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Neurologia Feminina

Última revisão: 05/07/2019

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                               Artigo original: O’Neal M A, MD. Womens Neurology, SAM.

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

                             Tradução: Paulo Henrique Machado.

            Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

M. Angela O’Neal, MD

 

Diretora do Women’s Neurology no Department of Neurology do Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA)

 

Resumo

 

Esta revisão apresenta os detalhes de algumas das características mais importantes que devem ser levadas em consideração em todas as mulheres com doença neurológica, incluindo as medicações e os efeitos da doença sobre a saúde reprodutiva e a gravidez/desenvolvimento fetal, assim como os efeitos hormonais sobre a doença neurológica. Esta é uma abordagem fundamentada em casos que servem de base para discutir as doenças que afetam as mulheres em todo seu ciclo de vida (esclerose múltipla [EM] e epilepsia), distúrbios que afetam apenas as mulheres (eclampsia) e distúrbios que afetam preferencialmente as mulheres (enxaqueca, trombose nas veias do cérebro, vasoespasmo cerebral reversível e doença de Alzheimer [DA]). Serão apresentadas revisões de temas como epidemiologia, diagnóstico diferencial, fisiopatologia, gerenciamento e diagnóstico para cada distúrbio. Os quadros incluem categorias farmacêuticas de gravidez da US Food and Drug Administration (FDA), objetivos da aprendizagem, enxaqueca com aura, critérios diagnósticos alternativos para enxaqueca com aura, enxaqueca com aura versus ataques isquêmicos transitórios, sinais de alerta para enxaqueca secundária, terapia para enxaqueca abortiva na gravidez, medicações preventivas contra enxaqueca e gravidez, terapias para EM na gravidez, pontos de consulta da gravidez para pacientes com EM nas terapias modificadoras da doença, e recomendações gerais para mulheres epiléticas e mulheres grávidas. As figuras mostram a recuperação de inversão atenuada com líquidos e imagens por ressonância nuclear magnética (RNM) do gradiente de eco da região parietal anterior direita; um venograma por RNM (VRM) demonstrando uma oclusão no seio sagital superior; síndrome de encefalopatia reversível posterior; e imagens por tomografia computadorizada (TC) de uma hemorragia na região parietal esquerda, hemorragia subaracnoideia (HSA) frontal esquerda e pequenas formações arredondadas na região intermediária esquerda do cérebro.

 

Neurologia Feminina

 

Esta revisão apresenta os detalhes de algumas das características mais importantes que devem ser levadas em consideração em todas as mulheres com doença neurológica, incluindo as medicações e os efeitos da doença sobre a saúde reprodutiva e a gravidez/desenvolvimento fetal, assim como os efeitos hormonais sobre a doença neurológica.

Esta é uma abordagem fundamentada em casos que servem de base para discutir as doenças que afetam as mulheres em todo seu ciclo de vida (esclerose múltipla [EM] e epilepsia), distúrbios que afetam apenas as mulheres (eclampsia) e distúrbios que afetam preferencialmente as mulheres (enxaqueca, trombose nas veias do cérebro, vasoespasmo cerebral reversível e doença de Alzheimer [DA]). Serão apresentadas revisões de temas como epidemiologia, diagnóstico diferencial, fisiopatologia, gerenciamento e diagnóstico para cada distúrbio.

 

Considerações Gerais

 

Muitas doenças neurológicas afetam as mulheres ao longo do ciclo de vida. Cabe aos médicos orientá-las sobre os efeitos das medicações e das doenças neurológicas na saúde reprodutiva e na gravidez e sugerir opções contraceptivas apropriadas.

 

Classificação dos Medicamentos

 

A US Food and Drug Administration (US FDA) classificou os medicamentos de acordo com a segurança durante a gravidez. É muito importante compreender que essa classificação reflete nosso conhecimento atual da teratogenicidade de um determinado tipo de medicamento. O fato de um medicamento ser classificado de nível B não significa necessariamente que seja superior a qualquer medicamento classificado de nível C.

Os conhecimentos atuais sobre os efeitos teratogênicos possivelmente sejam muito limitados nos agentes mais recentes. Por outro lado, as classificações de nível D ou X indicam que essas classes de medicamentos provavelmente apresentem algum risco de ocorrência de danos. A razão risco/benefício deve ser avaliada com muito cuidado.

O Quadro 1 apresenta as categorias farmacológicas de gravidez segundo a US FDA.28

 

Quadro 1

 

Categorias Farmacológicas de Gravidez de Acordo Com a US Food And Drug Administration

Categoria A de gravidez

Os estudos adequados e bem controlados feitos em seres humanos não conseguiram demonstrar o risco para os fetos no primeiro trimestre de gravidez (além disso, não há evidências de riscos nos trimestres subsequentes).

Categoria B de gravidez

Os estudos de reprodução animal não conseguiram demonstrar o risco para os fetos, e não há nenhum estudo adequado e bem controlado envolvendo mulheres grávidas. Os estudos em animais demonstraram que há efeitos adversos, porém estudos adequados e bem controlados envolvendo mulheres grávidas não conseguiram demonstrar o risco para os fetos em qualquer trimestre.

Categoria C de gravidez

Os estudos de reprodução animal não conseguiram mostrar efeitos adversos nos fetos, e não há estudos adequados e bem controlados em seres humanos, embora os benefícios potenciais justifiquem o uso do medicamento em mulheres grávidas, a despeito dos riscos potenciais.

Categoria D de gravidez

Há evidências positivas de risco fetal humano com fundamento em dados de reações adversas obtidos em experiências investigatórias ou mercadológicas, assim como em estudos em seres humanos, embora os benefícios potenciais justifiquem o uso do medicamento em mulheres grávidas, a despeito dos riscos potenciais.

Categoria X de gravidez

Os estudos em animais ou em seres humanos demonstraram a presença de anormalidades fetais e/ou há evidências positivas de risco fetal humano com fundamento em dados de reações adversas obtidos em experiências investigatórias ou mercadológicas e de que os riscos envolvidos no uso do medicamento em mulheres grávidas superam claramente os benefícios potenciais.

 

Estudos de Imagens

 

De um modo geral, os estudos de imagens durante a gravidez são fundamentais. A saúde materna é o fator mais importante para a manutenção de fetos saudáveis. Portanto, as preocupações com radiação e contrastes não deverá adiar a obtenção de imagens críticas. Esse tipo de avaliação deve ser selecionado com muito cuidado para minimizar o potencial dos efeitos adversos para os fetos e produzir informações diagnósticas imprescindíveis.

