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Índice

Qualidade nos serviços de saúde medição de desempenho e melhoria da qualidade na prática clínica

Última revisão: 18/02/2016

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Sonali P. Desai, MD, MPH 
Ambulatory Director, Patient Safety, Center for Clinical Excellence, Associate Director of Quality, Department of Medicine, Division of Rheumatology, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

 

Allen Kachalia, MD, JD 
Associate Chief Quality Officer, Co-Director, Center for Clinical Excellence, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

 

Artigo original: Desai SP, MD, MPH, Kachalia A, MD, JD. Quality of care: performance measurement and quality improvement in clinical practice. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

A preocupação com a qualidade dos serviços de saúde dentro do Sistema de Saúde Norte-Americano cresceu assustadoramente na última década. Observou-se uma mudança significativa nas abordagens atuais à melhoria da qualidade e às medições de desempenho clínico – que são essenciais para qualquer iniciativa em relação à qualidade. O Institute of Medicine (IOM) define qualidade como “o grau em que os serviços de assistência médica para indivíduos e populações aumenta a probabilidade de atingir os resultados desejados para a saúde e o nível de consistência com os conhecimentos profissionais atuais”.1 O IOM identificou também seis características principais que descrevem cuidados médicos de alta qualidade: segurança, eficácia, foco no paciente, atendimento em tempo hábil, eficiência e equanimidade.2 Em parte, o foco atual na qualidade e segurança no reconhecimento cada vez mais evidente de que a oferta de uma quantidade maior de serviços e de maiores avanços tecnológicos não equivale automaticamente a cuidados médicos de alta qualidade.

A necessidade de intensificar os esforços para a melhoria da qualidade não se tornou aparente apenas com base em uma única frente de trabalho, mas a partir de diversos estudos que tornaram esse cenário ainda mais claro. Talvez o estudo mais famoso seja o relatório de 2000 do IOM “To err is Human” (Errar é Humano), cujas estimativas indicam que aproximadamente 44.000 a 98.000 mortes que poderiam ter sido evitadas ocorrem anualmente nos hospitais norte-americanos.3 No ano de 2001, o IOM deu continuidade a esse programa com a divulgação do relatório Crossing the Quality Chasm (literalmente, “Cruzando o Abismo da Qualidade”) que foi um incentivo adicional para estimular melhorias na qualidade.2 Nesse relatório, o IOM enfatizou a necessidade de um redesenho completo do sistema de saúde norte-americano para continuar inovando e melhorando cada vez mais a prestação de serviços de saúde.

Inúmeros estudos também mostraram que, a despeito dos avanços científicos ou tecnológicos na área médica, de maneira geral os pacientes não têm acesso a muitos desses benefícios. Dois dos exemplos mais citados são: incapacidade para prescrever de forma confiável beta-bloqueadores a pacientes com infarto agudo do miocárdio e percepção de que os cidadãos norte-americanos recebem apenas 55% dos tratamentos recomendados em muitas condições comuns.4,5 Além disso, aparentemente, há uma grande variação no uso dos mesmos tipos de serviços médicos, não de acordo com as características dos pacientes, mas em áreas geográficas dentro do território norte-americano.6 Levando-se em consideração que nos dias atuais os gastos com serviços médicos representam 16% do produto interno bruto, a necessidade de reduzir o uso excessivo de procedimentos médicos desnecessários deixou de ser apenas uma questão de segurança.7 O interesse crescente na transparência e na responsabilidade aumentou ainda mais os desafios. Atualmente, os médicos devem praticar não apenas com base no conhecimento dos princípios básicos de desempenho e das melhorias na qualidade, mas também com base na consciência sobre as expectativas dos órgãos reguladores de outras organizações externas em relação aos serviços de saúde.

Grande parte das discussões sobre custo e qualidade dos serviços de saúde está mudando o foco para o conceito de valor. Define-se valor como resultados na saúde por dólar investido.8 Em outras palavras, valor é uma avaliação da qualidade dos serviços de saúde em relação aos custos. A estrutura conceitual de valor facilita o alinhamento de muitas partes interessadas no fornecimento de serviços de saúde, com foco no paciente e no retorno para os prestadores de serviços com base na capacidade de criar valor agregado para os pacientes.

Acredita-se que a medição do valor dos serviços de saúde possa resultar em modificações no sistema de reembolsos, tais como pagamentos com evidência em episódios para ciclos completos de tratamento.8

Neste capítulo apresentaremos uma revisão do status atual das melhorias nos serviços de saúde e, tendo em vista que não é possível determinar melhorias sem medições, faremos uma revisão sobre vários aspectos das medições eficazes de desempenho clínico. Como todo esse campo está em rápida evolução, tentamos apresentar aos médicos uma visão mais ampla dos princípios atuais mais comuns para medir as melhorias na qualidade e no desempenho que possam servir como base estrutural de trabalho. Levando-se em consideração que muitas medidas já estão sendo aplicadas, apresentamos algumas organizações envolvidas na medição e na melhoria da qualidade, assim como as respectivas abordagens. Em seguida, o foco passa a ser as diversas estratégias que estão sendo aplicadas para melhorar a qualidade, desde o gerenciamento de processos à colaboração e desde incentivos financeiros à transparência. Encerramos o capítulo fazendo uma revisão dos modelos mais recentes de prestação de serviços que possivelmente se materializarão em um futuro bem próximo.

