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Abordagem aos Pacientes Geriátricos

Última revisão: 30/05/2017

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Abordagem a Pacientes Geriátricos

 

 

Artigo original: Kostas, T, MD. Rudolph LJ, SM.  Approach to the Geriatric Patient. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                         Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Tia Kostas, MD

Professor Assistente de Medicina na Seção de Geriatria e Medicina Paliativa do Departamento de Medicina da Universidade de Chicago (Chicago, IL).

 

James L. Rudolph, MD, SM

Professor Associado de Medicina na Faculdade de Medicina de Harvard. Chefe (interino) da Seção de Geriatria & Medicina Paliativa e Diretor do Geriatric Care (GRECC) do VA Boston Healthcare System, Jamaica Plain Campus (Boston, MA). Chefe Clínico Atuante e Epidemiologista Associado na Divisão de Envelhecimento do Departamento de Medicina no Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA).

 

Mark Simone, MD

Instrutor de Medicina na Faculdade de Medicina de Harvard. Diretor Associado do Programa de Atendimento Primário em Medicina Interna e Diretor do Setor de Melhoria da Qualidade na Divisão de Medicina Geriátrica do Departamento de Medicina do Mount Auburn Hospital (Cambridge, MA).

 

Considerações Gerais

A avaliação geriátrica ampla (AGA) é “uma avaliação multidisciplinar em que diversos problemas que afetam as pessoas idosas são descobertos, descritos e explicados, caso seja possível, e [...] com o desenvolvimento de um plano coordenado para focar as intervenções nos problemas pessoais”.3 Trata-se de um modelo de fornecimento de serviços de saúde cujos benefícios são comprovadamente mensuráveis em adultos idosos fragilizados.

Alguns médicos utilizam processos formais para conduzir a AGA, como a interRAI, por exemplo, que é um conjunto de instrumentos de avaliação.4 Embora tenham a vantagem da consistência, as ferramentas formais, em geral, consomem uma quantidade de tempo significativa.

No estrito senso, a AGA envolve uma equipe multidisciplinar, normalmente formada por um médico, uma enfermeira, um terapeuta ocupacional e/ou fisioterapeuta, um farmacêutico e um assistente social, que avaliam vários domínios importantes que causam impactos sobre a saúde de pacientes mais idosos.5

Entretanto, a AGA, em sua versão mais básica, envolve a avaliação sistemática dos domínios relevantes em pacientes mais idosos, usando, sempre que possível, métodos já validados. A AGA deve abranger, também, a criação de planos de gerenciamento para os problemas detectados durante a avaliação.

Este texto tem como foco abordar os elementos principais da avaliação geriátrica, apresentando informações mais detalhadas sobre a avaliação e o gerenciamento de síndromes geriátricas específicas.

 

Função

 

A função, ou seja, a capacidade de sobreviver em determinados ambientes é bastante heterogênea na população de idosos. A medição da função de um paciente é extremamente importante para escolher o nível de tratamento mais adequado e determinar a capacidade dos indivíduos de permanecer em suas próprias casas.

Os fatores que conduzem ao estresse, com os quais se defrontam muitos adultos de mais idade, tais como enfermidade aguda, delirium ou cirurgia, os tornam vulneráveis a um declínio funcional acentuado. Em 2010, 28% de beneficiários da Medicare com, aproximadamente, 65 anos de idade que residiam em comunidades confirmaram ter dificuldades para executar, ao menos, uma atividade da vida diária (AVD); um adicional de 12% se queixou de problemas relacionados a, pelo menos, uma atividade instrumental da vida diária (AIVD). 

*Os autores e os editores agradecem as contribuições do autor anterior, Brent C. Williams, MD, MPH, no desenvolvimento e na redação desta revisão de tópico.

 

A Figura 1, a seguir, apresenta os principais domínios, ou vulnerabilidades, de adultos com idade mais avançada. A independência dessa população de pacientes é determinada por uma combinação de domínios físicos, cognitivos e sociais. Ao sofrerem algum estresse de um desses domínios, as pessoas idosas se afastam dos outros domínios para manter a independência. Na medida em que se tornam mais vulneráveis, ocorre uma queda na capacidade de responder aos estressores e manter a independência.

 

Figura 1 ? Principais domínios, ou vulnerabilidades, de adultos com idade mais avançada.

 

Dísticos da Figura 1

Medical

=

Médico

 

Physical

=

Físico

 

Cognitive

=

Cognitivo

 

Social

=

Social

 

 

Histórico funcional

A avaliação da AVD e da AIVD de um paciente é o “padrão de ouro” das avaliações funcionais; as AVDs e as AIVDs foram descritas pela primeira vez há 40 anos.6,7 Trata-se de medições de desempenho de várias tarefas de autocuidados, sendo que as AVDs (tomar banho, vestir-se, usar o vaso sanitário, movimentar-se, alimentar-se, fazer a higiene diária) envolvem cuidados mais básicos e as AIVDs (fazer compras, cozinhar, limpar, usar meios de transportes ou dirigir, usar medicamentos, cuidar das finanças, usar o telefone) envolvem tarefas mais complexas.6,7

Os provedores de serviços médicos devem perguntar aos pacientes se eles conseguem completar essas tarefas de forma independente, se precisam de ajuda ou se são totalmente dependentes de outras pessoas. Durante o processo de obtenção de históricos funcionais, é fundamental buscar ajuda em consentimentos informados, como os de membros da família ou de outros cuidadores, sobretudo nos casos de pacientes que sofrem de problemas cognitivos.

Além disso, o estado funcional dos pacientes deve ter um acompanhamento longitudinal, tendo em vista que qualquer declínio funcional pode ser uma indicação de declínio em um ou mais entre os domínios principais. A Figura 2 contém os resultados associados à dependência funcional.8?10

 

Figura 2 ? Resultados associados à dependência funcional.

 

Dísticos da Figura 2

Depression

=

Depressão

 

Nursing home admission

=

Admissão em lares de idosos

 

Mortality

=

Mortalidade

 

 

Implicações clínicas

A dependência funcional vem sendo associada a muitos resultados, incluindo depressão,8 admissão em um lar de idosos,9 e mortalidade10. A função também é um determinante crítico no processo de classificação dos problemas cognitivos ? transtorno neurocognitivo menor versus transtorno neurocognitivo maior.

A avaliação de pacientes com problemas funcionais permite verificar seu nível de fragilidade. Embora a fragilidade tenha sido utilizada como um termo mais genérico, hoje em dia, a literatura define fragilidade com base em critérios e definições diagnósticas específicas. Existem, portanto, diversos conjuntos de critérios para definir esse termo.

Um conjunto de critérios estabelecido por Fried e colaboradores inclui três entre as seguintes características: perda de peso, exaustão, nível baixo de atividade física, caminhar lento e fraqueza.11 Além da dependência nas AVDs, os pacientes frágeis também têm grande risco de declínio na mobilidade, de quedas, de incapacitação, de institucionalização e mortalidade dentro de um período de 3 a 7 anos.11

O Quadro 1 contém as AVDs,7 e o Quadro 2, as AIVDs.6

 

Quadro 1

ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

               Tomar banho

               Vestir-se

               Usar o vaso sanitário

               Movimentar-se

               Alimentar-se

               Fazer a higiene diária

               Apresentar estado de continência

 

Quadro 2

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA

               Fazer compras

               Cozinhar

               Fazer limpeza

               Usar meios de transportes

               Usar medicamentos

               Cuidar das finanças

               Usar o telefone

 

Avaliação Geriátrica

 

Considerando que a função representa a integração dos efeitos de múltiplos fatores, é imprescindível fazer uma avaliação ampla dos principais domínios nas vidas de pacientes idosos. Esses domínios ? físico, cognitivo, social e médico ? causam impactos na função dos adultos idosos de diversas maneiras significativas e, com frequência, com alguma sobreposição.

