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Transtornos de Ajustamento

Última revisão: 16/07/2015

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James J. Strain, MD

Professor de Psiquiatria, Ichan School of Medicine em Mount Sinai, New York, NY 

 

Matthew Friedman, MD, PhD

Centro Nacional para PTSD, US Department of Veterans Affairs, Dartmouth Medical School, VA Medical Center, White River Junction, VT 

 

 

Artigo original: Strain JJ, Friedman M. Adjustment Disorders. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Keli Cristina Polese.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

O diagnóstico do transtorno de ajustamento (TA) tem apelos clínicos tanto para o médico como para o paciente. A ideia de que os sintomas emocionais resultam diretamente de eventos de uma vida estressante é entendida mais como uma reação humana normal do que um estado patológico psiquiátrico, e, portanto, com menos estigma. Além disso, o curso mais benigno do transtorno (principalmente em adultos) encoraja o médico a ter um prognóstico mais otimista.1 Esse otimismo é compartilhado pelos planos de saúde, que não levam em consideração o fato de o diagnóstico ser uma condição preexistente ao avaliar o risco dos pacientes. A cultura específica, a idade, o gênero e a educação são considerações importantes quando o médico está tentando determinar se o comportamento é mal adaptado ou em excesso, além do considerado normalmente esperado. Em mulheres, o número de diagnóstico de TA é duas vezes maior do  que em  homens, porém entre crianças e adolescentes não há diferença de gênero. No espectro de estados mentais de comportamento normal, as preocupações em nível de problema e os principais transtornos mentais encontram-se os transtornos subliminares, que muitas são vezes mal definidos. Estes transtornos sobrepostos a outros grupos de diagnóstico possuem sintomatologia indefinida ou limitada, e confundem por sua confiabilidade e validade. O Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos mentais,  quarta edição revisada do texto (DSM-IV-TR), descreve essas categorias de limites em outro modelo conceitual: "A literatura de documentos convincentes de que há muitos transtornos 'físicos' em transtornos 'mentais' e muito transtornos ‘mentais’ em ‘transtornos físicos'"2. Nenhuma definição especifica corretamente os limites precisos para o conceito de “transtorno mental”. Este conceito precisa de uma definição operacional consistente, que abranja  todas as situações. Seja qual for a sua causa original, um transtorno mental deve ser considerado atualmente como uma manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica no indivíduo. Para os TAs, nenhuma listagem dos sintomas é oferecida, ou eles podem ser deduzidos a partir dos critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR.2 (O paciente precisa apenas demonstrar uma disfunção e/ou sofrimento fora de sintonia com o estressor ou com a cultura, porém a medida quantitativa é subjetiva). Os critérios de diagnósticos do TA são demonstrados na tabela 1. Inicialmente, os TAs foram contextualizados como diagnósticos transitórios que não devem exceder seis meses de duração no DSM-III, os critérios de TA no DSM-IV foram alterados para a inclusão de uma forma crônica, ou seja, quando o fator causador do estresse ou suas consequências duram mais de seis meses (p. ex., um divórcio, seguido pela perda da casa, do ensino privado para os filhos, cônjuge ter que ir para o trabalho, etc.). Ao contrário do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), que exige que os sintomas sejam presentes por mais de um mês, após a exposição a um evento traumático, os transtornos de ajustamento podem ser diagnosticados imediatamente após uma experiência estressante e o estressor não precisa ser traumatizante. Além disso, como os TAs podem ser diagnosticados depois de qualquer estressor causar angústia significativa ou comprometimento funcional, o requisito fundamental para o TEPT e para o transtorno de estresse agudo (ASD em inglês Acute Stress Disorder) para um estressor traumático, como a antecipação do evento, não se aplica aos TAs. (Não é informado que o estressor não possa ser traumático, mas  que todos os sintomas são necessariamente exigidos na ausência de TEPT e ASD). O DSM-5 foi publicado em maio de 2013, após um longo debate das características finais dos TAs.3 Durante o intervalo de 1992 até o momento, poucos estudos examinaram a natureza e as características dos transtornos de ajustamento. Mais importante ainda, não houve consenso sobre um instrumento de diagnóstico confiável e válido para constatar a certeza da presença desta doença. Tentativas de construir tal instrumento são abordadas mais adiante neste capítulo. O Grupo de Trabalho Relacionado ao estresse (Stress Related Work Group) propôs a inclusão de dois outros subtipos do transtorno de ajustamento (TA) no DSM-5: TA com sintomas TEPT/ASD e TA com luto (complicado) prolongado.3 Também foi proposto que os critérios de exclusão do luto sejam eliminados.3 Infelizmente estas recomendações não foram aceitas na conclusão do DSM-5. No que se refere ao luto, a exclusão no DSM-5 é explicitamente ao "luto normal", e o texto afirma que o luto anormal ou prolongado pode qualificar-se para um diagnóstico da TA. Além disso, apesar do intervalo de quase 20 anos, desde que a taxonomia anterior foi estabelecida (DSM-IV-TR), ainda não há acordo sobre as listas de sintomas, algoritmos ou diretrizes que sejam válidos ou confiáveis para a quantificação de "atributos" para os TA ou seus subtipos. No entanto, houve um consenso de que os transtornos de ajustamento devem ser incluídos em uma nova categoria do  DSM-5 chamada “Transtornos Traumáticos relacionados ao Estresse".

 

 

Tabela 1 Critérios de Diagnóstico de transtornos de ajustamento, DSM-IV2

A. Desenvolvimento de sintomas de comportamento emocional em resposta a um estressor (es) identificável, ocorrendo dentro de três meses  do início do fator de estresse.

B.  Sofrimento acentuado, ou seja, em excesso ao que seria proporcionado para o estressor ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas de atuação.

C. Não preenche os requisitos para outro transtorno do Eixo 1 e não é meramente uma exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou II

D. Não inclui perda normal

E. Os sintomas não persistem mais do que seis meses aos a remoção do estressor (ou suas consequências)

Especificar se:

Aguda: Se o transtorno durar < 6 meses

Crônica: Se o transtorno durar > 6 meses

Subtipos:

Com humor deprimido

Com ansiedade

Com ansiedade misturada com depressão

Com transtorno de conduta

Com transtorno emocional e de conduta misturados

 

Maercker e colegas defendem que os TAs sejam considerados um problema relacionado ao estresse, como afirmam Coe e Friedman.3-6 Os diagnósticos propostos para a inclusão da nova categoria de estresse no DSM-5 incluem TEPT, ASD e os TAs.3

O denominador comum essencial que une esses transtornos é a suposição. Geralmente um critério de diagnóstico específico consiste inicialmente em sofrimento sintomático ou comprometimento funcional, que foram precedidos pela exposição a um evento adverso estressante. Os TAs compartilham a mesma noção  dos transtornos de estresse pós-traumático e de estresse agudo de que a exposição a um tipo de evento muito estressante foram seguidos por alterações clinicamente significativas em cognições, emoções e/ou comportamento, bem como comprometimento funcional. No entanto, o estressor não precisa ser por um trauma. O diagnóstico de TAs sofreu uma grande evolução desde o DSM-I, onde foi considerado um "transtorno de personalidade situacional transitório [Tabela 2].7-10 Os transtornos relacionados ao estresse são incompatíveis com a instrução do DSM-IV, que afirmou que o diagnóstico não deve ser teórico e com base etiológica. O estressor é o agente etiológico (mecanismo de ação). Nos TAs no DSM-IV-TR, o termo estressor psicossocial foi modificado para um conceito mais amplo do termo estressor. O termo Psicossocial é demasiado restritivo quando se considera o incidente no reator de Chernobyl11 ou uma cirurgia cardíaca.12 Os críticos do diagnóstico do TA afirmam que o sintoma complexo é muito subjetivo ou que “dependem estruturalmente de um julgamento clínico”, ao contrário do que parece um critério operacional.13,14 Ainda existem críticas em como determinar quando a situação é clinicamente significativa e o quanto isso deverá levar em consideração a idade (criança), cultura e os fatores de personalidade (p. ex., grau de neuroticismo).  Powel e McCone levantaram a questão nos seus tratamentos em um paciente com TA resultante do ataque terrorista de 11 de Setembro de 2001: “O que seria uma resposta normal para um ataque terrorista no EUA vinda de um adversário estrangeiro?”15 Finalmente, a complexa interação entre os eventos externos e os recursos internos (por exemplo, a resiliência) varia consideravelmente de um indivíduo para o outro, de modo que a ameaça para alguns  é um desafio para outros.16 Contudo, a falta de especificidade para a sintomatologia clínica e para o estressor permite aos médicos identificar estados mentais iniciais, quando o quadro clínico é vago e não distinto, mas a morbidade é maior do que a prevista em uma reação normal, levando em consideração os aspectos culturais. Tais angústias clínicas e comprometimento funcional podem ser os primeiros indícios de uma evolução mais significativa de um transtorno mental.17  Atenção para tais  indícios iniciais, porém mal definidos, para os sintomas psiquiátricos (e morbidade) que podem evitar a evolução do transtorno mental para doenças mais graves, permitindo que sejam tratados antes de que seus relacionamentos, trabalho e funcionamento sejam muito prejudicados ou permanentemente interrompidos.

