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Problemas Musculoesqueléticos em Atletas do Sexo Feminino

Última revisão: 15/08/2016

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Irfan Asif, MD

Director, Primary Care Sports Medicine Fellowship, Assistant Professor, Department of Family Medicine, University of Tennessee, Knoxville, TN 

 

Emily Edwards, DO

Department of Family Medicine, University of Tennessee, Knoxville, TN 

 

Kimberly Harmon, MD*

Director, Primary Care Sports Medicine Fellowship, Professor, Departments of Family Medicine and Orthopaedics and Sports Medicine, Team Physician, University of Washington, Seattle, WA

 

Artigo original: Asif I, Edwards E, Harmon K. Musculoskeletal problems in the female athlete. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

*Os autores e editores agradecem as contribuições dos autores da edição anterior, Jonathan A. Drezner, MD, e Carol C. Teitz, MD, para o desenvolvimento e redação deste capítulo.

 

As informações financeiras são relatadas no final do capítulo, antes das referências.

 

As lesões musculoesqueléticas em atletas do sexo feminino são, na maioria, similares às lesões que ocorrem em atletas do sexo masculino. Entretanto, há diferenças quanto à incidência destas lesões e quanto aos esportes em que tendem a ocorrer.1 As fraturas por estresse são mais comuns em atletas do sexo feminino, devido à maior prevalência de transtornos alimentares e consequente desequilíbrio energético com efeitos detrimentais sobre o osso. Em adição, entre as atletas do sexo feminino, a taxa de lesões do LCA na ausência de contato é maior do que entre os atletas do sexo masculino.   Outros problemas musculoesqueléticos também são mais comuns na população feminina, como a instabilidade multidirecional do ombro, capsulite adesiva e dor patelofemoral. Por fim, em função da participação aumentada das mulheres em determinados esportes, como dança e ginástica, as lesões específicas a tais esportes são mais frequentes nas atletas do sexo feminino. O presente capítulo aborda as lesões encontradas comumente em atletas do sexo feminino e revisa os aspectos exclusivos relacionados ao exercício e ao sistema reprodutor feminino.

 

Fraturas por estresse

As fraturas por estresse resultam de um desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea secundário a cargas submáximas repetitivas. As causas mecânicas extrínsecas capazes de induzir este desequilíbrio incluem  duração, frequência e intensidade da carga; fadiga muscular; e capacidade de absorção do choque com a superfície nos esportes envolvendo corrida, calçados e equipamentos. As causas intrínsecas de anormalidades de remodelamento ósseo incluem o milieu nutricional e hormonal. Os transtornos alimentares, a amenorreia e uma baixa densidade mineral óssea (DMO)—a conhecida tríade de alerta das atletas do sexo feminino—pode resultar em baixa qualidade óssea e em suscetibilidade aumentada à lesão óssea por estresse.1 Estudos epidemiológicos sobre fraturas por estresse em atletas e recrutas militares têm mostrado que estas lesões são 1,4-4 vezes mais comuns na população feminina do que na masculina.2–4 Este diferencial entre os atletas dos sexos masculino e feminino é especialmente notável com relação às fraturas por estresse na pelve, no colo femoral e nos metatarsais.

 

Diretrizes gerais para o tratamento

O descanso da parte afetada do corpo, para permitir que o osso se cure, constitui o padrão de tratamento para fraturas por estresse. Em adição, quaisquer aspectos envolvendo os hábitos de treino, o estado nutricional e a condição menstrual da atleta, ou ainda os equipamentos que possam ter contribuído para uma fratura por estresse precisam ser abordados. Isto garantirá que, quando a fratura estiver curada, a paciente não volte a se expor aos mesmos fatores que levaram à fratura. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são contraindicados para o tratamento da dor relacionada a fraturas por estresse, dadas as evidências de que os AINEs podem interferir na cicatrização da fratura.5,6 Havendo necessidade de controle farmacológico da dor, o paracetamol geralmente é suficiente.

A cura da fratura por estresse ocorre quando a apalpação do osso envolvido deixa de produzir sensação dolorosa e a paciente consegue tolerar impactos sobre esse osso, ou quando o uso dos músculos que impõem estresse sobre o osso afetado não mais causa dor. O retorno ao nível de atividade desejada ocorre gradualmente. No caso das fraturas de membro inferior, a paciente pode iniciar um programa de reabilitação baseado em exercícios na água, tão logo consiga caminhar sem desconforto. Neste programa, as pacientes começam praticando corrida leve na água à altura do tórax e vão progredindo gradativamente até a altura da água estar ao nível da cintura. Em seguida, as pacientes mudam da água para o solo. A diminuição da flutuação impõe uma carga cada vez maior ao osso, dando a este uma chance de se adaptar. O treino cruzado de baixo impacto, como os treinos de ciclismo e elíptico, podem ser introduzidos durante o processo de cura da fratura como alternativas para manter o condicionamento. A etapa seguinte é a reabilitação esporte-específica: a atleta retoma o regime de treino antigo do esporte que prática, mas começa com um tempo ou distância equivalente a 1/3 do tempo ou distância de antes da ocorrência da fratura por estresse. A quilometragem da corrida ou a duração do treino são então aumentados a uma taxa de 10-15% a cada semana. É essencial que qualquer atividade iniciada durante o retorno ao esporte permaneça essencialmente livre de dor [ver Figura 1].

 

Fratura por estresse dos ramos púbicos

Embora as fraturas pélvicas por estresse representem 1-5% de todas as fraturas por estresse na população geral de corredores, são significativamente mais comuns em corredoras. O sítio mais comum são os ramos púbicos inferiores. Em uma população militar, Hill e colaboradores constataram que 11 dentre 12 fraturas de ramos púbicos ocorreram em recrutas do sexo feminino.7

 

Fisiopatologia

Um estilo de corrida crossover e o overstriding (ultrapassagem) podem contribuir para a incidência aumentada de fraturas de ramos púbicos por estresse em atletas do sexo feminino. O termo “corrida crossover” se refere à adução do membro inferior ao longo da linha de progressão da marcha. Isto pode ocorrer de forma mais frequente nas mulheres, que têm pelves maiores. O overstriding se refere à flexão excessiva do membro inferior e, em geral, é uma manobra para ganho de velocidade ou para acompanhar um corredor mais alto. Ambos, corrida crossover e overstriding, criam uma força de tração pela musculatura adutora em seu ponto de origem, junto aos ramos púbicos. Essa força de tração às vezes resulta em tendinopatia de adutor, mas em certos casos pode resultar em fraturas por estresse dos ramos púbicos inferiores.

 

Diagnóstico

A paciente se queixa de dor na virilha ou na região medial da coxa, a qual se intensifica com a atividade e é aliviada com repouso. O médico deve perguntar se a paciente corre com uma parceira mais alta. Os diagnósticos diferenciais de tendinopatia do adutor, osteíte púbica, fraturas por estresse femorais proximais e dor originária na articulação do quadril podem ser escolhidos mediante exame físico minucioso e exames de imagem. 

 

 

 

Figura 1 - Algoritmo sugerido para manejo de fraturas por estresse. DEXA = absorciometria por raios x de dupla energia; AINEs = fármacos anti-inflamatórios não esteroides.

 

Achados do exame físico. A amplitude de movimento indolor do quadril, em especial a rotação interna, exclui essencialmente a articulação do quadril como origem da dor. O achado físico decisivo em casos de fraturas por estresse de ramos púbicos inclui sensibilidade à apalpação dos ramos púbicos. O atleta também pode ter dificuldade para ficar em pé apoiado em uma perna só. A dor com o uso resistido dos músculos adutores também é um achado comum, mas é inútil para diferenciar os demais diagnósticos possíveis. A dor durante o estiramento passivo do adutor é mais consistente com tendinopatia ou tensão muscular. É incomum a coexistência de tendinopatia de adutor e lesão óssea por estresse.   

Exames de imagem. As fraturas por estresse de ramos púbicos podem aparecer em uma radiografia anteroposterior da pelve como uma linha luminosa nos ramos púbicos, frequentemente circundada por um calo [ver Figura 2]. Quando a radiografia não mostra achados significativos e mesmo assim uma fratura por estresse parece provável, o médico deve obter uma varredura óssea ou imagem de ressonância magnética (RNM). As varreduras ósseas são bastante sensíveis, ainda que inespecíficas, e geralmente bastam para estabelecer o diagnóstico. A RNM pode revelar uma fratura por estresse e, alternativamente, pode mostrar a presença de líquido nos tendões adutores ou edema em ambos os lados da sínfise púbica em pacientes com tendinopatia ou osteíte pubiana, respectivamente. A RNM também tem a vantagem de mostrar outra patologia que esteja presente na pelve. Como o diagnóstico diferencial de dor pélvica é bastante amplo, a RNM geralmente é a modalidade de imagem preferida à varredura óssea. 

