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Hiperplasia benigna da próstata – Michael J Barry

Última revisão: 28/07/2014

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Michael J. Barry, MD, FACP

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, and Chief, General Medical Unit, Massachusetts General Hospital

 

Artigo original: Barry MJ. Benign prostatic hyperplasia. ACP Medicine. 2007;1-10.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 2 – Tom Moore. Figura 3 – International Consultation on BPH.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira

 

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é causa comum de morbidade em homens de idade avançada, nos países industrializados. A HBP causa sintomas no trato urinário inferior (STUI) e ocasionalmente resulta em complicações como retenção urinária aguda, infecção no trato urinário e uropatia obstrutiva. Apesar da crescente apreciação da história natural relativamente benigna desta condição e do de o desenvolvimento de novos tratamentos terem minimizado o papel da cirurgia, a prostatectomia ainda é um procedimento amplamente realizado. A prevalência absoluta dos STUI atribuíveis à HBP, o impacto destes sintomas na qualidade de vida do paciente e a disponibilidade de medicações efetivas tornam a HBP importante tanto na assistência primária como na prática urológica.

 

Epidemiologia e fatores de risco

Os exames de autópsia indicam que a prevalência da HBP histológica varia de aproximadamente 25% entre os homens ao redor dos 40 anos de idade a cerca de 85% entre os homens com mais de 80 anos [Figura 1].1 O volume médio da próstata em homens jovens sem evidência histológica de HBP é de cerca de 20 mL. Um estudo baseado na comunidade, sobre os homens de Olmsted County, Minnesota (Estados Unidos), indicou que o volume médio da próstata aumenta com o avanço da idade: 23 mL na faixa etária de 40 a 49 anos; 27 mL na faixa etária de 50 a 59 anos; 32 mL na faixa etária de 60 a 69 anos; e 39 mL na faixa etária de 70 a 79 anos.2 Em outro estudo baseado na comunidade conduzido na Holanda, a prevalência de um volume de próstata superior a 40 mL variou de 15% entre os homens com 55 a 59 anos de idade e 28% entre os homens com 60 a 64 anos a 36% entre os homens com 65 a 69 anos e 55% entre os homens com 70 a 74 anos.3

 

 

Figura 1. Prevalência da histologia de hiperplasia benigna da próstata (HBP) de acordo com a idade em 1.075 autópsias humanas.1

 

Outros estudos epidemiológicos investigaram a relação existente entre as velocidades de pico (Qmáx) de fluxo urinário (urofluxo) e a idade. Nos estudos de Olmsted County, a média de Qmáx caiu de aproximadamente 20 mL/s em homens com 40 a 44 anos de idade para cerca de 12 mL/s em homens com 75 a 79 anos.4 A proporção de homens com velocidade de fluxo menor que 10 mL/s variou de 5% aos 40 a 44 anos de idade a 25% aos 70 a 74 anos. Outro parâmetro relacionado à HBP – o volume residual pós-esvaziamento (VRPE) – não parece estar associado à idade.

Sem dúvida, a HBP sem sintomas é mais uma curiosidade histológica do que propriamente uma doença, e nem todos os STUI são atribuíveis à HBP. Qual é a prevalência da HBP sintomática entre os homens de idade avançada? A resposta depende de como a HBP é definida. Um estudo holandês sobre uma amostra de homens na faixa etária de 55 a 74 anos, com base na comunidade, constatou que a prevalência da HBP variava de 4,3% a 19%, dependendo de qual das 8 definições de caso de doença clinicamente importante era aplicada.5 Entretanto, por definição, a HBP é uma causa comum de sintomas em homens de idade avançada, pelo menos nos países ocidentais.

Embora a prevalência da HBP histológica seja notavelmente similar entre os países com populações de raças e etnias variadas, os homens asiáticos parecem ter próstata pequena em qualquer idade e se submetem menos a cirurgias para tratamento da HBP. Brancos e afro-americanos parecem apresentar riscos similares, embora seus padrões de manifestação da doença possam diferir em certo grau.6 Os estudos são conflitantes quanto à possível existência de uma associação positiva ou negativa entre a HBP e o tabagismo. Evidências recentes sugerem a existência de uma relação entre a ampliação da próstata e a obesidade central, que constitui um importante componente da síndrome metabólica.7 A cirrose hepática parece ter uma associação negativa com a HBP, provavelmente devido aos elevados níveis circulantes de estrogênio em relação aos níveis de androgênios. Os homens de idade avançada com STUI moderados a severos também parecem apresentar risco aumentado de disfunção erétil, mesmo quando se considera a idade e o uso de medicações que possam afetar a função erétil.8 Por fim, homens com história familiar de HBP podem apresentar risco aumentado de desenvolver esta condição, em especial se o parente afetado tiver sido diagnosticado antes dos 60 anos de idade. Além disso, estudos realizados com gêmeos indicam que nestes casos o risco é 3,3 vezes maior entre gêmeos monozigóticos com irmãos afetados. Apesar da aparente contribuição da história familiar como fator de risco, os aspectos genéticos da HBP ainda são pouco conhecidos.9

 

Fisiopatologia

A próstata normal consiste de componentes glandulares epiteliais em um estroma de tecido conectivo e músculo liso [Figura 2]. A HBP envolve hiperplasia de ambos os compartimentos, epitelial e estromal. O processo hiperplásico começa nas zonas periuretrais e de transição da próstata. Em contraste, o câncer de próstata desenvolve-se preferencialmente nas zonas periféricas.10 Ao longo do tempo, múltiplos nódulos hiperplásicos pequenos crescem e coalescem em um amplo adenoma central, comprimindo o tecido mais periférico contra a cápsula prostática fibrosa. Este tecido comprimido pode criar uma cápsula cirúrgica que se conecta ao adenoma central. A cápsula cirúrgica serve de plano de ressecção para uma prostatectomia aberta.

 

 

Figura 2. Diagrama sagital da próstata e sua relação com os tecidos não glandulares anteromediais, ao lado de uma representação tridimensional da próstata glandular.

 

Eventualmente, a ampliação prostática decorrente da hiperplasia pode resultar em uma obstrução do fluxo de saída da bexiga, que é definida pelo aumento da pressão detrusora em relação à velocidade do fluxo da urina. A obstrução do fluxo de saída da bexiga possui um componente estático (a partir do estreitamento luminal secundário ao crescimento do tecido prostático) e um componente dinâmico (a partir do tônus neuromuscular aumentado na próstata hiperplásica). O tônus neuromuscular junto ao colo da bexiga, cápsula prostática e estroma prostático é atribuível à densidade relativamente alta dos receptores alfa-2-adrenérgicos. Pelo menos 3 tipos de receptores alfa-2-adrenérgicos foram identificados no trato urinário inferior. Os tecidos epitelial e vascular, contudo, são mais ricamente supridos com receptores alfa-1-adrenérgicos. A bexiga pode responder à obstrução do fluxo de saída com hipertrofia, contrações não inibidas e fibrose.

