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Transtornos Alimentares

Última revisão: 21/07/2016

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W. Stewart Agras, MD

Professor de Psychiatry, Department de Psychiatry, Stanford University School de Medicine, Stanford CA

 

Artigo original:  W. Stewart Agras, MD. The eating disorders. ACP Medicine. 2012.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr.Lucas Santos Zambon

 

 

Visão geral dos transtornos alimentares

Os transtornos alimentares — anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno alimentar compulsivo — tendem a ser condições crônicas e frequentemente são acompanhados de depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade. Adicionalmente, problemas médicos graves estão associados à anorexia nervosa, devido à desnutrição crônica, e ao transtorno alimentar compulsivo, devido à obesidade. Os transtornos alimentares também podem estar associados a um comprometimento significativo da qualidade de vida, ao fracasso nas interações interpessoais, e ao isolamento social. Entre as mulheres, a prevalência ao longo da vida dos transtornos alimentares que atendem totalmente aos critérios diagnósticos gira em torno de 4%. Se os casos subclínicos forem incluídos, a prevalência geral dos transtornos alimentares na população feminina estará provavelmente entre 6 e 8%. Dez por cento dos casos de transtornos alimentares envolve indivíduos do sexo masculino. A bulimia nervosa e o transtorno alimentar compulsivo, que podem ocorrer síndromes plenas ou parciais, são os transtornos alimentares mais comumente encontrados na prática clínica. Os casos de anorexia nervosa são menos frequentes.

O tratamento dos transtornos alimentares custa caro. Um estudo que usou dados oriundos de um amplo banco de dados de uma seguradora constatou que, em média, o custo anual desse tratamento para cada paciente era de U$6.045,00 para anorexia nervosa; U$2.962,00 para bulimia nervosa; e U$3.207,00 para outros transtornos alimentares não especificados (TANE).1 É provável que a maioria dos casos de TANE fosse de pacientes com transtorno alimentar compulsivo. Somando-se a isso há as despesas do tratamento de transtornos alimentares crônicos, que aumentam com o aumento da frequência das internações — daí a necessidade de estabelecer o diagnóstico e instituir o tratamento antecipadamente, em particular para anorexia nervosa.

 

Tratamento

Tratamento ambulatorial

 A maioria dos pacientes com transtorno alimentar recebe tratamento ambulatorial [ver Figura 1]. O tratamento envolve o médico da assistência primária e um profissional de saúde mental. Nos casos difíceis, como um paciente com anorexia nervosa ou um adolescente diabético com transtorno alimentar, é preciso que um relacionamento profissional estreito seja estabelecido entre os profissionais envolvidos no tratamento. É importante selecionar um profissional de saúde mental com experiência e conhecimentos sobre o tratamento de  transtornos alimentares. Quando o diagnóstico de um transtorno alimentar é estabelecido, o médico da assistência primária deve fornecer ao paciente informações precisas sobre a natureza, complicações e tratamento do distúrbio. Outra medida que também pode ser apropriada é transmitir essas informações aos familiares do paciente. O reconhecimento antecipado e encaminhamento para tratamento de adolescentes com anorexia nervosa são particularmente importantes, porque o tratamento imediato pode evitar que o transtorno se torne crônico. O médico da assistência primária pode oferecer um manual de autoajuda, um antidepressivo ou ambos como primeiro passo do tratamento destinado a certos pacientes com bulimia nervosa e transtorno alimentar compulsivo. Caso esse tratamento fracasse, o paciente deverá ser encaminhado para tratamento a um profissional de saúde mental.  

 

Tratamento com internação

O principal critério para internação médica de um paciente com transtorno alimentar, mais comumente a anorexia nervosa, é o peso inferior a 75% do peso corporal ideal (PCI). Outros critérios incluem desidratação, instabilidade cardiovascular, hipotermia e, no paciente anorético que clinicamente purga, depleção significativa de potássio e eletrólitos. Assim, o tratamento com internação médica para anorexia nervosa inclui reidratação e correção dos distúrbios eletrolíticos. O paciente deve ser examinado com frequência e seus níveis de eletrólitos (i.e., sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, fósforo e magnésio) devem ser monitorados regularmente. É importante alertar o paciente quanto à possibilidade de desenvolvimento de edema, por causa da reidratação e da correção de eletrólitos. Esta informação ajuda a aliviar as preocupações do paciente relacionadas ao peso e  à forma do corpo. Ocasionalmente, ocorre insuficiência cardíaca congestiva no início do período de realimentação, daí a necessidade de uma avaliação detalhada do estado cardiovascular durante os estágios iniciais da realimentação.2 Também pode haver desenvolvimento de hipofosfatemia neste período, quando as reservas estão depletadas. O tratamento com internação psiquiátrica para anorexia nervosa, distinto da estabilização médica, é melhor conduzido por profissionais com experiência considerável no tratamento dessa condição.

 Depois que o paciente ganha algum peso, a melhor forma de trata-lo é com um programa de internação parcial, com o objetivo de restaurar o peso a pelo menos 90% do PCI. Estudos controlados indicam que a psicoterapia ambulatorial pode ser tão efetiva quanto o tratamento com internação para pacientes anoréxicos.3 Sendo assim, para pacientes com anorexia nervosa cujo peso esteja acima de 75% do PCI e  sem instabilidade médica significativa, o tratamento ambulatorial deve ser tentado antes da internação. 

 

Gestação em pacientes com transtorno alimentar

As pacientes com anorexia e bulimia nervosa que engravidam no decorrer do curso de sua condição devem receber cuidados de pré-natal mais intensivos, devido ao risco aumentado de nascimento de bebê com peso baixo e de outras complicações perinatais.4 As mulheres com transtornos alimentares podem ter dificuldade para alimentar os filhos, devido às suas preocupações com o peso e a forma física.5 A alimentação inadequada desses bebês pode resultar em retardo do crescimento e do desenvolvimento. O monitoramento cuidadoso do estado nutricional e do desenvolvimento destas crianças se faz necessário. 

O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) disponibiliza um guia excelente sobre tratamento de transtornos alimentares.6

 

Anorexia Nervosa

A anorexia nervosa é caracterizada por uma diminuição do PCI de pelo menos 15%, que nas mulheres é acompanhada de amenorreia. É caracterizada ainda por   grande receio de ganhar peso, preocupação com comida, obsessões e rituais relacionados com comida, distorção da imagem do corpo (o paciente se sente gordo, apesar das evidências mostrando o contrário) e excesso de exercícios. Em adolescentes, a perda de peso inexplicável deve alertar o médico para a possibilidade de anorexia nervosa, mesmo que seja inferior a 15% do PCI.