 

Principais Domínios

Domínio físico

O domínio físico envolve mudanças fisiológicas que surgem como parte de um processo normal de envelhecimento, assim como problemas que não fazem parte do envelhecimento normal e que poderão ocorrer com uma frequência cada vez maior com o avanço da idade. Essa seção aborda as alterações na função sensorial que causam impacto na vida diária dos adultos com idade mais avançada, assim como na capacidade de o examinador fazer avaliações efetivas.

Muitas dessas alterações se relacionam a síndromes geriátricas ou a problemas médicos que prevalecem no decorrer do processo de envelhecimento. Recomenda-se esta publicação para obter informações mais detalhadas sobre as síndromes geriátricas ou problemas médicos complexos que prevalecem nessa faixa da população.

O Quadro 3 apresenta as alterações sensoriais decorrentes do envelhecimento.

 

Quadro 3

ALTERAÇÕES SENSORIAIS RESULTANTES DO ENVELHECIMENTO

Sentido

Manifestações

Visão

Presbiopia; descolamento vítreo; aumento na frequência de doença ocular de redução visual (degeneração macular relacionada à idade, catarata, glaucoma, retinopatia diabética).

Audição

Presbiacusia; impacto do cerume.

Toque

Declínio na acuidade proprioceptiva.

Paladar

Declínio na percepção do paladar; disgeusia induzida por medicamentos; xerostomia.

Olfato

Aumento na prevalência da perda olfativa.

 

Problemas visuais

 

As doenças oculares com redução na visão afetam um em cada três adultos com idade acima de 65 anos.12 Muitos pacientes deixam de relatar a presença de perturbações visuais, partindo do pressuposto de que é parte normal do processo de envelhecimento ou de que nada poderá ser feito para resolver esse tipo de problema.

A visão intacta é um fator importante para manter a independência funcional, incluindo a capacidade para dirigir ou controlar de forma apropriada o uso de medicamentos. É provável que os pacientes com incapacidade visual sofram de depressão13 e de problemas cognitivos.14,15

Levando-se em conta a frequência de doenças oculares de redução na visão nos indivíduos em fase de envelhecimento, muitas das quais poderão se tornar irreversíveis se não forem tratadas, a American Academy of Ophthalmology recomenda a realização de um exame oftalmológico a cada 1 ou 2 anos.16

É provável que os problemas visuais de pacientes mais idosos sejam o resultado de inúmeras etiologias que se tornam mais prevalentes com o avanço da idade. A presbiopia é a deterioração na capacidade de focalizar objetos mais próximos, em decorrência do aumento na rigidez da lente. Trata-se de um fenômeno quase universal durante a meia-idade.17

A degeneração vítrea também é uma ocorrência comum durante a fase de envelhecimento que coloca os pacientes em risco elevado de descolamento da retina devido às forças de tração do corpo vítreo degenerado na retina.17 As causas mais comuns de perda de visão, nessa faixa de pacientes, são degeneração macular relacionada à idade, catarata, glaucoma e retinopatia diabética, conforme mostra o Quadro 4.

 

Quadro 4

PRINCIPAIS CAUSAS DE PROBLEMAS VISUAIS NA POPULAÇÃO GERIÁTRICA

Distúrbio

Definição

Degeneração macular relacionada à idade

Distúrbio degenerativo da mácula; pode resultar em danos na visão central; as principais formas são a úmida e a seca.

Catarata

Opacidade ou nebulosidade na lente cristalina; a catarata pode ser cortical, subcapsular ou nuclear.

Retinopatia diabética

Retinopatia como resultado de diabetes melito; as principais formas são a proliferativa e a não proliferativa.

Glaucoma

Neuropatia ótica progressiva crônica, que se caracteriza pela escavação na cabeça do nervo ótico e pela perda do campo visual na periferia intermediária; as principais formas são o glaucoma primário de ângulo aberto e o glaucoma em ângulo fechado.

 

Os médicos de atendimento primário podem ajudar a minimizar a perda visual de seus pacientes fazendo o rastreamento de doenças oculares relacionadas à idade. Inicialmente, eles devem perguntar aos pacientes se eles usam óculos e se têm problemas visuais que interferem nas atividades diárias.

Outras perguntas importantes são se os pacientes têm dificuldades para reconhecer rostos, ler um livro ou jornal ou assistir a programas na televisão. As respostas positivas, quaisquer que sejam, indicam a necessidade de fazer uma investigação imediata com auxílio do gráfico de Snellen. Qualquer anormalidade de 20/50 ou pior, ou a diferença de uma linha ou mais entre os olhos, é suficiente para encaminhar o paciente para um oftalmologista.19

 

Problemas auditivos

 

As pessoas com mais de 60 anos de idade perdem, em média, 1dB de audição por ano.20 Assim como a perda de visão, a perda auditiva pode afetar seriamente as capacidades funcionais e a socialização. Os pacientes que sofrem de problemas auditivos correm um grande risco de declínio cognitivo mais rápido, em comparação com as pessoas que não têm esse tipo de problema.21

Além disso, com frequência, esses indivíduos são classificados erroneamente como indivíduos que têm problemas cognitivos mais graves do que seus problemas cognitivos reais.22 Foi constatado que as pessoas de mais idade que possuem problemas auditivos, com uma velocidade rápida de declínio da audição, vivem uma vida cada vez mais solitária.23

A presbiacusia é a perda auditiva simétrica relacionada à idade, sendo a causa mais comum de perda de audição em idosos.20 Muitos fatores contribuem para esse tipo de doença, incluindo os intrínsecos (fatores genéticos, hipertensão, diabetes melito) e os extrínsecos (ruídos, medicamentos ototóxicos, dieta).20 Fatores como rigidez e flacidez do tímpano e dos ossículos, degeneração do órgão de Corti, perda de neurônios cocleares, rigidez na base da cóclea e atrofia das estrias vasculares contribuem para a ocorrência de presbiacusia.20

Em geral, nas visitas normais aos consultórios médicos, a perda auditiva não é evidente porque os pacientes estão em um ambiente silencioso e mantêm conversas bilaterais com os médicos. Esse fato é importante para os provedores de serviços médicos fazerem o rastreamento dos pacientes para verificação de eventual perda de audição.

Além disso, é imprescindível examinar os canais auditivos dos indivíduos para excluir a hipótese de impacto do cerume como causa reversível de problemas auditivos. Os médicos devem perguntar aos pacientes mais velhos se perceberam algum problema auditivo; as respostas positivas a essa pergunta têm uma razão de probabilidade positiva de 2,5 (IC 95%; 1,7 a 3,6) de que os pacientes tenham problemas auditivos.24 Esses indivíduos devem ser encaminhados para fazer testes audiométricos formais.

Mesmo nos casos de rastreamentos verbais negativos, é necessário fazer o teste da voz sussurrada, em que o examinador se posiciona a uma distância de, aproximadamente, 60cm atrás do paciente e sussurra, de forma suave, três números ou letras aleatórios enquanto oclui e massageia o canal auditivo externo contralateral para mascarar o ouvido contralateral.

A incapacidade para repetir todos os números ou letras depois de duas tentativas indica a necessidade de fazer um teste audiométrico formal. O teste da voz sussurrada tem uma razão de probabilidade positiva de 6,1 (IC 95%; 4,5 a 8,4).24

 

Problemas de toque, paladar e olfato

 

O desempenho sensorimotor é muito importante em adultos com idade mais avançada; é evidente a preocupação em relação a quedas, e a lesões relacionadas a elas, durante o processo de envelhecimento. A propriocepção ? capacidade que uma pessoa tem de saber onde o seu corpo está no espaço ? é um elemento essencial na atividade sensorimotora.25

A propriocepção consiste no sentido de posição articular e no sentido de movimento cinestésico.26 A acuidade proprioceptiva declina com o avanço da idade.25 Acredita-se que o sentido de posição articular esteja relacionado à perda de sensibilidade dos mecanorreceptores sensíveis ao alongamento, ao declínio nos mecanorreceptores articulares e à perda de receptores cutâneos com a idade.27

Um estudo mostrou que, com o avanço da idade, houve uma queda na força do quadríceps, na acuidade do sentido de posição articular e na estabilidade postural; essas alterações podem resultar em problemas no desempenho das AVDs.28 As alterações na função sensorimotora podem causar impactos na mobilidade e no risco de quedas.