 

Desenvolvendo medidas eficientes de qualidade

Todas as iniciativas com foco em melhorias devem iniciar com um diagnóstico do desempenho atual e com a capacidade para avaliar o desempenho ao longo do tempo. Geralmente, isso é feito através da medição da qualidade (MQ) que foi definida como “uma ferramenta que permite ao usuário quantificar a qualidade de um aspecto selecionado dos serviços de saúde comparando-o com um critério”.9 As medições da qualidade são os pilares das medições de desempenho. Consequentemente, o desenvolvimento de medidas relevantes que reflitam realmente a qualidade dos serviços de saúde deve ser enfatizado e ser alvo de todas as atenções.

Com frequência, as medições da qualidade são desenvolvidas a partir de uma combinação de pesquisas feitas na literatura, orientações ou recomendações com base em evidências e na opinião de especialistas, através do uso de abordagens sistemáticas.10 Tipicamente, as medições da qualidade (MQs) são estruturadas como uma fração cujo denominador é o número total de pacientes elegíveis para inclusão na MQ e o numerador é o número total de pacientes do denominador que atendem aos critérios da MQ. Foram desenvolvidas muitas categorias de medição da qualidade. A Tabela 1 apresenta a definição dessas categorias de MQ com exemplos ilustrativos relevantes.9

A medição ideal da qualidade possui três atributos essenciais: importância, base científica sólida e viabilidade.9 O atributo importância inclui a relevância clínica e o impacto geral sobre a saúde pública: A medição da qualidade é significativa e relevante para os médicos praticantes?

 

Tabela 1: Tipos de Medição da Qualidade18

 

Tipo de Medição

Definição

 

Exemplo

Processo

Qualquer atividade relacionada aos serviços médicos executada para o paciente, em nome do paciente ou pelo paciente.

% de pacientes com diabetes mellitus  cuja medição do nível de hemoglobina glicada (A1C) tenha sido feita nos últimos 12 meses.

 

Resultado

Estado de saúde do paciente, usualmente relacionado à prestação dos serviços médicos.

% de pacientes com diabetes mellitus  com níveis de hemoglobina glicada (A1C)  abaixo de 7% nos últimos 12 meses.

 

Estrutura

Características de uma instituição ou de um sistema relacionadas à forma de prestação dos serviços médicos.

 

% de medicamentos administrados usando a tecnologia de código de barras.

Acesso

Possibilidade de os pacientes conseguirem serviços médicos adequados em tempo hábil.

% de pacientes com possibilidade de fazer a primeira consulta em menos de 7 dias.

 

Experiência do paciente

Avaliação da experiência do paciente em relação aos serviços médicos ou aos resultados.

% de participantes de planos de saúde para adultos que relatam o nível de satisfação com o atendimento médico recebido.

 

 

O atributo base científica sólida engloba as características discretas de uma medição, tais como validade, confiabilidade e ajuste de risco: A medição da qualidade mostra efetivamente o que está sendo medido? Os dados da medição da qualidade são reproduzíveis em instituições e populações diferentes? Foram levadas em consideração as diferenças entre os tipos de doença e o mix de pacientes (ajuste de risco)? O atributo viabilidade se refere às considerações práticas envolvidas na medição da qualidade: Os dados são disponibilizados imediatamente? É possível executar o processo de medição? Os custos e as dificuldades para coleta de dados são conhecidos? A Tabela 2 descreve esses atributos com mais detalhes.

 

Tabela 2: Características que Devem ser Consideradas no Desenvolvimento de um Processo de Medição da Qualidade

 

Característica

 

Definição

Significado clínico

Como a medição da qualidade avalia resultados importantes ou relevantes para o paciente.

 

Viabilidade da coleta de dados

Facilidade com que a medição da qualidade pode ser executada.

 

Base científica: validade

Como a medição da qualidade avalia adequadamente a meta estabelecida.

 

Base científica: ajuste de risco

Como foram explicadas as diferenças nas características dos pacientes ou entre os tipos de doença e o mix de pacientes.

 

Base científica: confiabilidade

Reprodutibilidade dos resultados da medição da qualidade em instituições e populações diferentes.

 

 

Apresentamos abaixo três medições diferentes de qualidade aplicáveis em pacientes com diabetes mellitus  para ilustrar os desafios associados ao equilíbrio entre esses atributos:

MQ1: Em uma clinica médica de atendimento primário é o percentual de todos os pacientes com diabetes mellitus  que fizeram exame de hemoglobina glicada (A1C) nos últimos 12 meses.

MQ2: Em uma clínica endocrinológica é o percentual de todos os pacientes com diabetes mellitus  que apresentaram resultado do exame de hemoglobina glicada (A1C) abaixo de 7% e fizeram exame oftalmológico e dos pés nos últimos 12 meses.