 

 

Figura 1 Algoritmo para tratamento de transtornos alimentares. TCC = Terapia Cognitivo-Comportamental; PCI = Peso Corporal Ideal.

 

 

Estudos de seguimento a longo prazo têm revelado que a anorexia nervosa segue um curso demorado e está associada a uma mortalidade de 5-15%, conforme a duração do seguimento.7 Cerca da metade dos casos de morte são suicídios associados a uma depressão significativa. Os demais casos fatais resultam das complicações médicas associadas à desnutrição. Tanto o estado mental como o estado físico do paciente devem ser monitorados ao longo de todo o curso da doença. Entre 40-50% dos anoréxicos se recuperam em 10 dias, enquanto os demais continuam apresentando transtorno alimentar, mais frequentemente peso clinicamente baixo ou bulimia nervosa subclínica.8

 

Epidemiologia

A anorexia nervosa é um transtorno relativamente raro, associado a uma incidência de 5-10 casos a cada 100.000 indivíduos e a uma prevalência ao longo da vida de 0,25-0,50% entre as mulheres.7,8 Aparentemente, o transtorno está se tornando mais frequente na população adolescente.9 A anorexia nervosa pode ter início na infância, porém é mais comum que surja na adolescência. Um número de casos comparativamente menor emerge na fase adulta.

Nota do Revisor Técnico: no Brasil estudos epidemiológicos sobre anorexia nervosa são escassos. Dunker & Philippi em São Paulo, observaram 21% de prevalência de sintomas de anorexia nervosa em adolescentes de 15 a 18 anos. Também em São Paulo, Sampei encontrou 19,4% de sintomas de anorexia nervosa nas adolescentes com menarca, cuja idade variou entre 16 e 17 anos. O estudo de Fiates & Salles realizado em Florianópolis investigou estudantes universitárias de 19 a 25 anos e detectou 22,2% de prevalência de sintomas de anorexia nervosa.

 

Etiologia/Genética

Estudos familiares sobre anorexia nervosa têm revelado que o transtorno ocorre com maior frequência em parentes de indivíduos afetados, do que em parentes de indivíduos que não sofrem de transtorno alimentar.10 Este achado sugere que a transmissão genética, as influências familiares ou ambas exercem algum papel na etiologia. O caso da transmissão genética é fortalecido por estudos realizados com gêmeos, que demonstraram uma maior tendência da anorexia nervosa  se desenvolver em um gêmeo idêntico do que em um gêmeo não idêntico de um indivíduo com anorexia nervosa.11 Adicionalmente, estes estudos sugerem que a hereditariedade contribui para mais de 50% da causalidade da anorexia nervosa. As influências familiares sem dúvida também são parte importante da etiologia da anorexia nervosa, embora o número de estudos adequados sobre fatores de risco seja limitado, devido à relativa raridade do transtorno. Mesmo assim, os fatores de risco de desenvolvimento de anorexia nervosa parecem incluir um comportamento alimentar exigente na infância, assim como  o perfeccionismo. Do mesmo modo, parece haver uma sobreposição parcial entre o transtorno obsessivo-compulsivo e a anorexia nervosa.

 

Patogênese

Os distúrbios das vias da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) provavelmente exercem algum papel na patogênese da anorexia nervosa.12 As vias da serotonina contribuem para a modulação de alguns comportamentos comumente associados a este distúrbio, como a inibição comportamental, a obsessividade, a ansiedade e o medo, a depressão e a regulação do apetite. Muitos estudos mostram a ocorrência de distúrbios da atividade de 5-HT em indivíduos que sofrem de ou se recuperaram de anorexia nervosa. Somando-se a isso, foi demonstrado que as concentrações no líquido cerebrospinal de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito da 5-HT que tende a inibir a alimentação, estão altas em indivíduos anoréxicos durante a recuperação de longa duração. Entretanto, a regulação do apetite é extremamente complexa e é improvável que o sistema serotoninérgico fosse o único implicado. 

Os achados genéticos, apesar de preliminares,  também conformam a presença de anormalidades no funcionamento da serotonina em pacientes com anorexia nervosa. O achado genético mais forte envolve um polimorfismo funcional na região promotora do gene codificador do transportador de 5-HT (5-HTT) humano.13 Várias linhas de evidência sugerem que o genótipo contendo duas cópias do alelo longo está associado a uma maior recaptação de 5-HT, em comparação aos genótipos contendo uma ou duas cópias do alelo curto.14 Como o gene 5-HTT regula as concentrações de 5-HT reciclando a 5-HT liberada, indivíduos portadores do alelo curto tendem a apresentar concentrações extracelulares de 5-HT mais altas. Uma metanálise sugeriu que o alelo curto parece aumentar o risco de anorexia nervosa.15 Estes achados ainda não têm utilidade clínica, embora seja possível que estudos adicionais revelem a existência de marcadores genéticos úteis para anorexia nervosa, possibilitando a prevenção antecipada.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Os sintomas primários da anorexia nervosa são a restrição dietética e a perda de peso acentuada, que ocorrem com frequência após um período de ganho de peso. Por vezes, a restrição alimentar é deflagrada por comentários negativos relacionados ao ganho de peso. Em outros casos, o transtorno emerge após a ocorrência de um evento estressante na vida do indivíduo. Em pacientes do sexo feminino, a amenorreia costuma ser observada após o início do transtorno. A distorção da percepção da imagem corporal é outro sinal característico: os pacientes estão magros, mas acreditam que algumas partes do corpo (p. ex., estômago, coxas e parte superior dos braços) estão gordas. A prática excessiva de exercícios também é comum. Os pacientes frequentemente desenvolvem pensamentos obsessivos relacionados com comida e podem estabelecer muitas regras irracionais para aquilo que comem (p. ex., comer apenas comida de origem vegetal ou sempre deixar comida no prato). Os pacientes também podem praticar rituais durante a alimentação (p. ex., mastigar a comida determinado número de vezes). Todos os pacientes restringem sua ingesta de alimentos, entretanto metade também come de forma compulsiva e purga, ainda que a compulsão alimentar seja mínima. Os sintomas depressivos são comuns. Um percentual relativamente alto de pacientes sofre de algum transtorno de ansiedade associado, muitas vezes uma fobia social ou transtorno obsessivo-compulsivo. 

