um percentual relativamente alto de infecções articulares estreptocócicas são poliarticulares. Dada a preocupação em relação ao desenvolvimento de tolerância à penicilina por estes organismos previamente sensíveis à penicilina, foi sugerida a adição de um aminoglicosídeo à terapia ou o uso de antibióticos alternativos até a disponibilização dos resultados dos testes de sensibilidade e testes bactericidas. Streptococcus pneumoniae pode ser responsável por até 10% dos casos de artrite séptica. Em um estudo, 11% dos pacientes com artrite séptica necessitando de transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI) tinham infecção pneumocócica.5 A incidência de estreptococos resistentes à penicilina, incluindo S. pneumoniae, está aumentando. Ocorrem infecções pneumocócicas poliarticulares que, por sua vez, não causam surpresa, dada a alta incidência de bacteremia entre os pacientes com pneumonia pneumocócica. Os adultos de idade avançada podem ser particularmente suscetíveis, enquanto a febre ou uma fonte extra-articular de infecção podem não ser evidentes.29 A terapia antibiótica deve ser ajustada com base no conhecimento dos padrões de resistência locais. Os enterococos ocasionalmente podem infectar articulações nativas ou protéticas.30

O diagnóstico é estabelecido com base nos resultados de uma coloração de Gram ou cultura preliminar, que mostrem a presença de cocos gram-positivos. Para a terapia inicial, a vancomicina (1 g a cada 12 horas, com função renal normal) é uma alternativa razoável. A terapia definitiva deve ser determinada com base nos resultados da cultura.

 

Organismos gram-negativos

Os organismos gram-negativos são responsáveis por 9 a 20% dos casos de artrite séptica relatados aos hospitais-escola e ocorrem com mais frequência em pacientes imunossuprimidos.1-4 Embora certos patógenos tenham sido associados a subgrupos de pacientes específicos (p. ex., Salmonella em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ou anemia falciforme; Pseudomonas aeruginosa em usuários de drogas IV), as infecções articulares produzidas por estes organismos podem ocasionalmente ocorrer em pacientes imunocompetentes. Em pacientes com anemia falciforme, Salmonella causa osteomielite com mais frequência do que artrite séptica, além de poder infectar múltiplos sítios.31

Nota do editor: Mais de 80% das osteomielites em pacientes com anemia falciforme tem a Salmonella como etiologia, que também é a principal etiologia de artrite séptica nesta população.

As condições médicas de comorbidade, o uso prévio de antibióticos e as infecções extra-articulares (em particular as infecções no trato urinário e úlceras de decúbito) predispõem ao desenvolvimento de artrite séptica gram-negativa. As revisões sobre artrite séptica em usuários de drogas IV conduzidas ao longo da década passada relatam um percentual menor de patógenos gram-negativos do que aqueles relatados em séries mais antigas, nas quais organismos como Enterobacter, Klebsiella, Serratia e P. aeruginosa foram responsáveis por mais de 80% das infecções.27 Os patógenos e sensibilidades associados ao uso abusivo de substâncias IV são específicos de regiões geográficas, sendo que a escolha da terapia antimicrobiana para este subgrupo de pacientes deve considerar tais fatores. Esta mesma população também apresenta risco de infecção por HIV e pelo vírus da hepatite.

A ampicilina é bactericida para Salmonella. Entretanto, um número crescente de cepas de Salmonella está adquirindo resistência a este fármaco. O cloranfenicol, o trimetoprima-sulfametoxazol e, em especial, as quinolonas são usados como agentes alternativos.31 Para outras infecções gram-negativas, a cefotaxima (2 g/6 h, IV) ou o imipenem (0,5 g/6 h, IV) podem ser usados com ou sem aminoglicosídeo até a disponibilização dos resultados da cultura. Havendo suspeita de infecção por pseudomonas, é razoável que se inicie uma terapia farmacológica dupla, que inclua um aminoglicosídeo.

As infecções articulares produzidas por H. influenzae em crianças estão se tornando bem menos comuns, desde a instituição amplamente disseminada dos programas de imunização.