MQ3: Em uma clínica médica de atendimento primário é o percentual de todos os pacientes com diabetes mellitus  que apresentaram resultado do exame de hemoglobina glicada (A1C) abaixo de 7% e fizeram exame oftalmológico e dos pés nos últimos 12 meses.

Esse exemplo deixa bem claro que é mais fácil medir MQ1 (viável) e que MQ2 e MQ3 possivelmente sejam mais relevantes para os médicos praticantes (significativo sob o ponto de vista clínico). Por outro lado, provavelmente ocorram diferenças na possibilidade de uma clínica endocrinológica atender aos requisitos de MQ2 (ajuste de risco), em comparação com as clínicas médicas de atendimento primário.

De maneira geral, após a aplicação das medições da qualidade por um determinado período de tempo, o nível de desempenho atinge um pico e estabiliza em um determinado patamar. Novos tipos de medição estão sendo constantemente desenvolvidos e, com frequência, as medições antigas se tornam inativas. Entretanto, um estudo analisou a relação entre medições da qualidade ativas e medições da qualidade inativas em diversas áreas ambulatoriais importantes entre uma amostra nacional do Veterans Health Administration Centers. Não houve uma associação muito clara entre o status de uma medição da qualidade (nova versus antiga) e o desempenho clínico.11

 

Organizações envolvidas na medição de desempenho

Inúmeras organizações procuram promover a melhoria na qualidade por meio de medições de desempenho ou buscando atingir um nível específico de resultados. Cada entidade tem sua própria perspectiva e um papel específico na medição de desempenho e na melhoria da qualidade. A Tabela 3 apresenta um contexto que permite compreender esses vários grupos e sua função na medição de desempenho. Esses grupos incluem organizações de especialidades médicas, pagamentos de terceiros, organizações regulamentadoras e acreditadoras e organizações que representam a opinião dos consumidores.

A ampla gama de componentes da medição e melhoria do desempenho reflete não apenas o grande interesse da própria profissão médica, mas também de pacientes e de outras entidades externas. Entretanto, o número excessivo de organizações e de métricas, embora reflita a importância desse processo, também implica em alguns tipos de risco. Por exemplo, provedores e organizações individuais poderão se sobrecarregar com a grande quantidade de métricas da qualidade com as quais se defrontam na execução de procedimentos de medição e melhoria. Além disso, alguma organização poderá ser desafiada a elaborar uma agenda clara e com foco interno sobre a qualidade, depois de considerar a legislação governamental existente e as autorizações das entidades pagadoras.

 

Tabela 3: Organizações Envolvidas na Melhoria da Qualidade e na Medição de Desempenho

 

Organização

 

Descrição

Abordagens à Melhoria da Qualidade e à Medição de Desempenho

 

American Medical Association Physician Consortium for Performance Improvement (AMA PCPI)49

 

Iniciativa de médicos para desenvolver e melhorar as medições de desempenho clínico.

Cria protocolos para testar a medição adequada da qualidade antes da aceitação das medições por outras organizações e para ajudar a definir agendas de pesquisas nas situações em que houver falta de evidências com base no esforço dos médicos.

 

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

 

 

 

Hospital Compare (National Hospital Quality Measures [NHQM])20,50

Relatório público das medições da qualidade hospitalar com a possibilidade de comparar os resultados de hospitais diferentes.

Permite que os consumidores, pagadores e outros interessados tenham acesso rápido online aos dados confidenciais tradicionais através de relatórios oficiais sobre as medições da qualidade e da segurança dos hospitais.

 

Physician Quality Reporting System (PQRS)51

 

Programa federal de incentivos financeiros para apresentação de relatórios médicos sobre medições da qualidade.

Fornece incentivos financeiros modestos para os provedores de serviços médicos para a elaboração de relatórios padronizados sobre medições da qualidade através do pagamento de bonificações.

 

 

Tabela 3: Organizações Envolvidas na Melhoria da Qualidade e na Medição do Desempenho

 

Organização

 

Descrição

Abordagens à Melhoria da Qualidade e à Medição do Desempenho

 

Value-based purchasing (VBP)32

 

Estrutura de pagamento que reúne compradores e fornecedores de serviços médicos.

Alinha compradores, pagadores e fornecedores de serviços médicos para promover a qualidade do atendimento aos pacientes.

 

The Joint Commission (TJC)52

 

Grupo sem fins lucrativos que realiza acreditação das organizações prestadoras de serviços de saúde.

Através da acreditação autoriza a execução de processos definidos, assim como medições e elaboração de relatórios sobre o desempenho de processos.

 

Leapfrog53

 

Programa administrado pelo empregador com foco na comparação do desempenho hospitalar nacional nos itens de segurança, qualidade e eficiência.

 

Permite que consumidores, pagadores e outros interessados tenham acesso rápido online aos dados confidenciais tradicionais através de relatórios oficiais sobre as medições da qualidade e da segurança dos hospitais.

 

National Quality Forum (NQF)54

 

Organização sem fins lucrativos que define as prioridades e as metas nacionais para a medição de desempenho e ratifica as medições de qualidade.

 

Desenvolve o processo de validação das medições da qualidade para assegurar que as preocupações com importância, base científica sólida e viabilidade sejam respeitadas.

