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Osteomielite – Benjamin A Lipsky Anthony R Berendt

Última revisão: 04/09/2014

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Benjamin A. Lipsky, MD, FACP, FIDSA, FRCP

Director, Primary Care Clinic, VA Puget Sound HCS, Professor, Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA

 

Anthony R. Berendt, BM, BCh, FRCP

Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, UK

 

Artigo original: Lipsky BA, Berendt AR. Osteomyelitis. ACP Medicine. 2010;1-20.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Figura 1 – Christine Kenney.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antônio Brandão Neto.

 

O tratamento de um paciente com osteomielite apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos significativos [Tabela 1]. Apesar das novas técnicas de imagem, estabelecer o diagnóstico ainda pode ser difícil, e os atrasos ocorrem com frequência. Nos dias atuais, a osteomielite não está associada a uma mortalidade significativa, porém resulta em uma morbidade considerável e persistente. Além de causar dor óssea, interfere na cicatrização de feridas no tecido mole sobrejacente, devido à secreção crônica e formação lenta do tecido de granulação sobre o osso exposto. Quando a evolução da infecção não é interrompida, ocorre uma destruição óssea (e, em alguns casos, articular) que, enfim, afeta a função mecânica do osso. A osteomielite, portanto, é uma infecção conhecida por sua merecida reputação de ser “difícil de curar”. Tende a recorrer, mesmo quando tratada aparentemente com sucesso, e por isso muitos descrevem o tratamento bem-sucedido como sendo a ocorrência de “remissão” ou “contenção”, e não como a cura da infecção.

 

Tabela 1. Problemas enfrentados pelos clínicos para tratar a osteomielite

Diagnóstico

Inexistência de critérios diagnósticos padrão amplamente aceitos

Exame clínico em geral minimamente útil

Exames laboratoriais (diferentes dos marcadores inflamatórios) inúteis

Exames de imagem frequentemente negativos na doença aguda

Exames de imagem frequentemente inespecíficos na doença crônica

Necessidade de coleta de uma amostra óssea para obtenção de culturas ideais

Tratamento

Organismos frequentemente aderidos ao osso, em uma biomembrana

Fluxo sanguíneo (e migração leucocitária) limitado no osso

Alguns antibióticos podem não penetrar adequadamente no osso

Pode ser necessário prolongar a duração da terapia antibiótica

Necessidade frequente de ressecção cirúrgica de ossos necrosados

Possível instabilidade dos ossos remanescentes, após a ressecção

Recidivas tardias relativamente freqüentes

Necessidade de restaurar o tecido mole sobrejacente danificado

 

O tratamento bem-sucedido geralmente requer terapia antibiótica prolongada, muitas vezes combinada à drenagem cirúrgica de abscessos ou ressecção de osso necrosado. Por se tratar de uma doença que raramente mata e que tende a recorrer quando não tratada adequadamente, a osteomielite é comparada por alguns a uma malignidade indolente e de crescimento lento. As metas do tratamento da osteomielite são apresentadas na Tabela 2.

 

Tabela 2. Metas do tratamento da osteomielite

Estabelecer o diagnóstico rapidamente (em especial, nas infecções agudas)

Identificar o(s) patógeno(s) causal(is) e sua(s) suscetibilidade(s) antimicrobiana(s)

Fornecer uma terapia antibiótica direcionada, com a menor duração necessária

Realizar quaisquer procedimentos cirúrgicos requeridos

Restaurar a função máxima e, ao mesmo tempo, aliviar a dor

 

Na osteomielite crônica, a otimização dos resultados quase sempre requer intervenções multidisciplinares da parte de vários especialistas médicos, cirúrgicos e auxiliares. Como este livro-texto é destinado aos médicos que exercem a medicina interna, limitamos amplamente a discussão às infecções que ocorrem em adultos. Também não é considerado o tópico à parte (embora relacionado) das infecções de próteses articulares.

 

Definição

A osteomielite é um distúrbio inflamatório do osso, em geral causado pela infecção por um organismo, que leva à destruição e necrose. A inflamação pode envolver o córtex (tecnicamente, “osteíte”) ou a medula do osso (“mielite”), ou ambos. A destruição óssea é tipicamente acompanhada da formação de um novo periósteo. A osteomielite é um distúrbio heterogêneo que afeta pessoas de todas as idades, pode envolver qualquer osso, manifesta-se com sinais e sintomas variáveis, e pode ser causada por muitos tipos diferentes de micro-organismos.

 

Classificação e patogênese

Como mostra a Figura 1, é comum a infecção do osso ocorrer por 1, dentre 2 vias: endógena (via “de dentro para fora” ou hematógena) ou exógena (via “de fora para dentro”, foco em contiguidade ou inoculação). Vários esquemas são amplamente usados para classificar as síndromes de osteomielite mais comuns, e cada um deles pode ser útil para diferentes propósitos [Tabela 3].1

 

 

Figura 1. Fisiopatologia da infecção óssea.

 

Tabela 3. Principais esquemas de classificação da osteomielite

Classificação de Cierny-Mader4

Tipo anatômico

Tipo fisiológico

Fatores comprometedores

Estágio 1: medular

Estágio 2: superficial

Estágio 3: localizado

Estágio 4: difuso

Hospedeiro A: geralmente sadio

Hospedeiro B: comprometido

Bs: sistemicamente

Bl: localmente

Bls: local e sistêmico

Hospedeiro C: tratamento pior do que a doença

Sistêmicos (Bs): desnutrição, insuficiência renal ou hepática, diabetes melito, hipóxia crônica, imunodeficiência ou imunossupressão, extremos de idade

Locais (Bl): estase venosa, linfedema crônico, insuficiência arterial, arterite, cicatrização extensiva, fibrose por radiação, doença de pequenos vasos, tabagismo, neuropatia

Classificação de Waldvogel3

Por mecanismo de infecção

Hematógena: disseminação da infecção para o osso através do sangue

Secundária a um foco contíguo de infecção (sem ou com vasculopatia generalizada): após um traumatismo, cirurgia ou inserção de uma prótese articular

Secundária à insuficiência vascular (habitualmente, nas infecções podais diabéticas)

Por duração e complicações da infecção

Aguda: anterior à destruição óssea e capaz de responder apenas aos antibióticos

Crônica: associada à necrose avascular do osso e formação de sequestro (osso morto); o desbridamento cirúrgico geralmente é necessário para a cura

 

Esquema A: duração ou características da infecção

A infecção aguda costuma ser causada pela disseminação hematógena dos organismos para a medula óssea, mas também pode ser iniciada pela introdução dos organismos via córtex. Os pacientes geralmente desenvolvem os sinais ou sintomas em algumas semanas após a inoculação do osso. Na maioria dos casos, o diagnóstico correto é estabelecido com atraso porque a suspeita diagnóstica não é aceita nem excluída.

A infecção óssea crônica pode ser definida de vários modos. Pode ser uma condição que surge a partir de uma infecção aguda negligenciada ou inadequadamente tratada; a partir da disseminação por contiguidade de uma infecção de tecido mole (sobretudo quando a sensibilidade está comprometida); ou a partir da disseminação hematógena de organismos menos virulentos. A Tabela 4 resume os sinais sugestivos de infecção óssea crônica.

 

Tabela 4. Sinais de infecção óssea crônica

Infecção de longa duração (habitualmente, semanas ou meses)

Presença de osso necrótico, muitas vezes circundado por tecido mole infeccionado

Inflamação local persistente, com desenvolvimento de tratos sinusais ou fistulares

Falha da infecção em responder a múltiplas tentativas terapêuticas

Recidivas dos sinais e sintomas de infecção local no mesmo sítio ósseo

Evidência histológica de necrose junto ao osso, presença crônica de células inflamatórias e formação de osso novo

 

Esquema B: mecanismo de infecção (Waldvogel)1

A 1ª etapa decisiva na patogênese da infecção óssea é o acesso do organismo infeccioso ao osso. Isto ocorre através de 1 dentre 2 mecanismos principais, como já mencionado. Depois de ganharem acesso ao osso, os micróbios aderem ao tecido ósseo e então se multiplicam, deflagrando uma resposta inflamatória aguda. O edema e enduração resultantes, aliados ao efeito pró-coagulante da infecção, comprometem os canais vasculares por meio da diminuição do fluxo sanguíneo e trombose, resultando em isquemia e, eventualmente, necrose. A infecção não examinada pode propagar-se pela medula óssea e, em seguida, atingir o osso cortical por meio dos canais harvesianos. A secreção purulenta que se forma junto ao osso esponjoso pode vazar através das brechas existentes no córtex e entrar nos tecidos moles, onde pode formar um abscesso ou migrar via trato sinusal para a superfície da pele. Também pode haver acúmulo de secreção purulenta no espaço subperiósteo, erguendo e desnudando o periósteo da superfície do osso cortical. Este processo, combinado ao suprimento sanguíneo endosteal diminuído, pode acelerar a necrose óssea. A hiperemia reativa, com atividade osteoclástica aumentada, ocorre na borda de infarto e leva à reabsorção óssea. Estes processos são regulados por uma variedade de fatores de crescimento, citocinas e hormônios, podendo ser diretamente desencadeados por alguns produtos bacterianos.

Embora o osso morto potencialmente possa ser revascularizado e remodelado por meio de uma lenta substituição, as células reabsorvedoras de osso junto à zona inflamatória muitas vezes levam o osso morto a se separar do osso vivo. Estes segmentos de osso infartado e frequentemente infectado são denominados sequestros [Figura 2]. Com o passar do tempo, os sequestros podem ser parcialmente extrudidos para dentro do tecido mole. Ocasionalmente, a extrusão total de um pequeno sequestro resulta na interrupção espontânea da osteomielite, como mostram achados anátomo-patológicos e a experiência clínica. Na maioria dos casos, porém, a infecção evolui e envolve mais ossos e estruturas adjacentes. A perda suficiente de estrutura óssea pode acarretar uma fratura patológica, mas este risco pode ser minimizado pela formação concomitante de osso novo. Isto ocorre quando um periósteo elevado, porém viável, forma osso novo e este origina uma concha circunferencial de osso vivo (um invólucro) em torno de um segmento morto. O “invólucro” pode apresentar defeitos (“cloacas”) pelos quais os sequestros podem ser expelidos via seios para a superfície.

 

 

Figura 2. Imagem de ressonância magnética (IRM) mostrando um sequestro (seta). O sequestro não está visível na (a) radiografia simples, mas pode ser visto nas imagens (b) T1 e (c) STIR (inversão-recuperação com tau curto).

 

Quando as vértebras ou ossos achatados são infectados pela via hematógena, observa-se uma variação fisiopatológica. A infecção do corpo vertebral ou espaço discal costuma levar ao envolvimento do corpo vertebral adjacente [Figura 3]. Nos ossos chatos, como a pelve ou o crânio, a infecção pode disseminar-se rapidamente pelo osso esponjoso entre as lâminas e, então, sair através das brechas corticais. E isto pode levar a uma reação periosteal, conforme já descrito.

 

 

Figura 3. Imagem de ressonância magnética (IRM) (vistas sagitais) mostrando uma disquite em L4-L5, com atividade aumentada nas vértebras adjacentes (setas). (a) Imagem T1; (b) imagem STIR (inversão-recuperação com tau curto).

