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Zoonoses Virais

Última revisão: 31/03/2015

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Lyle R. Petersen, MD, MPH, e Duane J. Gubler, ScD*

 

Artigo original: Petersen LR, Gubler DJ. Zoonoses Virais. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Zoonoses são doenças humanas causadas por patógenos que normalmente infectam animais. Cerca de 534 vírus zoonóticos de oito famílias taxonômicas foram identificados,120 os quais são comprovadamente causadores de doença humana [ver Tabela 1 e Tabela 2]. Os hospedeiros naturais de vírus zoonóticos usualmente não são afetados pelos vírus. Em seres humanos, a infecção pode causar uma doença que não é evidente, uma síndrome viral inespecífica ou doenças mais graves que geralmente são classificadas em uma dentre três categorias: febre hemorrágica, encefalite ou artralgia com erupção [ver Tabela 1].

Transmissão de vírus zoonóticos

Os vírus zoonóticos se replicam no animal hospedeiro-reservatório e usualmente são transmitidos aos seres humanos por contato direto ou picada de artrópode hematófago (sugador de sangue).  A transmissão por contato direto normalmente envolve a mordida do animal-reservatório ou a manipulação de materiais ou tecidos contaminados com líquidos corporais do animal. A maioria das Zoonoses Virais requer um artrópode sugador de sangue para transmissão aos seres humanos.  Os mosquitos são os artrópodes vetores mais importantes, seguidos dos carrapatos e mosquito-pólvora. Os vírus transmitidos por vetor artrópode são denominados arbovírus e são mantidos em ciclos de vida complexos envolvendo um hospedeiro primário vertebrado não humano e um vetor artrópode primário [ver Figura 1]. O vetor artrópode usualmente se torna infectado ao ingerir o vírus enquanto se alimenta do sangue de um animal virêmico. O vírus se replica nos tecidos do artrópode até finalmente infectar as glândulas salivares. O artrópode então transmite vírus a um novo hospedeiro, ao injetar sua saliva infecciosa quando se alimenta de sangue. Este período de incubação extrínseca (i.e., o tempo decorrido entre a ingesta e a transmissão do vírus) geralmente é de 8-12 dias, dependendo de fatores de ambientais, do vírus e das espécies de vetores. 

Os vírus transmitidos por artrópode geralmente permanecem sem serem detectados até os seres humanos invadirem o foco enzoótico natural ou o vírus escapar do ciclo primário por meio de um vetor secundário ou hospedeiro vertebrado [ver Figura 1]. Apesar de os seres humanos adoecerem, geralmente são considerados hospedeiros terminais, por não desenvolverem uma viremia que seja suficiente para alimentar os vetores e, por este motivo, não contribuírem para o ciclo de transmissão. Entre as exceções notáveis, estão  dengue, febre amarela, chikungunya e infecção pelo vírus Ross River [ver Tabela 1].

 

Febres hemorrágicas

As febres hemorrágicas são doenças, geralmente virais, que costumam causar extensivo sangramento em seres humanos. O diagnóstico laboratorial específico de febres hemorrágicas usualmente requer exames virológicos ou sorológicos especiais, como os ensaios imunossorventes ligados a enzimas (ELISAs), para detecção de anticorpos vírus-específicos do tipo imunoglobulina M (IgM) ou imunoglobulina G (IgG), ou ainda outros testes, como inibição de hemaglutinação, fixação do complemento e testes de neutralização com amostras de soro pareadas obtidas durante as fases da doença aguda e convalescente. Alguns vírus produzem viremia [ver Tabela 1] e podem ser isolados ou detectados no líquido cerebrospinal (LCS) ou soro de fase aguda por reação em cadeia da polimerase (PCR) ou teste de imuno-histoquímica (IHQ) usando amostras de tecido de autópsia. Nos EUA, os médicos que suspeitam que um de seus pacientes está com febre hemorrágica podem enviar amostras via departamento de saúde estadual para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), para serem testadas.

 

Vírus da família flaviviridae

Febre da dengue

O complexo de vírus da dengue (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) consiste em quatro sorotipos antigenicamente relacionados (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Apesar da extensiva reatividade cruzada entre os sorotipos de vírus da dengue nos testes sorológicos, não há imunidade cruzada protetora duradoura em seres humanos. A proteção cruzada dura apenas alguns meses. Desta forma, as pessoas podem adquirir até quatro infecções pelo vírus da dengue ao longo da vida, uma de cada sorotipo.1

Epidemiologia. Todos os quatro sorotipos do vírus da dengue estão mundialmente distribuídos nos trópicos, mantidos nas florestas tropicais da Ásia e África em um ciclo de transmissão mosquito-macaco-mosquito, bem como na maioria dos centros urbanos tropicais em um ciclo de transmissão mosquito-humano-mosquito.1 Do ponto de vista da saúde pública, o ciclo da floresta não é considerado importante. Um mapa de países que relatam casos de dengue é disponibilizado em http://www.healthmap.org/dengue/index.php. Em muitos centros urbanos, múltiplos sorotipos virais cocirculam (um fenômeno denominado hiperendemicidade). Estima-se que 50-100 milhões de infecções ocorram anualmente. O principal mosquito vetor é o Aedes aegypti, uma espécie africana que se disseminou pelo mundo inteiro nos séculos XVII a XIX, através do comércio de escravos e da indústria da navegação. O Aedes aegypti se adaptou bem à vida em intima associação com seres humanos e é um vetor epidêmico altamente eficiente em cenários urbanos. Os vetores secundários incluem outras espécies de Aedes (Stegomyia), como Ae. albopictus, Ae. polynesiensis, e Ae. scutellaris. Estas espécies de vetor secundárias conseguem transmitir o vírus da dengue durante os surtos, porém são mais importantes como vetores de manutenção. 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: o Ministério da Saúde do Brasil registrou 591.080 casos prováveis de dengue até o final do ano de 2014, sendo que 53% destes casos estavam na região Sudeste. Na análise comparativa em relação a 2013, observa-se redução de 59,3% dos casos no país. Atualização do Levantamento Rápido do Índice de Infestação pelo Aedes aegypti (LIRAa) revela que 125 municípios brasileiros estão em situação de risco para a ocorrência de epidemias de dengue, 552 estão em alerta e 847 cidades apresentam índice satisfatório. Os municípios classificados como de risco apresentam larvas do mosquito em mais de 3,9% dos imóveis pesquisados. É considerado estado de alerta quando menos de 3,9% dos imóveis pesquisados têm larvas do mosquito, e satisfatório quando o índice está abaixo de 1% de larvas do Aedes aegypti.

 

Diagnóstico. Nos Estados Unidos, a suspeita de febre da dengue deve ser considerada no caso de um viajante que adoeça abruptamente dentro de um período de duas semanas após retornar dos trópicos. A infecção pelo vírus da dengue pode não ser evidente ou pode causar um espectro de doenças clínicas que varia de uma síndrome viral inespecífica e branda à febre da dengue clássica até uma doença hemorrágica grave e fatal. A forma clássica usualmente afeta adultos e crianças maiores. Em crianças menores, a doença costuma ser branda, embora também possa ser séria.   Após uma picada de mosquito efetiva, inicia-se um período de incubação de 3-14 dias (em média 4-7 dias), que é seguido do aparecimento abrupto de febre (frequentemente, bifásica—com 2-5 dias de febre seguidos de 1-2 dias sem febre e, novamente, 1-2 dias de febre), cefaleia intensa, calafrios, dor retrorbital e dor forte e generalizada nos músculos e articulações. Uma erupção maculopapular geralmente aparece no tronco entre o 3º e 5º dias de doença, disseminando-se para a face e membros. Náusea, vômito, linfadenopatia, anorexia, constipação e alteração do paladar são comuns. Ocasionalmente, petéquias são vistas no dorso dos pés, pernas, mãos, axilas e palato em fases tardias da doença. A condição em geral dura 5-7 dias, após os quais a recuperação é completa, ainda que a convalescença possa ser prolongada. Pode haver leucopenia com relativa linfocitose e trombocitopenia. Os níveis de enzimas hepáticas podem estar elevados e podem ocorrer manifestações hemorrágicas. As manifestações neurológicas, como encefalopatia e convulsões, podem ocorrer durante o estágio febril da doença.2,3 O diagnóstico de dengue deve ser estabelecido com base nos sinais e sintomas clínicos, bem como em informações epidemiológicas (p. ex., histórico de viagens). Os testes de laboratório são úteis apenas para fins de confirmação do diagnóstico clínico. O ELISA de captura para IgM é o teste sorológico de escolha para a dengue, embora estudos recentes tenham recomendado o uso combinado de testes de anticorpo IgM com ELISA para antígeno NS1 do vírus da dengue.4

 

Tabela 1  Zoonoses Virais importantes causadoras de doença humana

Família/Vírus

Vetor

Hospedeiro vertebrado

Ecologia

Doença em

seres humanos

Distribuição geográfica

Epidemia

Togaviridae

 

 

 

 

 

Sim

Chikungunya*

Mosquitos

Seres humanos, primatas

U,† S, R

DFS

África, Ásia

Sim

Ross River*

Mosquitos

Seres humanos, marsupiais

R,† S, U

DFS

Austrália, Pacífico Sul

Sim

Mayaro*

Mosquitos

Aves

R, S, U

DFS

América do Sul

Sim

Ónyong-nyong*

Mosquitos

?

R

DFS

África

Sim

Sindbis

Mosquitos

Aves

R

DFS

Ásia, África, Austrália,

Europa, Américas

Sim

Encefalite equina oriental

Mosquitos

Aves

R

DFS, ME

Américas

Sim

Encefalite equina ocidental

Mosquitos

Aves, coelhos

R

DFS, ME

Américas

Sim

Encefalite equina venezuelana*

Mosquitos

Roedores

R

DFS, ME

Américas

Sim

Floresta de Barmah*

Mosquitos

?

 

DFS

Américas

Sim

Flaviviridae

 

 

 

 

 

 

Dengue I–IV*

Mosquitos

Mosquitos Seres humanos, primatas

U,† S, R

DFS, FH

Mundialmente nos trópicos

Sim

Febre amarela*

Mosquitos

Seres humanos, primatas

R,† S, U

DFS, FH

África, América do Sul

Sim

Doença da floresta de Kyasanur*

Carrapatos

Primatas, roedores,

camelos

R

DFS, FH, ME

Índia, Arábia Saudita

Não

Febre hemorrágica de Omsk

Carrapatos

Roedores

R

DFS, FH

Ásia

Não

Encefalite japonesa

Mosquitos

Aves

R,† S

DFS, ME

Ásia

Sim

Encefalite de Murray Valley

Mosquitos

Aves

R

DFS, ME

Austrália

Sim

Rocio

Mosquitos

Aves

R

DFS, ME

América do Sul

Sim

Encefalite de St. Louis

Mosquitos

Aves

R,† S, U

DFS, ME

Américas

Sim

Encefalite West Nile

Mosquitos

Aves

R,† S, U

DFS, ME

Ásia, África, América do Norte, Europa

Sim

Encefalite transmitida por carrapato

Carrapatos

Roedores

R

DFS, ME

Europa, Ásia

Não

Bunyaviridae

 

 

 

 

 

 

Febre do mosquito-pólvora*

Mosquito-pólvora

?

R

DFS

Europa, África, Ásia

Sim

Febre Rift Valley*

Mosquitos

?