 

Exame físico

O exame físico de um paciente com anorexia nervosa revela emagrecimento acentuado, pele ressecada que pode estar coberta com pelos corporais finos (lanugo), e membros frios e cianóticos, por vezes acompanhados de edema periférico, bradicardia e hipotensão. Os pelos pubianos e axilares tendem a ser preservados. A densidade óssea diminui, como resultado de nutrição precária e dos baixos níveis de estrógeno que acompanham o distúrbio. Mais da metade de todos os pacientes com anorexia nervosa sofrem de osteoporose e o risco de fraturas é maior.2 O esvaziamento gástrico é retardado, levando a queixas de sofrimento gástrico após as refeições. A desnutrição pode comprometer a função cognitiva e prejudicar a concentração, a memória e a capacidade de julgamento. O comprometimento cognitivo pode não ser evidente ao exame clínico, mas pode ser detectado pelos testes neuropsicológicos. E este tipo de comprometimento pode obstruir os efeitos da psicoterapia. 

 

Exames laboratoriais

Os exames de sangue revelam diversas anomalias, embora poucas usualmente sejam evidenciadas pelos níveis de eletrólitos, enzimas ou proteínas. Os níveis de potássio podem estar baixos nos anoréxicos que também praticam bulimia, enquanto a função hepática ocasionalmente pode estar comprometida. Tanto anemia como leucopenia comumente estão presentes,16 e os níveis de  colesterol e B-caroteno podem estar altos. Os níveis de vários hormônios estão anormais, sugerindo disfunção hipotalâmica. Os níveis plasmáticos de gonadotrofina estão significativamente diminuídos, enquanto o padrão de hormônio luteinizante de 24 horas assemelha-se àquele encontrado em meninas pré-adolescentes. Os níveis de hormônio folículo-estimulante e estrógeno também estão baixos, enquanto os níveis de hormônio do crescimento estão altos. A tiroxina sérica total e os níveis de tri-iodotironina costumam estar baixos, mas os níveis de tiroxina livre usualmente estão normais. Os níveis plasmáticos de cortisol em repouso estão dentro da faixa normal-alta ou alta, e o padrão de secreção diurna está diminuído. Estas anomalias hormonais são causadas por desnutrição e também encontradas em outras síndromes caracterizadas por desnutrição e perda de peso significativa.16

A eletrocardiografia pode revelar bradicardia sinusal, voltagem diminuída e intervalo QTc prolongado. Estas anormalidades são causadas por alterações cardíacas funcionais e estruturais consequentes à desnutrição. 

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico de anorexia nervosa geralmente é direto, porque a manifestação, a história e os achados físicos são típicos da condição. Outras causas de perda de peso acentuada na adolescência incluem malignidade, síndromes de má absorção, Diabetes melittus e hipertireoidismo. O diagnóstico diferencial nos casos em que a perda de peso ainda não atende ao critério diagnóstico (15% a menos que o PCI) pode ser problemático, porque a amenorreia pode ocorrer antecipadamente no curso do transtorno. Nestes casos, a hipótese de hipopituitarismo deve ser excluída, embora a obtenção de uma história detalhada usualmente revele a restrição dietética do paciente, preocupação com peso e forma do corpo, além de, talvez, compulsão alimentar e purga. Ocasionalmente, um paciente com esquizofrenia apresenta ilusões girando em torno do consumo de comida (p. ex., a ilusão de estar sendo envenenado) e pode perder peso considerável. No entanto, a ausência de preocupação com o peso e forma do corpo aliada à presença de ilusões geralmente evidência o diagnóstico. Depressão significativa acompanhada de perda de peso também pode mimetizar a anorexia nervosa, mas os demais aspectos associados à anorexia nervosa estão ausentes.

 

Tratamento

Um dos principais problemas encontrados para tratar pacientes anoréxicos é o fato de estes negarem a gravidade de sua condição e se recusarem a cooperar com o regime de tratamento. Como os pacientes não cooperantes são pouco beneficiados pelo tratamento, é justificável dispensar tempo considerável com os pacientes e seus familiares, para ao menos superar parcialmente esta resistência, antes de encaminhar para o tratamento especializado. Em geral, quanto mais cedo o tratamento  for iniciado, maior será a probabilidade de o paciente ser beneficiado. Este fato destaca a importância de reconhecer e tratar antecipadamente a síndrome, durante a infância e a adolescência. Depois que o transtorno entra na fase crônica, a probabilidade de sucesso do tratamento diminui e as metas da terapia passam a ser a reabilitação e a melhora da qualidade de vida.    

 

Terapia familiar

Estudos controlados sugerem que a terapia familiar voltada especificamente para o transtorno alimentar deve ser o tratamento de escolha para o paciente anoréxico adolescente.17 Cerca de 2/3 dos pacientes respondem bem a esta forma de terapia ambulatorial e, assim, as despesas associadas à internação são diminuídas. A terapia consiste essencialmente em ajudar os pais a retomarem o controle da alimentação do paciente anoréxico e a iniciarem um programa de realimentação. Nas sessões posteriores, serão  abordados os problemas familiares mais gerais relacionados ao paciente anoréxico. Um estudo constatou que a maioria dos pacientes alcançava bons resultados com 12 sessões de terapia familiar, no decorrer de um período de seis meses.17 Entretanto, os pacientes com traços compulsivos alcançavam resultados melhores com 24 sessões, ao longo de um período de 12 meses. O seguimento a longo prazo mostrou que 89% destes pacientes tratados estavam com PCI.18

 

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental para anorexia nervosa, usualmente destinada a pacientes adultos, tem emergido como estratégia terapêutica. Esta abordagem psicoterapêutica enfoca o fornecimento de aconselhamento nutricional, monitoramento dos efeitos desse aconselhamento, e recomendação  aos pacientes para superar as distorções cognitivas e padrões defensivos presentes nas relações interpessoais. Nenhum estudo devidamente controlado aborda a eficácia desta abordagem, seja devido ao tamanho inadequado da amostra  ou devido às  altas taxas de desistência. O tratamento de adultos, que usualmente encontram-se na fase crônica da anorexia nervosa, é difícil e pode requerer psicoterapia e reabilitação por tempo prolongado. Estes pacientes requerem acompanhamento médico regular porque apresentam risco de desenvolver complicações da desnutrição. 