O DSM-IV-TR teve a seção "Características e Transtornos Associados" alterada para esclarecer a comorbidades com outros transtornos.2 Os TAs são associados a tentativas de suicídio, suicídio consumado, abuso de substâncias, queixas somáticas e outros transtornos mentais, sendo o paciente um clínico geral ou um cirurgião. Um TA pode complicar o curso da doença, prejudicando o cumprimento do tratamento médico ou pode aumentar o período de internação hospitalar.

 

Prevalência

Os transtornos de ajustamento ocorrem em crianças, adolescentes e em pessoas idosas (de 2 a 8% das amostras da comunidade): com pacientes agudos internados (12%), pacientes ambulatoriais de saúde mental (10-30%), e em ambientes especiais (por exemplo, após cirurgia cardíaca) (até 50%).10 Entre crianças e adolescentes, com o passar do tempo, os TAs podem progredir para um transtorno mental mais sério do que em adultos.1 Este risco aumentado pode ser secundária à co-ocorrência de outros transtornos mentais ou porque a os TAs de fato se apresentavam na forma inicial como uma doença mais grave. O diagnóstico dos TAs pode ser empregado com outro diagnóstico do Eixo I, se os sintomas do diagnóstico atender aos critérios para outro transtorno. Diagnóstico dos TAs não pode ser usado se os sintomas são secundários aos efeitos fisiológicos de uma doença clínica qualquer ou do seu tratamento. Por fim, a desmoralização deve ser diferenciado dos TAs.18

 

Tabela 2 Classificações do DSM 7–11

DSM-I (1952): Transtorno de personalidade situacional transitório

    Reação grave de estresse

    Reação situacional adulta

    Reação de ajustamento da infância

    Reação de ajustamento da fase inicial da infância

    Reação de ajustamento na adolescência

    Reação de ajustamento na vida tardio

    Outros transtornos de personalidade situacional transitório

DSM-II (1968): Distúrbio situacional transitório

   Reação de ajustamento na infância

    Reação de ajustamento na fase inicial da infância

    Reação de ajustamento na adolescência

    Reação de ajustamento tardio na vida

DSM-III (1980): Transtorno de ajustamento

Transtorno de ajustamento com humor deprimido

Transtorno de ajustamento com ansiedade

Transtorno de ajustamento com características emocionais misturadas

Transtorno de ajustamento com distúrbio de conduta

Transtorno de ajustamento com distúrbios de emoções misturados com os de conduta

Transtorno de ajustamento com inibição no trabalho (ou Universidade) 

Transtorno de ajustamento com abstinência

Transtorno de ajustamento com características atípicas

DSM-III-R (1987): Transtorno de ajustamento

  Transtorno de ajustamento com humor deprimido

  Transtorno de ajustamento com ansiedade

  Transtorno de ajustamento com características emocionais misturadas

  Transtorno de ajustamento com distúrbio de conduta

  Transtorno de ajustamento com distúrbio de emoções misturado com os de conduta

  Transtorno de ajustamento com inibição no trabalho (ou Universidade) 

  Transtorno de ajustamento com abstinência

  Transtorno de ajustamento com queixas físicas

  Transtorno de ajustamento não especificado

DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000): Transtorno de ajustamento

Transtorno de ajustamento com humor deprimido

Transtorno de ajustamento com ansiedade

Transtorno de ajustamento com humor deprimido misturado com ansiedade

Transtorno de ajustamento com distúrbio de conduta.

Transtorno de ajustamento com distúrbios de emoções misturados com o de conduta                   Transtorno de ajustamento não especificado.

 

Epidemiologia

Em 1980, Andreasen e Wasek observaram que 5% de um grupo de pacientes hospitalizados e ambulatoriais foram diagnosticados com TAs.19 Fabrega e colegas perceberam que 2,3% dos pacientes da clínica Walkin (centro de diagnostico e avaliação) se enquadravam nos critérios de TAs, sem outros diagnósticos nos Eixos I ou II.20 Quando pacientes com outros diagnósticos do Eixo I (isto é, comorbidades do Eixo I) foram incluídos, 20% deles foram diagnosticados com TA. Nos hospitais psiquiátricos em geral,  pessoas que consultam foram diagnosticadas com o TA  em estudos separados no seguinte percentual de pacientes:  21,5%,21 18,5% e 11.5%23.

Strain e colegas avaliaram os dados psiquiátricos da interconsulta (IC) de sete hospitais de ensino universitários nos Estados Unidos, Canadá e Australia.24 Todos estes  hospitais empregam um banco de dados clínicos computadorizado comuns para examinar 1.039 encaminhamentos psiquiátricos consecutivos – o sistema de software MICRO-CARES (micro-cuidados).24 Embora TA tenha sido diagnosticado em 125 (12%) pacientes, dos 125 pacientes, em 81  deles (7,8%) o TA foi o único diagnóstico. A comorbidade foi diagnosticada com outros 44 (4,2%) pacientes do Eixo I e II. Foi considerado um diagnóstico "fora-da-norma" (rule-out) em 110 (10,6%) pacientes adicionais. Os transtornos de ajustamento com depressão, ansiedade ou uma mistura de emoções  foram os subtipos mais comuns encontrados. O TA foi diagnosticado como uma comorbidade que ocorre mais frequentemente com transtorno de personalidade e transtorno mental orgânico. Foi atribuído apenas o diagnóstico do código-V para 67  indivíduos (6,4%). Os pacientes com TA foram indicados com problemas de distúrbios de ansiedade, enfrentamento e depressão. Estes pacientes foram previamente classificados com um funcionamento melhor do que aqueles com graves transtornos mentais – tudo o que for consistente com a construção dos TAs como adaptação contemporânea ruim em relação a um estressor.

 As intervenções psiquiátricas foram semelhantes àquelas utilizadas para outros diagnósticos dos Eixos I e II, em particular, a prescrição de medicamentos antidepressivos (Este achado foi de encontro ao consenso de que o tratamento de escolha para os TAs seja psicoterapia e/ou aconselhamento, pelo menos inicialmente).

Pacientes com TAs demandam um período de tempo de tratamento e um tempo de supervisão clínica constante, de forma similar a outros transtornos do Eixo I e II. Os TAs não se comportam como algo mais simples, ou seja, um transtorno mental menos grave, quando ocorre em pacientes com condições clínicas e cirúrgicas subjacentes. Oxman e colegas relataram que 50,7% dos pacientes idosos (55 anos ou mais) que realizaram cirurgia eletiva para a doença coronariana desenvolveram TA devido ao estresse causado pela cirurgia.12 Trinta por cento dos pacientes apresentaram comprometimento sintomático e funcional seis meses após a cirurgia. Kellermann e colegas relataram que 27% dos idosos examinados no período de cinco a nove dias após um acidente vascular cerebral preencheram os critérios para os TAs.25 Spiegel relatou que a metade de todos os pacientes com câncer que ele estudou tinham um transtorno psiquiátrico, geralmente uma TA com depressão.26 Os TAs são frequentemente diagnosticados em pacientes que se submeteram a cirurgia de cabeça e pescoço (16,8%); em pacientes com HIV (demência e TAs) (73%)28; em pacientes com câncer de uma pesquisa multicêntrica de interconsulta psiquiátrica em oncologia (27%)29; em pacientes dermatológicos (29% de 9% dos que apresentaram diagnóstico psiquiátrico)30; em pacientes examinados em serviço de emergência por tentativa de suicídio (22%).31 Outros estudos incluem o diagnóstico de transtornos de ajustamento em mais de 60% dos pacientes internados por queimaduras32, em 20% dos pacientes nos estágios iniciais de esclerose múltipla33 e em 40% dos pacientes pós-AVC [Figura 1, Tabela 3, e na Tabela 4]. Faulstich e colegas relataram a prevalência dos critérios de DSM-III para TAs (12,5%) e conduziram questões para pacientes psiquiátricos adolescentes internados.35