 

Anaeróbios

As infecções articulares causadas por organismos anaeróbios são raras e representam 7% dos casos nas séries de relatos. Entretanto, estas infecções devem ser consideradas em casos de pacientes com abscessos abdominais ou em tecidos profundos. O enfisema intra-articular foi descrito na infecção anaeróbica (espécies de Clostridium), mas é inespecífico para anaeróbios.32 O tratamento empírico da artrite séptica anaeróbia em geral não é realizado, a menos que haja uma infecção coincidente com alta probabilidade de envolvimento anaeróbico. Nestes casos, o tratamento deve ser estabelecido com base nos organismos suspeitos e na porta de entrada da infecção (oral, abdominal ou traumática).

 

Ureaplasma urealyticum

A artrite séptica causada por U. urealyticum foi relatada em pacientes com hipogamaglobulinemia. Estes pacientes, que frequentemente já estão recebendo terapia de reposição de gamaglobulina, podem desenvolver uma monoartrite destrutiva, oligoartrite ou, em casos raros, poliartrite33 com nódulos subcutâneos. É notoriamente difícil obter culturas positivas feitas com líquido ou tecido oriundos da sinóvia afetada. Atualmente, a PCR tem o potencial de estabelecer o diagnóstico de forma rápida e definitiva. A erradicação da infecção pode requerer vários meses de terapia com tetraciclina. Embora o rápido reconhecimento e tratamento tenham resultado em remissão total,34 nem todos os pacientes são responsivos. O laboratório de microbiologia deve ser alertado quanto à possibilidade desta infecção, antes da coleta de amostras de líquido para a realização das culturas.

Esta artrite séptica destrutiva produzida por U. urealyticum deve ser distinguida da poliartrite estéril reumatoide-símile, em geral não erosiva, que está associada à hipogamaglobulinemia. O tratamento inicial da artrite de aparecimento agudo, neste contexto, deve incluir uma tetraciclina (p. ex., 100 mg de doxiciclina/12 horas) aliada à reposição agressiva de imunoglobulinas IV, até que a infecção por Ureaplasma seja excluída.

 

Pasteurella multocida

Pasteurella multocida, um cocobacilo gram-negativo pleiomórfico que parasita muitos gatos e cães, é causa infrequente de artrite séptica.35 A infecção em geral é seguida à inoculação pela mordida de um animal, embora em 1/3 dos casos não haja comprovação de traumatismo. É comum os aminoglicosídeos serem inefetivos. A cobertura antibiótica inicialmente instituída após a mordida recente de um animal deve incluir uma penicilina ou cefalosporina de 3ª geração. A ampicilina-sulbactama (1,5 g/6 h, IV) e a ceftriaxona (2 g/dia, IV) são razoáveis como terapia inicial, enquanto os resultados das culturas finais estiverem indisponíveis, por também apresentarem atividade contra outros potenciais patógenos intermediados por mordida.

 

Nota do editor: A pastereulla multicida é a principal etiologia de infecção por mordedura de cão, seu tratamento habitual no Brasil é com amoxacilina/clavulonato.

 

Mycobacterium marinum

Mycobacterium marinum é adquirido mediante exposição à água fresca, água salgada, piscinas ou tanques de peixe. Na maioria dos casos, M. marinum causa infecção cutânea e subcutânea, mas também pode produzir nódulos subcutâneos, tenossinovite e artrite séptica.36,37 O envolvimento monoarticular e muitas vezes proliferativo das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, bem como dos tendões associados, é relatado com maior frequência. A artrite pode ser minimamente dolorosa e sem sintomas sistêmicos. Os atrasos (em média de 8 meses) em estabelecer o diagnóstico são comuns. O crescimento ideal do organismo a partir do líquido ou tecido sinoviais exige atenção especial, no laboratório de microbiologia. A infecção por M. marinum pode deflagrar uma reação positiva ao derivado proteico purificado (PPD). O tratamento em geral consiste em quimioterapia prolongada e desbridamento cirúrgico. Não há diretrizes baseadas em evidências que ajudem a determinar a necessidade de desbridamento cirúrgico inicial, embora este procedimento seja usado com frequência, especialmente quando o curso da infecção é protraído. Uma terapia inicial razoável é a combinação de rifampina (600 mg, VO) e etambutol (15 mg/kg/dia; máximo de 1.600 mg/dia), embora o tratamento com trimetoprima-sulfametoxazol (160/800 mg, VO, 2 vezes/dia) ou ciprofloxacina (500 a 750 mg, VO, 2 vezes/dia) também possa ser efetivo. Apesar da falta de dados que demonstrem a superioridade da terapia combinada, há relatos pouco confiáveis de falha da monoterapia com doxiciclina. Os organismos costumam ser sensíveis à amicacina e claritromicina.

