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Consequências Neurológicas de Distúrbios Eletrolíticos

Última revisão: 28/06/2016

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Julian L. Seifter, MD

Nefrologista da Divisão de Nefrologia do Brigham and Women’s Hospital da Harvard Medical School, Boston, MA.

 

Nydianandh Vadivel, MB, BCh

Nefrologista da Divisão de Nefrologia do Brigham and Women’s Hospital da Harvard Medical School, Boston, MA.

 

Artigo original: Seifter JL, MD, Vadivel N, MB, BCh. Neurologic Consequences of Electrolyte Disorders. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Tipicamente, diversos distúrbios hídricos e eletrolíticos têm como complicação principal a disfunção do sistema nervoso central (SNC). O cérebro, confinado dentro de um espaço fechado, não consegue responder rapidamente ou efetivamente para impedir a ocorrência de estresses agudos causados pelo inchaço ou pelas contrações osmóticas dos espaços extracelulares e/ou intracelulares. Os distúrbios em muitos outros íons e moléculas neutras possivelmente sejam geradores de patologias, incluindo anormalidades cognitivas, encefalopatia, quedas e convulsões [ver a Tabela 1]. Os pacientes poderão se apresentar com complicações relacionadas à própria anormalidade eletrolítica ou como resultado da correção exagerada utilizando-se uma grande variedade de líquidos hipotônicos ou hipertônicos. A falta de conhecimentos sobre o momento do início da anormalidade e a dificuldade para estabelecer um diagnóstico preciso poderá dificultar a definição dos planos de tratamento. O reconhecimento de que o próprio tratamento poderá produzir danos neurológicos mostra a importância da compreensão da fisiopatologia para assegurar a aplicação de terapias eficazes.

 

Alteração Osmolar e Regulação do Volume Cerebral

Osmolalidade de líquidos corporais é a simples medição da proporção entre soluto e água. Define-se osmolalidade como número de osmois por quilograma de solvente (osmol/kg), enquanto que osmolaridade é o número de osmois por litro de solução (osmol/litro). A osmolaridade não é usada com muita frequência porque depende da altitude e da temperatura.

Os estados hiposmolar e hiperosmolar produzem diversas apresentações neurológicas variando desde sede alterada até morte causada pelo movimento de água no interior e fora das células cerebrais. A osmolalidade pode ser medida diretamente pela depressão do ponto de congelamento ou calculada como mOsm/kg através da fórmula 2Na (mEq/L) + glicose (mg/dL)/18 + nitrogênio ureico sanguíneo (BUN, do inglês blood urea nitrogen) (mg/dL)/2,8. A osmolalidade sérica normal varia entre 280 e 295 mOsm/kg H2O. (Nota do Revisor Técnico: no Brasil substituímos o BUN pela Ureia. No cálculo, dividimos ureia / 6)

Tonicidade é a osmolalidade efetiva. A tonicidade é igual à soma efetiva de todos os solutos capazes de exercer força osmótica através da membrana. A tonicidade não é idêntica à osmolalidade porque nem todos os solutos são eficientes para exercer força osmótica através das membranas. A tonicidade é identificada pela capacidade de permeabilização do soluto dentro e fora das células. Solutos como sódio (Na), glicose e manitol não se difundem facilmente. Consequentemente, hipernatremia, hiperglicemia ou terapia com manitol resultam na desidratação celular e em uma síndrome hipertônica. Por outro lado, a azotemia (BUN elevado) pode produzir hiperosmolalidade por causa da alta permeabilidade da ureia através das membranas celulares.

 

As informações financeiras estão no final deste capítulo, antes das referências.

 

Da mesma forma, álcoois como etanol, metanol, etilenoglicol e álcool isopropílico agem mais como a azotemia e produzem hiperosmolalidade, embora não produzam hipertonicidade. Pode-se observar uma grande distinção entre status hipertônico efetivo (p.ex., hiperglicemia) e azotemia por meio do efeito do soro na concentração de Na. A água que sai das células em pacientes hiperglicêmicos baixa o nível sérico de sódio, ao passo que não ocorre nenhuma alteração na concentração de Na por níveis elevados de BUN1 ou de etanol.

A água se movimenta para dentro e para fora das células até que a pressão osmótica se iguale no espaço cérebro-espinhal e nas células do cérebro. Esse resultado inicial resulta em edema cerebral nos estados hipotônicos e encolhimento nos estados hipertônicos, até as células cerebrais se recuperarem dos mecanismos adaptativos.

 

Tabela 1: Sintomas de Distúrbios Eletrolíticos

 

Distúrbio Eletrolítico

Apresentação Neurológica

 

Hiponatremia

Náusea e mal-estar (leve).

Cefaleia, vômito, inquietação, desorientação, reflexos depressivos (moderados).

Convulsões, coma, parada respiratória, morte causada por herniação no tronco cefálico (grave).

Quedas constantes, déficits de marcha e de atenção (crônica moderada).

 

Hipernatremia

Estado mental alterado, letargia, coma.

Convulsões são comuns.

Rigidez, tremor, mioclonia, asterixe, coreia.

Sintomas neuromusculares são raros.

 

Hipercalemia

Arritmia cardíaca.

Fraqueza muscular, principalmente proximal.

Dor muscular, parestesia.

Insuficiência respiratória.

Letargia, confusão.

 

Hipocalemia

Arritmia cardíaca.

Complicações neurológicas raras.

Fraqueza muscular proximal.

 

Hipercalcemia

Cefaleia, letargia, depressão.

Mania, delirium, alucinações.

Coma.

 

Hipocalcemia

Tetania, convulsões.

Parkinsonismo.

 

Hiperfosfatemia

Complicações neurológicas raras.

Convulsões e coma com elevações rápidas.

 

Hipofosfatemia

Fraqueza muscular ascendente.

Insuficiência respiratória.

Encefalopatia, coma.

 

Hipermagnesemia

Tetania, espasmo muscular.

Convulsões.

Coma.

 

Hipomagnesemia

Náusea, cefaleia, letargia, hiperreflexia.

Fraqueza muscular, coma, depressão respiratória.

 

 

A velocidade de desenvolvimento desse distúrbio, o processo de adaptação do cérebro e a velocidade de recuperação são determinantes importantes de morbidade e mortalidade neurológica. Alterações muito rápidas na tonicidade podem exceder a capacidade adaptativa do cérebro. A recuperação depende da reversão dos processos adaptativos que ajudam a regular o volume cerebral para fazer face ao insulto inicial. Após a recuperação dos distúrbios crônicos na tonicidade dos líquidos corporais ocorrem diferenças marcantes na velocidade cerebral de perder ou de acumular novamente tipos diferentes de soluto. Entretanto, a adaptação e a recuperação não são processos simétricos.2 Velocidades extremamente discrepantes de adaptação e recuperação do cérebro (usualmente mediadas por intervenções médicas) têm o risco de ocorrência de lesões neuronais graves.3

 

Sódio

O sódio é um contribuinte importante para a osmolalidade sérica. Consequentemente, no campo clínico, a disnatremia (hiponatremia e hipernatremia) é a causa mais comum de transtornos neurológicos relacionados aos eletrólitos. Os estados disnatrêmicos ocorrem em até 15 a 30% de pacientes hospitalizados e em até 20% de pacientes ambulatoriais.3 Os sintomas associados aos estados hiponatrêmicos e hipernatrêmicos são principalmente neurológicos. Eles poderão resultar em uma miríade de sintomas neurológicos com base em fatores como rapidez na alteração do sódio, gravidade e estado comórbido dos pacientes. A compreensão da etiologia, fisiopatologia e gerenciamento dos estados disnatrêmicos e de suas sequelas neurológicas ainda é extremamente complexa. O gerenciamento dos distúrbios relacionados ao sódio pode ser desafiador sob a perspectiva clínica devido à associação a uma miríade de estados subjacentes de doença com diversas etiologias e mecanismos fisiopatológicos distintos.4

 

Hiponatremia

Define-se hiponatremia como níveis séricos de sódio inferiores a 135 mEq/L. De maneira geral, a gravidade dos sintomas reflete o grau de edema cerebral. Isso depende da acuidade, rapidez e gravidade da queda nos níveis de sódio. A hiponatremia aguda (< 48 horas) pode se apresentar com descobertas neurológicas alarmantes, tendo em vista que qualquer queda nos níveis de sódio poderá ultrapassar a capacidade de adaptação do cérebro, resultando em edema cerebral e na possibilidade de herniação. Na prática clínica diária, geralmente é muito difícil determinar o tempo de duração da hiponatremia. O início dos sintomas não é necessariamente o início da doença porque, usualmente, a hiponatremia crônica (> 48 horas) costuma ser bem tolerada. Nos casos de hiponatremia crônica, possivelmente os sintomas se manifestem somente depois que os níveis de sódio estiverem dentro da faixa crítica.

 

Manifestações Clínicas

O risco de edema cerebral é elevado se a queda nos níveis de sódio for muito rápida (1 a 3 dias), como nos casos de hiponatremia induzida pelo excesso de exercícios (corredores de maratona) ou de hiponatremia iatrogênica resultante do uso de soluções hipotônicas em ambientes hospitalares. Níveis de sódio acima de 130 mEq/L geralmente são bem tolerados. Náusea e mal-estar são os primeiros sintomas nas situações em que os níveis de sódio estiverem abaixo de 130 mEq/L. Condições como cefaleia, vômito, inquietação, desorientação e reflexos deprimidos resultam de quedas adicionais nos níveis de sódio para menos de 125 mEq/L. Quedas repentinas graves nos níveis de sódio para menos de 120 mEq/L ou quedas graves para menos de 115 mEq/L poderão resultar em convulsões, obtundação, coma, parada respiratória e morte causada por herniação no tronco cefálico.

