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Índice

Prurido

Última revisão: 14/04/2015

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Hong-Liang Tey, MRCP(UK)

Consultant, National Skin Centre, Singapore 

 

Gil Yosipovitch, MD

Professor and Chair, Department de Dermatology and Itch Center, Temple University School de Medicine, Philadelphia, PA 

 

Jeffrey D. Bernhard, MD, FRCP(Edin)

Professor Emeritus, University de Massachusetts Medical School, Worcester, MA

 

Artigo original: Tey HL, Yosipovitch G, Bernhard JD. Pruritus. ACP Medicine. 2011.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

O prurido, ou coceira, pode ser definido como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que provoca um desejo de coçar. A coceira “aguda” fisiológica normal ocorre diariamente, enquanto aquela resultante de eventos como picadas de inseto e irritação cutânea usualmente pode ser anulada coçando a área afetada. Por outro lado, a coceira crônica, que é definida pela International Society for the Study of Itch (IFSI) como sendo a coceira que persiste no mínimo por seis semanas, frequentemente é agravada pelo ato de coçar e está associada a uma morbidade significativa. 

O foco deste capítulo é o prurido crônico. O tratamento deste tipo de prurido requer esforços para determinar a(s) causa(s), que pode(m) ser dermatológica(s) ou não dermatológica(s). Também é essencial reconhecer a natureza multidimensional do problema e abordar, além do aspecto sensorial, as alterações que afetam a cognição e a emoção que o acompanham. 

Conforme esclareceremos neste capítulo, é fundamentalmente importante reconhecer que algumas doenças sistêmicas subjacentes, como hipertireoidismo e doença de Hodgkin, podem ter a coceira como uma das principais queixas. Igualmente essencial é reconhecer que o ato de coçar, em determinadas circunstâncias, pode produzir erupção cutânea, de modo que a presença deste achado não exclui a possibilidade de um distúrbio não cutâneo subjacente. 

 

Visão geral da abordagem ao paciente com prurido crônico 

O primeiro passo consiste em determinar se os sintomas são atribuíveis a uma doença dermatológica [ver Figura 1]. Se nenhuma lesão cutânea primária responsável pelos sintomas puder ser encontrada ou se houver apenas lesões produzidas pelo ato crônico de coçar, devem ser realizadas pesquisas para procurar causas sistêmicas e/ou neurológicas. Se não houver causas orgânicas, é possível que a origem dos sintomas seja psicogênica. 

 

Causas de prurido crônico

As causas de prurido crônico podem ser classificadas em quatro grupos principais: dermatológicas, sistêmicas, neurológicas e psicogênicas [ver Tabela 1].1 Alguns pacientes apresentam mais de um fator causal contribuinte e estes casos são classificados como “mistos”. As doenças dermatológicas são a causa mais comum de prurido crônico, encontradas em 57-96% dos pacientes consultados no departamento de dermatologia por causa de coceira crônica.2 A doença sistêmica é a segunda causa mais comum, com 16-40% dos pacientes com prurido generalizado apresentando doença sistêmica associada.3

 

Avaliação clínica

Obtenção da história

A história deve fornecer pistas do processo patológico, bem como ajudar na formulação de possíveis diagnósticos e de um plano de tratamento efetivo, incluindo tanto o tratamento sistêmico quanto o tratamento particular. A Tabela 2 lista a informação relevante que pode ser obtida por meio da história. 

 

Exame físico

Os propósitos do exame físico são primariamente:

 

• Identificar a presença de uma patologia cutânea primária

• Identificar achados de doenças sistêmicas subjacentes 

 

É essencial distinguir entre dermatoses primárias e lesões produzidas pelo ato de coçar crônico, as quais consistem em escoriações, prurigo nodular [ver Figura 2], líquen simples crônico [ver Figura 3] e hiperpigmentação pós-inflamatória. Outro indício de que as lesões observadas são secundárias e não primárias é o sinal da borboleta. Este sinal consiste em uma região de pele normal no dorso, destacada em padrão de borboleta pelas áreas que são coçadas de modo persistente. Resulta da incapacidade do paciente de alcançar a parte mediana do dorso. 

As dermatoses comuns em que a coceira constitui um achado significativo incluem:

 

• Eczema, endógeno e exógeno

• Urticária

• Picadas de artrópodes, em especial sarna

• Líquen plano

 

O diagnóstico clínico das doenças cutâneas depende primariamente da morfologia das lesões. Uma lista de dermatoses tipicamente pruriginosas é apresentada na Tabela 3, sendo que as diversas dermatoses têm sido classificadas de acordo com as morfologias que apresentam. A distribuição das lesões cutâneas às vezes pode fornecer indícios valiosos do diagnóstico, particularmente quando a morfologia das lesões não é típica da doença, como ocorre durante os estágios iniciais da doença ou após o início do tratamento. As dermatoses pruriginosas com localizações clássicas de distribuição são listadas na Tabela 4.

Em pacientes que apresentam prurido generalizado na ausência de dermatoses primárias subjacentes, as causas sistêmicas devem ser consideradas em primeiro lugar. Os sinais clínicos observados em várias doenças sistêmicas são listados na Tabela 5. De forma pouco comum, uma neuropatia central, como um acidente vascular encefálico ou neoplasia, podem gerar prurido generalizado. O prurido generalizado deve ser atribuído a causas psicogênicas somente se as causas orgânicas tiverem sido excluídas. 