 

A infecção hematógena é causada por organismos transmissíveis pelo sangue que se alojam na medula óssea, como um êmbolo séptico, frequentemente nas metáfises dos ossos longos de crianças ou vértebras de adultos.1 A osteomielite de origem hematogênica que ocorre em adultos geralmente é uma infecção secundária, em que as bactérias causadoras de infecção em outro local ganham acesso à circulação sanguínea e semeiam o osso. As infecções que ocorrem em adultos também podem representar a reativação de um foco quiescente de osteomielite hematogênica desenvolvido na infância. O sítio de envolvimento mais comum é a tíbia distal, tipicamente uma lesão isolada situada perto da metáfise. Os ossos longos podem ser favorecidos porque as alças capilares metafisárias tortuosas são vulneráveis à trombose, configurando um sítio favorável para a semeadura de bactérias. Uma minoria substancial dos pacientes relata um traumatismo cego no local afetado. Até mesmo traumatismos pequenos podem expor diversas substâncias hematológicas e da matriz óssea à circulação sanguínea. Isto pode permitir que patógenos em potencial, especialmente Staphylococcus aureus, fiquem aderidos às proteínas do hospedeiro via receptores específicos. As cepas isolados de S. aureus podem expressar receptores para fibronectina, laminina, colágeno ou sialoglicoproteína, que são componentes da matriz óssea. Além disso, S. aureus pode sobreviver por períodos prolongados em um estado dormente, quando é internalizado pelos osteoblastos no osso.

A maioria dos casos de osteomielite vertebral é hematógena, com as bactérias ganhando acesso por meio dos vasos colaterais paravertebrais arteriais. Os leucócitos polimorfonucleares (PMN) são atraídos para o sítio de infecção e, conforme se desintegram, liberam enzimas. Estas enzimas, aliadas aos produtos bacterianos e à isquemia vascular local, podem acarretar a extensão da infecção para dentro da placa terminal cartilaginosa, disco ou áreas adjacentes. A extensão posterior da infecção pode levar à formação de abscessos epidurais e subdurais ou até ao desenvolvimento de meningite. A extensão anteriormente ou lateralmente pode levar à formação de abscessos paravertebrais, retrofaríngeos, mediastínicos, subfrênicos ou retroperitoneais. A disseminação para os corpos vertebrais adjacentes pode ocorrer rapidamente, através das redes venosas abundantes existentes na coluna espinal. Menos frequentemente, a infecção ocorre via inoculação direta por traumatismo ou cirurgia na coluna espinal, ou, ainda, por disseminação contígua a partir da infecção de tecidos moles adjacentes.

A infecção de foco contíguo ocorre por disseminação dos micro-organismos, em geral a partir dos tecidos moles adjacentes e pelo córtex ósseo. A osteomielite de foco contíguo crônica também pode começar como uma infecção aguda, com inoculação direta dos micro-organismos no osso no momento do traumatismo ou durante a realização dos procedimentos de pré ou intraoperatório. O trauma também contribui para o dano direto aos tecidos, aumento da suscetibilidade à invasão bacteriana e diminuição das respostas imunes e inflamatórias à invasão bacteriana. Em uma minoria substancial dos casos, a osteomielite agrava as fraturas abertas contaminadas, dependendo da situação da ferida e do modo como esta é tratada. A infecção de foco contíguo pode ocorrer em muitos sítios, mas uma das síndromes mais comuns é a osteomielite do pé em pacientes com diabetes melito. Esta condição com frequência é classificada à parte, como uma infecção relacionada à insuficiência vascular. Embora muitos pacientes com osteomielite do pé diabético tenham arteriopatia periférica e isto possa aumentar a dificuldade em diagnosticar e tratar estas infecções, a condição raramente é a causa subjacente primária da infecção. A maioria dos casos de osteomielite do pé diabético é subsequente a uma ferida no tecido mole sobrejacente que se torna infeccionada, com disseminação da infecção para o osso.

Nota do editor: A neuropatia periférica do diabetes, sendo associada com diminuição da dor , o que faz ser mantida a aleso, pois o paciente ano se proteje da mesma. A combinação de fluxo vascular diminuído ajuda a aparecer as úlceras. A profundidade e o diâmetro destas úlceras são associadas com o risco de desenvolver osteomielite.

 

Esquema C: sistema de estadiamento anatomofisiológico (Cierny-Mader)

Este sistema [Tabela 3] é amplamente adotado pelos cirurgiões ortopedistas e aplica-se melhor às infecções crônicas, sobretudo dos ossos longos ou grandes. Este sistema considera as características da infecção relacionadas ao osso e aquelas relacionadas à condição do hospedeiro (local ou sistêmica). É particularmente útil para a otimização do tratamento cirúrgico e na determinação do prognóstico.

 

Epidemiologia

Em todas as idades, as taxas de osteomielite são maiores na população masculina do que na feminina. Na era pré-antibiótico, os casos de osteomielite em sua maioria eram infecções hematogênicas em crianças ou infecções subsequentes a traumatismos com exposição de osso, sendo geralmente tratados por S. aureus resistente à meticilina (SARM). Ao longo dos últimos 60 anos, a taxa de incidência de osteomielite hematógena aguda mudou pouco, no entanto a idade dos pacientes no momento do diagnóstico agora é menor e menos pacientes são submetidos à cirurgia.2 Atualmente, cerca de 85% dos casos de osteomielite ocorrem em indivíduos com menos de 17 anos de idade e a incidência da condição é quase 3 vezes maior entre os pacientes com menos de 3 anos, do que entre as crianças maiores.3 A infecção hematogênica nos dias de hoje representa apenas 20% dos casos de osteomielite em adultos, dos quais a maioria é de meia-idade ou de idade avançada. A incidência da osteomielite vertebral parece ter aumentado nos países industrializados, devido à maior proporção de idosos, diabéticos, imunossuprimidos e imigrantes. A incidência idade-ajustada da osteomielite vertebral em adultos aumenta progressivamente a cada década, sendo que os homens são afetados com uma frequência 2 vezes maior, em comparação às mulheres. A maioria dos casos é infecciosa e a coluna lombar é o sítio mais comumente envolvido por infecções piogênicas (em geral, por S. aureus), enquanto a coluna espinal torácica é o sítio mais frequente de tuberculose.4 Em pacientes idosos, a infecção muitas vezes está relacionada a infecções no trato urinário, hemodiálise ou uso de dispositivos de acesso intravasculares, enquanto em adultos jovens, o uso de drogas de abuso intravenosas (IV) é um fator predisponente frequente.

No caso da osteomielite aguda (e na maioria dos tipos de osteomielite crônica), os indivíduos que vivem em condições socioeconômicas mais precárias e os habitantes dos países situados no hemisfério sul parecem estar sujeitos a um risco maior. No caso da osteomielite de foco contíguo, a distribuição por faixa etária é bifásica. A infecção que ocorre em indivíduos mais jovens costuma resultar de algum tipo de traumatismo ou da cirurgia necessária ao tratamento deste traumatismo, enquanto a infecção de indivíduos de idade mais avançada é mais frequentemente uma consequência da disseminação da infecção a partir de úlceras relacionadas a distúrbios podais do diabetes ou a úlceras por pressão. As fraturas abertas contaminadas que complicam a osteomielite são mais frequentes em homens jovens e em geral envolvem o membro inferior. A gama de organismos causadores destas infecções contagiosas é ampla, incluindo S. aureus (com envolvimento cada vez maior de SARM), estafilococos coagulase-negativos, bacilos aeróbios gram-negativos, anaeróbios ocasionais e outros patógenos menos comuns.

 

Etiologia

Experimentos realizados com animais demonstraram que o osso normal é altamente resistente à infecção, sendo necessário um inóculo contendo elevada concentração de patógenos virulentos (em geral, S. aureus) ou a ocorrência de uma alteração na resistência do hospedeiro (p. ex., traumatismo ósseo). Em seres humanos, a osteomielite geralmente ocorre em hospedeiros comprometidos ou de alto risco, ou em indivíduos com osso danificado. Os fatores que predispõem ao desenvolvimento da osteomielite são listados na Tabela 5.

 

Tabela 5. Fatores de risco de desenvolvimento de osteomielite

Traumatismo (cirurgia ortopédica ou fratura aberta)

Prótese ortopédica

Diabetes melito

Uso de drogas de abuso

Cateter intravascular

Hemodiálise

Uso crônico de corticosteroide

Anemia falciforme

Lesão na medula espinal

Vasculopatia periférica

Artropatia crônica

Alcoolismo

Imunossupressão

História de tuberculose

Sexo masculino

Extremos de idade

 

Biomembrana

Estudos conduzidos na última década revelaram o papel importante da biomembrana tanto na patogênese como na dificuldade de tratamento da osteomielite.5 Uma biomembrana consiste em uma comunidade de células sésseis que estão fixas a um substrato e entre si, mergulhadas na matriz de polímeros exocelulares que elas mesmas produzem. Estas células apresentam um fenótipo alterado em termos de crescimento, expressão genética e produção de proteína. Embora sua formação não seja necessária para que haja infecção persistente, a biomembrana provavelmente está presente na maioria dos casos de osteomielite crônica. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e diversos micro-organismos são capazes de formar biomembrana e a matriz polissacarídica pode apresentar alguma atividade antifagocítica, ajudando estes organismos a escaparem da imunidade do hospedeiro. A condição de crescimento alterado dos organismos torna-os fenotipicamente resistentes aos antibióticos. Além disso, estes organismos podem ser capazes de permanecer no meio intracelular ou persistir como formas metabolicamente inativas (p. ex., variantes em colônias pequenas) que também são resistentes a antibióticos. Por fim, os organismos presentes na biomembrana conseguem crescer de modo a favorecer sua dispersão ou desprendimento, criando uma população-fonte de bactérias de resistência capaz de liberar organismos continuamente. Sendo assim, a única forma de tratar com sucesso muitas destas infecções mediadas por biomembrana é remover o tecido doente. Muitos pesquisadores e companhias farmacêuticas estão tentando desenvolver agentes terapêuticos dirigidos às biomembranas encontradas na osteomielite e em outras infecções.5

 

Microbiologia

Na osteomielite, o patógeno mais importante é sem dúvida S. aureus, seja isoladamente ou como parte de infecção mista. Esta importância provavelmente se deve ao amplo arsenal de fatores de virulência desta espécie, incluindo a capacidade de secretar produtos que causam dano à célula hospedeira e ajudam a escapar da resposta imune, bem como a produção de fatores de adesão. Existem, ainda, muitas bactérias distintas (e uma variedade de micro-organismos não bacterianos) que também podem causar osteomielite, seja de modo isolado ou como parte de uma infecção. A osteomielite hematógena em geral é monomicrobiana, ou seja, é causada por uma única espécie bacteriana. Contudo, a infecção polimicrobiana é mais comum na osteomielite de foco contíguo. Em bebês, S. aureus, Streptococcus agalactiae (grupo B) e Escherichia coli são os isolados ósseos recuperados com maior frequência. Em crianças, S. aureus, Streptococcus pyogenes (grupo A) e (pelo menos em populações não imunizadas) Haemophilus influenzae são mais comuns. Em adultos, outros patógenos além de S. aureus incluem estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus spp, Streptococcus spp, P. aeruginosa, várias espécies de Enterobacteriaceae e, ocasionalmente, bactérias anaeróbias obrigatórias.

Os bastonetes gram-negativos causam osteomielite vertebral associada a infecções relacionadas ao trato urinário ou, menos comumente, ao acesso IV. P. aeruginosa e outras infecções gram-negativas geralmente estão associadas ao uso de drogas, cirurgia prévia, úlceras maleolares do diabetes (em especial nas áreas de clima quente) ou úlceras de pressão adquiridas no hospital. Os patógenos não bacterianos são causas infrequentes de infecção óssea. A osteomielite fúngica tipicamente ocorre em pacientes com fatores de risco para infecções fúngicas profundamente estabelecidas (p. ex., condição de imunossupressão, terapia antibiótica de amplo espectro recente, tratamento com dose alta de corticosteroide), manifesta-se de forma indolente, requer biópsia de osso para diagnóstico e é tratada com agentes antifúngicos (habitualmente anfotericina B ou azóis), muitas vezes combinados ao desbridamento cirúrgico.6 A infecção micobacteriana (habitualmente tuberculosa) também ocorre em hospedeiros imunocomprometidos, em especial naqueles infectados por HIV), assim como em imigrantes de áreas de alta endemicidade e naqueles que viajam por estes locais. O tratamento requer terapia antimicobacteriana prolongada, de preferência guiada por cultura.7 Alguns casos necessitam de ressecção cirúrgica.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da osteomielite em geral requer a integração de aspectos relacionados ao exame clínico, exames laboratoriais e exames de imagem [Figura 4]. Embora o diagnóstico definitivo requeira um resultado positivo de cultura ou exame histológico do osso, estes estudos nem sempre são realizados. Assim, não surpreende que a combinação das informações fornecidas pelo exame clínico e pelos exames de laboratório melhore significativamente a acurácia diagnóstica na detecção da osteomielite.8

 

 

Figura 4. Algoritmo de revisão do tratamento da osteomielite.