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)55

 

Órgão do US Department of Health and Human Services com foco na pesquisa, análise de consumidores e medições de qualidade e segurança.

Desenvolve definições padronizadas para medições de qualidade e segurança, financia pesquisas para projetos com foco na melhoria de qualidade e segurança, e cria ferramentas válidas de pesquisa para medir os esforços de qualidade e segurança.

 

Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS)56

 

Ferramenta utilizada pelos planos de saúde para medir a qualidade.

Disponibiliza recursos para os empregadores participarem de benchmarks sobre planos de saúde no mesmo contexto das medições de qualidade.

 

 

Estratégias para melhorar a qualidade

Existem várias estratégias no mercado para traduzir as medições de desempenho em melhorias na qualidade à disposição de líderes clínicos e administrativos, pagadores e agências externas. Apresentaremos algumas revisões das abordagens principais adotadas para o progresso da prestação de serviços de saúde, incluindo gerenciamentos de processos, colaboração, incentivos financeiros e transparência. Para finalizar, apresentaremos alguns modelos mais recentes de prestação de serviços de saúde.

 

Gerenciamento de processos

A liderança no nível organizacional dos serviços de saúde é extremamente importante para criar um tipo de cultura em que os provedores de serviços e os pacientes compreendam e percebam que a qualidade dos serviços de saúde e, de maneira especial, a segurança dos pacientes são as prioridades mais altas. O desenvolvimento de uma cultura justa é “a cultura em que o pessoal da linha de frente se sinta à vontade para apontar erros, incluindo seus próprios erros, mantendo a responsabilidade profissional”.12 Esse tipo de cultura se baseia na responsabilidade da organização de serviços de assistência médica em assegurar que os serviços prestados são da mais alta qualidade. Diversos conceitos de melhoria de processo poderão ser aplicados para fazer modificações em clínicas ou organizações de prestação de serviços de saúde. Melhoria no processo é simplesmente o procedimento de melhorar a operacionalidade dos sistemas, tornando os processos mais eficientes, eficazes ou menos sujeitos a erros. Ao aplicar estratégias de melhoria de processos pode-se medir rotineiramente um aspecto específico do tratamento, testar métodos de melhorias e integrar soluções em rotinas para a melhoria contínua dos serviços de saúde.

Alguns exemplos de gerenciamento e de métodos de melhoria de processos incluem Lean, Six Sigma e os ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA). O método Lean é uma técnica que foi adotada pela indústria manufatureira Toyota que utiliza a melhoria contínua da qualidade para aumentar a eficiência e a produtividade e, ao mesmo tempo, elimina gastos desnecessários.13 O método Lean foi usado amplamente e com muito sucesso no setor da saúde. O hospital Virginia Mason Medical Center foi o grande líder na aplicação dos conceitos da tecnologia Lean para melhorar a qualidade dos serviços de saúde através da redução de desperdícios. Por exemplo, com base nos princípios do método Lean, implantou-se no Virginia Mason Medical Center um sistema de rondas multidisciplinares para que fosse possível atingir um tipo de atendimento médico racional, coordenado e eficiente e, além disso, a implantação do sistema de “agrupamento de tratamentos” diminuiu as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).14

A tecnologia Six Sigma é um conceito que se baseia no uso de dados estatísticos para definir, medir, analisar, melhorar e controlar. O objetivo principal do Six Sigma é atingir taxas de sucesso acima de 99,9997% em todos os processos.15 Os conceitos do Six Sigma foram aplicados no centro médico Charleston Area Medical Center para reduzir em aproximadamente 91% a taxa de incidência de infecções em sítios cirúrgicos.16 Os ciclos do PDSA (plan-do-study-act [planejamento-execução-estudo-ação]) são utilizados para fazer testes em modificações nos ambientes de prática médica através da implantação de pequenas modificações incrementais e, em seguida, fazer medições que permitam avaliar se essas modificações representam alguma melhoria real.17 Esse processo deve ser repetido com modificações graduais se atingir o resultado final. O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é um dos líderes no campo de metodologias para melhoria de processos que disponibiliza online diversas ferramentas excelentes.18

 

Colaboração

Levando-se em consideração a grande quantidade de interessados no contexto de prestação de serviços de saúde, as sinergias entre esses grupos são extremamente importantes para levar adiante a agenda da qualidade. O projeto da Michigan Keystone Intensive Care Unit ((ICU), uma colaboração entre a Michigan Health & Hospital Association e a Johns Hopkins University, é um exemplo importante dessa prática, cujo objetivo é diminuir a incidência de infecções na corrente sanguínea causada pelo uso do sistema de cateteres venosos centrais (CR-BSIs, do inglês catheter-related bloodstream infections).19 Um tipo de intervenção com base em checklist foi implantada em todas as unidades de terapia intensiva (UTIs) do estado de Michigan, que resultou em uma redução impressionante de 66% na incidência de CR-BSIs em um período de 18 meses, com grande sustentabilidade no longo prazo.