Em casos de prurido localizado na ausência de dermatose primária, a origem neurológica é provável. Isto é especialmente válido caso haja sensações associadas de dor, ardência e/ou disestesia. As várias condições neuropáticas e suas distribuições típicas são apresentadas na Tabela 6. Se a distribuição do prurido envolver uma área ampla de modo unilateral, deve ser realizado um exame neurológico completo com o objetivo de localizar a neuropatologia central subjacente.

 

 

 

Investigações

As investigações devem ser priorizadas de acordo com os achados clínicos. Entretanto, em pacientes com prurido generalizado na ausência de sinais e sintomas localizadores, os exames de triagem (destacados na Tabela 7) podem ser realizados primeiro na busca de uma doença sistêmica subjacente.  

Dependendo dos achados clínicos e resultados dos testes de triagem, investigações adicionais (destacadas na Tabela 8) podem ser conduzidas conforme a necessidade.

 

Tratamento

O tratamento do prurido deve ser direcionado para a doença subjacente e ajustado individualmente para o paciente. É importante identificar e tratar a(s) causa(s) e, se isto não for possível, o foco do tratamento deve ser o controle dos sintomas e a melhora da capacidade funcional do paciente. 

 

Medidas gerais

Em geral, existem algumas medidas que podem ser úteis em casos de prurido, as quais são destacadas na Tabela 9. Delegar aos pacientes alguns aspectos do tratamento também lhes proporcionará algum senso de controle sobre um sintoma em relação ao qual muitos relataram ter perdido o controle. 

 

Terapias tópicas

Uma visão geral sobre as terapias tópicas para prurido é apresentada na Tabela 10.

 

Agentes refrescantes

Mentol, cânfora e fenol têm sido usados há séculos para aliviar a coceira. Estas substâncias estimulam fibras nervosas transmissoras da sensação de frio e, assim, mascaram a sensação de coceira. São úteis para a maioria dos tipos de condições pruriginosas e são particularmente úteis para pacientes cujas coceiras melhoram a baixas temperaturas. Seu efeito anticoceira, todavia, é apenas temporário e todas têm o potencial de causar irritação cutânea. O mentol, em concentrações de até 16%, foi aprovado pelo Food and Drug Administration para uso externo sem prescrição, enquanto a cânfora e o fenol são manipulados para uso como cremes na concentração de 1-2%.

 

Capsaicina

A capsaicina tópica é o componente ativo da pimenta. Liga-se ao receptor vaniloide de potencial de receptor transiente-1 (TRPV1) presente nos nervos sensoriais existentes na pele, para liberar neuropeptídios (como a substância P), resultando em uma sensação de ardência. Isto leva à dessensibilização das fibras nervosas, de modo que a aplicação da substância por tempo prolongado pode resultar em degeneração de fibras nervosas epidérmicas. Foi relatado que a capsaicina é efetiva em casos de prurido neuropático, como o prurido pós-herpético, notalgia parestética e prurido braquiorradial, bem como em outras condições pruriginosas, incluindo prurigo nodular, prurido aquagênico e prurido urêmico.4–6 A capsaicina é comercializada sem prescrição, em forma de preparações a 0,025-0,1% que devem ser aplicadas 3-6 vezes ao dia. A complacência, entretanto, é precária devido à sensação de ardência intensa associada ao início do uso. Este efeito colateral pode ser minimizado com a aplicação de um agente anestésico de uso tópico meia hora antes da aplicação de capsaicina, sendo que essa sensação usualmente desaparece com o uso contínuo por alguns dias. 

 

Tabela 1 Classificação etiológica do prurido crônico

Categoria

Subgrupos etiológicos

Exemplos de doença

Dermatológica

Dermatoses inflamatórias

 

 

 

 

Dermatoses infecciosas

 

 

Dermatoses autoimunes

 

 

Genodermatoses

 

 

Dermatoses da gravidez

 

Neoplasias

 

 

Eczema (endógeno e exógeno), psoríase, dermatite de contato, pele ressecada, prurido senil, reações farmacológicas, líquen plano, líquen escleroso, ptiríase rósea, cicatrizes

Infecções micóticas e virais, foliculite bacteriana, sarna, pediculose, reações a artrópodes, picadas de inseto, parasitoses

Dermatoses bolhosas (especialmente, dermatite herpetiforme e penfigoide bolhoso), dermatomiosite, escleroderma

Doença de Darier, doença de Hailey-Hailey, ictioses congênitas, epidermólise bolhosa pruriginosa

Erupção polimórfica da gravidez, penfigoide gestacional, prurigo gestacional

Linfoma de célula T cutâneo (em especial, as variantes eritrodérmicas), linfoma de célula B cutâneo, leucemia cutânea

Sistêmica

Doenças endócrinas e metabólicas

 

 

Doenças infecciosas

Doenças hematológicas

 

 

Neoplasias viscerais

 

Gravidez

prurido induzido por fármaco

 

Insuficiência renal crônica, doenças hepáticas com ou sem colestase, hipertireoidismo, diabetes melito, síndrome carcinoide, má absorção

Infecção por HIV, parasitoses

Policitemia vera, doença de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, leucemia, mastocitose sistêmica

Tumores sólidos de colo uterino, próstata ou cólon

prurido da gravidez com e sem colestase

Opiáceos, inibidores de ECA, aspirina, inibidores do receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR)

Neurológica

Sistema nervoso periférico

 