 

Tratamento

A paciente deve interromper a atividade de impacto, bem como outras atividades que causem dor. Se caminhar for doloroso, torna-se necessário prescrever o uso de muletas por algumas semanas ou até a paciente conseguir caminhar sem sentir dor. A natação costuma ser bem tolerada quando a paciente evita o chute em chicote (whip kick), usado no nado de peito, que envolve os músculos adutores. O ciclismo pode não ser tolerado, porque apesar da falta de impacto, o assento da bicicleta muitas vezes pressiona diretamente o sítio de fratura, causando desconforto. Há casos em que a bicicleta horizontal é melhor tolerada. As fraturas de ramos púbicos por estresse costumam demorar 2-5 meses para curar. O tratamento cirúrgico não é indicado. 

 

Fraturas por estresse do colo femoral

As fraturas por estresse do colo femoral representam menos de 10% de todas as fraturas por estresse,4 mas são 2-4 vezes mais comuns em mulheres do que em homens.3,8 Em qualquer atleta com dor na virilha ou parte anterior do quadril e história consistente com fratura por estresse, como no treino para maratonas ou para aumentar rapidamente a quilometragem, a suspeita de fratura por estresse do colo deve ser considerada. Se o diagnóstico não for estabelecido, uma fratura por estresse do colo femoral pode evoluir para fratura completa, com consequências potencialmente devastadoras.

 

 

Figura 2 - Em uma paciente com fratura por estresse dos ramos púbicos inferiores, a fratura aparecerá em uma radiografia anteroposterior da pelve como uma linha luminosa nos ramos púbicos (seta), frequentemente circundada por calo.

 

Fisiopatologia

Em estudos epidemiológicos, as fraturas por estresse do colo femoral têm sido associadas ao uso excessivo e à desmineralização. Um aumento recente da quilometragem geral de corrida, da frequência ou de ambas comumente está presente. Uma musculatura de quadril enfraquecida e a discrepância de comprimento das pernas maior que 1,27 cm também podem contribuir.

 

Diagnóstico

Pacientes com fraturas por estresse do colo femoral se queixam de dor na região anterior da virilha, quadril ou coxa, às vezes referida na região medial do joelho (via nervo obturador). A dor aumenta com a sustentação de peso ou com a prática de atividades de impacto. 

Achados do exame físico. A sensibilidade à apalpação do colo femoral é rara, devido à espessura dos tecidos moles nesta área. O movimento passivo do quadril em sua amplitude de movimento máxima com a flexão do quadril combinada à rotação interna ou externa frequentemente provoca dor. O movimento passivo de log-rolling do membro inferior também pode produzir dor. O levantamento ativo da perna estirada contra a aplicação de resistência produzirá tensão ao longo do colo femoral a partir da inserção do iliopsoas sobre o trocânter inferior, enquanto saltar sobre o lado afetado geralmente causa dor. Permanecer em pé apoiado no membro afetado frequentemente causa dor. 

Exames de imagem. Em 2/3 dos casos de fraturas por estresse do colo femoral, a fratura não aparece nas radiografias.9 As varreduras ósseas são bastante sensíveis (93-100%), mas têm demonstrado captação aumentada em recrutas militares assintomáticos. As varreduras ósseas conseguem detectar fraturas por estresse de diáfise femoral ou de outros locais na pelve, as quais podem estar fora do campo visual da RNM. A RNM é mais precisa, sensível e específica do que a varredura óssea,9 além de fornecer detalhes sobre a localização precisa da fratura por estresse junto ao colo femoral, que influencia as recomendações terapêuticas (ver adiante). Se houver a possibilidade de lesão intrapélvica, é possível solicitar ao radiologista para incluir a pelve na RNM do quadril ou vice-versa.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para a dor na virilha ou na região anterior da coxa inclui tendinopatia de adutor, osteíte púbica e fraturas por estresse de ramos púbicos (ver anteriormente). Em adição, a pressão sobre o nervo obturador ou nervo femoral por ação de uma massa intrapélvica, bem como a doença discal ao nível de L2-L4 podem produzir dor com a mesma distribuição. A dor na virilha em uma atleta com história suspeita de fratura por estresse deve ser submetida a um work up agressivo.

 

Tratamento

O tratamento depende da localização da fratura por estresse no colo femoral, de acordo com o observado nos exames de imagem. O aspecto superolateral do colo femoral está sob tensão (lado da tensão) e, em consequência, as pacientes com fraturas neste local apresentam risco aumentado de fratura completa e deslocamento [ver Figura 3]. O aspecto inferomedial do pescoço está sob compressão (lado da compressão) e, por este motivo, uma fratura completa é menos provável. Desta forma, as fraturas por estresse do colo femoral no lado da compressão (medial) costumam ser tratadas evitando a sustentação de peso com o membro envolvido até a paciente parar de sentir dor. Isto pode demorar 6-12 semanas. Os exames de imagem de seguimento incluem radiografias mensais para avaliação da propagação de uma linha de fratura. Entretanto, muitas fraturas por estresse do colo femoral jamais aparecem em radiografias planas. Se houver preocupação acerca do curso clínico, ou quando se deseja confirmar a cura em uma atleta que retoma um esquema agressivo  de treino, a repetição do exames de RNM pode ser justificada. Natação e ciclismo somente são liberados quando for possível praticá-los sem dor, devido às forças induzidas pela musculatura ao longo da articulação do quadril. As pacientes com fraturas por estresse do colo femoral no lado da compressão devem ser encaminhadas a um cirurgião ortopedista, se a linha de fratura ultrapassar 50% da largura do colo femoral, se as pacientes não apresentarem melhora dos sintomas após três meses, ou se as imagens de seguimento mostrarem propagação de uma linha de fratura.

 

 

Figura 3 - O aspecto superolateral ou tensional do colo femoral é indicado pela seta, nesta imagem. 

 

As fraturas por estresse do colo femoral no lado de tensão (lateral) devem ser tratadas com fixação interna e, por este motivo, requerem encaminhamento imediato a um cirurgião ortopedista. A paciente não deve carregar peso e tem que usar muletas, devido ao risco de completar a fratura, o que pode ser catastrófico em uma pessoa jovem. Embora a fixação interna seja discutida, nenhum estudo prospectivo comparou os tratamentos operatório e não operatório das fraturas por estresse do colo femoral laterais, devido ao medo que um tratamento não operatório resulte em fratura completa com o risco associado de necrose avascular subsequente, consolidação precária ou não consolidação.9

 

Fraturas por estresse de costela em remadoras

Fraturas por estresse de costela representam 7,4% de todas as lesões que acometem remadoras. Estas fraturas ocorrem tipicamente nas quinta a nona costela, do aspecto anterolateral ao aspecto posterolateral das costelas.10

 

Fisiopatologia

As costelas 5 a 9 compartilham o sítio de inserção nos músculos serrátil anterior e obliquo externo. O serrátil anterior puxa as costelas para cima e para trás, enquanto o oblíquo externo as puxa para baixo e para dentro [ver Figura 4]. Holden e Jackson atribuem estas fraturas ao estresse repetitivo sobre as costelas, a partir da força de tração exercida por estes músculos.11

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. As remadoras com fraturas por estresse de costela apresentam dor no peito ou na região torácica posterior, a qual aumenta de intensidade durante a prática de remo ou com o levantamento de peso. Tosse e às vezes inspiração profunda produzem dor.

Achados do exame físico. As pacientes apresentam sensibilidade à apalpação sobre a costela afetada, em geral entre as linhas axilares anterior e posterior. A compressão da caixa torácica na direção anteroposterior e de um lado a outro intensifica a dor nas pacientes com fratura de costela, porque estas manobras produzem estresse de inclinação sobre a caixa torácica. Este achado é encontrado até mesmo com a aplicação de compressão a certa distância da costela envolvida. Quando o problema é muscular, a compressão da caixa torácica não costuma produzir dor. As lesões de músculo e costela não podem ser diferenciadas com base no uso do músculo com aplicação de resistência.     

Exames de imagem. O diagnóstico de fraturas por estresse de costela é confirmado por varredura óssea.

 

 

 

Figura 4 - As fraturas por estresse de costela em remadoras ocorrem tipicamente na quinta a nona costela, junto aos aspectos anterolateral a posterolateral da costela. As fraturas podem resultar de estresses repetidos no sítio compartilhado de inserção nos músculos serrátil anterior e oblíquo externo. O serrátil anterior puxa as costelas para cima e para trás, enquanto o oblíquo externo as puxa para baixo e para dentro (setas).

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da fratura por estresse de costela inclui a tensão muscular envolvendo o serrátil anterior, peitoral ou trapézio inferior. Também é necessário excluir a hipótese de problemas pulmonares ou cardíacos.

 

Tratamento

A atleta tem que parar de remar. A cura da fratura em geral demora 4-8 semanas. Quando a tosse produz dor significativa, é necessário prescrever uma cinta de imobilização de costelas. Durante a espera pela cura da fratura, a atleta pode fazer exercícios de fortalecimento do core e estabilização  escapular, omitindo o serrátil anterior. Quando a costela parar de doer, exercícios de fortalecimento do serrátil poderão ser incluídos, com retorno gradual à prática de remo. O tratamento cirúrgico não é indicado para este tipo de fratura.