R

DFS, FH, ME

África

Sim

Encefalite de La Crosse

Mosquitos

Roedores

R,† S

DFS, ME

América do Norte

Não

Encefalite da Califórnia

Mosquitos

Roedores

R

DFS, ME

América do Norte, Europa, Ásia

Sim

Febre hemorrágica da Crimeia-Congo*

Carrapatos

Roedores

R

DFS, FH

Europa, Ásia, África

Sim

Oropouche*

Mosquito-pólvora

?

R,† S, U

DFS

Américas Central e do Sul

Sim

Febre hemorrágica com

síndrome renal

 

Roedores

R, S

DFS, FH

Ásia, Europa

Sim

Síndrome pulmonar por hantavírus

 

Roedores

R

DFS, FH

Estados Unidos,

Américas Central e do Sul

Sim

Arenaviridae

 

 

 

 

 

 

Febre de Lassa

 

Roedores

R

DFS, FH

África

Sim

Febre hemorrágica venezuelana

 

Roedores

R

DFS, FH

Venezuela

Sim

Febre hemorrágica boliviana

 

Roedores

R

DFS, FH

Bolívia

Sim

Febre hemorrágica argentina

 

Roedores

R

DFS, FH

Argentina

Sim

Filoviridae

 

 

 

 

 

 

Ebola

?

?

R

DFS, FH

África

Sim

Marburg

?

?

R

DFS, FH

África

Sim

Rhabdoviridae

 

 

 

 

 

 

Raiva

 

Morcegos, cães, guaxinim

R, S, U

DFS, ME

Global

Não

Paramyxoviridae

 

 

 

 

 

 

Nipah

 

Porcos, ? morcegos

R

DFS, ME

Malásia

Sim

Reoviridae

 

 

 

 

 

 

Febre do carrapato do Colorado

Carrapatos

Roedores, pequenos mamíferos

R

DFS, ME

Ocidente dos Estados Unidos, Canadá

Não

 

FH = febre hemorrágica; ME = meningoencefalite; R = rural; S = suburbana; DFS = doença febril sistêmica; U = urbana.

*Arbovírus produtor de viremia humana significativa.

†A ecologia mais importante.

 

Tratamento e prevenção. O tratamento da febre da dengue é de suporte. Não há agentes antivirais efetivos contra a doença. A prevenção consiste no controle ambiental (ver adiante).

 

Febre hemorrágica da dengue

Epidemiologia. A febre hemorrágica da dengue (FHD) é uma forma grave de infecção por dengue mais comumente observada em crianças com menos de 15 anos que vivem no Sudeste Asiático, bem como em indivíduos de todas as faixas etárias vivendo nas Américas e na região do Pacífico.5,6

 

Tabela 2 Principais hantavírus causadores de doença humana

Vírus

Doença

Distribuição geográfica

Hospedeiro primário na natureza

Dobrava

FHSR (grave)

Balcãs

Apodemus flavicollis (camundongo do campo de pescoço amarelo)

Hantaan

FHSR (grave)

Ásia  

Apodemus agrarius (camundongo do campo listrado)

Puumala

FHSR (branda)

Regiões Norte, Oeste e Central da Europa; Balcãs; Rússia

Clethrionomys glareolus (ratazana red bank)

Seoul

FHSR (moderada)

Principalmente no Sudeste Asiático, provavelmente no mundo inteiro

Rattus norvegicus, Rattus rattus (rato comum, rato da Noruega)

Andes

SPH (renal)

Argentina

Oligoryzomys longicaudatus (rato do arroz pigmeu de cauda longa)

Bayou

SPH (renal)

Estados Unidos

Oryzomys palustris (rato do arroz)

Canal Black Creek

SPH (renal)

Estados Unidos

Sigmodon hispidus (rato do algodão)

Juquitiba

SPH

Brasil

Hospedeiro desconhecido

Laguna Negra

SPH

Paraguai, Bolívia

Calomys laucha (camundongo vesper)

Lechiguanas

SPH (renal)

Argentina

Oligoryzomys longicaudatus (camundongo de cauda longa)

Monongahela

SPH

Estados Unidos

Peromyscus leucopus (camundongo de pata branca)

Nova York

SPH

Estados Unidos

Peromyscus leucopus (camundongo de pata branca)

Oran

SPH (renal)

Argentina

Oligoryzomys longicaudatus (rato do arroz pigmeu de cauda longa)

Sin Nombre

SPH

América do Norte

Microtus pennsylvanicus (arganaz dos prados)

 

 

 

Figura 1 - Ciclo de manutenção generalizado de arbovírus.

 

Patogênese. A patogênese da FHD ainda é pouco conhecida. A FHD clássica com síndrome do extravazamento vascular pode ter uma base imunopatológica exclusiva que está associada à intensificação da infecção viral de fagócitos mononucleares em pacientes portadores de anticorpos contra dengue oriundos de infecção prévia por um sorotipo diferente (anticorpo heterólogo).7 A infecção de fagócitos mononucleares estimula a liberação de mediadores vasoativos, levando a uma cascata de eventos que resulta em aumento da permeabilidade vascular.

Embora o risco de FHD seja maior em pacientes infectados pela dengue uma segunda vez, a FHD também ocorre em pacientes com infecções primárias. Desta forma, o anticorpo contra dengue heterólogo (de infecção prévia) não é pré-requisito para desenvolvimento de FHD. Em adição, algumas cepas do vírus da dengue não podem ser ampliadas in vitro. Evidências de campo e de laboratório sustentam um papel mais proeminente dos fatores virais na patogênese da FHD, e sugerem que a cepa e o sorotipo virais também são fatores de risco importantes para a doença grave.1,3,7–9 Pode ocorrer hemorragia na ausência de extravazamento vascular, sugerindo a existência de outro mecanismo patogênico.3,10

Diagnóstico. A FHD é caracterizada pelo aparecimento súbito da febre, geralmente com duração de 2-7 dias, além de manifestação de sinais e sintomas inespecíficos.1 O estágio crítico da FHD ocorre entre 24 horas antes e 24 horas após a temperatura do paciente cair e se tornar menor ou igual  à temperatura normal.  Durante este período, usualmente ocorrem manifestações hemorrágicas e podem surgir sinais de insuficiência circulatória. O paciente pode se tornar agitado ou letárgico, sentir dor abdominal aguda, além de apresentar membros frios e oligúria, em geral a partir do terceiro dia da doença. 

Os exames laboratoriais clínicos realizados neste momento mostrarão trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/µL), baixos níveis séricos de proteína total, baixos níveis de albumina e elevação do hematócrito secundária ao extravazamento de plasma do compartimento vascular. Outra indicação de extravazamento vascular é o derrame pleural. A perda de volume intravascular pode resultar em hipovolemia, choque e morte, se não for corrigida. As manifestações hemorrágicas mais comuns são as hemorragias cutâneas, contudo pode haver epistaxe, sangramento gengival, hemorragia gastrintestinal (GI) e hematúria.

Tratamento e prevenção. O diagnóstico antecipado e a pronta instituição do tratamento com terapia de reposição de líquidos podem diminuir substancialmente as taxas de caso-fatalidade.11 Um painel de biomarcadores com três componentes que pode ajudar a predizer o desenvolvimento da FHD consiste em níveis aumentados de interleucina-10, medidos em aproximadamente uma semana após o início da febre; contagem de plaquetas diminuída; e concentração de linfócitos diminuída.7 As decisões iniciais referentes ao manejo e tratamento devem ser adiadas, até a disponibilização dos resultados dos exames sorológicos. Os exames laboratoriais clínicos devem ser usados para monitorar o extravazamento vascular.11

Não existe nenhuma vacina licenciada para dengue/FHD, apesar dos significativos avanços ocorridos no desenvolvimento de vacinas candidatas vivas atenuadas e recombinantes, com o uso da tecnologia de clones infecciosos.12,13 Atualmente, a prevenção da doença depende exclusivamente do controle do mosquito e da adoção de medidas de proteção individual, como usar repelentes de mosquito. 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: recentemente, em 2014, a Organização Mundial da Saúde adotou uma nova classificação para a Dengue. Antes a dengue era classificada como Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), Síndrome do Choque da Dengue (SCD) e dengue com complicações. Agora a dengue é classificada como (1) DENGUE, (2) DENGUE COM SINAIS DE ALARME e (3) DENGUE GRAVE. Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil, em 2014 foram confirmados no país 689 casos de dengue grave e 8.150 casos com sinais de alarme. A região com maior número de registros de casos graves e com sinais de alarme foi a região Sudeste (285 graves; 6.042 com sinais de alarme). Houve também confirmação de 410 óbitos, o que representa uma redução no país de 39,0% em comparação com o mesmo período de 2013, quando foram confirmados 674 óbitos.

 

Febre amarela

Epidemiologia. Acredita-se que o vírus da febre amarela (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) seja originário da África. A doença atualmente está presente na América tropical e na África, mas não ocorre na Ásia. Assim como a dengue, o vírus da febre amarela apresenta dois ciclos de transmissão: florestal e urbano. O ciclo de transmissão silvestre ou florestal envolve macacos e mosquitos que vivem nos dosséis das árvores. O ciclo urbano envolve seres humanos como hospedeiro vertebrado e Ae. aegypti como principal vetor. Nos últimos 30 anos, a espécie Ae. aegypti reinvadiu as Américas Central e do Sul, expondo os trópicos americanos ao risco mais alto de epidemia urbana de febre amarela nos últimos 60 anos. Na África, as epidemias são frequentes nas regiões de savana. Os mosquitos Aedes peridomésticos, ou da floresta, e os seres humanos são os hospedeiros virêmicos. Nas áreas secas e centros urbanos onde as práticas de armazenamento de água promovem proliferação de Ae. Aegypti doméstico, este mosquito é o responsável pela transmissão epidêmica. Várias centenas de pessoas são infectadas a cada ano e os surtos são frequentes. Os casos entre viajantes não vacinados são raros, entretanto, desde 1996, seis viajantes morreram nos Estados Unidos e na Europa em consequência de febre amarela adquirida na América do Sul e na África.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em Pernambuco, no ano de 1685, onde permaneceu durante 10 anos. A cidade de Salvador também foi atingida, onde causou cerca de 900 mortes durante os seis anos em que ali esteve. A realização de grandes campanhas de prevenção possibilitou o controle das epidemias, mantendo um período de silêncio epidemiológico por cerca de 150 anos no País. Desde 1942 não se registra no Brasil surto epidêmico de Febre Amarela urbana, transmitida pelo Aedes aegypti.

 

Diagnóstico. A febre amarela varia de uma infecção não evidente a uma doença hemorrágica mortalmente fulminante. Três estágios clínicos são comumente reconhecidos: infecção, remissão e intoxicação.14,15 Após um período de incubação de 3-10 dias, o período de infecção começa com o aparecimento abrupto de febre, rigidez, cefaleia e dor na coluna dorsal. Nos casos graves, o paciente apresenta doença intensa e agitação, rubor facial, lábios inchados, língua avermelhada e reluzente, conjuntivas congestionadas e sangramento. Pode haver bradicardia relacionada com a febre (sinal de Faget). Decorridos 2-3 dias, este estágio é seguido de um breve período de remissão. A remissão não costuma ser evidente. O período de intoxicação ocorre entre o terceiro e sexto dia após o início da doença, em cerca de 15% dos pacientes. Este período consiste em doença moderada ou grave com icterícia. A febre retorna acompanhada de relativa bradicardia, além de náusea, vômito, diátese hemorrágica, hipotensão, albuminúria, oligúria e anúria.

