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Dieta

Última revisão: 10/11/2017

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Elizabeth G. Nabel, MD, FACP

Presidente do Brigham and Women’s Hospital. Professora de Medicina na Harvard Medical School (Boston, MA).

 

 

                     Artigo original: Nabel, G.E, MD, FACP. Diet. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                         Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Resumo

 

Dietas pouco saudáveis são o maior fator de risco para incidência de doenças crônicas como doenças cardiovasculares, câncer, diabetes melito e condições relacionadas à obesidade. No século XX, a dieta média dos norte-americanos mudou de uma dieta com base em alimentos vegetais frescos, com processamento mínimo, para uma dieta com base em produtos de origem animal, altamente processados e refinados, resultando no aumento do consumo de calorias, gorduras, colesterol, açúcar refinado, proteínas animais, sódio e álcool e em um consumo muito menor de fibras e de amido. Como resultado, mais de um terço dos adultos norte-americanos são obesos, com um custo médico estimado de US$ 147 bilhões. Os profissionais da área médica têm um papel importante na educação dos pacientes sobre uma nutrição saudável e no fornecimento de orientações dietéticas. Este artigo apresenta algumas discussões sobre a importância do consumo energético na perda de peso; a estrutura da gordura e do colesterol, seus efeitos sobre nos níveis lipídicos no sangue e o risco cardiovascular e as recomendações dietéticas aplicáveis; carboidratos, fibras dietéticas; proteínas; consumo de vitaminas e minerais; consumo de água e de alimentos; e relação entre dieta e saúde. Os quadros apresentam uma revisão dos princípios de dietas saudáveis; recomendações sobre a ingestão diária de gorduras e de outros nutrientes; tipos de fibras dietéticas e as principais fontes de alimentos; tipos de vitaminas; minerais e microelementos essenciais; e orientações dietéticas para pessoas saudáveis. As figuras incluem um gráfico mostrando o percentual de adultos com peso saudável, com excesso de peso e obesos, assim como a estrutura das gorduras e do colesterol.

 

dieta

 

 

As dietas pouco saudáveis são o maior fator de risco para incidência de doenças crônicas como doenças cardiovasculares, câncer, diabetes melito e condições relacionadas à obesidade. As recomendações da Organização Mundial da Saúde para uma dieta saudável incluem comer mais frutas, vegetais, legumes, nozes e grãos, e cortar o consumo de açúcar, gorduras e sal.1

Melhorar os hábitos alimentares envolve comportamentos individuais e questões sociais. Sob a perspectiva da saúde pública, essas questões sociais são populacionais, multissetoriais, multidisciplinares e culturais relevantes. Este artigo tem como foco os componentes nutricionais das dietas.

No século XX, a dieta média dos norte-americanos mudou de uma dieta com base em alimentos vegetais frescos, com processamento mínimo, para uma dieta com base em produtos de origem animal, altamente processados e refinados, resultando no aumento do consumo de calorias, gorduras, colesterol, açúcar refinado, proteínas animais, sódio e álcool, e no consumo muito menor de fibras e de amido.

O resultado é que os norte-americanos se tornaram progressivamente mais pesados e obesos em um período de 30 anos, de 1985 a 2014, de acordo com monitoramento feito pelo órgão Centers for Disease Control and Prevention do Department of Health and Human Services.2 O excesso de peso é definido como um índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 25, e obesidade a um IMC igual ou superior a 30.

O IMC corresponde ao peso de uma pessoa adulta em relação à estatura, em especial o peso expresso em quilogramas dividido pelo quadrado da estatura expressa em metros. Por volta de 2010, todos os Estados norte-americanos tinham uma prevalência de obesidade de 20% ou mais, em comparação com 1985, quando nenhum Estado tinha essa prevalência de obesidade. Mais de um terço dos adultos norte-americanos são obesos (34,9%).3

Estima-se que, em 2008, o custo médico anual da obesidade tenha sido em torno de US$ 147 bilhões, e o custo médico para tratamento desses indivíduos foi US$ 1.429 mais elevado em comparação com o tratamento de indivíduos com peso normal.4 As consequências incluem queda substancial na expectativa de vida e aumento na morbidade que, em termos de magnitude, se assemelham à carga imposta pelo tabagismo.5

A Figura 1 mostra o percentual de adultos com idades entre 20 e 74 anos nos EUA com peso saudável, excesso de peso e obesidade, no período de 1960 a 2012.

 

 

Figura 1 - Percentual de adultos com idades entre 20 e 74 anos nos EUA com peso saudável, excesso de peso e obesidade, no período de 1960 a 2012.37

 

Embora seja um distúrbio complexo e multifatorial, a obesidade é um elemento comum a todos os casos e corresponde a um balanço energético em que se consomem mais calorias do que a expectativa normal. O excesso de calorias é armazenado na gordura corporal; 453 gramas (1 libra) de tecido adiposo contêm 3.500 calorias. Somente é possível perder peso quando se atinge um balanço energético negativo.

 

Energia

 

As variáveis genéticas, metabólicas e comportamentais dificultam prever com exatidão as necessidades calóricas de um determinado indivíduo. Entretanto, os médicos podem fazer algumas estimativas: os adultos sedentários precisam de, aproximadamente, 30cal/kg/dia para manter o peso corporal; os adultos moderadamente ativos precisam de 35cal/kg/dia e os muito ativos precisam de 40cal/kg/dia. Portanto, em média, um indivíduo com 70kg (154lb) poderá manter o peso corporal consumindo entre 2.100 e 2.800cal/dia.

O valor calórico dos alimentos varia consideravelmente. No corpo humano, qualquer fonte energética, incluindo carboidratos, proteínas e álcool, é convertida em ácidos graxos e colesterol; por exemplo, as gorduras fornecem 9cal/kg e o álcool, 7cal/kg, sendo que as proteínas e os carboidratos fornecem apenas 4cal/kg cada. Os indivíduos com excesso de gordura corporal devem ser incentivados a diminuir a ingestão calórica reduzindo o tamanho das porções e restringindo a ingestão de alimentos com alta densidade calórica.

A título de exemplo, para perder em torno de 453g/semana, os indivíduos devem consumir menos de 500 calorias, em comparação com o consumo diário esperado; em quase todos os casos, a perda sustentada de peso exige dietas com restrição energética e prática regular de exercícios vigorosos.

