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Índice

Hipertermia febre e febre de origem indeterminada

Última revisão: 07/10/2014

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Harvey B. Simon, MD, FACP

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Health Sciences and Technology Faculty, Massachusetts Institute of Technology; and Physician, Massachusetts General Hospital

 

Artigo original: Simon HB. Hyperthermia, fever, and fever of undetermined origin. ACP Medicine. 2006;1-13.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

 

Termorregulação e elevação anormal da temperatura corporal

 

Regulação da temperatura corporal

 

Assim como numerosas funções biológicas, a temperatura do corpo humano normalmente exibe ritmicidade circadiana, atingindo, com frequência, 36,1o C ou menos, nas horas que antecedem o amanhecer, e elevando-se para valores 37,4o C ou mais, durante a tarde. Este fluxo diurno possui 2 consequências práticas importantes. A primeira é que a febre associada aos estados patológicos é sobreposta ao ciclo normal e tende a chegar ao pico durante a noite. Desta forma, o paciente não pode ser considerado afebril sem que sua temperatura tenha sido monitorada durante no mínimo 24 horas. Além disso, é comum as temperaturas acima do valor equivocadamente considerado normal de 37o C serem registradas em indivíduos com saúde perfeita.1 No entanto, muitos pacientes que apresentam elevações de temperatura totalmente fisiológicas são submetidos a testes e tratamentos potencialmente perigosos, pois suas temperaturas elevadas são erroneamente consideradas patológicas.

Dentro dos limites do ritmo circadiano, porém, a temperatura corporal é estreitamente regulada por mecanismos homeostáticos que determinam um equilíbrio entre a produção e a dissipação do calor.2 O calor é um subproduto de todos os processos metabólicos. Em repouso, a atividade metabólica no fígado e no coração produz uma parte significativa do calor corporal. A atividade metabólica na musculatura esquelética contribui para a carga térmica significativamente aumentada do exercício. O calor é dissipado nas superfícies corporais. A pele é responsável por cerca de 90% da perda de calor, enquanto os pulmões contribuem para os 10% restantes. No estado basal, cerca de 70% da carga térmica corporal se dissipa por condução e 30% da carga é removida por evaporação da transpiração insensível. A radiação e convecção são mecanismos menos importantes de remoção do calor. Quando a temperatura ambiental sobe ou a produção de calor metabólica aumenta, a evaporação contribui para maior a parte da dissipação do calor.

O núcleo pré-óptico do hipotálamo anterior atua como centro de controle térmico e mantém a temperatura corporal em um determinado valor de ajuste – o conhecido ponto de ajuste térmico hipotalâmico.3 Em resposta às elevações da temperatura corporal central (isto é, a temperatura do sangue perfundindo os órgãos internos), o hipotálamo estimula o sistema nervoso autônomo (SNA) a produzir vasodilatação cutânea e sudorese, que, por sua vez, dissipam o calor. Em resposta a uma temperatura central em queda ou a uma temperatura cutânea decrescente, o hipotálamo conserva o calor promovendo vasoconstrição cutânea. Quando o estresse frio é severo, o hipotálamo atua aumentando a produção de calor, estimulando a atividade muscular em forma de tremores. Os tremores são mediados pela ação dos nervos somáticos, mas constituem um processo automático e involuntário.

 

Medida da temperatura corporal

 

A temperatura corporal pode ser medida de várias formas. Na maioria das circunstâncias clínicas, a temperatura retal é um reflexo acurado da temperatura (central). A medida da temperatura sublingual (oral) também é útil, sendo tipicamente 0,4o C inferior à temperatura retal,4 além de estar sujeita a uma variação mais técnica, sobretudo em pacientes impossibilitados de cooperar de modo integral. As temperaturas da membrana timpânica são, em geral, 0,4o C menores do que as leituras da temperatura sublingual, além de apresentarem maior variabilidade.4,5 Ainda que sejam duvidosas,6 as medidas da temperatura axilar são usadas com frequência em casos de pacientes com doença aguda.

 

Hipertermia e febre

 

A elevação anormal da temperatura corporal, ou pirexia, pode ocorrer de 2 modos: hipertermia7 ou febre [Figura 1]. Na hipertermia, os mecanismos de controle térmico falham, então a produção de calor excede a dissipação do calor. Em contraste, na febre, o ponto de ajuste térmico hipotalâmico aumenta, e os mecanismos de controle térmico intactos são mobilizados para elevar a temperatura corporal até o novo ponto de ajuste. A distinção entre febre e hipertermia é mais do que acadêmica: a hipertermia é mais bem tratada com a adoção de métodos de resfriamento físico promotores da dissipação de calor, enquanto a febre é tratada de forma mais efetiva com fármacos que abaixam o ponto de ajuste térmico, como aspirina, outros inibidores de ciclo-oxigenase8 ou paracetamol (Nota do Revisor Técnico: no Brasil e em outros países que não os EUA, utilizamos também a dipirona com segurança e sucesso).

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Figura 1. A temperatura corporal pode subir para níveis anormais, de 2 modos: hipertermia ou febre. Na hipertermia, os mecanismos de controle térmico falham. Na febre, em contraste, o ponto de ajuste térmico hipotalâmico aumenta.

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Hipertermia

 

  A hipertermia é causada pela falha da termorregulação, e a pirexia associada pode ser leve ou grave. As causas mais importantes de hipertermia grave são a termoplegia, a síndrome neuroléptica maligna e a hipertermia maligna da anestesia (HMA).

 

Etiologia

 

Numerosos distúrbios clínicos podem perturbar a homeostase termorregulatória ao provocarem aumento da produção de calor, diminuição da dissipação do calor ou agressão ao hipotálamo, induzindo, assim, hipertermia [Tabela 1]. As formas leves de hipertermia são comuns. Na desidratação, por exemplo, a vasoconstrição cutânea e a cessação da sudorese ocorrem em resposta à diminuição do volume intravascular, como forma de proteger contra perdas adicionais de líquido e minimizar as consequências da perda de líquidos. Como resultado, a dissipação do calor é comprometida e a temperatura corporal pode subir. A hipertermia por desidratação costuma ser branda e pode ser imediatamente corrigida com reposição de líquidos. Entretanto, em alguns casos, os distúrbios termorregulatórios causam uma pirexia extrema, em que as temperaturas corporais atingem 41o C ou mais.9 São exemplos destes distúrbios termorregulatórios a termoplegia, a HMA, a tempestade tireóidea e a agressão hipotalâmica causada por infecção, tumor ou fármacos [ver 8:I Tratamento de envenenamento e superdosagem de substâncias].

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Tabela 1. Causas de hipertermia

Causa

Exemplo

Produção de calor excessiva

Delirium tremens

Abuso de substância (anfetaminas)

Hipertermia por esforço

Tétano generalizado

Termoplegia (por esforço)*

Catatonia letal

HMA

Síndrome neuroléptica maligna*

Feocromocitoma

Intoxicação por salicilato

Síndrome serotoninérgica

Condição epilética

Tireotoxicose

Dissipação de calor diminuída

Fármacos anticolinérgicos

Disfunção autonômica

Desidratação

Termoplegia (clássica)*

Síndrome neuroléptica maligna*

Roupas fechadas

Abuso de substância (cocaína)

Disfunção hipotalâmica

AVE

Encefalite

Disfunção hipotalâmica idiopática

Síndrome neuroléptica maligna*

Sarcoidose e infecções granulomatosas

Traumatismo

Tumores

*A patogênese destes distúrbios é mista.

AVE = acidentes vasculares encefálicos; HMA = hipertermia maligna da anestesia.

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Numerosos agentes exógenos, incluindo a cocaína10 e a anfetamina, podem causar hipertermia grave. Como os salicilatos desacoplam a fosforilação oxidativa na musculatura esquelética, a produção excessiva de calor é provavelmente responsável pela hipertermia observada em algumas crianças com toxicidade severa por aspirina.

A hipertermia que pode acompanhar a tempestade tireóidea e a crise do feocromocitoma também resulta de uma produção de calor aumentada, deflagrada nestes casos pelas propriedades calorigênicas dos hormônios da tireoide11 e catecolaminas.12 Os fármacos anticolinérgicos podem comprometer a dissipação de calor diminuindo a produção de suor.

Os distúrbios hipotalâmicos são causas incomuns de hipertermia. Contudo, os acidentes vasculares encefálicos (AVE) podem ser responsáveis por uma hipertermia contínua. Esta condição, conhecida como febre central, é facilmente confundida com uma febre verdadeira causada por infecção ou hipersensibilidade em pacientes internados em decorrência de AVE sérios.

Como as doenças infecciosas e inflamatórias também podem causar febre extrema, a magnitude da elevação da temperatura do paciente não pode ser usada para distinguir entre hipertermia e febre.9

Na maioria dos casos, a hipertermia é aguda, e não um problema recorrente, sendo possível diagnosticar prontamente o distúrbio subjacente por meio de um exame clínico detalhado. As exceções constituem os pacientes com distúrbios endócrinos12 ou hipotalâmicos, que representam verdadeiros quebra-cabeças diagnósticos na categoria da febre de origem indeterminada (FOI) [ver Febre de origem indeterminada (FOI), adiante].