Por convenção, acredita-se que a hiponatremia crônica moderada seja bem tolerada, com sintomas mínimos devido à adaptação cerebral. Entretanto, estudos recentes do Study of Ascending Levels of Tolvaptan (SALT) mostraram que pacientes com níveis de sódio iguais ou superiores a 120 mEq/L na linha de base e com sintomas neurológicos clinicamente inexpressivos apresentaram melhoras significativas na inspeção das funções cognitivas após uma elevação nos níveis de sódio, provocada pela terapia com tolvaptan, para 120 a 129 mEq/L em 30 dias.5 Além disso, em pacientes suscetíveis, a hiponatremia crônica leve (126 ± 5 mEq/L) foi associada a uma alta incidência acentuada de quedas e de marcha, além de déficits de atenção.6

 

Abordagem Diagnóstica

A obtenção de um histórico detalhado é extremamente importante para identificar fatores como etiologia potencial, duração da doença e gravidade dos sintomas. A realização de um exame clínico meticuloso para buscar evidências de depleção ou expansão volumétrica (i.e., turgor da pele, pressão venosa jugular, exame das membranas mucosas, edema, ascite, pressão sanguínea ortostática e medições da velocidade de pulsos) e indícios de agentes precipitantes potenciais (evidências de hipotireoidismo, adrenalismo, malignidades) é crucial.

Além disso, a osmolalidade sérica, a osmolalidade urinária e a concentração de sódio adicionam informações de importância vital. A osmolalidade sérica normal varia entre 280 e 295 mOsm/kg H2O (a classificação de hiponatremia embasada na osmolalidade sérica será discutida mais adiante). A osmolalidade urinária ajuda a fazer a distinção entre síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH, do inglês syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) (osmolalidade urinária elevada) e polidipsia primária (osmolalidade urinária baixa) em pacientes hiponatrêmicos com osmolalidade sérica normal [ver a Figura 1]. Os níveis de sódio urinário são muito baixos em estados de contração volumétrica, enquanto que são inapropriadamente elevados nos casos de SIADH.

A combinação de fatores como histórico, exame e dados laboratoriais ajuda a fazer a distinção entre subtipos de hiponatremia. A despeito dos fatores mencionados acima, possivelmente seja muito difícil diferenciar depleção volumétrica sutil de SIADH em um pequeno subgrupo de doentes. Nesses pacientes provavelmente seja necessário fazer prova diagnóstica com solução salina isotônica. A administração intravenosa de solução salina normal melhora os níveis de sódio em estados de depleção volumétrica, ao passo que os níveis de sódio caem em estados secretores inapropriados de hormônio antidiurético (SIADH).

 

 

 

Figura 1: Um homem com 29 anos de idade com esquizofrenia foi admitido em 15 oportunidades com hiponatremia sintomática. Cada vez que foi admitido, o paciente respondia rapidamente à restrição de água. O gráfico acima mostra seu nível de sódio contra a osmolalidade urinária no momento da admissão em nove ocasiões. A osmolalidade urinária do paciente é apropriadamente baixa, sugerindo o diagnóstico de polidipsia psicogênica. Entretanto, deveria ter sido observado que a osmolalidade urinária havia começado a aumentar, enquanto o nível sérico de sódio permaneceu anormal, sugerindo a presença de pelo menos um componente de um osmostast redefinido. Esse caso ilustra a importância de avaliações seriais das químicas séricas e urinárias para obtenção de diagnósticos precisos.

 

Classificação

A osmolalidade sérica normal varia entre 280 e 295 mOsm/kg H2O. Com base na osmolalidade sérica, a hiponatremia pode ser classificada em hipotônica, isotônica e hipertônica. O estado hipertônico resulta em hiponatremia devido ao deslocamento osmótico de água do compartimento do líquido intracelular (LIC) para o compartimento do líquido extracelular (LEC). Estados baixos de sódio associados à hiperglicemia e terapia à base de manitol pertencem à hiponatremia hiperosmolar. A hiponatremia isotônica pode resultar do uso excessivo de soluções isotônicas como a glicina em procedimentos urológicos (i.e., síndrome de ressecção pós-transuretral da próstata) ou de pseudohiponatremia. A pseudohiponatremia possivelmente seja secundária a um desvio acentuado de lipídeos ou de proteínas no plasma (em condições como hiperlipidemia, mieloma múltiplo, terapia intravenosa de imunoglobulina). Há relatos errôneos de níveis séricos baixos de sódio pelo fato desses lipídeos ou proteínas ocuparem uma proporção maior de plasma. Nessas condições, a medição potenciométrica direta do nível de sódio (amostra não diluída) revela o nível real.

A hiponatremia hipotônica indica um excesso relativo de água em relação aos solutos no espaço extracelular. Esse processo possivelmente seja secundário ao excesso de água corporal ou à depleção de solutos corporais (sódio ou potássio em relação à água corporal), ou a uma combinação desses dois fatores. A hiponatremia hiposmolar pode também ser classificada de acordo com o estado volumétrico do líquido extracelular do paciente em relação à hiponatremia: hipovolêmica, euvolêmica e hipervolêmica [ver a Tabela 1]. A hiponatremia hipovolêmica ocorre após a perda de soluto corporal secundária a retenções hídricas. Perda de soluto resultante de terapia diurética, sudorese excessiva, distúrbios gastrointestinais, perda cerebral de sal (PCS) ou perda renal de sal são estados que poderão resultar nessa condição. A hiponatremia hipervolêmica se apresenta clinicamente com edema em estados de expansão volumétrica como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal (aguda e crônica) e gravidez.

De maneira geral, a hiponatremia euvolêmica é secundária à SIADH, sendo que outras causas incluem hipotireoidismo, hipocortisolismo e estados de polidipsia primária e de baixa ingestão de solutos (potomania da cerveja) [ver a Figura 1].

 

SIADH e Distúrbios da Perda Cerebral de Sal

A SIADH e a perda cerebral de sal (PCS) poderão produzir hiponatremia em uma grande variedade de distúrbios no sistema nervoso central (SNC). A distinção entre essas duas condições é extremamente importante, tendo em vista que há uma grande diferença entre os respectivos tratamentos. A aplicação de terapias incorretas poderá resultar em consequências adversas.

 

Tabela 2: Distinção Entre SIADH e Perda Cerebral de Sal*

 

Característica

Perda Cerebral de Sal

SIADH

 

Sódio sérico

Baixa

Baixa

 

Sódio urinário (mmol/L)

>40

>40

 

Osmolalidade urinária (mosmol/kg)

>300

>300

 

Estado volumétrico

Depleção de volume

Euvolêmico

 

Excreção fracionada de PO4

 

>20%

>20%

 

Ácido úrico sérico

Baixo

Baixo/Elevado

 

PO4 = fosfato; SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) = síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético.

*A distinção entre SIADH e perda cerebral de sal pode se tornar muito difícil, além de ser complicada pelo fato de que as químicas urinárias são muito semelhantes. Essa distinção é muito importante levando-se em consideração que o tratamento de perda cerebral de sal (reposição de líquidos) poderá ser potencialmente perigoso em pacientes com SIADH. A característica básica que distingue as duas condições é o estado volumétrico: os pacientes com perda cerebral de sal tendem a apresentar depleção volumétrica. A excreção fracionada de PO4 pode ser muito útil. De maneira geral, o ácido úrico sérico é baixo em ambas as condições, mas após a correção do nível de sódio, tende a se elevar em pacientes com SIADH e permanece baixa em pacientes com perda cerebral de sal.

 

A restrição de líquidos em pacientes com perda cerebral de sal poderá causar infarto cerebral em pacientes com vasoespasmo associado à hemorragia subaracnoide. Ambas as condições resultam em descobertas bioquímicas semelhantes [ver a Tabela 2]: urina concentrada, níveis elevados de sódio (> 40 mEq/L), osmolalidade urinária elevada (acima de 100 mosmol/kg  e usualmente acima de 300 mosmol/kg) e osmolalidade sérica baixa. A principal diferença entre as duas condições é a avaliação do estado volumétrico intravascular. A SIADH é um estado de expansão de volume causado pela perda renal de sal. A restrição à ingestão de líquidos é o tratamento de escolha para os casos de SIADH, enquanto que o tratamento de perda cerebral de sal (PCS) se baseia em reposições vigorosas de sódio e água.7

A síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) produz hiponatremia a partir da retenção excessiva de água livre secundária à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH, do inglês antidiuretic hormone). A gravidade da hiponatremia é determinada pelo nível de secreção de ADH, resultando em defeito de excreção de água e pela quantidade de ingestão de água. Vários transtornos no SNC (praticamente todos), distúrbios pulmonares, tumores, medicamentos, infecção por HIV, exercícios extenuantes prolongados e causas idiopáticas possivelmente sejam causas de SIADH. Provavelmente a presença de euvolemia clínica seja comum no diagnóstico de SIADH. Distúrbios endócrinos como hipotireoidismo e doença de Addison devem ser excluídos antes do diagnóstico de SIADH.

Restrição hídrica é a base do tratamento de SIADH, embora possivelmente não seja eficaz nos casos de urina hipertônica. Com frequência, o gerenciamento de casos moderados a graves de hiponatremia exige administração de sal na forma de comprimidos orais ou de solução salina hipertônica. A furosemida pode ter alguma utilidade no processo de excreção de água livre em pacientes que apresentarem valores de osmolalidade urinária acima do valor da osmolalidade plasmática. O uso de antagonistas do receptor de vasopressina representa um grande avanço no gerenciamento de casos graves de SIADH que resultarem em aquaresis seletiva. A administração intravenosa de conivaptan e a administração oral de tolvaptan foram aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de hiponatremia, exceto a hiponatremia hipovolêmica, em que a expansão com solução salina é a terapia preferida.