 

Instabilidade de ombro multidirecional 

Os problemas do ombro são especialmente prevalentes em atletas que se engajam na natação, esportes com raquete e softball. Estes esportes frequentemente envolvem o uso excessivo do braço que, na presença de instabilidade, pode causar impacto secundário sob o acrômio. Os problemas de ombro também são comuns em ginastas, que usam o ombro como articulação de sustentação de peso.12 A frouxidão adquirida tem sido observada em ginastas, levantadoras de peso e nadadoras que praticam a modalidade de nado borboleta ou nado de costas. Entretanto, “frouxidão” não é sinônimo de “instabilidade”, sendo que este último termo se refere à frouxidão sintomática.13

A instabilidade do ombro pode resultar de traumatismo agudo ou microtraumatismos repetitivos, podendo também ser atraumática e multidirecional.  A instabilidade de ombro traumática é mais comum em homens, mas acredita-se que a instabilidade multidirecional seja mais frequente em mulheres, apesar das controvérsias existentes na literatura em relação a este aspecto.13 A frouxidão ligamentar generalizada, que pode exercer algum papel na instabilidade do ombro, tem sido observada em numerosos estudos sobre instabilidade multidirecional. McFarland e colaboradores observaram que em 178 atletas colegiais e universitários assintomáticos, a possibilidade de subluxação posterior do ombro era de 65% entre as jovens e de 51% entre os rapazes; além disso, a frouxidão generalizada também foi mais significativamente comum nas atletas do sexo feminino.14

 

Fisiopatologia

Ombros com instabilidade multidirecional têm amplas bolsas capsulares inferiores que se estendem anterior e posteriormente. Muitas vezes, há atenuação do tecido no intervalo rotatório entre os tendões supraespinal e subescapular.12 Alguns autores propuseram que a propriocepção está anormal nestas pacientes ou que os músculos do manguito rotador falham em gerar uma força compressiva adequada contra um lábio intacto. Este tipo de força muscular é especialmente importante para estabilizar um ombro frouxo.12

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Pacientes com instabilidade de ombro multidirecional muitas vezes apresentam dor, em vez de deslocamentos. A dor pode surgir durante a prática de atividade do dia a dia, enquanto o ombro estiver no meio de sua amplitude de movimento e não nos extremos normalmente associados aos deslocamentos traumáticos. A dor é agravada pelo uso excessivo do braço acima da cabeça. As subluxações e deslocamentos podem ocorrer durante as atividades com baixa demanda, como ao carregar objetos com o braço na lateral ou realizar movimentos de alcançar (p. ex., tocar a parede durante a natação). Nos casos extremos, a paciente é capaz de subluxar ou deslocar voluntariamente a articulação glenoumeral, bem como de reduzí-la de maneira espontânea.

Quando uma paciente apresenta dor, em vez de instabilidade, o diagnóstico diferencial é amplo e pode incluir fraturas por estresse, lesões de manguito rotador, lesões labiais, bursite subacromial, tendinite calcificada, tendinite bicipital, capsulite adesiva e tumores, em adição à dor referida a partir do coração ou das raízes do nervo cervical. 

 

Achados do exame físico 

Os critérios diagnósticos para instabilidade de ombro multidirecional incluem a demonstração de subluxação em múltiplas direções em paciente com história de sintomas de média amplitude.12 Frequentemente, o ombro contralateral também está frouxo, todavia não sintomático, e as pacientes podem exibir hiperfrouxidão de outras articulações, como hiperextensão de polegar, articulações metacarpofalângicas, cotovelos ou joelhos. Ao exame do cíngulo do membro superior, a distância entre a escápula e a coluna vertebral torácica deverá ser bilateralmente simétrica. Durante a amplitude de movimento do braço, a escápula deve girar lateralmente conforme o braço é elevado. A escápula não deve se afastar do tórax. A força do manguito rotador geralmente é normal. Os músculos do manguito rotador devem ser testados com e sem retração escapular. Se a força muscular melhorar com a retração escapular, o enfraquecimento funcional será  provavelmente decorrente da estabilização precária da escápula do que do enfraquecimento do manguito em si. 

A tração do braço para baixo junto à lateral do corpo pode produzir translação inferior da cabeça umeral, demonstrada pela chanfradura ou covinha que aparece embaixo do acrômio (sinal do sulco) [ver Figura 5]. Este teste resulta positivo quando a translação inferior excede 1-2 cm, refletindo insuficiência do ligamento glenoumeral superior e intervalo do rotador capsular. A obtenção do mesmo achado ao testar o braço em abdução 90° reflete atenuação da cápsula inferior.

O grau de instabilidade pode ser adicionalmente avaliado com o teste de carga-e-desvio. Com a paciente posicionada em decúbito dorsal ou lateral, o examinador usa uma mão para aplicar uma carga axial, empurrando o braço para cima para forçá-lo a entrar no soquete, e usa a outra mão para desviar o braço da paciente posterior ou anteriormente.12 A articulação glenoumeral pode sofrer deslocamento ou subluxação em mais de uma direção (p. ex., inferior, posterior ou anteriormente), com a paciente manifestando sintomas em uma ou mais direções. 

 

Exames de imagem

As radiografias de ombro são normais em pacientes com instabilidade multidirecional. Mesmo assim, as radiografias são recomendadas porque podem demonstrar lesões ósseas de Bankart ou de Hill-Sachs, bem como displasia glenoide, que também podem causar instabilidade de ombro.

 

 

Figura 5 - Em paciente com instabilidade de ombro multidirecional, a tração do braço para baixo junto à lateral do corpo pode produzir translação inferior da cabeça umeral, demonstrada por uma chanfradura ou aparecimento de covinha embaixo do acrômio (sinal do sulco).

 

Tratamento

O tratamento operatório não é tão bem-sucedido em casos de instabilidade de ombro atraumática quanto em casos de instabilidade traumática. Em consequência, a cirurgia não deve ser a primeira opção de tratamento para pacientes com instabilidade multidirecional. Burkhead e Rockwood constataram que 88% dos pacientes com instabilidade de ombro multidirecional obtinham resultados bons ou excelentes quando eram tratados com exercícios específicos para aumento da força muscular e da coordenação neuromotora, projetados para estabilizar a escápula e a cabeça umeral na fossa glenoide.15 As atividades realizadas acima da cabeça são restritas durante as fases iniciais da reabilitação. O fortalecimento do manguito rotador, de forma isolada, é insuficiente para estabilizar a cabeça umeral. Se a escápula falhar em girar normalmente durante a movimentação do braço, então a relação glenoumeral é perturbada e a cabeça umeral se torna mais propensa a deslizar para fora do glenoide. 

O quadril e o tronco muitas vezes iniciam a cadeia cinética das numerosas atividades de membro superior, além de também lidarem com a fixação proximal de muitos músculos do ombro (p. ex.,  músculos latíssimo do dorso e peitoral). Sendo assim, o fortalecimento começa com os músculos do core, seguidos dos músculos estabilizadores da escapula e, por fim, os músculos do manguito rotador. Os estabilizadores escapulares incluem o serrátil anterior, latíssimo do dorso, trapézio inferior e romboide. Kibler e Livingston recomendam que estes exercícios sejam praticados primeiramente no modo de cadeia cinética fechada (i.e., com o membro distal fixo ou, pelo menos, tocando alguma coisa; exemplificando, com as mãos apoiadas contra a parede).16 Por fim, as atividades atléticas requerem uma combinação de funções musculares de cadeia cinética aberta e fechada, sendo que ambas devem ser abordadas no programa de reabilitação. Uma paciente que falha em se recuperar após seis meses de adesão a um programa de exercícios supervisionado e de boa qualidade deve ser encaminhada ao cirurgião ortopedista para consideração de tratamento operatório.

 

Capsulite adesiva

A capsulite adesiva, também conhecida como “ombro congelado,” é causa comum de dor no ombro e deve ser suspeita em casos de atletas do sexo feminino de idade mais avançada, apresentando dor e rigidez no ombro. A capsulite adesiva é definida pelo aparecimento espontâneo de dor no ombro com perda global da amplitude de movimentos ativos e passivos. O curso da doença é caracterizado por três fases que se sobrepõem: (1) uma fase dolorosa (“congelamento”), (2) uma fase adesiva ou de rigidez (“congelada”) e (3) fase de recuperação (“descongelamento”). Cada fase pode durar 3-8 meses e o tempo médio decorrido desde o aparecimento dos sintomas até a recuperação funcional completa é entre 12 e 18 meses.17

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia exata da capsulite adesiva é desconhecida e a maioria dos casos é idiopática. Foi proposto que a capsulite adesiva é uma reação autoimune em que o corpo inflama os tecidos capsulares da articulação glenoumeral. Isto é sustentado pela associação existente entre a capsulite adesiva e outras condições autoimunes diferentes, como tireoidite, diabetes meliitus e artrite reumatoide. A capsulite adesiva também pode resultar da imobilização subsequente a lesões agudas, fratura ou cirurgia e tem sido associada à radiculite cervical.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A capsulite adesiva é mais comum em mulheres do que em homens e, tipicamente, se manifesta entre os 40 e 60 anos.17 O aparecimento da dor costuma ser espontâneo e sem nenhuma atividade nova ou lesão específica. Dependendo da fase no momento da apresentação, dor, rigidez ou ambas, podem ser as principais preocupações da paciente. A dor pode ser intensa no início do curso da doença e pode dificultar o sono. 