 

Termoplegia

 

A termoplegia é uma emergência prejudicial à vida, caracterizada por uma temperatura corporal igual ou acima de 40o C e pela existência de uma disfunção neurológica que pode incluir delírio, convulsões ou coma.13 A termopleglia ocorre sob condições de aquecimento e umidade: uma temperatura ambiental elevada compromete a perda de calor por condução, enquanto um alto nível de umidade no ambiente limita a dissipação do calor via evaporação do suor. As elevações diárias sustentadas da temperatura ambiental aumentam o risco.14 Em uma forma de síndrome – a termoplegia por esforço –, o exercício impõe uma carga térmica adicional de produção de calor aumentada.15 Na termoplegia clássica, que é mais comum do que a forma por esforço, não há produção aumentada de calor, e a dissipação do calor com frequência está comprometida como resultado de uma falha da sudorese (anidrose), bem como de problemas termorregulatórios mais sutis impostos por doenças subjacentes e pelas medicações usadas no tratamento destas. (Nota do revisor técnico: a termoplegia é a condição extrema do que é popularmente conhecido no Brasil como insolação).

 

Epidemiologia

 

A termoplegia está longe de ser rara. No período de 1979 a 2002, mais de 4.780 mortes ocorridas nos Estados Unidos foram atribuídas à exposição excessiva ao calor.16 Parece provável que muitos casos de termoplegia permanecem não identificados ou não são relatados, sendo que a hipertermia também contribui para a morbidade e mortalidade atribuídas às doenças subjacentes.17

A termoplegia clássica é a emergência hipertérmica mais comum.7 Ocorrendo principalmente durante as ondas de calor do verão, a termoplegia tende mais a afetar os idosos e os pacientes com doenças subjacentes graves. Os moradores de zona urbana mais pobres são particularmente vulneráveis à termoplegia clássica. As mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens, e os bebês também apresentam risco.

Enquanto a termoplegia clássica ocorre em epidemias, a termoplegia por esforço é esporádica e afeta tipicamente os indivíduos jovens e saudáveis que se engajam na prática de exercícios extenuantes. A termoplegia por esforço é significativamente mais comum em homens do que nas mulheres. Nos Estados Unidos, os recrutas militares, operários de indústrias e atletas (p. ex., corredores e jogadores de futebol) estão expostos a um risco maior. Na Arábia Saudita, ambas as formas de termoplegia são particularmente comuns durante a hajj anual (peregrinação à Meca).

 

Prevenção

 

As condições quentes e úmidas são fatores predisponentes à termoplegia clássica e por esforço. Além das condições do tempo e do esforço muscular, os fatores predisponentes ao desenvolvimento de termoplegia por esforço incluem o uso de roupas pesadas, exposição direta à luz solar, desidratação,18 falta de condicionamento cardiovascular, falta de aclimatação ao calor e uso de suplementos intensificadores do desempenho, como Ma-huang (efedrina) e creatina.19 Como todos estes fatores podem ser antecipados e corrigidos, a termoplegia por esforço é evitável.

A termoplegia clássica pode ser prevenida16 por meio da publicação de alertas comunitários sobre ondas de calor, pelo fornecimento de ambientes frescos para indivíduos de risco, pela estimulação do uso de ventiladores, em caso de indisponibilidade de equipamentos de ar condicionado, por fornecimento de orientação aos indivíduos de risco para limitarem a atividade física e a exposição solar em ambientes internos e ao ar livre, evitarem cozinhar, vestirem roupas leves e manterem níveis de hidratação adequados, e por meio da promoção do uso sensato de diuréticos, tranquilizadores, antidepressivos e medicações anticolinérgicas.

 

Fisiopatologia

 

Os eventos fisiopatológicos decisivos causadores de termoplegia clássica são o excesso de calor e umidade ambientais, bem como o comprometimento da dissipação de calor em consequência de anidrose. A típica vítima de termoplegia clássica é um idoso ou indivíduo debilitado, confinado em um recinto com ventilação precária e sem o benefício de ar condicionado nem ventilador, durante um dia de verão com onda de calor. A desidratação, que limita a dissipação do calor, é uma condição predisponente importante. Outros fatores que aumentam o risco incluem as doenças neurológicas e cardiovasculares, obesidade, uso de diuréticos e de neurolépticos, além de outras medicações dotadas de propriedades anticolinérgicas. O consumo de bebidas alcoólicas também é um fator contribuidor, em alguns casos.

A 2ª forma de termoplegia é deflagrada pela prática de exercício em ambiente aquecido e úmido. O principal mecanismo fisiopatológico responsável pela termoplegia por esforço é a produção aumentada de calor a partir dos músculos esqueléticos exercitados. Trabalhando em intensidade máxima, o músculo pode elevar seu consumo de energia a níveis 20 vezes maiores que a taxa basal. Como a eficiência corporal é de apenas 25%, grande parte dessa energia é convertida em calor que, por sua vez, é transferido do músculo para o sangue, elevando a temperatura central. Os pacientes que sofrem de termoplegia por esforço aparentemente não apresentam anormalidades intrínsecas em seus mecanismos termorregulatórios, mas podem apresentar uma alta proporção de fibras de músculo esquelético de tipo II e menor eficiência de trabalho.20

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico inicial é essencial à prevenção de complicações prejudiciais à vida. As pessoas que apresentam fraqueza ou fadiga indevida, falta de concentração ou confusão, “cabeça leve” ou tontura, cefaleias, náusea ou câimbras musculares diante da exposição ao calor devem parar o exercício, ir para um ambiente fresco e beber líquidos resfriados, a fim de evitar o desenvolvimento de uma lesão por calor mais séria. Estes indivíduos devem, ainda, garantir a disponibilidade de assistência médica, em caso de progressão dos sintomas.

Aspectos clínicos. Apesar das diferenças de fisiopatologia e epidemiologia, as principais manifestações das síndromes de termoplegia clássica e por esforço são similares. Uma elevação abrupta da temperatura corporal é universal, e a maioria dos pacientes com termoplegia apresenta temperaturas centrais superiores a 40,5o C. A atividade mental desordenada não é menos comum e pode abranger um espectro que se estende da confusão e letargia ao delírio, estupor, coma e convulsões. Quase todos os pacientes com termoplegia também apresentam anormalidades cardiovasculares. A taquicardia está presente na maioria dos pacientes, enquanto a hipotensão ocorre em muitos. Choque, arritmias, isquemia miocárdica e edema pulmonar tendem mais a ocorrer de forma antecipada em idosos e pacientes debilitados, com termoplegia clássica, embora também sejam frequentes como eventos pré-terminais em pacientes com termoplegia por esforço. A maioria das vítimas de termoplegia apresenta hiperventilação e alcalose respiratória. As anormalidades pulmonares também podem incluir edema pulmonar, síndrome da angústia respiratório aguda (SARA)_ e pneumonia por aspiração. Outras manifestações clínicas comuns de termoplegia incluem oligúria, vômito e diarreia. Hematúria e sangramento gastrintestinal podem refletir uma coagulação intravascular disseminada (CIVD). As manifestações cutâneas da termoplegia podem incluir lesões hemorrágicas. A pele de muitos pacientes com termoplegia clássica é quente e seca, embora seja mais frequentemente úmida e pegajosa em pacientes com termoplegia por esforço.

Achados laboratoriais. As anormalidades laboratoriais encontradas em pacientes com termoplegia refletem o dano amplamente disseminado a numerosos sistemas de órgãos. É comum haver leucocitose, sendo que a hemoconcentração pode elevar o hematócrito em pacientes com volume depletado. A trombocitopenia é encontrada com frequência e pode ser grave. Tempos de protrombina prolongados, níveis de fibrinogênio diminuídos e níveis altos de produtos de quebra da fibrina são indicativos de CIVD, que é mais comum na termoplegia por esforço do que na termoplegia clássica. A CIVD associada à termoplegia é atribuída a uma lesão térmica direta no endotélio vascular. Um sangramento clinicamente significativo pode resultar da coagulopatia, persistindo por 36 horas após o aparecimento da termoplegia.

As anormalidades renais são comuns na termoplegia. A urina pode, às vezes, estar com densidade baixa, apesar da hipotensão e da oligúria. Hematúria, mioglobinúria, proteinúria e cilindros são observados com frequência. A concentração de ureia no sangue e os níveis de creatinina geralmente estão elevados. A insuficiência renal aguda ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes com termoplegia por esforço, porém é menos comum em pacientes com termoplegia clássica.

Níveis elevados de bilirrubina em pacientes com termoplegia podem refletir lesão hepática, hemólise ou ambas. Níveis altos de transaminase são a regra, refletindo a ocorrência de danos nas células hepáticas e musculares. Níveis altos de creatina fosfoquinase (CPK) e aldolase indicam lesão muscular. Uma rabdomiólise severa com mioglobinúria e insuficiência renal é bem mais comum na termoplegia por esforço do que na forma clássica.

A termoplegia causa numerosas anormalidade metabólicas. A alcalose respiratória é comum no início da síndrome, em particular na termoplegia clássica. A acidose lática pode sobrevir, em especial na termoplegia por esforço. Os níveis de potássio são variáveis, por vezes baixos no início e altos mais tardiamente, ao longo do curso da termoplegia. A hipofosfatemia é a regra. Pode haver hipocalemia, em particular na termoplegia por esforço. A hipoglicemia, talvez refletindo as reservas de glicogênio, é relatada em muitos pacientes com termoplegia por esforço. As anormalidades eletrocardiográficas incluem os distúrbios de condução e a alterações do segmento ST-T. Níveis altos de citocinas pirogênicas foram relatados em pacientes com termoplegia,21 mas não está claro se as citocinas participam na patogênese da termoplegia ou apenas refletem uma resposta do hospedeiro subsequente à lesão tecidual.13

 

Diagnóstico diferencial

 

O diagnóstico diferencial da temperatura corporal elevada com numerosas anormalidades clínicas e laboratoriais é amplo e inclui sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica e outras causas de hipertermia. Em termos práticos, o principal desafio consiste em distinguir entre termoplegia por esforço e anormalidades exercício-induzidas menos graves, como a hipertermia por esforço e exaustão por calor.15

 

Tratamento

 

A termoplegia requer terapia imediata e agressiva. Abaixar a temperatura corporal é o principal elemento do tratamento. Como a patogênese da termoplegia envolve uma falha termorregulatória, em vez de um ponto de ajuste hipotalâmico elevado, o resfriamento físico torna-se essencial e as medicações antipiréticas são inefetivas.

