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Terapia com Marca-Passo

Última revisão: 07/04/2017

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Robert K. Altman, MD

Membro do Departamento de Eletrofisiologia Cardíaca Clínica, Serviço de Arritmia Cardíaca no Massachusetts General Hospital, Boston, MA

 

Theofanie Mela, MD

Diretora da Clínica Pacer & ICD, Professora Assistente de Medicina na Harvard Medical School, Serviço de Arritmia Cardíaca no Massachusetts General Hospital, Boston, MA

 

Artigo original: Altman RK, MD, Mela T, MD. Pacemaker therapy. ACP Medicine.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

O uso e indicações para implantação de marca-passos permanentes (MPPs) continuam em expansão. Mais de 150.000 MPPs são implantados a cada ano (Nota do Revisor: dados dos EUA), o que representa um aumento de 55,6% de implantações entre 1993 e 2009.1 A utilização desses dispositivos provavelmente se torne mais generalizada na medida em que a população envelhece e as indicações para uso de marca-passos continuem em expansão. De maneira geral, o foco principal deste capítulo são os marca-passos implantáveis cuja finalidade é o tratamento de bradiarritmias e, em alguns casos, o tratamento de insuficiência cardíaca congestiva. Os dispositivos para tratamento de taquiarritmias (i.e., cardioversores desfibriladores implantáveis [CDIs]) não serão discutidos neste capítulo.

 

         Sistemas e Programação de Marca-Passos

Gerador de Pulsos e Derivações

Cada sistema de marca-passos consiste de um gerador de pulsos e derivações. A finalidade desse tipo de dispositivo é liberar impulsos elétricos para o miocárdio, que resultam na despolarização tecidual. O gerador de pulsos consiste de uma bateria geradora de corrente e de um circuito elétrico. Os dispositivos contemporâneos utilizam uma bateria de lítio-iodo em que o lítio atua no ânodo (fonte de elétrons), embora, por convenção, o fluxo da corrente seja do polo positivo para o negativo e, consequentemente, do cátodo para a bateria. A vida útil das baterias dos MPPs mais recentes varia de acordo com a frequência de uso e com a saída necessária para capturar o miocárdio dos indivíduos, porém, de maneira geral dura entre 7 e 10 anos, ou até mais. O gerador de pulsos deve ser trocado quando a bateria descarregar. O gerador de pulsos contém também um hardware e um software que possibilitam a programação do dispositivo, armazenamento de informações e comunicação com um programador externo. Com o passar dos anos, o gerador de pulsos diminuiu substancialmente de tamanho e aumentou simultaneamente em termos de complexidade [ver a Figura 1].

 

 

 Figura 1: Exemplos de geradores de pulsos com câmara única dos principais fabricantes de marca-passos. (a) Biotronik (Berlim, Alemanha); (b) Medtronic (Minneapolis, MN); (c) St. Jude Medical (St. Paul, MN); (d) Boston Scientific (Natick, MA); (e) tamanho de um relógio de pulso para homens.

 

As derivações dos marca-passos são os condutores elétricos que fazem a ligação entre o gerador e o átrio direito, o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo (VE) do miocárdio. A função do ventrículo esquerdo do miocárdio é a aplicação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Existem atualmente no mercado diversos tipos de derivações [ver a Figura 2]; a principal diferença entre essas derivações é o tipo de isolamento e de mecanismo de fixação. A maioria das derivações de marca-passos é isolada com silicone, poliuretano ou com um copolímero à base de silicone e poliuretano. Cada isolador tem suas vantagens e desvantagens. Por exemplo, embora seja mais inerte, o silicone está sujeito ao desgaste ou abrasão, ao passo que o poliuretano é mais resistente aos estresses mecânicos, embora seja quimicamente reativo em contato com o ambiente do corpo humano.

As derivações podem ser inseridas no miocárdio através de uma fixação passiva ou ativa. As derivações com fixação passiva geralmente têm mais pontas na extremidade distal para ajudar a manter a estabilidade. As derivações com fixação ativa possuem um mecanismo helicoidal na forma de saca-rolhas na extremidade distal, que se insere no miocárdio. As derivações com fixação ativa são mais estáveis, porém seu implante possivelmente esteja associado a uma taxa de perfuração ligeiramente mais elevada. Todas as derivações atriais e ventriculares direitas utilizadas com mais frequência são bipolares, possuem dois condutores e dois eletrodos e passam entre os dois eletrodos. Grande parte das derivações ventriculares esquerdas é monopolar, possui um único condutor e um único eletrodo, e passa entre o eletrodo e o gerador. As derivações bipolares podem ser programadas para operar como unidades monopolares. As vantagens das derivações bipolares incluem risco reduzido de detecção inapropriada de miopotenciais, maior resistência às interferências eletromagnéticas (IEMs) em decorrência do maior tamanho do circuito e da menor probabilidade de estimulação dos músculos torácicos. A corrente das derivações quase sempre separa os esteroides na ponta. Sem a separação dos esteroides, geralmente ocorre um processo inflamatório e fibrótico na interface entre a derivação e o miocárdio, que poderá aumentar o limiar de estimulação (energia necessária para despolarizar o miocárdio).

 

  

Figura 2: (a) Exemplo de uma derivação com fixação ativa com a hélice instalada (embaixo) para fixar a derivação no miocárdio. (b) Dois exemplos de derivação com fixação passiva com três pontas que funcionam como uma âncora na trabécula miocárdica.

 

Programação do Dispositivo

Os marca-passos podem ter câmara única, com uma derivação em cada átrio ou ventrículo direito; câmara dupla, com uma derivação no átrio e uma no ventrículo; ou biventricular, com uma derivação no endocárdio ventricular direito e uma derivação em uma ramificação do seio coronariano sobrejacente ao miocárdio ventricular esquerdo, para possibilitar a terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Os dispositivos de TRC poderão ser usados com ou sem derivação atrial. No interior de cada câmara, o dispositivo poderá executar a função estimuladora (estimulando o miocárdio com um potencial elétrico) ou a função de sensoriamento (detecção do sinal elétrico gerado pela despolarização do miocárdio).

