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Cuidados primários e preventivos das mulheres

Última revisão: 24/09/2015

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Janet B. Heirich, MD

Professora Associada de Medicina, Obstetrícia e Ginecologia, Yale University, New Haven, CT

 

Artigo original: Heirich JB, MD. Primary and preventive care of women. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

Definição de saúde da mulher

Saúde da mulher pode ser definida como a atuação direcionada a doenças ou condições que se aplicam exclusivamente às mulheres ou que envolvam diferenças de gênero que são particularmente importantes para o gênero feminino.1 Esta definição reconhece evidências científicas cada vez mais convincentes que dão suporte ao foco no sexo ou gênero e expande o conceito de saúde da mulher para além do foco tradicional sobre os órgãos reprodutivos e as respectivas funções. Ao longo do tempo, esta definição passou a incluir temas como avaliação de bem estar e prevenção, natureza interdisciplinar e holística da saúde da mulher, diversidade de mulheres e suas necessidades ao longo da vida e o papel central das mulheres como pacientes e participantes ativas nos tratamentos de saúde.

Essa perspectiva interdisciplinar mais ampla tem implicações importantes para os médicos que prestam assistência médicas às mulheres. Além da compreensão da fisiologia feminina básica e da biologia reprodutiva, os médicos precisam avaliar a interação complexa entre o ambiente, a biologia e o desenvolvimento psicossocial das mulheres. Ao se defrontarem com condições que não se aplicam especificamente às mulheres, os médicos devem permanecer em alerta no que tange aos aspectos das doenças que são diferentes nas mulheres ou que tenham implicações importantes em termos de gênero. A habilidade para aplicar essas informações exige que os médicos adotem atitudes e comportamentos sensíveis à cultura e ao gênero.

 

Objetivos da seção da saúde da mulher

O principal objetivo da seção sobre a Saúde da Mulher da ACP Medicine é fornecer aos médicos os conhecimentos e a estrutura conceitual básica que permitam estender a assistência médica às pacientes do sexo feminino de todas as idades. Os capítulos sobre a função reprodutiva se destinam aos generalistas e apresentam discussões sobre menstruação normal e anormal e sobre os problemas mais comuns em mulheres mais jovens que estão na idade reprodutiva, incluindo os aspectos relacionados à fertilidade e à gestação que estão dentro da competência dos clínicos gerais. Outros capítulos discutem as condições que produzem taxas mais elevadas de morbidade e mortalidade nas mulheres ao longo do processo de envelhecimento; muitas dessas condições estão associadas à menopausa e à queda nos níveis de estrogênio que acompanham a redução gradual na função ovariana. Este capítulo apresenta informações adicionais sobre como esses tópicos e as ligações com outros capítulos da ACP Medicine que abordam tópicos importantes sobre a saúde da mulher.

 

Fatores que influenciam a saúde da mulher

Influências hormonais

Um tema predominante na saúde feminina é o efeito das alterações acentuadas nos níveis endógenos de hormônios que ocorrem durante toda a vida das mulheres. Uma categoria de temas sobre saúde exclusivos das mulheres é a influência dos hormônios sexuais sobre a função evolucionária e reprodutiva durante os anos reprodutivos. Os fatores de risco femininos aumentam dramaticamente para determinados tipos de doença, na medida em que a mulher envelhece e os níveis de hormônios sexuais diminuem com a menopausa e se assemelham cada vez mais com os fatores de risco masculinos. Embora as mulheres desenvolvam as mesmas doenças que afetam os homens, nas mulheres os mecanismos biológicos e os fatores psicossociais influenciam o curso da doença de uma forma diferente.

 

Fatores sociais

Uma das tendências sociais importantes nos últimos 50 anos é a participação crescente das mulheres no mercado de trabalho. Atualmente, 59% das mulheres em idade de trabalho se concentram na força de trabalho, em comparação com 43% há quatro décadas; 71% dessas mulheres geram filhos antes dos 18 anos de idade. 2,3 Embora se desconheça o efeito cumulativo de fatores como desempenho de múltiplos papéis, estresse no trabalho e novas exposições ambientais sobre a saúde das mulheres e o estado reprodutivo, certamente eles possuem ramificações importantes na saúde e no convívio social. Paralelamente aos números crescentes de mulheres que participam da força de trabalho, há também um número cada vez maior de famílias monoparentais lideradas por mulheres, em especial mulheres que pertencem às minorias. Muitas dessas famílias vivem no estado de pobreza. Evidências crescentes indicam que os fatores socioeconômicos são os principais indicadores do nível de saúde e que, para alguns resultados da saúde, a pobreza e a falta de educação são determinantes mais importantes do nível de saúde de uma população do que a origem étnica. 4 Entretanto, o estado socioeconômico não explica totalmente as diferenças étnicas e raciais que ainda permanecem na suscetibilidade e nas respostas das mulheres a determinados tipos de doença. Por exemplo, as mortalidades associadas a condições como doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular encefálico e câncer de mama são mais elevadas em mulheres negras do que em mulheres brancas, enquanto que a mortalidade associada ao câncer de pulmão é mais elevada em mulheres brancas. 4

 

Morbidade e mortalidade em mulheres

No início do século XX, o tempo médio de vida das mulheres norte-americanas era de 48 anos, em comparação com 46 anos para os homens. A partir de então, a expectativa de vida para as mulheres aumentou mais de 30 anos e, atualmente, é de 81 anos, em comparação com 76 anos para os homens. 4 Com o aumento na longevidade houve um estreitamento no hiato de gênero em relação à expectativa de vida [ver a Figura 1]. Acredita-se que o aumento dramático na expectativa de vida global, tanto em mulheres como em homens, esteja relacionado a fatores como mortalidade infantil mais baixa, controle de doenças infecciosas e avanço tecnológico no tratamento de doenças crônicas, como diabetes e doenças cardiovasculares.

A despeito do declínio dramático na mortalidade causada por doenças cardíacas que ocorreu em ambos os sexos nas duas últimas décadas, as doenças cardíacas ainda são as causas principais de morte entre as mulheres, sendo responsáveis por 25% de todas as mortes na população feminina [ver a Figura 2].

 

 

 

Figura 1:  Expectativa de vida feminina no nascimento.4

 

As doenças cardíacas ocorrem 10 a 15 anos mais tarde em mulheres em comparação com os homens. O início tardio nas mulheres, que é atribuído principalmente ao efeito protetor do estrogênio, é responsável pelo fato de que 90% das mortalidades relacionadas às doenças cardíacas ocorrem após a menopausa. As evidências sugerem que as doenças cardíacas femininas são mais sérias do que nos homens, resultando em taxas mais elevadas de mortalidade. Além de ser afetada por fatores biológicos, a sobrevida menor das mulheres possivelmente tenha origem na velhice e no aumento da prevalência de condições comórbidas no momento do diagnóstico, assim como por fatores sociais menos bem definidos que influenciam o diagnóstico e o tratamento de doenças cardíacas em mulheres.