 

Gordura e Colesterol

Estrutura

 

A maior parte dos lipídeos dietéticos é de triglicérides, nos quais se juntam três ácidos graxos em uma molécula de glicerol. No núcleo de cada ácido graxo, há uma cadeia de átomos de carbono com um grupo metila em uma extremidade e um grupo carboxila na outra. As propriedades biológicas dos ácidos graxos são determinadas pela presença ou ausência de ligações duplas entre os átomos de carbono, do número e da localização das ligações duplas e da configuração das moléculas.

A maior parte dos ácidos graxos dos alimentos se compõe de um número par de átomos de carbono, geralmente em cadeias de 12 a 22 átomos. O número de ligações duplas entre os átomos de carbono determina o nível de saturação das gorduras. Os ácidos graxos sem ligações duplas são totalmente saturados; eles não têm espaço para átomos adicionais de hidrogênio. Os ácidos graxos com uma ligação dupla são monoinsaturados e aqueles com duas ou mais ligações duplas são poli-insaturados.

Os ácidos graxos contêm de zero a seis ligações duplas, onde é possível inserir os átomos adicionais de hidrogênio. A localização das ligações duplas tem grande valor fisiológico; os grupos de ácidos graxos insaturados (isto é, ômega-3, ômega-6 ou ômega-9) são determinados pela posição da ligação dupla mais próxima do grupo metila. Nos ácidos graxos ômega-3, por exemplo, há três átomos de carbono entre a extremidade metila da cadeia e a primeira ligação dupla.

A Figura 2 mostra a estrutura da gordura e do colesterol.

 

 

 

Figura 2 - Estrutura da gordura e do colesterol. (A) O ácido esteárico (no topo) é um ácido graxo saturado. O ácido oleico (ao fundo) é um ácido graxo ômega-9 monoinsaturado. (B) O ácido oleico (no topo) apresenta uma ligação dupla cis. O ácido elaídico (ao fundo) apresenta uma ligação dupla trans. O colesterol tem uma estrutura semelhante à dos ácidos graxos.

 

A maior parte dos ácidos graxos dos alimentos naturais tem uma configuração em curva ou cis. Entretanto, as moléculas assumem uma configuração retilínea ou trans com a adição de hidrogênio às gorduras insaturadas durante a fabricação dos alimentos.

O colesterol é uma molécula cerosa e macia que está presente nas membranas de todas as células animais e ausente nas células das plantas. Embora o colesterol seja um esterol e não uma gordura autêntica, seu metabolismo está intimamente ligado à ingestão de ácidos graxos.

 

Efeitos Sobre os Níveis de Lipídeos no Sangue e Sobre o Risco Cardiovascular

 

Embora todas as gorduras tenham o mesmo valor calórico (9cal/g), o efeito sobre a saúde humana varia bastante, principalmente por causa dos efeitos sobre os níveis de colesterol no sangue. As gorduras saturadas estimulam a produção de colesterol hepático, aumentando, consequentemente, os níveis de colesterol no sangue.

Entre todos os quatro ácidos graxos saturados que predominam na dieta norte-americana, o ácido mirístico (14 carbonos) tem efeito hipercolesterolêmico mais potente, seguido pelo ácido palmítico (16 carbonos) e pelo ácido láurico (12 carbonos). O ácido esteárico (18 carbonos) tem pouco efeito sobre os níveis de colesterol no sangue. O grau em que as gorduras saturadas e o colesterol aumentam o risco de doença arterial coronariana (DAC) depende de seu efeito sobre a concentração do colesterol no sangue.6

Os ácidos graxos insaturados geralmente derivam de fontes vegetais e marinhas; com frequência, são chamados de óleos em vez de gorduras porque têm a forma líquida à temperatura ambiente. Nas situações em que os ácidos graxos monoinsaturados ou poli-insaturados são substituídos por gorduras saturadas, há uma queda nos níveis de colesterol no sangue.

Entretanto, nenhum tipo de gordura insaturada tem capacidade direta para reduzir o nível de colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) ou para elevar o nível de colesterol com lipoproteína de alta densidade (HDL-C). Embora as gorduras monoinsaturadas ou poli-insaturadas tenham efeito semelhante, geralmente neutro, sobre os níveis de colesterol no sangue, as gorduras monoinsaturadas são menos suscetíveis à oxidação e, portanto, menos aterogênicas. Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 possivelmente tenham efeito cardioprotetor.7

Assim como as gorduras saturadas, os ácidos graxos-trans elevam os níveis de LDL-C no sangue; ao contrário das gorduras saturadas, os ácidos graxos-trans reduzem os níveis de HDL-C, tornando os ácidos graxos-trans ainda mais prejudiciais para a saúde. As dietas com alto teor de ácidos graxos-trans foram associadas ao aumento no risco de aterosclerose e de eventos coronarianos.8

Embora aumente os níveis de LDL-C no sangue, o colesterol dietético tem um efeito hipercolesterolêmico menos potente em comparação com as gorduras saturadas. As dietas ricas em colesterol estão associadas ao aumento no risco de DAC, independente dos efeitos sobre os níveis de colesterol no sangue, o que reforça a importância de diminuir sua ingestão.9

 

Gorduras e Saúde

 

O consumo de gorduras dietéticas é essencial. Por exemplo, os ácidos graxos, ômega-3 e ômega-6, não são sintetizados por meios endógenos e, portanto, são fornecidos pelos alimentos. A gordura dietética é imprescindível para a absorção de vitaminas solúveis em gordura.

Os lipídeos são componentes essenciais das membranas celulares e dos hormônios esteroides; o tecido adiposo é o maior depósito de energia do corpo humano e isola contra perdas de calor. Aproximadamente, 15 a 25g/dia de gordura dietética são suficientes para as funções fisiológicas essenciais.

A obesidade está associada ao aumento no risco de incidência de câncer de mama (após a menopausa), de cânceres no esôfago, no endométrio, no colo e no reto, nos rins, no pâncreas, na tireoide, na vesícula biliar, entre outros tipos de câncer.10

 

Recomendações Dietéticas

 

O American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC), em colaboração com o National Heart, Lung and Blood Institute, do National Institutes of Health, publicaram algumas orientações de gerenciamento do estilo de vida para diminuir o risco cardiovascular.11 O foco dessas orientações para adultos é cumprir uma dieta e um estilo de vida saudáveis, com diversos princípios reversos.