Sistema nervoso central

Neuralgia pós-herpética, prurido braquiorradial, notalgia parestética

Acidente vascular encefálico, neoplasia, abscesso, esclerose múltipla, doença de Creutzfeldt-Jakob

Psicogênica

Neuroses

 

 

 

 

 

Psicoses

Distúrbio do prurido somatoforme/coceira funcional, transtornos obsessivos-compulsivos, dermatite fictícia, transtorno do controle do impulso (escoriação neurótica e um subgrupo de prurigo nodular)

Ilusão da parasitose, esquizofrenia com alucinação tátil

Mista

Coexistência de coceira sistêmica, dermatológica, neurológica e/ou psicogênica

São exemplos o prurido urêmico e o prurido associado ao HIV

 

Uma nova formulação transdérmica de alto potencial, contendo 8% de capsaicina (Qutenza) começou a ser comercializada recentemente para uso no tratamento da neuralgia pós-herpética.7 Uma única aplicação de 30 ou 60 minutos pode proporcionar alívio da dor local por até três meses sem produzir efeitos colaterais. Apesar da inexistência de dados, esta formulação poderia ser potencialmente útil para a coceira neuropática.

 

Anestésicos tópicos

Anestésicos tópicos tem sido usados efetivamente na coceira neuropática, incluindo a neuralgia pós-herpética, prurido braquiorradial e notalgia parestética, bem como na coceira facial e anogenital. As preparações incluem creme de pramoxina a 1%, uma mistura eutética de lidocaína e prilocaína a 2,5% (EMLA), e lidocaína a 3% na forma de loção e creme para manto ácido. Um emplastro contendo lidocaína a 5% também  passou a ser comercializado recentemente para tratamento da neuralgia pós-herpética8 e pode ser igualmente útil para condições pruriginosas localizadas. 

 

Canabinoides tópicos

Receptores de canabinoide têm sido encontrados em fibras nervosas cutâneas e foi demonstrado que os agonistas canabinoides tópicos suprimem a dor e a coceira. Foi constatado que um creme contendo N-palmitoiletanolamina (PEA), que aumenta os níveis cutâneos de um canabinoide endógeno, diminui significativamente o prurido e a gravidade da doença na dermatite atópica.9 Estudos-piloto envolvendo o uso de um emoliente contendo PEA no tratamento do prurido urêmico, prurigo nodular e líquen simples crônico também mostraram resultados promissores.10

 

Corticosteroides tópicos

Não há comprovação de que os corticosteroides tópicos exerçam efeitos antiprurídicos diretos. São úteis apenas para condições cutâneas em que o prurido é secundário à inflamação, como a dermatite atópica ou a psoríase.

 

Inibidores de calcineurina tópicos

Os inibidores de calcineurina tópicos têm sido usados primariamente como agentes anti-inflamatórios, mas também foi demonstrado que exercem efeito antiprurídico direto, possivelmente via ativação de TRPV1. Os distúrbios em que os inibidores de calcineurina tópicos têm sido usados de modo efetivo são listados na Tabela 11.11,12 O tacrolimo, em forma de pomada nas concentrações de 0,03 e 0,1%, e o pimecrolimo, em forma de creme a 1%, são as preparações comerciais disponíveis. Similarmente à ciclosporina, inibem a ativação de linfócitos T e são substancialmente menores ao nível molecular, permitindo uma maior penetração percutânea. O efeito colateral mais comum destes agentes é uma sensação de ardência no sítio de aplicação. Entretanto, isto também faz parte do processo que resulta na diminuição da coceira.

 

Tabela 2 Lista de checagem para história do paciente

Sintomas de coceira 

Localização

Generalizada

Localizada

Duração: curso temporal da coceira e do ato de coçar

Contínua

Intermitente

Durante o tempo livre

Noturna

Paroxística

Achados associados

Dor

Ferroada, ardência, formigamento (sensação de insetos rastejando sobre/na pele)

Disestesia

Gravidade

Gradação de 1 a 10

Interferência nas atividades diárias e no sono

Fatores deflagradores, por exemplo,

Associação com trabalho, passatempo, relacionamentos

Medicações, exercício, calor, água, material de vestuário, etc.

Fatores aliviadores

Frio/calor

Medicações

Revisão sistêmica e história de antecedentes

Sintomas sistêmicos

Sintomas constitutivos, incluindo febre e suores, apetite e perda de peso

Sintomas órgão-específicos

História farmacológica

Alergias a fármacos

Fármacos prescritos, tradicionais, sem prescrição e drogas ilícitas tomadas. Os fármacos/drogas podem dar origem a  um prurido generalizado sem erupções cutâneas, sendo que os agentes comuns incluem:

Opiáceos

Aspirina

Cloroquina

Inibidores de enzima conversora de angiotensina

Penicilinas

Inibidores de receptor de fator de crescimento epidérmico 

História médica pregressa

Atopia (eczema, rinite alérgica, asma)

Diabetes, rim, fígado, tireoide e outras doenças sistêmicas

História familiar

Atopia ou doença cutânea, ou condições pruriginosas similares

História de viagens

História de contato

Doenças

Substâncias como fibra de vidro e lã 

História social

Ocupação

Estrutura familiar e relacionamentos 

Passatempos

Fontes de estresse

 

Anti-histamínicos tópicos

A doxepina é um antidepressivo tricíclico com poderosas propriedades anticolinérgicas e anti-histamínicas H1 e H2. É disponibilizado como creme a 5% e foi comprovado que diminui o prurido na dermatite atópica e nas doenças pruriginosas localizadas.13 A sonolência ocorre em cerca de 25% dos pacientes e isto limita sua utilidade. Outros efeitos colaterais comuns são a dermatite de contato alérgica e uma sensação de ardência. Outros anti-histamínicos tópicos têm sido usados para tratar reações a picadas de inseto e coceira localizada, mas têm se mostrado inefetivos no prurido crônico.