A programação dos marca-passos determina o momento de estimular e de detectar em cada câmara e o que fazer na presença ou na ausência de uma despolarização detectada. O funcionamento dos marca-passos pode ser modificado através da unidade programadora (exclusiva de cada fabricante), que se comunica com o dispositivo através de um ímã sobre o gerador de pulsos ou, em alguns casos, utilizando-se uma tecnologia sem fio. Em 1974, a American Heart Association e o American College of Cardiology propuseram um código de três letras para descrever as funções dos marca-passos. Sob a orientação da North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e do British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) houve uma evolução para o código de cinco posições atualmente em uso, após a atualização de 2002.2 A primeira posição descreve a câmara ou as câmaras que foram estimuladas; a segunda posição denota a câmara ou as câmaras que foram detectadas; a terceira posição denota a ação ou as ações que foram executadas; e a quarta e quinta posições se aplicam aos modos de frequência responsiva e de estimulações múltiplas. Com frequência, as três primeiras posições são usadas separadamente como uma descrição abreviada dos módulos de estimulação mais utilizados [ver a Tabela 1]. A frequência responsiva e a estimulação em diversos sítios serão discutidas mais adiante neste mesmo capítulo. A Heart Rhythm Society e o American College of Cardiology publicaram algumas orientações para facilitar a tomada de decisões no que diz respeito ao modo de estimulação e, consequentemente, sobre a seleção do dispositivo (i.e., dispositivos com câmara dupla versus dispositivos com câmara única).3

 

Tabela 1: Código Genérico de Cinco Posições NASPE-BPEG para Estimulação Antibradicardia2

 

 

Posição

I

II

III

IV

V

Parâmetro medido

Câmara(s) estimulada(s)

Câmara(s) detectada(s)

Resposta ou ação

Modulação da frequência

Estimulação em diversos sítios

 

Valores possíveis

0 = nenhum

A = átrio

V = ventrículo

D = duplo (A+V)

0 = nenhum

A = átrio

V = ventrículo

D = duplo (A+V)

0 = nenhum

I = inibido

T =- disparado

D = duplo (A+V)

0 = nenhum

R = frequência responsiva em

0 = nenhum

A = átrio

V = ventrículo

D = duplo (A+V)

NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology; BPEG = British Pacing and Electrophysiology Group.

 

VVI e DDD são os modos utilizados com mais frequência nas estimulações com câmara única e com câmara dupla, respectivamente. O modo VVI é conhecido também como estimulação de demanda ventricular. Nesse modo, o dispositivo detecta impulsos no ventrículo direito e aguarda durante um determinado período de tempo estabelecido pelo limite inferior da frequência que foi configurado. Se durante esse período de tempo não for detectado nenhum impulso, o marca-passo libera um impulso estimulador para o ventrículo. No caso de uma frequência limítrofe inferior de 60 batimentos por minuto, o marca-passo irá aguardar 1.000 ms depois de um evento detectado ou estimulado, antes de iniciar a liberação de impulsos. O relógio reinicializa logo após um evento detectado ou estimulado, e o ciclo se repete. Esse fato é conhecido por ciclo de programação. Os marca-passos são controlados por ciclos de programação, sendo que a estimulação é determinada por meio da variação na hierarquia desses ciclos entre as câmaras e a resposta a eventos detectados ou estimulados. A Figura 3 mostra um exemplo de estimulação VVI.

 

 

 Figura 3: Estimulação VVI com um limite inferior de frequência de 60 batimentos por minuto. A linha inferior é um canal marcador correspondente ao tempo na linha superior, que indica um rastreamento eletrocardiográfico (ECG). As linhas verticais do ECG representam o artefato estimulador. O primeiro batimento é estimulado durante esse rastreamento. Depois de 1.000 ms não há detecção de nenhum evento ventricular; consequentemente, o marca-passo estimula o ventrículo. Em seguida, a aproximadamente 600 ms, detecta-se um batimento ventricular, sendo que nesse ponto o ciclo de programação é reinicializado, resultando, mais tarde, em um batimento estimulado de 1.000 ms, e assim sucessivamente. VP (ventricular paced) = estímulo ventricular; VS (ventricular sensed) = detecção ventricular.

 

No modo DDD o átrio e o ventrículo são detectados e estimulados. O ventrículo é estimulado em resposta a um evento atrial detectado. Há uma estimulação de demanda do átrio (como foi descrita acima para o ventrículo) em que o ciclo de programação é configurado com base no limite inferior de estimulação (i.e., 1.000 ms para uma frequência inferior de 60 batimentos por minuto). Na hipótese de um evento atrial detectado ou estimulado, inicia-se um segundo ciclo de programação que é programado na medida em que ocorrer um retardo atrioventricular (AV). Nessa hipótese, a despolarização ventricular é detectada durante esse período de tempo e o ventrículo será estimulado. Consequentemente, o marca-passo passará a “rastrear” a atividade atrial intrínseca do paciente. Esse rastreamento ocorrerá até o limite superior de frequência programado pelo dispositivo. O ventrículo não será estimulado mais rapidamente do que esse limite superior. A Figura 4 ilustra vários exemplos de estimulação DDD.

 

 

  

Figura 4: Exemplos de estimulação DDD com um limite inferior de frequência de 60 batimentos por minuto. As notações são as mesmas da Figura 3. (a) O marca-passo detecta a despolarização atrial do paciente (onda P), sendo que o ventrículo é estimulado quando não houver nenhuma despolarização ventricular (onda R) e detectado durante o retardo atrioventricular (AV) programado. (b) O marca-passo estimula o átrio quando nenhuma onda P for detectada no limite inferior de frequência de 60 batimentos por minuto e, como no item “a”, estimula o ventrículo se nenhuma onda R for detectada. (c) Há estimulação de demanda do átrio a 60 batimentos por minuto assim como em “b”; entretanto, há a detecção de uma onda R dentro do retardo AV programado; consequentemente, a estimulação ventricular é inibida. AP (atrial paced) = estimulação atrial; AS (atrial sensed) = detecção atrial; VP (ventricular paced) = estimulação ventricular; VS (ventricular sensed) = detecção ventricular.

 

Indicações para Estimulação Permanente

Excetuando-se os dispositivos da terapia de ressincronização cardíaca (TRC), o propósito da estimulação permanente é o tratamento de bradiarritmias. O objetivo principal da colocação de marca-passos é diminuir a morbidade e a mortalidade ou melhorar os sintomas causadores das bradiarritmias. Os riscos e os benefícios da estimulação permanente devem ser considerados para cada paciente e caso a caso. Entretanto, uma força tarefa conjunta envolvendo o American College of Cardiology, a American Heart Association e a Heart Rhythm Society estabeleceu orientações para o uso de marca-passos permanentes. De maneira geral, essas orientações abrangem a maior parte das circunstâncias com indicação de colocação de estimulação permanente. As orientações originais foram estabelecidas em 1984 e revisadas em 1991, 1998, 2002 e 2008,4 sendo que uma atualização das orientações foi publicada em 2012.5 A Tabela 2 apresenta uma descrição da classificação dos níveis de evidências que dão suporte a cada recomendação (classes A, B e C) e das categorias de recomendações. De maneira geral, as recomendações de classe I representam cenários em que as estimulações deveriam ser executadas, as recomendações de classe IIa são cenários em que as estimulações são razoáveis, as recomendações de classe IIb são cenários em que as estimulações deveriam ser consideradas e as recomendações de classe III são cenários em que o implante de marca-passo poderá causar algum dano ao paciente.

A Tabela 3 apresenta um resumo das orientações que abordam razões comuns para o implante de marca-passos. Apresentamos a seguir uma discussão mais detalhada sobre as indicações atuais para estimulação permanente, juntamente com uma revisão do sistema de condução cardíaca.