 

Curso e Prognóstico

O critério E do DSM-IV-TR informa que um bom resultado implica em um tratamento a longo prazo, afirmando que, "uma vez que o estressor (ou suas consequências) tenha finalizado, os sintomas não persistem por mais de seis meses".10 Os estudos referenciais de Andreasen e Hoenk demonstraram que o prognóstico foi favorável para adultos, mas para os adolescentes, muitas das principais doenças psiquiátricas, eventualmente ocorrem à medida que envelhecem.1 Em um acompanhamento por cinco anos, 71% dos adultos estavam completamente bem, 8% apresentaram problema de intervenção e 21% tinham desenvolvido um distúrbio depressivo ou alcoolismo [Figura 2]. Em adolescentes que foram acompanhados por cinco anos, apenas 44% não apresentava diagnóstico psquiátrico, 13% estavam submetidos a intervenção por doença psiquiátrica e 43% desenvolveram mais morbidade psiquiátrica (p. ex., esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, depressão mais profunda, transtorno bipolar, abuso de substâncias, distúrbios de personalidade) [Figura 2]. Em comparação com os preditores de patologia grave em adultos, a cronicidade da doença e a presença de sintomas comportamentais nos adolescentes foram os preditores mais fortes de patologia significativa durante os cinco anos de acompanhamento. O número e o tipo de sintomas eram menos úteis como preditores de resultados futuros, comparando com a duração do tratamento e cronicidade dos sintomas.

Como Chess e Thomas relataram que é importante observar que os transtornos de ajustamento com os distúrbios de conduta, independente da idade, possuem desfechos que exigem cautela.36  Da mesma forma que Andreasen e Hoenk observaram, Chess e Thomas ressaltaram que um número significativo de pacientes com TA não apresenta  melhora nem piora na adolescência e no início da vida adulta.1,36 Nem  sempre é possível prever o curso de desenvolvimento do trasntorno  no período inicial, após a sua identificação. Eles sugerem que a intervenção terapêutica adequada ativa deve ser utilizada em todos os casos.

Kovacs e colegas também examinaram crianças e jovens (idades ente oito e treze anos). Para as crianças até oito anos descobriu-se que controlando para os efeitos da co-morbidade, o TA não prediz disfunção para o futuro.37 Um relatório feito por Jones e colegas, onde dez crianças foram examinadas para dados de readmissão para vários diagnósticos psiquiátricos, incluindo os transtornos de ajustamento,38   identificou que o diagnóstico de admissão foi um preditor significativo de readmissão e que os TAs tinham as menores taxas de readmissão. A recuperação psicológica inicial de um TA pode ser atribuível à remoção do estressor. Tal foi o caso de prisioneiros que desenvolveram TAs após serem confinados na solitária, cujos sintomas foram resolvidos logo após a sua liberação.39

 

Suicídio e os TAs    

Apesar de alguns estudos apresentarem um diagnóstico mais benigno para os TAs, é importante perceber  se o risco de morbidade séria e mortalidade existem. Muitos estudos que investigaram a associação entre suicídio e TAs ressaltam a importância de acompanhar de perto os pacientes para risco de suicídio. Runeson e colegas observaram a partir de métodos de autópsia psicológica que o intervalo médio entre  a primeira comunicação suicida e o ato de suicídio foi muito breve em pacientes com TAs (menos de um mês), em comparação com pacientes que têm depressão prufunda (três meses), transtorno de personalidade borderline (30 meses) ou esquizofrenia (47 meses).40 Portzky e colegas realizaram autópsias psicológicas em adolescentes com TAs que tinham cometido suicídio. Eles descobriram que o pensamento suicida nesses pacientes foi breve, evoluindo rapidamente e sem aviso prévio, o que complica uma tentativa de intervenção oportuna.41 Um perfil um pouco diferente foi encontrado em dois outros estudos que analisaram as tentativas de suicídio com um diagnóstico de TA. Estes pacientes eram mais propensos a ter um mau funcionamento geral psicossocial, tratamento psiquiátrico anterior, transtornos de personalidade, histórico de abuso de substâncias e um perfil  atual de sintoma "misto" de depressão e de distúrbios comportamentais.42,43 Um estudo das variáveis neuroquímicas de pacientes  com TA em todas as idades, que tentaram suicídio, revelou correlação biológica consistente com os mais importantes transtornos psiquiátricos. Foi encontrado nos suicidas uma baixa atividade de monoamina oxidase de plaquetas, atividade aumentada de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), e  níveis de cortisol mais elevados do que os sujeitos normais. Embora esses achados se diferenciem  dos níveis mais baixos de cortisol e MHPG encontrados em pacientes com depressão profunda e suícidas, eles são semelhantes aos observados em outras condições importantes relacionadas ao estresse.

 

 

Figura 1 - Pacientes diagnosticados com transtornos de ajustamento de acordo com o tipo de doença. IC = interconsulta; DE = departamento de emergência; EM = esclerose múltipla.

 

Tabela 3 transtornos de ajustamento em pacientes com doença clínica

Transtorno

%

Queimadura

60

Câncer

50

Acidente cerebrovascular

27–40

Dermatológicos

3

HIV

73

Esclerose múltipla

20

 

Tabela 4 Transtorno de ajustamento no contexto clínico

Transtorno

%

Otorrinolaringologia

17

Contextos

 

Interconsulta

11,5–21,5

Interconsulta

 

Diagnóstico de exclusão

10,6

Paciente ambulatorial

5

Paciente de Clínica Médica de Conveniência (Walk-in Clinic)

2,3

Paciente que tentou suicídio (no DE)

22

  

 

Figura 2 - O prognóstico para a recuperação de transtornos de ajustamento em adolescentes e adultos.1

 

Despland e colegas observaram 52 pacientes com TAs no final ou depois de três anos de tratamento. Os resultados mostraram a ocorrência de comorbidade psiquiátrica (31%), tentativas de suicídio (14%), desenvolvimento de transtornos psiquiátricos mais graves 29%) e estado clínico não favorável (23%).44 Spalletta e colegas afirmaram que o comportamento suicida e a autodestruição são preditores importantes no diagnóstico dos TAs.45 Estes sintomas podem levar a uma consequência mais séria - a morte. O comportamento de um suicida ou que se automutila é codificado em DSM-IV-TR como código F "Outras condições que podem ser o foco da atenção clínica." Contudo, com o paciente que se automutila, pode haver duas designações do Eixo I: o transtorno primário e a condição indicada pelo código F.  

 

Etiologia

O estresse foi descrito como o agente etiológico para os TAs. Todavia, diversos modificadores e características de resiliência estão envolvidos, independente de quem vai passar pela experiência de um TAs, seguido de estresse. Cohen argumenta que (1) estresses agudos são diferentes dos crônicos, tanto nas condições fisiológicas como nas patológicas; (2) o significado de estresse é afetado pelos "modificadores" (força de ego, sistema de suporte, controle prévio, resiliência e pré-disposição genética); e (3) a manifestação e os significados latentes do estressor (es) devem ser diferenciados (p. ex., a perda do emprego pode ser um alívio ou uma catástrofe)46 TA devido a não aceitação da gravidez, por exemplo, pode ser uma consequência de um estressor, como a separação do casal.47 Um estresse suficientemente esmagador pode ter pouco efeito sobre um indivíduo, ao passo que um estresse menor poderia ser considerado como um cataclisma por outro. O estresse menor recente sobreposto a um estresse subjacente anterior (principal), que não teve nenhum efeito observável em si mesmo,  pode ter um efeito aditivo significativo e fomentar o surtos dos sintomas (ou seja, a concatenação de eventos; B. Hamburgo, comunicação pessoal, abril de 1990) .

