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Disfunção Sexual Masculina

Última revisão: 22/03/2017

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                 Disfunção Sexual Masculina

 

Michael Eisenberg, MD

Diretor de Medicina Reprodutiva Masculina e Cirurgia. Professor Assistente do Departamento de Urologia e Obstetrícia & Ginecologia da Stanford University (Stanford, CA).

 

Kathlenn Hwang, MD

Departamento de Urologia da Brown University (Providence, RI).

 

Artigo original: Eisenberg M, MD. Hwang, K, MD. Male Sexual Dysfunction. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

Resumo:

A função sexual masculina normal se fundamenta em interações complexas entre os sistemas psicológico, neurológico, hormonal e vascular. O ato da ereção peniana e a sua manutenção ocorrem sob a influência de estímulos específicos. A Disfunção Sexual Masculina inclui disfunção erétil (DE), alterações na libido e ejaculação anormal, que são consequências de aberrações na resposta sexual masculina normal. As estimativas sugerem uma prevalência de, aproximadamente, 10 a 20% de casos entre a população masculina adulta. A Disfunção Sexual Masculina, portanto, é um problema bastante comum em nosso País, e será amplamente abordada neste texto. Este artigo aborda os componentes fundamentais da Disfunção Sexual Masculina, tais como: DE, ejaculação prematura (EP) e doença de Peyronie (DP). As figuras incluem algoritmos de gerenciamento e um gráfico mostrando a distribuição dos valores do tempo de latência da ejaculação intravaginal em uma coorte aleatória de homens. Os quadros apresentam uma lista de medicamentos associados à EP, um Sexual Health Inventory for Men (SHIM), terapias orais para tratamento de DP, terapias intralesionais para DP, indicações para correção cirúrgica de DP, perguntas recomendadas para estabelecer o diagnóstico de EP, opções de tratamento para EP e causas de ejaculação retardada, anejaculação e anorgasmia

 

Disfunção Sexual Masculina

 

A função sexual masculina normal se fundamenta em interações complexas entres os sistemas psicológico, neurológico, hormonal e vascular. O ato da ereção peniana e a sua manutenção ocorrem sob a influência de estímulos específicos. A Disfunção Sexual Masculina inclui disfunção erétil (DE), alterações na libido e ejaculação anormal, que são consequências de aberrações na resposta sexual masculina normal. As estimativas sugerem uma prevalência de, aproximadamente, 10 a 20% de casos entre a população masculina adulta.1 Consequentemente, a disfunção sexual é um problema comum em nosso País. Este artigo aborda os componentes fundamentais da Disfunção Sexual Masculina, tais como: DE, ejaculação prematura (EP) e doença de Peyronie (DP).

 

Disfunção erétil

Define-se DE como a incapacidade consistente ou recorrente de um homem em conseguir e/ou manter uma ereção peniana suficiente para o desempenho da atividade sexual, que poderá causar impactos significativos sobre a saúde total e a qualidade de vida de um casal.

 

Epidemiologia

A DE é um problema comum nos EUA e no resto do mundo. Dados do Massachusetts Male Aging Study (MMAS) ? de acordo com o qual os homens começam a envelhecer dos 40 aos 70 anos de idade ? estimam que a Disfunção Sexual Masculina afeta 40% dos homens na quinta década de vida, sendo que esse índice aumenta com a idade.1,3 A National Health and Social Life Survey ? segundo a qual os homens envelhecem dos 18 aos 59 anos de idade ? também demonstrou taxas elevadas de disfunção sexual entre essa coorte mais jovem: aproximadamente 30%.4

As investigações epidemiológicas sugerem que tanto a gravidade como a prevalência da DE aumentam com a idade ? o que se torna preocupante se for considerada a população em fase de envelhecimento. Um estudo multinacional transversal envolvendo 27.839 homens de oito países, incluindo os EUA, o Reino Unido, a Alemanha, a França, a Itália, a Espanha, o México e o Brasil, coletou dados sobre a função sexual de homens com idades variando de 20 a 75 anos.5 Embora a prevalência global de DE tenha sido de 16%, ela aumentou para 37% em homens com idades entre 70 e 75 anos.

Com embasamento nos dados do MMAS e nas estimativas na população das Nações Unidas, estimou-se que a incidência de DE aumentaria, em todo o mundo, de 152 milhões de homens em 1995 para 322 milhões de homens em 2025, em decorrência do envelhecimento da população.6

Os estudos longitudinais também aumentam a percepção na incidência da doença. De acordo com dados do Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), a incidência de DE é de 57%, em 5 anos, e de 65%, em 7 anos, entre homens com 55 anos de idade ou mais que haviam sido inicialmente incluídos no teste.7

 

Etiologia

Levando-se em conta a complexidade das ereções normais, não é nenhuma surpresa que muitas causas da doença já tenham sido identificadas.

 

Doença vascular

As doenças vasculares, nos casos de DE, compartilham muitos fatores de risco (isto é, diabetes melito, hipertensão, tabagismo, hiperlipidemia, obesidade), e acredita-se que a fisiopatologia seja mediada através de disfunção endotelial, oclusão arterial e inflamações sistêmicas. Na realidade, as doenças cardiovasculares e seus fatores de risco estão, reconhecidamente, associados a taxas mais elevadas de DE.8,9 Alguns investigadores registraram taxas elevadas de DE com hipertensão, hipercolesterolemia e hiperlipidemia, sendo constatado que até 68% dos homens hipertensos sexualmente ativos com idades entre 34 e 75 anos tinham DE.10

Entretanto, a associação inversa também é verdadeira, ou seja, a DE incidente pode ser uma indicação precoce de uma futura doença cardiovascular. Esse ponto foi muito bem ilustrado em dois estudos. O primeiro deles utilizou dados do braço de placebo do PCPT.7 Entre os 9.457 homens com idade igual ou superior a 55 anos, 3.816 (47%) tinham DE no momento em que decidiram participar do estudo. Outro grupo de 2.420 indivíduos desenvolveu DE incidente durante a fase de acompanhamento.

Os homens com DE incidente tinham um risco mais elevado de 25% de eventos cardiovasculares (definidos como infarto do miocárdio ou tratamento cirúrgico de doença arterial coronariana, angina, acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório, insuficiência cardíaca congestiva, parada cardíaca fatal ou arritmia cardíaca não fatal). Ao combinar homens com DE incidente e prevalente, o risco aumentou para 45% em comparação com homens sem DE.

Além disso, após terem examinado a taxa de incidência de eventos cardiovasculares em homens com DE, os autores chegaram à conclusão de que a DE carregava um risco que se assemelhava ao do tabagismo ou de uma família com histórico de infarto do miocárdio. O acompanhamento de longo prazo da coorte do MMAS identificou, também, que houve um aumento no risco de mortalidade por todas as causas e por causas cardiovasculares, e concluiu-se que a DE é tão danosa quanto o índice de massa corporal (IMC) elevado, o diabetes melito ou a hipertensão.11

Com base nessas observações e associações, recomenda-se que os homens que se apresentam com DE sejam avaliados para verificar a presença de doença cardiovascular e dos respectivos fatores de risco. O terceiro Princeton Consensus Guidelines Panel sugeriu que todos os homens, mesmo na ausência de sintomas cardíacos, sejam considerados candidatos potenciais a doenças cardiovasculares.12

Os pacientes devem ser estratificados como de alto, médio ou baixo risco. Aqueles classificados como de alto risco cardiovascular, assim como os com angina instável ou com infarto recente do miocárdio, devem fazer tratamento para DE até a estabilização da condição cardíaca. Mesmo os de baixo risco devem ser orientados a fazer modificações básicas no estilo de vida para o gerenciamento de doença cardiovascular, levando em conta atividade física, controle de peso e acompanhamento regular com um clínico geral.

 

A Figura 1 mostra a incorporação do rastreamento de doença cardiovascular no gerenciamento de DE.

 

 

Figura 1 Incorporação do rastreamento de doença cardiovascular no gerenciamento de DE. Esta figura foi reproduzida com permissão de Elsevier, com base em um trabalho realizado por Nehra A. e outros.12

DE: disfunção erétil.

*A atividade sexual equivale a correr 1.600m em 20min ou subir dois lances de escada em 10s.

DE: disfunção erétil.

*A atividade sexual equivale a correr 1.600m em 20min ou subir dois lances de escada em 10s.

 

 

DÍSTICOS DA FIGURA 1

Sexual history

=

Histórico sexual

ED present

=

Presença de DE

Assess exercise ability* (risk stratify)

=

Avaliar a capacidade física* (estratificação de risco)

Low risk

=

Baixo risco

Elective cardiac evaluation

=

Avaliação cardíaca eletiva

Indeterminate risk

=

Risco indeterminado

High risk

=

Alto risco

Cardiac stress testing

=

Teste de esforço cardíaco

Pass

=

Aprovado

Fail

=

Não aprovado

Lifestyle modifications

Treat ED

=

Mudanças no estilo de vida

Tratar DE

Low risk

=

Baixo risco

High risk

=

Alto risco

Referal to cardiologista

=

Encaminhamento para o cardiologista

 

Medicamentos

Alguns tipos de medicamentos também estão associados à DE e, na realidade, contribuem com até 25% de casos.13 Os antidepressivos, em especial os inibidores seletivos de reabsorção da serotonina (ISRSs), são, em geral, associados à doença.

O Quadro 1 apresenta as medicações associadas à DE.

 

Quadro 1

MEDICAÇÕES ASSOCIADAS À DISFUNÇÃO ERÉTIL

Classe geral

Medicações específicas

Anti-hipertensivos

Diuréticos de tiazida

?-bloqueadores inespecíficos

Antidepressivos

ISRS

Antipsicóticos

Ansiolíticos

Manipulação hormonal

Antagonistas do receptor de androgênio

Antagonistas/Agonistas do LHRH

Inibidores da 5a-redutase

Cetoconazol

Narcóticos

Antirretrovirais

Bloqueadores simpáticos

Clonidina, guanetidina, metildopa.

Antagonistas do receptor de histamina

Cimetidina

 

DE: disfunção erétil; ISRSs: inibidores seletivos de reabsorção da serotonina; LHRH: hormônio liberador do hormônio luteinizante.

 

Os agentes anti-hipertensivos, como os diuréticos de tiazida, também afetam a função erétil. Entre as cinco classes de anti-hipertensivos estudadas no Treatament of Mild Hypertension Study (acebutolol, anlodipino, clortalidona, enalapril e doxazosina), somente a tiazida apresentou risco elevado de DE em 2 anos, em comparação com placebo.14 Embora se acredite que qualquer medicação que abaixa a pressão arterial (PA) tenha necessariamente um impacto significativo na função erétil, a literatura médica ainda não confirmou essa hipótese.