Estes processos histológicos, anatômicos e fisiopatológicos podem resultar em STUI. Tradicionalmente, estes sintomas foram agrupados em 2 categorias: sintomas de esvaziamento da bexiga (que provavelmente são resultados primários de obstrução mecânica) e sintomas de enchimento da bexiga (que provavelmente são resultados primários de superatividade detrusora [ver adiante]).11

Embora este modelo de ligação entre HBP e STUI seja conveniente, sem dúvida é também simplista. Pesquisadores comprovaram que a gravidade dos STUI apresenta correlação precária com o tamanho da próstata, grau de obstrução do fluxo de saída da bexiga e gravidade das contrações detrusoras não inibidas. Além disso, a melhora dos sintomas com o tratamento não apresenta uma correlação satisfatória com as melhoras dos parâmetros ostensivamente objetivos. Para algumas modalidades de tratamento, os sintomas podem melhorar apesar da ausência de alterações nestas outras medidas. Recentemente, evidências histológicas de inflamação foram descritas em muitos homens com HBP histológica, mesmo na ausência dos sintomas cardinais de prostatite, como a ejaculação dolorosa. Além disso, parece que o grau de inflamação é preditivo da progressão da gravidade dos sintomas. Em particular, o grau de inflamação apresenta correlação com o risco de retenção urinária aguda.12 A incerteza científica em relação aos mecanismos que ligam o processo histológico da HBP aos sintomas contribui para a incerteza clínica em relação ao modo como tratar os homens de idade avançada que apresentam STUI incômodos.

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao desenvolvimento e progressão da HBP também não são totalmente conhecidos. O envelhecimento e a presença de testículos funcionais ao longo da puberdade e na idade adulta são requerimentos absolutos. Nitidamente, a HBP envolve a exposição prolongada da glândula prostática aos androgênios. A conversão da testosterona em di-idrotestosterona (DHT), que é o principal androgênio intraprostático, é realizada pela isozima 5-alfa-redutase de tipo 2. Esta isozima é amplamente encontrada nas células estromais da próstata, embora também seja encontrada em alguns tecidos periféricos. Em contraste, a isozima 5-alfa-redutase de tipo 1 apresenta baixa atividade na próstata e é expressa predominantemente na pele e fígado. A DHT atua como um mitógeno poderoso para células prostáticas. Os homens que foram castrados antes da puberdade não desenvolvem HBP, ao passo que a castração médica ou cirúrgica em fases mais tardias da vida causa apoptose das células epiteliais prostáticas. Outros fatores extrínsecos à próstata também parecem ser importantes para o crescimento da glândula, tais como os estrogênios, possivelmente um fator testicular não androgênico, e fatores como dieta e genética. Na próstata, as interações que ocorrem entre as células epiteliais e estromais e a matriz extracelular, mediadas primariamente por fatores de crescimento produzidos no local (intrínsecos), parecem ser relevantes. Estes fatores de crescimento peptídicos, incluindo os fatores de crescimento de fibroblasto, fatores de crescimento insulina-símile e fatores de crescimento epidérmicos, podem ser os locais determinantes do crescimento prostático.13

 

Diagnóstico

A extensão da avaliação médica necessária para estabelecer um diagnóstico clínico útil de STUI atribuíveis à HBP é controversa. Na maioria dos homens com mais de 50 anos, a obtenção apenas de uma história característica pode ser suficiente. Entretanto, nem todos os homens de idade avançada com história típica apresentam ampliação da próstata ou evidências de obstrução do fluxo de saída da bexiga, nos exames de pressão-fluxo. Em alguns destes homens, fatores ambientais ou doenças sistêmicas podem estar causando ou exacerbando seus sintomas. Outros podem ter distúrbios no trato urinário inferior que não estão associados à obstrução do fluxo de saída da bexiga, ou podem apresentar uma obstrução de fluxo de saída da bexiga que não seja causada por HBP. Tem havido uma crescente apreciação acerca da importância da disfunção da bexiga em homens de idade avançada com STUI, em particular a superatividade detrusora, que comumente está associada à obstrução do fluxo de saída da bexiga e às vezes ocorre de modo independente.14

 

Aspectos clínicos

As dificuldades de progressão lenta associadas ao esvaziamento e enchimento da bexiga são características da HBP. Os sintomas relacionados ao esvaziamento da bexiga em homens com HBP incluem a tensão, hesitação, intermitência, jato fraco, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto. Os sintomas relacionados ao enchimento da bexiga incluem a frequência durante o dia, notúria, urgência e incontinência urgente. Estes sintomas de enchimento também são consistentes com a superatividade detrusora.

 

História

Em homens de idade avançada que apresentam STUI, uma história detalhada revela a maioria das causas alternativas. O médico deve procurar evidências de doenças sistêmicas que possam se manifestar como STUI, em particular a frequência urinária e a notúria. Alguns exemplos destas doenças são o diabetes, a insuficiência cardíaca (que pode causar uma diurese noturna distinta do efeito dos diuréticos) e o hiperparatireoidismo. As doenças neurológicas – incluindo a neuropatia autonômica e periférica diabética, acidente vascular encefálico e doença de Parkinson – podem estar associadas aos distúrbios neuropáticos da bexiga. É preciso obter a lista completa das medicações tomadas pelo paciente e também determinar o horário em que estas medicações (p. ex., diuréticos) são tomadas. Devem ser feitas perguntas específicas ao pacientes sobre o uso de medicações sem prescrição médica para tosse, resfriado e alergia, pois os agentes anticolinérgicos e simpatomiméticos contidos nestas preparações podem causar ou exacerbar os sintomas.

A história urológica deve incluir todo tipo de malignidades geniturinárias (pessoal ou familiar), hematúria, retenção urinária aguda ou infecção no trato urinário. É necessário perguntar aos pacientes sobre a existência de estreitamentos, bem como sobre a ocorrência de traumatismos geniturinários, instrumentação e doenças sexualmente transmissíveis, que possam resultar em estreitamento.

Em homens de idade avançada, os STUI podem ser quantificados com auxílio do American Urological Association Symptom Index (AUASI).15 Este questionário de 7 itens, que é amplamente usado na pesquisa epidemiológica e clínica, bem como na prática clínica, avalia a frequência de 7 STUI, cada um deles em uma escala de 0 a 5. Os escores atribuídos para cada item, de modo individual, podem ser somados para calcular um escore geral que varia de 0 (melhor) a 35 (pior). Escores menores que 8 refletem a manifestação de sintomas leves; 8 a 18 indicam sintomas moderados; e 19 a 35 indicam sintomas graves. O International Prostate Symptom Score (IPSS) contém o mesmo conjunto de perguntas sobre sintomas aplicadas pelo AUASI acrescido de 1 pergunta sobre qualidade de vida pontuada à parte, que aborda o grau de incômodo causado pelos sintomas do entrevistado16 [Figura 3]. O IPSS é projetado para ser autoaplicado, mas os pacientes com comprometimento visual ou aqueles incapacitados de ler podem ter o questionário lido em voz alta para eles. Quantificar a gravidade dos sintomas fornece uma comprovação objetiva da condição do paciente e informações basais com as quais julgar as alterações ocorridas ao longo do tempo. As respostas aos itens individuais devem ser anotadas.