A terapia de campo consiste em remover as roupas do paciente, arejá-lo e banhar sua pele com água fria. Compressas de gelo devem ser aplicadas, se estiverem disponíveis. As medidas de primeiros socorros para manutenção das vias aéreas do paciente e prevenção de lesões são importantes. O paciente deve permanecer ao abrigo da luz solar, ser levado para um ambiente fresco e transportado o quanto antes para uma enfermaria de emergência. Colchões hipotérmicos ou, em circunstâncias urgentes, imersão em água gelada podem ser usados. Estes tratamentos são bastante desconfortáveis e devem ser usados apenas quando a hipertermia for realmente deletéria. A administração intravenosa (IV) de líquidos resfriados deve ser feita assim que a terapia parenteral estiver disponível, porém a hidratação oral não é recomendável, devido ao risco de aspiração.

O resfriamento físico deve ser mantido após a chegada do paciente na unidade de emergência. Existem muitas técnicas disponíveis, mas é difícil escolher uma. A imersão em água gelada é a abordagem-padrão. Outra técnica tradicional é a aplicação de compressas de gelo na superfície do corpo. Ambas as técnicas têm a desvantagem de produzir vasoconstrição cutânea, que poderia impedir a transferência de calor a partir da superfície corporal. Os banhos em água gelada também podem impor dificuldades logísticas aos pacientes com termoplegia combativos e àqueles com convulsões, vômito ou diarreia. Apesar destes pontos fracos, os banhos em água gelada são efetivos. Não houve fatalidades em uma série de 252 recrutas dos fuzileiros navais, nos Estados Unidos, cuja terapia para termoplegia por esforço incluiu a imersão em água gelada.22 Uma técnica mais nova de resfriamento é baseada na evaporação, e não na condução, para dissipar o calor: um spray de água a 15o C é espirrado no paciente; em seguida, ar aquecido à temperatura de 30 a 35o C é soprado sobre o mesmo. Uma unidade de resfriamento corporal especial, que facilita o resfriamento por evaporação, tem sido usada com sucesso na Arábia Saudita.23 Embora o álcool seja mais volátil do que a água, não deve ser usado para resfriamento por evaporação, devido ao risco de intoxicação alcoólica, sobretudo em crianças. Muitas técnicas de resfriamento distintas, que variam dos enemas com água gelada e lavagem gástrica ao uso de lâminas de helicóptero para produção de correntes de ar, são usadas para tratar a termoplegia, embora sejam de importância secundária. Em geral, nos Estados Unidos, os hospitais devem escolher uma técnica de resfriamento com base em suas próprias experiências e instalações.

A temperatura corporal deve ser monitorada continuamente durante o resfriamento. Na maioria dos casos, a temperatura corporal declina de maneira significativa em 10 a 40 minutos, quando o resfriamento, então, deve ser amenizado para evitar um excesso hipotérmico associado a tremores e rigidez.

A administração IV de líquidos à temperatura ambiente constitui um aspecto importante da terapia, que ajuda a abaixar a temperatura central e corrigir a desidratação. Um monitoramento cardiovascular meticuloso é essencial à prevenção da sobrecarga de líquido e, ao mesmo tempo, para garantir uma reposição de volume adequada. Além da necessidade de suporte cardiovascular, os pacientes com termoplegia requerem suporte e monitoramento respiratório intensivo, aliados à terapia e ao monitoramento de líquidos e eletrólitos. Complicações como a rabdomiólise, insuficiência renal, pneumonia por aspiração, CIVD e convulsões requerem intervenções terapêuticas adicionais. Apesar de sua eficácia na HMA (ver adiante), o dantroleno de sódio é inefetivo na termoplegia.21

Mesmo com uma terapia agressiva, a termoplegia está associada a uma taxa de mortalidade significativa. A maioria dos pacientes que se recuperam conta com mecanismos termorregulatórios e tolerância ao calor normais, mas todos devem ser esclarecidos quanto às formas de diminuir o risco de recorrência.

 

Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)

 

Etiologia

 

Descrita pela 1ª vez em 1960, a síndrome neuroléptica maligna (SNM) é incomum e ocorre em menos de 1% dos pacientes tratados com agentes neurolépticos [ver 8:I Tratamento do envenenamento e superdosagem de substâncias; 13:VIII Transtornos da ansiedade]. A SNM geralmente ocorre durante os primeiros 30 dias de terapia. O haloperidol é o mais frequentemente implicado, mas outras butirofenonas (p. ex., droperidol), várias fenotiazinas, tioxantenos, antipsicóticos atípicos (p. ex., resperidona e clozapina), antidepressivos tricíclicos e inibidores de monoamina oxidase (iMAO) também podem ser responsáveis.24-26 Os fármacos não psiquiátricos, como a metoclopramida, estão ocasionalmente associados à SNM.25 A SNM também pode ser precipitada pela remoção brusca da amantadina, levodopa ou outros fármacos dopaminérgicos usados no tratamento da doença de Parkinson.27 Em alguns casos, a desidratação e agitação atuam como fatores contribuintes.

 

Fisiopatologia

 

A SNM é, em essência, um distúrbio de produção excessiva de calor. É provavelmente precipitada pelo bloqueio de receptores dopaminérgicos nos tratos nigroestriatais, levando a contrações descontroladas da musculatura esquelética que, por sua vez, produzem calor corporal em excesso. A SNM não está associada a uma predisposição genética nem resulta de superdosagem de fármaco. A exaustão física, desidratação e síndromes cerebrais orgânicas subjacentes foram citadas como fatores predisponentes. Alguns pacientes que se recuperaram da SNM subsequentemente receberam agentes neurolépticos e não apresentaram recorrência da condição. Todavia, a SNM recorrente ocorre em 30% dos pacientes que voltam a receber agentes neurolépticos.

 

Diagnóstico

 

Os aspectos clínicos da SNM evoluem de modo progressivo, em geral durante 1 a 3 dias. A hipertermia é universal. Outros sintomas incluem bradicinesia; rigidez muscular grave (por vezes, descrita como uma rigidez de “cano de metal”); alteração sensorial; disfunção autonômica que produz taquicardia, pressão arterial lábil e diaforese; e anormalidade extrapiramidais. As anormalidades laboratoriais incluem hipernatremia e outras anomalias eletrolíticas, acidose, hemoconcentração e leucocitose, rabdomiólise e achados anormais nos testes de função renal e hepática.

 

Diagnóstico diferencial

 

O diagnóstico diferencial da SNM inclui as infecções, catatonia letal,28 um distúrbio psiquiátrico incomum em que a agitação progride para rigidez muscular e hipertermia, e a síndrome serotoninérgica (ver adiante).

 

Tratamento

 

O agente neuroléptico agressor deve ser suspendido em todos os casos de SNM. O resfriamento físico como forma de tratamento da SNM ainda não foi avaliado em estudos clínicos, mas deve se mostrar útil na fase aguda do distúrbio. Uma meticulosa terapia à base de líquidos e eletrólitos, aliada ao fornecimento de suporte cardiovascular diligente, são obrigatórios. O dantroleno de sódio (um relaxante muscular) e a bromocriptina (um agonista da dopamina) foram individualmente relatados como promotores de diminuição da duração da hipertermia, embora nenhum deles tenha sido avaliado por estudos controlados.29 A terapia agressiva permitiu que a mortalidade associada à SNM declinasse em cerca de 10%. Os pacientes que se recuperam apresentam risco de 30% de recorrência.25

 

Síndrome serotoninérgica

 

A síndrome serotoninérgica30 tornou-se mais prevalente com o uso crescente dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRI) e outros agentes serotoninérgicos. Devido à ampla gama de manifestações clínicas e numerosas prescrições, medicações fornecidas sem receita média e plantas medicinais implicadas, a síndrome serotoninérgica frequentemente não é detectada. Sua prevalência atual é desconhecida, mas ocorre em 14 a 16% dos pacientes que tomam superdosagem de SSRI. A síndrome resulta do agonismo excessivo dos receptores serotoninérgicos existentes no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso periférico (SNP).

 

Diagnóstico

 

A síndrome surge de maneira abrupta, dentro de 5 semanas do uso de agentes serotoninérgicos isolados ou combinados. Nos casos brandos, os pacientes exibem hipercinesia, tremores intermitentes, hiper-reflexia e clônus, sons intestinais hiperativos, diarreia, midríase e taquicardia. Os pacientes dos casos de síndrome branda podem exibir tremores e diaforese, contudo a temperatura corporal permanece normal. Nos casos moderados a graves, porém, a hipertermia é a regra e pode ser séria. Rigidez muscular, agitação e clônus ocular ou clônus induzível são os aspectos característicos da síndrome serotoninérgica grave.

 

Diagnóstico diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui infecção, envenenamento com anticolinérgicos (que pode ser distinguido com base na observação de reflexos normais e ausência de sons intestinais) e HMA (ver adiante). A SNM é a principal mimetização da síndrome serotoninérgica, porém seus sintomas evoluem de forma mais lenta, e os pacientes tipicamente apresentam bradicinesia ou acinesia, além da chamada rigidez muscular em “cano de metal”, em vez de hipercinesia, tremores, hiper-reflexia e clônus.