As imagens por tomografia computadorizada (TC) criam uma grande preocupação sobre a exposição fetal à radiação ionizante. A ordem de magnitude do nível de exposição à radiação da maioria das imagens diagnósticas é inferior à magnitude de outros níveis de exposição que produzem anomalias fetais. Portanto, a TC é apropriada nas situações específicas em que for necessária. Entretanto, levando-se em conta que alguns dos efeitos radioativos não tenham limiares bem definidos, torna-se imprescindível fazer uma avaliação entre o risco de exposição à radiação e a necessidade de obtenção de informações diagnósticas.

As imagens por ressonância nuclear magnética (IRMs) são as modalidades imagiológicas preferidas durante a gravidez. Não existem evidências recentes que sugiram a possibilidade de ocorrência de danos fetais produzidos pela exposição a campos magnéticos de até 3T.

Alguns estudos realizados em animais mostraram que houve retardo no crescimento e anomalias congênitas com a administração de doses de gadolínio ao nível de duas a sete vezes as doses usadas em seres humanos. De um modo geral, não se utiliza o gadolínio durante a gravidez devido à preocupação com os efeitos tóxicos fetais potenciais, a menos que os benefícios superem os riscos potenciais.1

 

Planejamento

 

A abordagem ao tratamento de pacientes tem que ser individualizada e deve se alterar dependendo do tipo de distúrbio e dos desejos de cada paciente ao longo do tempo. O planejamento criterioso e o diálogo com as pacientes são as ferramentas mais importantes para assegurar que elas atinjam suas metas de vida de uma forma saudável e segura.

Esses princípios básicos são ilustrados em discussões fundamentadas nos casos de alguns distúrbios que afetam as mulheres com mais frequência, incluindo enxaqueca, EM, epilepsia, eclampsia, acidente vascular cerebral e DA. O Quadro 2 apresenta os objetivos da aprendizagem deste artigo.

 

Quadro 2

 

Objetivos da Aprendizagem do Tema Relacionado à Neurologia Feminina

               Ter consciência de algumas das preocupações com gênero relacionadas aos distúrbios neurológicos.

               Compreender alguns princípios do gerenciamento dos distúrbios neurológicos mais comuns durante a gravidez.

               Compreender o papel do estado hormonal na fisiopatologia dos principais distúrbios neurológicos.

 

Enxaqueca

Epidemiologia e Fisiopatologia

 

As enxaquecas afetam as mulheres três vezes mais que os homens devido às influências hormonais. Nas mulheres, a enxaqueca geralmente inicia na menarca e desaparece com a menopausa.2 Tipicamente, o pior tipo de enxaqueca está associado à menstruação. O desencadeador hormonal de enxaqueca é disparado por uma queda nos níveis de estrogênio que ocorre na fase lútea do ciclo menstrual.

Acredita-se que a queda no nível de estrogênio produza alterações na liberação de prostaglandina, na sensibilidade à transmissão serotoninérgica e dopaminérgica, assim como alterações na reatividade cerebrovascular. O resultado é um aumento na probabilidade de ataques de enxaqueca.3

 

Diagnóstico

 

A enxaqueca é um diagnóstico clínico. As auras neurológicas mais comuns são visuais - fenômenos de cintilação e fortificação - e sensoriais - parestesias e vertigem. Esses fenômenos são positivos em comparação com a perda funcional associada aos ataques isquêmicos transitórios (AITs) e aos acidentes vasculares cerebrais (AVCs). O exame físico é normal, excetuando-se os casos de enxaqueca complicada.

Os estudos de imagens e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) são reservados para exclusão de outros diagnósticos. IRM é a modalidade imagiológica preferida durante a gravidez e possivelmente depois do primeiro trimestre. As IRMs de pessoas com enxaqueca, geralmente, mostram anormalidade inespecífica na substância branca em T2.4

O Quadro 3 mostra a definição de enxaqueca com aura.29

 

Quadro 3

 

Enxaqueca com Aura*

Definição

Critérios diagnósticos

Distúrbio recorrente que se manifesta por meio de sintomas neurológicos focais reversíveis que, em geral, se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 minutos e duram, ao menos, 60 minutos. Normalmente, a cefaleia com características de enxaqueca sem aura acompanha os sintomas de aura. A situação menos comum é o tipo de cefaleia que não tem características de enxaqueca ou que está completamente ausente.

A.            Pelo menos, dois ataques que atendam ao critério B.

B.             Aura de enxaqueca que atenda aos critérios B e C para uma das seguintes subformas: aura típica com cefaleia causada por enxaqueca; aura típica de cefaleia não enxaquecosa; aura típica sem cefaleia; enxaqueca hemiplégica familiar; enxaqueca hemiplégica esporádica; e enxaqueca do tipo basilar.

C.             Enxaqueca não atribuída a outro distúrbio.

*Este quadro foi reproduzido com permissão da Sage.29

 

Diagnóstico Diferencial

 

A enxaqueca com aura é bem diferente e, em geral, não chega a ser confundida com outros tipos de cefaleia. Entretanto, os equivalentes de enxaqueca (sintomas neurológicos de enxaqueca sem cefaleia) possivelmente sejam confundidos com AVC e AIT. As características clínicas que ajudam a distinguir enxaqueca incluem fenomenologia positiva: luzes ofuscantes, parestesias, marcha ou disseminação dos sintomas, e tempo de duração do complexo de sintomas.

A enxaqueca sem aura pode ser confundida com as cefaleias tensionais, cefaleias sinusais ou outras causas de cefaleias secundárias. De um modo geral, fatores como desencadeadores de cefaleia, gravidade e sintomas associados de náusea, vômito e fotossensibilidade ajudam a fazer a distinção.

O Quadro 4 apresenta os critérios diagnósticos alternativos para enxaqueca sem aura e o Quadro 5, a aura de enxaqueca versus AITs.

 

Quadro 4

 

Enxaqueca Sem Aura: Critérios Diagnósticos Alternativos

Pelo menos, cinco ataques que atendam aos seguintes critérios:*

Ataques de cefaleia (não tratada ou tratada sem sucesso) com duração de 4?72h e que ocorrem em menos de 15 dias/mês

A cefaleia apresenta, ao menos, duas entre as seguintes características:

Localização unilateral

Qualidade pulsante

Intensidade moderada ou grave da dor

Agravamento ou surgimento de problemas nas atividades físicas rotineiras (caminhar ou subir escadas)

Durante um episódio de cefaleia, pelo menos, duas entre as seguintes ocorrências:

Náusea

Vômito

Fotofobia

Fonofobia

Osmofobia

Não atribuível a outro distúrbio.