A maioria dos pacientes com doença grave terá leucopenia, trombocitopenia, elevados níveis séricos de creatinina e enzimas hepáticas, bem como defeitos de coagulação. A icterícia, que confere à doença seu nome, geralmente é evidente apenas em pacientes convalescentes. Em casos fatais, a morte usualmente ocorre em 7-10 dias; as taxas de caso-fatalidade variam amplamente, mas podem exceder 50% em pacientes clinicamente doentes.16 Na autópsia, os órgãos mais afetados são  fígado, baço, rins e coração. Tipicamente, o fígado mostra necrose hialina mediozonal e corpúsculos de inclusão de Councilman.

O diagnóstico inicial de febre amarela deve ser estabelecido com base em sinais e sintomas clínicos, bem como em informação epidemiológica, como história de vacinação e viagem recente para uma área endêmica [pesquisar Recomendações para Viajantes Internacionais, no ACP Medicine].  O diagnóstico laboratorial é estabelecido por meio da detecção do vírus, antígeno viral ou ácido núcleo viral, ou por exames sorológicos. O vírus frequentemente é isolado do sangue durante os primeiros quatro dias da doença. Os exames sorológicos podem resultar negativos durante a primeira semana de doença. Nos EUA, os exames diagnósticos para febre amarela podem ser obtidos mediante solicitação ao CDC, junto aos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte. A febre amarela é uma doença relatável ao nível internacional, sendo exigida a imunização de muitos viajantes com destino a numerosos países da África Subsaariana e da América tropical. A vacina 17D, com vírus vivo atenuado, é administrada como dose única de 0,5 mL por via subcutânea e apresenta alta efetividade. A imunidade é provavelmente vitalícia, mas para fins de certificação para viagens, recomenda-se a repetição da vacinação a cada dez anos. Informações sobre indicações para a vacina contra febre amarela e requerimentos para viagens internacionais são disponibilizados em www.cdc.gov/travel/reference.htm Para pacientes que requerem imunização, as localizações dos centros de vacinação contra febre amarela designados podem ser encontradas junto aos departamentos de saúde locais. O CDC também fornece uma extensiva lista de clínicas que fornecem vacinação contra febre amarela em seu Web site.

Embora a vacina 17D em geral seja segura, casos raros de reações adversas graves e fatais à vacinação têm sido relatados. Estes casos são classificados em uma das três categoriais a seguir: reações de hipersensibilidade imediata ou anafiláticas, doença neurológica associada à vacina contra febre amarela (YEL-E), e doença viscerotrópica associada à vacina contra febre amarela (YEL-AVD).18 O risco e a taxa de fatalidade associados à YEL-AVD são os mais altos em jovens, em particular na população feminina, bem como naqueles com defeitos de imunidade inata, e são os segundos mais altos em idosos, particularmente entre os homens com imunossenescência relacionada à idade.19 Os riscos e benefícios da vacina contra febre amarela em indivíduos com idade a partir de 60 anos devem ser considerados com cautela.20 Indivíduos com alergia a ovo comprovada não devem ser imunizados ou devem ser submetidos a um teste cutâneo com a vacina. A vacina não deve ser administrada em crianças com menos de seis meses, que apresentam risco de desenvolvimento de encefalite pós-vacinação. Para estas crianças, é melhor adiar a vacinação até os nove meses de idade. Com base na teoria, os indivíduos com imunossupressão, incluindo aqueles com síndrome da imunodeficiência humana adquirida (Aids) clínica, não devem ser vacinados. A imunização durante a gravidez deve ser contraindicada. 

 

Outros Flavivírus

Outras doenças hemorrágicas causadas por ?avivírus incluem a doença da floresta de Kyasanur, na Índia e Arábia Saudita, e a febre hemorrágica de Omsk, na Rússia [ver Tabela 1]. Ambas são doenças transmitidas por carrapato que, se comparadas à doença por ?avivírus transmitida por mosquito, são raras.

 

Vírus da família Bunyaviridae

Febre hemorrágica da Crimeia-Congo

Epidemiologia e etiologia. A febre hemorrágica da Crimeia-Congo (FHCC) viral (família Bunyaviridae, gênero Nairovirus) é transmitida por carrapatos, primariamente do gênero Hyalomma, ao longo de uma ampla faixa geográfica que inclui a África Subsaariana, Leste Europeu e Rússia, Oriente Médio, Oeste da China e subcontinente da Índia.15,21,22 Os seres humanos são infectados após a picada de um carrapato; após a exposição parental ou contato com sangue de pacientes com doença aguda21; ou, ocasionalmente, após o abate de animais domésticos adoecidos. A doença pode ser ocasional em seres humanos, refletindo a abundância natural de carrapatos.

Diagnóstico. Nos Estados Unidos, a suspeita de FHCC deve ser considerada diante de viajantes que adoecem abruptamente em menos de duas semanas após terem retornado de uma área endêmica. O período de incubação para a FHCC é 3-7 dias para infecções nosocomiais, e de até 12 dias para indivíduos infectados por picada de carrapato. A este período, segue-se o aparecimento abrupto de febre, cefaleia, mialgia, enfraquecimento, náusea e vômito. Esta fase inicial pode durar 2-3 dias, após os quais há remissão com duração de algumas horas em 1/3-2/3 dos pacientes. A segunda fase da doença está associada a manifestações hemorrágicas, que podem durar de 3 a 10 dias e, mais comumente, incluem petéquias sobre o tórax e abdome, epistaxe, equimoses, sangramento a partir dos sítios de punção, melena e hematúria. Aqueles que sobrevivem à fase hemorrágica entram em uma fase de convalescença caracterizada por normalização da febre, cessação das hemorragias e, ocasionalmente, perda de cabelos transitória, fadiga prolongada e tontura.21 A mortalidade varia de 9 a 40%.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte e enfoca as manifestações hemorrágicas. O fármaco antiviral ribavirina tem sido administrado a um número limitado de pacientes e  tem obtido sucesso aparente.23 O tratamento bem-sucedido com doses altas de metilprednisolona, imunoglobulina intravenosa e plasma fresco congelado também tem sido relatado.24 Indivíduos vivendo em áreas endêmicas devem adotar medidas preventivas para prevenir a exposição aos carrapatos infectados, e métodos de barreira devem ser usados nos hospitais onde pacientes com suspeita de FHCC estejam sendo tratados.

 

Infecções por hantavírus

Os hantavírus (família Bunyaviridae, gênero Hantavirus) são vírus transmitidos por roedores causadores de uma doença humana conhecida como febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) na Europa e na Ásia, e como síndrome pulmonar do hantavírus (SPH) nas Américas.25 O protótipo do hantavírus é o vírus Hantaan, causador de febre hemorrágica epidêmica na China e na Coreia, porém muitos hantavírus diferentes atualmente são reconhecidos. Os hantavírus são mantidos na natureza por meio da infecção crônica de hospedeiros roedores, sendo que cada um está associado principalmente a um hospedeiro roedor específico [ver Tabela 2]. Os anticorpos contra hantavírus também estão presentes em animais domésticos e selvagens, como gatos, cães, porcos, gado e veados. Pesquisadores alemães estão investigando se o hantavírus pode ser transmitido a partir de ratos para o gado, uma vez que a infecção incidental de outras espécies, que não roedores, tem o potencial de influenciar a patogenicidade e a virulência do vírus.26

Os seres humanos são infectados após a exposição aos aerossois de excrementos infecciosos ou, ocasionalmente, por picadas. Uma transmissão humano-humano evidente foi observada com vírus Andes.27

A incidência de infecções por hantavírus em seres humanos muitas vezes flutua acompanhando as densidades de roedores e atividades humanas que aumentam o contato com materiais contaminados. Os grupos comumente infectados são os militares em manobras de campo, pastores, lenhadores, campistas e outros indivíduos envolvidos em atividades ao ar livre. 

Febre hemorrágica com síndrome renal. Ao lado do vírus Hantaan, outros hantavírus causadores de FHSR são o vírus Seoul, vírus Puumala e vírus Dobrava/Belgrade. A FHSR clássica, decorrente da infecção pelo vírus Hantaan ou pelo vírus Dobrava, apresenta período de incubação variável e é caracterizada por cinco fases: (1) uma fase febril de 3-7 dias, em que o paciente apresenta febre, mal-estar, cefaleia, dor abdominal, náusea, vômito, rubor facial, petéquias e hemorragia da conjuntiva; (2) uma fase hipotensiva com duração de algumas horas a 3 dias, em que o paciente apresenta hipotensão, choque, visão turva, sinais hemorrágicos e queda da pressão arterial; (3) uma fase oligúrica de 3-7 dias, em que há predominância de oligúria ou anúria e possibilidade de piora das manifestações hemorrágicas; (4) uma fase diurética que dura dias a semanas, com predominância de poliúria; e (5) uma fase de convalescência prolongada, que dura semanas a meses.25 Na FHSR clássica, a mortalidade resulta de choque, hipoperfusão de múltiplos órgãos ou uremia, e varia de 1 a 10%. A infecção pelo vírus Puumala ou pelo vírus Seoul produz doença mais branda, associada a uma mortalidade menor. A sorologia é a principal ferramenta diagnóstica, mas deve ser usada apenas para fins de diagnóstico retrospectivo confirmatório.25

O tratamento antecipado com ribavirina pode diminuir a hemorragia, insuficiência renal e mortalidade na FHSR.28 As vacinas inativadas contra vírus Hantaan ou vacinas bivalentes contra os vírus Hantaan/Seoul, comercialmente disponíveis, são produzidas na Coreia e na China. Outras vacinas estão em fase de desenvolvimento.29 O controle da FHSR é baseado na minimização do contato humano-roedor, por meio da higiene adequada e do tratamento de dejetos, controle de roedores e por ações destinadas a tornar as construções a prova de roedores.

Síndrome pulmonar do hantavírus. Desde a sua descoberta, em 1993, durante um surto no Sudoeste dos Estados Unidos, várias centenas de casos de SPH têm sido identificados nas Américas.30 O vírus Sin Nombre, transmitido pelo camundongo-veado, foi o causador do surto. Subsequentemente, algumas hantaviroses abrigadas por outros roedores sigmodontinos foram identificadas como causadoras de doença humana [ver Tabela 2].

Diagnóstico. A suspeita de SPH deve ser levantada com base no quadro clínico, resultados laboratoriais clínicos e achados radiológicos. A confirmação do diagnóstico é feita com testes sorológicos. Informações diagnósticas sobre SPH, incluindo instruções sobre o envio de amostras com suspeita de SPH para realização de testes sorológicos podem ser obtidas junto ao CDC (www.cdc.gov/ncidod/doenças/hanta/hps/index.htm).

O período de incubação da SPH provavelmente varia de 9 a 33 dias. A doença clínica pode ser dividida em quatro fases: febril, cardiopulmonar, diurética e de convalescência.31 A fase febril, com duração típica de 3-5 dias, é caracterizada por febre, mialgia e mal-estar. Pode haver cefaleia, tontura, anorexia, náusea, vômito e diarreia. A fase cardiopulmonar é marcada por edema pulmonar e choque. Depois que o edema pulmonar se desenvolve, o rápido aparecimento de comprometimento circulatório e hipóxia muitas vezes leva à morte. Durante a fase diurética, o edema pulmonar desaparece e há também resolução da febre e do choque. A fase de convalescência pode durar vários meses. A recuperação completa é a regra. A ocorrência de insuficiência renal tem sido relatada com a infecção pelo vírus Sin Nombre e é um achado mais constante de muitos hantavírus americanos recém-identificados como causadores de SPH, sugerindo que SPH e FHSR não são tão clinicamente distintas quando se pensava.  A trombocitopenia quase sempre é universalmente presente. A mortalidade se aproxima de 40%, mas varia com vírus infectante.