Outro exemplo é programa Patnership for Patients (Parceria para Pacientes). Trata-se de uma parceria entre os setores público e privado com o objetivo de melhorar a qualidade, a segurança e a acessibilidade econômica aos serviços de saúde pela população norte-americana – serviços melhores, custos mais baixos.20 O governo federal (Centers for Medicare and Medicaid Services [CMS]), hospitais, organizações de consumidores e pacientes, empregadores e planos de saúde são os principais interessados nesse esforço colaborativo. Esse programa foca os danos que poderão ocorrer em pacientes hospitalizados. Há nove áreas de suma importância para o programa Patnership for Patients, desde efeitos adversos de medicamentos a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Uma das metas principais do programa Patnership for Patients era diminuir as readmissões hospitalares em torno de 20% por volta de 2013. Essa iniciativa relacionada às readmissões hospitalares tem como foco as transições nas melhorias dos serviços de saúde e a redução nas complicações que poderão ocorrer durante esse período de grande vulnerabilidade para os pacientes.

 

Incentivos financeiros

Os pagadores e empregadores vêm utilizando uma grande variedade de incentivos financeiros para aplicação na melhoria da qualidade. O conceito é relativamente direto, ou seja, concessão de incentivos financeiros para provedores de serviços de saúde cuja finalidade é incentivá-los a fornecer serviços com base em estratégias com foco em melhorias e nas metas estabelecidas para os resultados. Embora o conceito seja simples, os incentivos financeiros poderão ser estruturados de diversas maneiras, incluindo pagamentos diretos por desempenho com base em medições, agrupamento de pagamentos para transferir o risco financeiro e outros tipos de retenção, tais como falta de pagamento por serviços prestados ou penalidades financeiras impostas sobre eventos ou resultados indesejáveis. Nesta seção faremos uma revisão dos incentivos financeiros que incluem pagamentos diretos por desempenho, compras com base no valor e falta de pagamento pela Medicare por determinadas complicações evitáveis ou por erros médicos.

Os programas de pagamentos diretos por desempenho concedem incentivos financeiros aos médicos e a outros provedores de serviços de saúde para viabilizar objetivos pré-definidos para a qualidade ou eficiência.21 Ainda não está suficientemente claro se os incentivos de pagamentos diretos por desempenho melhoram efetivamente a qualidade dos serviços de saúde.22 Um dos estudos sobre esse tema, que comparou a qualidade do tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio entre hospitais, com e sem incentivo de pagamento por desempenho, chegou à conclusão que não houve nenhum aumento na qualidade dos tratamentos usando medições de processos.23 Uma revisão do pagamento por desempenho entre contratos celebrados com grupos de médicos em um único estado não mostrou evidências claras de melhorias na qualidade.24 Por outro lado, os hospitais com pagamentos por desempenho e apresentação de relatórios públicos apresentaram mais melhorias na qualidade dos serviços de saúde em comparação com os hospitais que geravam apenas relatórios públicos.25 Na Inglaterra no ano de 2004 os pagamentos com base no desempenho foram introduzidos simultaneamente em todas as clínicas de atendimento primário e, aparentemente, foram associados a uma elevação na taxa de melhoria na qualidade dos tratamentos de asma e diabetes, embora não tenha ocorrido nenhuma melhoria nos casos de doença cardíaca coronariana.26

Outro método de incentivo financeiro que se encontra em fase de teste é o uso de pagamentos com base em episódios ou pagamentos em “pacotes”. Os pagamentos com base em episódios são reembolsos feitos aos provedores de serviços de assistência médica “com base nos custos esperados para episódios bem definidos clinicamente”.27 Embora esse esquema de reembolso não seja nenhuma novidade (e seja bem semelhante aos pagamentos de grupos relacionados a diagnósticos [GRD]), está sendo alvo de uma atenção cada vez maior devido à capacidade de reduzir potencialmente os custos dos serviços de assistência médica. Os pagamentos com base em episódios são distintos dos modelos tradicionais de pagamentos de honorários por serviços médicos prestados e dos modelos de captação de recursos. No modelo de pagamentos de honorários, o provedor dos serviços recebe o pagamento de cada tipo distinto de serviço prestado a um paciente. No modelo de captação, o provedor dos serviços recebe uma determinada quantia em dinheiro para atendimento de um determinado paciente, independentemente da quantidade de serviços que o paciente recebe. Por outro lado, os pagamentos com base em episódios preveem o reembolso a todos os provedores de serviços que cuidam de um episódio de tratamento para um paciente durante um período definido de tempo. Os pagamentos com base em episódios variam de grupos relacionados a diagnósticos (GRDs), em que eles asseguram que o risco financeiro seja compartilhado entre os provedores de serviços e os pagadores, e que cubram episódios clínicos completos ou períodos de tempo definidos para o tratamento. Essa distinção entre pagamentos com base em episódios e GRDs é extremamente relevante porque alinha os interesses dos provedores de serviços e dos pagadores em relação ao período de transição vulnerável para os pacientes, desde o momento da hospitalização até os cuidados após a alta hospitalar. Uma das metas dessa estrutura de pagamentos é limitar o uso excessivo de serviços tradicionalmente reembolsáveis e diminuir a quantidade de atendimentos fragmentados não coordenados com o objetivo de melhorar a qualidade, fazendo com que os provedores de serviços e os pagadores continuem sendo responsáveis pelo processo.28