 

 

 

 

Figura 2: Taxas de mortalidade ajustadas pela idade para mulheres norte-americanas de todas as idades no período de 1998 a 2008.4

 

Câncer é a segunda causa principal de morte em mulheres e a causa mais comum de mortes prematuras. Enquanto as taxas de mortalidade para todos os tipos de câncer combinados tenham alterado muito pouco para as mulheres durante a primeira metade do século XX, os avanços mais importantes em termos de diagnóstico e tratamento de cânceres cervicais e uterinos foram compensados por um aumento na mortalidade por câncer no pulmão e câncer de mama. Embora o câncer de mama seja o diagnóstico mais comum de câncer em mulheres, o câncer no pulmão é a causa principal de mortes por câncer.

A morte causada por câncer de mama é a segunda principal causa geral de mortes por câncer em mulheres e a causa mais comum em mulheres com idade inferior a 55 anos. Apesar da redução na incidência de câncer de mama e nas taxas de mortalidade a partir de 2001, existem diferenças raciais significativas na incidência de câncer de mama e na mortalidade [ver a Figura 3a]. As mulheres brancas continuam apresentando taxas mais elevadas de câncer de mama, seguidas de perto pelas mulheres negras. O risco das mulheres hispânicas, asiáticas e das ilhas do Pacífico é intermediário, sendo que as mulheres nativas americanas apresentam o menor risco. 4 Embora a incidência de câncer de mama seja ligeiramente mais elevada em mulheres brancas do que em mulheres negras, a taxa de mortalidade é acentuadamente mais elevada em mulheres negras [ver a Figura 3b].4 Embora as razões para essas diferenças raciais em relação à incidência e à mortalidade de câncer de mama não estejam suficientemente claras, possivelmente essas diferenças estejam relacionadas a fatores socioeconômicos e biológicos, assim como a determinados comportamentos em termos de saúde, como a participação em programas de mamografia de rastreamento.

Embora, nos Estados Unidos, as mortes relacionadas a acidente vascular encefálico tenham declinado mais de 60% nos últimos 25 anos, esta condição ainda é a causa de 6,0% de todas as mortes na população feminina, sendo a terceira causa de morte entre mulheres norte-americanas de todas as idades. Existem diferenças impressionantes na mortalidade por acidente vascular encefálico, que são quase duas vezes mais elevadas em mulheres negras do que em mulheres brancas em toda a vida. 4 A maior parte dos acidentes vasculares encefálicos fatais em mulheres resulta de doença tromboembólica e, geralmente, ocorre em mulheres mais velhas.

As taxas de mortalidade causadas por doenças no trato respiratório inferior aumentaram progressivamente tanto para homens como para mulheres nos últimos 25 anos, embora o aumento tenha sido maior em mulheres. Embora esse aumento tenha sido associado aos padrões de tabagismo – no decorrer do último século, as taxas de tabagismo cresceram mais tardiamente em mulheres em comparação com os homens – a expectativa é que as taxas de mortalidade causadas por doenças pulmonares em mulheres, assim como o câncer de pulmão, continuem a crescer.

Muito provavelmente os relatos de mortalidade por diabetes são subestimados por causa da forte associação com outras condições médicas que colocam a vida em situação de risco, como doença cardiovascular, acidente vascular encefálico e insuficiência renal. Em torno de 11% de todas as mulheres com idade igual ou superior a 20 anos são diabéticas, embora as taxas de prevalência sejam mais elevadas em mulheres negras, hispânicas e nativas americanas. 4,5 Além das altas taxas de mortalidade, o diabetes é uma causa significativa de morbidade e, em mulheres na idade reprodutiva, tem efeitos adversos importantes sobre a gestação e os resultados da gestação, resultando em um grande risco de toxemia, macrossomia, hidrâmnio, malformações congênitas, parto por cesariana e mortalidade fetal e perinatal.

Embora a mortalidade associada à infecção por HIV e AIDS tenha começado a declinar em meados da década de 1990, como resultado de uma combinação altamente eficaz de tratamentos de infecções por HIV e melhores condições preventivas de infecções oportunistas, o HIV ainda é uma causa importante de morte em mulheres mais jovens, sendo que a transmissão heterossexual é responsável pela grande maioria dos novos casos de HIV em mulheres; as mulheres das minorias étnicas são afetadas de forma desproporcional. 4 Os dados sobre mortalidade considerados isoladamente não apresentam um quadro completo do estado de saúde das mulheres. Embora o tempo de vida das mulheres seja mais longo que o dos homens, as medições gerais do estado de saúde são piores na população feminina. Em comparação com os homens, uma quantidade maior de mulheres relata os sintomas de condições médicas agudas e procura assistência médica.6

 

 

 

 

Figura 3: Incidência de câncer de mama em mulheres e taxas de mortalidade por raça e etnia nos Estados Unidos no período de 1999 a 2008.52

 

Além disso, várias condições crônicas como artrite, síndromes de dor crônica (incluindo enxaqueca e dor cervical, lombar e facial) e distúrbios respiratórios crônicos (incluindo bronquite crônica, sinusite e asma) ocorrem com maior frequência nas mulheres e produzem incapacitação significativa. 6 As mulheres têm também maior probabilidade que os homens de sofrer estresse psicológico grave.7 Dados do National Institute of Mental Health mostram que os transtornos afetivos, em especial os episódios depressivos maiores, e os transtornos da ansiedade são significativamente mais prevalentes em mulheres.7

 

Saúde da mulher ao longo da vida

Grande parte dos problemas importantes de saúde nas mulheres inicia ou tem maior impacto em determinadas idades e estão intrinsecamente ligados ao desenvolvimento psicossocial e sexual.  Para desenvolver um conceito mais integrado da saúde das mulheres é imprescindível observar temas importantes relacionados à saúde feminina dentro dos principais grupos de longevidade. 8

 

Do nascimento à vida adulta jovem

Os problemas de saúde que surgem quando as garotas atingem a puberdade se relacionam principalmente às mudanças evolutivas envolvendo o crescimento físico e sexual e às relações dentro e fora do seio familiar. O processo de identificação e orientação de gênero, assim como o desenvolvimento da autoestima, são os pontos centrais do desenvolvimento psicossocial das mulheres durante a juventude. Lesões intencionais e involuntárias, incluindo atos de violência física e sexual, são as causas principais de morte e de incapacitação de mulheres jovens. A incidência de doenças crônicas ou de incapacitação ocorre em uma pequena proporção de garotas. A maior parte dessas condições (p.ex., lúpus eritematoso, artrite reumatoide juvenil e doença de tireoide) possui um componente autoimune. Muitas dessas condições ocorrem ou são exacerbadas pela primeira vez durante a puberdade por causa das influências hormonais.