 

 

 

 

Figura 2 - Prurigo nodular: múltiplos nódulos escoriados ceratóticos com eritema circundante e hiperpigmentação pós-inflamatória. 

 

 

 

Figura 3 - Marcação acentuada das linhas cutâneas e espessura da pele no líquen simples crônico. O escroto é uma localização comum e difícil de tratar. 

 

Tabela 3 Abordagem morfológica das dermatoses tipicamente pruriginosas 

Dermatoses

Causa

Imagem clínica

Lesões eczematosas

conglomeração estágio-dependente de formação de cicatriz, pequenas erosões, exsudação, pápulas, eritema e liquenificação)

Eczema endógeno e exógeno*

Erupção farmacológica

Reação de hipersensibilidade à infestação por sarna

 

T3-1

Pápulas

Picadas de artrópodes

Foliculite

Erupção papular pruriginosa

Líquen amiloide*

T3-2

Lesões papuloescamosas

Psoríase

Líquen plano*

Ptiríase rósea

Ptiríase rubra pilosa

T3-3

Papulovesículas

Picadas de artrópode*

T3-4

Dermatite herpetiforme*

T3-5

Lesões pruriginosas

Urticária

Fase inicial do penfigoide bolhoso

Pápulas e placas de urticária pruriginosas na gravidez*

T3-6

*Doenças com fotos clínicas mostradas à direita.

  

 

T3-1 Pápulas eritematosas que se tornaram levemente lodosas sobre a bochecha de um menino com dermatite atópica. O ato de coçar com frequência tem resultado em certo grau de liquenização. 

 

 

 

 

T3-2 Múltiplas pápulas ceratóticas, ocorrendo tipicamente em torno das bochechas e gravemente pruriginosas. O líquen amiloide é comum nas populações asiáticas e hispânicas. 

 

 

 

T3-3 Lesões pruriginosas, púrpuras, polidas, poligonais, planares e papuloescamosas de líquen plano.

 

 

 

T3-4 Placas inflamadas com bolhas e vesículas centrais em uma reação à picada de artrópode bolhosa. 

  

 

 

T3-5 Múltiplas vesículas agrupadas (ou herpetiformes) e escoriações sobre as nádegas de um paciente com dermatite herpetiforme.

 

 

 

T3-6 As placas e pápulas de urticária pruriginosas na gravidez tipicamente ocorrem nas gestantes durante o 3º trimestre da primeira gravidez, aparecendo primeiro nas estrias abdominais. 

 

Tabela 4  Dermatoses pruriginosas com localizações clássicas de distribuição 

Sítio

Doença cutânea

Imagem clínica

Flexões

Dermatite atópica

 

Espaços intermembranosos nas mãos

Sarna*

T4-1

Áreas expostas dos membros

Picadas de artrópode*

T4-2

Cotovelos, joelhos e região periumbilical

Psoríase*

T4-3

Cotovelos, joelhos e nádegas

Dermatite herpetiforme*

T4-4

Região genital

Candidíase, sarna*

T4-5

Líquen escleroso*

T4-6

*Doenças com fotos clínicas mostradas à direita.

 

 

 

T4-1 Uma erupção escamosa intensamente pruriginosa nas membranas interdigitais caracteriza a infestação por sarna, embora usualmente não seja detectável nos estágios iniciais da infestação. 

 

 

 

T4-2 Picadas de artrópode, alguns dias depois: pápulas e suas placas eritematosas circundantes, exibindo sinais de inflamação em processo de resolução. 

 

 

 

T4-3 Placas papuloescamosas de cor salmão-rosa circundando o umbigo—localização comum de lesões de psoríase.

 

 

 

T4-4 Na dermatite herpetiforme, a erupção é tipicamente bastante pruriginosa, e usualmente são vistas pápulas escoriadas e erosões, em vez de vesículas.

 

 

 

T4-5 Nódulos eritematosos pruriginosos no escroto e pênis são altamente sugestivos de infestação por sarna. As pulgas raramente são encontradas nestes nódulos que, por sua vez, tendem a representar uma reação de hipersensibilidade. 

 

 

 

T4-6 Placas pruriginosas hipopigmentadas e endurecidas nos genitais caracterizam o líquen escleroso. Perto da coroa, houve desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, uma conhecida complicação do líquen escleroso.

 

Tabela 5  Doenças sistêmicas e sinais clínicos associados

Condição

Sinais físicos

Comprometimento renal crônico

Fascies urêmicas (amarelamento e palidez), congelamento urêmico, unhas meio-a-meio, edema

Doença hepática crônica

Leuconíquia, eritema palmar, contraturas de Dupuytren, asterix, icterícia, palidez, xantelasma, angiomas aracneiformes, ginecomastia, hepatomegalia, esplenomegalia, ascites, púrpura e edema bipedal

Tireotoxicose

Tremores das mãos, taquicardia, exoftalmia, gota

Malignidades

Hepatomegalia, linfadenopatia, massas retais e prostáticas

 

Tabela 6  prurido localizado e neuropatia subjacente

Sítio de prurido

Neuropatia

Interescapular, usualmente unilateral

Notalgia parestética

Aspectos externos dos antebraços e braços

prurido braquiorradial

Aspecto anterolateral da coxa

Meralgia parestésica

Em distribuição dermatomática

prurido pós-herpético

Uma ampla área de envolvimento unilateral 

Lesões centrais (acidente vascular encefálico, neoplasia, etc.)