A percepção do paladar declina durante o processo de envelhecimento saudável.29 Além disso, os distúrbios do paladar são corriqueiros entre indivíduos mais velhos. Os problemas gustatórios são mais comuns em idosos hospitalizados, em comparação com aqueles que residem em comunidades, e estão associados, de forma independente, a fatores como avanço da idade, uso de múltiplos fármacos e estado nutricional precário.30

As causas mais comuns de distúrbios do paladar são o uso de medicamentos, a deficiência de zinco e as doenças orais e sistêmicas.31 Infelizmente, com frequência, os medicamentos mais úteis para tratar doenças crônicas em pacientes idosos têm efeitos negativos sobre o paladar e a salivação.31 As medicações que causam xerostomia pela hipossalivação são muito comuns e resultam na redução na sensação do paladar. Os exemplos incluem medicamentos com efeitos anticolinérgicos, como muitos antidepressivos tricíclicos e anti-histamínicos de primeira geração.32

A xerostomia também está associada a medicamentos como diuréticos, agentes quimioterápicos contra o câncer, anti-hipertensivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios não esteroides (Aines), antidiarreicos e analgésicos.33 A interpretação incorreta da sensação de paladar, ou disgeusia, pode ser causada por infecções no trato respiratório superior, exposição a anestesias gerais ou cirurgias dentárias ou orofaciais como a tonsilectomia.32

Da mesma forma, o uso de fármacos como captopril, metimazol ou penicilamina também pode causar disgeusia.32 Considerando que as alterações no paladar e na salivação podem ter um impacto significativo sobre a qualidade de vida e o estado nutricional, é imprescindível questionar os pacientes sobre esse assunto nas avaliações geriátricas para fins de verificar se alguma dessas medicações pode ser a causadora dos sintomas.

O olfato permite que as pessoas detectem alguns riscos (incêndio, alimento estragado, vazamento de gás natural), interfere no sabor dos alimentos e bebidas e permite que as pessoas verifiquem o estado de limpeza de seus lares e roupas. A perda da sensação olfativa tem grande impacto sobre o apetite, a nutrição, a segurança e o bem-estar geral.34

Um estudo demonstrou que o risco de mortalidade em indivíduos mais velhos sem demência foi 36% mais elevado naqueles com pontuações baixas no teste olfativo.35 Nos EUA, metade do grupo etário de 65 a 80 anos de idade e três quartos de indivíduos com idade acima de 80 anos sofrem de perda olfativa.36

Os fatores que podem contribuir para a redução na sensação olfativa incluem:34

               alteração nos padrões do fluxo de ar nasal e na composição da mucosa;

               aumento na propensão para doenças nasais;

               redução na eliminação mucociliar;

               danos no epitélio olfativo causados por insultos ambientais;

               redução no fluxo sanguíneo na mucosa;

               alterações na placa cribriforme e no neuroepitélio olfativo;

               processos neuropatológicos associados à expressão de proteínas aberrantes, como ocorre nas doenças neurodegenerativas.

Cabe observar que a alteração no olfato foi considerada um marcador precoce da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson.37 Além disso, muitos medicamentos podem afetar de forma negativa o sentido do olfato, como, por exemplo, alguns bloqueadores do canal de cálcio (diltiazem, anlodipino, nifedipino), antibióticos (doxiciclina, ciprofloxacino), enalapril, bloqueadores ß e lovastatina.32

Embora não seja possível avaliar a perda da sensação olfativa de forma objetiva nas visitas de rotina aos consultórios médicos, nem seja facilmente reversível em muitos casos, é fundamental que os provedores de serviços médicos tenham consciência de seu impacto na qualidade de vida dos pacientes e do fato de que os medicamentos comuns poderão exacerbar o problema.

 

Domínio cognitivo

Uma das razões mais comuns para encaminhar os pacientes para uma clínica geriátrica é a preocupação com os problemas cognitivos. Alguns dos transtornos mais comuns associados com preocupações cognitivas em idosos incluem transtornos cognitivos graves (anteriormente conhecidos por demência), delirium e depressão. Os provedores de serviços médicos devem levar em conta esses distúrbios durante a avaliação geriátrica.

 

Transtornos cognitivos

 

O transtorno cognitivo é um problema generalizado que afeta um oitavo de norte-americanos com idade próxima aos 70 anos.38 Mesmo assim, o reconhecimento desses distúrbios é baixo; pelo menos, a metade das pessoas que atende aos critérios de problemas cognitivos nunca recebeu um diagnóstico.39

A terminologia aplicável aos problemas cognitivos foi revisada recentemente na quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), no qual a demência foi incluída com o termo “transtorno neurocognitivo grave”, enquanto que os problemas cognitivos leves foram incluídos sob o termo “transtornos neurocognitivos menores”.40

Os transtornos neurocognitivos graves se caracterizam por um declínio cognitivo significativo em um ou mais domínios cognitivos que interferem nas AVDs e nas AIVDs, porém os pacientes não estão em delírio, nem sofrem de outro transtorno mental que explique a deficiência cognitiva. A principal diferença entre transtornos cognitivos graves e transtornos cognitivos menores é que esses últimos não interferem na independência funcional.40

A Figura 3 mostra os transtornos comuns associados a problemas cognitivos, e o Quadro 5, os critérios diagnósticos para o transtorno neurocognitivo grave.40

 

 

Figura 3 ? Transtornos comuns associados a problemas cognitivos. Alguns dos transtornos mais comuns associados a problemas cognitivos em idosos incluem transtornos neurocognitivos graves (anteriormente conhecidos por demência), delirium e depressão.

 

Dísticos da figura 3

Major and mild neurocognitive disorders

=

Transtornos neurocognitivos graves e leves.

 

Cognitive concerns

=

Preocupações cognitivas

 

Depression

=

Depressão

 

Delirium

=

Delirium

 

 

Quadro 5

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO GRAVE

               O declínio cognitivo expressivo em um ou mais domínios cognitivos, com base na preocupação clínica (pelo paciente, cuidador ou médico), se caracteriza pelo declínio significativo na cognição e por problemas objetivos na cognição com embasamento em avaliações clínicas.

               As deficiências cognitivas causam declínio funcional nas AVDs ou nas AIVDs.

               As deficiências cognitivas não estão presentes apenas nas situações em que os pacientes estão em delírio.

               As deficiências cognitivas não são causadas por algum transtorno mental diferente.

AVD: atividade da vida diária; AIVD: atividade instrumental da vida diária.

 

O DSM-5 descreve os domínios cognitivos específicos que podem causar impacto na independência funcional e que fazem parte de transtornos neurocognitivos. São eles:

               atenção complexa;

               função executiva;

               aprendizagem e memória;

               linguagem;

               capacidades motoras e perceptivas;

               cognição social.

A atenção complexa envolve o gerenciamento de ambientes com múltiplos estímulos. Os pacientes com problemas na atenção complexa se distraem com facilidade, têm dificuldades na retenção mental de novas informações, como número de telefones e endereços, e precisam de inputs limitados e simplificados para atender a essas peculiaridades cotidianas.

A função executiva se relaciona a atividades como planejamento, tomada de decisão e flexibilidade mental. Os problemas na função executiva se manifestam pela incapacidade de completar projetos complexos, tais como controle de medicações ou pagamento de contas, ou pela dependência de outras pessoas para tomar decisões complexas.

O domínio da aprendizagem e da memória envolve a capacidade de memória imediata, recente e de longo prazo. Os pacientes com problemas nesse domínio são, em geral, repetitivos; necessitam sempre de lembretes e são incapazes de verificar listas, como listas de compras, por exemplo.

A linguagem envolve problemas na linguagem expressiva e receptiva. Os indivíduos usam pronomes ou frases genéricas (“aquilo está lá”) em vez de nomes específicos, assim como podem usar palavras idiossincráticas ou cometer erros gramaticais.