Não se conhece exatamente o mecanismo exato pelo qual a perda cerebral de sal resulta em perda renal de sal. O rompimento da entrada neural nos rins, resultando em uma resposta alterada da renina-aldosterona à depleção volumétrica,7 foi implicado no processo de liberação do fator natriurético em circulação após a ocorrência de lesões neurais.8 Tipicamente, a hiponatremia induzida pela perda cerebral de sal resulta nos primeiros dez dias da lesão neurológica. Observam-se sinais de depleção de volume (i.e., hipotensão, turgor cutâneo reduzido, nível elevado de hematócrito). A terapia isotônica é o tratamento ideal para perda cerebral de sal. Nas situações em que não for possível fazer a distinção entre perda cerebral de sal e SIADH, a recomendação é fazer um desafio cauteloso com solução salina isotônica e monitoramento rigoroso dos níveis de sódio.

 

Tratamento

O primeiro passo importante é determinar a taxa de correção da hiponatremia. Essa taxa pode ser determinada por meio de fatores como tempo de duração e nível da hiponatremia, gravidade dos sintomas neurológicos e pelas condições comórbidas dos pacientes. A correção rápida de hiponatremia aguda poderá salvar muitas vidas, embora seja um procedimento perigoso nos casos de hiponatremia crônica por causa do risco de desmielinização osmótica.1 Na maior parte dos casos, a determinação do tempo da hiponatremia é um grande desafio clínico. Indícios do início da hiponatremia podem ser obtidos por meio de revisões cuidadosas das causas precipitantes potenciais, tais como perda volumétrica gastrointestinal superior ou inferior, ou iniciar novo tratamento com algum outro tipo de medicamento. Elevações pequenas e rápidas nos níveis de sódio de 2 a 4 mmol/L são bons sinais no tratamento de hiponatremia aguda e resultam em uma redução substancial na pressão intracerebral através da redução no edema cerebral.

Nos casos de hiponatremia crônica, a recomendação mais recente é elevar o nível de sódio para, no máximo, 10 a 12 mmol/L em 24 horas e, no máximo, 18 mmol/L em 48 horas, para minimizar o risco de desmielinização osmótica. Os pacientes com desnutrição grave, doença hepática avançada ou alcoolismo, talvez sejam particularmente vulneráveis à desmielinização. Portanto, nesse grupo de pacientes a recomendação é elevar no máximo 8 mmol/L durante as primeiras 24 horas.5 Determinadas condições (hiponatremia secundária à depleção volumétrica, deficiência de cortisol, acetato de desmopressina [DDAVP, do inglês, deamine-d-arginine vasopressin] ou tiazidas) poderão resultar em autocorreção ou correção iatrogênica e, consequentemente, em um risco de elevação rápida nos níveis de sódio. Por exemplo, a reposição de hidrocortisona em pacientes com deficiência de cortisol poderá provocar o surgimento abrupto de aquaresis e correção excessiva com risco de vida. Portanto, aparentemente, é mais seguro uma meta de aproximadamente 8 mmol/L em comparação com a taxa máxima (i.e., < 12 mmol/dia). A osmolalidade urinária e a eliminação de água livre talvez ajudem a prever grandes perdas de água.

Pacientes com hiponatremia grave crônica, em especial pacientes com convulsões, provavelmente necessitem de uma elevação rápida nos respectivos níveis de sódio entre 2 a 4 mmol/L dentro das primeiras 2 a 4 horas. Entretanto, depois que o paciente estiver estabilizado, a velocidade de correção deve ser de no máximo 10 mmol/L nas primeiras 24 horas e no máximo 18 mmol/L em 24 horas.5

 

Desmielinização Osmótica

Correções muito rápidas de hiponatremia crônica têm um risco extremamente elevado de mielinólise. Alcoolismo crônico, má nutrição, doença hepática crônica e, possivelmente, mulheres na pré-menopausa, são mais suscetíveis ao desenvolvimento dessas condições [ver a Tabela 3]. Pacientes alcoólatras e desnutridos possivelmente se predisponham a essas condições porque, em geral, são deficientes em osmólitos orgânicos. As condições comórbidas adicionais são prolongadas com uso de diuréticos, com transplante de órgãos com ciclosporina e com queimaduras extensivas; há relatos ocasionais sobre ocorrência de mielinólise depois do tratamento de hiponatremia com doses de até 126 mEq/L, sem correção para níveis hipernatrêmicos.9

Essa condição era anteriormente conhecida por mielinólise pontina central e foi descrita pela primeira vez em 1959.10 Entretanto, a mielinólise poderá ocorrer em localizações pontinas e extrapontinas e, consequentemente, os especialistas passaram a dar preferência ao novo termo desmielinização osmótica. A ponte pode ser particularmente suscetível devido à rede hermética de tratos fibrosos transversais e descendentes, que suporta bem menos os desvios de líquidos em comparação com o cérebro.1 Usualmente a mielinólise extrapontina ocorre em combinação com mielinólise pontina. No entanto, poderá também ser observada isoladamente.11

A mielinólise é uma ocorrência provável em indivíduos relativamente saudáveis após a correção de hiponatremia de qualquer causa. O curso geral da desmielinização é bifásico. Na medida em que a hiponatremia normaliza ocorre uma melhora no estado mental, que poderá voltar à condição normal dentro de 48 a 72 horas, voltando a deteriorar somente alguns dias mais tarde. Os sintomas durante o segundo período de deterioração mental incluem disartria, disfagia e quadriparesia flácida, que mais tarde se torna espástica.11 Tipicamente, a ocorrência subsequente de coma ou delirium é comum.12 O resultado varia amplamente, sendo que foram observados graus variáveis de recuperação neurológica. De acordo com as recomendações mais recentes, a elevação lenta nos níveis de sódio é a chave para impedir a ocorrência dessa condição incapacitante e fatal. A taxa de elevação nos níveis de sódio é indicada pela depleção ou pela velocidade lenta de reposição ou de disponibilização de osmólitos para as células do cérebro (p.ex., solutos como inositol, betaína e outros aminoácidos ou poliois). Alguns especialistas defendem a reposição de água livre para reduzir o nível plasmático de sódio até o valor desejado nos casos em que a correção não for rápida.

 

Tabela 3: Fatores de Risco de Desmielinização Osmótica

Correção rápida da hiponatremia (> 12 mmol/24 horas)

Má nutrição

Alcoolismo

Doença hepática crônica

Mulheres na fase pré-menopáusica

Uso de diuréticos

Ciclosporina

Queimaduras

 

Hiponatremia Associada a Exercícios

Define-se hiponatremia associada a exercícios (HAE) como níveis sanguíneos de sódio inferiores a 135 mEq/L, durante ou depois de exercícios extenuantes prolongados. Almond e colaboradores mostraram que até 13% dos corredores de maratona em Boston desenvolveram HAE, com relatos de fatalidades, desde edema cerebral grave com risco de vida a edema pulmonar não cardiogênico.13 A maior parte dos atletas com HAE é super-hidratada, sendo que a hiponatremia resulta de uma combinação de ingestão excessiva de água livre e SIADH causada pela prática prolongada de exercícios extenuantes. Entre os maratonistas, fatores como índice baixo de massa corporal (IMC), corridas com mais de 4 horas de duração, ingestão de líquido a cada 1,5 quilômetros e maior frequência urinária foram relacionados à hiponatremia associada a exercícios. Chegou-se à conclusão de que, em alguns estudos, sexo feminino e uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são fatores de risco potenciais.13 Ausência de perda de peso, ou mesmo ganho de peso, é um preditor de HAE nessa população.

A recomendação mais recente é restringir a ingestão de líquidos a 400 a 800 mL/hora, ajustada pelo IMC e pelas condições de temperatura. A medição do nível de sódio in loco é extremamente importante. Condições como convulsões, níveis de consciência profundamente alterados, “colapso de atletas”, ataxia e déficits neurológicos focais exigem tratamento de urgência. Deve-se iniciar a administração de solução salina hipertônica enquanto se aguarda o resultado da medição do nível de sódio. A infusão deverá prosseguir até o nível de sódio atingir mais de 125 mEq/L ou até os sintomas desaparecerem. A falta de sintomas ou a presença de sintomas mínimos como fadiga, tontura e uma sensação pré-síncope justifica fazer a verificação do nível de sódio. A administração de solução salina hipertônica deve ser iniciada a partir do momento em que o nível de sódio cair para menos de 125 mEq/L. O monitoramento rigoroso possivelmente seja suficiente se o nível de sódio permanecer acima de 130 mEq/L.5 As soluções salinas a 1% disponíveis no mercado contêm sódio a aproximadamente 513 mEq/L. Levando-se em consideração que isso representa 0,5 mEq/mL, e que o conteúdo de água corporal corresponde a aproximadamente 50% do peso do corpo, a administração de 1 mL/kg de peso corporal eleva em o nível de sódio em 1 mEq/L. Portanto, se um indivíduo de 70 kg receber 70 mL de solução salina a 3% por hora, a concentração plasmática de Na aumentará em cerca de 1 mEq/L.