 

Dos 15 aos 44 anos

O segundo grupo etário se estende dos 15 aos 44 anos de idade. Na medida em que as mulheres evoluem dentro deste grupo etário, condições como câncer de mama e câncer no trato reprodutivo surgem como causas principais de morte, seguidas de lesões involuntárias e doenças cardíacas. A tendência mais dramática neste grupo etário, que iniciou na década de 1980 e atingiu seu ponto máximo em meados da década de 1990, foi o surgimento e o crescimento rápido das infecções por HIV como causas principais de morte. Embora a incidência geral e as taxas de mortalidade por AIDS tenham diminuído acentuadamente a partir de 1996, as consequências desta doença nos cuidados ginecológicos e a orientação reprodutiva para as mulheres têm características exclusivas. Levando-se em consideração que o vírus HIV pode ser transmitido durante a gravidez e mais de 40% das gestações não são intencionais, o tratamento médico de rotina deve incluir discussões sobre temas como métodos anticoncepcionais eficazes, efeitos da gravidez sobre as infecções por HIV e tratamento, e potencial da transmissão perinatal do HIV. As estratégias de tratamento de mulheres que poderão ficar ou que já estão grávidas devem levar em conta os regimes que maximizem a supressão da carga viral materna e diminuam a transmissão para o feto, enquanto minimizam o nível de toxicidade. As recomendações do U.S. Public Health Service para quimioprofilaxia antirretroviral para reduzir a transmissão perinatal de HIV estão evoluindo rapidamente e levam em conta o padrão atualmente utilizado nas terapias mais agressivas de combinações de medicamentos para o tratamento de HIV, assim como o estado clínico e o histórico medicamentoso antiviral da mulher. O uso de quimioprofilaxia apropriada em combinação com outras estratégias para diminuir a transmissão perinatal, incluindo parto cesariano e evitar amamentação no seio materno, diminuiu acentuadamente a incidência de infecções perinatais por HIV nos Estados Unidos para 2% ou menos. 9 As orientações para tratamento são atualizadas periodicamente e estão disponíveis na Internet.10

Um dos papéis mais importantes dos médicos no tratamento de mulheres jovens é reconhecer e diminuir os riscos e outros comportamentos prejudiciais para a saúde. Por exemplo, a atividade sexual precoce ou sem proteção aumenta o risco de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) para as mulheres. Não apenas essas doenças são transmitidas mais facilmente dos homens para as mulheres, mas as mulheres são desproporcionalmente afetadas por causa das complicações infecciosas que podem produzir distúrbios na função reprodutiva tais como doença pélvica inflamatória e a subsequente gravidez ectópica ou infertilidade. Na maior parte das vezes, os esforços para a redução de risco, particularmente no que diz respeito ao uso de substâncias nocivas, são dificultados pela indústria e pelas forças mercadológicas e outros fatores sociais que influenciam a vida das mulheres. Apesar dessas influências, o percentual de estudantes colegiais fumantes do sexo feminino caiu de 30% em 2000 para 16% em 2010, tendência que foi observada, porém em menor grau, em mulheres com idade acima de 64 anos [ver a Figura 4]. Embora os efeitos adversos do tabagismo sobre o câncer no pulmão, outras doenças respiratórias, doenças cardíacas, osteoporose e gravidez sejam bem documentados, 17% das mulheres continuam a fumar e 13% das mães fumam durante a gestação. 4,11

Fatores sociais e culturais também contribuíram para o aumento na prevalência de distúrbios dietéticos e alimentares. Estima-se que até 4% das mulheres jovens sofrem de anorexia nervosa ou bulimia, e um adicional de 5% apresentam menos distúrbios alimentares específicos do que aqueles apresentados por padrões alimentares aberrantes e por hábitos de controle de peso. 12 Provavelmente, esses dados estatísticos subestimam a prevalência dos distúrbios alimentares em mulheres jovens. De acordo com as descobertas do 2011 Youth Risk Behavior Surveillance System desenvolvidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), durante os 30 dias antes da pesquisa, 61% de mulheres adolescentes tentaram fazer dieta, 17% passaram mais de 24 horas sem se alimentar, 6% tomaram complementos dietéticos sem orientação profissional e 6% induziram o vômito ou tomaram laxantes para controlar o peso.13

 

 

 

Figura 4: Tendências do tabagismo feminino nos Estados Unidos no período 2000 a 2010.4

 

O grupo etário feminino de 15 a 44 anos define os anos reprodutivos. Além da criação tradicional e das responsabilidades familiares, as mulheres estão cada vez mais assumindo papeis novos e adicionais. Embora ainda não tenha sido determinado, o efeito dos papeis múltiplos, e às vezes conflitantes na saúde mental e física das mulheres, certamente possui uma ligação íntima com liberdade e a saúde reprodutiva. Consequentemente, os médicos precisam compreender a segurança e a eficácia dos métodos atuais de contracepção, incluindo contracepção oral contínua e contracepção emergencial, assim como a aceitabilidade desses métodos por mulheres de várias culturas [procure na ACP Medicine informações sobre contracepção].

Muitos distúrbios comuns da função reprodutiva não são exclusivamente problemas ginecológicos. Por exemplo, a síndrome do ovário policístico está associada à resistência insulínica e a um risco elevado de diabetes e de doenças cardiovasculares [procure na ACP Medicine informações sobre a síndrome do ovário policístico].

A autoimunidade é um tema comum em muitos distúrbios médicos, com alta prevalência em mulheres de 15 a 44 anos de idade. Com frequência, a grande maioria das doenças autoimunes ocorre e causa maior morbidade em mulheres em comparação com os homens. Muitas dessas doenças são influenciadas por alterações nos níveis de estrogênio, principalmente durante a gestação. A prevalência de taxas de doenças vasculares colagenosas como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia é de três a nove vezes mais elevada em mulheres do que em homens. Muitas endocrinopatias autoimunes relacionadas, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves, têm uma proporção de 10 por 1 entre mulheres e homens. Muito menos reconhecido é o papel da autoimunidade em casos de perda de gravidez recorrente e de infertilidade.