Uma revisão sistemática dos ß-bloqueadores usados em testes randomizados controlados demonstrou que houve apenas um pequeno aumento no risco de disfunção sexual com a terapia à base desses medicamentos (5/1.000 homens tratados).15 Da mesma forma, observou-se que os bloqueadores a-adrenérgicos ? como, por exemplo, a doxazosina ? melhoraram a função sexual.16

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina também afetam a função erétil.17 É importante ressaltar, também, que as medicações que causam algum impacto na libido por meio de rotas hormonais também podem afetar a função erétil; os exemplos incluem os análogos do hormônio de liberação do hormônio luteinizante ou os antiandrogênicos.

 

Fatores endócrinos

A deficiência de testosterona também pode afetar a função erétil normal. Sabe-se que a resposta e a função sexual dependem, parcialmente, de níveis normais de androgênio. Embora seja difícil identificar pontos de corte específicos, os homens com níveis mais baixos (<225ng/dL) apresentam efetivamente níveis mais elevados de disfunção sexual.18 Entretanto, a terapia de reposição de testosterona não produz melhoras consistentes na função erétil.19

 

Fatores neurológicos

Lesões no sistema nervoso central e no sistema nervoso periférico podem levar à DE. O AVC, a lesão na medula espinal e a esclerose múltipla são causas significativas de DE. Além disso, traumas pélvicos ou períneos também podem prejudicar as ereções. O tratamento de câncer de próstata, incluindo cirurgia e radioterapia, também é uma causa importante de DE.

Estima-se que as taxas de DE depois de prostatectomia radical variem entre 20 e 90%.20 As causas neurológicas de DE incluem AVC, lesões nas costas ou na medula espinal, esclerose múltipla ou demência. A DE também pode ser causada por trauma pélvico, cirurgia na próstata ou priapismo.

 

Trauma

Embora os traumas pélvicos e períneos e a cirurgia pélvica possam causar DE por meios neurológicos, o comprometimento vascular também é um fator a ser levado em conta. Acredita-se que andar de bicicleta por períodos prolongados de tempo também seja um fator de risco de DE, assim como de dormência no períneo.21 É provável que a compressão perineal prolongada da artéria e dos nervos pudendos cause compressão nervosa ou oclusão vascular. A avaliação de 160 ciclistas que participaram de um passeio de bicicleta de 540km na Noruega revelou que 22% deles apresentaram sintomas de dormência ou dor perineal e 13% tiveram DE após o passeio.22

 

Fatores psicológicos

Apesar do consenso geral de que a DE seja causada por fatores psicogênicos, sabe-se, atualmente, que a maior parte dos casos é de origem orgânica. Todavia, os fatores psicogênicos englobam em torno de 10% de casos de DE. Fatores como depressão (assim como as medicações usadas no tratamento de depressão) e estresse são causas importantes de DE. Além disso, ansiedade também é um fator a ser levado em conta, que poderá produzir um estado adrenérgico capaz de sobrepujar a fisiologia erétil normal.

 

Status do relacionamento

Problemas conjugais ou qualquer alteração na saúde da parceira também afetam a ereção. Além disso, a frequência da atividade sexual está associada com a incidência de DE. De acordo com um estudo que reuniu homens nas idades de 55 a 75 anos, aqueles que mantinham relações sexuais menos de uma vez por semana desenvolveram DE a uma taxa duas vezes mais elevada que aqueles que tinham relações sexuais, pelo menos, uma vez por semana.23

 

Diagnóstico

O histórico é um componente crucial no processo de avaliação de DE. As avaliações detalhadas devem explorar os aspectos sexuais, médicos e psicológicos. Levando-se em conta a natureza pessoal das queixas, é extremamente importante criar ambientes confortáveis e manter a confidencialidade e o profissionalismo. Sempre que for possível, a obtenção do histórico da parceira também é fundamental para a obtenção de detalhes adicionais.

Os componentes básicos do histórico sexual ajudam a determinar a natureza da DE, tendo em vista que se relacionam ao início, à duração, à gravidade e à etiologia. Informações sobre situações que melhoram ou exacerbam o problema também são bastante úteis. Por exemplo, fazer perguntas sobre problemas com uma parceira específica ou com a localização, bem como sobre o sucesso com a masturbação, e determinar se o paciente acorda com uma ereção ajudam a delinear a etiologia da disfunção.

Alterações recentes nas condições de saúde e novos estresses externos (como relacionamento interpessoal, estado ocupacional, situação financeira, entre outros) também são itens que deverão ser analisados. Além disso, é fundamental questionar os pacientes sobre quaisquer deformidades penianas (isto é, curvatura, placas ou deformidades no corpo do pênis durante a ereção).

O uso de questionários validados ajuda a determinar a gravidade da DE, além de produzir dados objetivos sobre os tratamentos. Muitas pesquisas rápidas e autoadministradas possibilitam avaliar a função sexual geral e os detalhes mais específicos da função erétil. O questionário mais amplamente utilizado é o International Index of Erectile Function (IIEF) desenvolvido por Rosen e colaboradores (1997).24

O referido questionário contém 15 itens que abordam e quantificam os cinco domínios da função sexual: função erétil, função orgânica, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação total. Uma versão resumida, o IIEF-5, também é usada com bastante frequência para fazer perguntas específicas sobre a função erétil.25 O IIEF-5 estratifica a gravidade da DE em cinco categorias: grave (5 a 7), moderada (8 a 11), leve a moderada (12 a 16), leve (17 a 21) e sem DE (22 a 25).

O Quadro 2 apresenta a Sexual Health Inventory for Men (SHIM) ou a versão simplificada do IIEF-5, reproduzida com permissão de Rosen e colaboradores.25

 

Quadro 2

VERSÃO SIMPLIFICADA DO INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION (IIEF-5)

I. Como você classifica sua confiança para conseguir e manter uma ereção?

1. Muito baixa

2. Baixa

3. Moderada

4. Alta

5. Muito alta

II. Quando você tem ereções com estimulação sexual, quantas vezes sua ereção foi suficiente para a penetração?

1. Quase nunca ou nunca

2. Menos da metade do tempo

3. Metade do tempo

4. Muito mais do que a metade do tempo

5. Quase sempre ou sempre

III. Durante o ato sexual, qual a frequência com a qual você consegue manter a ereção após ter penetrado sua parceira?

1. Quase nunca ou nunca

2. Menos da metade do tempo

3. Metade do tempo

4. Muito mais do que a metade do tempo

5. Quase sempre ou sempre

IV. Durante o ato sexual, você teve dificuldade para manter a ereção até completar o ato?

1. Extremamente difícil

2. Muito difícil

3. Difícil

4. Ligeiramente difícil

5. Sem nenhuma dificuldade

V. Toda vez que você tenta ter uma relação sexual, qual a frequência que você sente satisfação?

1. Quase nunca ou nunca

2. Menos da metade do tempo

3. Metade do tempo

4. Muito mais do que a metade do tempo

5. Quase sempre ou sempre

 

O histórico médico identifica os fatores de risco associados à DE que possibilitam identificar a etiologia e orientar a terapia. É imprescindível registrar fatores como diabetes melito, hipertensão, hiperlipidemia, hipogonadismo, doença cardiovascular, histórico de trauma pélvico ou genital, medicações, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

 

Exame físico

Embora o exame dos órgãos genitais seja um componente relevante na avaliação de DE, outros sistemas de órgãos também precisam ser avaliados. Os sinais vitais também devem ser levados em conta. A avaliação da estatura, do peso e da circunferência da cintura fornece informações básicas sobre eventuais fatores de risco metabólico. Impressões dos hábitos corporais (isto é, ginecomastia) e avaliações de características sexuais secundárias geram informações relevantes sobre a etiologia. O exame dos sistemas cardiovascular e neurológico também ajuda a orientar o tratamento.

Os testículos e o pênis também devem ser examinados. A avaliação da sensibilidade dos órgãos genitais externos e da região do períneo é fundamental. É imprescindível registrar na avaliação dados como tamanho, forma e sensibilidade do pênis, assim como qualquer dor associada. A palpação do pênis permite verificar a presença de placas. O exame do tamanho e da consistência dos testículos permite fazer uma avaliação rápida da função testicular.

 

Testes laboratoriais

Os testes laboratoriais básicos são imprescindíveis para identificar a etiologia da DE e representam uma avaliação ampla da saúde do paciente: análises químicas séricas, glicemia em jejum, hemograma completo, perfil lipídico e testosterona sérica total. As medições da glicemia em jejum e do perfil lipídico permitem avaliar os fatores de risco de incidência da síndrome metabólica. Os níveis séricos de testosterona devem ser medidos pela manhã, considerando-se a variação diurna normal em homens. A medição deverá ser repetida nos casos de níveis baixos de testosterona. Além disso, pode ser necessário medir também os níveis de hormônio luteinizante e de prolactina.

 

Estudos de imagens

A ultrassonografia (USG) peniana é bastante útil na avaliação de DE. Sondas de alta frequência (7 a 12MHz) geram imagens e anatomia do pênis de alta qualidade. As imagens tradicionais com escala cinza produzem detalhes sobre a anatomia do corpo e sobre a presença de qualquer fibrose túnica ou corporal, assim como de cicatrizes que possam sugerir a presença da DP.

A USG duplex também é uma opção; essa técnica gera informações adicionais sobre a etiologia da DE e facilita o gerenciamento. As medições das dimensões da artéria cavernosa e do fluxo sanguíneo em vários pontos no tempo ajudam a determinar a presença de DE arteriogênica. As medições iniciais são feitas no estado flácido. Tipicamente, a ereção pode ser induzida por meio da injeção de um agente vasoativo no interior do corpo cavernoso peniano. Embora seja possível usar diversos agentes, em geral a prostaglandina, bimix (papaverina e fentolamina) ou trimix (prostaglandina, papaverina e fentolamina) são administrados com auxílio de uma agulha com calibre de fentolamina 28 a 30.

Os picos normais das velocidades arteriais cavernosas sistólicas aumentam menos de 25cm/s e sugerem a presença de DE, enquanto que velocidades de 25 a 35cm/s representam uma faixa indeterminada. A avaliação da velocidade diastólica final (VDF) e dos índices resistivos também é útil. A VDF elevada (>5cm/s) sugere a presença de vazamento venoso que, por sua vez, tem prognóstico e estratégias de gerenciamento diferentes. Se permanecer após a conclusão do teste, a ereção deverá ser reduzida com injeção de um agente vasoconstritor, antes de o paciente deixar o consultório médico, para evitar o priapismo.

De um modo geral, a cavernosometria por infusão dinâmica e a cavernosografia são procedimentos reservados para pacientes com suspeita de vazamento venoso causado por trauma pélvico ou perineal ou de vazamento venoso congênito (isto é, DE por toda a vida). Inserem-se duas agulhas no interior do corpo do pênis: uma delas injeta solução salina a uma velocidade constante; a outra mede as pressões cavernosas.