IRM = imagem de ressonância magnética.

 

Manifestação clínica

O diagnóstico da osteomielite depende principalmente de sua suspeita [Figura 4]. O quadro clínico depende do tipo de infecção (aguda vs. crônica) e do tipo e sítio ósseos particularmente envolvidos. De forma típica, os pacientes com osteomielite apresentam aparecimento relativamente rápido tanto de sintomas locais (p. ex., dor e sensibilidade sobre o osso envolvido, às vezes com inflamação de tecido mole) quanto de sinais sistêmicos de infecção (p. ex., febre, mal-estar, anorexia e perda de peso). Embora um pequeno subgrupo de pacientes possa manifestar sintomas mínimos (p. ex., indivíduos diabéticos com neuropatia periférica diabética ou lesão na medula espinal), a maioria dos pacientes apresenta dor moderada a forte, alguma perda funcional e evidências de doença sistêmica. Alguns pacientes podem apresentar um quadro bacterêmico ou séptico, com rigidez, sudorese, prostração e vômitos. A osteomielite aguda também pode manifestar-se como artrite séptica, hemartrose, fratura ou doença viral aguda.

A manifestação da osteomielite crônica é mais variável. A maioria dos pacientes tem dor sobre o sítio afetado, exceto quando esta dor é mascarada por uma neuropatia sensorial subjacente. Outros sintomas clássicos da inflamação, como calor, eritema e enduração, também podem ser observados. Alguns pacientes (e não outros) desenvolvem sintomas sistêmicos, como suores noturnos, perda de peso e anorexia. Uma infecção extensa, destruição óssea ou envolvimento de um disco ou espaço articular podem limitar o uso ou a amplitude de movimentos da área afetada. A osteomielite relacionada ao uso de uma prótese infectada pode ser insidiosa e deve ser diferenciada do afrouxamento que ocorre sem infecção. De modo semelhante, é difícil estabelecer o diagnóstico de osteomielite em casos de pacientes com infecção sobrejacente do tecido mole. Os pacientes podem queixar-se de uma ferida drenando secreção purulenta, os quais podem ser intermitentes ou podem não estar evidentes no momento da apresentação.

Os pacientes com infecção aguda ou crônica podem ter história de traumatismo cego ou perfurante na área afetada, ou de ulceração ou ferida prévias. Uma terapia antimicrobiana prévia poderia levar a uma manifestação atípica e mais indolente. A osteomielite vertebral geralmente se manifesta com lombalgia, que pode ser recente ou de longa duração. O aparecimento costuma ser insidioso e inespecífico, com febre e dor localizada na coluna espinal em cerca de 10 a 40% dos pacientes. Com frequência, demora meses até o diagnóstico correto ser estabelecido. A infecção não tratada pode acarretar complicações neurológicas, com déficits detectados em cerca de 1/3 dos pacientes.

A osteomielite no pé diabético, que ocorre com maior frequência em indivíduos com neuropatia, pode ser assintomática. A suspeita desta condição deve ser considerada em casos de indivíduos que tenham uma úlcera ampla, profunda ou crônica e localizada sobre um osso. Ocasionalmente, uma osteomielite que não levanta suspeita é detectada por exames de imagem na ausência de uma ferida aberta no pé ou sem que haja infecção de tecido mole. De modo semelhante, a osteomielite associada a úlceras de pressão (em geral, sacral ou no calcanhar) também pode ser assintomática em pacientes com comprometimento da medula espinal ou outro tipo de comprometimento neurológico, mas quase sempre é acompanhada de perda de tecido mole profundo.

 

Exame físico

É bastante comum a osteomielite causar sensibilidade e muitas vezes produz enduração sobre a área afetada. Na infecção de longa duração ou na exacerbação aguda de uma infecção crônica, em geral há envolvimento de tratos sinusais cutâneos, frequentemente com drenagem. A infecção vertebral pode causar sensibilidade sobre a coluna espinal, embora este seja um sinal pouco confiável. Alguns tipos de infecção crônica, como, por exemplo, o abscesso de Brodie (um abscesso crônico formado junto ao osso), podem exibir uma manifestação bastante indolente.

Em pacientes com lesões ulceradas do pé diabético, a osteomielite sem suspeita clínica é uma ocorrência frequente. As técnicas de imagem ideais permitem identificar esta condição em até 1/3 dos casos.9 Revisões sistemáticas sobre a acurácia dos vários exames usados na detecção da osteomielite em pacientes com úlcera podal diabética descobriram que a presença de um osso não exposto ou a existência de um resultado positivo em um teste de sonda-osso (osso palpável com uma sonda metálica cega [Figura 5]) apresentam sensibilidade igual a 0,6; especificidade igual a 0,9; e razão de verossimilhança igual a 6 – enquanto uma área de úlcera maior que 2 cm2 exibe uma razão de verossimilhança positiva aproximadamente igual a 7.10,11

 

 

Figura 5. Teste de sonda-osso para diagnóstico da osteomielite em um pé diabético. (a) Uma sonda metálica cega e estéril é cuidadosamente inserida na ferida desbridada. (b) Com relação ao osso (observe o osso visível na figura b), o teste é positivo.

 

Exames laboratoriais

Exames de sangue

Apenas alguns exames de sangue são úteis para estabelecer o diagnóstico da osteomielite. A contagem de leucócitos sanguíneos está elevada na maioria dos pacientes com infecção aguda, e apenas em uma minoria daqueles com infecção crônica. Os níveis de marcadores inflamatórios séricos, como, por exemplo, a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS) e a proteína C reativa (PCR), estão substancialmente elevados na maioria dos casos de osteomielite, mas não permitem diferenciar com segurança entre esta e outras formas de infecção. Em uma revisão sistêmica sobre osteomielite podal diabética, uma VHS acima de 70 mm/h foi associada a uma razão de verossimilhança resumida igual a 11.11 Embora haja mais publicações sobre a experiência com o uso da VHS para estabelecimento do diagnóstico inicial, e uma velocidade decrescente durante o tratamento seja tranquilizadora, a PCR é mais adequada para fins de seguimento porque seus níveis caem mais rápido – com frequência, dentro de 1 semana. Os níveis séricos de cálcio, fosfato e fosfatase alcalina, que podem estar altos em presença de tumores ou distúrbios metabólicos, permanecem normais na osteomielite. Existem informações promissoras, embora ainda pouco divulgadas, sobre o valor da procalcitonina no diagnóstico ou seguimento da osteomielite. Existem vários exames sorológicos úteis para o diagnóstico de algumas infecções não bacterianas incomuns com envolvimento ósseo, entre as quais a sífilis, brucelose e bartonelose. Atualmente, existem trabalhos em curso sobre novos testes imunológicos destinados à identificação da ocorrência de infecção óssea, em especial aquela causada por S. aureus.12

 

Exames de outros líquidos corporais

As técnicas de microbiologia molecular estão sendo introduzidas para propiciar a rápida detecção de patógenos, inclusive em pacientes tratados recentemente com antibióticos. Os exames diagnósticos mais recentes incluem o ensaio da reação em cadeia da polimerase (PCR) para o gene codificador da unidade 16S de RNA ribossômico, para detecção de patógenos no osso. Estudos preliminares sugerem que a PCR geralmente fornece resultados iguais aos das culturas, pode produzir leituras falso-positivas e falso-negativas, e detecta organismos incomuns ou ainda não descritos, sugerindo as possíveis limitações da tecnologia da cultura.13

 

Exames de imagem

Existem várias técnicas de imagem disponíveis para o diagnóstico da osteomielite em casos de pé diabético [Tabela 6].

 

Tabela 6. Características de desempenho dos exames de imagem para diagnóstico da osteomielite no pé diabético*

Exame de imagem

Sensibilidade

Especificidade

Acurácia

VPP

VPN

RV+

Radiografia simples

60

70

65

70

60

2,5

Cintilografia óssea com 99mTc

85

45

65

65

70

1,2

Cintilografia leucocitária ( LEU)com 99mTc/In

80

75

80

80

80

3

IRM

90

80

85

90

85

4,1

*Estimativas baseadas na revisão não sistemática de estudos publicados.

In = índio; IRM = imagem de ressonância magnética; LEU = leucócitos sanguíneos; RV+ = razão de verossimilhança positiva; Tc = tecnécio; VPN = valor preditivo negativo; VPP = valor preditivo positivo.

 

 

Radiologia. A radiografia é amplamente disponível e econômica. As alterações apontadas pela radiografia não são observadas com frequência quando a perda óssea é inferior a 50% (manifesta como osteopenia). E uma perda óssea de 50% tipicamente demora no mínimo 1 a 3 semanas. Portanto, a radiografia é insensível para a detecção da osteomielite. Contudo, este exame é útil em casos de osteomielite crônica, em que os achados característicos incluem erosão cortical, reação perióstea, esclerose ou luminosidade óssea, e sequestros (que habitualmente exibem um aspecto radiodenso), bem como inchaço de tecido mole. Diante da presença de algum dispositivo metálico previamente instalado, as evidências de osteomielite podem ser a existência de fratura, não união ou luminosidade periprótese. Em pacientes que possuem outras causas de deformidade óssea, como, por exemplo, os diabéticos com neuropatia periférica que podem ter doença de Charcot, as radiografias podem ser inespecíficas. Uma forma de contornar a falta de sensibilidade da radiografia consiste em realizar exames seriados. Inicialmente, os resultados de exames negativos de pacientes com osteomielite aguda tendem a se tornar positivos com a repetição dos exames, passadas algumas semanas. Na osteomielite tratada com sucesso, a radiografia pode mostrar a formação de osso novo que, quando consolidado ou corticado, sugere inatividade.

Tomografia computadorizada (TC). A tomografia computadorizada (TC) fornece imagens de resolução bem melhorr do que as imagens de radiografia. É uma técnica insuperável para o delineamento dos detalhes corticais associados à osteomielite crônica, além de demonstrar a destruição óssea, reação periósteal e sequestros, e também fornece informações sobre o tecido mole circundante. A reformatação computadorizada permite que sejam produzidas imagens sagitais ou coronais para, por exemplo, visualizar as placas terminais vertebrais. Isto é particularmente útil para a obtenção de imagens da coluna espinal de pacientes com contraindicação ao exame de IRM. Para detectar a resolução de uma infecção (p. ex., de um abscesso) em tratamento, a TC pode ser mais útil do que a IRM, que continua a mostrar o edema de medula durante vários meses. Nas situações em que a IRM não pode ser usada ou está indisponível, a TC em geral é a 2ª melhor opção. Assim como para a IRM, a presença de dispositivos metálicos degrada a imagem.