 

Uso de Antagonistas do Receptor de Vasopressina-2 (Vaptans) em Hiponatremia

A introdução dos vaptans é o prenúncio de uma nova era, além de ser uma importante adição ao arsenal terapêutico para tratamento de hiponatremia. Esses vaptans incluem o antagonista do receptor duplo de V1/V2 (conivaptan) e os antagonistas não peptídeos (tolvaptan, lixivaptan e satavaptan). Atualmente, somente o conivaptan e o tolvaptan foram aprovados pela FDA para esse tipo de aplicação. O conivaptan foi aprovado para uso intravenoso durante quatro dias (única via de escolha) em hospitais nos casos de hiponatremia euvolêmica e hipervolêmica. O tolvaptan é um antagonista do receptor ativo seletivo de vasopressina-2. Dois estudos randomizados de grande porte (SALT 1 e 2) demonstraram a eficácia do tolvaptan em estados hiponatrêmicos produzidos por insuficiência cardíaca, cirrose e SIADH. A interrupção no uso desse medicamento foi associada a um retorno do sódio sérico para níveis hiponatrêmicos (< 136 mmol/L).

Nos dias atuais, o uso de vaptans foi limitado a estados hiponatrêmicos resistentes à terapia convencional pelas razões expostas a seguir. O monitoramento rigoroso do débito urinário e do nível sérico de sódio é essencial porque os vaptans podem provocar elevação rápida no nível de sódio por aquaresis repentina. Além do mais, o custo desse tipo de terapia é proibitivo para uso crônico e rotineiro. São necessários mais estudos para definir melhor o uso dos vaptans em casos de hiponatremia resultante de diversos estados de doença.14

 

Hipernatremia

Define-se hipernatremia como níveis séricos de sódio acima de 145 mEq/L. A hipernatremia é secundária a um mecanismo defeituoso da sede, falta de acesso à água, liberação ou efeito inadequado do hormônio antidiurético, perda de água livre ou adição de sódio concentrado.1 A causa mais comum de hipernatremia é a depleção de água. A hipernatremia é menos comum do que a hiponatremia e ocorre em aproximadamente 1% de todos os pacientes hospitalizados. Pacientes gravemente enfermos, muito jovens e idosos têm maior probabilidade de desenvolver hipernatremia devido a condições como estado mental alterado, sede alterada e acesso limitado às fontes de suprimento de água. Lindner e colaboradores mostraram que 9% dos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) tiveram hipernatremia (2% no momento da admissão e 7% desenvolveram hipernatremia de novo início na UTI).15 A presença de diabetes insípido central foi observada em 3,7% de pacientes neurocirúrgicos, sendo secundária a condições como lesão cerebral traumática, hemorragia subaracnoide e hemorragia intracerebral, assim como depois de cirurgia na hipófise. Os pacientes que recebem nutrição com conteúdo elevado de aminoácidos, que são hipercatabólicos ou que estiverem se recuperando de alguma lesão renal aguda (em uma fase diurética), podem apresentar diurese osmótica causada pela excreção de ureia. Trata-se de uma causa comum de hipernatremia no ambiente de UTI.

A hipernatremia resulta no encolhimento celular causado pelo movimento intracelular a extracelular de água. O sistema neurológico é o único que se adapta a essa alteração volumétrica por meio da geração ou do acúmulo de osmois idiogênicos, como aminoácidos (glutamina, taurina, glutamato), poliois (mioinositol) e metilaminas (glicerofosforilcolina e colina), para minimizar o encolhimento celular. Esse processo se completa em 1 a 2 dias.1 A adaptação cerebral poderá falhar nos casos de hipernatremia rápida ou de hipernatremia atipicamente grave (Na > 140 mEq/L) resultando em encefalopatia. O encolhimento rápido do cérebro poderá resultar em hemorragias parenquimatosas ou no cisalhamento de veias-ponte, produzindo hematomas subdurais.

Os sintomas no SNC predominam nos casos de hipernatremia. Alteração no estado mental é uma manifestação frequente e varia de letargia ao estado de coma. As convulsões são frequentes e podem ser secundárias a hemorragias focais. Paradoxalmente, as convulsões poderão mais frequentes durante a reidratação em razão do desenvolvimento de edema cerebral. Entretanto, a epilepsia parcial contínua foi associada à hiperosmolalidade em pacientes hiperglicêmicos. Condições como rigidez, tremor, asterixe e coreia estão associadas à hipernatremia.16 As manifestações neuromusculares são menos frequentes. Há relatos de rabdomiólise, tendo em vista que foi observada em estados hiponatrêmicos.17

 

Avaliação Clínica e Gerenciamento

A sede não é um sinal confiável em pacientes enfermos com estado mental alterado. A avaliação clínica do estado volumétrico de um paciente é muito útil para fazer a distinção entre hipernatremia hipovolêmica (causada pelo excesso de perda de água livre) e hipernatremia euvolêmica ou hipervolêmica (causada pelo equilíbrio de sal) [ver a Tabela 4]. Valores laboratoriais como sódio sérico e urinário, osmolalidade sérica ou urinária e gravidade específica da urina não têm muito valor para determinar o tipo de hipernatremia. Gravidades específicas da urina inferiores a 1,005 e osmolalidade urinária abaixo de 350 mmol/kg no contexto de sódio sérico elevado e osmolalidade sérica acima de 350 mmol/kg são fortes indicadores de diabetes insípido. O teste de privação de água e a administração de DDAVP possivelmente ajudem a fazer a distinção entre diabetes insípido central e nefrogênico.18

O primeiro passo seria calcular a perda de água livre. A meta deveria ser reduzir o nível de sódio não mais rapidamente do que 2 mEq/L usando água ou dextrose a 5%. A administração de solução salina normal ajuda a corrigir a depleção volumétrica nos casos de pacientes hipotensos com depleção de volume. O diabetes insípido central poderá ser tratado com DDAVP (D-arginina vasopressina). A restrição à ingestão de sal e a administração de diuréticos à base de tiazida provavelmente tenham alguma utilidade nos casos de diabetes insípido nefrogênico.

 

Síndrome do Desequilíbrio da Diálise

Síndrome do desequilíbrio da diálise é um caso especial de uma complicação neurológica resultante do movimento osmótico de água que ocorre exclusivamente em pacientes que fazem hemodiálise. De maneira geral, levando-se em consideração a capacidade de difusão através das membranas celulares, a ureia não é um osmol efetivo. Entretanto, o coeficiente de reflexão da ureia na barreira hematoencefálica é de 0,44, indicando que há alguma restrição na velocidade de difusão.19 Na prática, isso significa que em pacientes com BUN elevado que se apresentam para fazer hemodiálise, a remoção agressiva de ureia poderá levar ao desenvolvimento de um gradiente ureico significativo através da barreira hematoencefálica, com a consequente formação de edema cerebral. Os pacientes podem se apresentar com sintomas de pressão intracraniana elevada: cefaleia, náusea, vômito, convulsões e, potencialmente, consciência reduzida e coma. Usualmente os sintomas iniciam ao final de uma sessão de diálise, embora alguns pacientes possam apresentar os sintomas algumas horas mais tarde.

Como não há nenhum tratamento específico, geralmente as estratégias para evitar o desequilíbrio são aplicadas no momento inicial da diálise. De maneira geral, recomendam-se sessões de diálise com fluxos baixos e curtos com o objetivo de limitar a remoção de ureia. Alguns centros fazem tentativas adicionais para diminuir riscos por meio da administração de substâncias osmoticamente ativas durante a diálise para limitar quedas na osmolalidade sérica. Consequentemente, a intensidade da diálise aumenta gradativamente durante alguns dias para assegurar que o paciente seja capaz de tolerar as trocas osmóticas.19

 

Efeitos de Níveis Elevados de Amônia no SNC

Acredita-se que existam vários mecanismos para as manifestações neurológicas de encefalopatia hepática (EH). A amônia é a neurotoxina mais bem caracterizada nos casos de EH [ver a Figura 2]. Os edemas neuronais causados pela difusão da amônia através da barreira hematoencefálica ocorrem em pacientes com níveis elevados. Estudos envolvendo autópsias de tecidos cerebrais em pacientes cirróticos revelaram a presença de astrocitose de Alzheimer tipo II, que se caracteriza pelo inchaço de astrócitos com aumento no volume dos núcleos e deslocamento de cromatina para o perímetro celular.20,21 Alterações no transporte de aminoácidos do sangue para o cérebro (aumento no acúmulo de glutamina), elevação nos níveis de osmolaridade intracelular nos astrócitos e atividade neuronal alterada foram consideradas causas potenciais.

 

Tabela 4: Síndromes de Expansão e Contração*

 

Expansão

 

Ganho

Hct

PR

VEC

[Na]

VIC

Sinais

 

Água > sal (hipotônica)

Diminui

Diminui

Aumenta

Diminui

Aumenta

Edema ± PA

 

Água = sal (isotônica)

Diminui

Diminui

Aumenta

=

=

Edema ± PA

 

Água < sal (hipertônica)

Diminui

Diminui

Aumenta

Aumenta

Diminui

Edema ± PA

 

Contração

 

Perda

Hct

PR

VEC

[Na]

VIC

Sinais

 

Água > sal (hipertônica)

Aumenta

Aumenta

Diminui

Aumenta

Diminui

Seco ± PA

 

Água = sal (isotônica)

Aumenta

Aumenta

Diminui

=

=

Seco ± PA

 

Água < sal (hipotônica)

Diminui

Diminui

Diminui

Diminui

Diminui

Seco ± PA

 

PA = pressão arterial; VEC= volume extracelular; Hct = hematócrito; VIC = volume intracelular; [Na] = concentração plasmática de sódio; PR = concentração proteica.