A presença de disfunção veno-oclusiva é sugerida pela incapacidade de aumentar as pressões penianas de forma adequada ou por seu declínio rápido após a interrupção da infusão salina. Logo após a cavernosometria, aplica-se a cavernosografia com injeção de contraste radiopaco no corpo do pênis, na tentativa de localizar o sítio de vazamento venoso.

Indica-se o uso de arteriografia peniana ou pélvica em pacientes jovens com DE causada por alguma lesão pélvica, perineal ou peniana. Ocasionalmente, as lesões focais poderão ser ligadas em ponte com stents endovasculares. Além disso, as informações anatômicas obtidas poderão ser usadas no planejamento da cirurgia de revascularização peniana.

 

Testes fisiológicos

O teste de tumescência peniana noturna (TPN) envolve o uso de um dispositivo que mede o número, a duração e a qualidade das ereções penianas noturnas. Critérios específicos foram desenvolvidos para definir cada ereção, e foram criados valores normativos. Sabe-se que ocorrem resultados falsos negativos e falsos positivos e, de maneira geral, o TPN não é considerado como ferramenta diagnóstica de primeira linha.

 

Diagnóstico diferencial

De forma ampla, as causas de DE podem ser classificadas em orgânicas e psicogênicas. Os fatores orgânicos são identificados no histórico, incluindo comorbidades médicas, cirurgia pélvica ou trauma, assim como fatores relacionados ao estilo de vida (como tabagismo, por exemplo). Os fatores psicogênicos são sugeridos por ocorrências situacionais, nenhuma preocupação com masturbação e ansiedade coexistente ou transtornos depressivos.

 

Gerenciamento

Nos dias atuais, existem várias opções viáveis para o tratamento de pacientes com DE, e a maior parte deles é candidata a todas, ou quase todas, as terapias. A maioria dos indivíduos adere ao gerenciamento embasado em metas, em que se apresentam aos pacientes todas as opções de tratamento e quais são as melhores, levando-se em conta as metas e os valores globais.

 

Mudança no estilo de vida

Considerando a sobreposição entre os fatores de risco cardiovascular e DE, alguns grupos analisaram o papel da mudança no estilo de vida em casos de DE. Os exercícios físicos melhoram, comprovadamente, a DE.26 Exercícios físicos e perda de peso têm efeitos benéficos em homens obesos.27 Em um teste randomizado controlado envolvendo 110 homens, aqueles que receberam orientação perderam mais peso (IMC, 36,9?31,2) e apresentaram melhoras substanciais nas pontuações do IIEF.

Nos homens com síndrome metabólica, a adesão à dieta do Mediterrâneo com redução de calorias reduziu a DE.28 O abandono do tabagismo também proporciona melhoras aos indivíduos com DE.29 Além disso, o diagnóstico e o sucesso do tratamento da DE podem melhorar a adesão e o gerenciamento de doenças comórbidas.

Ademais, é provável que o tratamento concomitante da DE diminua os custos de assistência médica e melhore a deterioração de condições médicas comórbidas com a DE.30 Alterações nas medicações com suspeita de causar DE, como determinados anti-hipertensivos ou antidepressivos, também são hipóteses a serem levadas em conta.

 

Terapia sexual

A terapia sexual é uma indicação para homens com suspeita de algum componente psicogênico. Alguns estudos randomizados dão suporte ao aumento na eficácia da sildenafila em combinação com psicoterapia, em comparação com uso isolado do medicamento.31

As metas do tratamento se baseiam em ajudar os pacientes a compreender os mitos e as distorções sobre o desempenho sexual que possam inibir a função sexual, tais como a firmeza e o tamanho do pênis como determinantes da satisfação sexual da parceira, o desejo incontido pelo sexo ou a incapacidade de ter uma ereção em determinado momento (o que não significa que sucederá novamente na próxima ocasião).32,33

Com frequência, as metas dessas intervenções têm como focos a intimidade e a comunicação. As estratégias mais utilizadas incluem redução da ansiedade, terapia do comportamento cognitivo, habilidades sexuais e treinamento de masturbação.

 

Reposição hormonal

O tratamento à base de testosterona melhora a função sexual em homens com hipogonadismo, sobretudo em indivíduos em níveis gravemente deprimidos. Os dados existentes comprovam que há melhoras na função sexual, nas respostas às terapias farmacológicas e na libido.

Os resultados de alguns testes randomizados são conflitantes no que diz respeito à eficácia da suplementação de androgênio para melhorar a potência da sildenafila (Viagra). Em um estudo, 75 homens com níveis de testosterona abaixo de 400ng/dL que haviam usado gel de testosterona melhoraram as pontuações IIEF em comparação com o grupo de placebo.34 No entanto, um teste randomizado recente controlado por placebo feito apenas em homens com hipogonadismo (em geral, definido como níveis de testosterona <300ng/dL) constatou que não houve nenhuma melhora com a terapia de reposição de testosterona.19

A dosagem de sildenafila foi otimizada em um total de 140 pacientes que inicialmente haviam apresentado níveis baixos de testosterona. Em seguida, cada paciente foi escolhido de forma aleatória para uso de testosterona transdérmica ou placebo. Chegou-se à conclusão que a terapia com testosterona mais sildenafila não era superior à sildenafila isoladamente nos exames da função erétil ou de outras medições da função sexual como a libido.

Consequentemente, naquele momento, não havia certeza absoluta de que a terapia de reposição hormonal melhorasse a função erétil. Entretanto, homens com hipogonadismo podem ter algum benefício com a reposição de testosterona considerando-se a multiplicidade de outros benefícios documentados.

 

Terapia farmacológica

Resposta erétil normal. Após a estimulação (tátil, sensorial, visual, auditiva etc.), os neurônios não adrenérgicos/não colinérgicos (Nancs) e as células endoteliais liberam o neurotransmissor óxido nítrico para o pênis. A seguir, o óxido nítrico aumenta a produção de monofosfato cíclico de guanosina (em inglês, cyclic guanosine monophosphate [cGMP]), cuja função é sequestrar o cálcio intracelular e relaxar os músculos lisos cavernosos, aumentando o fluxo sanguíneo, e permitir a ereção.

A fosfodiesterase tipo 5 (em inglês, phosphodiesterase type 5 [PDE5]), que está presente nos tecidos penianos, é uma enzima que aumenta a degradação do cGMP e acaba interrompendo a ereção, conforme se pode ver na Figura 2.

 

 

Figura 2 ? Mecanismo da ereção. As células endoteliais e os Nancs liberam óxido nítrico. Por outro lado, a ativação da guanilato ciclase converte o GTP em cGMP. A sinalização do cGMP resulta na hiperpolarização da membrana celular e na redução nos níveis de cálcio intracelular. As células dos músculos lisos relaxam como resultado da queda nas concentrações de cálcio citossólico, aumentando o fluxo sanguíneo no pênis e produzindo a ereção.

cGMP: monofosfato cíclico de guanosina; GMP: monofosfato de guanosina; GTD: trifosfato de guanosina; NANC: neurônios não adrenérgicos e não colinérgicos; PDE5: fosfodiesterase tipo 5.

 

 

DÍSTICOS DA FIGURA 2

Endothelial cells

=

Células endoteliais

Nitric oxide release

=

Liberação de óxido nítrico

Acdtivation

=

Ativação

Guanylate cyclase

=

Guanilato ciclase

Nonadrenergic noncholinergic neurons

=

Neurônios não adrenérgicos e não colinérgicos

cGMP

=

cGMP

GTP

GMP

=

GTP

GMP

Decrease intracellular calciium

· Sequestration

· Inhibition of influx

=

Redução no cálcio intracelular

· Sequestro

· Inibição do fluxo interno

PDE5

=

PDE5

Smooth muscle relaxation

=

Relaxamento dos músculos lisos

Erection

=

Ereção

 

Inibidores da fosfodiesterase. O surgimento dos inibidores da PDE5 causou uma verdadeira revolução no tratamento da DE. O bloqueio da PDE5 resulta em um acúmulo intracavernoso do cGMP e na melhora da qualidade erétil.

 

Sildenafila. O teste inicial que comprovou a eficácia da sildenafila reuniu 532 homens com DE orgânica, psicogênica ou mista. Aproximadamente, 69% das tentativas de relacionamento sexual foram bem-sucedidas no grupo de tratamento em comparação com 22% no grupo de placebo.35 Uma metanálise de 27 testes envolvendo 6.659 homens descobriu que 57% dos indivíduos do braço da sildenafila apresentaram benefícios em comparação com 21% no braço de placebo.36

Cabe observar que, com embasamento nas comorbidades médicas, alguns grupos não apresentaram respostas satisfatórias. No grupo de diabéticos, 56% dos pacientes melhoraram a função erétil, enquanto que a DE resultante do tratamento de câncer de próstata (prostatectomia e radioterapia) foi tratada em 50% de pacientes.37,38 A sildenafila é comercializada em doses de 25, 50 e 100mg e deve ser tomada em jejum, aproximadamente, 1 hora antes do ato sexual planejado.

A sildenafila abaixa a PA em torno de 8mmHg por meio de suas propriedades vasodilatadoras, embora isso seja tipicamente assintomático.39 Entretanto, a combinação com nitratos pode causar quedas súbitas na PA e, portanto, recomenda-se evitar o uso dessa combinação. Além disso, a administração concomitante de sildenafila e de a-bloqueadores também pode resultar em hipotensão sintomática; porém, essa ocorrência está se tornando menos comum nos tratamentos da próstata com a-bloqueadores específicos. O uso de sildenafila deve ser iniciado somente depois que os pacientes tiverem se estabilizado com um a-bloqueador.

Os efeitos colaterais documentados da sildenafila estão relacionados às suas propriedades vasodilatadoras. Outras ocorrências comuns são cefaleia, rubor facial, dor nas costas ou nas pernas, tontura e congestão nasal. A sildenafila pode causar alterações visuais. Uma espécie de descoloração visual azul ocorre em, aproximadamente, 3% de homens e, em geral, desaparece dentro de 3 horas. Atualmente, há relatos da incidência de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (Noian) em homens que tomam inibidores da fosfodiesterase. Entretanto, a Noian é causada por muitos fatores de risco metabólico que também levam à DE, de modo que a associação exata não é muito clara.

 

Vardenafila. De um modo geral, a eficácia e a duração da ação são consideradas semelhantes às da sildenafila. A vardenafila é comercializada em dosagens de 2,5/5/10/20mg. Um teste que reuniu 805 homens constatou que a vardenafila foi mais eficaz que o placebo para melhorar as ereções (80% versus 50%) e para manter as ereções (67% versus 32%). Assim como ocorre com a sildenafila, a vardenafila deve ser administrada no estado de jejum, tendo em vista que as refeições com teor elevado de gorduras podem retardar a absorção do medicamento e abaixar os níveis de pico. O perfil de efeitos colaterais é semelhante, embora não haja relatos de alterações na visão azul.