*Com base na International Headche Society Classification, disponível no site http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/01.00.00_migraine.html (acesso em 19 de junho de 2014).

Este quadro foi reproduzido com permissão da Sage.29

 

Quadro 5

 

Aura de Enxaqueca versus Ataques Isquêmicos Transitórios

Enxaqueca

Ataque isquêmico transitório

Sintomas positivos

Perda funcional

Início gradual/evolução

Abruptos, gravidade variável

Progressão sequencial

Ocorrência simultânea

Ataques repetitivos com naturezas idênticas

-

Avalanche de ataques na meia idade

-

Duração ˜ 20min

Duração <15min

Cefaleia subsequente ˜ 50%

Cefaleia subsequente não é comum

 

Gerenciamento

 

O tratamento não farmacológico costuma ser bastante eficaz; as modalidades potenciais incluem exercícios, fisioterapia, acupuntura, biofeedback e bloqueios nervosos. Comumente, costuma-se discutir a terapia abortiva como opção. O tipo de tratamento depende de fatores como gravidade, agentes desencadeadores e histórico médico das pacientes. As medicações profiláticas são usadas nas situações de cefaleias frequentes ou se as pacientes apresentaram déficits neurológicos significativos ou se não responderem às terapias abortivas.

O Quadro 6 apresenta características do histórico e do exame físico como os sinais de alerta para os tipos de cefaleia secundária.

 

Quadro 6

Sinais de Alerta Para Cefaleia Secundária

               Alteração na característica ou no padrão da cefaleia.

               Cefaleias com características de pressão intracraniana elevada.

               Novas cefaleias.

               Cefaleias associadas à PA elevada.

               Cefaleia grave incomum.

               Exame neurológico anormal.

               Cefaleias associadas a distúrbios sistêmicos.

PA: pressão arterial.

Estudo de Caso # 1

 

Uma mulher de 23 anos de idade se apresenta para avaliação de cefaleia. Suas cefaleias são precedidas de luzes cintilantes visuais e seguidas pelo desenvolvimento de cefaleia hemicraniana latejante com náusea e sensibilidade à luz. A frequência das cefaleias é de quatro vezes/mês, com duração de 2 dias. Há cerca de 6 meses, suas cefaleias ocorriam uma vez por mês. Geralmente, a pior cefaleia é pré-menstrual. O uso de naproxeno parece ter ajudado um pouco. Outro medicamento que ela toma é uma pílula contraceptiva hormonal combinada de baixa dosagem, que ela começou a usar há 3 meses. A paciente fuma meia carteira de cigarros por dia e bebe apenas socialmente; é solteira e, embora tenha um relacionamento monogâmico, não pretende engravidar. O exame revelou que ela tem 1,63m de altura e pesa 81kg. O exame neurológico é normal.

 

Nessa paciente, o início do uso de pílulas contraceptivas orais provavelmente tenha aumentado a frequência das cefaleias. O efeito dos contraceptivos orais sobre a enxaqueca é imprevisível; a frequência poderá aumentar, diminuir ou não alterar absolutamente nada.5 Além disso, nas pacientes com enxaqueca com aura, o uso de contraceptivos orais aumenta o risco de AVC e de doença cardíaca.

Esse risco é claramente maior com doses elevadas de contraceptivos combinados, em especial se forem combinados com outros fatores de risco tradicionais.6 A paciente precisa ser orientada sobre o contraceptivo oral que está usando, que, provavelmente, esteja desencadeando um aumento na frequência de cefaleia. O risco de AVC é pequeno, embora possa aumentar por causa do tabagismo, da obesidade e, potencialmente, por causa dos contraceptivos orais. No caso dessa paciente, as melhores opções seriam uma pílula contraceptiva contendo apenas progesterona, adesivo, um dispositivo intrauterino ou um método não hormonal.

Nenhuma das medicações profiláticas é recomendada para uso rotineiro na gravidez, de modo que a discussão sobre contracepção é muito importante. No caso dessa paciente, talvez a orientação para interromper o uso de contraceptivo oral seja suficiente para diminuir a frequência das enxaquecas. Nesse caso específico, recomenda-se considerar o uso de uma medicação profilática. Pode-se considerar qualquer uma das classes usuais de medicações preventivas.

O ganho de peso é o efeito colateral comum de diversos agentes profiláticos, principalmente os antidepressivos tricíclicos e o valproato. No caso dessa paciente, esses medicamentos não são uma boa escolha, considerando que ela já está acima do peso. O valproato aumenta também os níveis de androgênio que, em combinação com o ganho de peso, poderá contribuir para a síndrome do ovário policístico.

Recentemente, o uso de valproato em mulheres grávidas com enxaqueca foi classificado como nível X, o que deveria gerar dúvidas sobre sua prescrição como medicação profilática em mulheres nos anos de concepção. O topiramato é o único preventivo que causa perda de peso. Em doses elevadas, o topiramato poderá interferir na eficácia dos anticonceptivos orais.7

 

Estudo de Caso # 2

Uma mulher de 22 anos de idade que tem enxaquecas com aura está grávida de 8 semanas. As enxaquecas foram bem controladas com sumatriptano. Agora, ela está tendo as cefaleias usuais com náusea e vômito várias vezes por semana.

 

O histórico natural indica que 60 a 70% das enxaquecas diminuem durante a gravidez, em especial no segundo e no terceiro trimestres. Isso é especialmente verdadeiro nos casos de enxaqueca menstrual.8 Além disso, a maioria dos agentes profiláticos contra enxaqueca é classificada como nível C ou D. Portanto, a abordagem é fazer o tratamento sintomático das enxaquecas e evitar o uso de medicações profiláticas, levando-se em consideração que se trata de uma condição benigna que geralmente diminui durante a gravidez. O uso de abordagens não farmacológicas é a terapia de primeira linha.

Inúmeros agentes abortivos são considerados seguros durante a gravidez. Esses agentes incluem antieméticos, magnésio, cafeína, esteroides e analgésicos. Os triptanos são de categoria C. Entretanto, o maior registro de triptanos (Pregnancy Registry January 1996-October 2011 sobre Sumatriptano/Naratriptano/Treximet) não encontrou nenhuma evidência de malformações congênitas maternas (MCMs), embora o número total de exposições seja pequeno (662 exposições). Muitas dessas opções também poderão ser usadas por via intravenosa nos departamentos de emergências para tratamento de enxaqueca aguda.