 

Tabela 7 Testes de triagem de prurido

Hemograma completo

Velocidade de hemossedimentação

Ureia, eletrólitos (inclusive cálcio), creatinina

Glicemia

Provas de função hepática

Provas de função tireoidiana

Raio x torácico

 

Tabela 8 Investigações adicionais consoantes com os achados clínicos e resultados de testes de triagem 

Sorologia para HIV 

Exames de fezes para pesquisa de ovos e parasitas, especialmente quando houver eosinofilia periférica 

Exames para ferro, especialmente se o paciente estiver anêmico

Ferro sérico

Capacidade de ligação de ferro total

Ferritina

Marcadores tumorais

Antígeno carcinoembrionário

a-fetoproteína

CA-19-9

Antígeno específico da próstata ou CA-125

Exame de sangue oculto nas fezes

Tomografia computadorizada de tórax e abdome em casos com suspeita de linfoma

Imagem de ressonância magnética da coluna vertebral, em casos com suspeita de prurido braquiorradial e notalgia parestética

 

Tabela 9 Medidas gerais

Cuidados com a pele

Hidratantes. Ao melhorarem a função da barreira cutânea, os hidratantes conseguem aliviar o prurido em condições como dermatite atópica, ictiose, prurido urêmico e prurido senil.

Agentes de limpeza com pH baixo. Como os sabonetes com pH alto danificam a barreira cutânea e ativam as serina proteases indutoras de coceira, o uso de agentes de limpeza com pH baixo ajudará a diminuir a coceira.

Temperatura

A sensação de coceira comprovadamente aumenta com a elevação da temperatura. As medidas que aplicam esta propriedade consistem em:

Tomar banho em água fria e não em água quente

Usar roupas leves, feitas de algodão 

Permanecer em ambientes frescos

Usar hidratantes mantidos sob refrigeração 

Recomendações gerais

Evitar os fatores desencadeantes e agravantes da coceira, como vestir roupas feitas de lã ou fibras sintéticas 

Manter as unhas aparadas

Evitar coçar diretamente as lesões pruriginosas, batendo de leve ou esfregando difusamente ao redor das áreas de coceira

 

Aspirina tópica

A aspirina tópica é comprovadamente efetiva em casos de líquen simples crônico,14 embora a aspirina oral não exerça efeito antiprurídico clínico. Foi demonstrado que as prostaglandinas intensificam a coceira induzida por histamina, sendo que a eficácia da aspirina tópica pode estar relacionada à inibição das prostaglandinas. 

 

Tratamento sistêmico

A Tabela 12 traz uma visão geral das terapias sistêmicas atualmente em uso no tratamento do prurido. A nossa recomendação para o tratamento de várias condições pruriginosas, com uma abordagem por etapas, é apresentada na Tabela 13.

 

Anti-histamínicos orais

A eficácia dos antagonistas de receptor de histamina H1 nas doenças pruriginosas é limitada, exceto principalmente nas doenças mediadas pela histamina, como a urticária, a mastocitose e as reações a picadas de insetos. Os anti-histamínicos de primeira geração, todavia, atuam no prurido noturno produzindo efeitos sedativos e levemente tranquilizantes. Recentemente, foi demonstrado que o receptor de histamina H4 atua no prurido e na inflamação, sendo que os antagonistas de H4 são promissores como novos agentes para tratamento do prurido.

A doxepina (ver anteriormente), como anti-histamínico, exerce pouco efeito na maioria das condições pruriginosas crônicas, com exceção do tratamento da urticária crônica. Suas propriedades sedativas e antidepressivas, contudo, podem ser úteis em casos de prurido crônico. A doxepina oral tipicamente é iniciada com doses de 10-20 mg antes da hora de dormir, tituladas até a dose máxima de 150 mg a cada noite. O principal problema com o uso de doxepina são seus efeitos colaterais anticolinérgicos (sedação, ressecamento dos olhos e da boca, visão turva e retenção urinária) e cardiovasculares (hipotensão ortostática e perturbação da condução cardíaca). Sendo assim, em pacientes idosos, a doxepina deve ser usada com cautela e retirada gradativamente. 