 

Disfunção do Nó Sinusal

O nó sinusal se localiza na junção entre o átrio direito e a veia cava superior e se compõe de células miocárdicas especiais. Essas células apresentam um determinado tipo de automaticidade, tendo em vista que se despolarizam espontaneamente em intervalos regulares. Enquanto outras áreas do sistema de condução demonstram alguma automaticidade em circunstâncias normais, a velocidade do nó sinusal é mais rápida e, consequentemente, controla a frequência cardíaca e é modulado pelo tônus parassimpático e simpático. Dessa forma, a disfunção no nó sinusal (DNS) envolve processos patológicos devido às anormalidades na formação de impulsos no nó sinusal, de forma paroxísmica ou persistente, resultando em bradicardia ou em pausas. Esses processos patológicos envolvem também distúrbios de incapacidade relativa do nó sinusal para responder apropriadamente às necessidades fisiológicas, em estado de repouso ou em atividade. As respostas às necessidades fisiológicas com os pacientes em atividade denomina-se incompetência cronotrópica. Essas condições possivelmente estejam presentes na linha de base ou são estimuladas por terapias médicas, como, por exemplo, a necessidade de bloqueio beta na doença da artéria coronária. Há uma associação frequente entre DNS e fibrilação atrial ou outros tipos de taquiarritmias; nesses casos, utiliza-se o termo “síndrome de taqui-bradi”. Este é outro exemplo em que os agentes nodais podem agravar a DNS que, em outras circunstâncias, seriam insignificantes sob o ponto de vista clínico.

As taquiarritmias são comuns em pacientes com disfunção no nó sinusal. Como parte integrante do Mode Selection Trial (MOST), nas situações em que os pacientes receberam marca-passos por causa de DNS, a taquicardia supraventricular (TSV), incluindo fibrilação atrial, estava presente em aproximadamente 50% dos casos.6 Em muitas situações, a DNS é o resultado da degeneração progressiva ou fibrose do tecido de condução atrial e ocorre com mais frequência depois dos 65 anos de idade. Possivelmente essa condição esteja associada a alguma doença mais generalizada no sistema de condução, sendo que uma parte dos pacientes com DNS também poderá manifestar doença nodal atrioventricular (AV). A decisão de colocar marca-passos em pacientes com DNS se fundamenta principalmente nos sintomas. Em termos de gravidade esses sintomas podem variar desde perda intermitente de consciência a fadiga crescente insidiosa ou dispneia com esforço. É importante fazer a distinção entre bradicardia sinusal fisiológica, como costuma ocorrer em atletas treinados, ou enquanto a pessoa estiver adormecida, e disfunção no nó sinusal que, às vezes, pode se tornar uma tarefa bastante difícil.

 

Tabela 2: Níveis de Evidências e Recomendações para Orientação da Sociedade4

 

 

Classe I

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

 

 

Benefício >>> risco

Procedimento/tratamento

deve ser executado/administrado.

Benefício >> risco

São necessários estudos adicionais com objetivos focados.

É razoável executar o procedimento/administrar o tratamento.

Benefício >= risco

São necessários estudos adicionais com objetivos amplos; dados de registros adicionais seriam úteis.

Procedimento/tratamento deve ser considerado

 

Risco >= benefício

Procedimento/tratamento não deve ser executado/administrado porque não tem nenhuma utilidade e poderá causar danos.

Nível A

Avaliação de diversas populações.

Dados derivados de diversos testes clínicos randomizados ou de metanálises.

 

Recomendação de que o procedimento ou tratamento é útil/eficaz

Evidências suficientes de vários testes randomizados ou metanálises.

Recomendação em favor do tratamento ou procedimento que for útil.

Algumas evidências conflitantes de vários testes randomizados ou metanálises.

Utilidade/eficácia da recomendação menos bem estabelecida.

Evidências conflitantes maiores de vários testes randomizados ou metanálises.

Recomendação de que o procedimento ou tratamento não é útil/eficaz e poderá causar danos.

Evidências suficientes de vários testes randomizados ou metanálises.

Nível B

A população avaliada é limitada.

Dados obtidos em testes clínicos randomizados simples ou de estudos não randomizados.

 

Recomendação de que o procedimento ou tratamento é útil/eficaz.

Evidências de testes clínicos randomizados simples ou de estudos não randomizados.

Recomendação em favor de tratamento ou de procedimento útil/eficaz.

Algumas evidências conflitantes de testes clínicos randomizados simples ou de estudos não randomizados.

Utilidade/eficácia menos estabelecidas de recomendações.

Uma quantidade maior de evidências conflitantes de testes clínicos randomizados simples ou de estudos não randomizados.

Recomendação de que o procedimento ou tratamento não é útil/eficaz e poderá causar danos.

Evidências de testes clínicos randomizados simples ou de estudos não randomizados

Nível C

A população avaliada é limitada.

Somente opinião consensual de especialistas, estudos de casos padrão de atendimento.

 

Recomendação de que o procedimento ou tratamento é útil/eficaz.

Somente opinião consensual de especialistas, estudos de casos padrão de atendimento.

Recomendação em favor de tratamento ou de procedimento útil/eficaz.

Somente opinião divergente de especialistas, estudos de casos padrão de atendimento.

Utilidade/eficácia menos estabelecidas de recomendações.

Somente opinião divergente de especialistas, estudos de casos padrão de atendimento.

Recomendação de que o procedimento ou tratamento não é útil/eficaz e poderá causar danos.

Somente opinião de especialistas, estudos de casos padrão de atendimento.

 

O monitoramento não invasivo ou, às vezes, o uso de registradores em alça implantáveis pode ser um instrumento bastante útil em situações ambíguas em que a associação entre frequência cardíaca e sintomas não seja muito clara. Com frequência, é necessário prolongar o tempo de monitoramento.7 Os testes eletrofisiológicos invasivos são alternativas úteis (embora usadas raramente) para avaliar o nó sinusal, embora, na presença de sintomas, as descobertas normais não tenham muito valor. As orientações atuais do American College of Cardiology/Heart Rhythm Society têm uma recomendação de classe I para estimulação em pacientes com pausas sinusais sintomáticas, bradicardia sinusal sintomática ou incompetência cronotrópica sintomática. Além disso, o implante de marca-passo também é indicado nas situações em que essas condições resultarem de terapias medicamentosas. A estimulação pode ser razoável (classe IIa) em pacientes que apresentarem sintomas típicos de bradicardia e frequências cardíacas abaixo de 40 batimentos por minuto ou disfunção documentada no nó sinusal nos testes eletrofisiológicos, mesmo se não houver uma correlação clara entre sintomas e bradiarritmia. A estimulação é uma alternativa a ser considerada (classe IIb) em pacientes minimamente sintomáticos, mas com frequências cardíacas crônicas abaixo de 40 batimentos por minuto. A estimulação não é recomendada (classe III) em pacientes com disfunção assintomática no nó sinusal, em pacientes com disfunção no nó sinusal e sintomas indicativos de bradicardia documentada na ausência de bradicardia, ou em pacientes nos quais a disfunção no nó sinusal tenha sido induzida por terapias medicamentosas não essenciais.