 

Tratamento

 

O tratamento da síndrome serotoninérgica requer a remoção do(s) fármaco(s) responsável(is) aliada ao fornecimento de suporte metabólico e hemodinâmico. Nos casos brandos, a agitação e os tremores frequentemente podem ser controlados com benzodiazepínicos. Contudo, os pacientes com doença grave necessitam de sedação, paralisia neuromuscular e suporte ventilatório. Os antipiréticos, betabloqueadores, bromocriptina e dantroleno são inefetivos. A ciproeptadina, olanzapina e clorpromazina são úteis em casos isolados, mas ainda não foram totalmente estudadas.30

 

Hipertermia Maligna da Anestesia (HMA)

 

Assim como a SNM, a HMA é um distúrbio associado a uma alta taxa de mortalidade, que envolve hiperatividade muscular esquelética involuntária e produção excessiva de calor deflagrada por um agente farmacológico. Diferente da SNM e da síndrome serotoninérgica, todavia, a HMA é um distúrbio geneticamente determinado precipitado por agentes anestésicos, como os agentes inalatórios halogenados e os relaxantes musculares despolarizantes. As mutações que afetam o gene codificador do receptor de rianodina de tipo I (RYRI) do músculo esquelético frequentemente são responsáveis pelo distúrbio.30 Os indivíduos suscetíveis à HMA podem ser identificados por uma história familiar de distúrbio, bem como pelo desempenho em um exame de biópsia de músculo e teste de contratura com cafeína-halotano. Uma análise de mutações e outros testes não invasivos para identificação de indivíduos suscetíveis estão sendo desenvolvidos.31

 

Diagnóstico

 

A HMA costuma surgir logo após a administração da anestesia, mas pode ser retardada por várias horas. Rigidez muscular e hipertermia grave são típicas. Outros achados incluem a taquicardia, hipotensão, arritmias, hiperpneia, hipóxia, hipercapnia, hipercalemia, acidose lática, rabdomiólise e CIVD.

 

Tratamento

 

A HMA é uma emergência anestésica. A detecção antecipada da hipercapnia durante a anestesia geral e a instituição do tratamento imediata com administração IV de dantroleno de sódio promovem uma melhora significativa no prognóstico dos pacientes com HMA. A descontinuação da anestesia é obrigatória. O resfriamento físico é importante do ponto de vista terapêutico, assim como o suporte cardiopulmonar e a correção das anormalidades metabólicas.

 

Febre

 

Desde tempos remotos, a febre é identificada como aspecto cardinal da doença. No entanto, foi apenas recentemente que sua fisiopatologia começou a ser conhecida. A começar com os trabalhos do dr. Paul Beeson, datados de 1948, ficou claro que a causa definitiva da febre não é um produto bacteriano (conhecido como pirógeno exógeno), e sim um produto das células inflamatórias do hospedeiro (isto é, pirógeno endógeno). Durante anos, o pirógeno endógeno foi considerado um produto de leucócitos polimorfonucleares e foi referido como pirógeno leucocítico. Entretanto, estudos animadores demonstraram que os fagócitos mononucleares constituem a principal fonte de pirógeno endógeno e que uma variedade de produtos de células mononucleares – citocinas – pode mediar a resposta febril.32,33 As citocinas também são importantes como mediadores da resposta de fase aguda à infecção e inflamação.

 

Fisiopatologia

 

As citocinas interleucina-1 (IL-1), IL-6, interferon-gama e fator de necrose tumoral (TNF) atuam como pirógenos diretamente sobre o hipotálamo, para elevar o ponto de ajuste térmico. Uma variedade de estímulos (p. ex., micro-organismos, exposição a endotoxinas e outras toxinas bacterianas ou produtos microbianos, fagocitose e imunocomplexos antígeno-anticorpo), além de várias formas de lesão tecidual podem iniciar a produção de IL-1 por fagócitos mononucleares, entre outras células de tipos diferentes. Na patogênese da febre, a IL-1 atua como um hormônio que é transportado pela circulação a partir do sítio inflamatório de produção até o SNC, onde atua diretamente sobre o centro de controle térmico hipotalâmico. Seu mecanismo de ação parece envolver a indução de fosfolipases, que, por sua vez, promovem a liberação do ácido araquidônico dos fosfolipídios de membrana. Como resultado, os níveis de prostaglandina aumentam, em particular os níveis de prostaglandina E. Níveis altos de prostaglandina parecem ser importantes para elevar o ponto de ajuste térmico hipotalâmico. Este mecanismo responde pelo fato de os inibidores de prostaglandina (p. ex., aspirina) serem efetivos como agentes antipiréticos.8

Embora este modelo clássico de patogênese tenha sido validado por numerosos estudos sobre febre, pesquisas adicionais sugerem que diversas vias extras podem estar envolvidas. As citocinas pirogênicas, por exemplo, podem ser produzidas localmente no SNC e também ao nível sistêmico.34 As citocinas podem, ainda, sinalizar para o centro de controle térmico via mecanismos neurais e hormonais.35

Uma vez elevado o ponto de ajuste térmico hipotalâmico, os mecanismos termorregulatórios são mobilizados para elevar a temperatura corporal ao nível do novo ponto de ajuste. Os eferentes autonômicos podem levar à conversão do calor por vasoconstrição cutânea e cessação da sudorese. Os nervos somáticos são responsáveis pela crescente produção de calor via tônus muscular esquelético aumentado ou tremores. As mialgias que acompanham muitos estados febris podem, em parte, ser causadas por este tônus muscular aumentado. A rigidez, que é um drástico precursor de alguns picos de febre, não passa de uma forma exagerada de tremor que eleva rapidamente a temperatura corporal em resposta a um ponto de ajuste térmico hipotalâmico aumentado.

 

Consequências da temperatura corporal elevada

 

Possíveis benefícios da febre

 

Embora a febre seja uma resposta comum à infecção em muitas espécies, não há evidências diretas de que seja benéfica para os mecanismos de defesa do hospedeiro em seres humanos. Entretanto, hipóteses sobre as propriedades imunoestimulatórias da IL-1 e do TNF levaram à especulação de que a febre pode, em si, promover a recuperação da infecção.36 A IL-1 e o TNF parecem atuar através das barreiras das espécies, ordens e classes, tendo provavelmente se desenvolvido há 300 milhões de anos. Esta estabilidade evolucionária sugere, também, que a febre exerce algum papel nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

Em seres humanos, a febre parece diminuir os níveis séricos de ferro. Muitos micróbios precisam de ferro para crescer, e foi sugerido que a hipoferremia febre-induzida é útil como mecanismo de defesa do hospedeiro. A febre também é marcada por um desvio metabólico, com troca da glicose (um excelente substrato para bactérias) por gordura e proteína como fontes de energia. Além disso, alguns micróbios, incluindo gonococos e Treponema pallidum, são bastante sensíveis ao calor e podem ser mortos por febres artificialmente induzidas em animais de experimentação. No entanto, a infecção natural jamais produz temperaturas corporais altas o bastante para ter este efeito.

A pirexia extrema pode ser surpreendentemente bem tolerada. Parece provável que o dano tecidual amplamente disseminado, as anormalidades laboratoriais múltiplas e a alta mortalidade observada em distúrbios como a termoplegia, HMA, tempestade tireóidea, síndrome serotoninérgica e SNM são causadas pelo distúrbio subjacente, e não pela temperatura elevada em si. De fato, na era pré-antibióticos, a terapia da febre era bem tolerada, havendo poucas evidências de dano tecidual, mesmo com a indução de temperaturas da ordem de 41,7o C.

A hipertermia terapêutica está sendo usada no tratamento de doenças não infecciosas. A hipertermia regional é uma terapia tradicional para muitos distúrbios musculoesqueléticos. As compressas quentes, hidromassagens e ultrassonografia são usadas para aumentar a temperatura dos tecidos lesados. Apesar do amplo aval de pacientes e profissionais, os tratamentos com calor para lesões musculoesqueléticas ainda não foram submetidos a estudos clínicos controlados. A hipertermia também está sendo investigada quanto a um possível papel no tratamento de malignidades. A hipertermia regional auxiliar frequentemente melhora a taxa de resposta, quando comparada à radioterapia ou quimioterapia isoladas. Os tumores superficiais respondem de modo mais favorável, embora respostas ainda melhores possam ser obtidas de malignidades internas, com o aprimoramento das técnicas de aquecimento profundo.