 

Tadalafila. A tadalafila tem meia-vida mais longa que os outros agentes e, portanto, sua ação é mais prolongada. Aparentemente, a eficácia e o perfil de efeitos colaterais são semelhantes em comparação com os outros agentes. Nos dias atuais, a tadalafila é comercializada nas dosagens sob encomenda (5, 10 e 20mg) e nas diárias (2,5 e 5mg para DE e hiperplasia prostática benigna).

Uma revisão sistemática de testes feitos com a tadalafila (doses de 2,5, 5, 10 e 20mg) calculou que 75% das tentativas de relações sexuais foram bem-sucedidas em comparação com 32% no grupo de placebo.41 Além disso, um estudo envolvendo 348 homens constatou que 59% das tentativas de relações sexuais em 36 horas foram bem-sucedidas em comparação com 28% no grupo de placebo.42

Embora, de um modo geral, os efeitos colaterais tenham sido semelhantes, não houve registro de alterações na visão. A tadalafila inibe o PDE11, que está presente nos testículos e na glândula hipófise. A significância é incerta, considerando que um teste de 425 homens não encontrou nenhum impacto da medicação nos parâmetros de espermatozoides ou nos níveis séricos do hormônio luteinizante, do hormônio folículo-estimulante ou da testosterona em um período de 6 meses.40

 

Avanafila. Tem meia-vida mais curta que os outros agentes. Em um teste que reuniu 646 indivíduos, até 71% entre os que fizeram o tratamento tiveram tentativas sexuais bem-sucedidas, em comparação com o grupo de placebo, 15 minutos após a administração do medicamento.43 O perfil de efeitos colaterais se assemelha ao de outras medicações dessa classe de fármacos.

 

Comparações. Um estudo multicentro transversal duplo cego comparou a sildenafila e a tadafila em 215 homens com idade igual ou inferior a 65 anos. Embora o número de encontros sexuais tenha sido semelhante, 66% dos homens manifestaram preferência pela tadafila em comparação com 34% que preferiram a sildenafila.44 Entretanto, o consenso geral é que os medicamentos têm a mesma eficácia.

 

Terapia com injeção peniana. A terapia com injeção intracavernosa (IIC) envolve a injeção de um agente vasoativo no interior do pênis para atingir a ereção. Faz-se a injeção com auxílio de uma agulha de pequeno calibre, normalmente 28 a 30. Injetam-se volumes de 0,1 a 1,0mL de cada vez. Considerando a conexão que há entre os corpos cavernosos do pênis, as injeções unilaterais são adequadas para produzir ereções normais. Em geral, a ereção ocorre dentro de um período de 5 a 15 minutos e pode ter até 30 minutos de duração.

Existem, atualmente, três agentes injetáveis, os quais agem como vasodilatadores. São eles:

· Prostaglandina;

· Fentolamina, um agonista a;

· Papaverina, um inibidor não específico da fosfodiesterase.

Nos dias atuais, a prostaglandina é a única medicação aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para terapia de injeção peniana. O uso de combinações dessas medicações também é comum, como, por exemplo, o bimix (fentolamina + papaverina) e o trimix (prostaglandina + fentolamina + papaverina). Um teste feito com injeções de prostaglandina realizado em um grupo de 683 homens revelou um índice de desistência de 31%.45

As razões para a interrupção no uso do medicamento incluíam dor no pênis, ineficácia e incômodo com as injeções penianas. Entre aqueles que concluíram o teste, 87% acharam que o tratamento foi satisfatório. Um estudo que examinou 122 homens constatou que 65% continuaram a usar o medicamento e ficaram satisfeitos com as injeções intracavernosas desde o início. Em outras palavras, 35% dos homens pararam de tomar as injeções penianas.46

Os riscos da terapia com injeções penianas incluem dor (até 50% de pacientes) e hematomas. A repetição de injeções pode produzir cicatrizes e eventuais deformações no pênis. Acredita-se que a alteração nos sítios de injeção minimize esse tipo de risco. O priapismo ou ereções prolongadas são outros riscos. Os homens com ereções prolongadas devem procurar assistência médica para irrigação corporal, administração intracavernosa de agentes vasoconstritores ou colocação de derivações penianas caso seja necessário. Ereções com duração de 24 a 48 horas podem causar danos permanentes nos tecidos cavernosos.

 

Medicações uretrais. O sistema médico uretral para ereções (em inglês, medicated urethral system for erections [Muse]) é um tratamento com administração intrauretral de alprostadil aprovado pela FDA. Deposita-se na uretra, com auxílio de um aplicador, um supositório nas doses de 125, 250, 500 e 1000µg; em seguida, o pênis deverá ser massageado por, aproximadamente, 1 minuto.

Um teste duplo cego controlado por placebo envolvendo 1.511 homens registrou que 60% conseguiram ereções suficientes para o ato sexual em comparação com apenas 19% no grupo de placebo.42 Além disso, os homens nos quais a medicação obteve êxito relataram a ocorrência de tentativas bem-sucedidas em 70% das vezes em que usaram o fármaco.

Muitas farmácias de manipulação oferecem misturas viscosas dos mesmos agentes usados nas injeções intracavernosas (isto é, prostaglandina + fentolamina + papaverina). Desconforto peniano é a queixa mais comum em relação às medicações uretrais. As queixas de priapismo e de efeitos sistêmicos não são comuns.

 

Dispositivo de ereção a vácuo

Os dispositivos de ereção a vácuo se compõem de um cilindro plástico que é colocado sobre o pênis. Uma bomba operada manualmente ou com bateria remove o ar da câmara. A penetração de sangue no pênis produz a ereção. Ao contrário das ereções fisiológicas normais, o pênis se enche sobretudo com sangue venoso. Em seguida, coloca-se uma banda de constrição na base do pênis para manter o aumento peniano durante o ato sexual. A banda deve permanecer no lugar pelo período de tempo máximo de 30 minutos.

As taxas de eficácia são elevadas, e os homens relatam ereções suficientes para consumar o ato sexual em até 90% das vezes; no entanto, as taxas de satisfação são mais baixas, variando de 34 a 68%.48 Por essa razão, as taxas de uso do dispositivo por prazos mais longos são modestas, variando de 20 a 40%. As complicações e queixas incluem dor, dormência e hematomas. Perdas cutâneas ou complicações infecciosas são raras e, em geral, estão associadas ao uso prolongado da banda constritiva.

 

Cirurgia

Revascularização peniana. Tradicionalmente, reserva-se a revascularização peniana para aplicação em homens com histórico de trauma pélvico, perineal ou peniano, nos quais a alteração no fluxo arterial seja, provavelmente, a etiologia da DE.48 Nessas circunstâncias, é imprescindível fazer uma avaliação pré-operatória cuidadosa, em geral com USG duplex do pênis e arteriografia pélvica para diagnosticar a consequência e a natureza da deficiência arterial.

De um modo geral, a reconstrução envolve

mobilização da artéria epigástrica inferior com uma anastomose para a artéria peniana dorsal, corpo cavernoso ou veia dorsal. A seleção cuidadosa dos pacientes é bastante crítica e, tipicamente, recomenda-se oferecer essas terapias somente para homens mais jovens, não fumantes, não diabéticos, sem vazamento venoso e com lesões arteriais identificáveis na arteriografia. Complicações como hiperemia na glande e estenose anastomótica ou trombose são ocorrências prováveis.

Levando-se em conta o compartilhamento de fatores de risco com doença cardiovascular, os investigadores decidiram explorar a angioplastia e estenoses pudendas internas com stents na tentativa de melhorar o fluxo arterial no pênis. Os resultados iniciais foram desapontadores, sendo atribuídos à extensão das lesões na presença de arteriosclerose. Entretanto, um estudo recente envolvendo múltiplos centros avaliou a eficácia dos stents revestidos com zotarolimus para melhorar o fluxo pudendo.49

Os investigadores recrutaram pacientes com respostas subótimas aos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Cabe observar que 383 pacientes foram rastreados, embora apenas 30 tenham sido incluídos no grupo. As exclusões foram feitas por cauda da presença de comprimentos maiores ou de uma grande quantidade de placas internas na artéria pudenda, vazamento venoso, diabetes melito descontrolado e fluxo arterial normal na USG duplex. Todavia, aproximadamente 60% dos pacientes que haviam recebido stents apresentaram melhora de 4 pontos no IIEF após o tratamento nos 3 e 6 meses seguintes. Além disso, ocorreu uma melhora significativa no fluxo sanguíneo peniano depois do tratamento.

 

Ligadura venosa. Foram feitas várias tentativas para impedir o vazamento venoso através de meios cirúrgicos para ligar a veia crural ou a veia dorsal do pênis. As taxas de sucesso variaram muito por causa da dificuldade para confirmar o diagnóstico e identificar as veias vilãs.

 

Colocação de prótese peniana. Nas situações em que outras terapias não forem bem-sucedidas, ou os resultados não forem satisfatórios, a colocação de prótese peniana é uma opção viável para os pacientes. Existem duas formas de prótese: maleáveis e infláveis. Como o próprio nome indica, as próteses maleáveis permitem manipulação manual para regular o ângulo fálico. Essa técnica se caracteriza pela colocação de dois cilindros maleáveis, um em cada corpo.

Os cilindros podem ser posicionados para cima para possibilitar o ato sexual ou para baixo para permanecer oculto sob as roupas. Trata-se de uma operação mais simples sob o ponto de vista técnico, tendo em vista que o dispositivo possui uma quantidade bem menor de componentes. Além disso, sem as peças móveis, o risco de falhas mecânicas é praticamente zero. Esses dispositivos são ideais para pacientes com destreza limitada, para os quais a manipulação da bomba escrotal poderá se tornar um grande desafio.

As próteses infláveis são comercializadas com duas ou três peças. O tipo de prótese com duas peças consiste dos cilindros e da bomba escrotal. O tipo com três peças inclui um reservatório extra de líquido. Cada cilindro se fixa em um corpo e o posicionamento da bomba no escroto anterior facilita a manipulação. O reservatório se localiza em uma posição posterior em relação ao osso púbico e anterior à bexiga.

A ativação do dispositivo bombeia o líquido do reservatório para o interior dos cilindros, produzindo uma ereção rígida. A válvula de liberação da bomba permite diminuir a ereção. De maneira geral, os dispositivos infláveis têm aparência mais natural que os maleáveis. Tipicamente, as taxas de satisfação global para os pacientes e suas parceiras são de, aproximadamente, 90%.50 Os modelos mais modernos têm boa durabilidade e mantêm mais de 80% da funcionalidade durante 5 anos sem necessidade de revisão.51

A incidência de infecções protéticas é uma das complicações mais sérias e exige a remoção do dispositivo. Os modelos modernos são revestidos com antibióticos ou com revestimentos hidrofílicos para permitir a aderência antibiótica e abaixar as taxas de infecção. As taxas atuais estão abaixo de 1% em pacientes saudáveis. Os pacientes com comorbidades, incluindo diabetes melito mal controlado, apresentam taxas de infecção mais elevadas. Outras complicações incluem falha mecânica, que exige revisão do dispositivo, dor e perda do comprimento peniano.

