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Uso terapêutico de varfarina – Parte 4 ajuste de doses e monitoração na anticoagulação crônica

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/04/2012

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Uso terapêutico de varfarina – Parte 4: ajuste das doses e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação crônica

 

Introdução

A anticoagulação com varfarina é um assunto bastante complexo e de grande importância na prática clínica. As recentes publicações das diretrizes britânicas para o uso de varfarina na anticoagulação oral (British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) e das diretrizes de 2012 do American College of Chest Physicians (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines2) sobre anticoagulação nos dão a oportunidade de rever este assunto e de realizar sugestões para a anticoagulação na prática clínica do dia a dia. Para os interessados no assunto, recomendamos também as revisões práticas do American Family Physician (Evidence-based Initiation of Warfarin3 e Evidence-based Adjustment of Warfarin4).

Os algoritmos de anticoagulação com varfarina estão divididos da seguinte forma:

 

Parte 1.  Indicações, INR recomendado e tempo de anticoagulação.

Parte 2.  Início da anticoagulação no ambiente hospitalar.

Parte 3.  Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar.

Parte 4.  Ajuste das doses de varfarina e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação crônica.

Parte 5.  Reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos

Parte 6.  Manejo da anticoagulação no perioperatório.

 

Parte 4 – Ajuste das doses de varfarina e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação crônica

Uma vez instituída a anticoagulação (ver Parte 2 – Início da anticoagulação no ambiente hospitalar e Parte 3 – Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar), é necessário realizar ajuste da terapia e monitoração do INR. É seguro dizer que grande parte dos clínicos realiza tal ajuste com base na experiência pessoal, raramente seguindo protocolos padronizados para este fim. Esta conduta pode levar ao controle inadequado da anticoagulação e a maior risco de sangramentos ou anticoagulação ineficaz. Outro motivo de preocupação é a frequência com que o controle do INR será realizado. Monitoração excessiva pode gerar desconforto desnecessário aos pacientes, ao passo que monitoração insuficiente pode levar a riscos por contribuir para descontrole da anticoagulação. Seguindo este raciocínio, a última diretriz para anticoagulação com varfarina (British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) recomenda o uso de um protocolo para o ajuste das doses e frequência da monitoração, descrito a seguir.5

 

Algoritmo 1. Protocolo para ajuste de doses e frequência de monitoração no paciente em uso crônico de varfarina.

 

 

Fonte: Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study.5

 

Situações que necessitam de dosagens mais frequentes do INR

Há diversas circunstâncias que necessitam de mais cuidado e monitoração mais frequente do INR. Estado nutricional, funções renal e hepática, absorção intestinal, fatores genéticos, complacência aos medicamentos, ingestão variável de vitamina K na dieta e interações medicamentosas são condições que podem interferir sobremaneira no controle.

Além disso, pacientes com maior risco de sangramento, como os muito idosos, com história de INR muito variáveis, histórico de sangramento gastrintestinal, hipertensão não controlada, doença cerebrovascular, doença cardíaca severa, risco de queda, plaquetopenia, anemia, distúrbios de coagulação, neoplasia, trauma, insuficiência renal, insuficiência hepática e com exacerbação das comorbidades também têm maior risco de sangramento. Atenção especial deve ser dada às medicações, principalmente quando houver mudança recente. a Tabela 1 mostra exemplos de medicações com potencial de interferir com a anticoagulação.

 

Tabela 1. Exemplos de interações medicamentosas com varfarina

Fatores com grande potencial de aumentar o INR e levar a sangramentos

Álcool em altas doses

Amiodarona

Antidepressivos

Aspirina

Azólicos (fluconazol, miconazol, voriconazol)

Clopidogrel ou dipiridamol

Corticosteroides

Trimoxazol

Suco de cranberry

Fibratos

Glucosamina

Metronidazol

Anti-inflamatórios não hormonais

Tamoxifemo

Tiroxina

Interações que podem diminuir o efeito da varfarina

Antidepressivos tricíclicos

Erva de São João (hipericum)

Carbamazepina

Griseofulvina

Fenobarbital

Primidona

Fenitoína

Rifampicina

Complexos vitamínicos contendo vitamina K

Cautela com as seguintes situações, pois interações foram documentadas

Alopurinol

Azatioprina

Suco de grapefruit

Vacina contra Influenza

Metilfenidato

Orlistat

Paracetamol

Propafenona

Inibidores de bomba de prótons

Quinolonas

Macrolídeos

Estatinas

Suspensão de tabagismo crônico

 

Referências bibliográficas

1.   Kelling D, Bagling T et AL, Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition. British Journal of Haematology, 154 (3), 311-324, August 2011.

2.   Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141 (2 suppl), February 2012.

3.   Ebell MH, Evidence-Based Initiation of Warfarin. American Family Physician, 15;71(4):763-765. Feb 2005.

4.   Ebell MH, Evidence-Based Adjustment of Warfarin. American Family Physician, 15;71(10): 1979-1982. May 2005.

5.   Kim Y-K et AL. Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost 2010; 8: 101–6.

6.   Valentine KA, Hull RD. Therapeutic use of Warfarin. In Uptodate 2012, This topic last updated: Jan 17, 2012. (www.uptodate.com)

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