 

Terapia farmacológica

O principal uso dos agentes farmacológicos na anorexia nervosa crônica é para tratar as psicopatologias associadas, como transtorno do pânico, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. A depressão muitas vezes é resolvida com o ganho de peso e nem sempre requer tratamento farmacológico.

Várias abordagens psicofarmacológicas para tratamento de pacientes anoréxicos têm sido avaliadas em estudos controlados e incluem o uso de antidepressivos tricíclicos, fluoxetina, lítio e compostos antipsicóticos (p. ex., olanzapina). Existem várias justificativas para o uso destes compostos — exemplificando, a observação de que os pacientes que tomam agentes antipsicóticos tendem a ganhar peso e o achado de que os anoréxicos muitas vezes manifestam sintomas depressivos. Os resultados destes estudos têm sido desapontadores: não há evidência clinicamente útil da efetividade de qualquer uma destas medicações, seja na fase aguda do tratamento ou depois de estabelecida a restauração de peso.19 Além disso, os pacientes com anorexia nervosa costumam relutar para tomar a medicação, particularmente quando existe possibilidade de a medicação acarretar ganho de peso. 

 

Internação

O principal objetivo da internação para tratamento da anorexia nervosa é intensificar o ganho de peso e alcançar a estabilidade fisiológica. A síndrome da realimentação é particularmente preocupante na fase inicial da internação de pacientes com desnutrição grave.  Esta síndrome envolve mudanças significativas nos níveis de líquidos e eletrólitos, em particular de fósforo e potássio, e pode ser potencialmente fatal devido às sequelas cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e efusão pericárdica. A síndrome pode ser prevenida com realimentação lenta e monitoramento diário dos níveis séricos de fósforo e potássio por um período de 7-10 dias após a internação. Estudos conduzidos no contexto hospitalar têm mostrado que, quando a ingesta calórica e promoção de ganho de peso são acompanhadas de alguma forma de reforço, há aceleração do ganho de peso. As estratégias de reforço podem ser simples, como permitir que o paciente saia do quarto no hospital, assista TV ou, posteriormente, saia do hospital por períodos breves. Estes privilégios são contingentes a ganhos de peso pequenos e contínuos.

 Quando a condição do paciente estiver estabilizada, será possível iniciar o tratamento com internação parcial ou tratamento ambulatorial. 

 

Complicações médicas

Complicações cardiovasculares. Entre as complicações médicas mais sérias observadas em pacientes com anorexia nervosa, estão aquelas que afetam o sistema cardiovascular.2 A eletrocardiografia tipicamente mostra um padrão de baixa voltagem e bradicardia. Entretanto, as arritmias (inclusive as arritmias ventriculares) podem ser causadas por desnutrição e hipocalemia, além de estarem implicadas nos casos ocasionais de morte súbita de anoréxicos com baixo peso corporal. A miocardiopatia secundária à desnutrição e ao abuso de xarope de ipeca (usado para induzir vômito) também pode ser observada.

Complicações renais. A desidratação a longo prazo acompanhada de hipocalemia pode acarretar complicações renais, incluindo dano irreversível aos túbulos renais. Há ainda relatos da formação de cálculos renais em consequência da desidratação. 

Osteopenia e osteoporose. Osteopenia e osteoporose são observadas na maioria dos casos de anorexia nervosa. Um estudo transversal, baseado na comunidade, sobre mulheres com anorexia nervosa constatou que 51,7% apresentavam osteopenia e 34,6% estavam com osteoporose.20  O tratamento deste   importante problema ainda é incerto. A melhor evidência obtida até hoje sugere que uma nutrição adequada promotora de ganho de peso, aliada à ingesta 1.500 mg de cálcio/dia e 400 UI de vitamina D/dia resultará em aumento de densidade óssea, ainda que a recuperação  total seja incomum. Numerosos estudos clínicos controlados não forneceram comprovação de que a terapia de reposição hormonal (combinação de estrógeno-progesterona) seja útil em casos de pacientes com anorexia nervosa.2

 

Prognóstico

A anorexia nervosa está associada a uma das maiores taxas de mortalidade, em comparação a qualquer transtorno psiquiátrico. Em estudos de seguimento a longo prazo, foi demonstrado que menos de 50% dos pacientes apresentaram recuperação e, dentre os que se recuperaram, o funcionamento social e profissional frequentemente era precário. Os pacientes recuperados muitas vezes sofriam de ansiedade e depressão. Quanto mais curta a duração da doença e maior o peso do paciente no início do tratamento, melhor o prognóstico. Por estes motivos, é importante tratar o transtorno na infância ou adolescência, quando a perspectiva de recuperação é a mais positiva.17,18

 

Bulimia Nervosa

A bulimia nervosa é caracterizada pela compulsão alimentar acompanhada de purga compensatória. A compulsão alimentar consiste em uma sensação de perda de controle sobre a alimentação e, usualmente, no consumo de grandes quantidades de comida que são tipicamente ricas em carboidrato e gordura. A purga usualmente consiste na autoindução de vômito e uso abusivo de laxantes, além do uso menos comum de diuréticos, enemas ou da prática de mastigar a comida e em seguida cuspí-la. Ocasionalmente, os pacientes com bulimia nervosa se engajam em episódios de jejum que duram vários dias. Os que sofrem de bulimia também costumam se engajar na prática excessiva de exercícios, para compensar a compulsão alimentar. As preocupações relacionadas com o peso e forma do corpo, bem como preocupação com a comida frequentemente dominam o pensamento desses pacientes.

 

Epidemiologia

A bulimia nervosa está associada a uma prevalência ao longo da vida da ordem de 1,0-1,5% na população feminina.21 O transtorno raramente afeta indivíduos do sexo masculino.

A pressão cultural para ser magro, engendrada pela mídia, pelos colegas ou por meio da pressão dos pais, tem aumentado nos Estados Unidos ao longo dos últimos 25 anos. Pesquisas demonstram que as preocupações relacionadas com o peso e a psique ultrapassam as barreiras de sexo, condição socioeconômica, raça e etnia. 

 

Nota do Revisor Técnico: no Brasil contamos com dados escassos sobre Bulimia. Em estudo realizado em Santa Catarina com universitárias, a prevalência de sintomas de bulimia nervosa foi de 3,6%, e a de insatisfação com a imagem corporal foi igual a 20%. As universitárias que apresentaram insatisfação com a imagem corporal demonstraram 15,4 vezes a chance de desenvolver comportamento bulímico quando comparadas àquelas satisfeitas com a própria imagem, independentemente das outras variáveis analisadas.