 

Bloqueio Atrioventricular (AV)

Bloqueio AV se refere ao retardo de condução ou à ausência de condução entre os átrios e os ventrículos. O retardo pode ocorrer em qualquer nível, incluindo o tecido atrial, embora ocorra com mais frequência ao nível do nó AV ou em tecidos condutivos especializados abaixo do nó (sistema de His-Purkinje). Define-se bloqueio AV de primeiro grau como um intervalo PR acima de 20 ms. O bloqueio AV de segundo grau é subclassificado em tipo I, em que há um prolongamento progressivo no intervalo PR seguido de uma onda P não conduzida, depois do qual o intervalo PR encurta novamente. O bloqueio AV de segundo grau tipo II ocorre em intervalos PR constantes, antes e depois da onda P não conduzida. Bloqueio AV de alto grau ocorre nas situações em que houver mais de uma onda P não conduzida consecutiva. O bloqueio cardíaco de terceiro grau, ou bloqueio completo, é a ausência de condução AV.

O nó AV tem a propriedade de condução decremental, significando que há uma redução na velocidade de condução através do nó com impulsos cada vez mais frequentes na sua direção. Essa propriedade é modulada por tônus parassimpáticos e simpáticos. O sistema de His-Purkinje não possui essa propriedade. Portanto, o bloqueio AV ao nível do nó possivelmente seja fisiológico e, na ausência de sintomas, não é uma indicação para estimulação, enquanto que, de maneira geral, o bloqueio abaixo do nó AV (no sistema de His-Purkinje) é uma indicação para estimulação. Os bloqueios AV de primeiro grau ocorrem com mais frequência no nível nodal, embora possa ocorrer também abaixo desse nível. Não há dados que indiquem que  o estímulo para bloqueio AV de primeiro grau tenha algum benefício para a sobrevida.8 Entretanto, o prolongamento acentuado do intervalo PR pode produzir sintomas devido à perda de sincronia AV semelhante àquelas da condição conhecida por “síndrome do marca-passo”, na qual o átrio se contrai contra uma válvula AV fechada, resultando na percepção desconfortável do batimento cardíaco.

 

Tabela 3: Níveis de Evidências e Recomendações de Orientação da Sociedade para Indicações de Estimulação Selecionada4

 

 

Classe I

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

 

Disfunção no nó sinusal (DNS)

Bradicardia sintomática, pausas, ou incompetência cronotrópica na linha de base ou que ocorre com terapia medicamentosa.

Frequência cardíaca < 40 bpm e sintomas consistentes com bradicardia sem correlação documentada.

Frequência cardíaca < 40 bpm e sintomas mínimos.

DNS assintomática

Bradicardia causada por terapia medicamentosa não essencial.

DNS e sintomas que não se correlacionam com bradicardia.

 

Bloqueio atrioventricular (BAV)

BAV completo ou de alto grau associado a sintomas, resultando em FC<40 bpm, assistolia >= 3 e após uma cirurgia ou com doença neuromuscular.

BAV de segundo grau assintomático.

BAV de segundo ou terceiro grau durante os exercícios.

Bloqueio cardíaco completo com escape > 40 bpm.

BAV de segundo grau em um nível abaixo do nó AV.

 

Qualquer grau de BAV no contexto de doença neuromuscular.

BAV no contexto de uso de medicamentos quando se espera a ocorrência de bloqueio após a retirada do medicamento.

BAV assintomático tipo I de primeiro ou de segundo grau.

BAV assintomático transitório (p.ex., tônus vagal alto, apneia do sono).

 

Tabela 3: Níveis de Evidências e Recomendações de Orientação da Sociedade para Indicações de Estimulação Selecionada4 – Cont.

 

 

Classe I

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

 

Bloqueio bifascicular

Bloqueio bifascicular associado a BAV tipo II completo, de alto grau, de segundo grau ou alternando bloqueio de ramo.

 

Bloqueio bifascicular associado à síncope (após a exclusão de outras causas).

Bloqueio bifascicular no contexto de doença neuromuscular.

Bloqueio bifascicular assintomático, com ou sem BAV de primeiro grau.

Infarto agudo do miocárdico (IM)

Bloqueio cardíaco de segundo grau persistente ou completo após IM com elevação de ST abaixo do nó AV.

 

BAV persistente de primeiro ou de segundo grau na ausência de sintomas.

Bloqueio AV transitório sem bloqueio do ramo.

Bloqueio AV transitório e hemibloqueio anterior esquerdo isolado.

Novo bloqueio do ramo sem bloqueio AV.

 

Hipersensibilidade no seio carotídeo e síncope neurocardiogênica

Síncope com estimulação do seio carotídeo induzindo assistolia > 3 s.

Síncope inexplicável e assistolia > 3 s com estimulação do seio carotídeo.

Síncope associada à bradicardia durante testes na mesa inclinada.

Sensibilidade assintomática no seio carotídeo.

Síncope vasovagal situacional com estímulo que poderá ser evitado.

AV = atrioventricular; FC = frequência cardíaca.

 

Essa é uma indicação pouco frequente para estimulação. Usualmente, o bloqueio AV de segundo grau tipo I ocorre no nível do nó AV, sendo que é rara a progressão para bloqueio AV mais avançado.9 Consequentemente, a estimulação é indicada somente na presença de sintomas produzidos por bloqueios AV de segundo grau tipo I documentados, tais como fadiga, sensação de desfalecimento, pré-síncope ou síncope. Por outro lado, no sistema de His-Purkinje os bloqueios AV de segundo grau tipo II geralmente ocorrem abaixo do nó AV. Esse fato foi demonstrado há mais de três décadas em estudos eletrofisiológicos, juntamente com a progressão comum e imprevisível de bloqueio AV completo.10 Portanto, quando o bloqueio AV estiver no nível do sistema de His-Purkinje em estudos eletrofisiológicos, ou quando houver evidências de um bloqueio AV de segundo grau tipo II, a indicação é a estimulação permanente, mesmo na ausência de sintomas. Às vezes é difícil determinar o nível do bloqueio AV, como no caso de bloqueio AV 2:1, em que é impossível avaliar alterações no intervalo PR com batimentos progressivos sem bloqueio. Existem indicações do nível de bloqueio, como, por exemplo, a largura do complexo QRS. A presença de um complexo QRS amplo sugere a presença de doença infranodal. A progressão ou ocorrência de bloqueio AV com exercícios também sugere a presença de doença infranodal, tendo em vista que, com a retirada vagal e com a estimulação com catecolaminas (ambas com exercícios), a condução através do nó AV poderá melhorar.