 

Achados do exame físico 

O exame chama atenção pela amplitude de movimentos ativos e passivos limitada em todos os planos: flexão para frente, abdução, além de rotação externa e interna. A dor é reproduzida com o alongamento passivo além da amplitude final, causando irritação capsular. O teste de rotação externa passiva, realizado com o cotovelo da paciente posicionado junto à lateral de seu corpo, demonstrará uma restrição mecânica à amplitude de movimento passiva e dor com o movimento de amplitude final [ver Figura 6]. Este teste é útil para diferenciar a capsulite adesiva da síndrome do impacto subacromial, uma vez que é realizado abaixo do arco de impacto. Haverá dor com a flexão para frente passiva em ambas as condições, porém a rotação externa passiva deve ser indolor na síndrome do impacto. A sensibilidade ao longo da margem anterior da articulação glenoumeral também deve estar presente na capsulite adesiva.

 

Exames de imagem

As radiografias são normais na capsulite adesiva, mas devem ser obtidas para exclusão da hipótese de osteoartrite (OA). A RNM não é diagnóstica de capsulite adesiva, mas pode ser útil para avaliar a paciente quanto a outras causas de dor no ombro, como as roturas de manguito rotador.

 

Diagnóstico diferencial

A OA é a única entidade adicional causadora de perda global de amplitude de movimentos ativos e passivos. Ocorre também em indivíduos de idade mais avançada (> 60 anos), em comparação à capsulite adesiva, e pode ser diferenciada por meio das radiografias.

 

Tratamento

O esclarecimento das pacientes é fundamental para o tratamento da capsulite adesiva, uma vez que as pacientes frequentemente se sentem frustradas com o curso prolongado dos sintomas da doença. As recomendações terapêuticas dependem da fase e do sintoma predominante manifestado pela paciente. Na fase dolorosa, a meta do tratamento é também aliviar o desconforto. Paracetamol, AINEs e narcóticos analgésicos podem ser requeridos para controlar os sintomas. Uma injeção intrarticular glenoumeral de corticosteroide pode ser útil para aliviar a dor, mas não abreviará a duração da doença.18 A fisioterapia iniciada durante a fase dolorosa, quando a cápsula articular está mais inflamada, pode ser bastante dolorosa para a paciente. Sendo assim, a fisioterapia voltada para a restauração da amplitude de movimento deve ser adiada para quando a dor estiver seguramente controlada e a paciente tiver evoluído para a fase de rigidez. Cerca de 90% dos pacientes com ombro congelado se recuperam na ausência de intervenção cirúrgica. A cirurgia é indicada para os casos prolongados com restrição grave da amplitude de movimento. O equivalente a 15% das pacientes com capsulite adesiva desenvolverão algum problema similar no outro ombro, geralmente em 3-5 anos após a resolução no primeiro ombro. 

 

 

 

Figura 6 - Em uma paciente com capsulite adesiva, a amplitude de movimento será limitada para os movimentos ativos e passivos. As imagens mostram a restrição com a amplitude de movimento final em (a) rotação externa passiva e (b) abdução ativa.

 

Espondilolise e Lombalgia

A espondilolise é uma fratura por estresse através das partes interarticulares dos elementos posteriores de um corpo vertebral. Esta fratura ocorre durante o desenvolvimento em 4-5% da população branca e tem associação familiar. A  espondilolise é mais comum na adolescência e pode ser a causa mais frequente de lombalgia relacionada ao atletismo em jovens atletas do sexo feminino. Sua prevalência é significativamente maior em atletas que realizam hiperextensão da coluna vertebral, como ginastas (32%), dançarinos (12-15%), mergulhadores (63%) e atacantes de futebol.19 Diferente de outras fraturas por estresse, a espondilolise não tem sido associada a anormalidades de DMO.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A paciente apresenta lombalgia que piora com a extensão ou hiperextensão da coluna vertebral. Ciática, enfraquecimento, entorpecimento e irradiação da dor raramente ocorrem, sendo que a dor não é exacerbada por manobras de Valsalva.

 

Achados do exame físico

A lordose lombar excessiva é comum. O examinador pode encontrar espasmos musculares espinais e sensibilidade à apalpação, lateralmente à linha média de L4, L5, ou S1. A dor aumenta com a hiperextensão da coluna vertebral ou da perna (i.e., posição de arabesco do balé). Quando uma atleta é solicitada a ficar em pé equilibrando-se em uma das pernas e a inclinar-se para trás, é possível que haja dor no lado afetado. A manobra de elevação da perna estendida não produz dor. 

 

Exames de imagem

As radiografias frequentemente não fornecem achados significativos em casos de pacientes com novas fraturas por estresse. As radiografias oblíquas da coluna lombar podem mostrar uma espondilolise em forma de sinal do terrier escocês [ver Figura 7]. Entretanto, estas vistas envolvem uma dose relativamente alta de radiação e não são recomendadas.19 As varredura ósseas, especificamente as varreduras de tomografia computadorizada por emissão fotônica única, mostram uma área focal aumentada de atividade metabólica na espondilolise e são recomendadas para estabelecer o diagnóstico.19 A tomografia computadorizada pode ser usada para avaliar o potencial de cura da fratura. Os achados associados na espondilolise familiar incluem escoliose, espinha bífida oculta e vértebras transicionais.

 

 

Figura 7 - A espondilolise pode estar evidente nas radiografias, em particular nas vistas oblíquas da coluna lombar, na forma do conhecido sinal do terrier escocês. Nesta radiografia, o sinal do terrier escocês é destacado por cima da vértebra normal, acima da vértebra afetada. A espondilolise produz a aparência de uma coleira em cão terrier (seta).

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para a lombalgia que é exacerbada por extensão inclui lesões ou artrite nas articulações da faceta, fratura de um processo espinhoso ou tensão de músculo eretor da espinha. A lombalgia causada pela herniação ou degeneração do disco lombar geralmente é exacerbada por flexão, posição sentada ou manobra de Valsalva. A dor discogênica em geral irradia para as nádegas ou região posterior da coxa, podendo causar dor, entorpecimento, formigamento ou enfraquecimento que se estende para o pé, caso um nervo esteja sendo comprimido. Em atletas do sexo feminino, uma fonte de lombalgia ginecológica ou pélvica deve ser considerada no contexto apropriado.

 

Tratamento

Todas as atletas com espondilolise sintomática são aconselhadas a suspenderem temporariamente a prática de esporte e quaisquer atividades envolvendo hiperextensão. Após quatro semanas de repouso, e se atleta não estiver sentindo dor, é possível iniciar um programa de fortalecimento do core. As atletas que continuarem sentindo dor após repousarem por quatro semanas podem requerer imobilizador antilordótico.19 As atividades de condicionamento cross-training podem ser retomadas a partir de oito semanas, sendo que a maioria das pacientes com espondilolise pode retornar ao esporte após 12 semanas. A cirurgia é recomendada apenas quando há espondilolise bilateral com progressão para espondilolistése significativa.19

 

Roturas de LCA

As roturas de LCA sem contato são duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens. Desde 1995, quando esta prevalência aumentada foi observada pela primeira vez, as pesquisas têm enfocado os possíveis fatores etiológicos e a efetividade dos programas de prevenção.20

 

Fisiopatologia

Os pesquisadores concordam quanto à inexistência de uma causa identificável da incidência aumentada das lesões de LCA em atletas do sexo feminino, e quanto a um possível papel de fatores hormonais, anatômicos, proprioceptivos e neuromusculares. Os estudos sobre as influências hormonais são inconclusivos. Pesquisadores descobriram que os receptores de estrógeno estão presentes no LCA e têm revisto a frouxidão ligamentar, síntese de colágeno e lesões do LCA em diversas fases do ciclo menstrual. Os estudos realizados com seres humanos sobre o papel dos hormônios nas lesões de LCA em atletas do sexo feminino têm sido limitados pela falha em determinar os níveis séricos hormonais nas atletas. Diários de menstruação, determinação dos níveis urinários de hormônios e determinação dos níveis séricos de estrógeno têm sido usados, isoladamente, como marcadores da fase do ciclo menstrual. Em adição, a variabilidade das características do ciclo menstrual dificulta o estabelecimento de uma correlação com a lesão. Uma limitação significativa dos modelos animais é a diferença existente entre os ciclos estro e menstrual. Por fim, a frouxidão ligamentar pode não estar diretamente relacionada ao risco de lesão. Além disso, se os hormônios de fato exercem algum papel na lesão do LCA, este pode ser um papel primário ou secundário: é possível que os hormônios exerçam efeito direto sobre o tecido colágeno ou causem alterações neuromusculares que, por sua vez, afetem a propriocepção, equilíbrio ou agilidade.