 

Tabela 10 Tratamento tópico para prurido

Agente

Indicações

Principais efeitos colaterais

Agentes refrescantes: mentol, cânfora, fenol

Maioria das condições pruriginosas

Irritação da pele

Capsaicina a 0,025–0,1%

Coceira neuropática

Prurigo nodular

prurido aquagênico

prurido urêmico

Sensação de ardência inicial

Anestésicos

Coceira neuropática

Entorpecimento

Inibidores de calcineurina

Eczema (vários tipos) e prurido anogenital

Sensação de ardência temporária

N-Palmitoiletanolamina

Dermatite atópica, pele ressecada

Irritação da pele

Doxepina

Dermatite atópica

prurido localizado

Sonolência em 25% dos pacientes

Dermatite de contato alérgica

Aspirina

Líquen simples crônico

Sensação de ardência temporária

 

Anticonvulsivos

A gabapentina, um análogo estrutural do neurotransmissor ácido y-aminobutírico (GABA), é comprovadamente efetiva no tratamento da coceira neuropática (como prurido pós-herpético, prurido braquiorradial e notalgia parestética), prurido urêmico, prurigo nodular e prurido pós-queimadura.15–17 Usualmente, é bem tolerada e seus efeitos colaterais mais frequentes consistem em sonolência, ataxia, visão turva e constipação. A pregabalina é um composto mais moderno, com estrutura e função similares as da gabapentina, porém com efeitos colaterais menos frequentes. As dosagens destes dois fármacos precisam ser ajustadas para pacientes com comprometimento renal.

 

Antagonistas e agonistas de opiáceos

Foi proposto que o excesso de atividade de receptor de opiáceo µ, em comparação à atividade de receptor de opiáceo k, resulta em prurido. Em estudos randomizados controlados, foi demonstrado que os antagonistas de opiáceos µ, como naltrexona e naloxona, são efetivos para o tratamento do prurido associado com colestase, dermatite atópica e urticária crônica.18 A eficácia destes agentes contra o prurido urêmico, todavia, é inconclusiva, uma vez que os estudos mostram resultados conflitantes. Os efeitos colaterais produzidos pelos antagonistas de opiáceos µ incluem náusea e vômito, insônia e, ainda que raramente, hepatotoxicidade. 

 

Tabela 11 Doenças em que os inibidores de calcineurina tópicos promovem efeito antipruriginoso comprovado

Eczema

Dermatite atópica

Dermatite de contato

Dermatite seborreica facial 

prurido anogenital

Eczema escrotal

Psoríase genital

Líquen escleroso

prurido de origem indeterminada

Líquen plano

 

O butorfanol é um agonista concomitante de receptores de opiáceo k e m. Tem sido usado de modo efetivo em relatos de caso, no tratamento do prurido associado à administração de morfina, colestase, prurigo nodular, idade avançada, linfoma não Hodgkin e colagenose perfurante.19,20 É comercializado como preparação intranasal.

O hidrocloreto de nalfurafina é um agonista de receptor de opiáceo k comprovadamente efetivo no tratamento do prurido urêmico.21 Seu uso atualmente está aprovado somente no Japão. 

 

Antidepressivos

A mirtazapina é um antidepressivo noradrenérgico e serotonérgico específico que, segundo alguns relatos de caso, é efetivo no tratamento do prurido associado a malignidades22,23 e prurido noturno da dermatite atópica.24 Seus principais efeitos colaterais são a sonolência e o ganho de peso, embora possa causar hepatotoxicidade e agranulocitose (ainda que raramente). 

Foi relatado que os inibidores de recaptação de serotonina seletivos (SSRIs), paroxetina, sertralina, fluvoxamina e fluoxetina, são efetivos no tratamento do prurido.25–27 A paroxetina tem sido usada efetivamente em casos de prurido associado com malignidades hematológicas e tumores sólidos,28 enquanto a sertralina é comprovadamente efetiva no tratamento do prurido colestático.26 Notavelmente, todas as medicações psicoterapêuticas mencionadas exibem um “retardo terapêutico” de cerca de 2-4 semanas, até que seu efeito clínico se torne evidente. 

 

Talidomida

Tem sido demonstrado que a talidomida é efetiva no tratamento do prurigo nodular, prurido urêmico e prurigo actínico.29 Vários mecanismos de ação foram propostos, entre os quais a inibição da síntese de fator de necrose tumoral–a, a ação direta sobre fibras nervosas para bloquear a transmissão de sinal aferente, e o efeito sedativo central. Como resultado de seus efeitos adversos de teratogenicidade e neuropatia periférica, bem como do alto custo, a talidomida raramente é usada.

 

Inibidores de neurocinina-1

A substância P é um importante neuropeptídeo mediador da coceira. Liga-se aos receptores de neurocinina, em particular ao receptor de neurocinina-1 (NKR1). O aprepitante é um antagonista seletivo de NKR1 de alta afinidade atualmente usado na prevenção da êmese induzida por quimioterapia. Relatos emergentes têm documentado sua eficácia no tratamento do prurido associado à síndrome de Sézary, linfoma de células T cutâneo eritrodérmico, sarcoma metastático e carcinoma de mama, administração de erlotinibe  e prurigo nodular.30,31 O fármaco geralmente é bem tolerado e os efeitos colaterais se mostraram leves. Entretanto, seu custo é extremamente alto e sua eficácia como agente antiprurídico precisa ser verificada em estudos randomizados controlados. 