Embora não existam até o momento dados de testes randomizados, diversas décadas de dados observacionais dão suporte aos benefícios do implante de marca-passo na maior parte dos casos de bloqueio cardíaco completo e de bloqueio AV de alto grau (avançado), principalmente nos casos de síncope.11,12 No entanto, há exceções, como, por exemplo, situações de bloqueio cardíaco completo claramente associados a períodos de tônus vagal elevado ou de causas reversíveis como a doença de Lyme ou doses excessivas de medicamentos. Nos quadros de infarto do miocárdio (IM) possivelmente ocorram bloqueios cardíacos completos que possam exigir estimulação temporária. Nos quadros de IM inferior, possivelmente ocorra bloqueio AV associado a resultados piores do que nos casos de IM inferior sem bloqueio AV; entretanto, a estimulação raramente é necessária no longo prazo, tendo em vista que o bloqueio AV geralmente desaparece ao longo do tempo. Nos quadros de IM anterior, a ocorrência de bloqueio cardíaco completo transitório, ou mesmo de alternância de bloqueio de ramo, indica a necessidade de implante de marca-passo considerando a provável ocorrência de alguma lesão isquêmica irreversível no sistema de condução.

 

Bloqueio Bifascicular

Em uma posição distal em relação ao nó AV existem fibras condutoras especiais conhecidas como feixe de His e sistema de Purkinje. O sistema de Purkinje se ramifica no interior do septo ventricular nos ramos de feixes esquerdo e direito. Em seguida, o ramo esquerdo se ramifica para os fascículos anterior e posterior. Apenas o bloqueio ou o retardo no feixe esquerdo e direito, ou em combinação, produz uma aparência típica no eletrocardiograma (ECG) superficial [ver a Figura 5] conhecida como bloqueio de ramo direito (BRD), bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou bloqueio fascicular esquerdo anterior ou posterior (com ou sem BRD concomitante). A situação em que o feixe direito e um dos dois fascículos esquerdos, ou todo o feixe esquerdo, manifestarem retardo ou bloqueio, é conhecida por bloqueio bifascicular. Assim como no bloqueio AV, a função da estimulação permanente é impedir  mortalidade, morbidade e sintomas que possam ocorrer com a progressão do bloqueio bifascicular para bloqueio de alto grau e bloqueio AV completo. Nem todos os pacientes evoluem para bloqueio AV mais avançado e, com frequência, a velocidade da progressão é lenta. Entretanto, quando esse fato é documentado, mesmo transitoriamente, a estimulação é razoável. Alguns pacientes têm BRD alternando com BRE em momentos diferentes, o que caracteriza a presença de uma doença de condução significativa abaixo no nó AV e é uma indicação de classe I para estimulação. Após a exclusão de todas as outras causas, a ocorrência de síncope na presença de bloqueio bifascicular tem uma alta probabilidade de ser secundária a um bloqueio AV de alto grau; consequentemente, a estimulação é razoável. Cabe ressaltar que os pacientes com bloqueio bifascicular podem ser portadores de alguma doença miocárdica (i.e., cardiomiopatia); portanto, a taquicardia ventricular também deve ser levada em consideração. Cabe observar que, na ausência de sintomas ou de evidências de doença de condução abaixo do nó AV, em estudos eletrofisiológicos, o bloqueio fascicular, mesmo na presença de bloqueio AV de primeiro grau, não é uma indicação para estimulação, sendo que é considerada uma indicação de classe III.

 

Disfunção do Seio Carotídeo e Síncope Neurocardiogênica

A síndrome carotídea hipersensível é o resultado de uma resposta exagerada à pressão exercida sobre o seio carotídeo e a subsequente bradicardia sintomática ou síncope. Essa condição poderá ocorrer em determinadas situações como colarinho muito apertado ou pelo giro da cabeça em determinadas posições (como olhar para trás ao dirigir um carro). Esses fatos podem ser demonstrados clinicamente pela indução de assistolia por mais de três segundos por meio da estimulação do seio carotídeo. A estimulação provavelmente melhore os sintomas e reduza a síncope em situações desse tipo13 e é uma recomendação de classe I. As síndromes neurocardiogênicas, entre as quais a síncope vasovagal é a mais comum, apresentam um problema clínico mais desafiador. De maneira geral, essas síndromes representam respostas anormais com mediação neuronal a estímulos que resultam em bradicardia (cardioinibitória), hipotensão (vasodepressora) ou ambas essas condições, que é a ocorrência mais frequente. O grau em que a estimulação evita a ocorrência de sintomas ou de síncope nesses pacientes depende da contribuição relativa da bradicardia para os sintomas e ainda é uma área controversa em termos de estimulação e, além disso, os resultados dos testes já realizados são conflitantes.14,15 Alguns fabricantes de marca-passos desenvolveram algoritmos para tratar síncopes neurocardiogênicas com respostas cardioinibitórias significativas. Esses algoritmos aumentam a velocidade de estimulação em resposta a quedas rápidas na velocidade ou a aumentos na contratilidade (que poderão preceder a bradicardia e produzir efeitos cardioinibitórios no corpo da carótida).

 

Outras Condições Associadas à Doença de Condução ou à Bradicardia

Cirurgia cardíaca. Bloqueio cardíaco ou disfunção no nó sinusal (DNS) são condições que poderão se desenvolver depois de cirurgia de revascularização do miocárdio, reposição ou reparo de válvulas cardíacas, ou reparo cirúrgico ou tratamento paliativo de defeitos cardíacos congênitos. Os procedimentos cirúrgicos para tratamento de fibrilação atrial também podem estar associados a bloqueio cardíaco ou a alguma disfunção no nó sinusal. Eventualmente, as bradiarritmias desaparecem depois de um período de estimulação temporária com cabos epicárdicos ou transvenosos, sendo que, nessa hipótese, provavelmente a bradiarritmia seja causada pela presença de edema no tecido de condução. Entretanto, com frequência, a bradiarritmia pós-operatória não desparece, sendo necessário o uso de estimulação permanente. Depois de cirurgias valvulares, os pacientes que estiverem fazendo reposição da válvula aórtica têm maior probabilidade de implante de marca-passos permanentes, em comparação com os pacientes que estiverem fazendo reposição ou reparo na válvula mitral.

 

Apneia do sono. Embora condições como bradicardia e pausas sejam muito comuns entre pacientes com apneia do sono, não existem dados randomizados sugerindo que a estimulação melhore os resultados nessa população.

 

Sarcoidose cardíaca. A incidência de doença no sistema de condução é comum em pacientes com envolvimento cardíaco de sarcoidose. A estimulação é uma opção a ser considerada em pacientes sintomáticos com evidências de doença de condução ou em pacientes assintomáticos mesmo com bloqueio AV transitório. As arritmias ventriculares também são comuns nos casos de sarcoidose cardíaca; consequentemente, é também razoável colocar um cardioversor desfibrilador implantável (CDI); entretanto, esse procedimento está fora do escopo deste capítulo.

 

Doença neuromuscular. A ocorrência de doença de condução significativa é de conhecimento geral. ECGs anormais sugerem envolvimento cardíaco que, mesmo em pacientes assintomáticos, devem ser consideradas para implante imediato de marca-passo, tendo em vista que a progressão para bloqueio AV de grau mais elevado é imprevisível. Isso é particularmente válido em distúrbios que, sabidamente, evoluem para bloqueio AV, incluindo distrofia miotônica. Da mesma forma como nos casos de sarcoidose e de outras doenças infiltrativas, a ocorrência de arritmias ventriculares é comum e, da mesma forma, deve-se considerar a colocação de um cardioversor desfibrilador implantável.