Entre os transtornos mentais, as enfermidades depressivas são duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens. O risco de aumento na depressão em mulheres inicia na puberdade e declina após a menopausa. Além disso, muitas mulheres sofrem alterações humorais, cognitivas ou comportamentais associadas a alterações cíclicas nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual ou alterações acentuadas nos níveis hormonais que ocorrem no período pós-parto e na transição menopáusica. As contribuições genéticas, biológicas e ambientais para a suscetibilidade das mulheres em relação à depressão não são totalmente compreendidas, embora se acredite que os fatores hormonais desempenhem um papel extremamente importante. As mulheres têm uma probabilidade duas vezes maior em relação aos homens para serem diagnosticadas com um transtorno da ansiedade, incluindo transtorno do pânico, transtorno do estresse pós-traumático, transtorno da ansiedade generalizada, agorafobia e fobia simples. 7

Uma das causas principais da morbidade psicossocial em mulheres é o abuso físico e sexual. De acordo com a National Violence Against Women Survey, conduzida pelo National Institute of Justice e pelo CDC, 18% das mulheres foram estupradas uma vez ao longo da vida.14 As mulheres jovens em particular correm um grande risco de estupro; entre todas a mulheres estupradas, mais da metade tinha menos de 18 anos de idade quando o estupro ocorreu pela primeira vez.14

A violência física e sexual contra as mulheres é um problema de violência por parceiro íntimo (VPI). Três quartos das mulheres que sofreram abuso físico ou sexual depois dos 18 anos de idade foram violentadas pelo marido atual, pelo marido anterior ou por uma pessoa íntima do sexo masculino. Infelizmente, os médicos, geralmente, não conseguem reconhecer ou abordar os sintomas de abuso, seja por falta de conhecimento suficiente da violência física e sexual, por concepções errôneas sobre este tipo de violência ou por treinamento inadequado no gerenciamento desses abusos. Existem várias ferramentas de rastreamento fáceis de administrar e altamente precisas para identificar a presença de VPI. Levando-se em consideração que as intervenções orientadoras são altamente benéficas para diminuir a violência por parceiro íntimo e os resultados sobre a saúde, as mulheres, principalmente aquelas na idade reprodutiva, devem ser rastreadas para verificar a presença de violência por parceiro íntimo. 15

 

45 a 64 anos

Anteriormente, a causa principal de morte nesse grupo etário era doença cardíaca, porém, nos dias atuais, o câncer é a causa número um. Esta mudança na mortalidade reflete principalmente um declínio nas taxas de mortalidade por doença cardíaca – declínio que foi observado em ambos os sexos e que foi atribuído a mudanças no estilo de vida, controle mais adequado da hipertensão e níveis mais baixos de colesterol.

Muitas entre as condições crônicas mais importantes nas mulheres surgem pela primeira vez neste grupo etário; algumas dessas condições, como doença cardíaca, osteoporose e câncer estão intimamente vinculadas à menopausa e à queda acentuada nos níveis de estrogênio. A reposição hormonal é a terapia mais eficaz para os sintomas vasomotores e vaginais associados à menopausa; além disso, a terapia hormonal (TH) diminui a perda óssea e o risco de fraturas osteoporóticas e de câncer de cólon. Todavia, por causa dos efeitos adversos da TH demonstrados no Women’s Health Initiative Trial (p.ex., um aumento na incidência de câncer de mama, doença cardíaca, acidente vascular encefálico, demência e problemas urinários),16-22 a TH não deve ser aplicada como terapia preventiva em mulheres na fase pós-menopáusica [procure na ACP Medicine informações sobre menopausa].

Embora a menopausa englobe diversas alterações fisiológicas que definem este período, as mulheres passam também por transições importantes nos papeis sociais e nas circunstâncias da vida que afetam profundamente sua saúde física e mental; as crianças saem de casa; muitas mulheres ficam viúvas ou se divorciam; os papeis parentais mudam quando as mulheres são convocadas para cuidar dos pais em fase de envelhecimento; e as incapacidades aumentam, dificultando a ação das mulheres dentro e fora da casa. A compreensão desses fatos da vida é essencial para o tratamento detalhado e amplo de mulheres na meia idade.

 

65 anos em diante

Doença cardíaca é a causa principal de morte em mulheres com idade igual ou superior a 65 anos, seguida por câncer e acidente vascular encefálico. A mortalidade causada por esses três distúrbios se eleva vertiginosamente após os 65 anos de idade e começa a se aproximar das taxas de mortalidade para homens.

Na medida em que a longevidade aumenta, as mulheres suportam o fardo de enfermidades que são observadas principalmente em pessoas muito idosas. Entre essas enfermidades, doenças neurológicas degenerativas tais como demência, transtornos do sono e distúrbios do movimento são particularmente comuns em mulheres. Infelizmente, na maioria das vezes, os anos adicionados à vida das mulheres são vividos em um estado de fragilidade ou de dependência que, com frequência, resulta na institucionalização.

As mudanças sociais e psicológicas que as mulheres experimentam durante o processo de envelhecimento são um ônus adicional à carga de enfermidades. A morte de entes queridos, a perda de estabilidade financeira e o aumento nas incapacidades físicas aumentam o isolamento social. Além do aumento na incidência de demência com o avanço da idade, os problemas de saúde mental se tornam mais prevalentes ou mais sérios. O papel dos médicos de atendimento primário é reconhecer e ajudar a diminuir o impacto dessas condições acumuladas sobre a capacidade das mulheres para exercer suas funções e sobre a qualidade de vida.

 

Avaliação clínica de mulheres

Histórico

A maior parte dos elementos do histórico médico é semelhante em mulheres e homens. Discutiremos neste tópico os elementos exclusivamente femininos ou que são diferentes nas mulheres.

O objetivo o histórico de dietas, exercícios físicos e peso em mulheres é identificar padrões que possam indicar a presença de algum distúrbio alimentar ou de algum problema de gerenciamento de peso [procure na ACP Medicine informações sobre distúrbios alimentares]. A avaliação sobre a ingestão de cálcio é importante para a saúde dos ossos em todas as idades – incluindo na juventude e no período dos 20 anos, quando se constrói o pico da massa óssea – como também é importante questionar a suplementação de ácido fólico em mulheres na idade reprodutiva para ajudar a impedir o desenvolvimento de efeitos no tubo neural fetal na fase inicial do período de gestação.