O domínio das capacidades motoras e perceptivas inclui tarefas práticas e visuoespaciais, problemas com a movimentação em ambientes familiares e uso de ferramentas ou dirigir carros. A cognição social envolve o reconhecimento das emoções; os pacientes com problemas na cognição social costumam apresentar comportamento social inaceitável e têm visão precária das roupas para condições climáticas ou modéstia social.40

Pode-se verificar facilmente qual o nível de seriedade do impacto dos problemas nesse domínio na independência nas AVDs. Por exemplo, os problemas na atenção complexa e nas capacidades motoras e perceptivas podem afetar a atividade de dirigir um carro. Os problemas com a função executiva e com aprendizagem e memória podem afetar negativamente a capacidade para gerenciar medicamentos ou controlar as finanças. Existem diversas ferramentas para o rastreamento de demência, os quais são descritos com riqueza de detalhes nesta publicação.

O reconhecimento do problema em várias funções cognitivas é extremamente importante sob as óticas diagnóstica e funcional. É imprescindível que os provedores de serviços médicos avaliem esses pacientes na busca de alterações funcionais que, eventualmente, possam estar associadas a quaisquer problemas nesses domínios cognitivos; esses pacientes precisam fazer avaliação e exames completos adicionais.

O Quadro 6 sumariza os domínios de cognição do DSM-5, apresentando exemplos de problemas.40 A definição do DSM-5 de transtornos neurocognitivos inclui declínio significativo em, pelo menos, um entre esses domínios cognitivos que interferem na independência funcional.

 

Quadro 6

DOMÍNIOS DE COGNIÇÃO DO DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (5ª EDIÇÃO)

Domínios

Exemplos de problemas

Atenção complexa

O paciente se distrai durante as ligações telefônicas por algum programa de televisão ou pelo próprio ambiente.

 

Função executiva

O paciente comete erros ao encher uma caixa de comprimidos e abandona a tarefa depois do toque do telefone.

 

Aprendizagem e memória

O paciente se repete com frequência durante as conversações.

 

Linguagem

O paciente se refere a algum objeto como “aquela coisa” em vez de usar o nome específico.

 

Percepção motora

O paciente se perde quando está dirigindo o carro.

 

Cognição social

O paciente usa bermudas e camisetas no inverno.

 

 

Delirium

 

Esse transtorno se caracteriza por uma perturbação oscilante e aguda na consciência e na atenção, com caraterísticas mórbidas e de custo elevado para os pacientes e para os sistemas de atendimento médico. Infelizmente, isso é muito comum e aumenta o risco de readmissão,41 institucionalização,42 e mortalidade no longo prazo.41-44

O estado de delirium é bastante prevalente e ocorre em, aproximadamente, 20 a 30% de pacientes médicos hospitalares45,46 e em 70 a 83% de pacientes nas UTIs.47,48 Embora não seja tão prevalente no ambiente ambulatorial, o problema afeta 7% de pacientes geriátricos comunitários.49

Os indivíduos com problemas cognitivos pré-existentes têm maior risco de desenvolver o delirium. A marca registrada do transtorno é uma perturbação na atenção.46 Embora o delirium hiperativo seja facilmente identificável, de maneira geral a forma hipoativa é reconhecida de forma precária e está associada a uma maior incidência de mortalidade.50-52

Os rastreamentos simples de delirium incluem avaliações da atenção. Os exemplos incluem dizer os nomes dos dias da semana ou dos meses do ano de frente para trás. A incapacidade para executar esse tipo de tarefa indica que é necessário fazer nova avaliação.

A ferramenta diagnóstica usada com mais frequência nos casos de delirium é o Confusion Assessment Method (CAM), um algoritmo específico, sensível e confiável para o diagnóstico de delirium, em comparação com os exames clínicos feitos por especialistas.53,54 O CAM avalia a presença de quatro características principais do delirium: início agudo na oscilação do estado mental, falta de atenção, alteração no estado de consciência e pensamento desorganizado.53

 

Depressão

O estado de depressão é muito comum em pacientes com idade mais avançada e, com frequência, coexiste ou pode ser confundido com demência e delirium. A depressão, nessa faixa da população, pode causar impactos negativos na cognição e está associada à incapacitação e a piores resultados no quadro de enfermidade física.55

Embora o tratamento para depressão seja tão eficaz em adultos mais velhos como em adultos mais jovens, esse tipo de condição, com frequência, não é reconhecido como deveria, sendo tratado de forma inadequada.55 As clínicas médicas que fazem avaliações geriátricas devem rastrear os pacientes para a sintomatologia depressiva.

 

A Figura 4 mostra o domínio social no exame geri

átrico.

 

 

Figura 4 ? Domínio social no exame geriátrico. Essas peças se interagem e devem ser analisadas de forma completa na avaliação geriátrica.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 4

Caregiver burden

=

Carga do cuidador

 

Home setting

=

Ambiente doméstico

 

Advance care planning

=

Planejamento de cuidados avançados

 

Elder abuse

=

Abuso de idosos

 

Substance abuse history

=

Histórico de abuso de substâncias

 

Sexual history

=

Histórico sexual

 

 

Domínio social

Ainda que, aparentemente, a função social pertença mais ao campo dos assistentes sociais ou dos gerenciadores de casos, na realidade é uma parte importante do quadro funcional geral; por conseguinte, é um campo essencial para a exploração médica.

O uso de substâncias ? incluindo tabaco, álcool, entre outras ? deve fazer parte de qualquer histórico social, e, com frequência, é questionado pelos médicos. Entretanto, o histórico sexual e outros elementos do histórico social costumam ser ignorados pelos examinadores.

A avaliação dos suportes e desafios sociais fornece informações valiosas sobre o tempo em que os pacientes conseguirão viver de forma independente, a necessidade de suporte para que eles permaneçam independentes e a capacidade de se adaptarem a mudanças e desafios.

 

Histórico sexual

 

Além do estado conjugal e do número de filhos, os médicos devem perguntar também sobre os relacionamentos e suportes sociais significativos na vida do paciente. Ainda que muitos idosos solteiros sejam viúvos ou não mantenham nenhum relacionamento, um número substancial deles pode estar mantendo novos relacionamentos íntimos ou não monogâmicos sobre os quais hesitam em comentar, sobretudo se estão acompanhados dos filhos.

É essencial conhecer esses relacionamentos para fins de saber quem poderá estar disponível para dar suporte ou quem o(a) paciente identifica como parte importante de sua vida. Além disso, o histórico sexual deve também ser explorado, principalmente nos casos em que o paciente ainda está sexualmente ativo.

Mais da metade das pessoas com idade entre 65 e 75 anos confirmam que permanecem sexualmente ativas, e um quarto das pessoas com idade entre 75 e 85 anos é sexualmente ativa.56 Entretanto, os adultos de idade mais avançada sexualmente ativos têm maior probabilidade de usar preservativos que os mais jovens.

Uma pesquisa nacional sobre práticas sexuais descobriu que a probabilidade de adultos mais velhos com risco de infecção por vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) usarem preservativos durante o ato sexual é de um sexto, em comparação com os mais jovens, e é provável que um quinto dessa população tenha sido testada contra infecções pelo HIV.57,58

Os pacientes mais velhos também se queixam de receber poucas informações de seus médicos sobre saúde sexual, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs),56,59 e há relatos de taxas crescentes de incidência de sífilis e Chlamydia em adultos com idade mais avançada em países com uma grande quantidade de aposentados.60

Portanto, os médicos devem transformar em rotina a obtenção de históricos sexuais e de uso de substâncias de todos os pacientes mais velhos. Além do mais, estima-se que há um total de 1 a 3 milhões de mulheres adultas lésbicas, de gays, de bissexuais e de transgêneros (LGBTs).61

Esse grupo, em especial a coorte de idosos que vieram do movimento de direitos humanos da década de 1960, é conhecido como a “geração silenciosa” porque são mais relutantes em revelar sua orientação sexual. Esse receio é o resultado da discriminação generalizada que sofrem durante a maior parte de suas vidas, apesar das mudanças recentes e rápidas na sociedade no que diz respeito à homossexualidade.