 

Dispositivo Estimulador e Seleção de Modo

A programação de marca-passos deve ser feita de acordo com as características individuais de cada paciente com fundamento em alguns princípios básicos. De maneira geral, as tentativas têm como foco a manutenção da condução cardíaca de uma forma fisiológica. Sempre que for possível, recomenda-se tentar atingir uma sincronia AV, desde que o  tempo de condução AV não seja muito prolongado. A resposta fisiológica ao esforço também deve fazer parte das metas, principalmente em pacientes com incompetência cronotrópica documentada; isso poderá ser feito com uma estimulação adaptável às velocidades. A presença de arritmias, como fibrilação atrial paroxística ou permanente, também influencia a escolha do modo de estimulação, tendo em vista que as câmaras duplas, com funções de estimulação e detecção, permitem que o dispositivo detecte a presença de alguma arritmia atrial e altere o modo operacional para um modo “sem rastreamento” (troca de modo). Essas considerações precisam ser ponderadas contra a tentativa de minimizar a estimulação do ventrículo direito, tendo em vista que há uma grande quantidade de dados indicando que um percentual elevado de estimulação ventricular direita está associado a uma remodelagem ventricular esquerda adversa que agrava os sintomas de insuficiência cardíaca e a um aumento na incidência de fibrilação atrial em pacientes com e sem dissincronia ou disfunção ventricular esquerda pré-existente.16-18

 

 

Figura 5: Eletrocardiograma de 12 derivações com bloqueio bifascicular. (a) Bloqueio do ramo direito com bloqueio fascicular anterior esquerdo. (b) bloqueio do ramo esquerdo com bloqueio fascicular posterior esquerdo.

 

A seleção de modo do marca-passo para várias indicações também influencia a escolha do dispositivo no momento do implante, ou seja, um marca-passo com câmara única (átrio ou ventrículo) versus câmara dupla (átrio e ventrículo). Entretanto, de acordo com um consenso entre a Heart Rhythm Society e o American College of Cardiology, a estimulação ventricular com câmara única deve ser reservada apenas para algumas circunstâncias específicas. O implante de marca-passos com câmara única deve ser considerado nas seguintes situações: (1) nos casos de fibrilação atrial permanente em pacientes para os quais não tenha sido planejada uma tentativa de recuperação do ritmo sinusal; (2) em pacientes para os quais não tenha sido prevista estimulação frequente; e (3) em pacientes nos quais comorbidades médicas ou problemas técnicos impeçam ou aumentem o risco de colocação de derivações atriais. Os dispositivos com câmara única e apenas com estimulação atrial podem ser considerados nos casos de pacientes com isolamento da disfunção no nó sinusal (DNS); entretanto, nesses pacientes o potencial para o desenvolvimento de disfunção no nó AV deve ser levado em consideração. Além disso, a fibrilação atrial é comum em pacientes com DNS; consequentemente, os dispositivos com câmara dupla, ajustados para DDD e com capacidade de troca de modo, são implantados com bastante frequência.

 

Minimizando a Estimulação Ventricular Direita

Conforme discutimos acima, na maioria dos casos, a estimulação com câmara dupla, tanto no modo DDD como no modo DDDR, é o modo de estimulação preferido. Existem inúmeras estratégias para minimizar a quantidade de estimulação ventricular direita que, conforme mencionamos acima, poderá agravar a função ventricular esquerda, causar insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Os fabricantes de marca-passos desenvolveram uma grande variedade de algoritmos para reduzir a estimulação ventricular. Por exemplo, nos casos de histerese AV (Boston Scientific Corp., Natick, MA), dependendo do número programado de batimentos, o retardo AV se estende em uma faixa programada de intervalos para permitir a ocorrência de condução nativa. No entanto, se for necessária na programação de retardos atrioventriculares mais longos, a estimulação ventricular poderá encurtar o período de tempo predeterminado até que seja possível alongar novamente o retardo para testar a condução nativa. O algoritmo da preferência ventricular intrínseca (PVI) (St. Jude Medical, St. Paul, MN) também estende periodicamente o retardo AV através de um intervalo programável que permite verificar a condução AV intrínseca. O Manage Ventricular Pacing (MVP, Medtronic Inc., Minneapolis, MN) é um algoritmo que muda automaticamente de estimulação com câmara única para estimulação com câmara dupla nas situações em que forem detectadas duas de quatro ondas P não conduzidas consecutivas [ver a Figura 6].

Além da histerese AV, a histerese de velocidade, cuja finalidade é evitar estimulações desnecessárias em geral, diminui a velocidade mais baixa nos períodos em que não houver nenhuma estimulação. A partir do momento em que a estimulação se tornar necessária, deve-se aumentar a velocidade, com a redução intermitente da velocidade mais baixa, para determinar se a estimulação ainda é necessária.

 

Terapia de Ressincronização Cardíaca com Estimulação Biventricular

Entre os pacientes com insuficiência cardíaca, determinados indivíduos apresentam evidências de dessincronia mecânica e elétrica nas contrações do ventrículo esquerdo. Com frequência, esse fato se manifesta como LBBB nas ECGs superficiais. A dessincronia ventricular esquerda possivelmente seja produto de um processo miopático, podendo contribuir também para o agravamento da disfunção. Consequentemente, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem como foco principal a correção da dessincronia ventricular esquerda por meio da colocação de uma derivação adicional para ativar o miocárdio ventricular esquerdo que, no contexto de LBBB, poderá ser ativado tardiamente. A TRC melhora e evita a ocorrência de insuficiência cardíaca sintomática, assim como melhora a mortalidade em um subgrupo crescente de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e LBBB. Comprovadamente, a TRC melhora a função mecânica do coração, diminui a arritmia e melhora o tamanho e a função ventricular esquerda. Nas terapias de ressincronização cardíaca, as derivações atriais e ventriculares no lado direito são colocadas com base nas técnicas usuais. Coloca-se uma terceira derivação através do seio coronariano e no interior das veias epicárdicas do ventrículo esquerdo. Embora a abordagem completa sobre TRCs esteja fora do escopo deste capítulo, vale a pena observar que os dados mais recentes dão suporte à administração das terapias de ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca de classes 3 a 4 da New York Heart Association (NYHA), fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF, do inglês left ventricular ejection fraction) de 35% ou menos, e QRS igual ou superior a 120 ms, assim como insuficiência cardíaca de classe 2 ou insuficiência cardíaca isquêmica de classe 1 da NYHA com uma LVEF de 30% ou mais e um QRS com duração de 130 ms ou mais. Embora atualmente o RBBB entre pacientes com insuficiência cardíaca de classes 2 a 3 não seja atualmente uma contraindicação, a utilidade da TRC nessa população não tem uma base muito firme, nem a aplicação de TCR nos quadros de QRS estreito. Levando-se em consideração que o benefício da TCR é mediado por estimulação biventricular, a meta principal é promover o máximo possível de estimulação. Isso geralmente significa que a programação para pacientes em ritmo sinusal e condução AV intacta deverá ser DDD com retardos AV curtos para antecipar despolarizações intrínsecas.