O histórico menstrual e reprodutivo, incluindo formas passadas e atuais de contracepção e de uso de hormônios, é imprescindível para avaliar os problemas em curso e para analisar o risco de condições futuras. O foco do histórico sexual varia de acordo com a idade, com ênfase especial nas doenças sexualmente transmissíveis e na avaliação do risco de gravidez em mulheres jovens, na identificação das condições médicas que possam afetar adversamente a fertilidade e no resultado da gestação em mulheres que estiverem pensando em se engravidar [procure na ACP Medicine informações sobre complicações médicas na gravidez], e condições que possam interferir na função sexual normal de mulheres mais velhas [procure na ACP Medicine informações sobre disfunção sexual]. É especificamente importante identificar sintomas de incontinência urinária e de disfunção no assoalho pélvico [procure na ACP Medicine informações sobre incontinência urinária e síndrome da bexiga superativa, constipação e prolapso de órgãos pélvicos].23 A necessidade de fazer rastreamento com o teste de Papanicolau – e, na idade apropriada, mamografia rastreadora e rastreamento de osteoporose – é extremamente importante.

As perguntas feitas com a finalidade de rastrear sinais de depressão e de violência por parceiro íntimo (VPI) são pertinentes em mulheres de todas as idades e classes socioeconômicas, tendo em vista a alta prevalência dessas condições na população feminina.

Os médicos de atendimento primário estão em uma posição privilegiada para identificar pacientes com risco de síndromes de câncer hereditário. O questionamento cuidadoso sobre históricos familiares de câncer de mama, câncer de ovário e outras formas relacionadas de câncer facilita a identificação de mulheres com alto risco de suscetibilidade aos genes BRCA1 e BRCA2 de câncer de mama, que poderão se beneficiar com os testes genéticos e com as medidas preventivas subsequentes se os resultados dos testes forem positivos para uma mutação [procure na ACP Medicine informações sobre diagnóstico genético e orientação].

Durante o processo de obtenção de históricos do uso de medicações os médicos precisam estar em alerta em relação às diferenças importantes associadas ao sexo nos efeitos de determinadas classes de medicamentos que poderão colocar as mulheres em situação de risco elevado no que diz respeito às reações medicamentosas adversas. Por exemplo, o uso de medicamentos que prolongam o intervalo QT, como alguns antibióticos, anti-histamínicos, antipsicóticos e agonistas de opiáceos, pode aumentar o risco de incidência da torsade de pointes, uma arritmia ventricular potencialmente letal. A Universidade do Arizona mantém uma lista online de medicamentos que prolongam o intervalo QT ou que induzem a torsade de pointes (http://www.arizonacert.org/medical-pros/drug-lists/ drug-lists.htm). Além disso, as mulheres com função ventricular esquerda deprimida e que usam digoxina para insuficiência cardíaca podem correr um risco maior de morte em comparação com homens com o mesmo diagnóstico. 24 O risco é parcialmente atribuído aos níveis séricos mais elevados de digoxina em mulheres. Levando-se em consideração esse dano potencial, os médicos devem avaliar com muita cautela os riscos versus benefícios da terapia à base de digoxina em mulheres com insuficiência cardíaca. 25,26

A família de enzimas hepáticas do citocromo P-450 participa do metabolismo dos esteroides endógenos e exógenos e de vários outros medicamentos. Ao induzir o sistema da enzima do citocromo P-450 a metabolizar o estrogênio mais rapidamente, o uso de anticonvulsivantes poderá resultar na falha dos contraceptivos orais. Um mecanismo semelhante foi atribuído aos antibióticos, o que levou à divulgação de um aviso de alerta sobre o risco de engravidar nas situações em que os antibióticos forem prescritos para mulheres que estiverem usando anticoncepcionais orais. Considerando a fraqueza das evidências que dão suporte às interações medicamentosas entre antibióticos e contraceptivos orais, 27 o Council on Scientific Affairs of the American Medical Association convocou uma comissão de especialistas para revisar os dados e divulgar novas recomendações. A comissão chegou à conclusão que a rifampicina, que age principalmente como indutor da isoenzima 3A4 do sistema do citocromo P-450, é o único antibiótico testado que diminui significativamente as concentrações plasmáticas de estrogênios derivados de contraceptivos orais (COs) e aumenta as taxas de insucesso desse tipo de anticoncepcional. 28 Entretanto, as mulheres que usam vários outros antibióticos prescritos com frequência apresentam amplas variações nos níveis de hormônios derivados de COs; algumas mulheres chegam a apresentar níveis elevados do hormônio folículo estimulante ou metrorragia, sugerindo a provável ocorrência de ovulação. Com base nessas descobertas, a comissão de especialistas concluiu que, mesmo que o risco do insucesso dos contraceptivos orais seja muito pequeno, algumas mulheres poderão correr algum risco, principalmente aquelas que usam doses baixas ou muito baixas de anticoncepcionais. A comissão recomendou o uso de métodos contraceptivos não hormonais em mulheres que estejam usando, concomitantemente, contraceptivos orais e rifampicina; mulheres que usam outros antibióticos e estiverem preocupadas com o risco de gravidez, mesmo que o risco seja pequeno; ou mulheres que desenvolverem metrorragia.28

Como as mulheres geralmente são menores e têm mais gordura corporal que os homens, o risco hemorrágico é muito alto em mulheres que tomam anticoagulantes, se as doses não forem ajustadas cuidadosamente de acordo com o tamanho corporal. Além disso, as mulheres apresentam respostas mais intensas a determinados medicamentos lipossolúveis como os antipsicóticos.

 

Exame físico

A maior parte dos médicos de atendimento primário inclui os exames de mama e da pelve como parte dos exames médicos rotineiros em mulheres. As habilidades para fazer esse tipo de exame exigem avaliação do espectro de descobertas normais em mulheres de grupos etários diferentes, além da capacidade para reconhecer os detalhes patológicos. Os médicos que estiverem interessados em aumentar seus conhecimentos sobre os exames de mama e da pelve podem participar de workshops ou de programas de treinamento em um dos vários programas associados de aprendizagem afiliados a centros médicos acadêmicos ou poderão estudar com auxílio dos módulos de aprendizagem desenvolvidos pelo American College of Physicians (ACP) e por outras organizações profissionais.

 

Testes laboratoriais

A estrutura do corpo e dos hormônios, principalmente o estrogênio, afetam os resultados dos exames de sangue rotineiros em mulheres. Os níveis de creatinina sérica e da creatinoquinase (CK) geralmente são mais baixos em mulheres do que em homens, tendo em vista que as mulheres têm menos massa muscular. A fração MB da CK (CK-MB) é específica para tecidos cardíacos e é usada como marcador de lesões no coração. Os limites referenciais da CK-MB para o diagnóstico de síndromes coronarianas agudas são mais baixos do que em homens, tendo em vista que, de maneira geral, as dimensões dos corações femininos são menores. Além disso, há uma pequena contribuição para a CK-MB dos músculos esqueléticos, o que resulta em níveis mais elevados nos homens. 29 As mulheres no período pré-menopáusico apresentam níveis séricos mais baixos de ácido úrico que os homens porque o estrogênio aumenta a excreção do urato renal.