 

 

 

Não

Menos de 1 vez a cada 5 micções

Menos de 50% das micções

50% das micções

Mais de 50% das micções

Quase sempre

1.    No mês passado, quantas vezes você teve a sensação de não ter esvaziado a bexiga totalmente após terminar de urinar?

0 ?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

2.    No mês passado, quantas vezes você teve de urinar de novo em menos de 2 horas após ter terminado de urinar?

0 ?

1?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

3.    No mês passado, quantas vezes você interrompeu e recomeçou a esvaziar a bexiga repetidamente ao urinar?

0 ?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

4.    No mês passado, quantas vezes você teve dificuldade para adiar a micção?

0 ?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

5.    No mês passado, quantas vezes você notou um jato de urina fraco?

0 ?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

6.    No mês passado, quantas vezes você teve de fazer força para começar a urinar?

0 ?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

5 ?

7.    No mês passado, quantas vezes você teve de levantar para urinar desde o momento em que foi dormir (à noite) até o momento em que despertou (de manhã) ?

 

 

 

 

 

 

Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes Pelo menos 5 vezes

Pontuação total de IPSS = soma das pontuações nas questões 1 a 7 = __

 

Qualidade de vida em consequência dos sintomas urinários

Se você tiver de passar o resto da vida com sua atual condição urinária, como se sentiria em relação a isto?

Maravilhado

Satisfeito

Mais satisfeito do que insatisfeito

Meio a meio (igualmente satisfeito e insatisfeito)

Mais insatisfeito do que satisfeito

Descontente

Péssimo

Figura 3. International Prostate Symptom Score (IPSS).15 As 7 perguntas sobre sintomas são pontuadas à parte da 8ª questão (sobre o grau de incômodo causado pelo sintoma).

 

Homens com sintomas atribuíveis à HBP geralmente apresentam um equilíbrio entre os sintomas de enchimento e esvaziamento. Os homens que manifestam principalmente sintomas de enchimento, em particular apenas a notúria, são mais propensos a terem outras condições (e não HBP) como causa de seus sintomas. É necessário perguntar aos pacientes sobre o curso temporal de seus sintomas. Os sintomas de aparecimento rápido não são característicos da HBP e devem ser considerados sinais de alerta para a existência de outras potenciais causas, inclusive uma malignidade geniturinária. A disúria e a dor pélvica também são incomuns em homens com HBP. As dores pélvicas, e particularmente a dor à ejaculação, são mais características da prostatite.

Enfim, como a HBP e seu tratamento podem afetar tanto a função sexual como a continência urinária, é necessário fazer perguntas sobre estes aspectos aos pacientes, antes de iniciar qualquer tratamento. A incontinência urgente pode ocorrer na HBP como resultado da superatividade detrusora. Outros tipos de incontinência podem ser causados pelo tratamento.

Alguns clínicos solicitam aos pacientes com STUI para manter um diário de micção (esvaziamento) durante alguns dias a 1 semana.17 As informações fornecidas por estes diários de micção são independentes e, todavia, complementares aos escores de sintoma.18 Os pacientes devem medir e registrar em seus diários o volume de cada micção, anotando quaisquer episódios de incontinência. O padrão de esvaziamento refletido no diário podem fornecer indícios valiosos da causa dos sintomas, particularmente quando revelam uma poliúria noturna.

Talvez o aspecto mais importante da avaliação dos STUI seja perguntar ao paciente o quanto ele está incomodado com os sintomas. Embora o nível de incômodo em geral esteja relacionado à gravidade dos sintomas, alguns pacientes toleram muito bem os sintomas severos, enquanto outros se irritam com sintomas moderados. A intervenção pode fazer mais sentido para estes últimos pacientes, do que para os primeiros, independentemente dos escores dos sintomas. A pergunta sobre incômodo incluída no IPSS pode ser eficiente como introdução a esta discussão [Figura 3].

 

Exame físico

Os pacientes que estejam considerando o tratamento com alfabloqueador devem ter a pressão arterial determinada, tanto em decúbito dorsal como em pé. Os pacientes que estejam considerando o tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação geral dos riscos de complicações da anestesia e da cirurgia.

O médico deve realizar um exame físico que inclua a palpação da região inferior do abdome, em busca de evidências de ampliação grosseira da bexiga; avaliação dos membros quanto à existência de neuropatia periférica; e avaliação da área perineal e região interna das coxas para detecção de anestesia em sela. Um paciente com neuropatia ou anestesia em sela tende mais a ter um distúrbio neurológico que esteja afetando a bexiga.

Um exame digital retal (EDR) deve ser realizado e o examinador deve observar o tamanho, simetria e textura da próstata. A HBP caracteristicamente produz uma próstata firme e simetricamente ampliada, com consistência semelhante à da ponta do nariz. A assimetria em termos de consistência ou a presença de nódulos duros sugerem câncer de próstata, mas estes achados não são sensíveis nem específicos.

Quando o EDR é realizado, há uma tendência a subestimar o tamanho de próstata.19 Quando um clínico pensa que a próstata está aumentada, geralmente ela de fato está. Entretanto, a próstata pode estar bastante aumentada mesmo que o clínico pense o contrário. Esta discrepância pode ser importante, pois a eficácia de algumas terapias médicas está relacionada ao tamanho da próstata. Além disso, existe uma concordância apenas regular entre os clínicos, até mesmo entre os urologistas, quanto à presença ou ausência de anormalidades prostáticas palpáveis sugestivas de câncer.20

 

Exames laboratoriais

Os exames de rotina realizados em homens com STUI devem incluir uma urinálise, para triagem de hematúria e infecção. Muitos clínicos solicitam testes de creatinina sérica e de antígeno específico da próstata (PSA), embora o valor destes exames seja discutível para muitos pacientes. Os testes realizados com menos frequência neste contexto são a medida do VRPE, medida do urofluxo e exames de imagem do trato urinário superior.

 

Urinálise

A piúria é sugestiva de infecção, seja primária ou sobreposta à obstrução do fluxo de saída da bexiga. A hematúria microscópica pode apenas refletir o fato de a próstata ampliada ser bastante vascular, mas deve levar prontamente a investigações adicionais para detecção de malignidade.

 

Quantificação da creatinina sérica

Níveis altos de creatinina podem ser indício de um caso eventual de uropatia obstrutiva. Entretanto, a raridade desta condição recentemente levou à criação de diretrizes da prática contrárias à medida rotineira da creatinina em homens com STUI sugestivos de HBP.21

 

Ensaio de antígeno específico da próstata

O papel da medida de PSA em homens com STUI é controverso. Estudos de triagem não confirmam que os pacientes com STUI sugestivos de HBP sejam mais propensos a terem câncer de próstata.22 Entretanto, HBP e câncer de próstata podem coexistir. Por este motivo, a procura de câncer de próstata em homens com STUI e EDR não suspeito é mais corretamente considerada uma triagem, em vez de um diagnóstico. O desempenho do PSA como teste de triagem é depreciado no contexto da HBP, principalmente por causa da baixa especificidade. Embora níveis de PSA superiores a 10 ng/mL sejam um achado relativamente específico para câncer de próstata, somente cerca de 25% dos homens com níveis de PSA na faixa de 4,1 a 10 ng/mL apresentam câncer de próstata ao exame de biópsia, enquanto uma parte significativa dos demais têm HBP.23

A maioria dos urologistas duvida do valor da detecção antecipada do câncer de próstata em homens com expectativa de vida inferior a 10 anos24 ou idade acima de 75 anos e com saúde mediana. Os clínicos devem conversar com os pacientes que exibem STUI sobre a possibilidade de um câncer de próstata coexistente, e ambas as partes devem decidir juntas se devem ou não buscar tal diagnóstico.