Para abaixar o nível de colesterol, recomenda-se diminuir o consumo de gorduras saturadas, no máximo, em 5 a 6% das calorias totais. Embora a redução na ingestão total de gorduras ajude a diminuir a gordura corporal e os níveis séricos de colesterol, o risco de incidência de DAC depende mais do tipo de gordura da dieta; as gorduras saturadas e os ácidos graxos trans são os mais aterogênicos, ao passo que ácidos graxos monoinsaturados e ômega-3 são os mais desejáveis.

Os rótulos das embalagens dos alimentos devem apresentar dados sobre os conteúdos de gorduras, gorduras saturadas, ácidos graxos trans e de colesterol. Cabe aos médicos orientar os indivíduos a lerem cuidadosamente os rótulos das embalagens dos alimentos e a manterem tamanhos apropriados das porções.

O Quadro 1 contém alguns princípios para dietas saudáveis.

 

Quadro 1

 

PRINCÍPIOS PARA DIETAS SAUDÁVEIS

·                    Gastar, pelo menos, a quantidade de calorias consumidas.

·                    Ingerir uma grande variedade de alimentos nutritivos de todos os grupos alimentícios, com foco em frutas, vegetais, grãos integrais, laticínios com baixo teor de gordura, carne de aves, peixes e nozes, limitando o consumo de carnes vermelhas, açúcar e bebidas.

·                    Ingerir menos alimentos pobres em nutrientes.

 

Carboidratos

 

Os carboidratos são fontes vitais de energia para os processos metabólicos. Além disso, eles são também componentes vitais dos ácidos nucleicos, das glicoproteínas e das membranas celulares.

O Quadro 2 apresenta o consumo diário recomendado de gorduras e outros nutrientes.

Quadro 2

 

CONSUMO DIÁRIO RECOMENDADO DE GORDURAS E OUTROS NUTRIENTES

Nutrientes

Consumo recomendado

Gorduras totais

20?35% das calorias totais

Gorduras saturadas*

<7% das calorias totais

Gorduras poli-insaturadas

=10% das calorias totais

Gorduras monoinsaturadas

=20% das calorias totais

Colesterol

<300mg/dia; 50?60% das calorias totais

Carboidratos

=25g/dia

Fibras

15% das calorias totais

Proteínas

?

Calorias totais

Balanço entre o consumo e o gasto de energia para manter o peso corporal desejável e evitar ganho de peso

Adaptação de Eckel RH et al.

 

*Os ácidos graxos trans, que elevam os níveis de colesterol com lipoproteína de baixa densidade e diminuem os níveis de colesterol com lipoproteína de alta densidade, devem ser mantidos em níveis baixos.

? Os carboidratos devem ser derivados predominantemente de alimentos ricos em carboidratos complexos, incluindo grãos, em especial os grãos integrais, frutas e vegetais. A contribuição dos açúcares não poderá exceder 25% das calorias totais.

? O dispêndio diário de energia deve incluir, pelo menos, exercícios físicos moderados (consumindo 35cal/kg/dia).

 

As plantas são as principais fontes dietéticas de carboidratos. Os únicos carboidratos importantes que têm origem em fontes animais são a lactose no leite e o glicogênio do músculo e do fígado. Os alimentos ricos em carboidratos contêm uma quantidade variada de carboidratos simples e complexos. Os carboidratos simples incluem monossacarídeos como glicose, frutose e galactose e dissacarídeos como a sucrose (açúcar de mesa), maltose e lactose.

Os carboidratos complexos incluem os polissacarídeos (por exemplo, amido e glicogênio, que podem ser digeridos em açúcares pelas enzimas intestinais) e fibras (isto é, carboidratos com peso molecular elevado que não podem ser divididos em açúcares pelas enzimas intestinais humanas). Produtos como açúcar, amido e glicogênio fornecem 4cal/kg; as fibras não possuem nenhum valor calórico porque não são digeríveis.

Os carboidratos contribuem com cerca de 50% das calorias na dieta norte-americana média - metade de açúcares e metade de carboidratos complexos. Levando-se consideração que a absorção dos açúcares é mais rápida, seu índice glicêmico é mais elevado que o dos amidos. Além de provocar níveis mais elevados de insulina, aparentemente os carboidratos com índice glicêmico mais elevado diminuem os níveis de HDL-C12 e poderão aumentar o risco de incidência de DAC, diabetes melito e obesidade.13

Os alimentos processados contendo açúcares simples geralmente são densos em termos calóricos, ao passo que os alimentos ricos em carboidratos complexos fornecem vitaminas, microelementos e outros nutrientes importantes. As dietas saudáveis devem fornecer entre 55 a 65% de calorias produzidas pelos carboidratos complexos encontrados em frutas frescas e vegetais, legumes e grãos integrais.11

 

Fibras Dietéticas

 

As fibras dietéticas formam uma mistura heterogênea de carboidratos com ramificações de cadeia longa, que resistem à digestão pelas enzimas intestinais humanas por causa do tipo de ligação entre seus componentes monossacarídeos. As fibras são encontradas apenas nas plantas, principalmente no farelo de grãos integrais, nos caules e folhas de vegetais, assim como em frutas, sementes e nozes. Há duas categorias gerais de fibras dietéticas: solúveis e insolúveis.

As fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico, produzem sensação de saciedade e prolongam o tempo de absorção dos carboidratos digeríveis, reduzindo os níveis de insulina. As fibras solúveis abaixam também os níveis de colesterol no sangue, provavelmente através da inibição do ácido biliar e da absorção de nutrientes no intestino delgado, promovendo o sequestro de ácido biliar pelas bactérias colônicas.

Considerando que essas bactérias metabolizam as fibras solúveis, o efeito sobre o bolo fecal é muito pequeno. Por outro lado, as fibras insolúveis aumentam o conteúdo de água e do bolo de fezes e encurtam o tempo de trânsito intestinal, conforme mostra o Quadro 3.