 

Prognóstico

Nos dias atuais, muitos homens podem ser tratados com sucesso, considerando o grande número de opções disponíveis no mercado para tratamento de DE.

 

Doença de Peyronie

A DP descreve uma condição em que a deformidade peniana se caracteriza pela presença de uma cicatriz inelástica e fibrosa na túnica albugínea do corpo cavernoso do pênis. Essa cicatriz é a característica que tipifica essa doença, com sintomas específicos tais como cicatriz palpável (em geral, conhecida como placa de Peyronie) que se localiza no eixo do pênis, queixas de dor e de curvatura anormal durante a ereção e dificuldade para executar o ato sexual por causa da deformidade.

Com frequência, essa condição resulta no desempenho sexual insatisfatório e em trauma psicológico profundo.52 A DE é uma manifestação clínica da condição. Dor e progressão da deformidade são características dos estágios iniciais. A dor peniana costuma desaparecer na maior parte dos pacientes dentro de um período de 6 a 18 meses após o início. A resolução da dor com melhora ou estabilização da deformidade tipifica os estágios finais da doença.

A DP é uma condição comum, cuja prevalência varia entre 3 e 9%, afetando sobretudo os homens na faixa de 40 a 60 anos de idade.53,54 De um modo geral, os desafios relacionados à capacidade do paciente de participar de um relacionamento íntimo satisfatório reúnem a maior parte da atenção clínica. Entretanto, as repercussões psicológicas da DP e os efeitos na autoimagem dos pacientes podem ser muito graves e produzir sintomas potencialmente depressivos, relacionamentos estressantes e isolamento social.55

 

Etiologia

Embora a etiologia não seja bem definida, a teoria das lesões mecânicas descreve um mecanismo para o início da placa de Peyronie, embora o consenso em vigor considere a DP como um distúrbio de cicatrização de feridas que acomete indivíduos geneticamente suscetíveis depois de algum trauma no pênis.56

Teoricamente, esses indivíduos apresentam uma redução nas fibras elásticas, demonstrada por uma redução qualitativa e quantitativa na produção de elastina no interior da túnica albugínea.57 Essas diferenças microestruturais podem resultar em menos tolerância ao estresse e, em última análise, na incidência de lesões. Após a lesão, o processo de cicatrização ocorre com a proliferação de fibroblastos e com deposição da matriz extracelular.

Este é o passo principal em que os pacientes com a DP perdem o equilíbrio entre a formação de cicatriz e a remodelagem. Além disso, encontram-se, atualmente, em fase de estudos diversos fatores moleculares que podem ser responsáveis pela transformação patológica, incluindo citocinas e radicais livres, que poderão levar a um desequilíbrio na matriz extracelular. A produção excessiva de colágeno resulta na formação de uma placa fibrótica que, por sua vez, limita a capacidade de expansão da túnica e produz variações na forma física do pênis (curvatura, edentação e deformidade tipo ampulheta).

 

Progressão da doença

A DP se caracteriza por uma fase inicial inflamatória aguda, que, em geral, se caracteriza por dor peniana, sensibilidade na placa e desenvolvimento de deformidade no pênis, em que a dor poderá ser amenizada com a estabilização da deformidade.58 O consenso geral é que, 18 meses após o início dos sintomas, todos os pacientes se estabilizam, embora muitos deles se estabilizem bem antes.59

Em um estudo sobre a fase inicial da DP, 246 homens foram monitorados durante 1 ano, sem tratamento para determinar a progressão natural da doença.59 A dor desapareceu em 89% de pacientes após 1 ano de acompanhamento; no entanto, a resolução da deformidade não foi satisfatória. Em torno de 12% deles apresentaram melhoras espontâneas na curvatura peniana, 40% permaneceram estáveis e 48% apresentaram agravamento da doença. Quando se defrontam com a fase inicial da DP, muitos médicos, incluindo urologistas, ainda acreditam, erroneamente, que a condição apresenta uma grande chance de resolução espontânea.60

 

Diagnóstico clínico

Não existe nenhum padrão definido ou aceito para avaliação da DP; entretanto, a obtenção de históricos detalhados é crucial para fazer o diagnóstico apropriado. Alguns pontos importantes devem ser abordados, tais como: o tempo estimado do início, os sintomas iniciais e a forma como eles se apresentaram, incluindo dor, deformidade e/ou protuberância palpável.

É também fundamental perguntar aos pacientes sobre a eventualidade de algum trauma peniano recente que precedeu o início dos sintomas em termos de dias ou meses. É recomendada a obtenção de históricos familiares da DP ou de outras doenças fibróticas, como a contratura de Dupuytren, levando-se em conta que, aparentemente, esse tipo de doença ocorre com mais frequência entre homens das mesmas famílias e durante gerações.

Embora questionários validados venham sendo utilizados para avaliar casos de DE, ainda não há nenhum questionário validado disponível para avaliar a DP (um questionário encontra-se, nos dias atuais, em processo de validação).

Recomenda-se obter informações sobre a função erétil, a função ejaculatória, a sensibilidade e o orgasmo, atuais e anteriores à DP. Os médicos devem perguntar aos pacientes sobre o grau de rigidez peniana (escala de 1 a 10) antes e depois do desenvolvimento da DP. De maneira geral, uma grande proporção de pacientes com DP se queixa de uma diminuição na rigidez do pênis.

Embora a incidência de DE total não seja comum em pacientes com função erétil normal antes do desenvolvimento da DP, a redução no grau de rigidez peniana pode estar associada a uma grande variedade de condições médicas ligadas a esse tipo de disfunção: diabetes melito, hipertensão, hiperlipidemia e os efeitos psicológicos devastadores61 que a DP impõe sobre os indivíduos.

Outra medida bastante útil é solicitar aos pacientes que estimem o grau e a direção da curvatura do pênis na posição ereta. Os relatos indicam que os pacientes com DP têm a tendência de sobrestimar o grau de curvatura, o que leva os médicos a adotarem medidas objetivas de avaliação para dar a orientação correta.62

 

Exame físico

O pênis é o componente mais crucial do exame físico. Os pontos relevantes a serem observados devem incluir a verificação se os pacientes são ou não circuncidados. A documentação sobre o alongamento peniano é importante devido à preocupação de que ocorra um encurtamento adicional com a progressão da doença e/ou como resultado do tratamento. O exame das mãos e dos pés dos pacientes é imprescindível para verificar se há evidências da contratura de Dupuytren ou de nódulos de Ledderhose.

A presença de outras comorbidades também deve ser analisada pelos médicos, incluindo hipertensão, diabetes melito e hiperlipidemia. A localização e o tamanho da placa são variáveis significativas a serem documentadas (comprimento e largura máxima), embora se saiba que, de forma comprovada, as medições detalhadas da placa podem ser imprecisas. As imagens por ressonância nuclear magnética identificam a localização e a espessura da placa peniana; porém, o custo desse estudo é muito elevado e, aparentemente, não é muito útil sob o ponto de vista clínico.

A parte mais crítica do diagnóstico clínico é a avaliação visual do pênis totalmente ereto, de modo que seja possível fazer medições objetivas da deformidade. Diversas técnicas em uso nos dias atuais ajudam a fazer essa avaliação, incluindo ereção induzida por vácuo, fotografias da ereção tiradas em casa ou em consultórios médicos e ereção induzida por injeção vasoativa. Um estudo que analisou essas três técnicas constatou que a mais confiável é a ereção induzida por injeção vasoativa.63

A USG duplex também pode ser incorporada na avaliação diagnóstica, tendo em vista que pode ser usada na avaliação inicial da condição flácida na busca de fibrose corporal e de calcificação da placa.64 Após a indução da ereção com qualquer um dos agentes vasoativos, incluindo a prostaglandina isoladamente, trimix (prostaglandina + fentolamina + papaverina) ou apenas papaverina, faz-se a avaliação incluindo inspeção da integridade dos vasos penianos e determinação da resposta erétil à medicação injetada.65

Recomenda-se aplicar nova dose caso não seja possível atingir uma ereção total. Em caso de necessidade, a rigidez melhora pressionando-se a base do pênis. Para medir a curvatura do pênis, a melhor opção é usar um goniômetro. Deve-se, também, fazer medições do perímetro da base, da área subcoronal e de qualquer área de endentação ou de estreitamento em ampulheta.

 

Tratamento

Terapia não cirúrgica

A despeito das inúmeras opções de tratamento, a DP ainda é um desafio terapêutico para os urologistas. Os métodos de tratamento não cirúrgico são considerados terapias de primeira linha em homens com DP.58,66 A terapia mais adequada é determinada por meio das avaliações de fatores como estado erétil, presença ou ausência de sintomas e incômodos como dor, motivação para fazer o tratamento e estado psicológico geral.67

Um dos fatores mais importantes que ajudam a decidir sobre o tratamento é o tempo de duração da condição na apresentação (fase precoce versus fase tardia). De maneira geral, utiliza-se o gerenciamento conservador nas fases iniciais da doença, considerando que alguns pacientes podem apresentar resolução espontânea. Historicamente, as taxas de melhora espontânea são elevadas em até um terço de pacientes; no entanto, estudos mais recentes registraram melhoras na faixa de 5 a 13% de casos.66

 

Terapia oral

Os tratamentos orais para DP são bastante atraentes, visto que sua administração é simples e são terapias não invasivas. Infelizmente, os resultados dos agentes orais foram desapontadores na abordagem à deformidade peniana. Existem também relatos do perfil de efeitos colaterais de alguns agentes.

 

Vitamina E. A vitamina E é lipossolúvel e sua metabolização ocorre no fígado; é um tocoferol com propriedades antioxidantes; é o agente oral prescrito com mais frequência nos tratamentos da DP, cuja finalidade é reduzir as ações de espécies de oxigênio reativo, que são bastante intensas nas fases proliferativas agudas na cicatrização de feridas típicas da DP. A vitamina E continua sendo largamente utilizada a despeito do fato de que testes randomizados duplos cegos controlados por placebo não tenham confirmado nenhuma melhora significativa na dor, na curvatura ou no tamanho da placa.68

 

Colchicina. A colchicina, um agente anti-inflamatório com efeitos inibidores sobre os microtúbulos dos neutrófilos, foi administrada em terapias de combinação e como monoterapia no tratamento da DP. Como monoterapia, não apresentou nenhuma melhora clínica; no entanto, um teste randomizado duplo cego constatou que, em combinação com a vitamina E, a colchicina induz melhoras significativas no tamanho da placa, na curvatura e na dor na fase inicial da DP.69 Essas descobertas sugerem que o início do tratamento o mais cedo possível pode produzir melhoras mais significativas; no entanto, o sucesso contínuo do tratamento médico não chegou a ser consubstanciado ao longo do tempo.