 

Estudo de Caso # 3

Uma mulher de 32 anos de idade, grávida de 36 semanas, foi enviada para o departamento de emergências para avaliação de um início súbito de dificuldades visuais; sua visão era turva e parecia se mover. Subsequentemente, ela observou que havia um formigamento na mão esquerda, que chegava a erguer seu braço; em seguida, ela desenvolveu o problema de encontrar palavras e percebeu que não conseguia ler seus e-mails. O episódio durava cerca de 30 minutos. No momento da consulta, ela sentia uma leve dor de cabeça. Ela nunca teve esse tipo de episódio antes.

 

Esse caso ilustra a distinção entre enxaqueca e AIT. A enxaqueca é um fenômeno elétrico; assim como nas convulsões, há uma escalada, comumente de alguns minutos, associada a fenômenos positivos: distorção visual e formigamento. Ao contrário de AIT e AVC, em que o déficit é decorrência de perdas funcionais: fraqueza, dormência ou afasia. Nos casos de AIT ou AVC, os sintomas ocorrem simultaneamente e poderão melhorar ou piorar, embora não seja comum ocorrer uma escalada entre as modalidades ou em cada uma delas. Embora a maioria das enxaquecas melhore durante a gravidez em outras mulheres, talvez esse seja o momento da apresentação inicial.

As imagens da primeira enxaqueca são muito importantes para excluir imitações, em especial com sintomas neurológicos associados. As IRMs e a angiografia por ressonância magnética (ARM) são técnicas seguras e apropriadas. A administração de gadolínio é desnecessária.

 

O Quadro 7 apresenta a terapia para cefaleia abortiva na gravidez e o Quadro 8, medicações para prevenção de enxaqueca e gravidez.

 

Quadro 7

 

Terapia Para Cefaleia Abortiva na Gravidez

Nome genérico

Nível de risco na gravidez*

Amamentação

Aines

B (C no 3º trimestre)

Compatível

Codeína

C (D na gestação normal)

Compatível

Proclorperazina

C

Preocupante

Morfina

B (D na gestação normal)

Compatível

Prednisona

C (D no 3º trimestre)

Compatível

Acetaminofeno

B

Exige cautela

Diidroergotamina

X

Contraindicada

Triptanos

C

Provavelmente compatíveis

Magnésio

A

Compatível

Aines: anti-inflamatórios não esteroides.

*O Quadro 1 apresenta as definições das classificações A, B, C, D e X.

 

Quadro 8

 

Medicações para Prevenção de Enxaqueca e Gravidez

Classe de medicamento

Nome genérico

Nível de risco na gravidez*

Risco na amamentação

ß-bloqueadores

Atenolol

Metroprolol, nadolol, timolol, propranolol

D

C (D na gestação normal)

Exige cuidado

Compatível

Antiepiléticos

Gabapentina

Topiramato

Valproato

C

D

X

Compatível

Exige cuidado

Exige cuidado

BCC

Verapamil

C

Compatível

Tricíclicos

Amitriptlina

C

Preocupante

BCC: bloqueadores do canal de cálcio.

*O Quadro 1 apresenta as definições das classificações A, B, C, D e X.

 

Prognóstico

 

De um modo geral, a enxaqueca é um distúrbio benigno. Entretanto, ela aumenta o risco de eclampsia nas mulheres. Além disso, a enxaqueca com aura tem um pequeno, mas real, aumento na incidência de AVC. Na realidade, o risco de AVC isquêmico é o dobro em indivíduos que sofrem de enxaqueca com aura em comparação com os grupos de controle.9

 

Esclerose Múltipla

Epidemiologia

 

A EM é uma doença que afeta adultos jovens e tem predominância feminina de, aproximadamente, 2:1. Os dados disponíveis sugerem que a EM é herdada como um distúrbio complexo a partir da interação de fatores genéticos e ambientais. Existe alguma predisposição genética. O risco de desenvolver EM nos descendentes de pais com a doença é 2 a 3% mais elevado do que na população em geral e ainda mais elevado se ambos os pais tiverem EM.10,11

 

Fisiopatologia

 

Acredita-se que a EM seja mediada por uma suprarregulação na razão entre células T auxiliares e células T supressoras. A gravidez é um período de relativa imunossupressão. O efeito da gravidez sobre o curso da EM foi debatido por muitos anos até a publicação do estudo Rate of Pregnancy-Related Relapse in Multiple Sclerosis em 1998. Esse estudo demonstrou que a taxa de recidiva diminuiu no terceiro trimestre e, 1 ano após o parto, ela retornou para a linha de base antes da gravidez.12

 

Diagnóstico Diferencial

 

As imitações de EM incluem outras doenças desmielinizantes, como neuromielite ótica e desmielinização pós-infecciosa, assim como distúrbios autoimunes, tais como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren. Em situações muito raras, os tumores (EM tumefactiva) e AVC são imitações de EM. Normalmente, esses distúrbios são distinguidos pelo histórico. As análises laboratoriais e do LCR, assim como as descobertas feitas nas imagens por IRM, confirmam a impressão clínica.

 

Gerenciamento na Gravidez

 

O Quadro 9 mostra a classificação dos medicamentos modificadores da doença geralmente prescritos pelos médicos. Os princípios básicos do gerenciamento de EM durante a gravidez incluem planejamento rigoroso, compreensão do histórico natural e conhecimento da gravidade da doença das pacientes. As recomendações para o controle de natalidade e o tempo necessário para ficar sem fazer alguma terapia modificadora da doença variam conforme a medicação.

 

Quadro 9

 

Terapias para Esclerose Múltipla na Gravidez

Tratamento

Classe de gravidez*

Amamentação

Interferons

C

Exige cuidado

Acetato de glatirâmero

B

Compatível

Mitoxantrona

D

Desconhecido

Fingolimod

C

Desconhecido

Azatioprina

D

Contraindicado

Metotrexato

X

Contraindicado

Corticosteroides

C

Compatível

*O Quadro 1 apresenta as definições das classificações A, B, C, D e X.

 

Estudo de Caso # 4

Uma mulher de 28 anos de idade com EM recidivante-remitente estável, e que está tomando interferon ß-1b e contraceptivos orais, deseja engravidar. O que se aconselha sobre a medicação que ela está tomando? Como a gravidez poderá afetar sua EM? Qual o tratamento indicado no caso de ela ter uma recidiva?

 

A paciente deverá ser orientada a interromper o uso do contraceptivo oral. Após a retomada do ciclo menstrual, a paciente deverá descontinuar o uso do medicamento modificador da doença e tentar a concepção. Durante a gravidez, qualquer manifestação súbita poderá ser tratada com administração intravenosa de metilprednisolona.