 

Quadro 3

 

TIPOS DE FIBRAS DIETÉTICAS E FONTES ALIMENTARES REPRESENTATIVAS

Tipo de fibra

Fontes alimentares

Gomas*

Aveia, feijões, legumes, guar

Pectina*

Maçãs, frutas cítricas, soja, couve flor, abóbora, repolho, cenoura, vagem, batata

Mucilagem*

Psílio

Hemicelulose*

Cevada, farelo de trigo e grãos integrais, couve de Bruxelas, beterraba

Lignina +

Vagem, morango, pêssego, pera e rabanete

Celulose +

Tubérculos, repolho, trigo e milho, ervilha, feijão, brócolis, pimentas, maçãs

*Fibra solúvel

+ Fibra insolúvel

 

As dietas com alto teor de fibras tendem também a ter baixo nível de gorduras. Essas dietas foram associadas à redução no risco de distúrbios intestinais, incluindo constipação, síndrome do intestino irritável, colelitíase, hemorroidas e diverticulite. O National Cancer Institute não faz recomendações formais sobre o papel das fibras nas dietas.14

O consumo elevado de fibras está associado à redução na incidência de diabetes melito;15 em pacientes diabéticos, a ingestão de fibras está associada a um melhor controle glicêmico e a uma redução no nível de lipídeos no sangue.16 As dietas com alto teor de fibras estão também associadas à redução no risco de obesidade.17

 

Proteínas

 

Ao contrário das reservas de gorduras (que são armazenadas em grandes quantidades nos tecidos adiposos, a exemplo do que ocorre com os triglicérides), e das reservas de carboidratos (que são armazenadas em pequenas quantidades, assim como o glicogênio no fígado e nos músculos), não há reservas endógenas de aminoácidos ou de proteínas; todas as proteínas do corpo participam de uma função estrutural ou metabólica.

Como resultado, a catabolização proteica permite melhorar a função corporal por causa de fatores como deficiência energética, doenças amaciantes ou ingestão proteica, que não sejam suficientes para repor as perdas de proteínas. Todas as proteínas das células humanas são catabolizadas e ressintetizadas de forma contínua. Em adultos saudáveis com peso em torno de 70kg, aproximadamente 200g de proteínas são degradados e substituídos diariamente. Além disso, cerca de 30g de proteínas se perdem externamente através da urina (ureia), das fezes e da pele.

Em adultos saudáveis, as perdas proteicas diárias podem ser totalmente repostas por até 0,4g/kg. Considerando que nem todas as proteínas são totalmente digeríveis, a ingestão alimentar recomendada (IAR) para adultos saudáveis é de 0,8g/kg. As pessoas que fazem exercícios extenuantes regularmente poderão obter benefícios com a ingestão extra de proteínas para manter a massa muscular.

Recomendam-se ingestões diárias de, aproximadamente, 1g/kg para os atletas. As mulheres grávidas ou lactantes precisam de até 30g/dia além das exigências basais. As crianças devem consumir 2g/kg/dia para dar suporte ao crescimento.

As dietas saudáveis devem suprir 10 a 15% de suas calorias proteicas.11 No caso de mulheres saudáveis que não estiverem grávidas, a necessidade proteica varia de 44 a 50g/dia; para os homens, a necessidade proteica varia de 45 a 63g/dia. Embora ainda não tenha sido comprovado que o consumo excessivo de proteínas seja prejudicial, há várias desvantagens potenciais com ingestões proteicas muito elevadas.

Com frequência, as proteínas animais são acompanhadas por grandes quantidades de gorduras. No corpo humano, quantidades excessivas de proteínas podem ser transaminadas em carboidrato e aumentar o excesso de energia responsável pela obesidade. Nas situações em que o excesso de proteínas é eliminado do corpo como nitrogênio urinário, esse processo costuma ser acompanhado pelo aumento nos níveis de cálcio urinário, provavelmente aumentando o risco de nefrolitíase e de osteoporose.

O consumo elevado de proteínas está associado ao aumento no fluxo renal de plasma e nas taxas de filtração glomerular, tendo em vista que o nitrogênio é excretado na urina e, finalmente, ao aumento no volume dos rins. Em alguns modelos animais, o aumento nas dietas proteicas está associado à aceleração no envelhecimento dos rins; em seres humanos com doença renal, o consumo elevado de proteínas está associado à progressão mais rápida da doença.18

Por outro lado, o alto consumo de proteínas aparentemente está relacionado a leituras mais baixas da pressão arterial (PA),19 possivelmente por causa do aumento nas perdas urinárias de sódio; os suplementos proteicos podem ser benéficos para pacientes com enfermidades agudas ou crônicas.

Os milhares de proteínas do corpo humano são sintetizadas a partir de apenas 21 aminoácidos. A síntese da maior parte dos aminoácidos é feita por meios endógenos, com exceção de nove. Nem todas as proteínas contêm todos os nove aminoácidos essenciais; em particular, as proteínas vegetais podem ser incompletas.

Entretanto, a ingestão de uma dieta variada com alimentos que contenham uma mistura de proteínas, mesmo os vegetarianos poderão obter todos os aminoácidos necessários. As dietas ricas em proteínas vegetais estão associadas a um risco mais baixo de DAC, em comparação com as ricas em proteínas animais (por exemplo, carnes vermelhas).11

 

Consumo de Vitaminas e Minerais

Vitaminas

 

As vitaminas são solúveis em gorduras ou em água. As vitaminas A, D, E e K são solúveis em gorduras. Essas vitaminas são encontradas em alimentos gordurosos e são absorvidas, transportadas e armazenadas com gorduras. Levando-se em consideração que a excreção é mínima e o armazenamento nas gorduras é abundante, raramente são encontradas deficiências de vitaminas solúveis em gorduras, embora quantidades tóxicas possam se acumular nos casos de ingestão excessiva.

Os grupos de vitaminas do complexo C e B são solúveis em água; essas vitaminas são absorvidas no intestino, se ligam às proteínas de transporte e são excretadas na urina. Considerando que o armazenamento é mínimo, as vitaminas solúveis em água devem ser ingeridas regularmente; a toxicidade é rara, exceto em casos envolvendo a ingestão de grandes doses de vitamina B3 e B6.

As três vitaminas antioxidantes mais importantes são o ß-caroteno, vitamina A, vitamina C e vitamina E. As frutas e os vegetais são ricos em antioxidantes, principalmente aqueles com matizes violeta, azul, vermelho, alaranjado e amarelo. Os antioxidantes bloqueiam a atividade dos radicais livres, que, por sua vez, são produtos químicos altamente reativos que se formam naturalmente no corpo humano e desempenham papel importante nos processos celulares normais.