 

Etiologia/Genética

Estudos prospectivos delinearam vários fatores de risco de desenvolvimento de sintomas de bulimia. Estudos sobre garotas adolescentes constataram que as preocupações relacionadas com peso e com ter um corpo magro, aliadas à pressão social para conquistar corpos mais esbeltos, são fortemente preditivas do aparecimento de sintomas de bulimia.22 As influências exercidas pela família e pelos colegas, como a atenção indevida e a crítica ou provocação relacionada com o peso e forma do corpo também parecem ser relevantes.23 Estas influências familiares podem advir da insatisfação dos pais com seus próprios corpos. Somando-se a isso,  um peso corporal mais alto no final da infância e durante a adolescência gera insatisfação com o corpo e leva à prática de fazer dieta. O afeto negativo (depressão e ansiedade) também constitui um fator de risco de desenvolvimento de sintomas de bulimia. Os médicos devem estar alertas para presença destes fatores de risco, em particular no caso de garotas pré-adolescentes e adolescentes, e devem monitorar essas pacientes quanto ao desenvolvimento de compulsão alimentar e purga. 

Os estudos familiares revelam que os parentes de probandos com formas puras de anorexia nervosa ou bulimia nervosa apresentam a mesma probabilidade de desenvolver estes transtornos, sugerindo a possível existência de uma predisposição genética comum a ambas as condições, anorexia nervosa e bulimia nervosa.9 Evidências mostram uma sobreposição parcial de predisposição genética ao desenvolvimento de transtornos alimentares e de depressão significativa, sugerindo que um fator genético comum pode aumentar o risco de desenvolvimento de ambas as doenças.

 

Manifestações clínicas

À apresentação, os pacientes com bulimia nervosa podem se queixar de fadiga, diminuição da energia, dor abdominal, amenorreia, vômito recorrente (sem, no entanto, revelar que é autoinduzido) e depressão. De forma menos frequente, esses pacientes cospem sangue a partir de uma pequena ruptura esofagiana. Os pacientes também podem apresentar dor articular ou outro traumatismo subsequentemente ao exercício excessivo. O diagnóstico de bulimia nervosa também deve ser considerado quando os exames laboratoriais revelam níveis séricos de potássio inesperadamente baixos, diante da ampliação inexplicável das glândulas salivares parótida ou submandibular, ou quando o paciente apresenta queda de dente e doença periodontal, que podem resultar de compulsão alimentar por doces e da presença de ácido na boca após a purga. 

Os pacientes que atendem aos critérios clínicos mínimos para diagnóstico de bulimia nervosa (do tipo purga) se engajam na compulsão alimentar e purga com uma frequência média de pelo menos duas vezes por semana, durante três meses. Alternativamente, os pacientes podem não purgar (tipo não purgativo), mas podem se engajar em comportamentos compensatórios, como jejuar ou se exercitar excessivamente. Os pacientes que não atendem aos critérios clínicos para diagnóstico de transtorno alimentar pleno ou que apresentam uma manifestação atípica são classificados como tendo síndrome subclínica. Evidências sugerem que os transtornos alimentares parciais e plenos causam níveis similares de incapacitação, além de estarem associados a psicopatologias semelhantes. Desta forma, os casos parciais também devem ser considerados para encaminhamento para tratamento, especialmente na adolescência, antes da emergência da síndrome totalmente manifesta. 

Uma vez estabelecido o diagnóstico de bulimia nervosa, é importante rever a história e o estado mental vigente do paciente, quanto à presença de comorbidade psicopatológica. Mais da metade de todos os pacientes com bulimia nervosa tem história de depressão relevante, sendo que 20% apresentam depressão no momento do diagnóstico. Os transtornos da ansiedade também são bastante comuns. Cerca de 1/3 dos pacientes têm história de consumo abusivo ou dependência de álcool ou drogas, com um percentual bastante alto de pacientes dependentes de álcool ou drogas no momento do diagnóstico.

 

História do paciente

A bulimia nervosa usualmente começa na adolescência. Assim como os pacientes com anorexia nervosa, aqueles com bulimia nervosa tipicamente exibem história de aderência a dietas após ganhos de peso modestos. Entretanto, a maioria dos indivíduos com bulimia permanece dentro da faixa de peso normal. A aderência a dietas é seguida de compulsão alimentar e purga ou outros comportamentos compensatórios. O tamanho das ingestas na compulsão alimentar varia de pequeno (até 100 kcal) a muito grandes (vários, milhares de kcal). A principal característica de uma compulsão alimentar é a sensação de perda de controle sobre a ingesta de comida e não a quantidade de comida consumida. A compulsão alimentar média consiste em cerca de 1.500 kcal (i.e., aproximadamente o equivalente a duas refeições).

As compulsões alimentares podem ser precipitadas pela restrição alimentar. Entretanto, a fator desencadeante mais comumente relatado é a emoção negativa gerada pelos problemas interpessoais. Durante a compulsão alimentar, as emoções negativas podem declinar com o avanço da compulsão, contudo os sentimentos de culpa aumentam após a purga. Embora o peso do típico indivíduo com bulimia esteja perto do normal, alguns pacientes com o transtorno são quase anoréxicos, enquanto outros apresentam sobrepeso e chegam até a serem obesos. Os indivíduos com bulimia apresentam preocupações relacionadas ao peso e à forma do corpo, no entanto tais preocupações não são tão extremadas quanto as distorções da imagem corporal percebidas pelo anoréxico. 