 

Complicações da febre

 

A pirexia pode ter consequências deletérias, porém as complicações dependem mais da causa subjacente da elevação da temperatura e da condição geral do paciente, do que do nível de temperatura. A temperatura corporal alta é mais prejudicial para indivíduos muito jovens e para aqueles de idade bastante avançada. Por aumentar o consumo de oxigênio, a pirexia impõe demandas circulatórias capazes de precipitar isquemia, arritmias ou insuficiência cardíaca congestiva em pacientes com doença cardiovascular. A febre durante a gestação aparentemente não causa morte fetal.37 Entretanto, durante o 1º trimestre, a febre pode aumentar o risco de cardiopatia congênita.38 As convulsões febris representam um risco em crianças na faixa etária de 6 meses a 6 anos. A idade do paciente e a intensidade da febre constituem os principais fatores de risco. A genética também pode influenciar a vulnerabilidade.39 Embora as convulsões febris em geral sejam benignas, são também alarmantes, e é sempre necessário excluir a hipótese de doença neurológica subjacente, incluindo a meningite.40 A administração IV de diazepam e a administração intranasal de midazolam são efetivas para o controle das convulsões febris.41 Na ausência de convulsões não provocadas, a terapia anticonvulsiva prolongada geralmente é desnecessária para crianças com convulsões febris, podendo até mesmo ser deletéria. O diazepam, administrado por via oral somente quando houver febre, diminui com segurança e efetividade o risco de convulsões febris recorrentes.42 O prognóstico a longo prazo é excelente.43

As convulsões febris não ocorrem em adultos, porém a febre muitas vezes resulta em diminuição da concentração e sonolência. É comum as temperaturas elevadas produzirem alteração sensorial, inclusive estupor e delírio. Os pacientes que sofreram AVE apresentam risco de lesão cerebral adicional induzida por febre. Em consequência, observa-se um aumento acentuado da morbidade e mortalidade44 entre estes indivíduos, sobretudo quando a pirexia ocorre logo após o AVE.45 Por causa disso, até mesmo as elevações modestas de temperatura devem ser suprimidas em pacientes que sofreram AVE agudo.46 Além disso, uma moderada hipotermia induzida pode melhorar o resultado dos AVE, inclusive em pacientes afebris no momento da apresentação.47 A hipotermia também pode melhorar o resultado após lesões cerebrais traumáticas48 em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica49 e em pacientes que recebem ressuscitação cardiopulmonar.50

 

Diagnóstico

 

O processo de diagnóstico envolve determinar se o paciente tem febre. Para tanto, é necessário: (1) obter medidas acuradas da temperatura corporal e comparar a temperatura corporal a uma faixa diurna de temperatura corporal normal; e (2) determinar se a elevação da temperatura resulta de inflamação ou infecção (febre), em vez de insuficiência termorregulatória (hipertermia).

 

Tratamento

 

A abordagem de um paciente febril envolve 3 elementos: diagnóstico e tratamento do distúrbio subjacente; suporte cardíaco, respiratório e metabólico; e, quando indicado, abaixamento da temperatura corporal. A infecção é a principal causa de elevação da temperatura corporal. Todos os pacientes febris devem ser sistematicamente avaliados quanto à existência de infecção e, sempre que apropriado, deve ser feita a administração de antibióticos.

Em pacientes com pirexia extrema, é importante que sejam realizados exames laboratoriais adicionais tanto para fins de avaliação da hipertermia decorrente de defeitos termorregulatórios como para avaliação de danos teciduais. Eletrólitos, parâmetros de coagulação, enzimas musculares e gases arteriais devem ser todos medidos. As funções hepática e renal devem ser avaliadas. Pode haver indicação para a realização de testes de função da suprarrenal e da tireoide. A função cardíaca, pressão arterial, débito urinário e condição neurológica devem ser monitorados intensivamente. Uma hidratação adequada é obrigatória, e pode haver necessidade de fornecer suporte circulatório ou respiratório.

O tratamento adequado da temperatura elevada em si depende das circunstâncias clínicas. Embora os clínicos em geral optem por suprimir a febre, não está claro se as temperaturas corporais elevadas promovem ou impedem a recuperação da infecção. De modo similar, os riscos e benefícios da terapia antipirética ainda não foram definidos.8,51,52 Como muitos pacientes toleram muito bem as temperaturas corporais elevadas, a terapia antipirética pode, de fato, produzir mais desconforto do que a pirexia em si. Em outros pacientes, as mialgias, rubor, fadiga, perda da concentração, tremor ou calafrios podem ser bastante desconfortáveis, e a terapia antipirética deve ser usada para promoção de alívio sintomático. Uma pirexia significativa deve ser sempre tratada em pacientes com AVE, crianças pequenas, idosos ou pacientes debilitados, bem como em indivíduos com doença cardiopulmonar, pois estes grupos de pacientes tendem mais a sofrer consequências adversas. A hipertermia deve ser tratada em todos os pacientes com HMA, termoplegia, SNM, síndrome serotoninérgica ou tempestade tireóidea. Por fim, pode ser prudente tratar qualquer paciente cuja temperatura exceda 40o C, mesmo um adulto jovem sadio.

A escolha da técnica de resfriamento depende da patogênese da elevação da temperatura [Figura 1]. Em pacientes com febre causada por infecção ou outros estados inflamatórios, um ponto de ajuste térmico hipotalâmico é responsável pela pirexia. Aspirina ou paracetamol (Nota do Revisor Técnico: dipirona também é opção) devem ser usados para abaixar o ponto de ajuste. Os fármacos parecem ser tão efetivos quanto os antipiréticos, mas o paracetamol é preferido pelos pacientes pediátricos, uma vez que a aspirina pode precipitar a síndrome de Reye em crianças com gripe ou catapora. Uma ampla gama de fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e outros inibidores de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) também podem alterar o ponto de ajuste.8,53 O paracetamol pode atuar inibindo a COX-3, que é uma variante da COX-1.54 Se os métodos de resfriamento físico forem usados antes de os agentes antipiréticos serem totalmente efetivos, os mecanismos homeostáticos continuarão operando em uma tentativa de elevar a temperatura corporal. Isto resultará em uma intensa vasoconstrição e tremores,55 que produzirão efeitos metabólicos e cardiovasculares adversos, além de um intenso desconforto para o paciente. Para evitar estes problemas, os pacientes febris que necessitam de resfriamento físico para abaixamento rápido da temperatura corporal devem receber sedação pesada e ventilação para prevenção de tremores, aliadas ao resfriamento físico.56 Em contraste, o resfriamento físico é o tratamento de escolha para pacientes com hipertermia. Todos os pacientes requerem atenção diligente para prevenir o excesso hipotérmico, por um lado, e a febre, por outro.57 Embora a pirexia possa ser o sintoma mais notável, a atenção meticulosa ao distúrbio subjacente é de primária importância em todos os casos.

 

Febre de origem indeterminada (FOI)

 

A FOI constitui um dos problemas mais desafiadores e desorientadores em medicina clínica. Estas febres podem persistir por semanas ou meses na ausência de indícios ou achados clínicos característicos. Por fim, a maioria destas febres obscuras é comprovadamente causada por doenças comuns que se manifestam de forma atípica, em vez de doenças raras e exóticas.

Petersdorf e Beeson, em sua clássica monografia,58 especificaram 3 critérios para definir a FOI:

1. Duração: pelo menos 3 semanas. Este requerimento dispensa a necessidade de considerar FOI ou febre viral de curta duração, bem como a maioria das febres pós-operatórias.

2. Magnitude: temperatura acima de 38,3o C em várias ocasiões. Este critério elimina a necessidade de considerar indivíduos com flutuações circadianas incomumente proeminentes na temperatura corporal, com leituras diárias da ordem de 38o C. Se estas pessoas não estiverem clinicamente doentes, suas temperaturas elevadas não devem causar tanta preocupação.

3. Natureza obscura: desorientadora o bastante para desafiar o diagnóstico após 1 semana de exames. Antigamente, era necessário realizar exames em regime de internação, para avaliar a FOI. Entretanto, com as mudanças das práticas de admissão, a realização de exames inteligentes e completos no decorrer de pelo menos 3 consultas em ambulatório ou durante 3 dias no hospital é, atualmente, considerada suficiente.59

 

Classificação etiológica

 

Embora os fatores geográficos sejam relevantes, as principais causas de FOI são razoavelmente uniformes em todo o território dos Estados Unidos. A frequência relativa das categorias etiológicas responsáveis pela FOI manteve-se relativamente estável ao longo das últimas 5 décadas [Tabela 2]. Em um estudo conduzido em um hospital de comunidade,60 testes não invasivos estabeleceram o diagnóstico em 42% dos pacientes. Neste estudo, as sorologias e hemoculturas de lisado de centrifugação foram as técnicas não invasivas de maior utilidade. As biópsias percutâneas guiadas por tomografia computadorizada foram os procedimentos invasivos mais úteis. Apenas 9% dos pacientes permanecem sem diagnóstico. Com uma população crescente de pacientes imunossuprimidos e com doenças crônicas, a importância relativa dos distúrbios causadores de FOI pode mudar. Como resultado, pode ser prudente considerar a FOI clássica à parte da FOI em pacientes com infecção por HIV, neutropenia ou febres nosocomiais.59,61-63 Apesar das alterações nos fatores do hospedeiro e das técnicas diagnósticas, a classificação básica das causas de FOI ainda é válida.

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Tabela 2. Causas de FOI ao longo de 5 décadas

Causa

New Haven, 196158 (% de 100 pacientes)

Boston, 1973104
(% de 128 pacientes)

Seattle, 1982105
(% de 105 pacientes)

Rhode Island, 199260
(% de 89 pacientes)

Leuven, Belgium, 2003106
(% de 290 pacientes*)

Infecções

36

35

30

33

20

Neoplasias

19

23

31

24

20

Vasculopatias colágenas

13

16

9

16

19

Ouras causas específicas

25

18

18

18

18

Não diagnosticada

7

8

12

9

34

*Percentuais modificados para conformação aos critérios diagnósticos usados nas séries norte-americanas.

FOI = febre de origem indeterminada.

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Infecções

 

Na avaliação inicial da FOI, a possibilidade de infecção deve ser cuidadosamente considerada.