Como resultado, adultos LGBTs mais velhos enfrentam disparidades no tratamento de saúde, correm grande risco de isolamento social e de falta de suporte, temem a discriminação nos tratamentos de longo prazo e têm maior necessidade de uma documentação rigorosa no planejamento de cuidados avançados.61

Os provedores de serviços médicos não deveriam pressupor, de forma errônea, que todos os adultos mais velhos são heterossexuais e deixaram de ser sexualmente ativos; ao analisarem históricos sociais e sexuais, os médicos deveriam fazer perguntas de uma forma aberta, sem juízos de valor, e que não pressuponham atividade heterossexual normal.

 

Cuidadores

 

Os provedores de serviços médicos devem identificar quais pessoas os pacientes gostariam de chamar em situações de emergência e, no caso de serem independentes, quem eles gostariam que fossem seus cuidadores nas situações em que conseguirem cuidar de si próprios.

Muitos pacientes já são atendidos por cuidadores. Na realidade, em 2009, as estimativas indicaram que 43,5 milhões de pessoas cuidavam de adultos com idade acima de 50 anos.62 As duas razões principais para cuidar dessa população são a idade avançada e a demência.63 A idade média de pessoas adultas que recebem cuidados está aumentando; em 2009, a idade média era 69,3 anos, em comparação com 66,5 anos em 2004.63

A maior parte dos cuidadores ajuda os entes queridos, pelo menos, em uma AVD.63 Muito provavelmente, os cuidadores com idade acima de 65 anos que cuidam dos entes queridos, sem ajuda de outras pessoas, não recebem nenhum tipo de remuneração.63 A atividade de cuidar de pessoas idosas pode causar problemas e estresses nos cuidadores, embora seja também recompensadora sob o ponto de vista emocional, além de fortalecer os laços familiares.62

Os fatores de risco para os cuidadores incluem ser do sexo feminino, ter baixo nível educacional, viver com o receptor dos cuidados, submeter-se a quantidade maior de horas no trabalho, sofrer de depressão e de isolamento social, incluindo estresse financeiro e falta de escolha sobre a prestação desse tipo de serviço.62

Os provedores de serviços médicos devem avaliar eventuais cargas opressivas de cuidadores sobre os pacientes que precisam desse tipo de atendimento, assim como aqueles que atuam como cuidadores de outras pessoas, em geral em colaboração com colegas do serviço social. Os cuidadores devem ser identificados, sendo que as necessidades e as preferências dos receptores dos cuidados e dos cuidadores devem ser levadas em conta nos planejamentos de cuidados.

Os provedores de serviços médicos devem ensinar aos cuidadores as habilidades imprescindíveis para a execução de suas tarefas e ajudá-los a compreender seu papel de cuidadores. Devem também mostrar a avaliação longitudinal dos resultados dos cuidados para os cuidadores e para os receptores dos cuidados.64,65

 

Ambiente doméstico

 

Os pacientes com idade mais avançada correm um grande risco de terem problemas relacionados à segurança em suas residências devido à redução na mobilidade, na cognição e na função sensorial. Os médicos devem orientar seus pacientes sobre questões usuais de segurança doméstica, tais como presença de fumaça e detectores de monóxido de carbono, tabagismo (risco de incêndios e de queimaduras), bem como sobre a presença de armas de fogo.

Nos casos de pacientes com risco elevado de quedas, os médicos devem considerar a hipótese de se fazer uma avaliação de segurança da residência; alguns estudos mostraram que a avaliação da segurança domiciliar, assim como a intervenção para fazer modificações, diminui a taxa de incidência e o risco de quedas.66

Por conseguinte, modificações simples como a colocação de barras de apoio, a elevação dos vasos sanitários, o uso de cadeiras para chuveiros ou a remoção de tapetes podem ter um impacto bastante positivo sobre a segurança domiciliar dessa classe de pacientes.

 

Planejamento avançado

 

O planejamento avançado de cuidados facilita o diálogo a respeito dos desejos e dos valores dos pacientes com seus familiares e com os provedores de serviços médicos. Um estudo sobre planejamento avançado de cuidados em idosos que vivem em comunidades mostrou que esse tipo de planejamento foi amplamente aceito pelos pacientes e pelos cuidadores, além de revelar a existência de diferenças marcantes nas visões dos pacientes e de seus cuidadores.67

Esse fato mostra a relevância de discutir temas relacionados ao planejamento avançado de cuidados. Outro estudo concluiu que, nos casos de pacientes que afirmaram ter concluído as diretrizes previstas, e informaram esse fato aos médicos, na realidade menos da metade dos prontuários médicos tinha essa informação.68 Isso evidencia a necessidade de prontuários médicos que documentem de forma clara as preferências dos pacientes, partindo do pressuposto de que elas tenham sido discutidas com os médicos.

O planejamento avançado de cuidados é multidisciplinar e engloba vários temas. O foco nos valores globais dos pacientes é muito útil, de modo que ele possa ser aplicado em diferentes situações. A situação ideal é que os indivíduos apresentem documentação escrita que comprove a escolha de seu representante legal para assuntos relacionados à saúde.

Além disso, muitos Estados estão aceitando uma documentação mais ampla aplicável ao planejamento avançado de cuidados, tais como prescrições médicas para o tratamento de sustentação da vida ? prescrições padronizadas assinadas por médicos e que poderão ser utilizadas em diversos ambientes.69 Essas preferências incluem questões como ressuscitação, intubação, nutrição artificial, hidratação ou diálise.

 

Abuso de idosos

 

O abuso de idosos ocorre em uma grande variedade de ambientes de cuidados e inclui atos intencionais ou negligências que podem causar danos nas pessoas idosas vulneráveis.70 Em torno de 10% de adultos idosos sofrem alguma forma de abuso ou de negligência a cada ano.71 A expectativa é de que o número de casos de maus-tratos a idosos aumente na medida em que a população geriátrica cresce.

Ainda que o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) não tenha encontrado evidências suficientes de que o rastreamento de abusos de idosos não diminui a incidência do problema,72 alguns órgãos como a Joint Commission, National Center on Elder Abuse, a National Academy of Sciences, a American Academy of Neurology e a American Medical Association recomendam a realização de rastreamentos ou de questionamentos de rotina.70

Muitos Estados obrigam os médicos a apresentarem relatórios sobre abuso de idosos; é importante que os médicos fiquem atentos para quaisquer sinais de abuso. Os pacientes com suspeita de abuso devem ser submetidos a uma avaliação completa, sendo bastante útil falar com eles em particular sobre o assunto.

Esses indivíduos devem passar por um rastreamento cognitivo; é provável que os pacientes com problemas cognitivos tenham muita dificuldade para gerar o próprio histórico. Os cuidadores que interrompem com frequência os pacientes talvez sejam um sinal de alerta; entretanto, nem sempre esse fato é um indicador de abuso, considerando que se trata de uma ocorrência comum nesses casos.

Os pacientes intactos sob o ponto de vista cognitivo podem ser rastreados com um instrumento conhecido por Elder Abuse Suspicion Index (EASI).73 Fazer perguntas abertas sobre lesões novas ou antigas também ajuda a obter informações relevantes. Sempre que estiverem avaliando a função e a capacidade de um paciente para executar AVDs e AIVDs, os médicos devem observar quem o ajuda caso ele necessite em determinadas atividades.

De modo geral, nos casos em que houver suspeita de abuso ou negligência, é fundamental envolver os colegas do serviço social e dos serviços de proteção aos adultos. Dependendo do nível de preocupação, a hospitalização pode ser necessária para que o paciente receba o tratamento e a proteção adequados.

 

Domínio médico

Muitas condições médicas crônicas se tornam mais comuns com o envelhecimento; normalmente, isso significa que a quantidade de prescrições de medicações para os pacientes idosos também aumenta com o envelhecimento.

É importante não apenas abordar cada uma das condições dos pacientes, mas também dar um passo atrás e observar todo o quadro geral. Para tanto, os provedores de serviços médicos devem se manter atualizados em relação às síndromes geriátricas e à administração simultânea de múltiplos fármacos. Esta seção também inclui algumas informações sobre cuidados preventivos e rastreamento de câncer.