Em concentrações muito altas, os radicais livres podem ser perigosos, tendo em vista que causam danos nos componentes celulares, incluindo o DNA, nas proteínas e nas membranas celulares. Os danos no DNA, em particular, desempenham algum tipo de papel no desenvolvimento de câncer.20 Os antioxidantes neutralizam os radicais livres, evitando que eles causem algum tipo de dano.

De um modo geral, os nove testes clínicos randomizados controlados não produziram evidências de que os suplementos dietéticos de antioxidantes sejam benéficos na prevenção de câncer primário.21 Os antioxidantes foram avaliados para prevenção primária e secundária de DAC. Alguns estudos sobre os mecanismos da aterosclerose sugerem que eles podem ter efeitos protetores. Aparentemente, alguns estudos observacionais mostram que houve benefícios com ingestões mais elevadas de alguns antioxidantes.

Os antioxidantes são endógenos e exógenos, como se pode ver no Quadro 4.

 

Quadro 4

 

VITAMINAS

Vitaminas

Funções

Efeitos da deficiência

Efeitos tóxicos

Fontes

IAR para adultos*

A (retinol, ácido retinoico)

Visão, integridade epitelial, possível proteção contra cânceres e aterosclerose.

Cegueira noturna; aumento na suscetibilidade a infecções.

Teratogenicidade, hepatotoxicidade, edema cerebral, descamação; descoloração amarelada na pele por carotenoides; aumento no risco de fraturas.

 

Fígado, laticínios, ovos; vegetais verde-escuros e amarelo-alaranjados (carotenoides).

Homens, 3.000IU ou 900µg; mulheres, 2.333IU ou 700µg.

B1 (tiamina)

Metabolismo de carboidratos, álcool e aminoácidos com cadeia ramificada.

 

Beri béri, síndrome de Wernicke-Korsakoff.

Nenhum.

Grãos, legumes, nozes, carne de aves.

Homens, 1,2mg; mulheres, 1,1mg.

B2 (riboflavina)

Reações de oxidação-redução celular.

 

Estomatite, dermatite, anemia.

Nenhum.

Grãos, laticínios, carne, ovos, vegetais verde-escuros.

 

Homens, 1,3mg; mulheres, 1,1mg.

B3 (niacina, ácido nicotínico)

Metabolismo oxidativo; reduz o colesterol LDL; aumenta o colesterol HDL.

 

Pelagra.

Rubor, cefaleias, prurido, hiperglicemia, hiperuricemia, hepatotoxicidade.

Carne, carne de aves, peixes, grãos, amendoim; sintetizado de triptofano em alimentos.

 

Homens, 16mg; mulheres, 14mg.

B6 (piridoxina)

Metabolismo de aminoácidos e síntese heme; excitabilidade neuronal; reduz o nível de homocisteína no sangue.

 

Anemia, quelose, dermatite.

Neurotoxicidade.

Carne, carne de aves, peixes, grãos, soja, banana, nozes.

 

Homens com 19?50 anos, 1,3mg; homens =50 anos, 1,7mg; mulheres com 19?50 anos, 1,3mg; mulheres =50 anos, 1,5mg.

B12 (cobalamina)

Síntese de DNA (com folato); síntese de mielina (sem folato); reduz os níveis de homocisteína no sangue.

 

Anemia megaloblástica, neuropatias.

Nenhum.

Carne (especialmente fígado), carne de aves, peixes, laticínios.

2?4µg.

Ácido fólico

Síntese de DNA (com B12); reduz os níveis de homocisteína no sangue.

 

Anemia megaloblástica, defeitos de nascimento.

Nenhum.

Vegetais, legumes, grãos, frutas, carne de aves, carne.

400µg.

Biotina

Processos metabólicos

 

Raros.

Nenhum

Muitos alimentos.

30µg.

Ácido pantotênico

Processos metabólicos

 

Raros.

Nenhum.

Muitos alimentos.

5mg.

C (ácido ascórbico)

Síntese de colágeno; possível proteção contra determinados tipos de neoplasmas.

 

Escorbuto.

Nefrolitíase, diarreia.

Frutas, vegetais verdes, batatas, cereais.

Homens, 90mg; mulheres, 75mg.

D (calciferol)

Absorção do cálcio intestinal.

Osteomalácia e raquitismo.

Hipercalcemia.

Laticínios fortificados, peixes gordos, gema de ovos, fígado.

 

<50 anos, 200IU; 50?70 anos, 400IU; >70 anos, 600IU.

E (a-tocoferol)

Reduz a peroxidação de ácidos graxos; possível proteção contra aterosclerose.

 

Raros.

Antagonismo de vitamina K; possíveis cefaleias.

Óleos vegetais, germe de trigo, nozes, brócolis.

15mg.

K

Síntese dos fatores de coagulação VII, IX, X e, possivelmente, V.

Diátese hemorrágica.

Nenhum.

Verduras (K1), bactérias intestinais (K2).

Homens, 120µg; mulheres, 90µg.

HDL: lipoproteína de alta densidade; IAR: ingestão alimentar recomendada; IU: unidade internacional; LDC: lipoproteína de baixa densidade.

*As IARs podem ser diferentes durante a gravidez e a lactação.

 

A proteção cardiovascular foi associada a padrões dietéticos ricos em antioxidantes de frutas e vegetais22 e a níveis mais elevados de a-tocoferol em circulação.23 Entretanto, a maior parte dos testes randomizados controlados concluiu que a suplementação de antioxidantes não é eficaz para prevenção de DAC. As mulheres em idade de concepção, os idosos e as pessoas com nutrição subótima devem tomar um comprimido multivitamínico todos os dias.

Os vegetarianos devem tomar vitamina B12 nas doses diárias recomendadas (2?4µg); muitas pessoas com idade acima de 60 anos têm gastrite atrófica e não conseguem absorver a vitamina B12 ligada às proteínas alimentares e, portanto, poderão se beneficiar com a suplementação de B12.

Os suplementos multivitamínicos podem ser necessários para evitar deficiências de vitamina D, sobretudo na população de idosos. Recomenda-se não incentivar o uso de megadoses de vitaminas. As marcas de custo elevado e as preparações naturais não são mais eficazes que as preparações genéricas de grande reputação. De qualquer forma, os suplementos vitamínicos nunca devem ser usados como substitutos de dietas balanceadas e saudáveis que fornecem quantidades abundantes de alimentos ricos em vitaminas.

 

Minerais

O Quadro 5 contém os minerais e os microelementos essenciais.