De maneira geral, os níveis fosfatase alcalina em adultos jovens são mais elevados em homens do que nas mulheres, embora esses níveis aumentem com o avanço da idade, sendo que as diferenças de sexo podem diminuir ou mesmo reverter, resultando em níveis mais elevados nas mulheres pós-menopáusicas, em comparação com homens na mesma faixa etária. 30 A fonte do aumento nas mulheres pós-menopáusicas é de origem óssea, sendo que o fígado é a fonte nos homens mais velhos.

O estrogênio e os moduladores do receptor de estrogênio sérico elevam os níveis da globulina de ligação à tireoide em mulheres, resultando em um aumento nas concentrações totais de tiroxina (T4) e da tri-iodotironina (T3), porém não há nenhuma elevação nas concentrações livres desses hormônios; consequentemente, a função da tireoide e do hormônio estimulador da tireoide permanece normal.

As mulheres têm níveis mais baixos de ferritina em comparação com os homens como resultado das perdas de ferro durantes os períodos de menstruação, gravidez e lactação, sendo que uma grande proporção de mulheres não possui estoques de ferro, resultando em contagens mais baixas de hemácias (RBC) e em concentrações mais baixas de hemoglobina. Levando-se em consideração que se define anemia como valores de RBC mais de dois desvios-padrão abaixo da média, as faixas normais para mulheres são mais baixas que as faixas para homens; essas diferenças diminuem com a idade, tendo em vista que as medições das hemácias declinam tanto em mulheres como em homens como parte do envelhecimento normal.

 

Rastreamento de câncer de mama

Os médicos de atendimento primário precisam se familiarizar com as orientações atualizadas sobre os riscos e benefícios da mamografia de rastreamento e com as tecnologias mais recentes de rastreamento de câncer de mama oferecidas para mulheres de alto risco, incluindo imagens por ressonância magnética (IRM) dos seios [procure na ACP Medicine informações sobre câncer de mama e orientações preventivas para mulheres não grávidas].31,32 Muitos médicos fazem o exame clínico da mama (ECM), antes de solicitar uma mamografia de rastreamento, para evitar a possibilidade de exames distorcidos se o resultado da mamografia for normal. A descoberta de qualquer nódulo no ECM deve ser investigada, mesmo que não tenha sido identificada pela mamografia [procure na ACP Medicine informações sobre a abordagem a pacientes com nódulo mamário].

 

Rastreamento de osteoporose

É imprescindível que os médicos conheçam as novas recomendações para rastreamento de osteoporose usando a densitometria óssea, sendo também muito importante que saibam interpretar os riscos de fraturas em mulheres com base na idade, na massa óssea e em outros fatores que influenciam o risco de fratura no quadril e outros tipos de fratura [procure na ACP Medicine informações sobre doenças do metabolismo do cálcio, doença metabólica óssea e as orientações preventivas]. 33,34

 

Testes de doença cardiovascular

De maneira geral, sob a ótica diagnóstica, os testes não invasivos para doença arterial coronariana (DAC) são menos precisos em mulheres do que em homens. Consequentemente, os médicos devem estar familiarizados com a sensibilidade e a especificidade desses testes e com as técnicas de imagens mais recentes, cuja precisão é mais baixa em mulheres [procure na ACP Medicine informações sobre doença cardiovascular em mulheres].

 

Rastreamento de câncer cervical

O rastreamento de câncer cervical exige proficiência na obtenção do teste Papanicolau tradicional, na aplicação da citologia com base em líquidos ou de outras tecnologias novas para rastreamento deste tipo de câncer. O conhecimento do sistema de Bethesda sobre a apresentação dos resultados da citologia cervical é essencial para interpretar os resultados do teste Papanicolau e para conduzir o gerenciamento de pacientes com células atípicas, incluindo testes de DNA para tipos de papilomavírus humano (HPV) de alto risco [procure na ACP Medicine informações sobre prevenção e rastreamento de câncer cervical].

 

Testes para vaginite e doenças sexualmente transmissíveis

Como as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), geralmente, são assintomáticas, o rastreamento é imprescindível para evitar sua disseminação, assim como sua progressão para doença pélvica inflamatória. As tecnologias que não se baseiam em culturas se tornaram os métodos preferidos para o diagnóstico de infecções por Chlamydiaceae e gonorreia em mulheres e para identificar a causa de úlceras genitais [procure na ACP Medicine informações sobre vaginite e doenças sexualmente transmissíveis]. É necessário que os médicos estejam familiarizados com a aplicação desses testes e com a maneira mais correta de coleta de espécimes. No entanto, nenhuma dessas tecnologias novas substitui o esfregaço vaginal com preparação úmida simples como ferramenta para determinar a causa de descargas vaginais.

 

Orientações para prevenção primária em mulheres não grávidas

Muitas das condições que produzem as taxas mais elevadas de morbidade e mortalidade em mulheres podem ser evitadas ou adiadas pela identificação e tratamento imediato dos fatores de risco e pela identificação de indivíduos que poderão se beneficiar o máximo possível com intervenções precoces. O órgão U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publica orientações preventivas primárias que podem ajudar os médicos no atendimento médico às mulheres [ver a Figura 5]; essas orientações estão disponíveis online (http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/pocketgd1011.pdf).35 As recomendações são conservadoras e representam a oferta do nível mínimo de serviços preventivos.

O USPSTF recomenda que todas as mulheres façam medições periódicas da pressão arterial, estatura, peso e rastreamento para obesidade. As mulheres com índice de massa corpórea (IMC) de 30 kg/m2 devem receber intervenções comportamentais intensivas que, comprovadamente, levam à redução de peso, diminuem a incidência de diabetes tipo 2 em pacientes com índices glicêmicos elevados, além de melhorar outros resultados relacionados à saúde.36 As mulheres na idade reprodutiva (dos 14 aos 46 anos de idade) devem ser rastreadas para verificar eventuais violências por parceiros íntimos e encaminhadas para os serviços de intervenção nos casos em que houver identificação de algum tipo de violência.15

O rastreamento de câncer cervical com citologia à base de líquidos ou pelos testes Papanicolau convencionais a cada 3 anos é altamente recomendado para mulheres na faixa etária de 21 a 65 anos, seja qual for o histórico da atividade sexual. Os rastreamentos com uma combinação de testes Papanicolau e testes do papilomavírus humano em intervalos de 5 anos é uma das estratégias alternativas recomendadas para mulheres com idade de 30 a 65 anos que preferirem aumentar o intervalo de rastreamento; esta abordagem, ou a aplicação de testes do papilomavírus humano isoladamente, não é recomendada para mulheres abaixo dos 30 anos de idade. O rastreamento rotineiro não é recomendável para mulheres de baixo risco depois dos 65 anos de idade se tiverem feito rastreamentos anteriores adequados ou para mulheres que tenham feito histerectomia total para condições benignas. Essas orientações não se aplicam às mulheres que, por outras razões, sejam soropositivas ou apresentem risco elevado de câncer cervical. 37 As recomendações atualizadas de outras organizações formuladoras de políticas estão em plena consonância com as orientações do USPSTF.38