 

Síndromes geriátricas

 

Alguns dos problemas clínicos mais comuns, debilitantes e de custo mais elevado observados na geriatria são as síndromes geriátricas, que ultrapassam os limites tradicionais entre órgãos e disciplinas.74 Além de serem prevalentes na população de idosos frágeis, as síndromes geriátricas têm impacto significativo sobre a qualidade de vida e o nível de incapacitação.74 Além disso, são condições complexas com etiologias multifatoriais, podendo se apresentar de diversas formas.

As síndromes geriátricas incluem quedas ou problemas de mobilidade, dor persistente, incontinência urinária e fecal, úlceras por pressão, perda de peso, demência e delirium. É essencial, portanto, que os médicos façam avaliações geriátricas para rastrear esses distúrbios.

 

Polifarmácia

Os adultos com idade mais avançada tomam mais medicamentos que qualquer outro grupo etário. No período de 2007?2008, aproximadamente um terço de norte-americanos com idade de 60 anos ou mais estava usando cinco ou mais medicamentos com prescrição médica.75

A despeito de sua importância na redução da morbidade e no aumento da sobrevida, os medicamentos têm seus próprios riscos. A polifarmácia, juntamente com muitas alterações relacionadas à idade, como declínio na função renal e aumento na permeabilidade do sistema nervoso central, aumenta o risco de eventos adversos relacionados ao uso de fármacos.76 Os eventos adversos podem levar à hospitalização e, por conseguinte, a um declínio na independência dos pacientes.77

Na Figura 5, pode-se ver o domínio médico da avaliação geriátrica.

 

 

Figura 5 ? Domínio médico da avaliação geriátrica ? foco nas síndromes geriátricas.

 

DÍSTICOS DA FIGURA 5

Medical domain

=

Domínio médico

 

Polypharmacy

=

Polifarmácia

 

Geriatric syndromes

=

Síndromes geriátricas

 

Preventive care

=

Tratamento preventivo

 

Pain

=

Dor

 

Falls

=

Quedas

 

Urinary/fecal incontinence

=

Incontinência urinária/fecal

 

Weight loss

=

Perda de peso

 

Pressure ulcers

=

Úlceras por pressão

 

Dementia

=

Demência

 

Deliium

=

Delirium

 

 

O controle das medicações, uma das AIVDs, é uma função executiva que exige tarefas que demandam cognição, atenção, planejamento e trabalho de memória.78 Com frequência, os pacientes geriátricos têm múltiplas barreiras ao uso da medicação apropriada, além das dificuldades cognitivas, incluindo limitações físicas (como problemas visuais e problemas relacionados à destreza), instrução sobre saúde ou estresse financeiro.

Portanto, a avaliação das medicações, que inclui reconciliação e revisão ampla dos fármacos, é imprescindível para a avaliação geriátrica funcional e para a segurança dos pacientes.

O Quadro 7 mostra as barreiras para aderência a medicações em pacientes idosos.

Quadro 7

BARREIRAS PARA ADERÊNCIA A MEDICAÇÕES EM PACIENTES IDOSOS

               Problemas visuais

               Problemas cognitivos

               Dificuldade para deglutir

               Artrite (p. ex., dificuldade para abrir garrafas)

               Baixa destreza

               Efeitos colaterais

               Pouco conhecimento sobre a doença

               Estresse financeiro

               Regime complexo de medicações

 

O primeiro passo no rastreamento de questões relacionadas ao uso de medicações é definir a lista de fármacos, atividade que também é conhecida por “reconciliação das medicações”. Esse método com foco no paciente se caracteriza pelo ato de reunir informações dos pacientes e dos cuidadores.

A lista de fármacos deve incluir medicações de todas as fontes, de farmácias ou de provedores, incluindo as com e sem prescrição médica, vitaminas e suplementos. As revisões de medicações em “sacos de papel pardo” podem ser muito úteis; nesse processo, os pacientes levam todos os seus medicamentos às visitas aos médicos, que avaliam, de forma cuidadosa, todos os fármacos.

Considerando que esse processo pode consumir bastante tempo, a equipe de farmacêuticos também pode ser muito útil. Após a definição da lista de medicamentos, deve-se avaliar a segurança e a adequabilidade do regime. Existem diversas ferramentas que ajudam os médicos a decidir sobre a adequabilidade de medicamentos utilizados por idosos. Os critérios de Beers, atualizados em 2012, facilitam a identificação de fármacos potencialmente inapropriados para o uso em pacientes idosos.79

O Quadro 8 apresenta os recursos para avaliar a adequabilidade de medicamentos em adultos idosos.79-83

 

Quadro 8

RECURSOS PARA AVALIAR A ADEQUABILIDADE DE MEDICAMENTOS EM ADULTOS IDOSOS

               Critérios de Beers

               START

               STOPP

               Escala de Risco Anticolinérgico

START: ferramenta de rastreamento para alertar os médicos sobre o tratamento correto (em inglês, Screening Tool to alert Doctors to the Right Treatment); STOPP: ferramenta de rastreamento de prescrições potencialmente inapropriadas para indivíduos mais velhos (em inglês, Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions).

 

Na ferramenta de rastreamento de prescrições potencialmente inapropriadas para indivíduos mais velhos (em inglês, Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions [STOPP]) e na ferramenta de rastreamento para alertar os médicos sobre o tratamento correto (em inglês, Screening Tool to alert Doctors to the Right Treatment [START]), os médicos podem encontrar uma lista completa dos perigos latentes dos regimes medicamentosos.80?82

As ferramentas STOPP e START foram organizadas de acordo com os sistemas fisiológicos. A STOPP apresenta uma lista de medicamentos cuja administração pode, eventualmente, ser interrompida, tendo em vista que os riscos podem superar os benefícios em adultos mais velhos. Por outro lado, a START alerta os médicos para iniciar as medicações indicadas entre determinados tipos de pacientes. O Quadro 9 contém uma lista de alguns medicamentos que foram incluídos nos critérios de Beers e na ferramenta START.79,80

 

Quadro 9

MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS OU USADOS COM CAUTELA COM BASE NOS CRITÉRIOS DE BEERS E NA FERRAMENTA SCREENING TOOL OF OLDER PERSON’S POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIPTIONS

Medicamento

Motivo(s) para evitar

 

Anti-histamínicos de primeira geração

Altamente anticolinérgicos; eliminação reduzida com o avanço da idade.

Aines

Risco de doença causada por úlceras pépticas, disfunção renal, agravamento da hipertensão, insuficiência cardíaca.

Digoxina >0,125mg/dia

Grande risco de toxicidade, sobretudo nos casos de redução na eliminação renal.

Benzodiazepínicos

Grande risco de causar problemas cognitivos, delirium, quedas, fraturas e acidentes de carro.

Antidepressivos tricíclicos

Altamente anticolinérgicos; sedação; hipotensão ortostática.

 

Gliburida

Risco elevado de hipoglicemia prolongada em comparação com outras sulfonilureias.

Antimuscarínicos orais

Efeitos colaterais anticolinérgicos como constipação, problemas cognitivos e retenção urinária.

Aine: anti-inflamatório não esteroide.

 

Os medicamentos com propriedades anticolinérgicas são particularmente preocupantes porque podem agravar a cognição e produzir efeitos colaterais significativos em adultos de idade mais avançada, como, por exemplo, constipação, sedação, boca seca ou problemas visuais.79,83

Além do mais, os narcóticos, os benzodiazepínicos e alguns antidepressivos contribuem para sedação ou quedas. Logo, os médicos devem permanecer vigilantes e considerar sempre qualquer queixa ou sintoma como o efeito colateral de algum medicamento até prova em contrário. Esse procedimento evita prescrições em cascata, ajudando a limitar a polifarmácia e a preservar a função dos pacientes.

Para finalizar, visando à segurança e à adequabilidade do regime de medicação para um determinado paciente, deve-se levar em conta a expectativa de vida projetada, comparando os riscos e os benefícios de forma apropriada.