*Cabe observar que todas as síndromes de expansão aumentam o tamanho do VEC, enquanto que todas as síndromes de contração diminuem o tamanho do VEC. A concentração proteica e o Hct dependem do volume do VEC, porém a concentração de sódio não reflete o VEC. Ao contrário, a [Na] é uma indicação do efeito sobre o VIC, e pode-se observar a partir dessa tabela que se a concentração de sódio aumentar, mesmo no quadro de uma síndrome de expansão ou de contração, o VIC diminui reciprocamente, e se baixar a concentração de sódio, o efeito sobre o VIC aumentará reciprocamente. Os pacientes com concentração sérica normal de sódio podem apresentar expansão maciça do VEC e nenhuma descoberta neurológica porque o volume celular permanece inalterado. Entretanto, o volume das células do cérebro poderá ser alterado por hipernatremia ou hiponatremia. As características mais marcantes das síndromes hipertônica ou hipotônica são neurológicas. O VEC pode ser determinado somente através do exame físico e pelo histórico, ao passo que o VIC pode ser avaliado somente pela [Na].

 

Como exemplo da aplicação desse conceito, há dois caminhos para estimular a secreção do hormônio antidiurético (ADH) a partir da hipófise posterior. Possivelmente seja necessário fazer o teste de desidratação, que pode levar à hiponatremia, enquanto que outros especialistas aplicariam solução salina hipertônica, que também eleva a concentração de sódio. A forma de elevação da concentração de sódio não é relevante, tendo em vista que a redução no volume das células do cérebro determinará a liberação de ADH.

 

Níveis elevados de amônia intramitocondrial também produzem edema neuronal a partir da potencialização de aquaporina-4 e da produção de algumas espécies reativas de nitrogênio e oxigênio. A formação de edema em astrócitos pode também causar depleção de taurina, molécula que atua como antioxidante e ajuda a formar uma barreira de proteção contra a toxicidade induzida pela amônia.22 A cascata de eventos mencionada acima culmina em anormalidades no fluxo sanguíneo cerebral e no metabolismo da glicose. Hiponatremia, hipocalemia e alcalose metabólica são agentes precipitadores conhecidos de encefalopatia hepática. A hipocalemia aumenta a produção tubular renal de amônia. Consequentemente, é imprescindível corrigir agressivamente a hipocalemia e outros distúrbios eletrolíticos em pacientes com encefalopatia hepática.

 

Efeitos de Níveis Alterados de Glicose no SNC

Tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia produz uma grande variedade de manifestações neurológicas. Basicamente, os sintomas neurológicos induzidos por hiperglicemia são secundários a um estado hiperosmolar. Usualmente esse processo produz encefalopatia generalizada sem características localizadoras. Entretanto, alguma lesão local subjacente (p.ex., neoplasma, esclerose múltipla) poderá se tornar sintomática devido ao estresse osmolar. Em determinadas circunstâncias, o estado hiperosmolar, considerado isoladamente, poderá resultar em características focais como, por exemplo, convulsões parciais contínuas. Os estudos subsequentes não revelaram a presença de nenhuma lesão subjacente. Essas lesões respondem imediatamente à redução nos níveis de glicose.1

Em grande parte, os sintomas neuroglicêmicos induzidos por hipoglicemia são desencadeados por um aumento nas atividades neurais simpáticas. Os pacientes apresentam fatores como sudorese, ansiedade, palpitação, fome e tremor nas situações em que o nível glicêmico cair para menos de 55 mg/dL.23 Esses fatores disparam procedimentos para corrigir a hipoglicemia. Quedas adicionais nos níveis hipoglicêmicos resultam em disfunção cognitiva e em danos na defesa comportamental. O resultado final poderá ser confusão, coma e morte, caso a hipoglicemia não seja corrigida.

 

Potássio

Ao contrário do sódio, que é predominantemente extracelular somente 2% do potássio do corpo se encontram no compartimento de líquidos intracelulares. A despeito desse fato, as alterações nos níveis extracelulares de potássio são muito importantes, considerando que a razão entre as concentrações intracelulares e extracelulares de K determinam o potencial de repouso membranar da célula. Esse equilíbrio é mantido pela ação da bomba de sódio e potássio ATPase, ou bomba Na+/K, na membrana celular, que bombeia o sódio para fora da célula e o potássio para dentro da célula em uma razão de 3:2.24 Como resultado, a concentração plasmática de potássio é um reflexo não apenas da ingestão e excreção de potássio, mas também da distribuição relativa de potássio nos compartimentos de líquidos intracelulares e extracelulares.

 

 

Figura 2: Uma mulher de 74 anos de idade com histórico da doença de von Willebrand e hepatite C foi admitida com cistite intratável e obstrução no trato urinário causada por uma radioterapia anterior para tratamento de um carcinoma endometrial. Quatro semanas após a cirurgia, a paciente desenvolveu confusão crescente e asterixe. A despeito da doença hepática conhecida, a paciente não teve encefalopatia no passado e os testes da função hepática permaneceram inalterados. Entretanto, o nível de amônia no sangue era de 66 mmol/L, sendo que a paciente foi tratada com lactulose para encefalopatia hepática presumida. O estado da paciente continuou a se deteriorar, o nível de amônia subiu para 240 µmol/L, com a ocorrência simultânea de acidose metabólica grave. A paciente se tornou febril e o resultado da cultura urinária foi positivo. O pH da urina era superior a 9, ou seja, inapropriadamente elevado. A urina da paciente foi colonizada com organismos que decompõem a ureia, sendo que o cloreto de amônia produzido por esse processo foi reabsorvido pelo conduto jejunal, elevando o nível sanguíneo de amônia e levando ao quadro clínico descrito acima. A hiperamonemia e a acidose responderam rapidamente à terapia antibiótica intravenosa.

 

Hipocalemia

Com frequência, observa-se a hipocalemia na prática clínica, sendo que as manifestações neuromusculares são comuns nos casos em que o nível sérico de potássio for inferior a 3,0 mEq/L. Embora arritmia cardíaca seja a complicação potencial mais séria, a maior parte dos pacientes se apresenta com fraqueza muscular. Os músculos proximais dos membros são afetados com mais frequência, enquanto que os músculos cranianos geralmente são normais. Os reflexos tendinosos profundos são preservados.25 Além de fraqueza, os pacientes poderão se queixar também de dores musculares e parestesias. A fraqueza nos músculos do trato gastrointestinal pode produzir constipação e distensão abdominal. A hipocalemia crônica pode causar atrofia muscular, que é irreversível com tratamento.26 Na medida em que o nível de potássio cai poderá haver um enfraquecimento progressivo dos músculos respiratórios. No quadro de acidose metabólica esse processo poderá levar a uma incapacidade efetiva de compensação, agravando a acidemia com risco potencial de morte causada por insuficiência respiratória. Não há nenhum sintoma específico no SNC associado à hipocalemia, embora letargia e confusão sejam ocorrências prováveis. Pacientes com distúrbios concomitantes de magnésio ou cálcio podem se apresentar com tetania; a reposição de potássio em quadros de hipocalcemia ou hipomagnesemia poderá precipitar a ocorrência de tetania.27 Há relatos de rabdomiólise em associação com hipocalemia grave. O mecanismo dessa associação é incerto, embora possivelmente seja causado por isquemia muscular que seja reversível com a correção nos níveis de potássio.28 A hipocalemia crônica pode reduzir o pH intracelular nas células tubulares proximais dos rins. Esse processo aumenta a produção de amônia que, em quadros de doença hepática avançada, poderá se acumular causando encefalopatia. Por essa razão, a hipocalemia deve ser tratada logo no início em pacientes com cirrose.

A hipocalemia é resultado de fatores como redução na ingestão, redistribuição intracelular ou aumento na excreção. A redução na ingestão é uma causa rara e, usualmente, é óbvia a partir da análise de históricos dietéticos. A redistribuição intracelular possivelmente seja causada por insulina, surtos adrenérgicos, hipotermia ou alcalose. Paralisia hipocalêmica periódica é um distúrbio que se caracteriza pela presença de paralisia intermitente e hipocalemia transitória grave após uma carga de carboidrato ou depois de exercícios extenuantes. Essa condição pode ou não estar associada ao hipertireoidismo.29 A medição dos níveis urinários de potássio ajuda a fazer a distinção entre perdas renais e perdas extrarrenais. De maneira geral, a excreção urinária de potássio é inferior a 20 mEq/L no quadro de hipocalemia. O trato gastrointestinal é a fonte predominante de perdas extrarrenais em pacientes com diarreia crônica ou em indivíduos que abusam do uso de laxantes. Vômito prolongado também pode produzir hipocalemia, embora, neste caso, a perda de potássio ocorra através da urina em resposta à combinação de alcalose metabólica e depleção volumétrica. A perda renal de potássio ocorre em pacientes com hiperreninemia, hiperaldosteronismo e acidose tubular renal. Hipocalemia é uma complicação comum do uso de diuréticos, sendo que o uso sub-reptício desses medicamentos deve ser excluído antes do diagnóstico de distúrbio tubular renal.