O tratamento de pacientes com SPH ainda é de suporte. O tratamento antecipado com cuidados intensivos é importante, com a pronta correção das anormalidades eletrolíticas, pulmonares e hemodinâmicas. Vacinas estão sendo desenvolvidas.29 Apesar da atividade in vitro contra o vírus Sin Nombre, a ribavirina falhou em diminuir drasticamente a incidência de casos fatais, em um estudo aberto.32

 

Febre de Rift Valley

Epidemiologia e etiologia. A febre de Rift Valley (FRV) é causada pelo vírus FRV (família Bunyaviridae, gênero Phlebovirus). Descrita pela primeira vez durante um episódio epizoótico fatal em ovelhas, ocorrido em Rift Valley, no Quênia, em 1931, a FRV é uma doença transmitida por mosquito que afeta ungulados domésticos, especialmente cabras e ovelhas.15 Os grande eventos epizoóticos ocorrem durante os períodos de chuvas intensas. Os seres humanos são infectados pela picada de um mosquito infectado, por aerossois infecciosos liberados durante o abatimento de animais doentes, ou por exposição ocupacional (p. ex., veterinários que tratam animais infectados). Surtos amplos na população humana têm ocorrido na África Subsaariana, no Egito e, mais recentemente, na península da Arábia Saudita.15 O vírus FRV é um potencial agente de bioterrorismo.

Diagnóstico. O período de incubação em seres humanos é de 2-6 dias. Em seguida, há aparecimento abrupto de febre, cefaleia, calafrios e mal-estar. A doença sem complicação se resolve em 2-3 dias. Retinite, febre hemorrágica e encefalite raramente ocorrem.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte, embora o fármaco antiviral ribavirina tenha sido efetivo no tratamento de infecções por vírus relacionados da família Bunyaviridae e mereça investigações adicionais. As vacinas contendo vírus vivo atenuado e vírus inativado têm sido produzidas para uso em animais domésticos e parecem ser eficazes. Não há vacinas comercializadas para uso em seres humanos, embora uma vacina inativada experimental tenha sido usada para conferir proteção a populações seletas de risco por exposição laboratorial ou ocupacional.15

 

Vírus da família Arenaviridae

Entre as doenças humanas relevantes causadas por vírus Arenaviridae, estão a coriomeningite linfocítica; febre de Lassa; e febres hemorrágicas argentina, boliviana e venezuelana. Os arenavírus são diretamente transmitidos aos seres humanos após o contato estreito roedor-humano, como ao tocar objetos ou comer alimentos contaminados com excrementos de roedores [ver Tabela 3]. A transmissão humano-humano da febre de Lassa tem sido relatada. Vários arenavírus são considerados potenciais agentes de bioterrorismo.

 

Diagnóstico

As infecções por arenavírus tipicamente começam com febre, mal-estar, cefaleia e sintomas GI. Na maioria dos casos graves, pode haver envolvimento do coração, dos pulmões, do fígado e dos rins. O choque hemorrágico fulminante e muitas vezes fatal ocorre em uma minoria de casos (p. ex., cerca de 20% dos pacientes com febre de Lassa internados). A febre de Lassa é especialmente grave em gestantes, frequentemente causando a morte da mãe e do feto. A perda da audição (de graus variáveis) é uma sequela comum da febre de Lassa, mesmo em casos brandos.

Vários casos de febre de Lassa têm sido importados para Europa, Japão e Estados Unidos ao longo dos últimos anos. Em consequência, o clínico deve considerar o diagnóstico em pacientes que apresentam doença febril dentro de um período de três semanas após terem viajado para países endêmicos situados no Oeste da África (i.e., Nigéria, Guinea, Libéria e Serra Leoa). Os arenavírus sul-americanos devem ser considerados no diagnóstico diferencial da febre hemorrágica em pacientes com história de viagem para a América do Sul. Como produz sintomas variados e inespecíficos, a infecção por arenavírus pode ser confirmada por sorologia, mais comumente com ELISA, que pode ser requisitada ao CDC a partir dos departamento de saúde locais e estaduais. 

 

Tratamento e Prevenção

O antiviral ribavirina diminui a mortalidade por febre de Lassa, especialmente quando seu curso é iniciado nos primeiros seis dias após o aparecimento da febre. A ribavirina também pode ser valiosa para o tratamento de outras infecções por arenavírus, embora a eficácia não possa ser totalmente validada devido à falta de experiência clínica.33 Uma vacina viva atenuada, de eficácia comprovada, foi desenvolvida para a infecção pelo vírus Junin e é disponibilizada na Argentina.34 Vacinas candidatas para febre de Lassa estão sendo desenvolvidas.

 

Tabela 3 Arenavírus causadores de doença humana significativa

Vírus

Doença

Distribuição geográfica

Hospedeiro primário na natureza

Vírus da coriomeningite linfocítica

Coriomeningite linfocítica

Américas, Europa, partes da Ásia

Mus musculus (camundongo doméstico)

Vírus Lassa

Febre de Lassa

África Ocidental

Espécie Mastomys (roedor)

Vírus Junin

Febre hemorrágica argentina

Argentina

Calomys musculinus (roedor)

Vírus Machupo

Febre hemorrágica boliviana

Bolívia

Calomys callosus (roedor)

Vírus Guanarito

Febre hemorrágica venezuelana

Venezuela

Zygodontomys brevicauda (roedor)

 

 

 

Sigmodon alstoni (?) (roedor)

Vírus Sabia

Febre hemorrágica

Brasil

Desconhecido

 

Vírus da família Filoviridae

Os vírus Marburg e Ebola estão entre os patógenos virais mais perigosos e misteriosos que emergiram no século XX.35 O filovírus compartilha a morfologia  de bastonetes pleiomórficos longos, mas são antigênica e geneticamente distintos. Evidências crescentes apontam o morcego-das-frutas como sendo o reservatório natural dos ?lovírus, com a transmissão aos seres humanos ocorrendo via inalação de excrementos contaminados de morcegos infectados.36,37 O conhecimento atual acerca destes agentes é amplamente restrito aos estudos sobre surtos na população humana conduzidos pelos poucos laboratórios ao redor do mundo capacitados a lidar com segurança com os ?lovírus.

Não há vacina nem quimioterapia aprovada contra nenhum ?lovírus conhecido. Os vírus Marburg e Ebola são considerados potenciais agentes de bioterrorismo.

 

Vírus Marburg

Os macacos-verdes africanos, Cercopithecus aethiops, importados de Uganda para uso em pesquisa e produção de vacina, foram a fonte primária do surto inicial que envolveu 31 pessoas e levou à descoberta do vírus Marburg, em 1967. A fatalidade humana foi de 23%.35 Desde então, três surtos principais e alguns casos esporádicos de febre hemorrágica por vírus Marburg foram relatados, incluindo os casos importados para Dinamarca e Estados Unidos.37 Na África, casos confirmados de febre hemorrágica de Marburg em seres humanos têm ocorrido em Uganda, Quênia, República Democrática do Congo, Angola e, possivelmente, Zimbabwe.36

A doença causada pelo vírus Marburg se manifesta como doença febril aguda e pode progredir em 6-8 dias para manifestações hemorrágicas graves. As manifestações clínicas incluem febre, calafrios, cefaleia, mialgia, erupção maculopapular, náusea, vômito, dor torácica e dor abdominal. Os sinais e sintomas podem se tornar progressivamente mais graves. As fatalidades tipicamente ocorrem em 8-16 dias após o aparecimento dos sintomas.37

Os clínicos devem considerar o diagnóstico de infecção pelo vírus Marburg no caso de pacientes febris que, nos últimos dez dias anteriores ao aparecimento da febre, estiveram em viagem em uma área endêmica situada na África, tiveram contato direto com sangue ou outros líquidos corporais de pessoas com suspeita de febre hemorrágica, ou trabalharam em um laboratório que lida com vírus causador de febre hemorrágica. Os ensaios de PCR ou ELISA podem confirmar o diagnóstico.37 Não há vacina nem tratamento curativo disponíveis. O tratamento é de suporte.

 

Vírus Ebola

Epidemiologia. Pelo menos 1.500 pessoas morreram em consequência de infecção pelo vírus Ebola desde a descoberta do vírus no Sudão, em 1976. Dentre os cinco subtipos genéticos de vírus Ebola conhecidos—Zaire, Costa do Marfim, Sudão, Bundibugyo e Ebola-Reston—os quatro primeiros têm sido associados com a doença humana nas regiões ocidental e central da África.35,38 O Ebola-Reston foi descoberto em macacos importados das Filipinas para uso em pesquisa médica.39 A exposição ocupacional ao Ebola-Reston a partir de primatas não humanos é pouco frequente e resulta em infecção assintomática.40

Os surtos de febre hemorrágica por Ebola estão mais frequentemente associados à introdução do vírus na comunidade por um indivíduo infectado, seguida da disseminação via transmissão pessoa-pessoa, muitas vezes junto a estabelecimentos médicos.35,41

Diagnóstico. A infecção pelo vírus Ebola tem período de incubação aproximado de seis dias, ao qual comumente se seguem duas fases clínicas.42 Os sintomas iniciais incluem febre, astenia, diarreia, náusea e vômito, anorexia, dor abdominal, cefaleias, artralgia e dor na coluna dorsal. Conjuntivite bilateral, erupção não pruriginosa e dor de garganta com odinofagia, quando presentes, sugerem infecção pelo vírus Ebola. A segunda fase, caracterizada por manifestações hemorrágicas, anormalidades neuropsiquiátricas e oligonúria, prediz um desfecho ruim. Em alguns surtos, o sangramento ocorreu em uma minoria dos pacientes.35,41 Durante os surtos, a mortalidade tipicamente excede 50%.

O diagnóstico clínico é desafiador, porque a manifestação é inespecífica. Para excluir outras infecções, os pacientes com manifestações clínicas consistentes com infecção pelo vírus Ebola devem ser submetidos ao exame de um esfregaço de sangue para pesquisa de malária, uma hemocultura e uma cultura de fezes, se tiverem diarreia sanguinolenta. ELISA, PCR e isolamento do vírus podem ser usados para confirmar a infecção pelo vírus Ebola poucos dias após o aparecimento dos sintomas.43 Informação diagnóstica detalhada é disponibilizada pelo CDC em http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/ebola.htm.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte. O controle dos surtos é baseado na iniciação da descoberta de casos, isolamento dos casos e outras práticas de controle de infecção, incluindo procedimentos de barreira de enfermagem.35,41

 

Encefalite

A encefalite viral é causada por alguns arbovírus pertencentes às famílias Flaviviridae, Togaviridae, Bunyaviridae e Reoviridae, bem como por outros vírus zoonóticos. O diagnóstico laboratorial específico de encefalite por vírus zoonóticos requer exames sorológicos especiais, como inibição da hemaglutinação, fixação de complemento e testes e neutralização. Os ELISAs são usados para detectar anticorpos IgM ou IgG vírus-específicos em amostras de soro ou LCS. Assim como para os ?avivírus, os resultados dos exames sorológicos devem ser interpretados com cautela, dada a considerável reatividade cruzada sorológica existente entre muitos vírus do mesmo gênero. O vírus também pode ser isolado e detectado por PCR ou IHC em tecido de autópsia. É possível obter assistência para o diagnóstico sorológico junto ao CDC e aos departamentos de saúde locais e estaduais. 