Exames de medicina nuclear. Embora sejam amplamente empregadas há muitos anos no diagnóstico da osteomielite, as cintilografias com radioisótopos têm papel limitado por apresentarem especificidade relativamente baixa. Isto é especialmente válido para as cintilografias ósseas, que são mais convenientes e menos acuradas do que as cintilografias com leucócitos marcados. Os exames de imagem nuclear em geral são mais confiáveis para casos de infecção aguda do que nas infecções crônicas. As cintilografias com leucócitos são menos acuradas para fins de diagnóstico da osteomielite espinal, em comparação às cintilografias com gálio.14 Os exames com radionuclídeo mais comumente usados são a cintilografia óssea trifásica, cintilografia com gálio e cintilografia com leucócitos dirigida. A principal limitação destas cintilografias é o fato de muitos tipos de distúrbios ósseos não infecciosos estarem associados a uma captação aumentada, mimetizando a osteomielite.

Outra técnica de medicina nuclear, que permite contornar algumas das dificuldades técnicas inerentes à cintilografias com leucócitos, é a cintigrafia antigranulócitos com anticorpos mononucleares. Uma metanálise em que foram revelados 19 estudos envolvendo 714 exames de pacientes com suspeita de osteomielite constatou que as características de desempenho foram similares às características das cintilografias com leucócitos, embora tenha sido observada uma significativa heterogeneidade entre os estudos e a sensibilidade tenha sido mais alta para as lesões esqueléticas periféricas do que para as axiais.15 Outras técnicas mais modernas (porém ainda não devidamente avaliadas) de diagnóstico da infecção incluem as cintilografias de medula óssea com microcoloide ou as cintilografias com leucócitos marcados com coloide de fluoreto estanoso-tecnéscio-99m (99mTc) ou 99mTc-hexametilpropilenamina oxima.

A experiência limitada com as técnicas modernas de TC com emissão fotônica única (SPECT) e tomografia por emissão de pósitron (TEP), que frequentemente são combinadas à TC, sugere que seu uso proporciona diversas vantagens. Diferente da IRM, estes métodos podem ser usados no exame de pacientes com dispositivos metálicos internos. Em comparação ao exame de TC ou radioisótopos, estas técnicas podem diferenciar melhor entre infecção de tecido e infecção óssea, além de terem o potencial de ser especialmente úteis em casos de infecção crônica de baixo grau, osteomielite vertebral (especialmente nos casos de pós-operatório), infecções envolvendo implantes metálicos e pacientes diabéticos com possível neuroartropatia de Charcot.16,17 Avaliações adicionais se fazem necessárias.

Nota do editor: A cintilografia óssea com piorofosfato de tecnécio apresenta sensibilidade de aproximadamente 95% para o diagnóstico de osteomielite.

Imagem de ressonância magnética (IRM). A imagem de ressonância magnética (IRM) é nitidamente o exame de imagem ideal para a maioria dos casos de osteomielite. É altamente sensível, identificando o edema de medula ainda na 1ª semana após a infecção [Figura 6]. A especificidade é limitada pelo fato de este edema poder ser observado em pacientes em pós-operatório ou em indivíduos com contusão, fratura, artropatia de Charcot ou osteonecrose. Muitas destas entidades exibem aspectos que são prontamente identificados pelos radiologistas experientes e conhecedores da musculatura esquelética. A IRM identifica não só as anormalidades ósseas do córtex e medula, como também os problemas com envolvimento do tecido mole. A intensificação com contraste de gadolínio é particularmente útil para a demonstração de tratos sinusais, fístulas e abcessos. Em pacientes com artropatia neuropática diabética do pé, os aspectos observados por IRM intensificada com contraste sugestivos de infecção sobreposta são a presença de um trato sinusal, substituição da gordura do tecido mole, acúmulo de líquido, anormalidades medulares extensivas ou difusas, desaparecimento dos cistos subcondrais e erosões ósseas.18 Os aspectos sugestivos de ausência de infecção incluem uma intensificação riniforme delgada da efusão, a presença dos cistos subcondrais ou a observação de corpúsculos intrarticulares. O conhecido sinal da penumbra, que consiste em um sinal mais intenso emitido por uma fina camada de tecido de granulação que reveste uma cavidade de abscesso em IRM T1-ponderadas, pode ser útil para discriminar entre osteomielite subaguda e outros distúrbios ósseos, como os tumores.19

 

 

Figura 6. Osteomielite aguda da tíbia distal em uma criança. (a) Radiografia simples sem anormalidades detectáveis. (b) Imagem de ressonância magnética (IRM) (vista coronal) de STIR (inversão-recuperação com tau curto) com edema de medula óssea (seta).

 

Ultrassonografia. A ultrassonografia também pode ter papel no diagnóstico da osteomielite. Além de detectar coleções de líquidos profundamente localizadas em tecidos moles, a ultrassonografia consegue detectar líquido periarticular e acúmulos subperiosteal. Esta técnica pode ter mais utilidade para demonstrar a existência de um abscesso subperiósteo em crianças, nas quais o periósteo está mais frouxamente aderido ao córtex, em comparação ao observado em adultos.

 

Culturas e biópsia óssea

As hemoculturas com frequência são positivas na osteomielite hematogênica aguda, mas são positivas apenas raramente em qualquer tipo de osteomielite crônica. A identificação do patógeno causal na osteomielite crônica envolve a coleta de amostras que podem ser obtidas com facilidade e cujos resultados podem ser difíceis de interpretar (tecido mole), ou que podem ser obtidas com maior dificuldade e geralmente fornecem resultados de interpretação mais fácil (osso). Estudos demonstraram que os resultados das culturas feitas com amostras coletadas de tecidos moles infectados sobrejacentes à osteomielite, de tratos sinusais ou até mesmo de tecido mole profundo não apresentam correlação satisfatória com os resultados de culturas ósseas simultâneas. Ao menos 8 pesquisas compararam especificamente os resultados das culturas feitas com amostras oriundas de tratos sinusais e ossos. Entre os mais de 400 pacientes relatados, a maioria dos estudos constatou que a concordância existente entre as 2 amostras foi de apenas 40 a 50%, embora os resultados com frequência tenham sido melhores nas infecções monomicrobianas (sobretudo por S. aureus) do que nas infecções polimicrobianas. A forma mais definitiva de diagnosticar a osteomielite e a maneira ideal de determinar o(s) patógeno(s) causal(is) consiste em obter uma amostra do osso envolvido para realização de cultura e exame histológico.

Entre os pacientes com suspeita de osteomielite, cerca de metade apresentou comprovação histológica da doença.20 A probabilidade de uma cultura óssea resultar positiva é significativamente maior quando o paciente não recebeu terapia antibiótica recente.20,21 Os estudos que envolvem pacientes com osteomielite crônica, em especial do tipo podal diabética, geralmente mostram a existência de uma concordância inferior a 50% entre as amostras de tecido mole (incluindo aquelas obtidas por punção com agulha profunda) e osso obtidas ao mesmo tempo.21-24 Dados convincentes apontam a superioridade das amostras de osso em relação aos demais tipos de amostras usadas para determinação de patógenos causais, na osteomielite.

As culturas produzidas com amostra de osso podem resultar falsamente positivas (p. ex., em decorrência de contaminação ocorrida durante a coleta ou processamento da amostra) ou falsamente negativas (p. ex., em consequência de uma terapia antibiótica prévia ou erro de amostragem). Mesmo assim, os resultados destas culturas são amplamente aceitos como critério diagnóstico padrão. A obtenção de uma biópsia de osso é mais útil nos casos de pacientes em que o diagnóstico de osteomielite continua incerto e também nos casos em que o organismo causal ou suas sensibilidades antibióticas são difíceis de prever. Uma cultura óssea positiva produzida com amostra coletada durante uma cirurgia reconstrutiva também pode predizer um risco aumentado de complicações pós-operatórias.25 O osso pode ser obtido durante a execução de qualquer procedimento cirúrgico aberto ou via biópsia percutânea. Os clínicos ou radiologistas intervencionistas também podem obter amostras de osso por via percutânea, seja à beira do leito ou na mesa de exames, em uma sala de operações ou na sala de radiologia [Figura 7]. Em numerosos estudos, foi comprovado que a biópsia óssea percutânea é um procedimento seguro, até mesmo para pacientes com neuropatia ou isquemia. Quando o paciente não está tomando antibióticos ou a medicação foi suspendida pelo menos 48 horas antes da obtenção da amostra, a maioria dos pacientes infectados apresenta cultura positiva. Considerando a duração prolongada da terapia antibiótica prescrita para a maioria dos pacientes com osteomielite, o fato de até metade dos isolados em geral serem organismos diferentes de S. aureus e o fato de um número crescente de isolados de S. aureus serem cepas SARM fazem que a obtenção de uma cultura óssea possa ser bastante útil.

 

 

Figura 7. Biópsia óssea para diagnóstico de osteomielite. (a) Agulhas de calibre 11 são (b) inseridas na pele desinfetada que circunda a ferida, guiadas por (c) fluoroscopia ou tomografia.

A imagem (a) é uma cortesia da Becton, Dickinson & Co. (Franklin Lakes, NJ). As imagens (b) e (c) são cortesia do dr. E. Senneville.

 

Histopatologia do osso

Ao exame histopatológico de um osso, o aspecto sugestivo de osteomielite é o osso necrótico apresentando extensiva absorção adjacente a um exsudato inflamatório.26 Os PMN predominam nas infecções agudas, enquanto os linfócitos, plasmócitos ou osteoclastos e osteoblastos estão frequentemente presentes na osteomielite crônica. As colorações de tecido pelo método de Gram raramente mostram a presença de micro-organismos. O patologista tem de distinguir entre osteomielite e osteonecrose ou outras condições não infecciosas.

O painel de especialistas em osteomielite do International Working Group on the Diabetic Foot formulou critérios de consenso propostos que talvez se mostrem comprovadamente úteis para o diagnóstico da osteomielite podal diabética.27 A hipótese considerada é a de que o uso combinado dos achados dos exames clínicos e de imagem possa permitir ao médico determinar a probabilidade de infecção óssea. A abordagem sugerida teria de ser validada por estudos clínicos e, se fosse de fato, então poderia ser aplicável a outros tipos de osteomielite.

 

Diagnóstico diferencial

A osteomielite deve ser diferenciada de numerosos distúrbios, dependendo do osso envolvido e da situação clínica. A Figura 4 mostra um algoritmo sugerido para o diagnóstico da osteomielite. Ainda no começo da osteomielite (com radiografia normal), quando há inflamação do tecido mole sobrejacente, pode ser difícil determinar se o osso subjacente foi envolvido. Isto é particularmente válido no caso de pacientes com ferida no pé associada ao diabetes, úlcera de pressão ou ataque gotoso agudo. Nos casos de pacientes que apresentam uma anormalidade óssea à radiografia simples, a infecção deve ser diferenciada de uma inflamação não infecciosa, neuro-osteoartropatia (p. ex., pé de Charcot) ou tumor.

Em pacientes com possível osteomielite vertebral, existem muitas outras causas de lombalgia ou dor cervical a serem consideradas. Entre estas, estão a doença de disco (infecciosa ou degenerativa), artropatia ou osteopatia degenerativas, osteoporose, fratura, malignidade com metástase para a coluna espinal, e mieloma múltiplo. A infecção óssea manifesta-se tipicamente como uma severa lombalgia em repouso, que muitas vezes é descrita como sendo profunda e não remitente, por vezes piorando à noite, e diferente de todas lombalgias que o paciente já teve.

 

Tratamento

O tratamento da osteomielite varia de um tratamento bastante direto, destinado a muitas infecções hematógenas agudas, a um tratamento mais complexo e desanimador, que é destinado a certos pacientes com infecções crônicas, recorrentes e complicadas. Como o tratamento antecipado da osteomielite aguda com antibióticos é capaz de prevenir a morte do paciente, e considerando que a osteomielite é acompanhada de bacteremia em 30 a 50% dos casos, trata-se de uma condição que constitui uma emergência ortopédica e médica. Embora quase todos os pacientes com osteomielite necessitem de tratamento antibiótico, muitos (especialmente aqueles com infecção crônica) também requerem cirurgia para alcançar resultados ótimos. Alguns tipos de osteomielite que respondem bem ao tratamento sem necessidade de ressecção cirúrgica incluem a osteomielite tuberculosa, vertebral e hematógena sem complicação; disqueite; e muitos casos com envolvimento de ossos pequenos, como as falanges. Os princípios básicos do tratamento são resumidos na Tabela 7.