A compra com base no valor (CBV) é um tipo de incentivo financeiro em que os compradores forçam os provedores de serviços de saúde a continuar sendo responsáveis pelo custo e pela qualidade. Os dados das medições da qualidade são comparados com os custos e os reembolsos para facilitar o gerenciamento dos sistemas de assistência médica através da redução nos tratamentos inadequados e da premiação de provedores com melhor desempenho. Através da CBV os compradores de serviços de saúde – empregadores e outros tipos de compradores – se reúnem para estudar e agregar dados sobre a qualidade e os custos dos provedores e dos planos de saúde.29 O desempenho dos provedores e dos planos de saúde serve de base para contratações seletivas pelos compradores.30 Em julho de 2011, o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) determinou que as altas hospitalares receberiam incentivos financeiros com base no valor de acordo com o desempenho resultante das medições de qualidade (Hospital Inpatient Value-Based Purchasing Program), nos termos do Affordable Care Act.31

Em outro método para concessão de incentivos financeiros alguns pagadores optaram pela redução nos pagamentos ou por não pagarem pelos casos em que ocorressem eventos adversos que poderiam ter sido evitados. A lógica para a redução de pagamentos por eventos adversos selecionados tem dois aspectos: (1) os pagadores economizam os custos de atendimentos médicos desnecessários; e (2) a carga financeira é transferida para os provedores de serviços, criando, consequentemente, um incentivo adicional para que tomem iniciativas para melhorar a qualidade do atendimento. Por exemplo, o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) não permite que os hospitais apresentem faturas correspondentes à parte dos serviços médicos relacionados às complicações selecionadas que ocorrem durante os períodos de hospitalização. O CMS denomina esses eventos como condições adquiridas em hospitais (CAHs). A lista de CAHs, que atualmente contém pelo menos dez categorias, inclui eventos que possivelmente tenham custos elevados, alto volume e que sejam razoavelmente evitáveis através da aplicação de orientações com base em evidências.32 Os exemplos de CAHs incluem infecções associadas ao uso de cateteres vasculares, trombose venosa profunda e embolia pulmonar depois de determinados procedimentos ortopédicos. Partes dessa lista são motivos de controvérsias, tendo em vista que muitos entre os eventos incluídos nem sempre são evitáveis.

Uma estratégia semelhante foi aplicada em relação aos eventos adversos graves (SREs). Nos dias atuais, muitos pagadores não pagam tratamentos resultantes de/ou associados à SREs. O National Quality Forum (NQF) elaborou uma lista de SREs considerados “erros muito graves que são do interesse do público e dos provedores de assistência médica e que justificam a realização de uma investigação rigorosa e que deverão constar dos relatórios públicos obrigatórios”.33 Os exemplos de SREs incluem execução de cirurgia na parte errada do corpo ou morte de pacientes causada por erros médicos. Originalmente, o NQF denominava os eventos adversos graves de “ocorrências imperdoáveis”, ou seja, eventos que nunca deveriam ocorrer, porém essa terminologia foi alterada mais tarde para refletir o fato de que esses eventos às vezes possivelmente ocorram, mesmo sem algum erro subjacente. O termo “ocorrências imperdoáveis” ainda é usado com frequência, embora não deva ser confundido com os SREs do National Quality Forum ou com as CAHs do Centers for Medicare and Medicaid Services.

 

Transparência

O IOM afirma que “O sistema se obriga a disponibilizar informações para os pacientes e suas famílias para permitir que tomem decisões informadas ao escolherem um plano de saúde, hospital ou clínica médica, ou nas situações em que tiverem de escolher entre tratamentos alternativos”.2 A transparência está se transformando em um requisito importante no fornecimento de serviços de saúde de alta qualidade e, atualmente, foi validada pelo governo (p.ex., organizações de provedores credenciados pelo Centers for Medicare and Medicaid Services), por organizações médicas (p.ex., American Medical Association) e por grupos de pacientes e de consumidores. Nesse documento, o American College of Physicians (ACP) declarou seu apoio à transparência em termos de preço e de desempenho na prestação de serviços de saúde.34 Um estudo recente avaliou os relatórios públicos das medições da qualidade em nível nacional que foram feitas no período de 2004 a 2008 em hospitais com ou sem acreditação da Joint Commission.35 Esse estudo encontrou níveis de desempenho mais elevados na linha de base e constatou que houve um aumento na probabilidade de alto desempenho nessas medições da qualidade entre hospitais com acreditação da Joint Commission.