Níveis de PSA acima de 4 ng/mL são tradicionalmente considerados uma indicação para biópsia. Entretanto, evidências obtidas pelo Prostate Cancer Prevention Trial mostraram que os níveis de PSA tinham pouca utilidade para distinguir entre os homens que não tinham câncer de próstata e aqueles com câncer de próstata detectado por biópsia. Cerca de 15% dos homens com níveis de PSA iguais ou abaixo de 4 ng/mL tinham câncer de próstata e cerca de 15% destes indivíduos tinham cânceres de alto grau (Gleason = 7).25

Muitas tentativas foram empreendidas no sentido de encontrar aspectos laboratoriais que indicassem a probabilidade de câncer em pacientes com níveis altos de PSA e, assim, melhorassem o rendimento da biópsia. Em geral, porém, o desempenho destes conhecidos derivados de PSA foi desapontador. Exemplificando, a medida da proporção de PSA total que circula na forma livre foi proposta para homens com níveis de PSA total na faixa de 4,1 a 10 ng/mL e resultados de EDR negativos, considerando-se que uma proporção acima de 25% seria confirmadora da ausência de câncer. Entretanto, somente cerca de 20% dos homens com níveis de PSA total nesta faixa apresentam um percentual de PSA livre supostamente confirmador. E, mesmo para estes indivíduos, a probabilidade de câncer detectado por biópsia ainda é de aproximadamente 10%.26 Mais recentemente, as taxas de alteração de PSA, em vez dos valores brutos de PSA, foram propostas como derivados capazes de distinguir melhor entre os homens com câncer de próstata mais propenso a causar morbidade e mortalidade no futuro e aqueles com HBP e câncer de próstata de menor importância clínica. As pesquisas iniciais mostraram que os homens com níveis iniciais de PSA entre 4,1 e 10 ng/mL e que aumentaram em mais de 0,75 ng/mL/ano (segundo os cálculos da média de pelo menos 3 medidas anuais) eram mais propensos a ter câncer de próstata do que HBP.27

Outro motivo para considerar a solicitação de um teste de PSA para um paciente com STUI é a possibilidade de usar os valores de PSA para estimar o tamanho da próstata e, assim, ajudar a estratificar o risco de problemas futuros atribuíveis à HBP, como a progressão dos sintomas, retenção urinária aguda ou necessidade de cirurgia.28 A probabilidade prevista para um tamanho de próstata superior a 40 mL é de cerca de 50% diante de níveis de PSA da ordem de 1,5 ng/mL; 60% com níveis de PSA de 2,5 ng/mL; e 75% com níveis de PSA de 4 ng/mL.29 Os níveis de PSA também podem ajudar a prever o efeito preventivo de um inibidor de 5-alfa-redutase sobre as complicações da HBP (ver adiante).

 

Medida do volume residual

Um teste opcional para um paciente com STUI é a avaliação do VRPE por cateterismo ou ultrassonografia. Na assistência primária, é difícil obter este tipo de medida, e sua utilidade é limitada por uma significativa variação dos valores medidos em um dia e outro.

 

Velocidade do fluxo urinário

Muitos urologistas medem as velocidades de urofluxo no próprio consultório. Cerca de 90% dos homens com velocidades de urofluxo de pico menores que 10 mL/s apresentam obstrução do fluxo de saída da bexiga, em comparação com os cerca de 30% dos homens com velocidades de fluxo de pico maiores que 15 mL/s. Valores entre 10 e 15 mL/s estão associados à obstrução do fluxo de saída da bexiga em cerca de 2/3 dos casos.30 Entretanto, a utilidade das velocidades de urofluxo é limitada pelo fato de os valores medidos serem variáveis para um mesmo paciente e, em consequência, ser necessário realizar várias medidas para melhorar a confiabilidade. Do mesmo modo, um volume esvaziado mínimo de 150 mL é necessário para assegurar a confiabilidade, e alguns pacientes com STUI não podem atender a este requisito. Além disso, velocidades de fluxo baixas podem ser encontradas em pacientes com contração detrusora fraca na ausência de obstrução, enquanto as contrações fortes conseguem manter o fluxo até mesmo na presença de obstrução. Por todos estes motivos, a urofluxometria é considerada um teste opcional.

A medida simultânea da pressão na bexiga e do fluxo urinário é considerada o padrão-ouro do diagnóstico da obstrução do fluxo de saída da bexiga.31 Existem alguns critérios para considerar positivo um exame de pressão-fluxo, e todos estes critérios são baseados de vários modos na comprovação de uma pressão elevada na bexiga em relação à velocidade do urofluxo. Uma técnica de videourodinâmica mais sofisticada é capaz de localizar o sítio de obstrução. Estes exames requerem equipamento especial e treinamento; são algo invasivos e requerem um cateter uretral; além disso, podem ser caros e fornecem resultados incorretos para alguns pacientes. Estes exames geralmente são recomendados para pacientes com manifestações atípicas, para indivíduos com distúrbios neurológicos, aos quais a probabilidade de distúrbios de bexiga primários seja alta, e para homens que apresentam sintomas persistentes após a terapia cirúrgica de sintomas presumidamente de HBP. Alguns urologistas recomendariam um exame de pressão-fluxo para um paciente típico antes de uma triagem de terapia médica, porém outros recomendariam de forma rotineira um exame deste tipo antes da realização de uma prostatectomia subsequente à falha da terapia médica. Não há um consenso universal quanto a esta recomendação, todavia, pois para uma proporção substancial dos homens com STUI que não exibem evidências inequívocas de obstrução, a cirurgia resulta em melhora significativa dos sintomas.32

 

Exames de imagem do trato urinário superior

Os exames de imagem do trato urinário superior (isto é, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou pielografia intravenosa) e uretrocistoscopia não são indicados para os casos de rotina de STUI atribuíveis à HBP.33

Os achados de cistoscopia em particular não apresentam correlação satisfatória com a gravidade dos sintomas de obstrução do fluxo de saída da bexiga. Estes exames devem ser reservados para pacientes seletos que apresentem achados como hematúria microscópica.

 

Tratamento

Depois que o clínico estabelece um diagnóstico útil de STUI atribuíveis à HBP, e quando o paciente está suficientemente incomodado com seus sintomas a ponto de ao menos considerar a terapia, o tratamento de escolha inicial costuma ser intermediário entre a espera assistida e a terapia médica. Tradicionalmente, as terapias médicas para STUI atribuíveis à STUI incluem os alfabloqueadores e inibidores de 5-alfa-redutase. Muitos pacientes experimentam tratamentos médicos complementares e alternativos para seus problemas de próstata, em especial as fitoterapias. Uma crescente apreciação do papel da superatividade detrusora em homens com sintomas de enchimento particularmente incômodos, como a urgência e incontinência urgente, tem levado a estudos sobre os efeitos de agentes anticolinérgicos nestes pacientes, até mesmo quando há suspeita de obstrução do fluxo de saída da bexiga.