 

Quadro 5

 

MINERAIS E MICROELEMENTOS ESSENCIAIS

Minerais e elementos

IAR/ESADDI para indivíduos saudáveis

Macrominerais

 

Cálcio

1.000mg antes da idade de 50 anos; 1.200mg após a idade de 50 anos.

Fósforo

700mg.

Magnésio

Homens: 350mg; mulheres: 280mg.

Potássio

1.700?5.100mg.

Microelementos

 

Ferro

Homens e mulheres após a menopausa: 8mg; mulheres antes da menopausa: 18mg; mulheres grávidas: 27mg.

Cromo

Homens com idade entre 19 e 50 anos: 35µg; homens com idade =50 anos: 30µg; mulheres com idade entre 19 e 50 anos: 25µg; mulheres com idade =50 anos: 20µg.

Cobalto

Exigido em pequenas quantidades como componente da vitamina B12.

Fluoreto

Homens: 4mg; mulheres: 3mg.

Iodo

150µg.

Manganês

Homens: 2,3mg; mulheres: 1,8mg.

Molibdênio

45µg.

Selênio

55µg.

Zinco

Homens: 11mg; mulheres: 8mg.

ESADDI: estimativa de ingestão dietética diária segura e adequada; IAR: ingestão alimentar recomendada.

 

Embora os minerais sejam os nutrientes mais simples sob o ponto de vista químico, o papel que desempenham no metabolismo e na saúde é extremamente complexo. Pelo menos, 16 minerais são essenciais para a saúde; dez são classificados como microelementos porque o corpo humano exige apenas pequenas quantidades.

Outros minerais tais como boro, níquel, vanádio e silício foram considerados essenciais em vários estudos animais, embora não tenham sido considerados necessários para os seres humanos. Nos EUA, muitas pessoas consomem muito pouco de alguns minerais (por exemplo, cálcio e ferro) ou consomem excessivamente outros minerais (como sódio).

 

Sódio

 

A eficiência de conservação do sódio pelo corpo humano é tão grande que as dietas contêm apenas pequenas quantidades desse mineral. O Food and Nutrition Board da National Academy of Science estima que a saúde humana não precisa de mais que 500mg/dia de sódio; a dieta norte-americana média contém mais de 4.000mg/dia.

Alguns estudos populacionais demonstraram que a ingestão excessiva de sódio aumenta a PA, em especial nas pessoas mais velhas.11 O teste Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) demonstrou que a redução no consumo de sódio, de quantidades grandes para moderadas, poderá resultar em pressões arteriais mais baixas, e que reduções ainda maiores no consumo desse mineral poderão produzir benefícios adicionais.24

Em combinação com outros elementos da dieta DASH (isto é, aumento no consumo de frutas, vegetais, grãos integrais e laticínios com baixo teor de gordura, juntamente com redução no consumo de gorduras saturadas e de açúcar), a restrição ao uso de sódio abaixa a PA sistólica por um média de 7,1mmHg em pessoas normotensas e de 11,5mmHg em pacientes com hipertensão.

Consequentemente, reduções substanciais no consumo de sódio poderão diminuir o risco de acidente vascular cerebral (AVC) e de DAC. O consumo elevado de sódio aumenta também a excreção urinária de cálcio, que, por sua vez, aumenta o risco de osteoporose.

Algo em torno de 80% do consumo de sódio tem origem nos alimentos processados; portanto, a revisão das fontes de ingestão de sal pode ser muito importante para os pacientes. Os médicos devem observar essas fontes de ingestão de sal em pacientes que poderiam se beneficiar com a a restrição no consumo de sódio.

O AHA recomenda que os alimentos sejam preparados com pouco sal ou totalmente sem sal. Para abaixar a PA, os indivíduos devem consumir, no máximo, 2.400mg/dia de sódio. A redução na ingestão diária para 1.500mg abaixa ainda mais a PA.25

Cálcio

 

O cálcio é um mineral essencial para o fortalecimento dos ossos. O consumo elevado de cálcio, de laticínios ou de suplementos melhora a densidade óssea. Osteoporose é um distúrbio ósseo comum que leva à perda progressiva da densidade e da massa óssea. Estima-se que, nos EUA, ocorram, anualmente, mais de 1,3 milhão de casos de fraturas associadas à osteoporose, principalmente nos ossos que se localizam no interior da coluna, dos quadris e dos punhos.

O consumo de alimentos e bebidas que fornecem cálcio e vitamina D (que facilita a decomposição e a absorção de cálcio) é o primeiro passo para prevenir ou tratar a osteoporose. Nos dias atuais, menos de 50% de norte-americanos aderem à IAR de cálcio. As pessoas que não consumirem quantidades suficientes do cálcio contido nos alimentos devem considerar o uso de suplementos como carbonato de cálcio ou citrato de cálcio. Doses excessivas prolongadas de suplementos podem produzir hipercalcemia (síndrome leite-álcali) ou nefrolitíase.

 

Ferro

 

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia. Nos EUA, entre 9 a 11% de mulheres na idade de concepção apresentam deficiência de ferro, e entre 2 a 5% têm anemia causada pela deficiência desse mineral; apenas 1% de homens tem deficiência de ferro. Recomenda-se a administração regular de suplementos de ferro em lactentes e em mulheres grávidas;26 as fontes dietéticas fornecem quantidades adequadas de ferro para as pessoas saudáveis.

Entretanto, os vegetarianos que excluem todos os produtos animais de sua dieta podem precisar quase duas vezes mais de ferro dietético por dia, em comparação com não vegetarianos, tendo em vista a baixa absorção na mucosa intestinal da forma não heme do ferro derivado das plantas. As melhores fontes de ferro não heme incluem grão de bico, espinafre, melaço, figos e damascos.

O consumo elevado de ferro é prejudicial em pacientes com hemocromatose ou com risco de sobrecarga ferrosa. Alguns estudos não encontraram nenhuma associação entre armazenamento de ferro e mortalidade causada, entre outras, por doença cardiovascular.27

 

Potássio

 

O potássio dietético está inversamente relacionado à morte por PA e por AVC em homens hipertensos.28 Embora os suplementos de potássio possam ajudar no tratamento de hipertensão, não se recomenda o uso rotineiro desse tipo de suplemento.