 

Mycobacterium tuberculosis

A artrite é uma complicação extrapulmonar incomum da tuberculose.38,39 A osteomielite nas regiões lombar e torácica inferior da coluna espinal ocorre com mais frequência.40 O reconhecimento de uma articulação periférica tuberculosa e de infecções de bursa costuma ser significativamente retardado, em parte devido à natureza indolente da inflamação, raridade da doença e ausência frequente de uma doença pulmonar evidente ou de um resultado positivo no teste de PPD.38 É preciso intensificar a suspeita de tuberculose extrapulmonar em casos de pacientes submetidos a terapias com antifator de necrose tumoral (anti-TNF). Embora a movimentação articular frequentemente seja mantida, a obtenção de radiografias pode mostrar a ocorrência de destruição óssea e perda de cartilagem. A leucocitose no líquido sinovial é de intensidade moderada a intensa, em geral com predominância de neutrófilos. É comum a coloração acidorresistente de amostras de líquido resultar negativa, enquanto as culturas costumam ser positivas. Dados limitados sugerem que a biópsia da sinóvia pode render um percentual de culturas positivas maior do que as amostras de líquido sinovial. Como M. tuberculosis é uma causa rara de artrite periférica, a obtenção de culturas micobacterianas, a princípio, de todos os pacientes com sinovite não é uma medida custo-efetiva. O diagnóstico microbiológico demora várias semanas, porém os exames diagnósticos moleculares para detecção de DNA de M. tuberculosis devem ser solicitados apenas nos casos em que houver uma preocupação clínica acentuada com a ocorrência desta infecção. Nenhum estudo amplo foi conduzido para comparar as abordagens diagnósticas ou regimes de tratamento para artrite tuberculosa. Assim como no caso da terapia da tuberculose pulmonar, existe um potencial de desenvolvimento de resistência farmacológica. Por este motivo, a terapia inicial deve abranger uma combinação de pelo menos 2 fármacos, incluindo rifampina (600 mg/dia), isoniazida (300 mg/dia) e, talvez, etambutol (15 mg/kg/dia) durante os primeiros meses de um curso terapêutico planejado de 18 a 24 meses de duração.

 

Treponema pallidum

A artrite associada aos estágios tardios da sífilis é caracteristicamente uma poliartrite simétrica, proliferativa e crônica, com envolvimento de articulações pequenas e grandes. O líquido sinovial costuma exibir predominância de células mononucleares. O tratamento deve ser estabelecido com base no estágio da doença (em geral, secundário ou terciário) e na presença ou ausência de infecção por HIV [ver Sífilis e treponematoses não venéreas]. A penicilina continua sendo o antibiótico de escolha, embora a ceftriaxona ou a doxociclina possam ser usadas no tratamento de alguns pacientes não infectados pelo HIV.

 

Infecções fúngicas

A artrite fúngica é rara e parece ser mais comum em pacientes imunossuprimidos. Geralmente, é uma artrite subaguda ou crônica. A osteomielite é mais comum do que a artrite nas infecções por Cryptococcus e Coccidioides, e nas blastomicoses.42,43 A artrite associada à histoplasmose pode acompanhar o eritema nodoso e pode mimetizar clinicamente a sarcoidose. Há relatos de artrite causada por aspergilose subsequente à infecção sistêmica e à inoculação iatrogênica no momento da artrocentese. Pode haver desenvolvimento de artrite por esporotricose subsequentemente à inoculação cutânea ou, em casos raros, via inalação.44 O desbridamento cirúrgico pode ser útil. Entretanto, há dados limitados para sustentar a realização de uma cirurgia inicial em adição à terapia antifúngica. Exceto nos casos de inoculação local (p. ex., esporotricose por perfuração com espinho de rosa), a infecção fúngica geralmente é considerada sistêmica e requer administração de anfotericina B por via IV. Os tratamentos usados são a anfotericina B administrada por via intra-articular e os regimes orais de antibióticos azóis. Estes agentes e vias de administração alternativos devem ser considerados individualmente. Recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas logo no início do programa de tratamento.