 

Vírus da família Bunyaviridae

Encefalite La Crosse

Epidemiologia. O vírus La Crosse (LAC) (família Bunyaviridae, gênero Bunyavirus) é o membro mais patogênico do sorogrupo da encefalite da Califórnia, que inclui os vírus da encefalite da Califórnia, trivittatus, lebre-da-neve e Jamestown Canyon. O LAC possui um ciclo de manutenção envolvendo mosquitos Ae. Triseriatus e alguns hospedeiros mamíferos, incluindo o esquilo tâmia do Leste, o esquilo das árvores e a raposa.

As infecções humanas ocorrem as regiões Central e Leste dos Estados Unidos, principalmente como casos esporádicos em crianças de idade escolar, nos meses de julho a setembro [ver Tabela 4].44

Diagnóstico. A maioria das infecções é assintomática. Após um período de incubação de 3-7 dias, o paciente desenvolve cefaleia, febre e vômito. As convulsões são um achado encontrado em cerca de metade dos casos, enquanto as anormalidades neurológicas focais estão presentes em cerca de 1/5 dos pacientes.44 A combinação de febre, sinais focais e convulsões focais pode mimetizar a encefalite do herpes simples. A mortalidade é igual a 1%. Cerca de 10% das crianças ficam com sequelas neurológicas residuais, incluindo déficits neurológicos focais e diminuição da inteligência. Nos EUA, o diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação junto aos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte e é importante tratar o edema cerebral e as convulsões [pesquisar informação sobre doenças virais agudas do SNC no ACP Medicine ]. A ribavirina tem sido usada, mas sua eficácia não está comprovada.44 A prevenção consiste em evitar picadas de mosquitos.

 

Vírus da família Flaviviridae

Encefalite japonesa

Epidemiologia. A encefalite japonesa (EJ) é a causa global de arboencefalite viral mais importante. Anualmente, são relatados 30.000-45.000 casos. O vírus da EJ (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) está amplamente disseminado na Ásia. Nos últimos anos, a doença têm sido detectada na Austrália e áreas da região do Pacífico.  As epidemias ocorrem no final do verão, em regiões temperadas, porém o vírus é enzoótico e é encontrado o ano inteiro em muitas áreas tropicais da Ásia. O vírus EJ é mantido em um ciclo enzoótico natural envolvendo mosquitos Culex  e aves aquáticas. O vírus é transmitido aos seres humanos pelos mosquitos Culex , primariamente Culex tritaeniorhynchus e espécies relacionadas, que proliferam nos arrozais. Os porcos são os hospedeiros amplificadores primários no ambiente peridoméstico.

Diagnóstico. Apenas uma em cada 250 infecções resulta em doença sintomática. O período de incubação do EJ é de 5-14 dias. A doença sintomática é encontrada primariamente em crianças. A doença clínica branda, como a meningite asséptica e a doença febril simples com cefaleia, usualmente não é identificada. Nos casos graves, o aparecimento dos sintomas costuma ser abrupto, com febre, cefaleia e vômito. A doença se resolve em 5-7 dias, quando não há envolvimento do SNC. Pacientes com envolvimento do SNC comumente são letárgicos, exibem face inexpressiva e apresentam perturbações sensoriomotoras que afetam a fala, os olhos e os membros. Podem apresentar confusão e delírio com progressão para coma. Entre as crianças, as convulsões às vezes são um sinal de apresentação. Enfraquecimento e paralisia podem afetar qualquer parte do corpo. Há rigidez de pescoço e um sinal de Kernig positivo, e os reflexos estão anormais. Os sinais de envolvimento extrapiramidal são característicos. A leucocitose inicial é seguida de leucopenia. A mortalidade é de 5-30%, com taxas de caso-fatalidade maiores entre as crianças pequenas. Aproximadamente 1/3 dos pacientes que se recuperam ficam com sequelas neurológicas. O diagnóstico pode ser sorologicamente confirmado pelo CDC, mediante solicitação pelos departamentos de saúde locais e estaduais.

 

Tabela 4 Zoonoses Virais endêmicas nos Estados Unidos

Doença

Região

Vetor/Hospedeiro

Manifestações clínicas

Febre do Colorado

Áreas montanhosas dos estados do Oeste

Carrapatos da madeira

Doença semelhante à gripe, erupção, leucopenia

Encefalite equina oriental

Localizações focais ao longo do litoral Leste, Costa do Golfo e alguns estados do Meio-Oeste

Mosquitos

Doença branda similar à gripe até encefalite

Síndrome pulmonar por hantavírus

Mais prevalente nos estados do Sudoeste

Camundongo-veado e outros roedores (exposição a aerossois, excrementos infectados ou picadas)

Fases febril, cardiopulmonar, diurética e de convalescença

Vírus La Crosse

Amplamente disseminado; mais prevalente na região rural do Meio-Oeste superior

Mosquitos

Doença branda similar à gripe até encefalite, frequentemente com convulsões focais

Encefalite por vírus Powassan

Estados do Nordeste

Carrapatos Ixodes

Encefalite, com sinais neurológicos localizados e convulsões 

Raiva

Em todo o território, exceto no Havaí

Carnívoros selvagens, morcegos

Encefalomielite

Encefalite de St. Louis

Todos os 48 estados inferiores; epidemia no Meio-Oeste e Sudeste

Mosquitos

Cefaleia febril à encefalite

Infecção pelo vírus West Nile

Estados do Leste

Mosquitos

Cefaleia febril à encefalite

Encefalite equina ocidental

Estados do Oeste

Mosquitos

Doença branda similar à gripe até encefalite

 

Prevenção. Uma vacina de encéfalo murino inativado em formalina preparada com a cepa Nakayama do vírus EJ, a qual tem sido amplamente usada ao nível internacional, está sendo finalizada. Uma vacina com vírus vivo atenuado feita com a cepa SA14-14-2 é disponibilizada em alguns países da Ásia. Uma vacina inativada feita com a cepa de vacina SA14-14-2 é comercializada nos Estados Unidos, Canadá e Europa, e é a única vacina contra EJ atualmente licenciada para uso nos Estados Unidos. A vacinação é recomendada aos residentes das áreas endêmicas de EJ e para viajantes que seguem para determinadas áreas. Os viajantes geralmente estão sujeitos a um risco baixo, porém a vacinação é recomendada para aqueles que visitam áreas endêmicas ou epidêmicas durante a época de transmissão, especialmente quando a potencial exposição será prolongada e diante de uma alta probabilidade de exposição a vetores.45 O tratamento é de suporte. O interferon alfa mostrou-se inefetivo contra EJ em um estudo duplo cego controlado com placebo.46 Informação adicional sobre EJ é disponibilizada em http://www.cdc. gov/japaneseencefalite/. O controle dos mosquitos, bem como o aprimoramento da criação de animais e das práticas de cultivo de arroz se fazem necessários para diminuir o risco de transmissão nas áreas endêmicas.

 

Encefalite de Murray Valley

Epidemiologia. O vírus da encefalite de Murray Valley (EMV) (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) foi isolado pela primeira vez em 1951. O EMV ocorre na Austrália e Nova Guiné.47 Como outros ?avivírus, acredita-se que o vírus EMV seja mantido em um ciclo natural envolvendo aves aquáticas e mosquitos Culex . Não há registros de viremia em seres humanos, que tendem a ser os hospedeiros finais.

Diagnóstico. Apenas um em cada 1.000-2.000 infecções resulta em doença clínica. A doença clínica é semelhante à EJ. Trata-se de uma condição caracterizada pelo aparecimento abrupto de febre, cefaleia, náusea e vômito, anorexia e mialgias, seguido de sonolência, mal-estar, irritabilidade, confusão mental  e meningismo.

Em casos graves, pode haver reflexos hiperativos, paresia espástica, convulsões, coma e morte. Dentre os pacientes com doença neurológica, cerca de 1/3 morrem e 1/4 apresentam déficits neurológicos.

Prevenção. Não há vacina contra o vírus EMV. A prevenção é baseada no controle do mosquito e prevenção  de suas picadas.

 

Encefalite de St. Louis

Epidemiologia. O vírus da encefalite de St. Louis (ESL) (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) é prevalente em todo o hemisfério ocidental, desde o Canadá até a Argentina. Na América do Norte, a infecção é mantida entre aves selvagens e mosquitos Culex. Embora a doença clínica tenha sido esporadicamente relatada em grande parte dessa região, a maioria das infecções ocorre na América do Norte durante as epidemias esporádicas que ocorrem no Meio-Oeste e no Sudeste.

Diagnóstico. A razão infecção: doença clínica é alta, variando de 800:1 entre crianças com menos de 10 anos a 85:1 entre indivíduos com mais de 60 anos. A doença varia de febre com cefaleia a meningite asséptica até encefalite. A idade avançada é o fator de risco mais forte tanto de doença sintomática como de encefalopatia grave. A ESL deve ser considerada no diagnóstico diferencial de casos de encefalite viral do adulto durante os meses de verão, nos Estados Unidos. Após um período de incubação de 4-21 dias, a doença começa com febre, cefaleia, calafrios, náusea e disúria. Dentro de 1-4 dias, surgem sinais envolvendo o SNC, com meningismo, tremor, reflexos anormais, ataxia, paralisias de nervo craniano, convulsões (especialmente em crianças), estupor e coma. Cerca de 25% dos bebês apresentam déficits mentais residuais, alterações de personalidade, enfraquecimento muscular e paralisia. De modo geral, a taxa de caso-fatalidade é de cerca de 6%, porém a doença geralmente é mais branda em crianças (taxa de caso-fatalidade entre crianças com menos de cinco anos  = 1%). O diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte e não há terapia específica disponível. Um estudo piloto indicou que a iniciação antecipada da terapia com interferon-alfa-2b pode diminuir a gravidade e a duração de complicações como quadriplegia e quadriparesia, porém um estudo randomizado se faz necessário para melhor avaliar a eficácia desta terapia.48 Não há vacina disponível. A prevenção é baseada na evitação da picada e no combate ao mosquito.

 

Encefalite transmitida por carrapato

Epidemiologia e etiologia. A encefalite transmitida por carrapato (ETC) é causada por dois vírus estreitamente relacionados pertencentes à família Flaviviridae, gênero Flavivirus.49 O subtipo oriental do vírus ETC é transmitido por Ixodes persulcatus e causa a encefalite russa de primavera-verão, cuja ocorrência se dá desde a Europa Oriental até a China. O subtipo ocidental é transmitido por Ixodes ricinus e causa a encefalite da Europa Central, que ocorre desde a Escandinávia, ao Norte, até a Grécia, Sérvia e Montenegro, no Sul. Dentre os dois subtipos, o da encefalite russa de primavera-verão causa a infecção mais grave, com uma mortalidade de 5-20%, em comparação aos menos de 2% associados ao subtipo ocidental. Ambos os vírus são mantidos em ciclos naturais envolvendo vários mamíferos e carrapatos. A exposição humana ocorre através do trabalho ou das atividade recreativas realizadas nos meses de primavera e verão nas zonas temperadas, e durante o outono, e inverso na área do Mediterrâneo, quando os carrapatos estão mais ativos. A infecção também pode ocorrer por meio da ingesta de leite cru ou queijo produzidos com matéria-prima oriunda de vaca, ovelha ou cabra. 