Um dos métodos mais populares de transparência pode ser encontrado no Hospital Compare do CMS. O Hospital Compare do CMS é um portal online que disponibiliza ao público informações comparativas sobre qualidade e segurança hospitalar, abrangendo uma ampla variedade de métricas. O Hospital Compare do CMS avalia processos e medições de resultados, uso de imagens médicas, medições da segurança dos pacientes, pagamento e volume do Medicare, e avalia também as experiências hospitalares dos pacientes.36 Não se chegou a nenhuma conclusão sobre o fato de  o aumento na transparência ter resultado  em melhorias na qualidade ou na segurança. Entretanto, o Hospital Compare do CMS e sua transparência associada podem ter sido muito úteis  para informar as lideranças hospitalares sobre a importância da qualidade e da segurança, com alocação de recursos adicionais para projetos relacionados a esses domínios.37 Outra forma de transparência iniciou em 2003 no estado de Minnesota com a apresentação de relatórios públicos de eventos adversos graves (SREs). Diversos estados seguiram a tendência de apresentação de relatórios públicos de SREs, disponibilizando essas informações para os pacientes e levando a um aumento potencial na responsabilidade. A Figura 1 apresenta as estratégias que o governo federal norte-americano vem utilizando para incentivar as medições de desempenho e as melhorias na qualidade.

 

Novos modelos de prestação de serviços de saúde

Possivelmente as estratégias atuais ainda não sejam suficientes para atingir os níveis desejados de desempenho, fato que levou alguns especialistas a defender a necessidade da adoção de novos modelos de prestação de serviços de saúde. Com frequência, a necessidade de um paradigma diferente é evidenciada pelos resultados do sistema atual de serviços de saúde que é complexo e, às vezes, fragmentado. Além disso, com frequência, nos modelos atuais forças conflitantes impedem a prestação de serviços de saúde de alta qualidade. Por exemplo, a geração eletrônica de documentos oficiais e a lista de problemas e prescrição de medicamentos poderão estar em desacordo com períodos de tempo mais longos para os pacientes explicarem novos diagnósticos e medicações. Para solucionar os conflitos, é imprescindível refinar os processos atuais através da eliminação de perdas, concessão de incentivos financeiros ou mesmo relatórios públicos sobre medições da qualidade. Entretanto, essas modificações possivelmente não sejam suficientes porque os modelos atuais de tratamento ou a infraestrutura adjacente não dão suporte para melhorias apropriadas. Essa crença levou muitos especialistas a propor novos modelos de prestação de serviços de saúde, tais como uso intensivo de registros eletrônicos da saúde ou prontuários eletrônicos (RES), modelo de medicina domiciliar e organizações responsáveis por atendimentos (ACOs, do inglês accountable care organizations).

 

 

 

Figura 1:  Estratégias utilizadas pelo governo federal para incentivar medições de desempenho e melhorias na qualidade. O governo federal, pincipalmente através do CMS, está aplicando a técnica de transparência por meio de relatórios públicos, colaboração entre interessados e incentivos financeiros para estimular as organizações a fazer medições, apresentar relatórios e melhorar a qualidade dos serviços de saúde. Os modelos futuros incluem uso intensivo nos termos do American Recovery and Reinvestment Act de 2009. CMS = Centers for Medicare and Medicaid Services; CAHs = condições adquiridas em hospitais; PQRS = Physician Quality Reporting System; SREs (serious reportable events) = eventos adversos graves.

 

Uso significativo de EHRs

Considerando que os sistemas eletrônicos são amplamente utilizados no mundo atual, o uso de registros eletrônicos de saúde ou prontuários eletrônicos (EHRs, do inglês electronic health records) recebeu atenção generalizada como parte integrante da solução para melhorar a qualidade e a eficiência dos tratamentos. Mesmo assim, no contexto de pacientes hospitalares, apenas 7,6% dos hospitais norte-americanos têm um prontuário eletrônico básico.38 O processo de adoção de EHRs não é uniforme nas clínicas médicas ambulatoriais: as clínicas médicas compostas de dois ou menos provedores têm menos de 5% de adoção de ERH básico, em comparação com 26% em clínicas com mais de 11 provedores.39

Mesmo que esses sistemas sejam implantados, a relação entre a implantação de um EHR e a qualidade do tratamento nem sempre é muito clara. Estudos comparando o desempenho dos indicadores de qualidade e a relação do uso de EHR (com ou sem suporte para tomada de decisões) não comprovaram que houve melhoria no atendimento.40,41 Outro estudo envolvendo clínicas de atendimento primário mostrou que houve um aumento no desempenho em várias medições do Health Plan Employer Data and information Set (HEDES) entre clínicas com EHR e, mais recentemente, esse mesmo resultado ocorreu especificamente em pacientes diabéticos.42,43 No mínimo, a criação de prontuários eletrônicos poderá facilitar a elaboração de documentos e de relatórios relacionados ao desempenho clínico.