Andreasen e Wasek descreveram as diferenças entre a cronicidade dos estressores encontrada nos adolescentes e aqueles encontrados nos adultos: 59% e 35%, respectivamente, dos estressores estiveram presentes por um ano ou mais e em 9% e 39%, respectivamente, por três meses ou menos.19 Popkin e colegas afirmara que em 68,6% destes casos, em seu grupo de interconsulta, a doença clínica, por si mesma, foi julgada como sendo o estressor principal.21 Snyder e Strain observaram que os estressores conforme avaliados no Eixo IV, foram significativamente maiores (p = .0001) em pacientes de interconsulta com TAs, do que em pacientes com diagnóstico de outros transtornos, apoiando a ideia de que o estressor foi um mecanismo para o TA.23  Apesar de ser direcionada mais atenção em relação ao estressor preciptanate nos diagnósticos dos TAs, investigações recentes destacaram o papel das experiências vividas durante a  infância no desenvolvimento tardio destes transtornos. Muitos estudos recentes com soldados jovens do sexo masculino com TAs secundário ao recrutamento revelou que o estresse em uma idade jovem, como a parentalidade abusiva e superprotetora ou eventos familiares adversos da primeira infância, é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de TAs.48,49 Em um grupo semelhante, um histórico de ansiedade devido a separação na infância foi encontrada uma relação com o desenvolvimento futuro de TAs.50

 

Subtipos Propostos dos TAs, porém Não Aceitos no DSM-5

Os Subtipos ASD/TEPT

Aproximadamente 60 publicações relataram  a prevalência e a morbidade da TEPT parcial/subsindrômico.6 O termo parcial/subsindrômico se aplica para indivíduos com reações pós-traumática clinicamente significativa, que não conseguem atingir os critérios de limite de diagnóstico de TEPT (geralmente por falta de um ou dois sintomas). Estas pessoas, muitas vezes, apresentam dificuldade considerável e comprometimento funcional e, no DSM-IV, deve ser diagnosticada como um TA [Tabela 5]. O problema com esta versão do diagnóstico do TA, tanto para fins clínicos como para pesquisa, é que não há nenhuma maneira de distinguir indivíduos expostos a eventos traumáticos de outras pessoas expostas a eventos não traumáticos (como adversidade interpessoal, financeira, ou outras experiências de vida) que apresentam problemas com humor, ansiedade ou conduta. A falta de um subtipo TEPT/ASD significa que o diagnóstico deve ser “expresso” em um dos outros subtipos que existem; portanto, a TEPT/ASD não podem ser "dissecadas" para fins de pesquisa. O diagnóstico de TA do subtipo parcial/subsindrômico (por exemplo, TEPT ou ASD) por si só, não será incluído no DSM-5, pois a pesquisa é inconclusiva. 6 No entanto, os diagnósticos de ASD parcial/subsindrômico ou TEPT se enquadram nos critérios de um transtorno de ajustamento, pois o diagnóstico correto para essas pessoas até agora foi de um diagnóstico de TA. Entretanto, o acréscimo de um subtipo específico de TA poderia fornecer diagnósticos mais precisos para os médicos. Este fato poderia promover testes clínicos e uma pesquisa básica sobre o TEPT parcial/subsindrômico, com a finalidade de determinar a forma como e se estes indivíduos afetados se diferem daqueles com o TEPT total, no que diz respeito à responsividade terapêutica, tempo de melhora e a fisiopatologia. Outra aplicação dos subtipos ASD/TEPT teve uma avaliação clínica durante os primeiros meses seguintes à exposição a um evento traumático. Conforme o critério proposto no DSM-5, recomenda-se verificar a existência do sofrimento agudo por pelo menos três dias antes de fazer qualquer diagnóstico. Isto porque o sofrimento agudo pós-traumático, e rapidamente reversível, é frequentemente observado durante os primeiros três dias após a exposição a um acontecimento traumático.5

 

Tabela 5 Subtipos do Trastorno de Ajustamento11 do DSM-IV-TR

Com humor deprimido

Os sintomas predominantes são aqueles com depressão não profunda, como por exemplo, os sintomas podem ser humor deprimido, com muito choro e desespero.

Mistura de ansiedade com humor deprimido

Esta categoria deve ser cogitada  quando os sintomas dominantes são combinados com depressão e ansiedade, ou outras emoções. Por exemplo, um adolescente que depois de se mudar da sua casa e deixar de ser supervisionado pelos pais tem reações ambivalentes, depressão, fúria e sinais dependência aumentada.

 

Com distúrbio de conduta

 

As manifestações sintomáticas são aquelas de má conduta comportamental que violam as normas sociais e os direitos alheios. Os exemplos são brigas, faltar às aulas, vandalismo e dirigir perigosamente.

Mistura de distúrbios emocionais e de conduta

Este diagnóstico é analisado  quando o distúrbio combina características afetivas e comportamentais dos TAs juntamente com características emocionais e distúrbios de conduta.

Não especificado

Este é um diagnóstico residual dentro da categoria de diagnósticos. Este pode ser utilizado quando uma reação mal adaptativa, que não foi classificada dentro de outros TAs, ocorre como uma resposta ao estresse. Um exemplo disso poderia ser um paciente que ao receber um diagnóstico de câncer não aceita o diagnóstico maligno e não segue as recomendações de tratamento.

 

Os subtipos de ASD e TEPT possibilitariam aos médicos que trabalham com militares, ou com desastres que afetam a saúde mental, a identificar pessoas que estão demonstrando sofrimento intenso ou prejuízos emocionais, porém não se enquadram completamente nos critérios de diagnóstico do ASD. Essas pessoas devem receber um acompanhamento cuidadoso, caso a intervenção não seja imediata.

Finalmente, os subtipos ASD/TEPT teriam fornecido um diagnóstico para as pessoas que preenchem por completo os critérios B-H do TEPT conforme o DSM-5 após a exposição um evento extremamente estressante, porém "não traumático" (p. Ex., um evento que não se enquadra no Critério A). Novamente, estes indivíduos simplesmente receberam o diagnóstico da TA, porém teriam apresentado um subtipo mais específico - síndrome - para fins clínicos e de pesquisa, estes indivíduos poderiam ter sido identificados e monitorados conforme o valor das suas ações e o seu progresso. Pode ser que este tipo de tratamento, específico para o TEPT comum, seria apropriado para um tipo de grupo com TA, isto é, não teria sido em vão se utilizado em outros subtipos de TAs e jamais poderiam ser comparados com o diagnóstico principal.

 

Os Subtipos Relacionados ao Luto

Foi proposto, de maneira independente, por Prigerson e colegas e Sung e Colegas, que  deveria ser criada uma entidade de diagnóstico para sofrimentos crônicos e prolongados. 51,52 No DSM-IV-TR especificamente o luto "normal" não foi considerado um evento adverso que pudesse precipitar um TA. O luto por si só foi classificado dentro da categoria do código V, ou seja, uma condição mental piorada da atenção. Foi descartada a possibilidade de o luto ser um fator de precipitação para a maioria dos transtornos depressivos. Durante o processo de elaboração do DSM-5, o Grupo de Trabalho de Transtornos do Humor ficou impressionado com as pesquisas, pois estas não apresentaram nenhuma diferença entre a depressão pós-morte com outros importantes transtornos depressivos, sendo assim, o Grupo de Trabalho propôs a inclusão do luto como um fator para os transtornos depressivos. Seguindo o seu líder, o Grupo de Trabalho de Transtornos Relacionados ao Trauma e ao Estresse  decidiu que a exclusão do luto dever ser aplicada apenas ao luto normal, não ao sofrimento crônico e prolongado. A preocupação de ambos os Grupos de Trabalho é referente ao fato de a depressão pós-morte e os TAs poderem  se beneficiar do mesmo tratamento, como depressões não relacionadas ao luto. O esclarecimento da razão pela qual o luto normal foi excluído aumenta a probabilidade de tratamento para indivíduos que estão de luto e que podem ser beneficiados com a intervenção clínica.