Diagnóstico. O período de incubação da ETC usualmente é 7-14 dias. O subtipo ocidental tipicamente produz uma doença bifásica. A infecção usualmente se manifesta como doença branda semelhante ao influenza, com duração de 2-7 dias, seguida de um período afebril ou relativamente assintomático que dura 2-10 dias. Cerca de 1/3 dos pacientes, então, desenvolve febres mais altas com meningite asséptica ou meningoencefalite. O subtipo oriental usualmente evolui na ausência de uma fase assintomática. Há desenvolvimento de paresia permanente em 2-10% dos pacientes infectados pelo subtipo ocidental e em 10-25% dos pacientes infectados pelo subtipo oriental. Raramente, ocorrem casos envolvendo cidadãos nos EUA que estiveram em visita a áreas enzoóticas.  As infecções podem ser sorologicamente confirmadas pelo CDC, mediante solicitação dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. O tratamento da ETC é de suporte. Vacinas inativadas contra os subtipos ocidental e oriental do vírus da ETC são disponibilizadas na Europa, mas não são comercializadas nos Estados Unidos.49 Vacinas candidatas estão sendo desenvolvidas neste país.50 As estratégias de prevenção incluem evitar picadas de carrapato e consumir leite pasteurizado.

 

Vírus West Nile

Epidemiologia e etiologia.  O vírus West Nile (família Flaviviridae, gênero Flavivirus), isolado pela primeira vez em 1937, no distrito de West Nile, Uganda, apresenta uma distribuição geográfica historicamente ampla na África, na Ásia, no Oriente Médio e na Europa.51 O vírus foi identificado pela primeira vez no hemisfério ocidental, durante um episódio enzoótico entre aves e cavalos, e durante um surto de encefalite humana ocorrido na área da cidade de Nova York em 1999.52 Da década de 1950 até a de 1970, os relatos de surtos humanos foram infrequentes, principalmente no Oriente Médio. Entretanto, desde a metade dos anos 1990, os surtos de doença neurológica em seres humanos e cavalos, com elevação das taxas de morte, podem ter marcado a evolução de uma nova variante do vírus West Nile.51,53 Em 2002, a distribuição geográfica conhecida do vírus se estendeu até o Sudeste do Canadá, Ilha Grand Cayman e por todo o Leste dos Estados Unidos.53,54 Desde então, o vírus continua a se espalhar: em 2012, foi relatado em 48 estados americanos e 5.674 casos de doença humana por vírus West Nile, incluindo 286 mortes, foram relatados ao CDC.55 Mapas atualizados da disseminação viral nos Estados Unidos são disponibilizados em http://www.cdc.gov/westnile/statsMaps/index.html. O vírus apresenta um ciclo de manutenção natural envolvendo aves selvagens e mosquitos Culex, e aparentemente se dissemina por meio de aves migratórias.51,53 Em áreas de clima temperado, a incidência da infecção chega ao pico no final do verão e início do outono. Entretanto, a transmissão contínua ao longo do ano é possível nas áreas mais tropicais. A infecção humana resulta primariamente da picada do mosquito infeccioso. Contudo, em 2002, cinco modos de transmissão novos foram identificados: transfusão de produtos do sangue, transplante de órgão, transmissão placentária, amamentação e exposição ocupacional de funcionários de laboratório.53

Diagnóstico. O período de incubação do vírus West Nile varia de 3-14 dias. os levantamentos sorológicos sugerem que cerca de 25% dos indivíduos infectados desenvolvem doença febril sistêmica.56 Os sintomas comuns são febre; cefaleia; mialgia; queixas GI; e erupção cutânea eritematosa macular, papular ou morbiliforme.51,52 Pode haver linfadenopatia, mas esta foi relatada com menos frequência nos surtos recentes. De modo geral, menos de 1% dos indivíduos infectados desenvolvem encefalite.56 Indivíduos de idade mais avançada apresentam risco aumentado de meningite ou encefalite. Quando há desenvolvimento destas complicações, estes indivíduos exibem taxas maiores de caso-fatalidade e maior incidência de déficits neurológicos residuais.52 Notavelmente, enfraquecimento muscular e paralisia flácida, quando presentes, podem fornecer indício de etiologia por vírus West Nile. Em geral, as taxas de caso-fatalidade em casos graves são da ordem de 10%. O diagnóstico é confirmado de modo mais eficiente por sorologia. Os testes podem ser obtidos por meio dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. O tratamento da infecção pelo vírus West Nile é de suporte. A prevenção é baseada no controle dos mosquitos e na proteção contra suas picadas. Não há vacina contra a infecção humana pelo vírus West Nile, mas existe uma vacina equina disponível.

 

Vírus Powassan

O vírus Powassan (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) está relacionado ao vírus da encefalite do hemisfério oriental transmitida por carrapato. Esse vírus era considerado uma causa rara de encefalite no Leste do Canadá e Norte dos Estados Unidos. Entretanto, a vigilância contra o vírus West Nile tem aumentado a identificação deste patógeno.55,57 A taxa de caso-fatalidade é de 5-10%, com uma alta incidência de disfunção neurológica residual entre os sobreviventes. Os levantamentos sorológicos indicam uma prevalência de anticorpo da ordem de 1-4%. O vírus é transmitido entre os carrapatos Ixodes e  mamíferos de médio porte. Os seres humanos se tornam infectados via picada do carrapato. O vírus Powassan expressa dois genótipos distintos: Powassan (linhagem 1) disseminado por Ixodes cookei e Ixodes marxi, e vírus do carrapato do veado (linhagem 2) disseminado por Ixodes scapularis. Os achados clínicos são os de encefalite viral, com sinais neurológicos localizados e convulsões.49 Não há tratamento nem vacina específica.

 

Vírus da família Togaviridae

Encefalite equina oriental

Epidemiologia. O vírus da encefalite equina oriental (EEOR) (família Togaviridae, gênero Alphavirus) está amplamente distribuído ao longo das Américas do Norte, Central e do Sul, e no Caribe. Entretanto, pouco se sabe sobre a epidemiologia do EEOR fora da América do Norte. Nos Estados Unidos, as infecções humanas usualmente são esporádicas e pequenos surtos ocorrem todo verão, principalmente na região do Meio-Oeste superior e ao longo das costas do Atlântico e do Golfo. Na América do Norte, aves selvagens e Culiseta melanura (um mosquito encontrado em áreas pantanosas com árvores de cedro, bordo vermelho e loblolly bay) mantêm o vírus. Na região central do Alabama, altas taxas de infecção pelo vírus EEOR foram encontradas em Uranotaenia sapphirina, um mosquito que costuma se alimentar em anfíbios e répteis, sugerindo que outras espécies além das aves podem servir de reservatório para EEOR nos pântanos de madeira do Sudeste dos Estados Unidos e outros locais.58

Diagnóstico. O período de incubação do EEOR é superior a uma semana. O aparecimento da condição é abrupto e acompanhado de febre alta. Cerca de 2% dos adultos infectados e 6% das crianças infectadas desenvolvem encefalite. O EEOR causa a mais grave das encefalites por arbovírus, associada a uma mortalidade de 50-75%. Os sinais e sintomas incluem tontura, diminuição do nível de consciência, tremores, convulsões e sinais neurológicos focais. A morte pode ocorrer em 3-5 dias após o aparecimento da condição. As sequelas, comuns em casos de encefalite não fatais, incluem convulsões, paralisia e retardo mental. A doença por EEOR é menos grave na América do Sul. A infecção pode ser confirmada sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. Não há tratamento específico disponível. A prevenção enfoca a evitação da picada e o controle do mosquito em áreas suburbanas. Vacinas inativadas têm sido usadas com êxito em cavalos e uma vacina inativada, ainda não comercializada, tem sido usada para imunizar funcionários de laboratório ou outros indivíduos que apresentam risco de exposição.

O vírus da EEOR é um potencial agente de bioterrorismo que atua via aerossois.

 

Encefalite equina venezuelana

No complexo do vírus da encefalite equina venezuelana (EEV) (família Togaviridae, gênero Alphavirus), seis subtipos (I a VI) foram identificados. O subtipo I possui cinco variantes antigênicas (IAB, IC, ID, IE e IF). Estes subtipos e variantes são classificados como epizoóticos ou enzoóticos, com base em sua virulência evidente e na epidemiologia. As variantes epizoóticas de subtipo I (IAB e IC) causam eventos epizoóticos equinos e estão associadas a uma doença humana mais grave. As cepas enzoóticas (ID a IF, II [Everglades], III [Macambo, Tonate, Paramana], IV [Pixuna], V [Cabassou], VI [sem nome]) não causam eventos epizoóticos em cavalos, mas podem causar doença esporádica em seres humanos. As cepas epizoóticas são transmitidas por  tipos diferentes de mosquitos, enquanto as cepas enzoóticas são transmitidas por mosquitos culicídeos. O EEV exibe ampla distribuição geográfica, desde a Florida até a América do Sul, onde há um importante problema de saúde pública e veterinária. Surtos focais ocorrem periodicamente, mas às vezes ocorrem amplos eventos epizoóticos regionais com infecção de milhares de equinos e seres humanos. 

O EEV é infeccioso via aerossois, o que o torna um fator de risco ocupacional para certos funcionários de laboratório e potencial agente de bioterrorismo.

Diagnóstico. Após um período de incubação de 1-6 dias, o paciente desenvolve uma doença febril breve, de aparecimento abrupto, caracterizada por mal-estar, náusea ou vômito, cefaleia e mialgia.59 Menos de 0,5% dos adultos e menos de 4% das crianças desenvolvem encefalite. As sequelas a longo prazo e fatalidades são incomuns.

Tratamento e prevenção. O tratamento é de suporte. A prevenção efetiva de ambas as formas de doença, humana e equina, é alcançada por meio da imunização dos cavalos e demais equinos, que atuam como hospedeiro de amplificação primário do vírus EEV epizoótico, sem o qual haveria poucos casos de doença humana. Durante a epidemia, os mosquitos vetores podem ser controlados com inseticidas. Entretanto, vacinas vivas atenuadas e vacinas inativadas não são comercializadas. 

 

Encefalite equina ocidental

O vírus da encefalite equina ocidental (EEOC) (família Togaviridae, gênero Alphavirus) consiste em um complexo de vírus estreitamente relacionados encontrados nas Américas do Norte e do Sul. As inundações, que aumentam a proliferação dos mosquitos culicídeos, podem precipitar surtos de verão de EEOC. Grandes surtos envolvendo seres humanos e cavalos ocorreram no Oeste dos Estados Unidos nas décadas de 1950 e 1960. Entretanto, uma população de equina em declínio, a vacina de equinos e o aprimoramento do controle de vetores têm diminuído a incidência da doença. Quanto mais jovem for o paciente, maior é a probabilidade de infecção sintomática: a razão infecção assintomática: sintomática é de menos de 1:1.000 entre adultos, mas aumenta para 1:1 entre bebês.