Provavelmente por causa dos baixos índices de adoção e da ausência de muitas funcionalidades em diversos prontuários eletrônicos modernos (p.ex., limitação dos relatórios e das capacidades para dar suporte à tomada de decisões), o Congresso Norte-Americano aprovou a lei Health information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) para incentivar melhorias nos EHRs e em sua aplicação através da criação de incentivos financeiros para o uso significativo. Uso significativo é um termo que indica que os “provedores de serviços de saúde estão usando tecnologias certificadas de EHR de modo que possam ser medidos claramente em termos de qualidade e quantidade.”44 Alguns exemplos dos requisitos de uso significativo estão mantendo uma lista ativa de medicações, registrando e elaborando gráficos de alterações nos sinais vitais e documentando o status de tabagismo. O uso significativo foi incluído na lei American Recovery and Reinvestment Act de 2009 e indica um caminho para assegurar a implantação de EHRs em consultórios “médicos” e hospitais, sendo que as medições da qualidade são integradas como funcionalidades básicas. Os incentivos financeiros foram criados para incentivar a adesão ao uso significativo tendo em vista que se acredita amplamente que o uso de EHRs é um passo importante para melhorar a qualidade dos serviços de saúde. Entretanto, o governo federal não interrompeu o aporte de recursos financeiros para melhorar o uso de EHRs; além disso, o governo federal fez recomendações específicas sobre o que seria necessário implantar e os respectivos cronogramas para implantação. Para incentivar a adoção e o uso mais efetivo ou significativo de EHRs, o governo federal espera catalisar as mudanças fundamentais nos sistemas de saúde atualmente em operação.

 

Modelo de medicina domiciliar

O modelo de medicina domiciliar é um tipo diferente de esforço para centralizar atendimentos médicos desarticulados. A prestação de serviços de saúde no contexto ambulatorial pode se tornar particularmente desafiador, considerando que o atendimento aos pacientes é feito em vários lugares e por provedores diferentes e se espalha ao longo do tempo. A meta principal do modelo de medicina domiciliar é atender os pacientes de uma forma mais ampla e coordenada que coloca o paciente no centro do modelo da prática clínica. O conceito de modelo de medicina domiciliar segue sete princípios básicos: médico pessoal, prática médica direcionada para o médico, orientação para todas as pessoas, atendimento integrado e coordenado, qualidade e segurança, acesso fácil e forma de pagamento.45 Esse tipo de modelo oferece uma abordagem de tratamento que se baseia em equipes lideradas por médicos pessoais que direciona o atendimento médico durante toda a vida dos pacientes.46 Os provedores de serviços de saúde se responsabilizam pelo desempenho de acordo com a qualidade das medições dos serviços prestados fundamentadas em evidências.

 

Organizações responsáveis pelos atendimentos

As organizações responsáveis por atendimentos (ACOs, do inglês accountable care organizations) constituem outro tipo de modelo que atualmente vem recebendo atenção especial do governo federal e dos governos estaduais. As ACOs têm como objetivo principal o vínculo entre a prestação de serviços de saúde e a reformulação dos pagamentos, alinhando os incentivos financeiros destinados a um grupo de provedores para atendimento médico com um grupo de beneficiários do sistema Medicare. O sistema CMS define ACO como “uma organização formada por prestadores de serviços de saúde que concordam em se responsabilizar pela qualidade, custos e atendimento geral de beneficiários do sistema Medicare que participarem do programa tradicional de pagamento de honorários por serviços prestados e estiverem vinculados ao programa”.47 Nesse tipo de modelo a forma de pagamento é flexível, com a opção de pagamentos por serviços prestados, captação ou outra estrutura de pagamento, com a ressalva de que os pagamentos devem ser vinculados a melhorias na qualidade e a reduções nos custos do atendimento médico para a população de pacientes do sistema Medicare que forem atendidos por uma ACO. O conceito de ACO é relativamente novo e qual será o formato final das organizações responsáveis por atendimentos é um tema a ser definido no futuro. A grande preocupação dos especialistas mais céticos é que as ACOs não venham a ser muito diferentes das organizações de manutenção da saúde (HMOs, do inglês health maintenance organizations).

 

Conclusão

Medições claras de sucesso são requisitos básicos para medir os esforços de melhorias na qualidade. Aparentemente, os gastos com saúde continuarão se elevando sem uma relação clara com as melhorias na qualidade. Um grande número de interessados no campo da saúde está profundamente interessado em medir, apresentar relatórios e melhorar o desempenho nas medições da qualidade. Provavelmente ocorrerão mudanças significativas nos modelos de prestação de serviços de saúde e no pagamento aos provedores, tendo em vista a ênfase sobre a qualidade e os custos em relação ao valor. Aparentemente os médicos serão os grandes responsáveis pelos atendimentos médicos de alto valor para os pacientes.

Embora haja uma miríade de abordagens para melhorar os serviços de saúde, a questão fundamental sobre como medir a qualidade ainda é uma grande interrogação. Os provedores que cuidam rotineiramente de pacientes com certeza estão em uma posição mais confortável para responder a essa pergunta. O comprometimento e a liderança dos provedores de serviços de saúde são essenciais para o desenvolvimento de medições da qualidade que sejam importantes, com base científica sólida e sejam viáveis. A compreensão desses conceitos é fundamental para a criação de medições de qualidade que reflitam efetivamente a qualidade dos serviços prestados. Sob o ponto de vista profissional é imprescindível que os provedores de serviços de saúde assumam a liderança no processo de definição das medições de desempenho e tomem as iniciativas para a melhoria da qualidade para que seja possível otimizar os resultados e a relação custo/benefício dos tratamentos.

 

O autor não mantém nenhuma relação comercial com os fabricantes de produtos ou com os fornecedores de serviços mencionados nesse capítulo.

 

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