 

Exame físico

Pode ser difícil estabelecer o diagnóstico de bulimia nervosa, porque os pacientes tendem a esconder os sintomas dos familiares e dos médicos. Este encobrimento de sintomas resulta da vergonha que estes pacientes sentem. É essencial que o clínico estabeleça um bom relacionamento com o paciente com suspeita de transtorno alimentar, e que também  obtenha uma história detalhada por meio da aplicação de perguntas abertas. Foi constatado que, em comparação a outros pacientes, aqueles com transtornos alimentares visitam o médico da família com mais frequência durante os anos que antecedem o diagnóstico do transtorno. É importante lembrar que nem todos os transtornos alimentares são encontrados em mulheres jovens. Cerca de 15% dos indivíduos com bulimia apresentam sobrepeso e muitos são de meia-idade. Perguntas simples, como “Você acredita que tem algum problema relacionado com a alimentação?” ou “Você se preocupa excessivamente com seu peso?” podem ser úteis para fins de triagem geral. Embora possa ser difícil, obter uma história detalhada da ingesta alimentar ajuda a estabelecer o diagnóstico. Esta história pode ser obtida por meio da determinação da ingesta de comida do paciente em um período de 24 horas e, em seguida, verificando o quão típica essa ingesta é para o paciente, notando as diferenças entre os dias da semana e os fins de semana. O paciente com bulimia tende a restringir a ingesta de comida no início do dia, mas vai perdendo gradualmente o controle sobre a alimentação e isto o leva à compulsão alimentar mais tardiamente no decorrer do dia e à noite.

Os únicos achados do exame físico sugestivos da presença de bulimia nervosa são a pele ressecada, evidência de desidratação, e hipertrofia flutuante das glândulas salivares, observados de forma bastante frequente. A bradicardia em repouso também pode estar presente.

 

Exames laboratoriais

O achado laboratorial mais comum são os níveis séricos de amilase elevados, usualmente de origem parótida. A alcalose metabólica secundária à purga também é encontrada com frequência, acompanhada de níveis séricos de bicarbonato aumentados, hipocloremia e, ocasionalmente, hipocalemia, embora este último achado seja observado em apenas 5% dos pacientes com bulimia nervosa.

 

Diagnóstico Diferencial

Existem poucas condições associadas a sintomas similares aos da bulimia nervosa, embora os pacientes com vômito espontâneo precisem ser distinguidos daqueles com vômito autoinduzido.

 

Tratamento

Psicoterapia

É consenso geral que o tratamento mais efetivo para bulimia nervosa é a triagem ambulatorial da terapia cognitivo-comportamental. Numerosos estudos controlados demonstram que este tipo de terapia é mais efetivo do que outro tratamento, outras formas de psicoterapia, medicação antidepressiva e placebo.24 O curso de tratamento usual é 20 sessões ao longo de seis meses. Cerca de 50% dos pacientes que concluem um curso de tratamento com terapia cognitivo-comportamental se recuperam, e mais 20-30% apresentam melhora significativa. Estas melhoras em geral são mantidas de forma satisfatória. 

Terapia cognitivo-comportamental. A terapia cognitivo-comportamental tem o objetivo de reverter a restrição dietética subjacente à compulsão alimentar e purga. Na primeira fase da terapia, o paciente monitora a ingesta alimentar, compulsão alimentar e purga, enquanto o terapeuta ajuda o paciente a avançar rumo a um padrão de alimentação que consiste na ingesta de três refeições e dois lanches por dia, aumentando gradualmente a quantidade e variedade de alimentos previamente evitados. Na segunda fase, o foco muda para a superação do pensamento distorcido do paciente em relação ao peso, forma e regras dietéticas, bem como para o ato de lidar  com os fatores desencadeadores da compulsão alimentar. Por fim, a atenção é dirigida à prevenção da recaída. Estes princípios foram recentemente incorporados aos manuais de autoajuda.25 Estes manuais, combinados à breve assistência terapêutica (autoajuda orientada), têm sido úteis para os pacientes em vários estudos controlados.24 Para os adolescentes com bulimia nervosa, foi demonstrado que a autoajuda orientada é superior à terapia familiar, em um recente estudo controlado.26

Psicoterapia interpessoal. A psicoterapia interpessoal parece ser útil no tratamento da bulimia nervosa, embora os efeitos benéficos da psicoterapia interpessoal demorem mais a se manifestar do que os efeitos da terapia cognitivo-comportamental. Um estudo clínico amplo constatou que a terapia cognitivo-comportamental foi mais efetiva do que a terapia interpessoal ao final de um tratamento de 20 semanas.27 Entretanto, ambos os tratamentos não apresentaram diferenças significativas ao final de um seguimento de 1 ano. A psicoterapia interpessoal enfoca diretamente os problemas interpessoais em curso e pode ser efetiva porque o afeto negativo associado às interações interpessoais fracassadas é minimizado, diminuindo assim um poderoso fator desencadeante da compulsão alimentar.

 

Terapia farmacológica

Os antidepressivos tricíclicos (p. ex., desipramina, 150-300 mg/dia) e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) (p. ex., fluoxetina, 60 mg/dia) são comprovadamente efetivos no tratamento da bulimia nervosa.28 Entretanto, apenas 20-30% dos pacientes que concluem um período completo de medicação param de ter compulsão alimentar e de purgar. Um estudo controlado empregou uma sequência de duas medicações (i.e., desipramina seguida de fluoxetina).29 Quando a desipramina não funcionava, era descontinuada e um curso de fluoxetina começava. Este uso sequencial da medicação mostrou-se tão efetivo quanto a terapia cognitivo-comportamental, sugerindo que as triagens com mais de um antidepressivo valem a pena. Outro estudo controlado demonstrou que a fluoxetina foi mais efetiva do que o placebo no tratamento de pacientes que falharam em responder à terapia cognitivo-comportamental ou que sofreram recaídas.30 O anticonvulsivo topiramato, em doses de até 400 mg, também pareceu ser efetivo para diminuir a compulsão alimentar e a purga.31 Como o topiramato pode levar à perda de peso, esta medicação não deve ser usada para tratar pacientes com bulimia que apresentam baixo peso corporal.

O tratamento com antidepressivos parece ser a abordagem mais custo efetiva (i.e., custo por paciente recuperado) para o tratamento da bulimia nervosa.32 Pode ser apropriado iniciar o tratamento com medicação antidepressiva, suplementada com o uso de um manual de autoajuda, e reservar a terapia cognitivo-comportamental para os pacientes que fracassam na melhora. A medicação provavelmente deve ser continuada durante pelo menos seis meses. É importante fazer o desmame da medicação gradualmente e monitorar o paciente quanto à recorrência dos sintomas. Se houver recidiva dos sintomas, a medicação deverá ser reiniciada. 