Diagnóstico. Após um período de incubação aproximado de sete dias, tipicamente há cefaleia, vômito, rigidez de pescoço e dor na coluna dorsal de indivíduos com EEOC. Em crianças, observa-se agitação e irritabilidade, enquanto as convulsões são comuns. As sequelas neurológicas são relativamente comuns em bebês, porém são mais raras em crianças maiores e adultos. A taxa de caso-fatalidade é de 3-7%. O diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento e prevenção. Não há tratamento específico para EEOC. A prevenção enfoca o controle do mosquito e a adoção de medidas pessoais para evitar a picada do mosquito. Existe vacina inativada disponível para cavalos. Embora a vacina inativada tenha sido usada para imunizar funcionários de laboratório e outros indivíduos com alto risco de exposição. Ainda não é comercializada para uso em seres humanos. O EEOC é um potencial agente de bioterrorismo via aerossois.

 

Vírus da família Rhabdoviridae

Raiva

Epidemiologia. O vírus da raiva (família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus) ocorre no mundo inteiro. Os cães continuam sendo a principal fonte de raiva humana no mundo todo. Nos Estados Unidos, porém, a vacinação tem limitado agudamente a raiva canina. Em consequência, a raiva em animais selvagens tem ganhado importância. Cerca de 90% de todos os casos relatados de raiva animal nos Estados Unidos hoje ocorrem em animais selvagens, particularmente em carnívoros selvagens (p. ex., guaxinins, gambás, raposas, coiotes e linces) e morcegos.60,61

O principal animal selvagem que serve de reservatório para raiva nos Estados Unidos é o guaxinim, representando 37% de todos os casos de raiva em animais relatados; gambás (29%), morcegos (17%), e raposas (6%) representam os outros reservatórios principais da raiva animal.60 A raiva do guaxinim é mais prevalente nos estados do Oeste; a raiva do gambá predomina nos estados do Centro e do Oeste.60 Os roedores (p. ex., esquilos, hamsters, cobaias, gerbis, tâmias, ratos e camundongos) e lagomorfos (coelhos e lebres) raramente são infectados e não têm sido identificados como fontes de raiva humana nos Estados Unidos.61 Neste mesmo país, desde 1990, variantes nativas do vírus da raiva associadas com morcegos insetívoros e variantes caninas estrangeiras do vírus da raiva foram responsáveis por 30 de um total de 32 casos de raiva humana. Desde 2002, 21 de um total de 24 casos de raiva humana relatados nos Estados Unidos estavam epidemiologicamente associados a morcegos.62

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil, não foram registrados casos de raiva humana em 2014.

 

Etiologia e patogênese. Na maioria dos casos de raiva, um animal infectado inocula saliva contendo vírus da raiva no paciente, e o vírus pode se replicar nas células musculares adjacentes ao sítio da mordida. Após a replicação, o vírus se dissemina via fluxo axoplásmico retrógrado pelos nervos sensoriais ou motores não mielinizados até o SNC. O vírus então se replica no encéfalo antes de se deslocar através dos nervos para dentro de outros tecidos, entre os quais as glândulas salivares, a partir das quais pode ser liberado.

Manifestações clínicas. A infectividade do vírus da raiva varia de acordo com o sítio e o modo de transmissão. Uma mordida no rosto está associada a uma probabilidade de doença de 60%; uma mordida na mão ou no braço implica em diminuição dessa probabilidade para algo entre 15 e 40%; enquanto a probabilidade de doença com uma mordida na perna é de apenas 3-10%. O risco de doença a partir de uma mordida é quase 50 vezes maior do que o risco de doença a partir de arranhaduras produzidas por animais raivosos. Ainda que menos comum, a via inalatória também pode ser uma via de transmissão do vírus, sendo causadora de raiva em funcionários de laboratório expostos aos aerossois virais e em alguns exploradores de cavernas cheias de morcegos.

O período de incubação da raiva varia de 12 dias a muitos anos, provavelmente em média de 30-90 dias ou menos. O curso clínico é bastante variável. A manifestação clínica inicial é uma fase de pródromo com duração típica de 1-2 dias. É marcada por dor e parestesias na área da mordida, sintomas dos tratos GI e respiratório superior, irritabilidade, apreensão e sensação de morte iminente. Hidrofobia e aerofobia ocorrem em alguns pacientes e, assim como uma história de mordida, chamam atenção para a doença. Subsequentemente, o paciente entra em estado de excitação, marcada por hiperventilação, hiperatividade, desorientação e até convulsões. Ao longo dos próximos dias, o paciente se torna letárgico e começa a apresentar paralisia, particularmente em áreas inervadas por nervos cranianos, nos músculos somáticos, bexiga e intestino. O envolvimento gradativo do miocárdio e a paralisia dos músculos respiratórios levam à morte. A infecção pelo vírus da raiva em seres humanos se torna uniformemente fatal após a manifestação dos sintomas.

Diagnóstico. A raiva deve ser considerada diante da observação dos sinais clássicos de hidrofobia, aerofobia e comportamento excitado ou diante de qualquer caso de encefalite ou mielite de etiologia desconhecida, mesmo na ausência de história de exposição. O LCS mostra elevação inespecífica dos níveis de leucócitos e proteína, assim como ocorre em outras encefalites virais. A imunofluorescência de anticorpos, isolamento do vírus e PCR-transcriptase reversa são os ensaios mais precisos para o diagnóstico da raiva.63 Anticorpos circulantes podem ser detectados em indivíduos não vacinados já no sexto  dia de doença e, usualmente, aparecem nas primeiras duas semanas subsequentes à infecção. O vírus da raiva pode ser isolado a partir do segundo dia até a segunda semana de doença, a partir de um swab de garganta ou amostra de saliva, bem como de lágrima, sedimento urinário e LCS.

Tratamento e prevenção. Três vacinas antirrábicas atualmente são disponibilizadas nos Estados Unidos: a vacina antirrábica de célula diploide humana (HDCV), vacina antirrábica absorvida (RVA) e vacina purificada de células embrionárias de galinha (PCEC).64 Todas são licenciadas para vacinação pré- ou pós-exposição. Estudos clínicos realizados com RVA e PCEC têm demonstrado imunogenicidade equivalente a de HDCV.64 Corticosteroides, outros agentes e condições imunossupressoras, e os antimaláricos podem interferir no desenvolvimento de imunidade ativa após a vacinação. A profilaxia pré-exposição é indicada para aqueles que pertencem aos grupos de alto risco, como certos funcionários de laboratório, indivíduos com ocupações que os expõem ao contato frequente com espécies animais que apresentam risco de raiva e alguns viajantes internacionais.64

O aparecimento da doença pode ser prevenido com a adoção imediata de profilaxia pós-exposição. A profilaxia pós-exposição começa com a imediata lavagem completa de todos os ferimentos causados por mordida, usando água e sabão, seguida da irrigação com agente virucida, como uma solução de povidona-iodo. Indivíduos previamente não imunizados devem receber imunoglobulina antirraiva humana e vacina antirrábica.  As diretrizes para indicação e dosagem da profilaxia pós-exposição são disponibilizadas pelo CDC (www.cdc.gov/ncidod/dvrd/raiva). As autoridades de saúde pública locais ou estaduais devem ser consultadas, sempre que surgirem duvidas quanto à necessidade de profilaxia antirrábica.

Atualmente, a terapia contra raiva clínica é de suporte. Em pacientes não vacinados, a doença é quase invariavelmente fatal.65 Um único caso de sobrevivência após o tratamento da raiva foi relatado, envolvendo uma menina de 15 anos que foi tratada com ribavirina+amantadina e induzida ao coma médico.66 Um paciente com raiva ou suspeita de raiva deve ser mantido em isolamento, e as medidas padrão de controle da infecção devem ser seguidas, embora não haja relato de transmissão pessoa-pessoa confirmada por laboratório. 

 

Vírus da Família Paramyxoviridae

Vírus NIPAH

O vírus Nipah (família Paramyxoviridae) está estreitamente relacionado ao vírus Hendra, que em casos raros tem causado febre, pneumonia e encefalite em indivíduos expostos a cavalos doentes na Austrália. O vírus Nipah foi descoberto recentemente na Malásia durante um surto envolvendo 265 pessoas com 105 mortes, em 1998-1999. Em 2004, surtos envolvendo 25 pessoas ocorreram em Bangladesh.67 A maioria dos indivíduos afetados tiveram contato com porcos vivos e criadores de porco. Acredita-se que o reservatório do vírus Nipah seja o morcego das frutas e que os seres humanos são infectados por meio do contato direto com um morcego infectado ou com animal hospedeiro intermediário, como os porcos.

Diagnóstico. O período de incubação é desconhecido, contudo mais de 90% dos pacientes da Malásia internados tinham tido contato com porcos duas semanas antes. Entre os pacientes internados, a febre estava quase invariavelmente presente, acompanhada de cefaleia, tontura e vômito como sintomas de apresentação. Os sintomas neurológicos predominantes eram o nível de consciência diminuído, mioclono segmentar, meningismo e convulsões. A pneumonia foi encontrada em 25% dos pacientes em Cingapura, mas não era proeminente entre os pacientes malaios. O diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente por cultura viral ou detecção do ácido nucleico viral.

Tratamento. O tratamento é de suporte. Um estudo aberto sugeriu que a ribavirina diminuiu a mortalidade.68 A prevenção consiste em evitar o contato com criação de porcos.

 

Vírus da família Reoviridae

Febre do Colorado

O vírus da febre do Colorado (família Reoviridae, gênero Coltivirus) é transmitido aos seres humanos nos estados do Oeste dos Estados Unidos e no Canadá, principalmente pelo carrapato da madeira, Dermacentor andersoni. A incidência na população humana corresponde à distribuição geográfica dos carrapatos em áreas montanhosas, a alturas de 1.200-3.000 m. A transmissão ocorre de março a setembro, mas atinge o pico nos meses de abril-junho.

Diagnóstico. O período de incubação médio do vírus da febre do Colorado é 3-4 dias. Em 90% dos casos, o paciente relata uma picada ou exposição a carrapato. Febre, calafrios, mialgias e prostração são os sintomas de apresentação comuns. Uma erupção petequial ou maculopapular ocorre em 15% dos pacientes.69 Embora os sintomas agudos durem cerca de uma semana, pode haver recidiva da febre após vários dias depois do episódio. A fadiga costuma ser prolongada. Há desenvolvimento de meningite ou encefalite em 5-10% das crianças. Casos fatais com hemorragia e choque têm sido relatados, ainda que raramente. A leucopenia é bastante comum. O vírus infecta os precursores eritrocíticos da medula e isto permite recuperar o vírus a partir do sangue periférico em até seis semanas após o aparecimento da doença. Há relatos de transmissão através do sangue. O diagnóstico também pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação dos departamentos de saúde locais e estaduais.

Tratamento. O tratamento é de suporte. A prevenção consiste em evitar a picada de carrapatos em áreas endêmicas.

 

Artralgia com erupção

Vírus da família Togaviridae

Vários alfavírus pertencentes à família Togaviridae podem causar síndrome viral associada com erupção e artralgias ou artrite. O diagnóstico requer testes sorológicos de amostras pareadas de soro de fase aguda e de fase de convalescença. O vírus também pode ser isolado ou detectado em amostras de soro de fase aguda.

Não há vacinas disponíveis para uso geral contra o alfavírus. A prevenção depende do controle do mosquito e da minimização da exposição aos mosquitos.