O Quadro 3 apresenta as terapias orais para tratamento da DP.

 

Quadro 3

TERAPIAS ORAIS PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DE PEYRONIE

Tratamento

Mecanismo de ação

Efeitos adversos

Vitamina E

Efeito antioxidante, imunomodulação.

Náusea, vômito, diarreia, cefaleia, tontura.

Colchicina

Inibição de fibrose e deposição de colágeno.

Mielossupressão, diarreia, náusea, vômito.

Aminobenzoato de potássio

Estabilização da atividade tecidual da serotonina monoamina (antifibrótico).

Anorexia, náusea, febre, erupção cutânea, hipoglicemia.

Tamoxifeno

Modulação da liberação do TGF dos fibroblastos.

Alopecia, retinopatia, pancitopenia, tromboembolismo.

Carnitina

Redução na deposição de fibras de colágeno.

Convulsão, diarreia, náusea, cólicas estomacais, vômito.

Pentoxifilina

Redução na deposição de fibras de colágeno e elastogênese.

Indigestão, náusea, tontura, angina, leucopenia, trombocitopenia, cefaleia.

TGF: fator de crescimento transformador.

 

Potássio. O aminobenzoato (Potaba) vem sendo usado por várias décadas como agente anti-inflamatório e como medicação antifibrótica. Um estudo mais recente sugeriu que o aminobenzoato pode proteger contra a progressão da curvatura peniana, embora não melhore curvaturas pré-existentes.70

 

Citrato de tamoxifeno. O citrato de tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que age como agente antifibrótico por meio da inibição direta da liberação do fator de crescimento transformador dos fibroblastos. A carnitina é um intermediário metabólico que ocorre de forma natural e, teoricamente, inibe enzimas cruciais para o reparo de células danificadas. O tamoxifeno e a carnitina foram estudados em testes que não conseguiram comprovar se houve melhora na dor, na curvatura ou no tamanho da placa.68,71

 

Pentoxifilina. A pentoxifilina é um inibidor inespecífico da fosfodiesterase com características anti-inflamatórias e antifibróticas. De acordo com um estudo recente, constatou-se que há uma associação com melhoras na curvatura peniana e no volume da placa.72

 

Terapia intralesional

Esta técnica foi desenvolvida como abordagem não cirúrgica alternativa para o gerenciamento da DP, considerando que permite a liberação direta de um medicamento para o sítio da patologia em concentrações mais elevadas, em comparação com terapias sistêmicas. Embora tenham sido propostos vários medicamentos, os respectivos benefícios clínicos ainda não foram confirmados por meio de testes de grande porte controlados por placebo.

Os corticosteroides, cuja utilização foi iniciada na década de 1950, são largamente utilizados na medicina por seus efeitos anti-inflamatórios e imunossupressivos; todavia, o uso clínico dessa técnica foi minimizado devido aos resultados inexpressivos no tratamento da DP. Os interferons pertencem a uma classe de citocinas produzidas por meios endógenos com envolvimento no sistema imune. Alguns estudos anteriores não conseguiram determinar benefícios terapêuticos relevantes sob o ponto de vista clínico.73,74

O uso de bloqueadores do canal de cálcio no tratamento da DP se baseia na teoria de que esses medicamentos regulam os processos que dependem do cálcio em associação com a função dos fibroblastos, ao mesmo tempo em que exercem efeitos anti-inflamatórios. A terapia intralesional com verapamil foi introduzida na década de 1990, sendo que o verapamil é o medicamento mais usado nesse tipo de terapia. As diversas investigações envolvendo essa classe de medicamentos foram inconsistentes no que diz respeito à magnitude da eficácia.75,76

O Quadro 4 apresenta as terapias intralesionais para o tratamento da DP.

Quadro 4

TERAPIAS INTRALESIONAIS PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DE PEYRONIE

Tratamento

Mecanismo de ação

Efeitos adversos

Corticosteroides

Efeito anti-inflamatório, inibição da fosfolipase A2, imunossupressão.

Atrofia tecidual local, afinamento da pele.

Colagenase

Degradação dos colágenos intersticiais.

Dor no sítio da injeção, equimose, rompimento corporal.

Bloqueadores do canal de cálcio

Inibição do transporte que depende do cálcio das moléculas da matriz extracelular (colágeno, fibronectina), ativação da colagenase.

Náusea, sensação de desfalecimento, dor peniana, equimose.

Interferons

Regulação de respostas imunes, inibição da produção de colágeno.

Mialgia, artralgia, sinusite, febre, sintomas semelhantes aos da influenza.

 

Para finalizar, a colagenase é uma enzima biológica que degrada os colágenos intersticiais. O objetivo da terapia é a digestão dos colágenos tipos I e III, que, tipicamente, ocorre nas placas da DP. A colagenase é o medicamento mais recente que está sendo investigado; relatórios iniciais sugerem uma melhora favorável nas curvaturas penianas e alterações nas placas do pênis.77 Os relatórios iniciais liberados pelo fabricante indicam que houve uma diferença estatística significativa em relação à redução na curvatura do pênis em comparação com placebo.78

 

Terapia com energia externa

Diversas opções de fontes de energia externa foram introduzidas como tratamento alternativo para a DP. A fonte de energia se localiza diretamente no sítio da patologia. Assim como nos tratamentos não cirúrgicos mencionados anteriormente, a eficácia clínica dessas técnicas ainda não foi confirmada. Essas modalidades de tratamento incluem iontoforese, terapia com choque de ondas, dispositivos de tração peniana e radioterapia.

 

Reconstrução cirúrgica

A intervenção cirúrgica é uma opção a ser considerada nas situações em que o intervalo de tempo, o gerenciamento médico ou ambos não conseguirem melhorar a função. Um ponto importante é que as discussões sobre as opções cirúrgicas com o paciente e sua parceira devem ocorrer apenas depois de uma avaliação completa da função sexual do paciente. O Quadro 5 apresenta indicações razoáveis para correção cirúrgica na DP.

 

Quadro 5

INDICAÇÕES PARA CORREÇÃO CIRÚRGICA NA DOENÇA DE PEYRONIE

· Doença estável (>6 meses sem dor e deformidade estável)

· Comprometimento ou incapacidade para participar do ato sexual

· Calcificação extensiva da placa

· Falha do tratamento conservador

· Desejo de resultados mais rápidos e confiáveis

 

Com tantas opções cirúrgicas, nenhum procedimento cirúrgico é ideal se for considerado isoladamente. Cada paciente precisa de um plano cirúrgico individualizado que contemple suas necessidades particulares. O consentimento pré-operatório e a orientação são fatores críticos, tendo em vista que, com frequência, os pacientes com a DP permanecem em estado de estresse e emocionalmente devastados pela doença. Por conseguinte, o debate franco com o paciente é fundamental, de modo que ele consiga compreender as limitações da operação; o médico deve ajudar o paciente a criar expectativas apropriadas e factíveis sobre os resultados pós-operatórios.

Alguns assuntos importantes que precisam ser abordados durante o processo de obtenção do consentimento incluem curvatura persistente ou recorrente do pênis, perda de comprimento da ereção peniana, rigidez reduzida e redução na sensação sexual. Vários algoritmos cirúrgicos foram publicados, incluindo as três opções cirúrgicas principais: plicatura da túnica, excisão da placa e implante de prótese peniana.79,80

 

Técnica de plicatura cirúrgica. Técnicas de múltiplas plicaturas cirúrgicas vêm sendo utilizadas no tratamento da DP. Na década de 1960, Nesbit descreveu pela primeira vez um procedimento para corrigir curvaturas penianas congênitas e, a partir de então, foram introduzidas diversas modificações.81-83 O ponto-chave dessa técnica é que todos os procedimentos de plicatura encurtam o lado longo do pênis, podendo, então, resultarem na perda de comprimento.

Portanto, quanto mais grave a curvatura, maior é a probabilidade de que o procedimento de plicatura resulte na perda total do comprimento peniano. A maior desvantagem dessa técnica é que ela não corrige o encurtamento do pênis e tem grande potencial para intensificar a perda de comprimento no eixo peniano. Uma revisão da literatura feita nos últimos 10 anos indica que a retificação cirúrgica do pênis com auxílio das técnicas de plicatura poderá ocorrer em 85 a 100% de pacientes, sendo que o risco de recorrência da DP varia de 0 a 13%.76

 

Incisão ou excisão parcial e enxerto. A qualidade das ereções pré-operatórias dos pacientes é o indicador mais importante sobre fazer incisão ou excisão parcial e enxerto para correção cirúrgica da DP.84 Em meados da década de 1970, foi realizado o primeiro procedimento para tratar a DP usando-se enxerto dérmico.

Historicamente, muitos tipos diferentes de enxerto têm sido utilizados, incluindo gordura, derme, túnica vaginal, dura-máter, fáscia temporal, fáscia lata, veia safena e mucosa bucal, cujas colheitas são feitas nos próprios pacientes.85 Entretanto, até o presente momento, ainda não foi identificado o enxerto ideal. Algumas revisões cirúrgicas avaliaram os resultados cirúrgicos de um único centro, com relatos de DE em até 24% e curvatura peniana recorrente ou persistente em até 12% de casos.86

 

Prótese peniana para tratamento da DP. O implante peniano se tornou o procedimento de escolha para aplicação em pacientes com a DP que não tiveram sucesso com a terapia médica em qualquer grau de DE na linha de base. O procedimento corrige a deformidade e aborda também a DE. Os pacientes com curvatura mínima poderão usar prótese com pênis inflável sem utilizar qualquer técnica ou manobra adicional de retificação.

Nos casos de curvaturas mais substanciais, a modelagem peniana (manobra intraoperatória que dobra manualmente o eixo do pênis na direção oposta da curvatura durante a colocação da prótese) é uma opção que poderá ser usada em combinação com implante de prótese peniana. A técnica de modelagem manual é aplicada após o implante dos cilindros protéticos infláveis. Trata-se de uma técnica que faz a dobra gradual do eixo do pênis na direção contralateral em relação à curvatura.

Algumas poucas publicações mencionaram o acompanhamento de longo prazo sobre a satisfação dos pacientes e os resultados-padrão; no entanto, mais recentemente, um único centro apresentou os resultados de um grupo de 90 homens consecutivos que receberam próteses com pênis infláveis para tratamento da DP. De acordo com esse estudo, 4% dos pacientes apresentaram retificação peniana satisfatória apenas com a prótese; 79% ficaram satisfeitos com a prótese e a modelagem; 4% precisaram fazer incisão na túnica; 12% tiveram de fazer incisão e enxerto para ulterior correção da curvatura.87 As complicações associadas às opções cirúrgicas incluem retificação peniana incompleta, encurtamento recorrente do eixo da curvatura, DE e redução na sensação sexual do pênis.