O tratamento médico também inclui suplementação de potássio para pacientes com níveis séricos de potássio baixos, bem como correção do uso abusivo de laxantes. A suplementação de potássio é importante porque, assim como o paciente com anorexia nervosa, o paciente com bulimia e baixo peso corporal que apresenta níveis baixos de potássio corre risco de desenvolver arritmias fatais. A melhor forma de tratar pacientes que fazem uso abusivo de laxantes é persuadí-los a parar imediatamente  com os laxantes de volume (que aumentam o bolo fecal). Todavia, estes pacientes devem receber orientação e suporte com relação à dor e ao desconforto que inevitavelmente ocorrem à medida que os intestinos vão se reajustando para retomar o funcionamento normal. 

 

Complicações médicas

Complicações odontológicas. As complicações odontológicas ocorrem com frequência e incluem a erosão do esmalte, que às vezes empurra o enchimento, e a doença periodontal. Por este motivo, é necessário alertar os pacientes para não escovarem os dentes após a purga, usarem enxaguatório bucal alcalino e visitarem o dentista regularmente.33

Diabetes melittus. Os transtornos alimentares subclínicos ou a bulimia nervosa podem ocorrer em um número substancial de adolescentes com diabetes de tipo 1.34 Os adolescentes com diabetes muitas vezes perdem peso antes de serem diagnosticados com diabetes e, quando o tratamento começa, costumam ganhar peso rapidamente. Este ganho de peso pode intensificar as preocupações relacionadas com o peso e a forma do corpo em garotas adolescentes, levando à adesão a dietas e, então, à compulsão alimentar e à purga. O tratamento intensivo do diabetes com restrição de carboidratos, hábitos alimentares consistentes e titulação cuidadosa da insulina pode impor risco de transtorno alimentar, devido às restrições envolvidas. Os adolescentes diabéticos frequentemente descobrem que podem diminuir a ingesta calórica omitindo as doses de insulina, apesar de terem consciência da importância da complacência com o regime médico. A presença de bulimia nervosa ou de uma variante subclínica da condição deve ser suspeitada no caso de garotas adolescentes diabéticas com diabetes mal controlado. Em determinado  estudo, 29% dos adolescentes diabéticos apresentavam padrões alimentares moderados ou altamente perturbados.35 Os níveis de hemoglobina glicada (A1c) estavam significativamente mais altos em pacientes com transtorno alimentar comportamental do que em pacientes com padrões alimentares normais. Decorridos quatro anos de seguimento, os pacientes com padrões alimentares perturbados basais foram mais propensos a apresentar retinopatia. Para prevenir as complicações iniciais do diabetes, é importante obter uma história detalhada da prática de dietas e dos hábitos alimentares de todas as garotas adolescentes com diabetes.

Complicações raras. Há poucos efeitos sobre outros sistemas orgânicos importantes. As complicações raramente observadas são as rupturas esofagianas causadas pela purga, além do rompimento do estômago e da dilatação aguda do estômago, que ocorrem após a ingesta compulsiva de grandes quantidades de comida. O uso abusivo de laxantes estimulantes pode levar à dependência fisiológica crônica. Cerca de 1/4 dos pacientes com bulimia sofreu um episódio de anorexia nervosa. Estes pacientes podem apresentar osteopenia ou osteoporose com necessidade de tratamento.

 

Prognóstico

O prognóstico para pacientes com bulimia nervosa é mais favorável do que para pacientes com anorexia nervosa. Em estudos de seguimento prolongado de pacientes com bulimia nervosa, cerca de 70% se recuperaram. Após a recuperação, entretanto, muitos pacientes apresentam psicopatologia residual, como ansiedade e depressão. Apesar de raramente, pode ocorrer morte inesperada de pacientes com bulimia nervosa, usualmente de indivíduos com bulimia e peso baixo apresentando baixos níveis sanguíneos de potássio e arritmia cardíaca.

 

Transtorno alimentar compulsivo

O transtorno alimentar compulsivo é caracterizado por episódios de compulsão alimentar na ausência de comportamentos compensatórios, como a purga, sendo frequentemente acompanhado de sobrepeso ou obesidade. É importante não negligenciar este transtorno em pacientes com sobrepeso ou obesidade, pois o distúrbio é acompanhado de um sofrimento psicológico além do esperado para o ganho de peso. 

 

Epidemiologia

Os estudos epidemiológicos sobre transtorno alimentar compulsivo sugerem uma prevalência ao longo da vida da ordem de 2-3% na população feminina.21 Alguns estudos sugerem uma proporção de mulheres: homens com transtorno alimentar compulsivo igual a 3:2, fazendo da condição o único transtorno alimentar com uma proporção significativa de indivíduos do sexo masculino. A prevalência da compulsão alimentar-transtorno alimentar na população obesa é de cerca de 25%. A maioria dos pacientes com transtorno alimentar compulsivo apresenta sobrepeso ou obesidade. Entretanto, entre os adolescentes e adultos jovens, o peso pode estar dentro dos limites normais. 

 

Nota do Revisor Técnico: No Brasil há poucos dados sobre o transtorno alimentar compulsivo. Coutinho & Póvoa, a partir de um estudo multicêntrico com 1.984 indivíduos, encontraram uma prevalência de 30% de transtorno alimentar compulsivo entre pacientes em tratamento para emagrecer. Ainda no Brasil, Borges encontrou uma freqüência de 16% de transtorno alimentar compulsivo em mulheres obesas de um programa de vigilantes do peso.

 

Etiologia

Os estudos de caso-controle retrospectivos constataram que a obesidade na infância e o hábito familiar de comer excessivamente ou a compulsão alimentar constituem fatores de risco de transtorno alimentar compulsivo. No entanto, a raça não é fator de risco, sendo que afrodescendentes e brancos parecem estar sujeitos ao mesmo risco de desenvolver o distúrbio. Um estudo familiar de ampla escala constatou que o transtorno alimentar compulsivo se agrupava de modo independente da obesidade, sugerindo que ambos os distúrbios estão associados a fatores de risco distintos.36

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Os pacientes que atendem aos critérios clínicos mínimos para diagnóstico de transtorno alimentar compulsivo comem de forma compulsiva pelo menos duas vezes por semana, em um período de seis meses. Enquanto na bulimia nervosa a compulsão alimentar é medida pelo número de episódios, no transtorno alimentar compulsivo essa medida é dada pelo número de dias em que há compulsão alimentar, uma vez que a ausência de purga em pacientes com compulsão-transtorno alimentar dificulta a lembrança precisa dos episódios. Embora os pacientes com transtorno alimentar compulsivo muitas vezes estejam com sobrepeso, demonstram maior grau de insatisfação com o peso e a forma do corpo, bem como apresentam mais comorbidades psicopatológicas do que os indivíduos com sobrepeso que sofrem do transtorno. 