De maneira geral, o tratamento de hipocalemia envolve a correção da causa e reposição de potássio sempre que for necessário. Cabe lembrar que os pacientes com hipomagnesemia concomitante poderão ser resistentes ao tratamento com potássio, sendo que, nessas circunstâncias, em primeiro lugar é preciso corrigir a deficiência de magnésio. Em geral, os pacientes são tratados com cloreto de potássio por via oral, embora esse medicamento possa ser administrado por via intravenosa nos casos de hipocalemia sintomática grave. Nas situações em que o potássio intravenoso não estiver sendo usado, ele deverá ser administrado no contexto de monitoramento cardíaco contínuo. Nos casos em que a causa predominante for redistribuição intracelular de potássio é importante ter sempre em mente que o nível total de potássio do corpo pode ser normal ou mesmo elevado, de modo que a reposição excessiva poderá produzir hipocalemia de rebote. No caso de pacientes com hiponatremia grave e hipocalemia associada, recomenda-se tomar muito cuidado com a correção da hipocalemia, considerando que poderá contribuir também para elevação da osmolaridade sérica e precipitar a desmielinização osmótica com correção muito rápida.30

 

Hipercalemia

A incidência de hipercalemia é comum em pacientes hospitalizados, sendo que aproximadamente 10% apresentam níveis de potássio acima de 5,3 mEq/L durante a estadia hospitalar.31 As complicações mais importantes associadas a hipercalemia são anormalidades na condução cardíaca e arritmias, que ocorrem principalmente quando o nível de potássio estiver acima de 7,0 mEq/L, embora no contexto de elevação no nível de potássio elas possam ocorrer em níveis mais baixos. As complicações neurológicas são raras porque, em geral, as complicações cardíacas ocorrem antes. Os sintomas no SNC não são muito marcantes. Fraqueza muscular é a principal queixa neurológica associada à hipercalemia. De maneira geral, esse processo afeta primeiramente os membros, progredindo para o tronco e, finalmente, para os músculos respiratórios.32

A hipercalemia é o resultado da redistribuição extracelular de potássio intracelular ou de algum defeito na excreção potássica. O aumento na decomposição celular em quadros de lise tumoral ou de danos musculares poderá levar à hipercalemia. Fatores como resistência insulínica, acidose, uso de betabloqueadores e overdose de digitalis, podem resultar na redistribuição extracelular de potássio. Paralisia hipercalêmica periódica é uma condição produzida por defeitos em algum canal muscular de sódio que se caracteriza por ataques transitórios recorrentes de fraqueza generalizada associada à hipercalemia que, usualmente, inicia na infância. Esses ataques podem ser precipitados por exercícios, frio, jejum ou ingestão de potássio, e desaparecem espontaneamente após a normalização dos níveis potássicos.33 Usualmente, as elevações no nível total de potássio no corpo resultam de algum problema no manuseio renal deste eletrólito. Qualquer causa de hipoaldosteronismo poderá reduzir a excreção de potássio e produzir hipercalemia. De maneira geral, há envolvimento de medicamentos, em particular os inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina, diuréticos poupadores de potássio, anti-inflamatórios não esteroides e ciclosporina. Hipercalemia é uma característica marcante de doença renal crônica e, além disso, pode ser um sinal para iniciar a diálise em casos cujo controle seja muito difícil.

O tratamento de hipercalemia envolve a estimulação da redistribuição intracelular, enquanto a excreção renal ainda estiver aumentando. Deve-se interromper o uso de quaisquer medicamentos que possam contribuir para a condição. Na presença de alterações eletrocardiográficas, a administração de gluconato de cálcio funciona como proteção cardíaca. A administração concomitante de glicose e insulina ou de beta-agonistas promove a entrada de potássio nas células. A administração oral ou retal de resinas com ligação potássica remove o potássio através do trato gastrointestinal, embora o início da ação seja muito lento. O uso de diuréticos de alça melhora a excreção renal. Provavelmente seja necessário fazer hemodiálise nos casos resistentes ou em quadros de insuficiência renal aguda ou crônica em estado avançado.

 

Fosfato

Apenas 1% do fosfato do corpo é extracelular, sendo que aproximadamente 25% se localizam no esqueleto e 14% nos tecidos moles, onde desempenha um papel importante no metabolismo energético. Os rins têm uma grande capacidade de reserva para excreção de fosfato e, exatamente por causa deste fato, usualmente a hiperfosfatemia é o resultado de uma grande carga aguda de fosfato ou de um declínio na excreção renal. A fonte de cargas de fosfato pode ser endógena, no contexto de rabdomiólise ou de lise tumoral, ou exógena. De maneira geral, a hiperfosfatemia não está associada a sintomas neurológicos. Entretanto, há relatos de sequelas neurológicas sérias, incluindo convulsões e coma, em pacientes que desenvolveram hiperfosfatemia grave de início rápido após a administração de enemas de fosfato para limpeza intestinal, provavelmente por causa dos efeitos sobre o cálcio ionizado.34,35 Os relatos indicam que hiperfosfatemia crônica associada à calcinose tumoral hiperfosfatêmica causa demência de início precoce em alguns pacientes, provavelmente como resultado da calcificação microvascular.36

Por outro lado, sabe-se perfeitamente bem que a hipofosfatemia produz sintomas neurológicos, embora geralmente esses sintomas não sejam proeminentes até o nível sérico de fosfato atingir um valor inferior a 1 mg/dL. Com frequência, o primeiro sinal é de fraqueza muscular ascendente que poderá progredir para paralisia total.37 O diafragma poderá ser afetado, levando à insuficiência respiratória.38,39 Existe uma descrição de neuropatia sensório-motora que reverte com a correção da hipofosfatemia.40 Caso não seja tratada, os casos de hipofosfatemia grave poderão provocar convulsões, encefalopatia e coma.41 Além disso, os pacientes poderão desenvolver rabdomiólise ou anemia hemolítica.42,43

A hiperfosfatemia é resultado de ingestão reduzida, mudanças de líquido ou perdas elevadas inapropriadas. A hipofosfatemia é comum em pacientes com anorexia, embora também seja observada em indivíduos com diarreia crônica ou vômito. Hipofosfatemia aguda causada por mudanças intracelulares ocorre durante o curso de alcalose respiratória aguda44 e como resultado da elevação na secreção de insulina, principalmente no contexto de realimentação.45 Determinados tipos de medicamentos produzem hipofosfatemia, incluindo diuréticos, bifosfonados e antiácidos contendo cálcio.46 Aumentos nas perdas urinárias de fosfato ocorrem em pacientes com hiperparatireoidismo e distúrbios tubulares, incluindo a síndrome de Fanconi. Há relatos de hipofosfatemia em pacientes com osteomalácia induzida por tumores, causada pela secreção do fator de crescimento fibroblástico.23 Pacientes que fazem diálise continuamente em UTIs precisam de monitoramento rigoroso dos níveis séricos de potássio devido ao risco de hipofosfatemia. Este fato está associado ao aumento na incidência de insuficiência respiratória, que exige tratamento com traqueostomia.47

O tratamento de hipofosfatemia aguda envolve reposição, usualmente com fosfato de sódio ou fosfato de potássio. Esses medicamentos alternativos poderão ser administrados por via oral ou intravenosa. Recomenda-se tomar muito cuidado para não administrar esses medicamentos muito rapidamente, tendo em vista que há o risco de precipitação de sais de cálcio, que poderão produzir hipocalcemia e calcificação tecidual.

 

Cálcio

Hipercalcemia

Define-se hipercalcemia como níveis séricos de cálcio acima de 10,5 mg/dL, sendo que mais de 90% de casos são resultado de hiperparatireoidismo ou de malignidades. Com frequência, a tirotoxicose está associada a casos de hipercalcemia leve. Causas raras de hipercalcemia incluem imobilização, hipervitaminose B, síndrome do leite alcaloide e diuréticos à base de tiazida. Embora usualmente estejam associados a condições como hipocalcemia e hipercalcemia, danos renais crônicos podem desenvolver em pacientes tratados com ligantes contendo cálcio. A hipercalcemia pode também ocorrer como fenômeno de rebote em pacientes com rabdomiólise que inicialmente eram hipocalcêmicos, sendo que esse fato possivelmente produza calcificação significativa nos tecidos moles.48 Há relatos da presença de hipercalcemia clínica séria, como pseudohipercalcemia confirmada por meio de medições nos níveis de cálcio ionizado, em pacientes com níveis elevados de paraproteínas.49

O grau de sintomas em pacientes com hipercalcemia se correlaciona com níveis elevados de cálcio e com sintomas que são raros em pacientes com níveis de cálcio inferiores a 13 mg/dL, embora os pacientes nos quais a hipercalcemia se desenvolve rapidamente apresentem níveis mais baixos. Sintomas neurológicos e psiquiátricos são usuais, sendo que condições como cefaleia, letargia, depressão e disfunção cognitiva são comuns em casos de hipercalcemia leve. Há relatos de sintomas psiquiátricos mais graves incluindo mania, delirium, alucinações, transtorno obsessivo-compulsivo e paranoia, com melhoras marcantes em alguns casos após o tratamento da hipercalcemia.50-52 Hipercalcemia grave pode levar ao estado de coma, embora seja uma condição rara. Usualmente, a hipercalcemia não está associada a convulsões porque estas reduzem a excitabilidade da membrana neuronal, embora haja descrições de convulsões em pacientes com encefalopatia hipertensiva induzida por hipercalcemia.53

A base do tratamento de hipercalcemia aguda é hidratação venosa com diuréticos de alça para aumentar a excreção urinária de cálcio. O uso de diuréticos à base tiazida não é recomendado porque diminuem a excreção urinária de cálcio e exacerbam a hipercalcemia. Embora o uso de bifosfonados seja comum, deve-se tomar muito cuidado em pacientes com danos renais. A diálise é uma opção que poderá ser aplicada em pacientes com hipercalcemia intratável ou em pacientes com doença renal crônica em estado avançado que tolerarem a hidratação. O gerenciamento dos casos de hipercalcemia crônica é feito por meio do tratamento da causa subjacente, embora alguns pacientes exijam terapia de longo prazo com bifosfonados.