Os estudos sobre fatores anatômicos que compararam o tamanho do LCA e o tamanho do nó intercondilar femoral em homens e mulheres têm alcançado resultados inconclusivos. Entretanto, um estudo conduzido em West Point constatou que uma combinação de massa corporal aumentada, frouxidão articular generalizada e largura diminuída do nó intercondilar aumentou significativamente o risco de lesão do LCA.20

Os fatores proprioceptivos têm ganhado atenção significativa, em parte por serem os fatores etiológicos mais facilmente modificados. Algumas análises multicentro de atletas filmados durante a rotura do LCA notaram que a “posição sem retorno” incluía um joelho em valgo evidente, rotação tibial e relativo estiramento do joelho e do quadril.21 Exames laboratoriais têm demonstrado que, em comparação aos homens, as mulheres apresentam menos flexão de joelho e quadril, joelho em valgo aumentado e rotação interna do quadril, além de maior atividade do músculo quadríceps ao realizarem cortes, giros ou aterrissagem após saltos.22

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

As atletas geralmente adquirem lesões de LCA sem contato durante o processo de desaceleração abrupta ou mudança de direção. Estas atletas sempre sentem ou ouvem um estalo, caem e não conseguem continuar a jogar. Embora estas atletas frequentemente sintam que o joelho foi hiperestendido no momento da lesão, isto ainda não foi registrado em vídeo. O joelho incha após a lesão, devido à hemartrose. O inchaço que se desenvolve ao longo de um período prolongado é provavelmente uma efusão sinovial. Dois estudos amplos demonstraram que, quando há hemartrose no joelho após uma lesão aguda, mesmo na ausência de instabilidade demonstrável ao exame físico, 72-80% das pacientes apresentam rotura de LCA.23,24

 

Achados do exame físico

Em uma paciente com rotura de LCA, o joelho incha, a amplitude de movimento é limitada e o movimento se torna doloroso. A aspiração da articulação do joelho fornece sangue macroscópico e pode ser considerada quando há necessidade de descompressão para aliviar a dor. Tanto o teste de Lachman,  quanto o teste da gaveta anterior podem ser usados para ajudar a diagnosticar uma rotura de LCA. No teste de Lachman, o fêmur é estabilizado enquanto o joelho é flexionado em 15-20° e a tíbia é puxada anteriormente. No teste da gaveta anterior, o joelho é flexionado em 90° enquanto a tíbia é puxada anteriormente. Com uma rotura de LCA, ambos os testes podem mostrar frouxidão aumentada, em comparação ao lado sem lesão. Entretanto o teste de Lachman apresenta sensibilidade maior que a do teste da gaveta anterior. As especificidades destes dois testes são comparáveis. A sensibilidade na linha articular sugere roturas de menisco ou contusões ósseas, que comumente são encontradas em casos de rotura de LCA. A sensibilidade em torno do retináculo medial e apreensão quando o examinador empurra a patela lateralmente sugerem deslocamento patelar em vez de rotura de LCA.

 

Exames de imagem

O exame de RNM geralmente é definitivo no diagnóstico das roturas de LCA. Embora as roturas sejam mais frequentes na “substância média”, a avulsão do LCA pode ocorrer a partir da origem femoral. Em crianças, pode ocorrer avulsão do LCA da inserção tibial. A imagem de RNM também mostrará quaisquer lesões associadas. Por fim, a RNM irá detectar outras condições no diagnóstico diferencial das roturas de LCA, incluindo deslocamento patelar e fraturas intrarticulares.

 

Tratamento

Uma pacientes com rotura de LCA deve ser encaminhada ao cirurgião ortopedista para discutir as opções terapêuticas. O objetivo do tratamento é promover a estabilização do joelho e prevenir episódios de instabilidade que possam resultar em rompimento de menisco ou acarretar OA. A reconstrução do LCA frequentemente é recomendada, em especial a atletas que se engajam em atividades envolvendo cortes, saltos ou giros. Entretanto, alguns estudos têm mostrado que o tratamento não cirúrgico pode ser uma opção para indivíduos ativos25 ou atletas que não se engajam em práticas esportivas de alto nível e apresentam rotura de LCA sem patologia de menisco. Quando a cirurgia é realizada, recomenda-se que seja feita por cirurgião com experiência em reconstrução de LCA.26 A reconstrução de LCA atualmente é um procedimento artroscópico ambulatorial. Evidências de OA aparecem nas radiografias de mais de 50% das pacientes com lesão de LCA dentro de 15 anos após a aquisição da lesão.27 Parece que o desenvolvimento de OA na articulação lesada está relacionado à patologia intrarticular no momento da lesão, bem como à ocorrência de alterações a longo prazo envolvendo a biomecânica articular. Fatores como a lesão de menisco associada, o retorno aos esportes, a aquisição de novas lesões e o tipo de reabilitação aparentemente atuam determinando se haverá desenvolvimento de OA, sendo que faltam evidências para sustentar um papel protetor do reparo do LCA contra a OA.26

 

Prevenção

Os programas de prevenção atuais, envolvendo treino neuromuscular, destinados a atletas do sexo feminino têm demonstrado diminuição da incidência das lesões de LCA.28 Dois programas de intervenção para LCA, Sportsmetrics e PEP (Prevenção de lesão, Elevação do desempenho), comprovadamente resultaram em diminuição significativa das taxas de incidência de lesão de LCA em atletas do sexo feminino do colegial praticantes de futebol e basquete. Ambos incluem exercícios de treino de agilidade, pliometria e força, mas diferem quanto à duração do treino. Ainda se discute quais componentes são os mais importantes, qual a melhor idade para instituir um programa e quais são os períodos de duração e frequência de treino ideais. Em adição, não está claro quais atletas apresentam maior risco e, portanto, seriam beneficiados por este tipo de treino.29

O treino neuromuscular é a base destes programas de prevenção e inclui um ou mais dos seguintes componentes: exercícios de alongamento e força; exercícios aeróbicos, de agilidade, cinestésicos e pliométricos; e esclarecimento sobre consciência de risco relacionado a técnicas de salto, aterrissagem e corte. Os treinos de força e resistência enfocam os músculos abdutor do quadril e rotador externo. Os treinos de agilidade e habilidade enfatizam as mudanças rápidas de direção e, portanto, estimulam as contrações de pares de músculos agonistas-antagonistas para aumentar a rigidez e diminuir o número de movimentos articulares imprevistos. Os treinos de agilidade também melhoram o reflexo e o tempo de resposta cortical. O treino cinestésico enfatiza a manutenção do centro de gravidade para frente e a atleta na ponta dos pés, bem como a educação e o treinamento acerca das técnicas de salto-aterrissagem (quadril e joelhos flexionados) [ver Figura 8]. O treino pliométrico diminui o tempo para alcançar o pico de torque e aumenta a estabilidade articular dinâmica ao reduzir as forças de aterrissagem  e os momentos de varo/valgo por meio do aumento da ativação muscular.21

 

Dor patelofemoral

O termo dor patelofemoral é usado como sinônimo de dor na região anterior do joelho com origem na parte posterior da patela. A dor patelofemoral geralmente é causada pelo uso excessivo, na ausência de traumatismo ou lesão específica, e independe da dor decorrente de instabilidade, deslocamento ou subluxação patelar—que podem estar associados com as alterações morfológicas reais ocorridas na cartilagem articular. O diagnóstico diferencial de dor na região anterior do joelho na ausência de traumatismo inclui tendinopatia de quadríceps ou patelar, inflamação do coxim adiposo anterior (síndrome de Hoffa), bursite pré-patelar ou infrapatelar e, em casos raros, fratura por estresse patelar.

 

Fisiopatologia

Embora a fisiopatologia da dor patelofemoral atraumática ainda seja parcialmente indefinida, foi comprovado que muitos fatores estão associados a este tipo de dor no joelho. A modificação destes fatores de risco leva à resolução do complexo sintomático. As teorias têm girado em torno das anormalidades sutis de trajetória (tracking) patelar relacionadas ao mau alinhamento, transmissão de forças aberrantes a partir do pé ou desequilíbrio da musculatura que controle a movimentação do joelho ou do quadril. Como o alinhamento ósseo não é facilmente modificado, este capítulo enfoca os fatores associados ao tecido mole que podem contribuir para o problema clínico e que são passíveis de modificação.