 

Espera assistida

Quando o incômodo causado ao paciente pelos STUI é insuficiente, em seu próprio pensamento, para justificar os potenciais efeitos colaterais, despesas e inconveniência da medicação, a espera assistida torna-se a estratégia de tratamento ideal. Embora quase todos os pacientes com escores de sintomas leves (isto é, IPSS de 0 a 7 pontos) escolham este curso, trata-se de um curso igualmente razoável para pacientes com sintomas moderados ou graves que não os incomodem muito. Os pacientes devem ser aconselhados a adotarem medidas relacionadas ao estilo de vida para melhorar os sintomas, como evitar beber líquidos (em particular as bebidas contendo cafeína) antes de ir dormir. Estes pacientes também devem evitar o uso de medicações que possam piorar os STUI, inclusive das medicações tomadas sem prescrição [ver História, anteriormente]. Um estudo recente e pequeno, sobre um programa de autotratamento enfocado em alterações do estilo de vida, demonstrou efeitos impressionantes em homens de idade avançada com STUI. As melhoras alcançadas em termos de escores de sintoma ao longo de 1 ano foram similares àquelas alcançadas nas triagens de terapias médicas.34

Os homens devem relatar a piora dos sintomas, em particular se estiverem sentindo um incômodo maior em consequência dos sintomas. Embora, em média, a expectativa seja a de que os sintomas aumentem gradativamente, os cursos variam bastante de um indivíduo para outro, e alguns homens notam a ocorrência de melhora com o passar do tempo [Figura 4].35 Um estudo sobre a história natural da condição demonstrou que houve pouca deterioração sintomática ou urodinâmica em homens com obstrução comprovada do fluxo de saída da bexiga, que foram seguidos sem receber tratamento ativo por no mínimo 10 anos.36

 

 

Figura 4. Resultados alcançados em 4 anos por homens com sintomas do trato urinário inferior (a) moderados (N = 245) ou (b) severos (N = 66) atribuíveis à hipertrofia benigna da próstata. Estes homens foram considerados candidatos razoáveis à cirurgia, mas optaram pela espera assistida.35

 

Tratamento médico

Alfabloqueadores

Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos atuam primariamente por meio do relaxamento do músculo liso prostático e alívio do componente dinâmico da obstrução do fluxo de saída da bexiga. Entretanto, foram propostos mecanismos adicionais, entre os quais a intensificação da apoptose das células prostáticas. Os alfabloqueadores não diminuem o tamanho da próstata nem os níveis de PSA. O início da ação destes agentes é relativamente rápido, embora alguns alfabloqueadores requeiram titulação da dose para promoção de um efeito terapêutico máximo e, ao mesmo tempo, minimização dos efeitos colaterais. Muitos pacientes apresentam hipertensão e HBP, sendo que ambos os problemas podem ser tratados com um alfabloqueador. No entanto, existem dados fortemente sugestivos de que a monoterapia com alfabloqueador não constitui o tratamento ideal para a hipertensão.37

Muitos estudos randomizados, que tiveram duração de até 4 anos, comprovaram a eficácia dos alfabloqueadores, em comparação ao placebo.38,39 Exemplificando, em um estudo amplo, mais de 2.000 homens foram randomizados para receber placebo ou terazosina em doses de até 10 mg/dia. Os escores de IPSS sofreram uma queda aproximada de 8 pontos no grupo tratado com alfabloqueador, em comparação à queda de cerca de 4 pontos observada no grupo placebo.40 Estes dados destacam a impressionante magnitude do efeito do placebo sobre os STUI. Uma parte deste efeito placebo é atribuível à regressão na direção da média, que é observada quando os homens que apresentam determinados sintomas particularmente marcantes são recrutados para os estudos. Na prática clínica, os pacientes percebem a mudança em seus sintomas em relação ao basal, e, por este motivo, a melhora que apresentam resulta de uma combinação do benefício farmacológico promovido pela intervenção com estes outros efeitos. O efeito terapêutico dos alfabloqueadores independe do tamanho da próstata.41 Como isto é válido para todos os tratamentos destinados aos homens com sintomas atribuídos à HBP, os pacientes com escores de sintomas mais altos podem ter expectativas de alcançar a maior diminuição absoluta de escores de sintomas com o uso dos alfabloqueadores. Desta forma, muitos homens com escores de sintomas na faixa grave são beneficiados por uma triagem terapêutica de alfabloqueadores, antes de um tratamento mais invasivo ser considerado.

Vários alfabloqueadores são usados no tratamento dos STUI atribuíveis à HBP. Embora as triagens de confrontação direta de alfabloqueadores sejam relativamente escassas, os efeitos terapêuticos de diferentes agentes parecem ser similares.42 Atualmente, há grande interesse no desenvolvimento de alfabloqueadores com seletividade para os subtipos de receptor alfa-1-adrenérgico, com o objetivo de maximizar o efeito terapêutico e ao mesmo tempo minimizar os efeitos colaterais. Tansulosina e alfuzosina de fato parecem ser mais seletivos do que a doxazosina e a terazosina para o receptor alfa-1-adrenérgico, que é o subtipo predominante na musculatura lisa da próstata. Entretanto, esta diferença de seletividade farmacológica aparentemente não é traduzida em diferenças significativas de eficácia.38,42

Os efeitos colaterais dos alfabloqueadores incluem a hipotensão ortostática, tontura e astenia. Estes 2 últimos efeitos colaterais não são essencialmente mediados pela pressão arterial baixa.43 A tansulosina e a alfuzosina não afetam a pressão arterial, como fazem os demais alfabloqueadores, mas ainda não está claro se o risco de outros efeitos colaterais (que não a hipotensão ortostática) é sensivelmente diminuído com o uso destes agentes.21,38 A ejaculação anômala foi relatada por cerca de 10% dos homens tratados com tansulosina.21 Em estudos clínicos de curta duração, a proporção de homens que abandonam o tratamento com alfabloqueador em decorrência dos efeitos colaterais em geral é baixa, mas esta proporção tende a ser maior na prática clínica, particularmente com o passar do tempo. É preciso ter cautela ao combinar os alfabloqueadores aos inibidores de fosfodiesterase de tipo 5 usados no tratamento da disfunção erétil, que comumente coexiste com a HBP, por medo de induzir hipotensão. O sildenafil em doses acima de 25 mg não deve ser tomado durante as primeiras 4 horas subsequentes à administração de um alfabloqueador. O vardenafil e o tadalafil devem ser usados com cautela, iniciando-se o curso com a menor dose para homens que estejam tomando doses estáveis de alfabloquedores, e monitorando-se atentamente a pressão arterial.

Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos não seletivos, como a doxazosina e a terazosina, requerem titulação da dose [Tabela 1]. A maioria dos clínicos começa o tratamento com uma dose de 1 mg administrada na hora de dormir, por vários dias, com o objetivo de evitar a hipotensão associada à 1ª dose, ainda que a relevância clínica deste fenômeno esteja pouco comprovada. Na maioria dos pacientes, a dose deve ser impulsionada para o nível mais alto possível. O clínico deve monitorar a pressão arterial com o paciente em decúbito dorsal e em pé, os efeitos colaterais e as impressões gerais do paciente em relação à melhora, antes da escalada da dose. A administração de IPSS para fins de seguimento pode ajudar a objetivar as melhoras, bem como auxiliar na tomada de decisão em relação a proceder à dose mais alta recomendada. Tanto a doxazosina como a terazosina podem ser administradas 1 vez/dia. Muitos clínicos recomendam que estes medicamentos sejam tomados na hora de dormir, embora ainda não esteja claro se esta estratégia diminui os efeitos colaterais.

 

Tabela 1. Alfabloqueadores comumente usados no tratamento de homens com STUI atribuíveis à HBP

Fármaco

Potências disponíveis

Etapas de titulação da dose recomendadas

Alfuzosina*

2,5 mg

2,5 mg, 3 x/dia

Alfuzosina SR*

5 mg

5 mg, 2 x/dia

Alfuzosina XL

10 mg

10 mg/dia

Doxazosina

1, 2, 4 e 8 mg

1, 2, 4 e 8 mg/dia

Doxazosina XL

4 e 8 mg

4 e 8 mg/dia

Tansulosina

0,4 mg

0,4 e 0,8 mg/dia

Terazosina

1, 2, 5, and 10 mg

1, 2, 5 e 10 mg/dia

*Indisponível nos Estados Unidos.

HBP = hiperplasia benigna da próstata; STUI = sintomas no trato urinário inferior.

 

A tansulosina, a doxazosina de liberação estendida e a alfuzosina de liberação estendida são medicações projetadas para serem administradas 1 vez/dia e não requerem tantas etapas de titulação quanto a doxazosina e a terazosina. A tansulosina e a doxazosina de liberação estendida possuem 2 níveis de dosagem recomendados, enquanto a alfuzosina de liberação estendida tem apenas 1.

Embora tenha sido demonstrado repetidamente que os alfabloqueadores diminuem os STUI, a habilidade destes agentes de diminuir o risco de complicações da HBP a longo prazo, particularmente o desenvolvimento de retenção urinária aguda, parece ser fraca.39 Um amplo estudo sobre a alfuzosina, com duração de 2 anos, demonstrou a prevenção da progressão de sintomas e da necessidade de cirurgia, porém a retenção aguda não foi evitada.44

 

Inibidores de 5-alfa-redutase

Os inibidores de 5-alfa-redutase atualmente disponíveis para tratamento da HBP são a finasterida e a dutasterida. A finasterida liga-se de modo seletivo e irreversível à isozima 5-alfa-redutase de tipo 2, que predomina na próstata, e, assim, bloqueia a conversão da testosterona em DHT, que é o androgênio intraprostático dominante. Este agente diminui os níveis séricos de DHT em cerca de 70% e reduz ainda mais significativamente os níveis intraprostáticos deste androgênio. A dutasterida é um inibidor duplo de 5-alfa-redutase, que bloqueia ambos os tipos de isozimas, 1 e 2, e diminui os níveis séricos de DHT em cerca de 90%.45 Ainda não está claro se este bloqueio duplo confere alguma vantagem clínica.

Homens que tomam finasterida na dosagem recomendada de 5 mg/dia ou dutasterida na dosagem de 0,5 mg/dia podem esperar reduções de 20 a 25% no tamanho da próstata no 1º ano de terapia.45,46 Esta redução de tamanho é acompanhada de uma diminuição aproximada de 50% nos níveis de PSA.45,47 Apesar deste efeito sobre o PSA, não foi demonstrado em estudos clínicos controlados que estes fármacos comprometem a capacidade de diagnóstico de câncer de próstata. Entretanto, os níveis de PSA devem ser interpretados de modo diferenciado. A recomendação mais comum é simplesmente duplicar os níveis de PSA medidos para homens sob tratamento com finasterida ou dutasterida, e então interpretar os resultados como de costume.

Assim como os alfabloqueadores, foi demonstrado em alguns estudos clínicos que a finasterida e a dutasterida promovem maior diminuição dos sintomas do que o placebo. Entretanto, esta diminuição dos sintomas em geral é menor do que aquela promovida pelos alfabloqueadores, chegando em média a 2 a 4 pontos a partir dos escores de IPSS basais.45,48 A eficácia da finasterida, refletida na diferença média do grupo entre finasterida e placebo nestes estudos, depende do tamanho da próstata. Para homens com próstatas menores que 40 mL, as diferenças entre finasterida e placebo são mínimas, porém as diferenças de escores IPSS entre finasterida e placebo aumentam em 1 a 1,5 ponto para os homens com próstatas maiores que 40 mL, em estudos com duração de até 2 anos.48 A eficácia relativa da dutasterida também é condicionada pelo tamanho da próstata, promovendo uma melhora aproximada de 1 ponto em relação ao placebo em homens com próstatas de tamanho entre 30 e 40 mL, e uma melhora de cerca de 2 pontos em homens com glândulas maiores que 40 mL.49

Em um estudo de maior duração, a finasterida promoveu uma diminuição aproximada de 3 pontos nos escores de sintomas a partir do basal, ao longo de 4 anos (grosso modo, 2 pontos a mais de diminuição, em relação ao efeito observado com o placebo).46 A resposta lenta dos sintomas à finasterida foi evidente, sendo que os escores de nadir não foram atingidos por um período mínimo de 2 anos. A finasterida também diminuiu significativamente o risco de retenção urinária aguda (de 6,6% para 2,8%), bem como a progressão para prostatectomia (de 8,3% para 4,2%). Em um estudo de 2 anos, os efeitos da dutasterida sobre o risco relativo de retenção urinária aguda e sobre a progressão para cirurgia foram similares aos produzidos pela finasterida.45 Dados fornecidos pelo estudo sobre finasterida indicaram que cerca de 15 pacientes teriam de tomar este agente por 4 anos para prevenir o desenvolvimento de retenção aguda ou a progressão para cirurgia em 1 dos pacientes. Este estudo também comprovou que este benefício preventivo da finasterida depende do tamanho da próstata e, em adição, que os níveis séricos de PSA poderiam ser usados como substituto do tamanho da próstata para estimar o benefício esperado.50 O número estimado de homens que precisariam ser tratados por 4 anos para prevenir um episódio de retenção aguda ou progressão para cirurgia é de aproximadamente 29 para níveis basais de PSA inferiores a 1,4 ng/mL; 18 para níveis de PSA entre 1,4 e 3,2 ng/mL; e 9 para níveis de PSA acima de 3,2 ng/mL.51

A finasterida também parece ser efetiva na promoção da diminuição do risco de sangramento recorrente em homens com hematúria associada à HBP.52 Este efeito é provavelmente atribuído à supressão finasterida-induzida dos fatores de crescimento endoteliais vasculares.