 

Hipocalcemia

De maneira geral, a hipocalcemia resulta de fatores como hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D ou resistência à vitamina D. O uso crônico de bifosfonados ou de agentes calcimiméticos baixa a concentração de cálcio. Condições como hiperfosfatemia, rabdomiólise e pancreatite aguda podem estimular a ligação de cálcio livre, baixando, consequentemente, os níveis de cálcio ionizado, sendo que a hipocalcemia é comum em pacientes com sepse. Às vezes, o nível total de cálcio não é uma medição confiável e, portanto, o nível de cálcio ionizado possivelmente seja mais útil, particularmente em pacientes com alterações no pH do sangue, considerando que esse fato poderá afetar a ligação de cálcio com albumina. Apesar dessa falta potencial de confiabilidade, o cálcio total continua sendo a medição de escolha na maior parte das situações, em especial no ambiente ambulatorial. Isso se deve ao fato de que o cálcio ionizado também pode ser uma medição imprecisa nos casos em que houver demora significativa entre a obtenção de amostras e o resultado das análises. O pH do sangue venoso tende a elevar ao longo do tempo por causa da tendência de perda de CO2 da amostra. Esse fato leva a uma queda no nível de cálcio ionizado e a um diagnóstico potencialmente equivocado de hipocalcemia. Da mesma forma, alterações na temperatura das amostras alteram a concentração de CO2, produzindo, consequentemente, casos falsos de hipercalcemia ou de hipocalcemia.

Tetania é a manifestação clássica de hipocalcemia, que resulta de um aumento na excitabilidade da membrana neuronal. Esse mecanismo possivelmente esteja relacionado ao efeito da concentração de cálcio nos canais de sódio das membranas. Acredita-se que o cálcio seja importante para o fechamento desses canais e para o término subsequente do potencial de ação. A velocidade de fechamento é proporcional à concentração extracelular de cálcio, sendo que a hipocalcemia aumenta a entrada de sódio nas células, produzindo, consequentemente, uma hiperexcitabilidade característica.54 Essa situação produz parestesias, afetando inicialmente os lábios e a língua, que progride para cãibras e espasmos musculares. No caso de espasmo carpopedal, os dedos se flexionam nas articulações metacarpofalângicas e se estendem até as articulações interfalângicas, com adução do polegar e flexão do punho. Esse mecanismo pode ser induzido inflando-se o manguito de pressão arterial no mesmo lado por 3 minutos (sinal de Trousseau). Pancadinhas no nervo facial à frente do ouvido poderá provocar contrações espasmódicas nos músculos faciais (sinal de Chvostek).25 Hiperventilação produzida por elevação aguda no pH sanguíneo poderá precipitar tetania em pacientes que, em outras circunstâncias, seriam assintomáticos. Ao contrário da hipercalcemia, as convulsões são relativamente comuns em pacientes com hipocalcemia, que ocorrem em 20 a 25% de casos, mesmo na ausência de tetania. Convulsões tônico-clônicas, convulsões motoras focais e ausência de convulsões são ocorrências prováveis.53,55 Não há nenhum nível específico de cálcio que se correlacione com atividades convulsivas, embora, aparentemente, a rapidez no desenvolvimento de hipocalcemia seja importante para determinar quais pacientes têm probabilidade de ter convulsões. Os pacientes com hipocalcemia crônica podem se apresentar com distúrbios motores, incluindo parkinsonismo. Acredita-se que esse fato esteja relacionado à calcificação dos gânglios basais.56,57

O tratamento de hipocalcemia envolve reposição intravenosa e oral. De maneira geral, não é necessário tratamento prolongado com medicamentos antiepilépticos em pacientes com convulsões, tendo em vista que a condição desaparece espontaneamente com a correção dos níveis séricos de cálcio. Os análogos da vitamina D podem ser usados juntamente com suplementos de cálcio nas terapias de longo prazo. Nos casos de pacientes com hipomagnesemia concomitante, essa condição deverá ser corrigida primeiramente. A hipomagnesemia induz a resistência de órgãos-alvo ao paratormônio (PTH, do inglês parathyroid hormone) e a hipomagnesemia grave diminui a secreção de PTH. Na prática isso significa que é muito difícil corrigir a hipocalcemia no contexto de hipomagnesemia, sendo que nos casos em que os níveis de cálcio não estiverem se elevando apropriadamente com a terapia, os níveis séricos de magnésio também deverão ser medidos e corrigidos de acordo com a necessidade.

 

Magnésio

Da mesma forma como ocorre com o fosfato e com o potássio, somente 2% de magnésio são extracelulares, sendo que 65% se localizam nos ossos e o restante liga-se aos ácidos nucleicos e às proteínas intracelulares, onde desempenham papel vital na proliferação celular e no metabolismo energético.58 A concentração extracelular de magnésio é produto do equilíbrio entre a absorção intestinal e a excreção renal. Entretanto, isso não reflete necessariamente com precisão a concentração intracelular de magnésio, que permanece estável em uma ampla faixa de valores para o magnésio extracelular.

 

Hipomagnesemia

A causa de hipomagnesemia é absorção intestinal reduzida ou excreção renal inapropriadamente elevada. Com frequência, este fato é óbvio a partir do histórico, porém se o diagnóstico for incerto, o cálculo da excreção fracionada de magnésio, a partir de uma amostra spot de urina, possivelmente ajude a fazer a distinção entre os dois. A excreção fracionada deve ficar abaixo de 2% em pacientes com hipomagnesemia significativa sob o ponto de vista clínico. É importante lembrar-se de multiplicar o magnésio plasmático por 0,7 para refletir o fato de que uma parte corresponde à ligação proteica que não é filtrada. Condições como diarreia, vômito e má absorção poderão produzir hipomagnesemia, assim como o uso crônico de inibidores da bomba de proteínas. Embora o mecanismo desse processo seja incerto, aparentemente está relacionado à redução na absorção intestinal.59,60 Observam-se perdas urinárias em pacientes que usam diuréticos de alça ou de tiazida, em alcoólatras e no contexto de cetoacidose diabética. Em raras situações, a perda de magnésio é reflexo de algum distúrbio tubular primário, como a síndrome de Gitelman ou a síndrome de Bartter. Essa condição pode ser observada no período de recuperação após episódios de necrose tubular aguda, sendo relativamente comum depois de transplantes renais, possivelmente por causa do efeito dos inibidores de calcineurina no transporte tubular.61

Os sintomas de hipomagnesemia se assemelham aos de hipocalcemia e, levando-se em consideração que ocorrem ao mesmo tempo, possivelmente seja difícil determinar qual deficiência eletrolítica é responsável pelos sintomas. Os sintomas refletem a presença de hiperexcitabilidade. Os pacientes poderão se apresentar com tetania, espasmos musculares e mialgias, progredindo para convulsões e finalmente coma.62 A hipomagnesemia diminui a secreção de paratormônio e induz a resistência dos órgãos-alvo ao PTH. O nível de magnésio deve ser monitorado em pacientes com sintomas de hipocalcemia refratária à terapia com cálcio, fazendo-se a reposição em caso de necessidade. Da mesma forma, a hipomagnesemia torna pacientes hipocalêmicos resistentes à terapia com potássio. Aparentemente, esse fato seja resultado da inibição do canal de potássio da medula externa renal nos rins, levando à perda de potássio.63 O tratamento de hipomagnesemia envolve aplicação de terapia intravenosa ou oral com sulfato de magnésio. A reposição oral poderá ser limitada pelo desenvolvimento de diarreia em resposta aos sais de magnésio e, em alguns casos, pode-se usar amilorida para diminuir as perdas renais e restringir a administração oral.64 Em pacientes com hipocalemia ou hipocalcemia, em combinação com hipomagnesemia, deve-se fazer primeiramente a reposição de magnésio por causa da dificuldade de fazer a reposição de cálcio e potássio no contexto de hipomagnesemia. Em alguns casos, nos quais a deficiência de cálcio ou de potássio seja leve, a correção apenas do magnésio possivelmente seja suficiente para corrigir os outros distúrbios eletrolíticos, embora isso ocorra lentamente e não seja suficiente nos quadros de deficiências sintomáticas graves.

 

Hipermagnesemia

Ao contrário da hipomagnesemia, a hipermagnesemia não é uma condição comum e ocorre principalmente no contexto de administração aguda de magnésio para tratamento de pré-eclâmpsia e em pacientes com doença renal crônica e grande ingestão oral de magnésio (p.ex., de antiácidos contendo magnésio). Os sintomas neurológicos mais comuns são náusea, cefaleia, letargia e hiperreflexia. Os sintomas podem progredir para fraqueza muscular, coma e depressão respiratória com elevação nos níveis de magnésio.65 A presença de hipocalcemia é comum e está relacionada à supressão na secreção de PTH. De maneira geral, não é necessário nenhum tipo de tratamento em pacientes com função renal normal, a não ser interromper o uso de magnésio, tendo em vista que a excreção renal é muito rápida. A hemodiálise remove rapidamente o excesso de magnésio em pacientes com função renal alterada. Nesses casos, se houver uma demora significativa antes do início da hemodiálise, a administração intravenosa de cálcio neutraliza os efeitos da hipermagnesemia.

 

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Referências

1. Samuels MA, Seifter JL. Encephalopathies caused by electrolyte disorders. Semin Neurol 2011;31:135-8.

2. Verbalis J. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and other hypoosmolar disorders. In: Schrier RW, editor. Diseases of the kidney and the urinary tract. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 2214.

3. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and preva-lence of hyponatremia. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1): S30-5.