Infecções sistêmicas. Os 2 tipos principais de infecções sistêmicas a serem considerados na avaliação da FOI são a tuberculose (em geral, disseminada, mas, às vezes, confinada de forma predominante ao fígado e baço) e a endocardite infecciosa [Tabela 3]. A maioria dos casos de FOI causada por tuberculose miliar surge em pacientes idosos, nos quais a disseminação foi seguida de ativação de focos quiescentes. Muitas vezes, nos casos decorrentes de tuberculose miliar, o teste cutâneo com derivado proteico purificado de potência intermediária (5 unidades de tuberculina) resulta negativo e as lesões pulmonares miliares estão ausentes da radiografia torácica. Anemia, leucopenia ou, em raros casos, uma reação leucemoide causada pelo envolvimento da medula óssea podem ser evidentes. A biópsia da medula óssea é bastante útil como teste diagnóstico para pacientes com suspeita de tuberculose miliar. Uma elevação isolada dos níveis séricos de fosfatase alcalina pode apontar o envolvimento do fígado pela tuberculose, outra infecção ou neoplasia. Os achados histológicos fornecidos pela biópsia hepática muitas vezes sugerem o diagnóstico, sendo que uma parte da amostra deve ser sempre cultivada para se verificar a presença de bacilos da tuberculose.

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Tabela 3. Causas de FOI

Infecções sistêmicas

  Tuberculose (miliar)

  Endocardite infecciosa (especialmente, endocardite bacteriana, mas também endocardite com etiologia fúngica, febre Q ou clamidial)

  Bacteremia a partir de loco primário não evidente

  Meningocococemia crônica

  Brucelose

  Listeriose, vibriose, leptospirose, febre recidivante (causada por Borrelia recurrentis), febre da mordida do rato (causada por Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus)

  Diversas

  Psitacose, toxoplasmose (forma adquirida disseminada), febre Q, infecções micóticas profundas disseminadas (p. ex., histoplasmose, blastomicose, criptococose, infecção por CMV, doença de Whipple)

Infecções localizadas e abscessos

  Infecções hepáticas

  Abscesso hepático

  Colangite

  Infecções intraperitoneais

  Região abdominal superior: empiema da vesícula biliar; abscessos pericolecísticos e sub-hepáticos; abscessos subfrênicos da direita ou esquerda; abscesso de fundo de saco

  Região abdominal inferior: abscessos periapendicular e peridiverticular

  Outros abscessos intra-abdominais

  Abscesso tubo-ovariano, doença inflamatória pélvica, abscesso pélvico

  Abscesso retroperitoneal, abscesso pancreático

  Infecções no trato urinário

  Abscesso perinéfrico

  Carbúnculo renal

  Pielonefrite com obstrução ureteral e pionefrose

  Abscesso de próstata

Neoplasias

  Malignidades hematopoiéticas: doença de Hodgkin e outros linfomas, leucemias, metaplasia mieloide, histiocitose maligna

  Outras malignidades: câncer de células renais, câncer de cólon, hepatoma

  Neoplasias benignas: mixoma atrial esquerdo, feocromocitoma

Vasculopatias colágenas

  Arterite temporal, artrite reumatoide juvenil de aparecimento no adulto, granulomatose de Wegener, poliarterite, lúpus eritematoso sistêmico, policondrite recidivante

Doenças granulomatosas

  Sarcoidose, hepatite granulomatosa idiopática

Distúrbios metabólicos e hereditários

  Febre do Mediterrâneo familiar, doença de Fabry

Distúrbios endócrinos

  Insuficiência suprarrenal, tireotoxicose, hiperparatireoidismo

Distúrbios termorregulatórios

  Disfunção hipotalâmica (p. ex., causada por AVE ou tumores), encefalite

Febre farmacológica

  Agentes antimicrobianos (antibióticos betalactâmicos, sulfonamidas, nitrofurantoína, isoniazida), anti-hipertensivos (hidralazina), anticonvulsivos (fenitoína), alopurinol e muitos outros

Condições diversas  

  Embolia pulmonar, cirrose e hepatite alcoólica, enteropatia inflamatória, tromboflebite, febre factícia

 

AVE = acidentes vasculares encefálicos; CMV = citomegalovírus; FOI = febre de origem indeterminada.

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A endocardite infecciosa, geralmente subaguda, também é uma importante consideração diagnóstica. A maioria dos pacientes com endocardite bacteriana subaguda apresenta um murmúrio cardíaco. Em cerca de 5% dos casos, porém, particularmente em idosos, o murmúrio pode estar ausente ou ser considerado funcional. Esperaria-se que as hemoculturas fornecessem o diagnóstico em um paciente com endocardite bacteriana subaguda, particularmente porque apenas 5% dos pacientes com endocardite apresentam hemocultura negativa. A principal causa de hemocultura negativa em pacientes com endocardite é a administração prévia de antibióticos. Portanto, é muito importante obter certo número de hemoculturas, inclusive algumas em até 5 a 10 dias após a descontinuação dos antibióticos. Outras causas de endocardite com cultura negativa a ser considerada em pacientes com FOI incluem a infecção por bactérias fastidiosas, infecção por clamídia e febre Q. Um escrutínio cuidadoso dos sinais periféricos da endocardite é essencial na avaliação de qualquer paciente com FOI. A ecocardiografia pode revelar a existência de vegetações valvulares em pacientes com endocardite. Os exames transesofágicos são mais sensíveis, porém mais invasivos do que a ecocardiografia transtorácica. Os mixomas atriais de lado esquerdo mimetizam a endocardite de cultura negativa, mas podem ser detectados por ecocardiografia.

Outras infecções sistêmicas, incluindo as bacteremias que ocorrem na ausência de qualquer sítio primário de envolvimento evidente, apenas raramente causam FOI [Tabela 3]. Em geral, as infecções virais são autolimitadas e não produzem febres com duração superior a 3 semanas. As exceções importantes a esta generalização são as infecções pelo vírus Epstein-Barr (EBV)64 e por citomegalovírus (CMV), que, eventualmente, podem se manifestar como FOI (com frequência acompanhada de alguns aspectos semelhantes à mononucleose) em indivíduos aparentemente saudáveis. Mais frequentemente, a infecção por CMV se desenvolve em pacientes que receberam múltiplas transfusões de sangue ou passaram por transplante de órgão. A CMV é causa de 50% de todos os episódios febris em receptores de transplante renal.

Infecções localizadas. Os tipos mais comuns de infecção localizada que se manifestam como FOI incluem o abscesso hepático, abscesso subfrênico e abscessos sub-hepático e pericolecístico [Tabela 3]. Os abscessos hepáticos frequentemente são ocultos. O médico deve buscar uma história que inclua os sintomas de doença do trato biliar, traumatismo abdominal cego recente ou viagem, que possam sugerir um diagnóstico de amebíase. A hepatomegalia pode estar ausente, no início. É comum os níveis séricos de fosfatase estarem elevados, mesmo quando o abscesso é solitário. Os exames sorológicos para detecção de amebíase resultam positivos em pacientes com abscesso hepático amébico. A elevação do diafragma, em particular quando acompanhada de atelectasia pulmonar sobrejacente ou efusão pleural, deve levantar suspeita de abscesso subfrênico. A ultrassonografia e a TC são exames valiosos para a identificação destas coleções. As varreduras com gálio têm menos utilidade para esta finalidade.

A infecção localizada no trato urinário é uma importante consideração em um paciente com FOI. O abscesso perinéfrico e o carbúnculo renal são mais bem diagnosticados por ultrassonografia ou TC. Numerosas infecções distintas localizadas ocasionalmente se manifestam como FOI. Um exemplo são as infecções odontológicas ocultas, que ilustram a necessidade de profundidade na avaliação de pacientes com febres obscuras.

 

Neoplasias

 

O linfoma, em particular a doença de Hodgkin, é a causa neoplásica mais frequente de febre obscura. Pode ser difícil diagnosticar um linfoma, quando o principal sítio de envolvimento são os linfonodos retroperitoneais. Contudo, as varreduras de TC abdominais facilitam bastante este diagnóstico. Uma biópsia de pele pode ajudar a identificar um linfoma intravascular como causa de FOI.65 Embora sejam sugestivas de doença de Hodgkin, as conhecidas febres recorrentes de Pel-Ebstein são observadas apenas em uma minoria de pacientes com este distúrbio. O desenvolvimento de febre em paciente com mieloma ou leucemia linfocítica crônica geralmente é causado por uma infecção sobreposta, e não por um processo neoplásico. Em alguns pacientes, porém, o curso febril parece ser causado pela própria malignidade.66 Ocasionalmente, um paciente com síndrome de pré-leucemia apresentará febre e alterações atípicas no sangue e medula óssea, sugerindo a existência de metaplasia mieloide ou resposta leucemoide. Somente depois de alguns meses é possível estabelecer o quadro hematológico como sendo de leucemia.

Os tumores sólidos também podem estar associados à febre. O hipernefroma é o principal exemplo desta situação. Até 10% dos pacientes com carcinoma colorretal apresentam febre. A extensão do tumor por toda a parede intestinal com consequente produção de um abscesso paracolônico, ou a necrose e formação de abscesso em uma lesão polipoide intraluminal pode ser o mecanismo subjacente. O câncer metastático pode ser responsável pela febre contínua, mas não é essencial que haja envolvimento hepático para haver febre. Em alguns casos, um neuroblastoma com envolvimento de osso ou tecidos moles ou, ainda, um feocromocitoma podem seguir um curso febril. As febres causadas por doença maligna frequentemente respondem à terapia com AINH. As febres causadas por infecções podem tender menos a responder completamente a estes agentes,67 porém esta distinção é insuficiente como exame diagnóstico.68 Muitas vezes, a internação para tratamento de FOI reflete um prognóstico ruim em pacientes com malignidades.69

 

Vasculopatia do colágeno

 

Uma variedade de distúrbios do tecido conectivo e as vasculites podem produzir febres prolongadas antes do desenvolvimento de manifestações articulares ou outras manifestações características. Em idosos, a polimialgia reumática e o distúrbio estreitamente associado conhecido como arterite de células gigantes (arterite temporal) são os distúrbios de tecido conectivo mais comuns a se manifestarem como FOI. Mal-estar, perda de peso, enfraquecimento muscular, artralgias leves sem artrite evidente e uma velocidade de sedimentação eritrocitária acentuadamente elevada (com frequência > 100 mm/h) são as características habituais. Claudicação mandibular, sintomas visuais e uma artéria temporal sensível ou espessada sugerem o diagnóstico de arterite de células gigantes. Até 15% dos casos de arterite de células gigantes manifestam-se como FOI, e, em alguns pacientes, a própria vasculite é oculta. De maneira similar, quase todos os pacientes com doença de Still de manifestação na fase adulta apresentam febre.70 Além disso, os sintomas sistêmicos como febre e enfraquecimento podem antecipar em algumas semanas ou meses a evolução das manifestações clínicas mais características da artrite reumatoide juvenil do adulto. Em outros pacientes, o envolvimento dos seios paranasais e mastoide ou a rápida escavação de uma lesão pulmonar são sugestivos de granulomatose de Wegener. Muitas doenças do tecido conectivo distintas, que variam de uma vasculite clássica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico) a distúrbios incomuns (p. ex., policondrite recidivante) também podem manifestar-se como FOI.