 

Tratamento

Psicoterapia

O tratamento dos TAs depende principalmente das abordagens psicoterapêuticas e de aconselhamentos que promovam a redução do estressor, aprendendo a lidar com o estressor que não pode ser reduzido ou eliminado (resiliência) e o estabelecimento de um sistema de apoio para maximizar a adaptação. O principal objetivo do médico é ter a consciência da disfunção significativa secundária ao estressor e ajudar o paciente a equilibrar esta disfunção. Muitos estressores podem ser evitados ou minimizados (p. ex., assumir mais responsabilidades além da capacidade ou assumir riscos através de relação sexual com um parceiro desconhecido sem proteção). Outros estressores podem elucidar uma reação exacerbada no paciente (p. ex., ser abandonado pela pessoa que ama). O paciente pode tentar o suicídio ou tornar-se recluso, prejudicando a sua vida financeira. O terapeuta ajuda o paciente a verbalizar a raiva e outros sentimentos, fazendo com que ele não cometa ações destrutivas, otimizando a adaptação e o auxiliando a dominar o trauma ou estressor e as suas consequências. A importância da verbalização dos sentimentos não pode ser superestimada, como uma tentativa de reduzir a pressão do estressor e suas consequências, como lidar da melhor forma com a situação e ser resiliente. O terapeuta também precisa esclarecer e interpretar o significado do estressor para o paciente. Por exemplo, a mastectomia pode ter causado sentimentos devastadores ao paciente sobre o seu corpo e sobre ele mesmo. É necessário esclarecer que o paciente ainda é uma mulher, que é capaz de ter relacionamentos amorosos, incluindo o sexual, e que a paciente pode ter o câncer removido ou tratado, sem necessariamente ser uma doença recorrente. Caso contrário, o paciente poderá alimentar pensamentos negativos - "tudo está perdido" - como respostas ao seu estressor (ou seja, a mastectomia) tornando-a fragilizada no trabalho e/ou na vida sexual e nos relacionamentos amorosos, antecipando um distúrbio doloroso do humor que é a incapacidade. Aconselhamento, psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal, aconselhamento médico e intervenção no momento de crise, terapia familiar e tratamento em grupo podem ser utilizados para incentivar a verbalização dos medos, da ansiedade, da raiva, da impotência e da desesperança relacionada aos fatores de estresse a que o paciente foi exposto. Os objetivos do tratamento em cada caso são que o paciente exponha as preocupações e conflitos que esteja vivenciando, identifique  meios que reduzam os estressores e suas consequências, melhore a capacidade de enfrentamento, promova a resiliência, ajude o paciente a adquirir uma pespectiva diante da adversidade e estabeleça  relações, como por exemplo, redes de apoio, para auxiliar na gestão dos fatores de estresses e do autocontrole. A terapia cognitivo comportamenteal, por exemplo, foi empregada com sucesso em jovens recrutas do serviço militar.53

Conforme os critérios do DSM-II-R,  Sifneos relatou que os pacientes com TAs podem obter mais benefícios com a psicoterapia breve.54 A psicoterapia deve tentar reformular o significado do(s) estressor(es). Embora breves intervenções terapêuticas normalmente sejam suficientes, os estressores em curso ou de uma patalogia duradoura podem tornar o paciente vulnerável ao estresse, e a falta de resiliência pode sinalizar a necessidade de tratamentos mais longos.

Muitos tipos de modalidades terapêuticas podem ser empregadas para os tratamentos dos TAs. Wise, ao examinar a psiquiatria militar, enfatizou as variáveis do tratamento de Brevidade, Imediatismo, Centralidade, Expectativa, Proximidade e Simplicidade (os princípios BICEPS).55 A abordagem para o tratamento é breve, geralmente não mais do que 72 horas.56 A psicoterapia interpessoal foi utilizada em pacientes ambulatoriais HIV-positivos com depressão, com o objetivo de melhorar esta condição.57 A explicação de Markowits e colegas sobre os mecanismos da psicoterapia intrepessoal é importante para entender a abordagem psicoterapêutica para os transtornso de ajustamento.57 Estes mecanismos incluem a educação psíquica sobre o papel do doente, uma estrutura baseada no aqui-e-agora, a formulação dos problemas a partir de uma perspectiva interpessoal, a exploração das opções para alterar os padrões de comportamento disfuncional, indentificação voltada para os problemas interpessoais e a confiança que os terapêutas adquirem a partir de uma  abordagem sistemática para a formulação e tratamento problema. Em especial, os pacientes mais idosos são propensos a desenvolverem os TAs, pois o estresse por uma doença médica é onipresente. As transições que ocorrem na vida, como por exemplo, passar a morar em um asilo ou perder a licença para dirigir são os estressores mais comuns para os idosos. Um tratamento que fortaleça as funções do ego dos pacientes, auxiliando-os a reconhecer o estressor, promovendo estratégias de enfrentamento, pode ser um tratamento eficaz para este grupo de pessoas. Uma postura terapêutica ativa e a utilização de revisão sobre a vida, podem ajudar a promover uma sensação de domínio sobre o estressor.58

Grupos de apoio também foram indicados para pacientes com TAs. Estes grupos ajudam o paciente a se adaptar e a fortalecer os seus mecanismos de enfrentamento, oferecendo um excelente controle sobre a realidade.59,60 Enfrentando as doenças relacionada aos estressores, incluindo a morte, e falando sobre isso abertamente, reduz o sofrimento e a dor.61-65 As melhoras do humor e do nível de sofrimento, de conformidade e de qualidade de vida de pacientes com câncer que frequentam grupos de apoio foram bem documentadas.64,66. Oito de quinze estudos, que analisam os benefícios de sobrevivência dos pacientes que participam de grupos de intervenção psicossocial, mostraram melhoras surpreendentes de pacientes com câncer. No entanto, sete destes estudos não mostraram nenhuma diferença.67,68 Nenhum destes estudos apresentou algum efeito adverso nos resultados de sobrevivência. É importante saber se outros distúrbios relacionados com o estrese melhoram com a ajuda dessas intervenções comportamentais sistemáticas e cuidadosamente definidas. O dessensibilização e o reprocessamento através dos olhos foram recentemente estudados em pacientes com TAs. Esta técnica psicoterapêutica, que é eficaz no tratamento do TEPT, foi utilizada em nove pacientes com TA.69 Admite-se que foi um grupo pequeno, mas os resultados mostraram melhoras significativas naqueles pacientes com ansiedade ou com características mistas. No entanto, o grupo com humor deprimido não mostrou melhoras. Não há nenhuma evidência de que os benefícios deste tipo de psicoterapia tenha alguma relação com os movimentos dos olhos por si só, ao invés de uma relação psicoterapêutica e discussão de questões relacionadas com o estressor.

Akechi e colegas investigaram os fatores associados e preditivos em pacientes com câncer e com TAs e depressão profunda.70 Os achados mostraram que o sofrimento psicológico desses pacientes foi associado com uma variedade de fatores, incluindo apoios sociais, capacidade física e limitações e as preocupações existenciais. Estes achados apontam para a necessidade de um plano de atenção integral de tratamento para os TAs que inclui componentes físicos, psicossociais e existenciais. Os estudos ainda precisam avaliar o papel potencial da família e da terapia de casais, bem como terapias alternativas como, por exemplo, acupuntura e ioga. Utilizando os relatos das meta-análises da base de dados da Cochrane, Akechi e colegas mostraram que o grupo de apoio para pacientes com câncer avançado com depressão foi eficaz.62 Em uma busca na base de dados Cochrane foram identificados apenas dois  estudos randomizados controlados (estudo randomizado controlados - randomized, controlled trials) do tratamento psicoterapêutico específico dos TAs.71,72  Gonzalez-Jaimes e Turnbull-Plaza relataram que a "psicoterapia do espelho" para pacientes com TA e com humor deprimido devido a um infarto do miocárdio foi considerado um tratamento eficiente71 ( a terapia do espelho é descrita como a compreensão dos componentes psicocorporal, cognitivo e neurolinguístico com um enfoque holístico. Como parte do tratamento, um espelho é usado para incentivar a aceitação da condição física do paciente, que é resultante da ausência de comportamentos de auto-cuidados do passado.) A terapia do espelho foi comparada com outros dois tratamentos, psicoterapia gestalt, a conversa do médico e um grupo de controle. Os sintomas depressivos melhoraram em todos os grupos de tratamento em comparação com o grupo de controle. No entanto, na avaliação pós-teste, a terapia do espelho foi significativamente mais eficaz do que os outros tratamentos para diminuir os sintomas dos TAs. Em outros estudo randomizado controlados, uma "intervenção ativada" foi utilizada para o tratamento de TAs, que resultou em disfunção ocupacional. Neste estudo, 192 funcionários foram escolhidos de forma randomizada para receber a intervenção ou os cuidados, como de costume.72,73 A intervenção consistiu em uma abordagem cognitivo-comportamental individual, ao invés de uma atividade graduada, semelhante ao treino de inoculação do estresse. Os objetivos do tratamento enfatizaram a aquisição das habilidades de enfrentamento e da recuperação do controle. O tratamento mostrou-se eficaz, reduzindo o tempo de licença médica e diminuindo a frequência das faltas, quando comparado com o grupo de controle. Ambos, a intervenção e os grupos de controle, mostraram proporções comparáveis de redução dos sintomas. Esta pesquisa serviu de base para as "Diretrizes para a Prática Holandesa para o Tratamento dos TAs em Clínicas de Cuidados Primários e Ocupacional ". Ao longo dos anos, outros nove estudos randomizados e controlados com intervenções, envolvendo o local de trabalho, foram realizados usando o tratamento cognitivo-comportamental e o tratamento de resolução de problemas. Estes estudos estão atualmente sob a revisão do Cochrane. Não foram identificados outros estudo randomizado controlados envolvendo o tratamento psicoterápico de grupos puros de pacientes com TAs, mas existem muitos que estudaram uma série de transtornos depressivos e de ansiedade, incluindo os TAs em suas amostras de pacientes. Por exemplo, foi relatado na base de dados Cochrane um estudo recente, que comparou a terapia dinâmica breve com a terapia de suporte breve em pacientes com transtornos depressivos leves,74 incluindo os TAs (portanto, uma amostra de diagnóstico misto). Embora ambos os tratamentos tenham sido eficazes na redução dos sintomas, a terapia dinâmica breve foi mais eficaz no seis meses de acompanhamento.

