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Pneumonia adquirida na comunidade fatores prognósticos

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 14/09/2008

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Necessidade de UTI e vasopressores na pneumonia adquirida na comunidade

 

SMART-COP: um instrumento para predizer a necessidade de cuidados ventilatórios intensivos e uso de vasopressores em pneumonia adquirida na comunidade

SMART-COP: A Tool for Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor Support in Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84 [link para o abstract]

 

Fator de impacto da revista (Clinical Infectious Diseases): 6,5

 

Contexto Clínico

            Os instrumentos de avaliação de gravidade de Pneumonia existentes, como o Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI – Pneumonia Severity Index), também conhecido entre nós como PORT2 (nome da coorte que originou o índice – Pneumonia Patient Outcomes Research Team)  e o CURB-653 (instrumento baseado em confusão mental, níveis de uréia, freqüência respiratória, pressão arterial e idade ³ 65 anos) predizem a mortalidade em 30 dias dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mas têm limitações para predizer quais pacientes necessitarão de cuidados ventilatórios intensivos e/ou uso vasopressores.


O Estudo

            O Estudo Australiano de pneumonia adquirida na comunidade (ACAPS) foi um estudo prospectivo com 882 episódios de Pneumonia nos quais cada paciente teve uma avaliação detalhada das características de gravidade, etiologia e desfechos do tratamento. Regressão logística multivariada foi aplicada para identificar quais características da avaliação inicial (no momento da admissão) estavam associadas com a necessidade de cuidados ventilatórios intensivos ou uso de vasopressores. Os resultados desta avaliação estatística foram convertidos num instrumento de avaliação de gravidade simples, baseado em pontos, que foi validado em 5 bases de dados externas, totalizando 7464 pacientes.

 

Resultados

            No ACAPS, 10,3% dos pacientes receberam suporte ventilatório intensivo ou vasopressores, e a mortalidade em 30 dias foi de 5,7%. As características estatística e significativamente associadas ao recebimento de suporte ventilatório ou uso de vasopressores foram pressão sistólica baixa – low sistolic blood pressure (2 pontos), envolvimento radiográfico multilobar – multilobar chest radiography involvement (1 ponto), nível de albumina baixo – low albumin level (1 ponto), freqüência respiratória elevada – high respiratory rate (1 ponto), taquicardia - tachycardia (1 ponto), confusão - confusion (1 ponto), hipoxemia – poor  oxygenation (2 pontos) e acidose – low arterial pH (2 pontos) – SMART-COP pelas iniciais em inglês. Um Escore SMART-COP ³ 3 pontos identificou 92% dos pacientes que necessitaram de suporte ventilatório intensivo ou vasopressores, incluindo 84% dos pacientes que não necessitaram de admissão imediata em uma UTI. A acurácia também foi elevada nas 5 bases de dados de validação. As sensibilidades do PSI e do CURB-65 para identificar necessidade de suporte ventilatório ou uso de vasopressores foram, respectivamente, 74% e 39%. Desta forma os autores concluem que o Escore SMART-COP é um instrumento simples e prático que prediz com boa acurácia a necessidade de suporte ventilatório ou uso de vasopressores, e que provavelmente será útil para os clínicos avaliarem a gravidade das pneumonias adquiridas na comunidade.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            O PSI, mais conhecido como PORT e o CURB-65 são escores de avaliação de gravidade que predizem bem mortalidade em 30 dias de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, mas não são bons preditores de quais pacientes se beneficiariam de cuidados intensivos. Este novo escore, o SMART-COP, provavelmente será mais um instrumento útil, juntamente com o PSI (PORT), na avaliação da gravidade das pneumonias adquiridas na comunidade. Idealmente, entretanto, este escore deveria ser validado em outras populações, particularmente considerando-se que foi desenvolvido e validado em populações de etnia diferente, e proveniente de um país economicamente diferente do Brasil.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

 

Escores de Risco ou Regras de Decisão ou Predição Clínica

            As regras de decisão ou predição clínica e os escores de risco estão relacionados à questão do prognóstico. Há duas razões básicas para se estudar prognóstico. A primeira delas se refere às decisões de manejo. Por exemplo, se o risco de um paciente apresentar o desfecho adverso que o tratamento pretende evitar for muito baixo, uma intervenção terapêutica pode não ser necessária e nem mesmo aconselhável, uma vez que pode causar efeitos colaterais. A segunda razão é que frequentemente os pacientes desejam saber qual será seu prognóstico, qual é a probabilidade de evoluírem bem ou mal. As regras de predição clínica incluem a consideração simultânea de diversos fatores para predizer o prognóstico de pacientes individuais. Esta tarefa de consideração simultânea de diversas variáveis para decidir sobre a probabilidade de um desfecho adverso é um grande desafio cognitivo que pode levar a uma série de vieses, caso seja deixada somente a cargo da intuição do clínico. Um risco particularmente importante é o da contagem dupla, isto é, considerar duas variáveis relacionadas ao paciente como sendo aditivas e sinérgicas em termos de predição de prognóstico, quando na verdade a segunda variável pode adicionar relativamente pouca informação prognostica. Por exemplo, ao considerarmos se pacientes com anemia apresentam deficiência de ferro, se pensarmos que um VCM (volume corpuscular médio) baixo sugere deficiência de ferro e que uma ferritina baixa adiciona informações neste sentido, estaremos incorrendo em erro, pois a informação é redundante, uma vez que o VCM não adiciona nenhuma informação depois que você já tem os resultados da ferritina. Assim, a confecção de tais regras ou escores deve utilizar modelos matemáticos que considerem de modo simultâneo todas as variáveis relevantes, evitando o problema da contagem dupla dos resultados de testes que são correlacionados um com o outro.

 

Bibliografia

1.Charles PGP, Wolfe R,  Whitby M et al. SMART-COP: A Tool for Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor Support in Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84. [link para o abstract]

2. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired Pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243–50. [link livre para o artigo original]

3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired Pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377–82. [link para o abstract]

4.Haynes,RB, Sackett DL, Guyatt GH, Tugwell P. Capítulo 9 - Determinando prognóstico e criando regras de decisão clínica. In “Epidemiologia Clínica – Como realizar pesquisa clínica na prática”. 3ª Edição, Artmed, 2008.

 

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