 

Tabela 7. Princípios do tratamento da osteomielite

Terapia antibiótica

Estabelecer a terapia empírica com base nos organismos infecciosos habituais para a situação clínica em questão

Selecionar a terapia definitiva com base nos resultados da cultura e dos testes de sensibilidade (de preferência do osso)

Prescrever doses que garantam níveis séricos (e, portanto, níveis ósseos) adequados

Considerar inicialmente a terapia parenteral, em especial para a infecção grave

Considerar a terapia oral como sendo subsequente à terapia IV ou como terapia inicial para a infecção menos severa

Favorecer os agentes com efetividade clínica comprovada (p. ex., betalactâmicos, clindamicina, fluoroquinolonas e rifampina) (combinados a outros agentes)

Tratar o osso infectado residual, por um período mínimo de 4 semanas

Procedimentos cirúrgicos

Drenar quaisquer abscessos em tecidos moles ou ósseos

Realizar uma cirurgia em caráter de urgência para tratar uma infecção grave em tecido mole (e, em geral, não no osso)

Tentar desbridar qualquer tecido mole necrótico

Considerar a ressecção do osso necrosado, na maioria dos casos

Determinar se há qualquer tipo de dispositivo ou aparelho metálico implantado no osso infeccionado, que deva ser removido

Estabilizar qualquer tipo de osso fraturado ou instável (interna ou externamente)

Eliminar qualquer espaço morto; considerar o uso de cimento/pérolas impregnados de antibiótico ou a colocação de retalho de tecido

Considerar a revascularização de tecidos gravemente isquêmicos

Reconstruir o esqueleto, se necessário

Restaurar a cobertura de tecido mole do osso, quando necessário, com cirurgia plástica

Medidas de suporte

Otimizar a condição nutricional e metabólica do paciente

Tratar os distúrbios subjacentes, como anemia, hipóxia, edema

Fornecer suporte psicológico e social, de acordo com a necessidade

Oferecer serviços de reabilitação, conforme a necessidade

IV = intravenosa.

 

Terapia médica

A terapia antibiótica é a base do tratamento para osteomielite, desde que foi descoberta. Mesmo assim, aprendemos notavelmente pouco sobre a abordagem ideal para esta terapia, ao longo das mais de 3 décadas de experiência clínica e científica. Os autores de 2 revisões sistemáticas sobre terapia antibiótica para osteomielite verificaram que a maioria dos artigos apresentava baixa qualidade metodológica e conclusões apenas limitadas.28,29 Entre estas conclusões estavam os fatos de o resultado clínico alcançado ter sido melhor na osteomielite aguda do que na crônica e as eficácias terapêuticas da fluoroquinolona oral e dos antibióticos beta-lactâmicos IV terem sido similares. Os dados disponibilizados não permitiram sugerir um regime ou os agentes antimicrobianos ideais, com base na literatura disponível.

A seleção de um regime antibiótico envolve a consideração de diversos aspectos, entre os quais a gravidade da doença, o(s) provável(is) organismo(s) causal(is), os padrões locais de suscetibilidade antibiótica, quaisquer comorbidades apresentadas pelo paciente (em especial, disfunção renal, problemas de absorção gastrintestinal ou estado de imunocomprometimento), qualquer tipo de história de alergia a antibióticos, além da disponibilidade local e custo de vários agentes. Nossas recomendações de terapia antibiótica por agente causal são mostradas na Tabela 8.

 

Tabela 8. Regimes sugeridos para a terapia antibiótica da osteomielite*

Micro-organismo

Tratamento de 1ª linha

Alternativas

Terapia oral

Staphyloccus aureus

 

 

 

Sensível à penicilina

Penicilina G (12 a 20 milhões de unidades/24 h, IV)

Cefazolina (1 g/6 a 8 h, IV); clindamicina (600 mg/6 h, IV); vancomicina (15 mg/kg/12 h, IV)

Amoxicilina (500 a 875 mg/8 h); clindamicina 300 a 450 mg/6 h)

Resistente à penicilina‡

Nafcilina ou oxacilina (1 a 2 g/4 a 6 h, IV)

Cefazolina (1 a 2 g/8 h); vancomicina (15 mg/kg/12 h, IV)§

Cefalexina (500 mg /6 h, VO); clindamicina (300 a 450 mg/6 h)

Resistente à oxacilina (meticilina)‡

Vancomicina (15 mg/kg/12 h, IV)§

Linezolida (600 mg/12 h, IV ou VO); daptomicina (4 a 6 mg/kg/24 h, IV); clindamicina (600 mg/6 h, IV ou VO)

Levofloxacina (500 a 750/dia, VO) + rifampina (600 a 900 mg/24 h, VO); cotrimoxazol (2 DP/12 h)

Estafilococos coagulase-negativos‡ (a maioria é resistente à meticilina)

Vancomicina (15 mg/kg/12 h, IV)§

Linezolida (600 mg/12 h, IV ou VO)

Levofloxacina (500 a 750/dia VO) ou doxiciclina (100 mg/24 h) + rifampina (600 a 900 mg/24 h, VO); cotrimoxazol (2 DP/12 h)

Estreptococos

Penicilina G (10 a 20 milhões de unidades/24 h, IV)

Ceftriaxona (1 a 2 g/24 h, IV);

clindamicina (600 mg/6 h, IV)

Amoxicilina (500 mg/8 h); clindamicina (300 a 450 mg/6 h)

Enterococcus spp

Ampicilina 2 g/4 h, IV ± gentamicina

(1 mg/kg/8 h)

Vancomicina (15 mg/kg/12h, IV); linezolida (600 mg/12 h, IV/ VO)

Amoxicilina (500 mg/8 h)

Enterobacteriaceae

Ampicilina/sulbactama (1,5 a 3 g/6 h, IV)

Ceftriaxona (1 a 2 g/24 h, IV);

ciprofloxacina (400 mg/8 a 12 h, IV)

Amoxicilina/clavulanato (875/125 mg/8 h); ciprofloxacina (500 a 750 mg/12 h); cotrimoxazol (2 DP/12 h)

Pseudomonas aeruginosa

ou Enterobacter spp

Cefepima (2 g/12 h, IV) ou ceftazidima (2 g/8 a 12 h, IV)

Ciprofloxacina (400 mg/8 h, IV); meropenem (1 g/8 h, IV)

Ciprofloxacina (750/12 h)

Anaeróbios obrigatórios

Clindamicina (600 mg/6 h, IV, ou VO)

Metronidazol (500 mg/6 a 8 h, IV ou VO); ampicilina/sulbactama (1,5 a 3 g/6 h, IV)

Amoxicilina/clavulanato (875/125 mg/8 h); clindamicina (300 a 450 mg/6 h)

Regime empírico

Urgente

 

Vancomicina (1 g/12h, IV)§ + ceftazidima (2 g/8 h, IV)

 

Linezolida (600 mg/12 h, IV ou VO) + ciprofloxacina (750 mg/12 h, IV ou VO)

 

Linezolida (600 mg/12 h) ou clindamicina (450 mg/6 h) + ciprofloxacina (750 mg/12 h)

Não urgente ou terapia seguinte

Vancomicina (1 g/12 h, IV) isolada§

Ceftriaxona (1 a 2 g/24 h); ampicilina/sulbactama (1,5 a 3 g/6 h, IV)

Amoxicilina/clavulanato (875/125 mg/8 h)

Nas infecções polimicrobianas, tente selecionar o(s) agente(s) de espectro mais estreito a cobrir todos os prováveis patógenos e considere uma consulta a um especialista em doenças infecciosas. Os agentes separados por um semicólon são recomendações alternativas (e não adicionais).

*Os regimes sugeridos são amplamente baseados nos formulários usados nos Estados Unidos, representam os limites máximos das doses de antibiótico recomendadas e são destinados aos pacientes com função renal normal.

A “terapia oral” pode ser instituída em seguida à terapia parenteral inicial ou terapia primária; a coluna não repete os regimes orais observados na coluna “alternativas”.

Considerar a adição de rifampina (600 mg/dia, VO) a um agente antiestafilocócico, para tratamento de infecções complicadas causadas por estafilococos resistentes à penicilina.

§Se houver disponibilidade, pode ser substituído por teicoplanina (800 mg/dia, IV, por 1 dia; e, subsequentemente, 400 mg/24 h).

DP = dupla potência; IV = intravenoso; VO = via oral.

 

Um aspecto comumente discutido no tratamento da osteomielite com terapia antibiótica sistêmica é a penetração destes agentes no osso. As preocupações relacionadas a este aspecto advêm do fato de o osso, em relação à maioria dos outros tecidos, ser menos vascularizado e ter composição distinta. Cerca de 1/3 do tecido ósseo, apenas, é orgânico (composto principalmente de fibrilas de colágeno, mas contendo também outras proteínas na matriz óssea), enquanto as células ósseas representam somente cerca de 1% da massa óssea total. Desta forma, as medidas de concentração óssea dos antibióticos são altamente dependentes da técnica utilizada. A maioria dos estudos sobre penetração óssea envolveu pacientes não infectados que foram submetidos à inserção de uma prótese, em vez de pacientes com osteomielite. Uma recente revisão sistemática da literatura constatou que os relatos publicados empregaram uma ampla variedade de métodos e apontou a existência de uma variabilidade significativa em termos de penetração tanto entre fármacos distintos como entre estudos de um mesmo fármaco.30 As proporções de concentração óssea:concentração sérica em geral são mais altas para os antibióticos lipofílicos do que para os antibióticos hidrofílicos. Estas proporções variam de 0,3 a 1,2 para quinolonas, macrolídeos e linezolida; de 0,15 a 0,3 para as cefalosporinas e glicopeptídeos; de 0,1 a 0,3 para as penicilinas; e de 0,5 a 0,2 para os aminoglicosídeos. Para a maioria dos fármacos, as proporções são mais altas para os ossos esponjosos do que para os ossos corticais, e isto talvez esteja relacionado a uma maior vascularização. Devido aos altos níveis séricos alcançáveis pela maioria dos betalactâmicos (e por muitos antibióticos diferentes), estes fármacos conseguem atingir níveis terapêuticos mesmo com taxas de penetração relativamente baixas. De uma forma geral, existem outros fatores mais importantes na seleção de um antibiótico para tratamento da osteomielite, do que sua provável penetração óssea.