 

Farmacoterapia

Embora a psicoterapia seja o principal  tratamento para os TAs, Stewart e seus colegas enfatizaram a importância de incluir intervenções psicofarmacológicas no tratamento de depressão leve.75 Estes autores argumentaram que a farmacoterapia geralmente é recomendada, porém eles não apresentam dados de pesquisa para apoiar esta afirmação. Apesar da falta de evidência científica rigorosa, Stewart e seus colegas defenderam o uso de antidepressivos em qualquer paciente deprimido (com transtornos intensos ou leves, incluindo o TA com humor deprimido), especialmente se o paciente não melhorou em três meses com a psicoterapia ou outras medidas de suporte. Em um recente estudo randomizado controlado no tratamento do transtorno depressivo leve, a fluoxetina mostrou-se superior ao placebo na redução dos sintomas depressivos, melhorou o funcionamento psicossocial geral e aliviou o sofrimento.76 A pergunta é, isto também se aplica aos pacientes com TA e humor deprimido? A dúvida também permanece em relação ao uso dos ansiolíticos em pacientes com TA e ansiedade ou sintomas misturados (ver abaixo). Os estudos randomizados controlados sobre o uso da farmacoterapia em pacientes com TAs são raros. Como mencionado anteriormente, a psicoterapia formal parece ser o tratamento principal, porém a psicoterapia combinada com benzodiazepínicos também é utilizada, especialmente para pacientes com estresse (s) grave(s) e um componente de ansiedade significativo.77,78 Como dependendes químicos e alcólatras, que fizeram ou fazem uso pesados destas substâncias, possuem um grande risco de dependência, foram recomendados os antidepressivos tricíclicos ou buspirona, no lugar dos benzodiazepínicos.77,78 Em um estudo randomizado controlado multicêntrico de 25 semanas, WS 1490 (um extrato especial de cava-cava) foi relatado como eficaz para o TA com ansiedade, comparando com placebo e não teve os problemas de tolerância associados com tricíclicos e benzodiazepinas.79 Bourin e colegas, em um estudo randomizado controlado, trataram os pacientes com Eufitose - uma preparação que contém uma combinação de extratos de plantas (Crataegus, Ballota, Passiflora e Valeriana, que possui efeitos sedativos suaves e Cola e Paullinia, que agem principalmente como estimulantes leves) - ou placebo.80 Os pacientes que utilizaram as drogas experimentais melhoraram significativamente, bem mais do que aqueles que tomaram placebo. Em outro estudo, os medicamentos tianeptine, alprazolam e mianserina mostraram resultados  igualmente eficazes na melhora dos sintomas em pacientes com TA e ansiedade.81 Em um estudo randomizado controlado, a trazodona foi mais eficaz para o alívio de sintomas de ansiedade e depressão, em pacientes com câncer,  do que o clorazepato.82 Achados semelhantes foram observados em pacientes HIV-positivos com TAs.83

Não há estudo randomizado controladoS que utilizaram inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), atípicos ISSRI mistos (nefazodona e venlafaxina), buspirona, ou mirtazapina. Estes medicamentos antidepressivos têm menos efeitos colaterais e podem oferecer alívio dos sintomas de humor disfóricos com reações adversas mínimas e interações.

A dificuldade para formar um grupo de pessoas com TA para pesquisa, com diagnósticos confiáveis e válidos é um fator limitado para a realização de um estudo controlado,  comparando os mais recentes agentes antidepressivos contra o placebo e psicoterapia. Os estudos sobre os resultados do tratamento também são comprometidos pela incerteza  do momento quando se deve tomar a decisão de examinar o resultado de uma intervenção. No caso dos TAs, a decisão deverá ser tomada quando os estressores forem estabilizados ou diminuídos, ou estiverem em consonância com  o tempo decorrido (p. ex., três meses).Os atributos dos estressores de TAs são confusos, principalmente para obter uma amostra homogênea, isto devido às diferenças nos fatores do estresse, incluindo a natureza (qualidade), gravidade (quantidade) e da gravidade (menos do que seis meses) ou cronicidade (mais de seis meses)- Essa avaliação do estressor raramente é levada em consideração, apesar das diferenças no tipo e na quantidade dos estudo randomizado controlados sobre os Tas. A medicação psicotrópica está sendo utilizada em pacientes que estão clinicamente doente ou em estado terminal, e também para aqueles com doenças psicológicas refratárias a terapias verbais. Em um estudo com pacientes clinicamente doentes, com perturbações depressivas (não especificadas), Rosenberg e colegas relataram que 16 dos 29 pacientes (55%) apresentaram melhora no prazo de dois dias de tratamento com a dose máxima de derivados de anfetaminas84 (observa-se que estes medicamentos são para tratamentos de curta duração em comparação com os antidepressivos de segunda geração, que demandam cerca de 14 a 21 dias de tratamento para atingir eficácia.) A presença de delírio foi associada a uma resposta diminuída. Continua sob investigação a eficácia do o metilfenidato (que é de curta ação) em TAs com humor deprimido, no entanto existe uma grande preocupação sobre uma potencial dependência do medicamento. Reynolds, revendo estudo randomizado controlados, afirmou que a a síndrome da depressão relacionada ao luto também parece responder à medicação antidepressiva.85 Se o medicamento é prescrito para tratar distúrbios mais leves (incluindo distúrbios subliminares), é importante levar em consideração o humor predominante que acompanha o TA. Schatzberg recomenda que os terapeutas considerem tanto a psicoterapia como a farmacoterapia no TA com humor ansioso, e que os ansiolíticos façam parte do arsenal terapêutico dos psiquiatras.86 Nguyen e seus colegas, usando um estudo randomizado controlado, compararam a eficácia da etifoxina, um medicamento ansiolítico não benzodiazepínicos e lorazepam, uma benzodiazepina, no tratamento de TA  para ansiedade.87 Os cuidados primários e a eficácia foram avaliadas no 7º e 28º dias, utilizando a Escala de Hamilton para a ansiedade. Os dois medicamentos foram equivalentes na eficácia como ansiolíticos no 28º dia. No entanto, mais pacientes responderam melhor ao tratamento com etifoxina. Uma semana depois de encerrar o tratamento, um número menor de pacientes que tomaram etifoxina apresentaram efeito rebote de ansiedade, comparados com os efeitos naqueles que fizeram uso do lorazepam.

Independentemente de qual for o tratamento empregado, se a psicoterapia ou farmacoterapia, isoladamente ou em conjunto, um aspecto importante do tratamento dos TAs é manter-se alerta para o fato de que este diagnóstico inicial pode indicar que um paciente está na fase inicial de um transtorno mental grave. Portanto, se um paciente apresenta piora contínua, torna-se mais sintomático, e não responde ao tratamento. Neste caso, é fundamental rever o perfil dos sintomas do paciente e confirmar se ele não está evoluindo para um transtorno mental grave.

 

ADS no Cuidado Primário

A atenção primária é um importante canal para  identificação e tratamento da depressão e dos TAs. A Agency for Health Care Policy and Research (Agência para a Política de Saúde e Pesquisa) desenvolveu diretrizes para guiar o tratamento da depressão no cuidado primário.88 Se quaisquer transtornos depressivos pudessem ser tratados na atenção primária, os TAs - especialmente o subtipo depressivo (subliminar) -  seriam os prováveis candidatos. Schulberg e seus colegas revisaram a relação custo-benefício da psicoterapia para o tratamento da depressão leve e grave na prática dos cuidados primários.89

Um estudo randomizado controlado foi realizado na Universidade de Washington, Seattle, para determinar a especificidade e a intensidade dos programas de formação em saúde mental, que são necessários para garantir a eficiência de transferência do conhecimento dos psiquiatras para os médicos que dão os cuidados primários, para que estes façam a identificação e tratamento dos transtornos depressivos. 90–92 Este estudo incluiu a educação tanto para o médico como para o paciente e, também, a mudança da estrutura da prestação de cuidados médicos, com o objetivo de aumentar a capacidade do médico para os cuidados primários, para que este faça o diagnóstico e tratamento correto dos transtornos depressivos.