 

Tabela 12 Terapias sistêmicas em uso para prurido

Classe de medicação

Medicação e dosagens

Principal indicação

Principal efeito colateral

Anti-histamínicos

Primeira geração

Hidroxizina

     Adultos: 30–100 mg/dia em 3 doses divididas

    Crianças 30 meses–15 anos: 1 mg/kg/dia em doses divididas

Difenidramina

    Adultos: 25–50 mg, 2x/dia

   Crianças > 2 anos: 1–2 mg/kg , a cada 6–8 h Maleato de clorfeniramina

   Adultos: 4 mg, a cada 6–8 h

Crianças: 0,1 mg/kg , a cada 6–8 h

Coceira noturna (portanto, usualmente administrados à noite)

Sedação

Segunda geração

Loratadina

    Adultos e crianças = 12 anos: 10 mg/dia

   Crianças 2–12 anos:

>30 kg: 10 mg/dia; =30 kg: 5 mg/dia

Cetirizina

   Adultos e crianças = 6 anos: 10 mg/dia ou 5 mg 2 x/dia

   Crianças 2–5 anos: 2,5 mg 2 x/dia ou 5 mg/dia

Insuficiência renal ou hepática: diminuir as doses pela metade

Fexofenadina

   Adultos e crianças = 12 anos: 60 mg, 2 x/dia ou 120 mg/dia ou 180 mg/dia

   Crianças 6–11 anos: 30 mg, 2 x/dia

Comprometimento renal: considerar dose < 60 mg/dia

Urticária

Mastocitose

Reações a picadas de inseto

Infrequente

Sonolência

Boca seca

Anticonvulsivos

Gabapentina

   300–3.600 mg/dia em 3 doses divididas

Para pacientes de diálise,

     100–300 mg após cada diálise

Pregabalina

     150–450 mg/dia em 2–3 doses divididas

Coceira neuropática

prurido urêmico

Prurigo nodular

prurido pós-queimadura

Sonolência

Ataxia

Visão turva

Constipação

Inchaço da perna

Antagonistas de receptor de opiáceo µ

 

Naltrexona

  25–50 mg, o.m.

prurido associado com:

Colestase

Dermatite atópica

Urticária crônica

Náusea e vômito

Insônia

Reversão da analgesia por opiáceo

Hepatotoxicidade (raramente)

Agonistas de receptor de opiáceo k

Butorfanol

   1–4 mg por via intranasal o.n.

Nalfurafina

   2,5–5 µg o.m.

prurido urêmico

(nalfurafina)

Butorfanol:

   Sonolência

   Náusea e vômito

Nalfurafina:

  Insônia

Antidepressivos

Mirtazapina

   7,5–15 mg no início, até 45 mg o.n.

SSRIs

Paroxetina

   10–40 mg/dia

Sertralina

  75–100 mg/dia

Fluvoxamina

   25 mg por 3 dias, seguida de 50–150 mg/dia

Antidepressivos tricíclicos

Doxepina

    10–150 mg o.n.

Amitriptilina

    25–75 mg o.n.

prurido associado à malignidade

prurido noturno na

dermatite atópica

Considerar em casos de prurido associado com depressão e/ou ansiedade

prurido associado com malignidades hematológicas e tumores sólidos

(paroxetina)

prurido colestático

(sertralina)

Urticária idiopática crônica (doxepina)

Coceira neuropática

(amitriptilina)

Sonolência

Ganho de peso

 

Insônia

Disfunção sexual

Efeitos anticolinérgicos:

Sonolência

Olhos e boca seca

Visão turva

Retenção urinária

Efeitos cardiovasculares:

Hipotensão ortostática

Perturbações da condução

Talidomida

100–200 mg/dia

Prurigo nodular

prurido urêmico

Prurigo actínico

Teratogenicidade

Neuropatia periférica

Sonolência

Antagonista de receptor de neurocinina-1

Apretitante, 80 mg/dia

Malignidades hematológicas

Tumores sólidos

Prurigo nodular

Náusea

Tontura

Fototerapia

UVB, UVA de banda ampla e estreita

UVA e UVB combinadas

PUVA, oral e tópica

Dermatite atópica

Psoríase

prurido urêmico

prurido colestático

Bronzeamento

Malignidades cutâneas

 

Tabela 13 Opções de tratamento em etapas recomendado para várias doenças pruriginosas 

Etapa

Dermatite atópica

Psoríase

prurido urêmico

prurido colestático

prurido associado a malignidades hematológicas

Coceira neuropática

1

Hidratantes

Corticosteroides tópicos

Inibidores de calcineurina tópicos

Anti-histamínicos sedativos (à noite)

Alcatrão (opcional)

Corticosteroides

Alcatrão

Ácido salicílico

Análogos da vitamina D

Hidratantes

Correção de desequilíbrios de cálcio e

fosfato 

Diálise de alta permeabilidade

Tratar hiperparatireoidismo secundário

Gabapentina 100–300 mg após cada diálise

Colestiramina, 4 g/dia no início, máximo de 4 g 4×/dia

Descompressão cirúrgica do ducto colédoco

UVB-BE ou

PUVA

Mirtazapina

7,5–15 mg isolada ou combinada com gabapentina

(300 mg o.n., até 2.400 mg/dia)

Paroxetina

10–40 mg/dia

Capsaicina

0,025–0,1%

3–6×/dia

Anestesia tópica

2

Hidratante contendo

N-palmitoiletanolamina

Terapia do pijama duplo

Fototerapia

Imunossupressores sistêmicos

(prednisona,

ciclosporina,

azatioprina)

Fototerapia

Metotrexato

Ciclosporina

Acitretina

Hidratante contendo N-palmitoiletanolamina

BBUVB

Capsaicina para lesões expostas à esfregação crônica

UVA/B

Antagonista de opiáceo ?

Naltrexona 25–50 mg  o.m.

Naloxona 0,4 mg IV, seguida de infusão de 0,2 µg/kg/min

Sertralina 75–100 mg/dia

Rifampicina 300–600 mg/dia

Butorfanol

3–4 mg por via intranasal

Prednisolona

30–60 mg o.m. e afunilar

Gabapentinae

300–3.600

mg/dia

Pregabalina

150–450

mg/dia

Amitriptilina

25–75 mg

o.n.