 

Subgrupos clínicos de risco na artrite séptica

Existem vários fatores que predispõem certos grupos de pacientes ao desenvolvimento de artrite séptica. Os fatores de risco locais incluem a ocorrência de artrite inflamatória, injeção intra-articular de corticosteroide prévia e presença de material sintético implantado.6 Outros fatores são a idade avançada, a existência de um foco remoto de infecção, diabetes melito, cateteres internos, uso de substâncias IV e imunossupressão, incluindo as terapias com anti-TNF.

 

Pacientes idosos

Foi demonstrado repetidamente que a idade acima de 60 anos constitui um fator de risco de desenvolvimento de artrite séptica, talvez em parte por causa da existência de comorbidades.1,6 As articulações protéticas, que também impõem risco aumentado de infecção, são mais comuns em pacientes idosos.

A manifestação clínica da artrite séptica tende a ser mais insidiosa em pacientes idosos do que em pacientes jovens. A ausência de febre é comum.29 Particularmente os pacientes de idade mais avançada apresentam risco de desenvolvimento de artrite séptica como complicação pós-operatória, muitas vezes após um episódio bacterêmico. Em um estudo retrospectivo, que envolveu 21 pacientes com mais de 60 anos de idade que tinham artrite séptica, a mortalidade foi de 21%.2

 

Pacientes com artrite reumatoide (AR)

Os pacientes com AR representam consistentemente um percentual desproporcional de pacientes com artrite séptica. Em algumas séries, 50% dos pacientes com artrite séptica tinham AR. É possível que estes pacientes tenham predisposição à artrite séptica, devido à depuração precária das bactérias das articulações anormais ou por causa de defeitos fagocíticos adquiridos secundários ao uso de fármacos ou doenças. Os pacientes com AR de longa duração e grave são mais propensos a desenvolverem artrite séptica do que aqueles com doença mais branda. A maioria dos pacientes com AR que têm artrite séptica apresenta piora insidiosa dos sintomas articulares, sendo que o diagnóstico frequentemente é retardado.25 Apesar dos relatos das conhecidas articulações reumatoides pseudossépticas, caracterizadas pela presença de líquidos sinoviais estéreis altamente inflamatórios que melhoram com a instituição da terapia antirreumática, qualquer articulação agudamente inflamada isolada em um paciente com AR deve ser considerada infeccionada, até que o contrário seja comprovado.

Quando a artrite séptica está presente, o resultado final é significativamente pior para os pacientes com AR do que para os pacientes sem AR. Isto talvez se deva ao atraso no estabelecimento do diagnóstico. A mortalidade relatada para os pacientes com AR e infecção monoarticular concomitante varia de 15 a 22%. Quando as infecções mono e poliarticular são incluídas, a mortalidade chega a 44% entre os pacientes com AR, em comparação aos 26% entre pacientes com artrite séptica não selecionados. Entre os pacientes com artrite poliarticular séptica combinada à AR, a mortalidade é de 50%. Com relação à articulação, o resultado final também é desfavorável. Apenas 35% dos pacientes com AR alcançam a recuperação funcional total da articulação infeccionada, em comparação aos 70% dos pacientes não reumáticos.

Nota do editor: A artrite reumatóide está associada particularmente a artrite séptica poliarticular ao contrario do habitual que são infecções monoarticulares.

 

Usuários de drogas intravenosas (IV)

Os usuários de drogas IV apresentam risco de bacteremia transiente repetitiva e inoculação bacteriana direta do tecido mole. A bacteremia é considerada o mecanismo mais comum de infecção. Embora as articulações médias a grandes (como o punho e o joelho) sejam mais comumente envolvidas, as articulações fibrocartilaginosas (esternoclavicular, sacroilíaca) e a coluna espinal também são infectadas com frequência. Os organismos gram-positivos (em especial S. aureus e SARM) são os patógenos mais comumente envolvidos,27 seguidos das bactérias gram-negativas (Enterobacter, Serratia e P. aeruginosa).