Em um editorial sobre o “White Papers,”(Papéis Brancos), uma série de artigos encomendados pelos Serviços de Pesquisa e Epidemiologia Clínica, uma Filial do Instituto Nacional de Saúde Mental  (NIMH) para a Conferência sobre Serviços de Pesquisa em Saúde Mental do NIMH, em 14 de julho de 2000, Katon e Gonzales relatou que os que programas destinados à educação médica não tiveram efeitos duradouros sobre os resultados dos pacientes, enquanto que os programas de intervenção colaborativa multimodais, integrando as equipes médicas, como enfermeiros ou especialistas em saúde mental, com o objetivo de aumentar  frequência do acompanhamento, monitorizar os resultados, educar os pacientes a se tornarem parceiros em seus cuidados e facilitar o encaminhamento a especialistas. Esta intervenção teve efeitos marcantes na melhora dos resultados em pacientes de cuidados primários.92

Os dados atuais concluíram que informar o médico que faz o atendimento dos cuidados primários sobre a condição depressiva do paciente não é o suficiente para que o médico possa melhorar esta condição. A otimização do resultados terapêuticos no contexto dos cuidados primários dependem de três ações: (1) a educação suficiente paciente, (2)  sessões conjuntas com o psiquiatra e com o médico de cuidados primários e (3) acompanhamento constante pelo psiquiatra durante o curso de tratamento. Embora os TAs não foram o foco dos estudos de Katon, conforme descrito acima, o seu grupo de pesquisa analisou questões de tratamento de depressão em contextos do mundo real, incluindo as medidas da incapacidade e custos. Além disso, o grupo abordou a questão da eficácia da investigação e sua metodologia necessária.90 - 92 Barrett e seus colegas fizeram uma estudo comparativo entee a paroxetina, terapia da solução do problema e o uso do placebo para depressão leve e distimia em pacientes de cuidados primários.93

Como mencionado anteriormente, Strain e seus colegas observaram em vários consultórios dos hospitais de ensino que os pacientes com TA atendidos em consultas psiquiátricas permaneceram pouco tempo em consulta. Sendo assim, a probabilidade de pacientes com TAs receberem a mesma receita de medicamentos  prescritos para aqueles com transtornos psiquiátricos mais graves é muito grande.24 E, como afirmado anteriormente, os TAs, atualmente, exigem a terapia falada (psicoterapia e/ou aconselhamento), porém isto leva um tempo é os médicos de cuidados primários não são bem pagos. Para a eficácia da terapia falada, é necessário mais habilidades de como conduzir a conversa, do que de prescrição de medicamentos. O tratamento de TAs puro, no contexto dos cuidados primários, continua sendo rigorosamente examinado e aberto a importantes modificações na educação do médico, assim como o rembolso proporcional a número de consultas necessárias pelo paciente. Hameed e seus colegas, em um estudo retrospectivo,  tentaram determinar se havia uma diferença na eficácia do antidepressivo no tratamento para transtornos depressivos mais graves em relação aos transtornos de ajustamento, no contexto dos cuidados primários.94 Foi prescrito o uso de SSRIs para a maioria dos pacientes. O Questionário da Saúde do Paciente, os sintomas descritos no DSM-IV-TR, nove escores na escala de classificação da depressão e relatórios funcionais sobre a incapacidade foram sistematicamente utilizados para avaliar as respostas dadas pelos pacientes. Os resultados demonstraram que nem os pacientes depressivos e nem os com TAs com humor deprimido tiveram uma diferença clínica na resposta a qualquer tipo de antidepressivo. Os pacientes diagnosticados com TAs, no entanto, foram duas vezes mais propensos a responder ao tratamento antidepressivo padrão, em relação aos pacientes depressivos. Este estudo sugere que os antidepressivos são muito eficazes no tratamento para depressão no atendimento dos cuidados primários, e podem ser ainda mais eficazes no tratamento para os TAs com humor deprimido.

 

Olhando em Direção ao Futuro: Considerações Clínicas e Teóricas

No DSM-5, os TAs são considerados síndromes de resposta ao estresse dentro do contexto fisiopatológico, estabelecido pela obra clássica de Hans Selye sobre o papel fundamental do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal em resposta ao estresse.3,4,95 Este trabalho foi atualizado de acordo com o entendimento mais sofisticado dos sitemas psicobiológicos e circuitários que fazem a mediação desta resposta. As alterações induzidas pelo estresse na função do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) foram demonstradas na depressão, PTSD entre outros transtornos de ansiedade. 96–101 Ainda são necessárias pesquisas para determinar como o sistema HPA funciona nos TAs e se cada subtipo de TA exibe alterações psicobiológicas semelhantes. Dado o principal escopo da pesquisa, que mostra as reações do HPA relacionados ao estresse, seria curioso se (pelo menos alguns) subtipos de TA não fossem associados com mecanismos do eixo HPA alterados.102 As alterações do HPA são importantes para diagnosticar as síndromes de estresse crônico e depressão,97,103 PTSD,104 e outros transtornos da ansiedade.95,99 Construções mais abrangentes, como por exemplo a carga alostática e os efeitos fisiológicos cumulativos dos repetidos estressores, mesmo mais leves, são uma heurística muito útil nestes casos.5 Há uma sobreposição considerável entre depressão, PTSD e certos transtornos de ansiedade com relação a algumas anormalidades clínicas associadas (p.ex., alterações endócrinas, cardiovasculares, metabólicas e imunológicas). Estendendo esse argumento para os TAs, continuará sendo observado se  as anormalidades psicobiológicas associados com a depressão serão visíveis em um subtipo de TA depressivo, se as alterações encontradas nos transtornos de ansiedade poderão ser encontradas no subtipo de TA com ansiedade e se vai haver alguma diferença entre o TEPT e um potencial subtipo de TA no ASD/TEPT e se esse subtipo já está aprovado. Isso sugere que há duas linhas de pesquisa promissoras no que diz respeito à função do HPA: uma linha compara os subtipos do TA uns com os outros. A outra linha compara subtipos de TA específico (p. Ex., o subtipo depressivo) com o transtorno principal (p. Ex., a depressão).

Uma outra abordagem promissora é a de considerar as interações do gene com o ambiente em relação às diferenças individuais, em termos de vulnerabilidade e resiliência. Kilpatrick e os colegas mostraram que entre os indivíduos que foram altamente expostos ao estresse traumático causado por um  furacão, aqueles com o alelo curto do gene transportador de serotonina (5-HTT LPR) e aqueles com pouca ajuda social estavam sob grande risco de desenvolver o TEPT, em relação ao grupo combinado com o alelo longo para este gene.105 Este estudo replica várias outras pesquisas a respeito as interações entre o gene e o ambiente para a depressão, levanta também uma importante questão sobre a vulnerabilidade contra a resiliência no contexto de depressão, PTSD e TAs.105-107 Visto que, a maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos ou perdas não desenvolveram TEPT, depressão ou trasntornos de ansiedade.108 Contudo,  isto não significa que, por extensão, a maioria das pessoas expostas a eventos estressantes, não traumáticos, não venham a desenvolver TAs ou outros transtornos psiquiátricos. Este tema levanta uma série de perguntas. Será que as mesmas diferenças genéticas determinam a vulnerabilidade e a resiliência na depressão, TEPT, em outros transtornos de ansiedade e nos TAs, ou existem vulnerabilidades genéticas específicas de diagnóstico a este respeito? Os mecanismos psicobiológicos envolvidos para cada transtorno são os mesmos?16,109 Será que os TAs exibem substratos neurais compartilhados, semelhanças, fatores de risco genéticos e ambientais compartilhados, compartilham dos mesmos biomarcadores, antecedentes temperamentais  e/ou anormalidades de processamento cognitivo ou emocional da mesma forma que as pessoas com depressão, TEPT, ASD ou outros transtornos de ansiedade? Finalmente, os tratamentos baseados nas evidências para depressão, transtornos de ansiedade, PTSD ou ASD também terão a mesma eficácia para os respectivos subtipos de TAs? Espera-se que a heurística do HPA possa proporcionar um contexto psicobiológico útil para a condução de pesquisas básicas e de estudos clínicos, os quais irão melhorar a nossa compreensão geral da relação entre as síndromes de resposta ao estresse - depressão, transtornos de ansiedade e TEPT. A heurística do HPA também deverá criar um contexto teórico, qual investigue as diferentes abordagens terapêuticas para os diferentes subtipos de TA.