Atualmente, é possível fazer a prevenção de infecção por HIV, sendo que os exames citológicos cérvico-abdominais associados com vacinas HPV são altamente eficazes. Embora as orientações para vacinação sejam diferentes entre as várias organizações profissionais, o USPSTF recomenda que todas as garotas com idades entre 12 e 18 anos, que ainda não tenham sido vacinadas, recebam uma série da vacina HPV. As recomendações sobre a idade de vacinação de outras organizações variam de 9 a 26 anos. As mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos de idade devem ser examinadas regularmente para verificar a presença de doença transmitida pela bactéria Chlamydia trachomatis (clamidíase). O rastreamento para clamidíase, gonorreia, sífilis e HIV é extremamente importante em qualquer mulher com fatores de risco para essas doenças.

As orientações para rastreamento de câncer de mama evoluíram consideravelmente entre as organizações profissionais e se baseiam em fatos como avaliações individuais de risco de câncer de mama, preferências pessoais em mulheres mais jovens e na disponibilidade de novas tecnologias como as imagens por IRM como instrumento de varredura em mulheres selecionadas e com alto risco. Até recentemente, o USPSTF recomendava o uso regular da mamografia rastreadora em mulheres com idades entre 40 e 49 anos, embora acreditasse que o benefício maior seria em mulheres na faixa etária de 50 a 65 anos. Em 2007, o American College of Physicians (ACP) foi a primeira organização a discordar do rastreamento de rotina em mulheres entre 40 e 49 anos de idade. Em vez disso, o ACP recomendava que os médicos devessem tomar a decisão de fazer rastreamento nesse grupo etário com base nas avaliações individualizadas de risco e na preferência de cada paciente. 39 Em 2009, o USPSTF acompanhou o ACP nas recomendações contra o rastreamento rotineiro em mulheres entre 40 e 49 anos de idade com risco médio ou baixo de câncer de mama.31,32

A decisão do USPSTF de não recomendar o rastreamento rotineiro antes dos 50 anos de idade teve como base os dados mais recentes de um teste randomizado controlado feito especificamente em mulheres no grupo etário entre 40 e 49 anos de idade e que atualizou os dados dos testes mais antigos. 40,41 Os dados agrupados por esses testes e por testes anteriores mostraram que houve uma redução modesta nas mortes por câncer de mama com base na mamografia feita em mulheres de todas as idades, embora as mulheres com idades entre 60 e 69 anos foram as que mais se beneficiaram (redução de 32%).32 A redução modesta na mortalidade por câncer de mama nas mulheres nos grupos etários de 39 a 40 anos e de 50 a 59 anos foi semelhante em ambos os grupos, porém menor em cada grupo isoladamente (15% e 16%, respectivamente).

  

 

 

 

*Os limites superiores de idade devem ser individualizados para cada paciente.

I Para prevenção de acidente vascular encefálico, quando houver indicação de avaliação de risco.

T Deixar de fumar, uso de drogas e de álcool, doenças sexualmente transmissíveis e HIV, nutrição, atividade física, exposição aos raios solares, saúde oral, previsão de lesões e polifarmácia.

 

Figura 5: Orientações do U.S. Services Task Force para tratamento preventivo primário em mulheres.35 Essas recomendações são conservadoras e representam o nível mínimo de serviços preventivos que podem ser oferecidos. HPV (human papillomavirus) = papilomavírus humano.

 

Entretanto, por causa dos danos causados pela mamografia, incluindo resultados falso-positivos e diagnósticos excessivos de câncer, a incidência foi maior nas mulheres mais jovens, 32 atualmente o USPSTF recomenda que as decisões individuais de iniciar o rastreamento em mulheres com idade entre 40 e 49 anos sejam tomadas de acordo com o “contexto e valores de cada paciente” que não serão definidos ulteriormente.31 No caso de mulheres saudáveis com idades entre 70 e 74 anos, o USPSTF recomenda rastreamentos regulares, mesmo que os dados sejam muito escassos para dar suporte a esta prática.31

O USPSTF recomenda também a realização de rastreamentos bianuais em mulheres na faixa etária de 50 a 74 anos31 com base em modelos matemáticos que mostraram benefícios quase iguais na redução de mortes por câncer de mama com rastreamentos bianuais em comparação com rastreamento anuais, e com a incidência de um número menor de danos associados. 42 Além disso, o USPSTF chegou à conclusão de que as evidências não eram suficientes para fazer quaisquer recomendações contra o exame clínico da mama (ECM) nas situações em que fosse usado em conjunto com a mamografia de rastreamento. Além disso, o USPSTF se manifestou contra ensinar as pacientes a fazer autoexame de mama com base nos dados de novos estudos que mostraram que o autoexame não produz nenhum benefício adicional.

O USPSTF não aborda diretamente as categorias de risco de câncer de mama em suas orientações para rastreamento, embora as orientações sejam apropriadas para as mulheres com risco médio. Em mulheres com risco elevado, principalmente por causa do histórico familiar, de mutações genéticas conhecidas ou de histórico de radiação no tórax, a American Cancer Society recomenda a realização de rastreamentos anuais por IRM como uma ferramenta adjuvante à mamografia em mulheres com 20 a 25% ou mais de risco de câncer de mama ao longo da vida. 43 Os dados de um pequeno número de testes prospectivos não randomizados em mulheres com risco elevado por causa do histórico familiar indica que a IRM é mais sensível que a mamografia para detecção de câncer de mama com uma especificidade mais baixa. Ainda não se sabe se os rastreamentos por IRM em mulheres de alto risco diminuem a mortalidade por câncer de mama

O USPSTF recomenda, também, que as mulheres cujos históricos familiares indicarem que correm um grande risco de desenvolver câncer de mama ou de ovário, atribuíveis às mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 sejam encaminhadas para recebimento de orientação genética, para que seja avaliada a necessidade de fazer testes de BRCA. No caso de mulheres com risco elevado atribuível a outros fatores de risco fortes, o USPSTF recomenda que os médicos discutam os riscos e os benefícios da prevenção química contra câncer de mama. Nos dias atuais não se recomenda o rastreamento de rotina para câncer de ovário.