O momento exato de reiniciar a terapia modificadora da doença pós-parto depende do nível de gravidade da EM. Com base na taxa de recidiva do ano anterior, é possível prever o risco depois da gravidez. Portanto, se a paciente sofria de doença ativa antes da gravidez, ela deverá reiniciar a terapia modificadora da doença pós-parto o mais rapidamente possível.

O Quadro 10 apresenta os pontos básicos para orientar pacientes com EM que desejam engravidar sobre o uso de uma terapia modificadora da doença.

 

Quadro 10

 

Pontos Básicos para Orientar Pacientes com Esclerose Múltipla que Desejam Engravidar Sobre o Uso de uma Terapia Modificadora da Doença

Medicação

Comentários

Interferons e acetato de glatirâmer

1 mês de lavagem.

 

Teriflunonida

Excluir a hipótese de gravidez antes de iniciar o uso de contracepção confiável em mulheres na idade de concepção. As mulheres que desejarem engravidar devem interromper o uso do medicamento e acelerar a eliminação. A descontinuação e a eliminação acelerada também são recomendadas para os homens que desejarem ser pais.

 

Fingolimod

2 meses de lavagem; recomenda-se a contracepção.

 

Natalizumabe

Contracepção recomendada em mulheres na idade de concepção; 3 meses de lavagem.

 

Prognóstico

O prognóstico para EM depende do tipo e varia desde totalmente benigna a fatal. O tipo de EM - recidivante-remitente, progressiva secundária ou progressiva primária - se correlaciona com a gravidade da doença.

 

Epilepsia

Epidemiologia

 

Alguns estudos populacionais registraram a incidência de epilepsia em ambos os sexos, de 44 casos por 100 mil pessoas por ano. A incidência em mulheres é de 41 casos por 100 mil pessoas por ano. Muitas dessas mulheres estão na idade de concepção. Embora a genética da epilepsia seja extremamente complexa, há um aumento no risco de que as crianças nascidas de mulheres epiléticas também sejam afetadas pela doença.

Nessa população, é muito importante escolher um medicamento antiepilético (AED) que controle as convulsões e minimize o risco teratogênico. Outros fatores importantes incluem o efeito dos AEDs sobre os contraceptivos, amamentação e saúde dos ossos. Trata-se de uma área muito complexa. Aqui, neste texto, serão abordados apenas alguns aspectos.

 

Fisiopatologia

 

Há influências hormonais bastante claras nos casos de epilepsia. A progesterona age como um anticonvulsivante e o estrogênio com um pró-convulsivante, o que torna comum a exacerbação das convulsões no período das menstruações. Existem descrições de diversos padrões de epilepsia catamenial.13

 

Diagnóstico Diferencial

 

As convulsões podem ser confundidas com AVC/AIT, distúrbios motores, ataques psicogênicos e síncope relacionada à hipotensão ou de origem cardíaca. As convulsões parciais complexas ou generalizadas são acompanhadas de um período pós-ictal de confusão e torpor. As características diagnósticas comuns das convulsões incluem ataques estereotípicos com duração de “alguns minutos”. Fatores como incontinência urinária e atitudes de morder a língua são características úteis das convulsões generalizadas, assim como os ataques que tenham origem no sono.

 

Avaliação

 

A avaliação das convulsões inclui testes laboratoriais tais como análises químicas, contagem de leucócitos (WBC), perfil de coagulação, exame de urina e de sangue para rastreamento tóxico, e níveis de anticonvulsivantes. Possivelmente, seja necessário fazer a análise do LCR.

A IRM do cérebro é a modalidade imagiológica preferida, excetuando-se os casos de trauma ou naqueles em que houver preocupação com hemorragia intracraniana. O uso de eletroencefalografia é uma rotina. A avaliação durante a gravidez é a mesma que no estado normal sem gravidez, com a ressalva de que as imagens deverão ser obtidas por IRM, a não ser nos casos emergenciais.

 

Gerenciamento

 

A American Academy of Neurology publicou orientações práticas para uso de medicamentos antiepiléticos na gravidez.14,15 Esses princípios incluem monoterapia para controle de epilepsia e uso de medicamentos com risco mais baixo de malformações congênitas maternas na dose eficaz mais baixa. Existe uma vasta literatura envolvendo o uso de valproato e o risco de malformações congênitas maternas (MCMs), incluindo defeitos no tubo neural, cuja prevalência é de 1,2% (IC de 95%; 0,39 a 3,0). Além disso, o valproato pode produzir efeitos colaterais cognitivos fetais no longo prazo.

O fenobarbital causa MCMs e tem uma grande tendência para anormalidades cardíacas com prevalência de 2,5% (IC de 95%; 0,93 a 5,5). Esses dados mostram que há uma prevalência mais baixa de MCM para a lamotrigina ? defeitos no tubo neural, 0,13% (IC de 95%; 0,02 a 0,42) e anomalias cardíacas, 0,19% (IC de 95%; 0,05 a 0,52) ? e levetiracetam ? defeitos no tubo neural, 0,22% (IC de 95%; 0,01 a 1,1) e anomalias cardíacas, 0,22% (IC de 95%; 0,01 a 1,1).14

 

Estudo de Caso # 5

Uma mulher de 22 anos de idade se apresenta na clínica para avaliação de epilepsia. Ela tem status pós-ressecção de um oligoastrocitoma parietal direito e que havia recebido radiação por 2 anos anteriormente, cuja epilepsia foi bem controlada com fenitoína. Ela está tentando engravidar. Ela se apresentou inicialmente após uma convulsão generalizada.

 

A paciente tem epilepsia parcial e epilepsia secundariamente generalizada. Os dados da gravidez tratada com levetiracetam e lamotrigina são mais favoráveis que os dados obtidos no tratamento com fenitoína.14 Ambos os medicamentos podem usados nesse tipo de epilepsia. Entretanto, a transição para levetiracetam poderá ser feita em vários dias, ao passo que são necessárias 4 a 6 semanas para fazer a transição para lamotrigina.

O regime com um único medicamento antiepilético é a melhor opção. A paciente poderá ser orientada a fazer a transição para levetiracetam com retirada gradual da fenitoína. Ela deverá fazer controle de natalidade durante a transição. A situação ideal seria adiar a gravidez por um período de 3 a 6 meses para assegurar o controle da epilepsia. A suplementação com folato também deve ser recomendada na dose de 4mg/dia.15

O Quadro apresenta uma lista de vários princípios gerais que se fundamentaram nessas recomendações.