 

Categorias etiológicas menos comuns

 

Doença granulomatosa. As doenças granulomatosas de origem não infecciosa podem ser responsáveis pela FOI. A febre prolongada é incomum na sarcoidose e, quando ocorre, costuma significar que também há uma proeminente adenopatia, envolvimento ocular, eritema nodoso e granulomas hepáticos. A biópsia dos linfonodos, músculo ou fígado envolvidos mostra a presença de granulomas não caseosos. Além da sarcoidose, há cerca de 40 doenças que podem estar associadas à presença de granulomas hepáticos. A hipótese de doenças granulomatosas infecciosas tratáveis (p. ex., tuberculose, brucelose, histoplasmose e doença da arranhadura do gato) pode ser excluída por meio de culturas, testes cutâneos, testes sorológicos e colorações especiais de amostra de biópsia tecidual. Em casos raros, apesar de uma extensiva investigação e das avaliações terapêuticas com fármacos antituberculose, um diagnóstico etiológico não pode ser estabelecido em casos de pacientes com granulomas hepáticos não caseosos que têm uma doença febril com duração de vários meses.71 Resultados benéficos foram alcançados nestes casos, por meio da administração de corticosteroides após a exclusão da hipótese de outras doenças granulomatosas específicas. O metotrexato também parece ser útil.72 Os corticosteroides têm sido benéficos para outros pacientes com granulomatose idiopática e FOI.73 A peritonite por amido representa uma resposta granulomatosa febril ao amido contido nas luvas cirúrgicas. A natureza do processo pode não ser notada durante semanas. Inicialmente, os achados de uma massa abdominal mole e febre são considerados resultantes de um abscesso pós-operatório.

Enteropatia inflamatória. Os sintomas intestinais são proeminentes em quase todos os pacientes com colite ulcerativa idiopática, colite granulomatosa ou enterite regional. O diagnóstico é evidente nestes pacientes febris. Ocasionalmente, porém, os sintomas intestinais podem não ser marcantes ou podem ter uma duração tão longa que passam a ser aceitos como regra. Neste contexto, a FOI pode ser a queixa apresentada por um paciente com enteropatia inflamatória.

Cirrose e hepatite alcoólica. A febre é ocasionalmente observada em casos de cirrose.74 A atenção deve ser dirigida, em primeiro lugar, a possíveis infecções agravantes – como uma peritonite bacteriana espontânea, bacteremias enterógenas ou tuberculose – ou a um processo não associado. A necrose hepatocelular ativa pode ocorrer no curso da hepatite alcoólica e contribuir para o aparecimento de febre baixa.

Êmbolos pulmonares. Em casos raros, um paciente pode apresentam múltiplos êmbolos pulmonares pequenos, sem, contudo alterações significativas evidentes na composição de gases arteriais nem na radiografia torácica. O paciente apresentará, sobretudo, um problema de febre inexplicável. A febre pode ultrapassar 39o C, porém as febres altas causadas por êmbolos pulmonares raramente persistem por mais de 1 semana. A tromboflebite em si pode ser uma fonte de febre prolongada, mesmo na ausência de êmbolos pulmonares.

Febre farmacológica. A febre farmacológica com frequência ocorre na ausência de outras manifestações de hipersensibilidade, como erupções e eosinofilia. Os agentes antimicrobianos (p. ex., betalactâmicos, sulfonamidas, nitrofurantoína e isoniazida), anti-hipertensivos (p. ex., hidralazina e metildopa), anticonvulsivos (p. ex., fenitoína) e alopurinol estão entre os agressores mais comuns, embora numerosos fármacos diferentes também tenham sido implicados. Na maioria dos casos, o diagnóstico de febre farmacológica é considerado nas primeiras semanas subsequentes ao aparecimento da FOI, e os fármacos recentemente administrados são descontinuados. Vários fármacos, todavia, como a fenitoína, a metildopa e a isoniazida, podem não produzir febre farmacológica por várias semanas ou meses após começarem a ser usados. Fármacos como estes podem ser negligenciados apenas por serem administrados por algum tempo sem produzirem efeitos colaterais. As injeções intramusculares de analgésicos podem produzir FOI, e esta pode ou não ser acompanhada por um abscesso estéril ou outra evidência grosseira de lesão tecidual.

Febre factícia. Em casos raros, um paciente pode simular uma doença produzindo deliberadamente elevações falsas da temperatura.75 A febre artificial ou factícia é uma das categorias etiológicas mais desafiadoras de FOI. Os pacientes, em geral, são do sexo feminino e, com frequência, profissionais da área da saúde. O problema subjacente pode ser simulação de doença ou um transtorno emocional mais complicado. A discordância entre as elevações de temperatura acentuadas e a frequência de pulso, distorção da curva de temperatura diurna habitual e ausência de diaforese com o abaixamento da temperatura são sugestivos do diagnóstico.

Causas diversas. As febres periódicas hereditárias podem manifestar-se como FOI.76 O diagnóstico de febre do Mediterrâneo familiar é sugerido pelos antecedentes étnicos, ocorrência episódica da febre associada à dor abdominal ou outros sinais de polisserosite, além do bem-estar entre os ataques [ver 15:VIII Síndromes de vasculite sistêmica]. O diagnóstico pode ser difícil quando a febre recorrente é o único sintoma.77 As técnicas moleculares podem facilitar o diagnóstico de várias síndromes de febre periódica hereditária.78

A doença de Whipple é uma infecção multissistêmica causada por um actinomiceto gram-positivo, Tropheryma whippelii.79 Os pacientes podem apresentar doença febril prolongada associada a perda de peso, artralgias e enfraquecimento.80 O uso de cultura de tecido especial e testes imunodiagnósticos para fins de diagnóstico está sendo estudado.80 Um ensaio de reação em cadeia da polimerase (PCR) para o organismo causal é altamente sensível e específico,81 contudo há relatos de reações falso-positivas.82 Um pseudotumor inflamatório de linfonodos intra-abdominais pode manifestar-se como FOI.83 As características clínicas deste distúrbio podem ser semelhantes àquelas da doença de Whipple, mas os achados patológicos são distintivos, e a excisão cirúrgica dos linfonodos envolvidos pode induzir remissões prolongadas. A doença de Kikuchi-Fujimoto é outra causa rara de febre e linfadenopatia.84

As lesões no SNC são decididamente causas pouco comuns de FOI, com exceção dos casos de pacientes bastante obtundidos com extensivo dano cerebral. As anormalidades endocrinológicas, como a tireoidite subaguda, ou os distúrbios metabólicos, como a hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia ou doença do armazenamento de glicoesfingolipídios (doença de Fabry), podem, ocasionalmente, manifestar-se como FOI. Muitos distúrbios diferentes, incluindo a anemia perniciosa85 e a pielonefrite xantogranulomatosa,86 foram identificados como sendo causas raras de FOI.

 

Febre de origem indeterminada (FOI) em idosos

 

A idade avançada parece cegar a resposta febril a muitas doenças (“quanto mais velho, mais frio”).87 Em consequência, um paciente idoso com temperatura retal persistente mínima de 37,5o C pode se qualificar para uma avaliação de FOI.88 As causas de FOI na senilidade e em pacientes mais jovens são similares. No entanto, em pacientes idosos, a tuberculose é uma causa infecciosa mais comum, e a arterite temporal é a causa vasculítica mais frequente.88,89 A existência de múltiplas comorbidades pode agravar o diagnóstico de FOI em idosos, bem como moderar o uso de exames diagnósticos invasivos.

 

Febre de origem indeterminada (FOI) em pacientes com AIDS

 

A febre é extremamente comum em pacientes infectados pelo HIV. De forma típica, o desafio diagnóstico não é determinante da fonte de febre, mas decide qual dentre os diversos processos potencialmente pirogênicos é mais importante. Entretanto, os pacientes infectados pelo HIV também podem apresentar febres prolongadas e diagnosticamente obscuras. Estes pacientes costumam ter AIDS em estágio avançado, com contagens de células T CD4+ abaixo de 100/mm3.90 As infecções contribuem para mais de 75% dos casos de FOI entre estes pacientes.91 Em uma série, os diagnósticos mais comuns foram o de infecção disseminada pelo complexo Mycobacterium avium (31%), pneumonia por Pneumocystis carinii (13%), infecção por CMV (11%), histoplasmose disseminada (7%) e linfoma (7%).92 Outras etiologias infecciosas são: toxoplasmose, criptococose, salmonelose e infecções causadas pelo vírus varicela-zóster. Na Europa, a leishmaniose também é causa importante de FOI em pacientes com AIDS.93 Entre as etiologias não infecciosas, o linfoma e a febre farmacológica são mais proeminentes. A infecção pelo próprio HIV é causa incomum de FOI.