Outro aspecto discutido é a necessidade de usar um agente antibiótico bactericida. A distinção entre antibióticos bactericidas e bacteriostáticos é relativamente arbitrária, na maioria das situações clínicas. Há poucas evidências da superioridade dos agentes bactericidas no tratamento da maioria das infecções causadas por bactérias gram-positivas, inclusive a osteomielite, em que a clindamicina, linezolida e outros agentes bacteriostáticos são usados efetivamente há muito tempo.31

A rifampina (ou rifampicina) é amplamente usada para tratar infecções ósseas e articulares causadas por S. aureus, em grande parte com base na crença em sua capacidade de erradicar as bactérias de crescimento lento presentes em uma biomembrana. Diversas autoridades recomendam a adição da rifampina a outro antibiótico para tratar as infecções ósseas causadas por S. aureus. Uma revisão sistemática deste assunto constatou que o efeito da rifampina era inconsistente: embora os estudos realizados com animais em geral tenham mostrado um benefício microbiológico, os escassos relatos de casos clínicos humanos sugeriram benefícios promissores, porém variáveis.32 O aspecto mais preocupante do tratamento com rifampina é a emergência de resistência com o uso apenas de rifampina ou com o uso combinado da rifampina com outro agente ao qual o isolado seja resistente. A combinação da rifampina com vários agentes antiestafilococos diminui este risco. Resultados satisfatórios foram relatados por pacientes com osteomielite estafilocócica crônica (incluindo a infecção por SARM) tratados com rifampina combinada à linezolida oral ou ao cotrimoxazol33 ou à cloxacilina IV.34

Apesar de os agentes betalactâmicos serem considerados há muito tempo os agentes ideais para tratamento das infecções ósseas, relatos divulgados ao longo dos últimos 15 anos comprovam a efetividade das fluoroquinolonas. Estes agentes são altamente biodisponíveis e cobrem a maioria dos organismos (além de SARM) causadores de osteomielite, embora geralmente não sejam considerados agentes de 1ª linha para tratamento das infecções gram-positivas. Uma metanálise, que encontrou 7 estudos randomizados controlados, notou que para o tratamento de vários tipos de osteomielite as fluoroquinolonas foram tão efetivas quanto os antibióticos betalactâmicos, sem diferenças nos índices de sucesso clínico ou bacteriológico, superinfecções ou efeitos adversos.35 Algumas autoridades, preocupadas com os estudos experimentais que sugeriram uma cura menos satisfatória de fraturas em animais tratados com fluoroquinolonas, recomendam com insistência que se tenha cautela ao usar estes fármacos em casos de osteomielite com fratura óssea. Observações recentes, segundo as quais a terapia com fluoroquinolona tende especialmente a aumentar o risco de infecção por Clostridium difficile, também causaram preocupação.

A vancomicina tem sido a base da terapia para osteomielite causada por SARM. Um recente estudo randomizado, sobre o tratamento de pacientes com osteomielite administrando doses altas de vancomicina, constatou que a infusão contínua, em comparação à dosagem intermitente habitual, produziu resultados clínicos similares com níveis de platô significativamente mais altos e menos variáveis, menos alterações das dosagens diárias e menos efeitos colaterais.36 Devido às taxas crescentes de SARM como causa de osteomielite, existe um interesse significativo em encontrar novos agentes que sejam ativos contra este organismo. A linezolida tem apresentado atividade contra SARM (e contra a maioria das bactérias gram-positivas) em muitos tipos de infecções, além de ser altamente biodisponível quando dosada por via oral (VO). Entretanto, a toxicidade hematológica da linezolida é preocupante na terapia prolongada. Apesar da falta de estudos prospectivos corretamente projetados, várias séries de casos de osteomielite alcançaram resultados promissores com a terapia à base de linezolida.37 Alguns exemplos são um estudo de curta duração prospectivo38 e um estudo de caso controle (o qual relatou uma taxa de eventos adversos significativamente maior do que nos controles).39 De modo similar, dados limitados sugerem que a daptomicina, administrada somente por via IV, pode ser efetiva e segura para uso no tratamento da osteomielite por SARM, sobretudo com doses a partir de 6 mg/kg.40

O tratamento da osteomielite com a adoção de regimes parenterais é considerado o padrão-ouro da terapia. Nos últimos anos, porém, muitos relatos descreveram a eficácia de regimes antibióticos predominantemente orais. Em crianças, a troca da terapia parenteral pela terapia oral em geral é apropriada quando não há sinais de sepse no mínimo durante as últimas 48 horas; na ausência de bacteremia e de infecção metastática; na ausência de osso necrótico evidente; quando o patógeno (comprovado ou suspeito) é suscetível a um antibiótico oral biodisponível; e diante da possibilidade de aderência ao regime. Há menos informações disponíveis sobre o tratamento para adultos, que tipicamente exibem um fluxo sanguíneo menor para os ossos. Uma revisão retrospectiva de casos de pacientes adultos com osteomielite por S. aureus constatou que os indivíduos submetidos à terapia IV com menos de 4 semanas de duração (em geral, com mudança para antibióticos orais) apresentaram uma taxa de cura evidente similar àquela apresentada pelos pacientes submetidos à terapia IV por 4 semanas ou mais. Isto, então, sugere que a mudança de regime é efetiva.41 Uma revisão sistemática de Cochrane que buscou estudos que abordassem os efeitos de diferentes tratamentos antibióticos administrados após o desbridamento cirúrgico para osteomielite crônica em pacientes adultos, descobriu que a literatura disponível é bastante limitada.42 Em 8 estudos com um total de 228 pacientes, não houve diferenças significativas em termos de índices de remissão, pelo menos em 1 ano após o tratamento, entre os regimes de antibióticos orais e parenterais. O tratamento com antibiótico parenteral apresentpou uma associação significativa com  efeitos colaterais moderados ou severos, em comparação aos regimes orais (16% vs. 5%, respectivamente). Dados limitados também sugeriram que a adição do tratamento oral à terapia parenteral isolada não resulta em benefícios adicionais. Muitos pacientes com osteomielite crônica são tratados com terapia antibiótica parenteral em caráter ambulatorial. Estes pacientes frequentemente recebem terapias combinadas, e muitos recebem terapia IV combinada a antibióticos orais. Os índices de eventos adversos são relativamente baixos (˜ 10%), e os índices de sucesso em geral são altos, assim como a satisfação alcançada por pacientes e médicos com esta modalidade terapêutica.43 Ainda não está claro se resultados similares, talvez associados a menos (ou diferentes) efeitos colaterais, poderiam estar associados à terapia antibiótica exclusiva ou predominantemente oral. Estudos prospectivos são necessários para esclarecer esta questão.

Existem poucos dados capazes de fundamentar uma recomendação para a duração da terapia da osteomielite [Tabela 9]. A recomendação padrão de 4 a 6 semanas após o desbridamento cirúrgico é amplamente baseada na observação de que demora 3 a 4 semanas para o osso ser revascularizado, bem como na experiência com o tratamento de crianças com osteomielite aguda. Devido aos índices de falha relativamente altos observados em outros tipos de osteomielite, algumas autoridades recomendam cursos terapêuticos consideravelmente mais longos. As atuais recomendações ainda estão atreladas a estudos de experimentação animal realizados há 40 anos, segundo os quais a terapia antibiótica com duração inferior a 4 semanas, na ausência de desbridamento cirúrgico, está associada a um crescimento bacteriano persistente na maioria dos casos. Alguns dados recentes obtidos de pacientes com osteomielite por S. aureus mostraram que os indivíduos tratados por menos de 4 semanas com terapia antibiótica parenteral alcançaram índices de sucesso clínico (74%) similares àqueles alcançados por pacientes tratados por 4 semanas ou mais.41 Em estudos modernos, envolvendo crianças com osteomielite hematógena aguda44 e pacientes com osteomielite vertebral,45 a terapia de duração relativamente curta (= 4 a 6 semanas) pareceu ser efetiva. Em pacientes com aparelhos ortopédicos comprovada ou presumivelmente infectados que tinham de ser retidos por tempo indeterminado, a supressão antibiótica prolongada com um agente oral pode ser justificada.

 

Tabela 9. Via de administração e duração da terapia antibiótica

Infecção e condição cirúrgica

Via de administração

Duração da terapia

Sem tecido infectado residual no pós-operatório (p. ex., amputação)

Parenteral (IV ou intramuscular) ou oral

2 a 5 dias

Presença de tecido mole infectado residual no pós-operatório, mas sem osso infectado

Parenteral ou oral

2 a 4 semanas

Presença de osso infectado residual, viável, no pós-operatório

Inicialmente parenteral; em seguida, considerar a mudança para oral

4 a 6 semanas

Nenhuma cirurgia óssea foi realizada

 

 

Osteomielite aguda

Inicialmente parenteral; em seguida, considerar a mudança para oral

2 a 4 semanas para crianças;* = 4 semanas para adultos

Presença de osso morto residual no pós-operatório

Inicialmente parenteral; em seguida, considerar a mudança para oral

> 3 meses

*Admitindo a inexistência de aspectos complicadores que necessitem de cirurgia, além de observação de uma rápida resposta ao tratamento.

Mais de 4 semanas, para pacientes com imunocomprometimento.

IV = intravenosa.

 

Com relação à osteomielite no pé diabético, uma revisão sistemática baseada em 19 artigos científicos elegíveis forneceu algumas informações úteis.27 Os pesquisadores não encontraram diferenças significativas em termos de resultados associadas a qualquer tipo de estratégia terapêutica em particular. Especificamente, não houve evidências da necessidade rotineira de desbridamento cirúrgico do osso infectado [Figura 8]. Os resultados da cultura óssea pareceram ser úteis para a seleção de um regime antibiótico, porém não houve dados que sustentassem a superioridade de qualquer via de administração de antibióticos em particular nem de duração da terapia.27

 

 

Figura 8. Tratamento não cirúrgico da osteomielite do pé de um paciente diabético. (a) Manifestação em que há uma úlcera podal plantar neuropática, clinicamente não infeccionada, que surgiu há 4 meses. (b) Radiografia simples sem anormalidades. (c) Após 4 semanas, o paciente desenvolveu infecção no tecido mole e as alterações ósseas que se tornaram evidentes na radiografia do 2º metatarso são compatíveis com osteomielite. (d e e) Fotografias pós-operatórias tiradas depois de o paciente ter se submetido a desbridamento e drenagem apenas do tecido mole. Uma amostra de biópsia óssea obtida no intraoperatório produziu culturas com crescimento de Staphylococcus aureus e estreptococos do grupo B. (f e g) Passadas 11 semanas, após o término da terapia antibiótica, a infecção no tecido mole estava resolvida, e a cicatrização era quase total. (h) A repetição da radiografia mostrou sinais de cicatrização do osso metatarso, com certo grau de reconstrução óssea. (i e j) Depois de 11 meses (17 meses após a manifestação com infecção), o tecido mole havia cicatrizado totalmente e uma (k) radiografia simples mostrava a ocorrência de reconstrução óssea adicional.

Cortesia do dr. E. Senneville.

 

Tratamento cirúrgico

Na era pré-antibióticos, mesmo com apenas tratamento cirúrgico um número considerável de pacientes com osteomielite alcançavam a remissão, quando não a cura,. As intervenções cirúrgicas, mesmo oaps o advento da antibióticoterapia, ainda são frequentemente necessárias, sobretudo nos casos de osteomielite crônica ou em estágio mais avançado [Tabela 4]. O tecido mole sobrejacente infectado, em especial quando necrosado, geralmente deve ser desbridado. As coleções purulentas, em especial os abscessos junto ao tecido mole ou osso, quase sempre requerem drenagem, seja cirúrgica ou percutânea. O osso necrótico, que pode surgir em algumas semanas de infecção, muitas vezes precisa ser extirpado. Evidências sustentam que os índices de recorrência se tornam mais baixos após um desbridamento cirúrgico mais agressivo.46

Em sua maioria, os casos de osteomielite vertebral podem ser tratados apenas com antibióticos. Entretanto, em algumas séries, também houve necessidade de intervenção cirúrgica em 10 a 20% dos casos.47 As indicações para cirurgia em casos de infecção piogênica ou granulomatosa incluem a necessidade de obter um diagnóstico bacteriológico, a existência de um abscesso clinicamente significativo, a infecção refratária à terapia não cirúrgica prolongada, a compressão da medula espinal e uma deformação ou instabilidade substancial da coluna espinal.48 As opiniões estão evoluindo sobre as abordagens terapêuticas mais apropriadas para os casos de infecção no pé diabético com envolvimento ósseo. As evidências atuais sugerem que muitos pacientes (em especial aqueles com envolvimento apenas da parte anterior do pé) podem ser tratados com sucesso à base apenas de antibióticos, porém a maioria dos pacientes com extensa destruição óssea ou doença afetando a parte média ou posterior do pé necessitarão de ressecção cirúrgica ou amputação. Pacientes com isquemia podal clinicamente significativa podem requerer um procedimento de revascularização (endovascular ou desvio), sobretudo antes da tomada de decisão acerca da necessidade de uma amputação. Quando há necessidade de amputação, o cirurgião deve empreender todos os esforços no sentido de realizar um procedimento (mínimo) que poupe o pé.