3

Antidepressivos

Mirtazapina

7,5–15 mg o.n.

SSRI

Naltrexona 25–

50 mg o.m.

Psicoterapia

SSRI

Agentes biológicos anti-TNF

Agonista opiáceo ?

Nalfurafina 5 µg após a diálise

Butorfanol 1–4 mg o.n. por via intranasal

Carvão ativado

6 g/dia em 1–3

doses divididas

Mirtazapina 7,5–15 mg o.n.

Pentoxifilina 600 mg 3×/semana  após a diálise

Talidomida 100 mg (conforme a necessidade)

Transplante renal

Transplante de fígado

Aprepitante

80 mg/dia

Pode ser tentada  a estimulação elétrica nervosa transcutânea

 

Comentários

 

 

O ajuste de dose conforme o clearance da  creatinina é requerido para gabapentina

e pregabalina.

A pregabalina pode ser usada se o paciente apresentar efeitos colaterais com

Gabapentina.

UVB-BA é melhor que  UVB-BE.

UVA é inefetivo.

O carvão deve ser tomado com antecedência mínima de duas horas em relação às medicações orais.

A pentoxifilina é um inibidor fraco de TNF-a.

Pacientes com prurido colestático apresentam níveis plasmáticos elevados de opiáceo, além dos níveis de ácidos biliares.

Colestiramina: quela os ácidos biliares intestinais; é efetiva em especial para CBP; os efeitos colaterais incluem constipação, distensão por gases; outros fármacos orais devem ser administrados

> 1 h antes ou > 4 h após a colestiramina.

Rifampicina: pode acelerar o

metabolismo dos agentes causadores de prurido; monitorar PFH, interações farmacológicas.

 

 

PUVA = psoraleno e luz ultravioleta de comprimento longo; SSRI = inibidor de recaptação de serotonina seletivo; UV = ultravioleta.

 

BA = banda ampla; PFH = prova de função hepática; BE = banda estreita; CBP = cirrose biliar primária; PUVA = psoraleno + luz ultravioleta de comprimento de onda longo; SSRI = inibidor da recaptação de serotonina seletivo; TNF = fator de necrose tumoral; UV = ultravioleta.

O superaquecimento, entre outros fatores, como o ressecamento excessivo da pele e a exposição a tecidos que provocam coceira, deve ser sempre evitado. 

 

Fototerapia

A fototerapia tem sido usada há mais de duas décadas no tratamento do prurido, tendo sido descrita como útil para muitas condições pruriginosas de origem dermatológica e sistêmica32 [ver Tabela 14]. As diferentes modalidades usadas incluem o ultravioleta (UV) de banda ampla e de banda estreita, UVA, UVA e UVB combinadas, e fotoquimioterapia com psoralenos administrados sistêmica ou topicamente. Relatos sugerem que a UVB de banda estreita pode ser tão efetiva quanto a UVB de banda ampla e a fotoquimioterapia no tratamento do prurido. Há relatos de que as remissões alcançadas com fototerapia chegam a durar 18 meses. Os mecanismos de ação propostos para a fototerapia incluem a modificação química dos agentes causadores de prurido na pele e a alteração da sensibilidade cutânea a tais agentes. Notavelmente, o prurido também pode ser um efeito colateral da fototerapia, particularmente com UVB.

 

Psicoterapia

Está se tornando cada vez mais evidente que os fatores psicogênicos são um componente importante no prurido crônico. Quando um estímulo prolongado de coceira sinaliza a partir da pele e nervos periféricos, ocorrem inicialmente alterações adaptativas e, subsequentemente, ocorrem alterações aberrantes no sistema nervoso central. A psicoterapia pode ser bastante útil para complementar a farmacoterapia, afinal de contas, é o cérebro que percebe a sensação de prurido. Educação, suporte e terapias cognitivo-comportamentais são abordagens essenciais para melhorar a capacidade cognitiva dos pacientes de lidar com suas doenças.  Para pacientes com morbidade afetiva associada (i.e., depressão e/ou ansiedade), a psicoanálise, a terapia psicodinâmica, o imaginário afetivo orientado e a hipnose podem ser úteis.

 

Tabela 14 Condições em que a fototerapia tem sido usada no tratamento do prurido

prurido dermatológico

  Dermatite atópica

  Psoríase

  Urticária solar e crônica 

  Dermatose perfurante

  prurido aquagênico e urticária

  Urticária pigmentosa

  Foliculite pruriginosa da gravidez

  Infiltração cutânea por carcinoma de mama

prurido sistêmico

  prurido urêmico

  Doença hepática crônica

  Policitemia vera

  Linfoma de Hodgkin 

  Infecção por HIV 

 

Medicina complementar

Estudos têm sugerido que a acupuntura pode ser efetiva no tratamento do prurido neuropático e urêmico.33,34 Embora as evidências da eficácia da acupuntura ainda sejam deficientes, trata-se de uma modalidade complementar promissora para o tratamento do prurido.

 

Agradecimento

 

Nós agradecemos o National Skin Center, em Singapura, pelo fornecimento de todas as fotos clínicas, com exceção de T4-3 e T4-6, incluídas neste capítulo.

 

Os autores não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço mencionados neste capítulo. 

 

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