 

Quadro 11

 

Recomendações Gerais Para Mulheres com Epilepsia na Gravidez

                    Evitar o uso de valproato, caso seja possível, devido ao risco de MCMs e de seus efeitos sobre os resultados cognitivos fetais.

                    Evitar o uso de politerapia, embora seja importante saber quais agentes estão sendo usados.

                    Evitar o uso de fenitoÍna e fenobarbital, caso seja possível, para evitar resultados cognitivos fetais reduzidos.

                    A suplementação com folato diminui o risco de MCMs.

                    Recomenda-se levar em consideração a hipótese de monitorar os níveis de AEDs durante a gravidez.

AEDs: medicamentos antiepiléticos; MCMs: malformações congênitas maternas.

 

Estudo de Caso # 6

Uma mulher com epilepsia está grávida. Ela controla a epilepsia com lamotrigina. Ela também está tomando suplementos de folato. Como seu regime usual poderia ser alterado durante a gravidez? Ela poderá amamentar?

 

Durante a gravidez, possivelmente ocorram diversas alterações que afetam o controle das convulsões. Algumas entre as alterações fisiológicas que poderão alterar os níveis de AEDs incluem alterações hormonais significativas, alterações na massa corporal, indução de enzimas hepáticas, redução nos níveis de albumina e absorção reduzida. Portanto, é muito importante acompanhar os níveis dos AEDs. A filtragem dos AEDs mantém o nível efetivo pré-determinado. No período pós-parto, a paciente deverá retomar a dose que usava antes da gravidez.

A quantidade de medicamento excretada no leite materno determina seu nível de segurança. Embora a lamotrigina seja excretada no leite materno, acredita-se que os benefícios superem os riscos potenciais.16 Os medicamentos valproato, fenobarbital, fenitoína e carbamazepina não são excretados no leite materno na mesma extensão da lamotrigina, gabapentina, levetiracetam e topiramato.15

 

Prognóstico

 

O prognóstico para epilepsia depende do controle das convulsões. Entre pessoas com epilepsia, o risco de morte súbita é 20 vezes mais elevado em comparação com a população em geral. Os fatores de risco para morte súbita inesperada em casos de epilepsia incluem presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, convulsões noturnas, início da epilepsia em idade mais jovem, sexo masculino, tempo mais longo de duração da epilepsia e abuso de bebidas alcoólicas.17

 

Trombose Venosa Cerebral

Epidemiologia

 

A trombose venosa cerebral (TVC) ocorre em uma entre 1 milhão de gestações. De um modo geral, a TVC ocorre com mais frequência no último trimestre da gravidez e no puerpério. Os fatores de risco adicionais incluem desidratação, operação cesariana e idade mais avançada.

 

Fisiopatologia

 

A gravidez é um estado hipercoagulável. Durante a gravidez, ocorrem múltiplas alterações hematológicas. A geração de fibrina é elevada e a atividade fibrinolítica é reduzida. Os níveis dos fatores II, VII, VIII e X são elevados. Proteína S e resistência adquirida à proteína C ativada também são ocorrências comuns.

A gravidez descomplicada é acompanhada de um aumento substancial nos marcadores de ativação hemostática, como, por exemplo, o dímero-D. Esse estado hipercoagulável é mais pronunciado próximo do final do terceiro trimestre e no período após o parto. As características clínicas da TVC estão associadas a lesões parenquimatosas e à absorção reduzida do LCR, elevando a pressão intracraniana.

 

Diagnóstico Diferencial

 

A TVC pode se apresentar de várias formas diferentes. O diagnóstico diferencial varia de acordo com a apresentação. Por exemplo, a TVC pode se apresentar como cefaleia em trovoada. Nesse caso, as maiores preocupações são hemorragia subaracnoideia (HSA) ou a síndrome cerebral vasoconstritiva reversível.

A TVC também poderá causar um tipo de cefaleia com progressão lenta e características de pressão intracraniana elevada ou como uma imitação de hipertensão intracraniana idiopática. Outras apresentações comuns incluem hemorragia e convulsão. As hemorragias venosas ocorrem como decorrência da incapacidade de drenagem das veias para os seios venosos maiores, aumentando a contrapressão.

As hemorragias se localizam nas proximidades dos seios durais em locais atípicos para as hemorragias hipertensivas. As convulsões são parciais e poderão se generalizar ou ser multifocais. Por outro lado, as convulsões eclâmpticas são generalizadas.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico se baseia em IRMs do cérebro com venogramas por ressonância nuclear magnética (VRMs). Dependendo da apresentação da doença, possivelmente seja necessário o uso de ARM e punção lombar para excluir outras possibilidades. Há uma quantidade razoável de variabilidade na anatomia dos seios venosos. Por essa razão, nos casos em que a VRM for indeterminada, talvez seja necessário um venograma por TC.

 

Gerenciamento

 

Estudo de Caso # 7

Uma mulher de 20 anos de idade, no período de 10 dias após o parto de uma cesariana descomplicada para a qual ela havia recebido anestesia epidural, se apresenta para avaliação de cefaleia. No dia anterior à admissão, observou-se que havia dormência no lado esquerdo. No dia da admissão, a paciente desenvolveu tremor no braço direito, seguido de uma convulsão tônico-clônica generalizada. A PA era de 120/90mmHg e a temperatura, de 36,5ºC. No exame, ela apresentou um leve estado confuso. As Figuras 1 e 2 mostram a IRM e o VRM da paciente.

 

Os sintomas bilaterais e multifocais são comuns nos casos de TVC, com envolvimento de diversos seios ou apenas do seio sagital superior. A terapia anticoagulação durante a gravidez consiste de heparina de baixo peso molecular, assim como a administração de varfarina na gravidez de categoria X.18

 

Prognóstico

 

O International Study of Cerebral Veins and Dural Sinus Thrombosis acompanhou 624 pacientes com TVC e observou que houve uma mortalidade aguda de 4,3%; um adicional de 3,4% de pacientes morreu no primeiro mês. Os preditores de maus resultados incluíam nível deprimido de consciência, alteração no estado mental, trombose envolvendo a drenagem de veias profundas e hemorragia.19

 

Eclampsia

Epidemiologia

 

Define-se pré-eclampsia como uma elevação na pressão arterial sistólica (PAS) - cerca de 160mmHg ou >30 pontos em relação à PAS das mulheres na linha de base) e proteinúria de, aproximadamente, 3g em 24 horas. Define-se eclampsia por alteração na atividade mental e convulsões.