Nem todos os estudos sobre artrite séptica em usuários de drogas IV especificaram se os pacientes também eram soropositivos para HIV. Dois estudos conduzidos na Espanha, um envolvendo 25 pacientes e outro com 16 pacientes, relataram ausência de diferenças em termos de características clínicas, organismos infecciosos ou resultado final entre usuários de drogas IV com e sem infecção por HIV.45

 

Pacientes de hemodiálise

Os pacientes de hemodiálise apresentam risco aumentado de artrite séptica, devido a infecções vasculares recorrentes, cateterismos IV, traumatismos repetidos na pele e déficits imunes, como a depuração diminuída da bacteremia transiente. Os pacientes de hemodiálise são particularmente de alto risco para colonização por S. aureus, com relatos de taxa de transporte nasal superiores a 40%.

Uma revisão de 10 anos sobre pacientes de hemodiálise atendidos em 3 hospitais terciários norte-americanos identificou 11 episódios de artrite séptica, dos quais 82% foram atribuídos a S. aureus.26 Quase todos os episódios envolveram articulações localizadas acima do diafragma, incluindo a infecção de 1 articulação esternoclavicular e de 1 articulação acromioclavicular. Apesar da alta prevalência da hiperuricemia, a gota é relativamente infrequente nesta população. Sendo assim, a artrocentese diagnóstica deve ser agressivamente perseguida.

 

Pacientes infectados por HIV

Foram descritas 2 síndromes articulares de ocorrência exclusiva em pacientes infectados pelo HIV, capazes de mimetizar a artrite séptica aguda. A 1ª delas, que foi referida como artrite associada à Aids, é caracterizada pelo desenvolvimento ao longo de vários dias de uma dor extrema e incapacitação nos joelhos ou tornozelos, líquido sinovial estéril não inflamatório e excelente resposta aos AINH. A duração relatada dos sintomas é 1 a 6 semanas. A outra síndrome, conhecida como síndrome articular dolorosa, é caracterizada pelo aparecimento explosivo de uma dor nos ombros e cotovelos. A dor é semelhante à gota em termos de intensidade e com frequência requer administração IV de narcóticos para analgesia. O líquido sinovial é não inflamatório, e os sintomas duram algumas horas a vários dias. A etiologia destas síndromes ainda é desconhecida.

Apesar dos múltiplos déficits imunes associados à infecção pelo HIV, existem relativamente poucos relatos de casos de artrite séptica em pacientes com infecção por HIV. S. aureus e S. pneumoniae são os organismos mais comumente relatados.46 Diante do grau crescente de depleção de células T CD4+, pode haver infecção por Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides e Sporothrix schenckii. Os pacientes infectados pelo HIV apresentam risco aumentado de piomiosite, mais comumente secundária à infecção por S. aureus.46

 

Pacientes de transplante de órgão

Uma revisão antiga conduzida pela University of Pennsylvania (Estados Unidos), sobre a experiência de transplante renal, relatou a ocorrência de artrite séptica por 0,8% da população de pacientes estudada.47 Todos os casos ocorreram dentro de um período de 18 meses após o transplante, que é também o período de imunossupressão mais intensa feita com a administração de doses altas de esteroides. A infecção foi causada por bactérias em 66% dos casos (metade dos quais, por S. aureus), micobactérias em 17% e infecção por citomegalovírus disseminada em 17% dos pacientes. Apenas 3 casos de artrite fúngica foram relatados em pacientes de transplante renal, mas é provável que esta incidência esteja aquém da realidade. Com o atual uso ubíquo da ciclosporina, a artrite gotosa (ocasionalmente poliarticular, com envolvimento articular atípico) é extremamente comum e pode mimetizar a artrite séptica.48

 