A cadeia cinética do membro inferior inclui o quadril, joelho e tornozelo/pé. Aberrações em uma área podem afetar a mobilidade e função normais do outro. A patela repousa junto ao complexo tendão-músculo quadríceps. Devido ao modo como o tendão patelar se fixa ao tubérculo tibial, bem como ao modo como a tíbia gira em resposta à pronação ou supinação do pé, há quem proponha que o excesso de movimento da articulação subtalar possa  produzir movimento patelar rotacional ou angular anômalo. No outro lado na cadeia cinética, uma lordose lombar excessiva crônica pode resultar no tensionamento dos músculos flexores do quadril, incluindo o componente reto femoral do quadríceps. Este tensionamento, por sua vez, cria forças patelofemorais compressivas maiores. A estabilidade do quadril também pode influenciar a estabilidade da patela. Quando os músculos rotador externo e abdutores do quadril estão enfraquecidos, o joelho tende mais à posição em valgo durante a sustentação de peso, fazendo a patela se mover lateralmente junto à tróclea.21 Por fim, o equilíbrio muscular também influencia o movimento da patela na tróclea. As fixações retinaculares à patela medial do componente vasto medial oblíquo do tendão do quadríceps podem ser consideradas resistentes à tensão das fibras da faixa iliotibial que se fixam ao aspecto lateral da patela.

 

 

Figura 8 - Um salto com agachamento, mostrando a técnica correta de aterrissagem sobre as bolas dos pés, em flexão de joelho e quadril profundamente.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A paciente com dor patelofemoral queixa-se de dor difusa peripatelar ou retropatelar na porção anterior do joelho. A dor piora quando a paciente permanece em pé durante grande parte do dia; sobe e (especialmente) desce escadarias; caminha ou transpõe colinas; ou tem que sentar com os joelhos flexionados em ângulo de 90° ou mais (sinal do teatro). Não raro, quando estas pacientes vão ao cinema, escolhem as poltronas localizadas no fim das fileiras, para que possam estender a perna afetada no corredor. Pode haver ou não história de inchaço, estalos, aprisionamento ou estouro do joelho, sobretudo durante a execução do dobramento do joelho profundamente. A tendinopatia patelar tende a causar dor focal e sensibilidade junto ao tendão, geralmente não é agravada pelo posicionamento em pé ou sentado, e piora com saltos, socos e, em adolescentes, elevações de crescimento rápido.

 

Achados do exame físico

Embora a história da paciente com dor patelofemoral deva levantar a suspeita deste diagnóstico e, portanto, direcionar o exame físico, a triagem da paciente em busca de sinais de problemas de menisco e ligamento do joelho é proveitosa. Qualquer condição que cause dor ou efusão no joelho pode levar à inibição e atrofia do reflexo do músculo quadríceps, com modificações resultantes da mecânica patelofemoral. Sendo assim, a dor patelofemoral pode ser secundária e, neste caso, o problema primário deve ser avaliado primeiro. 

A avaliação dos fatores biomecânicos associados à dor patelofemoral consiste nas seguintes etapas:

 

- Com a paciente em pé, o examinador procura sinais de retesamento do flexor do quadril, como lordose lombar aumentada ou inclinação do tronco para frente. A orientação das patelas é observada para determinar se estão voltadas diretamente para frente ou se aparecem “estrábicas” (anteversão femoral) ou “voltadas para a parede” (retroversão femoral). A estrutura do pé é observada quanto ao arco, se alto (pé cavo) ou pronado (pé chato). Por fim, a paciente tentar executar um mini-agachamento (i.e., um agachamento a 20-30° de flexão do joelho) apoiando-se numa das pernas. O movimento angular ou rotatório do joelho, ou o desvio do tronco durante o mini-agachamento com uma das pernas implica em estabilização precária do quadril e da pelve, bem como no enfraquecimento dos músculos rotador externo e abdutor do quadril.

- Com a paciente sentada, o examinador observa a trajetória patelar durante a extensão ativa do joelho. A patela em geral se move lateralmente, conforme o joelho “se rosqueia” em uma posição de extensão total. Quando a patela se move medialmente ou o movimento lateral é iniciado mais cedo, a cinética é anormal. O joelho é apalpado em busca de crepitação, durante a extensão e a flexão ativa. Uma crepitação grosseira não tem correlação com os achados anatômicos, a menos que a sensação de golpeamento ou estalo seja persistente e esteja presente em um ponto específico da amplitude de movimento. Neste caso, a crepitação pode representar uma prega horizontal no joelho ou irregularidade da superfície articular na subsuperfície da patela ou na tróclea, mais frequentemente, porém os estalos vão e vêm. O estalo fino (semelhante à areia na articulação) geralmente implica sinovite. A sensibilidade à apalpação do tendão patelar ou quadríceps é mais consistente com tendinopatia. A dor produzida quando uma paciente estende o joelho contra a resistência manual imposta pelo examinador não tem utilidade como achado diferencial. Entretanto, sua ausência é inconsistente com tendinopatia.

- Com a paciente em supinação, o examinador procura efusões na área do joelho. As efusões são incomuns e sua presença implica em artrite, condromalácia (degeneração articular) ou dano de menisco. A patela deve ser movida passivamente, lateral e medialmente, bem como proximal e distalmente. Na ausência de artrite, o movimento restrito implica em retesamento dos tecidos retinaculares presos à patela.

- Com a paciente em pronação, o examinador mede a amplitude de movimento do quadril em rotação interna e externa. A amplitude varia entre as posições pronada e supinada, poque a flexão e abdução do quadril são eliminadas quando a paciente está em pronação. Quando a rotação interna excede a rotação externa em mais de 15°, a paciente tem anteversão femoral. O contrário é valido para a retroversão femoral. O eixo coxa-pé é então medido para avaliar a torsão tibial. O retesamento do músculo quadríceps é verificado com a flexão leve do joelho até o ponto de resistência e medição da distância entre o calcanhar e a nádega. Esta medida não deve exceder 5 cm. Se as nádegas levantarem, haverá contratura por flexão do quadril com o reto femoral tensionado. Se esta manobra produzir dor, é possível que haja tendinopatia.

- Com a paciente deitada sobre lateral do corpo não afetada, o examinador realiza o teste de Ober. A parte não afetada do quadril e o joelho são suficientemente flexionados para eliminar a lordose lombar, enquanto o examinador segura o membro afetado com o joelho flexionado. A outra mão do examinador estabiliza a pelve do paciente. o membro afetado é então flexionado, abduzido, hiperestendido e, por fim, aduzido ao nível do quadril. Se a faixa iliotibial estiver tensa, o membro não poderá ser aduzido até a mesa de exames, nem o outro membro, mas permanecerá passivamente abduzido. Nestes pacientes, tipicamente, a distância desde do lado debaixo do joelho até a superfície da mesa de exames será superior a 5 cm.

 

Por fim, o exame dos calçados de uma corredora pode revelar desgaste anormal, refletindo uma biomecânica dinâmica anormal não evidenciada durante o exame estático. 

 

Exames de imagem

Os exames de imagem inicialmente são desnecessários em casos de pacientes com dor patelofemoral atraumática. Entretanto, se o tratamento inicial fracassar, a obtenção de vistas radiográficas de Merchant (também chamadas vistas sunrise, poente e axial) da articulação patelofemoral pode mostrar o desalinhamento grosseiro das patelas no sulco troclear, estreitamento do espaço articular patelofemoral ou osteófitos, refletindo artrite patelofemoral.

 

Tratamento

O tratamento da dor patelofemoral é ajustado para os achados do exame físico. Uma paciente que apresenta instabilidade na posição de agachamento com uma perna só (mini-agachamento) deve realizar exercícios para fortalecimento dos adutores e rotadores externos do quadril. As pacientes com lordose lombar excessiva recebem prescrição de exercícios de fortalecimento da musculatura glútea, para o core e para o ângulo pélvico, bem como exercícios de alongamento do flexor do quadril. Pacientes com trajetória patelar anormal, faixa iliotibial tensa ou tensão dos músculos quadríceps devem receber prescrição de exercícios para faixa iliotibial e/ou quadríceps. A liberação miofascial realizada pelo fisioterapeuta também pode ser útil. Quando há excesso de pronação ou supinação (seja estática ou dinamicamente), os suportes de arco ortóticos  (sejam os de balcão ou os personalizados) podem ser benéficos. Os suportes, cintas e enfaixamento patelar também modificam as forças de compressão patelofemoral e podem aliviar a dor.30 O fortalecimento do músculo quadríceps direcionado especificamente para o vasto medial oblíquo é útil, e a melhor forma de realiza-lo é no modo de cadeia cinética fechada.31  As pacientes devem evitar exercícios que envolvam extensão total de arco e agachamentos profundos, que intensificam as forças patelofemorais. Por fim, a modificação da atividade a curto prazo, por 4-6 semanas, pode se fazer necessária enquanto a paciente se submete à reabilitação. Aplicação de gelo, paracetamol e AINEs podem ajudar a aliviar a dor aguda. 