Os médicos devem incentivar seus pacientes a um alto consumo de potássio dietético, ainda que as dietas com baixo teor de potássio sejam necessárias em pacientes com doença renal ou com outras condições que produzam hipercaliemia. Para a grande maioria de pessoas, as dietas ricas em vegetais e frutas fornecem todo o potássio exigido pelo corpo humano.

 

Selênio

 

O selênio é um cofator da glutadiona peroxidase, uma enzima removedora de radicais livres. O uso rotineiro de suplementos de selênio não é recomendável, tendo em vista que poderá ser tóxico em doses elevadas e mesmo aumentar o risco de câncer de pele não melanoma total. O selênio está presente em muitos alimentos, tais como tomate, carne de aves, mariscos, alho, carnes vermelhas, gema de ovos e grãos cultivados em solos ricos em selênio.

 

Cromo

 

O cromo tem papel importante no metabolismo da glicose. Não há nenhuma base científica para a hipótese de que os suplementos de cromo contribuam para a perda de peso ou para o aumento de energia. Os suplementos de cromo podem ser benéficos para pessoas com níveis baixos de colesterol HDL, embora a comprovação desse fato exija estudos mais profundos. As fontes dietéticas de cromo incluem levedura de cerveja, grãos integrais, legumes, amendoim e carnes.

 

Magnésio

 

A deficiência de magnésio é comum em pacientes diabéticos, alcoólatras, pacientes que tomam diuréticos e em pacientes hospitalizados. As pessoas com hipomagnesemia podem precisar de suplementos de magnésio, porém outros tipos de pessoas poderão obter esse mineral em fontes como verduras, grãos integrais, banana, damasco, legumes, nozes, soja e frutos do mar.

 

Consumo de Água e Alimentos

Água

Em média, as pessoas adultas consomem, pelo menos, 2 litros de água por dia, sendo que dois terços são provenientes de bebidas e o restante, dos alimentos. As pessoas saudáveis não precisam acompanhar a ingestão de água. Pacientes com condições como nefrolitíase e infecções no trato urinário provavelmente se beneficiem com o aumento consciente na ingestão de líquidos; os com risco de hiponatremia devem restringir o consumo de água.

 

Alimentos

Frutas e vegetais

 

As frutas e vegetais fornecem uma grande quantidade de nutrientes, incluindo carboidratos complexos, fibras, vitaminas e minerais. Os vegetais verde-escuros e amarelo-alaranjados podem ser particularmente benéficos porque os carotenoides e as frutas cítricas são fontes valiosas de vitamina C, de fibras solúveis e de potássio.

Os vegetais crucíferos, como o repolho, diminuem o risco de incidência de determinados tipos de câncer. Os vegetais e as frutas possuem teores baixos de sódio e calorias; nenhum deles contém colesterol, sendo que apenas o óleo de coco, o azeite de dendê e a manteiga de coco contêm gordura saturada.

As descobertas feitas em muitos estudos de caso-controle e de coortes sugerem enfaticamente que o consumo de frutas e de vegetais está inversamente relacionado ao risco de incidência de condições como DAC,29 AVC,30 doença pulmonar obstrutiva crônica31 e mortalidade por todas as causas.32 Um teste envolvendo intervenção dietética demonstrou que as dietas ricas em vegetais, frutas e laticínios com baixo teor de gorduras pode abaixar substancialmente a PA.33

De acordo com as orientações dietéticas do US Department of Agriculture (USDA), deve-se ingerir entre duas a quatro porções de frutas e três a cinco porções de vegetais por dia; no momento presente, menos da metade dos homens e de mulheres segue esses padrões; esses, em geral, são aqueles que mais precisam desse tipo de dieta (por exemplo, indivíduos com diabetes melito tipo 2).

 

Legumes

 

Os legumes (feijões, ervilhas e lentilhas), geralmente ignorados nas dietas ocidentais, são ricos em carboidratos complexos com baixos índices glicêmicos, ferro e vitaminas do complexo B. Os legumes são fontes excelentes de fibras, incluindo as fibras solúveis que podem reduzir os níveis de colesterol no sangue. Os legumes são excelentes substitutos para as carnes por causa do alto conteúdo proteico.

Os legumes aumentam os gases intestinais, produzindo inchaço, flatulência e cólicas. O desconforto poderá ser minimizado por meio do uso de Beano, uma preparação com a-galactosidase, que poderá ser adquirida sem prescrição médica.

 

Grãos

 

As frutas com sementes, também conhecidas por caroços, possuem três camadas: o germe interno, que contém vitaminas e gorduras poli-insaturadas; o endosperma intermediário, que contém carboidratos complexos; e o farelo externo, que contém fibras dietéticas. Como a moagem remove o farelo e o endosperma, os grãos integrais são superiores sob o ponto de vista nutricional em comparação com os grãos refinados; o consumo de grãos integrais está inversamente relacionado ao risco de DAC.34

A farinha de grãos integrais é preferível para preparar cereais, bolos e mesmo massa de macarrão. Os grãos integrais, tais como arroz integral, cuscuz e fubá (polenta), são pratos saudáveis cujo preparo é extremamente fácil. A aveia e a cevada contêm fibras solúveis que abaixam os níveis de colesterol no sangue.

 

Carnes e aves

 

Embora a carne seja fonte de proteínas, vitaminas, ferro e outros minerais, o elevado conteúdo de gordura saturada, colesterol e calorias, a torna um alimento potencialmente não saudável. Os pacientes que estão acostumados a comer carne regularmente devem ser incentivados a selecionar cortes magros, aparar a gordura visível e usar métodos de cozimento que removam ao invés de adicionar gorduras.

É muito mais benéfico diminuir a quantidade de carne consumida reduzindo o tamanho e a frequência das porções; uma meta razoável seria comer, aproximadamente, 113g, 1 a 3x/semana. As carnes de aves são fontes mais saudáveis de proteínas e de outros nutrientes. As de frango e peru são as melhores, porém a pele deverá ser removida antes do cozimento para reduzir o conteúdo de gordura.

 

Laticínios e ovos

 

Para diminuir a ingestão de gorduras saturadas e de colesterol, os laticínios de leite integral poderão ser substituídos por laticínios sem gorduras ou com baixo teor de gorduras. Recomenda-se limitar o uso de cremes não lácteos, imitações de queijo, margarinas e de outros produtos que contêm ácidos graxos trans em óleos vegetais parcialmente hidrogenados.