 

Implante de Marca-Passo e Acompanhamento

Considerações Pré-Procedimento

O implante de marca-passo é um procedimento de baixo risco e geralmente é executado com anestesia local e sedação consciente, embora a anestesia geral seja aplicada em caso de necessidade. A ocorrência de infecção no sítio e no dispositivo é um risco significativo nos implantes de marca-passo e, consequentemente, é necessário envidar todos os esforços para tratar as infecções (p.ex., infecções respiratórias, na pele e no trato urinário) antes de um implante. Além disso, a pré-profilaxia antibiótica é um procedimento rotineiro que, comprovadamente, diminui significativamente a incidência de infecções associadas ao implante de dispositivos.19 Fibrilação atrial, válvulas cardíacas mecânicas ou outras condições que exijam anticoagulação crônica são comuns em pacientes que recebem marca-passos. No passado, os pacientes eram transpostos de anticoagulação para heparina para o procedimento. Entretanto, a prática comum em vigor é fazer o implante de marca-passo com anticoagulação terapêutica ininterrupta com varfarina. Diversos estudos e uma metanálise confirmaram inicialmente relatos anedóticos de que há menos sangramentos com essa estratégia, sem aumentar o risco de eventos tromboembólicos.20,21

 

Aspectos Procedurais e Riscos do Implante

Na maior parte das vezes, os marca-passos são implantados na região esquerda do tórax, considerando que representa o braço não dominante na maioria dos pacientes. Os dispositivos devem ser colocados no lado direito de indivíduos canhotos ou no contexto de cirurgia anterior ou de radiação no lado esquerdo, como, por exemplo, nos casos de câncer de mama anterior. A incisão deve ser feita na região subclavicular e se estender por aproximadamente 5 cm. Obtém-se acesso venoso através de um corte na veia cefálica, por acesso venoso axilar sobre a primeira costela usando a técnica de Seldinger ou através da veia subclávia. Em seguida, posicionam-se as derivações nas câmaras cardíacas com orientação fluoroscópica e conectando-as no dispositivo. Existem dois mecanismos possíveis de fixação para as derivações: fixação passiva (ou tined leads) e fixação ativa (ou derivações tipo saca-rolhas), conforme mencionamos anteriormente. Cria-se uma bolsa subcutânea e, a seguir, fecha-se o tecido em camadas.

De maneira geral, o implante é um procedimento bem tolerado e com baixo risco de complicações. Complicações sérias como morte, infarto do miocárdio ou necessidade de esternotomia são muito raras (< 0,5%), enquanto que infecção e pneumotórax ocorrem em aproximadamente 2% dos casos. O tratamento de infecções causadas por marca-passos será discutido mais adiante. Condições como hemorragia e hematoma ocorrem em 2 a 3% do tempo. Complicações relacionadas ao uso do dispositivo, tais como deslocamento de derivações, problemas com o software e recolhimento de dispositivos ocorrem com uma frequência de 5 a 10% quando forem consideradas conjuntamente; no entanto, entre os pacientes com complicações, a necessidade de nova operação ocorre em menos de 5% de pacientes no acompanhamento de longo prazo.22

 

 

 

Figura 6: Exemplo de um algoritmo patenteado (Managed Ventricular Pacing, Medtronic Inc.) com a finalidade de reduzir a estimulação ventricular. A linha no topo da figura é um canal eletrocardiográfico. A linha na parte inferior da figura é um “canal marcador” simultâneo. AP (atrial paced) = estimulação atrial; VP (ventricular paced) = estimulação ventricular; VS (ventricular sensed) = detecção ventricular.

 

Cuidados Pós-procedurais e Acompanhamento

Nossa prática usual é admitir pacientes durante a noite após a colocação de marca-passo. Nos casos em que for utilizado acesso axilar ou subclávio é necessário obter uma radiografia portátil para excluir a hipótese de pneumotórax. Na manhã seguinte, a obtenção de uma radiografia anteroposterior permite confirmar a colocação adequada da derivação e excluir a possibilidade de pneumotórax em expansão. A inspeção do dispositivo ajuda a testar se está funcionando adequadamente e se o paciente poderá ter alta hospitalar e receber apenas analgesia não narcótica. Recomenda-se que paciente evite fazer exercícios físicos por um período de seis semanas. Durante um período de 4 a 6 semanas após o procedimento o paciente não poderá movimentar o braço do lado do implante acima do nível do ombro nem erguer objetos pesados, para evitar tração nas derivações. Durante esse tempo, as derivações ficam mais estáveis na medida em que se desenvolve alguma fibrose ao seu redor.

O acompanhamento deverá ser programado para um período de 4 a 6 semanas após o implante do dispositivo. Nesse momento, faz-se a inspeção da ferida e o dispositivo é questionado. Logo após esse período, o acompanhamento deverá ser feito em intervalos de três meses pessoalmente ou por monitoramento transtelefônico (MTT), com visita pessoal pelo menos uma vez por ano. O acompanhamento se torna mais frequente na medida em que a bateria se aproximar do final da vida útil. Os dispositivos mais recentes têm capacidade para fazer alguma forma de MTT. Na forma mais simples, uma fita de ritmo é transmitida com ou sem ímã sobre o dispositivo. Essa fita fornece informações sobre a vida útil da bateria com base na velocidade enquanto o ímã permanecer no lugar. Outros dispositivos têm capacidade para fazer um questionamento domiciliar quase completo que poderá ser transmitido por meio de um hardware fornecido pelo fabricante do marca-passo. A maioria dos dispositivos troca os modos operacionais para conservar a vida da bateria, na medida em que ela for descarregando e, durante o questionamento, um indicador sinaliza que é necessário substituir o gerador. Para substituir o gerador é necessário abrir a bolsa do dispositivo e trocar o gerador de pulsos sem implantar novas derivações. Na maior parte das vezes, esse procedimento é executado no mesmo dia, com restrição mínima de atividades no período subsequente. Pacientes com dispositivo para terapia de ressincronização cardíaca (TRC) podem precisar de acompanhamento que possibilite otimizar seus dispositivos.