 

História do paciente

O diagnóstico de transtorno alimentar compulsivo deve ser considerado para todos os pacientes com sobrepeso, em particular para aqueles que apresentam ganho de peso  considerável contínuo ou alternações de peso acentuadas. O transtorno alimentar compulsivo usualmente surge na adolescência. Assim como os pacientes com bulimia, aqueles com transtorno alimentar compulsivo têm história de ganho de peso seguido de aderência a dietas e início de compulsão alimentar. Todavia, em certos casos, a compulsão alimentar precede a aderência a dietas. Muitos pacientes relatam terem tentado a purga no início do curso do transtorno, mas consideraram a prática um comportamento repulsivo ou não conseguiram fazê-la com facilidade ou de forma regular. O transtorno parece ser crônico e costuma ser acompanhado de ganho de peso inexorável. Os pacientes não costumam buscar tratamento para transtorno alimentar compulsivo e muitas vezes são diagnosticados tardiamente na vida, ao entrarem para algum programa de perda de peso.

O transtorno alimentar compulsivo é caracterizado por períodos de restrição dietética alternados com compulsão alimentar. Os períodos de restrição dietética são menos impactantes do que nos pacientes com bulimia, enquanto as compulsões alimentares são menos nitidamente definidas. Uma compulsão alimentar frequentemente se funde a outra. Embora as compulsões alimentares variem significativamente em termos de proporções, são menores do que na bulimia nervosa (em média, 1.000 kcal por transtorno alimentar compulsivo versus 1.500 kcal para bulimia nervosa). Assim como a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, o transtorno alimentar compulsivo costuma ser acompanhado de depressão significativa, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade. Como estas condições são encontradas com maior frequência em pacientes com transtorno alimentar compulsivo do que em indivíduos obesos de peso correspondente sem transtorno alimentar compulsivo,37 parece que a psicopatologia está relacionada ao transtorno alimentar e não à obesidade. Assim como na bulimia nervosa é importante avaliar o paciente quanto à presença de depressão, transtornos de ansiedade e uso de drogas ou álcool.

 

Diagnóstico Diferencial

À parte dos raros casos de lesão cerebral associados à compulsão alimentar, existem poucas condições associadas a manifestações semelhantes. 

 

Tratamento

Psicoterapia

Estudos controlados sugerem que a terapia cognitivo-comportamental é uma abordagem efetiva para tratamento do transtorno alimentar compulsivo.38 Entretanto, a terapia cognitivo-comportamental produz pouco efeito sobre o peso e, por este motivo, o tratamento concomitante do sobrepeso ou obesidade deve ser considerado. O uso de um manual de autoajuda abrangendo os princípios cognitivos-comportamentais, com uma breve supervisão do terapeuta, também pode ser efetivo para diminuir a compulsão alimentar.38 Contrastando com a bulimia nervosa, estudos controlados têm constatado que a psicoterapia interpessoal é tão efetiva quanto a terapia cognitivo-comportamental para pacientes com transtorno alimentar compulsivo. Isto é válido tanto no final do tratamento como durante o seguimento.38

Como o tratamento da perda de peso implica restrição da dieta, alguns pesquisadores têm questionado se este tratamento leva ao aumento da compulsão alimentar. De fato, estudos demonstraram que o tratamento da perda de peso diminui a incidência de compulsão alimentar.39 Esta diminuição da incidência de compulsão alimentar pode ocorrer como consequência de os hábitos alimentares caóticos exibidos pelos pacientes com transtorno alimentar compulsivo serem substituídos por hábitos alimentares mais regulares, depois que estes pacientes entram em programas de controle de peso. 

 

Terapia farmacológica

Como ocorre na bulimia nervosa, a medicação antidepressiva (p. ex., fluoxetina, 60 mg/dia) é útil no tratamento da compulsão alimentar.38 Apesar da falta de evidências demonstrando que os antidepressivos intensificam a efetividade da psicoterapia na promoção de alívio do transtorno alimentar, o uso combinado de antidepressivos e terapia cognitivo-comportamental pode levar a perdas de peso superiores.39 Sendo assim, a combinação de tratamentos psicológicos e psicofarmacológicos deve ser considerada. Foi demonstrado que o topiramato (até 600 mg/dia) diminui a compulsão alimentar, está associado a uma perda de peso substancial e, portanto, pode se mostrar particularmente útil neste transtorno. Em um estudo controlado de duração mais prolongada, os participantes tratados com topiramato perderam em média 15 kg.40 Em estudos controlados, também foi demonstrado que a sibutramina e a zonisamida são úteis para controlar a compulsão alimentar e diminuir o peso em pacientes com transtorno alimentar compulsivo.41

Assim como no tratamento para perda de peso de pacientes obesos, o médico da assistência primária pode exercer papel importante no tratamento de pacientes com transtorno alimentar compulsivo, por meio de seguimentos regulares, monitoramento da compulsão alimentar e das flutuações de peso, e reinstituição do tratamento apropriado sempre que necessário. 

 

Complicações médicas

A principal complicação do transtorno alimentar compulsivo é o ganho de peso, que pode ser acompanhado de problemas de saúde associados ao sobrepeso. Por isso, para os pacientes com suspeita de transtorno alimentar compulsivo, o médico deve se concentrar em detectar e tratar problemas como hipertensão, Diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia e distúrbios articulares. Adicionalmente,  devido às altas taxas de comorbidades psicopatológicas, é preciso obter uma história detalhada para condições como depressão, ansiedade e uso abusivo ou dependência de álcool.

 

Prognóstico

Os estudos de seguimento a longo prazo sugerem que, embora a maioria dos indivíduos se recupere do transtorno alimentar compulsivo, cerca de 1/3 continuam tendo algum transtorno alimentar sublimiar. O transtorno alimentar compulsivo parece ser mais cíclico do que os outros transtornos alimentares—ou seja, episódios de compulsão alimentar podem se alternar com estado sublimiar ou remissão. Um estudo em ampla escala sugeriu que o transtorno alimentar compulsivo apresentava uma duração maior ao longo da vida (14 anos), em comparação à bulimia nervosa ou à anorexia nervosa.

O autor não mantém relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo. 

Os fármacos topiramato e sibutramina não têm aprovação do Food and Drug Administration para os usos descritos neste capítulo.

 

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