 

Exercício e o Sistema Reprodutivo

Gravidez

A gravidez é uma ocorrência natural ao longo do ciclo de vida de muitas mulheres. A orientação acerca da atividade física é importante tanto para as ávidas praticantes de exercício como para as mulheres sedentárias. Os possíveis benefícios do exercício na gravidez incluem diminuição do ganho de peso materno, diminuição da duração/trabalho de parto, aumento da sensação de bem-estar materna e diminuição da incidência de diabetes gestacional.32 Quando uma mulher é ativa antes da gravidez, na maioria dos casos, deve ser incentivada a permanecer ativa. Se a gravidez motiva uma mulher a iniciar um programa de exercícios como parte de um estilo de vida saudável, deve ser aconselhada quanto a um regime de exercícios moderados e regulares.33

Em geral, para uma gravidez sem complicação, considera-se saudável manter o mesmo nível de exercício de antes da gravidez—mesmo o exercício extenuante. Em certos caos, as mudanças fisiológicas e musculoesqueléticas exigirão a modificação da atividade, como mudar de corrida leve para exercícios de menor impacto, como o elíptico. Entretanto, a intensidade do exercício pode ser mantida. As mudanças de peso e capacidade pulmonar também aumentarão a intensidade do esforço necessário para realizar o mesmo trabalho. As mulheres devem se exercitar num nível de esforço percebido consistente, em vez de tentarem manter o mesmo ritmo ou rotina de antes da gravidez.34 As mulheres com condições médicas subjacentes ou gestações complicadas devem consultar o médico antes de se exercitarem. O exame de aptidão para prática de atividade física (ou PARmed-X) para gravidez consiste em um formulário que pode ser preenchido pelas mulheres e por seus médicos para determinar quaisquer possíveis contraindicações à prática de exercício. Esse exame também traz recomendações sobre segurança e prescrição de exercícios específicos para gravidez.35 Os esportes ou atividades em que há a possibilidade de traumatismo abdominal devem ser evitados após o primeiro trimestre. O mergulho também deve ser evitado, devido à incapacidade do feto de filtrar as bolhas formadas no sangue em consequência das alterações de pressão atmosférica. 

As adaptações fisiológicas da gravidez incluem a intensificação da lordose lombar, aumento da frouxidão ligamentar, ampliação da sínfise pubiana e articulações sacroilíacas, aumento do ângulo pélvico anterior  e duplicação das forças mecânicas ao longo das articulações de sustentação de peso. Estas alterações fisiológicas predispõem as gestantes aos mesmos problemas ortopédicos. Em um estudo, 41% das gestantes apresentaram dor na coluna dorsal.36 O exame geralmente é consistente com uma causa mecânica. O tratamento consiste em períodos de repouso com o quadril flexionado, fisioterapia, cintas de sustentação ou acupuntura.37,38 Algumas medidas simples, como usar calçados baixos, dormir sobre um colchão firme e dormir com um travesseiro colocado entre os joelhos, também podem ser úteis.

A dor na sínfise pubiana é igualmente comum, ocorrendo em 31% das gestantes.39 A ampliação da sínfise pubiana ocorre em 10-12 semanas. Os sintomas incluem dor na sínfise pubiana, a qual piora com a sustentação de peso ou movimentação das pernas e pode irradiar para o dorso ou para a virilha. O tratamento consiste na evitação das atividades agravantes, aplicação de gelo e calor, bem como administração de paracetamol conforme necessidade. A resolução da dor na sínfise pubiana geralmente demora 4-12 semanas no pós-parto, mas costuma recorrer nas gestações subsequentes.

Os problemas patelofemorais podem surgir ou piorar com a gestação . O aumento de peso, do ângulo pélvico anterior, da disfunção dos músculos rotadores externos e abdutores do quadril, e do afrouxamento ligamentar podem contribuir.  O tratamento é o mesmo tratamento dispensado às mulheres não grávidas e pode requerer modificação temporária da atividade.

No período pós-parto, o exercício também é seguro e não produz efeitos adversos sobre a lactação. O exercício pode ser iniciado quando o sangramento pós-parto diminui. Se o sangramento pós-parto aumentar com o exercício, a atividade deverá ser adiada. As mulheres devem se lembrar que cada gestação  e o processo de recuperação são únicas.

 

Tríade da atleta

A tríade da atleta se refere à inter-relação entre disponibilidade, função menstrual e DMO, que podem estar associadas a manifestações clínicas como transtornos alimentares, amenorreia hipotalâmica funcional ou osteoporose.40 A declaração de posicionamento original definiu a tríade como requerendo a presença de todos os três componentes — amenorreia, osteoporose e um transtorno alimentar.41 Em uma compreensão mais recente acerca da tríade, cada componente é visto ocorrendo ao longo de um continuum inter-relacionado, com amenorreia, osteoporose e baixa disponibilidade energética (com ou sem transtorno alimentar) representando a manifestação mais extrema de cada um [ver Figura 9]. A disponibilidade de energia é definida subtraindo da energia dietética total a energia gasta no exercício. Quando este valor cai abaixo de certo nível, são afetados mecanismos fisiológicos que podem levar a irregularidades menstruais e diminuição da DMO.42 As atletas que apresentam maior risco de baixa disponibilidade energética incluem as que praticam exercício por períodos prolongados ou que seguem dietas restritivas ou vegetarianas e participam de esportes que enfatizam a magreza. Um estudo recente de avaliação dos componentes da tríade da atleta em atletas da National Collegiate Athletic Association (NCAA) Division I sugere que os métodos atuais podem ter capacidade limitada para identificação de atletas de risco.43 A triagem apropriada de indivíduos de risco deve ser feita durante os exames físicos de pré-participação, bem como durante os exames físicos anuais. É preciso enfatizar a obtenção de uma história detalhada de ingesta calórica, flutuações de peso e hábitos alimentares. Também deve ser obtida a história menstrual completa e a história de fraturas.40,42,44 Qualquer atleta do sexo feminino que apresente uma manifestação da tríade da atleta deve ser submetida à triagem para as demais manifestações.

 

Disfunção menstrual induzida pelo exercício

A disfunção menstrual é relatada em até 66% das atletas e é 20 vezes mais comum em atletas do sexo feminino, em comparação às não atletas.45 A disfunção menstrual não é causada pelo exercício excessivo isoladamente, e sim por uma interface complexa entre a quantidade e a intensidade do exercício, ingesta nutricional e fatores psicológicos e individuais.46 A disfunção menstrual deve ser considerada um continuum, com a menstruação normal em um extremo progredindo para deficiência de fase lútea, anovulação, oligomenorreia e, enfim, amenorreia no outro extremo.45 Tipicamente, as mulheres notam a disfunção menstrual apenas quando a frequência das menstruações diminui ou quando têm dificuldade para engravidar.

Considera-se que a disfunção menstrual associada à tríade da atleta esteja associada à baixa disponibilidade energética e resulte da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. Isto inibe a secreção em pulsos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e resulta em um estado de hipoestrogenismo denominado amenorreia hipotalâmica funcional.46,47 A disfunção menstrual induzida por exercício é um diagnóstico de exclusão. Os exames laboratoriais, incluindo um teste de gravidez e a determinação dos níveis de hormônio estimulador da tireoide, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante, prolactina e estradiol, devem ser realizados para excluir a hipótese de outras causas de amenorreia secundária. O tratamento deve ser voltado para a restauração do equilíbrio energético normal e pode ser realizado por meio da diminuição do débito energético (exercício) ou do aumento da produção de energia (calorias). O aconselhamento nutricional acerca das necessidades energéticas geralmente é útil. 

 

Baixa Densidade Óssea

Amenorreia e oligomenorreia podem causar perdas de massa óssea de 2% ao ano, especialmente quando ocorrem no final da adolescência e no início da fase adulta—períodos em que o pico de massa óssea é alcançado.48 Quando a amenorreia está presente há mais de três anos, o tratamento com cálcio e estrógeno não conseguem reverter a perda óssea. A retomada das menstruações pode resultar em aumento da densidade óssea. Entretanto, as atletas com irregularidades menstruais de longa duração talvez nunca atinjam seus potenciais de pico de massa óssea. Atualmente, a estratégia mais eficiente para intensificar a saúde dos ossos nestas atletas parece ser o aumento da disponibilidade de energia, seja por meio do aumento da ingesta dietética ou pela diminuição do gasto energético.49 As evidências relacionadas ao uso de anticoncepcionais orais para prevenção de fraturas por estresse são inconclusivas.50,51 Os anticoncepcionais orais podem ser úteis para o retorno da menstruação, mas não necessariamente indicam que a normalização do estado de deficiência energética da atleta.52 Há evidências ambíguas acerca da capacidade do anticoncepcional oral de aumentar a densidade óssea, provavelmente atribuídas à natureza multifatorial da mineralização óssea. Existe um efeito direto, não mediado por estrógeno, da ingesta calórica insuficiente sobre a qualidade óssea. Muitos estudos relatam taxas aumentadas de incidência de fratura por estresse entre atletas com irregularidades menstruais. O American College of Sports Medicine recomenda a realização da análise de absorciometria por raios x de dupla energia (DEXA) em todos os casos de atletas apresentando mais de seis meses de amenorreia ou oligomenorreia e/ou transtorno alimentar ou história de fratura por estresse ou de outro tipo de fratura decorrente de traumatismo mínimo. Cada vez mais, tem sido enfocado o uso dos escores Z, em vez dos escores T, nas discussões sobre saúde óssea de mulheres em pré-menopausa.52 Entretanto, existem limitações quanto ao uso de DEXA em casos de atletas do sexo feminino que sofrem perda e ganho de peso, com as imagens tridimensionais podendo ser mais efetivas para avaliar corretamente a força dos ossos.49 O tratamento das mulheres em pré-menopausa com bisfosfonatos é contraindicado, porque estes compostos se ligam de modo irreversível aos ossos e apresentam potencial teratogênico indeterminado.