Indivíduos com próteses articulares

As infecções de próteses articulares, na ausência de drenagem de ferida, frequentemente não são identificadas logo no início e podem resultar em uma articulação não funcional acompanhada de osteomielite. A dor é o sintoma predominante ou o único sintoma.49 As efusões podem ser pequenas (joelho) ou impossíveis de detectar clinicamente (quadril ou ombro). A febre e a leucocitose costumam estar ausentes. Nos estudos, S. epidermidis foi responsável por cerca de 40% das infecções ocorridas tanto no início do pós-operatório como mais tardiamente.49 Embora a ESR geralmente esteja elevada, também pode permanecer normal.50,51 Um estudo demonstrou sensibilidade de apenas 60% para a adoção de um limiar de ESR acima de 30 mm/h.50 O ensaio de PCR pode ser um teste mais sensível.51 As cintilografias ósseas  também são surpreendentemente insensíveis.51 Se as radiografias-padrão mostrarem afrouxamento, a realização de uma varredura óssea terá pouca utilidade diagnóstica adicional. A artrocentese ou amostragem de tecido no intraoperatório com cultura, antes de iniciar a terapia antibiótica, continua sendo o padrão-ouro do diagnóstico. O valor da coloração de Gram é questionável.51 A substituição do joelho pode ser repetida em alguns pacientes, em um procedimento de 2 etapas. O desbridamento total, seguido de 4 a 6 semanas de terapia antibiótica sistêmica antes de uma tentativa de repetição da artroplastia, com frequência obtém sucesso.52

 

Tratamento da artrite séptica

Drenagem

O tratamento da artrite séptica consiste em drenagem, antibióticos parenterais (guiados por coloração de Gram, se possível [Tabela 1]) e imobilização articular inicial (e não prolongada) para controle da dor. A atual controvérsia existente em torno da drenagem médica vs. cirúrgica continua não resolvida. Uma análise retrospectiva conduzida por Broy e Schmid incluiu um pool de dados oriundos de 80 estudos.53 Um número discretamente maior de pacientes submetidos ao tratamento médico (drenagem por agulha), em comparação ao de pacientes tratados com cirurgia (artrotomia ou artroscopia), alcançou um resultado final articular satisfatório (66% vs. 57%, p < 0,05), com restauração da função articular normal e dor residual mínima. Talvez por causa da incidência aumentada de comorbidades sistêmicas na coorte submetida ao tratamento médico – um problema inerente aos estudos não randomizados – a mortalidade entre os pacientes que receberam tratamento médico tenha sido maior (10% vs. 3%, p < 0,05). Estes estudos randomizados não permitem a geração de diretrizes terapêuticas firmes.

Os clínicos em geral concordam com a indicação da drenagem cirúrgica nas seguintes situações: artrite séptica do quadril ou de articulações difíceis de aspirar ou monitorar para realização de uma drenagem satisfatória; ampla disseminação da infecção para os tecidos moles no contexto de imunossupressão; e resposta clínica inadequada aos antibióticos apropriados após um período aproximado de 5 dias. Existe um aparente consenso entre os reumatologistas quanto ao fato de a drenagem cirúrgica raramente ser necessária em casos de pacientes com artrite séptica gonocócica, nos quais a resposta aos antibióticos apropriados é caracteristicamente rápida (< 1 semana) e completa. Não há estudos prospectivos nem controlados que sustentem ou rejeitem a necessidade de lavar ou drenar abertamente uma articulação não gonocócica, agudamente infectada e sem complicação, ainda no início da terapia. Mesmo assim, esta prática ortopédica é comum em muitas partes dos Estados Unidos. A drenagem cirúrgica deve ser considerada quando uma articulação previamente danificada (p. ex., reumatoide) se torna infectada, pois os dados existentes indicam que o resultado final alcançado por estes pacientes com a terapia médica é particularmente precário. Os dados disponíveis até o presente são insuficientes para tornar obrigatória a drenagem cirúrgica imediata das articulações infectadas em pacientes imunossuprimidos. Na prática geral, uma lavagem artroscópica parece suplantar a drenagem aberta articular, permitindo o início antecipado da fisioterapia e mobilização da articulação envolvida.54

 