 

Conclusão

Existem muitas opções diferentes de tratamento para corrigir a DP; todavia, não há um único tratamento cirúrgico que seja perfeito. Todas as opções têm resultados favoráveis e complicações associadas que deverão ser ponderados pelos pacientes e pelos urologistas. Customizar o tratamento de acordo com as peculiaridades de cada paciente é crucial para o planejamento de cada caso.

 

Disfunção ejaculatória

A disfunção ejaculatória é um distúrbio sexual masculino muito comum. O espectro desses distúrbios estende-se à ejaculação prematura (EP), à ejaculação retardada (ER) e à ejaculação retrógrada, além de incluir incapacidade total para ejacular (anejaculação).

 

Anatomia e fisiologia básica

O processo ejaculatório se divide, basicamente, em três fases: emissão, ejeção (expulsão) e orgasmo. O reflexo ejaculatório se compõe da comunicação íntima entre receptores sensoriais, áreas sensoriais do cérebro, rotas motoras espinhais e vias eferentes. Além disso, há uma interrelação complexa entre muitos tipos diferentes de neurotransmissores, tais como serotonina, dopamina, norepinefrina, acetilcolina, oxitoxina, óxido nítrico e ácido ?-aminobutírico (em inglês, gamma-aminobutyric acid [Gaba]).88

A emissão mediada por nervos simpáticos (T10?L12) consiste de contrações das vesículas seminais e da próstata, com expulsão do esperma e do líquido seminal para o interior da parte posterior da uretra. A ejeção é mediada por nervos somáticos (S2?S4) e executada por meio de contrações coordenadas dos músculos bulbocavernosos e do assoalho pélvico, juntamente com relaxamento do esfíncter urinário externo. O orgasmo é resultado do processamento cerebral dos estímulos sensoriais dos nervos pudendos.

 

Ejaculação prematura

Existem muitas definições de EP. De forma supreendente, a primeira definição contemporânea com base em evidências da International Society for Sexual Medicine (ISSM) somente foi criada em 2008.89 A sociedade concordou, então, que os critérios diagnósticos necessários para definir EP são: tempo decorrido desde a penetração até a ejaculação, incapacidade para retardar a ejaculação e consequências pessoais negativas da EP. Vários testes clínicos controlados indicam que 80 a 90% de homens com EP permanente ejaculam dentro de 60 segundos e o remanescente de 10 a 20% ejaculam dentro de 2 minutos após a penetração.90

Essa definição atual se limita aos relacionamentos heterossexuais com sexo intravaginal. O comitê do DSM-5 da American Psychiatric Association sugere uma definição que se compara com a definição apresentada pela ISSM.91 Cabe observar que o tempo de latência da ejaculação intravaginal (em inglês, intravaginal ejaculatory latency time [IELT]) é bastante amplo e possível de ser acompanhado, conforme se pode ver na Figura 3.

 

 

Figura 3 ? Valores da distribuição do IELT em uma coorte aleatória de homens ? número de homens (eixo do y) e IELT médio em segundos (eixo do x). Os IELTs são medidos com um cronômetro. N = 491 homens; média = 484; mediana = 327; desvio padrão = 428,7; mínimo = 33; máximo = 2.648.

Fonte: Waldinger MD e colaboradores.116

IELT: tempo de latência da ejaculação intravaginal.

 

 

DÍSTICOS DA FIGURA 3

Number of men

=

Número de homens

Mean IELT (in seconds)

=

IELT médio (em segundos)

 

Classificação

A primeira classificação foi proposta em 1943, ocasião em que a EP foi subdividida nos tipos A e B.92 No tipo A, a ejaculação rápida se desenvolve em um período mais tarde da vida e, com frequência, está associada à DE; no entanto, os homens com a EP tipo B sempre tiveram ejaculação muito rápida (período curto de latência). Nos dias atuais, esses subtipos são conhecidos por EP adquirida (secundária) e EP permanente (primária).93

 

Prevalência

Embora não existam informações confiáveis sobre a prevalência de EP permanente ou adquirida, sobretudo com base nas várias definições e em autorrelatos, esse tipo de ejaculação se caracteriza rotineiramente como a queixa sexual masculina mais comum. Ao analisar essas estimativas, recomenda-se considerar as variações locais e regionais no contexto de diversas influências religiosas, políticas e culturais. Diversos estudos de larga escala que investigaram a EP usando pesquisas estimam que a prevalência efetiva pode variar de 20 a 30%.94,95

 

Etiologia

A determinação da etiologia de EP ainda é uma tarefa desafiadora, considerando a ampla gama de teorias biológicas e psicológicas propostas. Sem dúvida alguma, os fatores envolvidos na EP são complexos e multivariados. Waldinger levantou a hipótese de que a EP permanente seja resultado de alguma hipossensibilidade/hipersensibilidade de receptores específicos da serotonina (5-HT2C e 5-HT1A).96 Alguns estudos mais recentes sugeriram que há a contribuição de algum componente genético para a EP permanente e que essa condição pode ser mantida ou mesmo exacerbada por fatores ambientais e psicológicos.97

É provável que enfermidades médicas subjacentes sejam a causa de EP adquirida, tais como DE, prostatite, disfunção da tireoide e mesmo problemas psicológicos e/ou de relacionamento.98,99 Os pacientes que adquiriram EP com base em condições médicas poderão ser curados completamente por meio do tratamento da causa médica ou psicológica subjacente.

Estudos recentes demonstraram que, aproximadamente, metade de pacientes com DE também são acometidos pela DP.100 Alguns investigadores sugeriram que os pacientes com DE precisam de níveis mais elevados de estimulação para atingirem a ereção ou consumar “rapidamente” o ato sexual para evitar a detumescência precoce da ereção, que poderá levar à EP.101 Com frequência, os pacientes confundem capacidade de manter a ereção antes da ejaculação e depois da ejaculação, produzindo respostas imprecisas aos questionários convencionais e diagnósticos incorretos.

 

Diagnóstico clínico

Da mesma forma, quando se defrontam com alguma enfermidade médica, os homens que se apresentarem com autorrelatos de EP deverão ser avaliados com base em históricos médicos e sexuais completos, exames físicos focados e avaliação detalhada da função erétil. Embora as medições do IELT feitas com cronômetros sejam usadas com frequência no ambiente de pesquisa, as estimativas apresentadas pelos próprios pacientes e suas parceiras são muito importantes, levando-se em conta que esses relatos subjetivos se correlacionam relativamente bem com tempos objetivos.

Existem várias propostas de ferramentas para medições da EP, porém poucas delas foram validadas. Três questionários validados são usados com frequência: o Premature Ejaculation Profile (PEP), o Index of Premature Ejaculation (IPE) e a Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT).102,104

O Quadro 6 apresenta uma lista de perguntas recomendadas a serem feitas aos pacientes que se queixam de EP.

 

Quadro 6

PERGUNTAS RECOMENDADAS PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO DE EJACULAÇÃO PREMATURA

· Qual é o tempo decorrido entre a penetração e a ejaculação?

· Você consegue segurar a ejaculação?

· Você se sente incomodado, irritado ou frustrado com a EP?

· Quando você teve a primeira EP?

· Sua ereção foi suficiente para fazer a penetração?

· Você tem dificuldade para manter a ereção até a ejaculação?

· A EP afeta seu relacionamento geral?

· Você já fez algum tratamento para EP?

· Você evita o relacionamento sexual por causa dessa situação embaraçosa?

EP: ejaculação prematura.

 

Tratamento

Todos os planos de tratamento devem incluir educação sobre EP, assim como orientação e treinamento psicossexual básico. Essas abordagens educativas servem para dissipar mitos comuns sobre EP, diminuir a ansiedade relacionada ao desempenho e ajudar a recuperar a confiança necessária para tentar tratamentos médicos. Informar os homens sobre o IELT pode ser bastante útil. Outra atitude extremamente importante é incluir a parceira no processo de tratamento, o que, tipicamente, resulta na melhoria do relacionamento sexual do casal e da autoconfiança do homem.

 

Tratamento médico. O tratamento de EP foi dominado durante muitas décadas somente pela orientação psicológica e sexual. O uso de anestésico tópico que obteve êxito foi descrito pela primeira vez em 1943, sendo a farmacoterapêutica mais antiga para tratar a doença. O principal objetivo do uso de anestésicos é diminuir a sensibilidade da glande do pênis, sendo que os produtos mais comuns disponíveis no mercado contêm lidocaína ou uma mistura de lidocaína e prilocaína. As principais desvantagens dessas medicações anestésicas são dosagem excessiva, causando dormência na glande; dosagem muito baixa diminuindo a eficácia; absorção transvaginal com dormência subsequente.

Inibidores seletivos de reabsorção da serotonina (ISRSs). No final da década de 1970, a introdução dos ISRSs promoveu uma grande revolução na abordagem e no tratamento de EP. Esses medicamentos bloqueiam a reabsorção da serotonina da fenda sináptica dos neurônios periféricos e sorotonérgicos centrais por meio dos transportadores de 5-HT, melhorando a neurotransmissão de 5-HT.

O Quadro 7 contém as opções de tratamento para EP.

 

Quadro 7

OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA EJACULAÇÃO PREMATURA

Tratamentos

Comentários

Terapias sexual e comportamental

Eficácia limitada como monoterapia; apresenta melhores resultados em combinação com as medicações para EP.

Terapia tópica com anestésicos

Boa eficácia; risco de dormência e de transferência vaginal.

ISRSs seletivos

Dapoxetina

Dosagem por encomenda; este medicamento não é comercializado nos EUA.

Paroxetina (10?40mg)

Dosagem por encomenda e dosagem diária.

Fluoxetina (20?40mg)

Efeitos colaterais comuns: fadiga, bocejo, náusea, diarreia, anejaculação, EP.

Sertralina (50?200mg)

Citalopram (20?40mg)

Antidepressivos tricíclicos (clomipramina: 12,5?50mg)

Eficaz com dosagens diárias e dosagens por encomenda; efeitos colaterais comuns: fadiga, tontura, boca seca, náusea.

Inibidores da PDE5

Não é eficaz para EP pura; a eficácia melhora em pacientes com uma combinação de DE + EP.

Tramadol (12,5?50mg)

Efeitos colaterais comuns: dispepsia e sonolência; potencial para viciar.

DE: disfunção erétil; EP: ejaculação prematura; ISRS: inibidor seletivo da reabsorção de serotonina; PDE5: fosfodiesterase tipo 5.