 

 

 

 

Figura 9 - A tríade da atleta.

 

Saúde óssea

A osteoporose costuma ser considerada doença pediátrica, ilustrando a importância de alcançar o potencial máximo de pico de massa óssea durante a infância, para ajudar a compensar a perda óssea que ocorre nas fases mais tardias da vida.53 Estima-se que 40% da massa óssea total da vida inteira de um indivíduo seja acumulada durante a adolescência, com o  pico de massa óssea sendo atingido na terceira década da vida pela maioria das pessoas.54,55 As intervenções para otimizar o pico de massa óssea incluem nutrição, atividade física e modificações do estilo de vida, como evitar o tabagismo e o consumo excessivo de bebidas alcoólicas. A introdução antecipada de exercícios com  carga é comprovadamente benéfica para a saúde dos ossos. Na infância, foi comprovado que o exercício promove aumentos consistentes de DMO, com as crianças alcançando aumentos de DMO de até 5% após nove anos de prática de atividade física.56 Ingestas adequadas de cálcio e vitamina D são igualmente importantes para a saúde óssea, com as permissões dietéticas recomendadas variando de acordo com a idade. A Tabela 1 mostra a ingesta recomendada de cálcio e de vitamina D para promoção da saúde óssea em várias idades. Nitidamente, estes nutrientes têm demonstrado que melhoram a DMO e previnem fraturas na população em geral. Entretanto, há menos evidências do papel do cálcio e da vitamina D especificamente em atletas do sexo feminino. Um estudo prospectivo sobre jovens maratonistas na faixa etária de 18-26 anos constatou que a ingesta de leite desnatado e laticínios integrais estava associada a uma taxa de incidência diminuída de fraturas por estresse. De fato, cada copo extra de leite desnatado consumido por dia estava associado a uma diminuição de 62% na taxa de fratura por estresse. Neste estudo, a alta ingesta de potássio, frutas e verduras também estava associada a ganhos maiores de DMO corporal total.57 Outro estudo envolvendo recrutas militares do sexo feminino encontrou uma diminuição de 20% na incidência de lesões com fratura entre as mulheres que receberam 2.000 mg de cálcio e 800 UI de vitamina D por dia, por um período de oito semanas, em comparação ao placebo.58 A quantidade ideal de cálcio para prevenção de fraturas por estresse em atletas do sexo feminino ainda é indeterminada, embora estes dois estudos tenham sugerido que níveis altos (entre 1.500 e 2.000 mg/dia) podem ser protetores. Isto parece exceder a quantia recomendada de 1.300 mg/dia  para a população em geral nesta faixa etária.

 

Tabela 1 Cálcio e vitamina D e saúde óssea

Idade

Cálcio, mg/dia

Vitamina D, UI/dia

0–6 meses

200

600

6–12 meses

260

600

1–3 anos

700

600

4–8 anos

1.000

600

9–18 anos

1.300

600

19–50 anos

1.000

600

51–70 anos

1.200

600

> 70 anos

1.200

800

Adaptado de Department de Health e Human Services, National Institutes de Health. Osteoporose e related bone disease. 2010. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/Osteoporose/Fratura/prevent_falls_ff.asp.

 

Alimentação Errada e Transtornos Alimentares

Alimentação errada e limitação cognitiva frequentemente se desenvolve em atletas como consequência das pressões internas e externas. A alimentação errada é mais comum com os esportes que enfatizam físicos magros, como ginástica, patinação, dança e mergulho; nos esportes em que a magreza é percebida como um benefício para o desempenho, como as maratonas; ou com esportes em que o peso corporal é monitorado, como luta romada e remo peso leve. Em certos casos, a alimentação errada é representada pela restrição da ingesta calórica, mas nos casos extremos pode se transformar em comportamentos patológicos e ser acompanhada de doença psiquiátrica.45

A anorexia nervosa é caracterizada por uma alimentação restritiva e pela percepção de estar com excesso de peso mesmo estando com um peso inferior a 15% do peso esperado para a altura e a idade. Existe o medo exagerado de ganhar peso e a amenorreia é um componente necessário do diagnóstico da condição. A anorexia se manifesta com os subtipos restritivo ou purgante, sendo que a purga pode ser feita por meio da indução de vômito e do exercício compensatório.40  A bulimia nervosa ocorre tipicamente em indivíduos com peso normal ou discretamente aumentado. Os indivíduos com bulimia se engajam em um ciclo de comer excessivamente ou compulsão alimentar seguida de comportamentos compensatórios, como jejuar, vomitar ou praticar exercícios em excesso pelo menos duas vezes por semana. Os comportamentos alimentares patológicos que não se encaixam estritamente em nenhuma destas definições são classificados como transtorno alimentar—sem nenhuma outra especificação.

Uma avaliação nutricional deve ser realizada em todos os casos de atletas que apresentem disfunção menstrual ou lesão por estresse óssea, para triagem da possibilidade de alimentação errada. Em certos casos, pode haver desequilíbrio energético em atletas que desconhecem o quanto precisam comer para compensar o nível de atividade. Às vezes, é difícil para uma atleta magra e de baixa estatura entender que precisa ingerir grande quantidade de calorias, por vezes até mais do que os atletas do sexo masculino praticantes de esportes energeticamente menos intensos, para compensar seu gasto energético. Esclarecimento e garantia de que não haverá ganho de peso, acompanhados de monitoramento estreito, podem corrigir o problema.

Para atletas com medo patológico de ganhar peso e com transtorno alimentar, a avaliação psicológica e o tratamento são essenciais. Ironicamente, muitos atletas estão dando o melhor de si nas competições enquanto perdem peso, e tentar convencê-los de que têm um problema é quase impossível. Os técnicos muitas vezes resistem à imposição de restrição de atividade, por causa do alto desempenho da atleta. O nível de competição não pode ser mantido, todavia, e no momento em que o desempenho declina significativamente para a atleta admitir que tem um problema, o transtorno alimentar geralmente já está agravado. De modo ideal, esclarecimento e suporte psicológico podem resultar em um lento ganho de peso até o peso ideal acordado, sem que haja restrição da atividade.

Se uma atleta continua a perder peso ou falha em ganhar peso na velocidade acordada, em geral 0,22-0,45 kg por semana, a restrição de atividade deve ser considerada. Embora a prática oficial e as atividades da equipe possam ser monitoradas e restringidas, as atletas podem optar por continuarem na prática ou permanecerem ativas por conta própria. Em adição, o foco desta abordagem se torna o peso ou os números da balança versus a saúde. As atletas competidoras costumam ganhar ou manter o mínimo exigido, não por terem percebido que têm um sério problema de saúde e sim porque querem continuar a competir. A lesão ou queda do desempenho, que é inevitável quando o decréscimo energético não é corrigido, podem ser usadas para mostrar os efeitos adversos do transtorno alimentar. Estes casos difíceis exigem uma abordagem de equipe multidisciplinar com monitoramento cuidadoso da condição de saúde por um médico, um nutricionista, um psicólogo e outros profissionais. Uma triagem cuidadosa, o esclarecimento das atletas e dos técnicos, e um ambiente saudável ajudarão a identificar e prevenir as práticas de alimentação erradas antes que estas se agravem. A NCAA publicou um handbook sobre tratamento da tríade da atleta, dedicado especificamente à educação dos técnicos que passam um tempo significativo com estas atletas.59

 

Exercício em atletas idosos

O exercício é benéfico em qualquer idade. O exercício pode prevenir a perda de músculos e isto, por sua vez, pode diminuir a probabilidade de quedas, manter a densidade óssea e ajudar a manter um peso sadio. O exercício também pode ajudar indivíduos de idade avançada a manterem conexões sociais. As atletas de idade avançada devem ser aconselhadas a iniciar um regime de exercícios devagar. As atividades ideais são as de baixo impacto, como caminhada, natação, ciclismo ou hidroginástica—especialmente quando a OA é um aspecto preocupante. Antes de iniciar um novo programa de exercícios, os idosos devem consultar o médico. A realização de testes de estresse cardiovascular antes de iniciar um programa de exercícios novo ou mais intenso é indicada para indivíduos com fatores de risco cardíacos, como tabagismo, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, doença renal ou vascular, ou história familiar de problemas cardíacos.

 

Os autores não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço discutidos neste capítulo.

 

Agradecimento

Figura 4 – Tom Moore.

 

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