 

Cuidados preventivos

 

Para a prestação de serviços de avaliação geriátrica bem estruturada, os médicos devem ter sempre em mente a manutenção da saúde e as orientações preventivas recomendadas pela USPSTF para adultos com idade mais avançada.72 Essas estratégias de prevenção poderão melhorar a função ou, ao menos, minimizar a ruptura funcional em idosos.

O Quadro 10 apresenta uma lista de recomendações, incluindo rastreamento para problemas como hipertensão, determinados tipos de câncer, diabetes melito, distúrbios lipídicos, depressão e utilização inadequada do álcool.72 Devem ser levadas em conta também a expectativa de vida e as preferências pessoais de cada paciente. Os provedores de serviços médicos devem verificar se as vacinas dos idosos estão atualizadas. Isso inclui a oferta de vacinas contra influenzavírus, tétano, herpes-zóster e vacinas pneumocócicas.

 

Quadro 10

RECOMENDAÇÕES DA U. S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE PARA PACIENTES IDOSOS

Condição-alvo

 

Método e frequência

População-alvo

Aneurisma na aorta abdominal

USG

Homens com idades entre 65 e 75 anos que nunca fumaram.

 

Abuso indevido do álcool

As opções são Audit, Audit-C Abreviado ou rastreamento com questões simples. Devem ser providenciadas intervenções breves de orientação comportamental em indivíduos com alto risco de alcoolismo. A frequência não foi definida.

 

Adultos com idade acima dos 18 anos.

Câncer de mama*

Rastreamento através de MMG a cada 2 anos.

Mulheres com idades entre 50 e 74 anos. O rastreamento em mulheres com menos de 50 anos deve ser uma decisão individual.

 

Eventos cardíacos

81mg/dia de ácido acetilsalicílico.

Homens com idades entre 47 e 79 anos ? nos casos em que o risco potencial de aumento na hemorragia gastrintestinal for superado pelo benefício potencial de uma redução de IAM; mulheres com idades entre 55 e 79 anos ? nos casos em que o benefício potencial de redução no risco de AVCI superar o risco potencial de aumento na hemorragia gastrintestinal.

 

Câncer de colo

Teste de sangue fecal oculto de alta sensibilidade (anual), sigmoidoscopia (a cada 5 anos, com teste de sangue fecal oculto de alta sensibilidade a cada 3 anos) ou colonoscopia (a cada 10 anos).

Adultos com idades entre 50 e 75 anos; o rastreamento de rotina em indivíduos com idades entre 76 e 85 anos não é recomendado, embora possa haver considerações que justifiquem o rastreamento em pacientes individuais. Não é recomendado o rastreamento em adultos acima de 85 anos de idade.

 

Depressão

Qualquer uma das ferramentas de rastreamento; a frequência não foi definida.

Adultos com 18 anos de idade ou mais, nas situações em que os suportes de tratamento de depressão assistida por uma equipe estiverem à disposição para garantir a precisão diagnóstica, o tratamento eficaz e o acompanhamento.

 

Quedas

Exercícios físicos ou fisioterapia com suplementação de vitamina D.

Adultos com 65 anos de idade ou mais, com grande risco de quedas.

 

Dieta saudável

Orientação intensiva sobre o comportamento dietético.

Adultos com hiperlipidemia e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e doenças crônicas relacionadas à dieta.

 

VHC

Teste de anticorpo anti-VHC seguido pelo teste confirmatório da reação em cadeia da polimerase.

Pessoas com risco permanente de infecção pelo VHC (como, p. ex., usuários de drogas injetáveis) devem ser rastreadas periodicamente. Os adultos nascidos entre 1945 e 1965 devem fazer o rastreamento uma vez.

 

Hipertensão

2+ leituras >140/90mmHg com um esfigmomanômetro usado em consultórios. Não se conhece o intervalo ideal de rastreamento, embora o JNC-7 recomende que seja feito a cada 2 anos em pacientes com PA <120/80mmHg e anualmente em pacientes com PA de 120?130/80?90mmHg.

Todos os adultos com idade acima de 18 anos.

Distúrbios lipídicos

Colesterol total e HDL de acordo com a preferência; a frequência não foi definida.

Homens com idade acima de 35 anos; mulheres com idade acima de 45 anos se correrem grande risco de DCC.

 

Câncer no pulmão

Baixa dose anual de TC.

Adultos com idades entre 55 e 80 anos com histórico de fumar 30 carteiras de cigarros por ano e que estiverem fumando atualmente ou que tenham deixado de fumar dentro dos últimos 15 anos. Descontinuar o rastreamento depois que a pessoa ficar sem fumar por 15 anos ou desenvolver algum problema de saúde que limite substancialmente a expectativa de vida e a capacidade ou vontade de se submeter a uma cirurgia curativa no pulmão.

Obesidade

IMC e circunferência da cintura.

 

Todos os adultos.

Osteoporose

Absorciometria por dupla emissão de RX no quadril e na coluna lombar.

Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e mulheres mais jovens cujo risco de fratura seja igual ou maior do que o risco das mulheres de 65 anos de idade sem fatores de risco adicionais.

Distúrbios causados pelo tabagismo

Deve-se questionar o paciente sobre o uso de tabaco e promover intervenções para deixar de fumar no caso daqueles que usam produtos derivados do tabaco; a frequência não foi definida.

 

Todos os adultos.

Diabetes melito tipo 2

Testes de rastreamento de diabetes melito, incluindo glicose plasmática em jejum, glicose plásmatica de 2 horas pós-carga ou hemoglobina A1c. Não se conhece o intervalo ideal de rastreamento; a ADA recomenda fazer os testes de rastreamento a cada 3 anos.

 

Adultos com pressão arterial sustentada (tratada ou não tratada) em torno de 135/80mmHg.

ADA: American Diabetes Association; Audit: teste de identificação de distúrbios pelo uso do álcool (em inglês, Alcohol Use Disorders Identification Test); AVCI: acidente vascular cerebral isquêmico; DCC: doença cardíaca coronariana; HDL: lipoproteína de alta densidade; IAM: infarto agudo do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; JNC-7: Sétimo Relatório do Comitê Nacional de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão; MMG: mamografia; PA: pressão arterial; RX: raio-X; TC: tomografia computadorizada; USG: ultrassonografia; VHC: vírus da hepatite C.

*As recomendações para o rastreamento de câncer de mama encontram-se, atualmente, em fase de revisão.

 

Cabe observar que, hoje em dia, a Medicare dá cobertura a visitas anuais para verificar o bem-estar (em inglês, annual wellness visit [AWI]). Muitos dos itens abrangidos na AWI se referem aos componentes das avaliações geriátricas discutidas anteriormente, incluindo os seguintes:84

               avaliação das AVDs e das AIVDs;

               histórico do uso de medicamentos;

               rastreamento para verificar indícios de depressão;

               risco de quedas;

               problemas auditivos, de visão e segurança doméstica;

               avaliação do índice de massa corporal ou da circunferência da cintura;

               orientações sobre como parar de fumar;

               definição de um plano de rastreamento com base nas recomendações da USPSTF.

 

Benefícios da Avaliação Geriátrica

Durante as últimas décadas, foram realizados muitos testes envolvendo avaliações geriátricas amplas em várias instituições especializadas. Ainda que não sejam padronizadas, as intervenções tendem a incluir:

               seleção de idosos frágeis com grande risco de declínio funcional, declínio físico, hospitalização ou admissão em lares de idosos;

               avaliação multidisciplinar padronizada e planejamento da equipe de atendimento;

               acompanhamento longitudinal com implementação de um plano de tratamento com foco nos problemas identificados.

Algumas metanálises que apresentaram os resumos dos resultados de testes randomizados de avaliações geriátricas amplas mostraram que elas diminuem as admissões em lares para idosos e em hospitais, melhoram os estados funcional e cognitivo dos pacientes e diminuem a mortalidade geral.85?88 Estudos recentes abordaram a avaliação geriátrica em populações de pacientes específicos.