 

O tratamento com ISRSs é limitado pela necessidade de usar esses medicamentos “para fins que não são indicados no rótulo”; no entanto, os ISRSs englobam duas abordagens diferentes: dosagem diária e dosagem por encomenda. Vários estudos duplos cegos e controlados por placebo confirmaram a capacidade dos ISRSs para segurar a ejaculação. Uma metanálise sugeriu que a paroxetina é o medicamento que tem maior impacto no retardo da ejaculação, aumentando o IELT em, aproximadamente, 8,8 vezes em relação à linha de base.105

Embora o efeito terapêutico total possa exigir 2 a 3 semanas de tratamento, normalmente o retardo ejaculatório ocorre nos primeiros 5 a 10 dias após o início do tratamento.106 Ainda que seja bem tolerado, o tratamento à base ISRSs com dosagem por encomenda, administrado dentro de 4 a 6 horas antes do ato sexual, está associado a um retardo ejaculatório substancialmente menor, em comparação com o tratamento diário.107 Os efeitos colaterais decorrentes do uso de ISRSs incluem sonolência, náusea, tontura, DE e anejaculação.

A dapoxetina, um ISRS desenvolvido recentemente para uso específico no tratamento de EP, tem TMAX (1,3 horas) e meia-vida curta (taxa de eliminação de 95% depois de 24 horas), assegurando absorção rápida e atingindo picos de concentrações plasmáticas com acúmulo mínimo.108 As duas doses disponíveis na condição de dosagem sob encomenda (30 e 60mg) aumentaram em 2,5 a 3,0 vezes o IELT total em diversos testes randomizados controlados por placebo de fase III.109,110 Esta é a primeira farmacoterapia para EP aprovada oficialmente (fora dos EUA).

Antidepressivos tricíclicos. Alguns testes clínicos randomizados que investigaram a eficácia de dosagens diárias da clomipramina demonstraram que houve um aumento aproximado de seis vezes no IELT em comparação com o aumento de quatro vezes na dosagem por encomenda. Esse medicamento não é usado com muita frequência no tratamento de EP devido aos efeitos cardiovasculares indesejáveis, com alterações no ecocardiograma e palpitações, e às propriedades de retardo sobre os inibidores da reabsorção da monoamina oxidase.111

Tramadol. Trata-se de um agonista de receptores de opioides com fraca atividade inibidora da reabsorção sorotonérgica, utilizado, em geral, como analgésico. Ainda que o mecanismo de ação não seja bem definido, um teste duplo cego recente bem desenhado que está investigando a eficácia do tramadol no tratamento de pacientes com EP mostrou que houve um ligeiro aumento de 2,49 vezes no IELT.112 Os efeitos colaterais mais comuns incluem dispepsia e sonolência; todavia, o risco potencial de criar dependência nos pacientes e o perfil de segurança não muito claro não encorajam o uso regular no tratamento de EP.

Inibidores da PDE5. São eficazes no tratamento de pacientes com DE. Os investigadores analisaram a utilidade dos inibidores da PDE5 no tratamento de pacientes com EP isoladamente e os resultados não foram consistentes. Uma revisão que reuniu 14 estudos sobre o uso da PDE5 para tratamento de EP, isoladamente ou em combinação com um ISRS, não conseguiu mostrar evidências que dessem suporte ao papel dos inibidores da PDE5 em pacientes com EP, excetuando-se os casos de pacientes com EP e DE comórbida.113

 

Ejaculação retardada, anejaculação e anorgasmia

É provável que a ejaculação retardada seja a queixa menos comum, menos estudada e menos compreendida da função sexual masculina. A ejaculação retardada se caracteriza como retardo persistente ou recorrente ou mesmo ausência de orgasmo, depois de estimulação sexual suficiente, causando desconforto pessoal.114 Não há critérios claramente estabelecidos para definir os fatores que atendem às condições de ejaculação retardada.

As pressuposições clínicas que se fundamentam nos tempos médios de ejaculação de 4 a 10 minutos na maioria dos homens levaram os especialistas a defender o uso de períodos de latência além de 25 a 30 minutos em indivíduos que se apresentam com desconforto ou em homens que interrompem o ato sexual devido à exaustão ou à frustração.115

Os sintomas descritivos são bastante variáveis; a deficiência ejaculatória pode ser um problema permanente ou adquirido recentemente; além disso, a ejaculação retardada pode ser global e ocorrer em todos os encontros sexuais, sendo intermitente ou mesmo situacional.

O Quadro 8 mostra as causas de ejaculação retardada, anejaculação e anorgasmia.

 

Quadro 8

EJACULAÇÃO RETARDADA, ANEJACULAÇÃO E ANORGASMIA

Causas

Efeitos

Psicogênica

· Inibição da ejaculação

Congênita

· Inibição da ejaculação

· Cisto no ducto de Müller

· Anormalidade no ducto de Wolff

· Síndrome de deficiência dos músculos abdominais

Anatômica

· Ressecção transuretral da próstata

· Incisão no colo da bexiga

Neurogênica

· Neuropatia diabética autonômica

· Prostatectomia radical

· Prostatectomia

· Simpatectomia bilateral

· Reparo de aneurisma na aorta abdominal

· Esclerose múltipla

· Linfadenectomia para-aórtica

· Lesão na medula espinhal

Infecciosa

· Uretrite

· Tuberculose GU

· Esquistossomose

Endócrina

· Hipotireoidismo

· Hipogonadismo

Uso de medicamentos

· Abuso de bebidas alcoólicas

· Diuréticos de tiazida

· a-metildopa

· Antidepressivos tricíclicos e ISRS

· Fenotiazina

GU: geniturinário; ISRS: inibidor seletivo da reabsorção de serotonina.

 

Inúmeras fisiopatologias foram associadas ao diagnóstico de problemas ejaculatórios. Nas situações em que o histórico médico ou a sintomatologia forem sugestivos, a melhor opção é fazer investigações adicionais. Da mesma forma que outros distúrbios da função sexual, talvez a melhor forma de abordar e entender os casos de ejaculação retardada seja a combinação de fatores orgânicos e psicogênicos.

 

Diagnóstico clínico

O processo de avaliação deve incluir um histórico médico e sexual completo, um exame físico focado e níveis séricos de testosterona no início da manhã. A avaliação inicia verificando se o problema é congênito ou adquirido. O próximo passo é fazer uma revisão das condições atuais sob as quais o paciente consegue ejacular e atingir o orgasmo (masturbação, estimulação oral ou manual, variação nas posições sexuais).

Nas situações em que o paciente atingir o orgasmo, é imprescindível fazer uma revisão dos eventos ou circunstâncias que levaram à interrupção da função orgásmica. A exclusão de prováveis causas iatrogênicas e fisiopatológicas também é fundamental (isto é, redução na dose da medicação, escolha de alguma medicação alternativa).

Exames médicos completos, incluindo avaliação e confirmação da presença dos testículos, epidídimos e vasos, facilitam a determinação das causas anatômicas. Níveis de testosterona obtidos logo no início da manhã permitem excluir a hipótese de endocrinopatia. Na ausência de ejaculação, é essencial excluir também a probabilidade de ejaculação retrógrada.

Os pacientes com obstrução no ducto ejaculatório e ejaculação retrógrada podem ter infertilidade masculina. Nesses casos, a análise seminal e a urinálise pós-ejaculação podem ser úteis para evitar nova avaliação. A Figura 4 apresenta um algoritmo prático para o gerenciamento de ejaculação retardada.

 

Figura 4 ? Algoritmo de gerenciamento de ejaculação retardada, anejaculação e anorgasmia.69

 

DÍSTICOS DA FIGURA 4

Is there orgasmo

=

Há orgasmo?

Always

=

Sempre

Sometimes

=

Às vezes

Never

=

Nunca

Is there ejaculation?

=

Há ejaculação?

Yes

=

Sim

No

=

Não

Inhibited male orgasm

· Nocturnal/masturbation emissions

· Psychosexual therapy

· Age-related degeneration

=

Orgasmo masculino inibido

· Emissões noturnas/masturbação

· Terapia psicossexual

· Degeneração relacionada à idade

Are sperm present in urine after orgasm?

=

Há presença de esperma na urina após o orgasmo?

Inhibited male orgasm

· Psychosexual therapy

=

Orgasmo masculino inibido

· Terapia psicossexual

Failure of emission

· Neurogenic

· Metabolic

· Drug adverse event

· Disease-specific management

=

Falha de emissão

· Neurogênica

· Metabólica

· Evento adverso de medicamentos

· Gerenciamento específico da doença

Yes

=

Sim

No

=

Não

Retrograde ejaculation

· Reassure/educate

· Pharmacotherapy

· Surgery

=

Ejaculação retrógrada

· Tranquilize/eduque

· Farmacoterapia

· Cirurgia

Aspermia

· Ejaculatory duct obstruction

=

Aspermia

· Obstrução do ducto ejaculatório

 

Tratamento

Nas situações em que forem definidas causas claras, os médicos devem incentivar os pacientes a considerar mudanças no estilo de vida, incluindo minimizar o consumo de bebidas alcoólicas, estimular o relacionamento íntimo quando não estiverem cansados e passar mais tempo ao lado da parceira para estimular a intimidade.

De maneira geral, as estratégias bem-sucedidas de tratamento iniciam com o reconhecimento da importância de desestigmatizar a disfunção com educação responsiva apropriada da intimidade e neutralizar a tensão que eventualmente se desenvolver por causa da disfunção. O tratamento deve ser específico para a etiologia.

O Quadro 9 contém a farmacoterapia para ejaculação retardada ou inibida.

 

Quadro 9

FARMACOTERAPIA PARA EJACULAÇÃO RETARDADA OU INIBIDA

Medicamento

Dosagem

Amantadina

100?400mg (por 2 dias antes do ato sexual) ou sob encomenda.

Bupropiona

75mg, BID ou TID

Buspirona

5?10mg, BID

Ciproheptadina

4?12mg (3?4h antes do ato sexual) ou sob encomenda.

 

Oxitocina

24IU intranasal (antes do ato sexual) ou sob encomenda.

Pseudoefedrina

60?120mg (1?2h antes do ato sexual) ou sob encomenda.

Reboxetina

4?8mg, diariamente.

Ioimbina

5,4mg, TID

 

O êxito do tratamento farmacológico foi bastante limitado. Até o presente momento, nenhum medicamento foi aprovado pelas autoridades reguladoras para esse propósito. A eficácia da maior parte dos medicamentos identificados é limitada e os efeitos colaterais são significativos.

 

Conclusão

Embora a disfunção sexual seja comum, as opções disponíveis de tratamento permitem que a maioria dos homens consiga ou recupere uma função sexual satisfatória.

 

Informações Financeiras: Michael Eisenberg, MD, é consultor da empresa Sandstone Diagnostics e recebeu apoio financeiro ou suporte para pesquisas das empresas Endo Pharmaceuticals e Coloplast. Kathleen Hwang, MD, não possui relações financeiras relevantes para declarar.

 

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