Terapia médica

A escolha dos antibióticos [Tabela 2] deve ser orientada pelas características do paciente e pelo padrão de sensibilidade microbiológica local. Os antibióticos intra-articulares são desnecessários55 e podem causar sinovite química. Os antibióticos parenterais em geral são administradas por cerca de 4 a 6 semanas. O acetaminofeno e os AINH devem ser evitados até que o diagnóstico esteja solidamente estabelecido (isto é, por identificação microbiológica ou defervescência comprovada e melhora clínica associada ao uso apenas de antibióticos). Doses altas de AINH podem enfraquecer transientemente a resposta inflamatória, bem como sugerir a ocorrência de uma resposta aos antibióticos coadministrados. Isto pode, então, ser considerado uma evidência de infecção com cultura negativa (p. ex., gonocócica). Não há dados que demonstrem que os AINH prolongam o curso da infecção, sendo que alguns dados fornecidos por estudos realizados com animais e seres humanos11 sugerem que a terapia anti-inflamatória, incluindo os corticosteroides,11 pode ser benéfica.10,11 Os narcóticos podem ser usados inicialmente para controlar a dor. A imobilização articular por um breve período (1 a 3 dias) é apropriada para ajudar no controle da dor, porém a prática diária de exercícios em toda a amplitude de movimentos deve ser iniciada o quanto antes, para acelerar a recuperação da função da articulação.56 Uma vez estabelecido o diagnóstico definitivo, e na ausência de contraindicações, a terapia com AINH pode ser iniciada para facilitar a mobilização articular.

 

Tabela 2. Terapia antibiótica empírica inicial para artrite séptica aguda em adultos*

Achados à coloração de Gram

Fármaco de escolha

Fármaco alternativo

Comentários

Cocos gram-positivos (pequenos) em pares ou cadeias

Vancomicina, 1 g/12h, IV

Cefotaxima, 2 g/6 a 8 h, IV

Os esfregaços sugerem estreptococos ou pneumococos; se apenas cocos isolados forem observados ou se os cocos forem grandes, instituir tratamento para infecção por Staphylococcus aureus (ver a seguir)

Cocos gram-positivos (grandes) isolados ou em pequenos grupos

Vancomicina, 1 g/12 h, IV

Nafcilina, 2 g/4 h, IV ou oxacilina, 2 g/4 h, IV

Considerar que se trata de S. aureus produtor de penicilinase e que, possivelmente, existem cepas resistentes à meticilina

Cocos gram-negativos

Ceftriaxona, 2 g/24 h, IV

Imipenem, 0,5 g/6 h, IV

Habitualmente, espécies de Neisseria; tratamento com cefalosporina de 3ª geração ou imipenem em casos comprovados ou com suspeita de infecção causada por espécies de Neisseria resistentes à penicilina

Bacilos gram-negativos

Cefotaxima, 2 g/6 h, IV§

Imipenem, 0,5 g/6 h, IV

O teste de suscetibilidade antibiótica é obrigatória; as fluoroquinolonas podem ser úteis

Nenhum organismo

 

 

 

Paciente jovem e saudável

Ceftriaxona, 2 g/24 h, IV – com ou sem cefalotina, 1 g/8 h, IV; usar vancomicina diante da possibilidade de cepas resistentes à meticilina

Imipenem, 0,5 g/6 h, IV

Provável doença gonocócica, porém a terapia inicial também deve tratar infecção por cocos gram-positivos

Paciente com doença subjacente (p. ex., neoplasia, artrite reumatoide, uso de drogas IV) ou imunossupressão

Vancomicina, 1 g/12 h, IV e ciprofloxacina, 400 mg/12 h, IV

Imipenem, 0,5 g/6 h, IV

Cobertura de amplo espectro para estafilococos e muitos tipos de bacilos gram-negativos§

 

*Estas recomendações são destinadas aos pacientes não alérgicos com função renal normal. A escolha do antibiótico definitivo deve ser determinada pelo resultado da cultura. Consultar Tabela 1 e o texto, quanto a outras situações especiais.

A sensibilidade de Streptococcus pneumoniae à penicilina não é admitida. Em áreas geográficas onde não pneumococos resistente à penicilina, esta pode ser usada.

É imperativo comprovar que os estafilococos são sensíveis à nafcilina ou à oxacilina.

§Em pacientes neutropênicos ou em pacientes com risco de infecção por Pseudomonas, considerar o uso de um aminoglicosídeo aliado à ceftazidima ou piperacilina.

IV = intravenoso/intravenosas.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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