As fraturas abertas contaminadas requerem desbridamento e irrigação da ferida, um curso breve de antibióticos parenterais e esforços no sentido de fornecer cobertura de tecido mole. A osteomielite pode ocorrer no sítio de uma fratura/dispositivo de fixação, a qualquer momento, inclusive em fases relativamente iniciais, mas ocorre de modo mais típico após vários meses, com frequência diante da não consolidação da fratura ou da má cicatrização da ferida. Esta dificuldade para tratar as infecções pode ser classificada de várias formas, e talvez a maneira mais simples seja classificá-la como sendo precoce (= 3 semanas), a qual ocorre logo após a fixação cirúrgica, ou tardia (> 3 meses). A meta é alcançar a consolidação óssea e, ao mesmo tempo, evitar a osteomielite crônica. O tratamento em geral requer desbridamento cirúrgico e reconstrução esquelética e do tecido mole, combinados a uma terapia antibiótica prolongada.49

Em casos de pacientes com infecção aguda em um osso no qual tenham sido instaladas ferragens metálicas ou aparelhos, é necessário considerar vários aspectos. Se o aparelho instalado apresentar instabilidade, será necessário removê-lo e, em seguida, deve ser feita a estabilização temporária do local e a inserção de um espaçador. A reconstrução então é considerada, após a instituição de uma terapia antibiótica bem-sucedida. Contudo, caso o aparelho apresente estabilidade, sua remoção pode ser feita desde que o osso já tenha cicatrizado, em paralelo a uma cuidadosa cirurgia de desbridamento. Na ausência de cicatrização óssea, o aparelho costuma ser mantido durante a terapia antibiótica, e talvez seja removido quando o osso estiver curado.

Um desbridamento extenso muitas vezes resulta em amplas áreas de espaço morto. Entre as técnicas desenvolvidas para eliminar este aspecto, estão: o enxerto de osso esponjoso com fechamento primário ou secundário com tecido mole; a inserção de pérolas antibióticas; o enxerto de retalhos de pele e músculo local, por vezes com revascularização óssea; a transferência microvascular de retalhos de pele, osso, e músculo; e o transporte ósseo (técnica de Ilizarov), que também é empregada para fins de reconstrução esquelética.1 Os centros especializados usam estas e outras técnicas avançadas, tais como os enxertos fibulares livres vascularizados e os retalhos costelares compostos ou ilíacos osteocutâneos, para tratar a osteomielite de ossos longos crônica estabelecida. Em pacientes com um amplo defeito esquelético (> 6 cm) causado por osteomielite ou pelo tratamento cirúrgico desta condição, o enxerto de osso vascularizado é uma técnica reconstrutora valiosa. Estes retalhos podem obstruir o espaço morto, criar pontes em defeitos ósseos amplos, intensificar a cicatrização óssea e melhorar a terapia anti-infecciosa. Os índices de sucesso, na maioria das séries relatadas, variam de 80 a 95%.50

 

Terapia auxiliar

Dispositivos de deposição de antibiótico

Muitos cirurgiões tratam a osteomielite com dispositivos de deposição de antibióticos, como as pérolas impregnadas implantáveis, pellets ou cimento. A ideia é fornecer antibiótico com níveis locais altos e níveis sistêmicos mínimos e, ao mesmo tempo, ajudar a preencher o espaço morto. O cimento ou as pérolas de polimetilmetacrilato (PMMA) contendo antibióticos (em geral, aminoglicosídeos; às vezes, vancomicina ou outros agentes) têm sido usados há décadas. As principais limitações de seu uso estão no fato de apenas alguns antimicrobianos serem capazes de resistir ao calor produzido no processo de formação das pérolas, e também na necessidade de remover o dispositivo quando este se torna desnecessário, seja por cirurgia ou através da extração diária de uma parte de um cordão de pérolas. A concentração local de antibiótico atinge o pico no 1º dia de uso e, subsequentemente, vai diminuindo no decorrer de algumas semanas, sendo que muitos fármacos atingem concentrações insuficientes para a manutenção de uma concentração terapêutica. A concentração do antibiótico depende da área de superfície, das características e da permeabilidade do veículo de distribuição, do tipo e concentração do antibiótico usado, e da existência de líquido circundante.51 As pérolas comercialmente produzidas não são disponibilizadas nos Estados Unidos. As pérolas produzidas com PMMA e antibióticos em pó podem ser misturadas de forma inadequada e ter tamanho variável, fornecendo uma concentração variável. Diferentes marcas comerciais de cimento de PMMA também variam quanto aos perfis de liberação do fármaco. Os pellets de sulfato de cálcio carregados de antibiótico, que não precisam ser removidos e são comercializados para uso, têm sido empregados no tratamento da osteomielite, em algumas séries de casos pequenas. Uma revisão retrospectiva sobre adultos com osteomielite crônica descobriu que a adição destes pellets ao tratamento de pacientes submetidos ao desbridamento melhorou o resultado clínico, especialmente entre os indivíduos com infecção menos extensa.52 Existem trabalhos em andamento voltados para o desenvolvimento de novos sistemas de distribuição de fármaco biodegradáveis, que dispensem a remoção cirúrgica.

 

Oxigênio por camara hiperbárica

Como a osteomielite costuma estar associada a um fluxo sanguíneo intraósseo diminuído, que causa diminuição da tensão de oxigênio e, consequentemente, limitação da atividade de neutrófilos e macrófagos, o oxigênio hiperbárico é usado há muito tempo no tratamento das infecções ósseas. Embora numerosas séries de casos tenham sugerido que esta é uma modalidade auxiliar efetiva para algumas infecções graves e refratárias,53 não há diretrizes claras sobre como determinar quais pacientes podem ser beneficiados por esta terapia cara, demorada e potencialmente tóxica. Uma recente revisão sistemática de séries de casos não controlados sugeriu que a terapia com oxigênio utilizando câmara hiperbárica estava associada a uma remissão aproximada de 85% dos casos de osteomielite em membro inferior refratária, embora não houvesse estudos controlados randomizados disponíveis nem outras evidências de alta qualidade sobre este aspecto.54 Na revisão sistemática sobre osteomielite conduzida pelo quadro de especialistas do International Working Group on the Diabetic Foot,27 os autores não encontraram evidências que sustentassem o uso de quaisquer terapias auxiliares, tais como oxigênio hiperbárico, fator estimulador de colônias de granulócitos ou bioterapia larval.

Nota do editor: Embora comum na prática clínica, virtualmente ano existe evidência de benefício, com uma descrição de uso em 1965 e evidências em modelos animais, mas faltam estudos adequados em humanos. No caso de pé diabético, existem poucos estudos que mostram um potencial benefício.

 

Formas incomuns de osteomielite

A osteomielite pode ocorrer em quase qualquer osso e pode ser causada por muitos micro-organismos diferentes. Existem algumas síndromes clínicas que são relativamente comuns ou características e, dentre estas, algumas das mais frequentes são resumidas na Tabela 10. Há, ainda, diversas condições inflamatórias ou destrutivas que envolvem o osso e aparentemente não são infecciosas. Os pacientes com anemia falciforme podem desenvolver infartos ósseos. Esta condição deve ser distinguida dos casos ocasionais de osteomielite de ossos longos aguda, tipicamente causada por S. aureus e às vezes por Salmonella spp, que também podem ocorrer nestes pacientes. Alguns pacientes com evidências clínicas, de imagem e patológicas de osteomielite apresentam cultura óssea negativa. Esta osteomielite com cultura negativa pode estar relacionada à presença de patógenos fastidiosos ou ainda não identificados, amostras obtidas ou processadas inadequadamente para a realização da cultura, terapia prévia com antibiótico supressor ou infecção óssea.

 

Tabela 10. Tipos de osteomielite

Sítio de infecção

Acuidade

Via de infecção

Aspectos característicos do hospedeiro

Aspectos clínicos distintivos da infecção

Patógenos causais comuns

Tratamento requerido

Osso longo

Aguda

Hematógena

Mais jovem (habitualmente, neonatos ou crianças)

Dor, função diminuída e doença sistêmica; a infecção de tecido mole é um aspecto tardio; a localização mais comum são as metáfises adjacentes a grandes articulações

Staphylococcus aureus, EBH, e raramente Salmonellae, Kingellae

Os antibióticos são curativos quando o diagnóstico é estabelecido antes da morte do osso; a cirurgia é necessária quando há abcessos e diante da falha em responder à terapia antibiótica

Foco contíguo

Não selecionados*; em geral, subsequente ao traumatismo ou cirurgia

Infecção de tecido mole proeminente; drenagem da ferida, caso haja infecção no pós-operatório

S. aureus, incluindo SARM em casos de pós-operatório, EBH, BGNAe especialmente em feridas contaminadas, ECoN em presença de dispositivos metálicos

Desbridamento ± retenção de implante, terapia antibiótica guiada por cultura; considerar a terapia supressora para salvamento de implante ortopédico

Crônica

Hematógena ou foco contíguo

Não selecionados

A doença sistêmica não é um aspecto proeminente, exceto na crise aguda da doença crônica; envolvimento de tecido mole (trato sinusal, úlcera), dor, função comprometida e incapacitação crônica comum

S. aureus, EBH, ECoN; após uma história de instrumentação, BGNAe, Pseudomo­nas aeruginosa e qualquer causa de infecção aguda

Desbridamento, tratamento do espaço morto, estabilização e reconstrução do tecido mole e do osso, aliados à terapia antibiótica guiada por cultura

Coluna espinal

Aguda

Hematógena

Não selecionados

Dor forte e localizada, febre; pode haver um abscesso paraespinal ou epidural agravante

S. aureus; ocasionalmente, BGNAe com urosepse

Antibióticos; a cirurgia geralmente é necessária somente para abscessos, instabilidade espinal

Foco contíguo

Não selecionados, após a instrumentação da coluna espinal

Infecção de tecido mole proeminente, drenagem da ferida (quando pós-operatória)

S. aureus, incluindo SARM em casos pós-operatórios, EBH, BGNAe (feridas contaminadas, infecção urinária), ECoN em presença de dispositivos metálicos

Desbridamento ± retenção do implante, terapia antibiótica guiada por cultura, terapia supressora para salvamento de implante ortopédico

Aguda ou crônica

Hematógena

Fatores de risco geográficos, contato com hospedeiros animais

Dor, febre, sudorese

Brucella spp

Terapia antibiótica; cirurgia para comprometimento neurológico, dor persistente, instabilidade espinal, ou possivelmente recaída

Crônica

Hematógena

Fatores de risco geográficos, história de exposição prévia, HIV

Manifestação insidiosa, com lombalgia e perda de peso

Mycobacterium tuberculosis

Terapia antituberculose; cirurgia para comprometimento neurológico, dor persistente, instabilidade espinal, ou possivelmente recaída

Idoso

Manifestação insidiosa, com lombalgia, perda de peso; é incomum haver febre

S. aureus, BGNAe

Apenas antibióticos podem ser suficientes; cirurgia para comprometimento neurológico, dor persistente, instabilidade espinal

Foco contíguo

Não selecionados, após cirurgia na coluna espinal

Manifestação tardia com dor, afrouxamento de implante, drenagem de ferida

ECoN, propionibacté­ria, S. aureus se a infecção inicial não for diagnosticada

O tratamento primário consiste na remoção de dispositivos metálicos; caso não seja possível, instituir terapia antibiótica supressora

Ossos do pé

Aguda

Foco contíguo

Não selecionados, pós-traumatismo ou pós-operatório

Infecção aguda de tecido mole e dor; pode ser uma crise aguda de fundo de uma infecção crônica

S. aureus, EBH, ECoN também após a instrumentação

Desbridamento, se houver dispositivo metálico, ou abscesso, ou necrose

Aguda ou crônica

Foco contíguo – cabeça metatarsofalângica ou metatársica

Não selecionados, com frequência crianças

A lesão por punção através do sapato causa osteocondrite na articulação metatarsofalângica e na cabeça metatársica 

P. aeruginosa, S. aureus

Desbridamento cirúrgico, aliado à terapia antibiótica anti-Pseudomonas

Crônica

Foco contíguo— cabeça metatársica , falanges, calcâneo

Idosos, diabetes melito, neuropatia periférica ± isquemia.