 

Avaliação geriátrica nos cuidados primários

Apesar de ser muito difícil demonstrar a eficácia e a praticabilidade das avaliações geriátricas amplas tradicionais nos ambientes ambulatoriais de cuidados primários, alguns estudos mostraram que as clínicas que incluem alguns elementos de avaliação geriátrica (por exemplo, avaliação anual da incontinência urinária, rastreamento cognitivo a cada nova visita dos pacientes, questionário anual sobre quedas) são responsáveis pelo aumento na sobrevida dos pacientes89 e pela melhora nos processos de atendimento.90

De acordo com um teste randomizado controlado recente que avaliou a eficácia das avaliações geriátricas amplas e das intervenções subsequentes (através de ajustes na medicação, instruções para exercícios físicos, suporte nutricional, reabilitação física, consultas a assistentes sociais e encaminhamento para especialistas) em idosos em estado de pré-fragilidade e de fragilidade, aqueles que haviam feito avaliações geriátricas amplas tinham a tendência de apresentar melhores resultados em relação ao estado de fragilidade.

Esses resultados tinham embasamento em diversos critérios, embora não tenham sido significativos sob o ponto de vista estatístico.91 Outro teste randomizado controlado de adultos com idade ao redor dos 75 anos, entre os quais mais de 90% viviam nas próprias casas, mostrou que as avaliações geriátricas amplas tiveram efeito positivo sobre a mobilidade,92 tendo melhorado também a otimização no uso de medicamentos por meio da redução no índice de subtratamento e da detecção de supertratamento das medicações.94

 

Avaliação geriátrica nos cuidados especiais

Foi comprovado que os pacientes em muitas áreas específicas apresentaram benefícios com a avaliação geriátrica. Por exemplo, houve um grande interesse de pacientes oncológicos no uso de avaliações geriátricas amplas.

Um dos estudos mostrou que, nas pacientes com câncer de mama metastático examinadas com avaliações geriátricas amplas, o número de condições geriátricas se correlacionava com a toxicidade concernente à quimioterapia de graus 3 a 4, concluindo que esse método de avaliação poderia se transformar em uma complementação útil para o processo de tomada de decisão no que diz respeito ao tratamento dessas pacientes.95

Além disso, os vários domínios das avaliações geriátricas amplas ajudaram a prever a mortalidade em pacientes idosos portadores de câncer, sobretudo com relação ao estado nutricional, à presença de síndromes geriátricas e ao estado funcional.96

Diversas organizações, incluindo a International Society of Geriatric Oncology e a National Comprehensive Cancer Network, recomendam que todos os pacientes idosos portadores de câncer façam avaliações geriátricas amplas.97,98 Esse tipo de avaliação mostrou também ser muito útil em pacientes cardiológicos, possibilitando prever a mortalidade em idosos internados com insuficiência cardíaca.99,100

A avaliação também é bastante útil em pacientes cirúrgicos. Em um estudo, os problemas cumulativos na AGA foram associados de forma independente aos resultados cirúrgicos em idosos que haviam se submetido a uma cirurgia eletiva. A AGA na fase pré-operatória permitiu identificar os indivíduos com maior risco de morte, bem como a institucionalização depois da alta hospitalar, os eventos hospitalares adversos e as estadias hospitalares prolongadas.101

 

Avaliação geriátrica em pacientes hospitalizados

É comprovado que os pacientes hospitalizados têm benefícios com as avaliações geriátricas amplas. Os idosos correspondem a, aproximadamente, um terço dos hospitalizados.102 A hospitalização representa um risco inerente elevado para esse grupo. Fatores como quedas dentro dos hospitais, delirium, infecções nosocomiais e interações medicamentosas são muito comuns. Uma semana no leito pode resultar na perda profunda de massa muscular e de descondicionamento.103

Entre os momentos de internação e de alta, 35% dos idosos apresentam declínio nas AVDs.104 Esses pacientes têm um risco de até 23% de não conseguirem voltar para casa e de internação em um lar de idosos por causa da falta de independência em uma ou mais AVDs,105 e em torno de um terço deles são hospitalizados novamente dentro de um período de 90 dias após a alta hospitalar.106

Nos quadros de enfermidades que exigem hospitalização, a incapacitação associada às hospitalizações se refere a uma nova perda de independência em, pelo menos, uma AVD, que não retornará com a resolução da enfermidade. Esse fato ocorre em 30% de pacientes idosos, sendo que menos de 50% retornam ao nível funcional que prevalecia antes da enfermidade dentro de 1 ano após a ocorrência do evento.

Para diminuir o risco de incapacitação associada às hospitalizações, recomenda-se avaliar a função, a mobilidade e a cognição no momento da admissão hospitalar e a cada dia de hospitalização.107 Além disso, nos casos de idosos admitidos nos hospitais em caráter de emergência (em comparação com as admissões eletivas), as avaliações geriátricas amplas aumentam as chances de permanecer vivo e de viver na própria casa em até 12 meses.108,109

O Quadro 11 contém as vacinações para idosos com idade de 65 anos ou mais.110

 

Quadro 11

VACINAÇÕES EM IDOSOS (= 65 ANOS)

Vacina

Frequência recomendada

Influenzavírus

Anual; disponível na versão de dose elevada (fluzona) para adultos com idade igual ou superior a 65 anos para melhorar a resposta dos anticorpos e diminuir o risco de contrair o vírus, em comparação com a dose regular.

Pneumonia

PPSV23: 1x, depois dos 65 anos de idade. Nas situações em que o paciente tenha recebido 1 ou 2 doses antes dos 65 anos de idade, outra dose deve aplicada, 1x, quando o paciente completar 65 anos, ou após essa idade, depois de decorridos, pelo menos, 5 anos da última dose. PCV13: adultos com condições imunocomprometedoras (incluindo IRC e síndrome nefrótica), asplênia (funcional ou anatômica), vazamentos de líquido cerebrospinal ou implantes cocleares. O site oficial do CDC fornece informações específicas sobre o momento de aplicar a PPSV23 e a PCV13.

Tétano

Reforço de dT a cada 10 anos; substituir o reforço de 1 dose de dTpa por dT. Nas situações em que o histórico de vacinações for desconhecido ou estiver incompleto, é necessário completar a série de vacinação primária.

Herpes-zóster

Uma dose (em adultos com 60 anos ou mais) independentemente de haver ou não um relato de episódio anterior de herpes-zóster. É fundamental conhecer as contraindicações, incluindo imunodeficiência grave.

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; dT: vacina contra tétano/difteria; dTpa: vacina tríplice contra tétano/difteria/coqueluche acelular; IRC: insuficiência renal crônica; PCV: vacinação pneumocócica conjugada; PPSV: Vacinação polissacarídica pneumocócica.

 

 

Conclusão

A AGA é multidisciplinar, envolvendo a participação de uma equipe, e o seu uso pode ser otimizado definindo-se populações de alto risco. A aplicação rotineira das manobras de rastreamento na avaliação geriátrica entre pacientes de alto risco para identificar morbidades ocultas pode melhorar de forma substancial o tratamento e sua coordenação.

O estabelecimento de parcerias com geriatras nas consultas ou no gerenciamento concomitante pode ser bastante útil na avaliação completa e no gerenciamento de idosos fragilizados. Os especialistas na medicina geriátrica são particularmente úteis nos casos em que o envelhecimento desempenhar um papel central, e é possível que o gerenciamento médico padrão tenha de ser alterado.

Entretanto, os provedores de serviços médicos primários também devem estar familiarizados com a aplicação dos principais elementos da AGA e com a incorporação dessas ferramentas em sua rotina habitual no tratamento de pacientes idosos.

 

Informações financeiras: Tia Kostas, MD, Mark Simone, MD, e James L. Rudolph, MD, SM, não têm relações financeiras relevantes a declarar. Esta revisão de tópico foi feita anteriormente por Brent C. Williams, MD, MPH, sendo que as informações financeiras foram apresentadas no momento da publicação inicial. Esta revisão foi revista, atualizada e publicada novamente pelos autores supramencionados.

 

 

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