As hemoculturas são os testes diagnósticos de maior utilidade. As biópsias de medula óssea,93 fígado94 ou linfonodos, embora sejam mais invasivas do que as hemoculturas, podem fornecer mais rapidamente o diagnóstico porque permitem a visualização direta dos organismos. Outros exames úteis incluem a TC do tórax e abdome e, ainda, uma determinação dos níveis séricos de antígeno criptocócico.

 

Diagnóstico

 

História e exame físico

 

Com raras exceções, nem a temperatura nem o padrão de febre permitem discriminar entre as causas de FOI. A revisão detalhada da história é essencial, em particular com relação a viagens,95 exposição a animais, riscos ocupacionais e outros fatores epidemiológicos; cirurgia ou traumatismo prévio; ou aspectos relevantes a cada um dos diagnósticos destacados. Quando os achados físicos são avaliados, é necessário atentar especialmente às estruturas que podem ser fontes inaparentes de febre obscura, como o sistema cardiovascular, as vísceras abdominais e o trato geniturinário. Os linfonodos devem ser examinados não só quanto à distribuição habitual, mas também nas áreas epitrocleares e ao longo do aspecto medial da parte superior do braço. Verificar a pele, leitos ingueais e membranas mucosas em busca de petéquias e lesões vasculíticas pode fornecer indícios significativos de um diagnóstico de endocardite ou vasculopatias colágenas. O exame fundoscópico pode revelar a existência de tubérculos coroidais ou sinais de vasculite ou endocardite. O exame retal é particularmente importante para idosos ou pacientes obtundidos, nos quais um abscesso perirretal ou prostático pode ser negligenciado.

 

Exames laboratoriais comuns

 

Hemoculturas. As hemoculturas devem incluir culturas aeróbicas (5 a 10% de tensão de CO2) e anaeróbicas, incubadas por um período mínimo de 2 semanas. As técnicas de hemocultura mais modernas, incluindo o uso de lise por centrifugação e do sistema de cultura micobacteriano radiométrico BACTEC, podem ser úteis, particularmente em casos de pacientes positivos para HIV.

Exames sorológicos. Os exames sorológicos comumente usados em casos de FOI são os ensaios de aglutinação para Brucella e Salmonella (em geral, de pouca utilidade); a determinação do título de antiestreptolisina O (ASLO) (em caso de suspeita de febre reumática aguda); o teste Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) para sífilis; exames sorológicos para infecções menos comuns (p. ex., psitacose, toxoplasmose e CMV); o teste de fator reumatoide; e testes de anticorpo antinuclear. Uma amostra de soro obtida durante uma resposta de fase aguda do hospedeiro pode ser congelada para comparações subsequentes com amostras de fase tardia ou de fase convalescente, para detecção de aumento dos títulos em resposta a patógenos específicos. O teste de detecção de HIV deve ser realizado para avaliar os fatores do hospedeiro que podem predispor à FOI.

Velocidade de sedimentação. Em casos de FOI, uma velocidade de sedimentação acima de 100 mm/h é sugestiva de vasculite, mas não permite diferenciar entre este distúrbio e as neoplasias, tuberculose ou infecções pirogênicas.

Bioquímica e enzimas séricas. Os resultados dos testes de função hepática podem indicar um envolvimento primário (p. ex., hepatite ou abscesso hepático) ou infiltração secundária (p. ex., tuberculose miliar) do fígado.

Testes cutâneos. Os testes cutâneos podem ter utilidade diagnóstica, caso resultados positivos sejam obtidos ou se, em caso de anergia, for demonstrado um achado característico de sarcoidose, doença de Whipple e doença de Hodgkin.

Exame do líquido espinal. O exame do líquido espinal geralmente é pouco compensador, exceto quando o paciente apresenta sinais ou sintomas envolvendo o SNC, como cefaleia ou rigidez cervical.

 

Exames radiológicos

 

Em pacientes com FOI, diversos exames radiológicos, além das radiografias torácicas, podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico:

1. As varreduras de ultrassonografia e TC são valiosas para a detecção de abscessos intra-abdominais e pélvicos, e de adenopatia retroperitoneal. O uso das varreduras de TC resultou na diminuição do número de biópsias de tecidos normais realizadas em pacientes com FOI.96

2. As varreduras com radionuclídeo também podem ser úteis.97 As varreduras ósseas são consideravelmente mais sensíveis do que as radiografias ósseas em termos de detecção de metástases ósseas ou focos de osteomielite. As varreduras com gálio são ocasionalmente empregadas na detecção de abscessos ocultos, porém a varredura com gálio apresenta resultados mistos em pacientes com FOI.98 Um número limitado de estudos investigaram a utilidade das varreduras feitas com leucócitos marcados com índio-111 no diagnóstico da FOI. A especificidade deste teste, embora não seja alta, parece ser adequada como ferramenta investigativa de 2ª linha.99 Também estão sendo investigadas as varreduras que empregam imunoglobulina G humana100 marcada com índio-111 e ciprofloxacina marcada com tecnéscio-99m.101 A tomografia por emissão de pósitron também pode mostrar-se útil em casos selecionados.63,102

3. Os pielogramas IV podem indicar a existência de abscessos intrarrenais ou perirrenais ou, ainda, de tumores renais. Algumas lesões parenquimatosas podem ser demonstradas apenas com o uso de um angiograma renal.

4. As radiografias dos tratos gastrintestinais superior e inferior podem indicar a existência de enterite regional, colite ulcerativa ou neoplasias no intestino grosso.

5. As radiografias ósseas em geral são inúteis, na ausência de sintomas esqueléticos.

6. Outros exames radiográficos, tais como colangiogramas, angiogramas e linfangiogramas, podem, ocasionalmente, ser úteis, mas devem ser realizados apenas quando houver indícios clínicos sugestivos de diagnósticos específicos.

 

Biópsias

 

Todas as amostras de biópsia devem ser cultivadas para detecção de bactérias, micobactérias e fungos, bem como examinadas histologicamente. As biópsias que podem ajudar a determinar o diagnóstico de pacientes com FOI são as seguintes:

1. Biópsia hepática percutânea. As doenças neoplásicas ou granulomatosas em geral podem ser detectadas mais facilmente por biópsia hepática percutânea do que por biópsia de medula óssea, em particular se houver hepatomegalia, anormalidades de função hepática ou ambas.

2. Biópsia de medula óssea. Esta técnica também deve ser usada para detectar doenças granulomatosas ou tumor metastático. Pode valer a pena usá-la em casos de pacientes com anormalidades hematológicas evidentes.

3. Biópsia de linfonodo. Linfonodos aumentados, opacos ou em localização incomum são mais favoráveis para biópsia. Devido à ocorrência frequente de inflamação crônica nos linfonodos inguinais, a biópsia destes linfonodos é menos satisfatória.

4. Biópsia de pele e músculo. A biópsia da pele e do músculo pode ser útil para estabelecer o diagnóstico de vasculopatias colágenas (p. ex., poliarterite ou dermatomiosite). Este tipo de biópsia também pode ser útil no diagnóstico da sarcoidose.

5. Biópsia da artéria temporal. A biópsia da artéria temporal pode ser a única forma de estabelecer o diagnóstico de arterite de células gigantes em um paciente idoso com FOI, velocidade de sedimentação eritrocitária elevada e um pouco de espessamento da artéria temporal.

 

Laparotomia expiratória

 

Antigamente, a laparotomia era defendida e usada com sucesso no diagnóstico da FOI. Entretanto, as técnicas radiográficas não invasivas, especialmente quando combinadas a biópsias com agulha percutânea (ver anterioremente), suplantaram a laparoscopia no estabelecimento do diagnóstico de FOI. A laparotomia deve ser reservada para pacientes cujos achados clínicos e laboratoriais apontem a existência de uma fonte de febre, em particular quando esta segue um curso prolongado e debilitante.

 

Tratamento

 

A febre é um sintoma, e não uma doença. O tratamento de pacientes com FOI é dirigido para a doença subjacente. As avaliações de quimioterapia em geral têm se mostrado mais enganosas do que úteis, quando aplicadas ao paciente com FOI prolongada. A defervescência temporária coincidente pode sugerir uma resposta terapêutica específica e, assim, retardar a instituição de medidas que possam fornecer o diagnóstico correto. Ocasionalmente, um estudo terapêutico pode ser razoável quando dirigido a um diagnóstico específico. Assim, um estudo de 1 a 2 semanas de duração de uma penicilina ou vancomicina e um aminoglicosídeo pode ser empregado nos casos em que há possibilidade real de endocardite. A aspirina pode ser tentada em pacientes que possam ter artrite reumatoide juvenil do tipo adulto. Muitos pacientes com tuberculose disseminada manifesta como FOI apresentam resposta clínica dentro de 2 semanas após a quimioterapia apropriada.

 

Febre de Origem Indeterminada (FOI) não diagnosticada

 

Em 10 a 15% dos pacientes com FOI, um workup detalhado falha em revelar o diagnóstico.103 Em metade destes casos, a febre resolve-se espontaneamente. A reavaliação do paciente, passadas algumas semanas ou até meses, pode estabelecer o diagnóstico. O prognóstico dos pacientes com FOI não diagnosticada é surpreendentemente favorável.103 Poucos pacientes necessitam de terapia empírica com corticosteroides, e muitos podem ser tratados de maneira sintomática, com AINH.

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O autor não mantém relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

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