No contexto de uma úlcera com perfuração do tecido mole ou outro tipo de ferida.

S. aureus, EBH, BGNAe, Escherichia coli, enterococos, ocasionalmente anaeróbios obrigatórios.

A terapia antibiótica aliada ao tratamento dos pés pode ser suficiente; de outro modo, desbridamento cirúrgico com antibióticos guiados por cultura.

Mão (cabeça metacárpica)

Aguda ou crônica

Foco contíguo

Adulto jovem, tipicamente homem

Lesão do tipo “mordida de luta” (produzida no punho pelo dente do oponente) com infecção agressiva do tecido mole, osso e articulação; dor, inchaço

S. aureus, Eikenella corrodens, anaeróbios orais

Drenagem cirúrgica e desbridamento, aliados à terapia antibiótica

Pelve

Aguda

Hematógena – sacroilíaca

Não selecionados; geralmente, segue-se à bacteremia, com frequência associada ao uso de drogas IV ilícitas ou de cateteres IV

Lombalgia/dor pélvica mal localizada, muitas vezes com febre, distúrbio de marcha

S. aureus, EBH, Brucella spp

A terapia antibiótica dirigida habitualmente é suficiente, mas pode haver necessidade de desbridamento cirúrgico

Aguda ou crônica

Foco contíguo – ísquio ou sacro

Sacro: com frequência em idosos que habitualmente estão confinados ao leito.

Ísquio: frequentemente em pacientes mais jovens, confinados a uma cadeira de rodas, com neuropatia sensorial por disfunção da medula espinal

Se aguda, habitualmente no auge da crônica, exceto na 1ª manifestação com úlcera de pressão infeccionada; crônica também secundária a uma úlcera de pressão; drenagem, debilidade, sepse intercorrente

S. aureus, P. aeruginosa, EBH, BGNAe, anaeróbios, E. coli

Desbridamento cirúrgico, dependendo da extensão do envolvimento ósseo; eliminação de carga e suporte fisiológico geral; terapia antibiótica empírica guiada por cultura ou de amplo espectro para a infecção grave

Aguda ou crônica

Foco contíguo – ílio

Enteropatia inflamatória com fistulização para o osso

Doença sistêmica, se houver formação de abscesso pélvico; dor, comprometimento funcional e incapacitação crônica típica

S. aureus, estreptococos do grupo B, BGNAe, anaeróbios, P. aeruginosa, E. coli

Desbridamento cirúrgico, dependendo da extensão do envolvimento ósseo; tratar o problema intestinal e fornecer suporte fisiológico geral; terapia antibiótica empírica guiada por cultura ou de amplo espectro para a infecção grave

Crônica

Foco contíguo via uretra – ramo púbico e sínfise pubiana

Gestantes; pós-procedimentos ginecológicos, pós-instrumentação uretral, no contexto de uma radioterapia prévia.

A osteomielite deve ser diferenciada da “osteíte pubiana” não infecciosa; dor pubiana, às vezes com drenagem purulenta através da uretra; debilidade.

P. aeruginosa, BGNAe

A cirurgia pode ser impossível; terapia antibiótica prolongada, de preferência guiada por cultura, mas que pode ser empírica, se necessário.

Crânio

Crônica

Foco contíguo – base do crânio

Otite externa agravante

“Otite externa maligna”; dor de ouvido, drenagem, cefaleia, sintomas vestibulares, paralisias de nervo craniano em decorrência do envolvimento da parte petrosa do osso temporal.

P. aeruginosa, S. aureus, ECoN, BGNAe

Desbridamento do canal auditivo, na medida do possível, e regime antibiótico com atividade contra P. aeruginosa e estafilococos.

Aguda

Foco contíguo

Sinusite aguda agravante (mais comumente frontal ou mastoide)

Dor, febre, inchaço (p. ex., sobre o osso frontal, decorrente de uma osteomielite frontal estendida da sinusite (“tumor Pott’s puffy”)

S. aureus, Streptococcus pneumoniae, BGNAe

Drenagem cirúrgica, quando indicado.

Aguda ou crônica

Foco contíguo

Retalho ósseo de craniotomia agravante

Drenagem da ferida, cefaleia; pode haver desenvolvimento de acúmulo extradural

S. aureus

Remoção do retalho e desbridamento da bordas do defeito aliado à terapia antibiótica dirigida.

Mandíbula

Crônica

Foco contíguo

Subsequente a infecções dentais, extração, radioterapia ou cirurgia reconstrutiva

Dor; drenagem da ferida em casos pós-operatórios

S. aureus, ECoN, estreptococos em casos pós-operatórios; Actinomyces; demais casos frequentemente com cultura negativa

Drenagem cirúrgica, quando indicado, aliada à terapia antibiótica dirigida

Esterno

Aguda

Hematógena

Não selecionados, semeadura na articulação manubriosternal ou esternoclavicular e esterno adjacente

Dor, inchaço, febre, sensibilidade

S. aureus, ocasionalmente Propionibacterium; algumas culturas são negativas

Pode requerer drenagem cirúrgica e desbridamento; os antibióticos podem ser suficientes, se não houver osso morto

Aguda ou crônica

Foco contíguo

Esternotomia agravante

Drenagem da ferida, infecção da ferida, sepse, mediastini­te; na infecção crônica, seio(s) drenante(s) e debilidade

S. aureus incluindo SARM, BGNAe, P. aeruginosa, ocasionalmente ECoN

Em geral, requer desbridamento esternal, possivelmente a remoção de fios esternais e reconstrução de retalho do músculo peitoral em defeitos graves

 

*Não selecionados = podem afetar indivíduos de qualquer idade ou sexo que tenham sofrido a exposição necessária.

BGNAe = bastonetes gram-negativos aeróbios; ECoN = estafilococos coagulase-negativos; SARM = Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

 

A osteomielite multifocal recorrente crônica é um distúrbio sistêmico, asséptico e autoinflamatório, caracterizado por dor óssea e febre, com exacerbações e remissões, que frequentemente está associado a outras condições inflamatórias. Estas, por sua vez, afetam com maior frequência os ossos tubulares (membro inferior e clavícula) de crianças e adolescentes. A etiologia deste tipo de osteomielite é desconhecida, e seu diagnóstico é estabelecido com base em critérios clínicos, sustentado por evidências radiológicas de lesões ósseas com esclerose circundante e alguns aspectos característicos mostrados por IRM.55 Diversos fármacos foram tentados para o tratamento (azitromicina, calcitonina, bisfosfonatos) e os benefícios foram duvidosos, porém a cirurgia raramente é necessária. Uma variante relacionada deste distúrbio é a síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte), em que os pacientes podem apresentar várias formas de pustulose cutânea e espondiloartropatias. A osteíte é tipicamente multifocal e muitas vezes envolve a parede torácica, pelve ou coluna espinal. Outra entidade possivelmente relacionada é a osteomielite unifocal.

 

Complicações

A osteomielite aguda pode ser uma infecção com risco de  vida. Na era pré-antibióticos, a mortalidade relatada para esta condição era de 20% (relacionada principalmente à bacteremia). Hoje, a osteomielite raramente é fatal, mas pode resultar em complicações relacionadas a uma infecção persistente e progressiva. Esta infecção pode estar relacionada à destruição da função de sustentação do osso envolvido ou à infecção supurativa envolvendo estruturas contíguas, como as articulações e tecidos moles [Tabela 11].

 

Tabela 11. Complicações da osteomielite

Seios drenantes

Falha de cicatrização das feridas no tecido mole sobrejacente

Abscesso ósseo (subperiósteo, intramedular)

Bacteremia

Artrite séptica

Afrouxamento de quaisquer dispositivos metálicos ou implantes protéticos

Celulite no tecido mole sobrejacente

Infecção crônica, recorrente

Fratura óssea

Falha de crescimento (em crianças)

Malignidade (osso ou tecido mole)*

Deposição sistêmica de amiloide*

*Estas complicações são incomuns fora do contexto de muitos anos de infecção ativa contínua e, portanto, raramente são observadas. Não é necessário considerá-las na rotina, mas a observação dos aspectos anormais de úlcera ou trato sinusal, ou, ainda, de aspectos radiológicos incomuns deve levar à consideração imediata da obtenção de uma biópsia para exclusão da hipótese de malignidade.

 

As malignidades ósseas são raras, porém a maioria dos casos envolve pacientes com tratos sinusais crônicos ou que foram submetidos a repetidas intervenções cirúrgicas. O tipo mais frequente de malignidade óssea é o carcinoma de células escamosas, contudo vários tipos menos comuns também foram relatados. Desta forma, as infecções recalcitrantes irresponsivas ao tratamento adequado devem ser investigadas por biópsia.

 

Prognóstico

A maioria dos estudos modernos relata a contenção da osteomielite com o tratamento adequado em mais de 90% dos casos agudos e em 80 a 90% dos casos crônicos. Em uma recente pesquisa , a maioria de um grupo de especialistas em doenças infecciosas relatou acreditarl aceitável um índice de falha superior a 25% no tratamento da osteomielite associada ao pé diabético.56 Um pequeno estudo recente sobre pacientes que receberam tratamento para osteomielite hematógena aguda constatou que 68% dos indivíduos estavam assintomáticos após 10 anos, enquanto o restante apresentava apenas queixas menores e 79% não apresentavam limitações físicas.57 É difícil avaliar a efetividade do tratamento da osteomielite crônica, pois muitos estudos apresentam resultados iniciais promissores, mas carecem de seguimento a longo prazo. Diversas revisões relatam índices de recorrência a longo prazo iguais a 20 a 30%.42 Em pacientes pediátricos com osteomielite hematógena, a infecção por SARM (em comparação a outros patógenos) apresentou aumentos significativos em termos de grau e duração da febre, nível das medidas de fase aguda, duração da internação inicial e necessidade de intervenções cirúrgicas.58 De forma surpreendente, em uma revisão sobre os fatores associados à falha do tratamento em pacientes com infecção podal diabética, foram observados índices semelhantes (˜ 25%) em pacientes com e sem osteomielite.59

Existe pouca informação disponível sobre prevenção da osteomielite. Certamente, a adoção de medidas anti-infecciosas apropriadas no pré e intraoperatório é responsável em grande parte pelas taxas de infecção abaixo de 2% após a inserção de articulações protéticas, na maioria dos hospitais. Uma revisão sistemática de Cochrane concluiu que o fornecimento de um curso breve de antibióticos diminuiu a incidência das infecções iniciais, entre as quais a osteomielite, entre indivíduos com fratura aberta em um membro.60 Os pacientes com fraturas complexas, com extenso envolvimento do tecido mole, em geral necessitam de uma terapia mais prolongada.

 

Benjamin A. Lipsky, MD, FACP, FIDSA, FRCP recebeu apoio financeiro para pesquisas e/ou atuação como consultor das empresas Pfizer, Merck, Cubist e Ortho-McNeil.

 

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