Aparentemente, o consumo de até um ovo por dia não aumenta o risco de incidência de doença cardiovascular em pessoas saudáveis e não diabéticas, porém deve-se limitar o consumo de uma gema adicional. Uma gema de ovo contém, aproximadamente, dois terços da quantidade total de colesterol recomendada para um dia inteiro. As claras de ovos e os substitutos de ovos são boas alternativas para as gemas.

Peixes

 

Uma quantidade mínima de 113g, 2x/semana, de peixe pode garantir proteção contra DAC.35 Qualquer tipo de peixe deve ser assado, grelhado, cozido no vapor, defumado ou passado em água quente, ao invés de ser frito; recomenda-se evitar o uso de molhos com alto teor de gorduras. Os peixes de águas profundas são os melhores, considerando o alto conteúdo de ácidos graxos ômega 3. As pessoas que relutam em comer peixes poderão usar suplementos de óleo de peixe em doses modestas de 1g/dia.

 

Óleo de cozinha

O óleo de canola contém ácido graxo ômega 3 e ácido a-linolênico. Níveis séricos elevados de ácido a-linolênico foram associados a uma redução no risco de AVC, e o consumo de óleo de canola está inversamente relacionado ao risco de infarto do miocárdio. O óleo de canola e o azeite de oliva possuem um alto conteúdo de ácidos graxos monoinsaturados resistentes à oxidação.

O azeite de oliva é um elemento cardioprotetor na dieta do mediterrâneo. O óleo de canola e o azeite de oliva são os mais benéficos no preparo de alimentos, embora seja necessário realizar estudos adicionais para comprovar esses benefícios.

 

Nozes

 

As nozes são ricas em ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados e em fibras. Aparentemente, nenhum nível de consumo está inversamente relacionado ao risco de DAC e diabetes melito.

 

Alho

 

Estudos médicos sobre o alho apresentaram diversos tipos de resultados. Algumas metanálises indicam que os extratos de alho podem melhorar os níveis de colesterol no sangue, embora outros estudos não tenham chegado aos mesmos resultados. Os benefícios presumíveis sobre a PA e a coagulação são ainda menos claros.

Alimentos Ricos em Flavonoides

 

Os flavonoides são antioxidantes polifenólicos encontrados em uma grande variedade de alimentos, incluindo maçãs, cebolas, chás e vinhos tintos. Os flavonoides protegem contra o desenvolvimento de cânceres, embora os resultados produzidos em vários testes não tenham sido conclusivos.

 

Álcool

 

Raramente considerado um nutriente, o álcool deve fazer parte das recomendações para formulações dietéticas. O álcool é um alimento com alta densidade calórica, tendo em vista que contém 7cal/g. Diversos estudos mostraram que o consumo de álcool, variando de baixo a moderado, diminui substancialmente o risco de DAC e de mortalidade por todas as causas.36

O principal mecanismo de proteção é a capacidade de o álcool aumentar os níveis de colesterol HDL; efeitos favoráveis sobre os mecanismos de coagulação do sangue também podem ser contribuintes importantes. As doses protetoras de álcool ocorrem com o consumo de 1 a 2 doses por dia; são consideradas 1 dose: 148mL de vinho, 355mL de cerveja ou 44mL de bebidas alcoólicas fortes. A despeito do conteúdo antioxidante, o vinho tinto não dá mais proteção que as outras bebidas alcoólicas.

 

Cafeína

 

Alguns estudos não conseguiram confirmar as relações prováveis entre a cafeína e a hipertensão, as úlceras pépticas, a DAC, a doença de mama ou o câncer. A cafeína poderá disparar enxaquecas em indivíduos sensíveis e sua abstinência poderá precipitar cefaleias ou depressão em consumidores habituais. A cafeína pode produzir ansiedade, insônia e refluxo gastroesofágico. Os efeitos da cafeína sobre a gravidez ainda não são completamente compreendidos, embora seja prudente não incentivar seu consumo.

 

dieta e Saúde

 

Ainda há muito que aprender sobre a relação complexa entre nutrição, saúde e doença. As preferências dietéticas são individuais e, nem por isso, menos complexas. A despeito dessas incertezas, qualquer padrão alimentar que se caracteriza pela alta ingestão de vegetais, frutas, legumes, grãos integrais, peixe e aves está associado a grandes benefícios para a saúde para homens e mulheres.25 Os médicos têm um papel fundamental na educação dos pacientes sobre uma nutrição saudável e na orientação dietética, conforme se observa no Quadro 6.

 

Quadro 6

 

ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS PARA PESSOAS SAUDÁVEIS

·                    Ingerir mais produtos de origem vegetal do que de origem animal.

·                    Ingerir mais alimentos frescos ou preparados em casa do que os processados.

·                    Cuidar que menos de 30% das calorias tenham origem em gorduras.

·                    Observar que o nível de colesterol deve se limitar <300mg/dia.

·                    Comer, pelo menos, 30g/dia de fibras.

·                    Observar que 55?65% das calorias tenham origem nos carboidratos complexos.

·                    Observar que 10?15% das calorias tenham origem nas proteínas.

·                    Cuidar para que o consumo de sódio se limite a <2.400mg/dia.

·                    Comer 2 porções de 113g/semana de peixe.

·                    Obter 1.200?1.500mg/dia de cálcio de alimentos ou suplementos.

·                    Comer 6 ou mais porções diárias de produtos integrais.

·                    Comer 3?5 porções de vegetais e legumes por dia.

·                    Comer 2?4 porções de frutas por dia.

·                    Ingerir, no máximo, 2 porções de 113g/semana de carne vermelha.

·                    Consumir carne de frango e de peru com moderação, após a remoção da pele.

·                    Comer, no máximo, uma gema de ovo por dia, incluindo o ovo utilizado na preparação de alimentos e de cozimentos nos fornos.

·                    Usar com moderação óleos vegetais, preferencialmente azeite de oliva e óleo de canola.

·                    Tomar, no máximo, 2 doses de bebidas alcoólicas por dia.

·                    Ajustar a ingestão calórica e o nível de exercícios físicos para manter o peso corporal desejável.

·                    Evitar dietas ricas em gorduras e programas nutricionais extremos ou não convencionais.

·                    Evitar o uso de suplementos nutricionais que não tenham sido testados, incluindo megavitaminas, ervas, extratos alimentares e aminoácidos.

 

Informações financeiras: Elizabeth G. Nabel, MD, não possui informações financeiras relevantes a declarar.

 

Referências

 

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