Durante a fase inicial do período de acompanhamento, a manutenção da vigilância é extremamente importante para a detecção de infecções relacionadas ao uso do dispositivo. As infecções relacionadas ao uso do dispositivo estão associadas a uma morbidade substancial e a períodos prolongados de hospitalização de custo elevado.23 As infecções poderão se apresentar de várias formas, como, por exemplo, drenagem do sítio da bolsa ou vegetações associadas às derivações observadas em ultrassonografias. A Figura 7 é um exemplo de uma infecção causada pela bolsa de marca-passo. Em outras circunstâncias, o resultado positivo de culturas sanguíneas gram-positivas e a presença isolada de sintomas sistêmicos sugerem a presença de infecção relacionada ao uso do dispositivo. À exceção dos casos de infecções superficiais óbvias, usualmente recomenda-se a remoção do sistema completo. Nos dispositivos de implantação recente, a remoção do gerador de pulsos e das derivações geralmente não é muito complicada; todavia, nos casos de dispositivos que estiverem em operação por períodos mais longos (> 9 a 10 meses) poderá ocorrer fibrose nas derivações, sendo que, nessa hipótese, a excisão poderá exigir a lise das aderências. Esse procedimento poderá ser executado por meio de uma extração aberta ou, mais frequentemente, por via intravenosa com um sistema de bainha de laser. A Heart Rhythm Society publicou algumas orientações para facilitar a tomada de decisão nos casos de extração de derivações.24

 

 

 

Figura 7: Observe a área de eritema na pele e a pequena área de pele escura sugerindo a possibilidade de erosão.

 

Falhas no Dispositivo, Interferências e Solução de Problemas

Os marca-passos modernos são instrumentos confiáveis. Entretanto, ocasionalmente, os dispositivos são recolhidos e o fabricante distribui avisos sobre problemas que foram identificados nas inspeções pós-venda. O tratamento de pacientes com o hardware de dispositivo que tenha sido recolhido ou que esteja em assistência técnica é complexo e deve ser individualizado. Por exemplo, o risco de ocorrência de falhas no instrumento é maior em pacientes que dependem do marca-passo, em comparação com o risco em pacientes com incompetência cronotrópica. Em outras circunstâncias, o mau funcionamento do dispositivo representa a falha de um instrumento individual e não um problema sistêmico de fabricação. Cada componente do dispositivo é uma fonte potencial de falhas no hardware. De acordo com os dados de diversos registros, a incidência de mau funcionamento dos geradores de pulsos diminuiu de 12,4 mau funcionamentos por 1.000 pessoas por ano em 1983 para menos de 10 mau funcionamentos por 1.000 pessoas na maior parte dos dados mais recentes, sendo que falha na bateria, no capacitor ou outros tipos de falhas elétricas são responsáveis por mais da metade dos problemas.25,26

As derivações dos marca-passos podem falhar devido às rachaduras no condutor, quebra do isolamento ou deslocamento. As rachaduras em condutores podem ocorrer em qualquer local no interior da derivação, embora geralmente ocorra com mais frequência nos pontos de estresse mecânico, como, por exemplo, entre a primeira costela e o dispositivo. As rachaduras em condutores resultam em medições elevadas na impedância da derivação durante os questionamentos ao dispositivo, ao passo que quebras no isolamento, geralmente como resultado da quebra do material de isolamento ao longo do tempo, resultam em medições baixas na impedância da derivação [ver a Figura 8]. De maneira geral, os deslocamentos ocorrem logo após o implante, embora também possam ocorrer mais tarde, principalmente nos casos de derivações no ventrículo esquerdo ou no contexto de cirurgia cardíaca. As falhas nas derivações se manifestam clinicamente de várias maneiras. A presença de ruídos elétricos pode ser interpretada como atividade elétrica intrínseca e resultar em falhas na saída de dados. A baixa detecção de atividade intrínseca ou a incapacidade de capturar o miocárdio também é uma consequência provável.

 

 

 

 

Figura 8: O isolamento desta derivação deteriorou ao longo do tempo, expondo o condutor, fato que pode ser facilmente observado durante a extração.

 

A interferência eletromagnética (IEM) externa poderá causar a inibição inapropriada da função do marca-passo ou, mais raramente, a reversão do marca-passo em caráter transitório ou permanente para um modo de estimulação assíncrona. A IEM poderá causar também aumento inapropriado na frequência cardíaca nas situações em que for ativada uma função de resposta à velocidade. Com frequência, a IEM é filtrada efetivamente por um software específico para esse propósito, sendo que, nessa hipótese, a função do marca-passo não chega a ser afetada. A proximidade de ímãs comuns junto ao gerador de pulsos do marca-passo resulta em respostas pré-programadas que, na maioria dos casos, é uma estimulação assíncrona a uma velocidade fixa. O uso de aparelhos eletrônicos domésticos, incluindo telefones celulares, aparelhos de micro-ondas e aparelhos de som é considerado seguro nas proximidades de marca-passos, enquanto que portões de segurança poderão produzir interferência eletromagnética transitória. Objetos que contenham ímãs como alto-falantes, fones de ouvido, joias ou prendedores de roupa, e detectores de metais também poderão resultar em respostas eletromagnéticas transitórias.27

No ambiente médico, os eletrocautérios são fontes comuns de interferência eletromagnética. O reconhecimento dessa interação é importante, assim como planejar o gerenciamento do dispositivo no período pós-operatório. De maneira geral, os pacientes que dependem de marca-passo e que estiverem fazendo alguma cirurgia acima do umbigo devem ser reprogramados para um modo assíncrono ou colocar um ímã no dispositivo (cuja função é reprogramar o dispositivo para um modo assíncrono quando o ímã estiver no lugar). As radioterapias também interferem no funcionamento do dispositivo por meio de interferências eletromagnéticas (IEMs) ou devido aos efeitos diretos da radiação sobre o dispositivo. Consequentemente, nos casos em que o dispositivo estiver em um ambiente radioativo ou nas proximidades de um campo de radiação, e a terapia tiver de ser repetida, deve-se considerar a possibilidade de mover o dispositivo para um sítio mais distante. Além disso, nas situações em que estiver nas proximidades do campo de radiação, o questionamento ao dispositivo deverá ser feito antes e depois de terapias com radiação.28 A Heart Rhythm Society divulgou algumas orientações para o gerenciamento de pacientes com dispositivos implantáveis no período perioperatório e nas adjacências de terapias com radiação.29

Levando-se em consideração a proximidade a um forte campo magnético, as imagens por ressonância magnética (IRM) podem produzir interferência eletromagnética ou interferência magnética conforme observamos acima. Além disso, a proximidade de campos magnéticos fortes poderá resultar no aquecimento dos componentes do dispositivo, na reprogramação do software e na geração de uma corrente estimuladora que poderá resultar em arritmia. Consequentemente, no passado, os marca-passos representavam uma contraindicação absoluta para o uso de IRM. Entretanto, a Food and Drug Administration aprovou um sistema de marca-passos compatível com IRM (Revo MRI SureScan, Medtronic Inc.) e provavelmente também sejam aprovados muito em breve. Esses dispositivos têm limitações em relação ao campo de escaneamento e à força do ímã que poderá ser usada; no entanto, provavelmente o avanço tecnológico continue seu curso. Alguns centros desenvolveram protocolos para escaneamentos seguro com os dispositivos aprovados recentemente e que não foram designados como compatíveis com IRM.30

 

Dr. Mela recebeu honorários das empresas Medtronic, Boston Scientific, St. Jude e Biotrokik pela apresentação de palestras.

 

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