Um dos subgrupos de pacientes com eclampsia poderá desenvolver a síndrome de anemia hemolítica, anormalidades hepáticas e contagem baixa de plaquetas (HELLP). Isso costuma ocorrer em cerca de 10% de todas as pacientes com eclampsia. A pré-eclampsia complica 3 a 5% de todas as gestações. Observa-se a presença de eclampsia em mais ou menos 0,1% das gestações, sendo que apenas 2 a 12% de pacientes desenvolvem a síndrome HELLP.

A Figura 1 mostra a recuperação de inversão com atenuação do líquido (Flair) e IRMs com gradiente de eco.

 

 

 IRMs: imagens por ressonância nuclear magnética.

Figura 1 - Recuperação de inversão com atenuação do líquido (Flair) e IRMs com gradiente de eco. (A) Esta imagem Flair mostra hiperintensidade em T2 na região parietal anterior direita. (B) Na mesma imagem com gradiente de eco, na mesma localização, há uma área mal definida de suscetibilidade, provavelmente um coágulo em uma veia cortical com trombose.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de PA elevada, cefaleias e confusão como TVC, HSA e síndrome cerebral vasoconstritiva reversível. Outros distúrbios benignos de cefaleia, como enxaqueca, podem se apresentar com confusão e hipertensão reativa.

 

Fisiopatologia

A eclampsia é causada por alguma disfunção endotelial. Isquemia placentária, e não o feto, é a causa dessa condição. A gênese da eclampsia ocorre logo no início da gravidez, provavelmente no momento da implantação placentária.

Os citotrofoblastos não penetram adequadamente no miométrio materno, de forma que não é possível estabelecer um sistema vascular placentário de baixa capacitância. Esse processo cria um meio isquêmico que provoca um desequilíbrio com altos níveis de fatores antiangiogênicos, tais como uma tirosina quinase 1 solúvel semelhante ao FMS (sFlt1), e baixos níveis de fatores pró-angiogênicos, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário. As inflamações também contribuem para a ocorrência de danos endoteliais.20

A Figura 2 mostra o VRM demonstrando oclusão no seio sagital superior.

 

 

 

VRM: venograma por ressonância nuclear magnética.

Figura 2 - VRM demonstrando oclusão no seio sagital superior.

 

Esse processo resulta em condições como hipertensão, isquemia adicional e danos endoteliais nos órgãos-alvo, causando proteinúria nos rins, testes anormais da função hepática no fígado, sendo que no cérebro ocorrem alterações na substância branca posterior. Os vasos circulatórios posteriores têm capacidade menor para se autorregular e são mais propensos a lesões endoteliais.

A lesão se manifesta por meio de edema na substância branca posterior. Essa condição se denomina síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR), como se pode ver na Figura 3. As sequelas neurológicas de eclampsia incluem convulsões, confusão, cefaleia e sintomas visuais.21

  

 

IRM: imagem por ressonância nuclear magnética.

Figura 3 - Síndrome de encefalopatia posterior reversível. IRM T1 axial do cérebro mostrando alterações na substância branca posterior.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico é direto nas situações em que a PA e a urinálise da mulher são consistentes com o diagnóstico. Entretanto, provavelmente sejam necessários estudos imagiológicos para excluir imitações.

 

 

Gerenciamento

 

Estudo de Caso # 8

Uma mulher de 39 anos de idade, grávida 6 para 1, está na 33ª semana de gravidez e se apresenta com cefaleia grave, náusea e vômito associado à fraqueza no lado direito.

Histórico médico anterior: teve um parto vaginal normal sem complicações e tem um histórico de quatro abortos espontâneos. A gravidez atual foi feita por fertilização in vitro. A paciente apresenta PA de 180/100mmHg, pulso de 100 e temperatura de 37,2ºC. No exame do estado mental, ela permaneceu sonolenta, mas acordava ao som de voz alta. A linguagem era normal. A paciente não tinha acalculia, agrafia ou agnosia digital. Os únicos fatos que chamaram atenção no restante do exame foi uma quadranopsia inferior direita, uma hemiparesia direita (p.ex., mais do que nos braços), um reflexo de Babinski no lado direito e uma falha sensorial na perna direita.

Os dados laboratoriais foram os seguintes: leucócitos = 14,8kg/mm3; hematócrito = 26,9%; contagem de plaquetas = 105.000U/L; razão normalizada internacional = 1,1; alanina aminotransferase = 125U/L; aspartato aminotransferase = 138U/L; urinálise + proteinúria; a TC do cérebro mostrou uma hemorragia parietal esquerda [ver a Figura 4].

 

Esse caso se refere a uma mulher com a síndrome HELLP. A VRM não confirmou a presença de trombose nas veias do cérebro. O gerenciamento deve incluir controle do parto e da PA. A liberação da placenta é imprescindível para a cura desse distúrbio. A PA deve ser controlada com administração intravenosa de labetalol. O sulfato de magnésio diminui o risco de convulsões em mulheres com pré-eclampsia grave; além disso, é mais eficaz que a fenitoína.22

 

Prognóstico

 

A pré-eclampsia precoce é um preditor do risco de pré-eclampsia recorrente. Alguns estudos comprovaram a eficácia de baixas doses de ácido acetilsalicílico para diminuir o risco de pré-eclampsia, morte fetal e parto prematuro, sem aumentar o risco de hemorragia.23 A gravidade da pré-eclampsia também é um preditor de risco cardiovascular materno futuro e de sua gravidade.

A Figura 4 mostra a varredura por TC sem contraste da cabeça mostrando uma hemorragia na região parietal esquerda.

 

 

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 4 - Varredura por TC sem contraste da cabeça mostrando uma hemorragia na região parietal esquerda.

 

Vasoespasmo Cerebral Reversível

Epidemiologia

 

A incidência de vasoespasmo cerebral reversível (VCR) é desconhecida. Provavelmente, seja mais comum do que se imagina, tendo em vista que essa condição, na maioria das vezes, é ignorada ou diagnosticada incorretamente. Com frequência, os VCRs são precipitados por substâncias ou medicações simpatomiméticas ou vasoativas ou no estado pós-parto.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Os VCRs se apresentam como cefaleia em trovoada. O diagnóstico diferencial deve incluir HSA e trombose nas veias do cérebro. A ARM mostra a presença de vasos com projeções arredondadas e pequenas, semelhantes àquelas observadas nos casos de vasculite, embora a apresentação seja bem diferente.

 

Diagnóstico

 

Os VCRs devem ser imaginados no contexto clínico apropriado. Faz-se o diagnóstico com IRM e ARM. Para excluir outras possibilidades diagnósticas, tais como HSA e trombose nas veias do cérebro, talvez seja necessário obter uma VRM ou fazer punção lombar.