4. Verbalis JG. Control of brain volume during hypoosmolal-ity and hyperosmolality. Adv Exp Med Biol 2006;576:113-29; discussion 361-3.

5. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatre-mia treatment guidelines 2007: expert panei recommenda-tions. Am J Med 2007;120(11 Suppl 1):S1-21.

6. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hyponatremia is associated with falis, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006;119:71.e1-71.e8.

7. Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab 2003;14:182-7.

8. Palmer BF. Hyponatremia in a neurosurgical patient: syn-drome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:262-8.

9. Gerber O, Geller M, Stiller J, Yang W. Central pontine myelinolysis. Resolution shown by computed tomography. Arch Neurol 1983;40:116-8.

10. Adams RD, Victor M, Mancall EL. Central pontine myelin-olysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients. AMA Arch Neurol Psychiatry 1959;81:154-72.

11. Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75 Suppl 3:iii22-8.

12. Howard SA, Barletta JA, Klufas RA, et al. Best cases from the AFIP: osmotic demyelination syndrome. Radiographics 2009;29:933-8.

13. Almond CS, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. N Engl J Med 2005; 352:1550-6.

14. Elhassan EA, Schrier RW. Hyponatremia: diagnosis, complications, and management including V2 receptor antagonists. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20:161-8.

15. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:952-7.

16. Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte distur-bances. Neurol Clin 2002;20:227-39, vii.

17. Abramovici MI, Singhal PC, Trachtman H. Hypernatremia and rhabdomyolysis. J Med 1992;23:17-28.

18. Tisdall M, Crocker M, Watkiss J, Smith M. Disturbances of sodium in critically ill adult neurologic patients: a clinicai review. J Neurosurg Anesthesiol 2006;18:57-63.

19. Patel N, Dalal P, Panesar M. Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin Dial 2008;21:493-8.

20. Diemer NH. Number of Purkinje cells and Bergmann astro-cytes in rats with CC14-induced liver disease. Acta Neurol Scand 1977;55:1-15.

21. Pilbeam CM, Anderson RM, Bhathal PS. The brain in exper-imental portal-systemic encephalopathy. I. Morphological changes in three animal models. J Pathol 1983;140:331-45.

22. Chepkova AN, Sergeeva 0A, Haas HL. Taurine rescues hippocampal long-term potentiation from ammonia-induced impairment. Neurobiol Dis 2006;23:512-21.

23. Cryer PE. The prevention and correction of hypoglycemia. In: Jefferson L, Cherrington A, editors. Handbook of physi-ology. New York: Oxford University Press; 2001. p. 1057.

24. Morth JP, Pedersen BP, Buch-Pedersen MJ, et al. A struc-tural overview of the plasma membrane Na+,K+-ATPase and H+-ATPase ion pumps. Nat Rev Mol Cell Biol 2011; 12:60-70.

25. Weiner M, Epstein FH. Signs and symptoms of electrolyte disorders. Yale J Biol Med 1970;43:76-109.

26. Comi G, Testa D, Cornelio F, et al. Potassium depletion myopathy: a clinical and morphological study of six cases. Muscle Nerve 1985;8:17-21.

27. Davies JS, Aguirre G, Cassidy DM, Griffiths BE. Latent tetany associated with the hypokalaemia of Conn's syndrome. Int J Clin Pract 1998;52:347-8.

28. von Vigier RO, Ortisi MT, La Manna A, et al. Hypokalemic rhabdomyolysis in congenital tubular disorders: a case series and a systematic review. Pediatr Nephrol 2010;25: 861-6.

29. Fontaine B, Fournier E, Stemberg D, et al. Hypokalemic periodic paralysis: a model for a clinicai and research approach to a rare disorder. Neurotherapeutics 2007;4: 225-32.

30. Berl T, Rastegar A. A patient with severe hyponatremia and hypokalemia: osmotic demyelination following potassium repletion. Am J Kidney Dis 2010;55:742-8.

31. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Ardi Intern Med 1998;158:917-24.

32. McCarty M, Jagoda A, Fairweather P. Hyperkalemic ascend-ing paralysis. Ann Emerg Med 1998;32:104-7.

33. Fontaine B. Periodic paralysis. Adv Genet 2008;63:3-23.

34. Rohack JJ, Mehta BR, Subramanyam K. Hyperphosphate-mia and hypocalcemic coma associated with phosphate enema. South Med J 1985;78:1241-2.

35. Hsu HJ, Wu MS. Extreme hyperphosphatemia and hypocal-cemic coma associated with phosphate enema. Intern Med 2008;47:643-6.

36. Beck DA, Gray L, Lyles KW. Dementia associated with hyperphosphatemic tumoral calcinosis. Clin Neurol Neurosurg 1998;100:121-5.

37. Yang YS, Peng CH, Sia SK, Huang CN. Acquired hypo-phosphatemia osteomalacia associated with Fanconi's syndrome in Sjogren's syndrome. Rheumatol Int 2007;27: 593-7.

38. Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, et al. Effect of hypo-phosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1985;313: 420-4.

39. Oud L. Transient hypoxic respiratory failure in a patient with severe hypophosphatemia. Med Sci Monit 2009;15: CS49-53.

40. Iguchi Y, Mori K, Koike H, et al. Hypophosphataemic neuropathy during total parenteral nutrition. BMJ Case Rep 2009;bcr08.2008.0718. [Epub 2009 Feb 2]

41. Jansen A, Velkeniers B. Neurological involvement in a case of hypophosphatemia. Eur J Intern Med 2003;14:326-8.

42. Kumar D, McAlister FA. Rhabdomyolysis complicating unrecognized hypophosphatemia in an alcoholic patient. Can J Gastroenterol 1999;13:165-7.

43. Altuntas Y, hinice M, Basturk T, et al. Rhabdomyolysis and severe haemolytic anaemia, hepatic dysfunction and intes-tinal osteopathy due to hypophosphataemia in a patient after Billroth II gastrectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:555-7.

44. Datta BN, Stone MD. Hyperventilation and hypophospha-taemia. Ann Clin Biochem 2009;46:170-1.

45. Zeki S, Culkin A, Gabe SM, Nightingale JM. Refeeding hypophosphataemia is more common in enteral than parenteral feeding in adult in patients. Clin Nutr 2011;30: 365-8.

46. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Medication-induced hypophosphatemia: a review. Q J Med 2010;103:449-59.

47. Kobayashi K, Nakao K, Kawai K, et al. Tumor-induced osteomalacia originating from the temporal bone: a case report. Head Neck 2011;33:1072-5.

48. Hsu CH, Chen WY, Tsai TH. A 9-year-old girl with rhabdo-myolysis complicated with iatrogenic calcinosis cutis. Clin Exp Dermatol 2009;34:e503-4.

49. Schwab JD, Strack MA, Hughes LD, Shaker JL. Pseudohy-percalcemia in an elderly patient with multiple myeloma: report of a case and review of literature. Endocr Pract 1995; 1:390-2.

50. Brown SW, Vyas BV, Spiegel DR. Mania in a case of hyper-parathyroidism. Psychosomatics 2007;48:265-8.

51. Chiba Y, Satoh K, Ueda S, et al. Marked improvement of psychiatric symptoms after parathyroidectomy in elderly primary hyperparathyroidism. Endocr J 2007;54:379-83.

52. Das PP, Sharan P, Grover S, Behera A. Parathyroid ade-noma presenting as bipolar affective disorder. Psychoso-matics 2007;48:532-3.

53. Castilla-Guerra L, del Carmen Fernandez-Moreno M, Lopez-Chozas JM, Fernandez-Bolanos R. Electrolytes disturbances and seizures. Epilepsia 2006;47:1990-8.

54. Armstrong CM. Distinguishing surface effects of calcium ion from pore-occupancy effects in Na+ channels. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:4158-63.

55. Maeda K, Sekine O. Reading epilepsy as the initial symp-tom of idiopathic hypoparathyroidism. Intern Med 2011;50: 1235-7.

56. Rastogi R, Beauchamp NJ, Ladenson PW. Calcification of the basal ganglia in chronic hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1476-7.

57. Tambyah PA, Ong BK, Lee KO. Reversible parkinsonism and asymptomatic hypocalcemia with basal ganglia calcifi-cation from hypoparathyroidism 26 years after thyroid sur-gery. Am J Med 1993;94:444-5.

58. Romani A. Regulation of magnesium homeostasis and transport in mammalian cells. Arch Biochem Biophys 2007; 458:90-102.

59. Furlanetto TW, Faulhaber GA. Hypomagnesemia and proton pump inhibitors: below the tip of the iceberg. Arch Intern Med 2011;171:1391-2.

60. Quasdorff M, Mertens J, Dinter J, Steffen HM. Recurrent hypomagnesemia with proton-pump inhibitor rechallenge. Ann Intern Med 2011;155:405-7.

61. Van Laecke S, Van Biesen W, Verbeke F, et al. Posttrans-plantation hypomagnesemia and its relation with immuno-suppression as predictors of new-onset diabetes after transplantation. Am J Transplant 2009;9:2140-9.

62. Langley WF, Mann D. Central nervous system magnesium deficiency. Arch Intern Med 1991;151:593-6.

63. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magne-sium deficiency. J Am Soc Nephrol 2007;18:2649-52.

64. Dai LJ, Ritchie G, Kerstan D, et al. Magnesium transport in the renal distal convoluted tubule. Physiol Rev 2001;81: 51-84.

65. Onishi S, Yoshino S. Cathartic-induced fatal hypermagnese-mia in the elderly. Intern Med 2006;45:207-10.

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