A finasterida é relativamente bem tolerada. Cerca de 5 a 10% dos homens notam diminuição da libido ou anormalidades ejaculatórias durante o 1º ano de tratamento; menos de 1% dos homens apresentam erosões cutâneas, ginecomastia ou sensibilidade mamária. Após o 1º ano de tratamento, os efeitos colaterais observados com o uso de finasterida e placebo são essencialmente idênticos.46 O perfil de efeitos colaterais da dutasterida é similar.45

Em um amplo estudo sobre prevenção ao câncer, a probabilidade cumulativa de 7 anos de diagnóstico de câncer de próstata foi de 18,4% com o uso de finasterida e de 24,4% com o placebo.25 A probabilidade de ambos os ramos do estudo era mais do que esperada, devido à vigilância intensiva para detecção de câncer de próstata, inclusive com obtenção de biópsias de fim de estudo (sejam quais forem os achados do EDR ou os níveis de PSA) para a maioria dos participantes. No entanto, a probabilidade de um câncer de próstata de alto grau (definido como sendo um câncer com escores de Gleason da ordem de 7 a 10) aumentou de 5,1% com o placebo para 6,4% com a finasterida. Estes resultados geram dúvidas quanto ao fato de a finasterida promover mais benefícios do que prejuízos em termos do efeito produzido sobre a morbidade e mortalidade do câncer de próstata. Contudo, o uso da finasterida parece estar associado a uma melhora modesta da capacidade do teste de PSA de distinguir entre pacientes com e sem câncer de próstata. Este efeito também pode explicar os achados obtidos pelo estudo.53 O efeito sobre a incidência do câncer de próstata deve ser considerado ao se prescrever a finasterida (e, provavelmente, a dutasterida, que atua pelo mesmo mecanismo) para homens com STUI atribuíveis à HBP.

 

Terapia combinada

Considerando que os alfabloqueadores e inibidores de 5-alfa-redutase atuam via diferentes mecanismos, a terapia combinada é um conceito atraente. Mesmo assim, em estudos comparativos de confrontação direta, tanto a terazosina como a alfuzosina usadas de modo isolado se mostraram superiores à finasterida em termos de promoção de alívio dos sintomas ao longo de 6 a 12 meses de terapia,54,55 sendo que a combinação da finasterida com a terazosina ou com a alfuzosina não foi mais eficiente do que o uso isolado de qualquer um dos alfabloqueadores, a curto prazo. Contudo, em um estudo subsequente de 4 anos de duração, a doxazosina, a finasterida e a terapia combinada foram comparadas ao placebo quanto à capacidade de diminuir a taxa de progressão da HBP, definida essencialmente por aumentos de 4 pontos no IPSS. O risco de progressão em 4 anos foi de 17% com o placebo, 10% com doxazosina ou finasterida, e 5% com ambos os fármacos.39 A vantagem da terapia combinada foi mais evidente entre os homens com volumes de próstata maiores que 40 mL.56 Os pacientes submetidos à terapia combinada ficam expostos aos efeitos colaterais de ambos os agentes.

 

Anticolinérgicos

Os anticolinérgicos têm sido historicamente evitados no tratamento de homens com STUI atribuíveis à HBP, porque exacerbam a obstrução do fluxo de saída da bexiga e precipitam a retenção urinária aguda. Contudo, muitos homens com este tipo de obstrução também apresentam inibição das contrações detrusoras e sintomas de enchimento incômodos, como frequência, notúria, urgência e incontinência urgente, que podem melhorar com o uso de anticolinérgicos. Uma metanálise realizada em 2006 encontrou 5 estudos sobre o uso de anticolinérgicos no tratamento de homens com STUI atribuíveis à HBP, em que estes agentes não produziram um efeito global sobre o IPSS, embora 1 dos estudos tenha encontrado uma diminuição significativa do subgrupo de sintomas de enchimento do IPSS, com um risco muito baixo de retenção urinária (0,3%) em um período de 12 semanas.57 Em um estudo conduzido em 2007, com duração de 12 semanas, homens com 40 anos de idade ou mais e apresentando STUI incômodos, incluindo sintomas de enchimento proeminentes, foram randomizados para receber 1 dentre 4 regimes distintos: tansulosina, tolteridina de ação prolongada, ambos os agentes, ou placebo. Embora o efeito geral da terapia combinada sobre o IPSS aparentemente não tenha sido maior do que o efeito produzido pela tamsusolina isolada, a combinação pareceu promover uma redução maior da urgência e frequência, conforme a avaliação baseada nos diários de micção dos pacientes. O risco de retenção aguda foi de 0,5%.58 O papel dos anticolinérgicos, seja com o uso isolado ou com o uso combinado a outros agentes, requer mais estudos envolvendo homens de idade avançada com STUI atribuíveis à HBP. Até o presente, nenhum anticolinérgico foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para ser usado com esta finalidade.

 

Fitoterapia

Em termos internacionais, muitos pacientes usam fitoterápicos para tratar STUI. Estes indivíduos podem tomar estas preparações por conta própria ou seguindo as recomendações de um clínico. Metanálises sugerem que algumas destas fitoterapias, incluindo os extratos de palmeira-anã,39 extratos vegetais de betassitosterol,60 extrato de pólen de azevém61 e extratos de Pygeum africanum,62 são efetivas para minimizar alguns STUI. Os efeitos parecem ser pequenos, e os estudos sobre este assunto em geral são limitados por problemas de delineamento, em particular pelas curtas durações dos seguimentos e avaliações incompletas dos resultados. Particularmente, poucos estudos empregaram escores de sintomas validados como medidas de resultado. Um recente estudo de alta qualidade sobre o extrato de palmeira-anã, uma das fitoterapias mais amplamente usadas por homens com STUI, não demonstrou nenhum efeito terapêutico.63 Os mecanismos associados a quaisquer efeitos produzidos por estes agentes são pouco definidos. Além disso, as preparações destes fitoterápicos variam, de modo que os pacientes não têm garantia nenhuma de que uma dada preparação terá os mesmos efeitos observados nos estudos.

 

Cirurgia e tratamento minimamente invasivo

Prostatectomia transuretral (PTU) e aberta

A prostatectomia transuretral (PTU) continua sendo o padrão-ouro para alívio dos sintomas e diminuição do risco de complicações em homens com HBP. A PTU envolve a ressecção do adenoma central da próstata hiperplásica, por via transuretral, sob visualização direta com auxílio de um ressectoscópio equipado com alça de corte elétrica. Em geral, usa-se anestesia geral ou espinal. Nos Estados Unidos, os pacientes podem permanecer internados até o dia seguinte após a PTU, bem como terem de usar um cateter urinário por um breve período, até que a hematúria inicial induzida pela ressecção comece a desaparecer.

Em um estudo randomizado controlado, que comparou a PTU à espera assistida, a média dos escores de IPSS sofreu uma queda de cerca de 12 pontos em relação ao basal nos pacientes submetidos à PTU, após 7,5 meses da randomização, em comparação à diminuição de 1 ponto promovida pelo tratamento à base de observação, após este mesmo período.64 Embora não haja estudos randomizados comparando a terapia médica à PTU, as reduções dos escores de sintomas associadas à PTU são substancialmente maiores do que aquelas alcançadas com qualquer medicação. Em um estudo randomizado que comparou a PTU ao tratamento observacional, incluindo quase 600 homens com sintomas moderados, as falhas de tratamento (principalmente a deterioração para sintomas graves, retenção aguda ou desenvolvimento de um volume residual grande demais) foram reduzidas de modo significativo, caindo de 20% para 10% em 3 anos com a PTU, em comparação à espera assistida.65 Entretanto, os resultados devem ser interpretados à luz do fato de que cerca de 1/4 dos pacientes inicialmente randomizados para receber tratamento observacional passaram para o grupo de cirurgia dentro do período de 3 anos.