 

Vírus da floresta de Barmah

 O vírus da floresta de Barmah (família Togaviridae, gênero Alphavirus) causa doença esporádica e epidemia na Austrália.47 Clinicamente, o vírus da floresta de Barmah causa uma doença semelhante àquela produzida pelo vírus Ross River, contudo a erupção tende a ser mais florida e a artrite verdadeira é menos comum. Os surtos têm coincidido com os surtos de doença por vírus Ross River, sendo que o vírus da floresta de Barmah tem sido identificado nas mesmas espécies de mosquito que o vírus Ross River.47,70

 

Chikungunya

O vírus Chikungunya (CHIK) (família Togaviridae, gênero Alphavirus) é encontrado na África e Ásia, e transmitido pelos mosquitos Aedes. A cepa do vírus e a espécie do mosquito influenciam sua transmissão e epidemiologia, sendo que a cepa da África Ocidental/Central/do Sul (ECSA) está mais bem adaptada ao Ae. Albopictus, enquanto a cepa asiática infecta Ae. aegypti com maior frequência. A adaptação do vírus ao Ae. albopictus tem facilitado a disseminação da cepa ECSA na Ásia.71 Nas áreas tropicais, ocorre uma explosiva epidemia urbana durante a estação das chuvas, via disseminação humano-humano por mosquitos. O nome nativo da doença significa “dobrado”, devido às dores excruciantes nas articulações.

Diagnóstico. Em pacientes com CHIK, após um período de incubação de 2-4 dias, há aparecimento abrupto de febre e dores articulares incapacitantes acompanhadas de calafrios, rubor facial, cefaleia, mialgias, dor na coluna dorsal e fotofobia. As artralgias são poliarticulares, migratórias e envolvem principalmente as pequenas articulações. As erupções cutâneas papulares ou maculopapulares, tipicamente no tronco e nos membros, usualmente ocorrem durante o segundo-quinto  dia de doença. O quadro clínico é semelhante ao da febre da dengue, com o qual a CHIK frequentemente é confundida.72 A maioria das infecções é provavelmente assintomática. As artralgias podem durar vários meses. Com a cepa asiática, e não com a cepa ECSA, foram relatadas manifestações hemorrágicas brandas. O vírus CHIK não é causador de doença hemorrágica grave. O diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC mediante solicitação via departamentos de saúde locais e estaduais. A confirmação por cultura ou detecção do ácido nucleico viral são possíveis no início da doença.

Tratamento. Não há tratamento específico para CHIK. Os fármacos anti-inflamatórios podem aliviar a artralgia. O fosfato de cloroquina tem sido usado para tratar artralgias refratárias. A prevenção depende do controle do mosquito e da minimização da exposição aos mosquitos.

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil,  foram notificados 3.195 casos autóctones suspeitos de febre de Chikungunya em 2014 no país. Destes, 294 foram descartados, 2.196 foram confirmados, sendo 140 por critério laboratorial e 2.056 confirmados por critério clínico-epidemiológico.

 

Vírus Mayaro

O vírus Mayaro (MAY) (família Togaviridae, gênero Alphavirus) está estreitamente relacionado com o vírus CHIK e causa uma doença similar. Esse vírus tem sido isolado de mosquitos (principalmente Haemagogus) em vários países do Caribe e América do Sul. Pouco se sabe sobre a história natural da doença. O vírus MAY causa doença febril com cefaleia, dor na coluna dorsal, mialgias, dor epigástrica, calafrios, náusea, fotofobia, artralgias e erupção maculopapular. Ocorre poliartrite que pode durar várias semanas. Pode haver recaída da artralgia, conforme indica  o relato de um paciente previamente infectado pelo vírus MAY.73 Casos de doença MAY têm sido relatados nos Estados Unidos.74 A infecção pelo vírus MAY deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com história de viagem recente para a América do Sul. O diagnóstico pode ser confirmado sorologicamente pelo CDC, mediante solicitação junto aos departamentos de saúde locais e estaduais.

 

O’nyong-nyong

O vírus O’nyong-nyong (ONN) (família Togaviridae, gênero Alphavirus) foi isolado pela primeira vez durante uma epidemia ocorrida em Uganda, em 1959, e se disseminou para estimados 2 milhões de pessoas vivendo em países vizinhos, já em 1962. Outra epidemia de ONN teve início na região centro-sul de Uganda, em 1996.75 O vírus ONN é transmitido aos seres humanos pelo Anopheles, entre outros mosquitos. Clinicamente, a febre causada pelo ONN é similar à CHIK, embora seja uma febre menos pronunciada e a linfadenopatia seja mais comum na infecção por ONN.

 

Febre Ross River

O vírus Ross River (família Togaviridae, gênero Alphavirus) é causador da conhecida epidemia de poliartrite na Austrália, Ilhas do Pacifico Sul e Fiji. Várias espécies de  mosquitos Aedes e Culex são importantes como vetores.48 O ciclo de manutenção natural do vírus Ross River não é totalmente desconhecido. Apesar da ampla gama de magnitude, regularidade, sazonabilidade e localização dos surtos, a estação das chuvas parece ser o fator de risco isolado mais significativo.76 Os seres humanos apresentam viremia significativa e o vírus pode seguir um ciclo de transmissão humano-mosquito-humano.77

Após um período de incubação de 2-21 dias, a doença surge abruptamente com mialgia e artralgias intensas nas pequenas articulações das mãos e dos pés. A artrite verdadeira ocorre em mais de 40% dos pacientes. Erupções maculopapulares são encontradas em 50% dos pacientes dentro de dois dias após o aparecimento da condição. Mialgia, cefaleia, anorexia, náusea e tenossinovite são comuns, porém há apenas uma discreta elevação da temperatura. A artralgia frequentemente persiste por semanas ou mais—às vezes, por mais de um ano.

 

Vírus da família Flaviviridae

Dengue

Além de seu papel na febre hemorrágica (ver anteriormente), o vírus da dengue é causa comum de erupção e artralgia.78

 

Outros vírus causadores de erupção e artralgia

Outras Zoonoses Virais são causadores de doença febril inespecífica em seres humanos, mas ocorrem de forma infrequente ou apenas raramente. Entre estes vírus, estão Igbo-Ora (família Togaviridae, gênero Alphavirus) na África; Sindbis e Sindbis-like (família Togaviridae, gênero Alphavirus) na África, Ásia, Austrália e Europa; arbovírus do grupo C (família Bunyaviridae, gênero Bunyavirus) na América do Sul; Oropouche (família Bunyaviridae, gênero Bunyavirus) nas Américas do Sul e Central; febre do mosquito-pólvora (família Bunyaviridae, gênero Phlebovirus) no Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Ocidental e América do Sul; vírus Zika (família Flaviviridae, gênero Flavivirus) na África e Ásia; e vírus da estomatite vesicular (família Rhabdoviridae, gênero Vesiculovirus) nas Américas.

 

Zoonoses virais diversas

Doença vírus B do macaco

O vírus B do macaco (Herpesvirus simiae ou vírus B) causa infecções persistentes latentes em pelo menos 70% dos macacos adultos cativos. A doença do vírus B do macaco em seres humanos usualmente resulta da mordida ou de arranhões produzidos pelo macaco. A maioria das infecções relatadas tem ocorrido em funcionários de laboratório trabalhando com macacos Rhesus, cinomolgos ou macacos-verdes aparentemente sadios, ou com os tecidos desses animais, inclusive culturas de células renais.79 A infecção humana a partir da exposição mucocutânea do olho e a transmissão humano-humano têm sido relatadas. Em seres humanos, o vírus B do macaco causa mielite ascendente aguda e meningoencefalite fulminante, que leva à morte em questão de dias.

É possível diagnosticar a infecção em seres humanos por meio da demonstração de elevação do título de anticorpos e com o isolamento do vírus a partir do SNC. O suporte cardiopulmonar é o aspecto mais importante do tratamento. A infecção humana está associada a uma alta mortalidade, entretanto pacientes tratados rapidamente com aciclovir ou ganciclovir por via intravenosa têm sobrevivido. Resíduos neurológicos significativos são comuns nos sobreviventes. Os tratadores de macacos devem usar roupas de proteção e mascara facial.80 Mordidas, arranhões ou superfícies mucosas expostas aos materiais biológicos oriundos dos macacos requerem limpeza completa.77 O tratamento pós-exposição inclui o encaminhamento a um consultor médico que tenha conhecimentos acerca do vírus B do macaco.

 

Doenças por poxvírus de ruminante e primata

Vários poxvírus de ruminantes e primatas raramente causam doença humana. O vírus da vacínia é um ortopoxvírus relaciona à varíola. Em seres humanos, esse vírus produz lesões vesiculares nas mãos. As infecções generalizadas são raras.  O vírus da varíola do macaco, único entre os demais ortopoxvírus a ter importância para os seres humanos, é enzoótico em macacos e esquilos nas regiões Oeste e Central da África. A infecção de seres humanos é esporádica e produz uma erupção vesicular similar à varíola. Ocorrem infecções secundárias. A taxa de caso-fatalidade é igual a 1,5%.81 O vírus tanapox é um vírus yatapox causador de lesões vesiculares em macacos ao longo do Tana River, no Quênia e no Zaire. Esse vírus produz uma doença semelhante à varíola do macaco em seres humanos. Os parapoxvírus produzem doença em seres humanos por meio do contato direto com animais infectados. Estes vírus incluem o vírus da estomatite papular bovina, vírus do nódulo do ordenhador (pseudovacínia) no gado, e vírus orf em ovelhas e cabras. A infecção resulta no aparecimento de vesículas que progridem para pústulas e formação de crostas no sítio de contato com as espécies infectadas ou objetos contaminados originais.

 

Infecção pelo vírus da doença de Newcastle

A doença de Newcastle costuma ser uma infecção sistêmica fatal de aves causada por paramixovírus. O vírus ocasionalmente é transmitido aos seres humanos a partir de aves infectadas ou no laboratório, provavelmente por inoculação direta. Em seres humanos, a doença surge em forma de conjuntivite aguda, às vezes hemorrágica, sem envolvimento corneal. Pode ser acompanhada de linfangite, cefaleia, mal-estar e calafrios, mas em geral é autolimitada. Os pacientes se recuperam em duas semanas.

 

Infecção pelo vírus da estomatite vesicular

Vírus da estomatite vesicular é um rabdovírus cuja estrutura é semelhante a do vírus da raiva. O agente é responsável pelo aparecimento de úlceras orais no gado. Ocasionalmente, funcionários de laboratório são infectados e apresentam febre, enantemas vesiculares, cefaleia e mialgias.

 

Doença de pé-e-boca

A doença de pé-e-boca é uma infecção viral altamente contagiosa de animais com casco fendido. O agente causador da doença é um aftovírus, membro da família Picornaviridae, morfologicamente indistinguível do rinovírus. As pessoas que entram em contato com animais infectados ocasionalmente têm febre, aparecimento de lesões vesiculares nas mãos e elevação dos títulos de anticorpos neutralizadores e fixadores de complemento. A infecção é leve e passageira, mas ocorrem recaídas.

 

Informações sobre apoio financeiro: Duane J. Gubler, ScD, Lyle R. Petersen, MD, MPH, e John Heinegg não têm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo. Daniel R. Kuritzkes, MD, FACP, tem atuado como consultor junto às empresas Bristol Myers-Squibb; Celera; Gilead; GlaxoSmithKline; Human Genome Sciences; InnaVirVax; Koronis Pharma, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp. (subsidiária da Merck & Co., Inc.); Tobira Therapeutics; e ViiV Healthcare; e recebe apoio financeiro para pesquisa da Gilead and Merck Sharp & Dohme Corp. (subsidiária da Merck & Co., Inc.).

 

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