De acordo com o USPSTF, as mulheres devem fazer rastreamento de colesterol em intervalos de 5 anos a partir da idade de 45 anos. O USPSTF recomenda fazer o rastreamento de diabetes tipo 2 em adultos assintomáticos, com medições tratadas ou não tratadas da pressão arterial com níveis consistentemente acima de 135/80 mmHg.44 O fundamento lógico que dá suporte ao uso de medições da pressão arterial para tomar a decisão de rastreamento em indivíduos assintomáticos se baseia na presença de doença da artéria coronária e de acidente vascular encefálico, assim como na importância de abaixar a pressão arterial em indivíduos com diabetes melito tipo 2, cujo objetivo principal é  diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e de mortalidade. Esse tipo de recomendação se aplica apenas a adultos assintomáticos; os indivíduos com sintomas ou com condições médicas que tenham a presença de diabetes devem se submeter aos testes diagnósticos. Outras organizações formuladoras de políticas, principalmente a American Diabetes Association, têm recomendações mais amplas de rastreamento que incluem, além de medições da pressão arterial, considerações sobre idade, índice de massa corporal, níveis de colesterol, atividade física, histórico familiar, grupo étnico e histórico de diabetes gestacional. 45

Assim como ocorre com os homens, recomenda-se o rastreamento colorretal a partir da idade de 50 anos.

Recentemente, o USPSTF publicou uma lista de recomendações atualizadas sobre o rastreamento de osteoporose com base em medições da densidade mineral óssea (DMO).46 Essas recomendações atualizadas se fundamentam na idade dos indivíduos e na avaliação da probabilidade de fraturas futuras com auxílio da ferramenta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX) (disponível no http://www.shef.ac.uk/FRAX). Este algoritmo com base na Internet utiliza informações clínicas imediatamente disponíveis para estimar a probabilidade de fratura no quadril em 10 anos, ou de qualquer fratura osteoporótica importante em mulheres ou em homens. 34

Com base na ferramenta FRAX, uma mulher branca de 65 anos sem fatores de risco adicionais tem uma probabilidade de 9,3% de sofrer qualquer tipo de fratura osteoporótica em um período de 10 anos. O USPSTF recomenda o rastreamento de osteoporose com auxílio da absortometria de raios X de dupla energia (DEXA) para medir a densidade óssea de todas as mulheres com idade igual ou acima de 65 anos e de mulheres mais jovens cujo risco de fratura, calculado pela ferramenta FRAX, seja igual ou superior a 9,3%.46 A National Osteoporosis Foundation e outras organizações norte-americanas formuladoras de políticas geralmente concordam com as recomendações do USPSTF para fazer rastreamentos com a DEXA em todas as mulheres com 65 anos de idade ou mais e em mulheres abaixo de 65 anos com fatores de risco de osteoporose.47

Por falta de evidências suficientes o USPSTF não chegou a definir os intervalos ideais dos rastreamentos com DEXA. Entretanto, logo após a publicação do USPSTF, as descobertas de um grande estudo prospectivo envolvendo mulheres saudáveis no período pós-menopáusico sem osteoporose, que foram acompanhadas durante 15 anos, sugerem que as medições da densidade mineral óssea (DMO) podem ter alguma utilidade na determinação dos intervalos de rastreamento. 48 Com base nas descobertas deste estudo, possivelmente o intervalo de rastreamento de 10 anos seja apropriado para mulheres com DMO normal na linha de base, partindo do pressuposto de que não existam ou se desenvolvam outros fatores de risco clínico de osteoporose. Os intervalos mais curtos de rastreamento são indicados para mulheres com osteopenia moderada ou avançada.

Embora sejam úteis, as informações dessas descobertas ainda não foram incorporadas nas recomendações oficiais de qualquer organização formuladora de políticas e, consequentemente, devem ser aplicadas com muita cautela e com a compreensão total dos riscos clínicos de osteoporose em mulheres consideradas individualmente. 49

Recentemente, o USPSTF examinou o papel da vitamina D e do cálcio para prevenir a ocorrência de fraturas em mulheres saudáveis no período pós-menopáusico. No rascunho das novas orientações, o USPSTF não recomenda o uso dessas substâncias em baixas doses (até 400 unidades de vitamina D e 1.000 mg de cálcio) com base em evidências de que a suplementação não evita a ocorrência de fraturas e está associada a um pequeno aumento no risco de formação de cálculos renais. O USPSTF não conseguiu avaliar os benefícios e os danos de doses mais elevadas de suplementação de vitamina D e de cálcio devido à falta de evidências. 50 O USPSTF continua a recomendar a suplementação de vitamina D para evitar quedas de mulheres em situação de risco com idade igual ou superior a 65 anos.

Em 2009, o USPSTF atualizou as orientações sobre o uso de aspirina para prevenção primária de doença cardiovascular em mulheres, com base em novas evidências em relação aos benefícios e danos, especificamente na população feminina. 51 Os dados revelam que o uso de aspirina em mulheres diminui o risco de acidente vascular encefálico isquêmico, embora não ocorra o mesmo com infarto miocárdico; o uso de aspirina em homens tem efeito oposto, com redução na incidência de infarto do miocárdio, sem nenhuma redução na incidência de acidente vascular encefálico. O uso de aspirina foi associado a um aumento no risco de hemorragias graves, principalmente hemorragia gastrintestinal, tanto em homens com em mulheres. Levando em consideração esse tipo de risco, o USPSTF recomenda o uso de aspirina somente em mulheres na faixa etária de 55 a 79 anos, para as quais o benefício potencial de evitar a incidência de acidente vascular encefálico isquêmico supera o dano potencial de hemorragia gastrintestinal séria; o USPSTF não recomenda o uso de aspirina em mulheres com idade inferior a 55 anos. Por falta de evidências, o USPSTF não faz nenhuma recomendação para mulheres com idade igual ou superior a 80 anos.

Recomenda-se o rastreamento periódico da visão e da audição tanto em mulheres como em homens com idade acima de 65 anos.

O USPSTF recomenda a orientação de mulheres na idade reprodutiva a respeito da suplementação de ácido fólico para diminuir o risco de defeitos no tubo neural. Todas as mulheres devem ser aconselhadas a respeito de temas como tabagismo e uso de outras substâncias, estratégias para diminuir a incidência de doenças sexualmente transmissíveis, métodos contraceptivos eficazes, dietas saudáveis e intensificação das atividades físicas e prevenção de lesões. No caso de mulheres mais velhas, o aconselhamento deve focar a prevenção de quedas e os perigos potenciais do uso de vários tipos de medicações.

 

A autora não mantém nenhuma relação comercial com os fabricantes dos produtos ou com os fornecedores dos serviços discutidos neste capítulo.

 

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