Com a disponibilização de outras opções de tratamento efetivas e menos invasivas, as taxas de PTU ajustadas por idade entre os beneficiários do Medicare caíram pela metade no período de 1984 a 1997.66 Todavia, o procedimento foi se tornando progressivamente mais seguro ao longo deste período e, hoje, está associado a uma mortalidade de 30 dias inferior a 1%. Além disso, a PTU promove alívio duradouro dos sintomas, com um risco de 5 anos de reoperação de aproximadamente 5%.66 Embora a disfunção erétil e a incontinência sejam tradicionalmente consideradas potenciais efeitos colaterais da PTU, os riscos associados à PTU e à espera assistida foram similares no maior dos estudos comparativos já realizados.65 A ejaculação retrógrada é um resultado comum da PTU, que ocorre na maioria dos casos. Os homens devem ser alertados para se prepararem para este resultado, ao considerarem a PTU.

Um adenoma prostático também pode ser extirpado através de uma incisão aberta, empregando uma abordagem retropubiana ou suprapubiana. Para evitar a incisão, bem como as potenciais complicações (p. ex., infecção da ferida), a prostatectomia aberta geralmente é reservada para homens com próstatas maiores, nos quais uma ressecção transuretral pode ser especialmente desafiadora. Com uma prostatectomia aberta, também é possível ter expectativas de obter um alívio excelente e duradouro dos sintomas.

 

Incisão transuretral e eletrovaporização

A incisão transuretral da próstata (ITUP) envolve a produção de 1 ou 2 incisões longitudinais na próstata sem ressecção de tecido. Este procedimento é considerado especialmente conveniente para homens jovens, com próstatas menores. Em uma metanálise de 4 estudos pequenos, o alívio dos sintomas proporcionado em 12 meses pela ITUP foi similar àquele promovido pela PTU.67 Entretanto, não há resultados comparativos obtidos em longo prazo. O risco de ejaculação retrógrada foi de 73% com a PTU, e de apenas 21% com a ITUP.67

A eletrovaporização transuretral da próstata (ETUP) é semelhante à PTU, exceto pelo fato de usar um eletrodo cilíndrico para vaporizar as camadas superficiais de tecido e, ao mesmo tempo, coagular as camadas mais profundas. Uma metanálise de vários estudos pequenos sugeriu que o benefício primário da ETUP está na redução das complicações hemorrágicas, porém esta vantagem não é definitiva.68 O estudo mais longo (5 anos) sugeriu que a PTU e a ETUP produziam efeitos similares sobre os sintomas, contudo poucos pacientes completaram os 5 anos de seguimento.69

 

Coagulação, vaporização e enucleação a laser

Algumas estratégias terapêuticas que empregam a energia do laser para coagular, vaporizar ou, na verdade, enuclear o tecido prostático têm sido exploradas no tratamento de homens com STUI atribuíveis à HBP. Uma técnica antiga de coagulação sem contato foi totalmente abandonada. Em uma metanálise, as respostas sintomáticas a curto prazo a um espectro de procedimentos a laser foram menos impressionantes do que as respostas à PTU, com riscos maiores de reoperação, embora com menos transfusões e menos estreitamentos pós-operatórios.70 Estudos de longa duração que compararam a ablação a laser visual da próstata (ALVP) e a vaporização a laser por contato à PTU também demonstraram taxas maiores de retratamento associadas às estratégias a laser, em um período de 3 a 5 anos.71,72 Uma técnica de ablação com laser de hólmio aparentemente produziu resultados comparáveis aos da PTU em um estudo de 1 ano de duração, enquanto uma técnica de enucleação com laser de hólmio produziu resultados semelhantes aos da PTU em um período de 2 anos.73,74 Uma longa curva de aprendizado e os custos elevados com equipamentos inibem a ampla utilização dos procedimentos com laser de hólmio. Um laser KTP de alta potência (a conhecida luz verde) pode ser usado para fins de vaporização, apesar da escassez de dados obtidos a longo prazo comparando sua efetividade à efetividade da PTU ou dos procedimentos com laser de hólmio.75

 

Terapias térmicas

Alguns tratamentos minimamente invasivos foram desenvolvidos para coagular o tecido prostático com calor gerado por vários mecanismos. Estes tratamentos realizados no próprio consultório são projetados para amenizar os sintomas, usar menos sedação e produzir menos efeitos colaterais do que aqueles associados à cirurgia. Como não envolvem ressecção tecidual, seu mecanismo de ação é incerto. A terapia com micro-ondas transuretrais (TMTU) emprega uma antena de micro-ondas colocada na uretra para gerar calor. A uretral, que é sensível à dor, é protegida por uma jaqueta de resfriamento. Em um estudo de 18 meses de duração,76 a TMTU promoveu uma diminuição de sintomas maior do que aquela promovida pela terazosina. Entretanto, em pequenos estudos que compararam TMTU e PTU, os resultados sintomáticos foram menos impressionantes com TMTU.68 Um estudo de longa duração sugeriu que a TMTU e a PTU produziram resultados semelhantes em um período de 5 anos, porém esta conclusão foi limitada pela evasão de 1/3 dos participantes do estudo.77 A TMTU produz menos efeitos colaterais relacionados ao sangramento do que a PTU. A ablação por agulha transuretral (AATU) usa 2 agulhas de radiofrequência inseridas diretamente na próstata pela uretra, para esquentar e coagular o tecido. Em um estudo comparativo, a amenização dos sintomas foi menor com a AATU do que com a PTU em um período de 1 ano. Entretanto, tanto a hemorragia como a ejaculação retrógrada foram menos comuns com a AATU.78 Os resultados obtidos a longo prazo são pouco definidos para estas 2 modalidades terapêuticas à base de calor. E os estudos comparativos realizados até hoje sobre ambas geralmente são de baixa qualidade.79

 

Tratamento da retenção urinária aguda

A retenção urinária aguda apresenta uma incidência de 1 a 2% ao ano entre os homens com STUI atribuíveis à HBP. A ocorrência de retenção urinária aguda costumava ser considerada uma indicação absoluta para cirurgia. Entretanto, estudos de casos comprovaram que até metade dos homens com retenção aguda apresentam sucesso na triagem de esvaziamento após um período de drenagem por cateter, e a maioria dos homens que obtêm sucesso continua a apresentar esvaziamento, pelo menos durante os 6 meses subsequentes ao procedimento. A duração ideal da drenagem por cateter é mal definida, sendo que os períodos recomendados variam de alguns dias a várias semanas. Os estudos em geral mostram que o pré-tratamento com um alfabloqueador antes da remoção do cateter promove uma melhora modesta da probabilidade de sucesso na triagem de esvaziamento.80,81

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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