 

Fisiopatologia

 

A fisiopatologia de VCRs se relaciona à disfunção endotelial. Esse distúrbio deve ser considerado no espectro de outros distúrbios que perturbam a disfunção endotelial, como a eclampsia, por exemplo. No contexto de hipertensão e vasoespasmo de início súbito, provavelmente ocorra HSA ou intracerebral. Além disso, o vasoespasmo poderá provocar AVCs, que, em geral, estão nos territórios vasculares limítrofes devido à hipoperfusão. As convulsões também são ocorrências prováveis.24

 

Gerenciamento

 

O gerenciamento se assemelha ao de eclampsia com controle da PA. As cefaleias podem ser tratadas com analgésicos, sendo que os AEDs, preferencialmente magnésio, são usados no tratamento de convulsões. Com frequência, o nimodipino é eficaz no tratamento de cefaleia e vasoespasmo.

 

Estudo de Caso # 9

Uma mulher de 57 anos de idade se apresentou no departamento de emergências com a cefaleia mais intensa até então. Os resultados da TC da cabeça e da punção lombar foram negativos. O angiograma por TC foi normal. Ela recebeu alta com butabarbital, mas a cefaleia não foi solucionada. A paciente retornou ao departamento de emergências 4 dias mais tarde por causa de uma cefaleia por trovoada grave. Ela não confirmou a presença de nenhum outro sintoma neurológico.

Suas medicações incluíam sitagliptina (Januvia), metformina, omeprazol, citalopram, metoprolol, ácido acetilsalicílico e butabarbital. O exame foi normal.

A Figura 5 mostra a TC da cabeça e os angiogramas por TC.

 

Prognóstico

 

O prognóstico depende da hipótese de a paciente ter sofrido um AVC, que normalmente ocorre em 6 a 9% das séries. Há diversos relatos de casos fatais. Existem relatos de cefaleias leves persistentes logo após a apresentação inicial em, aproximadamente, um terço de pacientes. Não se conhece a taxa de recidivas.

 

Doença de Alzheimer

Epidemiologia

 

A DA afeta mais as mulheres do que os homens. Esse efeito não é totalmente explicado pelo tempo maior de vida das mulheres. Há um interesse cada vez maior em avaliar as influências hormonais nesse tipo de distúrbio.

Alguns testes observacionais dão suporte à presença de um efeito protetor do estrogênio sobre a cognição. Entretanto, um teste randomizado prospectivo de grande porte, o Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), que observou mulheres com 65 anos de idade ou mais que estavam recebendo contraceptivos hormonais combinados ou apenas estrogênio versus mulheres sem reposição hormonal, mostrou que os efeitos foram danosos.

O teste WHIMS mostrou que as mulheres no período pós-menopáusico que faziam terapia de reposição hormonal (TRH) tinham risco maior de desenvolver DA, o que é um grande risco de complicações vasculares. Ainda não está suficientemente claro se esse efeito é atenuado pelo tempo da reposição hormonal.25 O estudo Cache County Study on Memory, Health and Aging indicou que houve algum benefício para as mulheres que haviam recebido terapia hormonal antes da menopausa.26

Dados mais recentes sugerem que a TRH logo após a menopausa não protege as mulheres contra o declínio cognitivo. Um total de 1.300 mulheres com idades variando entre 50 e 55 anos foi distribuído aleatoriamente para TRH com estrogênios equinos conjugados. Sua função cognitiva foi testada por meio de entrevistas telefônicas em uma média de 7,2 anos após a conclusão do teste. Não foram encontradas diferenças nos resultados cognitivos. Nessas mulheres, a TRH não apresentou benefícios ou riscos.27

A Figura 5 mostra TC simples da cabeça e angiograma por TC.

  

 

 

HSA: hemorragia subaracnoideia; TC: tomografia computadorizada.

Figura 5 - (A) Varredura por TC simples da cabeça mostrando HSA frontal esquerda. (B) Angiograma por TC mostrando projeções arredondadas e pequenas na parte intermediária esquerda do cérebro (seta).

 

Fisiopatologia

O estrogênio tem efeitos significativos sobre o humor, a memória e a concentração. Esse medicamento exerce influência sobre as vias límbicas e serotoninérgicas de excitação no tronco cefálico. Acredita-se que, provavelmente, seja através dessa modulação que o estrogênio produza seus efeitos mais robustos.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial para mulheres com demência inclui tumor, hematoma subdural, AVC, etiologias infecciosas como HIV, neurossífilis, distúrbios autoimunes como encefalopatia responsiva aos esteroides, causas metabólicas como deficiência da tireoide ou de vitamina B12 e, menos frequente, demências como a demência frontotemporal, degeneração gangliônica corticobasal e demência no corpo de Lewy.

O histórico e o exame de perda gradual da função cognitiva em múltiplos domínios, em especial a perda precoce de memória e da linguagem, são consistentes com a DA. O exame elementar deve ser normal. Os estudos de imagens excluem muitas dessas causas. Os marcadores do LCR para tau e amiloide são muito úteis, embora não sejam usados de forma rotineira a não ser no campo das pesquisas.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico de DA ainda é feito em bases clínicas, com exclusão de outras causas de demência pelo histórico, exame, testes laboratoriais e estudos de imagens. A TC do cérebro ou da cabeça mostra também a distribuição da atrofia, verificando quais lobos foram mais envolvidos na demência e, além disso, dá suporte para o diagnóstico clínico. Técnicas como testes neuropsicológicos, análise do LCR e TC por emissão de pósitrons poderão ser extremamente úteis em pacientes com diagnósticos desafiadores.

 

Gerenciamento

 

De um modo geral, a DA é tratada com inibidores da acetilcolinesterase. Recomenda-se adicionar mematina nos casos de demência moderada. Esses agentes têm efeitos modestos na lentificação do progresso da doença. O tratamento sintomático inclui condições tais como transtorno do comportamento e do sono e temas relacionados à segurança completa o gerenciamento. Nesse momento, não há nenhum espaço para a terapia hormonal, tendo em vista a ausência de dados e os efeitos comprovadamente negativos.

 

Prognóstico

 

Os preditores de maus prognósticos incluem baixo nível educacional, idade mais jovem, psicose e doença mais grave no início. A presença de características extrapiramidais também agrava o prognóstico. Nas pessoas idosas, ocorre uma relação inversa entre o risco de demência e os níveis mental, social e de atividade física.

 

Informações financeiras: M. Angela O’Neal, MD, não tem informações financeiras relevantes a declarar.

 

Referências

 

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