 

Conclusão

Os atributos etiológicos e dinâmicos atribuidos ao diagnóstico dos TAs tornaram-se uma categoria de diagnóstico intrigante, constituindo um "elemento central" entre a normalidade e a patologia e entre a morbidade psiquiátrica subliminar e os transtornos mentais mais graves. O tratamento adequado e oportuno é fundamental para pacientes com TAs, pois os ajuda a gerenciar as tensões impostas, a não aumentar os sintomas, a preservar relacionamentos importantes e a capacidade de trabalhar, estudar ou ser ativo, não comprometendo suas buscas interpessoais essenciais. O tratamento deve tentar um dano maior à capacidade de funcionamento do paciente, o que poderia gerar consequências graves. A máadaptação limita o paciente de uma forma que ele tenha perdas irreversíveis em setores importantes da sua vida. O ônus para o paciente e para a sociedade, em termos de incapacidade, é que a perda de produtividade é bastante abrangente. Uma pesquisa futura precisa de estudos clínicos sistemáticos de pacientes diagnosticados categoricamente com TAs. As análises de custo-benefício das várias modalidades de tratamento também são essenciais. Embora este diagnóstico necessite medir as especificidades, o seu tratamento não é menos desafiador ou menos importante.

As questões do diagnóstico rigoroso e da  utilidade clínica parecem ser contraditórias para os TAs. As pesquisas de campo precisam empregar instrumentos válidos e confiáveis (p. ex., escalas de classificação de depressão ou ansiedade, avaliação de estresse, tempo de incapacidade, resultado do tratamento, os padrões familiares) para determinar uma especificação mais exata dos parâmetros que acompanham o diagnóstico. No entanto, um diagnóstico mal especificado permite uma maior aceitação de pacientes com a sintomatologia mal definida: pacientes que estão sofrendo e que poderiam se beneficiar do tratamento podem se acomodar. A identifi cação do tempo de exstência do transtorno, a remissão ou evolução para outro diagnóstico e avaliação de estressores (características, duração e a natureza de adaptação ao estresse) contribuirão para melhorar a compreensão do conceito de uma doença que responda ao estresse - TA - que é sublinhada pela sua colocação sugerida por um gênero relacionado ao estresse no DSM-5.

Estudos feitos com instrumentos de avaliação dimensional padronizados, avaliaram de forma independente, a partir de medidas de diagnóstico categóricos, e ajudaram a esclarecer o limiar entre a depressão e a ansiedade leves ou graves, bem como a orientação de um ponto determinante de entrada dos TAs. Embora o limiar superior seja estabelecido pelos critérios para as principais síndromes, o limiar inferior entre um TA e problemas da vida/normalidades é desprovido de critérios operacionais que definam uma  "fronteira" com entrada clara. O exame cuidadoso da demografia associada e das variáveis dos resultados do tratamento também ajudam os médicos a descrever mais especificamente os limites entre os diagnósticos. Características associadas como histórico familiar, correlação biológica, resposta ao tratamento, a longa duração do transtorno são fundamentais para estabelecer a autenticidade do diagnóstico - que é a construção e a validação do critério. A teoria e a prática da medicina documentaram a necessidade de uma formulação multidimensional de compreensão de múltiplos fisiológias e variáveis funcionais e mecanismos para descrever uma doença. Sabemos da etiologia, mas não sabemos o grupo que é suscetível a desenvolver um TA.

Independentemente de sua posição na árvore de diagnóstico, as síndromes subliminares podem abranger importantes psicopatologias, que devem ser reconhecidas e tratadas (p. Ex., ideia fixa suicida ou comportamentos patológicos). Estudos longitudinais são necessários para determinar se o médico pode distinguir entre os TAs que têm tempo determinado e aqueles que podem ser a fase inicial de uma síndrome emergente importante. Em ambos os casos, os TAs, apesar de seus problemas com a confiabilidade e validade, desempenham uma função importante para o diagnóstico na prática da psiquiatria. O diagnóstico do problema e o nível subliminar são fundamentais para a função de qualquer disciplina médica. Como esse transtorno pode ser a fase inicial ou uma forma leve de uma disfunção que ainda não está totalmente desenvolvida, a relação entre o início e o desenvolvimento, entre o subliminar e o definido ainda precisa ser definida. Nesse sentido, os TAs não estão sozinhos. De fato, a falta de especificidade, confiabilidade duvidosa e validade são as principais características de transtornos de interface e de fenômenos subliminares, se eles pré-anunciam diabetes mellitus, hipertensão, infarto do miocárdio ou depressão. Como os TAs não apresentam sintomas específicos associados a eles, a falta de instrumentos para auxiliar os médicos a identificar esta condição é significativa. Muitos instrumentos para triagem que são amplamente utilizados (p.ex., Programa de entrevista Clínica - Entrevista Diagnóstica Internacional Composta, Revisada) encontrados na pesquisa psiquiátrica, hoje não conseguem incorporar o diagnóstico.13,14 Embora seja aplicada a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, é utilizada uma triagem de auto-relato, comumente usada para distúrbios psicológicos em pacientes hospitalizados, porém não realiza uma investigação especificamente para os TAs. Os achados de um recente estudo de pacientes com câncer em estado terminal verificaram que a triagem poderia ser um preditor útil de TAs e depressão profunda em pacientes que não apresentavam evidências clínicas de sofrimento psíquico inicial.70 Instrumentos de triagem rápida também foram desenvolvidos recentemente para ajudar na detecção de TA em pacientes com câncer. A entrevista de uma pergunta-única e o impacto do termômetro são dois tipos de instrumentos que parecem ser eficazes na identificação de pacientes, apesar de sua validade. No entanto, estes instrumentos não conseguem distinguir entre os TAs  e os distúrbios depressivos, limitando assim a sua utilidade na promoção do conceito de TAs como uma entidade separada  e significativa do diagnóstico. As características do transtorno mental varia com o passar do ciclo da vida, e esta variação é precisamente ilustrada pelos TAs. Determinadas épocas de desenvolvimento podem estar associadas com um sintoma particular, conforme pode ser observado em pacientes com infarto agudo do miocárdio e apendicite. O efeito do estressor pode variar, e a avaliação do funcionamento pode ser "medida" de acordo com a exigência do estágio do desenvolvimento (p. Ex., escola [jovens/crianças], trabalho [adultos], auto-cuidade e a manutenção [idosos]). As características dos sintomas e a avaliação funcional de outros diagnósticos também podem variar durante o desenvolvimento do transtorno, do nascimento até o envelhecimento. Doenças como distúrbios depressivos profundos, distúrbio mental orgânico, disfunção sexual e disfunção alimentar, precisam ser reformuladas ao longo de outra hierarquia para incorporar as vicissitudes da fase do ciclo de vida existente no momento da avaliação.

Tais esforços podem facilitar o entendimento dos TAs, e as futuras edições do DSM, para que sejam mais úteis para psiquiatras infantis, pediatras, geriatras, psiquiatras geriátricos e especialistas em cuidados de saúde primários que, atualmente, acreditam que muitas vezes os problemas de seus pacientes não estão de acordo com léxico da psiquiatria. De fato, um número significativo de seus pacientes também permanece no mesmo nível dos diagnósticos das suas queixas somáticas. É comum que uma febre, de origem indeterminada, não possa ser diagnosticada, a também o diagnóstico para dores no peito permaneça indeterminado. É a arte da medicina que a torna uma profissão, e a parte mais difícil na medicina é a interface com a psiquitria ou a interface com o que é normal e a patologia. Entretanto, como dito anteriormente, demonstrou-se que os médicos de cuidados primários podem diagnosticar e tratar depressões leves e graves, com intervenções pedagógicas suficientemente estruturadas. Como o planejamento da reorganização dos cuidados de saúde avança, cada vez mais os TAS serão tratados na cuidado primário, que têm a vantagem de interagir com um grupo de pacientes que podem ou não se tornarem pacientes psiquiátricos.

 

Os autores não têm relações comerciais com os fabricantes dos produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

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